Preenchimento da esclera com esponja de silicone para descolamento de retina. Cirurgia escleroplástica para descolamento de retina regmatogênico

Nos casos em que há múltiplas rupturas em vários quadrantes ou extensas áreas de degeneração retiniana periférica com uma única ruptura, bem como tração pronunciada da TC na retina, está indicada uma depressão circular da esclera (circulação) (Fig. 4.16) • Para isolar os músculos retos e expor a esclera, uma peritomia limbal da conjuntiva com duas incisões de liberação de 8,0 mm de comprimento nos meridianos oblíquos (Fig. 4.17). A conjuntiva e a cápsula de Tenon são separadas e movidas para trás, todos os quatro músculos retos são liberados. Sob eles são colocadas suturas de suporte, que permitem girar o globo ocular na direção desejada, além de fixá-lo. Locais-

Arroz. 4.18. Colocando um recheio sob o músculo

As projeções Zacygo das rupturas na esclera são realizadas sob controle oftalmoscópico. De acordo com as marcas aplicadas na esclera na área das rupturas, deve ser realizada a crioagulação. A condição dos coágulos deve ser monitorada por meio de oftalmoscopia binocular indireta. Os coagulados aparecem na retina como um leve branqueamento. Eles devem cercar a lacuna com segurança por todos os lados (Fig. 4.8). Se as rupturas estiverem localizadas próximas à linha dentada, é aconselhável realizar a delimitação da coagulação em forma de arco cobrindo a ruptura ou rupturas por trás (Fig. 4.9). Os coagulados não devem ser muito fracos; se a coagulação for insuficiente, a adesão coriorretiniana pode ser ineficaz. Por outro lado, a coagulação excessiva leva à atrofia da coróide e da retina e ao aumento da tração vítrea.
Após a crioagulação confiável da zona de ruptura, eles começam a aplicar suturas de colchão na esclera. Para um recorte circular, uma costura de colchão em cada quadrante geralmente é suficiente. Porém, se houver afinamento significativo da esclera, é necessário colocar duas suturas em cada quadrante, que devem ficar à mesma distância do limbo para que o preenchimento colocado sob elas passe sem dobras e exatamente sobre as rupturas retinianas.
L.J.C.J.C.
Arroz. 4.19. A costura do colchão está muito apertada
A sutura deve ser feita sob microscópio de grande ampliação para colocar a sutura com profundidade suficiente nas camadas da esclera (pelo menos 3/4 da espessura) e não perfurar a parede do olho (Fig. 4.4). A perfuração pode causar sangramento dos vasos da coróide e, nos casos em que a sutura é colocada na área adjacente à retina, é possível danificar a retina. O uso de alta ampliação permite aplicar suturas com mais precisão e evitar possíveis complicações.
Após as suturas serem colocadas em todos os quatro quadrantes, o selamento da cerclagem é realizado sequencialmente usando todas as suturas do colchão e todos os músculos retos (Fig. 4.18) e a drenagem do GRS é realizada. A liberação do SRF é necessária no caso de depressão circular, não apenas para aproximar as membranas, mas também para reduzir a PIO. Ao apertar as suturas, a hipotonia do globo ocular permite obter uma depressão bastante pronunciada. Ao apertar as costuras, deve-se garantir que não apertem demais e não deformem o enchimento elástico. As suturas puxadas com muita força podem cortar, fazendo com que a obturação se desaloje (Fig. 4.19). Enquanto o cirurgião aperta a próxima sutura, o auxiliar aperta a obturação (Fig. 4.20). Esta técnica permite regular o grau de indentação - o alongamento ativo do recheio aumenta a altura da haste de indentação. O enfraquecimento da tensão leva a uma diminuição do eixo. Após o aperto da última costura, as pontas da vedação devem ser costuradas com ponto de colchão

(C
Arroz. 4.21. Costurando o selo de ponta a ponta
(Fig. 4.21). O orifício de drenagem é fechado com sutura interrompida. A conjuntiva é tracionada sobre a obturação do limbo, aplicando-se suturas interrompidas e liberando incisões (Fig. 4.22),
A depressão circular realizada na região da base da TC alivia de forma mais eficaz sua tração. É aqui que ocorrem com mais frequência as rupturas da retina. Se a lacuna estiver localizada mais centralmente, é aconselhável fazer uma impressão radial adicional acima dela. Esta combinação de recuo circular e radial permite bloquear

Arroz. 4.23. Recheio combinado

uma lacuna localizada centralmente e reduz significativamente a tração do lado da TC, criando condições favoráveis ​​para a adesão da retina (Fig. 4.23).

Com a obturação episcleral, a obturação é fixada com suturas. Isso simplifica muito a técnica, reduz o tempo de operação e reduz o número de complicações. De particular importância é a qualidade das costuras que fixam o recheio. As suturas colocadas muito pequenas podem ser facilmente cortadas, levando ao deslocamento e às vezes à extrusão da obturação. Grandes dificuldades na aplicação de suturas surgem quando a esclera está afinada. Nesses casos, é necessária a aplicação de suturas duplas e às vezes triplas.
Deve-se observar que o estado das suturas é especialmente importante durante o primeiro mês após a cirurgia. Durante esse tempo, uma cápsula fibrosa se forma acima da obturação, se estiver bem fixada à esclera, que posteriormente segura a obturação.

1. Descolamento de retina com múltiplas pequenas rupturas de retina em diferentes quadrantes do fundo.

2. Descolamento de retina em um olho afácico/pseudofácico, quando o exame das partes periféricas do fundo é difícil ou quando o exame das partes periféricas do fundo é difícil devido ao meio refrativo

Técnica de operação

Uma incisão circular é feita na conjuntiva, no limbo, e os músculos retos são ligados. Sob controle oftalmológico, as rupturas são localizadas de acordo com sua projeção na esclera, marcada em verde brilhante.

O preenchimento circular da esclera pode ser feito com fita de silicone ou esponja de silicone. Ao usar fita adesiva, esta é fixada na esclera na zona equatorial com suturas em forma de U. As pontas da fita são fixadas com tubo de silicone ou com costuras em forma de U e de 2 nós. Ao usar um torniquete de silicone (IEZH-6), este é primeiro cortado ao meio e depois suturado à esclera com suturas interrompidas de modo que a superfície lisa do torniquete poroso cortado fique voltada para a esclera. A bainha da esponja de silicone na zona equatorial é realizada puxando-a simultaneamente de 5 a 7 mm após cada costura. Segundo as indicações, o líquido sub-retiniano é liberado no quadrante interno inferior (para evitar danos à mácula) em caso de descolamentos totais de retina ou na altura da bolha da retina descolada em descolamentos de retina limitados ou extensos. O local da punção deve ficar sob a fita.

A tensão da fita e da esponja é realizada sob o controle da oftalmoscopia: quando aparece pulsação arterial no disco

nervo óptico ou edema da córnea, que indica aumento da PIO, é necessária liberação adicional de líquido sub-retiniano se ainda permanecer sob a retina e, se estiver ausente, é realizada paracentese da córnea para normalizar a PIO. Se ocorrer hipotensão após a liberação de líquido sub-retiniano, é necessário administrar solução salina até a normalização da PIO. A introdução do soro fisiológico é realizada a uma distância de 4 mm do limbo, por meio de seringa e agulha fina para injeção (insulina).

Em seguida, as ligaduras são removidas e 2 suturas interrompidas são colocadas na conjuntiva. Antibióticos e corticosteróides são administrados por via subconjuntival.

Indicações para preenchimento episcleral local

1. Descolamento de retina limitado ou extenso com ruptura única;

2. Descolamento de retina com duas ou mais rupturas em quadrantes adjacentes do fundo;

3. Descolamento de retina com separação da linha dentada.

Técnica de operação

Uma incisão circular é feita na conjuntiva, no limbo, e os músculos retos são ligados. A localização é realizada sob controle oftalmológico

a ruptura corresponde à sua projeção na esclera, que está marcada em verde brilhante. O preenchimento local da esclera é realizado com torniquete de silicone IEZh-6 ou IEZh-10, dependendo do tamanho da lacuna. O torniquete é cortado ao meio, é recortado um recheio de acordo com o tamanho da lacuna, que é então suturado com superfície lisa à esclera com pontos interrompidos. A bainha do preenchimento (perpendicular ou paralela à linha recortada) é realizada de acordo com a localização da lacuna no fundo, ou seja, o vetor direcional do recuo do selo na esclera e o vetor direcional da lacuna devem coincidir . Quando o vetor de ruptura está localizado perpendicularmente à linha dentada, a obturação é suturada à esclera radialmente; quando o vetor de ruptura está localizado equatorialmente, a obturação é suturada paralelamente à linha dentada. A bainha da esponja de silicone é realizada ao mesmo tempo que a aperta 3-4 mm após cada costura.

É realizada oftalmoscopia de controle: a lacuna deve estar na altura da haste da indentação a uma distância de 2,0 mm. de suas encostas. Segundo as indicações, o líquido sub-retiniano é liberado no quadrante interno inferior, se o descolamento cobrir esse quadrante, ou na altura da bolha da retina descolada. O local da punção deve estar sob uma obturação de silicone. Caso ocorra hipotensão após a liberação de líquido sub-retiniano, é necessária a administração de soro fisiológico até a normalização da PIO (semelhante ao procedimento para preenchimento circular).

Após o que as ligaduras são removidas e 2 suturas interrompidas são colocadas na conjuntiva.

Antibióticos e corticosteróides são administrados por via subconjuntival.

Modificação do preenchimento episcleral local em casos de descolamento de retina da linha dentada.

Uma incisão circular é feita na conjuntiva, no limbo, e os músculos retos são ligados. Sob controle oftalmológico, a localização da ruptura é realizada de acordo com sua projeção na esclera, o que é notado

verde brilhante. O preenchimento local da esclera é realizado com torniquete de silicone IEZH-6, cortado ao meio e correspondente ao tamanho da lesão. O preenchimento de silicone é suturado à esclera com uma superfície lisa voltada para a esclera, ao mesmo tempo em que é tensionado em 3-5 mm após cada sutura. Borda periférica

as obturações são bainhadas de acordo com a topografia da linha dentada, e a central, de acordo com a borda central da separação de modo que fique a 2-3 mm da inclinação central do eixo da depressão (Fig. 10b). Segundo as indicações, a crioagulação da retina é realizada na zona de descolamento.

Quando indicado, liberar o líquido vítreo, se possível distante da avulsão (quadrante adjacente à avulsão) para evitar prolapso do vítreo. Após o que as ligaduras são removidas e 2 suturas interrompidas são colocadas na conjuntiva.

Antibióticos e corticosteróides são administrados por via subconjuntival

Indicações para preenchimento episcleral circular e local da esclera

1. Descolamento de retina com múltiplas rupturas de diferentes tamanhos, em diferentes quadrantes do fundo;

2. Descolamento de retina com rupturas localizadas no mesmo quadrante, mas a distâncias diferentes do limbo.

Técnica de operação

Uma incisão circular é feita na conjuntiva no limbo, reta

os músculos são presos em ligaduras. Sob controle oftalmológico, as rupturas são localizadas de acordo com sua projeção na esclera, marcada em verde brilhante. De acordo com o tamanho das lacunas

corte o recheio de um torniquete de silicone, corte ao meio e costure a superfície lisa na esclera com pontos interrompidos. A localização do selamento (perpendicular ou paralelo à linha dentada) é determinada de acordo com a localização do vetor direcional da ruptura retiniana, de modo que o vetor direcional do selamento e a ruptura coincidam. A fixação da esponja com suturas interrompidas na esclera é feita tensionando-a simultaneamente em 3 mm após cada sutura. É realizada uma oftalmoscopia de controle: a ruptura da retina deve estar localizada em

altura do eixo de endentação, a uma distância de 2 mm da inclinação do eixo de endentação. O preenchimento circular da esclera é realizado com fita de silicone ou esponja de silicone para reduzir a tração do corpo vítreo.

De acordo com as indicações, o fluido sub-retiniano é liberado na parte inferior

quadrante interno ou na altura da bolha da retina descolada. O local da punção deve ficar sob a fita ou esponja. De acordo com as indicações e de acordo com a projeção da lacuna na esclera, é realizada a crioagulação da retina. As ligaduras são removidas e 2 suturas interrompidas são colocadas na conjuntiva. Antibióticos e corticosteróides são administrados por via subconjuntival.

Intervenções intravítreas

As intervenções intravítreas incluem vitreectomia, vitreoshwartectomia, dissecção de membranas epirretinianas, coagulação endolaser, administração endovítrea (medicamentos, ar, gases, silicone).

Indicações para operações intravítreas:

1. ROS em combinação com estágio PVR “C3” - “D3”.

2. ROC com quebras múltiplas, grandes ou gigantes que não podem ser bloqueadas pelo preenchimento local devido ao seu tamanho, bem como PVR pronunciado.

Métodos cirúrgicos tratamento do descolamento de retina

Desinserção de retina pertence à categoria de doenças que requerem tratamento urgente. O principal método de tratamento desta patologia é a cirurgia.

A principal tarefa quando tratamento do descolamento de retina é a convergência da camada de bastonetes e cones com o epitélio pigmentar e a delimitação brecha focos de adesivo coriorretiniano inflamação (processo inflamatório asséptico local (estéril)). O termo fala por si: o processo termina com uma espécie de “colagem” retina com a coróide subjacente e evita a progressão descolamento da retina avançar.

Um pré-requisito para o sucesso da cirurgia para descolamento da retina , é a sua atualidade, já que a longa existência destacamento leva a mudanças irreversíveis retina , morte de neurônios visuais.

Todos os métodos cirurgia de descolamento de retina são divididos em extraescleral (a intervenção é realizada na superfície esclera ) E endovítreo (a intervenção é feita por dentro globo ocular ).

O objetivo de qualquer operação para descolamento da retina é a convergência do esfoliado retina com epitélio pigmentar. Isto é conseguido criando uma seção depressões esclerais (cirurgia de preenchimento escleral ). Neste caso, devido ao recuo criado no eixo, ocorre o bloqueio lágrimas na retina , e o líquido acumulado sob retina , gradualmente absorvido pelo epitélio pigmentar e pelos capilares coróide .

No pré-operatório deve-se observar repouso no leito. Isso é necessário para garantir que as bolhas sejam removidas retina devido à reabsorção sub-retiniano os líquidos diminuíram de volume. Isso facilitará muito o procedimento de localização ( localização ) brecha durante a operação. No pós-operatório também é prescrito repouso no leito por pelo menos um dia.

Atualmente, como principal material para preenchimento escleral macio é usado esponja de silicone . Este é um material elástico do qual você pode facilmente cortar um recheio do tamanho e configuração desejados.

A técnica cirúrgica é a seguinte: após localização precisa do local brecha ou rupturas (se houver vários) o cirurgião marca essas zonas em esclera . Em seguida, um recheio do tamanho necessário é cortado e suturado esclera no local da projeção brecha .

Procedimento localização brecha : aplicando pressão com a ponta de um diatermocautério, o cirurgião cria uma haste temporária de pressão interna globo ocular , enquanto monitora simultaneamente a posição do eixo em relação a ruptura da retina usando oftalmoscopia. Você pode usar um diatermocautério para marcar o local da projeção. brecha sobre esclera para mais bainhas neste lugar esponja de silicone

Fazendo uma costura de “colchão” para bainha silicone implantar

Dependendo do tipo brecha (válvula ou perfurada), localização , quantidade e localização rupturas entre si e muitos outros fatores, em cada caso clínico específico a posição da obturação (ou, consequentemente, de várias obturações) pode ser diferente: radial ( preenchimento escleral radial ), setorial ( preenchimento setorial da esclera ) e circular ( Preenchimento circular da esclera ou cerclagem ).

Opções preenchimento extraescleral : A) selo setorial de monolítico silicone Com cerclagem silicone fita, b) preenchimento radial silicone esponja

Para grandes quantidades fluido sub-retiniano , remova-o através de um pequeno orifício criado em esclera (drenagem fluido sub-retiniano ).

Realizando drenagem fluido sub-retiniano

Além disso, uma introdução cavidade vítrea ar ou expansão especial gás (pneumoretinopexia ). Neste caso, durante vários dias, enquanto a bolha de gás está se resolvendo, devido à interrupção do caminho dos raios de luz no sistema óptico olhos, visão permanecerá baixo.

Pneumoretinopexia com liberação simultânea fluido sub-retiniano

A fase final da operação. As suturas são colocadas na conjuntiva

As seguintes complicações podem ocorrer após a cirurgia:

A. No pós-operatório imediato.

• Infecção da ferida cirúrgica e introdução de infecção nas áreas adjacentes globo ocular tecido orbital (celulite orbital aguda). Para prevenir o desenvolvimento de complicações infecciosas no pós-operatório, é prescrita ao paciente terapia antiinflamatória e antibacteriana complexa (local e geral);
• Destacamento coróide;
• Aumento da pressão intraocular;
• Desequilíbrio oculomotor músculos no pós-operatório imediato, acompanhados de sensação de visão dupla;
• Queda da pálpebra superior (ptose) devido à lesão e estiramento do músculo que levanta a pálpebra superior durante a cirurgia e ao impacto negativo do inchaço palpebral no pós-operatório.
• Quando posicionado grande recheios sob oculomotor o músculo pode perturbar a sua função - desenvolvimento de estrabismo;

B. No pós-operatório tardio.

• Exposição do implante (complicação tardia: ocorre várias semanas ou meses após a cirurgia). O tratamento consiste em cobrir a área exposta esponjas conjuntiva. Se o implante infeccionar, ele será removido;
• Várias alterações na área central (macular) - formação de membranas que causam deformação desta área retina , levando à distorção de objetos e diminuição da acuidade visual (maculopatia “celofane”); formação de microcistos (microcavidades na espessura) na área macular retina ) e focos de degeneração (maculopatia cística), etc.;
• Mudança na refração em direção à miopia (dentro de várias dioptrias). Isso ocorre com mais frequência quando preenchimento circular da esclera devido ao fato de que o eixo de depressão aumenta artificialmente o eixo pré-posterior globo ocular (veja a seção "refração"). Com um grande preenchimento radial, pode ocorrer astigmatismo, que é difícil de corrigir;
• Formação catarata ;

B. Falhas cirurgia extraescleral para descolamento de retina .

• Falta de ajuste descolamento da retina no pós-operatório imediato. Os motivos mais comuns: a) localização incorreta recheios e como resultado a ausência bloqueando o rasgo da retina ; b) uma situação em que durante a operação todos lágrimas na retina , ou novos foram formados.
• Repetido desinserção de retina (recaída): causa mais comum de recaída destacamento – desenvolvimento de mudanças corpo vítreo e na superfície da retina (o chamado proliferativo vitreorretinopatia ). Neste caso, pronunciado tração sobre retina , o que pode levar à sua deformação e ao surgimento de novos rupturas ou desbloquear os antigos. O tratamento eficaz desta condição requer endovítreo intervenções (veja abaixo). O tratamento conservador (uso de preparações enzimáticas na forma de comprimidos ou injeções) geralmente é ineficaz.

A restauração das funções visuais no pós-operatório ocorre gradativamente, ao longo de vários meses. A acuidade visual pós-operatória depende em grande parte da duração da existência destacamento e envolvimento da área macular.

Balonamento da esclera. A essência da operação é a sutura temporária para esclera na zona de projeção ruptura da retina um cateter especial com balão. Ao inflar tal balão, ocorre o mesmo efeito de quando preenchimento escleral (um eixo de recuo é formado).

Operação de balonamento da esclera

Bloqueando a lacuna usar um balão permite que você obtenha reabsorção fluido sub-retiniano e posteriormente realizar a coagulação a laser retina . Após a formação de aderências retina com os tecidos subjacentes, o balão é removido. Balonamento da esclera menos traumático do que enchimento No entanto, as indicações para esta última operação são muito mais amplas.

Cirurgia endovítrea para descolamento de retina

No início dos anos 70 do século passado, surgiu uma nova direção na microcirurgia ocular - cirurgia endovítrea . Este é um campo de microcirurgia ocular de alta tecnologia que requer a mais alta tecnologia e habilidade do cirurgião.

Ao executar, acesse cavidade vítrea E retina fornecido em três esclerotomia (microcorte com menos de 1 mm de comprimento) na região da parte plana do corpo ciliar. Para um esclerotomia uma cânula é suturada através da qual cavidade vítrea solução salina é fornecida para manter o tom globo ocular durante todo o período da operação, e os outros dois servem para introduzir uma fonte de luz e um instrumento especial - vitreotoma .

Vitreotomoé um cilindro oco com um diâmetro de cerca de 1 mm, que contém uma faca de corte que se move para cima e para baixo (tipo alternativo vitreotoma ), ou flutua de um lado para o outro (tipo oscilatório vitreotoma ) com uma frequência muito alta. A ferramenta permite cortar intraocular tecidos e simultaneamente remover (aspirar) o conteúdo cavidade vítrea . Se necessário, durante a cirurgia vitreotoma você pode usar outros endovítreo ferramentas (tesouras, pinças, espátulas, etc.).

Ao conduzir endovítreo intervenções inspeção cavidade vítrea E retina o cirurgião realiza através da pupila usando operacional microscópio; Uma lente de contato especial é colocada na córnea. Usando lentes de contato com amplo campo de visão e diversas técnicas cirúrgicas especiais, durante operações você pode examinar toda a cavidade vítreo E retina até a extrema periferia.

Já que ao realizar qualquer endovítreo operações a exclusão está em andamento vítreo , a intervenção é chamada vitrectomia (vítreo – vítreo , ectomia – remoção, corte). Nome completo da operação - transciliar (ou seja, realizado através corpo ciliar ) vitrectomia .

Indicações para vitrectomia com regmatogênico descolamento da retina são:

• Gigantesco lágrimas na retina e sua separação da linha irregular ao longo de uma longa distância;
• Vitreorretinopatia proliferativa (PVR) com formação de dobras fixas retina em mais de 3/4 de um círculo fundo (de acordo com a classificação PVR, estágio C3 e superior);
• Posição traseira ruptura da retina (especialmente os grandes) quando preenchimento extraescleral significativamente difícil do ponto de vista técnico. Além disso, um preenchimento localizado na região do pólo posterior tem um efeito negativo na região macular: leva à deformação retina , a formação de dobras, a formação de membranas pré-retinianas (localizadas na frente da retina), acelera o desenvolvimento vitreorretinopatia proliferativa e etc.;
• Ruptura de retina , combinado com hemoftalmia (hemorragia em vítreo ).

Durante o intervenção endovítrea sobre descolamento de retina regmatogênico cirurgião remove vítreo e membrana hialóide posterior. Para remover trações existentes em retina na zona rupturas , essas áreas são cuidadosamente tratadas vitreotomia , todas as membranas e cordões que apertam retina e não permita que ela se deite.

Vitrectomia . Remoção da membrana epirretiniana na área ruptura da retina com ajuda endovítreo pinça

Com velho destacamentos com pronunciado vitreorretinopatia proliferativa têxtil retina às vezes está tão alterado que é impossível dar-lhe a forma anterior e fixá-lo às membranas subjacentes sem fazer incisões periféricas afrouxadoras (periférico retinotomia ).

Para facilitar a manipulação retina Compostos perfluoroorgânicos são amplamente utilizados durante cirurgias ( PFOS ) – a chamada “água pesada”. PFOS São líquidos transparentes incolores com gravidade específica de 1,7-2,0. Devido à sua gravidade, a bolha PFOS sempre localizado em fundo , pressionando para baixo retina aos tecidos subjacentes e endireitando-o.

Remoção fluido sub-retiniano é realizada com um instrumento especial - uma cânula de extrusão diretamente através ruptura da retina . Após a remoção retina líquida sub-retiniana endireita com a ajuda PFOS . Então é produzido coagulação a laser zonas rupturas usando um endolaser (o guia de luz do laser é inserido em cavidade vítrea ). Depois disso PFOS substituído por solução salina balanceada (BSS), e esclerotomia costurado.

Vitrectomia . Estágio de coagulação da área ruptura da retina usando um endolaser

Se necessário PFOS pode ser deixado em cavidade vítrea por até 7 a 10 dias para fins de tamponamento de curto prazo. Depois, na segunda etapa, também é substituído pelo BSS após coagulação retiniana .

Por mais tempo tamponamento (por até 1-1,5 meses) cavidade vítrea são utilizados gases especiais de longa absorção ou, mais frequentemente, misturas ar-gás. Usando gás tamponamento possível quando a adaptação é feita retina aos tecidos subjacentes e o cirurgião tem confiança de que, após a absorção do gás, formarão aderências confiáveis retina com os tecidos subjacentes. Durante o período de reabsorção do gás, a visão permanece deficiente, pois a bolha de gás atrapalha o caminho dos raios no sistema óptico olhos e causa dispersão de luz.

Para fins de tamponamento de longo prazo, é utilizado o chamado óleo de silicone. O óleo de silicone é removido olhos geralmente não antes de 2-3 meses, mas pode ocorrer dentro de cavidade vítrea e um período de tempo significativamente mais longo, embora aumente significativamente o risco de complicações (formação de catarata, desenvolvimento de opacidades da córnea, aumento da pressão intraocular e alguns outros).

Métodos de laser para tratar descolamento de retina

Propósito tratamento a laser é criar adesões entre retina e a coróide subjacente. Para tanto, são utilizados coaguladores a laser, que provocam a formação de microqueimaduras locais. retina (laser coagula).

Tratamento a laser aplica-se:

• Para efeito de prevenção descolamento da retina (preventivo coagulação a laser ). Coagulação a laser usado para limitar perigoso distrofias retinais (Primeiramente " treliça " E " trilha do Caracol "). Para identificá-los, é necessário um exame minucioso da periferia. fundo em condições de midríase máxima (com pupila dilatada ao máximo). Tal estudo deve ser realizado pelo menos uma vez a cada 6 meses em pacientes com risco aumentado de desenvolver descolamento da retina (miopia, presença descolamento da retina parentes próximos que foram submetidos a cirurgia de órgãos no passado visão e etc.).
• Para delimitar o já existente descolamento da retina (terapêutico coagulação a laser ). Via de regra, delimitando coagulação a laser pode ser aplicado no caso de apartamento local descolamento da retina , nos casos em que a intervenção cirúrgica radical é impossível por algum motivo (por exemplo, no estado geral grave do paciente).
• Para efeito de coagulação adicional da área brecha após a cirurgia para descolamento da retina .

Procedimento fotocoagulação a laser da retina realizada sob anestesia local (após instilação de solução anestésica). Sobre olho é instalada uma lente de contato especial (lente Goldmann de três espelhos), que permite focar a radiação laser em qualquer área fundo .

Executando fotocoagulação a laser da retina

Zona brecha ou locais descolamento da retina delimitado por várias linhas coagulação a laser .

Representação esquemática da linha de demarcação fotocoagulação a laser de ruptura da válvula retiniana

Para formar um forte coriorretiniano As aderências levam tempo - cerca de 10 a 14 dias. Sem progressão destacamento retina , sua propagação além dos limites dos coagulados serve de base para considerar esta coagulação a laser bem-sucedido.

Válvula grande ruptura da retina delimitado por 2-3 linhas coagulação a laser . As fotos foram tiradas: a) imediatamente após o procedimento coagulação a laser , b) 2 semanas depois coagulação a laser (pigmentado coagula criado em torno da zona brecha durável coriorretiniano espinho)

Ao realizar atividades excessivamente “difíceis” coagulação a laser Grandes áreas retina as seguintes complicações podem ocorrer: descolamento de retina exsudativo , destacamento coróide (com tratamento adequado, essas complicações desaparecem em poucos dias), alterações degenerativas na área macular (maculopatia).

Depois de uma prevenção bem sucedida coagulação a laser pelo menos uma vez a cada 6 meses, e por recomendação de um médico e com maior frequência, é necessário realizar um exame preventivo da periferia fundo ambos olho com pupila larga para o aparecimento de novas zonas degenerações da retina ou a ocorrência de desbaste e lágrimas na retina em áreas previamente identificadas. Preventivo coagulação a laser tais áreas reduzirão o risco de desenvolvimento várias vezes descolamento da retina e evitar a perda da função visual.

- Esta é a separação da camada neurossensorial da retina do epitélio pigmentar por uma camada de líquido sub-retiniano. Normalmente, a retina está intimamente adjacente à coróide, da qual recebe nutrição. O descolamento de retina geralmente leva à perda significativa de visão e à cegueira.

Na maioria das vezes ocorre com lesões e miopia, bem como com retinopatia diabética, tumores intraoculares, distrofias retinianas, etc. Segundo a literatura, para a ocorrência de descolamento de retina, não só a presença de ruptura retiniana é importante, mas também o estado da interface vitreorretiniana e o desenvolvimento de vitreorretinopatia proliferativa.

Relações vitreorretinianas incluem duas forças neutralizantes: por um lado, o estado da bomba coróide - fatores que garantem a adesão da retina (pressão osmótica da coróide, pressão hidrostática nos vasos da retina, transporte ativo de várias substâncias através do epitélio pigmentar), interfotorreceptor matriz (densidade de contato entre as membranas dos cones e bastonetes com o ápice do epitélio pigmentar) epitélio), por outro lado - alterações no corpo vítreo: liquefação do corpo vítreo (sinerese), descolamento posterior (PVD), tração vítrea .

Causas do descolamento de retina

Existem três tipos de descolamentos de retina:

• Regmatogênico descolamento de retina (primário) - associado à presença de ruptura de retina
• Traumático descolamento de retina - associado a trauma ocular
• Exsudativo O descolamento de retina (secundário) é uma consequência de doenças oculares, como tumores de retina e coróide, várias doenças inflamatórias.

Vejamos as razões para o desenvolvimento do descolamento de retina com mais detalhes:

1. Alteração no vítreo levando à ruptura. A retina não se move do seu lugar se estiver selada (mantém sua integridade) e não há ruptura nela. Se uma lacuna se formar, através dela o fluido do corpo vítreo penetra sob a retina e a separa da coróide.
   A principal razão para a formação de uma ruptura na retina é a tensão do corpo vítreo quando seu estado normal muda. Esse processo ocorre da seguinte forma: normalmente o corpo vítreo se assemelha a uma geleia transparente. Em alguns casos, muda e fica turvo com fios densos, ou seja, fibras compactadas que estão conectadas à retina. Quando o olho se move, os cordões puxam a retina junto com eles, o que pode levar à sua ruptura.
2. Distrofia (afinamento) da retina.
3. Grandes lágrimas geralmente ocorrem com lesões oculares.
4. Tração (tensão) do corpo vítreo modificado sem a formação de rupturas na retina (isso geralmente acontece com a retinopatia diabética).
5. Formações volumétricas sob a retina (tumores, acúmulo de líquidos, etc.).

Quadro clínico

Sintomas subjetivos:

• o aparecimento de um “véu” diante dos olhos. Os pacientes tentam, sem sucesso, eliminá-lo por conta própria, lavando os olhos com chá ou instilando colírios. Nesse caso, é importante lembrar e informar ao médico de que lado apareceu originalmente o “véu”, pois com o tempo ele pode aumentar e ocupar todo o campo de visão;
• “miras” pretas flutuantes, “pontos” no campo de visão
• flashes na forma de faíscas e relâmpagos também são uma característica do descolamento de retina contínuo;
• uma diminuição na acuidade visual, distorção das letras ou objetos em questão e perda de partes individuais deles do campo de visão indicam que o descolamento afetou o centro da retina.
• a visão melhora um pouco depois de dormir. Isso se explica pelo fato de que quando o corpo está na posição horizontal, a retina retorna ao seu lugar, e quando a pessoa assume a posição vertical, ela se afasta novamente da coróide e os defeitos de visão são retomados.

O descolamento de retina não pode ser curado com gotas, comprimidos ou injeções. A única maneira de restaurar a visão e salvar o olho é uma cirurgia urgente.

Quando ocorre um descolamento de retina, as células nervosas, bastonetes e cones morrem, e quanto mais tempo dura o descolamento, mais dessas células morrem e pior é a recuperação da visão, mesmo após uma cirurgia bem-sucedida.

Diagnóstico

Tratamento

Na preparação para a operação, alguns dias antes, é necessário fazer exames de sangue e urina de rotina, eletrocardiograma, radiografia de tórax e exames de dentista, otorrinolaringologista e terapeuta.

Na manhã da operação, são instiladas gotas no olho para dilatar a pupila. Você também pode receber um sedativo leve para ajudá-lo a relaxar e não se preocupar.

Na sala de cirurgia você será acompanhado por um cirurgião, seu auxiliar, uma enfermeira de sala de cirurgia, um anestesista e uma enfermeira anestesista. As cirurgias para descolamento de retina são realizadas sob anestesia geral e local sob um microscópio cirúrgico.

Para restaurar a rigidez da retina ao redor da ruptura, é causada uma inflamação (exposição ao frio (criopexia) ou laser) seguida de cicatrizes neste local.

Para melhorar a vedação, as membranas do globo ocular são unidas da seguinte forma: uma vedação especial de silicone em forma de cordão é suturada na parte externa do globo ocular, que pressiona a parede do olho e aproxima a coróide do descolamento de retina.

Dependendo do tipo específico de descolamento de retina, o cirurgião escolherá um de determinados métodos cirúrgicos ou uma combinação deles:

• Uma tecnologia contínua de preenchimento episcleral circular, setorial e radial é usada usando aloenxertos esclerais e cola médica, e o silicone também é usado como material.

  Preenchimento local na área de ruptura de retina, é realizada nos casos em que a retina está parcialmente descolada;

  Neste caso, uma fina tira de silicone (preenchimento) é fixada à esclera por meio de suturas de modo que a esclera sob a tira seja pressionada para dentro, enquanto a esclera e a coróide se aproximam da retina, a tensão das fibras vítreas é enfraquecida, o a ruptura da retina é bloqueada, em geral, são criadas condições para sua adesão. O preenchimento de silicone não fica visível após a cirurgia e permanece no lugar para sempre.

  Enchimento circular usado em casos mais graves, quando a retina está completamente descolada; Quando o preenchimento é circular e cobre completamente o olho, pode ocorrer alongamento ântero-posterior, o que leva a uma leve miopia.

• Balonamento da esclera. A essência da operação é suturar temporariamente um cateter especial com um balão na esclera na área de projeção da ruptura da retina. Ao inflar esse balão, ocorre o mesmo efeito que ao preencher a esclera (forma-se uma haste de reentrância).

  O bloqueio da ruptura com um balão permite a reabsorção do líquido sub-retiniano e subsequente fotocoagulação a laser da retina. Após a formação de aderências da retina com os tecidos subjacentes, o balão é removido. O balonamento escleral é menos traumático que o preenchimento, porém as indicações para esta última operação são muito mais amplas.

• Vitrectomia - um método em que o corpo vítreo alterado é removido do olho e em seu lugar é injetado um dos medicamentos necessários: solução salina, silicone líquido, um composto de perfluorocarbono na forma de um líquido ou um gás especial, que pressiona a retina do dentro da coróide;

  A visão através do óleo de silicone é muito ruim, então depois de um tempo, se a retina estiver no lugar, o óleo de silicone é substituído por uma solução salina.

• Coagulação a laser para limitar a área de ruptura e áreas adelgaçadas da retina.

A combinação dessas intervenções é selecionada individualmente para cada paciente e depende de quanto tempo passou desde o início do descolamento de retina, quão grande é, quantas rupturas existem, onde estão localizadas, etc.

Dependendo do caso específico, o tratamento pode ser realizado em uma ou várias etapas.

Complicações após a cirurgia

No pós-operatório imediato

• Infecção da ferida cirúrgica e introdução de infecção no tecido orbital que circunda o globo ocular (celulite orbital aguda). Para prevenir o desenvolvimento de complicações infecciosas no pós-operatório, é prescrita ao paciente terapia antiinflamatória e antibacteriana complexa (local e geral);
• Descolamento da coróide;
• Aumento da pressão intraocular;
• Desequilíbrio da musculatura extraocular no pós-operatório imediato, acompanhado de sensação de visão dupla;
• Queda da pálpebra superior (ptose) devido à lesão e estiramento do músculo que levanta a pálpebra superior durante a cirurgia e ao impacto negativo do inchaço palpebral no pós-operatório.
• Quando um grande enchimento está localizado sob o músculo extraocular, sua função pode ser prejudicada - desenvolvimento de estrabismo;

No pós-operatório tardio

• Exposição do implante (complicação tardia: ocorre várias semanas ou meses após a cirurgia). O tratamento envolve cobrir a esponja exposta com conjuntiva. Se o implante infeccionar, ele será removido;
• Várias alterações na região central (macular) - formação de membranas que causam deformação dessa área da retina, levando à distorção de objetos e diminuição da acuidade visual (maculopatia “celofane”); formação na área macular de microcistos (microcavidades na espessura da retina) e focos de degeneração (maculopatia cística), etc.;
• Mudança na refração em direção à miopia (dentro de várias dioptrias). Isso ocorre mais frequentemente com o preenchimento circular da esclera devido ao fato de que o eixo de depressão aumenta artificialmente o eixo pré-posterior do globo ocular (ver seção “refração”). Com um grande preenchimento radial, pode ocorrer astigmatismo, que é difícil de corrigir;
• Formação de catarata;

Falhas da cirurgia de descolamento de retina extraescleral

• Ausência de descolamento de retina no pós-operatório imediato. Os motivos mais comuns:
  a) colocação incorreta da obturação e, consequentemente, falha no bloqueio da ruptura retiniana; b) situação em que durante a operação não foram encontradas todas as rupturas retinianas ou novas foram formadas.
• Descolamento de retina repetido (recidiva): a causa mais comum de descolamento recorrente é o desenvolvimento de alterações no corpo vítreo e na superfície da retina (a chamada vitreorretinopatia proliferativa). Nesse caso, ocorre uma tração pronunciada na retina, o que pode levar à sua deformação, ao surgimento de novas rupturas ou ao desbloqueio das antigas. O tratamento eficaz desta condição requer intervenção endovítrea (veja abaixo). O tratamento conservador (uso de preparações enzimáticas na forma de comprimidos ou injeções) geralmente é ineficaz.

A restauração das funções visuais no pós-operatório ocorre gradativamente, ao longo de vários meses. A acuidade visual pós-operatória depende em grande parte da duração do descolamento e do envolvimento da área macular nele.

Prevenção

Em alguns casos, o descolamento de retina pode ser evitado. Se uma pessoa tem miopia ou distrofia retiniana, ela deve ser examinada regularmente por um oftalmologista e, se necessário, coagulação a laser da retina em tempo hábil ou, se o meio óptico for opaco, criopexia.

Se o vítreo mudar, uma cirurgia pode ser realizada para substituí-lo.

Para prevenir lesões oculares, causa comum de descolamento de retina, especialmente em homens jovens, devem ser observados cuidados básicos e regras de segurança tanto no trabalho como em casa.

Tratamento do descolamento de retina

Desinserção de retina - Esta é uma doença que requer tratamento urgente. Um pré-requisito para garantir o sucesso do tratamento é o seu início oportuno, pois com a existência prolongada do descolamento, as chances de um bom efeito funcional e alta acuidade visual no pós-operatório são significativamente reduzidas.

Contente

A principal tarefa no tratamento do descolamento é aproximar a camada de bastonetes e cones do epitélio pigmentar e criar uma área de adesão da retina aos tecidos subjacentes ao redor da ruptura. Para tanto, utiliza-se energia de radiação laser ou exposição a baixas temperaturas (crioterapia).
O tratamento a laser é amplamente utilizado para fins preventivos (limitando degenerações ou pré-rupturas “perigosas”). Raramente é utilizado como método independente de tratamento, podendo ser utilizado para delinear melhor a zona de ruptura no pós-operatório.

Métodos de cirurgia de descolamento de retina:

• extraescleral, quando a intervenção é realizada na superfície da esclera;

• endovítreo, quando a intervenção é realizada por dentro do globo ocular.

Preenchimento escleral

Durante as intervenções extraesclerais, ocorre a convergência da retina descolada com o epitélio pigmentar subjacente, criando uma área de depressão escleral (preenchimento escleral). Nesse caso, a depressão criada bloqueia a lacuna e o fluido acumulado sob a retina se resolve gradualmente. Borracha de silicone macia e esponjosa é usada como material de enchimento. Dependendo do tipo e localização da ruptura/ruptura, a posição das obturações pode ser diferente (radial, setorial ou circular). Em alguns casos, com grande volume de líquido sub-retiniano, pode ser necessária a sua remoção (drenagem) através de um pequena punção na esclera. Para bloquear a ruptura por dentro (principalmente quando está localizada na parte superior), após a liberação do líquido sub-retiniano, uma bolha de gás especial ou ar pode ser introduzida adicionalmente na cavidade vítrea.

Balonamento da esclera

Um tipo especial de tratamento cirúrgico para descolamento de retina é o balonamento escleral. A operação consiste na colocação temporária de um cateter especial com balão na esclera na área de projeção da ruptura. Quando o líquido é injetado no balão, ele aumenta de volume, criando o mesmo efeito de recuo da esclera obtido durante uma operação de enchimento. O balonismo permite obter a reabsorção do líquido sub-retiniano e realizar a fotocoagulação a laser delimitadora da retina. Após a formação de aderências da retina com os tecidos subjacentes, o balão é removido. A operação de balonamento é menos traumática, mas tem uma gama bastante limitada de indicações.
As operações extraesclerais duram de 30 a 50 minutos. Com o tratamento oportuno dos pacientes, o sucesso no uso de métodos extraesclerais para o tratamento do descolamento de retina pode chegar a 98%.

Vitrectomia

A vitrectomia transciliar é uma das operações mais complexas da oftalmologia e é realizada apenas por cirurgiões altamente qualificados. Ao realizar a intervenção endovítrea, o acesso à cavidade vítrea e à retina é feito através de três incisões esclerais com menos de 1 mm de comprimento. A uma esclerotomia é suturado um canal, através do qual uma solução salina balanceada é fornecida à cavidade vítrea durante a cirurgia (para manter o tônus ​​​​do globo ocular), e os outros dois servem para introduzir uma fonte de luz e um vitreótomo (o instrumento é um cilindro oco com diâmetro de cerca de 1 mm, no qual existe uma faca de corte que se move com uma frequência muito elevada). Se necessário, durante a operação o vitreótomo pode ser substituído por qualquer outro instrumento endovítreo (espátula, pinça, tesoura, etc.).
Ao realizar a intervenção endovítrea para descolamento de retina, o cirurgião vitreorretiniano remove completamente o corpo vítreo e a membrana hialóide circundante. Para aliviar a tensão existente na retina (tração), a área das rupturas é cuidadosamente tratada com um vitreótomo, todas as membranas e cordões que apertam o tecido retiniano e não permitem que ele se endireite são removidos.

PFOS

Para facilitar a manipulação da retina, os chamados PFOS – compostos perfluoroorgânicos – são amplamente utilizados. Essas substâncias transparentes são chamadas de “água pesada” devido à sua alta gravidade específica. Devido à sua gravidade, o PFOS, quando introduzido na cavidade vítrea, está sempre localizado no fundo, pressionando e endireitando a retina.Após a remoção de todas as membranas e endireitamento da retina, a coagulação a laser das rupturas da retina e de todas as áreas “suspeitas” é realizada usando PFOS ou uma “bomba” de gás. Ao realizar a coagulação, um guia de luz laser é inserido diretamente na cavidade vítrea.

Às vezes, o tecido retiniano fica tão alterado que, apesar de todas as manipulações realizadas, não é possível aplicá-lo nos tecidos subjacentes sem preencher adicionalmente a cavidade vítrea com agentes tamponantes especiais. Para tamponamento de longo prazo da cavidade vítrea, a fim de “pressionar” a retina contra as membranas subjacentes do interior do globo ocular, são usados ​​​​gases especiais de expansão de longa absorção (por exemplo, perfluorociclopropano, perfluorociclobutano, etc.) e óleo de silicone . A bolha de gás desaparece em cerca de 2 semanas, às vezes um mês ou mais (dependendo do gás utilizado e da sua concentração), diminui gradualmente de volume e é substituída por líquido intraocular. O óleo de silicone geralmente é removido do olho após 2 a 3 meses; pode permanecer na cavidade vítrea por um período muito mais longo (às vezes por toda a vida), porém isso aumenta significativamente o risco de complicações (desenvolvimento, aumento da pressão intraocular, etc.).

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