Depressão resistente: diagnóstico e tratamento. Depressão resistente: estado atual do problema Tratamento da depressão resistente

Isso significa que o regime foi selecionado levando em consideração as características individuais do paciente e a natureza de seus sintomas.

As estatísticas médicas gerais mostram que o problema está se tornando cada vez mais urgente. O problema foi percebido pela primeira vez na segunda metade da década de 70 do século XX. Antes disso, os medicamentos davam resultado positivo e a remissão estável ocorria em 50% dos pacientes. A partir de 1975, o número de pacientes que não foram ajudados por vários cursos de antidepressivos começou a aumentar. Agora, cerca de um terço dos transtornos depressivos são resistentes.

Revisão da terapia

Nesse caso, recorrem a uma reavaliação completamente lógica da terapia anteriormente realizada e a uma análise abrangente da situação. O que pode causar isso?

O diagnóstico foi feito incorretamente. O paciente está em tratamento para depressão, mas na verdade tem transtorno afetivo bipolar, esquizofrenia ou algo semelhante.
O metabolismo é perturbado, o que impede a ocorrência da concentração necessária de certas substâncias.
Existe uma predisposição genética para uma resposta atípica aos antidepressivos.
Ocorrem alguns efeitos colaterais que reduzem a eficácia dos antidepressivos.
Eles geralmente são escolhidos incorretamente.
O tratamento é realizado sem psicoterapia complexa.
Algum estímulo ativo permanece. Pode ser pobreza, dívidas, problemas na vida pessoal e assim por diante.

Esta não é de forma alguma uma lista completa do que precisa ser considerado quando a depressão não responde ao tratamento.

Prestemos atenção a este importante fato. A resistência está frequentemente associada à transição do distúrbio para uma forma crônica.

O paciente sai da clínica com um estado ligeiramente melhorado. Por exemplo, o sentimento de depressão desapareceu, mas a ansiedade permanece;

Porém, depois de algum tempo, o paciente retorna à instituição médica e a história se repete. Fora dos muros do hospital, ele enfrenta seus problemas habituais e se encontra no mesmo ambiente, o que torna a depressão quase incurável.

Métodos farmacológicos e outros

É claro que a análise da situação leva a mudanças nos medicamentos e na própria forma de uso. No entanto, muitas vezes isso apenas inicia um novo ciclo e então os sintomas tornam-se os mesmos.

Este último se divide em vários tipos de influências, mais próximas do nível físico e da psicoterapia na compreensão da psicanálise, da Gestalt-terapia e afins. Nem todos os procedimentos físicos e relacionados utilizados possuem um alto nível de evidência científica de sua justificativa.

Isso inclui privação de sono, irradiação de sangue com laser, uso de lâmpadas de luz especiais, efeitos eletroconvulsivos e similares.

Causas e variantes da depressão resistente

A depressão é considerada uma das doenças mais perigosas do século XXI. Recomenda-se que muitas formas da doença sejam tratadas com métodos apropriados. O diagnóstico correto e a prescrição adequada de medicamentos são o principal fator no tratamento.

Nos casos de combinação de fatores desfavoráveis, existe o risco de depressão resistente.

O que é depressão resistente

A depressão resistente é uma depressão que não pode ser tratada com métodos convencionais. Os especialistas observam que a falta de eficácia do tratamento ou sua insuficiência durante dois cursos consecutivos são os principais sinais de resistência.

É impossível equiparar formas crônicas prolongadas à depressão persistente. 6 a 10 semanas é o período durante o qual os medicamentos devem ser pelo menos 50% eficazes.

Causas

Gravidade da doença. O nível de resistência aumenta a natureza prolongada da doença. Na forma crônica de depressão, pode ocorrer um “estilo de vida depressivo” - diminuição do potencial energético, fraqueza do corpo e alterações de personalidade.
Diagnóstico incorreto. Em caso de diagnóstico incorreto, nem todos os sintomas são levados em consideração e interpretados corretamente. A persistência dos sinais heterocrômicos da doença dificulta o estabelecimento de um diagnóstico verdadeiro e o início do tratamento a tempo. Tratamentos terapêuticos prescritos inadequadamente podem não ser eficazes.
Doença paralela. O curso da depressão pode ser acompanhado por outras doenças que enfraquecem o corpo e reduzem a eficácia do tratamento. Na presença de doenças cardiovasculares, mentais e endócrinas, a resistência é uma das formas de reação protetora do organismo. Traços de personalidade histérica, paranóica e esquizóide aumentam a resistência ao tratamento.
Fatores externos. A presença de um ambiente social desfavorável pode aumentar ou criar resistência. Os especialistas estabeleceram que o desenvolvimento da sociedade e da civilização influenciou a patomorfose da doença. Estudos demonstraram que a eficácia dos medicamentos utilizados com sucesso há 50 anos diminuiu significativamente. Isso requer a busca por novos métodos de tratamento. As mudanças no curso da depressão coincidiram com o desenvolvimento da cultura de massa - esse fator não pode ser ignorado. A visão geralmente aceita é que a depressão é uma doença pós-moderna. Fatores culturais são considerados importantes na determinação da intratabilidade dos transtornos mentais.
Regime de uso de medicamentos Em 11-18% dos pacientes, é observada resistência aos efeitos de certos medicamentos. Simplificando, o medicamento não funciona em humanos ou não possui o nível de eficácia exigido.
A resistência pode ser formada no nível genético - isso se manifesta na tolerância do corpo aos efeitos dos medicamentos tradicionalmente usados para tratar a depressão.
A eficácia do tratamento pode ser reduzida pela competição entre medicamentos ou pela diminuição mútua da sua eficácia. O curso do tratamento é afetado negativamente pela não adesão do paciente ao regime medicamentoso. Em metade dos pacientes com resistência o medicamento foi prescrito incorretamente e o tratamento não trouxe os resultados desejados.

Quais são as causas da depressão suicida? Leia o artigo.

Opções de resistência

Primário ou absoluto – forma que ocorre em relação a todos os medicamentos. Este é um mecanismo básico do corpo que funciona no nível genético. A forma primária é determinada pelo quadro clínico da doença.
Secundária – é uma reação a determinados medicamentos que o paciente já tomou. Manifesta-se como dependência da droga - isto está associado a uma diminuição na sua eficácia.
A pseudo-resistência é uma reação a medicamentos prescritos inadequadamente; pode ser uma manifestação de tratamento insuficiente ou diagnóstico incorreto.
Negativo é raro. É consequência da intolerância e sensibilidade ao medicamento - neste caso, o organismo se protege dos efeitos colaterais do medicamento.

Métodos de psicoterapia

Existem várias áreas da psicoterapia:

jejum e dietético;
Terapia de raios X;
extracorpóreo;
biológico;
microondas;
medicinal;
eletroconvulsivo;
psicoterapêutico.

Se cada método não for eficaz individualmente, serão utilizadas combinações. A combinação de vários métodos de combate à depressão apresenta bons resultados, mesmo em casos difíceis.

Tratamento

O método de tratamento mais popular é a medicação. Após o diagnóstico, o médico assistente deve determinar a eficácia do medicamento. O uso de antidepressivos deve ter resultado positivo.

Em caso de baixa eficácia ou ausência, é necessária a prescrição de outro medicamento. Uma condição importante para o tratamento é o cumprimento do regime de ingestão.

Na ausência de resultado positivo, recomenda-se o tratamento combinado - trata-se do uso de uma combinação de vários medicamentos. O segundo medicamento pode ser um antidepressivo ou um medicamento contendo lítio. Uma opção para terapia combinada é um antidepressivo e cetiapina.

O que fazer se não houver resultados. Alternativa

Um método de tratamento popular é a psicoterapia. Existem duas formas - comportamental e racional. Os especialistas recomendam iniciar um tratamento com este método.

Por que a depressão recorrente é perigosa? Leia o artigo.

Qual é o diagnóstico de quadros depressivos? A resposta está aqui.

Gradualmente, os medicamentos são introduzidos no curso do tratamento ou vários métodos são combinados entre si se não houver efeito positivo.

O método de eletrochoque é altamente eficaz e tem sido usado há muitos anos.
Uso de medicamentos antipsicóticos. Este método de tratamento é moderno e eficaz. A eficácia é observada por pesquisas realizadas por cientistas do setor.
O método de estimulação elétrica está em fase de pesquisa experimental. Os especialistas observam sua eficácia, mas todas as possíveis consequências ainda não foram estudadas.

Na prescrição do tratamento é necessário levar em consideração as características de personalidade do paciente, a presença de contraindicações e outras doenças. Isto é especialmente verdadeiro para doenças e patologias cardiovasculares.

A chave para a cura da depressão é o diagnóstico correto e a assistência oportuna ao paciente.

Vídeo: Autoestima e transtorno depressivo

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Depressão resistente: diagnóstico e tratamento

A depressão persistente, cujo tratamento só deve ocorrer sob supervisão de um especialista, é uma doença bastante grave. A depressão resistente (que não responde ao tratamento) é um dos tipos de depressão.

Sua essência reside no fato de que tal depressão não desaparece após um método de tratamento padrão, mas recomeça após um certo tempo. Esse tipo de depressão ocorre em pessoas que já vivenciaram a doença mais de uma vez na vida ou em pessoas com depressão crônica.

Fatores acompanhantes associados à depressão resistente ao tratamento

A doença geralmente aparece em uma idade jovem. Os pacientes respondem mal ao tratamento antidepressivo e a depressão geralmente retorna ao longo do ciclo de vida.

O uso excessivo de drogas e álcool contribui para maus resultados do tratamento. Existe uma grande probabilidade de recaída. Entre esses pacientes ocorrem os casos mais comuns de suicídio ou tentativa de suicídio.

Ocorrem distúrbios alimentares, os pacientes desenvolvem bulimia e anorexia. Um indicador de depressão grave são os transtornos de pânico, que não respondem bem aos métodos padrão de tratamento da doença.

Os maus resultados do tratamento ocorrem na presença de doenças somáticas em combinação com depressão persistente e, às vezes, são a causa da depressão.

Formas de resistência

A absoluta (primária) é causada por uma doença clínica e se manifesta em todos os medicamentos.

A forma secundária de resistência é uma reação negativa a certos medicamentos previamente tomados pelo paciente. Manifesta-se na forma de dependência de medicamentos, ao mesmo tempo que reduz a eficácia do tratamento.

A forma negativa é muito rara e se expressa na intolerância aos medicamentos prescritos.

A pseudo-resistência é a reação do paciente ao tratamento prescrito incorretamente.

Sintomas de resistência

Os pacientes apresentam depressão persistente (crônica) ou patologias psicológicas. Uma pessoa doente fica retraída e se comunica menos com os entes queridos. Uma pessoa que sofre de depressão está constantemente sozinha e evita grandes empresas barulhentas. Há um sentimento de melancolia, a autoestima está baixa, a pessoa está constantemente insatisfeita consigo mesma e surge um sentimento de ansiedade. Entre todos esses fatores, ocorre frequentemente o vício em drogas e álcool.

Além dos distúrbios emocionais, estão associados doenças e sintomas fisiológicos. Os distúrbios surgem na vida sexual. O apetite do paciente diminui ou, ao contrário, o paciente “come” todas as experiências, ou seja, sofre de comer demais. Você se sente cansado pela manhã assim que acorda. Há problemas de sono, acordar à noite sem motivo, insônia constante. A rotina diária é interrompida e o paciente fica acordado no meio da noite e quer dormir durante o dia. À medida que a doença se torna mais complicada, ocorrem tentativas de suicídio.

Causas da doença

Os motivos da resistência são variados:

o diagnóstico está incorreto. Neste caso, o médico assistente não levou em consideração todos os sintomas da doença e o tratamento prescrito não é adequado. O tratamento prescrito inadequadamente não produzirá um resultado positivo;
gravidade da doença. Quando um paciente sofre frequentemente de depressão e está no estágio crônico da doença, ele desenvolve o chamado “estilo de vida depressivo”. Neste caso, o corpo enfraquece e o nível de energia diminui;
regime medicamentoso. O paciente não obtém o resultado desejado do tratamento devido à resistência a determinados medicamentos;
fatores externos. O desenvolvimento e a formação da depressão refratária são facilitados pelo ambiente social envolvente, nem sempre favorável;
a eficácia do tratamento diminui enquanto se toma outros medicamentos. Se o regime medicamentoso prescrito não for seguido, o resultado de todo o tratamento também é reduzido;
a resistência é formada no nível genético. O corpo mostra tolerância aos medicamentos usados para o estado depressivo de uma pessoa;
doença paralela. A depressão ocorre simultaneamente com outras doenças, o que leva ao enfraquecimento do organismo e à ineficácia do seu tratamento.

Tratamento da depressão

psicoterapêutico;
microondas;
jejum e dietético;
medicinal;
Terapia de raios X;
eletroconvulsivo;
biológico.

Se um dos métodos não ajudar, eles são combinados, o que dá bons resultados no tratamento mesmo em casos difíceis.

O método de tratamento mais popular é a medicação. Após fazer o diagnóstico, o médico determina a eficácia do medicamento prescrito, geralmente antidepressivos. Tomá-los deve mostrar bons resultados.

Vários métodos de psicoterapia são usados no tratamento da depressão resistente ao tratamento. Muitas vezes, a terapia orientada para resultados de curto prazo é usada para ajudar a lidar com o problema.

Se o tratamento com um curso de psicoterapia não der um resultado positivo, tente outro curso. Pode ser terapia familiar ou de grupo. Tente consultar um terapeuta diferente.

Quando a psicoterapia e a medicação não funcionam para você, tratamentos alternativos, como neuroterapias, podem ser usados.

Estimulação cerebral profunda (DBS). Esta terapia envia sinais elétricos de alta frequência ao tecido cerebral por meio de fios conectados a uma corrente que passa pelo crânio.

Estimulação do nervo vago. A estimulação elétrica do cérebro ocorre por meio de um eletrodo enrolado no nervo vago no pescoço.

Terapia eletroconvulsiva (ECT). Convulsões e convulsões são causadas pela irritação do cérebro humano com corrente elétrica. Esta terapia é eficaz no alívio dos sintomas da depressão, mas muitos questionam a sua segurança.

Estimulação magnética transcraniana do cérebro. Existe uma bobina eletromagnética perto da cabeça do paciente.

Neste momento, uma corrente elétrica alternada é gerada na substância cinzenta quando um poderoso campo magnético em rápida mudança penetra alguns centímetros de profundidade.

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UDC 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu. V. Depressão resistente ao tratamento. – Stavropol, 2009. - 77 p.

O livro descreve visões modernas sobre o tratamento de condições depressivas resistentes ao tratamento; São considerados possíveis mecanismos para a formação de resistência terapêutica aos antidepressivos e são apresentadas as principais classificações e características clínicas das condições resistentes. É dada especial atenção às possíveis abordagens terapêuticas que visam superar a resistência terapêutica na prática médica. Foram descritos efeitos medicinais e não medicinais que têm um certo efeito terapêutico na luta contra doenças resistentes. São analisados grupos separados de antidepressivos, bem como a possibilidade de sua interação segura entre si.

Revisor: Doutor em Ciências Médicas, Professor, Mazo Galina Elevna

SEÇÃO I. Resistência terapêutica e depressão……9

Algumas estatísticas………………………………. 9

O conceito de resistência terapêutica…………………10

Da história aos critérios modernos de resistência terapêutica…………………………………………………………11

Principais classificações da depressão resistente ao tratamento…………………………………………………….12

Alguns possíveis mecanismos para o desenvolvimento de resistência terapêutica (por que o corpo não responde a um antidepressivo?)………………………………………………………………17

Clínica e diagnóstico diferencial de estados depressivos prolongados…………………………………………………………21

SEÇÃO II. Base das táticas de tratamento …………………………. 23

Principais tarefas, etapas e abordagens para o tratamento da depressão resistente…………………………………………………….23

Características gerais dos antidepressivos……………. ……25

SEÇÃO III. Principais etapas (etapas) de superação da resistência terapêutica …………………………. 33

Primeiro passo: otimização da terapia (o que fazer se não houver efeito no antidepressivo primário?)………………………………………………………………33

Passo dois: mudar o antidepressivo…………………………38

Etapa três: combinar antidepressivos……………. 40 Passo quatro: antidepressivo + “não antidepressivo”

Quinto passo: terapias não farmacológicas………. 51 1. Técnicas clássicas não farmacológicas.……. 51

Terapia eletroconvulsiva………………………………. 51 Terapia para atropinocomatose……………………………. 53

Farmacoterapia extracorpórea……………………. 56 Irradiação intravenosa de sangue com laser …………………….56

2. Terapias não farmacológicas desenvolvidas recentemente …………………………………………………………..58

Terapia convulsiva magnética …………………………. 59 Estimulação magnética transcraniana…………….…60

Estimulação do nervo vago ……………………..…..60 Estimulação cerebral profunda ………………………………..61 Terapia de luz (fototerapia) …………………… ………. 62

Vamos tirar conclusões (em vez de conclusões)……….. ……………. 63

REVISÃO DO LIVRO

A publicação de um livro focado em abordar as questões das condições depressivas resistentes ao tratamento é muito oportuna e importante. Isto se deve não apenas ao aumento constante da prevalência da depressão, mas também ao fato de que, apesar do rápido aumento do número de medicamentos com atividade timoanaléptica no mercado de antidepressivos, o problema da falta de efeito ao usá-los é não se aproximando pelo menos de uma resolução parcial.

O conceito de depressão resistente ao tratamento é um dos mais controversos e não resolvidos da psiquiatria moderna. Isto é indicado pela falta de consenso na definição deste conceito e nas diversas abordagens dos autores à classificação. Com efeito, a identificação deste conceito não está associada nem às características clínicas dos estados depressivos, nem aos padrões do seu desenvolvimento ou curso. A identificação da depressão resistente ao tratamento baseia-se apenas na avaliação da resposta à terapia antidepressiva. É por isso que a depressão resistente ao tratamento não é uma característica diagnóstica nem sindrômica.

Um aspecto importante do livro é a cobertura de questões terapêuticas. A literatura moderna oferece muitos métodos diferentes para superar a resistência terapêutica, cuja base de evidências é muitas vezes insuficiente. Além disso, nos últimos anos, foi descrito um grande número de métodos não medicamentosos para superar a resistência terapêutica no transtorno depressivo. Na realidade clínica, um médico que se depara com falta ou efeito insuficiente ao usar um antidepressivo deve encontrar uma resposta para a pergunta - qual é o próximo passo? A proposta de apresentação detalhada passo a passo das abordagens terapêuticas recomendadas utilizadas é, sem dúvida, uma vantagem importante do livro. Esta informação é claramente apresentada numa linguagem compreensível para os profissionais e certamente fornece a base necessária para otimizar o tratamento de pacientes com depressão resistente à terapia antidepressiva.

Doutor em Ciências Médicas, Professora Galina Elevna Mazo

ACT – terapia atropinocomatosa ACTH – hormônio adrenocorticotrófico

ILBI - irradiação intravenosa de sangue com laser DOS - estimulação cerebral profunda HCA - antidepressivos heterocíclicos

DAST – terapia estimulante da dopamina DS – privação de sono IMAO – inibidores da monoamina oxidase

MCT – terapia magnética convulsiva MEIVNA – técnica para mudança emergencial no momento da prescrição de antidepressivos

NaSSA – antidepressivos noradrenérgicos e serotoninérgicos específicos OOA – retirada imediata de antidepressivos PA – plasmaférese

PR – psicorreanimatologia PPT – psicofarmacoterapia

ECRs – ensaios clínicos randomizados RLS – estimulação do nervo vago IRSNs – inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina

ISRS – inibidores seletivos da recaptação de serotonina ISRS – inibidores seletivos da recaptação de serotonina e dopamina ISRS – inibidores seletivos da recaptação de serotonina e norepinefrina

SSA – antidepressivos serotoninérgicos específicos T3 – triiodotironina T4 – tetraiodotironina

TMS – estimulação magnética transcraniana TRD – depressão terapêutica resistente TCA – antidepressivos tricíclicos UFOK – irradiação ultravioleta do sangue SNC – sistema nervoso central ECT – terapia eletroconvulsiva

EFT – farmacoterapia extracorpórea

Dedicado aos meus professores - Alexander Ilyich Nelson e Vladimir Aleksandrovich Baturin

Levantar a questão da depressão resistente ao tratamento é muito interessante, mas está longe de ser simples. Por um lado, a relevância deste problema há muito que não há dúvidas: de acordo com numerosas fontes literárias (tanto nacionais como

e estrangeiros), a frequência da depressão resistente ao tratamento (TRD) na prática aumenta de ano para ano, o que é de interesse crescente para os pesquisadores. Por outro lado, apesar da experiência acumulada no combate à depressão resistente, os limites deste problema são muito confusos. Assim, os possíveis mecanismos para o desenvolvimento da DRT ainda estão longe de serem resolvidos e os critérios diagnósticos para esta difícil condição levantam mais questões do que respostas. Nem sempre as tentativas bem-sucedidas de lidar com o TRD deram origem a mais de uma dúzia de métodos anti-resistentes, muitos dos quais já se tornaram história, e os métodos que permanecem e estão emergindo novamente são frequentemente forçados a contar com os cânones modernos de evidências- medicina baseada. A ênfase deste livro está na resistência como razão da cronificação da depressão. A descrição dos clássicos do episódio depressivo em si (classificação, quadro clínico, diagnóstico) fica fora do escopo deste material, pois Uma grande quantidade de literatura é dedicada a isso hoje. As únicas exceções foram questões de farmacologia e farmacocinética dos antidepressivos modernos, o que é plenamente explicado pelo fato de que o conhecimento nesta área dá uma vantagem decente na fase de escolha de táticas para combater a DRT. Não pretendíamos escrever esta monografia na forma de um guia prático completo. Devido à natureza não resolvida de muitas questões relacionadas ao TRD (causalidade, critérios clínicos, táticas terapêuticas), este livro é mais de natureza recomendatória e é uma mistura de uma revisão da literatura e da experiência prática do próprio autor.

e recomendações para a preparação deste livro. O autor apreciaria qualquer crítica a este livro e espera que esta publicação traga algum benefício aos médicos no tratamento de pacientes com depressão resistente ao tratamento.

Para alcançar a meta, você tem que ir

Honoré de Balzac

SEÇÃO I RESISTÊNCIA TERAPÊUTICA

É um fato bem conhecido que a depressão está aumentando em todo o mundo. Estatísticas que confirmam isso são fornecidas em muitas fontes literárias e, para não nos repetirmos, não reescreveremos os números sobre essa dinâmica sombria de depressão na população em geral, mas nos deteremos com mais detalhes no “nosso” problema - condições resistentes. Aqui estão os dados que são interessantes para nós. De acordo com inúmeras fontes da literatura, hoje o maior problema associado aos transtornos depressivos é que, apesar do surgimento de um grande número de novos antidepressivos e do progresso significativo na compreensão dos mecanismos biológicos do desenvolvimento da depressão, em média, cerca de 30-60% dos pacientes com patologia relacionada à depressão, transtornos do espectro depressivo,

revelaram-se resistentes à terapia timoanaléptica contínua (isto é, antidepressiva) (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; OD Pugovkina, 2006). Não é surpreendente que a progressão da depressão prolongada e resistente ao tratamento com base nestes números tenha sido durante muito tempo um problema clínico sério, tanto aqui como no estrangeiro. Hoje, cerca de 60-75% dos pacientes com transtornos depressivos após o tratamento apresentam sinais residuais de sintomas depressivos (S. Ballas, 2002), e 5-10% desses pacientes, apesar das repetidas tentativas de serem tratados com antidepressivos, não têm efeito em todos (ME Thase, 1987; AA Nierenberg, 1990). O termo frequentemente usado “depressão crônica” (um conceito que se sobrepõe em grande parte à resistência) já é encontrado em aproximadamente 4% de toda a população (O. D. Pugovkina, 2006), e para o período de 1945 a 2000 o número total de depressão prolongada com duração até dois anos aumentou de 20 para 45% (Cross-national..., 1999). É inegável que o crescimento de condições terapeuticamente resistentes causa dificuldades socioeconómicas significativas não só para os pacientes, mas também para a sociedade em geral.

em geral. Segundo autores estrangeiros, o aumento significativo dos custos no tratamento da depressão deve-se principalmente ao crescimento na prática de formas resistentes ao tratamento (J. M. Russell, 2004). Além disso, o uso mal sucedido de antidepressivos (e outros métodos anti-resistência) para a depressão cria situações difíceis de tolerar não apenas para os pacientes, mas também para os próprios médicos. Aliás, entre os fatores de suicídio em pacientes que sofrem de depressão prolongada, a ineficácia do tratamento que recebem desempenha um papel importante.

O CONCEITO DE RESISTÊNCIA TERAPÊUTICA

Para começar, recordemos o conceito de resistência do ponto de vista da fisiopatologia geral. Acredita-se que a resistência seja uma característica biológica fundamental de um organismo vivo. A resistência é entendida como o grau de resistência do organismo a um ou outro fator patogênico ou oportunista, ou seja, é uma resposta protetora-adaptativa individual do biossistema; Intimamente relacionado à resistência está o conceito de tolerância, que se manifesta pela indução de certas enzimas, bem como pela diminuição da densidade de receptores devido à introdução de substâncias medicinais no organismo.

É sempre difícil falar em resistência terapêutica aos medicamentos, pois o problema ainda está longe de ser resolvido não só na psiquiatria, mas também em muitas outras áreas da medicina moderna. Porém, entre toda a variedade de insensibilidade aos medicamentos, a resistência ao PPT é discutida com mais frequência devido às características farmacológicas dos psicotrópicos. Mas, apesar disso, ainda não existem definições geralmente aceitas de resistência terapêutica em psiquiatria, nem em nosso país nem no exterior. É por isso que tomar uma decisão sobre a insensibilidade às drogas psicotrópicas ainda traz consigo uma quantidade significativa de incerteza. A razão para isso, aparentemente, são os limites muito confusos de interpretação dessa condição, bem como um grande arsenal de características qualitativas do próprio conceito de resistência terapêutica na prática psiquiátrica.

Dentre as inúmeras tentativas de caracterizar esta condição, a opinião mais comum em nosso país (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) é a seguinte:

pacientes psiquiátricos terapeuticamente resistentes –

Estes são aqueles pacientes que não apresentam as mudanças positivas esperadas (previstas) no quadro clínico com PFT suficientemente ativo (adequado). Por sua vez, TFP adequado costuma ser entendido como a prescrição do tratamento de acordo com as indicações clínicas existentes, ou seja, quando há uma abordagem diferenciada baseada no diagnóstico correto utilizando uma dosagem eficaz dos psicotrópicos prescritos.

DA HISTÓRIA AOS CRITÉRIOS MODERNOS DE RESISTÊNCIA TERAPÊUTICA

Há muito tempo que têm sido feitas tentativas para definir diretamente o motor turbojato como um fenômeno. Já no início da década de 70 do século passado (com base em vinte anos de uso de antidepressivos na prática psiquiátrica), havia acumulado extenso material clínico sobre a resistência de alguns estados depressivos endógenos ao tratamento antidepressivo. No final da década de 1970, o termo “depressão resistente ao tratamento” era cada vez mais utilizado na literatura. Na mesma época, foi identificado um grupo dos chamados “estados depressivos prolongados”, que incluía pacientes cujos sintomas depressivos não desapareceram completamente, apesar do uso de todos os métodos de tratamento conhecidos. Havia outras definições de DRT (no entendimento da época): “depressão prolongada”, “depressão crônica”, “depressão irreversível”, “depressão incurável”. Naquela época, a depressão era considerada resistente ao tratamento se suas manifestações clínicas durassem mais de um ano. Porém, mesmo então se acreditava que os conceitos de “resistência” e “curso prolongado” (em relação aos transtornos depressivos) não são idênticos, mas processos biológicos diferentes (falaremos sobre isso a seguir, porque as visões modernas compartilham esse ponto de vista) . Em 1986, a OMS definiu DRT como “uma condição para a qual o tratamento durante pelo menos dois meses com dois cursos consecutivos de terapia antidepressiva apropriada para a condição falhou”.

De acordo com critérios modernos geralmente aceitos (S.N.

Mosolov, 1995; F. Janichak, 1999; GE Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), a depressão é considerada resistente se dentro de dois

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Depressão resistente ao tratamento

Depressão resistente ao tratamento (TRD), ou depressão resistente, depressão refratária, é um termo usado em psiquiatria para descrever casos de depressão maior que são resistentes ao tratamento, ou seja, não respondem a pelo menos dois cursos adequados de tratamento com antidepressivos de diferentes grupos farmacológicos (ou não respondem suficientemente, ou seja, falta efeito clínico). A redução dos sintomas depressivos segundo a escala de Hamilton não ultrapassa 50%.

A adequação da terapia deve ser entendida como a prescrição de um antidepressivo de acordo com suas indicações clínicas e as características do espectro de sua atividade psicotrópica, neurotrópica e somatotrópica, a utilização da faixa de doses necessária com seu aumento em caso de ineficácia do terapia ao máximo ou com administração parenteral e cumprimento da duração do tratamento (pelo menos 3-4 semanas).

O termo "depressão resistente ao tratamento" foi utilizado pela primeira vez na literatura psiquiátrica com o surgimento do conceito correspondente em 1974. A literatura também utiliza os termos “depressão resistente”, “depressão resistente a medicamentos”, “depressão resistente a medicamentos”, “depressão resistente”, “depressão resistente à terapia”, “depressão refratária”, “depressão resistente ao tratamento”, etc. Todos esses termos não são estritamente sinônimos ou equivalentes.

Classificação dos motores turbojato e suas razões

Há um grande número de classificações diferentes de motores turbojato. Assim, por exemplo, I. O. Aksenova em 1975 propôs distinguir os seguintes subtipos de motores turbojato:

Estados depressivos que inicialmente têm um curso prolongado.
Estados depressivos que adquirem um curso mais longo e prolongado por razões desconhecidas.
Estados depressivos com remissões incompletas, ou seja, com “recuperação parcial” (após o tratamento dos quais os pacientes mantiveram sintomas depressivos residuais).

Dependendo dos motivos, distinguem-se os seguintes tipos de resistência:

Resistência terapêutica primária (verdadeira), que está associada à baixa curabilidade do quadro do paciente e ao curso desfavorável da doença, e também depende de outros fatores biológicos (esse tipo de resistência é extremamente raro na prática).
Resistência terapêutica secundária (relativa) associada ao desenvolvimento do fenômeno de adaptação à psicofarmacoterapia, ou seja, formada a partir do uso de drogas (a resposta terapêutica se desenvolve muito mais lentamente do que o esperado, apenas alguns elementos dos sintomas psicopatológicos são reduzidos).
Pseudo-resistência, que está associada à terapia inadequada (este tipo de resistência é muito comum).
A resistência terapêutica negativa (intolerância) é o aumento da sensibilidade ao desenvolvimento de efeitos colaterais, que neste caso superam o efeito principal dos medicamentos prescritos.

As causas mais comuns de pseudorresistência são inadequação da terapia (dose e duração do uso do antidepressivo); subestimação dos fatores que contribuem para a cronicidade da doença; monitoramento insuficiente da adesão à terapia; Outras razões também são possíveis: somatogênicas, farmacocinéticas, etc. Há uma grande quantidade de dados experimentais que confirmam o papel significativo dos fatores psicológicos e sociais na formação da resistência aos medicamentos da depressão.

A depressão resistente ao tratamento também se desenvolve frequentemente em pacientes com hipotireoidismo. A prevalência de hipotireoidismo em pacientes com depressão resistente ao tratamento é particularmente elevada, chegando a 50%. Nestes casos, é necessário o tratamento da doença de base: tanto no hipo como no hipertireoidismo, a terapia adequadamente prescrita que visa normalizar o equilíbrio hormonal, na maioria dos casos leva a uma melhora radical do estado mental dos pacientes.

Prevenção primária de TRD

As medidas de prevenção primária da DRT, ou seja, medidas para prevenir o desenvolvimento de resistência terapêutica durante o tratamento de quadros depressivos, são divididas em:

Medidas de diagnóstico.
Medidas terapêuticas.
Medidas de reabilitação social.

Tratamento da DRT

Para superar a resistência terapêutica da depressão, muitos métodos, tanto farmacológicos como não farmacológicos, foram desenvolvidos. No entanto, o primeiro passo significativo em caso de ineficácia de um antidepressivo deve ser uma reavaliação completa da terapêutica antidepressiva anterior, que consiste em identificar possíveis causas de resistência, que podem incluir, em particular:

dose ou duração insuficiente do uso de antidepressivos;
distúrbios metabólicos que afetam a concentração sanguínea de um antidepressivo;
interações medicamentosas, que também podem afetar a concentração do antidepressivo no sangue;
efeitos colaterais que impediram a obtenção de uma dose suficientemente elevada;
comorbidade com outros transtornos mentais ou com patologia somática ou neurológica;
diagnóstico incorreto (se, por exemplo, na realidade o paciente não tem depressão, mas sim neurose ou transtorno de personalidade);
uma mudança na estrutura dos sintomas psicopatológicos durante o tratamento - por exemplo, o tratamento pode fazer com que o paciente passe de um estado depressivo para um estado hipomaníaco, ou os sintomas biológicos da depressão podem ser eliminados, mas a melancolia e a ansiedade continuam a persistir;
circunstâncias de vida desfavoráveis;
predisposição genética para uma reação específica a um antidepressivo;
monitoramento insuficiente da adesão ao regime terapêutico.

Em quase 50% dos casos, a depressão persistente é acompanhada por patologia somática oculta. Fatores psicológicos e pessoais desempenham um papel importante no seu desenvolvimento; Portanto, é improvável que os métodos psicofarmacológicos por si só para superar a resistência sem um impacto abrangente na esfera somática, influência na situação sócio-psicológica e correção psicoterapêutica intensiva sejam totalmente eficazes e levem a uma remissão sustentável.

Em particular, no tratamento da depressão causada por hipotiroidismo ou hipertiroidismo (tireotoxicose), na maioria dos casos é suficiente prescrever uma terapia adequada para normalizar o equilíbrio hormonal, o que leva ao desaparecimento dos sintomas de depressão. A terapia antidepressiva para hipotireoidismo geralmente é ineficaz; além disso, pacientes com disfunção tireoidiana apresentam risco aumentado de desenvolver efeitos indesejáveis de medicamentos psicotrópicos: por exemplo, antidepressivos tricíclicos (e menos comumente, inibidores da MAO) podem levar a ciclagem rápida em pacientes com hipotireoidismo; o uso de antidepressivos tricíclicos para tireotoxicose aumenta o risco de efeitos colaterais somáticos.

Mudança de medicamento e terapia combinada

Se as medidas acima não levarem à eficácia suficiente do antidepressivo, aplica-se o segundo passo - troca do medicamento por outro antidepressivo (geralmente de um grupo farmacológico diferente). O terceiro passo, se o segundo for ineficaz, pode ser a prescrição de terapia combinada com antidepressivos de vários grupos. Por exemplo, em combinação você pode tomar bupropiona, mirtazapina e um dos medicamentos ISRS, como fluoxetina, escitalopram, paroxetina, sertralina; ou bupropiona, mirtazapina e um antidepressivo SNRI (venlafaxina, milnaciprano ou duloxetina).

Os inibidores da monoamina oxidase, apesar de um grande número de efeitos colaterais (por isso, são mais bem utilizados apenas se todos os outros medicamentos não produzirem efeito terapêutico), continuam a ser os medicamentos mais eficazes para o tratamento de algumas formas de depressão, que são considerados muito resistentes à terapia antidepressiva tradicional, em particular depressão atípica, bem como depressão comórbida com fobia social, transtorno de pânico.

Potenciação

Se a terapia combinada com antidepressivos for ineficaz, utiliza-se a potencialização - adição de outra substância, que por si só não é utilizada como medicamento específico para o tratamento da depressão, mas pode potencializar a resposta ao antidepressivo tomado. Existem muitos medicamentos que podem ser usados para potencialização, mas a maioria deles não possui o nível de evidência adequado para seu uso. O mais alto grau de evidência é para sais de lítio, lamotrigina, quetiapina, alguns medicamentos antiepilépticos, triiodotironina, melatonina, testosterona, clonazepam, escopolamina e buspirona; são drogas potencializadoras de primeira linha. No entanto, medicamentos com baixo nível de evidência também podem ser usados para depressão resistente ao tratamento se os agentes potencializadores de primeira linha forem ineficazes. Em particular, os benzodiazepínicos como o alprazolam podem ser usados para potencialização, o que também reduz os efeitos colaterais dos antidepressivos. Alguns autores recomendam a adição de baixas doses do hormônio tireoidiano tiroxina ou triiodotironina para depressão resistente ao tratamento.

De acordo com os resultados de uma meta-análise, no caso de DRT, a adição de lítio ou antipsicóticos atípicos como quetiapina, olanzapina, aripiprazol ao tratamento antidepressivo leva a uma melhora na condição do paciente aproximadamente na mesma extensão, mas o tratamento com lítio é mais barato. A olanzapina é particularmente eficaz em combinação com a fluoxetina e é produzida em combinação sob o nome Symbiax para o tratamento de episódios depressivos bipolares e depressão resistente ao tratamento. De acordo com um estudo que incluiu 122 pessoas, no tratamento adjuvante de pacientes com depressão psicótica, a quetiapina em combinação com venlafaxina produziu uma taxa de resposta terapêutica significativamente melhor (65,9%) do que a venlafaxina em monoterapia, e a taxa de remissão (42%) foi maior. em comparação com monoterapia com imipramina (21%) e venlafaxina (28%). Outros dados sugerem que, embora o efeito sobre a depressão quando os antipsicóticos são adicionados ao regime principal seja clinicamente significativo, geralmente não atinge a remissão, e os pacientes que tomam antipsicóticos eram mais propensos a abandonar os estudos precocemente devido a efeitos secundários. Basicamente, há evidências da eficácia dos antipsicóticos atípicos na depressão resistente ao tratamento. Os típicos são mencionados com muito menos frequência; Além disso, os próprios antipsicóticos típicos têm efeito depressogênico, ou seja, podem levar ao desenvolvimento de depressão.

Psicoestimulantes e opioides

Psicoestimulantes, como anfetamina, metanfetamina, metilfenidato, modafinil, mesocarbe, também são utilizados no tratamento de algumas formas de depressão resistente ao tratamento, mas seu potencial viciante e a possibilidade de desenvolver dependência de drogas devem ser levados em consideração. No entanto, foi demonstrado que os psicoestimulantes podem ser um tratamento eficaz e seguro para a depressão resistente ao tratamento naqueles pacientes que não têm predisposição para comportamento aditivo e que não apresentam patologia cardíaca concomitante que limite o uso de psicoestimulantes.

Também no tratamento de algumas formas de depressão resistente, são utilizados opioides - buprenorfina, tramadol, antagonistas de NMDA - cetamina, dextrometorfano, memantina, alguns anticolinérgicos centrais - escopolamina, biperideno, etc.

Métodos não farmacológicos

A terapia eletroconvulsiva também pode ser usada para tratar a depressão resistente ao tratamento. Hoje, novos tratamentos para estas condições, como a estimulação magnética transcraniana, estão sendo intensamente pesquisados. No tratamento das formas mais refratárias de depressão podem ser utilizadas técnicas psicocirúrgicas invasivas, por exemplo estimulação elétrica do nervo vago, estimulação cerebral profunda, cingulotomia, amigdalotomia, capsulotomia anterior.

A estimulação do nervo vago foi aprovada pelo FDA dos EUA como tratamento adjuvante para o tratamento de longo prazo da depressão crônica ou recorrente em pacientes que não responderam a 4 ou mais antidepressivos adequadamente selecionados. Os dados relativos à atividade antidepressiva deste método são limitados.

Em 2013, a The Lancet publicou os resultados de um estudo que mostra que em pacientes que falharam no tratamento com antidepressivos, a terapia cognitivo-comportamental, utilizada em adição ao tratamento com esses medicamentos, pode reduzir os sintomas de depressão e ajudar a melhorar a qualidade de vida do paciente.

Há evidências da eficácia da atividade física como meio de potencialização da depressão resistente ao tratamento.

O que significa resistente?

Resistente é teimoso, incontrolável, insensível, resistente, inflexível.

Um termo com tais significados é amplamente utilizado em psicologia, medicina, tecnologia e discurso coloquial.

Resistente significa:

pessoas difíceis de administrar (incontroláveis) e controlar seu comportamento;

condições patológicas que não respondem às tentativas de terapia;

doenças difíceis ou impossíveis de curar;

neurônios que não respondem à estimulação;

uma superfície difícil de danificar por meios convencionais;

bactérias que são resistentes a muitos antibióticos e assim por diante.

Realizou uma pesquisa: “ O que é resistente ? Recebi a resposta: “Resistente é quem resiste a tudo”. Sim, você também pode dizer isso!

O que significa forma intratável de epilepsia?

Epilepsia resistente – esta é uma forma de epilepsia incurável ou resistente à terapia.

A remissão da epilepsia, ou seja, a cessação completa das convulsões, geralmente é alcançada imediatamente após o início do primeiro medicamento antiepiléptico corretamente selecionado. Para isso, os medicamentos de primeira escolha devem ser utilizados em monoterapia e em dose terapêutica média.

Mas em 30% dos casos, a epilepsia não tem cura, apesar dos esforços dos médicos.

Medidas para superar a resistência à epilepsia:

Tratamento com vários medicamentos antiepilépticos em monoterapia.
O uso de politerapia – diferentes combinações de dois, três ou quatro medicamentos.
Aplicação de novos DEAs.

Se todas estas medidas não conduzirem ao controlo das apreensões, então é casos resistentes de epilepsia , isto é, não tratável.

No epilepsia resistente os médicos são forçados a analisar possíveis opções de anticonvulsivantes, e isso não leva ao sucesso.

Nas últimas décadas, foram introduzidos novos medicamentos para o tratamento da epilepsia com mecanismos de ação anteriormente não utilizados. Eles deram esperança a alguns pacientes resistentes com epilepsia para redução, alívio de ataques ou para remissão. O processo de criação e cadastramento de novos AEPs não para. Talvez no futuro haja menos casos resistentes de epilepsia.

Causas da resistência à epilepsia

1. Existem mecanismos hereditários que determinam uma resposta negativa ao tratamento.

Por exemplo, inicialmente grave, hereditariamente determinada, forma resistente são a síndrome de Lennox-Gastaut.

2. Algumas formas focais de epilepsia, que se baseiam em danos estruturais no cérebro, também podem responder mal ao tratamento.

Um exemplo são as malformações do córtex cerebral. Com o tempo, como resultado dessa anormalidade de desenvolvimento (como displasia cortical focal, heterotopia), pode ocorrer epilepsia focal sintomática que não responde à terapia.

Em que casos de resistência isso é possível?:

se a terapia antiepiléptica for ineficaz,

na presença de um foco localizado de atividade epiléptica,

com um diagnóstico refinado estabelecido por ressonância magnética do cérebro.

O tratamento cirúrgico da epilepsia só é possível para uma pequena parte da população. pacientes resistentes com epilepsia com seleção pré-operatória criteriosa, treinamento especializado, bem como com equipamento técnico e preparação de pessoal de centros médicos neurocirúrgicos especializados. Nas últimas décadas, tais operações tornaram-se disponíveis para uma gama mais ampla de pessoas, graças ao apoio governamental.

Um método eficaz no caso farmacorresistência a epilepsia é uma dieta cetogênica especializada. agora está disponível para pacientes em Novosibirsk.

Critérios para epilepsia intratável:

Epilepsia resistente - epilepsia, em que o uso de dois antiepilépticos básicos em combinação com um dos novos medicamentos em dosagem adequada não proporciona controle completo das convulsões.

As convulsões em formas de epilepsia resistentes ao tratamento podem, por vezes, ser reduzidas aumentando o número de medicamentos ou aumentando as suas doses acima da recomendada. Mas isso leva ao aumento dos efeitos colaterais indesejados e reduz a qualidade de vida dos pacientes. É necessário alcançar um equilíbrio ideal entre o efeito da terapia e a tolerabilidade dos medicamentos. Para que não fique assim , que você trata uma coisa e aleija outra . Às vezes não é necessário lutar pela cessação completa dos ataques, mas apenas para reduzi-los e aliviá-los.

A resistência pode ser absoluto e relativo.

Tipos de resistência à epilepsia:

Resistência de nova – em que, desde o início da doença, a remissão nunca será alcançada.

Resistência progressiva – ocorre a evasão da terapia e a remissão já alcançada é interrompida e as crises tornam-se incontroláveis;

Resistência semelhante a uma onda – mudança de remissão por mais de 1 ano com períodos de retomada das crises.

Superando a resistência- epilepsia inicialmente resistente, posteriormente a remissão é alcançada.

A prescrição antecipada de DEAs altamente eficazes aumenta a probabilidade de remissão e preservação da inteligência.
O tratamento deve começar com novos medicamentos antiepilépticos. Cada medicamento subsequente testado reduz a possibilidade de remissão.
O uso de combinações eficazes de novos DEAs: oxcarbazepina, levetiracetam, topiramato, lacosamida e outros.
Alcançar a máxima adesão, incluindo a realização de trabalhos educativos com os pacientes, seus entes queridos, bem como entre os profissionais dos quais depende a criação de condições ideais de tratamento.

Então, resistente significa resistente, inflexível. Epilepsia persistente é incurável forma de epilepsia ou resistente ao tratamento. O artigo examinou os critérios, tipos, métodos de possível superação de resistências e deu exemplos.

Depressão resistente ao tratamento (TRD), ou depressão resistente, depressão refratária, é um termo utilizado em psiquiatria para descrever casos de depressão maior que são resistentes ao tratamento, ou seja, não respondem a pelo menos dois cursos adequados de tratamento com antidepressivos de grupos farmacológicos diferentes (ou não respondem suficientemente, ou seja, há é efeito clínico insuficiente). A redução dos sintomas depressivos segundo a escala de Hamilton não ultrapassa 50%.

Sob adequação da terapia deve-se compreender a prescrição de um antidepressivo de acordo com suas indicações clínicas e as características do espectro de sua atividade psicotrópica, neurotrópica e somatotrópica, a utilização da faixa de doses necessária com seu aumento em caso de ineficácia da terapia ao máximo ou com administração parenteral e cumprimento da duração do tratamento (pelo menos 3-4 semanas ).

Classificação dos motores turbojato e suas razões

Há um grande número de classificações diferentes de motores turbojato. Assim, por exemplo, I. O. Aksenova em 1975 propôs distinguir os seguintes subtipos de motores turbojato:

Estados depressivos que inicialmente têm um curso prolongado.
Estados depressivos que adquirem um curso mais longo e prolongado por razões desconhecidas.
Estados depressivos com remissões incompletas, ou seja, com “recuperação parcial” (após o tratamento dos quais os pacientes mantiveram sintomas depressivos residuais).

Dependendo dos motivos, distinguem-se os seguintes tipos de resistência:

Resistência terapêutica primária (verdadeira), que está associada à baixa curabilidade do quadro do paciente e ao curso desfavorável da doença, e também depende de outros fatores biológicos (esse tipo de resistência é extremamente raro na prática).
Resistência terapêutica secundária (relativa), associada ao desenvolvimento do fenômeno de adaptação à psicofarmacoterapia, ou seja, formada a partir do uso de medicamentos (a resposta terapêutica se desenvolve muito mais lentamente do que o esperado, apenas alguns elementos dos sintomas psicopatológicos são reduzidos).
Pseudo-resistência, que está associada à terapia inadequada (este tipo de resistência é muito comum).
Resistência terapêutica negativa(intolerância) - aumento da sensibilidade ao desenvolvimento de efeitos colaterais, que neste caso superam o efeito principal dos medicamentos prescritos.

Prevenção primária de TRD

As medidas de prevenção primária da DRT, ou seja, medidas para prevenir o desenvolvimento de resistência terapêutica durante o tratamento de quadros depressivos, são divididas em:

Medidas de diagnóstico.
Medidas terapêuticas.
Medidas de reabilitação social.

Tratamento da DRT

dose ou duração insuficiente do uso de antidepressivos;
distúrbios metabólicos que afetam a concentração sanguínea de um antidepressivo;
interações medicamentosas, que também podem afetar a concentração do antidepressivo no sangue;
efeitos colaterais que impediram a obtenção de uma dose suficientemente elevada;
comorbidade com outros transtornos mentais ou com patologia somática ou neurológica;
diagnóstico incorreto (se, por exemplo, na realidade o paciente não tem depressão, mas sim neurose ou transtorno de personalidade);
uma mudança na estrutura dos sintomas psicopatológicos durante o tratamento - por exemplo, o tratamento pode fazer com que o paciente passe de um estado depressivo para um estado hipomaníaco, ou os sintomas biológicos da depressão podem ser eliminados, mas a melancolia e a ansiedade continuam a persistir;
circunstâncias de vida desfavoráveis;
predisposição genética para uma reação específica a um antidepressivo;
monitoramento insuficiente da adesão ao regime terapêutico.

Mudança de medicamento e terapia combinada

Se as medidas acima não levarem à eficácia suficiente do antidepressivo, aplica-se o segundo passo - troca do medicamento por outro antidepressivo (geralmente de um grupo farmacológico diferente). O terceiro passo, se o segundo for ineficaz, pode ser a prescrição de terapia combinada com antidepressivos de vários grupos. Por exemplo, em combinação você pode tomar bupropiona, mirtazapina e um dos medicamentos do grupo ISRS, como fluoxetina, escitalopram, paroxetina, sertralina; ou bupropiona, mirtazapina e um antidepressivo do grupo SNRI (venlafaxina, milnaciprano ou duloxetina).

Potenciação

Psicoestimulantes e opioides

Métodos não farmacológicos

Há evidências da eficácia da atividade física como meio de potencialização da depressão resistente ao tratamento.

Literatura

Terapia antidepressiva e outros tratamentos para transtornos depressivos: Relatório do Grupo de Trabalho CINP baseado em uma revisão de evidências / Editores T. Bagai, H. Grunze, N. Sartorius. A tradução para o russo foi preparada no Instituto de Pesquisa de Psiquiatria de Moscou do Serviço Federal de Saúde da Rússia, sob a direção de V.N. Krasnova. - Moscou, 2008. - 216 p.
Bykov Yu. V. Depressão resistente ao tratamento. - Stavropol, 2009. - 74 p.
Mosolov S. N. Técnicas e táticas básicas para o tratamento da depressão resistente ao tratamento // Mosolov S. N. Noções básicas de psicofarmacoterapia. - Moscou: Vostok, 1996. - 288 p.
Mazo G. E., Gorbachev S. E., Petrova N. N. Depressão resistente ao tratamento: abordagens modernas para diagnóstico e tratamento // Boletim da Universidade de São Petersburgo. - Ser. 11. 2008. - Edição. 2.
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Matyukha A.V. Tratamento medicamentoso da depressão resistente (breve revisão) // Boletim da Associação de Psiquiatras da Ucrânia. - 2013. - Nº 3.

UDC 616.89-008.454:616-085

GE Mazo, SE Gorbachev, NN Petrova

DEPRESSÕES TERAPEUTICAMENTE RESISTENTES:

ABORDAGENS MODERNAS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Universidade Estadual de São Petersburgo, Faculdade de Medicina

O problema da depressão resistente ao tratamento (TRD) permanece relevante desde o advento do primeiro antidepressivo e até aos dias de hoje em todos os níveis de cuidados de saúde mental. A depressão persistente ocorre na prática médica com mais frequência do que o demonstrado pelos dados dos ensaios clínicos, segundo os quais o limite de eficácia da monoterapia com antidepressivos é limitado e não excede 70%. 20-30% dos pacientes com depressão maior não respondem ao tratamento com um único antidepressivo prescrito em dose adequada por período suficiente para obter efeito terapêutico. Cerca de metade destes pacientes podem responder favoravelmente a outro antidepressivo. De acordo com outros dados, apenas 40 a 50% dos pacientes deprimidos que recebem antidepressivos permanecem nesta terapia e são sensíveis a ela após 4-6 semanas de tratamento. Além disso, alguns estudos afirmam que até 60% dos pacientes não conseguem redução completa dos sintomas depressivos durante a terapia antidepressiva, e em 20% dos pacientes os sintomas depressivos persistem após 2 anos de tratamento. 30-60% dos pacientes com patologia relacionada a transtornos do espectro depressivo são resistentes à terapia timoanaléptica.

As diferenças na avaliação do registo da resistência terapêutica devem-se muito provavelmente à falta de uma abordagem uniforme para o diagnóstico desta condição.

Definição de depressão resistente ao tratamento. A definição de resistência ao tratamento mudou junto com o desenvolvimento de tratamentos para condições depressivas. Somente no período de 1973 a 1983 foram propostas 15 definições diferentes de DRT, o que provavelmente se deveu às diferentes abordagens metodológicas desse fenômeno clínico. Então, na década de 1970. A depressão resistente ao tratamento foi definida como estados depressivos, cuja duração não pode ser encurtada por todos os métodos conhecidos, ou como estados depressivos, cuja duração indefinida não produz efeito mesmo com “terapia suficientemente ativa”. As principais etapas no desenvolvimento de ideias sobre resistência terapêutica foram: a identificação da resistência primária (genética) e secundária (que surge sob a influência de vários fatores); separação entre depressão crônica e resistente ao tratamento; identificação de resistência absoluta e relativa; definição de pseudo-resistência como resposta a tratamento insuficientemente intensivo ou inadequado; destacando a resistência negativa - impossibilidade de prescrever doses adequadas de medicamentos devido aos efeitos colaterais.

A taxonomia moderna de resistência terapêutica mostrada no diagrama permite subdividir a falta de efeito clínico da psicofarmacoterapia em resistência primária (verdadeira), resistência secundária, pseudo-resistência e resistência negativa.

A resistência primária está associada principalmente à baixa curabilidade prevista da doença ou ao curso desfavorável da doença. Esta categoria também inclui a ausência de efeito causado por outros fatores biológicos, inclusive determinados geneticamente, quando os pacientes não respondem a determinados grupos de psicotrópicos devido à sensibilidade reduzida de determinados neurorreceptores.

A resistência secundária não é a resistência em si, mas é a falta de efeito do tratamento utilizado, que se desenvolve à medida que aumenta sua duração e está associada ao fenômeno de adaptação à psicofarmacoterapia, principalmente ao seu uso rotineiro.

A pseudo-resistência, que inclui a maioria dos casos de resistência, está associada à inadequação da terapia. De acordo com S.N. Mosolov, a proporção de pacientes nos quais a falha do tratamento é determinada por pseudorresistência chega a 50-60%. Nestes casos, a falta de efeito pode ser explicada não só pela imprecisão na escolha do medicamento, dosagem insuficiente ou não cumprimento da duração do curso da terapia, mas também por outros fatores (somatogênicos, farmacocinéticos, etc.). Nesses casos, por exemplo, nas doenças estomacais, quando o processo de absorção do medicamento é interrompido, para se obter uma resposta positiva ao tratamento, basta uma simples mudança da via de administração oral para a parenteral.

Com resistência negativa, ou intolerância, à terapia estamos falando de aumento da sensibilidade ao desenvolvimento de efeitos colaterais (extrapiramidais, somáticos, neurointoxicação), cuja gravidade ultrapassa os principais psicotrópicos

efeito da droga. A consequência é a impossibilidade de utilização de doses adequadas e a consequente incapacidade de atingir o efeito terapêutico desejado.

Todas as formas de resistência interagem. Assim, numa situação em que em pacientes com resistência primária, ou verdadeira, ainda foi possível obter determinado efeito positivo, os resultados do tratamento podem ser insatisfatórios devido ao acréscimo de fenômenos de adaptação ao medicamento ou intolerância devido ao desenvolvimento de sinais de alergização do corpo.

A evolução da compreensão clínica da depressão resistente ao tratamento permitiu identificar os principais conceitos-chave que devem ser levados em consideração no registro dos quadros depressivos resistentes ao tratamento. Em primeiro lugar, trata-se de uma prescrição adequada de antidepressivos, que deve basear-se nas diferenças farmacológicas dos modernos timoanalépticos. Além disso, é necessário analisar cuidadosamente a utilidade do curso terapêutico e avaliar a eficácia da terapia antidepressiva. De acordo com os conceitos modernos, a depressão é considerada resistente se, durante dois cursos consecutivos (3-4 semanas cada) de monoterapia adequada com medicamentos farmacologicamente diferentes, não houver efeito clínico ou efeito clínico insuficiente (a redução dos sintomas na escala de Hamilton ou Montgomery é inferior a 50%). Avaliar a eficácia da terapia antidepressiva requer os seguintes critérios: uma redução na gravidade dos sintomas depressivos na escala de Montgomery em 50% corresponde a um efeito suficiente, em 21-40% a um efeito moderado e menos de 21% a um efeito insignificante efeito. Uma dose adequada de um antidepressivo é considerada uma dose equivalente a 200 mg de imipramina ou 200-300 mg de amitriptilina.

As classificações modernas também permitem a identificação de estágios de resistência terapêutica dependendo de quais intervenções terapêuticas foram ineficazes. Esta abordagem foi proposta pela primeira vez por Rusch (1997), que desenvolveu a sua classificação do TRD por etapas.

A identificação dos estágios da resistência terapêutica não é apenas importante teórica, mas também prática, pois permite, caso determinados métodos terapêuticos sejam ineficazes, orientar os médicos para intervenções terapêuticas subsequentes. No entanto, existem críticas a esta abordagem para considerar a resistência terapêutica na literatura científica. Isto se deve principalmente à falta de instruções sobre as doses necessárias e a duração da terapia em cada estágio da resistência. Além disso, esta abordagem declara um nível mais elevado de resistência ao substituir um antidepressivo por um antidepressivo de uma classe diferente do que ao substituí-lo por um antidepressivo da mesma classe. O autor argumenta que tal avaliação é duvidosa e refere-se a estudos representativos de Thase et al. (2001), demonstrando não haver diferença na eficácia anti-resistência dessas abordagens. Além disso, a avaliação tradicional dos inibidores da MAO como medicamentos com maior

Estágio 1 Falha de pelo menos um tratamento adequado com um antidepressivo de um grupo principal

Estágio 2 Estágio 1 mais falha no tratamento adequado com um antidepressivo de outro grupo

Estágio 3 Estágio 2 mais falha do tratamento com adição de lítio

Estágio 4 Estágio 3 mais falha do tratamento com inibidor da monoamina oxidase

Estágio 5 Estágio 4 mais falha da terapia eletroconvulsiva

um efeito anti-resistente pronunciado, que não é confirmado pelos resultados de uma meta-análise ou de um ensaio randomizado controlado. Assim, a abordagem nivelada para avaliar a resistência terapêutica não permite responder à questão: qual paciente é mais resistente.

Avaliando criticamente a abordagem nivelada para avaliar a resistência, M. Fava em 2003, juntamente com um grupo de cientistas do Massachusetts General Hospital (MGH), propôs outra abordagem para classificar o TRD, que se baseia na atribuição de uma pontuação a cada paciente, sem resposta para um curso adequado, cada antidepressivo recebe 1 ponto, a otimização da terapia (aumentando a dose, aumentando a duração do curso, usando estratégias de tratamento combinadas) aumenta a pontuação total em 5 pontos, e o uso de terapia eletroconvulsiva (ECT) aumenta a pontuação total em 3 pontos. Esta abordagem permite-nos avaliar todas as medidas anti-resistentes adequadas, ao mesmo tempo que minimiza ideias sobre as diferentes actividades anti-resistentes de certos antidepressivos que nem sempre são justificadas do ponto de vista da medicina baseada em evidências.

É aconselhável distinguir entre resistência terapêutica e curso prolongado do distúrbio. Assim, resistência refere-se à reatividade do corpo. Esta é uma característica biológica fundamental de um organismo vivo, que é entendida como a totalidade de todas as formas possíveis de responder às mudanças nas condições do ambiente externo ou interno inerentes ao organismo. A resistência é um caso especial de reatividade do organismo e é entendida como o grau de resistência do organismo a um determinado fator patogênico (oportunista). Reflete a escolha individual de um ou outro caminho de reações adaptativas, uma resposta protetora-adaptativa específica do corpo, enquanto o curso prolongado reflete o tipo de curso do próprio processo da doença.

Preditores de depressão resistente ao tratamento. Repetidas tentativas foram feitas para identificar preditores de resistência terapêutica. Assim, segundo diversos autores, os fatores prognósticos desfavoráveis são: depressão melancólica, depressão psicótica, transtornos mentais comórbidos na estrutura da depressão, doenças somáticas comórbidas, estrutura atípica da depressão. A maioria dos estudos para identificar preditores de resistência ao tratamento baseia-se na avaliação da resposta ao primeiro antidepressivo prescrito, e apenas um número muito pequeno de estudos tenta identificar preditores de resistência a tratamento adicional em pacientes já avaliados como resistentes a ciclos terapêuticos anteriores. Ao mesmo tempo, é compreensível ser cético quanto à identificação de preditores de resistência terapêutica na depressão, uma vez que um estado depressivo de qualquer estrutura pode ser terapeuticamente resistente.

Estratégias terapêuticas para resistência terapêutica. Durante o estudo do problema da resistência, um grande número de estratégias diferentes foram propostas para o surgimento da resistência terapêutica, o que provavelmente se deve à heterogeneidade patogenética da depressão resistente ao tratamento. Os relatórios sobre a eficácia da maioria dos métodos baseiam-se nos resultados de estudos com pequenas amostras ou em descrições de casos clínicos individuais e não são confirmados do ponto de vista moderno da medicina baseada em evidências.

As principais estratégias para superar a resistência terapêutica com agentes farmacológicos são: substituição de um antidepressivo ineficaz por outro antidepressivo, terapia combinada, que significa o uso simultâneo de dois antidepressivos, e estratégias de potencialização, ou seja,

à terapia antidepressiva com um medicamento adicional não pertencente à classe dos antidepressivos. Deve-se notar que na literatura científica de língua russa o termo “aumento” não é comum e os conceitos de “potencialização da ação dos antidepressivos” ou “táticas de estratificação” são usados principalmente.

Substituindo um antidepressivo. A estratégia de substituição de um antidepressivo ineficaz por outro é a mais utilizada tanto na clínica quanto no ambulatório. A questão principal: para qual antidepressivo o paciente deve mudar se o tratamento for ineficaz - a mesma ou outra classe? A maioria das recomendações sugere a necessidade de prescrever uma classe diferente de antidepressivos, por exemplo, substituindo os ADTs por ISRSs. A substituição de um antidepressivo de uma classe por um antidepressivo de outra pode beneficiar quase 50% dos pacientes refratários ao primeiro medicamento.

No entanto, há evidências de que substituí-lo por um antidepressivo da mesma classe também pode ser eficaz, o que foi confirmado para os inibidores seletivos da recaptação da serotonina. O sucesso dessa substituição é explicado pelo fato de que, além da ação principal, os ISRS modernos apresentam toda uma gama de efeitos farmacológicos diferentes, característicos de representantes individuais. Além disso, tal abordagem é aconselhável principalmente ao registrar resistência negativa (incapacidade de prescrever doses terapêuticas adequadas devido à intolerância), uma vez que os efeitos farmacológicos adicionais determinam principalmente o espectro de efeitos colaterais.

A eficácia mais comprovada é a substituição por medicamentos que provocam uma potencialização mais poderosa tanto da serotonina quanto da norepinefrina, como amitriptilina, clomipramina, venlafaxina.

A vantagem da tática de substituição dos antidepressivos justifica-se pelo fato de que o uso de um medicamento elimina o risco de interações medicamentosas e efeitos colaterais associados.

Terapia combinada. A terapia combinada refere-se ao uso combinado de dois antidepressivos. Esta estratégia é prática clínica comum. Aproximadamente 25% dos pacientes com depressão que recebem alta hospitalar recebem mais de um antidepressivo.

A justificativa farmacológica para o tratamento com uma combinação de medicamentos é que o uso de dois medicamentos causa uma gama mais ampla de atividade da via das monoaminas do que qualquer um dos medicamentos isoladamente. Portanto, a abordagem terapêutica mais comum é combinar antidepressivos com atividade predominantemente serotonérgica e noradrenérgica.

Deve-se lembrar que quando dois antidepressivos são prescritos, o risco de efeitos colaterais geralmente aumenta e são possíveis interações medicamentosas indesejadas - inibidores seletivos da recaptação de serotonina fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina podem aumentar a concentração de outros medicamentos psicotrópicos, suprimindo o sistema do citocromo P450 hepático , portanto seu uso em combinação com antidepressivos tricíclicos cardiotóxicos requer cautela especial. Por estas razões, um segundo antidepressivo deve ser adicionado com cautela, em dose baixa, e aumentado gradualmente com base na tolerância.

Separadamente, deve-se destacar a possibilidade de uso de inibidores da MAO em terapia combinada. A combinação de antidepressivos tricíclicos e inibidores da MAO é utilizada desde a década de 1960, quando William Sargent demonstrou de forma convincente a eficácia desse método, posteriormente confirmada por outros pesquisadores. A melhor coisa

iniciar o tratamento com a administração simultânea de um inibidor da MAO e um antidepressivo tricíclico em dose baixa ou adicionar cuidadosamente o primeiro medicamento à dose adequada já alcançada do segundo. Porém, na prática clínica esta combinação é prescrita muito raramente devido ao alto risco de efeitos colaterais.

Estratégias de aumento. Aumento refere-se à adição de outra substância que não é usada como medicamento específico para o tratamento da depressão, mas pode aumentar a resposta ao antidepressivo tomado. Uma variedade de medicamentos de diferentes classes foram propostos como agentes potencializadores, mas apenas alguns ganharam aceitação na prática clínica.

Aumento de lítio. O uso de lítio para depressão unipolar foi descrito pela primeira vez por de Montigny em 1981. Atualmente, o aumento do lítio é o método mais comumente utilizado e tem a mais ampla base científica. Os efeitos do lítio em combinação com antidepressivos foram estudados detalhadamente em experimentos com animais e estudos clínicos. Foi estabelecido que a adição de lítio aumenta significativamente a neurotransmissão serotoninérgica. Além disso, foi revelado um efeito significativo do lítio no sistema hipotálamo-hipófise-adrenocortical, consistindo no aumento da produção de cortisol e ACTH. Recentemente, os mecanismos sutis de tais efeitos têm sido muito estudados. Acredita-se que o lítio afete a neurotransmissão em vários níveis, particularmente no nível do receptor, no sistema de segundo mensageiro, no sistema da proteína quinase C e diretamente na expressão gênica. Uma das últimas descobertas é um aumento pronunciado no nível de proteína neuroprotetora sob a influência do lítio, que determina a proteção dos neurônios contra estímulos pró-apoptóticos.

A eficácia do aumento do lítio foi encontrada com uma ampla gama de antidepressivos, incluindo ADTs e ISRSs.

Autores de ensaios não controlados relataram que um número bastante grande de indivíduos (60-70%) experimentou efeitos antidepressivos rápidos (dentro de 48 horas) após a suplementação de lítio. Dados de ensaios duplo-cegos controlados por placebo apoiam a eficácia do lítio, mas em cerca de 40-50% dos pacientes com depressão, o seu início de ação é mais gradual, ao longo de 2-3 semanas.

A concentração de lítio no plasma sanguíneo necessária para obter um efeito antidepressivo em pacientes resistentes ao tratamento não foi estabelecida com precisão, mas, via de regra, concentrações de 0,5-0,8 mmol/L são consideradas adequadas. Em geral, o tratamento com lítio é melhor iniciado com uma dose baixa, como 200-400 mg por dia, especialmente se os pacientes estiverem tomando antidepressivos serotoninérgicos, como inibidores seletivos da recaptação da serotonina e inibidores da MAO.

Os principais problemas da reposição com lítio estão relacionados aos seus efeitos colaterais, que podem limitar o uso desse método de terapia antirresistente.

Aumento com hormônios da tireoide. O segundo método principal de aumento é a adição de um dos hormônios da tireoide - T3 ou T4 - ao antidepressivo.

O potencial mecanismo de ação dos hormônios tireoidianos na depressão resistente ao tratamento permanece incompletamente compreendido. Há evidências, confirmadas em experimentos com animais, de que o uso de hormônios tireoidianos ajuda a reduzir a atividade dos receptores autoinibitórios 5-HT1A e, consequentemente, a aumentar a liberação de serotonina nas estruturas corticais. Além disso, os hormônios tireoidianos parecem desempenhar um papel importante na regulação do sistema noradrenérgico central, e sua influência neste sistema também pode aumentar

efeito de acelerar a resposta ao tratamento com antidepressivos. Sugere-se também que a triiodotironina possa atuar como cotransmissor da norepinefrina nas estruturas adrenérgicas do sistema nervoso.

O primeiro estudo sobre a eficácia da triiodotironina foi publicado por Prange em 1969. Desde então, tem havido numerosos relatos da eficácia da triiodotironina quando adicionada a antidepressivos tricíclicos. Existem dados de 13 estudos prospectivos (9 abertos e 4 controlados duplo-cegos) que confirmam a eficácia da triiodotironina (T3) em dosagens de 25-35,5 mcg/dia. Não existem dados convincentes sobre a eficácia do T3 em combinação com novos antidepressivos.

Os resultados do T4 são menos claros. A maioria dos relatos observou que ao usar T4 na dose de 100 mcg/dia, ou seja, na dose equivalente a 25-35 mcg/dia de T3, nenhum efeito significativo foi obtido. O uso de dosagens mais elevadas de T4 também foi descrito: por exemplo, segundo Bauer (1998), o uso de altas doses de T4 (a dose média de T4 foi de 482 μg/dia) deu um efeito terapêutico significativo em comparação ao placebo, mas isso abordagem levanta questões de segurança. Em geral, o uso de T4 tem sido significativamente menos estudado e parece menos promissor do que o uso de T3.

Ao analisar as publicações sobre a potencialização dos hormônios tireoidianos, permanece controverso se o efeito positivo dessa potencialização está associado justamente à potencialização da ação dos antidepressivos ou à compensação do hipotireoidismo latente. Além disso, a literatura não tem prestado atenção suficiente ao tempo que os pacientes precisam tomar antidepressivos e hormônios tireoidianos.

Aumento com antipsicóticos O uso de antipsicóticos típicos no tratamento da depressão está atualmente amplamente limitado a casos com sintomas psicóticos graves, embora haja evidências de que a adição de um antipsicótico aos antidepressivos tricíclicos possa aumentar significativamente o seu efeito.

A ideia de usar antipsicóticos atípicos para superar a resistência é muito mais otimista. Atualmente, o foco principal está no uso combinado de antipsicóticos atípicos e antidepressivos serotoninérgicos seletivos.

Os mecanismos farmacológicos de ação dos antipsicóticos atípicos em pacientes resistentes aos inibidores seletivos da recaptação da serotonina requerem estudos mais aprofundados. Supõe-se que a eficácia dos antipsicóticos atípicos em combinação com ISRS pode ser devida aos efeitos farmacológicos opostos dos medicamentos destas classes na atividade noradrenérgica. O papel principal é dado à influência dos antipsicóticos atípicos nos receptores 5-HT2A/2C. Foi demonstrado que os ISRS podem aumentar significativamente a transmissão serotoninérgica no locus ceruleus, suprimindo assim a atividade noradrenérgica nesta área. Por sua vez, os antipsicóticos, agindo nos receptores 5-HT2A/2C, estimulam a liberação de noradrenalina, eliminando assim a deficiência de noradrenalina, que está associada ao desenvolvimento de resistência. Um mecanismo de ação semelhante foi confirmado em trabalhos experimentais em ratos utilizando escitalopram e risperidona.

Quando antipsicóticos atípicos são usados para aumentar os efeitos dos ISRSs, doses mais baixas do que aquelas normalmente prescritas no tratamento da esquizofrenia podem ser eficazes porque o bloqueio eficaz do receptor 5-HT2A/2C ocorre em doses mais baixas do que o bloqueio do receptor D2 da dopamina.

Foram agora obtidos dados convincentes para a combinação de olanzapina e fluoxetina e a combinação de risperidona com vários ISRS.

Medicamentos promissores para eficácia na depressão resistente ao tratamento incluem quetiapina, ziprasidona e aripiprazol, que apresentam os maiores efeitos serotoninérgicos e noradrenérgicos entre os antipsicóticos atípicos. Atualmente estão sendo realizados estudos clínicos sobre a eficácia desses medicamentos na depressão resistente ao tratamento.

Embora o uso de antipsicóticos atípicos para potencialização seja promissor, questões relacionadas ao efeito específico dessas drogas nos distúrbios metabólicos (hiperprolactinemia, distúrbios sexuais, síndrome metabólica) requerem estudo.

Outros meios usados para aumento. Possíveis agentes de aumento incluem buspirona, pindolol, ácido graxo ômega-3, modafinil, psicoestimulantes (metilfenidato), benzodiazepínicos, pergolida, lamotrigina, S-adenosil-metionina (SAMe), zinco, melatonina, inositol e muitos outros.

Assim, o pindolol, um antagonista dos receptores b-andrenérgicos, tem propriedades de um antagonista dos receptores 5-HT1A. A hipótese de sua ação é que potencialize a ação dos ISRS ao bloquear a ação inibitória dos autorreceptores HT1A no núcleo da rafe do cérebro. A dose de pindolol (7,5 mg por dia) comumente usada em estudos complementares é provavelmente muito baixa para fornecer um bloqueio eficaz do HT1A (Rabiner et al., 2001). Atualmente não está estabelecido se doses mais elevadas podem ser mais eficazes.

Os métodos de aumento não medicamentosos incluem ECT (em 50-65% dos casos), plasmaférese (em 65% dos casos), estimulação magnética transcraniana (TMS), estimulação vagal (VNS), privação parcial de sono, oxigenação hipobárica. , irradiação laser intravascular de sangue, acupuntura, etc.

O método mais comum - ECT - é recomendado para uso quando todos os outros métodos de superação de resistências são ineficazes ou no caso de estados depressivos graves, de nível psicótico, com tendências suicidas. Uma história de resistência aos medicamentos pode prever uma resposta terapêutica deficiente à ECT.

O tratamento farmacológico adequado (tomar um TCA na dose de pelo menos 200 mg por dia durante pelo menos quatro semanas) antes da ECT (64%) foi um preditor de 50% da taxa de resposta terapêutica à ECT. Se os pacientes não receberam terapia medicamentosa adequada, a taxa de resposta terapêutica à ECT chega a 86%.

O desenvolvimento de terapia farmacológica contínua adequada após a ECT é relevante, uma vez que a prática clínica típica de continuar a mesma terapia medicamentosa que foi administrada ao paciente antes da ECT, via de regra, é ineficaz.

Discussão. Atualmente, não existe um algoritmo padrão para identificar a depressão resistente. A principal dificuldade na compilação de tais algoritmos é a falta de dados confiáveis sobre a eficácia comparativa de um determinado método. Além disso, é necessário enfatizar mais uma vez a complexidade da tarefa, uma vez que a depressão resistente ao tratamento é um grupo heterogêneo, unido apenas com base na resposta à terapia e incluindo condições clínica e patogeneticamente heterogêneas.

Os algoritmos propostos (Thase, Triverdi, Mosolov, Kennedy) geralmente recomendam o uso sequencial de várias estratégias para aumentar a eficácia da terapia antidepressiva, desde a otimização do tratamento atual até o uso dos métodos mais poderosos de influência biológica geral. De interesse são os algoritmos que oferecem uma abordagem diferenciada ao tratamento dependendo da natureza da resposta a um antidepressivo. Em caso de ineficácia total, dá-se preferência à substituição do antidepressivo; se houver resposta parcial à terapia, é mais aconselhável utilizar uma combinação de antidepressivos ou um dos métodos de potencialização; A maioria dos autores considera o uso de lítio como o primeiro passo para o aumento.

São necessárias mais pesquisas sobre a eficácia dos tratamentos para DDD, como os atuais Ensaios de Tratamento Sequencial para Depressão (STAR*D; Rush et al., 2004), financiados pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (EUA). O resultado desses estudos poderia ser o desenvolvimento de um algoritmo de ações mais diferenciado para a depressão terapêutica, levando em consideração tanto as características da resposta a determinadas intervenções terapêuticas quanto as características psicopatológicas dos estados depressivos.

Mazo G. E., Gorbachev S. E., Petrova N. N. Estratégias modernas de diagnóstico e tratamento para não resposta a antidepressivos.

Este artigo analisa as opções de tratamento (aumento, etc.) para pacientes deprimidos com respostas clínicas abaixo do ideal a um antidepressivo. Aproximadamente um terço dos pacientes deprimidos tratados com antidepressivos apresentam resposta clínica abaixo do ideal ou retardada a esses medicamentos. Nesses casos, as opções alternativas incluem mudar para outro antidepressivo ou adicionar um segundo antidepressivo. As estratégias de aumento incluem adição de carbonato de lítio, antipsicóticos atípicos, psicoestimulantes, hormônio tireoidiano (triiodotironina), pindolol ou buspirona. Em aproximadamente metade de todos os casos de transtorno depressivo maior resistentes a antidepressivos, ensaios clínicos controlados indicaram que o aumento com lítio ou hormônio tireoidiano é eficaz. A terapia com pindolol demonstrou acelerar a resposta clínica em alguns estudos, mas não em todos.

Palavras-chave: depressão, estratégias olínicas para não resposta a antidepressivos.

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O que é depressão resistente

A depressão resistente é uma depressão que não pode ser tratada com métodos convencionais. Os especialistas observam que a falta de eficácia do tratamento ou sua insuficiência durante dois cursos consecutivos são os principais sinais de resistência.

É impossível equiparar formas crônicas prolongadas à depressão persistente. 6 a 10 semanas é o período durante o qual os medicamentos devem ser pelo menos 50% eficazes.

Causas

Opções de resistência

Primário ou absoluto– uma forma que ocorre em relação a todas as drogas. Este é um mecanismo básico do corpo que funciona no nível genético. A forma primária é determinada pelo quadro clínico da doença.
Secundário– é uma reação a determinados medicamentos que o paciente já tomou. Manifesta-se como dependência da droga - isto está associado a uma diminuição na sua eficácia.
Pseudo-resistência– uma reação a medicamentos prescritos inadequadamente pode ser uma manifestação de tratamento insuficiente ou de um diagnóstico incorreto.
Negativo raramente ocorre. É consequência da intolerância e sensibilidade ao medicamento - neste caso, o organismo se protege dos efeitos colaterais do medicamento.

Métodos de psicoterapia

Existem várias áreas da psicoterapia:

jejum e dietético;
Terapia de raios X;
extracorpóreo;
biológico;
microondas;
medicinal;
eletroconvulsivo;
psicoterapêutico.

Se cada método não for eficaz individualmente, serão utilizadas combinações. A combinação de vários métodos de combate à depressão apresenta bons resultados, mesmo em casos difíceis.

Tratamento

O método de tratamento mais popular é a medicação. Após o diagnóstico, o médico assistente deve determinar a eficácia do medicamento. O uso de antidepressivos deve ter resultado positivo.

Em caso de baixa eficácia ou ausência, é necessária a prescrição de outro medicamento. Uma condição importante para o tratamento é o cumprimento do regime de ingestão.

O que fazer se não houver resultados. Alternativa

Um método de tratamento popular é a psicoterapia. Existem duas formas - comportamental e racional. Os especialistas recomendam iniciar um tratamento com este método.

Gradualmente, os medicamentos são introduzidos no curso do tratamento ou vários métodos são combinados entre si se não houver efeito positivo.

Método de eletrochoque– é altamente eficaz, por isso tem sido usado há muitos anos.
Uso de medicamentos antipsicóticos. Este método de tratamento é moderno e eficaz. A eficácia é observada por pesquisas realizadas por cientistas do setor.
Método de estimulação elétrica está em fase de pesquisa experimental. Os especialistas observam sua eficácia, mas todas as possíveis consequências ainda não foram estudadas.

A chave para a cura da depressão é o diagnóstico correto e a assistência oportuna ao paciente.

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