Cirurgia de sepse. Sepse cirúrgica, etiologia, patogênese, classificação, evolução clínica, tratamento moderno

Em média, a sepse se desenvolve em 1 a 13 por 1.000 pacientes hospitalizados. Nas unidades de terapia intensiva pode atingir de 3-5,5 a 17%.

Determinação de condições patológicas associadas à sepse.

Bacteremia é a presença de bactérias viáveis ​​no sangue (fenômeno microbiológico).

A síndrome da resposta inflamatória sistêmica é uma resposta inflamatória sistêmica a várias lesões teciduais graves, manifestada por dois ou mais dos seguintes sintomas:

Temperatura superior a 38,5 o C ou inferior a 36,5 o C;

Taquicardia acima de 90 bpm.

A taxa de respiração é superior a 20 por minuto. ou PaCO 2 menor que 32 mmHg.

O número de leucócitos é superior a 12.000 por 1 mm 3, menos de 4.000 ou mais de 10% de neutrófilos em banda.

A sepse é uma resposta inflamatória sistêmica à infecção (síndrome de RVS na presença de um foco de infecção).

A sepse grave é a sepse associada a disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão. A perfusão prejudicada pode incluir acidose láctica, oligúria, comprometimento agudo da consciência, etc.

A hipotensão é uma pressão arterial sistólica inferior a 90 ou uma diminuição de mais de 40 do nível habitual na ausência de outras causas de hipotensão.

O choque séptico é a sepse com hipotensão que persiste apesar da correção adequada da hipovolemia + distúrbios de perfusão (acidose láctica, oligúria ou comprometimento agudo da consciência), necessitando do uso de catecolaminas.

A síndrome de disfunção de múltiplos órgãos é uma disfunção de órgãos em um paciente em estado grave (é impossível manter a homeostase por conta própria, sem tratamento).

Primário sepse (criptogênica)

Secundário a sepse se desenvolve no contexto de um foco purulento)

Por localização foco principal: cirúrgico (doenças cirúrgicas agudas e crônicas, lesões, procedimentos diagnósticos, complicações de intervenções cirúrgicas), ginecológico, urológico, otogênico, odontogênico, nosocomial (válvulas cardíacas, próteses vasculares, articulações, cateteres em vasos sanguíneos, etc.)

Por tipo de patógeno: estafilocócica, estreptocócica, colibacilar, anaeróbica. Gram-positivo, gram-negativo.

A porta de entrada é o local da infecção (geralmente tecido danificado).

O foco principal é uma área de inflamação que surge no local da infecção e posteriormente serve como fonte de sepse. Em alguns casos, o foco primário pode não coincidir com a porta de entrada devido à linfadenite.

Focos secundários - propagação da infecção além do foco primário com formação de focos piêmicos em órgãos e tecidos. Anteriormente, a teoria embólica de Cruvelier. Agora - hiperfermentemia - circulação capilar prejudicada - migração de leucócitos com liberação de proteínas tóxicas - necrose - infecção.

Patógenos

Anteriormente, na década de 30-50 - principalmente estreptococos, depois estafilococos e microflora gram-negativa. Mais frequentemente, a sepse é causada pela monocultura (cerca de 90%), enquanto uma associação de micróbios pode ser semeada no foco primário.

Com base na microflora do foco primário, nem sempre é possível julgar a natureza do agente causador da sepse (por exemplo, no foco primário existe uma flora gram-negativa, no sangue é gram-positiva).

O quadro clínico é em grande parte determinado pelas propriedades do patógeno.

O Staphylococcus tem a capacidade de coagular a fibrina e se instalar nos tecidos - em 95% dos casos leva rapidamente à formação de lesões piêmicas.

O estreptococo tem propriedades fibrinolíticas pronunciadas - raramente causa piemia (35%).

E. coli – tem principalmente efeito tóxico.

Um pedaço de pus azul esverdeado - os focos metastáticos são poucos, pequenos, geralmente localizados sob o epicárdio, pleura, cápsula renal, enquanto na sepse estafilocócica os focos são grandes e localizados em tecidos moles, pulmões, rins, medula óssea.

Devido ao pronunciado efeito intoxicante, a flora gram-negativa leva ao desenvolvimento de choque séptico em 2/3 dos casos.

Na maioria dos casos, o sangue não é um terreno fértil para micróbios.

Além das características dos micróbios, o curso da sepse é muito influenciado pelo número dos próprios corpos microbianos - mais de 10 em 5.

Sintomas de sepse cirúrgica.

Foco principal – 100%

Intoxicação – 100%

Hemoculturas repetidas positivas – 80%

Temperatura acima de 38 - 90% - três tipos: contínua, remitente, ondulatória

Taquicardia – 80%

Miocardite tóxica, hepatite tóxica, nefrite, calafrios, edema periférico.

Diagnóstico.

A base do diagnóstico é o quadro clínico.

Procure focos piêmicos.

Importante é o exame microbiológico (qualitativo e quantitativo) do sangue liberado de feridas ou fístulas, tecido de foco purulento, bem como (dependendo da possível localização dos focos de inflamação) urina, líquido cefalorraquidiano, escarro, exsudato pleural e abdominal, etc.

Uma avaliação objetiva da gravidade do quadro do paciente na admissão e durante a terapia intensiva deve ser realizada com base nos sistemas integrados SAPS, APACHE, SOFA.

O exame e o tratamento de um paciente com sepse cirúrgica devem ser realizados em unidade de terapia intensiva em conjunto por cirurgião e reanimador.

Cirurgia.

Tratamento cirúrgico de focos purulentos primários e secundários.

Excisão completa de tecido inviável;

Drenagem completa do fluxo;

Lavar as lesões com antissépticos;

É possível fechar a ferida mais cedo com suturas ou enxerto de pele - 1.500 ml de água evaporam de uma ferida com área de 10% ao dia.

Terapia intensiva.

Os métodos de terapia intensiva podem ser divididos em dois grupos

Métodos prioritários cuja eficácia foi comprovada (redução significativa da mortalidade) na prática clínica ou em ensaios prospectivos randomizados controlados:

Terapia antimicrobiana;

Terapia de infusão e transfusão;

Suporte nutricional artificial (nutrição enteral e parenteral). São necessárias 4.000 kcal/dia.

Suporte respiratório.

Métodos adicionais, cujo uso parece patogeneticamente aconselhável, mas geralmente não é aceito.

Imunoterapia de reposição com imunoglobulinas intravenosas (Ig G, IgM+IgG);

Desintoxicação extracorpórea (hemofiltração, plasma);

Monitoramento do processo séptico.

O monitoramento dinâmico do paciente durante a terapia intensiva deve ser realizado em três direções:

Acompanhamento do estado da principal fonte de infecção e do surgimento de novas.

Avaliação do curso da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (avaliação da pontuação da gravidade da condição dos pacientes).

Análise da utilidade funcional de órgãos e sistemas individuais.

Enviar seu bom trabalho na base de conhecimento é simples. Use o formulário abaixo

Estudantes, estudantes de pós-graduação, jovens cientistas que utilizam a base de conhecimento em seus estudos e trabalhos ficarão muito gratos a você.

Postado em http://www.allbest.ru/

Profissional orçamentário do estado

instituição educacional

Região de Vladimir

"Faculdade de Medicina Murom"

Departamento de Educação Adicional

Sobre o tema: "Sepse"

Introdução

1. Razões

1.1 Principais patógenos

2 Conceito de sepse. Classificação

3 principais sintomas clínicos

3.1 Sepse no recém-nascido

4 Princípios de tratamento

Conclusão

Lista de literatura usada

Introdução

Sepse Cirúrgica - A sepse é uma infecção purulenta geral causada por diversos microrganismos, na maioria das vezes causada por focos de infecção purulenta, manifestada por uma reação peculiar do organismo com um acentuado enfraquecimento de suas propriedades protetoras.

A sepse se desenvolve na presença de foco purulento, flora microbiana virulenta e diminuição das propriedades protetoras do corpo. Sua origem mais frequentemente são doenças purulentas agudas da pele e gordura subcutânea (abscessos, flegmão, furunculose, mastite, etc.). Numerosos sintomas de sepse aparecem dependendo de sua forma e estágio.

Costuma-se distinguir 5 formas da doença (B. M. Kostyuchenok et al., 1977).

1. Febre purulenta-reabsortiva - focos purulentos extensos e temperatura corporal acima de 38° por pelo menos 7 dias após a abertura do abscesso. As hemoculturas são estéreis.

2. Septicotoxemia (forma inicial de sepse) - no contexto de um foco purulento local e um quadro de febre purulenta-reabsortiva, as hemoculturas são positivas. Um conjunto de medidas terapêuticas melhora significativamente a condição do paciente após 10–15 dias; Hemoculturas repetidas não mostram crescimento da microflora.

3. Septicemia - no contexto de foco purulento local e estado geral grave, febre alta e hemoculturas positivas persistem por muito tempo. Não há abscessos metastáticos.

4. Septicopemia - quadro de septicemia com múltiplos abscessos metastáticos.

5. Sepse crônica - história de focos purulentos, atualmente curados. As hemoculturas não são estéreis. Periodicamente, ocorre aumento da temperatura, deterioração do estado geral e, em alguns pacientes, novos abscessos metastáticos.

Essas formas se transformam umas nas outras e podem levar à recuperação ou à morte.

1. Causas da sepse

Microrganismos que causam sepse

A sepse é uma infecção. Para o seu desenvolvimento é necessário que os patógenos entrem no corpo humano.

1.1 Principais agentes causadores da sepse

· Bactérias: estreptococos, estafilococos, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Escherichia coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, Enterococcus, Fusobacterium, Peptococcus, Bacteroides.

· Fungos. Principalmente fungos semelhantes a leveduras do gênero Candida.

· Vírus. A sepse se desenvolve quando uma infecção viral grave é complicada por uma infecção bacteriana. Em muitas infecções virais, observa-se intoxicação geral, o patógeno se espalha pelo sangue por todo o corpo, mas os sinais dessas doenças diferem da sepse.

1.2 Reações protetoras do corpo

Para que a sepse ocorra, os microrganismos patogênicos devem entrar no corpo humano. Mas, na maioria dos casos, não causam os distúrbios graves que acompanham a doença. Começam a funcionar mecanismos de defesa que, nesta situação, revelam-se redundantes, excessivos e levam a danos nos próprios tecidos.

Qualquer infecção é acompanhada por um processo inflamatório. Células especiais secretam substâncias biologicamente ativas que causam interrupção do fluxo sanguíneo, danos aos vasos sanguíneos e perturbação do funcionamento dos órgãos internos.

Estas substâncias biologicamente ativas são chamadas de mediadores inflamatórios.

Assim, a sepse é mais corretamente entendida como uma reação inflamatória patológica do próprio corpo, que se desenvolve em resposta à introdução de agentes infecciosos. Em diferentes pessoas, é expresso em graus variados, dependendo das características individuais das reações defensivas.

Freqüentemente, a causa da sepse são bactérias oportunistas - aquelas que normalmente não são capazes de causar danos, mas que sob certas condições podem se tornar agentes infecciosos.

1.3 Quais doenças são mais frequentemente complicadas pela sepse

infecção por patógeno protetor de sepse

· Feridas e processos purulentos na pele.

· A osteomielite é um processo purulento nos ossos e na medula óssea vermelha.

· Dor de garganta intensa.

· Otite purulenta (inflamação do ouvido).

· Infecção durante o parto, aborto.

· Doenças oncológicas, especialmente nas fases mais avançadas, cancro do sangue.

· Infecção pelo VIH na fase da SIDA.

· Lesões extensas, queimaduras.

· Várias infecções.

· Doenças infecciosas e inflamatórias do sistema urinário.

· Doenças infecciosas e inflamatórias do abdômen, peritonite (inflamação do peritônio - uma película fina que reveste a cavidade abdominal por dentro).

· Distúrbios congênitos do sistema imunológico.

· Complicações infecciosas e inflamatórias após cirurgia.

· Pneumonia, processos purulentos nos pulmões.

· Infeção nosocomial. Freqüentemente, microorganismos especiais circulam nos hospitais, que no decorrer da evolução se tornaram mais resistentes aos antibióticos e a diversas influências negativas.

Esta lista pode ser significativamente expandida. A sepse pode complicar quase todas as doenças infecciosas e inflamatórias.

Às vezes, a doença original que causou a sepse não pode ser identificada. Durante os exames laboratoriais, nenhum patógeno é encontrado no corpo do paciente. Este tipo de sepse é denominado criptogênica.

Além disso, a sepse pode não estar associada à infecção - neste caso, ocorre como resultado da penetração de bactérias do intestino (que normalmente vivem nele) no sangue.

Um paciente com sepse não é contagioso e não representa perigo para outras pessoas - esta é uma diferença importante das chamadas formas sépticas, nas quais podem ocorrer algumas infecções (por exemplo, escarlatina, meningite, salmonelose). Com uma forma séptica de infecção, o paciente é contagioso. Nesses casos, o médico não diagnosticará sepse, embora os sintomas possam ser semelhantes.

2. O conceito de sepse. Classificação

O conceito de “Sépsis” tem sido associado há muitos séculos a um processo infeccioso geral grave, geralmente terminando em morte. A sepse (envenenamento do sangue) é uma doença aguda ou crônica caracterizada pela disseminação progressiva da flora bacteriana, viral ou fúngica no organismo. Atualmente, existe uma quantidade significativa de dados experimentais e clínicos fundamentalmente novos que nos permitem considerar a sepse como um processo patológico, que é uma fase do desenvolvimento de qualquer doença infecciosa com localização diferente, causada por microrganismos oportunistas, que se baseia no reação da inflamação sistêmica ao foco infeccioso.

Em 1991, em Chicago, a Conferência de Consenso das Sociedades Americanas de Pneumologia e Medicina de Reanimação decidiu utilizar os seguintes termos na prática clínica: síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS); sepse; infecção: bacteremia; sepse grave; choque séptico.

SIRS é caracterizada por: temperatura acima de 38 0 ou abaixo de 36 0 C; frequência cardíaca superior a 90 batimentos por minuto; frequência respiratória superior a 20 por 1 min (com ventilação mecânica p 2 CO 2 inferior a 32 mm Hg); o número de leucócitos está acima de 12H10 9 ou abaixo de 4H10 9 ou o número de formas imaturas excede 10%.

Em sentido amplo, propõe-se que a sepse seja entendida como a presença de uma origem infecciosa claramente estabelecida que causou o aparecimento e a progressão da SIRS.

A infecção é um fenômeno microbiológico caracterizado por uma resposta inflamatória à presença de microrganismos ou à sua invasão de tecidos danificados do hospedeiro.

A sepse grave é caracterizada pelo desenvolvimento de uma das formas de insuficiência organossistêmica.

O choque séptico é uma diminuição da pressão arterial causada pela sepse (< 90 мм рт. ст.) в условиях адекватного восполнения ОЦК и невозможность его подъема.

Não existe uma classificação uniforme de sepse.

Por etiologia - sepse gram(+), gram(-), aeróbica, anaeróbica, micobacteriana, polibacteriana, estafilocócica, estreptocócica, colibacilar, etc.

De acordo com a localização dos focos primários e portas de entrada da infecção - tonsilogênica, otogênica, odontogênica, urinogenital, ginecológica, sepse de feridas, etc. Dentro de certos limites, permite-nos assumir a etiologia da sepse. Se a porta de entrada for desconhecida, a sepse é chamada de criptogênica.

De acordo com o curso - agudo ou fulminante (generalização irreversível nas primeiras 24 horas), agudo (generalização irreversível em 3-4 dias) e sepse crônica.

De acordo com as fases de desenvolvimento - 1. toxêmico, manifestado por sintomas de intoxicação 2. septicemia (penetração do patógeno no sangue), 3. septicopemia (formação de focos purulentos em órgãos e tecidos).

Existem estágios da doença: sepse, sepse grave e choque séptico. A principal diferença entre sepse e sepse grave é a ausência de disfunção orgânica. Na sepse grave ocorrem sinais de disfunção orgânica que, com tratamento ineficaz, aumentam progressivamente e são acompanhados de descompensação. O resultado da descompensação da função orgânica é o choque séptico, que formalmente difere da sepse grave por hipotensão, mas é uma falência múltipla de órgãos baseada em dano capilar grave e generalizado e distúrbios metabólicos graves associados.

3. Principais sintomas clínicos

Com o desenvolvimento da sepse, o curso dos sintomas pode ser extremamente rápido (rápido desenvolvimento das manifestações em 1-2 dias), agudo (até 5-7 dias), subagudo e crônico. Sintomas atípicos ou “apagados” são frequentemente observados (por exemplo, no auge da doença pode não haver temperatura elevada), o que está associado a uma mudança significativa nas propriedades patogênicas dos patógenos como resultado do uso massivo de antibióticos .

Os sinais de sepse dependem em grande parte do foco primário e do tipo de patógeno, mas o processo séptico é caracterizado por vários sintomas clínicos típicos:

§ calafrios intensos;

§ aumento da temperatura corporal (constante ou ondulada, associado à entrada de uma nova porção do patógeno no sangue);

§ sudorese intensa com troca de vários conjuntos de roupas íntimas por dia.

Estes são os três principais sintomas da sepse, são as manifestações mais constantes do processo; Além deles, pode haver:

§ erupções cutâneas semelhantes a herpes nos lábios, sangramento das membranas mucosas;

§ problemas respiratórios, diminuição da pressão arterial;

§ caroços ou pústulas na pele;

§ diminuição do volume de urina;

§ pele e mucosas pálidas, tez cerosa;

§ cansaço e indiferença do paciente, mudanças no psiquismo desde euforia até severa apatia e estupor;

§ bochechas encovadas com rubor pronunciado nas bochechas contra fundo de palidez geral;

§ hemorragias na pele em forma de manchas ou listras, principalmente nos braços e pernas.

Vale ressaltar que caso haja suspeita de sepse, o tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível, pois a infecção é extremamente perigosa e pode ser fatal.

3.1 Sepse no recém-nascido

A incidência de sepse neonatal é de 1 a 8 casos por 1.000. A taxa de mortalidade é bastante elevada (13-40%), portanto, se houver suspeita de sepse, o tratamento e o diagnóstico devem ser realizados o mais rápido possível. Os bebês prematuros correm um risco especial, pois neste caso a doença pode se desenvolver na velocidade da luz devido ao enfraquecimento da imunidade.

Com o desenvolvimento de sepse em recém-nascidos (a origem é um processo purulento nos tecidos e vasos do cordão umbilical - sepse umbilical) são característicos:

§ vômito, diarréia,

§ recusa total da criança em amamentar,

§ perda rápida de peso,

§ desidratação; a pele perde elasticidade, fica seca, às vezes de cor pálida;

§ Supuração local na região do umbigo, flegmãos profundos e abscessos de várias localizações são frequentemente detectados.

Infelizmente, a taxa de mortalidade de recém-nascidos com sepse permanece elevada, chegando às vezes a 40%, e com infecção intrauterina ainda mais (60 - 80%). As crianças sobreviventes e recuperadas também passam por momentos difíceis, pois durante toda a vida serão acompanhadas por consequências da sepse como:

§ fraca resistência a infecções respiratórias;

§ patologia pulmonar;

§ doenças cardíacas;

§ anemia;

§ atraso no desenvolvimento físico;

§ danos ao sistema central.

Sem tratamento antibacteriano ativo e imunocorreção, dificilmente se pode contar com um resultado favorável.

4. Princípios de tratamento

Tratamento cirúrgico da sepse: tratamento cirúrgico primário e secundário da ferida (lesão primária) de acordo com todas as exigências da ciência cirúrgica, amputação oportuna de membros em caso de ferimentos por arma de fogo, etc. Seleção de medicamentos antimicrobianos. As drogas de escolha são cefalosporinas de geração III, penicilinas protegidas por inibidores, aztreonam e aminoglicosídeos de geração II-III. Na maioria dos casos, a antibioticoterapia para sepse é prescrita empiricamente, sem esperar o resultado de um estudo microbiológico. Na escolha dos medicamentos, os seguintes fatores devem ser levados em consideração:

· gravidade da condição do paciente;

· local da ocorrência (ambiente extra-hospitalar ou hospitalar);

· localização da infecção;

· estado do estado imunológico;

histórico de alergia;

· função renal.

Se ocorrer eficácia clínica, a terapia antibacteriana continua com o início dos medicamentos. Se não houver efeito clínico dentro de 48-72 horas, devem ser substituídos tendo em conta os resultados de um estudo microbiológico ou, se estes não estiverem disponíveis, por medicamentos que cubram as lacunas na atividade dos medicamentos iniciais, tendo em conta a possível resistência de patógenos. Em caso de sepse, os antibióticos devem ser administrados apenas por via intravenosa, selecionando-se as doses máximas e os regimes posológicos de acordo com o nível de depuração da creatinina. As limitações ao uso de medicamentos para administração oral e intramuscular são possíveis perturbações da absorção no trato gastrointestinal e perturbações da microcirculação e do fluxo linfático nos músculos. A duração da terapia antibacteriana é determinada individualmente. É necessário conseguir uma regressão sustentável das alterações inflamatórias no foco infeccioso primário, comprovar o desaparecimento da bacteremia e a ausência de novos focos infecciosos e interromper a reação inflamatória sistêmica. Mas mesmo com uma melhoria muito rápida do bem-estar e a obtenção da dinâmica clínica e laboratorial positiva necessária, a duração da terapia deve ser de pelo menos 10-14 dias. Via de regra, é necessária terapia antibacteriana mais longa para sepse estafilocócica com bacteremia e localização do foco séptico nos ossos, endocárdio e pulmões. Em pacientes com imunodeficiência, os antibióticos são sempre utilizados por mais tempo do que em pacientes com estado imunológico normal. Os antibióticos podem ser descontinuados 4-7 dias após a normalização da temperatura corporal e a eliminação da fonte de infecção como fonte de bacteremia.

4.1 Características do tratamento da sepse em idosos

Ao realizar a antibioticoterapia em idosos, é necessário levar em consideração a diminuição da função renal, o que pode exigir alteração da dose ou intervalo de administração de b-lactâmicos, aminoglicosídeos e vancomicina.

4.2 Características do tratamento da sepse durante a gravidez

Ao realizar a antibioticoterapia para sepse em gestantes, é necessário direcionar todos os esforços para preservar a vida da mãe. Portanto, você pode usar os AMPs que são contra-indicados durante a gravidez para infecções sem risco de vida. A principal fonte de sepse em mulheres grávidas são as infecções do trato urinário. As drogas de escolha são cefalosporinas de geração III, penicilinas protegidas por inibidores, aztreonam e aminoglicosídeos de geração II-III.

4.3 Características do tratamento da sepse em crianças

A terapia antibacteriana para sepse deve ser realizada levando-se em consideração o espectro de patógenos e as restrições de idade para o uso de classes individuais de antibióticos. Assim, em recém-nascidos, a sepse é causada principalmente por estreptococos e enterobactérias do grupo B (Klebsiella spp., E. coli, etc.). Ao usar dispositivos invasivos, os estafilococos são etiologicamente significativos. Em alguns casos, o agente causador pode ser L.monocytogenes. As drogas de escolha são as penicilinas em combinação com aminoglicosídeos de segunda e terceira geração. As cefalosporinas de terceira geração também podem ser usadas para tratar sepse em recém-nascidos. Entretanto, dada a falta de atividade das cefalosporinas contra listeria e enterococos, elas devem ser utilizadas em combinação com ampicilina.

Conclusão

A taxa de mortalidade por sepse antes era de 100%, atualmente, segundo hospitais clínicos militares, é de 33 a 70%.

O problema do tratamento da infecção generalizada não perdeu relevância até hoje e está, em muitos aspectos, longe de ser resolvido. Isto é determinado principalmente pelo fato de que até hoje tem havido uma tendência negativa de aumento do número de pacientes com patologia séptica purulenta em quase todos os países civilizados; Tem havido um aumento no número de intervenções cirúrgicas complexas, traumáticas e demoradas e métodos invasivos de diagnóstico e tratamento. Esses fatores, como muitos outros (problemas ambientais, aumento do número de pacientes com diabetes mellitus, oncologia, aumento do número de pessoas com imunopatologia), certamente contribuem tanto para o aumento progressivo do número de pacientes com sepse quanto para o aumento da sua gravidade.

Bibliografia

1. Avtsyn A.P. Quadro patológico de sepse de feridas. No livro: Sepse de feridas. 1947;7--31.

2. Bryusov P.G., Nechaev E.A. Cirurgia de campo militar / Ed. M. Geotara. - L., 1996.

3. Gelfand B.R., Filimonov M.I./Revista Médica Russa/1999, #5/7. -6c.

4. Ed. Eryukhina I.A.: Infecções cirúrgicas: manual/, 2003. - 864 p.

5. Zavada N.V. Sepse cirúrgica/2003, -113-158 p.

6. Kolb L.I.: “Enfermagem em cirurgia”. 2003, -108 p.

7. Ed. Kuzina M.I. M.: Medicina, - Feridas e infecção de feridas. 1981, - 688 p.

8. Svetukhin A. M. Clínica, diagnóstico e tratamento da sepse cirúrgica. Resumo do autor. dis. ... doutor. mel. Ciências M., 1989.

9. Ed. Strachunsky L.S., Yu.B. Belousova, S.N. Kozlova.-M.: Pharmmedinfo, Terapia antibacteriana: Manual prático / 2000.- 357 p.

10. Struchkov V.I. Infecção cirúrgica. M.: Medicina, - 1991, - 560 p.

11. Schedel I., Dreikhfusen U. Terapia de doenças sépticas-tóxicas gram-negativas com pentaglobina - uma imunoglobulina com conteúdo aumentado de IgM (ensaio clínico prospectivo e randomizado). Anestesiol. e ressuscitador. 1996;3:4--9.

12. www.moy-vrach.ru

Postado em Allbest.ru

Documentos semelhantes

Características dos três períodos de sepse otogênica: terapêutica conservadora, cirúrgica, preventiva. Etiologia, patogênese, quadro clínico, sintomas de sepse. Diagnóstico e tratamento de sepse em paciente com otite média crônica supurativa.

trabalho do curso, adicionado em 21/10/2014


Fatores de risco para sepse neonatal, tipos e métodos de classificação. Prevalência, etiologia e fatores predisponentes de infecção. Características do desenvolvimento clínico da sepse. Complicações específicas. Dados laboratoriais, métodos de tratamento.

apresentação, adicionada em 14/02/2016


Critérios diagnósticos e sinais de sepse, fases de seu desenvolvimento e procedimento para estabelecer um diagnóstico preciso. Critérios para disfunção orgânica na sepse grave e sua classificação. Tratamento terapêutico e cirúrgico da sepse, prevenção de complicações.

resumo, adicionado em 29/10/2009


Penetração de infecção nos ossos a partir do ambiente externo durante lesões ou de focos purulentos no próprio corpo. Manifestações clínicas, medidas preventivas e princípios de tratamento da sepse. A osteomielite é um processo inflamatório infeccioso que afeta todos os elementos ósseos.

tutorial, adicionado em 24/05/2009


O mecanismo de desenvolvimento e micropatógenos da sepse é uma condição patológica grave, caracterizada pelo mesmo tipo de reação corporal e quadro clínico. Princípios básicos do tratamento da sepse. Cuidados de enfermagem na sepse. Recursos de diagnóstico.

resumo, adicionado em 25/03/2017


Parâmetros hematológicos e bioquímicos básicos, bem como parâmetros de homeostase. Padrões matemáticos e estatísticos de sepse com diferentes desfechos. Patogênese da sepse e seus efeitos nos órgãos internos, métodos para seu diagnóstico.

tese, adicionada em 18/07/2014


Os agentes causadores mais comuns de sepse. Estrutura etiológica das infecções sanguíneas nosocomiais. Alterações fisiopatológicas na sepse e efeitos farmacocinéticos associados. Quadro clínico, sintomas, evolução e complicações da doença.

apresentação, adicionada em 16/10/2014


O conceito e características gerais da sepse, suas principais causas e fatores provocadores de desenvolvimento. Classificação e tipos, quadro clínico, etiologia e patogênese. Choque séptico e seu tratamento. Sintomas e princípios para diagnosticar esta doença.

apresentação, adicionada em 27/03/2014


Epidemiologia e teoria do desenvolvimento da sepse, sua etiologia e patogênese. Classificação deste processo patológico, diagnóstico baseado em estudos clínicos e laboratoriais. Critérios básicos para falência de órgãos. Métodos de tratamento para sepse.

apresentação, adicionada em 26/11/2013


Familiarização com os critérios para diagnóstico de sepse. Determinação de agentes causadores de sepse: bactérias, fungos, protozoários. Características da clínica do choque séptico. Pesquisa e análise das características da terapia de infusão. Estudo da patogênese do choque séptico.

49. Sepse

A sepse é uma generalização da infecção que ocorre devido à penetração do princípio infeccioso na corrente sanguínea sistêmica. Na presença de foco purulento e sinais crescentes de intoxicação, medidas terapêuticas para remover a infecção local devem ser iniciadas o mais rápido possível, pois a febre purulenta-reabsortiva se transforma em sepse completa após 7 a 10 dias.

O portão de entrada é o local da infecção. Via de regra, esta é uma área de tecido danificado.

Existem focos primários e secundários de infecção.

1. Primário – área de inflamação no local da penetração. Geralmente coincide com o portão de entrada, mas nem sempre.

2. Secundários, chamados focos metastáticos ou piêmicos.

Classificação de sepse

De acordo com a localização do portão de entrada.

1. Cirúrgico:

1) picante;

2) crônico.

2. Iatrogênico.

3. Obstetrícia e ginecologia, sepse umbilical, neonatal.

4. Urológico.

5. Odontogênico e otorrinolaringológico.

De qualquer forma, quando a porta de entrada é conhecida, a sepse é secundária.

A sepse é chamada de primária se não for possível identificar o foco primário (porta de entrada). Neste caso, presume-se que a fonte da sepse seja um foco de autoinfecção latente.

De acordo com a velocidade de evolução do quadro clínico.

1. Fulminante (leva à morte em poucos dias).

2. Aguda (de 1 a 2 meses).

3. Subaguda (dura até seis meses).

4. Croniossepsia. Por gravidade.

1. Gravidade moderada.

2. Pesado.

3. Extremamente pesado.

Não existe forma leve de sepse. De acordo com a etiologia (tipo de patógeno).

1. Sepse causada por flora gram-negativa.

2. Sepse causada por flora gram-positiva.

3. Sepse extremamente grave causada por microrganismos anaeróbios, em particular bacteroides.

Fases da sepse.

1. Toxêmico.

2. Septicemia.

3. Septicopemia (com desenvolvimento de focos piêmicos).

Um dos critérios importantes para sepse é a uniformidade de espécies de microrganismos cultivados em focos primários e secundários de infecção e sangue.

O conteúdo do artigo

Sepse(envenenamento do sangue) é uma infecção purulenta geral inespecífica causada por vários patógenos, em particular microrganismos presentes no foco purulento local primário. A sepse tem manifestações clínicas típicas, independentes do tipo de patógeno, curso grave, e é caracterizada pelo predomínio das manifestações de intoxicação sobre as alterações anatômicas e morfológicas locais e alta mortalidade. A compreensão moderna da sepse é amplamente baseada nas definições desta patologia e condições relacionadas acordadas pelo Consenso de Especialistas de Chicago (1991, EUA) e recomendadas pelo II Congresso de Cirurgiões da Ucrânia (1998, Donetsk) para uso prático em público assistência médica.

Definições de sepse e condições relacionadas (Consenso de Especialistas de Chicago, 1991, EUA):

Infecção- fenômeno característico do ser humano, que consiste na resposta inflamatória do organismo à invasão de microrganismos em seus tecidos, normalmente estéreis.
Bacteremia- a presença de bactérias visualizadas (detectáveis ​​​​visualmente ao microscópio) no sangue.
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)- uma resposta inflamatória sistêmica do corpo a vários fatores traumáticos, cuja manifestação ocorre de pelo menos duas das seguintes maneiras:
- a temperatura corporal sobe para mais de 38 °C ou diminui abaixo de 36 °C;
- a taquicardia é superior a 90 batimentos por minuto;
- a frequência respiratória é superior a 20 por 1 minuto, ou PCo2 32 - o número de leucócitos no sangue é superior a 12.109/l ou inferior a 4.109/l, ou mais de 10% das suas formas imaturas na fórmula leucocitária de o sangue.
Sepse- SIRS, causada pela ocorrência de um foco de infecção no organismo.
Sepse grave- sepse, acompanhada de disfunção orgânica, hipoperfusão e hipotensão arterial. Os distúrbios de hipoperfusão e perfusão podem ser acompanhados por (mas não limitados a) acidose láctica, oligúria ou distúrbios agudos do sistema nervoso central.
Choque séptico- sepse, acompanhada de hipotensão arterial, que não é eliminada nem mesmo por terapia de infusão intensiva adequada, e distúrbios de perfusão que não se limitam a acidose láctica, oligúria ou distúrbios agudos das funções do sistema nervoso central. Em pacientes que recebem medicamentos inotrópicos ou vasopressores, a hipotensão pode estar ausente apesar da presença de distúrbios de perfusão.
Hipotensão(hipotensão arterial) é uma condição circulatória em que a pressão arterial sistólica é de 90 mm Hg. Arte. ou diminui em 40 mmHg. Arte. do nível basal (na ausência de outras razões óbvias para hipotensão).
Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS)- distúrbios do funcionamento dos órgãos em pacientes com doenças agudas que impossibilitam a manutenção da homeostase sem intervenção médica.
As estatísticas exatas dos casos de sepse na Ucrânia são desconhecidas. Nos EUA, são registrados 300-400 mil casos desta doença todos os anos. O choque séptico continua sendo a causa mais comum de morte em unidades de terapia intensiva, ocorrendo em 40% dos pacientes. Apesar do tratamento intensivo, a mortalidade na sepse chega a 50-60%, uma vez que a sepse se desenvolve como resultado da interação de três fatores principais - o microrganismo, bem como os mecanismos de proteção locais e sistêmicos do macrorganismo. Os principais fatores associados ao aumento da incidência desta doença são:
- tratamento precoce inadequado de feridas - potenciais pontos de entrada para infecção e tratamento inadequado de infecções cirúrgicas purulentas (furúnculos, abcessos, panarício, etc.) e patologia aguda ou cirúrgica (apendicite, colecistite, pancreatite, etc.);
- o uso de quimioterapia oncológica, terapia hormonal e radioterapia cada vez mais intensas, que enfraquecem o sistema imunológico;
- uso de corticosteróides e terapia imunossupressora em transplantes de órgãos e tratamento de doenças inflamatórias;
- aumentar a taxa de sobrevivência de pacientes com defeitos na defesa imunitária, nomeadamente: recém-nascidos problemáticos, idosos e senis, diabéticos e oncológicos, receptores de dadores de órgãos, pacientes com MODS ou granulocitopenia;
- uso intensivo de dispositivos médicos invasivos – próteses, dispositivos inalatórios, cateteres intravasculares e urológicos;
- uso frequentemente descontrolado de antibióticos por pacientes ambulatoriais, o que cria condições favoráveis ​​​​para o surgimento e desenvolvimento de uma flora agressiva e resistente a antibióticos em seus corpos (através de modificações e mutações).
A sepse não tem período de incubação, mas necessariamente tem uma porta de entrada para a infecção, que é o dano à pele e às mucosas por onde entra no corpo, e um foco primário (um local de inflamação resultante da penetração da infecção no tecido - abscessos, flegmãos, furúnculos, patologia cirúrgica aguda). A presença de sepse pode ser confirmada se, superados os mecanismos de defesa humoral e celular do macrorganismo, um grande número de patógenos altamente virulentos se multiplicarem nos tecidos e liberarem constantemente novas bactérias e toxinas na corrente sanguínea (causando septicemia) ou, utilizando o sangue circulação como transporte, formam novos focos purulentos em outros órgãos (causando infecção metastática - septicopemia).
Em ambos os casos, a gravidade do curso clínico da doença se deve à toxemia, ou seja, à presença de toxinas bacterianas no sangue do paciente.
Apesar de qualquer tipo de microrganismo poder causar o desenvolvimento de síndrome séptica ou choque séptico, na maioria das vezes essa patologia é causada por bactérias gram-negativas. Nos pacientes de unidade de terapia intensiva, a tríade dos principais fatores sépticos é representada por Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e estafilococos coagulase-negativos. Escherichia coli é mais frequentemente cultivada no canal urinário desses pacientes. Os pesquisadores modernos também apontam para um aumento nos casos de sepse causada por flora gram-positiva, predominantemente estafilocócica. As infecções anaeróbicas têm menos probabilidade de causar sepse. A sepse anaeróbica ocorre, via de regra, em indivíduos com graves lesões corporais devido à presença de focos infecciosos intra-abdominais ou pélvicos.

Patogênese da sepse

A patogênese da sepse é extremamente complexa. A sepse se desenvolve como uma continuação natural de uma infecção contida em um foco local no qual os microrganismos continuam a se multiplicar. O principal iniciador da sepse é a produção ou liberação por bactérias de endotoxina ou outros produtos de origem bacteriana que causam inflamação. A endotoxina atua nas próprias células do corpo humano (leucócitos, plaquetas, células endoteliais), que passam a produzir ativamente mediadores inflamatórios e produtos de componentes inespecíficos e específicos da defesa imunológica. Como resultado, ocorre uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica, cujos sintomas são hipo ou hipertermia, taquicardia, taquipneia, leucocitose ou leucopenia. Como o principal alvo desses mediadores é o endotélio vascular, danos diretos ou indiretos a ele, espasmo ou paresia vascular ou diminuição da intensidade do fluxo sanguíneo levam ao desenvolvimento da síndrome de aumento da permeabilidade capilar, manifestada na microcirculação sanguínea prejudicada em todos os sistemas e órgãos importantes, progressão da hipotensão, ocorrência de hipoperfusão ou disfunção de um ou vários sistemas corporais importantes para a vida. A perturbação e a insuficiência da microcirculação são um final patogenético natural da sepse, levando ao desenvolvimento ou progressão da síndrome de falência de múltiplos órgãos e, muitas vezes, à morte do paciente. A maioria dos pesquisadores acredita que o tratamento tardio ou inadequado da sepse leva ao fato de que esses mecanismos começam a progredir independentemente do estado da fonte primária de inflamação e da produção de endotoxina por microrganismos patogênicos.

Classificação de sepse

A classificação da sepse é baseada na sua etiologia (bacteriana gram-positiva, bacteriana gram-negativa, bacteriana anaeróbica, fúngica), na presença de foco de infecção (principal criptogênico, em que o foco não pode ser detectado, e secundário, em que o foco primário é detectado), a localização deste foco (cirúrgico, obstetrício-ginecológico, urológico, otogênico, etc.), o motivo de sua ocorrência (ferida, pós-operatório, pós-parto, etc.), tempo de aparecimento (precoce - desenvolve dentro de 2 semanas a partir do momento da ocorrência da lesão, tardia - desenvolve-se após 2 semanas a partir do momento da ocorrência do foco), evolução clínica (choque fulminante, agudo, subagudo, crônico, séptico) e forma (toxemia, septicemia, septicopemia) .

Clínica de sepse

O quadro clínico da sepse é extremamente diverso e depende da forma da doença e do seu curso clínico, da etiologia e da virulência do seu agente causador. Os sinais clássicos de sepse aguda são hiper ou hipotermia, taquicardia, taquipneia, deterioração do estado geral do paciente, disfunção do sistema nervoso central (excitação ou inibição), hepatoesplenomegalia, às vezes icterícia, náusea, vômito, diarreia, anemia, leucocitose ou leucopenia e trombocitopenia. A detecção de focos metastáticos de infecção indica a transição da sepse para a fase de septicopemia. A febre é a manifestação mais comum, às vezes a única, da sepse. A hipotermia pode ser um sinal precoce de sepse em alguns pacientes, como aqueles desnutridos ou imunossuprimidos, viciados em drogas, alcoólatras, diabéticos e usuários de corticosteróides. Portanto, deve-se lembrar que nem a temperatura corporal baixa nem a normal podem servir de base para excluir o diagnóstico de sepse e choque séptico.
Ao mesmo tempo, os pacientes com sepse apresentam uma série de manifestações clínicas causadas por distúrbios da microcirculação sanguínea e das funções de sistemas e órgãos vitais, em particular cardiovasculares (hipotensão, diminuição do volume sanguíneo circulante, taquicardia, cardiomiopatia, miocardite tóxica, insuficiência cardiovascular aguda ), respiratório (taquipnéia, hiperventilação, síndrome do desconforto respiratório, pneumonia, abscesso pulmonar), hepático (hepatomegalia, hepatite tóxica, icterícia), urinário (azotemia, oligúria, nefrite tóxica, insuficiência renal aguda) e sistema nervoso central (dor de cabeça, irritabilidade, encefalopatia, coma, delírio).
Os exames laboratoriais podem revelar em pacientes com sepse numerosos hematológicos (leucocitose neutrofílica, desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, leucopenia, vacuolização ou granularidade tóxica dos leucócitos, anemia, trombocitopenia) e bioquímicos (bilirrubinemia, azotemia, hipoproteinemia, disproteinemia, aumento dos níveis sanguíneos de ALAT, ASAT e fosfatase alcalina, diminuição do teor de ferro livre, etc.). Também é possível identificar sinais de desenvolvimento de síndrome de coagulação intravascular disseminada e distúrbios ácido-básicos (acidose metabólica, alcalose respiratória). Durante o exame bacteriológico (cultura) do sangue, são encontradas bactérias patogênicas nele.
A única condição para a sobrevivência de um paciente com sepse é o tratamento precoce e adequado.

Diagnóstico de sepse

A principal tarefa dos médicos é a vigilância constante contra a sepse e seu diagnóstico precoce. As principais direções para o diagnóstico de sepse:
1. Identificação de pelo menos dois dos quatro critérios clássicos para SIRS no paciente (hipo ou hipertermia; taquicardia; taquipneia; leucopenia, leucocitose ou desvio da fórmula leucocitária para a esquerda).
2. Identificação da fonte primária de infecção do paciente (ferida purulenta, furúnculo, flegmão, abscesso, etc.).
A identificação dos critérios SIRS e da fonte primária de infecção em um paciente dá motivos para suspeitar de sepse e, portanto, interna-lo com urgência no departamento cirúrgico e iniciar o tratamento intensivo.
A ausência de critérios clínicos para SIRS em paciente com doença inflamatória ou purulenta indica seu curso controlado e que a infecção não se generalizará.
É mais difícil diagnosticar sepse nos casos em que um paciente cirúrgico (com doenças cirúrgicas ou após operações) apresenta sinais de SIRS, mas não há sinais de foco de infecção.
Neste caso, o diagnóstico deve ser abrangente e urgente. Abrangência deve significar a utilização da mais ampla gama de estudos para determinar a localização da fonte primária de infecção - tanto instrumentais (radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, ecocardiografia, ultrassonografia) quanto invasivos (punção de áreas suspeitas do corpo e cavidades , exames vaginais e retais, laparoscopia, endoscopia, operações diagnósticas). Urgência significa concluir esses estudos o mais rápido possível. Os estudos laboratoriais e funcionais para o diagnóstico da sepse não têm significado independente, porém permitem determinar o grau de dano a sistemas e órgãos, a profundidade da intoxicação e uma série de parâmetros necessários para a escolha do tratamento adequado. O exame bacteriológico de sangue permite identificar o agente causador da sepse em aproximadamente 60% dos pacientes. O material para semeadura deve ser colhido em horários diferentes do dia, de preferência no pico da febre. Para diagnóstico bacteriológico, o sangue deve ser coletado três vezes. Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que a ausência de bactérias patogênicas no sangue não exclui o desenvolvimento de sepse - a chamada sepse sem bacteremia segundo Nystrom (Nystrom, 1998).
A base para iniciar o tratamento completo da sepse é a identificação de dois dos seus quatro sinais. Além disso, um exame mais aprofundado do paciente deve ser realizado durante o tratamento intensivo.

Tratamento da sepse

O tratamento da sepse deve ser realizado apenas em hospital cirúrgico. Deve ser realizado paralelamente em duas direções:
- tratamento da própria sepse, que envolve tanto o tratamento cirúrgico dos focos locais primários de infecção quanto o tratamento medicamentoso da infecção generalizada com a ajuda de antibióticos e imunoestimulantes;
- eliminação de sintomas e síndromes que ocorrem durante a sepse (hipo e hipertermia, insuficiência cardiovascular e respiratória, disfunção do sistema nervoso central, etc.).

Tratamento de pacientes com sepse

Terapia padrão:
Terapia antibacteriana destinada a destruir patógenos da sepse
(mono-, terapia antibiótica dupla ou tripla).
Imunoterapia (administração de soros antibacterianos específicos e imunoestimulantes ao paciente).
Cirurgia:
abertura e drenagem de abscessos;
remoção de implantes, próteses e cateteres infectados;
necrectomia.
Tratamento para choque e falência de órgãos:
eliminação de distúrbios cardiovasculares e metabólicos;
terapia de infusão adequada em volume e composição (administração de soluções salinas, substitutos sanguíneos, transfusão de sangue);
administração de medicamentos cardiovasculares e anti-inflamatórios, antiplaquetários, vitaminas e antioxidantes);
oxigenoterapia (oxigenação hiperbárica);
desintoxicação (hemossorção, hemodiálise, plasmaférese, enterossorção).
Medicamentos usados ​​para tratar sepse:
Específico do patógeno:
antiendotoxina;
soro antiendotóxico policlonal;
substância anti-gram-positiva da parede celular;
substância antifúngica da parede celular.
Antibióticos específicos para patógenos:
Específico para mediadores:
antimediadores (anti-histamínicos e antiserotonínicos, anti-TNF, anti-IL-1, anti-PAF);
anticorpos monoclonais;
antagonistas dos receptores.
Preparações de ação anti-séptica polivalente:
ibuprofeno;
pentoxifilina;
acetilcisteína (ACC);
lactoferrina;
polimixina B.
Apesar do progresso significativo no tratamento da sepse, os pacientes com sepse, choque séptico e falência de múltiplos órgãos continuam a ser um grupo clínico com taxas de mortalidade extremamente elevadas. A detecção rápida de SIRS e o uso de terapia complexa intensiva precoce reduzem a mortalidade na sepse em aproximadamente 25%. A melhoria adicional nos resultados do tratamento de pacientes com sepse está associada principalmente ao desenvolvimento de novos medicamentos eficazes que bloqueiam o efeito negativo dos principais fatores patogenéticos da sepse - toxinas e mediadores inflamatórios.

Sepse- uma palavra de origem grega que significa decomposição, apodrecimento. A sua prevalência varia em diferentes clínicas e especialmente em diferentes países. Na Europa e na América, ocorre em 15-20% dos casos e é uma das principais causas de mortes em unidades de terapia intensiva, enquanto na Rússia é responsável por menos de 1% de todas as doenças cirúrgicas.

Esta diferença na morbilidade e mortalidade não é explicada pelas diferenças na qualidade dos cuidados médicos, mas pela inconsistência nas classificações e definições.

Etiologia

A sepse pode ser causada por vários tipos de bactérias, vírus ou fungos. As formas bacterianas mais comuns da doença.

Na maioria dos grandes centros médicos, a incidência de sepse gram-positiva e gram-negativa parece ser aproximadamente a mesma.

Patogênese

O principal gatilho da sepse é a interação de bactérias ou fragmentos de células bacterianas com macrófagos e neutrófilos. Sob a influência do excesso de carga microbiana, mediadores inflamatórios - citocinas, que são pequenas moléculas de informação proteína-peptídeo sintetizadas pelas células hematopoiéticas da medula óssea, são liberados delas e entram na corrente sanguínea.

De acordo com o mecanismo de ação, as citocinas podem ser divididas em pró-inflamatórias, garantindo a mobilização da resposta inflamatória (IL-1, IL-6, IL-8, fator de necrose tumoral - TNF-a, etc.), e anti -inflamatório, limitando o desenvolvimento de inflamação (IL-4, IL -10, IL-13, receptores solúveis para TNF-a, etc.). O papel central na generalização da reação inflamatória pertence à citocina TNF-a, que pode se acumular na circulação sistêmica, inclusive com o auxílio de outros mediadores inflamatórios.

Quanto maior o número de células bacterianas e maior sua virulência, mais ativo ocorre o processo de liberação de citocinas. Determinam a presença e a gravidade da resposta sistêmica à inflamação, causando vasodilatação, hipovolemia e isquemia tecidual, promovendo aumento da temperatura corporal, alterações inflamatórias no sangue, causando hipercoagulação.

A hipovolemia e a isquemia tecidual levam à hipoperfusão de órgãos, acúmulo excessivo de produtos intermediários do metabolismo normal (lactato, uréia, creatinina, bilirrubina), produtos do metabolismo perverso (aldeídos, cetonas) e, em última análise, à falência de múltiplos órgãos e morte.

Na patogênese do choque séptico, um papel importante é desempenhado pela concentração excessiva de óxido nítrico, que ocorre como resultado da estimulação de macrófagos por TNF-a e IL-1.

A carga microbiana excessiva também leva a alterações imunológicas. As proteínas de choque térmico são sintetizadas em células isquêmicas, interrompendo a função dos linfócitos T e acelerando sua morte. A atividade dos linfócitos B diminui, o que ajuda a reduzir a síntese de imunoglobulinas.

Assim, os principais fatores patogenéticos na ocorrência da sepse são o grande número de bactérias, sua virulência e o esgotamento das defesas do organismo.

Classificação moderna de sepse

Atualmente, a sepse costuma ser dividida de acordo com a gravidade e dependendo do ponto de entrada da infecção.

Por gravidade:

• a sepse é uma resposta sistêmica à inflamação de origem infecciosa; na maioria das vezes corresponde a uma condição de gravidade moderada; sem hipotensão ou disfunção orgânica;
• sepse grave ou síndrome de sepse - uma resposta sistêmica à inflamação com disfunção de pelo menos um órgão ou hipotensão inferior a 90 mm Hg. Arte.; corresponde ao estado grave do paciente;
• choque séptico - sepse com hipotensão que persiste apesar da correção adequada da hipovolemia; corresponde a um estado de extrema gravidade.

Dependendo da porta de entrada da infecção: cirúrgica, ginecológica, urológica, odontogênica, tonsilar, ferida, etc.

Quadro clínico

Os processos patológicos observados durante a sepse afetam quase todos os órgãos e sistemas do corpo.

A violação da termorregulação se manifesta na forma de hipertermia, febre agitada e calafrios. Na fase terminal, é frequentemente observada uma diminuição da temperatura corporal abaixo do normal.

Alterações no sistema nervoso central - distúrbios do estado mental - manifestam-se sob a forma de desorientação, sonolência, confusão, agitação ou letargia. O coma é possível, mas não típico.

Do sistema cardiovascular, observam-se taquicardia, vasodilatação em combinação com vasoconstrição, queda do tônus ​​​​vascular, diminuição da pressão arterial, depressão miocárdica e diminuição do débito cardíaco.

Do sistema respiratório prevalecem falta de ar, alcalose respiratória, enfraquecimento dos músculos respiratórios, infiltrados difusos nos pulmões e edema pulmonar. Na sepse grave, a síndrome do desconforto respiratório do adulto geralmente se desenvolve na forma de edema intersticial dos septos interalveolares, que interfere nas trocas gasosas nos pulmões.

As alterações nos rins se manifestam na forma de hipoperfusão, danos aos túbulos renais, azotemia e oligúria. Os processos patológicos no fígado e baço manifestam-se sob a forma de icterícia, aumento dos níveis de bilirrubina e transaminases. Objetivamente e durante o exame instrumental, são observadas hepatomegalia e esplenomegalia.

O trato gastrointestinal reage à sepse com náuseas, vômitos, diarréia e dor abdominal que aparece ou piora. Nestes casos, o sobrediagnóstico de peritonite é perigoso, pois determinar se os sintomas abdominais são primários ou secundários pode ser extremamente difícil, especialmente em um paciente que foi submetido recentemente a uma cirurgia nos órgãos abdominais.

Alterações características no sangue: leucocitose neutrofílica e desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, vacuolização e granularidade tóxica dos neutrófilos, trombocitopenia, eosinopenia, diminuição do ferro sérico, hipoproteinemia. A violação da coagulação sistêmica ocorre na forma de ativação da cascata de coagulação e inibição da fibrinólise, o que agrava os distúrbios microcirculatórios e a hipoperfusão de órgãos.

O quadro clínico da sepse depende da natureza da flora microbiana: gram-positivos freqüentemente causam perturbações do sistema cardiovascular, por exemplo, endocardite infecciosa com danos às válvulas cardíacas, gram-negativos - febre agitada, calafrios, danos secundários ao trato gastrointestinal.

Os abscessos metastáticos podem ocorrer em quase qualquer parte do corpo, incluindo tecido cerebral, meninges, pulmões e pleura e articulações. Se os abscessos forem grandes, aparecem sintomas adicionais de danos ao órgão correspondente.

Choque séptico- sepse com hipotensão com pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg. Arte. e hipoperfusão de órgãos apesar da ressuscitação volêmica adequada. Ocorre em cada quarto paciente com sepse, mais frequentemente causada por flora gram-negativa e microrganismos anaeróbios (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Bacteroides).

Na literatura estrangeira, o choque séptico é definido como uma condição em que os tecidos do corpo recebem quantidade inadequada de oxigênio em decorrência da hipoperfusão causada pela liberação de grandes quantidades de toxinas e substâncias biologicamente ativas sob a influência de uma infecção.

A hipóxia é a causa mais importante do desenvolvimento de falência de múltiplos órgãos. O quadro clínico característico de choque, via de regra, permite reconhecer a sepse sem muita dificuldade.

Diagnóstico de sepse

O diagnóstico de sepse implica a presença da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e de um agente infeccioso (bacteriano, viral ou fúngico) que causou a SIRS.

A SIRS é diagnosticada quando dois ou mais dos quatro sinais a seguir estão presentes:

• temperatura - superior a 38° ou inferior a 36°C;
• taquicardia - mais de 90 batimentos por minuto;
• frequência respiratória - mais de 20 por minuto;
• o número de leucócitos no sangue é superior a 12-109/l ou inferior a 4-109/l, formações de bandas - mais de 10%.

O agente infeccioso é detectado de diferentes maneiras. Diagnóstico laboratorial baseia-se na identificação de marcadores de inflamação sistêmica: procalcitonina, proteína C reativa, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a.

A procalcitonina é o indicador mais eficaz de sepse. Suas propriedades permitem o diagnóstico diferencial de inflamação bacteriana e não bacteriana, avaliação da gravidade do quadro do paciente e da qualidade do tratamento. Em pessoas saudáveis, o nível de procalcitonina não excede 0,5 ng/ml.

Seus valores na faixa de 0,5-2,0 ng/ml não excluem sepse, mas podem ser consequência de condições em que citocinas pró-inflamatórias são liberadas sem a presença de agente infeccioso: em decorrência de trauma extenso, cirurgia de grande porte , queimaduras, câncer de pulmão de pequenas células, câncer medular da tireoide. Se o valor for superior a 2 ng/ml, é altamente provável que seja diagnosticada sepse ou sepse grave, e mais de 10 ng/ml - sepse grave ou choque séptico.

Diagnóstico microbiológico. O exame bacteriológico é realizado não só de sangue, mas também de material de feridas, drenagens, cateteres, tubos endotraqueais e de traqueostomia. Os resultados são comparados entre si. Os materiais são retirados antes do início da terapia antibacteriana.

A quantidade ideal de sangue coletada durante uma amostra é de 10 ml. O sangue é coletado três vezes, no pico do aumento da temperatura, com intervalo de 30 a 60 minutos, em veias diferentes. Se um cateter intravenoso estiver disponível, o sangue é retirado dele e por punção venosa para realizar uma análise comparativa e excluir sepse associada ao cateter. A eficácia do estudo do sangue venoso e arterial é a mesma.

Usar frascos de meio de cultura comercial padrão é mais eficaz do que usar tubos selados com cotonete. Se forem isolados microrganismos saprófitos da pele, recomenda-se repetir a cultura. Apenas o isolamento repetido do mesmo saprófito deve ser considerado suficiente para fazer um diagnóstico etiológico.

A ausência de crescimento microbiano não nega o diagnóstico clínico. A presença de crescimento microbiano na ausência de resposta sistêmica à inflamação não fornece base para o diagnóstico de sepse; o caso é considerado bacteremia;

Diagnóstico patológico. A necrose celular, característica de falência de órgãos e, consequentemente, de sepse grave, pode ser observada no miocárdio, fígado, rins e pulmões.

No fígado há necrose dos hepatócitos, diminuição do número de células endoteliais e células de Kupffer, nos rins há isquemia cortical com necrose tubular, nos pulmões há quadro de síndrome do desconforto respiratório do adulto na forma de intersticial edema, infiltração leucocitária das paredes dos alvéolos e espaços intercelulares expandidos do endotélio vascular.

As glândulas supra-renais são caracterizadas por necrose do córtex e congestão da medula, bem como autólise precoce no centro do órgão. As reações compensatórias do corpo podem se manifestar na forma de hiperplasia da medula óssea e aumento do número de basófilos na glândula pituitária anterior.

Nos vasos de vários órgãos, são frequentemente detectados pequenos coágulos sanguíneos dispersos, necrose focal e úlceras do trato gastrointestinal, bem como hemorragias e sangramento nas cavidades serosas, característicos da DIC.

O estudo da microflora tecidual baseia-se no postulado de que não há disseminação post-mortem de micróbios: se o cadáver for devidamente armazenado, eles serão encontrados apenas nos locais onde estiveram presentes durante a vida. São examinados tecidos de lesões sépticas, baço, fígado, pulmões, rins, fragmentos de intestinos, miocárdio, etc.

São fixados pedaços de pelo menos 3 × 3 cm, os cortes de parafina preparados são corados com hematoxilina-eosina, e para um estudo mais detalhado - com Azur-P-eosina ou Gram e processados ​​​​pela reação CHIC. Um sinal típico de foco séptico é a infiltração neutrofílica em torno de acúmulos de microrganismos. Para determinar com precisão o tipo de microorganismo, é preferível tratar cortes criostáticos ou de parafina com soros antimicrobianos luminescentes.

Um exame de sangue é realizado da seguinte forma. O sangue cadavérico é coletado antes da abertura da cavidade craniana. Após a retirada do esterno e abertura do pericárdio das cavidades do coração, 5 ml de sangue são coletados em uma seringa estéril para inoculação em meio nutriente. O diagnóstico também é eficaz através da determinação do nível de procalcitonina no soro sanguíneo.

Sinais prognósticos

Para objetivar a avaliação da probabilidade de morte na sepse, a escala APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) é a mais informativa, ou seja, escala para avaliação de alterações funcionais agudas e crônicas.

Existem outras escalas utilizadas em condições críticas tanto para avaliar a falência de órgãos (por exemplo, a escala MODS) como para prever o risco de morte (a escala SAPS, etc.). No entanto, o escore SAPS é menos informativo que o escore APACHE II, e o escore SOFA de disfunção de múltiplos órgãos é clinicamente mais significativo e mais fácil de usar do que o escore MODS.

Tratamento

O tratamento cirúrgico inclui:

• eliminação da fonte de infecção (eliminação de defeitos em órgãos ocos, fechamento de defeitos no tecido tegumentar, etc.); na impossibilidade de eliminar a fonte de infecção, a fonte de infecção é desligada (estoma proximal, bypass anastomose) e/ou delimitada (colocação de tampões, sistema de drenagem de espuma);
• higienização de feridas, necrectomia (uso de soluções ozonizadas e oxigenação hiperbárica - importante componente da higienização de feridas purulentas com patógenos anaeróbios);
• remoção de corpos estranhos, implantes, drenos e cateteres infectados; na ausência de infecção dos tecidos moles circundantes, é possível substituir o cateter infectado ou drenar ao longo do guia;
• drenagem adequada de feridas e cavidades purulentas;
• curativos.

A escolha do antibiótico antes de obter o resultado de um estudo bacteriológico depende de:

• na presença e localização da fonte de infecção;
• se uma infecção adquirida na comunidade ou no hospital causou sepse;
• na gravidade da doença (sepse, sepse grave ou choque séptico);
• de antibioticoterapia anterior;
• sobre a tolerância individual a medicamentos antibacterianos.

Para a antibioticoterapia para sepse, os carbapenêmicos, cefalosporinas em combinação com aminoglicosídeos, glicopeptídeos e fluoroquinolonas em combinação com lincosamidas ou metronidazol são de maior importância.

Carbapenêmicos(ertapenem, imipenem, meropenem) são caracterizados pelo mais amplo espectro de atividade antimicrobiana e são utilizados nos casos mais graves - síndrome de sepse e choque séptico.

A recusa do imipenem justifica-se apenas em dois casos - com meningite - devido a possíveis reações adversas (é possível o tratamento com meropenem) e na presença de microflora insensível aos carbapenêmicos (por exemplo, estafilococos resistentes à meticilina - MRSA). O ertapenem, que é inativo contra Pseudomonas aeruginosa, é mais frequentemente prescrito para infecções adquiridas na comunidade.

Cefalosporinas A 3ª e a 4ª geração são amplamente utilizadas no tratamento de diversos tipos de sepse. A sua fraca actividade contra microrganismos anaeróbios deve ser tida em conta e combinada com metronidazol ou lincosamidas.

É aconselhável o uso de cefalosporinas de 3ª geração com aminoglicosídeos e metronidazol. Para sepse causada por Enterobacteriaceae e Klebsiella, o tratamento com cefepima (4ª geração) é mais racional.

Glicopeptídeos(vancomicina e teicoplanina) são prescritos para sepse causada por infecção nosocomial gram-positiva, como MRSA. Para estafilococos resistentes à vancomicina, são utilizadas rifampicina e linezolida.

Linezolida tem atividade semelhante à vancomicina contra MRSA, E. faecium, infecção clostridial, mas, em comparação favoravelmente com a vancomicina, atua em anaeróbios gram-negativos, em particular bacteroides, fusobactérias. Com um amplo espectro de flora gram-negativa, é aconselhável combinar linezolida com cefalosporinas ou fluoroquinolonas de 3-4ª geração.

Fluoroquinolonas altamente ativos contra a flora gram-negativa, mas inativos contra anaeróbios, por isso são frequentemente prescritos em combinação com metronidazol. A sua combinação com linezolida é favorável. Nos últimos anos, tem sido utilizada com maior frequência a 2ª geração de fluoroquinolonas com maior atividade contra bactérias gram-positivas (levofloxacina), o que permite a monoterapia para sepse.

Polimixina B ativo contra uma ampla gama de microrganismos, incluindo cepas multirresistentes. Um medicamento há muito conhecido, não utilizado anteriormente devido à neuro e nefrotoxicidade, é agora recomendado como meio de combater infecções adquiridas em hospitais resistentes a outros medicamentos antibacterianos. A toxicidade é neutralizada quando a hemoperfusão é realizada através de colunas com polimixina B.

Caspofungina, fluconazol e anfotericina B (na forma original ou lipossomal), muitas vezes prescritos sequencialmente, são eficazes no tratamento de formas fúngicas de sepse.

Desintoxicação extracorpórea

Hemofiltração- remoção de substâncias e líquidos predominantemente de médio peso molecular do sangue em circulação extracorpórea através de uma membrana semipermeável por filtração e transferência por convecção.

Moléculas grandes que não passam pelo hemofiltro podem ser absorvidas por ele, mas as toxinas de baixo peso molecular não são excretadas em quantidades suficientes, o que impede o uso eficaz da hemofiltração na insuficiência renal aguda. Além disso, o método exige ajuste de doses de antibióticos, uma vez que alguns deles são excretados do organismo.

Hemodiálise- um método de remoção de toxinas e líquidos de baixo peso molecular através de uma membrana semipermeável do sangue em circulação extracorpórea para a solução de dialisante. Usado para o desenvolvimento de insuficiência renal.

Hemodiafiltração- um método que é uma combinação de hemofiltração e hemodiálise. São utilizadas tanto a filtração do sangue com reposição quanto a transferência de filtração de toxinas através de uma membrana semipermeável.

Ultrafiltração isolada- remoção do excesso de líquido do corpo do paciente por convecção através de membranas altamente permeáveis. Usado para insuficiência cardíaca com edema pulmonar. Expande as capacidades da terapia de infusão.

Imunocorreção. O mais eficaz é uma preparação de imunoglobulinas humanas enriquecidas com IgM. 1 ml deste medicamento contém 6 mg de IgA, 38 mg de IgG e 6 mg de IgM.

Terapia de infusão- parte integrante do tratamento da sepse. A hipovolemia é corrigida com soluções de substituição de plasma e eletrólitos de água. Em caso de hipovolemia grave, exigindo a administração de mais de 3 litros de líquido por dia, são aconselháveis ​​infusões intra-aórticas.

Terapia transfusional realizado para correção de anemia, leucopenia, trombocitopenia e disproteinemia com medicamentos e hemocomponentes. A indicação para transfusão de hemácias é a diminuição da hemoglobina abaixo de 70 g/l.

Melhorando as propriedades reológicas do sangue, tratamento da síndrome DIC. A heparina é administrada em média 5 mil unidades. três vezes ao dia ou heparinas de baixo peso molecular uma vez ao dia, antiplaquetários (Aspirina, Curantil, Trental). A administração de proteína C ativada (Sigris) na dose de 24 mcg/kg/h por 96 horas reduz significativamente o risco de morte (em 19,4%) não apenas devido à inibição da produção de trombina e ativação da fibrinólise, mas também devido à ação direta efeitos antiinflamatórios e protetores nas células endoteliais.

Suporte inotrópico a atividade cardíaca consiste no uso oportuno de Norepinefrina, Dobutamina, Dopamina na forma de monoterapia ou combinação dessas drogas.

Oxigenoterapia, a ventilação pulmonar artificial (VLA) visa manter um nível ideal de oxigenação sanguínea. As indicações para suporte respiratório são respiração espontânea ineficaz, choque séptico e comprometimento do estado mental.

A ventilação com volume corrente padrão e pressão expiratória final positiva elevada pode desencadear a liberação de citocinas adicionais pelos macrófagos alveolares. Portanto, utiliza-se ventilação mecânica com volume corrente reduzido (6 ml por 1 kg de peso corporal) e pressão expiratória final positiva (10-15 cm de coluna d'água).

O modo preferido de respiração assistida. A ventilação dos pulmões é realizada periodicamente em decúbito ventral, o que promove o envolvimento de alvéolos não funcionantes nas trocas gasosas.

Nutrição enteral para sepse - o método preferido de suporte nutricional. A comida é dada na forma líquida e triturada; os caldos e os mingaus líquidos são bem digeridos. É conveniente utilizar misturas balanceadas para nutrição enteral. Porém, na paresia intestinal grave e no pós-operatório imediato, é necessário recorrer à administração parenteral de nutrientes.

Com a nutrição parenteral, a glicose deve cobrir cerca de 50% das necessidades energéticas do corpo. Além disso, são infundidas soluções de aminoácidos e emulsões gordurosas. É conveniente administrar gotas de preparações balanceadas que cubram as necessidades diárias de nutrientes (por exemplo, cabiven central).

A prevenção medicamentosa de úlceras gastroduodenais de estresse é mais eficaz quando se prescreve 40 mg de omeprazol por via intravenosa 2 vezes ao dia durante 3-7 dias. Em condições hiperácidas, é indicado o Sucralfato - um gastroprotetor que se polimeriza em ambiente ácido para formar uma substância protetora adesiva que cobre a superfície da úlcera por 6 horas.

Em caso de paresia do trato gastrointestinal, é necessária a intubação nasogástrica; a remoção prematura do conteúdo estagnado do estômago pode provocar sangramento gástrico devido a uma úlcera aguda ou erosão.

Não existem recomendações uniformes quanto ao uso de hormônios esteróides. Caso o paciente não apresente insuficiência adrenal, muitos autores se recusam a utilizá-los. Ao mesmo tempo, a insuficiência adrenal ocorre frequentemente na sepse grave e quase sempre no choque séptico. Nestes casos, é preferível a administração de hidrocortisona.

Perspectivas

Ensaios clínicos de novos medicamentos que inibem a endotoxina bacteriana, o lipopolissacarídeo, estão atualmente em andamento. Entre eles, a talactoferina (lactoferrina recombinante), a fosfatase alcalina recombinante e novos hemofiltros para adsorção de lipopolissacarídeo são eficazes.

Estão sendo desenvolvidos medicamentos que corrigem a cascata de reações inflamatórias, como o CytoFab, que é um anticorpo contra um fragmento do fator de necrose tumoral, e as estatinas, que suprimem receptores específicos do tipo Toll na superfície dos monócitos. Experimentos demonstraram que a expressão de citocinas antiinflamatórias é reduzida pela estimulação de receptores de estrogênio, mas ainda não foram realizados estudos clínicos.

Medicamentos recombinantes - antitrombina e trombomodulina - também ainda em experimento - são utilizados para corrigir a hipercoagulação e a síndrome da coagulação intravascular disseminada, que desempenham papel significativo no desenvolvimento da falência de múltiplos órgãos na sepse.

O efeito imunomodulador da combinação de Ulinastatina (inibidor de serina protease) e Timosina alfa-1 continua a ser estudado, e as possibilidades de introdução e diferenciação de células-tronco mesenquimais estão sendo exploradas. Isto pode ajudar a prevenir a imunossupressão associada à carga microbiana excessiva.