Tipos de anestesia em cirurgia plástica: indicações, contra-indicações e método de aplicação. Tipos de anestesia geral na medicina moderna Tipos e métodos de anestesia local

Anestesia local- uma ciência que estuda os métodos de proteção do corpo contra os efeitos do trauma operacional, influenciando as estruturas periféricas do sistema nervoso. Ao mesmo tempo, as fibras nervosas que conduzem os impulsos de dor (nociceptivos) podem ser bloqueadas diretamente na área de operação (terminal, anestesia infiltrativa) e no caminho para a medula espinhal - anestesia regional (condução, peridural e raquidiana). anestesia), ao nível das raízes nervosas espinais. Anestesia regional intra-óssea e intravenosa atualmente usado muito raramente. Esses dois métodos são próximos em essência e método de execução. Talvez seu uso em operações nos membros. Um torniquete é aplicado no membro e a solução anestésica é injetada por via intravenosa ou em ossos com estrutura esponjosa (côndilos da coxa, ombro ou tíbia, ossos individuais do pé ou da mão). Para injeção intraóssea, são utilizadas agulhas de mandrina especiais. O bloqueio dos impulsos de dor pode ser causado não apenas por substâncias farmacológicas, mas também por fatores físicos:

• Frio (congelamento de superfície usando cloroetilo).
• Eletroanalgesia.
• Eletroacupuntura.

Anestesia geral(sinônimo de anestesia geral) é uma condição causada por agentes farmacológicos e caracterizada por perda de consciência, supressão de funções reflexas e reações a estímulos externos, o que possibilita a realização de intervenções cirúrgicas sem consequências perigosas para o corpo e com amnésia completa de o período de operação. O termo "anestesia geral" de forma mais completa do que o termo "anestesia", reflete a essência do estado que deve ser alcançado para a realização segura de uma operação cirúrgica. Neste caso, o principal é a eliminação da reação aos estímulos dolorosos, e a opressão da consciência é de menor importância. Além disso, o conceito de "anestesia geral" é mais amplo, pois também inclui métodos combinados.

História do desenvolvimento da anestesia local e geral

Inaugurado no início do século XIX Os métodos eficazes de anestesia cirúrgica foram precedidos por um período secular de busca ineficaz de meios e métodos para eliminar a sensação dolorosa de dor que ocorre durante lesões, operações e doenças.

Os verdadeiros pré-requisitos para o desenvolvimento de métodos eficazes de anestesia começaram a tomar forma no final do século XVIII. Entre as muitas descobertas desse período estava o estudo de Hickman em 1824 sobre os efeitos narcóticos do óxido nitroso, éter dietílico e dióxido de carbono, ele escreveu: "A destruição da sensibilidade é possível através da inalação metódica de gases conhecidos e, portanto, as operações mais perigosas podem ser realizado sem dor."

O desenvolvimento da anestesia local levou à introdução da seringa na prática médica (Wood, Pravets, 1845) e à descoberta das propriedades anestésicas locais da cocaína. Em 1905, Eingor estudou a estrutura química da cocaína e sintetizou a novocaína. Em 1923-1928 A. V. Vishnevsky criou um método original de anestesia local com novocaína, que se tornou difundido na Rússia e no exterior. Após a sintetização da novocaína, que é várias vezes menos tóxica que a cocaína, a possibilidade de usar anestesia por infiltração e condução aumentou significativamente. A experiência acumulada rapidamente mostrou que sob anestesia local é possível realizar não apenas operações pequenas, mas também de médio porte e complexas, incluindo quase todas as intervenções nos órgãos abdominais.

No desenvolvimento e promoção da anestesia de condução, um grande mérito pertence ao famoso cirurgião russo V. F. Voyno-Yasenetsky, que estudou o método por muitos anos e apresentou os principais resultados de seu trabalho em 1915 em sua tese de doutorado. Nas décadas de 1920 e 1930, a diferença na abordagem do suporte anestésico das operações por cirurgiões nacionais e estrangeiros foi claramente manifestada. Embora a anestesia local por infiltração tenha se tornado o método predominante em nosso país, os cirurgiões da Europa Ocidental e dos Estados Unidos preferiram a anestesia geral para operações de médio e grande volume, para as quais estavam envolvidos médicos especialmente treinados. Essas características na abordagem para a escolha da anestesia persistem até os dias atuais. 16 de outubro de 1846. Neste dia, no Massachusetts General Hospital, o dentista William P. Morton sedou um jovem com éter sulfúrico, que estava sendo operado pelo cirurgião John C. Warren de um tumor vascular submandibular. Durante a operação, o paciente ficou inconsciente, não respondeu à dor e, após o término da intervenção, começou a acordar. Foi então que Warren pronunciou sua famosa frase: Senhores, isso não é um truque!

A experiência positiva da participação dos anestesiologistas na prestação de reanimação foi tão convincente que, em 19 de agosto de 1969, o Ministério da Saúde emitiu a portaria nº 605 "Sobre a melhoria do serviço de anestesiologista e reanimação no país", segundo a qual os departamentos de anestesiologia foram transformados em departamentos de anestesiologia e reanimação, e os anestesistas tornaram-se anestesiologistas-ressuscitadores.

Tipos e métodos de anestesia local e geral.

Tipos de anestesia local:
a) superficial (terminal),
b) infiltração,
c) regional (condutor). tronco, plexo, intraósseo, intravenoso, intra-arterial, ganglionar (anestesia epidural e subaracnóidea),
d) bloqueio de novocaína.

1. Anestesia terminal. O método mais simples de anestesia local. Ao mesmo tempo, a dicaína e a piromecaína são atualmente usadas. Projetado para algumas operações nas membranas mucosas e alguns procedimentos de diagnóstico, por exemplo, em oftalmologia, otorrinolaringologia, no estudo do trato gastrointestinal. Uma solução anestésica é aplicada às membranas mucosas por lubrificação, instilação e pulverização. Nos últimos anos, ao realizar anestesia terminal, é dada preferência a drogas menos tóxicas e bastante eficazes do grupo amida, em particular lidocaína, trimecaína, usando soluções de 5% a 10%.

2. Anestesia infiltrativa local. O método de anestesia por infiltração, o método de infiltração rastejante, usando uma solução a 0,25% de novocaína ou trimecaína, tornou-se difundido na prática cirúrgica nos últimos 60-70 anos. Este método foi desenvolvido no início do século XX. Sua peculiaridade é que, após a anestesia da pele e da gordura subcutânea, o anestésico é injetado em grandes quantidades nos espaços fasciais correspondentes na área da operação. Desta forma, forma-se um infiltrado apertado, que, devido à alta pressão hidrostática nele existente, se espalha por uma distância considerável ao longo dos canais interfasciais, lavando os nervos e vasos que passam por eles. A baixa concentração da solução e sua remoção à medida que flui para dentro da ferida praticamente elimina o risco de intoxicação, apesar do grande volume do fármaco.

Deve-se notar que a anestesia infiltrativa deve ser usada em cirurgia purulenta com extrema cautela (de acordo com indicações estritas) devido a violações das normas de assepsia!, e na prática oncológica, normas ablásticas!

O uso de soluções anestésicas de baixa concentração é usado soluções 0,25% -0,5% de novocaína ou lidocaína, enquanto durante a anestesia é seguro usar até 200-400 ml de solução (até 1 g de matéria seca).

Método de infiltração apertada. Para acessar o anestésico a todos os receptores, é necessário infiltrar os tecidos, formando um infiltrado rastejante ao longo da próxima incisão, de modo que apenas a primeira injeção seja dolorosa. Estratificação, quando a pele sob a influência do anestésico se torna uma "casca de limão", então o medicamento é injetado na gordura subcutânea, fáscia, músculos, etc. É importante considerar que a fáscia é um obstáculo à propagação o anestésico.

3. Anestesia de condução ou (regional). Condutor é chamado de regional, plexo, peridural e raquianestesia, alcançado trazendo um anestésico local para o plexo nervoso. A anestesia regional é tecnicamente mais difícil do que a anestesia por infiltração. Requer conhecimento preciso da localização anatômica e topográfica do condutor nervoso e boas habilidades práticas. Uma característica da anestesia de condução é o início gradual de sua ação (ao contrário da infiltração), enquanto primeiro é alcançada a anestesia das seções proximais e depois as distais, o que está associado à peculiaridade da estrutura das fibras nervosas.

Os principais anestésicos para anestesia de condução: novocaína, lidocaína, trimecaína, bupivocaína.

Seus pequenos volumes são usados, concentrações bastante altas (para novocaína e lidocaína trimecaína - soluções de 1-2%, para bupivocaína 0,5-0,75%). A dose única máxima desses anestésicos com adição de adrenalina (1:200.000 e não mais, para evitar necrose tecidual) é de 1.000 mg, sem adrenalina - 600. O anestésico local geralmente é administrado por via perineural nas zonas definidas para cada nervo porta-malas. A eficácia e a segurança da anestesia de condução dependem em grande parte da precisão do cumprimento das regras gerais para sua implementação e do conhecimento da localização dos troncos nervosos. As injeções endoneurais devem ser evitadas, pois estão repletas de desenvolvimento de neurite grave, bem como injeção intravascular (perigo de reações tóxicas gerais).

Os métodos combinados de anestesia desempenham um papel importante na anestesiologia moderna. As combinações mais comuns são:

Anestesia de condução regional + terapia sedativa intravenosa.
(Sedação)
Anestesia peridural + anestesia endotraquial.

Influência no sistema nervoso central: Anestesia farmacodinâmica (o efeito é alcançado pela ação de substâncias farmacológicas).

De acordo com o método de administração de medicamentos:
Anestesia inalatória- a introdução de medicamentos é realizada através do trato respiratório. Dependendo do método de introdução de gases, máscara, anestesia por inalação endotraquial é diferenciada. Anestesia não inalatória - a introdução de medicamentos é realizada não pelo trato respiratório, mas por via intravenosa (na grande maioria dos casos) ou intramuscular.

Pelo número de medicamentos usados:
Mononarcose- o uso de um único medicamento.
Anestesia mista- Uso simultâneo de dois ou mais entorpecentes.
Anestesia combinada - o uso de vários medicamentos, dependendo da necessidade (relaxantes musculares, analgésicos, bloqueadores ganglionares).

Para uso em diferentes estágios da operação:
Introdutório- curto prazo, sem fase de excitação, é usado para reduzir o tempo para adormecer e salvar a substância narcótica.
Suporte (principal) aplicado em toda a operação.
Básico- superficial, em que são administrados medicamentos que reduzem o consumo dos principais recursos.

Tipos e métodos de anestesia geral

Até o momento, existem os seguintes tipos de anestesia geral.
inalação(quando inalado através de máscara facial), (endotraquial com ou sem relaxante muscular);
Não inalação- intravenosa (através de um cateter intravenoso);
Combinado.

Anestesia geral deve ser entendida como medidas direcionadas de exposição médica ou de hardware com o objetivo de prevenir ou atenuar certas reações fisiopatológicas gerais causadas por trauma cirúrgico ou doença cirúrgica.

Tipo de máscara ou inalação de anestesia geralé o tipo mais comum de anestesia. É conseguido através da introdução de substâncias narcóticas gasosas no corpo. Na verdade, a inalação só pode ser chamada de método quando o paciente inala os fundos mantendo a respiração espontânea (independente). O fluxo de anestésicos inalatórios no sangue, sua distribuição nos tecidos depende do estado dos pulmões e da circulação sanguínea em geral.

Neste caso, costuma-se distinguir duas fases, pulmonar e circulatória. De particular importância é a propriedade do anestésico de se dissolver no sangue. O tempo de introdução na anestesia e a velocidade de despertar dependem do coeficiente de solubilidade. Como pode ser visto pelos dados estatísticos, o ciclopropano e o óxido nitroso têm o menor coeficiente de solubilidade, portanto, são absorvidos pelo sangue em uma quantidade mínima e rapidamente dão um efeito narcótico, o despertar também ocorre rapidamente. Anestésicos com alto coeficiente de solubilidade (metoxiflurano, éter dietílico, clorofórmio, etc.) saturam lentamente os tecidos do corpo e, portanto, causam uma indução prolongada com aumento do período de despertar.

As características da técnica de anestesia geral com máscara e o curso clínico são amplamente determinados pela farmacodinâmica dos agentes utilizados. Os anestésicos inalatórios, dependendo do estado físico, são divididos em dois grupos - líquidos e gasosos. Este grupo inclui éter, clorofórmio, halotano, metoxiflurano, etrano, tricloroetileno.

Método endotraqueal de anestesia geral. O método endotraqueal atende melhor aos requisitos da anestesia multicomponente moderna. Pela primeira vez, o método endotraqueal de anestesia com éter foi usado experimentalmente em 1847 por N. I. Pirogov. O primeiro laringoscópio para facilitar a intubação traqueal e a prática laringológica foi inventado em 1855 por M. Garcia.

Atualmente, a anestesia endotraqueal é o principal método na maioria das seções de cirurgia. O uso generalizado da anestesia geral endotraqueal está associado às seguintes vantagens:

1. Garantir a permeabilidade das vias aéreas, independentemente da posição de operação do paciente, a possibilidade de aspiração sistemática da mucosa brônquica e secreções patológicas do trato respiratório, isolamento confiável do trato gastrointestinal do paciente do trato respiratório, o que impede a aspiração durante a anestesia e cirurgia com o desenvolvimento de vias de dano respiratório grave de conteúdo gástrico agressivo (síndrome de Mendelssohn)

2. Condições ótimas de ventilação mecânica, diminuição do espaço morto, o que garante trocas gasosas adequadas, transporte de oxigênio e sua utilização pelos órgãos e tecidos do paciente com hemodinâmica estável. 3.

O uso de relaxantes musculares, que permite ao paciente operar em condições de imobilização completa e anestesia de superfície, o que na maioria das vezes elimina o efeito tóxico de alguns anestésicos.

As desvantagens do método endotraqueal incluem sua relativa complexidade.

Relaxantes musculares(substâncias semelhantes ao curare) são utilizadas para relaxar os músculos durante a anestesia, o que permite reduzir a dose de anestésico e a profundidade da anestesia, para ventilação mecânica, para aliviar um estado convulsivo (hipertonicidade), etc. Deve-se lembrar que a introdução de relaxantes musculares leva necessariamente à cessação do trabalho dos músculos respiratórios e à cessação da respiração espontânea (espontânea), que requer ventilação mecânica.

Estudos da fisiologia da condução neuromuscular e farmacologia dos bloqueadores neuromusculares na última década mostraram que o efeito ocorre de duas maneiras (bloqueio da placa terminal dos receptores colinérgicos devido à sua ligação aos relaxantes musculares da ação despolarizante de François J. et al., 1984), relaxantes monofásicos (tubocurarina, pancurônio, etc.). O uso de relaxantes musculares bifásicos (há uma anti-despolarização persistente do potencial das membranas celulares do nervo motor, a droga ditilina e listenona, miorelaxina, etc.). As drogas têm um efeito a longo prazo (até 30-40 minutos). O antagonista deste grupo é a prozerina.

Métodos não inalatórios (intravenosos) de anestesia geral. Tradicionalmente, outros métodos são entendidos como intravenosos (os mais comuns), bem como retal, intramuscular e oral. Atualmente, métodos anestésicos de estimulação elétrica não medicamentosa são utilizados com sucesso - anestesia por estimulação elétrica central, eletroagulhamento (regional), ataralgesia, analgesia central, neuroleptanalgesia. Essa tendência se deve tanto a considerações práticas (redução da toxicidade da anestesia para pacientes e pessoal da sala de cirurgia) quanto a uma importante premissa teórica - a obtenção de uma anestesia geral eficaz e segura para o paciente por meio do uso combinado de seus vários componentes com efeito seletivo .

Há razões para acreditar que nos próximos anos os grupos de medicamentos listados serão reabastecidos com novos medicamentos.

Entre as drogas existentes, os barbitúricos mais firmemente mantêm seu lugar na anestesiologia prática, os representantes clássicos são tiopental sódico (pentotal), hexenal (evipan sódico), usado para indução e anestesia geral, estudos endoscópicos. Anestésico não barbitúrico de ação ultracurta (Propanidide, sombrevina, usado desde 1964). O oxibuterato de sódio (GHB) é usado por via intravenosa, intramuscular, retal, oral, em monoanestesia na prática terapêutica.

Medicamentos usados ​​para anestesia local e geral

Fármacos usados ​​para anestesia local. O mecanismo de ação dos anestésicos locais é o seguinte: ter lipoidotropismo, as moléculas anestésicas concentram-se nas membranas das fibras nervosas, enquanto bloqueiam a função dos canais de sódio, impedindo a propagação do potencial de ação. Dependendo da estrutura química, os anestésicos locais são divididos em dois grupos:

• ésteres de aminoácidos com aminoálcoois (cocaína, dicaína, novocaína).
• amidas da família das xilidinas (lidocaína, trimecaína, piromecaína).

Fármacos usados ​​em anestesia geral. Éter (éter dietílico) - refere-se à série alifática. É um líquido incolor e transparente com ponto de ebulição de 35ºС. Sob a influência da luz e do ar, se decompõe em aldeídos e peróxidos tóxicos, portanto deve ser armazenado em um recipiente de vidro escuro bem fechado. Facilmente inflamável, seus vapores são explosivos. O éter tem uma alta atividade narcótica e terapêutica, na concentração de 0,2-0,4 g / l, o estágio da analgesia se desenvolve e, em 1,8-2 g / l, ocorre uma overdose. Tem um efeito estimulante sobre o sistema simpático-adrenal, reduz o débito cardíaco, aumenta a pressão arterial, irrita as membranas mucosas e, assim, aumenta a secreção das glândulas salivares. Irrita a mucosa gástrica, pode causar náuseas, vômitos no pós-operatório, contribui para o desenvolvimento de paresia e, ao mesmo tempo, diminui a função hepática.

Clorofórmio (triclorometano) - um líquido transparente incolor com um cheiro doce. Ponto de ebulição 59–62º C. Sob a ação da luz e do ar, se decompõe, formando ácidos contendo halogênio e fosgênio. Armazenado da mesma forma que o éter. O clorofórmio é 4 a 5 vezes mais forte que o éter, e a amplitude de sua ação terapêutica é pequena e, portanto, sua overdose rápida é possível. A 1,2-1,5 vol.%, ocorre anestesia geral e, a 1,6 vol.%, pode ocorrer parada cardíaca. (devido a efeitos tóxicos no miocárdio). Aumenta o tônus ​​da divisão parassimpática do sistema nervoso autônomo, não irrita as mucosas, não é explosivo, deprime os centros vascular e respiratório, é hepatotóxico, promove a formação de necrose nas células do fígado. Como resultado dos efeitos tóxicos nos rins e no fígado, o clorofórmio não é amplamente utilizado na prática anestésica.

Fluorotan (halotano, fluotan, narcotan) - um potente anestésico contendo halogênio, que é 4-5 vezes mais forte que o éter e 50 vezes mais forte que o óxido nitroso. É um líquido claro e incolor com um cheiro doce. Ponto de ebulição 50,2º C. Decompõe-se por exposição à luz, armazenado com estabilizador. Fluorotan provoca um rápido início de anestesia geral e despertar rápido, não é explosivo, não irrita as mucosas, inibe a secreção das glândulas salivares e brônquicas, dilata os brônquios, relaxa os músculos estriados, não causa laringo e broncoespasmo. Com anestesia prolongada, deprime a respiração, afeta repressivamente a função contrátil do miocárdio, reduz a pressão arterial, interrompe o ritmo cardíaco, deprime a função do fígado e dos rins e reduz o tônus ​​​​muscular. A anestesia geral (halotano + éter) é chamada de azeotrópica, e também é possível usar halotano com óxido nitroso.

Metoxiflurano (pentano, inalano) - anestésico contendo halogênio - é um líquido incolor, volátil, uma mistura (4 vol.%) com ar inflama-se a uma temperatura de 60º C. Não explosivo à temperatura ambiente normal. Tem um poderoso efeito analgésico com efeito tóxico mínimo no corpo, estabiliza a hemodinâmica, não causa irritação das membranas mucosas, reduz a excitabilidade reflexa da laringe, não diminui a pressão arterial e tem efeito vasodilatador. No entanto, é tóxico para o fígado e os rins.

Etran (enflurano) - éter fluorado - dá um poderoso efeito narcótico, estabiliza os parâmetros hemodinâmicos, não causa distúrbios do ritmo cardíaco, não deprime a respiração, tem um efeito relaxante muscular pronunciado, é desprovido de propriedades hepatotóxicas e nefrotóxicas.

Tricloroetileno (trileno, rotilano) - o poder narcótico é 5-10 vezes maior que o do éter. Ele se decompõe para formar uma substância tóxica (fosgênio) para que não possa ser usado em um circuito semifechado. Encontrado aplicação para pequenas intervenções cirúrgicas, não irrita as mucosas, inibe os reflexos laríngeos, estimula o nervo vago, reduz o volume respiratório, provoca distúrbios do ritmo cardíaco em altas concentrações.

Óxido nitroso - o anestésico geral menos tóxico. É um gás incolor, não inflama, os pacientes são anestesiados rapidamente e acordam rapidamente, não tem efeito tóxico nos órgãos parenquimatosos, não irrita as membranas mucosas do trato respiratório e não causa hipersecreção. Com o aprofundamento da anestesia, existe o perigo de hipóxia, assim, a monoanestesia com óxido nitroso é indicada para operações e manipulações pouco traumáticas.

Ciclopropano (trimetileno) - um gás combustível incolor, tem um poderoso efeito narcótico, 7-10 vezes mais forte que o óxido nitroso, é excretado do corpo pelos pulmões. Tem uma alta atividade narcótica, não irrita as membranas mucosas, afeta minimamente o fígado e os rins, o rápido início da anestesia e o rápido despertar, causa relaxamento muscular.

Preparação do paciente para anestesia geral local

Tarefas: a) avaliação do estado geral, b) identificação das características da anamnese associada à anestesia, c) avaliação dos dados clínicos e laboratoriais, d) determinação do grau de risco da cirurgia e da anestesia (seleção do método de anestesia), e) determinação da natureza da pré-medicação necessária.

Um paciente submetido a uma cirurgia planejada ou de emergência é submetido a exame por um anestesiologista-ressuscitador para determinar seu estado físico e mental, avaliar o risco da anestesia e realizar a preparação pré-anestésica necessária e a conversa psicoterapêutica.

Juntamente com o esclarecimento de queixas e anamnese de doenças, a enfermeira anestesista esclarece uma série de questões que são de particular importância em relação à próxima operação e anestesia geral: a presença de sangramento aumentado, reações alérgicas, dentaduras, cirurgias anteriores, gravidez etc.

Na véspera da operação, o anestesiologista e a enfermeira anestesista visitam o paciente para uma conversa e, a fim de esclarecer quaisquer questões controversas, explicam ao paciente que tipo de benefício anestésico deve ser fornecido, o risco desse benefício, etc. Na noite anterior à operação, o paciente recebe pílulas para dormir e sedativos ( fenobarbital, luminal, seduxen em comprimidos, se o paciente tiver uma síndrome de dor, são prescritos analgésicos).

Pré-medicação. A introdução de medicamentos imediatamente antes da cirurgia, a fim de reduzir a frequência de complicações intra e pós-operatórias. A pré-medicação é necessária para resolver vários problemas:

• diminuição da excitação emocional.
• estabilização neurovegetativa.
• criação de condições ótimas para a ação dos anestésicos.
• prevenção de reações alérgicas a drogas usadas em anestesia.
• diminuição da secreção das glândulas.

Medicamentos básicos para pré-medicação, os seguintes grupos de substâncias farmacológicas são usados:

• Pílulas para dormir (barbitúricos: sódio etaminal, fenobarbital, radedorm, nozepam, tozepam).
• Tranquilizantes (diazepam, fenazepam). Esses medicamentos têm efeito hipnótico, anticonvulsivante, hipnótico e amnésico, eliminam a ansiedade e potencializam a ação dos anestésicos, aumentam o limiar de sensibilidade à dor. Tudo isso os torna o principal meio de pré-medicação.
• Antipsicóticos (clorpromazina, droperidol).
• Anti-histamínicos (difenidramina, suprastina, tavegil).
• Analgésicos narcóticos (promedol, morfina, omnopon). Elimina a dor, tem efeito sedativo e hipnótico, potencializa a ação dos anestésicos. ∙ Anticolinérgicos (atropina, metacina). As drogas bloqueiam os reflexos vagais, inibem a secreção das glândulas.

Estágios da anestesia com éter

Das classificações propostas do curso clínico da anestesia com éter, a classificação de Guedel tornou-se a mais utilizada. Em nosso país, essa classificação é um pouco modificada por I. S. Zhorov (1959), que propôs destacar o estágio do despertar em vez do estágio agônico.

Primeira etapa - analgesia - começa a partir do momento da inalação dos vapores de éter e dura em média 3-8 minutos, após o que ocorre a perda de consciência. Esta fase é caracterizada por um escurecimento gradual da consciência: perda de orientação, o paciente responde incorretamente a perguntas, a fala torna-se incoerente, o estado é meio sonolento. A pele do rosto é hiperêmica, as pupilas do tamanho original ou um pouco dilatadas, reagem ativamente à luz. A respiração e o pulso aceleram-se, desiguais, a pressão arterial aumenta-se ligeiramente. A sensibilidade tátil, a temperatura e os reflexos são preservados, a sensibilidade à dor é enfraquecida, o que permite neste momento realizar intervenções cirúrgicas de curto prazo (anestesia de erupção).

Segundo estágio - excitação - começa imediatamente após a perda de consciência e dura de 1 a 5 minutos, dependendo das características individuais do paciente, bem como das qualificações do anestesiologista. O quadro clínico é caracterizado por fala e excitação motora. A pele é agudamente hiperêmica, as pálpebras estão fechadas, as pupilas estão dilatadas, a reação à luz é preservada, são observados movimentos involuntários de natação dos globos oculares. A respiração é rápida, arrítmica, a pressão arterial está aumentada.

Terceiro estágio - cirúrgico (estágio do "sono anestésico") - ocorre 12-20 minutos após o início da anestesia geral, quando, à medida que o corpo fica saturado de éter, a inibição se aprofunda no córtex cerebral e nas estruturas subcorticais. Clinicamente, no contexto do sono profundo, há perda de todos os tipos de sensibilidade, relaxamento muscular, inibição de reflexos, desaceleração da respiração. O pulso diminui, a pressão arterial diminui ligeiramente. A pupila se expande, mas (uma reação ao vivo à luz é preservada).

Quarta etapa - despertar - vem depois que o éter é desligado e é caracterizado por uma restauração gradual dos reflexos, tônus ​​​​muscular, sensibilidade, consciência na ordem inversa. O despertar é lento e, dependendo das características individuais do paciente, da duração e profundidade da anestesia geral, dura de vários minutos a várias horas. O estágio cirúrgico tem quatro níveis de profundidade.

Indicações e contra-indicações para anestesia local e geral

Uma contraindicação absoluta à condução e à anestesia do plexo é a presença de contaminação tecidual na zona de bloqueio, condições hipovolêmicas graves e reações alérgicas ao anestésico.

Juntamente com os métodos de anestesia regional mencionados acima, a anestesia da área da fratura e o bloqueio dos nervos intercostais são frequentemente usados ​​para alívio da dor. Fraturas de grandes ossos tubulares (fêmur, tíbia, úmero) geralmente são acompanhadas pela formação de hematomas na área da fratura. A introdução de 20-30 ml de uma solução de novocaína a 1% ou 2% após 2-3 minutos. leva a uma sensação de "dormência" no local da lesão. O bloqueio dos nervos intercostais é realizado ao nível dos ângulos costais e ao longo das linhas posteriores ou axilares. Uma agulha fina de 3-5 cm de comprimento é inserida em direção à costela. Após o contato com o osso, a pele esticada é liberada e a agulha é movida para a borda inferior da costela. Atingido este último, a agulha é adicionalmente avançada a uma profundidade de 3-4 mm e após um teste de aspiração (perigo de dano à artéria intercostal e aos pulmões), são injetados 3-5 ml de uma solução anestésica a 0,5-1%.

Não há contraindicações absolutas para anestesia geral. Ao determinar as indicações, deve-se levar em consideração a natureza e a extensão da intervenção proposta, tanto na prática ambulatorial quanto no ambiente clínico, algumas intervenções cirúrgicas podem ser realizadas sob anestesia local na clínica, o método de anestesia peridural é frequentemente utilizado. As contra-indicações relativas incluem aquelas situações (na ausência de urgência na operação) em que é necessário estabilizar a condição do paciente: eliminar hipovolemia, anemia, corrigir distúrbios eletrolíticos, etc.

A anestesia local é indicada em todos os casos em que não haja contraindicações à sua realização e quando houver contraindicações a todos os tipos de anestesia geral.

A anestesia geral é indicada nos seguintes casos:

• durante as operações, incluindo as curtas, quando é muito problemático ou impossível garantir a permeabilidade das vias aéreas livres.
• pacientes com o chamado estômago cheio, quando há sempre a possibilidade de regurgitação e aspiração.
• a maioria dos pacientes operou os órgãos abdominais.
• pacientes submetidos a intervenções intratorácicas, acompanhadas de pneumotórax cirúrgico unilateral ou bilateral.
• durante intervenções cirúrgicas nas quais é difícil controlar a permeabilidade livre das vias aéreas devido à posição na mesa de operação (posição de Fowler, Trendelenburg, Overholt, etc.).
• nos casos em que durante a operação foi necessário o uso de relaxantes musculares e ventilação mecânica com pressão positiva intermitente, pois a ventilação manual através da máscara da máquina de anestesia é difícil e pode fazer com que a mistura gás-narcóticos penetre no estômago, que na maioria dos casos leva à regurgitação e aspiração.
• durante operações na cabeça, esqueleto facial, pescoço.
• na maioria das operações usando técnicas microcirúrgicas (especialmente as longas).
• durante operações em pacientes propensos a laringoespasmo (estudos e manipulações cistoscópicas de longo prazo, hemorroidectomia, etc.).
• na maioria das operações em anestesiologia pediátrica.

Complicações da anestesia local e geral

Complicações da anestesia local. Não existem métodos de anestesia completamente seguros, e a anestesia regional não é exceção. Muitas das complicações (especialmente as graves observadas durante a implementação de bloqueios centrais) referem-se ao período de domínio e introdução da AR na prática clínica. Essas complicações foram associadas a equipamentos técnicos insuficientes, qualificação insuficiente dos anestesiologistas e uso de anestésicos tóxicos. No entanto, existe o risco de complicações. Vamos nos debruçar sobre o mais significativo deles.

Devido ao mecanismo de ação do bloqueio segmentar central, a hipotensão arterial é seu componente integral e previsível. A gravidade da hipotensão é determinada pelo nível de anestesia e pela implementação de várias medidas preventivas. O desenvolvimento de hipotensão (diminuição da pressão arterial em mais de 30%) ocorre em 9% dos operados e sob condições de EA. Frequentemente ocorre em pacientes com capacidades compensatórias reduzidas do sistema cardiovascular (idade idosa e senil, intoxicação, hipovolemia inicial).

Uma complicação muito perigosa da AR central é o desenvolvimento de um bloqueio espinhal total. Ocorre mais frequentemente devido à punção não intencional e despercebida da dura-máter durante a EA e à introdução de grandes doses de anestésico local no espaço subaracnóideo. Hipotensão profunda, perda de consciência e parada respiratória requerem reanimação completa. Uma complicação semelhante devido a um efeito tóxico geral também é possível com uma injeção intravascular acidental de uma dose de anestésico local destinada à EA.

Complicações neurológicas pós-operatórias (meningite asséptica, aracnoidite adesiva, síndrome da cauda equina, ligamentose interespinhosa) são raras (em 0,003%). A prevenção dessas complicações é o uso apenas de agulhas espinhais descartáveis, a retirada cuidadosa do antisséptico do local da punção. A meningite infecciosa e a epidurite purulenta são causadas por infecção do espaço subaracnóideo ou epidural mais frequentemente durante o cateterismo e requerem antibioticoterapia maciça.

hematoma epidural. Com bloqueio motor prolongado após EA, é apropriado realizar tomografia computadorizada para excluir hematoma epidural; quando detectada, é necessária a descompressão cirúrgica.

Síndrome da cauda equina associada a trauma nos elementos da cauda equina ou raízes da medula espinhal durante a punção espinhal. Se aparecerem parestesias durante a inserção da agulha, é necessário mudar sua posição e conseguir seu desaparecimento.

ligamentose interespinhosa associada a punções repetidas traumáticas e manifesta-se por dor ao longo da coluna vertebral; não requer tratamento especial resolvido independentemente por 5-7 dias.

Dor de cabeça após raquianestesia, descrita por A. Bier, ocorre segundo diferentes autores com frequência de 1 a 15%. Ocorre mais frequentemente em jovens do que em idosos, e em mulheres com mais frequência do que em homens. Esta não é uma complicação perigosa, mas subjetivamente extremamente desagradável. A cefaleia ocorre de 6 a 48 horas (às vezes com atraso de 3 a 5 dias) após a punção subaracnóidea e continua sem tratamento por 3 a 7 dias. Esta complicação está associada a um "vazamento" lento do líquido cefalorraquidiano através do orifício de punção na dura-máter, o que leva a uma diminuição do volume do líquido cefalorraquidiano e a um deslocamento para baixo das estruturas do SNC.

O principal fator que afeta o desenvolvimento de dores de cabeça pós-punção é o tamanho da agulha de punção e a natureza da nitidez. O uso de agulhas finas de afiação especial minimiza as dores de cabeça pós-punção.

A principal condição para minimizar as complicações é a alta qualificação do especialista e a mais estrita observância de todas as regras para a realização da anestesia regional:

• estrita adesão ao princípio cirúrgico da atraumática durante a punção dos espaços subaracnóideo e peridural, anestesia dos troncos e plexos nervosos;
• estrita observância das regras de assepsia e antissepsia;
• use apenas kits descartáveis;
• introdução da agulha raquidiana apenas pelo introdutor na realização do AS;
• o uso de anestésicos locais com toxicidade mínima e em concentrações seguras;
• o uso apenas de soluções oficiais de anestésicos locais para evitar a contaminação do líquido cefalorraquidiano e a entrada de conservantes nele;
• estrita adesão aos protocolos desenvolvidos para a realização de AR, levando em consideração as contraindicações absolutas e relativas.

A implementação de qualquer método de anestesia regional é permitida apenas em salas cirúrgicas com monitoramento obrigatório do estado funcional do paciente e cumprimento de todas as regras de segurança adotadas na anestesiologia clínica moderna.

Complicações da anestesia geral. Ao realizar a anestesia combinada moderna, as complicações são extremamente raras, principalmente nos primeiros 15 minutos da anestesia (período de indução), durante o despertar do paciente e no período pós-anestésico, sendo na maioria das vezes decorrentes de erros do anestesista. Existem complicações respiratórias, cardiovasculares e neurológicas.

As complicações respiratórias incluem apnéia, espasmo brônquico, laringoespasmo, recuperação inadequada da respiração espontânea e recurização. A apneia (parada respiratória) é causada por hiperventilação, irritação reflexa da faringe, laringe, raiz pulmonar, mesentério, espasmo brônquico, ação de relaxantes musculares, overdose de drogas que deprimem o sistema nervoso central. (morfina, barbitúricos, etc.), complicações neurológicas (aumento da pressão intracraniana), etc. O bronquioespasmo (total ou parcial) pode ocorrer em pessoas com patologia pulmonar crônica (tumores, asma brônquica) e pessoas propensas a reações alérgicas. O laringoespasmo se desenvolve quando as secreções se acumulam na laringe, como resultado da exposição a vapores concentrados de anestésicos gerais inalatórios, pó de cal sodada, trauma do laringoscópio e intubação áspera (no contexto da anestesia de superfície).

A recuperação inadequada da respiração espontânea é observada após anestesia geral no contexto de mioplegia total e está associada a uma overdose de relaxantes musculares ou anestésicos gerais, hiperventilação, hipocalemia, trauma cirúrgico extenso e estado geral grave do paciente. Recurarização - parar a respiração depois que ela já está totalmente recuperada no paciente. Como regra, essa complicação aparece com uma dosagem insuficiente de proserina, após o uso de relaxantes antidespolarizantes.

As complicações cardiovasculares incluem arritmias, bradicardia, parada cardíaca. As arritmias se desenvolvem na presença de hipóxia, hipercapnia, irritação da traqueia com um tubo endotraqueal, a introdução de certos medicamentos (adrenalina, ciclopropano). A bradicardia é causada pela irritação do nervo vago durante as operações, a introdução de substâncias vagotônicas (prozerin - para restaurar a respiração espontânea). A parada cardíaca pode ocorrer com forte irritação das zonas reflexogênicas, devido à perda maciça de sangue, hipóxia, hipercapnia, hipercalemia.

As complicações neurológicas incluem tremores ao acordar, hipertermia, convulsões, dores musculares, regurgitação e vômitos. O tremor ocorre a uma temperatura baixa na sala de cirurgia, uma grande perda de sangue, uma longa operação no peito aberto ou no abdômen. A hipertermia pode ser observada no pós-operatório devido ao aumento da temperatura já elevada no paciente, ao uso de medicamentos que atrapalham a sudorese normal (atropina); devido a uma reação excessiva após o aquecimento do paciente ao realizar operações sob condições de hipotermia geral ou com o desenvolvimento de uma reação pirogênica à administração intravenosa de soluções.

As convulsões são um sinal de superexcitação do sistema nervoso central. - pode ser devido a hiperventilação, hipercapnia, superdosagem ou administração rápida de anestésicos gerais, observada em doenças do sistema nervoso central. (tumor cerebral, epilepsia, meningite). A dor muscular é observada quando relaxantes despolarizantes (ditylin) são usados ​​para fins de mioplegia após anestesia geral de curta duração. Com ventilação espontânea e artificial dos pulmões, a aspiração ou injeção de líquido na traqueia é possível como resultado da regurgitação do conteúdo do trato gastrointestinal com obstrução intestinal, sangramento gastrointestinal intenso. Vômitos geralmente se desenvolvem durante pré-medicação inadequada, hipersensibilidade de alguns pacientes a preparações de morfina, intubação traqueal grave em um paciente inadequadamente anestesiado. Há uma categoria de pacientes em que o vômito ocorre sem motivo aparente.

Características da anestesia local e geral em crianças

Características da anestesia local. A anestesia local é um dos procedimentos mais comuns na prática médica pediátrica, e os anestésicos locais são uma das drogas mais utilizadas. No arsenal de um cirurgião, esta é uma forte ferramenta tática, sem a qual os protocolos de tratamento mais modernos são impossíveis.

A questão da anestesia local torna-se especialmente aguda em crianças com idade inferior a 4 anos. Até o momento, não dispomos de meios eficazes e seguros de anestesia local para essa faixa etária. Como mostra a experiência clínica, a necessidade de anestesia local surge no tratamento de crianças com 4 anos de idade ou menos. Na prática da maioria dos médicos que trabalham com crianças, há muitos casos em que a intervenção médica requer anestesia. No entanto, a duração e a complexidade da intervenção nem sempre justificam a introdução da criança em anestesia. A solução mais ideal nessa situação continua sendo a anestesia injetável, semelhante à que é feita em crianças mais velhas, mas sempre levando em consideração as características da primeira infância.

Com base nas propriedades farmacológicas, as drogas mais eficazes na odontologia hoje são os anestésicos à base de articaína e mepivacaína. Isso foi comprovado na prática clínica, mas seu uso, assim como as formas proprietárias contendo esses anestésicos, não é indicado em crianças menores de 4 anos devido à falta de dados sobre eficácia e segurança. Tais estudos não foram realizados. Portanto, o médico, na verdade, não tem meios para resolver o problema clínico que lhe é atribuído. Entretanto, na prática clínica real, crianças menores de 4 anos, durante o tratamento odontológico, recebem anestesia local com drogas à base de articaína e mepivacaína. Apesar da falta de estatísticas oficiais sobre o assunto, a análise da frequência e estrutura das complicações durante a anestesia local em crianças menores de 4 anos indica a experiência positiva acumulada de nossos especialistas e de especialistas estrangeiros.

Não há dúvida de que a anestesia local em cirurgia pediátrica é uma manipulação indispensável. Deve-se reconhecer também que o risco de complicações com anestesia local na infância é maior, mas sua estrutura será diferente. Nossa experiência e a experiência de nossos colegas mostram que o tipo mais comum de complicações são as reações tóxicas. Pertencem ao grupo das complicações previsíveis, portanto, atenção especial do médico deve ser dada à dose do anestésico, ao momento e à técnica de sua administração.

Características da anestesia geral devido às características anatômicas, fisiológicas e psicológicas do corpo da criança. Na idade de até 3 anos, são mostrados os métodos mais econômicos de indução da anestesia, que, como a pré-medicação, são realizados em todas as crianças menores de 12 anos em ambiente familiar, geralmente em uma enfermaria. A criança é entregue à sala de cirurgia já em estado de sono narcótico.

Em A. sobre. em crianças, todas as substâncias narcóticas podem ser usadas, mas deve-se lembrar que sua amplitude narcótica em uma criança diminui e, consequentemente, aumenta a probabilidade de overdose e depressão respiratória. Na infância, o sistema de termorregulação é muito imperfeito, portanto, em 1-2 horas de cirurgia, mesmo em crianças mais velhas, a temperatura corporal pode cair de 2 a 4°.

Convulsões, cujo desenvolvimento pode estar associado a hipocalcemia, hipóxia, bem como edema subglótico da laringe, estão entre as complicações específicas da A. o. observadas em crianças. A prevenção dessas complicações consiste em fornecer condições adequadas para ventilação pulmonar artificial durante a cirurgia, corrigir distúrbios hídricos e eletrolíticos, escolher o tamanho correto do tubo endotraqueal (sem balonetes de vedação) e manter o regime de temperatura na mesa operatória com colchão aquecido.

A anestesia local (também conhecida como anestesia local) é a anestesia de uma determinada parte do corpo de várias maneiras, mantendo o paciente consciente. É usado principalmente para pequenas operações ou exames.

Tipos de anestesia local:

• regional (por exemplo, com apendicite, etc.);
• pudendo (durante o parto ou depois);
• de acordo com Vishnevsky ou caso (vários métodos de aplicação);
• infiltração (injeções);
• aplicação (usando pomada, gel, etc.);
• superficial (nas mucosas).

Qual será a escolha da anestesia depende da doença, sua gravidade e do estado geral do paciente. É usado com sucesso em odontologia, oftalmologia, ginecologia, gastroenterologia, em cirurgia para operações (abertura de furúnculos, sutura de feridas, operações abdominais - apendicite, etc.).

Da anestesia geral, a anestesia local durante a cirurgia se distingue pela facilidade de uso, um mínimo de efeitos colaterais, uma rápida “retirada” do corpo da droga e uma pequena probabilidade de consequências após o uso do anestésico.

Anestesia terminal

Um dos tipos mais simples de anestesia local, onde o objetivo é bloquear os receptores por meio do resfriamento dos tecidos (enxágue, umedecimento). É amplamente utilizado no exame do trato gastrointestinal, em odontologia, oftalmologia.

Uma droga anestésica é umedecida com uma área de pele no local da superfície operada. O efeito dessa anestesia dura de 15 minutos a 2,5 horas, dependendo do agente escolhido e de qual será sua dose. Seus efeitos negativos são mínimos.

Anestesia regional

Com este tipo de anestesia, é alcançado um bloqueio dos plexos nervosos e dos próprios nervos na área da operação. A anestesia regional é dividida em tipos:

• Condutor. Muito usado em odontologia. Com anestesia de condução, a droga é injetada com uma agulha fina perto do nódulo nervoso ou tronco do nervo periférico, com menos frequência no próprio nervo. O anestésico é injetado lentamente para não danificar o nervo ou tecido. Contra-indicações para anestesia de condução - idade das crianças, inflamação na área de inserção da agulha, sensibilidade ao medicamento.
• Epidural. O anestésico é injetado no espaço epidural (a área ao longo da coluna) através de um cateter. A droga penetra nas raízes e terminações nervosas da medula espinhal, bloqueando os impulsos da dor. É usado para parto ou cesariana, apendicite, cirurgia na virilha, alívio da dor no peito ou no abdômen. Mas com apendicite, essa anestesia leva tempo, que às vezes não existe.

Possíveis consequências, complicações: diminuição da pressão, dor nas costas, dor de cabeça, às vezes intoxicação.

• Medula espinhal (espinhal). O anestésico é injetado no espaço subaracnóideo da medula espinhal, o efeito analgésico é desencadeado abaixo do local da injeção. É usado em cirurgia durante operações na área pélvica, extremidades inferiores, com apendicite. As complicações são possíveis: diminuição da pressão, bradicardia, efeito analgésico insuficiente (especialmente com apendicite). Tudo depende de quão competente o procedimento foi realizado, qual droga foi selecionada. Além disso, com apendicite, a anestesia local pode ser contraindicada (no caso de peritonite).

Nota: às vezes, em vez de usar anestesia geral para apendicite no estágio inicial, a cirurgia laparoscópica é possível.

Contra-indicações para raquianestesia: doenças de pele no local da injeção, arritmia, recusa do paciente, aumento da pressão intracraniana. Complicações - meningite, mielite transversa, etc.

Anestesia de infiltração

Normalmente, a anestesia infiltrativa é usada em cirurgia maxilofacial e odontologia, às vezes na apendicite aguda. Com a introdução do medicamento nos tecidos moles ou no periósteo, ocorre um bloqueio de receptores e pequenos nervos, após o que é absolutamente indolor para o paciente, por exemplo, os dentes são removidos. A anestesia por infiltração envolve os seguintes métodos:

1. direto: o medicamento é injetado na área necessária para intervenção cirúrgica;
2. indireta: envolve a mesma introdução de um anestésico, mas nas camadas mais profundas dos tecidos, capta as áreas adjacentes ao operado.

Essa anestesia é boa porque sua duração é de cerca de uma hora, o efeito é alcançado rapidamente, não há uma grande quantidade de analgésico na solução. Complicações, consequências - raramente reações alérgicas ao medicamento.

Anestesia segundo A. V. Vishnevsky (caso)

Isso também é anestesia local por infiltração. Uma solução anestésica (novocaína a 0,25%) começa a agir diretamente nas fibras nervosas, o que dá um efeito analgésico.

Como a anestesia é realizada de acordo com Vishnevsky: um torniquete é apertado acima da área operada, então uma solução é injetada sob pressão na forma de infiltrados apertados de novocaína até que uma “casca de limão” apareça no topo da pele. Infiltrados "rastejando", gradualmente fundem-se uns com os outros, preenchendo os casos fasciais. Assim, a solução anestésica começa a afetar as fibras nervosas. O próprio Vishnevsky chamou essa anestesia de "o método de infiltração rastejante".

A anestesia de caso difere de outros tipos por haver uma alternância constante de seringa e bisturi, onde o anestésico está sempre um passo à frente do bisturi. Em outras palavras, um anestésico é injetado, uma incisão rasa é feita. É necessário penetrar mais fundo - tudo se repete.

O método de Vishnevsky em cirurgia é usado tanto para operações menores (abertura de feridas, abscessos) quanto para cirurgias graves (na glândula tireóide, às vezes com apendicite não complicada, amputação de membros e outras operações complexas que não podem ser realizadas por pessoas com contra-indicação à cirurgia geral anestesia). Contra-indicações: intolerância à novocaína, distúrbios do fígado, rins, sistema respiratório ou cardiovascular.

Anestesia pudenda

É usado em obstetrícia para suturar tecidos moles danificados após o parto. É feito inserindo uma agulha de 7-8 cm de profundidade em ambos os lados entre a comissura posterior e a tuberosidade isquiática. Juntamente com a infiltração, dá um efeito ainda maior, portanto, em vez de anestesia geral nesses casos, as operações são realizadas há muito tempo sob anestesia local.

Anestesia de aplicação

Uma droga anestésica é aplicada na superfície da pele ou membranas mucosas sem o uso de injeções. Pomada (geralmente pomada de anestezina), gel, creme, aerossol - este conjunto de anestésicos dá ao médico a escolha de qual medicação para dor usar. Desvantagens da anestesia de aplicação: não tem efeito profundo (apenas 2-3 mm de profundidade).

É usado para garantir a indolor da injeção subsequente (especialmente em odontologia). É feito a pedido de pacientes que têm medo da dor: um gel (pomada) é aplicado na gengiva ou a pele ou membrana mucosa é pulverizada com um aerossol. Quando o anestésico faz efeito, é administrada uma injeção anestésica mais profunda. Um efeito colateral da aplicação da anestesia é uma possível reação alérgica a um aerossol, pomada, gel, creme, etc. Nesse caso, outros métodos são necessários.

Anestesia para blefaroplastia

A anestesia local também é utilizada em algumas cirurgias plásticas. Por exemplo, com blefaroplastia - correção da pálpebra superior ou inferior. Antes da correção, o paciente é primeiro injetado por via intravenosa com algum tipo de sedativo, o que dá um embotamento da percepção do que está acontecendo durante a operação. Além disso, de acordo com os pontos marcados pelo cirurgião, as injeções são feitas ao redor dos olhos e operadas. Após a operação, uma pomada descongestionante é recomendada para as pálpebras.

Na blefaroplastia a laser (alisamento palpebral), também é utilizada anestesia superficial: uma pomada (gel) é aplicada nas pálpebras e tratada com laser. No final, uma pomada de queimadura ou pomada antibiótica é aplicada.

O paciente também pode pedir anestesia geral para blefaroplastia se sentir toda uma gama de emoções negativas e medo da próxima operação. Mas, se possível, é melhor realizá-lo sob anestesia local. Contra-indicações para tal operação são diabetes, câncer, má coagulação do sangue.

Drogas anestésicas

As preparações para anestesia local são divididas em tipos:

1. Éteres complexos. Novocaína, dikaína, clorprocaína e outros. Devem ser administrados com cuidado: são possíveis efeitos secundários (edema de Quincke, fraqueza, vómitos, tonturas). As complicações são possíveis principalmente locais: hematoma, queimação, inflamação.
2. Amidas. Articaína, lidocaína, trimecaína, etc. Esses tipos de drogas praticamente não têm efeitos colaterais. Consequências e complicações são praticamente excluídas aqui, embora uma diminuição da pressão ou distúrbios no sistema nervoso central sejam possíveis apenas em caso de sobredosagem.

Um dos anestésicos mais comuns é a lidocaína. O remédio é eficaz, de ação prolongada, usado com sucesso em cirurgia, mas as consequências e complicações são possíveis. Seus tipos:

• raramente - uma reação à lidocaína na forma de erupção cutânea;
• inchaço;
• dificuldades respiratórias;
• pulso rápido;
• conjuntivite, coriza;
• tontura;
• vômitos, náuseas;
• deficiência visual;
• angioedema.

Indicações para anestesia local

Se for necessário realizar uma pequena operação, os médicos geralmente aconselham resolver o problema sob anestesia local para evitar algumas consequências negativas. Mas também há todo um conjunto de indicações específicas para isso:

• a operação é pequena, pode ser realizada sob anestesia local;
• recusa do paciente à anestesia geral;
• pessoas (geralmente idosos) com doenças devido às quais a anestesia geral é contraindicada.

Contra-indicações

Existem razões quando é impossível operar sob anestesia local (consequências negativas e complicações podem aparecer). Tipos de contra-indicações:

• sangramento interno;
• intolerância medicamentosa;
• cicatrizes, doenças de pele que impedem a infiltração;
• idade inferior a 10 anos;
• Transtornos Mentais, Desordem Mental.

Nessas condições, apenas a anestesia geral é indicada para os pacientes.

Derrote a dor, alivie o sofrimento; A medicina vem "lutando" há séculos contra os inimigos da saúde humana: as doenças. Muitas delas são doenças cirúrgicas acompanhadas de dores insuportáveis, que a anestesia local ajuda a lidar.

A anestesia local é uma perda temporária da sensibilidade dolorosa dos tecidos no local da anestesia devido ao bloqueio dos receptores de dor e à condução de impulsos ao longo das fibras sensíveis. Neste artigo, consideraremos os tipos e métodos de anestesia local usados ​​​​na medicina moderna e falaremos sobre drogas.

Nos tempos antigos, infusões, decocções, álcool, gelo, drogas, sementes de papoula, esponjas soporíferas especiais eram usadas para alívio da dor, ou seja, tudo o que pudesse pelo menos atenuar a sensação de dor. Mais de 150 medicamentos prescritos foram usados ​​na Itália. Somente com a descoberta das propriedades anestésicas da cocaína foi possível o nascimento da anestesia local. Sua desvantagem significativa foi alta toxicidade e dependência pronunciada. Mais tarde, a novocaína foi sintetizada e, em 1905, Eichhorn a usou para anestesia local. Uma contribuição significativa para o desenvolvimento desta anestesia foi feita pelo nosso compatriota A.V. Vishnevsky, que desenvolveu a anestesia do caso.

Escopo da anestesia local

A anestesia local é usada em muitos ramos da medicina.

Agora é difícil dizer onde a anestesia local não é usada, pois é usada em todos os ramos da medicina:

• odontologia (remoção, próteses);
• cirurgias (cirurgias em membros, cavidade abdominal inferior, abertura de abscessos);
• urologia (cirurgia renal, prostatectomia, urografia);
• ginecologia e obstetrícia (várias operações ginecológicas, alívio da dor do parto, cesariana);
• traumatologia (quase todas as intervenções cirúrgicas);
• proctologia (várias operações);
• gastroenterologia (gastroscopia e sondagem);
• operações otorrinolaringológicas;
• cirurgias oftalmológicas e muitas outras.

Esta não é uma lista completa das áreas de aplicação da anestesia local, pois é usada em quase todos os lugares. Muito provavelmente, cada um de nós, pelo menos uma vez na vida, enfrentou esse tipo de anestesia.

Tipos de anestesia local

Superfície ou terminal. O medicamento é aplicado superficialmente na pele ou membranas mucosas na forma de pomada, gel, spray. É usado em odontologia, urologia, oftalmologia, em doenças otorrinolaringológicas, no tratamento de queimaduras, úlceras tróficas, etc. Preparações: Lidocaína, Trimecaína, Anestezina, Dikaína, Piromecaína em concentrações de 0,4% a 4%. Em crianças, um creme especial é usado para punção venosa indolor: Emla.

anestesia infiltrativa. Este tipo de anestesia baseia-se na injeção de um anestésico na área do campo cirúrgico. Primeiramente, um anestésico de agulha fina é injetado por via intradérmica, formando uma "casca de limão". Em seguida, com uma agulha mais longa, a infiltração tecidual é realizada por planos. Assim, as terminações nervosas na área de operação são bloqueadas. Para este tipo de anestesia, são utilizadas soluções com concentração de 0,125-0,5%. A anestesia de acordo com Vishnevsky envolve o uso do método de infiltração rastejante: quando uma "casca de limão" se forma, o cirurgião injeta firmemente a solução anestésica na gordura subcutânea. Esta anestesia é estritamente em camadas. Preparações: Novocaína, Lidocaína, Trimecaína.

Anestesia de condução (regional). Essa anestesia inclui bloqueios de condução (tronco, paravertebral, plexo nervoso), novocaína, bem como bloqueios centrais: espinhal, peridural e caudal. O bloqueio dos plexos nervosos (plexo) e troncos é realizado sob controle de ultrassom ou com a ajuda de um neuroestimulador. Primeiro, são identificadas as formações nervosas necessárias que precisam ser bloqueadas e, em seguida, um anestésico é injetado por via perineural, em média até 40 ml. Esta anestesia é, portanto, chamada de regional, o que permite anestesiar qualquer parte do corpo: braço, perna, mandíbula, etc. É usado principalmente para intervenções cirúrgicas nos membros (ortopedia, traumatologia, cirurgia vascular, cirurgia), bem como em cirurgia bucomaxilofacial. A anestesia local intravenosa e intra-arterial é usada muito raramente. Na prática de um médico de família, a anestesia de condução de acordo com Lukashevich-Oberst e os bloqueios terapêuticos de novocaína são mais frequentemente usados ​​em pacientes cirúrgicos, neurológicos e traumatológicos. Os seguintes anestésicos são usados: Novocaína, Lidocaína, Bupivacaína, Naropin.

Anestesia espinhal. Esta anestesia consiste na introdução de uma solução anestésica no espaço subaracnóideo da medula espinhal, devido ao qual as raízes espinhais são bloqueadas e os impulsos de dor não entram na medula espinhal. Descrita pela primeira vez em 1899 por A. Beer, passou por períodos de popularidade pronunciada e esquecimento injusto. Com o advento de novas drogas para anestesia local, agulhas de punção finas mais avançadas e a prevenção de possíveis complicações, esse método de anestesia é amplamente utilizado para o manejo anestésico de operações cirúrgicas. É usado para intervenções cirúrgicas em cirurgia (principalmente na cavidade abdominal inferior, membros inferiores), articulação do quadril, cesariana, algumas operações urológicas, e também é mais preferível no grupo gerontológico de pacientes que não toleram anestesia geral. Dripps pesquisa no início de 1960 demonstraram a absoluta segurança desse método, contrariando a opinião pública de que após esse tipo de anestesia "as pernas serão retiradas". Também é corroborado pelo fato de que essa anestesia também é realizada em recém-nascidos sem nenhum dano.

anestesia peridural. Este tipo de anestesia também se aplica ao bloqueio central. Os efeitos dessa anestesia foram apreciados em muitos ramos da medicina (cirurgia, traumatologia, obstetrícia, urologia), e a possibilidade de anestesia de longa duração com cateter tornou esse tipo de anestesia indispensável no tratamento de pacientes com câncer. Se a raquianestesia dá um bloqueio completo com um bom bloqueio motor, então a anestesia peridural dá um bloqueio diferenciado: desde a analgesia (que é usada com sucesso para tratar síndromes dolorosas) até a anestesia profunda com um bom bloqueio motor. A gravidade da anestesia depende do anestésico, sua concentração e dose. Este tipo de anestesia é utilizado em muitas intervenções cirúrgicas, é indispensável como alívio da dor durante o parto e durante a cesariana, bem como para o tratamento de síndromes dolorosas crônicas. A técnica da anestesia peridural é que o anestésico é injetado no espaço peridural, que é uma das formações da medula espinhal, e a dura-máter não é perfurada. Medicamentos: Prilocaína, Lidocaína, Mepivacaína, Bupivacaína, Ropivacaína.

anestesia caudal. Este é um tipo de anestesia epidural, apenas ao nível do sacro. Esta anestesia é indicada para operações cirúrgicas e manipulações obstétricas no períneo e na zona anorretal. As drogas utilizadas são as mesmas da anestesia peridural.

Preparações para anestesia local

Para anestesia regional e local, são utilizadas preparações especiais: anestésicos locais. Eles são divididos nos seguintes grupos:

• ésteres (Clorprocaína, Novocaína, Dicaína, Tetracaína);
• amidas (Bupivacaína, Lidocaína, Ropivacaína, Mepivacaína, Prilocaína, Etidocaína).

Mais frequentemente usado para anestesia infiltrativa de acordo com A.V. Vishnevsky. Em termos de força de ação, é em muitos aspectos inferior aos anestésicos modernos. Com inflamação (abscessos, fleuma) praticamente não tem efeito. A concentração da solução utilizada varia de 0,125% a 0,5%.

Decain. 15 vezes mais forte em suas propriedades anestésicas do que a novocaína. Para anestesia de membranas mucosas, a concentração da solução é de 0,25% a 2% de soluções. A droga é muito tóxica, não usada para outros tipos de anestesia.

Lidocaína(xilocaína). A droga é várias vezes mais tóxica que a novocaína, mas, no entanto, é 4 vezes mais potente que ela. É usado para anestesia terminal (10%), infiltração (0,25% -0,5%), condução (1% -2%), peridural (1% -2%). Começa a agir em 5-8 minutos, a duração da anestesia é de até 2 horas com a adição de adrenalina.

Trimecaína. Início da anestesia em 10 minutos, duração 2-3 horas. Assim como a lidocaína, é usada para anestesia terminal (2% -5%), infiltração (0,25% - 0,5%), condução (1% -2%), peridural (1% -2%).

Bupivacaína(marcar). É o anestésico mais poderoso e de ação prolongada. Começa a agir em 20 minutos, duração da ação - até 7 horas. Ao final da anestesia, a analgesia persiste por muito tempo. É usado para infiltração, anestesia raquidiana, peridural, condução. Este medicamento permite obter um bloqueio diferenciado: da anestesia à analgesia. A concentração da solução utilizada é de 0,25% a 0,75%.

Naropin. Um anestésico moderno de ação prolongada. Começa a agir em 10-20 minutos, duração de até 10 horas. É utilizado para anestesia peridural, infiltrativa, com bloqueio de troncos e plexos nervosos, analgesia pós-operatória. A concentração da solução utilizada é de 0,75% -1%.

Ultracaína.É usado principalmente em odontologia. A ação começa em poucos minutos, dura até 2 horas. Para odontologia, é usado em caronas especiais.

Indicações para anestesia local

• Pequenas operações abdominais, operações em tecidos moles;
• comorbidade grave;
• recusa do paciente à anestesia geral;
• grupo gerontológico (idade) de pacientes.

Contra-indicações para o uso de anestesia local

• Recusa do paciente;
• alergia a anestésicos;
• doença mental;
• grande volume de operação;
• alterações do tecido cicatricial na área de intervenção cirúrgica.

Complicações

As complicações podem ocorrer tanto com anestesia infiltrativa (que na maioria das vezes é realizada por cirurgiões, sem a participação de anestesiologistas), quanto com bloqueios centrais, que são realizados exclusivamente por anestesiologistas na sala de cirurgia, onde há todo o equipamento necessário para ajudar se algo dá errado. Isso se deve à toxicidade do próprio anestésico, bem como quando ele entra acidentalmente no vaso. Os três tipos mais comuns de complicações são:

• danos ao sistema nervoso central (o paciente tem ansiedade desmotivada, zumbido aparece, pode haver

Qualidade, segurança, eficácia, bem como o custo dos medicamentos e equipamentos são os pontos mais importantes na escolha de uma técnica anestésica em cirurgia ambulatorial. Um anestésico ideal para cirurgia ambulatorial deve ter um início de ação rápido e suave, induzir amnésia e analgesia intraoperatória, fornecer condições ideais para a cirurgia e relaxamento muscular controlado adequado, e também não ter efeitos colaterais que apareçam após a alta hospitalar do paciente. Anestesia, monitorização e reanimação em ambulatório requerem os mesmos equipamentos que no hospital. O equipamento padrão para monitoramento intraoperatório durante operações ambulatoriais deve incluir:

eletrocardiógrafo;

tonômetro;

termômetro;

oxímetro de pulso;

capnógrafo.

Se relaxantes musculares não despolarizantes forem usados, um monitor de condução neuromuscular deve estar disponível. A presença de monitor cerebral pode ser necessária em pacientes com histórico de despertar intraoperatório ou para titulação de anestésicos, o que garante um despertar mais rápido após a anestesia.

A escolha da técnica de anestesia depende tanto da condição do paciente quanto do tipo de intervenção. Para muitas operações ambulatoriais, apesar de todas as vantagens da anestesia local e regional, a anestesia geral continua sendo a mais popular - entre cirurgiões e pacientes. Embora a raquianestesia e a peridural tenham sido tradicionalmente utilizadas para cirurgias de membros inferiores, abdominais e perineais, seu uso ambulatorial pode retardar a alta em decorrência de bloqueio muscular residual ou simpático. A anestesia local e os bloqueios de nervos periféricos aceleram o processo de recuperação, reduzindo a dor pós-operatória e reduzindo a necessidade de analgésicos opióides. Assim, um número crescente de operações é realizado sob anestesia local e/ou de condução em combinação com sedação/analgesia intravenosa. Embora não exista uma única técnica ou anestesia ideal para o ambulatório, conhecer as especificidades de cada operação é fundamental para garantir as condições cirúrgicas desejadas e a recuperação acelerada.

Anestesia geral

A capacidade de administrar anestesia geral segura e econômica com efeitos colaterais mínimos e recuperação rápida é fundamental para um departamento de cirurgia ambulatorial movimentado. Apesar da maior incidência de efeitos colaterais do que com anestesia local e regional, a anestesia geral continua sendo a técnica mais utilizada em cirurgia ambulatorial. O uso eficiente de equipamentos auxiliares melhora o conforto do paciente após a anestesia geral. Por exemplo, dispositivos para aquecimento e umidificação de gases insuflados ajudam a manter a temperatura corporal central e, ao mesmo tempo, reduzem a dor após operações laparoscópicas. Para manter a temperatura corporal durante a cirurgia, o uso de sistemas de aquecimento por convecção para pacientes usando cobertores hospitalares de tecido padrão demonstrou ser uma alternativa econômica ao uso de cobertores comerciais dedicados. No entanto, para operações com duração inferior a 90 minutos, é improvável que o uso de um sistema de aquecimento por convecção para pacientes seja rentável.

A intubação traqueal, em comparação com o uso de máscara facial ou laríngea, é muito mais provável que os pacientes se queixem de sintomas respiratórios, incluindo dor de garganta, crupe e rouquidão no pós-operatório. A maioria dos pacientes submetidos à cirurgia superficial sob anestesia geral não necessita de intubação traqueal, exceto em pacientes com alto risco de aspiração. A máscara laríngea foi introduzida em 1983 como alternativa à intubação traqueal e à máscara facial. Quando comparados com uma máscara facial e uma via aérea, os pacientes com uma máscara laríngea apresentam menos dessaturação e requerem menos manipulações para estabelecer e manter uma via aérea. Dor de garganta pós-operatória em cirurgia ambulatorial após uso de máscara laríngea é relatada por 18% dos pacientes, após intubação traqueal - 45%, e 3% - após uso de máscara facial. A máscara laríngea também libera as mãos do anestesiologista para:

manter registros;

monitoramento;

administração de Drogas;

evita a fadiga das mãos.

A máscara laríngea pode ser facilmente colocada sem a visualização direta da laringe e o uso de relaxantes musculares, e o paciente pode manter a respiração espontânea durante toda a operação se os relaxantes musculares não forem necessários. Embora o desflurano tenha um odor mais forte que o sevoflurano e o isoflurano, a máscara laríngea é bem tolerada com todos os anestésicos inalatórios. No entanto, a tosse ao acordar é mais comum após o desflurano. Ao usar uma máscara laríngea em crianças após uma infecção recente do trato respiratório superior, o risco de laringoespasmo, dessaturação e tosse aumenta. Em comparação com a intubação traqueal, a inserção da máscara laríngea causa resposta cardiovascular mínima e é melhor tolerada com anestesia mais superficial. A incidência de dor de garganta também é reduzida quando a máscara laríngea é usada como alternativa à intubação traqueal. No ambulatório, as máscaras laríngeas podem ser reutilizadas até 200 vezes, o que aumenta sua relação custo-benefício. A máscara laríngea não protege completamente a via aérea de materiais estranhos e não deve ser usada em pacientes com alto risco de aspiração. O risco de aspiração pode ser aumentado se for utilizada ventilação assistida durante o processo. Como alternativa à máscara laríngea, existe um grande número de dispositivos supraglóticos. Embora sejam facilmente colocados após a indução anestésica sem o uso de relaxantes musculares, sua capacidade de manter a permeabilidade das vias aéreas é menor do que outros dispositivos atuais. Embora dispositivos supraglóticos tenham sido usados ​​em cirurgia laparoscópica, além do uso de relaxantes musculares, para reduzir o risco de aspiração em pacientes na posição de Trendelenburg, a maioria dos médicos na América do Norte ainda prefere a intubação traqueal.

Anestésicos

A indução anestésica geralmente é realizada com um anestésico intravenoso de ação rápida. O propofol substituiu os barbitúricos para indução ambulatorial, resultando em um despertar mais favorável. Apesar disso, a técnica mais popular para manutenção da anestesia é o uso de anestésico inalatório, seja isoladamente ou em combinação com óxido nitroso. A solubilidade extremamente baixa do óxido nitroso e dos modernos anestésicos inalatórios contribui para um despertar mais rápido após a anestesia. Embora o óxido nitroso possa causar náuseas, seu uso clínico continua relevante, pois a redução da necessidade de anestésicos e analgésicos compensa seu potencial emetogênico. A anestesia intravenosa total com propofol e remifentanil tornou-se extremamente difundida fora da América do Norte, principalmente devido à disponibilidade de sistemas de liberação de drogas-alvo assistidos por computador. No ambulatório, a TBA demonstrou ser tão eficaz quanto a raquianestesia, mas a TBA permite a alta precoce dos pacientes. O uso de desflurano e sevoflurano para manutenção da anestesia proporciona a mesma qualidade de anestesia que a infusão de propofol na concentração alvo, porém, o tempo de despertar após a inalação do gás é menor e o custo da anestesia é menor.

Barbitúricos.

O tiopental foi o protótipo de anestésico intravenoso para indução anestésica devido ao seu rápido início de ação e efeito hipnótico relativamente curto. No entanto, o tiopental por várias horas após a cirurgia pode afetar negativamente as habilidades motoras finas e causar um efeito de "ressaca". O metoexital tem um período de despertar mais curto, no entanto, a recuperação da motricidade fina após a indução da anestesia pode levar de 2 a 4 horas. Em comparação com o tiopental, o metoexital causa dor ao longo da veia com mais frequência, e movimentos musculares involuntários e soluços são mais observados. O propofol, quando usado para indução e manutenção da anestesia, proporciona despertar mais rápido e menor risco de NVPO do que o metoexital. No entanto, justifica-se o uso de barbitúricos para indução anestésica em operações com duração superior a 30 minutos.

Benzodiazepínicos.

Embora o midazolam seja usado para indução em pacientes ambulatoriais, seu início de ação e despertar após o uso são mais tardios do que com barbitúricos e propofol. Quando combinado com óxido nitroso e analgésicos opióides potentes, doses menores de midazolam podem ser usadas para indução da anestesia. Se midazolam for usado para indução, a administração de flumazenil no final da cirurgia, um antagonista específico do receptor de benzodiazepínicos, promove rápida recuperação da cirurgia ambulatorial. No entanto, comparado ao propofol, o uso de flumazenil após anestesia com midazolam não traz vantagens clínicas significativas. A ressedação que se desenvolve após o uso de flumazenil para acelerar o despertar é um problema.

Etomidat.

O etomidato é usado para induzir e manter a anestesia durante procedimentos ambulatórios de curta duração. A recuperação geralmente é mais rápida do que com tiopental, e também há várias vantagens em relação ao metoexital. As desvantagens do etomidato incluem:

dor ao longo da veia;

alto risco de náuseas e vômitos;

mioclonia;

supressão transitória da esteroidogênese nas glândulas adrenais.

Diante dos efeitos colaterais, o uso de etomidato para anestesia de indução é limitado a situações em que a estabilidade hemodinâmica é primordial, como em pacientes idosos ambulatoriais com doença arterial coronariana grave e doença cerebrovascular.

Cetamina.

A cetamina é uma droga única com propriedades sedativas e analgésicas que pode ser usada para induzir e manter a anestesia geral. No entanto, em pequenas intervenções cirúrgicas, a cetamina é inferior aos barbitúricos e ao propofol devido aos seus efeitos psicomiméticos pronunciados e maior risco de desenvolver NVPO no pós-operatório imediato. O uso ambulatorial do isômero S mais potente da cetamina pode reduzir a incidência de alguns dos efeitos colaterais causados ​​pela mistura racêmica. A pré-medicação com benzodiazepínicos e/ou administração concomitante de propofol reduz o risco de reações adversas ao acordar. Doses menores de cetamina durante a indução anestésica com propofol têm sido utilizadas como alternativa aos analgésicos opioides potentes e também para analgesedação em combinação com propofol. Além disso, o uso adicional de 75-150 mcg/kg de cetamina IV durante intervenções ambulatoriais reduziu a necessidade de analgésicos opióides após intervenções ortopédicas dolorosas.

Propofol.

O propofol é um anestésico intravenoso com depuração metabólica muito alta. A recuperação após anestesia com propofol no ambiente ambulatorial, em comparação com todos os outros anestésicos intravenosos, ocorre de forma mais suave. Embora o propofol seja mais caro que os barbitúricos, seu uso pode economizar muito dinheiro, reduzindo o custo do período de recuperação. Após a indução com propofol, a recuperação é mais rápida do que com barbitúricos, independentemente de como a anestesia foi mantida. Comparado ao metoexital, o propofol tem menos efeitos colaterais e menor tempo de recuperação. O encurtamento do período de recuperação após o uso de propofol também economiza dinheiro ao reduzir o custo da equipe de enfermagem.

O uso de propofol reduz o risco de desenvolver NVPO e a necessidade de antieméticos. Com a introdução do propofol em doses sub-hipnóticas, 81% dos pacientes apresentaram melhora em sua condição em comparação com 35% no grupo controle. Infelizmente, em 28% dos pacientes, os sintomas de NVPO retornaram em 30 minutos. A introdução de pequenas doses de propofol após o uso de anestésicos inalatórios reduz a náusea no pós-operatório imediato. Concentrações sub-hipnóticas de propofol podem ter outros efeitos centrais, incluindo efeitos sobre o humor de uma pessoa. Os pacientes que acordam após a anestesia com propofol são mais propensos a experimentar uma tendência à busca de emoção e euforia, e até mesmo euforia. A administração intravenosa de propofol é frequentemente acompanhada de dor ao longo da veia e desconforto. A introdução de lidocaína imediatamente antes da injeção de propofol reduz a probabilidade e a gravidade da dor quando injetado nas veias finas da mão. O uso de propofol contendo bissulfito resulta na redução da dor após a injeção. Por outro lado, o uso de propofol com baixo teor de lipídios é acompanhado por dor mais pronunciada durante a injeção.

Anestésicos inalatórios

Em ambientes ambulatoriais, os anestésicos inalatórios são mais comumente usados ​​para manter a anestesia. Devido à sua rápida absorção e eliminação, uma rápida mudança na profundidade da anestesia é alcançada. A rápida eliminação de anestésicos também garante rápida recuperação e alta precoce. Embora todos os anestésicos inalatórios compartilhem um perfil farmacológico semelhante, o halotano e o isoflurano foram substituídos pelos menos solúveis sevoflurano e desflurano, resultando em um tempo de recuperação mais suave. Estudos em pacientes pediátricos demonstraram maior número de complicações pós-operatórias após inalação de sevoflurano do que halotano. A administração única de propofol 1 mg/kg no final da cirurgia é um meio eficaz de prevenir a agitação após anestesia com sevoflurano em crianças sem atrasar a alta hospitalar.

O sevoflurano é amplamente utilizado para indução inalatória em ambulatórios, pois não possui o odor pungente do halotano e proporciona um período de recuperação mais suave. No entanto, o uso de desflurano para manter a anestesia resulta em despertar mais rápido em comparação com o sevoflurano e qualquer outro anestésico. No entanto, a recuperação da anestesia com sevoflurano ou propofol é quase a mesma do desflurano. Em comparação com os anestésicos inalatórios, a vantagem da anestesia com propofol é o baixo risco de NVPO.

Os primeiros estudos comparativos de propofol, sevoflurano e desflurano foram realizados antes da introdução do conceito fast-track, que inclui analgesia multimodal e terapia antiemética. Devido à sua solubilidade tecidual extremamente baixa, o desflurano é caracterizado pela recuperação mais rápida das funções cognitivas e psicomotoras. Pacientes com obesidade mórbida têm tempos de despertar e recuperação significativamente mais curtos com desflurano do que com propofol. Além disso, no pós-operatório imediato, os pacientes após anestesia com desflurano mantêm melhor o equilíbrio na posição ortostática do que após anestesia com propofol. O desflurano em altas concentrações pode causar estimulação significativa do sistema nervoso autônomo, e seu odor pungente impede seu uso rotineiro para indução anestésica. O sevoflurano, ao contrário, não irrita o trato respiratório, o que torna esse fármaco uma alternativa válida ao propofol para indução anestésica em adultos e crianças. Em pacientes idosos, a indução com sevoflurano proporciona hemodinâmica mais estável em comparação com propofol.

Os anestésicos inalatórios levam ao desenvolvimento de vômitos no pós-operatório imediato em maior número de casos, em comparação com os métodos de anestesia em que o propofol é utilizado. No entanto, não há diferença na incidência de vômitos no período de recuperação tardia, uma vez que o atraso na NVPO é mais comumente causado por analgésicos opióides orais. Em termos de economia de custos, a manutenção da anestesia com anestésicos inalatórios é mais vantajosa em comparação com o uso de propofol e analgésicos opioides. O uso de óxido nitroso como adjuvante na anestesia ambulatorial reduz significativamente a necessidade de anestésicos intravenosos e inalatórios, bem como analgésicos opioides durante a anestesia.

Os opióides são frequentemente administrados durante a anestesia para suprimir a resposta do sistema nervoso autônomo à intubação traqueal e à estimulação cirúrgica. Os opióides também reduzem a necessidade de sedativos e anestésicos inalatórios, reduzindo assim o tempo de recuperação. Analgésicos opióides poderosos reduzem a atividade motora descontrolada e a dor ao longo da veia com a introdução de metoexital, etomidato e propofol. O fentanil reduz a taquicardia, que às vezes é observada com desflurano, e reduz o grau de excitação após anestesia com sevoflurano.

Pequenas doses de analgésicos opióides potentes atenuam efetivamente a resposta cardiovascular à laringoscopia e intubação e à incisão da pele. Esses medicamentos são um bom adjuvante aos anestésicos inalatórios durante a manutenção da anestesia. Em comparação com a anestesia inalatória, o uso adicional de fentanil ou um de seus análogos mais recentes melhora as condições intraoperatórias e proporciona um despertar mais rápido após a anestesia. Ao comparar as infusões de sufentanil e fentanil, em associação com óxido nitroso, para manutenção da anestesia, o uso de droga mais potente resultou em diminuição da intensidade da náusea e da dor no pós-operatório. Uma vez que o alfentanil tem um início de ação mais rápido e uma duração de ação mais curta do que o fentanil, o despertar e a recuperação psicomotora são mais rápidos com o alfentanil. Acredita-se também que o risco de desenvolver náusea após o uso de alfentanil seja menor do que após o uso de doses equipotenciais de fentanil e sufentanil.

O remifentanil é um analgésico opióide ultracurto com potência comparável à do fentanil, mas com duração de ação mais curta. é rapidamente metabolizado por esterases teciduais inespecíficas. No curso do metabolismo, obtém-se a eliminação rápida do fármaco, com meia-vida de 8-10 minutos e meia-vida sensível ao contexto de 4 minutos, independentemente da duração da infusão. Em comparação, o alfentanil tem uma meia-vida sensível ao contexto de 58 minutos, e a duração da ação é mais dependente de seu pequeno volume de distribuição do que do metabolismo. O remifentanil como componente do TBA é mais eficaz do que o alfentanil em suprimir a resposta do sistema nervoso autônomo e proporcionar um despertar mais rápido após a anestesia. No entanto, a duração do período de recuperação pode ser prolongada como resultado de analgesia pós-operatória inadequada. Foi demonstrado que a combinação dos anestésicos inalatórios menos solúveis com a infusão de baixa dose de remifentanil reduz o consumo de anestésico e, assim, promove um despertar mais rápido após a anestesia. Além disso, em procedimentos ambulatoriais laparoscópicos, a administração em bolus de remifentanil é mais eficaz na supressão da resposta hemodinâmica à laringoscopia e intubação traqueal do que a dose padrão de fentanil. Doses menores de remifentanil facilitam a inserção da máscara laríngea. No entanto, o custo da anestesia geral com remifentanil é maior do que com fentanil ou alfentanil, a menos que o gasto excessivo não intencional do medicamento seja minimizado.

Morfina, hidromorfona, oximorfona e meperidina também têm sido usadas para anestesia ambulatorial. No entanto, esses opioides clássicos são menos populares do que os analgésicos opioides mais potentes, de ação rápida e curta duração. o uso ambulatorial de morfina e drogas desta série aumenta a náusea. Ao comparar morfina e fentanil após cirurgia ambulatorial, foi demonstrado que os pacientes tratados com fentanil apresentaram mais dor pós-operatória, o que levou ao uso mais frequente de analgésicos orais. No entanto, o uso de morfina foi acompanhado por um aumento de náuseas e vômitos.

Os antagonistas dos receptores opióides são teoricamente superiores aos opióides potentes quando usados ​​durante a anestesia geral na redução do risco de depressão respiratória grave. Infelizmente, há um efeito "teto" em relação à sua atividade analgésica. O uso intraoperatório de deocina em comparação com fentanil proporciona analgesia pós-operatória mais longa, mas aumenta a incidência de náusea pós-operatória e retarda a alta após anestesia ambulatorial. Ao comparar fentanil e nalbufina durante a cirurgia ambulatorial, este último mostrou causar mais sonhos desagradáveis ​​durante a cirurgia, maiores níveis de ansiedade pós-operatória, sonolência e náusea.

Relaxantes musculares.

Muitas cirurgias ambulatoriais superficiais não requerem o uso de relaxantes musculares. No entanto, eles são amplamente utilizados durante a cirurgia laparoscópica, cirurgia oftálmica, cirurgia otorrinolaringológica e na posição prona do paciente. Quando uma combinação de remifentanil e propofol é usada para indução da anestesia, a intubação traqueal muitas vezes pode ser realizada sem o uso de relaxantes musculares. No entanto, os relaxantes musculares ainda são amplamente utilizados para intubação traqueal e para otimizar as condições cirúrgicas, reduzindo a necessidade de anestésicos e analgésicos.

A succinilcolina é amplamente utilizada para intubação traqueal em nível ambulatorial. tem um início de efeito rápido e uma curta duração de ação, o que permite recusar o uso de antagonistas. Antes da introdução dos relaxantes musculares de ação curta e intermediária, a infusão de succinilcolina era a técnica mais comum para relaxamento muscular em cirurgia laparoscópica ambulatorial. A succinilcolina pode causar dor muscular no pós-operatório, mas o uso de alternativas de mivacúrio e vecurônio não reduziu a incidência e gravidade da mialgia em pacientes após cirurgia laparoscópica ambulatorial. A administração de pequenas doses de rocurônio antes da succinilcolina também não conseguiu reduzir a incidência e a gravidade da mialgia pós-operatória, não sendo recomendado o uso dessa técnica, pois os pacientes podem experimentar uma sensação desagradável de fraqueza muscular até o momento da inconsciência.

O uso de relaxantes musculares não despolarizantes "curtos" é acompanhado por uma recuperação espontânea da condução neuromuscular mesmo após intervenções relativamente curtas. A duração da ação de uma dose de mivacúrio de intubação é aproximadamente o dobro da succinilcolina, mas a recuperação da atividade neuromuscular espontânea é muito mais rápida do que após atracúrio, vecurônio ou rocurônio. Uma técnica anestésica de baixo custo envolve o uso de succinilcolina para intubação traqueal e a administração de baixas doses de mivacúrio para manter o bloqueio neuromuscular, o que reduz a necessidade de descurarização após cirurgias laparoscópicas curtas. A disponibilidade de sugamadex, um novo derivado da ciclodextrina, permite que até mesmo o bloqueio profundo seja revertido ao usar relaxantes musculares esteróides. Suggamadex restaura a atividade neuromuscular de forma muito mais rápida e eficaz após o uso de rocurônio do que as combinações padrão para descurarização: edrofônio-atropina e neostigmina-glicopirrolato.

Drogas antagonistas.

Antagonistas farmacológicos podem ser úteis para acelerar o processo de recuperação após anestesia ambulatorial. No entanto, os antagonistas muitas vezes causam efeitos colaterais indesejados. Se a duração da ação do antagonista for menor que a do agonista, durante o período de recuperação, a ação dos fármacos agonistas pode ressurgir. Este fenômeno pode apresentar um problema em pacientes ambulatoriais, pois eles geralmente recebem alta para casa dentro de 2 horas após a cirurgia.

A rigidez muscular e a depressão respiratória causadas por opióides podem ser aliviadas pela administração repetida de baixas doses de naloxona. No entanto, a naloxona tem seus próprios efeitos colaterais, por isso é recomendado que os opioides sejam cuidadosamente titulados durante a cirurgia para alcançar o efeito desejado e evitar a necessidade de antagonistas. Pequenas doses de succinilcolina eliminam efetivamente a rigidez muscular induzida por opióides sem afetar a qualidade da analgesia.

O efeito central dos benzodiazepínicos é rapidamente eliminado pelo flumazenil. Apesar do flumazenil ser um antagonista específico do receptor de benzodiazepínicos, seu uso também leva ao desenvolvimento de efeitos colaterais. Assim como com os opioides, a titulação cuidadosa dos benzodiazepínicos provavelmente será mais eficaz do que o uso de flumazenil para reverter os efeitos centrais. Devido ao fato de que a meia-vida do flumazenil é mais curta do que a da maioria dos agonistas dos receptores de benzodiazepínicos, a ressedação pode se desenvolver tão cedo quanto 1-2 horas após seu uso.

A descurarização após o uso de relaxantes musculares de ação intermediária geralmente é realizada no final da operação com neostigmina ou edrofônio em combinação com um medicamento anticolinérgico. Vários estudos sugerem que a dose de medicamentos descurarizadores afeta a incidência de NVPO no ambulatório. Em comparação com os pacientes que não foram submetidos à descurarização, a administração de neostigmina/glicopirrolato resultou em aumento da NVPO no pós-operatório imediato. O uso de mivacúrio para manter o relaxamento pode trazer certas vantagens, porque. com a titulação adequada do fármaco, a descurarização raramente é necessária. Suggamadex permite reverter a ação dos relaxantes musculares não despolarizantes esteróides sem o desenvolvimento de efeitos anticolinérgicos colaterais. O uso dessa droga permitirá a extubação mais precoce após a cirurgia laparoscópica.

Peculiaridades dos Pacientes Pediátricos

Crianças desobedientes, assustadas e com retardo mental precisam de sedação antes de serem transportadas para a sala de cirurgia. Devido ao fato de as crianças terem medo de agulhas, a pré-medicação oral e retal é mais popular. O midazolam continua sendo o ansiolítico mais comum para pré-medicação em crianças em regime ambulatorial. Após a administração oral, as crianças podem ser levadas ao centro cirúrgico em até 30 minutos, e a dose de 0,250,75 mg/kg não retarda a alta após intervenções ambulatoriais curtas. A administração retal de 20-30 mg/kg de metoexital como pré-medicação antes da anestesia inalatória pode prolongar o período de recuperação. A administração retal de 6 mg/kg de etomidato ou 5-10 mg/kg de cetamina durante cirurgias ambulatoriais em crianças proporciona um início rápido do sono, sem depressão respiratória e hemodinâmica. Em crianças inquietas e crianças com retardo mental, a administração IM de 2-4 mg/kg de cetamina é um método muito eficaz de indução da anestesia. No entanto, o uso de doses mais altas antes da anestesia inalatória pode retardar a alta.

A presença dos pais durante a indução anestésica é cada vez mais comum. Uma pesquisa informal mostrou que 50% dos anestesiologistas pediátricos praticam essa abordagem. Se os pais se acalmarem e encorajarem a criança, o número de crianças que choram antes e durante a indução da anestesia é significativamente reduzido. Os pais devem ser cuidadosamente informados sobre o que pode estar acontecendo na sala de cirurgia e que devem estar preparados para sair imediatamente a pedido do anestesiologista. A presença de pais excessivamente ansiosos e histéricos durante a indução anestésica pode aumentar ainda mais a ansiedade da criança, e tais situações devem ser evitadas.

Anestesia regional

A anestesia regional em pacientes ambulatoriais tem uma série de vantagens. Além do fato de apenas o campo cirúrgico ser anestesiado, a incidência de efeitos colaterais no pós-operatório também é reduzida. A anestesia regional em comparação com a anestesia geral apresenta uma série de vantagens em termos de rapidez no período de recuperação precoce, porém, de acordo com dados recentes, não afeta os resultados a longo prazo do tratamento cirúrgico ambulatorial. Por outro lado, a anestesia regional reduz a necessidade de cuidados de enfermagem se proporcionar analgesia mais eficaz no pós-operatório imediato. Com risco reduzido de efeitos colaterais e tempos de recuperação mais suaves, técnicas simples de anestesia regional podem ser mais econômicas do que anestesia geral e anestesia raquidiana/peridural. A seleção adequada de pacientes, bem como o comprometimento e as habilidades clínicas da equipe, expandirão ainda mais o leque de operações realizadas sob anestesia regional no futuro. Em pacientes obesos, o risco de falha do bloqueio e complicações é maior, porém, o uso de técnicas ultrassonográficas pode melhorar o desempenho neste grupo de pacientes. Outro fator importante para o sucesso do uso da anestesia regional em cirurgia ambulatorial é a presença de uma sala de pré-operatório, onde são realizados bloqueios antes do transporte do paciente para o centro cirúrgico.

raquianestesia.

A raquianestesia é talvez o método mais simples e confiável de anestesia regional. Infelizmente, quando um bloqueio subaracnóideo é usado ambulatorialmente, a incidência de efeitos colaterais é surpreendentemente alta e o período de recuperação precoce é prolongado. Os efeitos colaterais mais pronunciados da raquianestesia na prática ambulatorial são causados ​​pela influência do bloqueio residual nas funções motoras, sensoriais e simpáticas. O bloqueio residual reduz a capacidade do paciente de se mover de forma independente, causando:

tontura;

retenção urinária;

falta de coordenação.

O risco de cefaleia pós-punção pode ser reduzido com o uso de agulhas de ponta de lápis de 25 G, mas o número de falhas de bloqueio é aumentado. Comparado com a anestesia geral, o bloqueio espinhal com baixas doses de anestésicos locais de curta duração aumenta a incidência de dor nas costas.

Na anestesia neuroaxial em cirurgia ambulatorial, é muito importante escolher a combinação mais adequada de anestésico local e adjuvante para evitar um efeito prolongado do anestésico local, que pode afetar negativamente a prontidão do paciente para a alta. O uso de fentanil em vez de epinefrina como adjuvante para anestesia subaracnóidea reduz o risco de retenção urinária e acelera a descarga. No entanto, o uso de opióides aumenta a incidência de prurido e NVPO. Em comparação com as doses usuais de anestésicos locais para raquianestesia, o uso das chamadas minidoses em combinação com um poderoso analgésico opióide leva a uma recuperação mais rápida das funções sensoriais e motoras. O tempo de recuperação após raquianestesia com minidoses de lidocaína e fentanil durante a artroscopia do joelho é comparável ao da anestesia monitorada. Em cirurgias ginecológicas laparoscópicas ambulatoriais, esta técnica combinada, em comparação com a raquianestesia convencional e geral, apresenta uma série de vantagens significativas, pois proporciona hemodinâmica estável e rápida recuperação.

No entanto, na cirurgia abdominal inferior, as condições cirúrgicas podem ser inadequadas e os opioides intratecais aumentam o risco de efeitos colaterais pós-operatórios.

Os anestésicos locais de ação curta são preferidos à bupivacaína, ropivacaína ou tetracaína para garantir uma recuperação rápida. No entanto, o uso de lidocaína permanece controverso, pois existe o risco de desenvolver sintomas neuropáticos transitórios após sua administração. Portanto, recomenda-se o uso de lidocaína isobárica isolada ou pequenas doses de lidocaína hipobárica com fentanil ou sufentanil. A coceira após a administração intratecal de fentanil é mais pronunciada com o uso combinado de procaína do que com lidocaína ou bupivacaína. No entanto, a administração intravenosa de 0,625 mg de droperidol ou 4 mg de nalbufina reduz esses efeitos colaterais. Devido ao longo tempo de recuperação, a raquianestesia com bupivacaína ou ropivacaína é indicada apenas para intervenções ambulatoriais com duração estimada em mais de 2 horas. após anestesia geral endotraqueal. Em comparação com a bupivacaína, a duração do bloqueio sensorial após o uso de ropivacaína é reduzida em um terço e o bloqueio motor em metade. A ropivacaína hiperbárica causa um início mais rápido da analgesia do que a isobárica. Pacientes ambulatoriais devem recuperar totalmente sua função motora antes de receber alta para casa. Com a função motora totalmente restaurada, é improvável que o bloqueio simpático residual e a hipotensão ortostática levem a problemas na ativação do paciente. No entanto, dentro de 150-180 minutos após a raquianestesia, os pacientes podem apresentar problemas de coordenação.

anestesia peridural.

A anestesia peridural é tecnicamente mais complexa e tem início de ação mais lento. O risco de injeção intravascular e espinhal de anestésico local e o desenvolvimento de bloqueio sensorial incompleto também é maior em comparação com a raquianestesia. Com 2-cloroprocaína a 3% para cirurgia ambulatorial do joelho, o tempo de alta após a anestesia peridural é comparável ao da raquianestesia com baixa dose de lidocaína, e a cefaleia pós-punção e os sintomas neurológicos transitórios estão ausentes. Outra vantagem é a capacidade de prolongar a anestesia através da inserção de um cateter. O uso de anestésico local de curta duração para anestesia peridural ambulatorial está associado a um alto risco de dor nas costas devido ao espasmo muscular induzido pelo preservativo. No entanto, as soluções modernas não contêm conservante e o tempo de alta após um bloqueio peridural é comparável ao da anestesia geral. A alta domiciliar após artroscopia de joelho com administração epidural de 2-cloroprocaína a 3% é acelerada em 1 hora em comparação com lidocaína a 1,5%. O uso de 2-cloroprocaína a 3% não preservada para administração subaracnóidea para intervenções ambulatórias curtas também apresenta vantagens sobre a lidocaína. O uso de anestesia combinada raqui-peridural permite combinar a confiabilidade da raquianestesia e a flexibilidade da anestesia epidural prolongada. A introdução de uma pequena dose inicial no espaço intratecal proporciona um rápido início de ação, reduz os efeitos colaterais e acelera a recuperação do bloqueio sensório-motor. Se necessário, um cateter epidural pode ser usado para prolongar o bloqueio após o efeito da anestesia espinhal.

O mesmo nível de analgesia pós-operatória pode ser alcançado tanto com a instalação de um cateter perineural quanto com a anestesia peridural. O risco de complicações características do bloqueio peridural fala a favor do uso de bloqueios nervosos periféricos prolongados em operações nas extremidades inferiores em regime ambulatorial. Ao trabalhar em um programa de tratamento tradicional, o uso de anestesia epidural para grandes operações laparoscópicas contribui apenas para uma recuperação mais rápida da função intestinal. Avanços recentes na cirurgia relacionados à ativação do paciente e a disponibilidade de antagonistas de receptores opióides periféricos provavelmente reduzirão a importância da analgesia epidural no pós-operatório.

Anestesia regional intravenosa

A anestesia regional intravenosa com solução de lidocaína a 0,5% é uma técnica simples e confiável para cirurgia de membros curtos e superficiais. Há relatos de que a anestesia regional intravenosa para cirurgia da mão é mais custo-efetiva do que a anestesia geral. A ropivacaína proporciona maior analgesia após a remoção do balonete do que a lidocaína. A adição de vários adjuvantes à solução de anestesia regional intravenosa melhora a qualidade da analgesia, tanto durante quanto após a cirurgia.

Bloqueio de nervos periféricos

Se for necessária uma anestesia mais profunda e mais longa para cirurgia ambulatorial de membros superiores ou inferiores, um bloqueio do plexo braquial ou um bloqueio dos nervos femoral e ciático/poplíteo pode ser muito útil. Como adjuvante da anestesia geral, os bloqueios de nervos periféricos, ao contrário da anestesia por infiltração, melhoram a analgesia pós-alta e reduzem os efeitos colaterais induzidos por opioides, facilitando a recuperação precoce.

O bloqueio 3 em 1 realizado pela técnica perivascular pode ser útil na artroscopia ambulatorial do joelho e no reparo do ligamento cruzado anterior, pois proporciona excelente analgesia pós-operatória. O bloqueio do nervo femoral com bupivacaína a 0,25% ou 0,5% também melhora a analgesia pós-operatória após reparo artroscópico do ligamento cruzado anterior. Na cirurgia artroscópica do joelho, o uso do ultrassom permite o bloqueio confiável do nervo infrapatelar, embora possa ocorrer bloqueio concomitante do nervo safeno da perna.

O bloqueio do nervo do tornozelo também é uma maneira eficaz de aliviar a dor durante a cirurgia do pé. No entanto, esse bloqueio requer várias injeções, o que é desconfortável para o paciente. Em contraste, o bloqueio da fossa poplítea é de fácil execução e proporciona excelente analgesia após a cirurgia do pé e tornozelo. Além disso, a duração do bloqueio pode ser aumentada pela infusão de um anestésico local. Técnicas com administração perineural prolongada de anestésico local podem ser usadas em casa após a alta. Os efeitos benéficos dessas técnicas foram confirmados por um recente estudo multicêntrico que investigou o uso de infusão perineural prolongada controlada pelo paciente de anestésico local como alternativa à analgesia intravenosa controlada pelo paciente. Outra meta-análise também confirmou os benefícios do uso de cateteres paraneurais periféricos sobre analgésicos opióides para procedimentos dolorosos em membros. Os bloqueios de nervos periféricos como principal método de analgesia aceleram a descarga, melhoram o alívio da dor e reduzem a necessidade de analgésicos opióides. Eles também aumentam a satisfação do paciente, aumentam sua mobilidade e reduzem os efeitos colaterais em operações em:

• articulação do joelho;

  na zona anorretal e herniotomia.

Por exemplo, em comparação com a anestesia geral, o bloqueio do nervo pudendo para hemorroidectomia melhora a analgesia pós-operatória, reduz o tempo de internação e permite um retorno mais rápido às atividades domésticas normais. Não surpreendentemente, bloqueios prolongados de nervos periféricos estão se tornando cada vez mais populares para cirurgias ortopédicas dolorosas. O uso de bombas não eletrônicas descartáveis ​​pode oferecer uma série de vantagens em relação às bombas mecânicas no ambiente ambulatorial. As técnicas de anestesia regional controladas pelo paciente também são usadas efetivamente para alívio da dor pós-operatória em casa após cirurgias de aumento de mão e mama.

Outras técnicas populares são os bloqueios do plexo cervical superficial e profundo, que reduzem a dor e a necessidade de opioides após a cirurgia da tireoide. Ao comparar anestesia regional intravenosa e geral para cirurgia do túnel do carpo, foi demonstrado que os bloqueios distais do punho são mais econômicos, pois proporcionam hemodinâmica mais estável durante a cirurgia, reduzem o número de efeitos colaterais pós-operatórios e não interferem na alta precoce. O bloqueio paravertebral de nervos somáticos pode ser usado como alternativa ao bloqueio ilioinguinal-hipogástrico na correção de hérnia inguinal. No entanto, realizar um bloqueio leva tempo e requer habilidade. Além disso, existe o risco de complicações graves, como pneumotórax. Tudo isso põe em dúvida o uso do bloqueio paravertebral nessas operações.

Na prática pediátrica, os bloqueios de nervos periféricos podem ser realizados imediatamente após a indução da anestesia, o que reduz a necessidade de anestésicos e proporciona analgesia pós-operatória. Historicamente, o bloqueio caudal tem sido a técnica mais popular para alívio da dor pós-operatória em crianças após operações no abdome inferior, região perianal e extremidades inferiores. No entanto, esse bloqueio axial central está associado a mais efeitos colaterais e a um tempo de recuperação mais longo do que os bloqueios simples de nervos periféricos. Bloqueios comumente usados ​​na prática pediátrica incluem bloqueios dos nervos ilioinguinal e iliohipogástrico para minimizar a dor após a herniotomia e bloqueios penianos dorsal e subcutâneo para aliviar a dor após a circuncisão. O uso do ultrassom para bloqueios dos nervos ilioinguinal e iliohipogástrico reduz significativamente a quantidade de anestésico administrado, o que reduz a necessidade de analgésicos opioides durante e após a cirurgia. Curiosamente, para o controle da dor após o reparo da hérnia inguinal, a infiltração da ferida com uma solução anestésica local pode ser tão eficaz quanto a anestesia caudal ou o bloqueio ilioinguinal. Outros estudos sugerem que a administração sistêmica de 1mg/kg de cetorolaco em combinação com a infiltração da ferida é tão eficaz quanto o bloqueio caudal, mas resulta em menos efeitos colaterais. A aplicação de pomada de lidocaína para alívio da dor após a circuncisão é uma alternativa simples e eficaz aos bloqueios de nervos periféricos e analgésicos opioides.

Anestesia local de infiltração

De todas as técnicas de anestesia aceitáveis ​​para pacientes ambulatoriais, a infiltração do campo cirúrgico com solução anestésica local diluída é o método mais simples e seguro para reduzir a dor pós-operatória e a necessidade de analgésicos opioides. A infiltração da ferida operatória deve ser um componente da anestesia em todas as técnicas de anestesia ambulatorial. As intervenções urológicas ambulatoriais realizadas com o uso de anestésicos locais reduzem significativamente o custo geral do tratamento cirúrgico. A anestesia local infiltrativa pode fornecer analgesia adequada para intervenções superficiais, mas essa técnica é extremamente pouco utilizada na prática clínica. Comparado com a raquianestesia, o uso de anestesia local em combinação com sedação em intervenções anorretais reduz o tempo de internação, os custos do tratamento e os efeitos colaterais. A sedação/analgesia intravenosa, além da anestesia infiltrativa, melhora o conforto do paciente, principalmente nos casos em que a anestesia não é suficientemente eficaz. No entanto, o uso de adjuvantes IV pode aumentar o número de efeitos colaterais.

Os efeitos positivos da infiltração da ferida com soluções anestésicas locais após grandes intervenções invasivas não são totalmente compreendidos. Embora existam poucas evidências de que a analgesia preventiva reduza o risco de desenvolver dor persistente, essa técnica reduz a necessidade de opioides durante e após a cirurgia e reduz o número de efeitos colaterais causados ​​pelos opioides. Em muitos estudos, quando a ferida cirúrgica foi infiltrada com soluções anestésicas locais, foi demonstrada maior qualidade da analgesia, maior satisfação do paciente, redução da NVPO e tempo de internação. Por exemplo, em pacientes que recebem infusão contínua de bupivacaína na área da ferida cirúrgica, não apenas a qualidade do alívio da dor melhora, mas também aparece a possibilidade de ativação mais precoce. A infiltração de anestésico local nos locais dos portais e no leito da vesícula biliar melhora a analgesia pós-operatória após colecistectomia laparoscópica. A anestesia infiltrativa, comparada com neuroaxial e geral, reduz o risco de retenção urinária pós-operatória após cirurgia anorretal e correção de hérnia inguinal. Uma combinação de anestesia infiltrativa e bloqueio intercostal pode ser usada para litotripsia. Nas operações realizadas sob anestesia infiltrativa ou bloqueios, a seleção correta dos pacientes é muito importante. Ao usar a anestesia local como principal método de anestesia, a permanência do paciente no setor de saída da anestesia é encurtada, o que reduz o custo do tratamento. A administração adicional de anestésico local durante a anestesia geral ou raquidiana reduz a dor no local da incisão após a alta.

Subsídio de anestesia monitorada

A combinação de anestesia local e/ou bloqueios de nervos periféricos com sedativos ou analgésicos intravenosos tornou-se muito popular em cirurgia ambulatorial e é muitas vezes referida como manejo anestésico monitorado.

Em comparação com a anestesia endotraqueal e neuroaxial central para operações superficiais, a técnica MAP promove uma recuperação mais rápida em ambiente ambulatorial. Para minimizar o risco de efeitos colaterais e complicações, recomenda-se o método de anestesia local mais simples que proporcione analgesia adequada. Essas técnicas, com uso de anestésicos locais, também são as mais econômicas para cirurgia ambulatorial.

O principal objetivo do MAP é garantir o conforto, a segurança e a satisfação do paciente durante a cirurgia. O termo MAP é usado quando o anestesiologista monitora um paciente que está sendo operado sob anestesia local ou prescreve adjuvantes durante procedimentos diagnósticos ou terapêuticos. De acordo com a ASA, PAM é a prestação de cuidados anestésicos específicos a um paciente submetido a cirurgia eletiva sob anestesia local ou sem anestesia. Nessa situação, o anestesiologista controla as funções vitais do paciente e está sempre pronto para fornecer anestesia e qualquer outra assistência necessária. O padrão para fornecer PAM não difere daquele para operações sob anestesia geral ou regional e inclui:

avaliação pré-operatória;

monitorização intraoperatória;

recuperação pós-operatória.

Durante a intervenção, é necessário um monitoramento vigilante, pois o paciente pode passar rapidamente da sedação leve à profunda, com o possível risco de obstrução das vias aéreas, dessaturação e até aspiração.

Durante a PAM, são utilizados medicamentos para fornecer analgesia, sedação, ansiólise e garantir uma rápida recuperação sem efeitos colaterais. Analgésicos sistêmicos são usados ​​para reduzir o desconforto causado pela injeção de anestésico local e imobilização prolongada, bem como a dor que não pode ser aliviada pela anestesia local. Drogas sedativas e hipnóticas são usadas para reduzir a ansiedade e induzir amnésia intraoperatória e sono, facilitando a cirurgia. A imobilização prolongada durante operações sob anestesia local muitas vezes cansa o paciente e causa uma sensação de ansiedade e desconforto. A ansiedade no período perioperatório pode ser reduzida com a ajuda de benzodiazepínicos. Os pacientes também podem ser conversados ​​durante a cirurgia, eles podem ouvir música; ao mesmo tempo, eles devem ser aquecidos e cobertos.

Durante o MAC, uma variedade de drogas sedativas e hipnóticas são usadas de várias maneiras:

administração de bolus fracionado;

infusão de taxa variável;

infusão na concentração alvo;

sedação controlada pelo paciente.

A técnica de sedação mais comum é a infusão de propofol a uma taxa de 50-100 µg/kg/min. O metoexital também foi usado para PAM, seja em bolus fracionado ou em infusão de 1-3 mg/min. A sedação residual é mais pronunciada com metoexital do que com propofol. No entanto, o tempo de alta após PAM foi semelhante, após infusão de metoexital 40 µg/kg/min e propofol 50 µg/kg/min. Além disso, a dor à injeção foi observada com menos frequência com metoexital. Portanto, um barbitúrico de ação curta pode ser uma alternativa econômica ao propofol para sedação sob MAP.

Ao utilizar a técnica MAP em mulheres com laqueadura tubária laparoscópica, o custo da anestesia foi menor do que com anestesia geral. O uso do MAP é caracterizado por menor permanência na sala de cirurgia, sonolência menos pronunciada à noite após a cirurgia, diminuição da intensidade da dor pós-operatória e menos casos de dor de garganta. Por analogia com trabalhos anteriores, que estudaram pacientes com correção de hérnia e cirurgia anorretal, Patel et al. demonstraram que o uso de MAP, em comparação com a anestesia geral, permite que os pacientes sejam transferidos da sala de cirurgia 6-7 minutos antes, o que aumenta a rotatividade dos pacientes e melhora a eficiência do trabalho. Isso não é de pouca importância na prática cirúrgica ambulatorial, onde uma estratégia de recuperação rápida é de grande importância.

Avramov e White descreveram o uso combinado de infusão de alfentanil e propofol para MAP. O propofol causa uma redução dependente da dose no uso de opioides e na incidência de NVPO em comparação com o alfentanil isolado. Como alternativa aos analgésicos opióides, a infusão de cetamina também tem sido utilizada. Embora a infusão de remifentanil na dose de 0,05-0,15 mcg/kg/min possa fornecer sedação e analgesia adequadas durante pequenas intervenções cirúrgicas realizadas sob anestesia local, os efeitos colaterais associados aos opioides limitam o uso de remifentanil como principal adjuvante durante a PAM. A adição de midazolam melhora a qualidade da sedação e ansiólise induzida pelo remifentanil. Ao comparar a administração fracionada de remifentanil e infusão prolongada nas dosagens de 0,025-0,15 μg/kg/min em PAM utilizando 2 mg de midazolam e infusão de propofol Sa Rego e col. registraram um maior nível de conforto do paciente do que quando o remifentanil foi administrado como uma infusão. No entanto, a infusão concomitante de propofol e remifentanil durante a PAM resultou em dessaturação mais frequente em comparação com a administração de bolus fracionado de remifentanil. Quando usado em pacientes com respiração espontânea, o remifentanil em combinação com propofol não oferece nenhuma vantagem sobre o propofol sozinho. Em uma comparação direta de infusões de remifentanil e propofol após pré-medicação com midazolam, houve sedação insuficiente e maior incidência de depressão respiratória no grupo remifentanil.

Sabendo que o risco de desenvolver depressão respiratória aumenta com o uso combinado de analgésicos opioides potentes e drogas sedativas/hipnóticas, um grande número de analgésicos não opioides tem sido investigado na PAM. O cetorolaco tem sido usado como analgésico adjuvante durante a sedação com propofol em combinação com anestesia local. Seu uso foi acompanhado de menor incidência de prurido, náuseas e vômitos em comparação ao fentanil. No entanto, durante a cirurgia, esses pacientes necessitaram de uma dose maior de propofol, e houve necessidade de analgésicos opióides auxiliares. Baixas doses de cetamina em combinação com midazolam ou propofol têm sido usadas em pacientes ambulatoriais para cirurgia estética realizada sob anestesia local. A cetamina tem uma vantagem sobre analgésicos opióides e AINEs porque causa menos depressão respiratória e NVPO do que os opióides e, ao mesmo tempo, proporciona analgesia intraoperatória mais eficaz do que os AINEs. Pequenas doses de midazolam e propofol podem reduzir reações psicomiméticas indesejadas causadas pela cetamina.

Agonistas A2-adrenérgicos clonidina e dexmedetomidina reduzem o fluxo simpático de impulsos do sistema nervoso central, causam ansiólise e sedação. Segundo Kumar et al., a administração oral de 300 μg de clonidina proporciona ansiólise efetiva em pacientes idosos durante operações oftálmicas sob anestesia local, além de reduzir a probabilidade de hipertensão intraoperatória e taquicardia. A dexmedetomidina reduz significativamente a ansiedade e a necessidade de analgésicos adicionais quando administrada antes da anestesia regional intravenosa para cirurgia da mão. Ao comparar dexmedetomidina e midazolam para sedação, Aho et al. observaram uma recuperação mais rápida da consciência após a sedação, quando a ação da dexmedetomidina foi revertida pelo antagonista a2 específico atipamezol. No entanto, o início de ação mais lento e a recuperação da consciência após a sedação com dexmedetomidina, assim como os casos de bradicardia, limitam seu uso em PAM ambulatorial.

Anestesia local - o que é? Este é o nome do alívio da dor de curto prazo, mas forte, que ocorre como resultado da interação do tecido mole com um anestésico (analgésico).

Todos os dias, os médicos usam essa anestesia para uma variedade de operações. Tem muitos recursos característicos que você deve conhecer.

O que é anestesia local (local)?

Outro nome medicamente correto para este procedimento é anestesia local.

Geralmente é usado ao realizar operações menores, mas bastante dolorosas, que seriam bastante difíceis para uma pessoa suportar sem anestesia adicional.

Áreas de contato com um agente anestésico - uma área da pele sobre a qual são planejadas manipulações médicas ou cosméticas, bem como outras áreas localizadas sob a camada da epiderme.

O método de injeção mais comumente usado de anestesia local. Com essa introdução, a substância ativa atinge a superfície do tecido mole, embora em algumas situações seja necessária uma imersão mais profunda do anestésico.

O método de injeção usa seringas extremamente pequenas que possuem agulhas finas. Portanto, a injeção será bastante indolor e não causará muito desconforto e medo ao paciente.

Tipos de anestesia

A anestesia local é mais frequentemente usada durante as operações. Existem vários tipos que têm um princípio e mecanismo de ação diferente no corpo humano.

Bloqueio de nervos periféricos

Este método de anestesia é muito utilizado na prática durante a operação, bem como por um curto período após a mesma. Pode ser usado como uma técnica independente de alívio da dor, bem como em combinação com outras técnicas.

O principal princípio do bloqueio dos nervos periféricos é a injeção da substância necessária no local “certo” do corpo humano.

O componente ativo do analgésico concentra-se ao redor das terminações nervosas e atua diretamente sobre elas.

O bloqueio de nervos periféricos pode ser realizado apenas com o estômago vazio e somente após informar verbalmente o paciente e seu consentimento por escrito.

Anestesia das raízes espinhais

Existem dois tipos principais desta anestesia - raquianestesia e peridural. São do tipo condutor.

O principal princípio de ação é bloquear as raízes da medula espinhal sem afetar diretamente sua funcionalidade.

Antes de realizá-los, o médico deve realizar uma preparação psicológica para o paciente sem falhas.

A raquianestesia e a peridural têm muito em comum.

Esses dois tipos de anestesia podem ser usados ​​como local, combinado e também (por exemplo, ao realizar uma cesariana em mulheres durante o trabalho de parto artificial).

O segundo nome para anestesia epidural é epidural. Como é feita a anestesia local?

Quando o paciente é guiado através de um cateter na coluna, um anestésico será injetado. Depois disso, o corpo humano ficará insensível à dor por algum tempo.

É usado para anestesiar o tórax, virilha, cavidade abdominal e pernas. É extremamente raro anestesiar a área dos braços e pescoço, e nunca anestesiar a cabeça.

A raquianestesia em sua metodologia é muito semelhante à peridural. Uma característica interessante desse tipo de anestesia é que ela é realizada na posição supina ou sentada, e durante a operação o paciente tem a oportunidade de se comunicar diretamente com o médico.

A contraindicação à anestesia peridural, exceto para a idade, é a altura inferior a 150 cm.

Outros tipos de anestesia local

Existem outros tipos de anestesia local:

1. Bloqueio do aparelho receptor e seus ramos (anestesia terminal, etc.).
2. Bloqueio do aparelho sensível de uma determinada parte do membro impregnando o tecido operado com um analgésico.

Como funciona um analgésico?

O que escolher - anestesia local ou geral? Se a operação for simples e o paciente não apresentar sinais de ansiedade mental significativa, o médico prescreverá anestesia local.

Antes de usar a anestesia local, leia sobre todos os seus tipos com mais detalhes, descubra a diferença entre anestesia local e geral.