Высшая школа практической психологии и бизнеса. Причины возникновения психосоматики

Психосоматика.. 3

Аспекты взаимодействия тела и психики.. 5

Психические особенности у подростков. 8

Психосоматические расстройства у подростков. 9

Жизнь современного человека насыщена эмоциональными переживаниями. Снижение уровня жизни, ломка привычных стереотипов, непростое социально-экономическое положение в государстве - всё это заставляет нас находиться в постоянном психическом напряжении, в состоянии стресса. Развитию психологического стресса также способствуют межличностные конфликты, обиды, чрезмерная ответственность, необходимость принимать решения и сильные переживания. Стресс - это защитная реакция организма в ответ на внешний раздражитель, в результате которой организм приспосабливается к изменившимся условиям. Учащение сердцебиения при сильном испуге - ни что иное, как защитная реакция, мобилизующая резервы организма.

Исследования канадского физиолога Ганса Селье показали, что некоторая часть стресса может быть даже полезной. Она мобилизует организм и способствует лучшему приспособлению человека к изменяющимся условиям. В небольших дозах Ганс Селье называет его "острой приправой к повседневной пище жизни". Но если стресс очень сильный и долго длится, то это перегружает адаптационные возможности организма и приводит к психологическим и физиологическим "поломкам" в организме. Физиологические "поломки" проявляются в виде заболеваний, называемых психосоматическими.

Психосоматика (греч. psyche - душа, soma - тело) - направление в медицине и психологии, занимающееся изучением влияния психологических (преимущественно психогенных) факторов на возникновение и последующее развитие соматических заболеваний.

Согласно основному постулату этой науки, в основе психосоматического заболевания лежит реакция на эмоциональное переживание, сопровождающаяся функциональными изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы.

Другими словами - это болезни, первичной причиной которых является психическое перенапряжение, либо психическая травматизация. Насколько человек подвержен развитию психосоматических болезней, зависит от особенностей его нервной системы.

Несмотря на то, что слово "психосоматика" употребляется очень часто как в обиходе, так и в научной литературе, на сегодняшний день не существует единого определения этого термина. В целом его значение вытекает из слов, которые в него входят (душа и тело).

С одной стороны, этот термин подразумевает научное направление, которое устанавливает взаимоотношения между психикой и телесными функциями, исследует, как психологические переживания влияют на функции организма, как переживания могут вызывать те или иные болезни.

Проблема психосоматических соотношений - одна из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то, что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается в течение многих веков, со времен Гиппократа и Аристотеля.

По данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматических больных. Строго говоря, психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной - это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. Отсюда многообразие методов и техник, позволяющих работать с человеком целостно.

Организм человека состоит из множества систем органов, каждая из которых выполняет определённые функции: кровеносная система обеспечивает доставку кислорода и питательных веществ к клеткам, и удалению из них углекислого газа; пищеварительная система поставляет в кровь питательные вещества, полученные из продуктов и выводит ненужные и вредные продукты пищеварения; печень обезвреживает токсические вещества и синтезирует из аминокислот необходимые организму белки, а дыхательная система поставляет необходимый для всех этих процессов кислород. Все системы находятся в непрерывном взаимодействии между собой, а управляет всеми системами нервная система.

К каждому органу, к каждому мышечному волокну и участку тела подходят соматические и вегетативные нервные волокна, соединяющие все органы с головным мозгом.

Поэтому любое психосоматическое заболевание является свойством человеческого организма как системы. Оно не выводится по отдельности ни из психических, ни из физиологических (включая наследственные) свойств индивида, его невозможно объяснить путем исследования свойств какой-то одной подсистемы - психической или соматической.

Только взаимодействие между этими подсистемами и окружающей средой может привести к новому состоянию организма, определяемому как психосоматическое заболевание. И только понимание этих связей может дать возможность эффективно воздействовать на возникшее заболевание, в том числе и методами психотерапии.

По современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят:

1. Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.

2. Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть "проблемных пациентов", которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему.

Беспомощность врача относительно этой симптоматики объясняется среди прочего многообразием понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не обнаруживаются.

3. Психосоматозы - психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их - первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа.
Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами.

Первоначально выделяли 7 психосоматозов ("holy seven"): бронхиальная астма, язвенный колит, гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз.

Позже этот список расширился - к психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные и другие заболевания.

История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции Фрейда, который совместно с Брейером доказал, что "подавленная эмоция", "психическая травма" путем "конверсии" могут проявляться соматическим симптомом. Фрейд указывал, что необходима "соматическая готовность" - физический фактор, который имеет значение для "выбора органа".

Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, а также характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической и соматической сферами.

Психосоматическое заболевание может возникнуть при наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий.

К психосоматическим заболеваниям относят те нарушения здоровья, когда соматизация происходит без психологической защиты, т.е. когда человек, защищая душевное равновесие, неосознанно повреждает свое телесное здоровье.

Считается, что в этом процессе ключевым звеном является долговременная память.

Долговременная память - это всегда эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активации следа памяти в дальнейшем, и пережитое человеком стрессовое состояние надежно закрепляется в долговременной памяти. Пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде энграмм - "следов памяти".

Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении человека. "Выбор органа" свидетельствует о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях.

Человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные соматические и психические нагрузки, избегнув болезни. Однако в жизни встречаются личностные проблемы, которые вызывают настолько тягостную фиксацию и душевный разлад, что в определенных жизненных ситуациях приводят к негативным эмоциям и неуверенности в себе. Именно в сложных ситуациях психосоматически отягощенные пациенты, проявляющие эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать свое состояние.

Таким образом, в современном понимании патогенеза психосоматических заболеваний признается многофакторность в объяснении их природы. Соматическое и психическое, влияние предрасположенности и среды, фактическое состояние окружающей среды и ее субъективная переработка, физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и взаимодополнении - все это имеет значение в качестве взаимодействующих между собой факторов психосоматических заболеваний.

Тело человека - это живая, открытая, оптимально функционирующая сложнейшая, саморегулирующаяся и самообновляющаяся биологическая система с присущими ей принципами самосохранения и приспособляемости. Тело представляет собой единство множеств, поскольку определенные органы и системы органов зарождаются в эмбриональный период из конкретного зародышевого листка. «В развитии человека эмбриональный период является критическим.

Введение

Психосоматические соотношения это проблема не сегодняшнего дня и не только медицинская и социальная проблема. В широком смысле этого слова - это проблема существования человека.

На сегодняшний день психосоматические расстройства у детей дошкольного возраста являются очень важной проблемой, как для психологов, так и для практического здравоохранения.

Неумение распознать эту патологию часто приводит к тому, что истинный диагноз устанавливается спустя многие годы после возникновения первых проявлений болезни. Возникновение и дальнейшее развитие психосоматических нарушений приводит к становлению большинства патологических состояний, особенно в раннем возрастном периоде, что требует максимально ранней диагностики и лечения этих расстройств, которые нередко взаимно дополняются и усиливаются, а в ряде случаев утяжеляют проявления основного заболевания (соматического или психического).

Проблема психосоматических расстройств и повышенной тревожности у детей дошкольного возраста достаточно актуальна в современном мире и нуждается в детальном разборе для того, чтобы наконец-то найти ответ на интересующий многих вопрос: «Почему так часто дети подвержены нервным и психическим расстройствам, и как можно предотвратить, или хотя бы немножко сгладить и уменьшить последствия всех переживаний?» Если будет найден ответ на этот вопрос, то для многих это станет настоящим спасением, ведь каждый любящий родитель и уважающий себя воспитатель хотят избежать того, чтобы их дети чувствовали себя несчастными и обреченными.

Но мы ведь даже представить себе не можем, как тяжело дошкольнику приспособиться к новому миру: ему нужно привыкнуть к новым условиям.

Целью реферата изучить психосоматические расстройства у дошкольников их симптомы

Определение психосоматических расстройств было впервые дано психоаналитиками, в частности, L. Halliday в 1943 году: «Психосоматическим заболеванием следует считать такое, природа которого может быть понята только из установления несомненного влияния эмоционального фактора на физическое состояние». В своем определении автор также подчеркивает, что природа психосоматического заболевания обязательно включает эмоциональный фактор и добавляет, что к психосоматическим заболеваниям приложена следующая шести членная формула: особенности этиологии и течения (этиология - это эмоциональные нарушения, течение - это развитие клинических проявлений в последующем); тип личности, т.е. подчеркивание личностных особенностей как отдельного фактора; особенности пола; взаимодействие с другими заболеваниями; семейные особенности.

Психосоматические расстройства - это большой круг расстройств, объединяющие в себе и депрессивные расстройства с соматическими нарушениями, и различные психические расстройства, включающие, в той или иной мере, соматические, которые, на каком-то этапе заболевания, преобладают и расцениваются как просто соматические без связи или в связи с психическими нарушениями.

Термин «психосоматика» включает в себя 2 понятия: с одной стороны, сюда относится группа расстройств, в клинической картине и динамике которых важное место занимают как телесно-органные дисфункции, так и психопатологические проявления; с другой стороны, под «психосоматикой» понимается не столько группа болезненных состояний, сколько определенный методологический подход или образ научного мышления в медицине. Основу указанного подхода составляет исследование характера взаимосвязи между психическими и соматическими сдвигами.

К настоящему времени установлены некоторые особенности эмоциональной жизни детей.

Во-первых, эмоции у ребенка кратковременны. Они редко длятся больше нескольких минут и, как правило, быстро исчезают. Но при повторении отрицательных эмоций, может формироваться пониженное настроение, депрессивное состояние.

Во-вторых, эмоции ребенка интенсивны. На какой-либо пустяк ребенок может дать выраженную эмоциональную реакцию. Мы видели детей, которые в ответ на помещение их в детский сад, ясли давали выраженные (субшоковые) аффективные (психосоматические) реакции. Иногда дети способны дать реакцию, которая может сделать их инвалидами на всю жизнь. У них относительно слабый раздражитель может вызвать такие бурные реакции как страх, гнев, радость. У возбудимых детей, в отличие от уравновешенных, чаще проявляются негативные эмоции.

У детей психоаналитики (L.Krisler,1994) выделяют по локализационному принципу расстройства с неврологическими проявлениями (сюда они относят нарушения сна и судороги), отклоняющееся пищевое поведение (анорексия, рвота, геофагия, копрофагия, трихофагия, т.е. поедание земли, кала и волос, извращенный аппетит). Также выделяются расстройства пищеварения в первые полгода жизни: запоры, понос, колиты, раздражимость ободочной кишки. К ним присоединяют также заболевания дыхательных путей: спастический плач, астму, поражения носоглотки, болезненные отиты, бронхиты, рецидивирующие пневмопатии. Из кожных заболеваний выделяются экзема, крапивница, алопеция, псориаз. Все эти заболевания относятся к психосоматическим расстройствам. Наряду с этим выделяют как психосоматические такие синдромы как аллергические заболевания, истощение, задержка роста и т.д.

Классифицируя психосоматические расстройства, некоторые исследователи разделяют их на психогенные, психофизиологические и соматопсихические психосоматические категории. При психогенных заболеваниях (сюда относят истерию, ипохондрию, булимию) наблюдаются относительно выраженные нарушения функций органов и систем. Психофизиологические симптомы - это всего лишь физиологические корреляты аффекта, т.е. это не патологические состояния, тогда как большинство психосоматических заболеваний относятся к категории соматопсихических - психосоматических синдромов. Отличительной особенностью возникновения этих синдромов у детей является наличие в детском возрасте предрасполагающих факторов, не только определяющих биологическую ранимость данного органа и системы, но и влияющих на психологическое развитие. Некоторые авторы предполагают, что указанные конституциональные факторы (в частности, соматическая и эмоциональная ранимость) проявляясь, в большей степени, во взаимодействии и причинно-следственных отношениях, являются основным фактором патогенеза психосоматических расстройств.

Генетические:

1. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями психотического и непсихотического характера.

2. Наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами.

3. Личностные особенности родителей.

4. Личностные особенности детей.

Церебрально-органические:

1. Патология беременности и родов.

2. Нарушение вскармливания.

3. Нарушения психомоторного развития.

4. Травмы, операции, интоксикации.

5. Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС.

6. Вредные привычки (патологически привычные действия (ППД): сосание пальца, грызение ногтей, раскачивание туловищем, выдергивание волос и др.).

Микросоциальные:

1. Плохие материально-бытовые условия и конфликты в семье.

2. Нарушение системы «мать - дитя».

3. Дефекты воспитания.

4. Посещение детских учреждений.

5. Наличие сестер и братьев.

6. Неполная семья.

7. Курение и алкоголизм у родителей.

8. Потеря (болезнь) родителей или близких родственников.

9. Изменение стереотипа общения.

10. Психоэмоциональные перегрузки.

Наиболее частыми причинами возникновения отрицательных эмоций у детей дошкольного возраста являются:

Срыв первичного стереотипа поведения (смена обстановки или круга общения);

Неправильное построение режима дня ребенка;

Неправильные воспитательные приемы;

Отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности;

Создание односторонней аффективной привязанности;

Отсутствие единого подхода к ребенку.

Обобщая все это необходимо помнить: быть ребенком - это уже стресс. В раннем детском возрасте возникновение негативных реакций более частое, в соматическом оформлении - более выразительное. Собственные отрицательные эмоциональные реакции у некоторых детей могут проявляться в виде напряженности, тревоги, непоседливости, страшных снов, некоторых дурных привычек (кусание ногтей, сосание пальца), в различных стереотипиях, трудностях разговорной речи, отсутствии аппетита, инфантильном поведении, истерических припадках. Так описывает отрицательные эмоциональные проявления у детей Ю. А. Макаренко (1977), отмечая, что негативные реакции имеют не только психические, но и физические проявления, такие как нарушения аппетита, истерические припадки - двигательные функциональные нарушения, которые встречаются у детей, в той или иной мере имитируя такое тяжелое психическое заболевание, как эпилепсия, что во многих отношениях плохо сказывается на их здоровье.

Психосоматические симптомы и синдромы у детей дошкольного возраста.

Психосоматические симптомы и синдромы у детей дошкольного возраста - это характерная форма проявления психической патологии в силу возрастных, в том числе алекситимических особенностей реагирования.

Психосоматическая головная боль у детей.

Психосоматическая «Мышечная головная боль» у детей.

Психосоматическая мигрень у детей.

Лихорадка неясного происхождения у детей.

Психосоматические боли в животе у детей.

Психогенная рвота у детей.

Психогенный запор у детей.

Психосоматический понос у детей

Психосоматическое недержание кала.

Синдром ухода и бродяжничества.

Синдром патологического фантазирования.

У детей дошкольного возраста проявления психосоматических расстройств становятся разнообразнее и сложнее. Наряду с уже указанными расстройством аппетита, тучностью, запором, недержанием кала могут возникнуть бронхиальная астма, вегетососудистая, дистония и другие соматические заболевания, обусловленные нервными потрясениями.

Депрессия у детей с психосоматическими расстройствами, в основном, психогенная 72,8%; соматогенная составляет 22,6%; эндогенная 4,6%. Клинические особенности депрессии позволяют выделить следующие типологические варианты. Самой представленной является тревожная депрессия; депрессия, при которой слабо выраженный тоскливый аффект проявляется в виде скуки, грусти, плохого настроения, сопровождается тревогой, беспокойством, внутренним напряжением, страхом. Тревожный компонент депрессивного синдрома чаще всего выступает на передний план, и потому рано диагностируется, тогда как пониженное настроение - больной чаще грустный, чем веселый, когда говорит, старается улыбаться, а его лицо не совсем соответствует ситуации, устанавливается гораздо позже, если диагностируется вообще. Для тревожной депрессии характерно усиление ее к вечеру, на фоне усталости, затрудненное засыпание, поверхностный сон и трудные подъемы по утрам.

У детей, особенно в дошкольном возрасте, часто отмечается астенический вариант депрессии. Наряду со скукой, грустью у таких детей отмечается вялость, утомляемость, истощаемость, слабость.

Что еще характерно для астенической депрессии? Во-первых, дети устают уже с обеда, у них падает активность; к вечеру они утомлены настолько, что стараются лечь пораньше спать. Сон у них, как правило, глубокий и утром, если достаточный, дети просыпаются сами и достаточно быстро, если сон недостаточный дети с утра чувствуют себя плохо, жалуются на усталость, залеживаются в постели. Тоскливая депрессия отмечалась всего в 3,2% случаев. Для нее характерны более частые, спонтанные жалобы на скуку, грусть; дети малоактивны, медлительны. Обращает на себя внимание изменение походки. Когда молодой человек или ребенок ходит как старик, шаркая ногами, сразу же возникает сомнение относительно достаточности уровня его настроения. Эти дети утром чувствуют себя хуже, чем днем и вечером, т.е. особенности изменения настроения с утра выступают более заметно. Иногда эти дети очень рано просыпаются и не могут больше уснуть. У детей с психосоматическими расстройствами отмечаются также смешанные депрессивные состояния: астено - тревожные в трети случаев и тревожно-тоскливые менее 8% случаев. Чаще всего эти состояния возникают при большей длительности заболевания, когда к тревожному компоненту присоединяется астенический или нарастает тоскливый. Это клинически полиморфные состояния, требующие сбалансированного терапевтического подхода.

Особенности эмоциональной сферы дошкольника.

Физическому и речевому развитию ребенка сопутствуют изменения в эмоциональной сфере. Меняются его взгляды на мир и отношения с окружающими. Способность ребенка сознавать и контролировать свои эмоции возрастает, как понимание поведения, например в тех областях, где важно мнение взрослых по поводу того, что такое «плохое» и «хорошее» поведение. Взрослым надо хорошо представлять себе, чего следует ожидать от детей, иначе появятся неверные оценки, не учитывающие возрастные особенности ребенка. Идеальное отношение взрослого к малышу - это постепенное подстраивание под эмоциональное развитие и становление личности ребенка.

К трем годам эмоциональное развитие ребенка достигает такого уровня, что он может вести себя образцово. То, что дети способны к так называемому «хорошему» поведению, еще не значит, что оно постоянно будет таким. У малышей нередки проявления недовольства в виде слез, истерик и крика. Если четырехлетний ребенок в споре аргументирует с помощью речи, ему незачем впадать в истерику. Но если взрослый не ответит малышу на его вопрос: «А почему я должен?» - то может случиться срыв. Если четырехлетний ребенок очень устал или перенес полный напряжения день, его поведение скорее напомнит поведение ребенка более младшего возраста. Это сигнал взрослому, что в данный момент на ребенка навалилось слишком много, чтобы он мог вытерпеть. Ему нужны ласка, утешение и возможность некоторое время вести себя так, как если бы он был младше.

Чувства дошкольника непроизвольны. Они быстро вспыхивают, ярко выражаются и быстро гаснут. Бурное веселье нередко сменяется слезами.

Вся жизнь ребенка раннего и дошкольного возраста подчинена его чувствам. Управлять своими переживаниями он еще не может. Поэтому дети, гораздо больше подвержены переменам настроения, чем взрослые. Ребенок, который катается по полу от смеха, может внезапно расплакаться или прийти в отчаяние, а минуту спустя, с еще не высохшими глазами, опять заразительно смеяться. Подобное поведение детей совершенно нормально.

Кроме того, у них бывают хорошие и плохие дни. Ребенок может быть сегодня спокойным и задумчивым либо капризным и хнычущим, а назавтра - живым и веселым. Иногда мы можем объяснить его плохое настроение усталостью, огорчениями в детском саду, недомоганием, ревностью к младшему брату и т.д. Другими словами, его длительное плохое настроение вызвано тревожным состоянием из-за какого-то конкретного обстоятельства. Если плохое настроение не затягивается надолго - к примеру, на несколько дней - и не переходит какие-то границы, нет нужды беспокоиться. Но если ребенок очень долго находится в подавленном настроении или с ним происходят резкие и неожиданные перемены нужна консультация психолога.

С развитием эмоциональной сферы дошкольника постепенно происходит отделение субъективного отношения от объекта переживаний. Развитие эмоций, чувств ребенка связано с определенными социальными ситуациями.

Развитие эмоций и чувств у дошкольников зависит от ряда условий.

1. Эмоции и чувства формируются в процессе общения ребенка со сверстниками. Отдельные стороны психики детей на разных возрастных этапах неодинаково чувствительны к условиям воспитания. Чем младше ребенок и чем больше его беспомощность, тем значительнее обнаруживается его зависимость от условий, в которых он воспитывается. При недостаточных эмоциональных контактах может быть задержка эмоционального развития, которая может сохраниться на всю жизнь. Чувства, возникающие у ребенка по отношению к другим людям, легко переносятся и на персонажей художественной литературы - сказок, рассказов. Переживания могут возникать и по отношению к животным, игрушкам, растениям. Ребенок сочувствует, например, сломанному цветку.

Неправильное общение в семье может привести:

К односторонней привязанности, чаще к матери. При этом слабеет потребность в общении со сверстниками;

К ревности при появлении второго ребенка в семье, если первый ребенок;

К страху при выражении взрослыми отчаяния по малейшему поводу, угрожающему ребенку. Например, страх темноты. Если ребенок испугался темноты, то потом темнота сама по себе будет пугать его.

2. При специально организованной деятельности (например, музыкальные занятия) дети учатся испытывать определенные чувства, связанные с восприятием (например, музыки).

3. Эмоции и чувства очень интенсивно развиваются в соответствующем возрасту дошкольников виде деятельности - в игре, насыщенной переживаниями.

4. В процессе выполнения совместных трудовых занятий (уборка участка, группой комнаты) развивается эмоциональное единство группы дошкольников.

Вообще, в целом дети относятся к жизненным ситуациям оптимистично. Им присуще бодрое, жизнерадостное настроение. Обычно эмоции и чувства дошкольников сопровождаются выразительными движениями: мимикой, пантомимикой, голосовыми реакциями. Выразительные движения являются одним из средств общения. Развитие эмоций и чувств связано с развитием других психических процессов и в наибольшей степени - с речью. Следует постоянно обращать особое внимание на состояние детей, их настроение.

Терапия психосоматических расстройств у детей.

В основу терапии психосоматических расстройств должны лежать следующие принципы. Во-первых, это комплексный подход. Лечение больного должны осуществлять психиатр, психотерапевт, педиатр или детские специалисты различного профиля в условиях в многопрофильной больницы. Во-вторых, должен соблюдаться принцип приоритетности психиатра. В-третьих, принцип преемственности лечебного процесса при передаче больного для курации другим специалистом. Необходимо учитывать, наряду с локализацией, степень выраженности функциональных нарушений при проведении симптоматической терапии. И, в-четвертых, клинико-патогенетический подход, с учетом особенности депрессии, как основного фактора возникновения психосоматических расстройств.

Общие принципы традиционной терапии психосоматических расстройств

1. Медикаментозная терапия включает:

Седативную или тонизирующую терапию.

Используются препараты растительного происхождения (валерианы, пустырника, мелиссы, пассифлоры -- с седативной целью; лимонника, элеутерококка -- в качестве тонизирующих средств). С седативной целью также используются транквилизаторы (диазепам, элениум) в небольших дозировках.

2. Психотерапия.

Психотерапия - целенаправленный метод воздействия на больного, на его патологическое соматическое и психическое состояние.

Психотерапевтическая беседа;

Поддерживающая психотерапия;

Динамическая психотерапия;

Психотерапия, основанная на глубинной психологии;

Психоанализ;

Аналитическая групповая психотерапия;

Семейная психотерапия;

Поведенческая психотерапия;

Телесно-центрированные методики;

Суггестивные и упражняющие методики;

Стационарная психотерапия;

Группы самопомощи.

A. Психотерапевтическая беседа. Однократной беседы иногда бывает достаточно. Разговор ведется не только о жалобах и настроении, но и о понимании ребенком жизненной ситуации, в которой он оказался. Важным этапом является уточнение: остался ли конфликт и участие в нем пациента «снаружи» или он может представить его сценически.

B. Поддерживающая психотерапия - психотерапевтическое управление.

C. Динамическая психотерапия. Заключается в связывании конфликтов с условиями жизни в прошлом и понимании собственных ошибок, позволяет поддержать свое «Я».

D. Психотерапия, основанная на глубинной психологии. Вид психотерапии, поделенный на ядро конфликтов, вначале представляющихся неодолимыми.

E. Психоанализ. Проводится в виде частых сеансов (по 3--4 ч в неделю) с использованием определенных церемоний и ритуалов: пациенту предлагается в свободной форме высказывать все, что ему приходит в голову.

F. Аналитическая групповая психотерапия (АГПТ). Групповая психотерапия дает возможность перенесения переживаний не только на психотерапевта, но и на других пациентов.

G. Семейная психотерапия. При семейной психотерапии разговор ведется не только с пациентом, но и с членами его семьи. Решающим здесь является то, что целью лечения становится не отдельный человек, а система семейных отношений в целом, которую необходимо понять и изменить.

H. Поведенческая психотерапия. Болезнь при этом виде психотерапии рассматривается как заученная форма поведения. Суть психотерапии, ее ядро -- анализ поведения. Пациента в представлениях или в реальности (в жизни) ведут к устранению психотравмирующей ситуации.

I. Гипноз - лечение внушением.

J. Телесно-центрированные методики. Этот метод психотерапии осуществляется через телесное самовосприятие к упражнениям по снятию напряженности, основанным на АГТ.

K. Суггестивные и упражняющие методики. Ориентированы на выполнение определенных упражнений по указаниям врача.

L. Стационарная психотерапия. При лечении в стационаре используют методики терапии образами и концентрационную двигательную терапию.

M. Группы самопомощи. Группы самопомощи нацелены на общение пациентов между собой, а также на улучшение сотрудничества с врачом; в таких группах при беседах с «товарищами по несчастью» пациенты быстрее находят решение своей проблемы, становятся более самостоятельными и зрелыми.

N. Физиотерапия (ФТ) - лечение физическими факторами. ФТ оказывает рефлекторное, местное противовоспалительное действие, улучшает функции органов, метаболизм и микроциркуляцию, используется для введения лекарственных средств (седативных, тонизирующих, анальгетических).

O. Гидро- и бальнеотерапия - водолечение с использованием пресной воды различной температуры. Бальнеотерапия включает наружное применение минеральных вод в виде ванн, для внутриполостных процедур и питьевое лечение. Лечебное действие ванн складывается из влияния температурного, гидростатического, механического и химического факторов. Углекислые ванны воздействуют на систему кровообращения, дыхания и обмен веществ. Солевые (хлоридные, йодобромные) оказывают болеутоляющее, успокаивающее действие. Азотные дают седативное и болеутоляющее действие. Сероводородные ванны восстанавливают равновесие нервных процессов, системы иммунитета. Радоновые ванны оказывают успокаивающее и болеутоляющее действие.

P. Курортотерапия (КТ) - лечение посредством природных лечебных средств (благоприятным климатом, минеральными водами, лечебными грязями).

Вывод.

Эмоции играют в жизни человека очень значительную роль. Под ними мы подразумеваем самые разнообразные реакции человека – от бурных взрывов страсти до тонких оттенков настроения. Эмоции проходят общий для всех высших психических функций путь развития – от внешних социально детерминированных форм к внутренним психологическим процессам.

Психологическое здоровье всегда нуждается в большем внимании, ведь если вовремя не отследить проблему в этой области, она остается с человеком на всю жизнь.

Современный ритм жизни почти не оставляет нам времени на себя и наших детей. Однако крайне важно все же находить время. Пусть это будет всего лишь час или даже полчаса, но вы должно посвящать его только ребенку и его интересам.

Помните о том, что чрезмерная опека и постоянные запреты могут быть не менее губительны, чем полное отсутствие внимания. Оставьте своему малышу личное пространство, хозяином которому будет только он.

Какими бы сложными ни были отношения в семье, постарайтесь сделать так, чтобы ребенка это не касалось. Не ругайтесь при детях, не кричите и не устраивайте скандалов. Не говорите плохо о тех людях, которые дороги вашему малышу.

Доброжелательная спокойная атмосфера любви и понимания в семье – лучшая профилактика любых психосоматических расстройств у детей. Да и взрослым она будет только на пользу, ведь мы так же подвержены психосоматике, как и дети.

1. Александр Ф. Психосоматическая медицина М.. 2000.

2. Астапов В.Н. Функциональный подход к изучению состояния тревоги.

3. Бернс. Развитие Я-концепции и воспитание. -М., 1990.

4. //Психологический журнал, 1992. Т.13 №5.

5. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб., 1996.

6. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: Руководство для врачей. СПб:, Питер, 2000, 3 - 500 с.

7. Кочубей Б. Детские тревоги; что, откуда, почему? //Семья и школа.- М., 1988.

8. Немов Р.С. Психология. Учебник для студентов высших педагогических учебных заведений в 2-х кн. Кн. 2. Психология образования.- М., 1994.

9. Николаева В.В., Арина Г.А. Принципы синдромного анализа в психологическом изучении телесности. // I Международная конференция памяти А.Р. Лурия. М., 1998.

10. Осипова А.А. Введение в практическую психокоррекцию: групповые методы работы.-М: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: НПО «МОДЕК», 2000.

Скачать:

Предварительный просмотр:

Введение

Целью реферата изучить психосоматические расстройства у дошкольников их симптомы

Понятие о психосоматическом расстройстве.

К настоящему времени установлены некоторые особенности эмоциональной жизни детей.

Классификация психосоматических заболеваний.

Факторы риска возникновения у детей дошкольного возраста психосоматических заболеваний.

Генетические:

1. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями психотического и непсихотического характера.

2. Наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами.

3. Личностные особенности родителей.

4. Личностные особенности детей.

Церебрально-органические:

1. Патология беременности и родов.

2. Нарушение вскармливания.

3. Нарушения психомоторного развития.

4. Травмы, операции, интоксикации.

5. Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС.

Микросоциальные:

1. Плохие материально-бытовые условия и конфликты в семье.

2. Нарушение системы «мать - дитя».

3. Дефекты воспитания.

4. Посещение детских учреждений.

5. Наличие сестер и братьев.

6. Неполная семья.

7. Курение и алкоголизм у родителей.

8. Потеря (болезнь) родителей или близких родственников.

9. Изменение стереотипа общения.

10. Психоэмоциональные перегрузки.

Наиболее частыми причинами возникновения отрицательных эмоций у детей дошкольного возраста являются:

Срыв первичного стереотипа поведения (смена обстановки или круга общения);

Неправильное построение режима дня ребенка;

Неправильные воспитательные приемы;

Отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности;

Создание односторонней аффективной привязанности;

Отсутствие единого подхода к ребенку.

4. Психосоматические симптомы и синдромы у детей дошкольного возраста.

Психосоматическая головная боль у детей.

Психосоматическая «Мышечная головная боль» у детей.

Психосоматическая мигрень у детей.

Лихорадка неясного происхождения у детей.

Психосоматические боли в животе у детей.

Психогенная рвота у детей.

Психогенный запор у детей.

Психосоматический понос у детей

Психосоматическое недержание кала.

Синдром ухода и бродяжничества.

Синдром патологического фантазирования.

5. Особенности эмоциональной сферы дошкольника.

Развитие эмоций и чувств у дошкольников зависит от ряда условий.

Неправильное общение в семье может привести:

К односторонней привязанности, чаще к матери. При этом слабеет потребность в общении со сверстниками;

К ревности при появлении второго ребенка в семье, если первый ребенок;

6. Терапия психосоматических расстройств у детей.

Общие принципы традиционной терапии психосоматических расстройств

1. Медикаментозная терапия включает:

Седативную или тонизирующую терапию.

2. Психотерапия.

Психотерапевтическая беседа;

Поддерживающая психотерапия;

Динамическая психотерапия;

Психотерапия, основанная на глубинной психологии;

Психоанализ;

Аналитическая групповая психотерапия;

Семейная психотерапия;

Поведенческая психотерапия;

Гипноз;

Телесно-центрированные методики;

Суггестивные и упражняющие методики;

Стационарная психотерапия;

Группы самопомощи.

B. Поддерживающая психотерапия - психотерапевтическое управление.

I. Гипноз - лечение внушением.

Вывод.

Список использованных источников.

1. Александр Ф. Психосоматическая медицина М.. 2000.

2. Астапов В.Н. Функциональный подход к изучению состояния тревоги.

3. Бернс. Развитие Я-концепции и воспитание. -М., 1990.

4. //Психологический журнал, 1992. Т.13 №5.

5. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб., 1996.

6. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: Руководство для врачей. СПб:, Питер, 2000, 3 - 500 с.

7. Кочубей Б. Детские тревоги; что, откуда, почему? //Семья и школа.- М., 1988.

Вернуться к номеру

Психосоматические расстройства в детском и подростковом возрасте

Авторы: Г.Я. ПИЛЯГИНА, старший научный сотрудник, д.м.н., профессор кафедры детской, социальной и судебной психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, Е.В. ДУБРОВСКАЯ, научный сотрудник сектора агрессологии Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины

Версия для печати

Проблема распространенности и хронификации психических заболеваний среди населения в настоящее время приобретает характер одной из самых важных в современной медицине. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, в ближайшие десятилетия именно психические расстройства войдут в число наиболее распространенных болезней, а экономический ущерб, связанный с наличием и затратами на лечение психических нарушений и их последствий, будет постоянно возрастать. И безусловно, диагностика и эффективное лечение психических расстройств в детском возрасте — важнейшая задача современной психиатрии. А одной из основных задач современной психиатрической науки является приоритетность изучения особенностей психопатологических и психологических механизмов формирования психических и поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте, к которым относится и проблематика формирования психосоматических расстройств (ПсР) в этой возрастной группе .

В настоящее время психосоматическая концепция нашла свое наиболее полное отражение в биопсихосоциальной патогенетической парадигме развития различных психических расстройств. Традиционно семантика ПсР связана с именами психоаналитически ориентированных психотерапевтов Ф. Александера, Ф. Данбар, М. Шура . Они выдвинули и разработали теорию о том, что формирование определенных соматических расстройств вызвано непосредственно психологическими причинами — патопсихологическими проблемами, возникающими в раннем онтогенезе. ПсР представляют собой соматические болезни, в патогенезе которых присутствует значимый психопатологический компонент — когда внутриличностный психологический конфликт не выражается нарушениями поведения или другими психопатологическими симптомами, а проявляется соматическими эквивалентами и очень быстро трансформируется в соматические заболевания. К основным ПсР (рубрика F54 — психологические и поведенческие расстройства, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах) вне зависимости от возраста относятся гипертоническая болезнь, синдром артериальной гипотензии, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит, тиреотоксикоз, сахарный диабет, хронический полиартрит, бронхиальная астма, дерматиты, синдром хронической боли. В дальнейшем при наличии ПсР психопатологический компонент существенно влияет на выраженность декомпенсаций данных соматических нарушений. Кроме ПсР в психиатрии выделяются многочисленные психопатологические расстройства, сопровождающиеся выраженными соматическими дисфункциями (ПРСД). Необходимо подчеркнуть, что ПРСД — психические нарушения, нуждающиеся прежде всего в психофармакологическом и психотерапевтическом вмешательстве. Именно поэтому акцент на соматическом лечении при таких состояниях оказывается неэффективным в отличие от ПсР, при которых терапия собственно соматического заболевания должна носить преимущественное или равноправное с психотерапевтическим, психиатрическим вмешательством значение. К ПРСД, согласно МКБ-10 , можно отнести большинство нозологических рубрик:

1. Органические расстройства (F0): тревожное расстройство органической природы — F06.4; органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство — F06.6; органическое расстройство личности — F07.0.

2. Аффективные расстройства (F3): депрессивный эпизод с соматическими симптомами — F32.01, F32.11; рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство — F33.01, F33.11; циклотимия — F34.0; дистимия — F34.1.

3. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4): паническое расстройство — F41.0; посттравматическое стрессовое расстройство — F43.1; расстройства адаптации — F43; неврастения — F48.0; соматизированное расстройство — F45.0; недифференцированное соматоформное расстройство — F45.1; ипохондрическое расстройство — F45.2; соматоформная вегетативная дисфункция — F45.3; хроническое соматоформное болевое расстройство — F45.4.

4. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F6): тревожное (уклоняющееся) расстройство личности — F60.6; зависимое расстройство личности — F60.7; причиняющие беспокойство изменения личности — F61.1; стойкие изменения личности — F62.

5. К ПРСД, формирующимся в детском и подростковом возрасте, относятся поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте (рубрика F9): нарушения активности и внимания — F90.0; смешанные расстройства поведения и эмоций — F92; эмоциональные расстройства с началом, специфическим для детского возраста, — F93; реактивное расстройство привязанности — F94.1; тикозные расстройства — F95; другие поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте (включая энурез, энкопрез, расстройства питания, стереотипные двигательные расстройства, заикание), — F98. При этом важно помнить, что по критериям МКБ-10 для детского и подросткового возраста применимы рубрики F0 — F5.

К этиопатогенетической основе ПсР и ПРСД относят неспецифическую наследственную и врожденную отягощенность соматическими нарушениями и дефектами; наследственную предрасположенность к ПсР; нейродинамические сдвиги (нарушения деятельности ЦНС); личностные особенности — степень психологической уязвимости; психофизическое состояние во время психотравмирующего воздействия и его особенности; неблагоприятный фон семейных и социальных факторов. То есть ПсР и ПРСД в патогенетическом смысле представляют собой системную реакцию высшей нервной и психической деятельности на острый или хронический эмоциональный стресс. При этом вегетативная дисфункция, развивающаяся в результате дисрегуляции надсегментарных вегетативных структур, проявляется в основном как собственно вегетативными, так и эмоционально-когнитивными расстройствами (потенцирующими поведенческие нарушения, особенно в детском и подростковом возрасте). Следовательно, можно утверждать, что одновременно с психопатологической реакцией на психотравмирующее воздействие при отсутствии какого-либо конкретного соматического заболевания обязательно формируются и симптомы вегетативной дисфункции . И только в дальнейшем вегетативные нарушения трансформируются в соматическое заболевание (ПсР), или в общее невротическое, аффективное, соматоформное расстройство, или в соматоформную дисфункцию конкретной органной системы. Такую психопатологическую симптоматику при соматических заболеваниях врачи-интернисты объединяют общей категорией — психовегетативный синдром.

К симптомам соматической дисфункции при различных ПРСД в детском возрасте относят: капризность, раздражительность, проявления перевозбуждения, приступы непослушания и агрессивного поведения, повышенную утомляемость, слезливость, температурные реакции, спастические нарушения (прежде всего ларингоспазмы), необъяснимую сонливость и т.д., тогда как в подростковом возрасте проявления соматической дисфункции приближены к симптомам, выявляемым у взрослых: физическая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, нарушения сна, гипергидроз, тремор, кардиалгии, ощущение недостатка воздуха или комка в горле, алгии различной локализации, мышечная скованность, диспептические и дизурические расстройства, длительное необъяснимое агрессивное и протестное поведение.

К психологическим качествам и особенностям личности, обусловливающим формирование ПсР и ПРСД в детском и подростковом возрасте, можно отнести: психофизический инфантилизм, когнитивно-эмоциональный дисбаланс (КЭД), эгоцентризм (преимущественно вследствие воспитания по типу «кумир семьи»), перфекционизм (комплекс отличницы), сниженный импульс-контроль (непереносимость отсрочки удовлетворения потребностей), повышенную агрессивность или тревожность, «выученную беспомощность», алекситимию (невозможность выразить свои чувства, диссоциацию или отщепление эмоциональных переживаний).

Распространенность ПсР и ПРСД у детей и подростков обусловлена частотой психической травматизации вследствие искаженных родительско-детских отношений (РДО), а также нарушений привязанности в раннем онтогенезе, что потенцирует развитие психопатологических нарушений в процессе взросления. Тяжесть данных патологических нарушений обусловлена незрелостью когнитивно-эмоциональных структур и преодолевающих поведенческих стратегий в раннем возрасте. Искаженные РДО основаны на расстройствах привязанности (РП) — нарушениях межличностного взаимодействия между ребенком и ухаживающим за ним взрослым (прежде всего между ним и его матерью), что непосредственно вызывает развитие ПсР и ПРСД.

У младенца возникновению привязанности способствует врожденная необходимость связи с человеком, который обеспечивает удовлетворение его биологических потребностей в тепле, пище, физической защите. Не менее фундаментальным для нормального развития ребенка и его привязанностей является психологический комфорт, который формирует у ребенка чувство психологической защищенности и удовлетворенности, а следственно, доверия к окружающему миру и возможности его безопасного познания. Поэтому психологическая зрелость материнского поведения и опыт адекватных РДО первого года жизни являются определяющими для нормального физического, психического, психологического и социального развития ребенка на протяжении всей его дальнейшей жизни.

Джон Боулби (John Bowlby) создал теорию привязанности (и РП), к основным положениям которой можно отнести следующие центральные понятия :

— Привязывающие модели поведения (жесты, сигналы), которые обеспечивают и поддерживают близость ребенка к опекающим взрослым, заложены как эволюционная социобиологическая модель выживания человеческого сообщества (вида), следовательно, имеют инстинктивную сущность. Ребенок как продукт эволюции испытывает инстинктивную потребность оставаться рядом с родителем (опекающим взрослым), на которого у него выработался импритинг, без чего человеческое сообщество не смогло бы выжить.

— Стратегия привязывания создает внутреннюю рабочую модель близких отношений, которая представляет собой неразрывное и взаимообусловленное единство себя и другого: ребенок осознает себя через отношение к нему матери и воспринимает мать как источник отношения к себе. Сейчас в русле теории привязанности изучается не столько самосознание ребенка, сколько прежде всего его поведение как формирующиеся способности (компетенции) в области социального адаптирования.

— Теория привязанности (как способности формировать длительные близкие отношения) распространяется на весь онтогенез — фактически всю жизнь человека. Сформированная привязанность (ее качество) в раннем возрасте непосредственно влияет на дальнейшие успехи человека в общении в целом (как уровень компетентности в социальном адаптировании), семейной жизни, профессиональных достижениях и т.д.

При наличии патологических РДО РП формируются практически с рождения ребенка, а их манифестные клинические проявления очевидны в возрасте 6-8 месяцев жизни. Наиболее ярко типы РП определяются в возрасте от года до 3-4 лет. Стандартно клиническая диагностика РП проводится в процессе анализа поведения ребенка в помещении после ухода матери и при ее возвращении. При этом выделяют четыре основных типа РП :

1. Тип А — небезопасная привязанность избегающего типа. Дети данной категории обозначаются как индифферентные, ненадежнопривязанные. Такие дети выглядят достаточно независимыми в незнакомой ситуации. В игровой комнате сразу же начинают изучать игрушки. Во время своих исследований не используют мать в качестве отправной точки, не подходят к ней, что означает — мать не осознается ребенком как объект защиты. Когда мать покидает комнату, они не проявляют беспокойства и не ищут близости с матерью при ее возвращении. Если мать пытается взять их на руки, они стараются этого избежать, вырываясь из ее объятий или отводя взгляд. Такое поведение может казаться исключительно здоровым. Но на самом деле при избегающем поведении дети испытывают серьезные эмоциональные трудности в виде блокирования, осознавания эмоциональных переживаний в моменты телесной или эмоциональной близости с опекающим взрослым. Основой подобного независимого поведения часто является беспомощность матери в реализации опекающей функции при гипертрофии контролирования ребенка и манипуляций им. Внешняя отчужденность детского поведения часто связана с пережитым травмирующим разлучением в более раннем возрасте или частым переживанием брошенности при регулярном отсутствии взрослых в момент какой-то потребности ребенка. Внешне безразличная, сдержанная манера поведения, отрицание каких-либо чувств — защита от частого отвержения.

Матери таких детей — относительно несенситивные, черствые к потребностям детей, отвергающие их интересы и личность. При этом они постоянно вмешиваются в жизнь ребенка, исходя из собственных представлений о его благополучии, жестко контролируют его поведение (раннее навязывание социальных стандартов поведения), что делает малышей неуверенными в себе при внешнем очень независимом поведении.

Дети с избегающим типом РП учатся организовывать свое поведение без использования эмоциональных сигналов от матери и подавляя собственное эмоциональное реагирование. Они воспринимают в основном интеллектуальную информацию (вытесняя в подсознание эмоциональные сигналы), чтобы не испытывать запредельную боль отвержения; вырабатывают стратегию защищающегося или вынужденно уступающего поведения. Взрослея, при наличии избегающего типа РП ребенок становится замкнутым, часто угрюмым, псевдозаносчивым (комплекс Печорина), что часто обусловлено скрытой депрессивной симптоматикой и попыткой отгородиться от ранящего мира. Такие подростки не допускают доверительных отношений со взрослыми и ровесниками. Основной паттерн, мотив их поведения — «никому нельзя доверять» — формируется вследствие болезненного переживания частого отвержения со стороны взрослых. Ребенок эмоционально «застревает» на подобных болезненных переживаниях, сохраняющихся неосознанно годами с постепенной гипертрофией невротических переживаний при отсутствии адекватной коррекции. У таких детей выявляются выраженные проявления КЭД — диспропорционального преобладания интеллектуального развития над неадекватно формирующимся эмоциональным развитием на основе нарушений стратегий переработки информации и построения соответствующего поведения. В норме при отсутствии КЭД аффективная и интеллектуальная информация интегрируется личностью и адекватно перерабатывается, тогда как при РП один из видов поступающей информации игнорируется, а другой усиливается и становится ведущим в качестве основного способа патологической адаптации. Этот процесс становится основой формирования КЭД и отражается в диспропорции эмоционального и когнитивного развития. При избегающем типе нарушений привязанности КЭД выявляется в регрессивных, инфантильных формах поведения даже у взрослых.

ПсР в детском возрасте в таких случаях проявляются в виде частых респираторных инфекций с затяжным течением на фоне сниженного иммунитета, многочисленных аллергических реакций. В подростковом возрасте ПсР наблюдаются в виде хронических или подострых воспалительных процессов преимущественно желудочно-кишечного тракта.

2. Тип B — надежная безопасная привязанность (не относится к РП). Именно у таких детей наблюдается адекватное формирование привязанности к опекающему взрослому (матери). Такой ребенок может не сильно огорчиться после ухода матери, но сразу тянется к ней после ее возвращения, стремясь к близкому физическому контакту. В незнакомой обстановке ребенок охотно исследует новое пространство, отталкиваясь от матери как исходной точки взаимодействия с миром. Дети с надежным типом привязанности усваивают коммуникативное значение множества средств общения, используют в приспособительном поведении как интеллект, так и эмоциональное реагирование. Способность к интегрированию интеллектуальной и эмоциональной информации позволяет им сформировать адекватную внутреннюю модель реальности и образцы поведения, максимально обеспечивающие безопасность и комфорт ребенка как адекватное приспособление и являющиеся основой нормального психобиологического развития. Поэтому у таких детей не выявляются выраженные проявления КЭД.

В таких случаях развитие ПсР и ПРСД не характерно. Детские инфекции переносятся ребенком достаточно легко на фоне нормально развивающегося иммунитета.

3. Тип C — небезопасная привязанность тревожно-сопротивляющегося амбивалентного типа. В процессе диагностики видно, как дети с таким типом РП очень сильно огорчаются после ухода матери, а после ее возвращения цепляются за нее, но практически сразу же ее отталкивают. Это ненадежно-аффективный, амбивалентный, манипулятивный патологический тип привязанности. В незнакомой ситуации эти младенцы держатся близко к матери, беспокоясь по поводу ее местонахождения, и при этом практически не занимаются исследованиями пространства. Они приходят в крайнее волнение, когда мать покидает комнату, и проявляют заметную амбивалентность по отношению к ней, когда она возвращается (то приближаясь к ней, то сердито отталкивая ее). Амбивалентность взаимоотношений с матерью проявляется в двойственном отношении (привязанность — отвержение) к близкому взрослому попеременно, а иногда практически одновременно. Такой ребенок не осознает амбивалентность эмоциональных переживаний, хотя явно страдает от этого и не может объяснить своего внешне капризного поведения, что еще больше потенцирует проявления искаженных патологических РДО. Часто такой тип РП приобретает черты негативной невротической привязанности, когда ребенок постоянно, но неосознанно «цепляет» родителей, стараясь вывести их из себя и провоцируя их на наказание как суррогат прямого внимания со стороны родителей. Эрзац-внимание со стороны родителей проявляется в необходимости разрешать постоянно возникающие проблемы вследствие неадекватного поведения ребенка.

Такой тип РП формируется в результате пренебрежительно-гиперопекающего (амбивалентного по сути) типа воспитания. Амбивалентный тревожно-сопротивляющийся тип РП характерен для детей, чьи родители непоследовательны и истеричны. Они то заласкивают ребенка, то взрываются, обижают его, часто несправедливо наказывают, бьют, делая и то и другое бурно, без объективных причин, объяснений и извинений. Этим родители (преимущественно мать, так как отец часто в таких случаях либо отсутствует, либо не принимает участия в непосредственном воспитании ребенка) лишают ребенка возможности как понять родительское поведение и приспособиться к нему, так и осознать родительское отношение к себе.

Основными проявлениями поведения таких детей в детском возрасте являются капризность, непослушание, истерики в людных местах. В подростковом возрасте при наличии амбивалентного типа РП ребенок часто выявляет различные формы оппозиционно-протестного поведения. Основной паттерн и мотив его поведения — «меня никто не любит, я никому не нужен». Патогенетической основой РП становится эмоциональное «застревание» ребенка на болезненных переживаниях одиночества и брошенности в сочетании с озлоблением (часто неосознаваемым) за это на близких. У таких детей выявляются выраженные проявления КЭД, когда стойко закрепляется бурное неадекватное эмоциональное реагирование при отсутствии достаточного импульс-контроля и навыков использования интеллектуальной организации поведения («подумай, что будет дальше»). У них вырабатываются перемежающиеся стратегии застенчивого/принуждающего поведения на фоне основных механизмов психологической защиты в виде проекции и смещения. Такие дети считают, что в их проблемах виноваты другие (родители), и именно они должны изменяться и приспосабливаться к потребностям, проблемам ребенка. Для общения они избирают исключительно эмоциональный компонент: аффективные вспышки, слезливость, тревожность, страхи без реальных причин. Эмоции таких детей незрелы, поверхностны, с выраженным нарушением волевого компонента (отсутствием самодисциплины, толерантности к отсроченному вознаграждению, умения планировать и осуществлять планы в соответствии с возрастом), поскольку тип воспитания в их семье носит характер гиперопеки или соответствует типу «кумир семьи».

ПсР детского возраста в таких случаях проявляются в виде тяжелых бронхитов, легко возникающих воспалительных процессов с выраженными температурными реакциями, энуреза, нарушений питания. В подростковом возрасте для них характерны в большей степени поведенческие нарушения со склонностью к ранней наркотизации и девиантному поведению. Из ПсР наблюдаются тяжелые формы угревой сыпи, хронические плохо курируемые воспалительные процессы, соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы. У детей с РП типа С (амбивалентный, манипулятивный тип привязанности) психосоматическая патология наиболее часто возникает вследствие манипулирующего поведения — постоянных попыток привлечь к себе внимание окружающих и избежать ответственности за свои поступки. Для них характерны психосоматические проявления регрессивного поведения: склонность к ипохондризации с преувеличенно демонстративными симптомами болезненности, которые очень тяжело поддаются коррекции и часто рецидивируют при фиксации врачом внимания к успешному окончанию лечения. Они выражают беспомощность и отчаяние, постоянную всепоглощающую потребность во внимании.

4. Тип D — небезопасная привязанность дезорганизованного типа. В незнакомой ситуации после ухода матери дети либо застывают в одной позе, либо убегают от пытающейся приблизиться матери после ее появления. Такие дети научились выживать, нарушая все правила и границы человеческих отношений, отказываясь от привязанности в пользу силы: им не надо, чтобы их любили, они предпочитают, чтобы их боялись.

Дезорганизованный тип РП характерен для детей, подвергающихся систематическому жестокому обращению и насилию. Они просто не имеют опыта привязанности, так как их родители практически не демонстрируют сигналы привязанности (часто они сами пережили насилие в своем детстве). В таких семьях часто встречается крайне жесткий (жестокий) отец с ригидными перфекционистскими установками о значимости спартанского воспитания, тогда как слабая субмиссивная мать не способна защитить ребенка от агрессивного отца. Либо подобный дезорганизованный тип РП выявляется при выраженных депрессивных состояниях у матери, которая способна проявлять внимание к ребенку только в форме агрессии, большую часть времени никак не откликаясь на ребенка вследствие замершего депрессивного состояния.

В подростковом возрасте при наличии дезорганизованного типа РП часто выявляются различные формы психопатологических расстройств, доходящие до субпсихотического уровня. Основной паттерн и мотив поведения таких подростков — выразить свою боль и отомстить за нее. Патогенетической основой РП становится крайняя дезорганизованность поведения при полном отсутствии импульс-контроля и выраженных нарушениях аутоидентификации в виде негативной Я-концепции и чувства собственной малоценности. Для таких детей и подростков также характерны перемежающиеся стратегии застенчивого/принуждающего поведения, которые могут стать доминирующим и практически не регулируемым стилем. На фоне такого неконтролируемого волей и социальными ограничениями поведения возможна его трансформация в явно агрессивное или очевидно беспомощное. Основой подобных проявлений и преобразований является не только полное вытеснение интеллектуального потока информации и неспособность адекватного осмысления ситуаций (на фоне выраженного КЭД), но и трансформации бурного амбивалентного аффективного реагирования в крайне деструктивные формы.

Для таких детей и подростков характерны такие же виды ПсР и ПРСД, как и при типе С.

Кроме вышеперечисленных изолированных типов РП можно говорить также о симбиотическом типе привязанности как о смешанном (комбинация типов А/С). Такие дети не отпускают мать от себя ни на шаг, и в этом проявляется их психологический симбиоз. Данный тип РП формируется у высокотревожных матерей, плохо осознающих и реагирующих на сигналы и потребности ребенка и ориентирующихся исключительно на собственные «правильные» представления о воспитании с избежанием малейшей опасности для ее ребенка, «грозящей отовсюду». У детей с данным симбиотическим типом РП нарушено формирование Я-концепции и принятия себя как самостоятельной личности в силу отсутствия ощущения себя автономной частью диады «мать — дитя». С возрастом у этих детей нарастает и закрепляется стойкое высокотревожное реагирование, поскольку мать отвечает на их сигналы только при прямом зрительном контакте и выраженных аффективных реакциях ребенка (плач, боль), что потенцирует формирование его болезненности как единственного эффективного способа привлечь материнское внимание к собственным потребностям. Для таких детей характерны наиболее выраженные, тяжелые формы ПсР, ПРСД, как и при типе А. В подростковом возрасте нарастает конфликт между потребностью психологического отделения от матери, разрыва симбиотической привязанности со стороны ребенка и потребностью удержать такую симбиотическую зависимость, что приводит к усугублению и без того крайне высокой тревожности у обоих. Это и проявляется формированием психосоматических нарушений или усугублением имеющихся соматических/неврологических расстройств и ПРСД с существенной склонностью к ипохондризации и нарушению адекватного образа жизни.

Комбинация амбивалентного и депривационного типов РП (тип А/С) у детей с выраженными экстравертированными чертами может способствовать формированию промискуитетного типа привязанности. Такие дети постоянно нацелены на заслуживание любви у любого взрослого и любой ценой, часто с закреплением субмиссивного подчиняемого поведения. В незнакомой ситуации такой ребенок начинает быстро включаться в близость с любым незнакомым человеком на фоне неотлагательной потребности увидеть знаки любви со стороны взрослого. Именно такой закрепленный паттерн вынужденно уступающего поведения формирует многочисленные варианты проявлений эмоциональной зависимости в более старшем возрасте и в крайних формах приобретает черты постоянной жертвенности. Подобная психологическая искаженность поведения также сопровождается диспропорциональным преобладанием эмоционального реагирования (с выражением крайней ранимости и беззащитности) над интеллектуальным осмыслением ситуаций и при формировании длительных отношений на основе выраженного КЭД и нарушенных стратегий переработки информации и построения эмоционально зависимого поведения — крайне деструктивных паттернов, также вызывающих формирование различных психосоматических расстройств. Для таких детей и подростков в качестве ПсР характерны дерматиты, воспалительные процессы ЖКТ (прежде всего нарушения функционирования печени), частые респираторные заболевания, подострый тип течения соматических расстройств.

Дети как с изолированными, так и с сочетанными типами РП достаточно часто наблюдаются в детской психиатрии. В общесоматической практике они становятся регулярными пациентами исключительно педиатров или узкоспециализированных интернистов, которые наблюдают и лечат соматические проявления психологического дискомфорта, вызванного патологическими РДО. Маской (и наиболее тяжелым следствием) практически всех типов РП являются ПРСД, при которых под видом соматических проявлений скрываются серьезные эмоционально-когнитивные и поведенческие расстройства. К ним относятся прежде всего различные виды соматоформных расстройств: преимущественно недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1), ипохондрическое расстройство (F45.2) и соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3). Особую сложность данные нарушения представляют тем, что такие пациенты в отличие от детей с выраженными поведенческими расстройствами попадают на прием к психиатру через длительный промежуток (месяцы, годы) после возникновения и манифестации как РП, так и психосоматических проявлений, а соответственно, не получают адекватной и эффективной помощи.

Поэтому врача-интерниста должны насторожить частые болезни (преимущественно респираторные инфекции, бронхиты, острые гастриты), высокая резистентность к проводимой терапии, появление все новых и новых необъяснимых соматических симптомов на протяжении одного заболевания, неспособность ребенка самостоятельно работать или играть, привлечение к себе постоянного внимания со стороны взрослых, особая болезненность в течение учебного года и хорошее самочувствие во время каникул. В такой ситуации важно диагностировать наличие психосоматической природы болезненности ребенка, характер и выраженность подобных нарушений. Определение лежащего в основе ПсР (ПРСД) типа РП с последующей квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощью предотвратит как частое рецидивирование болезненных проявлений или их хронификацию, так и применение зачастую малоэффективной лекарственной терапии, направленной на купирование соматических симптомов.

В качестве ранней диагностики психосоматических нарушений на приеме врачу-педиатру целесообразно обращать пристальное внимание на особенности отношений в диаде «мать — дитя». Для этого во время сбора анамнеза следует прицельно интересоваться характером взаимоотношений в семье (между всеми ее членами) и реальных последствий этих отношений. Прежде всего это касается стиля воспитания, отношения к учебе, удовлетворения интересов ребенка, наличия у ребенка собственного пространства, включая свое спальное и игровое место, и т.д. Принципиально важными в диагностике ПсР и ПРСД являются следующие аспекты здоровья ребенка: частота соматических заболеваний, быстрота выздоровлений во время предыдущих заболеваний, наличие необъяснимых соматических симптомов, неадекватная реакция на проводимую терапию, влияние ухода отдельных членов семьи на течение болезни (с кем ребенок себя чувствует лучше, а с кем хуже), отношение матери к болезням ребенка (склонность к преувеличению тяжести состояния ребенка или отсутствие установок на скорое выздоровление), наличие сформировавшегося в семье понятия «у нас ребенок крайне болезненный». Последнее утверждение связано с выявлением тенденции к ипохондризации психосоматических проявлений, в том числе трансформации реальных соматических заболеваний в сторону ощущения их крайней тяжести и опасности, и к формированию на фоне патологических РДО преимущественности интересов матери вокруг лечения и профилактики любых симптомов нездоровья у ребенка.

Признаками наличия РП, которые может увидеть врач-педиатр на приеме, можно считать сочетание нескольких из следующих факторов:

— когда на приеме мать пытается все время держать ребенка на коленях при возрасте ребенка старше 5-6 лет или когда обращение врача (или приход любого иного незнакомца) вызывает у ребенка выраженное стремление прижаться к матери, «спрятаться» в ее теле (особенно в возрасте старше 5-6 лет);

— когда ребенок старается держать мать в поле зрения (в пределах досягаемости вытянутой руки), реагирует на рассказ матери демонстрацией описываемых симптомов (начинает демонстративно кашлять, показывать неадекватную болезненность при обследовании и т.д.), негативно, протестно реагирует в ответ на предположение врача о наличии более легкого заболевания, не требующего продолжительного и интенсивного лечения;

— когда мать боится оставить ребенка старше 6-7 лет одного в кабинете или отпустить на обследование с врачом: ребенок демонстрирует рез кое повышение тревоги в ответ на предложение разлучиться с матерью (осмотр в отдельном кабинете, попросить мать выйти за пределы кабинета);

— когда мать старается держать ребенка подальше от себя, отказывая ему в адекватном физическом контакте, но при этом все время пытается установить с ним зрительный контакт, ища подтверждения своим словам (при рассказе о симптомах болезни мать больше смотрит на ребенка, чем на врача);

— когда в беседе, рассказе о состоянии здоровья ребенка выражена эмоциональная отстраненность матери, словно она говорит о постороннем человеке, не обращая внимания на реакции ребенка.

Выявление данных факторов в сочетании с анамнестическими данными позволяет заподозрить наличие РП и психосоматическую природу различных соматических симптомов (прежде всего со стороны сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной и дыхательной систем) или заболевания в целом, по поводу которого обратились родители ребенка. Для уточнения или опровержения данного предположения целесообразно направить ребенка на консультацию к психиатру, помощь которого в лечении (особенно ПРСД) может стать единственным эффективным методом вмешательства.

Все это подтверждает значимость для практической педиатрии знаний о специфике формирования РП как патологической основы ПсР и ПРСД. Нарушения РДО искажают формирование адекватных адаптационных механизмов у ребенка и, соответственно, являются облигатным признаком возникновения психосоматических расстройств детского возраста. Возникающие на фоне искаженных РДО нарушения привязанности приводят к формированию негативной модели себя и окружающей реальности, а также формируют деструктивные стратегии преодолевающего поведения и тестирования реальности, что в дальнейшем практически всегда приводит к формированию хронических форм психических и поведенческих нарушений, в частности невротических и личностных расстройств, различных форм зависимого поведения. Особую роль в патогенезе ПРСД играют нарушения интегративной способности ребенка к восприятию интеллектуальной или эмоциональной информации с последующим формированием КЭД как патологического типа предпочтения того или иного вида информации (преимущественно интеллектуальной при игнорировании, вытеснении эмоциональной или наоборот). Это приводит к хронификации высокого уровня тревожности и депрессивных паттернов реагирования, что впоследствии трансформируется в манифестные психопатологические проявления, являющиеся ключевыми пусковыми моментами в формировании любых видов психосоматических расстройств или других нарушений поведения.

Таким образом, своевременная диагностика ПРСД и ПсР в общесоматической практике позволит вовремя начать адкватную терапию данных нарушений, избежать их трансформации в хронические, практически неизлечимые психические расстройства взрослого возраста, а также существенно повысить качество жизни наших пациентов и уровень психического и психологического здоровья общества в целом.

Список литературы

1. Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков. — М., 1997. — 198 с.

2. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. — СПб.: Питер, 2000. — 512 с.

3. Губачев Ю.М., Стамбровский Е.М. Клинико-физиологиче-ские основы психосоматических соотношений. — Л.: Медицина, 1981. — 216 с.

4. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. — М.: Медпресс-информ, 2002. — 608 с.

5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медици-на. — М., 1999. — 376 с.

6. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение. — М.: Перрлс, 2000. — 296 с.

7. Пезешкян Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. — М., 1996. — 464 с.

8. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства // Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. — М.: Медицина. — С. 466-490.

9. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. — К.: Факт, 1999. — 272 с.

10. Боулби Дж. Привязанность: Пер. с англ. — М.: Гардарики, 2003. — 477 с.

11. Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. — М.: Академический проект, 2004. — 232 с.

12. Ainsworth M.D.S., Blehar M., Warers E., Wall E. Patterns of Attachment. A psychological study of the strange situation. Hillsdale. — N.-Y.: Erlbaum Associates, 1987.

Внутренняя картина психосоматических заболевания у детей формируется совсем не так как у взрослых и чем младше ребенок, тем сильнее это различие. Это происходит из-за того, что с самого рождения и до зрелость психика человека постоянно развивается и меняется. В психике детей есть качеств, которые в значительной степени влияют на возникновение и течение психосоматических заболеваний. Это такие качества, как: стеснительность, ранимость, робость, впечатлительность и недостаточное осмысление окружающего мира. Одним из исследователей этой проблематики является З. Фрейд.

Воспользуемся его исследованиями и возрастной периодизацией Л. С. Выготского, для структурирования проявлений психосоматических заболеваний, зависящих от разных возрастов:

Младенческий возраст (2 месяца -- 1 год);

Раннее детство (1--5 лет);

Дошкольный возраст (3--7 лет);

Школьный возраст (8--13 лет);

Пубертатный возраст (14--17 лет).

Рассмотрим период раннего детства (1-5 лет). В это время ребенок начинает учиться ходить. Вместе с этим изменяется социальная среда его развития. Ребенок начинает познавать окружающие мир, сталкиваться с предметами которые ему нравятся или не нравятся. Ребенок в это время трогает все. Его сенсорные и моторные функции действуют вместе. Однако его эмоции действуют отдельно от восприятия. Главный вид деятельности ребенка в этом возрасте - предметно-манипулятивный. Эта деятельность затрагивает все сферы деятельности ребенок и больше всего игры. Игра в игры, он не думает о ролях или ситуациях, а просто пытается понять как устроены вещи или предметы. Он начинает понимать что у каждой вещи есть свое название и предназначение. Весь окружающий мир для него только фон, а словесное восприятие помогает наполнить этот фон, осознать его и тогда из него начинают появляются различные фигуры.

Из-за того, что на первом плане у ребенка стоит предметно-манипулятивная деятельность, начинают меняться и те его поступки, которые он раньше совершал неосознанно. Теперь он может их контролировать. Изменяется его мотивационная сфера. Ребенок начинает относится к людям, которые его окружают так, как они относятся к нему, а уже к 3 годам начинают появляться и тонкие эмоции. Самое важное, что формируется у ребенка в этом возрасте, это то что он начинает осознавать себя в окружающем мире. Он выделил себя из этого фона. Поэтому он пытается быть самостоятельным. Сильнее всего это становится заметным в кризисе 3 лет. Ребенок во время этого кризиса начинает ко всему относится негативно, проявлять свой характер, строптивость. То, насколько сильно проявляются эти изменения, зависит от того, как понимают эту ситуацию родители и что они в ней делают. Если родители не препятствуют таким изменениям, то они протекают гладко. Если же они не дают ему самостоятельность, препятствуют его свободе, то ребенок начинает протестовать. Тогда становятся необходимыми коррекционные меры со стороны родителей.

Если же их нет, то у ребенка появляются психосоматические и психопатологические расстройства, такие как ранний детский аутизм, синдром страха, синдром невропатии, гипердинамический синдром, анорексия, синдром Пика, мерицизм, слишком маленький или слишком большой вес, недержание кала и запор.

Синдром невропатии. Этот синдром сопровождается раздражительностью, чрезмерной возбудимостью, быстрой утомляемостью, капризностью, пугливостью, сменой настроения и соматовегетативными симптомами, такими как рвота, запоры, плохой аппетит, обмороки.

Синдром раннего детского аутизма. При этом синдроме ребенок не хочет общаться с окружающими его людьми, проявляет к ним безразличие, у него нет эмоций, он боится чего-то нового, любой новой перемене в обстановке, чрезмерно любит порядок и однообразное поведение, у него бывают сильные расстройства речи. Определить начало возникновения аутизма можно по отствутсвию "комплекса оживления", который очень сильно проявлен у нормальных детей. После этого ребенок перестает различать людей, предметы, не хочет ни с кем общаться, перестает проявлять эмоции и начинает вести себя неадекватном, что проявляется вместе с боязнью к чему-то новому. Если ранний детский аутизм появляется достаточно рано, то его наличие можно определить по однообразности его предметно-манипулятивной деятельности. Его движения становятся неуклюжими и угловатыми. Кроме того ребенок начинает разговаривать сам с собой.

Гипердинамический синдром. Он определяется по наличию непоседливости, чрезмерной активности и синдромом дефицита внимания. Главные проявления гипердинамического синдрома такие:

1. Ребенок не может усидеть на месте, беспокойно двигает кистями или стопами.

2. Он не может спокойно сидеть на месте даже когда этого требуют.

3. При наличии посторонних раздражителей он сразу же отвлекается.

4. Он не может дождаться своей очереди во время игры, очень нетерпеливый.

5. Отвечает на вопросы, не выслушивая их до конца, постоянно суетится.

6. Очень невнимательный во время игр или каких-либо заданий.

7. Не закончив что-то одно, сразу же переходит к чему-либо другому.

8. Играет шумно, беспокойно.

9. У него проявлена чрезмерная болтливость.

10. Он мешает окружающим его взрослым и детям.

11. Взрослым может показаться что ребенок не слушает их.

12. Он часто теряет свои вещи дома и в школе, очень рассеянный.

13. Не думает о последствиях своих действий и поэтому его действия зачастую слишком опастные, но он совершает их не из желания получить острых ощущений.

Синдром страха. Это самое типичное психосоматическое заболевание у детей этого возраста. Он имеет различные клиническое проявления. Страхи могут быть различными однообразными, бредовыми и навязчивыми. Самые частые проявления таких страхов - это боязнь темноты и другие ночные страхи.

Анорексия. Это синдром потери аппетита или негативного отношения к пище при комрплении. Он относится к непровапическим синдромой. Этот синдром может быть вызван неправильным воспитанием по отношению к питанию. Неправильное питание может развиться, например, если мать рано перестанет кормить ребенка грудью.

Синдром Пика. Наличие этого синдрома можно определить по тому, что ребенок есть несъедобные вещи. Например бумагу, глину и прочие несъедобные вещества. Этот синдром обычно появляется в 2-3 года.

Мерицизм. При это заболевании, которое также относится к невропатическим, ребенок пережевывает пищу, глотает ее, отрыгивает и начинает пережевывать снова.

Слишком маленький или слишкой большой вес. Причиной этого заболевания является то, что ребенок, например, сознательно ограничивает себя в еде.

Констипация или запор. Причина запора - депрессия, эмоциональные нарушения, навязчивый страх к дефикации, порождаемый стыдливость или стеснительностью. В случае стеснительности запор возникает в школе, и в других местах вне дома, а при стыдливости происходит дома.

Энкопрез или недержание кала. При этом заболевании ребенок не может контролировать дефекацию и она происходит непроизвольно. Это вызвано неумением контролировать анальный сфинктер. Это заболевания также относят к невропатическим.

Дошкольный возраст (3-7 лет). В это время ребенок расширяет свой кругозор, поэтому ему становится необходимо чаще контактировать с окружающим миром в целях самопознания. Ребенок познает мир не анализируя его и пытаясь понять логически, а просто взаимодействуя с ним. Однако пока у ребенка получается это плохо. Но эта проблема разрешается при помощи игры, ведь игра заключается не в результате, а в самом действии и получить знания во время игры гораздо легче, чем во время целенаправленного их изучения.

Таким образом, для детей этого возраста игра становится главной деятельностью. В игре они уже выделяют разные роли, различные ситуации, что формирует у него образно-схематическое мышление, он начинает активно запоминать новые понятия и названия.

В играх с ролями, запечатлены различные социальные роли, и играя в такие игры, ребенок начинает их лучше понимать и осваивать. Делая это он не только начинает понимать какая роль ему подходит больше, но и какие роли больше подходят окружающим его детям, и тем самым увеличивается его самопознание. Теперь ребенок уже не пытается все делать самостоятельно, а учится осознавать и понимать себя.

Постепенно развиваясь, ребенок начинает играть уже в игры с правилами. Такие игры мотивирует ребенка на то, чтобы достичь определенных целей, которые в социально контексте значимы для него. Это формирует его самооценку, учить ограничивать собственные желания и подчиняться запретам. Ребенок учится руководить, но не так как хочет, а так как диктуют правила. Таким образом он постигает нравственные основы общества и понимает как надо правильно себя вести в этом обществе.

Игра в этом возрасте развивает память внимание и включает в работу восприятие. Благодаря игре наглядно-действенное мышление ребенка переходит в словесно-логическое, развивается моторика, понимается смысл вещей.

Игра развивает ребенка. Л. С. Выготский говорил: «Игра в конденсированном виде содержит в себе, как в фокусе увеличительного стекла, все тенденции развития...». Игра в этом возрасте формирует у ребенка определенные психические процессы и свойства личности, которые будут ему необходимы, когда он пойдет в школу. У него полностью формируется образное мышление, он умеет оперировать со школьными задачами так, что они становятся его познавательной потребностью. Но важнее этого то, что ребенок должен быть морально готов к учебе в школе. Ему нужно быт готовым не только к получению знаний, но и к новой обстановке, новой жизни. Поэтому ребенок должен научиться контактировать со своими сверстниками и проводить время вместе с ними.

В этом возрасте большое значение имеет общение ребенка со взрослыми. Он начинает относится ко взрослому с точки зрения ученика. Расспрашивает у родителей о всех интересующих его явлениях окружающей действительности, тем самыи постигая мир. А это ему сильно пригодится потом, в школе.

В возрасте 6-7 лет, ребенок начинает готовится к своей новой психологической деятельности - учебной, которая будет его главной ведущей деятельностью на протяжении многих лет. Эта деятельность означает еще более интенсивое постижение окружающего мира через получение новых знаний от учителей. Поступление таких новых знаний меняет личность ребенка так, что он приобретает новые умения, знания, навыки, учится совершать умственные операции, и приобретает новые психические свойства. Переход от прежнего вида деятельности к новой осуществляется с помощью перемещение игровой деятельности в учебную благодаря применению новых, понимаемых мотивировок.

Отметки в школе важны для ребенка, так как благодаря им он приобретает новое положение среди окружающих. А это формирует его самооценку. Поэтому часто можно заметить что у тех кто хорошо учится самооценка завышенная, а у других - заниженная. Поэтому ребенок должен научиться корректировать свою самооценку. Одним из способов ему в этом помочь является поощрение. Нужно хвалить ребенка при других и порицать наедине. Но это должно касаться не всего ребенка в целом, а его отдельных действий и сторон его личности. Учеба в школе изменяет психические процессы ребенка и формирует у него чувство коллективизма, товарищества, любознательности, ответственности, сомнения, удивления и удовлетворения от того, что он решил задачу правильно. Успехи в учебе дают ребенку новые силы и радость, которые помогают ему преодолевать различные трудности.

Однако когда ребенок не может справится с учебой в школе, он начинает замыкаться в себе, его становится невозможно контролировать, ему становится трудно адаптироваться к новой обстановке, он нарушает школьную дисциплину, конфликтует со всеми, начинает жить другой жизнью. Все это больше всего проявляется в кризисе 7 лет и формирует психосоматические реакции. К ним можно отнести такие заболевания, как, синдром бродяжничества, синдром патологического фантазирования, рвота, запоры, боли в животе и головные боли, недержание кала.

Синдром уходя и бродяжничества. При наличии этого синдрома ребенок часто уходит из дома или школы, уезжает в другие районы города или другие года, хочет сбежать от всех и отправится путешествовать. Этот синдром часто вызвать различными травмирующими ситуациями в школе или семье, от которых ребенок хочет сбежать.

Синдром патологического фантазирования. При наличии этого синдрома, у ребенка активно действует воображение, причем до такой степени, что он перемешивает свои фантазии с реальностью. Наличие этого синдрома можно определить по тому, как играет ребенок. Во время игры он может надолго войти в какой-либо придуманный им фантастический образ и его трудно из него вывести. Этот синдром может быть вызван тем, что ребенку трудно общаться с окружающими его детьми или же тем, что у него сформировался шизоидный или истерический тип характера.

Вообще, для детского возраста характеры 4 типа состояний, которые характеризуют его психосоматические и соматопсихические отношения:

1. Неврозы и невропатии, которые формируются без явного наличия физиологической патологии.

2. Нозогении. Они появляются при наличии соматического заболевания, которое и вызвает психическое расстройство.

3. Собственно психосоматические заболевания, которые возникают из-за различные социальных или ситуационных психотрамирующих факторов, формирующих соматические заболевания.

4. Соматогении, возникающие как реакция на соматические заболевания.

ГЛАВА 1 Общая характеристика психосоматических расстройств у детей и подростков

1.1 Историческое развитие идей о психосоматических взаимоотношениях в детско-подростковом возрасте

Решение проблемы психосоматических соотношений осуществлялось детскими специалистами в нескольких направлениях, первым из них было психологическое, посвященное исследованию психики (души) ребенка и особенно его эмоциональной жизни.

Изучение психического развития детей открывает книга D. Tiedemann, изданная в 1787 г. (цит. по Журавель В.А., 1978), содержащая в себе наблюдения за развитием психических способностей ребенка. В последующем этим вопросом занимались и другие авторы, но наиболее значимыми долгое время считались исследования W. Prayer (1891), работа которого «Душа ребенка» неоднократно переиздавалась в России в конце XIX века. Длительное время исследователи детской психики – психологи и педагоги – ограничивались описаниями эмоциональных проявлений, нередко у собственных детей, основанными на дневниковых наблюдениях (Darwin Ch., 1877; Филиппов А.Н., 1898; Сикорский И.А., 1903; Claparede E., 1911; Cramer A., 1913; Ломброзо П., 1915; Россолимо Г.И., 1922 и др.). Большинство авторов отмечали в первые годы жизни, как правило, проявления антипатии, а начиная с 2-3 лет – возникновение симпатии и постепенное формирование эмоций – от примитивных до высших (Корнилов К.Н., 1921). С 20-х годов нашего века стала отмечаться более конкретная направленность исследований: проводилось изучение влияния эмоций на формирование межличностных отношений, ассоциативной деятельности и представлений; на процессы познания, сравнения и узнавания предметов, памяти, развития, становления игровой деятельности и обучения: изучались особенности эмоций у детей с нарушениями поведения. При этом иногда подчеркивалось двойное (психологическое и телесное) выражение эмоций (Бельский П.Г., Никольский В.Н., 1924; Выготский Л.С., 1997; Зеньковский В.В., 1996; Кащенко В.П., Мурашев Г.В., 1929; Сорохтин Г.Н., 1928; Шнеерсон Ф., 1923; Эфрусси П.О., 1928; Бюлер Ш. и др., 1931; Гаупп Р., 1926; Грос К., 1916; Пиаже Ж., 1932 и мн. др.). В результате проведенных исследований были установлены не только положительная (приспособительная) роль эмоций, но и отрицательное значение аффекта, проявляющееся тогда, когда биологически адекватная реакция на ситуацию невозможна (Claparede E., 1928).

Характеризуя эмоциональные движения новорожденного, Ш. Бюлер с соавт. (1931) отмечали в период от 0 до 1 месяца жадность, активное неудовольствие и испуг; в период от 1 до 2 месяцев к этим проявлениям эмоций присоединяется недовольное изумление; с 2 до 3 месяцев дополнительно появляются состояние благодушия, удивление с последующим проявлением интереса, функциональное удовольствие; с 3 до 4 месяцев прежние эмоциональные реакции, а с 4 до 5 месяцев наблюдается эмоциональная выразительность движений. В дальнейшем с 5-го по 6-й месяцы ребенок может проявлять радость, с 7 до 8 месяцев – спокойное состояние неудовольствия, а после 8 месяцев еще депрессивное неудовольствие и страх. Я. Дембовский (1959) выделяет у новорожденного, по крайней мере, три эмоции: гнева, страха и «любви» (удовольствия), т.е. констатирует преобладание в определенной мере отрицательных эмоций, тогда как C. Izard (1971) и некоторые другие исследователи высказывают мнение, что ребенок рождается с одной отрицательной эмоцией неудовольствия. Неудовольствие, страдание ребенка выражаются плачем и, по G. Bronson (1972), имеют в своей основе длительные и неуспешные попытки ассимиляции при появлении «чужого». Изменение соотношения отрицательных и положительных эмоций происходит с возрастом (Gray J.A., 1971; Izard C.E., 1980; Jersild A.T. et al., 1933): урежаются проявления страха, причиной которого может быть присутствие чего-то угрожающего либо отсутствие того, что (или кто) обеспечивает безопасность, например, матери (Bowlby J., 1969). По данным М.Ю. Кистяковской (1965), дети начинают проявлять положительную эмоциональную реакцию, включая улыбку, к концу 1 – началу 2 месяца. А. Vallon (1967), раскрывая последовательность становления эмоций, отмечает появление улыбки в ответ на стимуляцию кожи с первого дня жизни, а на обращение окружающих – с 20 дня. В дальнейшем на основе простых эмоций формируются более сложные, такие, как зависть, ревность, досада и др. (Дембовский Я., 1959), а затем и высшие эмоции.

Большое значение изучению эмоций у детей в связи с возникновением соматической патологии придавали исследователи психоаналитической школы, которые отрицали биологическую полезность эмоций и рассматривали негативные эмоции как основу соматического неблагополучия. F. Dunbar (1944) указывает, что на 1 году жизни, и особенно в период новорожденности, младенцы очень точно реагируют на эмоциональное состояние матери; они, например, отказываются принимать пищу, если мать находится в состоянии возбуждения. В число экзогенных факторов, влияющих на развитие ребенка, автор включает также травмы от воздействия сильных эмоций взрослых, истощение вследствие «сверхстимуляции» и задержку роста в связи со «сверхзаботой и излишним» воспитанием. По утверждению M. Fries (1944), глубокая тревога, как и тревога, связанная со специфическими физиологическими функциями, ведущая позднее к дисфункции, имеет основу в раннем взаимодействии между матерью и ребенком. M. Ribble (1945), работавшая с грудными детьми, отмечает, что у младенцев быстро развивается болезненное состояние напряжения, если они не обеспечены правильным и постоянным психологическим материнским уходом. Этому положению очень много внимания уделяли исследователи, занимавшиеся проблемами формирования личности и возникновения психической патологии. L. Kanner (1945) ставит развитие раннего детского аутизма в зависимость от взаимоотношений с матерью и определяет аутизм как вид детской шизофрении, восходящий к материнскому отношению.

Отсутствие положительного эмоционального воздействия матери на 1 году жизни ребенка, как показали R. Spitz и K. Wolf (1946), вызывает развитие тяжелой анаклитической депрессии, часто приводящей к смерти. Другой представитель психоаналитического направления, J. Bowlby (1961), указывая на то, что ребенок, отторгнутый от матери, проходит три стадии – протеста, отчаяния и, наконец, отрешенности, – также трактует разлуку с матерью как основу психопатологических проявлений, сравнимых с психопатологией, описанной З. Фрейдом в работе «Печаль и меланхолия» (1924). Дефицит материнского внимания, душевного тепла, заброшенность и беспризорность детей являются причинами возникновения психической патологии в раннем и последующем детстве, так считают многие исследователи (Adler A., 1974; Frankl L., 1961; Freud A., 1970; Корчак А., 1979; Kreisler L., 1994; Miller E., 1961; Пиклер Э., 1989; Vaughan G.F., 1961). В связи с этим взаимоотношение «родители – ребенок» рассматривается некоторыми авторами в качестве объекта психоаналитической терапии (Klein M., 1932; Freud A., 1991; Colucci M.R., 1994; Lebovici S.).

Вместе с тем возникновению неврозов у детей, согласно данным D. Levy (1966), способствует также «материнская сверхзабота», проявляющаяся в потакании или властности; если в первом случае формируются инфантильность и эгоцентризм с затруднением в преодолении жизненных ситуаций, то во втором у детей появляются признаки невроза – застенчивость, страх, тревога, излишняя покорность, склонность к одиночеству.

В формировании детских эмоций огромную роль играет подражание. Ребенок быстро начинает копировать эмоциональные реакции взрослых и других, обычно старших детей (Izard C.E., 1980), тонко воспринимает эмоции окружающих лиц, особенно матери, и отграничивает фальшь от истинного чувства. Поэтому у детей психогенные расстройства наблюдаются чаще, чем у взрослых, и имеют более выраженный соматический характер (Konecny R., Bouchal M., 1983). Кроме того, дети, проявляющие холодность и сдержанность в отношении других, по мнению T. Alexander (1951), отличаются заниженной самооценкой, чувством зависимости, тревожностью и конфликтностью.

Определенная специфичность эмоциональных (поведенческих) реакций у детей отмечалась многими исследователями. К таким специфическим свойствам детских эмоций, по наблюдениям Н.М. Аксариной и др., (1965), А.И. Модиной (1971), Ю.А. Макаренко (1976, 1977), относятся следующие.

Эмоции ребенка кратковременны; они редко продолжаются более нескольких минут и почти внезапно исчезают, уступая место другим. Раньше всех ребенок испытывает отрицательные чувства, которые проявляются в виде плача, крика. В то же время эмоциональные реакции, если они повторяются, становятся более длительными и устойчивыми, т.е. могут характеризоваться как настроение (Люблинская А.А., 1971). Более устойчивыми являются отрицательные эмоции. В силу конкретности мышления дети не понимают опосредованного выражения мысли, обижаются и расстраиваются, казалось бы, «по пустякам», которые на самом деле таковыми для них не являются.

Эмоции ребенка интенсивны. Эмоциональные реакции у детей часто имеют выраженный характер и отличаются такой интенсивностью, какая редко наблюдается у взрослых. У детей до 2-3 лет эмоциональные реакции не всегда пропорциональны интенсивности раздражения, вследствие чего относительно слабый раздражитель может вызвать такую же бурную реакцию, как и сильный. Это, прежде всего, относится к реакциям страха, гнева и радости. У возбудимых, неуравновешенных детей, в отличие от уравновешенных, часто проявляются и негативные эмоции.

Эмоции ребенка разнообразны. Реакции новорожденных мало дифференцированы и протекают в стандартизированной форме. Постепенно под влиянием обучения эмоциональные реакции приобретают все более разнообразный характер. Так, при виде незнакомого лица один ребенок пытается убежать, другой – прятаться за мать, третий остается на месте и кричит. Эмоциональные реакции у детей одного возраста могут различаться довольно значительно как в обычных (Бюлер Ш. и др., 1931), так и в экстремальных ситуациях. В частности, во время зубоврачебных процедур M. Shirley, L. Poyntz (1945) наблюдали и выраженные отрицательные реакции (крик), и положительные (улыбки и даже смех), а в некоторых случаях не наблюдалось никаких видимых эмоций.

В целом у мальчиков отмечается более выраженная симптоматика эмоциональных нарушений, чем у девочек. А.И. Модина (1971), основываясь на данных Н.М. Аксариной и др. (1965), приходит к заключению, что наиболее характерными причинами отрицательных эмоций у детей являются: 1) срыв привычного стереотипа поведения (смена обстановки или круга общения); 2) неправильное построение режима дня ребенка; 3) неправильные воспитательные приемы; 4) отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности; 5) создание односторонней аффективной привязанности и 6) отсутствие единого подхода к ребенку.

J. Heisel et al. (1973) называют множество причин стресса у детей, приводящего к эмоциональным потрясениям, снижению настроения и заболеваниям, не только психическим, но и соматическим. Наиболее значимыми в дошкольном и среднем школьном возрастах являются смерть, развод, разлука родителей, а в старшем школьном – беременность; наименее значимо изменение финансового положения родителей. Между этими крайними по значению стрессогенными факторами располагаются еще более трех десятков других. Ш. Левис, Ш.К. Левис (1997) предостерегают: «Быть ребенком – это стресс» (стр. 87).

Собственно отрицательные эмоциональные реакции у некоторых детей могут проявляться в виде напряженности, тревоги, непоседливости, страшных снов, некоторых дурных привычек, например, кусания ногтей, сосания пальцев, а также в стереотипиях, трудностях в разговорной речи, отсутствии аппетита, инфантильном поведении, истерических припадках (Макаренко Ю.А., 1977).

Среди различных форм поведения (отрицательного эмоционального реагирования), отражающих недостаточное приспособление к среде, E. Hurlock (1956) отмечает следующие: внезапные проявления агрессии, которые могут возникать по малейшему поводу; проявления признаков сильной тревоги, страха; проявления депрессии с безучастностью, нежеланием шутить, улыбаться; неспособность к коррекции поведения при постоянных уговорах; высокий уровень нерешительности; враждебное отношение к окружающему; непослушание, приставание к другим детям и стремление тиранить их; попытки привлечь к себе внимание, в том числе жалобами на других детей. Отрицательное реагирование, как правило, наблюдается при адаптации к иным, менее благоприятным условиям (например, в детских стационарах), особенно на ранних возрастных этапах (Бурмистрова Н.Н., 1972).

Другое направление разрешения психосоматической проблемы – изучение физиологии и патологии вегетативной нервной системы у детей и подростков – ведется с конца XIX – начала XX века. На первом этапе исследовались отдельные проявления вегетативных сдвигов – потливость, кожная чувствительность, колебания температуры, пульса, дыхания и т.п. (Перемыслова А.А., 1951; Шалков Н.А., 1957; Cook Ch. D. et al., 1955; Kleitman N. et al., 1937; Kuno J., 1938; Peiper A., 1929 и мн. др.). Н.А. Эпштейном (1925) было установлено непостоянство вегетативных нервных реакций у различных детей и у одного и того же ребенка. О том, что тонус вегетативной нервной системы у детей все время перестраивается, писал М.С. Маслов (1948). А.Х. Хамидуллина (1966) отмечала, что важной особенностью вегетативных нервных эффектов у детей грудного возраста является наличие реакций, наблюдаемых у взрослых при патологии нервной системы. А.М. Вейном (1986) была уточнена специфика вегетативного оформления эмоций и психосоматического вегето-висцерального реагирования, обсуждены вопросы моно- и полисистемности, перманентности и пароксизмальности вегетативных нарушений в детском и подростковом возрасте, сегментарного и надсегментарного уровней поражения, эрго- и трофотропного характера влияний. Возрастной особенностью вегетативно-висцеральных реакций является большая вагальная окраска в младших возрастных периодах и частота симпатоадреналовых кризов в пубертатном возрасте (Шварков С.Б., 1991), а также преимущественно перманентный характер вегетативных расстройств в первой и пароксизмальный характер – во второй возрастной категории. Касаясь проблем и перспектив детской вегетологии, А.М. Вейн (1986) пишет, что глубокое изучение психических факторов в генезе вегетативных нарушений – одно из огромных достижений современной вегетологии. Автор выражает уверенность в том, что большинство наблюдаемых расстройств носит психовегетативный характер, так как в основе этого лежит сформировавшаяся в филогенезе связь эмоциональных факторов с вегетативными сдвигами, без которых невозможно приспособительное поведение.

В патологии указанная связь эмоциональной и вегетативных систем выглядит еще более четко, поэтому введение понятия «психовегетативный синдром» отражает суть имеющихся отклонений.

Распространенность эмоциональных нарушений – существенный фактор увеличения частоты вегетативных расстройств. В детском возрасте в силу недостаточной зрелости церебральных структур имеются особенности, изучение которых позволит углубить знания о становлении эмоционально-вегетативных взаимоотношений в условиях нормальной и измененной адаптации, что важно для диагностики многих форм патологии детского возраста, профилактики психосоматических заболеваний.

Анализ психологических особенностей личности ребенка, значение которых, в частности при вегетососудистой дистонии, подчеркивают многие исследователи (Белоконь Н.А. и др., 1987; Вейн А.М., 1986; Исаев Д.Н. и др., 1988), позволяет при одновременном изучении микросоциальной обстановки проследить влияние конкретных средовых факторов на симптомообразование, а с учетом роли наследственной отягощенности дает возможность сопоставить полученные данные с известными психовегетативными синдромами у больных зрелого возраста. По наблюдениям Н.А. Белоконь, С.Б. Шваркова и др. (1986), исходный вегетативный тонус и реактивность у детей носят нередко разноплановый характер. Предложенная Н.Б. Курбергером и др. (1985) методика определения состояния вегетативной нервной системы с использованием кардиоинтервалографии для оценки реактивности и тяжести состояния больных детей в значительной степени повысила возможности как диагностики, так и терапии психосоматических расстройств различной локализации. На основе клинических данных разработаны этапы реабилитации детей и

подростков с вегетативными расстройствами (Янакевич Е.Б., Янакевич Б.А., 1989).

Одним из направлений разработки проблемы психосоматических соотношений на протяжении всего периода развития детской психиатрии является изучение психогенных заболеваний в виде так называемых системных неврозов (Майзель И.Е., Симсон Т.П., 1928; Симсон Т.П., 1958; Сухарева Г.Е., 1959; Буянов М.И., 1995), разработка вопросов клиники, этиологии и терапии этих расстройств.

Установлено наличие депрессивных проявлений в структуре невротических реакций и со стояний («нет невроза без депрессии» – заметил А. Кемпински (1975)), что связано, как подчеркивает В.В. Ковалев (1979), с эмоциональным генезом неврозов. H. Stutte (1967) в рамках психогенных расстройств детского возраста выделяет как психические (психоневрологические), так и соматические (органоневрологические) изменения. В число последних им включаются вазомоторные расстройства, нарушения сна, аппетита и пищеварения, двигательные расстройства.

Среди проявлений неврозов и невротических форм реактивных состояний элементарные соматовегетативные и двигательные расстройства встречаются у детей и даже подростков значительно чаще, чем собственно психические нарушения, что обусловлено возрастной этапностью преимущественного нервно-психического реагирования детей, положение о которой разработано Ушаковым Г.К. (1973) и Ковалевым В.В. (1979,1985). Так, В.В. Ковалев (1985) выделяет четыре возрастных уровня преимущественного нервно-психического реагирования: 1) соматовегетативный (0 – 3 года); 2) психомоторный (4-7 лет); 3) аффективный (5-10 лет) и 4) эмоционально идеаторный

Проблеме выраженных эмоциональных нарушений (аффектов), и в частности депрессий, у детей и подростков, являющейся ключевой в разработке вопросов психосоматики с точки зрения патогенеза, посвящено значительное количество работ как психиатров, так и детских специалистов других профилей.

Характеризуя печальное настроение у детей, H. Emminghaus (1890) отмечает значительную частоту при этом соматических проявлений – плохой аппетит, скудная дефекация, малый, пустой, учащенный пульс, дрожание. Несколько позже W. Strochmaer (1913) определил депрессию у детей как невыраженную, с обязательным соматическим сопровождением в виде отсутствия аппетита, тяжести в голове, давления в груди; при этом заметил, что некоторые физические симптомы – сухость во рту, малый, напряженный, ускоренный пульс – указывают на меланхолию.

М.И. Лапидес (1940), описывая циркулярную депрессию у детей, обращает внимание на иной, чем у взрослых больных, тип суточных колебаний (ухудшение настроения к вечеру) и наличие в клинической картине головных болей, общей слабости, склонности к запорам и потери в весе.

Касаясь вопросов аффективной патологии, Г.Е. Сухарева (1955) отмечает в структуре редко встречающихся в детском возрасте маниакально-депрессивного психоза и циклотимии такие соматические проявления, как усталость, боли в различных частях тела, тошноту, головные боли, бессонницу. Автор подчеркивает, что в клинической картине психогенных невротических состояний большой удельный вес принадлежит вегетативно-соматическим расстройствам. Больные часто жалуются на неприятные соматические ощущения, боли в области сердца, а дети младшего возраста – на боли в животе, что заставляет думать, в первую очередь, о соматическом, а не психическом заболевании (Сухарева Г.Е., 1959).

Сравнивая депрессивные расстройства у детей и взрослых, E. Majluf (1960) (цит. Иовчук Н.М., 1976) утверждает, что в детстве симптоматика депрессии иная – преимущественными являются соматические эквиваленты, расстройства успеваемости, школьные фобии, преступное поведение.

W. Spiel (1961) считает, что в раннем детстве депрессивные состояния проявляются в психосоматических расстройствах: нарушениях пищеварения, сна, прекращении развития. Примерно такую же картину психосоматических проявлений в структуре депрессии у детей описывает J. Toolan (1961): моторное беспокойство, колики в животе, боли в теле, головные боли, плач, которые нередко выступают в сочетании с апатией, изоляцией, непослушанием, побегами из дома, школьной неуспеваемостью.

E. Frommer (1967) писала, что симптомы депрессии у детей могут быть обманчивы и вводить в заблуждение, так как чаще относятся к физической, чем психической, природе. Депрессия должна быть заподозрена у детей, которые жалуются на неспецифические повторяющиеся абдоминальные боли, головные боли, нарушения сна, неопределенные страхи или нарушения настроения в виде раздражительности, а так же отличаются необъяснимым бесстрашием и взрывчатостью темперамента.

M. de Negri, G. Moretti (1971) утверждают, что в раннем детстве при депрессии преобладают соматические расстройства (питания, сна), а в дошкольном – регрессивные состояния (энурез). В целом тенденция к соматизации депрессии имеется у 26,5% больных детей.

М.И. Фель (1982) констатирует, что невротическая депрессия у детей до 7 лет проявляется аффективными нарушениями: капризностью, снижением аппетита, нарушением сна, страхами, тогда как соматический компонент депрессии представлен диареей, тошнотой, гипертермией, нарушениями моторики – от заторможенности до двигательного беспокойства. В младшем школьном возрасте (7-12 лет) аффективный компонент выступает в виде дистимических расстройств: заторможенность, плаксивость сменяется беспокойством, злобностью; соматовегетативный компонент также достаточно выражен. В 13-17 лет невротическая депрессия принимает более типичные черты. Подавленное настроение выражено отчетливее, чаще по типу субдепрессии с переживанием отраженной психотравмирующей ситуации.

О.Д. Сосюкало и соавт. (1987), характеризуя возрастной патоморфоз депрессивных расстройств на различных возрастных этапах, отмечает у детей раннего и дошкольного возраста рудиментарность собственно аффективного компонента депрессии и значительный удельный вес соматовегетативных (нарушение ритма сна и бодрствования, снижение аппетита, энурез и энкопрез) и двигательных нарушений (чередование состояний вялости, заторможенности и двигательного беспокойства, плаксивости).

Многие авторы (Keeler W.R., 1954; Glaser K., 1968; Bakwin H., 1972; Cetryn L., McKnew D.H., 1974; Renshaw D.S., 1974) считают, что соматические жалобы и энурез в детском и подростковом возрасте свидетельствуют о депрессии. W. Ling et al. (1970) и W.Weinberg et al. (1973) выделяют расстройства сна, соматические жалобы (немигренозные головные боли, абдоминальные и мышечные боли и другие соматические «заботы»), изменение аппетита и потерю в весе в качестве критериев депрессии на ранних возрастных этапах.

Начиная с 70-х годов отмечается повышение интереса исследователей к проблеме детских депрессий, отчасти вызванное изучением скрытых, маскированных депрессий у взрослых, которые по своим клиническим проявлениям более близки к картине депрессии у детей.

На стертость, невыраженность, нетипичность и даже редкость депрессий у детей указывали многие исследователи, начиная c середины прошлого века до наших дней (Griesinger W., 1845; Lesse S., 1967; 1968; 1981; Makita K., 1973; Nissen G., 1973; 1982; Иовчук Н.М., 1985; Северный А.А., 1987 и др.). В обзоре иностранной литературы по депрессивным и маниакальным состояниям в детском возрасте Н.М. Иовчук (1976) приводит данные ряда авторов (Граде, Хваст, фон Байер, М. Блейлер и др.), свидетельствующие о частом сочетании психопатологической и соматической симптоматики в структуре депрессий. В связи с этой особенностью депрессия у детей, особенно в ранние возрастные периоды, принимает за счет преобладания соматических нарушений маскированный характер, что является подтверждением «закона двойного выражения эмоций», о котором писал В.В. Зеньковский (1916).

S. Lesse (1981) в структуре маскированной депрессии выделяет психосоматические проблемы в виде головных болей, тиков, хореиформных движений, абдоминальных болей, тошноты, рвоты не только у детей, но и у подростков.

G. Nissen (1971) на основе анализа данных многих исследователей и результатов собственных наблюдений делает вывод, что депрессия в дошкольном возрасте обнаруживается в соматических симптомах, и подчеркивает, что для детской депрессии все нетипичное – типично. При характеристике депрессивных расстройств он выделяет наряду с 5 психическими 5 обязательных психосоматических признаков (агрессивность, энурез, нарушение сна, мутизм, обгрызание ногтей). У детей дошкольного возраста в основном обнаруживаются психосоматические симптомы, младшего школьного – более выраженный аффективный компонент (возбудимый, робкий, раздражительный, «тихий» ребенок), тогда как у подростков – психические и психосоматические симптомы взрослых, указывающие на преимущественный интрапсихический конфликт (ложь, суицидальные тенденции, комплекс неполноценности, подавленность, головные боли). К числу неблагоприятных симптомов автором на основе катамнеза отнесены: мудрствование, дисфория, суицидальная попытка, тоска, мутизм, особенно если они появляются неоднократно.

Уточняя генез аффективных нарушений, G. Nissen (1973) отмечает, что психогенные депрессии в детстве выражаются в психосоматических симптомах. Автор утверждает, что депрессивный ребенок непохож на депрессивного взрослого, что психосоматические симптомы, главным образом, характеризуют формы, в которых детская депрессия проявляет себя, и относит к ним в порядке убывания: агрессивность, энурез, нарушения сна, мутизм, плаксивость, побеги из дома. По его данным, частота психосоматических симптомов у детей, включая энурез, достигает 70%. Позже он (1975) высказал мнение, что ларвированная депрессия в раннем детстве является специфическим выражением эндогенного заболевания, а ларвированную депрессию у взрослых оценил как регрессию, возврат к типичной депрессивной форме детства. Что же касается маскированной депрессии у подростков, то она проявляется следующей симптоматикой: головными болями, тиками, хореоформными движениями, болями в животе, тошнотой, рвотой, анорексией и т.д.

J. Ringdahl (1980), описывая депрессивные реакции, подчеркивает, что соматические жалобы часто маскируют депрессии у детей и подростков. Кроме того, депрессия ассоциируется с такими заболеваниями, как инфекции, метаболические расстройства, рак, дегенеративные процессы и другие заболевания, приводящие к физической немощи.

Ch. Eggers (1988) наряду с собственно депрессивной симптоматикой у госпитализированных детей 5-12 лет отмечал энурез, энкопрез, вспышки ярости, разрушительные тенденции, гиперактивность, склонность к воровству.

В качестве масок и даже эквивалентов депрессий у детей чаще всего выступают соматические вегетативно-висцеральные нарушения, что в ряде случаев позволяет говорить о психовегетативных состояниях (Вейн А.М., 1991) и соматовегетативных депрессиях (Козидубова В.М., 1988), при которых нередко выявляются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, боли в животе, поносы, запоры, а также регрессивные симптомы (энурез, энкопрез). В среднем детском возрасте распространены вегетососудистые нарушения, а в подростковом – функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и нарушения менструального цикла у девушек.

При этом соматические расстройства у детей и подростков чаще отмечаются в структуре тревожной депрессии. Реже депрессии маскируются поведенческими нарушениями и суицидальным поведением (Lesse S., 1968).

Различные поведенческие расстройства в структуре депрессивных состояний отмечали и другие исследователи (Озерецковский С.Д., 1984; Татарова И.Н., 1985; Angold A., 1988). Депрессию у детей с тяжелыми головными болями описали W. Ling et al. (1970). В.Н. Мамцевой (1988) описан один из вариантов маскированный депрессии при шизофрении в виде гипертермии.

Характеризуя эндогенные депрессии в педиатрической практике, А.А. Северный и др. (1992) отмечают, что психопатологические компоненты психовегетативного синдрома в 2/3 случаев представляют собой депрессивный симптомокомплекс, т.е. стертый, сниженный аффект, почти всегда маскируемый вегетососудистыми нарушениями.

Освещение собственно психосоматических нарушений при различной психической патологии у детей занимает значительное место в психосоматической и психиатрической литературе. До последнего времени это были в основном работы психоаналитиков, в той или иной мере основанные на идеях фрейдизма (Bruch H., 1945; Kempton J., 1961; MacGregor M., 1961; Davidson M., 1963; Prugh D., 1963; Sibinda M.S., 1963; Aplej J., 1963; Aplej J., Hale B., 1973; Berlin I.N., 1968; Kujath G., 1973; Starfield B. et al., 1980; Rauste von Wright, Wright von J.A., 1981; Behrman R.E., Vaughan V.C., 1983; Garralda E., 1983; Stark T., Blum R., 1986; Linna S.L. et al., 1991; Tamminen T.M., 1991; Oudshoorn D.N., 1993 и др.). Как правило, эти исследования, даже монографические (Sperling M., 1979), базируются на ограниченном клиническом материале, а в качестве терапевтических мер рекомендуются психодинамические подходы. Лишь немногие авторы, в частности H. Zimprich (1984), предлагают сочетать медикаментозное и психотерапевтическое воздействие при лечении психосоматических расстройств у детей.

Несколько иной подход к проблеме, хотя и не лишенный излишней психологизации, прослеживается в отечественных исследованиях, которые стали проводиться в последнее десятилетие. При анализе этиологических и патогенетических факторов учитываются не только психологические, психогенные в узком смысле (Исаев Д.Н., 1985; 1990; 1991; Гарбузов В.И., 1985; Вельтищев Ю.Е. и др., 1988), но и конституционально-биологические особенности «почвы», состояние нервной системы в преморбиде (Исаев Д.Н., 1996), а также возрастной период (БуторинаН.Е., Полецкий В.М., 1988; Полецкий В.М., Шевельков В.М., 1990), в котором развиваются психосоматические нарушения. Уделяется внимание диагностике донозологического этапа развития психосоматических заболеваний (Ефимов Ю.А., 1986; 1988) и разработке терапевтических (психотерапевтических) подходов (Нахимовский А.И., 1981).

В теоретическом аспекте наиболее значима, на наш взгляд, монография Д.Н.Исаева «Психосоматическая медицина детского возраста» (1996), в которой автор подробно изложил большинство из существующих в составе психологического направления подходов к решению данной проблемы. Как полагает Д.Н. Исаев, в настоящее время «на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел психосоматический подход. Последний включает в себя анализ психосоциальных вредностей, участвующих в развитии любых заболеваний. В широком смысле этот подход охватывает проблемы конверсионных (истерических), соматогенных (вызванных болезнями внутренних органов), соматизированных психических и ипохондрических (сосредоточение внимания на собственном здоровье) расстройств, реакций личности на болезнь, симуляцию, а также искусственно продуцируемые болезни» (стр.28). Характеризуя нейродинамические сдвиги, автор не останавливается конкретно на роли нарушения эмоций в генезе психосоматических расстройств, а в терапевтическом плане предлагает только психотерапевтические подходы, так же как и в отдельной главе (с В.Е. Каган), посвященной лечению психогенно обусловленных соматических расстройств.

Завершая изложение взглядов на психосоматические взаимоотношения в историческом аспекте, следует отметить продуктивность различных подходов и значимость их для разрешения проблемы. С точки зрения разработки патогенетической терапии психосоматических расстройств, различающихся не только локализацией, степенью клинической выраженности, но и за счет особенностей нейрофизиологических (нейродинамических) сдвигов характером психических (аффективных) проявлений, этот вопрос не получил еще достаточного освещения, и потому в настоящее время остается открытым.

КАТЕГОРИИ