Злокачественные опухоли гортаноглотки, лечение. Что говорят врачи при раке? Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух

Рак гортани – злокачественное новообразование, которое происходит из клеток слизистой оболочки, покрывающей изнутри гортань.

Факты и цифры :

Рак гортани составляет 3% от всех злокачественных новообразований и 50% от злокачественных новообразований органов дыхания. В настоящее время его распространенность продолжает расти.
Чаще всего опухоль встречается у мужчин (94%).
Выше всего риски в возрасте 40 – 60 лет (80 – 90% всех случаев рака гортани).
Данную опухоль можно выявить на ранних стадиях. Но чаще всего к онкологам обращаются пациенты с запущенным раком гортани: на III стадии (63,7%) и на IV стадии (16,8%).
Среди всех злокачественных опухолей по частоте встречаемости рак гортани находится на 5 месте.
Мужчины, которые курят и регулярно употребляют алкоголь, болеют раком гортани в 4 раза чаще.

Тяжесть и течение опухоли зависят от того, в каком отделе гортани она находится :

Надскладочный (верхний) отдел расположен выше голосовых связок. Более чем в 65% случаев рак гортани развивается здесь. Он протекает наиболее тяжело. В надскладочном отделе под слизистой оболочкой находится больше лимфатических сосудов, и это создает условия для метастазирования.
Складочный отдел – это непосредственно голосовые связки. Здесь рак возникает в 32% случаев.
Подскладочный отдел расположен ниже голосовых связок. В этом отделе рак гортани протекает не так тяжело, но здесь он встречается в 3% случаев.

Причины рака гортани

Факторы, повышающие риск развития рака гортани :

Самый главный – курение . Среди курильщиков, особенно злостных, эта злокачественная опухоль встречается намного чаще, чем среди некурящих. Табачный дым содержит большое количество канцерогенов – веществ, которые взаимодействуют с клетками слизистой оболочки гортани, повреждают генетический аппарат и клеточную мембрану, провоцируют мутации, приводящие к образованию опухоли. Дым вызывает повреждение слизистой оболочки, угнетает защитные механизмы: иммунитет не может обеспечить своевременное уничтожение раковых клеток.
Неблагоприятная экология. Среди жителей городов с развитой промышленностью рак гортани встречается в 1,5 – 2 раза чаще, чем среди деревенских жителей.
Частое употребление алкоголя . Часть этилового спирта попадает в верхние отделы гортани, вызывает раздражение и повреждение слизистой оболочки. Постоянные усиленные процессы регенерации являются почвой для развития злокачественной опухоли. Сочетание табачного дыма и алкоголя существенно усиливает риски.
Профессиональные вредности: контакт с парами вредных веществ, работа в условиях повышенной запыленности воздуха, высоких температур.
Особенно выраженное негативное влияние на гортань оказывают агрессивные химические вещества: бензол, компоненты табачного дыма, сажа, нефтепродукты, фенольные смолы.
Хронический ларингит – воспалительный процесс в гортани.
Частое употребление горячей, острой пищи.
Предраковые заболевания гортани.

Предраковые заболевания гортани

Часто рак развивается на фоне этих патологий. Их своевременное выявление и лечение помогает предотвратить злокачественную опухоль.

Облигатные предраковые заболевания гортани (приводят к раку с большой вероятностью – 15% и выше):

Папиллома . Доброкачественная опухоль, которая возникает, как правило, в детском возрасте. Трансформируется в рак гортани в 10 – 20% случаев. Лечение – хирургическое удаление.
Пахидермия – разрастания слизистой оболочки.
Лейкоплакия – участок ороговения слизистой оболочки гортани. Возникает при хроническом ларингите, частом курении, при постоянных интенсивных нагрузках на голосовые связки. Лечение – в основном хирургическое.

Факультативные предраковые заболевания гортани (могут приводить к возникновению рака, но это случается очень редко):

Фиброма – доброкачественная опухоль, представляющая собой разрастание хрящевой ткани. Чаще всего располагается в области голосовых связок. Встречается достаточно редко. Лечение – хирургическое.
Рубцы гортани могут оставаться после перенесенных ожогов , сифилиса , туберкулеза .

Стадии развития рака гортани

В зависимости от степени выраженности патологических изменений в слизистой оболочке во время заболевания, выделяют четыре стадии рака гортани :

I стадия . Опухоль представляет собой язву или объемное образование, находится в пределах одного отдела гортани (надскладочном, складочном или подскладочном – см. выше) и не распространяется на два других.

II стадия . Опухоль занимает полностью один отдел гортани, но по-прежнему не распространяется на два других. Метастазов в лимфатических узлах нет.

III стадия . Опухоль распространяется на два и более отдела, либо прорастает вглубь, в результате чего нарушается подвижность гортани. Появляются метастазы в лимфатических узлах. Лечение заболевания на этой стадии становится намного сложнее.

IV стадия :

опухоль занимает 2 и более отдела, одновременно прорастает вглубь;
опухоль прорастает в соседние органы;
есть метастазы в лимфатических узлах, они спаяны с окружающими тканями, не смещаются;
есть метастазы в других органах.

Симптомы рака гортани

Симптомы рака гортани зависят от расположения, стадии, типа роста опухолевого новообразования.

Локализация опухоли	Симптомы
Рак надгортанника	небольшая боль при глотании – связана с раздражением опухолью нервных окончаний в надгортаннике, его деформацией; поперхивание : из-за опухоли происходит деформация надгортанника, и он не может полноценно закрывать вход в гортань во время глотания; со временем эти симптомы нарастают.
Рак надсвязочного отдела гортани	на начальных стадиях симптомы чаще всего отсутствуют; по мере роста опухоли пациента начинает беспокоить изменение тембра голоса, поперхивание, неловкость во время глотания ; на более поздних стадиях, по мере того как опухоль прорастает в подлежащие ткани, появляется охриплость, боли при глотании, которые отдают в ухо . За счет позднего появления симптомов пациенты чаще всего обращаются к врачу с запущенными формами рака гортани. Это ухудшает прогноз.
Рак голосовых связок	симптомы возникают даже при небольших размерах опухоли и в основном связаны с нарушением функции голосовых связок; нарушение голоса ; быстрое утомление во время разговора; охриплость, осиплость ; голос теряет звучность ; если опухоль растет наружу, в просвет голосовой щели, то отмечается затруднение дыхания .
Рак подсвязочного отдела гортани	на ранних стадиях симптомы отсутствуют; первым признаком заболевания часто является сухой кашель , который возникает в виде приступов, усиливается (причина - развитие кашлевого рефлекса при раздражении слизистой оболочки гортани); при прорастании злокачественной опухоли в голосовые связки нарушается голос ; при интенсивном росте опухоли в просвет гортани отмечается нарушение дыхания, вплоть до приступов удушья .

При распаде опухоли возникает кашель с кровью , неприятный гнилостный запах изо рта . Из-за сильных болей пациент старается реже принимать пищу, развивается истощение.

Общие признаки злокачественных опухолей гортани :

незначительное повышение температуры тела (до 37⁰C);
недомогание;
сонливость;
быстрая утомляемость.

В каких случаях необходимо обратиться к врачу?

Необходимо обратиться к ЛОР-врачу или терапевту, если в течение 2 – 3 недель сохраняются следующие беспричинные симптомы:

сухой кашель;
осиплость голоса;
ощущение инородного тела, кома в горле;
затруднение, дискомфорт при глотании;
боли в ухе , в горле, отдающие в ухо;
увеличение шейных лимфатических узлов: они прощупываются под кожей или заметны визуально.

Диагностика рака гортани

Исследование	Что выявляет?	Как проводится?
Осмотр врача	Осмотр шеи. Пальпация (ощупывание) шейных лимфатических узлов . Врач просит пациента наклонить голову вперед и ощупывает шейные лимфатические узлы, грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Это помогает оценить состояние лимфатических узлов, сделать предварительное предположение о метастазах.
Инструментальные исследования
Непрямая ларингоскопия	Непрямая ларингоскопия – осмотр гортани, который проводится прямо в кабинете врача. Методика достаточно проста, но считается устаревшей из-за того что специалист не может полноценно осмотреть гортань, в 30 – 35% случаях на ранней стадии опухоль может быть не выявлена. При непрямой ларингоскопии можно определить : расположение опухоли; границы опухоли; характер роста; состояние слизистой оболочки гортани; состояние (подвижность) голосовых связок и голосовой щели.	В течение некоторого времени перед исследованием нельзя пить жидкость и принимать пищу. В противном случае во время ларингоскопии может возникнуть рвота, а рвотные массы могут попасть в дыхательные пути. Перед исследованием нужно снять зубные протезы. Ход исследования : врач усаживает пациента напротив себя; для предотвращения рвоты проводят местную анестезию при помощи спрея; врач просит пациента высунуть язык и придерживает его при помощи салфетки, либо надавливает на него шпателем; другой рукой врач вводит в рот пациента специальное зеркальце; при помощи второго зеркала и лампы доктор освещает рот пациента; во время исследования пациента просят сказать «а-а-а» - при этом раскрываются голосовые связки, что облегчает осмотр. Непрямая ларингоскопия занимает всего 5 – 6 минут. Анестетик перестает действовать примерно через 30 минут. В течение этого времени не рекомендуется есть и пить.
Прямая ларингоскопия	При прямой ларингоскопии в гортань вводят специальный гибкий ларингоскоп. Прямая ларингоскопия является более информативной, чем непрямая. Можно хорошо рассмотреть все три отдела гортани. Поэтому сегодня в большинстве клиник применяется эта методика. При прямой ларингоскопии можно взять фрагмент опухоли для биопсии, удалить папиллому.	Гибкий ларингоскоп имеет вид трубочки. Перед исследованием пациенту назначают медикаментозные препараты для подавления образования слизи. Врач проводит местную анестезию при помощи спрея и закапывает в нос сосудосуживающие капли, которые уменьшают отек слизистой оболочки и облегчают прохождение ларингоскопа. Ларингоскоп вводят через нос в гортань, осматривают ее. Во время прямой ларингоскопии может возникать некоторое чувство дискомфорта, тошнота.
Биопсия	Биопсия представляет собой взятие фрагмента опухоли или лимфатического узла для изучения под микроскопом. Это исследование позволяет довольно точно диагностировать злокачественный процесс, его вид, стадию. Если при исследовании лимфатического узла обнаружены злокачественные клетки, то диагноз рака гортани считается на 100% точным.	Обычно биопсию берут специальным инструментом во время прямой ларингоскопии. Удаленное во время операции образование также в обязательном порядке отправляют на исследование в лабораторию. Для выявления метастазов проводят пункционную биопсию лимфатических узлов . Материал получают при помощи иглы, которую вводят в лимфоузел.
УЗИ шеи	Во время ультразвукового исследования шеи оценивают состояние лимфатических узлов. УЗИ выявляет мелкие лимфатические узлы с метастазами, которые не определяются во время пальпации (прощупывания руками). Врач определяет наиболее подозрительные лимфатические узлы для проведения биопсии.	Ультразвуковое исследование шеи при раке гортани проводят при помощи обычных аппаратов для УЗИ-диагностики. Врач наносит на кожу пациента специальный гель и прикладывает датчик. По изображению на мониторе оценивают размеры и консистенцию лимфатических узлов.
Рентгенография грудной клетки	Рентгенография грудной клетки помогает выявить метастазы опухоли в легкие, внутригрудные лимфатические узлы.	Рентгеновские снимки грудной клетки делают в прямой (анфас) и боковой (профиль) проекции.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)	КТ и МРТ – современные методы диагностики, при помощи которых можно получить качественное трехмерное изображение или послойные срезы органа. При помощи КТ и МРТ можно определить : положение опухоли; размеры; распространенность; прорастание в соседние органы; метастазы в лимфатические узлы. Эти методики позволяют получить более точную картину по сравнению с рентгенографией.	Принципы проведения КТ и МРТ схожи. Пациента укладывают в специальный аппарат, в котором он должен находиться неподвижно в течение определенного времени. Оба исследования безопасны, так как отсутствует лучевая нагрузка на организм пациента (МРТ), либо она минимальна (КТ). Во время проведения МРТ пациент не должен иметь при себе никаких металлических предметов (наличие кардиостимулятора и других имплантатов из металла является противопоказанием к МРТ).
Электрокардиография (ЭКГ)	Исследование предназначено для оценки состояния сердца при раке гортани. Входит в обязательную программу диагностики.	Пациента укладывают на кушетку, помещают на руки и ноги, грудную клетку электроды. Аппарат фиксирует электрические импульсы сердца в виде электрокардиографической кривой. Она может выводиться на ленту или (у современных приборов) на монитор компьютера.
Бронхоскопия	Эндоскопическое исследование бронхов при помощи специального гибкого инструмента – эндоскопа. Проводится только по показаниям. Например, если выявлены изменения во время рентгенографии грудной клетки.	За некоторое время до исследования пациенту вводят лекарственные препараты по назначению врача для подготовки. Перед бронхоскопией нужно снять зубные протезы, пирсинг. Пациента усаживают или укладывают на кушетку. Осуществляют местную анестезию: слизистые оболочки рта и носа орошают аэрозолем анестетика. Бронхоскоп вставляют в нос (иногда в рот), продвигают в гортань, затем в трахею и бронхи. Осматривают слизистую оболочку бронхов. При необходимости делают фото, берут биопсию.
Лабораторные исследования
Общее обследование для оценки состояния пациента и подготовки к лечению	общий анализ крови – помогает выявить анемию , воспалительный процесс и другие общие патологические изменения; группа крови и резус фактор – на случай, если потребуется переливание крови во время или после хирургического вмешательства; определение уровня глюкозы крови ; RW – исследование крови на сифилис;	Для исследования берут кровь из вены, обычно утром. Сбор мочи также осуществляют с утра. Обычно полное обследование проводится незадолго до хирургического лечения (если проходит много времени, то результаты некоторых анализов становятся недействительны, и их приходится сдавать снова).

Лечение рака гортани

Основные методы лечения рака гортани :

хирургический;
лучевая терапия.

Химиотерапия с применением медикаментозных препаратов является дополнительным методом и может использоваться в сочетании с основными.

Хирургическое лечение рака гортани

Раньше целью любой операции при раке гортани было спасение жизни пациента любой ценой. Сегодня хирурги стараются не только добиться выздоровления, но и максимально сохранить орган и его функцию, удалить как можно меньший объем тканей.

Тем не менее, на поздних стадиях рака гортани все еще продолжают применяться калечащие операции.

Лучевая терапия при раке гортани

На ранних стадиях обладает такой же высокой эффективностью, как и хирургическое вмешательство. На поздних стадиях дополняет операцию.

Примерные схемы лечения разных форм рака гортани*:

Форма рака	Лечение
Рак голосовых связок	лечение начинают с лучевой терапии; на поздних стадиях эффективность лучевых методов достигает 5 – 40%; при неэффективности консервативного лечения выполняют резекцию (удаление части) гортани; рецидив опухоли лечат только хирургическим путем.
Рак надскладочного отдела	лечение всегда начинают с лучевой терапии или сочетания лучевой и химиотерапии ; при неэффективности прибегают к хирургическому лечению – удалению всего органа или его части; при некоторых локализациях опухоли сразу назначают хирургическое лечение, которое дополняют лучевой терапией.
Рак подскладочного отдела гортани	Только хирургическое лечение, которое дополняют лучевой терапией (до или после операции).
Метастазы в лимфатических узлах шеи	обычно хорошо поддаются лучевой или химиолучевой (сочетание лучевой и химиотерапии) терапии; при неэффективности выполняют хирургическое вмешательство с удалением лимфатических узлов и окружающих тканей.
Метастазы в легких и других органах грудной полости	Желательно провести хирургическое вмешательство и удалить имеющиеся метастазы. Для решения этого вопроса проводится дополнительное обследование.
Рецидивы опухоли после проведенного лечения	Только хирургическое вмешательство.

*Вся информация о методах лечения рака гортани в данной статье представлена исключительно в ознакомительных целях. Терапия должна проводиться строго по назначению лечащего врача.

Наблюдение пациента после лечения рака гортани

Сроки явки к врачу после лечения :

раз в месяц в течение первых 6-ти месяцев;
раз в 1,5 – 2 месяца в течение следующих 6-ти месяцев;
раз в 4 – 6 месяцев в течение 3 – 5 лет;
раз в полгода-год по прошествии 5 лет.

Только четкое соблюдение указанных сроков позволяет своевременно выявить рецидив рака гортани и предпринять необходимые меры.

Обследование во время посещений врача :

ощупывание шеи;
прямая или непрямая ларингоскопия;
рентген грудной клетки (раз в год);
УЗИ шеи.

Питание и образ жизни при раке гортани

Рекомендации по питанию для пациентов с раком гортани :

Полноценная диета. Употребление большого количества растительной пищи: овощей, фруктов, ягод, бобовых.
В рационе обязательно должно присутствовать в умеренных количествах мясо животных, птицы, рыбы.
Жиры в рационе должны иметь преимущественно растительное происхождение (растительные масла).
Из напитков предпочтительны зеленые и травяные чаи. Полностью исключить газированные напитки.
Сократить потребление сахара. Из подсластителей предпочтительно потреблять мед.
Обязательно включить в рацион кисломолочные продукты: кефир, сметану, ряженку и пр.
Исключить копчености, соленья и маринады, острые блюда, полуфабрикаты.
Отказаться от «фаст-фуда».
Принимать пищу желательно небольшими порциями.
Оптимальная кратность питания – 5 – 6 раз в день.
Последний прием пищи – за 4 часа до отхода ко сну.
Вся еда должна быть свежей, ее нужно тщательно пережевывать.

Рекомендации по образу жизни :

Отказ от алкоголя. Иногда пациентам разрешается красное сухое вино, но предварительно нужно обязательно посоветоваться с врачом.
Отказ от курения.
Полноценный сон и отдых.
Частое пребывание на свежем воздухе.
Достаточная физическая активность (по этому поводу нужно проконсультироваться с лечащим врачом).

Гортаноглотка (нижний отдел глотки) - сложная анатомическая область, играющая важную роль в функции пищеварительной и дыхательной систем. Поэтому рак в гортаноглотке вызывает серьезные затруднения дыхания и глотания.

Для определения и суждения о локализации опухоли, разграничения с новообразованиями гортани, пищевода, ротоглотки оценки распространенности (стадии) процесса следует еще раз напомнить о принятых в нашей стране клинико-анатомических границах и отделах гортаноглотки.

Верхняя граница - плоскость, проходящая по верхнему краю свободного отдела надгортанника, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Нижняя граница - плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Граница с гортанью - линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидных складок к вершинам черпаловидных хрящей.

Граница с ротоглоткой - горизонтальная плоскость, проходящая на уровне валлекул к задней стенке глотки.

Анатомические отделы

1. Грушевидные карманы ограничены сверху глоточно-надгортанными складками, латерально-внутренней поверхностью щитовидного хряща, медиально-глоточной поверхностью черпалонадгортанных складок черпаловидного и перстневидного хрящей. Книзу грушевидные карманы достигают уровня нижнего края перстневидного хряща. Грушевидные карманы подразделяются на следующие анатомические части: а) медиальная стенка; б) латеральная стенка; в) передняя стенка (угол между медиальной и латеральной стенками).
2. Позадиперстневидная область представляет собой заднюю поверхность гортани от черпаловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально доходит до задних краев грушевидных карманов.
3. Задняя стенка гортаноглотки простирается от уровня верхнего края свободного отдела надгортанника до уровня нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально - до задних краев грушевидных карманов. Задняя стенка гортаноглотки, как и позадиперстневидная область, делится сагиттальной плоскостью на две анатомические части: а) правая половина, б) левая половина.

Злокачественная опухоль может возникнуть в любом отделе и части гортаноглотки. Однако чаще всего опухоли развиваются в грушевидном синусе, позадиперстеневидной области и на задней стенке гортаноглотки. По данным Ю. Л. Гамбурга (1974), первичный рак гортаноглотки локализовался в следующих анатомических областях: медиальная стенка грушевидного синуса (44,7%), передняя стенка грушевидного синуса (16,9%), позадиперстневидная область (16,1%), наружная стенка грушевидного синуса (10%), задняя стенка гортаноглотки (9,2%), шейный отдел пищевода (1,5%), первичная локализация неясна (1,5%).

Таким образом, рак гортаноглотки в 62,6% возникает в грушевидном синусе. Кроме того, в 1,5% первичную локализацию опухоли установить не удается из-за распространенности рака (другие авторы сообщают о значительно большем проценте таких опухолей - 6-10). Ю. K. Гамбург (1974) изучал особенности роста и распространения рака перечисленных локализаций и показал важность этих сведений для оценки клинического течения опухолей.

Среди злокачественных опухолей гортаноглотки более чем в 90% наблюдаются различные виды плоскоклеточного рака. Микроскопическая структура и разновидности новообразований гортаноглотки изложены в Международной гистологической классификации опухолей гортани, гортаноглотки и трахеи ВОЗ № 19. Этой классификацией руководствуются в настоящее время патологоанатомы. Следует отметить, что существует мнение о менее дифференцированном характере первичного плоскоклеточного рака гортаноглотки по сравнению с гортанным раком.

Частота рака гортаноглотки среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей составляет около 8-10%, а по отношению к раку всех локализаций около 1%. Чаще рак гортани наблюдается у мужчин (примерно в 6 раз) в возрасте 45-65 лет.

Клиническое течение рака гортаноглотки разнообразно. На ранних стадиях развития опухоли обычно отсутствуют какие-либо симптомы. Появляющиеся боли в горле, носящие перемежающий характер, всегда принимают за воспалительный процесс и этим самым затягивают время постановки правильного диагноза. Даже небольшая дисфагия и переодическая боль в горле часто не настораживают не только больного, но и врача. В результате еще на месяц и более откладывается обращение за медицинской помощью, в то время как в этот период опухоль инфильтрирует окружающие ткани. Таким образом, к моменту визита к врачу новообразование достигает значительных размеров. Постепенно опухолевая инфильтрация увеличивается, развиваются изъязвление и отечность окружающих тканей. Боль при глотании усиливается, присоединяется нарушение дыхания и голоса, что является результатом пареза или паралича голосовых складок. Боль в горле, обычно носящая локальный характер, иногда иррадирует в ухо, височную либо затылочную область, что затрудняет правильную и своевременную диагностику заболевания.

Рак грушевидного синуса, позадиперстневидной области и задней стенки гортаноглотки характеризуется в общем одинаковым анамнезом. Однако, как показали исследования Ю. Л. Гамбурга (1974), последовательность развития тех или иных глоточных и гортанных симптомов при различных локализациях рака гортаноглотки не всегда одинакова.

Симптомы рака гортаноглотки становятся выраженными по мере прогрессирования опухоли. В последующем может развиться стеноз гортани, в связи с чем нередко требуется срочная трахеостомия. Нарушается питание, усиливаются процессы распада опухоли и воспаления, появляется зловонный запах изо рта, может возникнуть кровотечение. Чем больше становится первичная опухоль, тем чаще и обширнее развивается регионарное и отдаленное метастазирование.

Рак гортаноглотки при фарингоскопии обычно имеет вид бугристой опухоли или плоского инфильтрата с явлениями распада. Просвет грушевидного синуса, где чаще всего возникает опухоль, сужен или полностью закрыт. Такие изменения просвета чаще возникают при инфильтрации синуса раком гортани, что проявляется неподвижностью соответствующей ее половины. В этих случаях при ларингоскопии определяется отечность и гиперемия слизистой оболочки гортани. Довольно часто раку грушевидного синуса сопутствует скопление в нем слюны, затем определяется ригидность стенок синуса.

Часто рак гортаноглотки протекает «скрыто», что дало основание некоторым авторам назвать такие формы «немыми». В этих случаях первичная опухоль не проявляется никакими симптомами и при осмотре глотки не определяется ввиду очень маленьких размеров. Лишь увеличение регионарных лимфатических узлов с одной или двух сторон на шее является первым признаком заболевания, заставляющим обратиться к врачу. Такие формы рака гортаноглотки наблюдаются часто - от 10 до 20%, а по данным Е. L. Frazell и соавт. (1968) - даже в 50% случаев.

При первичном обращении регионарные метастазы на шее с одной или двух сторон наблюдаются часто - в 40-75%. Частота метастазирования зависит от гистологического строения опухоли, формы роста, распространенности процесса, локализации. Например, Ю. Л. Гамбург (1974) отмечает, что чаще всего метастазы наблюдаются при возникновении рака на медиальной стенке грушевидного синуса (56,9%), реже - на передней стенке (31,8%).

Ниже описаны стадии распространенности рака гортаноглотки;

I стадия - опухоль, не выходящая за пределы одной анатомической части и не вызывающая ограничения смещаемости соответствующей половины гортани (опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.
II стадия: а) опухоль, распространяющаяся в пределах одного анатомического отдела, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не вызывающая ограничения смещаемости гортани; регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I или Па стадии, но с наличием одиночного смещаемого метастаза на стороне поражения гортаноглотки. Отдаленные метастазы не определяются.
III стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы одного анатомического отдела, но не выходящая за пределы гортаноглотки, или опухоль, соответствующая I и IIа стадии, но вызывающая неподвижность соответствующей половины гортани (опухоль прорастает подлежащие ткани); регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I, IIа и IIIа стадии, но с наличием одиночного ограниченно смещаемого или смещаемых множественных регионарных метастазов, в том числе и контралатеральных; отдаленные метастазы не определяются.
IV стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы гортаноглотки на окружающие ткани и органы (гортань, щитовидную железу, пищевод, ротоглотку, мягкие ткани шеи). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль любого размера, но с наличием регионарных несмещаемых или отдаленных метастазов.

Примечание . Распространенность вторичных злокачественных опухолей гортаноглотки, т. е. проросших в гортаноглотку с соседних органов, всегда квалифицируется как IV стадия, соответственно классификации злокачественных опухолей органа, являющегося местом возникновения рака.

Классификационная схема определения распространености рака гортаноглотки по системе TNM, рекомендованная в 1978 г., представлена в следующем виде:

Долечебная классификация TNM

Т - Первичная опухоль
Tis Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
Т0 Первичная опухоль не определяется
Т1 Опухоль ограничена одной областью
Т2 Опухоль распространяется на соседние области без фиксации половины гортани
ТЗ Опухоль распространяется на соседние области с фиксацией половины гортани
Т4 Опухоль распространяется на кость, хрящ или мягкие ткани
ТХ Определить наличие первичной опухоли не представляется возможным
N - Регионарные лимфатические узлы
N0 Регионарные лимфатические узлы не пальпируются
N1 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на стороне поражения
N2 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или с обеих сторон
N3 Пальпируются неподвижные лимфатические узлы
NX Оценить состояние лимфатических узлов невозможно
М - Отдаленные метастазы
М0 Отдаленные метастазы не определяются
M1 Определяются отдаленные метастазы
MX Определить присутствие отдаленных метастазов невозможно

Послехирургическая гистопатологическая классификация pTNM

рТ - Первичная опухоль
рТ категории являются аналогичными Т категориям
pN - Регионарные лимфатические узлы
pN категории являются аналогичными N категориям
рМ - Отдаленные метастазы
рМ категории являются аналогичными М категориям

Группировка по стадиям
Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия II	Т2	N0	М0
Стадия III
Стадия IV

Заключение

Гортаноглотка

Т1 Ограничена одной областью
Т2 Распространяется на окружающую область, не вызывая ограничения подвижности гортани
Т3 Вызывает неподвижность гортани
Т4 Распространяется на кость/шею и т. д.
N1 Лимфатические узлы подвижные на стороне поражения
N2 Лимфатические узлы подвижные на противоположной стороне или с обеих сторон
N3 Лимфатические узлы неподвижные

Диагностика . При раке гортаноглотки диагностика основывается на знании клинического течения заболевания и использовании инструментальных, эндоскопических, рентгенологических и морфологических методов исследования. Иногда даже опытному врачу трудно обнаружить небольшую опухоль, особенно при сопутствующем отеке слизистой оболочки. Значительно облегчила диагностику рака гортаноглотки разработанная в ВОНЦ методика фиброэндоскопии. Она позволяет при хорошем освещении и в увеличенном виде осмотреть гортаноглотку и опухоль. Кроме этого, одновременно с помощью фиброскопа можно осуществить биопсию. Как показали проведенные в ВОНЦ работы Н. И. Рыбаковой и соавт. (1976) рентгенологические методы исследования, основанные на анализе 258 больных злокачественными опухолями гортаноглотки, являются полноценными при двойном контрастировании и рентгенокинематографии (рис. 252). Все другие методы исследования оказываются малоинформативными, так как контрастная масса довольно быстро проходит область гортаноглотки. При «скрытой» форме раке гортаноглотки и наличии шейных метастазов необходимо исследовать цитологическим методом пунктат узла или осуществить биопсию, если при неоднократных осмотрах больного не выявлена первичная опухоль.

Диагностика рака гортаноглотки пока еще поздняя. В большинстве случаев обращаются больные с III-IV стадией заболевания. Примерно 10-14% составляют больные I-II стадией, почти 70%-III стадии и около 16%-IV стадии. Более половины больных начинают лечение спустя 4-6 мес после начала заболевания.

Лечение . При раке гортаноглотки лечение осуществляется преимущественно комбинированным и лучевым методами. Опыт работы последних 15 лет и анализ литературы показывают, что наиболее эффективен комбинированный метод (хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией).

Лучевое лечение рака гортаноглотки показано только при опухолях I-II стадии, однако таких больных практически очень мало. При III стадии лучевая терапия должна рассматриваться как паллиативное мероприятие и применяется при противопоказаниях к операции. Облучение проводится ежедневно с двух боковых противолежащих полей (разовая доза 200 рад - 2 Гр, суммарная очаговая 4500-7000 рад - 45-70 Гр). Методика зависит от того, используется лучевая терапия в плане самостоятельного или комбинированного лечения. В процессе лучевого лечения проводится контроль за состоянием гортани.

Методика хирургического вмешательства в плане комбинированного лечения зависит от распространенности первичного опухолевого процесса и метастазирования. Резекция гортаноглотки может быть осуществлена при раке I стадии. В остальных случаях показана радикальная операция, заключающаяся в полном удалении гортани и гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода. В последующем проводится послеоперационная лучевая терапия.

Расширенная экстирпация гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода (или, как некоторые авторы называют эту операцию, циркулярной резекцией гортаноглотки) начинается с трахеостомии, осуществляемой под местной инфильтрационной анестезией. Через трахеостому проводится интубационный наркоз. Широкого доступа к гортани и глотке, а также к шейной клетчатке удается достичь с помощью Т-образного разреза кожи (см. рис. 263). После отсепаровки кожных лоскутов пересекают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Мобилизуют гортань и верхнюю треть трахеи, для чего пересекают перешеек щитовидной железы, а ее доли отодвигают кнаружи от трахеи. Перевязывают и пересекают сосудисто-нервные пучки гортани с обеих сторон. Затем пересекают трахею в косом направлении на уровне 3-4-го кольца и гортань мобилизуют кверху. Обнажают гортаноглотку и шейный отдел пищевода. Устанавливают размеры опухолевого поражения гортаноглотки и в зависимости от этого пересекают пищевод на уровне или ниже его входа (рис. 253).

Гортань вместе с гортаноглоткой выделяют снизу вверх в блоке с подъязычной костью (рис. 254) и отсекают на уровне язычных ямок. Операцию завершают сшиванием кожных лоскутов над предпозвоночной фасцией и формированием фарингостомы в верхнем отделе шеи. Над рукояткой грудины оформляют трахеостому, а несколько левее и выше - эзофагостому - культю пищевода подшивают к коже (рис. 255). Вопрос об одномоментном хирургическом вмешательстве на шее решают в зависимости от состояния метастазирования и величины метастазов: производят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операцию Крайла.

В послеоперационном периоде показаны антибиотики широкого спектра действия и парентеральное питание в течение 8-10 дней. Затем осуществляют зондовое питание через эзофагостому (жидкая диета или энпиты).

Через 1,5-3 мес после радикальной операции необходимо выполнить пластическую операцию - создание искусственной глотки и верхней части шейного отдела пищевода. Предложено много методик, использующих для пластики ткани или органы самого больного, или искусственный материал. В большинстве случаев осуществляют пластику местными тканями или используют один или несколько стебельчатых или спиральных лоскутов. Алло- или ксенопластические материалы не получили одобрения клиницистов из-за частых осложнений. При создании трубки, соединяющей глотку с пищеводом, необходимо учитывать многие обстоятельства. Размеры дефекта глотки, пищевода и состояние кожных покровов шеи определяют показания к выбору метода пластической операции. При рубцово измененной коже шеи после экстирпации гортаноглотки наиболее целесообразно использовать филатовский стебель. Хорошая смещаемость кожных покровов шеи обычно располагает к пластике местными тканями. Таких способов описано много. Например, С. Е. Silver (1976) предлагает при экстирпации гортаноглотки делать разрез кожи, как показано на рис. 256, и в первом этапе закрывать этим лоскутом операционную рану; затем во втором этапе формировать кожную трубку между глоткой и пищеводом, а снаружи рану закрывать грудино-плечевым кожным лоскутом (рис. 257).

Отдаленные результаты лечения рака гортаноглотки зависят главным образом от распространенности процесса и методики лечения. Наихудшие результаты - после использования только лучевой терапии: 5-летняя выживаемость составляет от 5 до 19%.

Рандомизированные исследования в клинике Y. Cachin (Онкологический институт им. Густава Русси) показали, что при предоперационном облучении рака гортаноглотки и радикальной операции пятилетняя выживаемость составила 14%, а при комбинированном лечении с послеоперационным облучением - 56%. Авторы обращают внимание на большое число осложнений после комбинированного лечения с предоперационным облучением. По данным различных авторов и крупных научных центров, излечение рака гортаноглотки (операция+облучение) достигается в среднем в 30%. При отсутствии регионарных метастазов (что наблюдается очень редко) этот показатель достигает 50%. Однако многие авторы, изучив различные методы лечения рака гортаноглотки, сообщают о худших результатах лечения: выздоровление отмечается в 10-28%. Таким образом, по-прежнему в проблеме лечения рака гортаноглотки первостепенное значение имеет ранняя обращаемость больных, ранняя диагностика и метод лечения.

Лечение при раке гортаноглотки осуществляют преимущественно комбинированным методом (хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией). В последнее время нами используются полихимиотерапия как компонент комбинированного лечения.

В этих случаях при отсутствии противопоказаний проводится курс предоперационной химиотерапии вепезидом 600 мг, платидиамом в дозе 100 мг. Блеомицином 75 мг. При выраженном лекарственном патоморфозе в послеоперационном периоде проводят 3 курса полихимиотерапии аналогичного характера.

При его отсутствии проводится послеоперационная лучевая терапия. В ряде случаев химиотерапия проводится в послеоперационном периоде с учетом определения индивидуальной чувствительности опухоли к используемым химиопрепаратам и последующим курсом после операционной лучевой терапии.

Предоперационная лучевая терапия вызывает заметные изменения, как опухоли, так и окружающих тканей, что затрудняет определение исходного объема поражения. В связи с этим, операция, произведенная, во втором этапе комбинированного лечения может быть недостаточно радикальным.

Методики хирургических вмешательств в последние годы претерпели существенную трансформацию, что связано с более широким внедрением в клинику функционально - щадящих хирургических вмешательств. Полное удаление гортаноглотки в сочетании с ларингэктомией, как операция выбора, в настоящее время сочетается с одномоментными реконструктивными вмешательствами по восстановлению пищепроводного пути.

В зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса в клинике применяются следующие радикальные оперативные вмешательства:

1) резекция гортаноглотки с гортани;
2) резекция гортаноглотки с сохранением гортани (при ограниченном опухолевом поражении задней стенки гортаноглотки;
3) расширенная ларингэктомия с резекцией гортаноглотки;
4) расширенная ларингэктомия с круговой резекцией гортаноглотки и шейного отдела пищевода.

При реализованных метастазах операцию на первичном очаге сочетают с футлярнофасциальной диссекцией лимфоузлов и клетчатки шеи.

Показанием к различным вариантам резекции гортаноглотки и гортани следует считать ограниченный рак гортаноглотки с локализацией опухоли в пределах верхних отделов грушевидного синуса с сохранением подвижности обеих половин гортани с распространенностью опухолевого процесса ТЗ. Операция осуществляется следующим образом: производится кожный разрез V- образной формы, позволяющий сочетать оперативное вмешательство на первичном очаге с операцией на лимфосистеме шеи. Для доступа к пораженному участку глотки, как правило, используется надподъязычная фаринготомия, для чего выделяется и пересекается большой рожок подъязычной кости. Рассекается щитоподъязычная мембрана. Для обеспечения доступа к элементам гортаноглотки и гортани в блок удаляемых тканей включается задне-верхний фрагмент пластины щитовидного хряща с его большим рожком.

Производится резекция стенок грушевидного синуса, отступая от границ опухоли на 1-1,5 см. Реконструкция гортани и гортаноглотки производится по методикам, разработанным в клинике опухолей головы и шеи МНИОИ им. П.А. Герцена с использованием верхней доли щитовидной железы при реконструкции медиальной стенки грушевидного синуса, грудино-подъязычной мышцы при реконструкции переднебоковой стенки, лопаточно-подъязычной и грудино-подъязычной мышц при реконструкции всех стенок грушевидного синуса. Вводится носо-пищеводный зонд. Операционный дефект ушивается наглухо с введением аспирационного дренажа под кожу на 1-2 суток.

Носо-пищеводный зонд извлекается после восстановления защитной функции гортани. Затем больной деканюлируется.

При ограниченных опухолях зачерпаловидной области возможно использования слизисто-хрящевого лоскута с включением фрагмента черпаловидного хряща непораженной стороны. При распространенности рака зачерпаловидной области Т2-Т3 с целью обеспечения радикальности вмешательства и одноэтапной реконструкции гортаноглотки при сохранении гортани более расширенная операция.

Ход операции: трахеотомия, эндотрахеальный наркоз, комбинированная боковая фаринготомия. Определяется распространенность опухолевого поражения и производится циркулярная резекция устья пищевода, стенок грушевидного синуса, элементов гортани: части пластины щитовидного хряща, надгортанника, черпало надгортанной складки черпаловидного хряща.

После введения носо-пищеводного зонда мобилизуется корень языка и смещается книзу до свободного сопоставления с передней стенкой резецированного пищевода. Задняя стенка гортани восстанавливается сшиванием сохраненной ее слизистой оболочкой со слизистой оболочкой мобилизованного пищевода. Боковую стенку создают сшиванием стенок пищевода и корня языка с боковым отделом рото- и гортаноглотки. Зонд анастомоза прикрывается сжимателями глотки, передними мышцами шеи.

Резекция гортаноглотки с сохранением гортани производится при поражении опухолью задней стенки гортаноглотки. Операция производится через надподъязычную фаринготомию. Гортань отводится кпереди с предварительной резекцией больших рожков подъязычной кости. Если верхние гортанные сосудисто-нервные пучки препятствуют адекватной мобилизации. злокачественный рак гортаноглотка химиотерапия

Они могут перевязаны и пересечены. Данный доступ оптимально позволяет провести радикальное хирургическое вмешательство. Образовавшийся дефект ликвидируется либо с помощью дельто-пекторального лоскута (при распространении опухоли на ротоглотку), либо грушевидными синусами и мобилизованным шейным отделом пищевода. Операция завершается ротацией гортани в нормальное положение.

Расширенная ларингэктомия с резекцией гортаноглотки показана при раке грушевидного синуса с тотальным поражением его стенок и переходом на два и более отделов гортани. Производят ларингэктомию по общепринятой методике с субтотальной резекцией гортаноглотки, за исключением непораженного опухолью грушевидного синуса за счет которого проводят первичную пластику глотки. Вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного периода стандартны.

В тех случаях, когда опухоль распространяется на боковые и заднюю стенку гортаноглотки, а также шейный отдел пищевода показана операция, расширенная ларингэктомия с круговой резекцией гортаноглотки и шейного отдела пищевода . В результате выполнения данной операции образуется обширный дефект тканей шеи. Для восстановления непрерывности пищепроводного пути используется несколько способов пластики.

В случаях, когда планируется многоэтапная пластика. После удаления гортани с глоткой кожные лоскуты укладывают на предпозвоночную фасцию и сшивают узловыми швами. Формируют фаринго-эзофаго-трахеостому. Пластика через 3 месяца кожно-жировыми или кожно-мышечными лоскутами.

Одномоментная пластика проводится за счет прямого циркулярного фарингоэзофагоанастомоза, либо за счет из кишки или желудка с использованием микрохирургических сосудистых анастомозов. В ряде случаев с этой же целью используется трансплантат из пораженной передней стенки гортани. При сочетании оперативного вмешательства на первичном очаге с футлярно-фасциальным иссечением лимфоузлов и клетчатки шеи медиальный край кивательной мышцы для укрытия сосудисто-нервного пучка наиболее целесообразно фиксировать непосредственно к предпозвоночной фасции.

Риск аррозивных кровотечений из магистральных сосудов шеи и случае нагноения послеоперационной раны минимален.

Реализация комбинированного лечения предусматривает проведение послеоперационной терапии через 3-4 недели после операции по мере заживления раны и стихания воспалительных изменений кожи по ходу операционного рубца и вокруг трахеостомы.

Учитывая особенности метастазирования опухолей гортаноглотки в объем послеоперационного облучения должен быть включен весь лимфатический коллектор: заглоточные, глубокие и поверхностные шейные лимфатические узлы. Верхняя граница зоны облучения проводится по нижнему краю сосцевидного отростка, нижняя по верхнему краю ключицы, передняя - по передней поверхности шеи, задняя - по краю тел позвонков. Методически, наиболее целесообразно, дистанционную гамма терапию проводить с двух статических противолежащих полей, боковых с ориентировочными размерами 7-8 х 12-14 см.

Облучение проводится ежедневно с двух полей, разовой дозой 2 Гр в суммарной очаговой дозе 40-50 грей. Методика облучения при опухолях малых размеров зависит, от локализации первичного очага зависит, от локализации первичного очага. При расположении опухоли в области грушевидного синуса наиболее целесообразно с двух косых полей, размерами 4-5 х 8-10 см. Угол между осевыми лучами полей 110-120о.

При локализации опухоли в области задней стенки глотки используется также статистическое облучение с двух передних косых полей тех же размеров, расположенных под углом 90о или 120о по отношению друг к другу с клиновидными фильтрами с теми же разовой и суммарной дозами.

Отдаленные результаты лечения рака гортаноглотки зависят, главным образом, от распространенности процесса и методов лечения. Рандомизированные исследования, проведенные в онкологическом институте Густава Русси (Франция) показали, что пятилетняя выживаемость при комбинации лучевой предоперационной терапии и операции составила 14%, а при комбинированном лечении с послеоперационной терапией - 56%.

По данным различных авторов и крупных научных центров излечение рака гортаноглотки при комбинированном лечении (операция + облучение) составляет, в среднем 30%. Очень редко этот показатель, при отсутствии регионарных метастазов, достигает 50%.

По нашим данным, трехлетняя выживаемость при использовании функционально-щадящих операций при комбинированном лечении больных раком гортаноглотки составила 36,6%, против 38,1% при использовании стандартной методики. Что характеризует положительно их онкологическую эффективность.

Полноценная функция глотки восстанавливается практически у всех оперированных больных и у 61% сохраняется полноценная функция гортани. Результаты применения полхимиотерапии в схеме комбинированного лечения указывают на перспективность выработанного направления. Годичная выживаемость при этом составила - 78%, двухлетняя - 56%, трехлетняя - 53%. Сочетание в послеоперационном периоде курса химиотерапии с облучением позволили достичь удовлетворительных результатов лечения при сроках наблюдения до 1 года у 76,9%, до 2 лет у 38,4% и 3 лет у 26% больных.

Таким образом, по-прежнему, в проблеме лечения рака гортаноглотки первостепенное значение имеет ранняя обращаемость больных, ранняя диагностика и своевременное лечение.

Рак гортани (cancer laryngis)

Опухоли гортани составляют 4,8% злокачественных новообразований всех локализаций. Встречаются они преимущественно у мужчин среднего и особенно пожилого возраста, но бывают и у молодых лиц.

Этиология окончательно не установлена. Однако отрицательная роль раздражающих факторов внешней среды (механических, химических и ряда других) несомненна. Способствующими факторами являются курение и неумеренное потребление алкоголя. Хронические воспалительные процессы в гортани (неспецифические и в известной мере специфические) также содействуют развитию рака.

Патологическая анатомия

Рак гортани в 98% случаев плоскоклеточный, чаще ороговевающий. Реже встречаются бородавчатый плоскоклеточный рак, рак с низкой злокачественностью, без метастазов. Последний состоит из островков и солидных или папилломатозных тяжей высокодифференцированных эпителиальных плоских клеток. Митозы редки.

Патологические критерии злокачественности отсутствуют. Рост скорее отдавливающий, чем инфильтративный, со значительной воспалительной реакцией в окружающей ткани. Макроскопически экзофитное беловатое образование, папилломатозного вида новообразование, преимущественно на голосовых складках. Подвижность голосовой складки не нарушена.

Часто ошибочно диагностируется как доброкачественное образование, что подтверждается биопсией (кусочек обычно содержит поверхностную часть поражения). Позднее наблюдается рецидив с ускорением роста опухоли и ограничением подвижности голосовой складки, при повторной глубокой биопсии выявляются атипичные митозы в глубоких слоях эпителия.

Лимфоэпителиальный рак (лимфоэпителиома)

Мозаика из низкодифференцированных (опухолевых) эпителиальных клеток и лимфоцитов (не опухолевых). Несмотря на радиочувствительность результаты лучевой терапии плохие.

Недифференцированный (анапластический) рак - высокозлокачественная опухоль с ранним метастазированием.

Аденокарцинома состоит из атипичных цилиндрических эпителиальных клеток, образующих железистую структуру. Исходит из желез секретирующих слизь. Радиорезистентна. Прогноз хуже, чем при обычном плоскоклеточном раке.

Аденокистозный рак (цилиндрома) исходит из серомукозных желез. Преимущественно метастазирует в легкие. Лечение комбинированное.

Кроме того, исключительно редко встречаются веретенообразный рак (псевдосаркома), бранхиогенный рак, карциноид, гигантоклеточный рак (анапластическая гигантоклеточная ), мукоэпидермоидный рак, карциносаркома и не которые другие виды рака.

Классификация и стадии

В зависимости от локализации рак гортани подразделяется на рак преддверия (надгортанника, преддверных складок, гортанных желудочков, черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок), рак среднего отдела (голосовых складок) и подскладочного отдела гортани. Это деление обусловлено не столько формальным анатомотопографическим признаком, сколько присущими каждой из указанных локализаций анатомоклиническими особенностями.

В преддверии гортани рак (вестибулярный) встречается чаще, чем в других отделах. Преддверие богато лимфатическими сосудами, связанными с соседними образованиями - корень языка, гортаноглотка (грушевидные синусы, позадичерпаловидное и позадиперстневидное пространства) - и регионарными лимфатическими узлами шеи (по ходу внутренней яремной вены, в области деления сонной артерии), поэтому рак этой области нередко распространяется на соседние органы и дает метастазы в лимфатические узлы шеи значительно чаще и раньше, чем рак других отделов гортани.

Кроме того, этот отдел богат рыхлой клетчаткой, способствующей быстрому распространению опухоли и тесно связывающей преддверие с преднадгортанниковым пространством. Последнее, выполненное рыхлой клетчаткой и жировой тканью, ограничено сзади фиксированной частью надгортанника, спереди подъязычнощитовидной мембраной, сверху подъязычнонадгортанниковой мембраной, латерально граничит с грушевидными синусами и сообщается по сторонам ножки (стебля) надгортанника с клетчаткой переднего отдела голосовых складок.

Рак передних отделов преддверия часто распространяется в преднадгортанниковое пространство и вследствие анатомически скрытого его положения очень долго остается нераспознанным. Поэтому там, где показано удаление гортани по поводу рака преддверия, оно всегда должно производиться одним блоком с преднадгортанниковым пространством, что достигается резекцией подъязычной кости.

Рак голосовых складок в связи со скудностью в них лимфатических сосудов и рыхлой клетчатки развивается медленно и метастазы в лимфатические узлы шеи дает поздно. Рак подкладочного отдела гортани встречается реже рака среднего отдела.

Он отличается склонностью к длительному подслизистому (эндофитному) росту, что в связи с плохой обозримостью стенок этого отдела при ларингоскопии является причиной позднего распознавания поражения.

Особенностью подслизистого слоя подскладочного отдела гортани является также наличие более плотной соединительной ткани, коллагеновых волокон, эластической мембраны, что в сочетании с преобладанием здесь инфильтрирующего роста опухоли повышает сопротивляемость рака подскладочного отдела к лучевой терапии. Небольшие размеры подскладочного отдела и конусообразное строение его с вершиной, обращенной в сторону голосовых складок, способствуют частому развитию стеноза при раке.

Метастазирование в шейные лимфатические узлы (преимущественно в паратрахеальную группу лимфатических узлов) при раке этой локализации наблюдается часто.

В зависимости от развития ракового процесса в гортани различают четыре стадии его развития.

Стадия I: опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, не занимающая целиком какой-либо отдел гортани, при сохранившейся подвижности голосовых складок и черпаловидных хрящей. Метастазы не определяются.

Стадия II: опухоль или язва, также ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, занимает целиком какой-либо отдел гортани, но не выходит за его пределы. Подвижность гортани также сохранена и метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.

Стадия III:

опухоль переходит на другие отделы гортани или остается в одном, но вызывает неподвижность соответствующей половины гортани;
опухоль распространяется на соседние органы и регионарные лимфатические узлы, причем конгломераты лимфатических узлов не спаяны с сосудами, нервами и позвоночником.

Стадия IV:

обширная опухоль, занимающая большую часть гортани, с инфильтрацией подлежащих тканей;
опухоль, прорастающая в соседние органы;
неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи;
опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов (отечественная классификация, сборник инструкций Министерства здравоохранения СССР, 1980).

В международной классификации рака гортани (утвержденной на VII Международном онкологическом конгрессе в Лондоне) принято обозначение TNM (Т - Tumor - опухоль, N - Nodus - регионарный лимфатический узел, М - Metastasis - отдаленный метастаз).

Первичная опухоль Т в зависимости от распространения в гортани в пределах одной анатомической части или зоны обозначается как T1, T2, ТЗ, а при распространении за пределы гортани - Т4. Регионарные лимфатические узлы: N0 - узлы не прощупываются, N1 - односторонние смещаемые узлы, N2 - односторонние фиксированные узлы, N3 - двусторонние фиксированные узлы.

Симптомы

Рак преддверия - при локализации в области входа в гортань (надгортанник, черпало-надгортанные складки). Ранние симптомы: щекотание, ощущение инородного тела, покашливание, неловкость при глотании, в дальнейшем боль при глотании, иногда отдающая в ухо. При распространении на глотку дисфагия и боль нарастают.

При поражении надгортанника симптомы мало выражены; они появляются главным образом при распространении опухоли на преддверные складки, когда могут возникать болевые ощущения, вначале нерезкая, но постепенно усиливающаяся хрипота и покашливание. Эти симптомы резче выражены при поражении гортанных желудочков.

Рак голосовых складок

Первым симптомом является дисфония. Охриплость прогрессирующего характера, нередко в сочетании с кашлем. При распространении на черпаловидную область - покалывание, иногда боль, иррадиирующая в ухо, в более поздней стадии. При ларингоскопии опухоль, вначале чаще всего ограничивающаяся передними 2/3 голосовых складок, затем распространяющаяся и на заднюю их треть. Во II стадии - неподвижность складки.

Рак подскладочного отдела

Довольно длительное бессимптомное течение. Первый симптом - охриплость (возникает при прорастании опухоли в голосовую складку). В более поздней стадии присоединяется затруднение дыхания. Ларингоскопически опухоль обычно определяется лишь тогда, когда она подходит к голосовой складке. Чаще всего к моменту установления диагноза опухоль оказывается очень распространенной.

В позднем периоде развития рака гортани отмечаются дисфония и боль при глотании, иногда резкая, отдающая в уши, попадание пищи в дыхательные пути с рефлекторным мучительным кашлем, прогрессирующее расстройство дыхания вследствие нарастающего стеноза, обильная саливация. Ларингоскопически обычно наблюдаются изъязвления и некроз опухоли, прорастание ее в окружающие органы и ткани.

Описан ряд симптомов указанного прорастания:

Изамбера симптом - увеличение объема хрящевого скелета гортани в поздней стадии рака гортани. Утолщение главным образом щитовидного хряща со сглаживанием его контуров вследствие прорастания хряща опухолью и распиранием его пластинок. При этом часто ограничиваются пассивные и активные движения гортани.
Дюкена симптом - ригидность щитоподъязычной мембраны вследствие прорастания опухоли в клетчатку преднадгортанникового пространства.
Мура симптом - симптом гортанной крепитации. При передвижении гортани в горизонтальном направлении получается ощущение хруста, или крепитации. Это является следствием трения выступов заднего края щитовидного хряща о переднюю поверхность шейных позвонков.

При раке гортани с локализацией в задней перстневидной области или циркулярно растущем раке гортанной части глотки, а также при прорастании рака гортани в глотку и особенно при инфильтрации превертебральной клетчатки (поздние стадии) крепитация исчезает.

Кровотечения из опухоли, перихондрит вследствие вторичной инфекции, иногда с образованием свищей, могут сочетаться с септическим состоянием, инспирационной пневмонией и метастазами в лимфатические узлы шеи.

Диагноз ставят на основании ларингоскопии, иногда ларингостробоскопии (раннее распознавание ограничения подвижности голосовой складки), рентгенологическое исследование, особенно ценного (томография) в распознавании поражения подсвязочного отдела и гортанных желудочков. Решающее значение имеет биопсия. В настоящее время широко применяется цитологическое исследование.

Лечение

Только хирургическое лечение допустимо лишь при I стадии поражения голосовой складки (ларингофиссура с резекцией складки). В остальных случаях проводится лучевая терапия или комбинированное лечение.

Лучевая терапия (глубокая рентгенотерапия, рентгенотерапия с применением свинцовой решетки, ротационная рентгенотерапия, телегамма терапия) успешно применяется в I и II стадии рака гортани; иногда лучевая терапия дает эффект даже в III стадии. При распространенных формах поражения (III стадия) чаще все же применяют комбинированное лечение. Существуют три основных варианта последнего. При первом вначале проводят лучевую терапию. Если после первого курса рентгенотерапии опухоль полностью не исчезает или вскоре наступает рецидив на прежнем месте, то обычно последующие курсы рентгенотерапии не дают эффекта. В таких случаях через 4 - 6 нед производят операцию.

Сторонники второго варианта проводят сначала хирургическое лечение с последующей лучевой терапией. Наконец, при третьем варианте первую половину дозы лучевой энергии дают до операции, вторую - после нее.

В зависимости от распространения опухоли или полностью удаляют гортань (ларингэктомия), или производят различные виды частичных резекций (удаление одной голосовой складки, надскладочного отдела гортани, переднего или переднебоковых отделов ее).

Частичные резекции преследуют цель сохранения функции гортани. В последние годы получили развитие реконструктивные операции, направленные на сохранение глотания, дыхания и фонации после полного удаления гортани или большей ее части. При этом одномоменто восстанавливается дыхание через естественные пути. Показанием к реконструктивным операциям является преимущественно рак среднего отдела гортани. После удаления гортани мобилизованная трахея подтягивается кверху и фиксируется к оставшейся части гортани или (после полного удаления гортани) к оставшейся верхней части надгортанника, подъязычной кости (если она сохраняется) и к корню языка.

При сохранении перстневидного хряща последний подшивается к корню языка и т. д. Опухоль по возможности удаляется экономно по отношению к интактным частям гортани. При этих операциях используют для реконструкции оставшиеся части гортаноглотки, слизистой оболочки гортани, хрящей, язык, подъязычную кость.

Функциональные результаты реконструктивных операций пока еще не совсем удовлетворительные. Требуется дальнейшее совершенствование методики операций, как и методики послеоперационной реабилитации голоса, речи и дыхания.

В настоящее время для лечения рака гортани применяется лазер.

При наличии метастазов в шейные лимфатические узлы производят операцию типа Крайла (удаление одним конгломератом шейной клетчатки, внутренней яремной вены, всех глубоких шейных лимфатических узлов, часто вместе с грудиноключичнососцевидной мышцей) с последующим облучением.

Как лучевая терапия, так и хирургическое вмешательство сочетаются с лечением антибиотиками (предупреждающими развитие инфекции, особенно лучевых перихондритов), витаминотерапией. При дисфагии во время лучевой терапии применяют ингаляцию аэрозоля новокаина или рекомендуют полоскание 0,5% раствором новокаина или дают внутрь 5% масляный раствор анестезина.

В настоящее время дополнительно к основным видам лечения или в IV стадии заболевания применяют химиотерапию (циклофосфан, метотрексат, тиофосфамид, сарколизин и др.).

Циклофосфан (эндоксан) дают ежедневно в дозе 200 мг. Общая доза на курс лечения 8 - 14 г. Применяют под строгим контролем гематологической картины (те же требования, что и к приведенным ниже препаратам).

Одновременно проводят и гемотрансфузии (1 раз в неделю по 100 - 125 мл).

Метотрексат (в таблетках по 2,5 мг: для парентерального введения в ампулах по 5мг и 50 мг в растворе - последнее для в/в введения). Курс перорального лечения - 5 дней, по 1 - 2 таблетки 4 раза в день (суточная доза 10 - 20 мг). Повторный курс (аналогичный) через 10 дней. Третий курс через 12 - 14 дней.

При парентеральном введении (в/м или в/в) каждый флакон с 5 мг для инъекции разводят в 2 мл стерильной воды, что дает концентрацию 2,5 мг метотрексата в 1 мл. Лечение проводят под строгим контролем крови. Необходимы уход за полостью рта, стимуляция лейкопоэза.

Бензотэф вводят в/в в дозе 24 мг в 20 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида 3 раза в неделю. Курс лечения 15 - 20 введений.

Проспидин в отличие от других цитостатических препаратов не оказывает в лечебных дозах выраженного угнетающего действия на кроветворение. Применяют в виде в/в инъекций (разведение в изотоническом растворе натрия хлорида). Разовая доза 60 мг (1 раз в день или через день), курсовая - 1200 мг.

Тиофосфамид (ТиоТЭФ) назначают в дозе 15 - 20 мг через день с постепенным снижением до 10 мг/сут. На курс лечения 180 - 200 мг. Лечение проводят под строгим гематологическим контролем (заканчивают при снижении числа лейкоцитов до 3*10 9 /л и тромбоцитов до 100*10 9 /л). Одновременно применяют гемотрансфузии и средства, стимулирующие лейкопоэз.

Сарколизин. Разовая доза 30 - 50 мг (для детей 0,5 - 0,7 мг/кг). Препарат вводят 1 раз в неделю; на курс лечения 150 - 250 мг. Можно назначать препарат ежедневно по 10 мг. Лечение проводят под строгим гематологическим контролем (те же требования, что и к тиофосфамиду). Для предупреждения снижения аппетита, тошноты, рвоты применяют аминазин в дозе 25 - 50 мг и димедрол в дозе 50 мг за 1 ч до приема препарата, а также витамин В 6 (100 - 200 мг). Используют гемотрансфузии, препараты печени и витамины группы В.

В связи с изменениями крови, обычно возникающими под влиянием химиотерапии (лейколимфопения, тромбоцитопения, снижение уровня гемоглобина), последняя проводится под систематическим гематологическим контролем (1 - 2 раза в неделю) и в сочетании с переливаниями крови, лейкоцитной массы.

Об эффективности лечения рака гортани свидетельствуют отдаленные результаты терапии (со сроком 5 лет). При I - II стадии рака гортани лучевая терапия дает излечение в среднем более чем у 70% больных. Приблизительно те же результаты наблюдаются при частичных резекциях гортани.

Комбинированное лечение в III стадии рака преддверия дает 56 - 67% излечения, рака голосовых складок - 63 - 71%, рака подскладочного отдела - 43 - 63% (средние цифры крупных отечественных и зарубежных онкологических учреждений).

При рецидиве - ларингоэктомия, химиотерапия. Лучевая терапия при рецидиве противопоказана, так как она угнетает иммунную клеточную реакцию вокруг опухоли и иногда вызывает анаплазию или саркоматозное превращение с быстрой диссеминацией. Однако некоторые авторы считают, что облучение дает лучшие результаты, чем ларингэктомия.

Прогноз зависит от локализации опухоли, стадии ее распространения на соседние органы и наличия метастазов. В молодом возрасте прогноз хуже.

Саркома гортани

Саркома гортани встречается исключительно редко. По внешнему виду она напоминает фиброму гортани, иногда ангиому. Чаще саркома встречается у детей и сопровождается быстро наступающим затруднением дыхания вследствие бурного роста.

Прогноз чаще неблагоприятный. При любом методе лечения часто наблюдаются рецидивы. Лечение как и при раке гортани. В отличие от ретикулосаркомы и ангиосаркомы нейросаркома резистентна к лучевой терапии.

Столь же редко, как и саркома, встречаются исключительно злокачественная меланома и плазмоцитома.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Рак гортаноглотки - злокачественное образование, локализованное в нижнем участке глотки. На начальной стадии прогрессирования заболевание не проявляет никаких симптомов, поэтому на протяжении длительного времени продолжает оставаться незаметным. В будущем у пациента начинают проявляться сильные болевые ощущения, чувство чего-то инородного в глотке, першение, жжение, усиленное выделение слюны, хриплость голоса, кашель, нарушения дыхательной деятельности. Степень выраженности первых признаков болезни будет напрямую зависеть от места распространения неоплазии.

Описание заболевания

Рак грушевидного синуса гортани отличается своим агрессивным развитием, он приводит к появлению у пациента ранних метастазов. Диагноз устанавливается, учитывая результаты после проведенного УЗИ шеи, МРТ и КТ гортаноглотки, фиброфа-риноларингоскопии совместно с биопсией. Лечебные мероприятия проводятся посредством резекции грушевидного синуса, расширения ларингоэктомии, химиотерапии, радиотерапии и лимфаденктомии.

Особенности рака грушевидного синуса

Гипофарингеальный рак - определение, которое применяется для описания злокачественных опухолевых образований в верхнем участке пищеварительного тракта, включая гортань и глотку. Как и во многих остальных субсайтных обозначениях, отличительные особенности при гипофарингеальном раке анатомической, а не патофизиологической формы. В целом такая разновидность рака относится к раку шеи и головы.

Киста грушевидного синуса гортани названа так из-за своего места локализации. Сюда относят боковые, задние, средние стенки глотки, а также заперстневидный участок.

Многие формы злокачественных опухолей формируются именно в грушевидном синусе. Заболевание встречается нередко. В Соединенных Штатах и Канаде около 56-85 процентов гипофарингеальных карцином диагностируют в грушевидном синусе. От 10 до 20 процентов таких образований формируются на задней стенке глотке, а от 3 до 5 процентов - в запрестневидном участке.

Анатомия грушевидного синуса гортани

Гортаноглотка - это участок, расположенный между ротоглоткой (уровень подъязычной кости) и пищеводом (в нижней части перстневидного хряща). Саму гортань можно назвать структурой, отделимой от глотки, так как она находится немного впереди, выступая за нее. Грушевидный синус заполнен мягкотканным содержимым, в котором быстро распространяется онкология. Опухолевые образования злокачественного характера при гипофарингеальном раке распространяются, как правило, не выходя за границы синуса.

Гортаноглотка включает в себя три отдельных сегмента глотки. Она широка сверху, по мере увеличения ее размера значительно сужается в направлении к нижней части крикофарингеальных мышц. Спереди такой орган ограничен задней поверхностью перстневидного хряща. В двух противоположенных сторонах глотки образуются грушевидные формы пазухи либо ямки (именно по этой причине появилось название такого участка тела). Таким образом, анатомия грушевидной синуса гортани понятна многим.

Как и в остальных случаях, рак шеи либо головы диагностируется в 95% всех опухолей злокачественного характера, новообразования формируются на слизистой оболочке, поэтому такое состояние обозначаются, как плоскоклеточный рак. Предраковое состояние слизистой оболочки может быстро измениться до гиперпролиферирующей формы, которая со временем начнет активно прогрессировать, увеличиваться в размере и переходить на рядом расположенные ткани. После идет распространение раковых клеток на лимфатические узлы, опасное заболевание нарушает работу и других органов в организме, что провоцирует развитие метастаз.

Частота выявления

Рак глотки диагностируется в 7 процентах случаев всех онкологий верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. Болезнь раком гортани в 4-5 раз превышает частоту поражения раком гортаноглотки. Сейчас на планете каждый год рак гортани диагностируется у 125 тысяч человек.

Мужчины страдают от такой формы заболевания в три раза чаще, чем женщины. Но несмотря на это, онкологические процессы в глоточно-пищеводном соединении у женщин - более частое явление. Врачи считают, что болезнь развивается по причине неправильно составленного рациона питания (при употреблении слишком большого количества вредной пищи либо при недостаточном содержании в ежедневно потребляемой продукции витаминов и полезных микроэлементов). У различных национальностей частота развития такого заболевания также заметно отличается: афроамериканцы страдают от рака гортани и глотки намного больше, чем другие расы.

Что говорят врачи при раке?

Биологические реакции карциномы глотки отличны от простого рака гортани. Карциномы глотки чаще всего не приводят к развитию выраженных симптомов, поэтому больные продолжают не догадываться о своем заболевании на протяжении долгого времени. Именно по этой причине окончательный прогноз, устанавливаемый врачом, как правило, неблагоприятен. Быстрота развития и распространения метастаз при раке грушевидного синуса очень высока.

Также при таком заболевании отмечается высокая степень поражения лимфатических узлов, она составляет от 50 до 70 процентов от общих случаев поражения. Около 70 процентов больных, которые идут на прием к врачу из-за появления неприятных симптомов, получают от специалиста диагноз "третья стадия рака". Метастазы и пораженные лимфатические узлы выявляются у большей части пациентов. Число отдаленных метастазов при развитии рака левого грушевидного синуса (либо правого) остается таким же высоким, как и при остальных формах рака шеи и головы.

Прогноз при любой форме ракового поражения будет напрямую зависеть от стадии развития опухолевого образования, его общих размеров, степени выраженности болезни, симптомов и состояния здоровья пациента на момент развития болезни. Рак степени Т1-Т2 дает пациенту еще пять лет жизни (такое встречается в 60 процентах случаев), но при наличии ракового образования Т3 либо Т4 степени развития выживаемость резко уменьшается, выживают всего до 17-32 процентов. Продолжительность жизни пять лет для всех стадий ракового поражения составляет около 30 процентов.

Какие факторы влияют на длительность жизни больного?

Существуют определенные факторы, которые влияют на прогрессирование рака грушевидного синуса и уменьшения время жизни пациента. К ним можно отнести:

пол больного и его возрастную категорию;
расу (важно помнить, что афроамериканцы сильнее всего страдают от такого поражения);
оценка производительности Карновского (больные с недостаточной массой тела, при плохом питании и не получении нужного количества питательных компонентов, минералов и витаминов, как правило, обладают неблагоприятным прогнозом);
опухолевые образования (стадия развития болезни, степень распространенности и локализация);
гистология (особенности границ опухолевого образования, стремительности распространения клеток на рядом расположенные участки тканей после проведения облучения);
участок локализации опухолевого образования;
общий размер рака в поперечном сечении.

Ускоренное развитие поражения

Отрицательные факторы, приводящие к ускоренному развитию болезни:

регулярное курение;
употребление чрезмерного количества спиртных напитков (ежедневно либо 3-4 раза в неделю, появление алкоголизма);
синдром Пламмера-Винсона;
раздражительный процесс в глотке в результате гастроэзофагеального либо ларинготрахеального рефлюкса;
наличие предрасположенности к заболеванию на генетическом уровне;
плохо составленное питание, недостаток продуктов, обогащенных витаминами и питательными компонентами.

Симптомы наличия болезни у пациента

Первая стадия развития рака грушевидного синуса у человека иногда говорит о себе следующими неприятными симптомами:

сильная головная боль;
наличие кровотечений;
регулярный кашель с примесью крови;
проблемы с проглатыванием пищи;
частичная аспирация;
при опухолевом образовании большого размера у больного может начаться обструкция дыхательных путей;
стремительное снижение веса по причине недоедания (пациент перестает употреблять пищу в нужном количестве, так как она приносит ему неприятные ощущения при глотании);
опухолевое образование может активно развиться на участке гортани.

Гипофарингеальные опухоли злокачественного характера считаются очень опасными, они могут за короткий промежуток времени достигнуть огромного размера. Чем крупнее размер опухоли, тем больше проявляются основные признаки заболевания.

Дополнительные признаки

Также врачи выделяют и дополнительные симптомы заболевания:

чувство инородного предмета в горле;
дисфагия;
увеличение размера лимфатических узлов;
чувство горечи во рту, наличие неприятного запаха;
наличие отечности на шее и лице утром сразу после пробуждения.

Длительность бессимптомного течения заболевания может варьироваться от двух до четырех месяцев. На более поздних стадиях развития заболевания голос у больного становится хриплым, у него быстро снижается масса тела, мокрота и слюни выходят совместно с кровью. У около 70 процентов пациентов заболевание провоцирует летальный исход еще на третьей стадии развития.

Проведение диагностики

Диагностические мероприятия при обнаружении рака гортаноглотки будут начинаться с тщательного осмотра шеи и головы. Для этого проводится пальпация либо волоконно-оптическое исследование посредством гибкого эндоскопа. Типичные визуальные симптомы рака гортаноглотки - развитие язв на слизистых оболочках, в грушевидном синусе может скапливаться большое количество слюны вязкой консистенции, помимо этого, можно определить сильной отек одной либо сразу двух голосовых связок, асимметрию миндалин, гиперкератоз либо эритематоз слизистой.

Помимо этого, врач оценивает состояние нервов черепа, подвижность челюсти, проверяет состояние легких и находит в них возможную инфекцию хронической формы. Исследование конечностей помогает определить болезни периферических сосудов либо симптомы поздней стадии болезни легких и вторичного рака легких.

Около 30 процентов больных обладают развивающимся дополнительным заболеванием на момент постановки диагноза "рак грушевидного синуса".

Проведение лечебных мероприятий

Как и при других онкологических заболеваниях головы и шеи, злокачественные опухоли грушевидного синуса лечатся следующими методиками:

оперативное вмешательство;
курс химиотерапии;
лучевая терапия.

Помимо этого, используется подвид хирургического удаления - трансоральная лазерная резекция. Из-за своей специфической локализации существует высокий риск частичной либо полной утраты голоса, помимо этого, проведение операции может осложнить процесс приема пищи, жевания, глотания, а также ухудшить дыхательную деятельность.

КАТЕГОРИИ