Апоплексия яичника лечение в клинике. Лечение апоплексии яичников в "СМ-Клиника"

Апоплексия яичника (apoplexia ovarii)

определяется как внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника , фолликулярной кисты или кисты желтого тела , сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Апоплексия яичника встречается в возрасте от 14 до 45 лет, чаще в 20-35 лет. Однако известны случаи кровоизлияния в яичник у маленьких девочек. Частота апоплексии яичника среди гинекологической патологии составляет 1-3%. Рецидив заболевания достигает 42-69%.

Этиология и патогенез . Апоплексия имеет сложный патогенез, обусловленный физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. Большинство исследователей выделяют «критические моменты» для повреждения яичника. Так, у 90-94% больных апоплексия яичника происходит в середину и во вторую фазу менструального цикла . Это связано с особенностями яичниковой ткани, в частности с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией.

Апоплексия правого яичника встречается в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным кровообращением правого яичника, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии.

К разрыву яичника предрасполагают воспалительные процессы органов малого таза, приводящие к склеротическим изменениям как в ткани яичника (склероз стромы, фиброз эпителиальных элементов, периоофориты), так и в его сосудах (склероз, гиалиноз), а также застойная гиперемия и варикозное расширение овариальных вен. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов , приводящие к нарушению свертывающей системы крови. Указанные условия создают фон для экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к апоплексии яичника. Среди экзогенных причин выделяют травму живота, физическое напряжение, бурное или прерванное половое сношение, верховую езду, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. Эндогенными причинами могут быть неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, нарушающее кровоток в яичнике, давление на яичник опухолью, спаечные процессы в малом тазу и т.д. У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна.

Ведущую роль в патогенезе апоплексии яичника в настоящее время отводят нарушениям гормонального статуса. Одной из основных причин разрыва яичника считают чрезмерное увеличение количества и изменения соотношения гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина), которое способствует гиперемии овариальной ткани.

Важная роль в возникновении апоплексии яичника принадлежит дисфункции высших отделов нервной системы, регистрируемой при ЭЭГ и РЭГ. В результате стрессовых ситуаций, психоэмоциональной лабильности, воздействия экологических факторов, условий жизни.

Апоплексия яичника - не только комплекс серьезных нарушений репродуктивной системы, но и заболевание всего организма с вовлечением различных уровней нервной системы .

Апоплексия яичника представляет собой острое патологическое состояние женского организма, которое характеризуется нарушением целостности ткани яичника и внутренним кровотечением.

В норме в организме женщины, с регулярным менструальным циклом, происходит процесс созревания яйцеклетки. В середине цикла, образовавшийся доминантный фолликул, содержащий яйцеклетку разрывается, и яйцеклетка перемещается в брюшную полость. Там она захватывается фимбриями маточный трубы, транспортируется в нее, где и происходит оплодотворение. На месте доминантного фолликула образуется дополнительная эндокринная железа - желтое тела, которое вырабатывает Прогестерон, необходимый для нормального вынашивания беременности. Если беременность не наступает, то происходит менструация и цикл начинается снова.

Если же разрыв яичника в области фолликула происходит на фоне измененной ткани, то он повлечь за собой неблагоприятные последствия. Разрыв может иметь большую протяженность и захватывать кровеносные сосуды. Измененная структура яичника не позволяет спазмироваться сосудам и остановить кровотечение. Это происходит при хронических-воспалительных заболеваниях яичников, фиброзных изменениях, синдроме поликистозных яичников , варикозных изменениях сосудов. Кровотечение может быть значительным. Иногда апоплексия происходит на фоне разрыва кисты желтого тела.

Возникновению апоплексии может способствовать поднятие тяжестей, половой акт, закрытая травма живота.

В настоящее время в клинической практика различают несколько видов апоплексии яичника:

1. Болевая форма апоплексии. В этом случае нет выраженного кровотечения. В клинической симптоматике преобладает болевой синдром. Это наблюдается, когда имеется небольшой краевой надрыв ткани яичника, и при этом нет поражения магистральных сосудов.
2. Форма, при которой признаки внутреннего кровотечения выражены значительно. Обычно наблюдается, если разрыв прошел через магистральные сосуды, что приводит к выраженному кровотечению.
3. Смешанная форма.

В зависимости от величины кровопотери различают легкую, среднюю и тяжелую степень апоплексии яичника.

Клиника и диагностика апоплексии яичника

Клиническая картина апоплексии достаточно типична. Она наблюдается у женщин репродуктивного возраста, обычно в середине цикла. Если наблюдается разрыв кисты желтого тела, то при этом несколько дней до этого факта может иметь место задержка месячных. Пациентки предъявляют жалобы на острые боли внизу живота , которые могут иррадиировать в область мочевого пузыря или прямой кишки.При имеющемся кровотечении наблюдается общая слабость, недомогание, бледность кожных покровов, тахикардией, снижением артериального и венозного давления. Иногда сразу после апоплексии может быть тошнота, рвота и коллаптоидное состояние. Не исключается и резкий подъем температуры тела с ознобом. При осмотре имеется болезненность в нижних отделах живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Шейка матки чувствительна и болезненна. Определяется нависание и болезненность заднего свода.

Диагноз может быть поставлен при помощи УЗИ и лапароскопии . В анализе крови отмечается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина.

Лечение апоплексии яичника

Поскольку данное состояние является угрожающим для жизни, то пациентку следует как можно быстрее доставить в медицинское учреждение. Требуется строгий постельный режим. Если нет признаков активного внутреннего кровотечения, то возможно динамическое наблюдение и консервативная терапия, причем это рекомендуется проводить у рожавших женщин. В случае, если женщина не рожала, то считается целесообразным проведение лапароскопического вмешательства, при помощи которого можно ушить разрыв яичника и эвакуировать кровь и сгустки из полости малого таза. Это является профилактической мерой образования спаечного процесса .

Из медикаментов назначаются антибиотики, гемостатики, ферментные препараты. Возможно использование физиотерапевтических процедур. Кроме того, показано использование комбинированных оральных контрацептивов в течение полугода.

После перенесенной апоплексии на этапе планирования беременности рекомендуется оценить состояние яичника. Лучше всего это сделать при помощи лапароскопии.

Прогноз при адекватном и своевременном лечении – благоприятный.

Апоплексия яичника может быть одной из причин возникновения «острого живота» у гинекологических больных. Под этим термином понимают внезапное кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением его целостности и кровотечением в брюшную полость.

Этиология и патогенез апоплексии яичника

В течение менструального цикла формируются условия, благоприятные для возникновения апоплексии. К факторам, которые обуславливают предрасположенность к патологии относят , склеротические изменения в тканях яичников и сосудов, варикозное расширение вен яичников, застойные процессы в малом тазу, физические нагрузки в середине менструального цикла.

Традиционно наиболее вероятным временем возникновения апоплексии считался период овуляции. Сейчас считается, что в большинстве случаев разрыв яичника происходит во вторую фазу менструального цикла, поэтому в современной литературе такая патология определяется термином «разрыв желтого тела». Чаще всего источником кровотечения может быть желтое тело или его киста. Предменструальный гиперемия яичника, значительная васкуляризация хрупких тканей желтого тела обусловливают возникновение гематомы яичника, при разрыве которой возникает внутрибрюшное кровотечение. Разрыв желтого тела может происходить как при маточной, .

Клиника и диагностика апоплексии яичника

По клиническому течению выделяют три формы апоплексии яичников анемическую, болевую и смешанную.

При анемичной форме на первый план выходят симптомы внутрибрюшного кровотечения. В середине менструального цикла или во второй его половине чаще после физического напряжения, травмы, полового акта, а иногда без существенной причины возникает острая боль в животе. Боль локализуется над лоном или в подвздошных участках и иррадиирует в задний проход, ягодицы, наружные половые органы. При значительных кровопотерях наблюдается френикус-симптом.

Больные жалуются на тошноту, рвоту, вялость. Во время общего осмотра отмечается , тахикардия, снижение артериального давления. При пальпации живот болезненный, особенно в нижних отделах. Определяются симптомы раздражения брюшины. При гинекологическом исследовании отмечается бледность слизистой оболочки влагалища, матка обычных размеров, один из яичников увеличенных размеров, болезненный. В случае значительной кровопотери имеет место уплощение сводов влагалища. При исследовании крови отмечается анемия. Вообще клиника анемической формы апоплексии яичника напоминает клинику внематочной беременности, нарушенной по типу трубного аборта. В пользу апоплексии яичника свидетельствует отсутствие задержки менструации и признаков беременности.

При болевой форме апоплексии яичника происходят кровоизлияния в ткань яичника (в фолликул или в желтое тело) с незначительным кровотечением в брюшную полость или без нее.

Главным симптомом болевой формы является приступ резкой боли, которая сопровождается тошнотой и рвотой. Кожа больного обычного цвета, артериальное давление и пульс практически не меняются. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах, где отмечаются нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины. Данные внутреннего гинекологического исследования аналогичные данным при анемической форме, за исключением отсутствия нависание сводов влагалища. Клинический анализ крови без существенных отклонений от нормы.

В сомнительных случаях проводят пункцию полости через задний свод влагалища (при апоплексии яичников пунктат представляет собой кровь, которая не сворачивается или серозно-кровяную жидкость).
Смешанная форма апоплексии яичника представляет собой сочетание двух описанных клинических вариантов.

Лечение апоплексии яичника

Тактика ведения больного зависит от формы апоплексии и выразительности кровопотери. При анемической форме показано оперативное вмешательство. Проводят клиновидную резекцию яичника в пределах здоровых тканей или сшивания разрыва Z-образным гемостатическим швом. Следует заметить, что в случаях разрыва желтого тела, резекция яичника нежелательна. Рекомендуется сшивания разрыва с целью предупреждения прерывания беременности малого срока, которое происходит вследствие резекции.

В связи с внедрением в гинекологическую практику лапароскопии, сейчас существует возможность проведения коагуляции части яичника, которая кровоточит, и санации брюшной полости через лапароскоп.

Консервативное ведение возможно при болевой форме апоплексии яичника без признаков внутрибрюшного кровотечения. При этом больной госпитализируется, назначаются абдоминальная гипотермия и гемостатические препараты: викасол — 1% раствор — 1 мл 1-2 раза в сутки, внутримышечно; дицинон 2мл (250мг) или 12,5% раствор этамзилат 2мл 2 раза в сутки, внутривенно или м, 10% раствор хлорида кальция по 10мл внутривенно. После ликвидации симптомов разрыва яичника проводят курс противовоспалительной терапии. По окончании следующей менструации рекомендуется назначение комбинированных эстроген-гестогенный контрацептивов.

На долю апоплексии яичника в структуре причин внутрибрюшных кровотечений приходится по некоторым данным от 0,5% до 2,5%. Наиболее часто эта патология затрагивает женщин в возрасте от 20 до 35 лет.

Этиология и патогенез апоплексии яичников

Причина кровотечения при апоплексии яичников кроется в разрыве гематомы желтого тела или, что встречается реже, в разрыве гематомы фолликула.

Возникновение гематомы в яичнике может являться следствием изменений сосудов и тканей яичника, что в свою очередь обусловлено гиперемией, варикозным расширением, склерозированием сосудов, воспалительными процессами, мелкокистозными изменениями яичников.

Провоцировать апоплексию яичника может травма, физическое напряжение, половой акт. Однако у ряда пациенток не удаётся выявить какого-либо провоцирующего фактора, вызывавшего данное патологическое состояние.

Клиника апоплексии яичников

Разрыв фолликула обычно происходит между 12-ым и 16-ым днями менструального цикла. Разрыв желтого тела происходит либо в последнюю неделю менструального цикла , либо во время менструации.

В зависимости от преобладания в клинике апоплексии болевого симптома или признаков внутреннего кровотечения, апоплексию яичника можно разделить на болевую, анемическую и смешанную формы.

Развитие патологического состояния, как правило, острое. Пациентки предъявляют жалобы на резкие боли внизу живота, которые могут отдать в ногу или задний проход.

Сильное кровотечение может привести к развитию шока. При этом у пациентки отмечается бледность кожных покровов, тахикардия и гипотензия.

Диагностика апоплексии яичников

При пальпации живота можно выявить его болезненность и напряжение передней брюшной стенки со стороны поражения. При попадании крови на брюшину выявляются симптомы раздражения брюшины.

В связи со схожестью болевого синдрома при апоплексии с таковым при аппендиците , зачастую приходится проводить дифференециальную диагностику именно между этими двумя заболеваниями. Анемическая форма апоплексии яичника нередко принимается за трубную беременность. Однако, в отличие от последней, при яичниковых кровотечениях отсутствует задержка менструаций, нет характерных признаков беременности - тошноты, рвоты, нагрубания молочных желез.

Гинекологическое исследование позволяет убедиться в отсутствии вероятных признаков беременности, а также выявить резкую болезненность придатков матки на стороне поражения.

Важно при проведении диагностики установить тяжесть кровотечения, так как при тяжёлом кровотечении, независимо от причины, его вызвавшей, будь то апоплексия яичника или внематочная беременность, тактика ведения пациентки будет одинакова - лапаротомия.

Отличить апоплексию от аппендицита помогает симптом Промптова . Он заключается в том, что при ректальном исследовании в случае наличия аппендицита у пациенток отмечается резкая болезненность в области прямокишечно-маточного углубления, перемещение же матки безболезненно. Обратная картина наблюдается при апоплексии - отмечается резкая боль при попытках переместить матку и отсутствие болевого синдрома при исследования дна прямокишечно-маточного углубления.

Лечение апоплексии яичников

При небольшом кровотечении возможно консервативное лечение - покой, холод на низ живота. Значительное кровотечение требует оперативного вмешательства - чревосечения с резекцией или ушиванием яичника.