Апоплексия яичника лечение в клинике. Осложнения и прогноз

УДК 618.11-005.1-02-092-08

Кафедра акушерства и гинекологии №2 Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова.

Отделение экстренной гинекологии Центральной городской клинической больницы

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ЛЕЧЕНИЕ.

С внедрением новых технологий в последние годы изменился подход к диагностике и лечению апоплексии яичника.В статье приведены современные данные по этиологии, патогенезу и лечению апоплексии яичника.

Ключевые слова: апоплексия яичника, фолликулярная киста, киста желтого тела; болевая форма, геморрагическая форма и смешанная форма апоплексии яичника.

Введение.Апоплексия яичника -внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5-2,5 % гинекологических больных, в структуре всех острых гинекологических заболеваний занимает третье место, составляя 17% . Апоплексия яичника может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20 - 35 лет. По данным отделения экстренной гинекологии ЦГКБ за 2014-15 годы апоплексия яичника встречалась у 1,8% и 1,5% соответственно от общего количества поступивших больных. Из них оперативное лечение проведено у 0,5% пациенток. В настоящее время все оперативные вмешательства по поводу апоплексии яичника проводятся видеолапароскопическим методом.

Синонимы: Гематома яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты жёлтого тела, разрыв яичника. КОД ПО МКБ10

N83.0 Геморрагическая фолликулярная киста яичника. N83.1 Геморрагическая киста жёлтого тела. Обсуждение.

Среди этиологических факторов, приводящих к данной патологии, выделяют следующие: нейроэндокринные нарушения; воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают склеротические изменения в яичниках; застойные процессы в малом тазу; варикозное расширение вен яичников и физические нагрузки в середине менструального цикла или за неделю до менструации; аномалии положения половых органов; опухоли малого таза; нарушения свертывающей системы крови; травмы живота; влагалищные исследования; бурные половые сношения.

На протяжении менструального цикла формируются условия, благоприятные для возникновения апоплексии: овуляция, обильная васкуляризация тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника. Они могут привести к образованию гематомы, при разрыве которой возникает кровотечение в брюшную полость. Объем кровопотери может быть от 50 мл. до 2-3 л. Чаще возникает апоплексия правого яичника, что связано с лучшим кровоснабжением, большим количеством венозных сосудов по сравнению с левым яичником. Классификация

В зависимости от клинической формы выделяют апоплексию:

Болевую, для которой характерен болевой синдром;

Анемическую, при которой ведущий симптом - внутреннее кровотечение;

Смешанную, характеризующуюся сочетанием признаков первых двух форм.

Поскольку различную степень кровотечения наблюдают во всех случаях апоплексии яичника, то разделение на вышеуказанные формы не совсем правомерно. В связи с этим более целесообразно клинические формы апоплексии

яичника классифицировать в соответствии с тремя степенями тяжести заболевания, определяемыми характером и выраженностью патологических симптомов и величиной кровопотери.

В зависимости от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов различают:

Лёгкую (кровопотеря составляет 100 - 150 мл);

Среднюю (кровопотеря составляет 150 - 500 мл);

Тяжёлую (кровопотеря более 500 мл).

Эта классификация наиболее приемлема, так как более чётко определяет тактику врача при этой патологии. Этиология и патогенез Факторы риска:

Воспалительные процессы в яичниках;

Варикознорасширенные, склерозированные сосуды;

Мелкокистозные изменения яичников. Провоцирующими моментами могут быть физическое напряжение, половое сношение, травмы.

Диагностика Клиническая картина

Обычно заболевание начинается остро (часто после полового акта), с появления внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота, с преимущественной локализацией на стороне поражённого яичника. Боли могут возникнуть во время физического напряжения. При осмотре больной отмечают напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины сильно выражены. Внезапное развитие приступа имеет место у подавляющего большинства больных. Редко в дни перед приступом больные отмечают слабые тупые боли или «покалывание» в одной из паховых областей, что можно связать с небольшими внутрияичниковыми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отёком яичника. Основные симптомы, определяемые при апоплексии яичника:

Боли внизу живота и пояснице;

Кровотечение в брюшную полость с развитием анемии. Осложнения.

При значительной кровопотере и несвоевременно оказанной медицинской помощи возможно развитие геморрагического шока, что требует выполнения радикальной операции. В отдалённом периоде возможны нарушения менструального цикла и бесплодие.

Лабораторно-инструментальные исследования Диагноз апоплексии яичника устанавливают на основании анамнеза и данных осмотра больной. Наиболее информативные методы в диагностике - УЗИ и лапароскопия. Точность лапароскопии составляет 98%. Ошибки в определении этой патологии (при эндоскопии) объясняют наличием ряда признаков, сходных с внематочной беременностью. К ним относят визуализацию крови в малом тазу и образование багрового цвета в области придатков матки. Кроме того, обе патологии нередко сочетаются с хроническим воспалительным процессом придатков матки, сопровождающимся образованием обширных сращений в малом тазу, что существенно затрудняет осмотр внутренних половых органов. Дифференциальная диагностика

Апоплексию яичника необходимо дифференцировать с

www.kaznmu.kz □

нарушенной трубной беременностью, острым аппендицитом, перекрутом ножки кисты и/или опухоли яичника, острой кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой, пиосальпинксом. Лечение

Помощь на догоспитальном этапе

При подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в гинекологический стационар в экстренном порядке.

Терапия в условиях стационара

Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. При лёгкой форме апоплексии яичника, сопровождающейся незначительным внутрибрюшным кровотечением, возможно применение консервативного лечения. Следует отметить, что медикаментозное лечение больных с лёгкой формой болезни приводит к развитию спаечного процесса органов малого таза в 85,7% случаев, бесплодия - в 42,8% случаев и рецидива апоплексии яичника - в 16,3% случаев. Это происходит вследствие невозможности удаления сгустков крови и промывания брюшной полости (т.е. всего того, что возможно во время лапароскопии) при таком способе лечения больных. В настоящее время при лёгкой форме данной патологии пересматривают вопросы тактики лечения в пользу лапароскопии в тех случаях, когда женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции.

Цель лечения состоит в остановке кровотечения из яичника, восстановлении его целостности и ликвидации последствий кровопотери. Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. Важный момент в терапии больных с апоплексией яичника - максимально щадящая тактика, которая во многом зависит от степени внутрибрюшного кровотечения.

У гемодинамически стабильных пациенток, при исчезновении симптомов раздражения брюшины и в присутствии небольшого объёма жидкости в малом тазу, достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением. Этот вид лечения включает покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: Этамзилат (Дицинон) 2 мл внутримышечно 2-4 раза в сутки; Дротаверин (но-шпа) 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки; 5% раствор Аскорбиновой кислоты - 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с 40% раствором декстрозы - 10 мл; Тиамин 1 мл внутримышечно (1 раз в день чередовать через день); Пиридоксин 1 мл внутримышечно 1 раз в день (чередовать через день с Тиамином); Цианокобаламин 200 мкг внутримышечно 1 раз в день через день.

У пациенток, страдающих заболеваниями крови с дефектами гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, болезнь Виллебранда), лечение следует проводить консервативно. После консультации специалиста-гематолога назначают специфическую терапию основного заболевания: кор-тикостероиды, иммунодепрессанты (при аутоиммунной тромбоцитопении), инфузии фактора свёртывания крови VIII (криопреципитата) или антитемофилъной плазмы (при болезни Виллебранда), этамзилат (дицинон) - в обоих случаях. Однако при массивном внутрибрюшном кровотечении и кровоизлиянии в яичник для надёжного гемостаза приходится прибегать к удалению яичника. Консервативное лечение следует проводить в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала.

Ухудшение общего состояния и появление объективных признаков внутреннего кровотечения или нарастание анемии - показание к оперативному лечению. Хирургическая тактика

Показания к экстренному проведению лапароскопии:

Жалобы на боль внизу живота различной интенсивности;

Наличие жидкости, видимой при УЗИ.

Хирургическая картина апоплексии яичника характеризуется наличием ряда критериев:

В малом тазу отмечают кровь в различном объёме, возможно, сосгустками;

Матка при отсутствии беременности не увеличена, её серозный покров розовый;

В маточных трубах нередко определяют признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек. Спаечный

процесс в некоторых случаях может быть выраженным;

Повреждённый яичник визуализируют либо нормальных размеров, либо увеличенным за счёт образования (кисты), не превышающего 7-10 см в диаметре багрового цвета;

По краю яичника или кисты обнаруживают разрыв размером не более 1,5 см. Область повреждения на момент осмотра либо кровоточит, либо прикрыта сгустками.

Нередко апоплексия яичника сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом. Рассматриваемая патология может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.

Операцию следует выполнять максимально консервативно. Яичник следует удалять только при массивном кровоизлиянии, полностью поражающем ткань яичника. В случае разрыва жёлтого тела беременности следует ушить его, не производя резекцию, во избежание прерывания беременности. Аднексэктомия возможна при сочетании с другой патологией придатков матки (перекрутом ножки кисты яичника и/или маточной трубы с выраженным нарушением кровообращения).

I этап - остановка кровотечения из разрыва яичника;

II этап - удаление сгустков крови из брюшной полости;

III этап - осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами;

IV этап - ушивание (коагуляция) или резекция яичника. При разрыве белочной оболочки необходимо выполнить коагуляцию кровоточащих сосудов с помощью биполярного коагулятора. При диффузном кровотечении из разрыва жёлтого тела используют эндотермию или длительную аппликацию электрокоагулятором. Необходимо аккуратно и бережно проводить коагуляцию, так как возможно усиление кровотечения при её использовании. Недопустимо применение вазоконстрикторов в ходе операции, в связи с возможным рецидивом кровотечения после окончания их действия.

Заключение. Апоплексия яичника является одной из часто встречающихся патологий в экстренной гинекологии. Эта заболевание женщин репродуктивного возраста. Поэтому на данном уровне развития медицины, с широким внедрением новых технологий малоинвазивной хирургии, необходимо всем женщинам с геморрагической формой апоплексии яичника хирургическое лечение проводить видеолапароскопическими методами и выполнять органосохраняющие операции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Э.К. Айламазян. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1997. - 276 с.

2 Т.Н. Руднев, Медицинское информационное агентство. - М.: 2007. - 471 с.

3 Серова В.Н.. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 327 с.

4 Радзинского В.Е., Фукса А.М.. Гинекология. Учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1000 с.

5 Под ред. Кулакова В.И. Гинекология // Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 963-969.

Б.А. САТЫБАЛДИНА, Р.Н. ЕСПАЕВА, Л.С. САХМУЛДИНОВА, К.В. БУРЫЧИН, Д.К. МУРАТБАЕВА

С.Д. Асфендияров атындагы Казац ¥лттыц Медицина Университетшц №2 акушерия жэне гинекология кафедрасы. Орталыц цалалыц клиникалыц аурухананыц жедел гинекология бвл!мшес!.

АНАБЕЗ АПОПЛЕКСИЯСЫ. ЭТИОЛОГИЯСЫ. ПАТОГЕНЕЗ1. ЕМ1.

ТYЙiн: Аналык без апоплексиясы гинекологияльщ аурулардыц шшде 0,5-2,5 % да кездесш, жедел гинекологиялык аурулардыц курамында Yшiншi орын алады жэне олардыц iшiнде 17% курайды.

Макалада аналык без апоплексиясыныц диагностикасы мен емi жайында заманауи мэлiметтер келтiрiлген.

Соцгы жылдары жаца технологияларды енгiзу нэтижесiнде аналык без апоплексиясыныц диагностикасы мен емш ЖYргiзу жолдары 0згердi. К^рп уакытта апоплексияныц геморрагиялык TYрiмен эйелдерге хирургиялык емнщ видеолапароскопиялык TYрiн колданып, MYше сактайтын операциялар жасау кажет.

ТYЙiндi сездер: аналык без апоплексиясы, фолликулярлык киста, сары дене кистасы, аналык без апоплексиясыныц геморрагиялык жэне аралас TYрi.

B.A. SATYBALDINA, R.N. ESPAEVA, L.S. SAHMULDINOVA, K.V. BURICHIN, D.K. MURATBAEVA

Asfendiyarov National Medical University Department of Obstetrics and Gynecology №2

OVARIAN APOPLEXY. ETIOLOGY. PATHOGENESIS. TREATMENT.

Resume: Ovarian apoplexy occurs in 0,5-2,5% of gynecological patients, in the structure of all acute gynecological diseases ranked third and accounting for 17%.

The article presents modern data on the etiology, pathogenesis and treatment of ovarian apoplexy.

With the introduction of new technologies in recent years has changed the approach to diagnostic and treatment of ovarian apoplexy. At the present stage, it is necessary for all women with a form of hemorrhagic ovarian apoplexy surgery carried out by video laparoscopic and performs organ operations.

Keywords: ovarian apoplexy, follicular cyst, corpus luteum cyst, painful form, hemorrhagic form and mixed form of ovarian apoplexy.

УДК 616.155.194.8-055.26

Т.А. КОЖАБЕКОВА, М.Б. МЕДЕЛЬБЕКОВА, Г.Ф. ХАЙБУЛЛАЕВА

№2 акушермкic жэне гинекология кафедрасы С.Д. Асфендияров атындагы К,аз¥МУ,Алматы

АНАЛЫК БЕЗ ГЕНЕЗД1 ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ

Мацалада аналыц бездщ поликистозы синдромымен (АБПС) ауыратын 31 науцастыц ауру тарихыныц ретроcnективтi жэне nроcnективтi талдау нэтижелерi царастырылады. АБПС науцастарды кешендi диагностикалау жэне емдеу эдicтерi бедеулг бар науцастарда реnродуктивтi жуйеш цайта цалпына келтiруге MYMкiндiк бередi. Tyttmdi сездер: гиперандрогения, ановуляторлы цикл, УЗИ бойынша поликистозды аналыц бездер

бзектшЁп: аналык без поликистоз синдромы (АБПС) -бул функциональдi аналык безд гиперандрогения, ановуляция жэне гиперандрогениямен косарланган эндрокиндш бузылыстар (1,2). АБПС-генеративт жэне менструальд1 функцияныц бузылысымен журетш, ец жш кездесетш эндокринд патология болып табылады, репродуктивт1 жастагы эйелдердщ 15%-да, гинекологияльщ аурулардыц 11%-да, менструальд цикл бузылысымен 15,5-30, 1-77,3%-наукастарда, ановуляторлы бедеулшпен 73-75%-да, гирсутизм мен 68-85%-наукастарда, жуктШкт1 кетереалмаушылык пен 12,1-22%-да орын алады (3,4). Патогенезi соцына детн зерттелмеген. Оныц дамуы туралы

кептеген теория усынылганына карамай, ПАБС бойынша наукастарда репродуктивтi денсаулыгын туракты калпына кел^руге арналган тиiмдi терапия ойлап шыгарылган жок (1).

Зерттеу максаты: Поликистоздыаналык без синдромымен наукастарда репродуктивт ЖYЙенi калпына кел^руге арналган диагностикалык жэне емдш iс-шаралар ЖYргiзу. Зерттеу эд1стер1 мен мэл1меттер1: Бiзде (АБПС)-мен 19-41 жастагы (орта жас 28,3+0,5жас) наукастардыц 22-сшщ ауру тарихын ретроспективтi талдау жэне 9 наукастыц проспективтi №19- эйелдер кецейнде жэне ЖШМК ауруханасында 2010-2014жж. талдауы ЖYргiзiлдi.

На долю апоплексии яичника в структуре причин внутрибрюшных кровотечений приходится по некоторым данным от 0,5% до 2,5%. Наиболее часто эта патология затрагивает женщин в возрасте от 20 до 35 лет.

Этиология и патогенез апоплексии яичников

Причина кровотечения при апоплексии яичников кроется в разрыве гематомы желтого тела или, что встречается реже, в разрыве гематомы фолликула.

Возникновение гематомы в яичнике может являться следствием изменений сосудов и тканей яичника, что в свою очередь обусловлено гиперемией, варикозным расширением, склерозированием сосудов, воспалительными процессами, мелкокистозными изменениями яичников.

Провоцировать апоплексию яичника может травма, физическое напряжение, половой акт. Однако у ряда пациенток не удаётся выявить какого-либо провоцирующего фактора, вызывавшего данное патологическое состояние.

Клиника апоплексии яичников

Разрыв фолликула обычно происходит между 12-ым и 16-ым днями менструального цикла. Разрыв желтого тела происходит либо в последнюю неделю менструального цикла , либо во время менструации.

В зависимости от преобладания в клинике апоплексии болевого симптома или признаков внутреннего кровотечения, апоплексию яичника можно разделить на болевую, анемическую и смешанную формы.

Развитие патологического состояния, как правило, острое. Пациентки предъявляют жалобы на резкие боли внизу живота, которые могут отдать в ногу или задний проход.

Сильное кровотечение может привести к развитию шока. При этом у пациентки отмечается бледность кожных покровов, тахикардия и гипотензия.

Диагностика апоплексии яичников

При пальпации живота можно выявить его болезненность и напряжение передней брюшной стенки со стороны поражения. При попадании крови на брюшину выявляются симптомы раздражения брюшины.

В связи со схожестью болевого синдрома при апоплексии с таковым при аппендиците , зачастую приходится проводить дифференециальную диагностику именно между этими двумя заболеваниями. Анемическая форма апоплексии яичника нередко принимается за трубную беременность. Однако, в отличие от последней, при яичниковых кровотечениях отсутствует задержка менструаций, нет характерных признаков беременности - тошноты, рвоты, нагрубания молочных желез.

Гинекологическое исследование позволяет убедиться в отсутствии вероятных признаков беременности, а также выявить резкую болезненность придатков матки на стороне поражения.

Важно при проведении диагностики установить тяжесть кровотечения, так как при тяжёлом кровотечении, независимо от причины, его вызвавшей, будь то апоплексия яичника или внематочная беременность, тактика ведения пациентки будет одинакова - лапаротомия.

Отличить апоплексию от аппендицита помогает симптом Промптова . Он заключается в том, что при ректальном исследовании в случае наличия аппендицита у пациенток отмечается резкая болезненность в области прямокишечно-маточного углубления, перемещение же матки безболезненно. Обратная картина наблюдается при апоплексии - отмечается резкая боль при попытках переместить матку и отсутствие болевого синдрома при исследования дна прямокишечно-маточного углубления.

Лечение апоплексии яичников

При небольшом кровотечении возможно консервативное лечение - покой, холод на низ живота. Значительное кровотечение требует оперативного вмешательства - чревосечения с резекцией или ушиванием яичника.

Апоплексия яичника (apoplexia ovarii) - это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, фолликулярной кисты, стромы яичника, желтого тела или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость.

Апоплексия яичника чаще встречается в репродуктивном возрасте (18- 45 лет) и занимает третье место в структуре острой гинекологической патологии. Частота рецидива заболевания достигает 42-69%.

Этиология и патогенез. Апоплексия яичника - это не только комплекс серьезных нарушений репродуктивной системы, но и заболевание всего организма с вовлечением различных уровней нервной системы.

Повреждение яичника происходит в так называемые критические периоды. У 90-94% больных апоплексия яичника возникает в середине цикла (овуляторные боли) или во 2-ю фазу менструального цикла (разрыв желтого тела). Это связано с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией.

Апоплексия правого яичника встречается в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным его кровоснабжением, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии.

Ведущую роль в патогенезе апоплексии яичника отводят воспалительным процессам в яичниках и нарушениям гормонального статуса, возникающим вследствие дисфункции высших отделов нервной системы.

Воспалительные процессы органов малого таза приводят к склеротическим изменениям в ткани яичника (склероз стромы, фиброз эпителиальных элементов, периоофориты), его сосудах (склероз, гиалиноз), а также к застойной гиперемии и варикозному расширению овариальных вен.

Изменения гормонального статуса - нарушение соотношения гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ), повышение уровня пролактина - способствуют формированию ретенционных кист и гиперемии овариальной ткани.

Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов, приводящие к нарушению свертывающей системы крови.

Указанные условия создают фон для факторов, непосредственно приводящих к разрыву яичника. К ним относятся травма живота, физическое напряжение, бурное половое сношение, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна.

Классификация. В зависимости от клинических проявлений и тактики ведения больных с апоплексией яичника выделяют три формы заболевания:

• * болевую;
• * геморрагическую (анемическую);
• * смешанную.

С учетом величины внутрибрюшной кровопотери выделены три степени геморрагической формы апоплексии яичника:

• * легкая (кровопотеря 100-150 мл);
• * среднетяжелая (кровопотеря 150-500 мл);
• * тяжелая (кровопотеря более 500 мл).

Клиническая симптоматика и диагностика. Основным клиническим симптомом при любой форме апоплексии яичника является внезапная боль в нижних отделах живота. Остальные симптомы (слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние) и степень их выраженности зависят от величины внутрибрюшного кровотечения. Боль связывают с раздражением рецепторного поля яичниковой ткани и воздействием излившейся крови на брюшину, а также со спазмом в бассейне яичниковой артерии.

Клиническая картина болевой и легкой геморрагической формы апоплексии яичника сходна.

Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела. Заболевание манифестирует приступом болей внизу живота, без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой. Признаков внутрибрюшного кровотечения нет.

При осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Пульс и АД в пределах нормы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, хотя возможно незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. Пальпаторно отмечается болезненность в подвздошной области на стороне пораженного яичника, перитонеальных симптомов нет. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При гинекологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник несколько увеличен и болезнен. Своды влагалища глубокие, свободные. УЗИ органов малого таза позволяет визуализировать непосредственно разрыв яичника. При болевой форме апоплексии в позадиматочном (дугласовом) пространстве обнаруживается незначительное количество гипоэхогенной жидкости с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жидкость с примесью крови). В клиническом анализе крови выраженных изменений нет, иногда выявляется умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы влево.

В клинической картине среднетяжелой и тяжелой степени геморрагической (анемической) апоплексии яичника основные симптомы связаны с внутрибрюшным кровотечением. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними причинами (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы, сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обмороками. Выраженность симптоматики зависит от величины внутрибрюшной кровопотери.

В случае большой кровопотери кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, на коже выступает холодный липкий пот. АД понижено, отмечается тахикардия. Язык сухой, живот напряжен, возможно незначительное его вздутие. При пальпации определяется выраженная болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогастрию. Перитонеальная симптоматика наиболее выражена в нижних отделах. Перкуторно можно определить свободную жидкость в отлогих местах живота (правый, левый боковые каналы).

При гинекологическом осмотре слизистая оболочка влагалища нормальной окраски, при кровопотере - бледная. Матка обычных размеров, безболезненная, на стороне апоплексии пальпация придатков болезненна, слегка увеличенный яичник. Двуручное исследование может быть затруднено из-за выраженной болезненности и напряжения передней брюшной стенки. Своды влагалища нависают, тракции за шейку матки резко болезненные.

В клиническом анализе крови отмечается снижение уровня гемоглобина, но при острой кровопотере в первые часы от начала заболевания возможно повышение его уровня в результате сгущения крови на фоне пониженного ОЦК. У некоторых больных выявляется незначительное увеличение уровня лейкоцитов без сдвига формулы крови влево.

При УЗИ внутренних гениталий определяется значительное количество свободной мелко- и среднедисперсной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки).

В ряде случаев для диагностики заболевания при отсутствии нарушений гемодинамических показателей применяют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Однако методом выбора в диагностике апоплексии яичника является лапароскопия. Апоплексия яичника при лапароскопии выглядит как стигма овуляции: приподнятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2-0,5 см с признаками кровотечения или прикрытое сгустком крови, в виде кисты желтого тела в "спавшемся" состоянии либо в виде желтого тела с линейным разрывом или округлым дефектом ткани с признаками кровотечения.

Лечение. Зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения. При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат, викасол, аскорутин), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин).

Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости, определяемом клинически и при ультразвуковом сканировании, возникают показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии).

Показания к лапароскопии:

• * наличие более 150 мл крови в брюшной полости, подтвержденное физикальным исследованием и УЗИ, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки;
• * неэффективность консервативной терапии в течение 1-3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного при УЗИ органов малого таза;
• * дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии.

Оперативное вмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют.

Показания к лапаротомии:

• * признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок);
• * невозможность проведения лапароскопии (спаечный процесс, усиление кровотечения из поврежденных сосудов яичника).

Оперативное вмешательство выполняют нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Возможный объем вмешательства: коагуляция места разрыва, наложение швов на яичник, резекция яичника (овариэктомия) при невозможности выполнения органосохраняющей операции. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.

Профилактика. У больных с впервые возникшей болевой формой апоплексии яичника нарушения ЦНС, гормонального профиля и кровообращения в яичнике обратимы, поэтому специфические профилактические мероприятия не требуются. У пациенток с рецидивирующей болевой формой или перенесших геморрагическую форму апоплексии яичника наблюдаются дисфункция высших отделов ЦНС, изменения гормонального статуса и стойкие нарушения овариального кровотока. Таким больным показана комплексная медикаментозная терапия, разрывающая порочный патогенетический круг. В течение 3 мес проводят терапию, корригирующую деятельность структур головного мозга: назначают ноотропы для улучшения обменных процессов в ЦНС, препараты, улучшающие церебральную перфузию (Танакан, винпоцетин - Кавинтон), при внутричерепной гипертензии - мочегонные средства. Некоторым пациенткам по назначению психоневролога проводится терапия транквилизаторами.

Для подавления овуляции и коррекции гормонального профиля в течение 3-6 мес используют комбинированные эстроген-гестагенные монофазные низкоили микродозированные оральные контрацептивы (ярина, джес, жанин, фемоден, силест, новинет, мерсилон, логест, марвелон, регулон). Профилактические мероприятия способствуют снижению частоты рецидивов заболевания.

Апоплексия яичника (apoplexia ovarii ) определяется как внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов граа-фова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Этиология и патогенез . Апоплексия имеет сложный патогенез, обусловленный физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. У 90-94% больных апоплексия яичника происходит в середи­ну и во вторую фазу менструального цикла, что связано с особен­ностями яичниковой ткани. Апоплексия правого яичника в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется тем шо правая яичниковая артерия отходит непос­редственно от аорты, а левая - от почечной артерии.

К разрыву яичника предрасполагают воспалительные процессы органов малого таза, приводящие к склеротическим изменениям как в ткани яичника, так и в его сосудах, а также застойная гиперемия и варикозное расширение овариальных вен. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов. Средиэкзогенных причин выделяют травму живота, физическое напряжение, бурное или прерванное половое сноше­ние, верховую езду, спринцевание, влагалищное исследование и т.д.Эндогенными причинами могут быть неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, нарушающее кровоток в яичнике, давление на яичник опухолью, спаечные процессы в ма­лом тазу и т.д. У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна.

Ведущую роль в патогенезе апоплексии яичника в настоящее время отводят нарушениям гормонального статуса . Одной из основ­ных причин разрыва яичника считают чрезмерное увеличение ко­личества и изменения соотношения гонадотропных гормонов гипофиза, которое способствует гиперемии овариальной ткани.

Важная роль в возникновении апоплексии яичника принадле­жит дисфункции высших отделов нервной системы, регистрируе­мой при ЭЭГ и РЭГ. В результате стрессовых ситуаций, психоэмо­циональной лабильности, воздействия экологических факторов, условий жизни.

Апоплексия яичника - не только комплекс серьезных наруше­ний репродуктивной системы, но и заболевание всего организма с вовлечением различных уровней нервной системы.

Классификация .

Выделяют болевую, анемическую и смешанную формы апоп­лексии яичника.

Ещё - геморрагическую форму:

Iстепень - легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превы­шает 150 мл);

IIстепень - средняя (кровопотеря 150-500 мл);

IIIстепень - тяжелая (кровопотеря более 500 мл).

Клиника и диагностика . Основным клиническим симптомом апоп­лексии яичника является внезапная боль в нижних отделах живота. Слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состоя­ние связаны с внутрибрюшной кровопотерей.

Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоиз­лиянии в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения в брюшную полость. Заболевание манифестирует приступом болей внизу живота без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой. При­знаков внутрибрюшного кровотечения нет.Клиническая картина болевой и легкой геморрагической формы апоплексии яичника сходна. Пальпаторно отмечается болезненность в подвздошной области, чаще справа, перитонеальных симптомов нет. Перкуторно сво­бодная жидкость в брюшной полости не определяется. При гине­кологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник не­сколько увеличен и болезнен. Своды влагалища глубокие, свободные. УЗИ органов малого таза почти никогда не позволяет визуализировать непосредственно разрыв яичника, но можно об­наружить скопление жидкости в позадиматочном (дугласовом) пространстве. При болевой форме апоплексии яичника есть не­значительное количество жидкости в дугласовом пространстве, она гипоэхогенная с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жид­кость с примесью крови). В клиническом анализе крови выра­женных изменений нет, иногда выявляется умеренный лейкоци­тоз без сдвига формулы влево.

В клинической картине средней и тяжелой геморрагической (ане­мической) формы апоплексии яичника основные симптомы связаны с внутрибрюшным кровотечением. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними причинами (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы, сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обмороками. Выраженность симптоматики зависит от ве­личины внутрибрюшной кровопотери.

При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные, на коже холодный липкий пот. Артериальное давление снижено, тахи­кардия. Язык сухой, живот напряжен, возможно незначительное взду­тие. При пальпации определяется резкая болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогастрию. Перитонеальная симптоматика наиболее выражена в нижних отделах. Перкуторно оп­ределить свободную жидкость в отлогих местах живота (правый, ле­вый боковые каналы).

При гинекологическом осмотре слизистая оболочка влагалища нормальной окраски или бледная. Двуручное исследование может быть затруднено из-за выраженной болезненности передней брюшной стен­ки. Матка обычных размеров, болезненная, на стороне апоплексии пальпируется болезненный, слегка увеличенный яичник. Своды вла­галища нависают, тракции за шейку матки резко болезненные.

В клиническом анализе крови отмечается снижение уровня ге­моглобина, но при острой кровопотере в первые часы возможно повышение уровня гемоглобина в результате сгущения крови. У некоторых больных отмечается незначительное увеличение лейко­цитов без сдвига формулы влево.

При УЗИ внутренних гениталий определяется значительное количество свободной мелко- и сред-недисперсной жидкости в брюшной полости со струк­турами неправильной фор­мы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки).

Для диагностики заболе­вания без выраженных нару­шений гемодинамических показателей применяют пун­кцию брюшной полости че­рез задний свод влагалища . Однако методом выбора в диагностике апоплексии яичника стала лапароско­пия. Апоплексия яичника при лапароскопии выглядит как стигма овуляции (при­поднятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2-0,5 см с признаками кровотечения или прикры­тое сгустком крови), в виде кисты желто­го тела в «спавшемся» состоянии либо в виде самого желтого тела с линейным разрывом или ок­руглым дефектом ткани с признаками кровотечения или без них.

Лечение . При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводитьконсервативную терапию. Она включает в себя покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат), спазмолитические средства (па­паверин, но-шпа), витамины (тиамин, пиридоксии, цианокобала-мин), физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлоридом кальция, СВЧ-терапия).

При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении ко­личества крови в брюшной полости клинически и при ультразву­ковом сканировании появляются показания к оперативному вме­шательству (лапароскопии, лапаротомии).

Показания к лапароскопии :

более 150 мл крови в брюшной полости, что подтверждено физикальным исследованием и УЗИ, при стабильных показа­телях гемодинамики и удовлетворительном состоянии паци­ентки;

неэффективность консервативной терапии в течение 1-3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного УЗИ;

дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии.

Оперативное вмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содержимого с помощью аквапура-тора-отсоса, резекция яичника. При больших повреждениях и от­сутствии возможности сохранения яичника его удаляют.

Показания к лапаротомии:

признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к на­рушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (ге­моррагический шок);

невозможность проведения лапароскопии (вследствие спаеч­ного процесса, усиления кровотечения из поврежденных со­судов яичника).

Оперативное вмешательство выполняют нижнесрединным досту­пом или надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Объем вмеша­тельства не отличается от лапароскопического. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.

Профилактика . У пациенток, перенесших геморра­гическую форму апоплексии яичника, дисфункция высших отде­лов ЦНС, изменения гормонального статуса и нарушения овариального кровотока обычно стойкие. В течение 3 мес проводят терапию, корри­гирующую деятельность структур головного мозга: назначают ноотропы для улучшения обменных процессов в ЦНС, препараты, улучшающие церебральную перфузию (кавинтон, танакан, винпоцетин), транквилизаторы, при внутричерепной гипертензии - мочегонные препараты. Для подавления овуляции и коррекции гормонального профиля в течение 3-6 мес используют комбинированные эстроген-гестагенные монофазные низко- и микродозированные оральные контрацептивы.

Прогноз . При болевой форме апоплексии яичника прогноз для жизни благоприятный. У больных с геморрагической формой прогноз для жизни зависит от своевременности диагностики и лечебных мероп­риятий. К летальному исходу при разрыве яичника может привести декомпенсированный необратимый геморрагический шок, возни­кающий при кровопотере более 50% ОЦК.

Внезапный разрыв тканей правого или левого яичника называется апоплексией яичника. Это опасное гинекологическое состояние, в результате которого возникают кровотечение в брюшной полости и сильная боль. Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра апоплексия яичника выделяется в двух пунктах – геморрагическая фолликулярная киста яичника и геморрагическая киста желтого тела.

Этим заболеванием страдают 1-3 % женщин, находящихся в репродуктивном возрасте (25-40 лет). Чаще всего апоплексия яичника случается во второй половине цикла, при овуляции, в период ПМС или во время беременности.

Апоплексия правого и левого яичника встречается очень редко. Обычно происходит разрыв правого яичника вследствие его более активного кровоснабжения.

Лечение в клиниках в большинстве случаев осуществляется путем экстренного хирургического вмешательства – радикального либо органосохраняющего. Реже проводится консервативная терапия.

Симптомы

Симптомы апоплексии яичника зависят от формы заболевания. Выделяют три апоплексические формы:

Болевая (псевдоаппендикулярная) форма: острая боль, сопровождающаяся тошнотой и высокой температурой. Симптомы внутреннего кровотечения и анемии не выявляются. Часто такое состояние принимают за аппендицит из-за характерной схожей симптоматики;

Анемическая (геморрагическая) форма: все признаки внутриутробного кровотечения. Развивается анемия и как следствие – побледнение кожных покровов, сухость во рту, темные круги под глазами, обмороки, головокружения;

Смешанная форма: сочетание вышеперечисленных симптомов.

Различают три степени данного состояния: легкую – при кровопотере 0,1-0,15 литра, среднюю – излитие крови составляет 0,15-0,5 литра и тяжелую – количество свободной крови в животе составляет более 0,5 литра.

Также апоплексия яичника характеризуется:

Учащением пульса, скачком вниз артериального давления, частым сердцебиением, побледнением кожи, появлением холодного пота и сильной жажды;

Кровянистыми выделениями из влагалища, похожими на менструацию. Они не обильны и появляются в середине цикла. Возможна задержка месячных накануне.

Ложными позывами к дефекации и частым мочеиспусканием.

Причины

Причины апоплексии яичника в большинстве случаев связаны с патологическими изменениями данного органа.

К ним относятся:

Воспаление овариальных тканей и маточных труб, возникающее из-за болезней, передающихся половым путем, значительное переохлаждение, патологические изменения микрофлоры;

Локальные расширения венозных стенок органов малого таза и варикоз яичника, причинами которого становятся повышенная физическая нагрузка, эндометриоз, повторная беременность, увеличенный уровень эстрогенов, длительный прием гормональных противозачаточных препаратов;

Спровоцировать это острое состояние могут также поднятие тяжестей, интенсивные занятия сексом, травмы брюшной полости, верховая езда, долгое нахождение в бане, неосторожные действия гинеколога во время осмотра.

Диагностика

После оценки характера жалоб пациентки к ее осмотру приступают , и . Для исключения развития тяжелой формы анемии чрезвычайно важно поставить верный диагноз в максимально короткие сроки.

Дифференциальная диагностика состоит из:

гинекологического осмотра, позволяющего выявить степень болезненности матки и яичников, определить их размеры и консистенцию;

общего осмотра и пальпации;

опроса больной, анализа длительности, интенсивности и болезненности ее менструации;

изучения информации о наличии в анамнезе болезней, передающихся половым путем, беременностей и родов, гинекологических заболеваний;

анализа крови на определение уровня гемоглобина и количества лейкоцитов;

анализа крови на гормоны для исключения внематочной беременности;

МРТ и РКТ (чтобы исключить новообразования в полости малого таза);

лапароскопии (является наиболее достоверным способом диагностики).

При осмотре больного яичника принимается во внимание состояние второго органа и учитывается, в какой день цикла случилась апоплексия.

Симптоматика разрыва яичника схожа с признаками некоторых других патологий, также характеризующихся сильной болью в брюшной полости. К ним относятся:

Аппендицит в острой форме;

Воспаление поджелудочной железы;

Почечные колики;

Непроходимость кишечника.

В большинстве случаев апоплексия яичника дифференцируется с аппендицитом и внематочной беременностью.

В целях верного диагностирования учитывается ряд факторов, характерных для данной патологии:

В какую фазу менструального цикла появились симптомы болезни. Чаще всего разрыв яичника случается в середине цикла, в отличие от аппендицита, от него не зависящего, и внематочной беременности, для которой характерна задержка менструации;

Результат пункции задней стенки свода влагалища для определения типа выделяющейся жидкости. При разрыве яичника обнаруживается кровь светлого цвета, при внематочной беременности кровь будет темной с наличием сгустков, при аппендиците же кровянистых выделений нет;

Осмотр органов малого таза. Для разрыва характерны плотная консистенция придатков матки и увеличенные яичники. При внематочной беременности будет увеличена матка, аппендицит не приводит к изменениям состояния внутренних половых органов;

Результат пальпации живота. Апоплексии присуща болезненность по всей нижней части брюшной полости, при аппендиците боль будет локализована в правой подвздошной области, внематочная беременность вызывает боль в паховой области.

Нередко постановка окончательного диагноза происходит только во время операции.

Лечение

Лечение апоплексии яичника в клинике должно быть произведено безотлагательно, но носить щадящий характер для сохранения способности женщины забеременеть.

При жалобах на острую боль в животе пациентка нуждается в срочной госпитализации. В ожидании скорой необходимо находиться в состоянии покоя, в горизонтальном положении. Обезболивающие и противовоспалительные средства принимать запрещается, чтобы не затруднить диагностику.

Консервативные методы

При отсутствии внутреннего кровотечения и при его небольшом объеме (до 150 мл) назначается консервативное лечение разрыва яичника. В основном оно применяется среди уже рожавших пациенток. Больным показано соблюдение постельного режима и запрещаются любые физические нагрузки.

Также назначаются:

Гемостатическая терапия;

Антибиотики и спазмолитики;

Витамины;

Спринцевания с йодом;

Препараты железа;

Лед для прикладывания к низу живота.

Консервативное лечение часто малоэффективно и приводит к появлению спаек в малом тазу, вторичному бесплодию. Нередко происходят случаи повторного разрыва.

Оперативные методы

Пациенткам, которые планируют забеременеть, назначается лапароскопия. Эта щадящая методика позволяет в полном объеме убрать скопившиеся в брюшной полости сгустки крови и тромбы, сохраняя яичник. Также отсутствуют сильные боли и грубые косметические дефекты на месте разреза, минимален риск возникновения спаек и прочих осложнений, период реабилитации после процедуры довольно короткий.

Операция при апоплексии яичника проводится для бережного восстановления поврежденных тканей. При невозможности их сохранения и большой кровопотере происходит удаление яичника.

Оперативное вмешательство при беременности позволяет сохранить вынашивание ребенка и предотвратить выкидыш.

Если у пациентки имеются противопоказания к лапароскопии, проводится лапаротимическая операция – возле надлобковой кости делается надрез длиной до 10 см, затем дополнительно осуществляется антибактериальная терапия.

Реабилитационный период

Восстановление после лапароскопии происходит в течение периода от нескольких недель до 1-2 месяцев. После выписки необходимо наблюдаться у гинеколога и терапевта и приходить на профилактические осмотры каждые 3 месяца. Также в целях профилактики назначается физиотерапия.

По прошествии 5-6 дней после операции обычно начинаются месячные. При их отсутствии необходимо уведомить об этом лечащего врача.

Также в течение 2 месяцев нужно носить бандаж или компрессионное белье. Половая жизнь на время реабилитации исключается.

Беременность

Своевременное оперативное вмешательство позволяет сохранить способность забеременеть и родить ребенка, но не ранее, чем через полгода после операции.

Для предохранения от раннего зачатия и восстановления гормонального фона лечащим врачом назначаются гормональные противозачаточные средства – Регулон, Новинет, Ярина.

Осложнения

Главными последствиями апоплексии яичника становятся:

Спайки в малом тазу;

Внематочная беременность;

Угроза повторного разрыва яичника.

Для предотвращения осложнений необходимо строго выполнять все назначения врача и регулярно проходить гинекологические осмотры.

Профилактика

Профилактика апоплексии яичника включает в себя:

физиотерапию и прием гормональных препаратов;

регулярный осмотр гинеколога и надлежащее лечение инфекций и воспалений;

ежегодное осуществление УЗИ (не реже);

отсутствие тяжелого физического труда, переохлаждения;

здоровый образ жизни.

Необходимо помнить, что для сохранения способности женщины к деторождению и исключения риска рецидива заболевания профилактика, диагностика и лечение апоплексии яичника обязательно должны осуществляться под контролем опытных специалистов с соблюдением всех клинических рекомендаций.

Стоимость лечения

Консультации и диагностика

• Прием врача-гинеколога к.м.н. первичный 2 000 руб.
  
• Прием врача гинеколога-эндокринолога лечебно-диагностический, первичный 1 800 руб.
  
• Прием врача-гинеколога д.м.н. первичный 2 500 руб.
  

Терапевтическая гинекология

• Прием врача гинеколога-эндокринолога лечебно-диагностический, повторный 1 700 руб.
  
• Прием врача-гинеколога к.м.н. повторный 1 800 руб.
  
• Прием врача-гинеколога д.м.н. повторный 2 200 руб.
  

Гинекологические манипуляции

• Разрешение лактостаза 3 530 руб.
  
• Удаление кондилом 1 кат.сложности 4 320 руб.
  
• Удаление кондилом 2 кат.сложности 10 870 руб.
  
• Удаление кондилом 3 кат.сложности 25 950 руб.
  

Точную стоимость услуг сети клиник «Доктор рядом» можно узнать по телефону