Человек получил травмы несовместимые с жизнью. Определение тяжести вреда здоровью несовместимых с жизнью повреждений — экспертная или юридическая ошибка

Определение тяжести вреда здоровью несовместимых с жизнью повреждений — экспертная или юридическая ошибка

библиографическое описание:
Определение тяжести вреда здоровью несовместимых с жизнью повреждений — экспертная или юридическая ошибка / Гимпельсон Е.А., Ардашкин А.П. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. - М.-Тюмень, 2005.

html код:
/ Гимпельсон Е.А., Ардашкин А.П. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. - М.-Тюмень, 2005.

код для вставки на форум:
Определение тяжести вреда здоровью несовместимых с жизнью повреждений — экспертная или юридическая ошибка / Гимпельсон Е.А., Ардашкин А.П. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. - М.-Тюмень, 2005.

wiki:
/ Гимпельсон Е.А., Ардашкин А.П. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. - М.-Тюмень, 2005.

Экспертизы трупов лиц, умерших насильственной смертью, как правило, сопровождаются разрешением вопросов в отношении повреждений, в частности, причиненного им вреда здоровью, тяжести его. Разрешение этого вопроса при экспертизе трупов было предусмотрено п. 32 «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» , используемых в настоящее время применительно к УК РФ. Эта процедура предусматривалась и п.п. 25-25.5, отмененных «Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» . «Ключевые слова: «степень тяжести», «тяжесть вреда» в наименовании названных «Правил …» и предшествовавших им «Правил …» , ограничивают использование их только в случаях повреждений с возможным предотвращением смертельного исхода. Между тем, на практике встречаются разнообразные примеры отнесения к тяжкому вреду здоровья различного происхождения несовместимых с жизнью повреждений, при которых сохранение жизни пострадавших на современном этапе развития клинической медицины невозможно ни при каких условиях. Так, к тяжкому вреду здоровья нередко экспертами относятся такие случаи механических повреждений, явно не совместимых с жизнью, например, как полное разрушение головного мозга, переломы костей свода и основания черепа со значительным расхождением отломков, обширные разрывы легких, случаи смерти от механической асфиксии (сдавление органов шеи, утопление в воде), не прерывавшейся в своем течении и др.

По нашему мнению, формулирование экспертного суждения (вывода) об отнесении таких и подобных повреждений к повреждениям, влекущим тяжкий вред здоровью, является экспертной ошибкой.

Такое неправильное отнесение несовместимых с жизнью повреждений к тяжкому вреду здоровья имеет несколько предпосылок. Одной из них, вероятно, является факт существовавшего разграничения в «Правилах …» 1928 г. повреждений на «условно» и «безусловно смертельные» и последующего исключения этого разграничения из «Правил …» 1961 г. Некоторыми судебными медиками это было расценено как основание для отнесения к тяжкому вреду здоровья (ранее к тяжким телесным повреждениям) по признаку опасности для жизни и тех повреждений, сохранение жизни при которых было невозможно. При этом из вида упускалось то обстоятельство, что исключение из «Правил…» 1961 г. понятий об «условно» и «безусловно смертельных» повреждениях не отменяло медицинских критериев о совместимости (несовместимости) повреждений с жизнью.

Другой предпосылкой, на наш взгляд, является недостаточное ясное определение одного из двух критериев тяжкого вреда здоровью, - «если он сам по себе явился причиной смерти …» в п. 25.1 «Правил…» 1996 г. Это также воспринимается как основание для отнесения к тяжкому вреду здоровья и повреждений несовместимых с жизнью. Между тем, существуют повреждения, которые сами по себе могут явиться причиной смерти, но несовместимыми с жизнью не являются. К таким повреждениям, в частности, относятся травмы рефлексогенных зон (грудной клетки, шеи, живота и промежности) и, так называемый, первичный шок, возникающий при травмах гортани, яичек, ногтевых фаланг пальцев, богато снабженных чувствительными нервными окончаниями .

Причинами другого свойства отнесения повреждений не совместимых с жизнью к тяжкому вреду здоровью, на наш взгляд, могут быть следующие.

• Во-первых, некритичное отношение экспертов к разрешению правомочного вопроса о тяжести вреда здоровью, поставленного лицом (органом), назначившим экспертизу. Правомочность вопроса еще не означает, что ответ на него должен соответствовать версии лица (органа), назначившего экспертизу. Следует также иметь ввиду, что установление тяжести вреда здоровью повреждений, не совместимых с жизнью, самостоятельного и достаточного процессуального значения для квалификаций преступных действий (событий) не должно иметь, поскольку квалификация действий одного лица по отношению к другому зависит от установленной следственными процедурами направленности умысла. Однако не исключено, что лицо (орган), назначившее экспертизу, подойдя формально к высказыванию эксперта о степени тяжести вреда здоровью при несовместимых с жизнью повреждениях, и, ссылаясь на эксперта, могут пренебречь подробным выяснением направленности умысла и избрать статью УК, предусматривающую более щадящее наказание.
• Во-вторых, неправильное представление экспертов о понятии «повреждение» и отнесение к нему лишь последствий воздействия механических факторов. Это можно видеть из заключений и выводов экспертов, в которых говорится об отсутствии повреждений в случаях смерти от отравлений, переохлаждений и других немеханических факторов. Несомненно, что эти (немеханические) факторы внешней среды также являются повреждающими.
• В-третьих, оценка экспертами по тяжести вреда здоровью разновременно возникших повреждений каждого в отдельности без последующей оценки их совокупности.
• В-четвертых, возможность в части случаев благоприятного исхода асфиксий, что вольно или невольно подводит экспертов к нарушению норм формальной логики. Например, в случаях механических асфиксий это выражается в смешении понятий «механическая асфиксия» и «асфиктическое состояние», которые тождественными не являются.

Исходя из изложенного считаем, что понятия о «несовместимости повреждений с жизнью» и «тяжести вреда здоровью» являются несовместимыми понятиями. Первое является суждением о неотвратимости наступления биологической смерти, второе - суждением о сохранении, во всяком случае о возможности сохранения, жизни человека при полученных им повреждений. Из этого следует, что при экспертизах трупов лиц, умерших от несовместимых с жизнью повреждений, возникших от воздействия различных факторов внешней среды (физических, в том числе разных видов механических асфиксий и гипоксических состояний, не прерывавшихся в своем течении, и др.), критерий степени тяжести вреда здоровью могут быть использованы только в отношении повреждений, при которых жизнь может быть сохранена.

В соответствии с эти предлагаем следующие примерные варианты ответов экспертов на вопросы лиц (органов), назначивших экспертизу, о тяжести вреда здоровью при несовместимых с жизнью повреждениях.

Случай 1: механическая асфиксия не прерывавшаяся в своем течении и закончившаяся смертью.

Вариант вывода: По данным материалов дела (обстоятельства обнаружения трупа: извлечен из воды, обнаружен с петлей на шее, наличие и выраженность признаков прижизенности образования странгуляционной борозды и др.), данных судебно-медицинского исследования механическая асфиксия вследствие удавления петлей в своем течении не прерывалась, что вызвало необратимые, т.е. несовместимые с жизнью изменения (повреждение) головного мозга. В связи с указанным изменения головного мозга, приведшие к смерти, оценке по тяжести вреда здоровью не подлежат.

Случай 2: механическая асфиксия, прерванная в своем течении.

Вариант вывода:

• а) Смерть гр. … последовала от механической прерванной в своем течении асфиксии вследствие сдавления органов шеи петлей при повешении, осложнившейся двусторонней сливной абсцедирующей пневмонией, что подтверждается ….
• б) Прерванная механическая асфиксия сопровождалась у гр. … выраженным комплексом угрожающим жизни явлений, что подтверждается данными карты вызова скорой помощи и медицинской карты стационарного больного о длительности потери сознания (не менее полутора часов) с последующим оглушением, двигательным возбуждением, неврологической симптоматикой (отсутствие реакции зрачков, неравномерность сухожильных рефлексов), нарушением дыхания и гемодинамики (хрипы в легких, учащение пульса, снижение АД). Это состояние (повреждение) было опасным для жизни и по этому признаку относятся к тяжкому вреду здоровья.

Формулирование выводов без оценки по тяжести вреда здоровью несовместимых с жизнью повреждений, полагаем, сложности не представляет, поэтому примеры таких выводов не приводим.

Несомненно, что установление совместимости (несовместимости) повреждения с жизнью в части случаев представляет известные трудности. Поэтому высказать конкретные рекомендации по установлению совместимости (несовместимости) повреждений с жизнью, применимые к каждому такому случаю, едва ли возможно. Можно говорить лишь о критериях совместимости (несовместимости) повреждений с жизнью, составленных на основании анализа, включающего в себя учет расположения повреждений, их характера, клинические и статистические данные об известных исходах подобных повреждений. Например, проникающее колото-резаное ранение с повреждением стенки сердца при оказании медицинской помощи весьма часто оканчивается благоприятным исходом. Однако при огнестрельном ранении сердца, сопровождавшимся значительным дефектом стенки его, едва ли можно ожидать благоприятного исхода.

При множественных повреждениях нескольких областей тела, каждое из которых несовместимым с жизнью не является, целесообразно, на наш взгляд, исходить из возможности взаимоотягощения нескольких осложнений, вызванных каждым повреждением (патологическим состоянием) в отдельности, например, травматического шока вследствие множественных повреждений и массивной кровопотери.

В медицинском вестнике Нью-Йорка за 1888 год описан уникальный случай с матросом речного буксира, тянувшего за собой баржу, на палубе которой в два яруса громоздились большие ящики. По нелепой случайности как раз в тот момент, когда его буксир подходил к мосту с низкой аркой, находившийся на носу баржи матрос вздумал посмотреть, не ослабло ли крепление верхнего яруса, взобрался на нижний и поднял голову над ящиками. Поскольку он стоял спиной по ходу движения, то не увидел надвигающейся опасности, и нижний острый край балки мостового пролета, как бритвой, срезал часть черепа примерно на два дюйма выше правого глаза.

А дальше произошло настоящее чудо. Когда через пару часов матроса доставили в больницу, он все еще был жив. Врачи стали обрабатывать рану, не очень-то надеясь спасти необычного пациента, как вдруг тот открыл глаза и спросил, что с ним случилось. Но чудеса продолжались! Когда врачи закончили свою работу и забинтовали уменьшившуюся на целую четверть голову, пострадавший неожиданно слез с операционного стола.

Он потребовал свою робу, заявив, что хочет отправиться домой. Его, конечно, никуда не отпустили. И все-таки через два месяцарос вернулся на судно. Травма, по-видимому, никак не сказалась на нем. Изредка он жаловался на головокружение, а в остальном был вполне здоровым человеком. Лишь спустя 26 лет после несчастного случая у него частично парализовало левую руку и ногу. А еще через четыре года, когда бывший матрос попал в больницу, врачи записали в его истории болезни, что у пациента отмечена склонность к истерии.

Учитывая давность лет, можно было бы усомниться в достоверности этой истории. Но медицине известны не менее поразительные случаи, имевшие место значительно позднее.

В 1935 году в госпитале Святого Винсента в Нью-Йорке родился ребенок, у которого вообще не было мозга. И все же в течение 27 дней ребенок жил, ел и плакал, ничем не отличаясь от обычных новорожденных. Его поведение было совершенно нормальным, и об отсутствии мозга до вскрытия никто даже не подозревал.

В 1957 году перед Американской ассоциацией психологов с сенсационным докладом выступили доктора Ян Брюэль и Джордж Олби. Они успешно провели операцию, в ходе которой пациенту в возрасте 39 лет пришлось удалить все правое полушарие. Причем, к величайшему изумлению врачей, он не только быстро выздоровел, но и после операции не утратил прежних умственных способностей, которые были выше среднего.

А в 1940 году в клинику доктора Н.Ортиза положили 14- летнего мальчика, которого мучили ужасные головные боли. Через две недели он, к сожалению, умер, причем до самого конца находился в сознании и был в здравом уме. Когда же врачи произвели вскрытие, то были потрясены: почти всю черепную коробку занимала огромная саркома - злокачественная опухоль, практически полностью поглотившая мозговую ткань, из чего следовало, что довольно длительное время мальчик жил без мозга!

В США во время земляных работ 25-летний рабочий Финеас Гейдж стал жертвой несчастного случая, последствия которого вошли в анналы медицины как одна из самых непостижимых загадок. При взрыве динамитной шашки массивный металлический прут 109 см длиной и 3 см в диаметре вонзился в щеку несчастного, выбив коренной зуб, прошил мозг и череп, после чего, пролетев еще несколько метров, упал. Самое же удивительное то, что Гейдж не был убит на месте и даже не так уж сильно пострадал: лишь потерял глаз да зуб. Вскоре его здоровье почти полностью восстановилось, причем он сохранил умственные способности, память, дар речи и контроль над собственным телом.

Во всех приведенных случаях мозговая ткань была настолько сильно нарушена в результате травм или болезней, что, по традиционным медицинским канонам, наш "верховный главнокомандующий" просто не должен был выполнять свои функции мыслительного аппарата и регулировщика жизненных процессов в организме. Получается, что все пострадавшие жили практически "без царя в голове", хотя и разное время.

Но бывает, что человек какое-то время остается живым вообще без головы, хотя с точки зрения медицины это абсолютно невозможно!

В начале 50-х годов в Военном институте иностранных языков добрую половину слушателей составляли бывшие фронтовики. Летом, когда мы выезжали в военные лагеря, по вечерам в курилке собирался, как теперь говорят, ток-клуб и рассказывались всевозможные байки из фронтовой жизни. Однажды старшина Борис Лучкин, воевавший в полковой разведке, поведал невероятную историю. Как-то во время поиска в тылу у немцев командовавший их разведгруппой лейтенант наступил на прыгающую мину-лягушку". У таких мин был специальный вышибной заряд, который подбрасывал ее на метр-полтора вверх, после чего происходил взрыв.

Так случилось и в тот раз. Во все стороны полетели осколки. Причем один из них начисто снес голову лейтенанту, шедшему впереди в метре от Лучкина. Но обезглавленный командир, по словам старшины, не рухнул на землю, как подкошенный сноп, а продолжал стоять на ногах, хотя у него остались только подбородок и нижняя челюсть. Выше не было ничего. И вот это страшное тело расстегнуло правой рукой ватник, вытащило из-за пазухи карту с маршрутом движения и протянуло ее, уже залитую кровью, Лучкину. Только после этого убитый лейтенант наконец упал. Тело командира, даже после смерти "думавшего" (!) о своих солдатах, они вынесли и похоронили возле штаба полка. Однако тогда никто не поверил рассказу Лучкина, тем более что остальные разведчики, шедшие сзади, не видели всех деталей и поэтому не могли подтвердить слова старшины. Признаюсь, мы, студенты, тоже не поверили в реальность солдатской байки. Но сейчас собранные в моем досье случаи заставляют по-иному отнестись к ней.

Средневековые хроники повествуют о таком эпизоде. В 1636 году король Людвиг Баварский приговорил к смертной казни некоего Дица фон Шаунбурга с четырьмя его ландскнехтами за то, что они подняли восстание. Когда приговоренных привели на место казни, согласно рыцарской традиции, Людвиг Баварский спросил у Дица, каково будет его последнее желание. К величайшему удивлению короля, тот попросил поставить их всех в один ряд на расстоянии восьми шагов друг от друга и отрубить голову ему первому. Он пообещал, что начнет бежать без головы мимо своих ландскнехтов, причем те, мимо которых он успеет пробежать, должны быть помилованы.

Благородный Диц выстроил своих товарищей в ряд, а сам встал с краю, опустился на колени и положил голову на плаху. Но как только ударом топора палач снес ее, Диц вскочил на ноги и помчался мимо застывших в ужасе ландскнехтов. Только пробежав последнего из них, он замертво упал на землю. Потрясенный король решил, что тут не обошлось без вмешательства дьявола, но все же выполнил свое обещание и помиловал ландскнехтов.

О другом случае "жизни после смерти" сообщается в рапорте капрала Р.Крикшоу, обнаруженном в архиве британского военного министерства. В нем излагаются прямо-таки фантастические обстоятельства гибели командира роты "В" 1-го йоркширского линейного полка капитана Т.Малвени во время завоевания англичанами Индии в начале XIX века. Это произошло в ходе рукопашной схватки при штурме форта Амары. Капитан снес саблей голову солдату. Но обезглавленное тело не рухнуло на землю, а вскинуло винтовку, в упор выстрелило английскому офицеру прямо в сердце и лишь после этого упало.

Еще более невероятный эпизод приводит журналист Игорь Кауфман. Сразу после войны в лесу под Петергофом грибник нашел какое-то взрывное устройство. Захотел рассмотреть его и поднес к лицу. Грянул взрыв. Грибнику напрочь снесло голову, но он прошел без нее двести метров, причем три метра по узенькой доске через ручей, и только затем умер. Журналист подчеркивает, что это не байка, были свидетели, а материалы остались в архиве уголовного розыска.

Выходит, даже внезапная и полная утрата мозга вовсе не влечет мгновенную смерть человека. Но тогда кто или что управляет его телом, заставляя совершать вполне разумные действия?

Чтобы ответить на этот вопрос, обратимся к интересной гипотезе доктора технических наук Игоря Блатова. Он считает, что, помимо мозга и связанного с ним сознания, у человека есть еще "душа" - своего рода "хранилище программ", обеспечивающих функционирование организма на всех уровнях от высшей нервной деятельности до различных процессов в клетки. Само же сознание - это результат действия такого программного обеспечения, то есть работы души. А информация, составляющая программное обеспечение, заложена в молекулах ДНК.

Согласно новейшим представлениям, у человека имеются не одна, а две системы управления. Первая включает мозг и нервную систему. В ней для передачи команд используются электромагнитные импульсы. Параллельно существует и вторая - в виде эндокринной системы, в которой носителями информации являются особые биологические вещества - гормоны.

Творец позаботился и о том, чтобы обеспечить автономность эндокринной командной системы. До последнего времени считалось, что она состоит только из желез внутренней секреции. Однако, по словам доктора медицинских наук А.Белкина, на восьмой-девятой неделе беременности клетки головного мозга у эмбриона отрываются от своего родителя и мигрируют по всему телу. Они находят новое пристанище во всех главных органах - в сердце, легких, печени, селезенке, желудочно-кишечном тракте, по последним данным - даже в коже. Причем, чем важнее орган, тем их там больше. Поэтому, если по какой-то причине наш "главнокомандующий" - мозг - перестает выполнять свои функции, их вполне может взять на себя эндокринная система.

Трение (скольжение) - механическое взаимодействие травмирующего предмета и тела, движущихся в касательном (тангенциальном) направлении относительно друг друга. Возникает, когда травмирующий предмет скользит по поверхности тела или наоборот. Приводит к образованию обширных ссадин.

Растяжение - действие двух и более травмирующих предметов на тело. Действие сил - центробежное. Образуются разрывы и отрывы.

Сотрясение - резкое инерционное смещение органов тела человека при сильных ударах в сторону, противоположную направлению движения. Общее ударное сотрясение тела сопровождается повреждением фиксирующего и связочного аппаратов внутренних органов, кровоизлиянием в корнях легких, разрывом ворот почек и др.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

Грубые анатомические нарушения целостности тела с массивным повреждением жизненно важных органов. Некоторые повреждения исключают даже кратковременное сохранение жизни, например травматическое отделение головы от туловища, разделение туловища, размозжение головы, шеи, груди, живота, размозжение и разрывы жизненно важных органов - головного мозга, сердца, легких, печени. В таких случаях принято говорить о повреждениях, не совместимых с жизнью.

Рефлекторная остановка сердца. Особое место занимают повреждения рефлексогенных зон (шея, грудная клетка, живот, промежность), травма которых сопровождается внезапной остановкой сердечной деятельности. При наружном и внутреннем исследованиях видимых морфологических изменений не выявляется или они незначительны. Многие исследователи считают, что «рефлекторная» смерть в таких случаях возможна только при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Объективная оценка обстоятельств дела, минимальных анатомических повреждений, судеб- но-гистологическое исследование, учет состояния сердечно-сосудистой системы и исключение других возможных причин смерти позволяют правильно сформулировать судебно-медицинский диагноз.

Чаще всего смерть наступает от опасных для жизни повреждений внутренних органов и крупных сосудов, которые обычно требуют экстренной медицинской помощи, а в ее отсутствие или при неэффективности запускают следующие ниже механизмы танатогенеза.

Острая массивная кровопотеря. Для наступления смерти имеет значение не только объем кровопотери, но и ее темпы. При ранении крупных сосудов острая кровопотеря развивается в течение короткого промежутка времени и ведет к смерти в первые минуты после травмы от фибрилляции

желудочков. В таких случаях картина малокровия не успевает развиться

и обнаруживают признаки быстрой смерти; повреждение крупного сосуда; трупные пятна обычной интенсивности; малокровие головного мозга

и мышцы сердца при нормальном кровенаполнении других органов; пятна Минакова - полосчатые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка.

При медленных темпах умирания кровяные депо успевают разгрузиться, развив признаки острого малокровия: бледность кожи и слизистых оболочек; бледные островчатые трупные пятна; малокровие внутренних органов, их бледность и сухость; дряблая, сморщенная селезенка; иногда пятна Минакова. Почки имеют характерный вид на разрезе: корковое вещество малокровное, светло-красного цвета, в пирамиде более темной окраски. Гистологически выявляются запустевание капилляров или их заполнение плазмой, артериоспазм, позже сменяющийся атоническим расширением более крупных сосудов, лейкостазы и лейкоцитарные тромбы в капиллярах

и венулах в связи с выходом лейкоцитов из депо. Позже вследствие гипоксии развиваются отек мозга, гидропическая дистрофия нейронов и нефротелия с переходом в некроз. В сердце наблюдается фрагментация мышечных волокон, в легких - очаги эмфизематозно-расширенных альвеол.

Травматический шок - универсальная ответная реакция организма на повреждение, выражающаяся в глубоких нарушениях со стороны центральной нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, проявляющаяся в развитии крово- и плазмопотери, недостаточности периферического кровообращения и несоответствии объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла. Полного развития он достигает, как правило, через 5–10 ч после травмы.

Клинически шок проявляется следующими признаками: холодной влажной кожей, замедленным кровотоком, беспокойством и (или) затемнением сознания, снижением артериального давления, тахикардией, диспноэ, олигурией.

Различают две фазы шока: эректильную , которая характеризуется психическим возбуждением, повышенным уровнем катехоламинов и глюкокортикоидов, относительно высоким артериальным давлением и недолго сохраняющимся адекватным кровоснабжением органов; торпидную , когда давление (особенно пульсовое) падает, наблюдаются заторможенность и развернутая картина шока. В торпидной фазе выделяют четыри степени: I степень - легкая, IV степень - терминальная , когда наступают кома и выраженные дисциркуляторные изменения во внутренних органах с развитием недостаточности их функции и некротических изменений. Кожные покровы землистого цвета, цианоз губ и ногтей.

Судебная медицина

Морфологические признаки шока: наличие тяжелой травмы (повреждения крупных сосудов или паренхиматозных органов, рефлексогенных зон); сгущение крови; перераспределение крови (венозное полнокровие, артериоспазм, патологическое депонирование крови в капиллярах, особенно в селезенке, печени); «шоковая почка» (ишемизированная кора и полнокровные пирамиды вследствие шунтирования кровотока); признаки нарушения микроциркуляции - отек стромы органов, сладж, стазы; признаки ДВС-синдрома; очаги некроза в паренхиме внутренних органов.

ДВС-синдром постоянно сопровождает развитие шока и состоит в генерализованном нарушении реологических свойств крови, которое проявляется тромбообразованием в капиллярах и венулах и генерализованными геморрагиями, связанными с истощением коагуляционного резерва крови при тромбообразовании.

Морфологическими проявлениями ДВС-синдрома являются жидкое состояние крови, множественные кровоизлияния под серозные и слизистые оболочки вследствие повышенной проницаемости стенок сосудов. В отдаленные сроки посттравматического периода обнаруживаются кровоизлияния в слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, острые эрозии, которые могут стать источником кровотечения.

Сдавление жизненно важных органов излившейся кровью или воздухом:

сдавление мозга при внутричерепных гематомах, отеке мозга и его дислокации при черепно-мозговой травме; гемоперикард и тампонада сердца; пневмоторакс, особенно двусторонний.

Смерть от гемоторакса на практике почти не встречается, поскольку при кровотечении в плевральную полость смерть наступает от массивной кровопотери прежде, чем успевает развиться тяжелая дыхательная недостаточность.

Асфиксия в результате массивной аспирации крови возможна при резаных ранах шеи, переломах костей носа и основания черепа, если кровь попадает в дыхательные пути. Признаки смерти от асфиксии аспирированной кровью таковы: общие признаки асфиксии; наличие крови в дыхательных путях; характерный вид легких (пестрота из-за множественных темно-красных участков под плеврой); при гистологическом исследовании эритроциты в альвеолах.

Эмболии нескольких видов. Экспертное значение имеют воздушная (газовая) и жировая тромбоэмболия.

Воздушная эмболия развивается при резаных ранах шеи с повреждением вен; криминальных абортах; наложении пневмоторакса (при попадании иглы в крупный сосуд). Исход эмболии зависит от количества и скорости поступления воздуха, при небольшом объеме и медленном поступлении

Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений

он может рассосаться, не приводя к смертельному исходу. Диагностика основана на применении пробы на воздушную эмболию и гистологическом исследовании легких, при котором в сосудах обнаруживают ячеистые структуры - следы пузырьков воздуха.

Газовая эмболия связана с переходом из зоны высокого давления в зону с низким или нормальным давлением, что сопровождается переходом азота из растворенного состояния в газовую фазу (при развитии кессонной болезни).

Жировая эмболия представляет собой последовательное попадание жировых капелек в кровеносное русло, их фиксацию в малом круге, накопление и реализацию в виде патологического процесса. Жировая эмболия развивается при переломах длинной трубчатой кости, при размозжении подкожной клетчатки и т. д. Наибольшее количество жира задерживается в сосудах легких.

С развитием жировой эмболии нарастают воспалительные явления

в легких и некротические изменения в коре полушарий головного мозга, что клинически проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью и острым расстройством мозгового кровообращения. Смерть от жировой эмболии наступает не сразу после травмы, а спустя от 12–18 ч до 3–5 сут.

Гистологическое исследование с окраской замороженных срезов на присутствие жира (цв. вклейка, рис. 21) подтверждает диагноз жировой эмболии.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) как непосредственная причина смерти при механических повреждениях встречается редко. Как правило, эти повреждения захватывают нижние конечности и область таза. Повреждение эндотелия вен сопровождается формированием растущего тромба, отрыв которого может произойти через несколько дней или часов после травмы. ТЭЛА может возникнуть при травме пораженных тромбозом вен. При ударе тромб может стать эмболом.

Тромбоэмболия может быть нетравматического генеза, если длительная гиподинамия и повышение свертываемости крови приводят к тромбозу глубоких вен голени с последующим отрывом тромба. Механизм наступления смерти при ТЭЛА складывается из механического перекрытия просвета сосудов и прекращения кровотока в зоне, снабжаемой данным сосудом. В результате повышается давление в малом круге кровообращения, развиваются сначала правожелудочковая, а затем левожелудочковая коронарная недостаточность, коллапс в большом круге, бронхоспазм, дыхательная недостаточность и коагулопатия. Весь этот комплекс развития острой недостаточности кровообращения и дыхания может быть обозначен как «кардиопульмонарный шок».

Судебная медицина

При ТЭЛА в просвете правой половины сердца, легочного ствола и его ветвях обнаруживается тромбоэмбол, тело которого представляет собой слоистый конгломерат, а хвост имеет однородную красную окраску.

Синдром длительного сдавления (травматический токсикоз) возникает при некрозе мышц и обусловлен поступлением в кровь продуктов распада, прежде всего шлаков миоглобина и гемоглобина. Это приводит к поражению почек и к смерти от острой почечной недостаточности. Чаще этот синдром развивается при массовых катастрофах. Выделяют также синдром позиционного сдавления, который характеризуется некрозом групп мышц, подвергающихся компрессии при длительном пребывании в одном положении пострадавшего не менее 4 ч (алкогольная или наркотическая кома и др.). При исследовании трупа в зоне сдавления подкожная клетчатка пропитана желтоватой прозрачной жидкостью, мышцы блед- но-красного цвета (рыбье мясо) с очагами некроза желтого цвета. Почки увеличены в объеме, полнокровны.

Инфекционными осложнениями механических повреждений являются остеомиелит, гнойный менингит, энцефалит, перикардит, плеврит, перитонит, пневмония, сепсис, гнойно-резорбтивная лихорадка, газовая (анаэробная) гангрена и столбняк.

Причиной смерти могут также быть травматический отек гортани, приводящий к асфиксии, травматические аневризмы и пороки сердца, интоксикация продуктами распада тканей и другие осложнения травм. Они развиваются не сразу вслед за действием механического фактора и не во всех случаях, поэтому обычно (хотя и необоснованно) считают, что прямой причинной связи между повреждением и смертью от подобных причин нет.

Смерть может наступить и при повреждениях, которые не опасны для жизни по своему характеру, но приводят к опасным осложнениям вследствие отсутствия своевременной медицинской помощи . Например, когда при ранении артерий мелкого калибра не было остановлено кровотечение, пострадавший был в нетрезвом состоянии и сам за медицинской помощью не обратился, смерть наступила от массивной кровопотери.

В экспертной практике встречаются случаи, когда повреждения, обычно не причиняющие вреда здоровью, могут стать причиной смертельных осложнений в связи с заболеваниями потерпевшего. Так, при аневризме аорты даже слабый удар в область грудной клетки иногда приводит к разрыву аорты, острой кровопотере и смерти.

Прослеживается определенная зависимость между частотой тех или иных видов причин смерти и длительностью посттравматического периода (табл. 1).

Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений

Таблица 1 . Причины смерти от механических повреждений в динамике посттравматического периода

Продолжительность	Вид повреждения
	Повреждение, не совместимое с жизнью
	Острая кровопотеря
	Травматический шок
	Аспирация крови в легких
	Воздушная эмболия
	Гемотампонада перикарда
	Гемопневмоторакс
	Ушиб головного мозга с поражением ствола
	Внутримозговая гематома
	Гематомиелия шейного отдела спинного мозга
	Острое малокровие (обильная кровопотеря)
	Отек-набухание головного мозга
	Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой
	Острая дыхательная недостаточность («шоковое легкое»)
	Жировая эмболия
	Недостаточность кровообращения
	Пневмония (травматическая, аспирационная)
	Кишечная непроходимость. Перитонит
	Пневмония (центральная, гипостатическая)
	Эндотоксикоз. Острая почечная недостаточность
	Тромбоэмболия легочной артерии
	Бактериально-токсический шок
	Септикопиемия
	Хрониосепсис

Смерть в первые часы после травмы обычно наступает от острой кровопотери, травматического шока, эмболии, асфиксии в результате аспирации крови, сдавления кровью жизненно важных органов.

При длительности посттравматического периода в пределах одних или нескольких суток причины смерти преимущественно обусловлены реакциями со стороны органов и тканей на повреждения на системном

и организменном уровнях:

острую дыхательную недостаточность как последствие пневмонии, присоединяющейся к стрессорным нарушениям легочной гемодинамики («шоковое легкое»);

Судебная медицина

отеки и набухание головного мозга дисциркуляторно-гипоксичес- кого генеза;

дислокацию головного мозга;

сердечно-сосудистую недостаточность.

Через 1 нед и более после травмы на первое место выступают инфекционные (пневмония, перитонит, флебиты) и неинфекционные (тромбозы, эндотоксикозы, вторичные кровотечения, кишечная непроходимость) осложнения травматических повреждений. Главными в генезе этих осложнений являются микроциркуляторные и гипоксическо-трофические расстройства органов и тканей в сочетании с нарушением реологических свойств крови и снижением иммунной резистентности.

Наиболее частая причина осложнений травматической болезни – пневмония. В послешоковом периоде она встречается в половине случаев смерти. В этиологии посттравматической пневмонии имеют значение непосредственные повреждения легких, аспирация крови, рвотных масс, ликвора (при черепно-мозговой травме), нарушение дренажной функции бронхов и вентиляции легких, длительная гиподинамия с ограничением акта дыхания и др.

При длительности посттравматического периода свыше нескольких недель причины наступления смерти связаны с полиорганной недостаточностью при раневом истощении (гнойно-резорбтивная лихорадка), гнойно-септическими осложнениями (бактериально-токсический шок, септикопиемия, хрониосепсис). Под гнойно-резорбтивной лихорадкой понимают осложнение тяжелых ранений, связанное с наличием больших гранулирующих ран и секвестров, которые вызывают резорбцию некротических соков, а также потерю белка. Это состояние обусловливает кахексию и распространенные дистрофические процессы во внутренних органах.

При больших интервалах между повреждением и наступлением смерти сложнее установить причинно-следственную связь между механической травмой и наступлением смерти и квалифицировать тяжесть причиненного вреда здоровью. С этой целью необходимы детальное изучение особенностей клинической картины травматической болезни, тщательная оценка результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

СПОСОБНОСТЬ СМЕРТЕЛЬНО РАНЕНЫХ К АКТИВНЫМ ДЕЙСТВИЯМ

Описаны случаи, когда человек с несовместимым с жизнью повреждением (черепно-мозговая травма, ранение сердца и т.д.) в течение нескольких часов совершает сложные, иногда требующие значительных усилий

Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений

действия: оказывает сопротивление нападающему, применяет другой способ самоубийства, преодолевает значительное расстояние. Это может быть связано с тем, что сдавление мозга при эпидуральной гематоме, гемоперикард, массивная кровопотеря развиваются постепенно.

Достоверно исключить способность смертельно раненных к активным действиям можно только при следующих случаях:

отделении головы, расчленении туловища, размозжении головы, шеи и грудной клетки, массивном разрушении сердца;

повреждении вегетативных центров продолговатого мозга в связи с быстрой смертью;

повреждении шейного отдела спинного мозга в связи с обездвижением;

диффузном аксональном повреждении головного мозга в связи с обездвижением и травматической комой.

При оценке возможности совершения пострадавшим активных действий необходимо учитывать наличие несовместимых с жизнью повреждений, локализацию и объем повреждений; общее состояние пострадавшего (алкоголь оказывает противошоковое действие, способствуя совершению активных действий); степень и темпы кровопотери; механизм танатогенеза и темпы смерти.

СУБМОДУЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИЖИЗНЕННОСТИ И ДАВНОСТИ ТРАВМЫ

Установление давности и прижизненности повреждений является важной задачей судебно-медицинской танатологии.

Посмертные повреждения образуются при грубых реанимационных пособиях, обвалах, транспортировке трупа, вскрытии (например, перелом рожков подъязычной кости); бывают умышленными - при глумлении над трупом, инсценировке несчастного случая или самоубийства, расчленении трупа с целью сокрытия преступления (цв. вклейка, рис. 22, 23). Посмертные повреждения могут причиняться животными и птицами.

Тканевые реакции на повреждение, выявляемые современными методами исследования, при условии сохранения дыхания и кровообращения мало различаются как при наличии высшей нервной деятельности, так и при ее утрате. Поэтому для практических нужд можно принять такое определение: прижизненные повреждения - это травмы, причиненные при сохранении вегетативных функций организма, среди которых наиболее значима функция кровообращения.

Судебная медицина

При установлении прижизненности повреждений следует учитывать феномен переживания , состоящий в том, что почти все ткани и органы способны некоторое время сохранять жизненные свойства при разрушении интегративных гомеостатических систем организма, т. е. фактически у трупа. Это накладывает ограничения на точность определения прижизненности при нанесении повреждений в ближайшие минуты после наступления вегетативной смерти.

Давность повреждений - время, прошедшее с момента нанесения повреждения до смерти (в случае исследования трупа) либо до момента исследования (для живых лиц).

Для определениядавности и прижизненности поврежденийиспользуют местные и общие, макро- и микроскопические реакции тканей и органов на повреждение. Местные реакции тканей обнаруживают в зоне повреждения, общие отражают реакцию всего организма интегративно реагировать на возникновение повреждения. Последовательность развития указательных реакций позволяет получать данные о давности травмы.

Посмертные повреждения не будут вызывать этих реакций, так как в условиях стойкого отсутствия кровообращения и оксигенации крови энергетическое обеспечение всех видов реакций недостаточно для их эффективности.

МЕСТНЫЕ МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИЖИЗНЕННОСТИ ТРАВМЫ

1. Признаки массивного кровотечения на месте происшествия (лужи крови, обильное пропитывание кровью влагопоглощающих материалов, брызги), на одежде (обильное пропитывание кровью).

2. Вертикальные потеки крови на одежде и на коже трупа - признак пребывания в вертикальном положении после получения травмы.

3. Массивные скопления крови в серозных полостях.

4. Межмышечные толстые, студневидные, расслаивающие кровоизлияния с образованием свертков.

5. Реактивный отек тканей.

6. Тромбоз сосудов.

7. Припухлость и покраснение в области повреждения (через 5–6 ч после травмы), наличие гнойного экссудата, грануляций, рубца.

Интенсивное кровоизлияние в зоне повреждения относится к важным признакам прижизненности, поскольку свидетельствует о сохранении сердечной деятельности и кровообращения после получения травмы. При посмертных повреждениях давление крови в сосудах отсутствует, но она может пассивно вытекать из поврежденного сосуда и пропитывать ткани

Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений

в силу их капиллярных свойств. Однако это кровотечение бывает небольшим, а кровоизлияние в ткани - пропитывающим, без расслоения и образования свертка.

Реактивный отек тканей обычно развивается в ранние сроки после причинения повреждения, но может формироваться и отсроченно - от 30 мин до 3 сут.

Однако наиболее достоверная дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных повреждений основана на гистологических данных, полученных при комплексном исследовании с привлечением как традиционного микроскопического исследования, так и новейших иммуногистохимических и гистохимических методов.

Повреждение живых тканей ведет к высвобождению медиаторов воспаления из эндотелия, резидентных фагоцитов, тучных клеток и т. д. Так,

в прижизненных ранах увеличен уровень гистамина, серотонина, лейкотриена В4, чего нет при посмертном нанесении повреждения.

МЕСТНЫЕ МИКРОСКОРИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИЖИЗНЕННОСТИ ТРАВМЫ

При повреждении кожи и подлежащих мягких тканей возникает сосудисто-нервная реакция в виде первоначального артериоспазма, сменяющегося через несколько минут воспалительной артериальной гиперемией.

Закономерно образуются кровоизлияния с четким контуром эритроцитов в зоне кровоизлияний. Со временем (через 5–6 ч) они подвергаются гемолизу и постепенно превращаются в бурую однородную массу.

Затем в тканях появляются клетки воспаления , сначала сегментоядерные нейтрофилы, краевое стояние которых в капиллярах и посткапиллярных венулах отмечается уже через 30–40 мин после повреждения (цв. вклейка, рис. 24). В это же время повышается уровень фактора некроза опухолей (цв. вклейка, рис. 24б ), лейкоцитарных интерлейкинов (цв. вклейка, рис. 24б и 24 в ) с максимумом к 6 ч. Концентрация интерлей- кина-6 возрастает позже (максимально через 12 ч). Для определения в ране этих медиаторов необходимо иммуногистохимическое исследование.

Достаточно быстро появляются воспалительный отек тканей (ярко выражен через 3 ч) и воспалительная экссудация , в элементах которой легче всего обнаружить фибрин (с 1-го часа повреждения).

Через 12 ч в ране отчетливо выражен лейкоцитарный вал . В это время уже можно заметить примесь к воспалительному инфильтрату моноцитов и происходящих из них макрофагов, которые становятся преобладающими через 20–24 ч.

Тайны мозга. Ранения несовместимые с жизнью

Объектив-Х Главная » Тайны науки » Тайны мозга. Ранения несовместимые с жизнью

Случаи, о которых говорится в этой статье, показывают, что о сущности жизни официальная наука пока ничего не знает. Медицина, основанная на материалистическом понимании жизнедеятельности человека, не может объяснить тайны мозга, который получив сквозное ранение, не только продолжает функционировать, но и сохраняет полную работоспособность…

В 1996 году кубинец Оскар Гарсиа Чирино, с трудом вошел в городскую больницу с головой, пробитой насквозь гарпуном, который был выпущен из ружья для подводной охоты. В тот трагический день он вместе с товарищем охотился на рыбу. Напарник Оскара, увлекшись преследованием рыбы, в водорослях перепутал его с крупной рыбой и выстре-лил Оскару в голову. Трагедия случилась в 80 м от берега. Однако Оскар не умер. Поразительно, но всю дис-танцию до спасательной станции он проплыл самостоятельно. Врачи провели сложнейшую операцию по извлечению инородного тела из головы пациента. Оскар не только остался жив, но чувствует себя нормально и даже вернулся к любимому делу — подводной охоте.

В медицинском музее в Массачусетсе зафиксирован сле-дующий случай. Массивный железный прут длиной порядка метра прошел насквозь через голову человека. Это произошло 13 сентября 1947 года. Файнз Гейдж, мастер железнодорожного участка, заложил в шурф для взрыва взрывчатку. По-роховой заряд он утрамбовывал прутом из железа, который при этом был заострен в верхней части, нижняя часть прута была совершенно плоская. Однако ударившись о камень железный прут произвел искру, и порох воспламенился. Железный прут, подобно гигантской пуле, острым концом ударил Гейджа снизу в скулу и насквозь «прошил» ему голову. Левый глаз почти выпал из глазницы. Хотя травма была ужасна, 25-летний мужчина даже не потерял со-знания. Бывшие с ним товарищи немедленно доставили его к местному врачу, при этом Гейдж сам вошел в приемную. Извлекая железный прут из головы пациента, хирург удалил пострадавшему часть мозга и костей черепа. Хотя никаких надежд на успех не было, Файнз поправился и лишь ослеп на один глаз. Он прожил после этого случая еще более сорока лет, поставив в полный тупик многочисленных ученых.

Купить 1 квартиру в подмосковье читать дальше.

На 23-летнего Льюиса Годфри напали грабители, а затем швырнули свою жертву под колеса 15-тонного грузовика. Прибывшие на место происшествия врачи констатировали смерть молодого человека, но парень удивил даже бывалых реаниматологов: он дважды воскрес из мертвых.

Льюс возвращался домой, когда на него напало несколько мужчин: преступники отобрали у парня бумажник и толкнули на проезжую часть, прямо под колеса 15-тонного грузовика.

Водитель автомобиля не заметил, что сбил человека и продолжал ехать, таща за собой безжизненное тело. Когда на место происшествия приехала бригада «скорой помощи”, Льюис был уже мертв.

Медикам пришлось заносить тело парня в автомобиль на одеяле, так как врачи боялись, что некоторые органы могут выпасть из разорванного тела Льюса.

«Когда я прибыл туда, молодой человек уже скончался. Более страшной картины я еще не видел: все было в крови, а с тела человека был содран огромный кусок кожи. Кишечник был разорван, как и мочевой пузырь”, — вспоминает жуткое дежурство фельдшер Фокстер.

Несмотря на травмы, несовместимые с жизнью, врачи попытались реанимировать жертву нападения: удрученные медики готовились зафиксировать время смерти парня, как вдруг один из них нащупал пульс.

По прибытии в больницу сердце Льюиса вновь остановилось, но бригада реаниматологов успешно справилась с задачей и вновь вернула парня с того света.

«Он страдал от огромной потери крови, тяжелых травм головы, перелома таза и разрыва мыщц на правой конечности. Нам пришлось вставить титановую пластину в череп парня, чтобы сохранить форму головы”, — рассказывает один из нейрохирургов, оперировавший Годфри.

«Когда мы впервые приехали в больницу, нам разрешили побыть с сыном всего несколько минут. Он был подключен к аппарату жизнеобеспечения и капельницам, а все его тело покрывали повязки. Я взял своего ребенка за руку и шепотом попросил его не сдаваться”, — говорит отец Льюиса.

В течение 16 дней молодой человек пребывал в коме, и его родителям сообщили, что он никогда не сможет ходить и, возможно, говорить и видеть, вследствие значительных повреждений головного мозга.

И вновь Льюис удивил персонал больницы: он научился ходить, говорить и самостоятельно принимать пищу. С момента нападения и последующей аварии прошло всего пять месяцев, а 23-летний парень уже планирует вернуться на работу.

«Самым страшным известием для меня стали слова врачей о том, что я не смогу ходить. Я не захотел мириться с участью инвалида и по мере сил старался разрабатывать свои ноги. Через шесть месяцев мне это удалось — я вновь смог передвигаться самостоятельно. Мне повезло: за мной ухаживали настоящие профессионалы. Без них я бы вряд ли остался в живых”, — с грустной улыбкой рассказывает парень с невероятной жаждой жизни.