Дифференциальная диагностика рака легких с другими заболеваниями. Дифференциальная диагностика рака ободочной кишки

Дифференциальный диагноз должен идти по трем основным направлениям:

1. Отличить раковую опухоль от других патологиче­ских процессов.

2. Выявить раковую опухоль при одновременном нали­чии других патологических процессов.

3. Определить наличие злокачественного перерождения имеющейся доброкачественной опухоли.

Для дифференциального диагноза рака ободочной кишки необходимо сопоставление клинических, рентгено­логических, эндоскопических и лабораторных данных. Большую помощь в установлении диагноза оказывают цитологическое исследование и биопсия.

Однако полностью полагаться на результат гистологи­ческого исследования при биопсии нельзя, так как во взятые участки могут не попасть элементы раковой опу­холи.

Рак ободочной кишки необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.

1. Воспалительные процессы: воспалительный инфиль­трат на почве острого аппендицита или после аппендэктомии, опухолевидный туберкулез, актиномикоз, дивер-тикулит, язвенный и спастический колит (локализован­ный колит), сифилис, другие воспалительные заболе­вания (амебная гранулема, гранулема вокруг инородных тел).

2. Другие опухоли ободочной кишки: полипы, ворсин­чатая опухоль, карциноид, саркома, липома, миома, эндометриоз.

3. Опухоли и заболевания близко расположенных орга­нов: опухоль почки, подвижная почка; опухоль или воспа­ление желчного пузыря, опухоль печени; опухоль желуд­ка, опухоль поджелудочной железы, опухоль брыжейки тонкой кишки, опухоль забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и другие.

Аппендикулярный инфильтрат с вовлечением в воспа­лительный процесс слепой кишки очень трудно бывает дифференцировать с раковой опухолью слепой кишки, так как клиническая картина и данные ирригоскопии бывают очень схожи. Воспалительный процесс в области слепой кишки может возникать и через длительное время после аппендэктомии. Особенно трудна для диагностики хрони­ческая форма течения воспалительного процесса, тем более что при раке слепой кишки возникает перифокаль-ное воспаление. В связи с этим пенициллиновая проба, предложенная Д. Д. Тарнопольской (1955), может быть одинаково положительной для обоих процессов. При вос­палительных опухолях полной непроходимости не бывает, характерная для рака анемия не выявляется. Помогает хорошо собранный анамнез. Рентгенологические признаки воспаления могут быть следующие: высокое стояние купо­ла слепой, кишки, нет четкой границы между нормальным и измененным участком кишки, значительная протяжен­ность поражения без нарушения проходимости.

При локализации воспалительного процесса в других участках ободочной кишки, кроме особенностей клиниче­ской картины и лабораторных данных, следует учитывать характер дефекта наполнения и отсутствие изменений складок слизистой оболочки, нет симптома «козырька», типичного для рака. При воспалительных изменениях контрастная масса быстро проходит через суженный участок, видна усиленная перистальтика, воздух запол­няет кишку неравномерно, проходит через кишку быстро и поэтому на рентгенограммах контуры кишки могут быть нечеткими, а при раке близлежащие участки четкие, хоро­шо расправляются воздухом. Колоноскопия с биопсией позволяет уточнить диагноз. При колоноскопии видны отечные, сглаженные складки гиперемированной слизистой оболочки с резко расширен­ными сосудами, иногда видны поверхностные эрозии слизистой оболочки, местами покрытые фибрином, много слизи.

Опухолевидный туберкулез. Туберкулез кишечника встречается в трех формах: язвенный, опухолевидный и милиарный.

Язвенная форма характерна для тонкой кишки, а опухолевидная для ободочной кишки.

Туберкулема может развиваться в любом отделе обо­дочной кишки, но наиболее часто опухолевидный тубер­кулез развивается в слепой.

Клиническая картина напоминает начальную стадию рака. Достаточно быстро опухоль становится доступной пальпации, но она менее плотная, чем рак и, несмотря на большие размеры, не вызывает явлений непроходи­мости.

Течение болезни длительное, до нескольких лет. Тубер­кулезный процесс со слепой кишки может распространять­ся на подвздошную кишку на протяжении 10-12 см, что не характерно для рака. При раке иногда вовлекается в процесс илеоцекальный клапан, при этом опухоль распо­лагается на ближайшей стенке и хотя бывает небольших размеров, но достаточно быстро

вызывает симптомы непроходимости. При туберкулезе слепая кишка сужена в виде воронки, контуры сглажены. Купол слепой кишки расположен выше обычного.

Диагноз несколько облегчается, если больным является молодой человек, у которого имеется туберкулез легких. В кале у больного можно обнаружить микобактерии ту­беркулеза. Положительные кожные пробы на туберкулез также имеют диагностическое значение.

В крови при туберкулезе отмечается лейкопения с выраженным лимфоцитозом.

Для дифференциального диагноза иногда рекомен­дуется провести медикаментозное лечение туберкулеза и сделать гистологическое исследование.

Актиномикоз. Чаще всего актиномикоз поражает сле­пую кишку. Только в ранних стадиях он напоминает рак. В дальнейшем инфильтрат приобретает деревянистую плотность, быстро распространяется на забрюшинную клетчатку и брюшную стенку. Кожа в этом участке ста­новится синюшной, инфильтрат во многих местах размяг­

чается с образованием множественных свищей, из которых выделяется жидкий гной с крошками.

При ирригоскопии в ранних стадиях процесса слизис­тая оболочка без изменений, отмечается симптом наруж­ного сдавления кишки. Трудности диагностики возникают и тогда, когда к актиномикотическому процессу присое­диняется рак.

Дивертикулит. Неосложненный дивертикулез не пред­ставляет трудностей для диагностики, так как клиниче­ская, рентгенологическая и эндоскопическая картина характерны. В том случае, если присоединяется воспали­тельный процесс с периколическими изменениями, то дифференциальная диагностика становится трудной. Пальпируемая опухоль плотная, умеренно болезненная, быстно становится неподвижной. При рентгенологическом исследовании рельеф слизистой оболочки обычно сохра­нен, хотя складки могут быть грубыми, наподобие «груды тарелок» , утолщены. Участок поражения без четких границ. При двойном кон-трастировании виден дефект овальной или веретенообраз­ной формы. Большие дивертикулы определяются в виде полушарий или округлых образований, единичных или множественных. Эндоскопически на фоне воспалительных изменений бывают видны воронкообразные углубления.

Необходимо помнить, что наличие дивертикулита не исключает одновременно наличия рака.

Язвенный и спастический колит. Воспалительные про­цессы ободочной кишки имеют длительное течение, занимают достаточно большие по протяженности отрезки кишки и не сопровождаются значительным стенозирова-нием. При рентгенологическом исследовании бывают вид­ны множественные поверхностные ниши. Колоноскопи-ческая картина разнообразна в зависимости от характера воспалительного процесса и остроты его. Могут отмечать­ся отек и сглаженность складок слизистой оболочки, язвочки разных размеров и разнообразной формы, иногда покрытые фибринозно-гнойными наложениями. Слизистая оболочка ранима и легко кровоточит. На фоне воспали­тельного процесса возможно развитие рака.

Сифилис. Сифилис кишечника встречается чрезвычай­но редко. Сифилитические гранулемы чаще располагаются в сигмовидной ободочной и прямой кишке. Кишка поража­ется на значительном протяжении с сужением просвета ее и с развитием хронической частичной кишечной непрохо­димости. Рентгенологически определяется равномерное сужение просвета кишки с ровными контурами. Иногда имеется ниша на месте язвы.

При эндоскопическом исследовании слизистая оболоч­ка на месте поражения несколько отечна. Сифилитическая язва округлой формы с подрытыми краями и сальным дном. Диагноз может быть уточнен при помощи положи­тельных серологических реакций. Однако сифилис обыч­ных локализаций (половая сфера) и рак ободочной кишки могут существовать самостоятельно. Интенсивное лечение сифилиса может внести некоторую ясность, но окон­чательно решить вопрос поможет гистологическое исследо­вание при биопсии и бактериологический анализ взятого материала при наличии язвы.

Амебная гранулема, гранулемы вокруг инородных тел и др. Изъязвления слизистой оболочки, возникновение воспалительных инфильтратов и пролиферативные изме­нения ободочной кишки часто принимают за злокачест­венные опухоли, так как клинические проявления во многом могут быть сходными. Больных, имеющих раковую опухоль в различных участках ободочной кишки, часто госпитализируют и лечат в инфекционных отделениях по поводу дизентерии.

Язва при амебной дизентерии имеет своеобразную форму запонки.

Длительный период заболевания, продолжительные ре­миссии обычно свидетельствуют против рака. Сочетанное рентгенологическое исследование с колоноскопией и биоп­сией помогают в решении вопроса.

Карциноид в ободочной кишке встречается очень редко и чаще поражает одну из стенок кишки (слепой или сиг-мовидной ободочной), возможно и циркулярное сужение.

Термин «карциноид» предложил в 1907 г. S. Obenndor-fer для опухолей, которые имеют сходство с карциномой, но не обладают такой злокачественностью, как рак. Это нейроэпителиальная опухоль, возникшая из аргентаффи-ноцитов (клетки Кульчицкого) и элементов нервных спле­тений кишечной стенки .

Б. Л. Бронштейн (1956) и др. считают, что злокачест­венные карциноиды близки к аденокарциномам.

По данным L. P. Masson, кишечные аргентаффиноциты могут отъединяться от эпителия либеркюновых желез (кишечные крипты), внедряться в ткани кишечной стенки и связываться с элементами нервного сплетения.

Долгое время карциноид относили к доброкачествен­ным опухолям, но выяснилось, что карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфати­ческие узлы и разные отдаленные органы (печень, кости, легкие, селезенка, плевра), т. е. проявляют явные призна­ки злокачественной опухоли [Холдин С. А., 1960; Raphael, 1952; McDonald R., 1956; Kantor S. et al., 1961; Wilson G„ 1963; Bacon H., 1964].

Карциноид имеет более длительное течение, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, затем распрост­раняется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже. Рентгенологи­ческая картина карциноида настолько похожа на рак (дефект наполнения с неровными, изъеденными контура­ми, четкое отграничение процесса от нормальной кишки, симптом «козырька», изменение рельефа слизистой обо­лочки), что практически невозможно провести дифферен­циальную диагностику этим методом.

По мере накопления наблюдений выявился своеобраз­ный симптомокомплекс, характерный для карциноидов, заключающийся в ухудшении общего состояния, появле­нии поноса, нарушении сердечно-сосудистой деятельности по типу стеноза правого предсердно-желудочкового клапа­на с цианозом верхней половины туловища. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы происходят за счет серотонина, который в большом количестве проду­цируется опухолью и ее метастазами. В связи с этим обнаружение в моче больного повышенного количества производных серотонина будет являться характерной особенностью наличия в организме больного злокачествен­ного карциноида или его метастазов .

Основным признаком карциноида является наличие в протоплазме его клеток двоякопреломляющих липидов, которые при фиксации в жидкостях с хромовыми солями выявляются в виде желтой зернистости, а при импрегна­ции серебром по методу Массона - Фонтана в виде мел­ких аргирофильных зерен. Для подтверждения диагноза карциноида используют флюоресцентную микроскопию для определения серотонина в изолированных тромбоци­тах [Пухальская Е. Ч., 1979].

Следовательно, дифференциально-диагностическими и прогностическими будут особенности клинического тече­ния в сочетании с обнаружением повышенного количества производных серотонина в моче, других лабораторных анализов и ответ гистологического исследования материа­ла, взятого при колоноскопии.

Саркома ободочной кишки. Встречается чрезвычайно редко и составляет 1-2% по отношению к другим ново­образованиям этого органа. Дифференциальная диагности­ка между раком ободочной кишки чрезвычайно трудна, и окончательный ответ может дать только изучение биоп-сийного материала, взятого при колоноскопии.

Л. П. Симбирцева (1964) представила сводную таблицу локализации сарком ободочной кишки. Из описан­ных различными авторами 106 случаев у 86 больных сар­кома поражала слепую кишку, у 10 - сигмовидную обо­дочную кишку, у 3 - восходящую ободочную, а у 5 нисхо­дящую ободочную кишку. У одного больного саркома локализовалась в поперечной ободочной кишке и у одного в левом изгибе ободочной кишки.

По гистологическому строению выделяют круглокле-точные лимфосаркомы и веретенообразные саркомы - ретикулосаркомы (80-85%), иногда встречаются микро­саркомы, полиморфно-клеточные саркомы и фибросарко-мы. Все виды сарком обладают быстрым ростом и чрезвы­чайной злокачественностью, особенно у лиц молодого возвраста. Длительность заболеваний от б мес до одного года. Метастазирование происходит в ранние сроки в регионарные лимфатические узлы и затем в отдаленные органы: печень, легкие, почки, кости. Метастазирование в брюшину и сальник приводит к развитию асцита.

В отличие от рака, растущего из слизистой оболочки, саркома возникает из лимфоидной ткани подслизистого слоя, периваскулярной соединительной ткани, мышечной ткани. Опухоль обычно распространяется вдоль кишечной стенки, инфильтрирует и разрушает мышечную

оболочку. Различают одиночное и диффузное поражение кишечной стенки. Диффузное поражение встречается чаще и имеет значительную протяженность. В связи с разрушением мышечной ткани происходит расширение кишечной стен­ки и замещение ее опухолью, которая приобретает муфто-образную форму. Иногда такое поражение называют ане-вризматической саркомой. Основными симптомами сарко­мы являются понос или запор, общее недомогание, потеря аппетита, слабость. В отличие от рака все явления развиваются значительно быстрее. Опухоль очень быстро достигает больших размеров, менее плотная на ощупь чем раковая, долгое время остается подвижной, так как серозная оболочка поздно вовлекается в процесс и сраще­

ния с соседними тканями бывают редко. Возможно про­растание в соседние органы и образование свищей. Рост саркомы происходит внутри кишки, но реже приводит к сужению просвета по сравнению с раком. Вовлечение в процесс слизистой оболочки кишки сопровождается изъязвлением ее с кровотечениями. Диффузно растущие саркомы могут приводить и к непроходимости кишечника, которая чаще бывает за счет инвагинации и реже за счет обтурации.

Основным отличительным признаком саркомы при рентгенологическом исследовании является концентриче­ское сужение просвета кишки. Контуры на этом участке неровные. Если нет прорастания слизистой оболочки, то видны грубые утолщенные расширенные складки ее. При прорастании опухолью слизистой оболочки и изъязвле­нии на фоне измененных складок и дефекта наполне­ния видны глубокие ниши.

При диффузной лимфосаркоме в начальном периоде рентгенологически кишка может быть не изменена и толь­ко после опорожнения от контрастной массы иногда видны однотипные мелкие просветления.

К доброкачественным опухолям ободочной кишки, с которыми необходимо провести дифференциальную диаг­ностику рака этой локализации, относятся липомы, фибромы, ангиомы, лейомиомы и др.

Эти опухоли могут достигать больших размеров - до 10-12 см и пальпироваться через переднюю брюшную стенку.

В зависимости от того, растут ли они в подслизистом слое или под серозной оболочкой, доброкачественные опу­холи бывают внутренними и наружными. Внутренние рас­тут в просвет кишки и иногда, выпячивая слизистую оболочку, свисают в просвет, как полипы, и имеют выра­женную ножку, но чаще липомы сидят на широком осно­вании и имеют гладкие ровные контуры, Наружнорасту-щие субсерозные опухоли могут быть приняты за опухоли брыжейки, а у женщин за опухоль или кисту яичника.

Клинически эти опухоли могут ничем себя не прояв­лять, но иногда больные отмечают поносы, запоры или чередование их. В ряде случаев возникают боли в животе, особенно при субсерозном расположении больших липом. Боли и явления непроходимости могут возникать при инвагинации кишки. Рентгенологически при тугом запол­нении кишки выявляется дефект наполнения с гладкими ровными контурами, а при двойном контрастировании

дефект наполнения не обнаруживается, так как опухоль из жировой ткани имеет одинаковую проницаемость для рентгеновских лучей как и стенка кишки. Доброкачествен­ные опухоли всегда располагаются на одной стенке и циркулярного сужения никогда не возникает. Рельеф слизистой оболочки при неосложненных липомах не нару­шен, только в случае изъязвления липомы, а это бывает чрезвычайно редко, складки слизистой оболочки истон­чаются и становятся плоскими, а в местах изъязвления имеется дефект наполнения.

Дефект наполнения распластывается при сильном на­жатии или тугом заполнении, так как жировая ткань мягка и податлива. Дефект имеет овально-круглую форму с четкими контурами.

Клинически важным для дифференциальной диагности­ки рака ободочной кишки и доброкачественных опухолей является длительный анамнез заболевания, медленное увеличение пальпируемой опухоли, отсутствие у больного интоксикации: анемии и похудания. Несмотря на все эти особенности, установить диагноз бывает трудно и часто наблюдаются ошибки.

Эндоскопическая картина примерно одинакова для всех доброкачественных образований типа липомы и при небольших размерах опухоли без прорастания слизистой оболочки кишки отмечается выбухание стенки кишки с ровными гладкими контурами, слизистая оболочка над образованием истончена, но складки имеют правильное направление. Окончательный диагноз устанавливают на основании клинико-гистологических данных.

Эндометриоз кишечника. Это заболевание не является истинной опухолью, так как происходит ретроградный вы­ход через маточные (фаллопиевы) трубы эндометриальной ткани с имплантацией ее на соседние органы, в том числе и на толстую кишку. При этом имплантированные кусочки образуют ложную опухоль.

В противоположность раку процесс начинается со сто­роны серозной оболочки, но может распространяться и на всю толщу стенки кишки, постепенно прорастая все обо­лочки вплоть до слизистой, вызывая стеноз и непроходи­мость кишечника [.Irons W. et al., 1947; Wietersen, F„ Balow R., 1957].

Для эндометриоза характерно бесплодие заболевших женщин. Для клинического течения характерна циклич­ность в усилении и стихании симптомов соответственно наступлению менструаций или менопаузе. По мере прорастания кишечной стенки появляются боли в животе, ко­торые постепенно усиливаются. За 1-2 дня до менструа­ции в кале появляются слизь и кровь. В дальнейшем кро­вотечение может быть постоянным и усиливаться во время менструации. Рентгенологически имеется дефект наполне­ния, который в отличие от рака имеет более ровные конту­ры с неизмененной или малоизмененной слизистой оболоч­кой, несмотря на выраженное сужение просвета. Эндоско­пическая картина: слизистая оболочка кишки без измене­ний или имеется небольшая гиперемия и ригидность ее. Просвет кишки может быть сужен за счет выпячивания стенки. Диагноз может быть поставлен на основании кли­нических данных и подтвержден гистологическим исследо­ванием.

Другие заболевания. К этой группе относятся опухоли желудка и поджелудочной железы, опухоли почки и дисто-пированная почка, опухоли брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и др.

Все эти заболевания могут создать известные диффе­ренциально-диагностические трудности.

Наибольшие трудности представляет дифференциаль­ная диагностика рака желудка и рака поперечной ободоч­ной кишки при обоюдном прорастании. В этих случаях истинная локализация может быть установлена в результа­те гистологического исследования материала, взятого при гастроскопии или колоноскопии, и то не во всех случаях.

Опухоль поджелудочной железы может быть установ­лена на основании ангиографии, ренгенологического иссле­дования и колоноскопической картины.

В диагностике опухоли почки и наличия подвижной почки может помочь тщательно собранный анамнез, симп­том пальпаторной альбуминурии при опухоли почки, урография и рентгенологическое исследование толстой кишки, при необходимости в сочетании с ретропневмопе-ритонеумом. Последнее исследование поможет и в диффе­ренциальной диагностике между раком ободочной кишки и забрюшинными опухолями. Заболевание желчного пузыря исключают при помощи холецистохолангиографии.

Для исключения опухоли матки, опухоли придатков матки необходимо параллельно произвести ирригоскопию и контрастную гистерографию в сочетании с пневмопель-виографией. Однако и эти исследования могут не разре­шить проблему, если имеется прорастание опухоли яични­ка в ректосигмоидный отдел или наоборот.

Многие сомнения в дифференциальной диагностике позволяет разрешить лапароскопическое исследование. Особенно это касается опухолей брыжейки тонкой кишки, кистозных образований брюшины и других заболеваний. Опухоли ободочной кишки, располагающиеся на обозри­мой для лапароскопа стенке, тоже могут быть диагности­рованы, особенно при прорастании серозной оболочки, Кроме того, при этом исследовании могут быть выявлены отдаленные метастазы. При лапароскопии можно увидеть характерное втяжение стенки кишки с извитыми и расши­ренными сосудами на месте прорастания опухоли и усиле­ние сосудистого рисунка. В этом же месте серозная обо­лочка становится не гладкой, а приобретает едва заметную мелкую зернистость, отмечается утолщение и инфильтрация кишечной стенки. Так выглядит диффузная или инфильт-ративная форма опухоли.

При узловой форме видно бугристое образование беле­соватого цвета, а вокруг него иногда видна тоненькая по­лоска гиперемии. Всегда следует помнить, что недоступны­ми для осмотра являются опухоли, расположенные на зад­ней стенке кишки. В этих случаях лапароскопическое исследование оказывается недоказательным. Наличие ме-тастазов в печени (белесые плотные бугорки различных размеров, неравномерная бугристость печени, крупные вы-бухания в отдельных местах печени), обсеменение мелки­ми белесыми бугорками париетальной и висцеральной брюшины, сращения отдельных петель и сальника плотны­ми бугристыми спайками позволит предположить наличие у больного рака и выявить степень его распространения. По внешнему виду воспалительные опухоли ободочной кишки очень похожи на раковые опухоли, особенно на. диффузно-инфильтративную форму. При наличии узловой формы рака, а также метастазов опухоли диагноз не представляет затруднений. Независимо от этого во время лапароскопии нужно пользоваться дополнительными мето­дами диагностики (цитологическое исследование, биопсия).

В случаях наличия спаечного процесса и при прораста­нии опухоли в соседние органы не все участки ободочной кишки могут быть доступны визуальному осмотру и тогда только по

косвенным признакам врач, проводящий иссле­дование, может высказать предположение о характере имеющегося поражения. В связи с этим только сочетание клинической картины, рентгенологического исследования с колоноскопией и лапароскопией позволит установить ха­рактер и локализацию патологического процесса.

Одним из типов обнаружения злокачественных новообразований в легком является дифференциальная диагностика рака легкого. Этим методом с легкостью обнаруживается появление рака, когда тело человека поражено такими заболеваниями, как туберкулез и др.

Дифференциальная диагностика – это метод постепенного исключения возможных заболеваний с окончательным выявлением единственно верного диагноза.

Рак легкого диагностируется с острой и хронической формами пневмонии, туберкулезом и инородными телами в бронхах. Рассмотрим все эти варианты.

Рак легкого и острая пневмония

И то, и другое заболевание отображаются затемнением на легком, и отличить их по характеру самого затемнения невозможно. В этом случае диагностику проводят по следующим симптомам:

Наличие на снимках и томограммах тени прикорневого узла – симптома рака;

На бронхограммах определяется либо просвет бронха (при пневмонии), либо его культи (рак легких);

Полное устранение изменений при лечении пневмонии и неполное при раке;

Отсутствие на биопсии изменений в морфологии клеток или цитологическое доказательство рака легких.

Однако провести эти анализы для всех больных просто невозможно. Поэтому пациенты с подозрением на пневмонию направляются на рентген, где делаются снимки в двух проекциях. После этого начинается курс лечения пневмонии, затем рентгеноскопию повторяют. Если затемнение исчезло или уменьшилось – это пневмония, если же нет – то этим больным проводят дополнительные исследования и выявляют рак.

Хроническая пневмония

Острое начало, кашель с гноем, лейкоцитоз, – это клиническая картина может быть характерным признаком как онкологического заболевания, так и острой пневмонии. В этом случае производятся томография и бронхография, а также используются биоптические методы.

Дифференциальная диагностика рака легкого подразумевает под собой необходимость выявить культю бронха и тень опухоли при раке, отсутствие опухолевого узла и наличие проходимости бронха.

Туберкулез

Рак приходится дифференцировать от цирротического и инфильтрационно-пневмонического туберкулеза. Это несложно, так как при туберкулезе на томограммах хорошо различимы проходимые бронхи, а также наличие каверн и обызвествлений в месте затемнения и рядом с ним.

Трудности диагностирования вызывают только такие случаи, когда уже прошедший туберкулез порождает непроходимость бронха. В этом случае приходится делать бронхоскопию, чтобы найти на поверхности ткани бронха особые звездчатые рубцы. Если их нет, то диагноз так и остается сомнительным. Поможет разобраться анамнез и возраст пациента: если пациент молод и у него в семье есть туберкулез, то логично предположить, что это он. Если в анамнезе туберкулеза нет и пациент старше сорока, то при любых показаниях бронхоскопии диагностируют рак и назначают операцию.

Инородные тела бронхов

Тело может быть рентгеноконтрастным, тогда диагноз уточняется с помощью томограммы. Расположенное в крупном бронхе тело можно вытащить бронхоскопом. Нерентгеноконтрастные тела при проведении томограммы не дают уверенности в диагнозе, поэтому для их диагностики необходимы биопсия и бронхоскопия.

Рак щитовидной железы развивается под видом или на фоне других объемных образований. Пальпаторно эту злокачественную опухоль практически невозможно дифференцировать от аденом, узлов коллоидного зоба и лимфоидных инфильтратов. Отсутствие характерной симптоматики и изменений гормонального статуса у больных эутиреоидным узловым зобом вносит дополнительные трудности при отличительном разграничении рака ЩЖ от локальных уплотнений тиреоидной паренхимы другой морфологической природы.

В комплексном клинико-инструментальном обследовании больных с объемными образованиями ЩЖ наибольшее применение получили ультрасонография, радионуклидное сканирование и цитологический анализ аспиратов, полученных с помощью тонкоигольной биопсии. Однако показатели диагностической эффективности этих методов существенно отличаются друг от друга.

Существенным недостатком радионуклидного сканирования является невозможность распознавания на радиоизотопных сцинтиграммах локальных изменений ЩЖ небольшого размера. Показано, что лишь очаговые уплотнения диаметром 20-30 мм получают отчетливое изображение при радионуклидном сканировании ЩЖ. Кроме того, с помощью этого метода невозможно произвести отличительное разграничение кист от "солидных узлов". На радионуклидных сцинтиграммах полости, содержащие жидкость, визуализируются как "холодные" очаги, не накапливающие изотопы J и Тс-пертехнетата. Аналогичная картина характерна и при формировании в ЩЖ коллоидных узлов, аденом и раковых опухолей.

В отличие от радиоизотопного сканирования, ультразвуковое исследование характеризуется достаточно высокой чувствительностью в распознавании объемных образований ЩЖ небольшого размера (4-5 мм). Кроме того, с помощью ультрасонографии легко дифференцируются "солидные" узлы (аденомы, коллоидные узлы, лимфоидные инфильтраты (у больных тиреоидитом Хашимото), раковая ткань) от жидкостьсодержащих объемных образований - кист. Однако специфичность этого метода, т.е. - способность к отличительному разграничению злокачественных опухолей ЩЖ от аденом, кист, коллоидных узлов и лимфоидных инфильтратов - недостаточна. По данным специально выполненных исследований, специфичность ультрасонографии в диагностике рака ЩЖ не превышает 62-75%. Ни один из приведенных выше сонографических признаков рака щитовидной железы не может служить абсолютно надежным критерием для отличительного разграничения злокачественных опухолей от доброкачественных объемных образований ЩЖ. Тем не менее знание эхографических отличий доброкачественных образований от рака щитовидной железы крайне важно для ранней диагностики злокачественных опухолей этого органа.

Так, в большинстве случаев, обнаружение гиперэхогенных узлов позволяет предположить у больного диагноз доброкачественной опухоли - аденомы. Однако наличие очагов с повышенной интенсивностью отражения эхосигналов - необходимый, но не достаточный критерий для постановки окончательного диагноза.

Аденоматозные узлы с резко сниженной эхоплотностью очень трудно отдифференцировать от узлов коллоидного зоба и от злокачественных опухолей. Так, гипоэхогенные узлы часто являются ультрасонографическим признаком рака ЩЖ. При небольших размерах раковых узлов их трудно отличить от редко встречающихся гипоэхогенных аденом.

В большинстве случаев визуализация изо- или гипоэхогенного узла с четкими контурами и гипоэхогенным ободком свидетельствует о развитии коллоидного зоба. Однако изменения такого же типа могут встречаться при аденомах и при раке щитовидной железы. Столь же не надежным ультразвуковым критерием в дифференциальной диагностике коллоидных узлов и рака щитовидной железы является и оценка их контуров. Характерным признаком коллоидного узла является четкость его границ (рис. 3).

Рис.3 Крупный гипоэхогенный коллоидный узел правой доли с четкими и ровными контурами с участками кистозной трансформации.

В то же время главным отличительным признаком гипоэхогенного объемного образования раковой природы является размытость его контуров. Необходимо, однако, признать, что этот признак начинает проявляться лишь после достижения опухолью определенной величины.

В 50% случаев злокачественные опухоли размером до 1 см имеют четкие контуры. В этих случаях вероятность диагностической ошибки весьма велика.

Применение доплеровских методов (цветовое доплеровское картирование, энергетический допплер, импульсно-волновой допплер) для верификации диагноза рака щитовидной железы находит ограниченное применение.

Нет достоверной корреляции между степенью и характером (интра- или экстранодуллярный, смешанный) кровоснабжения патологического объекта в щитовидной железе и возможностью злокачественного характера его роста. Рак щитовидной железы может иметь аваскулярный или гиперваскулярный характер кровотока при ЦДК.

В то же время гиперваскулярный характер кровотока могут иметь и другие доброкачественные образования щитовидной железы (рис.4)

Рис.4 Коллоидный узел правой доли щитовидной железы с гиперваскуляризацией при ЦДК.

При импульсно-волновой допплерографии при злокачественном поражении щитовидной железы может определяться повышение скорости кровотока и снижение индекса резистентности менее 0,4 - 0,5 за счет низкого сопротивления новообразованных сосудов и артерио-венозных шунтов в опухоли. Однако этот признак не является патогномоничным, а может присутствовать при других доброкачественных образованиях щитовидной железы.

Из приведенных выше данных следует, что для достоверной дифференциальной диагностики рака ЩЖ от аденом и коллоидных узлов необходимо выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем (УЗ-ТПАБ) с последующим цитологическим и (или) гистологическим исследованием полученного материала . Выполнение этой абсолютно безопасной процедуры позволяет получить материал для цитологического исследования, на основании анализа которого получают дифференциально-диагностические признаки для отграничения злокачественных опухолей ЩЖ от объемных образований другого типа.

Вплоть до конца 80-х годов активно обсуждались вопросы о преимуществах УЗ-ТПАБ и "слепых" биопсий. Щитовидная железа - орган, хорошо доступный для пальпации, и многие авторы предпочитали применять "контролируемые пальцем" биопсии. Следует, однако, отметить, что эта методика имеет существенные ограничения. Прежде всего показанием к ее применению служит обнаружение с помощью пальпации очага уплотнения в железе. В этой связи недостатки пальпаторного исследования (невозможность определения небольших по размеру участков поражения) выступают на первый план.

Кроме того, при выполнении "контролируемых пальцем" биопсий из щитовидной железы у больных с небольшими по размеру уплотнениями не всегда удается точно направить иглу в очаг поражения, и получить материал, необходимый для морфологического исследования. Количество ложноотрицательных результатов при использовании "контролируемых пальцем" биопсий колеблется от 15 до 30% в зависимости от квалификации эндокринолога.

Использование ультразвукового контроля за движением иглы значительно повысило диагностическую эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы. Выполнение УЗ-ТПАБ позволяет верифицировать диагноз на ранних стадиях рака щитовидной железы, когда опухоль еще не пальпируется. УЗ-ТПАБ применяют также и для выяснения природы уплотнений щитовидной железы, определяемых с помощью пальпации. Установлено, что эта диагностическая процедура как по информативности, так и по исключению риска возможных осложнений является значительно более эффективной, чем биопсия из ЩЖ под пальпаторным контролем.

Все выше изложенное позволяет сформулировать показания к применению ультразвуковой прицельной биопсии щитовидной железы:

• 1) Цитологическое и (или) гистологическое подтверждение диагноза у больных с клиническими проявлениями рака ЩЖ. В этих случаях на основании результатов УЗ-ТПАБ уточняют схему консервативной терапии в зависимости от клеточного состава опухоли.
• 2) Уточнение диагноза при наличии объемных образований, выявляемых во время пальпации. Обнаружение в мазках признаков злокачественности и выяснение клеточного состава опухоли определяет дальнейшую тактику лечения больных раком щитовидной железы.
• 3) Более точная характеристика непальпируемых, но сонографически выявляемых локальных изменений эхоструктуры щитовидной железы. УЗ-ТПАБ в этих случаях позволяет диагностировать рак железы на ранних стадиях его развития.
• 4) Повторные УЗ-ТПАБ. Оценка эффективности консервативного лечения больных раком щитовидной железы.
• 5) Обнаружение гипоэхогенных лимфатических узлов на ультрасонограммах. Проводят УЗ-ТПАБ собственно глубоких (яремного сплетения), надключичных, поднижнеподбородочных лимфатических узлов.

При выполнении УЗ-ТПАБ необходимо пунктировать не менее двух участков - один или два из центрального отдела образования и столько же - из участка, расположенного на границе с нормальной тканью ЩЖ. Опыт показывает, что раковые клетки чаще удается получить из центрального отдела. Они могут быть выявлены и в периферических отделах опухолевого узла. Однако здесь нередко обнаруживают также элементы воспаления. В тех случаях, когда раковая опухоль неоднородна по структуре, в начале необходимо пунктировать гипоэхогенную зону, ибо именно в этих участках наиболее часто локализуются раковые клетки. При узлах со смешанной структурой пункцию выполняют из различных по эхогенности участков.

Таким образом, представленные выше данные свидетельствуют о целесообразности применения ультрасонографии, дополняемой УЗ-ТПАБ, в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы. Способность ультразвукового исследования к распознаванию локальных изменений тиреоидной паренхимы, которые могут представлять собой участки развития раковой опухоли, значительно превышают чувствительность традиционного метода диагностики объемных образований ЩЖ - пальпации. С помощью ультрасонографии, в отличие от радиоизотопного сканирования, легко дифференцировать жидкость содержащие объемные образования - кисты от "солидных" узлов, лимфоцитарных инфильтратов и участков раковой опухоли. Однако существенным ограничением ультразвукового метода в уточненной диагностике рака ЩЖ является низкая специфичность этого метода. На основании данных только ультрасонографии нельзя получить достоверных критериев для отличительного разграничения рака ЩЖ - от аденом и коллоидных узлов. Обнаруженные с помощью ультрасонографии локальные отклонения акустической плотности, а также сведения о размерах и конфигурации участка с измененной эхоструктурой во многих случаях являются важными, но недостаточными критериями постановки диагноза рака щитовидной железы. В определении или исключении признаков злокачественности ультрасонографически обнаруженного объемного образования ведущую роль играет тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия, выполняемая под ультразвуковым контролем. Цитологический анализ материала, полученного с помощью УЗ-ТПАБ, позволяет установить признаки злокачественности и, в ряде случаев, определить критерии, необходимые для планирования лечения. В настоящее время тонкоигольная аспирационная биопсия, выполняемая под эхолокационным контролем, стала стандартной диагностической процедурой. Она является естественным продолжением ультрасонографического исследования больных с объемными образованиями щитовидной железы.

При дифференциальной диагностике прежде всего следует помнить о предраковых заболеваниях желудка, которые могут давать те же клинические симптомы, какие бывают при опухолях: хронический гастрит, полипоз, хроническая язва желудка. Кроме того, карциномы следует дифференцировать от неэпителиальных и лимфоидных опухолей желудка, опухолеподобных процессов, вторичных опухолей, а также воспалительных и других изменений, симулирующих рак желудка (туберкулез, сифилис, актиномикоз, амилоидов, безоары и т. п.). При кардиоэзофагеальном раке, сопровождающемся дисфагией, следует проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями пищевода и в первую очередь с ахалазией.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

После установления диагноза с уточнением объема поражения, перехода на соседние структуры, формы роста опухоли и предварительной стадии заболевания необходимо выработать план лечения больного. Лечебная тактика решается индивидуально в каждом конкретном случае на консилиуме врачей с обязательным участием хирурга, анестезиолога, радиолога и химиотерапевта.

Основной метод лечения больных раком желудка - хирургический. В последние годы разрабатываются принципы и методики комбинированного и комплексного лечения данного заболевания. Лучевая и лекарственная терапия в качестве самостоятельных методов применяются только при противопоказаниях к операции у больных с запущенным раком или тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Хирургическое лечение

При раке желудка применяют три основных типа радикальных операций:

1. Тотальную гастрэктомию.

2. Дистальную резекцию

3. Проксимальную резекцию

Субтотальная резекция - удаление 4/5 и более частей желудка.

Обычная резекция - удаление менее 4/5 желудка.

В ряде случаев при прорастании опухоли в соседние структуры по онкологическим соображениям необходимо выполнять резекцию желудка с частичным или полным удалением окружающих желудок органов. Операции подобного типа называются комбинированными. Иногда приходится производить комбинированные операции по принципиальным соображениям в случае подозрения на метастатическое поражение соседних органов, в частности селезенки, поджелудочной железы и т. п.

Показанием к дистальной субтотальной резекции желудка является экзофитный рак н/з желудка. В ряде случаев эта операция допускается при небольших эндофитных опухолях пилороантрального отдела, или в тех ситуациях, когда маленькая экзофитная опухоль локализуется в с/з желудка. Операции меньшего объема (резекция 2/3 желудка, клиновидная, трубчатая) могут выполняться по строгим показаниям у больных с экзофитным раком I и II стадии.

Проксимальную субтотальную резекцию желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзфитной опухоли в/з желудка, не распространяющейся на розетку кардии.

Гастроэктомия выполняется при раке инфильтративной или смешанной формы роста с/з, двух третей желудка, а также в случаях субтотального, либо тотального поражения желудка, поскольку в подобных ситуациях бывает трудно определить истинную границу распространения опухолевого процесса, что чревато оставлением резидуальной опухоли в культе желудка. Этот факт доказывает необходимость проведения срочного морфологического исследования удаленного желудка по линиям резекции до наложения анастомоза, позволяющего убедиться в отсутствии роста опухолевых клеток по линиям резекции желудка и пищевода, обуславливающих возникновение местных рецидивов и метастазов.

Вопрос о выборе оптимального доступа к опухоли, обеспечивающего максимальную экспозицию операционною поля, должен решаться до операции на основании рентгено-эндоскопических данных, позволяющих судить в основном о проксимальной границе опухоли. При распространении опухоли на розетку кардии, абдоминальный или диафрагмальный сегмент пищевода следует одномоментно выполнить резекцию пищевода из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа. Распространение опухоли на наддиафрагмальный сегмент пищевода и выше является показанием к выполнению операции из комбинированного доступа - срединной лапаротомии и правосторонней торакотомии. Независимо от вида хирургического вмешательства во всех случаях обязательно соблюдение онкологических принципов операции: удаление большого и малого сальников, пересечение левой желудочной артерии у места ее обхождения от чревного ствола и т. д.

В настоящее время степень онкологического радикализма выполненных операций зависит не только от объема резекции желудка, но и от широты удаления окружающей клетчатки и лимфоузлов. "Главные правила по изучению рака желудка", издаваемые Японским Обществом, предлагают проводить классификацию резекций желудка на основании объема выполняемой лимфаденэктомии. К резекции R0 следует относить все типы резекций желудка с неполным удалением лимфоузлов группы N1, к резекции R1 - с полным удалением лимфоузлов только группы N1, к резекции R2 - с полным удалением лимфоузлов групп N1 и N2, к резекции RЗ - с полным удалением лимфоузлов групп N1, N2 и NЗ. Следует сказать, что резекции с лимфаденэктомией R2 считаются стандартным хирургическим вмешательством при раке желудка, лимфаденэктомия RЗ относится к расширенным операциям. По сведениям многих авторов выполнение расширенных лимфаденэктомий позволяет улучшить отдаленные результаты лечения распространенного рака желудка за счет уменьшения количества рецидивов в перигастральной зоне.

В прогностическом плане необходимо проводить разграничение выполненных операций по степени онкологического радикализма. Японским Обществом по изучению рака желудка предложены 4 типа радикальных резекций желудка, основанных на морфологическом изучении удаленного препарата.

А. Абсолютно радикальной считается операция, выполненная при следующих обязательных условиях: 1) отсутствие перитонеальных и 2) печеночных метастазов, 3)отсутствие раковых клеток в пределах 5 мм от среза проксимального и 4) дистального краев резецированного желудка, 5) глубина опухолевой инвазии меньше или достигает серозной оболочки, 6) показатель лимфаденэктомии R превышает N(+). Случаи, в которых инвазия опухоли распространяется на соседние органы, но была выполнена достаточно обширная комбинированная операция, также классифицируются как резекции абсолютной радикальности.

Б. Относительно радикальной операция считается при тех же условиях, за исключением равенства показателей R и N(+).

В. Относительно нерадикальной считается операция, в ходе которой было выполнено полное удаление опухоли, включая перитонеальные метастазы и пораженные метастазами отдаленные лимфоузлы, но критерии пункта А и Б не выполняются.

Г. Операция, после выполнения которой остается явная резидуальная опухоль, классифицируется как абсолютно нерадикальная.

Противопоказаниями к хирургическому лечению рака желудка является IV стадия заболевания, сопровождающаяся асцитом, желтухой на фоне множественных метастазов в обеих долях печени. Однако, в ряде случаев, в частности у лиц молодого возраста, при осложненном течении (кровотечении) резектабельных опухолей оправданы паллиативные резекции, позволяющие улучшить качество жизни пациентов. При выявлении на операции отдаленных, но хирургически удалимых метастазов (в печени, в теле или хвосте поджелудочной железы, в яичниках) возможно выполнение даже паллиативных комбинированных вмешательств. При других осложнениях нерезектабельного рака желудка (стенозах входного или выходного отделов) показаны паллиативные операции типа обходного гастроэнтеро- или эзофагоэнтероанастомозов, гастростомии, еюностомии.

Для цитирования: Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Дифференциальная диагностика рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы // РМЖ. 2014. №17. С. 1298

Ранняя диагностика рака предстательной железы (РПЖ) – одна из приоритетных задач современной урологии и здравоохранения в целом. В настоящее время в большинстве экономически развитых стран Европы РПЖ выходит на второе, а в США – на первое место по распространенности среди онкологических заболеваний . Внимание исследователей к проблеме РПЖ связано не только с увеличением общего количества больных, но и с ростом смертности от этого заболевания.

Так, среди причин смерти мужчин от злокачественных новообразований РПЖ занимает второе место после рака легких и желудка. Причем характерным является быстрый рост числа вновь выявленных случаев РПЖ . В последнее время в мире отмечается тенденция к выявлению не только локализованного рака простаты у мужчин в возрасте от 45 до 75 лет, но и местнораспространенного рака стадии pT3a–pT3b. Этот факт свидетельствует либо о более раннем появлении и агрессивном течении заболевания, либо о недостаточной реализации программы скрининга РПЖ. В пользу последнего предположения свидетельствуют данные официальной статистики о состоянии урологической заболеваемости в РФ, когда в среднем при профилактических осмотрах в 2005 г. РПЖ был диагностирован у 10,3% больных (в 2003 г. – у 6,6%, в 2004 г. – у 9,8%), а в 21 регионе РФ РПЖ при профилактических осмотрах не выявлен вообще .

Предстательная железа анатомически делится на 5 зон: передняя часть занимает около 30% и состоит в основном из гладких мышц; периферическая, самая большая содержит 3/5 железистой ткани; центральная включает большую часть оставшихся желез; предпростатическая ткань играет ключевую роль во время эякуляции (ее мышцы не позволяют семени течь обратно в мочевой пузырь); переходная часть окружает мочеиспускательный канал, и именно в этой зоне происходят изменения, характерные для аденомы, или доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Размер простаты зависит от возраста и с годами увеличивается; средний объем простаты взрослого мужчины – около 25–30 см3 .

Как и семенные пузырьки, предстательная железа относится к вспомогательным половым железам. Секрет, который они выделяют, – это жидкая составная часть эякулята, в которую погружены сперматозоиды. Она состоит из железистой и гладкомышечной ткани. Множество крошечных губчатых железок имеют выводные протоки, которые сливаются, образуя 15–30 секреторных протоков, выводящих их содержимое через точечные отверстия в мочеиспускательный канал. Мышечная ткань концентрируется в глубине железы, вокруг мочеиспускательного канала. Во время оргазма мышцы железы сокращаются и выбрасывают ее секрет в уретру; в это же время в уретру выбрасываются сперма и секрет семенных пузырьков.

Ингредиенты секрета предстательной железы – прозрачной, слабокислотной жидкости многочисленны и разнообразны. В него входят лимонная кислота, фосфатаза, спермин, калий, кальций и цинк. Несмотря на многочисленные исследования, точная роль секрета предстательной железы в половой деятельности остается до конца неизученной.

Работа предстательной железы регулируется мужскими половыми гормонами, поступающими от яичек и называемыми андрогенами. Главный из них – тестостерон.

Увеличение размеров предстательной железы связано с половым развитием: в процессе полового созревания к 20 годам она увеличивается в размерах в 5 раз – с 4 до 20 г. В течение нескольких следующих десятилетий наиболее частой проблемой, связанной с железой, является простатит; затем, после 50 лет, могут развиваться аденома и РПЖ. Необходимо отметить, что наличие аденомы простаты не означает, что мужчина уже получил свою порцию неприятностей и рака у него быть не может, равно как излечение аденомы или простатита не страхует от заболевания РПЖ.

ДГПЖ, или, как раньше называлось это заболевание, аденома предстательной железы остается одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. Сегодня большинство авторов признают термин «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» как наиболее полно отражающий морфогенетическую природу заболевания.

Диагностика и лечение ДГПЖ представляют не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему. У 95% мужчин в возрасте от 55 до 74 лет объем предстательной железы превышает 20 см3, увеличиваясь с возрастом. Так, у половины мужчин старше 55 лет объем железы становится более 30 см3, у каждого 4-го – 40 см3, а у каждого 8-го – 50 см3. Прирост объема предстательной железы с возрастом составляет 2% ежегодно, в результате через 35 лет железа увеличивается вдвое. Проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3% в возрасте 40–49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет. До 30% мужчин 40-летнего возраста, доживающих до 80 лет, переносят оперативное лечение по поводу ДГПЖ .

В прошлом десятилетии значительно возрос интерес к проблеме рака простаты. Вероятность обнаружения РПЖ у мужчины в возрасте от 40 до 59 лет составляет 1:78 (1,28%), в возрасте от 60 до 79 лет – 1:6 (15,6%). В целом около 3% мужчин могут умереть от РПЖ. Это заболевание стоит на втором месте по уровню смертности среди всех злокачественных опухолей в России и США, и показатели эти неуклонно растут . За период с конца 1970-х до начала 1990-х гг. частота раковых заболеваний предстательной железы почти удвоилось. Насколько часто встречается РПЖ? В США он диагностируется каждые 3 мин, каждые 15 мин 1 человек от него умирает. В 2000 г. в США зарегистрировано 180 400 новых случаев заболевания раком простаты, и 31 900 больных скончались в результате этого заболевания, в Европе – 200 тыс. и 40 тыс. соответственно. По данным прогноза на 2014 г., общее количество новых случаев заболевания раком простаты в США увеличится до 233 тыс., что по сравнению с 2000 г. больше на 29%. При этом ожидаемая смертность составит 29 тыс. – меньше, чем в 2000 г. Интересным является тот факт, что в 2014 г. в США в общей сложности проживает 1,9 млн больных раком простаты . Наибольшими темпами растет заболеваемость и увеличивается выявляемость рака простаты в Южной Европе (25% каждые 5 лет). Стандартизованные показатели частоты выявляемости РПЖ в Европе – 87,2 случая на 100 тыс. мужчин в год и по смертности – 34,1 на 100 тыс. мужчин в год. В США заболеваемость клинически значимым раком простаты имеет большие этнические и регионарные различия. Выходцы из Азии в США имеют меньший риск развития РПЖ или смерти от него, чем афроамериканцы (8,7% и 2,6% против 9,4% и 4,3% соответственно). РПЖ оценивается по-другому при сопоставлении зависимости частоты заболеваемости (смертности) от возраста, которая значительно увеличивается у мужчин старше 40 лет (1–2 на 100 тыс. мужчин в год до 40 лет), достигая пика к 80 годам (1200 на 100 тыс. мужчин в год для азиатов и 1600 на 100 тыс. мужчин в год для афроамериканцев) .

Столь широкое распространение рака простаты ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Надо полагать, что в нашей стране ситуация не лучше, хотя таких угрожающих статистических данных нет. Это, скорее всего, связано с отсутствием системы ранней диагностики и медицинского просвещения населения. Основная масса пациентов, которые попадают в нашу клинику, имеют запущенные стадии рака простаты, что не позволяет полностью избавить их от этого заболевания.

Сегодня РПЖ является предметом тщательного изучения. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Самое коварное в этом заболевании то, что практически отсутствуют его ранние симптомы. Когда они появляются, лечить РПЖ может быть уже поздно. В целях ранней диагностики важно ежегодно проводить скрининг. Существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения. Несмотря на многие усилия, по крайней мере, в ближайшем будущем ожидать полного предотвращения развития рака или радикальных шагов в борьбе с болезнью на распространенных стадиях, к сожалению, не приходится. На данный момент способов полного излечения распространенного рака простаты нет. Наши надежды сократить число смертей от рака простаты основаны на ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии.

Возникают вопросы: как вовремя диагностировать РПЖ, провести дифференциальный диагноз с ДГПЖ?

Гистологически ДГПЖ определяется у большинства мужчин старше 40 лет. Вначале отмечается появление стромальных узелков в периуретральной области переходной зоны простаты. За узлообразованием следует непосредственно железистая гиперплазия. Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами (табл. 1), связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям. Необходимо помнить, что эти симптомы не являются строго специфичными для ДГПЖ и могут встречаться при раке простаты или простатите, поэтому большое значение имеют правильная методика обследования и постановка диагноза.

Поскольку в отличие от ДГПЖ рак простаты начинается, как правило, в периферических отделах предстательной железы, к моменту появления симптомов, которые мужчина заметит, стадия заболевания может оказаться довольно поздней.

Причинами нарушения мочеиспускания являются инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. В основе обструкции лежит увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры (динамический компонент).

К первым проявлениям заболевания относят вялую струю мочи, затруднение и запаздывание начальной фазы мочеиспускания, появление учащенного мочеиспускания и императивных позывов, особенно по ночам. Сократительная деятельность мочевого пузыря остается сохранной, и при каждом мочеиспускании пузырь полностью опорожняется. С течением времени интенсивность и периодичность симптомов возрастают, появляются жалобы на затрудненное мочеиспускание, необходимость натуживаться и подключать мышцы брюшного пресса для опорожнения мочевого пузыря. Однако из-за снижения тонуса детрузора в просвете мочевого пузыря остается некоторое количество мочи – остаточная моча. Если больной не получает лечения, затрудненное мочеиспускание постепенно становится постоянным и преобладающим симптомом, струя мочи становится прерывистой, иногда она выделяется по каплям. При переполненном мочевом пузыре больные жалуются на непроизвольное, неконтролируемое выделение мочи по уретре. Этот симптом получил название парадоксальной ишурии.

Количество остаточной мочи было основным критерием деления ДГПЖ на стадии и показанием к оперативному лечению. Исследования последних лет показали несостоятельность такого подхода. Важно и то, что один и тот же симптом, например затрудненное мочеиспускание или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, интерпретируется больными крайне субъективно и обычно не соответствует объективным данным. Симптомы фазы накопления обусловлены изменениями функции детрузора и сфинктера мочевого пузыря при ДГПЖ. Немаловажную роль в их возникновении играет возможная гиперактивность мочевого пузыря.

Симптомы фазы опорожнения более опасны в прогностическом плане и побуждают к выбору тактики оперативного лечения. Симптомы фазы накопления хоть и значительно снижают качество жизни, менее опасны и могут быть ликвидированы при правильном консервативном лечении. К осложнениям течения болезни, которые могут возникнуть как при ДГПЖ, так и при РПЖ, относятся: гематурия (появление примеси крови в моче), острая задержка мочи, формирование вторичных камней мочевого пузыря, хроническая почечная недостаточность и разнообразные воспалительные явления на фоне нарушения уродинамики нижних и верхних мочевых путей. В то же время РПЖ имеет ряд симптомов, не характерных для ДГПЖ, но их появление, как правило, свидетельствует о поздней стадии заболевания. К этим симптомам относят: боли в костях таза, позвоночнике и промежности, появление примеси крови в эякуляте, общую слабость, прогрессивное снижение веса тела и некоторые другие.

Тактика лечения ДГПЖ и тактика лечения РПЖ принципиально отличаются друг от друга, поэтому крайне важно вовремя и правильно установить диагноз. С этой целью используется целый арсенал методов диагностики. Нам бы хотелось более подробно остановиться на основных из них (рис. 1).

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) (рис. 2) остается до сих пор одним из важных методов диагностики РПЖ и ДГПЖ. ПРИ позволяет определить примерные размеры предстательной железы, ее конфигурацию, консистенцию, болезненность, подвижность и отношение к окружающим тканям. Его проводят также с целью выявления опухолей прямой кишки, хронического простатита, а также для оценки тонуса анального сфинктера. На характер тактильных ощущений может повлиять различное положение больного (на боку, коленно-локтевое положение и т. д.), а также степень наполненности мочевого пузыря. Специфичность ПРИ в отношении выявления рака простаты невелика. Только у 26–34% мужчин с подозрительными результатами ПРИ обнаруживается РПЖ. Как правило, подозрение на рак простаты при проведении ПРИ возникает лишь на поздних стадиях процесса, доля ложно-отрицательных диагнозов достигает 40–60%.

Диагностические признаки РПЖ при проведении ПРИ: асимметрия простаты, наличие уплотнений, иногда хрящевой консистенции в виде отдельных узлов, либо различной величины инфильтратов, чаще распространяющихся от предстательной железы по направлению к семенным пузырькам, вплоть до перехода их на стенки таза.

Стандартное трансабдоминальное УЗИ предстательной железы и мочевого пузыря позволяет определить размеры, конфигурацию и эхоструктуру предстательной железы, ее взаимоотношение с дном мочевого пузыря, количество остаточной мочи, толщину стенки мочевого пузыря, наличие в мочевом пузыре конкрементов, опухоли.

Если возникает необходимость в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы, то более достоверную информацию о различиях в структуре железы может дать исследование предстательной железы через прямую кишку – трансректальное УЗИ (ТРУЗИ). На сегодняшний день это один из высокоинформативных методов оценки макроструктуры предстательной железы, выявления узловых образований, рака. Эхографическими симптомами аденокарциномы простаты являются единичные четко очерченные фокусы сниженной эхогенности, множественные гипоэхогенные участки с расплывчатыми границами, изо- и гиперэхогенные фокусы. При прорастании опухоли за пределы капсулы предстательной железы на эхограммах может наблюдаться дефект капсулы и гиперэхогенной жировой полоски, окружающей предстательную железу.

Гораздо более полную информацию можно получить, выполнив пациенту магнитно-резонансную томографию (МРТ). Этот метод лучевой диагностики, применяющийся в комплексе с в/в контрастированием простаты, дает наиболее полную картину ее строения и с высокой долей вероятности позволяет заподозрить наличие в ней злокачественных изменений. Все большую популярность в последние 2 года приобретает методика выполнения биопсии простаты, о которой пойдет речь ниже, под одновременным контролем МРТ и ТРУЗИ. Возможности МРТ увеличиваются стремительно, и благодаря широкому внедрению более мощных томографов (3,0 Тесла против 1,5 Тесла, использовавшихся до недавнего времени) можно получить очень точное представление о локализации измененной ткани, предварительно контрастированной специальным препаратом. Именно в этой зоне целесообразно выполнить максимальное число биопсийных вколов.

Существует 3 варианта применения полученных при МРТ данных. Самый простой вариант – выполнение биопсии под ТРУЗИ-контролем с учетом данных МРТ. Второй вариант – выведение МРТ-«картинки» в режиме «наложения» на монитор УЗ-аппарата в момент выполнения биопсии. Третий, наиболее технологичный – проведение 2-х исследований – УЗИ+МРТ в режиме реального времени при выполнении биопсии. Сразу надо отметить, что третий вариант недоступен для российских больных – подобная аппаратура в России пока не лицензирована.

К общепринятым, рутинным методам обследования пациентов, предъявляющих жалобы на нарушение мочеиспускания, также относятся: анализы крови и мочи; урофлоуметрия – измерение максимальной скорости потока мочи при естественном мочеиспускании; гораздо реже выполняются радиоизотопная ренография, уродинамическое обследование.

Начиная с 1987 г. в диагностике рака простаты, установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения широко используется определение уровня простат-специфического антигена (ПСА). Это наиболее ценный опухолевый маркер, определение которого в сыворотке крови необходимо для динамического наблюдения за течением аденомы и РПЖ. ПРИ простаты, дополненное УЗИ, не может обеспечить своевременную диагностику рака простаты, особенно в случае начальных стадий заболевания. По своей природе ПСА – гликопротеин (белок), вырабатываемый секреторным эпителием простаты. Установлено, что при РПЖ уровень его в сыворотке крови может значительно повышаться, хотя это не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса. Уровень ПСА может повышаться и по другим причинам, таким как ДГПЖ, воспаление или инфекция в железе, ишемия или инфаркт предстательной железы, а также в результате эякуляции накануне исследования. Тем не менее повышение уровня общего ПСА в сыворотке крови более 4,0 нг/мл требует дообследования. Вопрос нормы ПСА активно обсуждается. Очевидно, что не существует такого уровня, при котором у пациента была бы полная гарантия отсутствия у него рака простаты. Снижая уровень нормы, мы способны выявить большее количество случаев рака простаты, но, с другой стороны, намного расширяем группу пациентов, попадающих в так называемую группу риска.

Несмотря на общепринятые 4 нг/мл, в практической работе большинство урологов все чаще используют уровень 2,5 нг/мл в качестве критерия нормы ПСА. По принятой в мире программе ранней диагностики рака простаты, которая включает тщательно проводимое ПРИ и определение уровня ПСА, данный анализ рекомендуется повторять всем мужчинам начиная с 45–50 лет. Пациентам группы риска, у которых в семье кто-либо из ближайших кровных родственников имел рак простаты, скрининговые обследования начинают с 40 лет. Далее, в зависимости от исходного значения ПСА, исследование повторяют 1 р./год или 1 р./2 года, а при уровне ПСА менее 1 нг/мл – через 5 лет. Начиная с 60–летнего возраста периодичность контрольных обследований – 1 р./год. Прирост уровня ПСА более 0,75 нг/мл/год – тревожный признак и требует выполнения расширенного обследования.

Для установления точного диагноза при повышении уровня ПСА выше пороговых величин показано выполнение биопсии простаты. Согласно рекомендациям Американской и Европейской урологических ассоциаций последних лет, при получении показателя ПСА выше порогового значения рекомендуется выполнить повторный анализ через 1–2 нед., и только после его получения принимать окончательное решение о дальнейшей тактике обследования. Мультифокальная трансректальная биопсия, выполняемая под ультразвуковым наведением (рис. 3), является наиболее надежным способом диагностики рака простаты. Методика биопсии заключается в том, что при помощи специальной высокоскоростной автоматической иглы (так называемого «биопсийного пистолета») через прямую кишку под контролем УЗИ берутся нитевидные кусочки ткани простаты, которые впоследствии маркируются (проводят картирование – определение части простаты, из которой взят фрагмент ткани), и отправляются на морфологическое исследование. Как правило, биопсия хорошо переносится пациентами и может выполняться без специального обезболивания в амбулаторных условиях. В зависимости от возраста, уровня ПСА и ряда других факторов во время биопсии стандартно берется от 12 до 18 кусочков ткани предстательной железы. При повторной биопсии или большом объеме простаты количество биопсийных вколов может увеличиваться до 40 и более. В этом случае говорят о «сатурационной» биопсии .

Важно подчеркнуть, что в интерпретации результатов биопсии большое значение имеет опыт патоморфолога, выполняющего данное исследование. У нас в клинике уже более 10 лет функционирует гистологическая лаборатория, выполняющая ежедневно десятки подобных исследований. Хорошее оборудование и опыт специалистов – залог точности получаемого результата. Иногда полученного материала недостаточно для формулировки окончательного диагноза. В этом случае прибегают к более сложному исследованию на генетическом уровне – иммуногистохимическому . Одной из возможных находок патоморфолога может стать наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) или атипической пролиферации (ASAP). Наличие этих изменений (раком они не являются) диктует необходимость повторения биопсии из большего числа точек через 1–6 мес. после первой биопсии. Наиболее частые показания для биопсии предстательной железы: наличие изменения по результатам ПРИ и/или повышение уровня ПСА сыворотки крови.

Многие статьи последних лет свидетельствуют о том, что выполнение гигантского числа биопсий во всем мире приводит к выявлению многочисленных случаев так называемого «клинически незначимого рака». Критерии оценки клинической значимости разнятся, но общим является принцип, согласно которому подобный рак, если бы он не был выявлен и продолжал медленно развиваться, не представлял бы угрозу здоровью пациента и не являлся бы угрозой для его жизни. Дифференцировать таких пациентов на «добиопсийном этапе» – нелегкая задача. Еще более сложная задача – понять, какой из выявленных раков представляет угрозу для пациента, а какой – нет. Одним из критериев «незначимости» считается принадлежность пациента к группе низкого риска: стадия заболевания – не более Т2а, балл по шкале Глисона – не более 3+3=6, не более 2 биопсийных столбиков из одной половины простаты содержат злокачественные клетки на общей площади ткани не более 5%, пациенту более 65 лет и уровень ПСА – не более 10. Очевидно, что малейшая погрешность в интерпретации данных гистологического исследования сразу меняет прогноз заболевания. Также дискутабельным остается вопрос об адекватности забора материала для биопсии – никто не поручится, что в исследовании фигурирует наиболее злокачественный участок опухоли.

Для объективизации наших знаний об опухоли многие исследователи пытаются использовать альтернативные биомаркеры. Их популярность пока невысока, а стоимость тестов весьма значительна. Большинство из них пока недоступны на территории России, но, обсуждая возможности дифференциальной диагностики рака простаты, не говорить о них сегодня уже невозможно. Кроме исследования на ПСА для выяснения необходимости выполнения биопсии может быть использован тест на определение индекса здоровья простаты (Prostate Health Index, PHI). Если биопсия не дала однозначного результата или зафиксировала наличие ПИН и ASAP, то для принятия решения о необходимости повторной биопсии могут быть использованы ПСА3-тест и ConfirmMDx. Последний из приведенных диагностических тестов «улавливает» близость злокачественных изменений на расстоянии нескольких миллиметров по анализу биохимических показателей доброкачественной ткани, полученной в ходе биопсии. Следует отметить, что стоимость этих тестов довольно высока, а точность далека от 100%. С другой стороны, очевидным плюсом их применения является сокращение количества так называемых «напрасных биопсий», что не только экономически выгодно для здравоохранения, но и позволяет избавить пациентов от ненужных мучений. Необходимость таких поисков очевидна: в 2013 г. в США выполнено 19 млн исследований на определение уровня ПСА. В 4,7 млн случаев уровень ПСА оказался повышенным – выполнено более 1,3 млн биопсий, выявлено 241 тыс. новых случаев заболевания раком простаты, и смертность от этого заболевания составила всего 28 тыс. человек . Налицо необходимость более индивидуального и обоснованного подхода к определению показаний к биопсии простаты.

Отдельным направлением лабораторной диагностики рака простаты является попытка биохимической оценки степени «клинической значимости» или, иначе говоря, злокачественности опухоли простаты. Какая опухоль требует немедленного активного лечения, а какая не будет развиваться и не причинит своему «хозяину» никаких неудобств в течение долгих лет? Наиболее популярными тестами для ответа на этот вопрос являются OncotypeDX®, Prolaris® и Decipher®. Эти новые диагностические системы сочетают в себе результаты анализа клинической картины и исходов заболеваний с данными детальных иммуногистохимических и биохимических исследований полученной при биопсии ткани простаты. Пока это лишь первые экспериментальные шаги в направлении лабораторной диагностики «клинической значимости» и «степени злокачественности» рака простаты. Их широкое внедрение – дело ближайшего будущего. Пока их применяют лишь в отдельных медицинских центрах и лабораториях США и Европы, общепринятыми стандартами они не являются.

В любом случае при выявлении РПЖ пациенту требуется дальнейшее обследование для определения стадии опухолевого процесса и дальнейшей лечебной тактики. Это как минимум подразумевает выполнение МРТ малого таза с контрастированием и радиоизотопное исследование костей скелета, особенно у пациентов с уровнем ПСА, превышающим 20 нг/мл.

Литература

1. Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Бормотин А.В. Простатспецифический антиген и биопсия предстательной железы. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2003. 160 с.
2. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев Б.П. Рак предстательной железы. М., 2001.
3. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. 2010. № 1.
4. Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В. и соавт. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Урология. 2008. № 3. Р. 3-9.
5. Лоран О.Б. Диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы / В кн.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / под ред. Лопаткина Н.А. М., 1999. С. 56-69.
6. Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В. Биопсия предстательной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С
7. Zeliadt S., Buist D., Reid R., Grossman D., Chen S., Etzioni R. PS2-43: Prostate-Specific Antigen Tests in Clinical Practice over the Past Decade: Is the Threshold for Recommending Biopsy Dropping? // Clin Med Res. 2011 Nov. Vоl. 9 (3-4). Р. 146-147.
8. 2014 American Cancer Society: Доклад на конгрессе AUA 2014 в Орландо, США.
9. Aubry W. et al. Epigenetic Assay Can Help Avoid Unnecessary Repeated Biopsies and Reduce Healthcare Spending // American Health and Drug Benefits. 2013. Vоl. 6 (1). Р. 15-24.