Экссудативный плеврит (Выпотной плеврит, Гидроторакс). Лечение экссудативного плеврита: причины, симптомы и плевральная пункция

Экссудативный плеврит – это заболевание дыхательной системы, которое характеризуется поражением плевры инфекционной, опухолевой или другой природы. Чаще всего данный недуг выступает в качестве вторичного фактора каких-либо патологических изменений. Проявляется односторонней болью в груди, которая по мере накопления жидкости сменяется чувством тяжести и давления.

Что такое экссудативный плеврит?

Плеврит экссудативный — это патология, при которой возникает воспаление плеврального листка легких с накоплением жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Около 80% случаев гидроторакса приходятся на пациентов с туберкулезом легких. Ежегодно патология диагностируется у 1 млн людей.

По своей этиологии экссудативный плеврит похож на сухой плеврит, отличается тем, что часто получает свое развитие при панкреатите, циррозе или опухоли печени, поддиафрагмальных процессах, а также сопровождает некоторые системные заболевания.

Экссудат - это жидкость, выделяющаяся в плевральную полость из капилляров при воспалении.

Жидкость в плевральной полости может накапливаться диффузно или ограниченно. В случае ограниченного накопления выпота формируется осумкованный плеврит (наддиафрагмальный, паракостальный, парамедиастинальный), возникающий в результате спаечного процесса в плевре.

• Код по МКБ-10: J.90 .

Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими, эозинофильными, холестериновыми, хилезными (хилоторакс), гнойными (эмпиема плевры), гнилостными, смешанными.

Принимая во внимание место локализации, может быть:

• диффузный;
• левосторонний;
• осумкованный;
• правосторонний;
• экссудативный плеврит.

Исходя из степени течения, существуют:

• подострая;
• острая;
• хроническая формы.

Во многих случаях недуг локализуется справа, но вероятны и более тяжелые формы течения – плеврит левостороннего и двухстороннего типа.

Причины

Инфекционная форма экссудативного плеврита появляется на фоне следующих процессов в легких:

• абсцесс легких;
• гангрена;
• туберкулез.

В качестве причины заболевания в этом случае выступает попадание инфекционных раздражителей от перечисленных болезней в плевральную полость.

Асептический тип, как правило, сопровождает всевозможные легочные и внелегочные патологические процессы, отягощая развитие таких заболеваний, как:

• постинфарктный аутоаллергический перикардит;
• синдром Дресслера;
• гиперсенситивный интерстициальный пневмонит;
• различные аллергические реакции.

При этом приблизительно 75 процентов случаев выпотного плеврита диагностируются у пациентов, страдающих туберкулезом.

Симптомы

Признаки и симптомы экссудативного плеврита зависят от объема, характера и интенсивности скопления жидкости.

Основными симптомами являются:

• больные жалуются на выраженную одышку и дискомфорт в области грудной клетки при дыхании,
• надсадный кашель с трудноотделяемой мокротой,
• общую слабость,
• потерю аппетита,
• кратковременное повышение температуры тела до высоких цифр.

Выраженность проявлений болезни зависит от скорости скопления выпота, объема, тяжести течения основного воспаления. При интенсивном накоплении жидкости появляется боль.

По мере скопления экссудата листки смачиваются, что уменьшает выраженность болевого синдрома. При попытке надавливания на межреберные промежутки над местом расположения воспалительного очага возникает острая боль за счет раздражения нервных рецепторов.

Общее состояние пациента тяжелое, особенно при гнойной форме экссудативного плеврита, которая сопутствуется:

• высокой температурой;
• симптомами интоксикации;
• ознобом.

Существует три фазы течения болезни:

Левосторонний экссудативный плеврит приводит к ускорению сердечного ритма, может развиться аритмия. Нехватка воздуха становится причиной заметного набухания вен в районе шеи. Пульс при этом учащается и достигает ста двадцати ударов за минуту.

Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме, может определяться двусторонний плевральный выпот. Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.

У большинства больных после рассасывания экссудата, особенно если он был значительным, остаются спайки (шварты). В некоторых случаях спайки бывают настолько многочисленными и массивными, что вызывают нарушение вентиляции легких.

После перенесенного экссудативного плеврита больные могут ощущать боли в грудной клетке, усиливающиеся при перемене погоды, изменении метеоусловий. Это особенно выражено при развитии спаек.

Диагностика заболевания

Информативные методики диагностики:

• физикальная. При её проведении врачи отмечают отставание поражённой стороны грудной клетки при акте дыхания, его ослабление, притупление перкуторного звука при перкуссии, шум плеска при аускультации;
• рентгенологическое обследование (методика диагностики гидроторакса любой этиологии, в том числе и туберкулёзной). В нижних отделах лёгких отмечается значительное затемнение;
• УЗИ плевральной полости;
• торакоцентез. Данную процедуру проходят все пациента с подозрением на экссудативный плеврит. Во время её проведения врачи получают некоторую часть выпота, которую потом используют для цитологического, бактериологического и биохимического исследования;
• торакоскопия;
• компьютерная томография лёгких;
• биохимический анализ крови.

Экссудативные плевриты, обусловленные неспецифическими заболеваниями легких, даже при затянувшемся течении, как правило, имеют благоприятный исход.

Лечение экссудативного плеврита

Основными принципами лечения экссудативных плевритов является эвакуация из плевральной полости скопившейся жидкости и воздействие на основной патологический процесс, вызвавший реакцию плевры.

С учетом причины плеврита назначается медикаментозное лечение:

1. Туберскулостатические препараты (при туберкулезной форме экссудативного плеврита);
2. Антибактериальные средства (при пневматических плевритах);
3. Цитостатические средства (при опухолях и метастазах);
4. Глюкокортикоидные препараты (при красной волчанке и )
5. Диуретическое лечение при плеврите, вызванном циррозом печени (как правило, поражается легкое, расположенное справа).

Вне зависимости от этиологии болезни назначаются анальгетики, противовоспалительные, противокашлевые, десенбилизирующие средства.

Для повышения эффективности лечения после плевральной пункции рекомендованы физиопроцедуры:

• Массаж грудной клетки;
• Вибрационный массаж;
• Парафинотерапия;
• Электрофорез;
• Дыхательная гимнастика.

Хроническая форма эмпиемы удаляется посредством хирургического вмешательства, осуществляемого в процессе торакостомии или декортикации легкого. Одним из важнейших лечебно-диагностических мероприятий является плевральная пункция .

1. Пациент сидит на стуле спиной к врачу, а доктор после предварительной анестезии делает прокол специальной иглой со скошенным срезом в шестом межреберье по лопаточной линии.
2. При попадании иглы в плевральную полость из нее начинает выделяться экссудат.
3. Жидкость удаляется медленно и небольшими объёмами, чтобы не допустить резкого смещения средостения и возникновения острой сердечной недостаточности.
4. Выполняется дренаж плевральной полости и промывание ее антисептиками, а также появляется возможность ввести антибиотики внутриплеврально.

При представленном комплексном подходе к восстановлению состояния здоровья при заболевании получится исключить развитие осложнений и отрицательных последствий легких. История болезни в таком случае окажется наиболее положительной.

Через 4–6 месяцев после окончания лечения плеврита делается контрольная рентгенограмма. Чтобы избежать экссудативного плеврита в дальнейшем, необходимо своевременно лечить все заболевания органов дыхания, избегать переохлаждения и травм, укреплять иммунную систему.

Экссудативная форма плеврита является опасным, но не критическим заболеванием, для восстановления при котором следует вовремя начать восстановительный процесс и профилактику. Это позволит выйти из состояния с минимальными потерями, даже если был идентифицирован сухой подтип болезни.

Плеврит экссудативный – патология, при которой возникает воспаление плеврального листка легких с накоплением жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Неспецифические возбудители редко провоцируют нозологию, так как от них организм имеет надежные местные и общие системы защиты.

Выявляется экссудация аускультативно (при выслушивании фонендоскопом), на рентгенограмме органов грудной клетки.

Плеврит экссудативный: причины

Самая частая причина экссудативного плеврита – туберкулезная инфекция. При поражении плевральных листков микобактерия формирует воспалительные изменения постепенно. Только при сильном снижении иммунитета микроорганизм получает возможности для активного размножения.

Экссудация может быть последствием фибринозных изменений, когда в нитях фибрина «дремлет» хроническая инфекция.

Для выявления экссудативной жидкости на рентгенограмме ее количество должно превышать 200 мл. При большом количестве экссудата в плевральной полости создаются затруднения для дыхания, так как жидкость сдавливает легкие.

На практике иногда встречается опухолевая природа плеврита. Скопление экссудата мешает визуализировать новообразование. Только плевральная пункция позволяет открыть видимую часть легочной ткани, где локализуется новообразование.

Симптомы экссудативного плеврита

Основным симптомом экссудативного плеврита является боль в легких и подреберной области. При фибринозном воспалении легких болевой синдром не выражен. Экссудат не скапливается в плевральной полости. Единственным симптомом заболевания является одышка. Нарушение дыхательной функции становится причиной гиповентиляции легочного поля.

При экссудативном плеврите наблюдаются аускультативные симптомы:

• Притупление легочного звука в проекции расположения жидкости;
• Дыхание ослаблено в нижней части легких;
• Выше расположения экссудата выслушивается бронхиальное дыхание.

Выраженность проявлений болезни зависит от скорости скопления выпота, объема, тяжести течения основного воспаления. При интенсивном накоплении жидкости появляется боль. По мере скопления экссудата листки смачиваются, что уменьшает выраженность болевого синдрома. При попытке надавливания на межреберные промежутки над местом расположения воспалительного очага возникает острая боль за счет раздражения нервных рецепторов.

Нарастание дыхательной недостаточности приводит к одышке, рефлекторному кашлю.

При внешнем осмотре пациента бросается в глаза вынужденное положение на больной стороне. Появляется бледность кожи, цианоз лица, уменьшение артериального давления, тахикардия.

Наиболее частая причина экссудативных плевритов – туберкулез и пневмония .

Клиническая картина, симптомы экссудативного плеврита

Жалобы больных

При экссудативном плеврите больные ощущают чувство тяжести в грудной клетке, одышку (особенно при значительном количестве выпота). Также может быть сухой кашель, повышение температуры тела (порой значительное), общая слабость, потливость, головная боль.

Если экссудативному плевриту предшествовал фибринозный, тогда при развитии экссудативного плеврита больных перестает беспокоить боль в грудной клетке , характерная для сухого плеврита.

Результаты объективного исследования

Больные занимают вынужденное положение – лежат на больном боку, что помогает здоровому легкому активнее работать. При значительном выпоте больные находятся в полусидящем положении.

Дыхание учащенное и поверхностное, шейные вены цианотичны и выбухают.

На стороне поражения грудная клетка увеличена в объеме, практически не принимает участия в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены и выбухают.

При простукивании легких (перкуссии) над зоной выпота определяется тупой звук. Перкуторно определить наличие жидкости можно, если ее объем не менее 300-400 мл. Также характерно смещение сердца в здоровую сторону.

Смещение сердца вправо опасно тем, что может привести к перегибу нижней полой вены и нарушению притока крови к сердцу.

При аускультации легких везикулярное дыхание резко ослаблено или не выслушивается (при значительном выпоте). Иногда может определяться бронхиальное дыхание.

При аускультации сердца сердечные тоны приглушены. Могут определяться различные нарушения сердечного ритма.

При экссудативном плеврите артериальное давление имеет тенденцию к снижению.

Фазы течения экссудативного плеврита

Выделяют 3 фазы:

• экссудации;
• стабилизации;
• резорбции.

Фаза экссудации длится 2-3 недели. Во время этой фазы в плевральной полости постепенно накапливается экссудат. Объем жидкости может достигать 6-10 л. Для этой фазы характерна типичная симптоматика экссудативного плеврита.

В фазе стабилизации образование экссудата приостанавливается, но и его обратное всасывание еще не начинается. Происходит стабилизация клинической картины.

Длительность фазы резорбции – 2-3 недели. У ослабленных и пожилых пациентов длительность этой стадии может увеличиваться до нескольких месяцев.

После рассасывания экссудата могут оставаться спайки (шварты). В дальнейшем наличие спаек может приводить к появлению болей в грудной клетке, особо ощутимых во время перемены погоды.

Результаты дополнительных методов исследования

Лабораторные исследования

В общем анализе крови наблюдается анемия, увеличение количества лейкоцитов за счет нейтрофилов, существенное ускорение СОЭ.

При биохимическом исследовании крови определяются признаки воспаления – повышение содержания фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, появление С-реактивного белка. Также характерна диспротеинемия (увеличение альфа-1 и альфа-2-глобулинов, снижение уровня альбуминов). Может повышаться уровень билирубина, АЛТ, АСТ.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких помогает достоверно подтвердить наличие выпота в плевральной полости. Только информативно это исследование, если объем жидкости не менее 300-400 мл.

На рентгенограмме выпот представляет собой однородное интенсивное затемнение с косой верхней границей, которая идет книзу и кнутри. При этом отмечается смещение органов средостения в здоровую сторону.

Небольшое количество жидкости (от 100 мл) можно диагностировать, если выполнить рентгенографию в горизонтальном положении на больном боку. На наличие выпота будет указывать пристеночная ленточная тень.

Ультразвуковое исследование помогает быстро диагностировать плеврит. На УЗИ жидкость в плевральной полости представляет собой клиновидные эхонегативные участки.

Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости.

Этиология : туберкулез, пневмония, системная красная волчанка (1); абсцесс лёгкого, бронхоэктатическая болезнь (2); рак плевры, рак лёгкого, метастазы в плевру, туберкулез, инфаркт легкого (3); гангрена легкого (4).

По характеру выпота экссудативные плевриты подразделя­ются на:

1. Серозный и серозно-фибринозный плеврит

2. Гнойный плеврит

3. Геморрагический

4. Гнилостный

Патогенез: в плевральной полости скапливается большое количество экссудата, который сдавливает лёгкое, уменьшая его воздушность. При этом органы средостения смещаются в противоположную сторону.

Клиника: начало острое или постепенное. Иногда начинается с сухого плеврита.

Кашель сухой или влажный в зависимости от основного заболевания, мокрота скудная.

Дыхание частое, поверхностное, одышка смешанная, степень одышки за­висит от величины выпота и быстроты накопления жидкости.

Чувство тяжести в грудной клетке при значительном выпоте.

Лихорадка фебрильная или высокая ремитирующая с ознобами при гнойном плеврите. При опу­холевом плеврите – отсутствие лихорадки или значительно менее выра­женная.

Пульс частый, слабого наполнения, АД понижено.

При осмотре :

· вынужденное положение пациента - предпочитает ле­жать на больном боку, при очень большом скоплении экссудата и сильной одышке занимают сидячее положение (ортопноэ).

· цианоз, набухание вен шеи.

· ассиметрия грудной клетки (со стороны спины межрёберные промежутки ниже угла лопатки выбухают).

· сглаженность, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения.

· отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.

При перкуссии – притупление звука.

При аускультации дыхание резко ослаблено или не выслушивается над областью экссудата, выше границы экссудата дыхание бронхиальное, т.к. лёгкое сжато и воздух из него вытеснен.

Течение экссудативного плеврита до 6-8 недель, количество экссудата может достигать 6-10 литров, особенно у молодых людей, рассасывание экссудата медленное, у стариков и ослаб­ленных больных экссудат может рассасываться в течение не­скольких месяцев. У многих больных после рассасывания экс­судата остаются спайки.

Плевральный выпот может быть связан не с воспалительной реакцией плевры, а с нарушением чрезплеврального движения жидкости. Этот выпот носит название гидроторакс , по своему характеру это трассудат . Встречаются при хронической сердеч­ной недостаточности, циррозе печени, кахексии, микседеме и др.

Диагностика:

1. Анализ крови клинический: нейтрофильный лейкоци­тоз, ускорение СОЭ, может быть анемия.
2. Анализ крови биохимический: диспротеинемия, повы­шение содержания серомукоида, сиаловых кислот, появление С-реактивного белка.
3. Рентгенография грудной клетки: интенсивное го­могенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри (линия Дамуазо-Соколова), смещение средостения в здоровую сторону.
4. УЗИ легких: выявление свободной жидкости в плев­ральной полости.
5. Плевральная пункция, исследование плеврального вы­пота: оцениваются физические, химические свойства плевральной жидкости, цитологическое, биохимиче­ское, бактериологическое исследование. Плевральный выпот может оказаться экссудатом или транссудатом. Экссудат имеет относительную плотность выше 1018, содержание белка в нем выше 30 г/л, холестерина более 6 мг/л, ЛДГ более 200 МЕ/л.

Плевральную пункцию проводят в 7- 8 межреберье (по верхнему краю нижнего ребра) по задней подмышечной линии. Полученную жидкость направляют в разные лаборатории (в клиническую, биохимическую, микробиологическую)

Лечение.

1. Госпитализация.

2. Режим постельный на период лихорадки, затем палат­ный режим.

3. Диета высококалорийная, витаминизированная с дос­таточным содержанием кальция, калия с ограничением углеводов, жидкости и соли. Рекомендуется творог, сметана, неострые сорта сыра, кисло-молочные продукты, орехи, фрукты, ягоды, натуральные соки.

4. Этиологическое лечение: лечение основного заболе­вания.

· При парапневмонических плевритах назначают­ся антибактериальная терапия, как при острой пневмо­нии, нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, аспирин, индометацин), противокашлевые препараты при сухом плеврите, симптоматическое лечение (жаропонижающие, обезболивающие).

· При плеврите туберкулезном длительное лечение антибио­тиками группы аминогликозидов (стрептомицин), рифампицином, противотуберкулезными препаратами (изониазид, этамбутол).

· При опухолевых плевритах - введение цитостатических препаратов в плевральную полость, симптоматическое лечение.

5. При сухом плеврите – фиксация грудной клетки тугим бинтованием, согревающий компресс, горчичники, банки, противокашлевые, обезболивающие препараты.

6. При экссудативном плеврите – плевральная пункция с лечебной целью. Эвакуация жидкости проводится при больших экссудатах, вызы­вающих одышку, смещение органов средостения. Од­номоментно следует удалять не более 1 литра жид­кости во избежание коллапса.

7. Иммуномодулирующие препараты: левомизол; Т-активин; тималин. Назначается плазмоферез, УФО крови, лазерное облучение крови.

8. Дезинтоксиканионные препараты: гемодез, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы.

9. Коррекция нарушений белкового обмена: 10% рас­твор альбумина, ретаболил, нативная и свежезаморо­женная плазма.

10. Хирургическое лечение при гнойном плеврите.

11. Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж на­значаются обычно в период рассасывания экссудата.

12. Санаторно-курортное лечение

Первичная профилактика.

Контроль за проведением общегосударственных сани­тарно-гигиенических мероприятий.

Закаливание организма, систематические занятия фи­зической культурой,

Отказ от вредных привычек.

Профилактика ОРВИ.

Профилактика и лечение заболеваний, приводящих к плевриту.

Диспансеризация.

Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев - 1 го­да.

Посещение врача через 1, 3, 6,12 месяцев.

Стандарт исследований: общий анализ крови, биохи­мический анализ крови по показаниям, контрольная рентгенография грудной клетки через 4-6 месяцев.

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий: ежедневная утренняя гимнастика, дыхательные упраж­нения, массаж, гидротерапия, физиотерапия, прием адаптогенов, общеукрепляющих препаратов.

При плевритах туберкулезной этиологии пациенты на­ходятся на диспансерном наблюдении в противотубер­кулезных диспансерах.

Сестра проводит мероприятия по уходу и восстановлению нарушенных потребностей:

Обеспечение постельного режима с возвышенным по­ложением.

Обеспечение периодического лежания на больном бо­ку.

При экссудативном плеврите, особенно после плев­ральной пункции, контроль за физическими нагрузками (медленный подъем с постели, хождение по палате, ле­чебная физкультура).

Контроль за состоянием повязки после плевральной пункции.

При сухом плеврите фиксация грудной клетки тугим бинтованием, обучение медленному диафрагмальному дыханию.

Контроль за соблюдение постельного, палатного ре­жима.

Соблюдение температурного режима в палате.

Восполнение самоухода при вынужденном ограниче­нии движения.

Ограничение внешних раздражителей.

Осуществление контроля за температурой, пульсом, дыханием, АД.

признак	Сухой плеврит	Экссудативный плеврит
Кашель	сухой, мучительный, болезненный.	сухой или влажный в зависимости от основного заболевания, мокрота скудная
Одышка	нет	смешанная, степень одышки за­висит от величины выпота и быстроты накопления жидкости
ЧД	частое	частое, поверхностное
Боль в грудной клетке	под лопаткой на стороне пора­жения колющего характера, усиливается при глу­боком дыхании, кашле, чихании, громком разговоре, смехе, наклонах тела в здоровую сторону	Чувство тяжести в грудной клетке при значительном выпоте.
Температура	субфебрильная	фебрильная или высокая ремитирующая с ознобами при гнойном плеврите.
Осмотр грудной клетки	отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.	1.ассиметрия грудной клетки (со стороны спины межрёберные промежутки ниже угла лопатки выбухают). 2.сглаженность, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения. 3.отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.
Положение в постели	положение лежа на больном боку.	вынужденное положение пациента - предпочитает ле­жать на больном боку, много эксудата-ортопноэ
Перкуссия	Нет симптомов	притупление звука
Аускультация	шум трения плевры, а иногда может быть нежный, едва уловимый, напоминающий крепитацию («хруст снега под ногами в морозный день») а иногда может быть нежный, едва уловимый, напоминающий крепитацию («хруст снега под ногами в морозный день»)	дыхание резко ослаблено или не выслушивается над областью экссудата, выше границы экссудата дыхание бронхиальное, т.к. лёгкое сжато и воздух из него вытеснен
Рентгенограмма грудной клетки	изменений нет или признаки основного заболевания	интенсивное го­могенное (однородное) затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри (линия Дамуазо-Соколова), смещение средостения в здоровую сторону.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

ХОБЛ – группа заболеваний, отличительным признаком которых является необратимая бронхиальная обструкция (нарушение проходимости). К ХОБЛ относятся:

1) хронический обструктивный бронхит

2) эмфизема легких

Причины и предрасполагающие факторы:

1) курение

2) профессиональные вредности (повышенный уровень пыли и газов)

3) загрязнение атмосферы

4) недоношенность/низкий вес при рождении

5) генетическая предрасположенность

ХОБЛ бывает по течению двух типов:

1) бронхитический (преобладают симптомы хронического обструктивного бронхита)

2) эмфизематозный (преобладают симптомы эмфиземы легких)

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ-

Хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, приводящее к обструкции.

Постоянный кашель со слизистой/ слизисто-гнойной мокротой сначала по утрам, затем в течение дня.

Выраженная экспираторная одышка сначала при нагрузке, затем в покое.

При осмотре диффузный цианоз, отечность лица, набухание шейных вен («синие отечники»).

Бочкообразная грудная клетка, втяжение межреберных промежутков, увеличенная масса тела (иногда масса тела снижается из-за дефицита белка).

При перкуссии коробочный звук.

При аускультации ослабленное/жесткое дыхание, сухие рассеянные и влажные хрипы.

При развитии гиперкапнии (повышение содержания углекислого газа в крови) появляется бессонница, головная боль, потливость, снижение аппетита, мышечные подергивания

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ –

Патологический процесс, характеризующийся расширением альвеол, снижением их эластичности, частичным разрушением альвеол, повышением воздушности легких.

Эмфизема бывает первичная (наследственная, у курящих, из-за профессиональных вредностей, в старости) и вторичная (на фоне бронхитов, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни).

Постоянная экспираторная одышка сначала при значительной физической нагрузке, затем и в покое. Выдох, удлиненный через сомкнутые губы, щеки раздуваются (напоминает пыхтение).

Кашель мучительный малопродуктивный.

При осмотре кожные покровы цианотичные с розовым оттенком («розовые пыхтельщики»).

Масса тела значительно снижена из-за больших энергетических затрат на работу дыхательных мышц.

Бочкообразная грудная клетка/эмфизематозная. Выраженное участие вспомогательной мускулатуры при дыхании.

При перкуссии коробочный звук, при аускультации – жесткое дыхание, хрипы (при наличии бронхита).

Осложнения ХОБЛ:

1) дыхательная недостаточность

2) хроническое легочное сердце → хроническая сердечная недостаточность (гипертрофия и перегрузка правых отделов сердца, застой в большом круге кровообращения, отеки на ногах и в полостях)

3) пневмосклероз (разрастание соединительной ткани в легких)

4) спонтанный пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость при прорывании плевры)

1) Исключение профессиональных вредностей и курения. Индекс курильщика =(кол-во сигарет в день * стаж курения)/20. Если больше 10, то ХОБЛ 99% есть.

2) Бронхолитики (ингаляционно, per os, в/в)

3) Муколитики и отхаркивающие

4) «Эреспал» - препарат с противоспалительной и бронхолитической активностью.

5) Кортикостероиды в ингаляциях (при тяжелом течении)

6) Антибиотики при выраженной интоксикации и гнойной мокроте.

Заболевания сердечно сосудистой системы.

Сестринское обследование пациентов с заболеваниями сердечно - сосудистой системы.

Субъективное обследование:

1. Жалобы пациента:

· Боль в области сердца: 1. Коронарогенная боль (патология коронарных сосудов) – локализуется за грудиной или слева от грудины, иррадиирует в левое плече, лопатку, левую половину шеи и нижней челюсти. По характеру чаще сжимающая или давящая, реже жгучая. Длиться от одной до 20 минут, в среднем 2-5 минут. Возникает при физической или нервной нагрузке, купируется сублингвальным приемом нитроглицерина через 1-3 минуты. Часто боль сопровождается беспокойством, чувством страха, потливостью. 2. Некоронарогенная боль - возникает при поражении миокарда, перикарда, межреберных мышц и нервов, длиться от нескольких часов до нескольких дней, может возникать периодически на несколько минут. По характеру – ноющая, колющая, давящая. Возникает при переутомлении, эмоциональной нагрузке, не купируется нитроглицерином.

· Сердцебиение – ощущение усиленных и учащенных толчков в области сердца. В норме бывает при беге и при волнении. При патологии возникает при аритмиях (перебои в работе сердца).

· Одышка - возникает при застое в малом круге кровообращения. По характеру инспираторная (затруднен вдох) или смешанная. Вначале возникает при физической нагрузке, затем и в покое. Усиливается в положении лежа, поэтому пациенты занимают вынужденное полусидячее или сидячее положение (ортопноэ).

· Удушье - возникаем при приступе сердечной астмы при застое в малом круге кровообращения. По характеру – инспираторная.

· Кашель - появляется при застое в малом круге кровообращения. Может быть сухой или влажный с серозной мокротой. Усиливается при физической нагрузке. Может быть кровохарканье.

· Отеки – скопление жидкости в подкожно – жировой клетчатки, в органах и в полостях. Асцит - в брюшной полости. Гидроторакс – в плевральной полости. Гидроперикард – в области перикарда, в области околосердечной сумки. Анасарка – распространенные отеки в полостях и в подкожно-жировой клетчатке. Пастозность – незначительные отеки. Отеки возникают из-за снижения сократимости миокарда и застоя крови в малом и большом кругах кровообращения.

· Олигурия – уменьшение суточного диуреза. Возникает при застое в большом кругу кровообращения.

· Головная боль – связана с артериальной гипертензией или гипотензией.

· Лихорадка – возникает при воспалительных заболеваниях сердца и при инфаркте миокарда.

Анамнез болезни: собирается по общим правилам. Обратить внимание на связь симптомов с нервной или психической нагрузкой, приемом алкоголя или соленой пищи, на связь с перенесенной стрептококковой инфекцией.

Анамнез жизни: собирается по общим правилам, обратить внимание на наличие в анамнезе ожирения, сахарного диабета, регулярных стрессов, на характер питания и образ жизни.

Объективное обследование:

I. Осмотр:

· Положение в постели (ортопноэ, мечется в постели из-за сильной боли)

· Цвет кожных покровов

· Осмотр лица и шеи (набухание вен шеи при правожелудочковой недостаточности, пульсация сонных артерий «пляска каротид», синхронные с пульсом покачивание головы при недостаточности аортального клапана)

· Осмотр туловища и конечностей (сердечный горб при пороках сердца, увеличение живота из-за асцита, пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол при врожденных пороках сердца и хронической сердечной недостаточности, отеки на ногах и пояснице, расширенные вены на голени и бедре пни варикозной болезни).

II. Пальпация:

· Определение верхушечного толчка сердца, в норме он в 5-ом межреберье, слева, на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

· Определение дрожания грудной клетки в области сердца – «кошачье мурлыканье», бывает при митральном стенозе.

III. Пальпация отеков

IV. Пальпация пульса (дефицит пульса – сердце сокращается чаще, чем частота сердца)

V. Перкуссии: над сердцем притупленный звук. Определяют правую верхнюю и левую границу сердца (в норме – правая граница на 1-2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница - по левой окологрудинной линии на уровне 3 ребра, левая граница – в 5 межреберье слева на 1 -1,5 см кнутри от среднеключичной линии). Размеры сердца увеличиваются при гипертрофии отделов сердца.

VI. Аускультация: проводиться в определенной последовательности:

1. Митральный клапан (у верхушки сердца)

2. Аортальный клапан (второе межреберье справа у грудины)

3. Клапан легочной артерии (межреберье слева у грудины)

4. Трехстворчатый клапан (нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка)

5. Точка Боткина (место прикрепления 3,4 ребра к грудине)

В норме выслушивается два тона сердца: 1 тон – систолический (возникает в результате захлопывания створок предсердно желудочковых клапанов и напряжение миокарда), 2 тон – диастолический (возникает из-за захлопывания клапанов аорты и легочного ствола. Так же можно выслушать шумы сердца, которые бывают: 1. Функциональные (возникают при нормальном состоянии клапанов и миокарда, могут быть при анемии и при ускоренном росте у детей и подростков) 2. Органические шумы (возникают при поражении клапанов сердца или перегородок сердца) 3. Миокардитические шумы (возникают при поражении миокарда).

Сестринский процесс при аортальных пороках сердца.

1. Недостаточность аортального клапана:

Патогенез: клапан аорты деформируется, его створки укорачиваются и не полностью прикрывают отверстие аорты. В результате часть крови из аорты возвращается в левый желудочек, но в него поступает и новая порция крови из левого предсердия. В результате левый желудочек расширяется (дилятируется) и гипертрофируется. В аорте отмечается сильное колебание артериального давления.

Клиника: сначала жалоб нет. Затем появляется слабость, головокружение, бледность, пульсация сонных артерий в такт пульса («пляска каротид»). Отмечается ритмичное покачивание головы в так пульса («симптом Мюссе»). Часто возникают боли в сердце, головная боль, систолическое давление резко повышается, а диастолическое снижается (АД= 220/40)

При пальпации: усиление и смещение верхушечного толчка влево.

При перкуссии: расширение границы сердца влево.

При аускультации: диастолический шум

На рентгенограмме: выраженная гипертрофия левого желудочка, сердце в виде башмака.

При длительном течении порока и снижении сократимости сердца возникают симптомы застоя в малом, а затем в большом ругах кровообращения.

2. Аортальный стеноз

Патогенез: через узкое аортальное отверстие кровь с трудом изгоняется из левого желудочка в аорту, часть крови остается в левом желудочке + в него поступает новая порция из левого предсердия. Левый желудочек гипертрофируется, ткани организма и в первую очередь головной мозг испытывают гипоксию.

Клиника: сначала жалоб нет (фаза компенсации). Затем появляется бледность, головная боль, головокружение, повторные обмороки, часто возникают боли в сердце, особенно после физической и эмоциональной нагрузки (в миокарде возникает ишемия, вызывающая боль). АД снижено, особенно систолическое (110/90) àнизкое пульсовое давление.

При пальпации: верхушечный толчок смещен влево

При перкуссии: расширение границ сердца влево

При аускультации: систолический шум, потому что кровь проходит в узкое отверстие.

На рентгенограмме: гипертрофия левого желудочка, сердце в виде башмака.

При длительном течении появляются симптомы застоя в малом круге кровообращения и в большом.

Осложнение, диагностика, лечение: см. митральные пороки.

Похожая информация.

Так как экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости, наиболее характерны следующие жалобы: чувство тяжести в грудной клетке на стороне поражения, одышка (при значительном количестве экссудата - приоритетная проблема), может отмечаться сухой кашель , значительное повышение температуры тела, потливость .

При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются характерные признаки заболевания:

Вынужденное положение - больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоро­вую сторону и позволяет здоровому легкому более активно уча­ствовать в дыхании, при очень больших выпотах больные зани­мают полусидячее положение;

Цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);

Одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

Увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

Отставание половины грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания;

При перкуссии легких выявляются симп­томы наличия жидкости в плевральной полости:

Тупой перкуторный звук над зоной выпота.

Сестринский диагноз: боль в грудной клетке; озноб; кашель; сла­бость; одышка; лихорадка; головная боль; повышенная потливость; плохой сон и аппетит.

Диагностика плеврита.

Лабораторные данные.

1. ОАК – увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоци­тарной формулы влево – степень выраженности изменений в крови зависит от основного заболевания, ставшего причиной плеврита.

2. ОАМ - обычно без патологических изменений, но при экссудативном плеврите в разгар болезни может быть небольшая протеинурия, единичные эритроциты.

3. БАК - «биохимический синдром воспаления» (диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и увеличение глобулинов) и повышение содержания сиаловых кислот, повышение тимоловой пробы, фибрина, появление С-реактивного протеина).

4. При экссудативном плеврите выполняется плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости - устанавливается ха­рактер выпота.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких является наиболее доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости – обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется коли­чество жидкости не менее 300-400 мл. При сухом плеврите только при значительных отложениях фибрина иногда удается определить неясную, неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий признак).

Лечение .

Режим и диета назначаются соответственно основному заболеванию.

Медикаментозное лечение плеврита должно быть комплексным и направленным прежде всего на ликвидацию основного процес­са, приведшего к его развитию. Антибактериальная терапия; иммуностимулирующие препараты (тималин, тимоген), десенсибилизирующие препараты, нестероидные противовоспалительные препараты; при туберкулезной этиологии – противотуберкулезные препараты, при наличии злокачественной опухоли – лучевая терапия, химиотерапия.

Симптоматическое лечение имеет целью обезболивание, ускорение рассасывания фибрина, пре­дупреждение образования спаек и сращений в плев­ральной полости. Опасность преобразования серозного экссудата в гнойный обусловливает необходимость проведения регулярных плевральных пункций (через 1-2 дня) с его максималь­ной эвакуацией. Данная тактика дает наилучшие исходы, поскольку легкое при этом полностью расправляется. При гнойных плевритах экссудат эвакуируется, полость дре­нируется и промывается антисептическими растворами, вводят­ся внутриплеврально антибиотики. При интоксикации, выраженной одышке, нарушениях дея­тельности сердца применяются внутривенно капельно плазмозамещающие растворы, ингаляции кислорода . Для предупреждения образования шварт назначаются инъекции лидазы .

Для уменьшения болей (особенно у больных сухим плев­ритом) можно использовать банки, горчичники, сухое тепло, согревающие компрессы с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, смазывание пораженной стороны йодной на­стойкой в виде сетки.

По мере рассасывания экссудата, после исчезновения боли, нормализации температуры тела больным рекомендуются занятия ЛФК с включением дыхательных упражнений для пре­дотвращения плевральных спаек. При отсутствии противопока­заний проводится физиотерапевтическое лечение (соллюкс, индуктотермия, электрофорез с рассасывающими средствами).

Сестринские вмешательства. Медицинская сестра обеспечивает: своевременное и четкое выполнение назначений врача; контроль переносимости лекарственных средств; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза; санитарно-противоэпидемический режим (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция); уход за кожей и слизистыми, своевременную смену нательного и постельного белья; проведение кислородотерапии, ЛФК; подготовку пациента к плев­ральной пункции и всего необходимого для ее проведения, а также подготовку к другим лабораторным и инструментальным исследованиям. Помощь врачу при проведении плевральной пункции. Также она проводит: беседы о правилах соблюдения гигиенического режима, о проведении ЛФК при плевритах; осуществляет обучение больных приемам ЛФК (динамические дыхательные упражнения с акцентом на выдох, усилением экскурсии больной стороны, повышение под­вижности диафрагмы). Медицинская сестра ставит банки, горчич­ники, накладывает сухое тепло на грудную клетку, согревающие ком­прессы с тугим обертыванием; осуществляется смазывание кожи грудной клетки в виде сетки настойкой йода. В период улучшения общего со­стояния больного она проводит занятия ЛФК, массаж грудной клетки. При сухом кашле необходимо обеспечить теплое щелочное питье, проветривание помещения 3 – 4 раза в день, обеспечить выполнение простейших физиотерапевтических процедур по назначению врача, обеспечить проведение паровых ингаляций (по назначению врача). При одышке - успокоить больного, помочь занять ему удобное положение, расстегнуть стесняющую одежду, увеличить доступ свежего воздуха, обеспечить наблюдение за состоянием пациента (дыхание, пульс, АД, цвет кожных покровов).

Профилактика. Профилактика плевритов заключается в профилактике тех заболеваний, которые осложняются плевритами.

Первичная: повышение защитных сил организма (за­каливание, физические тренировки, санация очагов хронической ин­фекции), исключение вредных привычек, рациональное питание, дви­гательная активность. Вторичная: диспансерный учет и наблюдение по профилю основного заболевания (туберкулез легких, рак легкого, системное заболевание соединительной ткани). Диспансерное наблюдение после перенесенного плеврита в течение года (общеклинический анализ крови и мочи, рентгенологическое исследование).