Гетьман И.Б. Оперативная хирургия: конспект лекций - файл n1.rtf

Топографическая анатомия и оперативная хирургия кишечника Отделы кишечника Тонкая кишка: 12 -перстная, тощая, подвздошная; Илеоцекальный отдел (илеоцекальная заслонка). Толстая кишка: слепая, ободочная (восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная) прямая.

12 -перстная кишка — 1 верхняя часть: а) зона прикрепления печеночно-12 -перст. связки; — II нисходящая часть (открывается общий желчный и панкреатический протоки) б) зона за корнем mesocolon ; место впадения большого дуоденального сосочка; в) зона, прикрытая брыжейкой восход. обод. кишки); — III а горизонтальная часть; III б восходящая часть. 1 – флексура duodeni superior, 2 – inferior, 3 – флексура duodeno- jejunalis. (подходит связка Трейца) Кровоснабжение: ветви чревного ствола и верхней брыжеечной артерии; Венозный отток – в воротную вену; Иннервация: ветви блуждающих нервов, чревного, печеночного, поджелудочного и желудочного сплетений.

Тощая и подвздошная кишки Начало – с 12 -перстно-тощего изгиба (место образования внутренних грыж Трейца); окончание – илеоцекальная заслонка. На всем протяжении тонкая кишка покрыта брюшиной (интраперитонеально) Артерии: ветви верхней брыжеечной артерии – нижняя панкреато-дуоденальная, кишечные, подвздошно-ободочная. Верхние брыжеечные вены. Иннервация: непарное межбрыжеечное сплетение.

Слепая кишка Скелетотопия: проекция II поясничного позвонка. Интраперитонеально (70%), мезоперитонеально (30%). Кровоснабжение: передняя и задняя слепокишечные артерии (ветви подвздошно-ободочной) и одноименные вены. Синтопия червеобразного отростка – точка Мак-Бурнея. Положение: нисходящее (50%); латеральное(25%); медиальное (среди петель тонкой кишки), заднее (ретроцекальное). Ретроцекальное положение: внутрибрюшинное, пристеночное, внебрюшинное.

Синтопия слепой кишки Слепая кишка: длина от11 до 13 см, диаметр 6 -8 см. Вершина проецируется на середине паховой связки, возможно до III кресцового позвонка. Возможно подпеченочное расположение на уровне II поясничного позвонка. Не имеет брыжейки, три продольные мышечные ленты (teniae) сходятся у основания червеобразного отростка

Синтопия червеобразного отростка Червеобразный отросток: — покрыт брюшиной со всех сторон; — имеет свою брыжеечку; — дина 6 – 8 см; — толщина 5 – 8 мм;

Варианты расположения червеобразного отростка: переднее – кпереди от слепой кишки; латеральное (25%) –кнаружи от слепой кишки медиальное (17 -20%) – верхушка у средней линии между петлями тонкой кишки; тазовое — низко, в малом тазу; ретроцекальное (9 -13%) – позади слепой кишки.

Кровоснабжение отростка: Аппендикулярная артерия (ветвь позвздошно-ободочной из системы верхней брыжеечной артерии) Венозный отток – по подвздошно-ободочной вене в верхнюю быжеечную вену и воротную вену. Лимфоотток – в лимф. узлы илеоцекального угла; Иннервация – мейснеровское и ауэрбаховое сплетения сплетение, чревное сплетение.

Ободочная кишка Восходящая – уровень L 5. Расположена мезоперитонеально (покрыта брюшиной с трех сторон). Кровоснабжение: ветви верхней брыжеечной артерии — правая ободочная, подвздошно-ободочная, средняя ободочная. Правый (печеночный)изгиб: расположены связки — диафрагмально-ободочная, печеночно-ободочная, желудочно-12 -перстно-ободочная. Поперечная ободочная кишка: уровень LII. Интраперитонеально. Вышеназванные связки. Кровоснабжение: средняя ободочная артерия (из верхней брыжеечной), одноименные вены. Левый (селезеночный) изгиб: Уровень X ребра. Связочный аппарат: селезеночно-ободочная, селезеночно-диафрагмальная.

Нисходящая кишка: Уровень L II — L V. Мезоперитонеально (50%), 20%-интраперитонеально. Кровоснабжение: левая ободочная артерия (забрюшинно) анастомозируют со средней брыжеечной (дуга Риолана) и ветви сигмовидной артерии. Отток – в верхнюю брыжеечную вену. Сигмовидная кишка Уровень II — III крестцового позвонка. Расположена интраперитонеально. Кровоснабжение: сигмовидные ветви нижней брыжеечной артерии и верхняя прямокишечная (от нижней брыжеечной). Отток – в нижнюю брыжеечну. Вену. Иннервация- верхнее, нижнее брыжеечные сплетения, тазовое сплетение, волокна блуждающего нерва.

Принципы операций на тонком кишечнике Ушивание раны: Точечную(колотую)закрывают кисетным швом; Резаную (на 1\2 диаметра) – двухрядным швом Альберта(первый ряд через все слои кетгутом, второй ряд узловые серо-серозные швы. При повреждении менее 2/3 диаметра – ушивание, более – резекция.

Резекция тонкой кишки Доступ: нижняя срединная лапаротомия, нижний парамедианный или трансректальный. Этапы: мобилизация (игла Дешана), резекция (кишечные жомы), анастомоз (конец в конец, бок в бок), устранение дефекта брыжейки.

Аппендэктомия Показания: острый и хронический аппендицит. Оперативный доступ: Волковича-Мак-Бурн ея-Дьяконова, поперечный, параректальный, нижняя срединная лапаротомия. Варианты: антеградная аппендэктомия; Ретроградная аппендэктомия (ретроцекальное расположение), Лапароскопическая аппендэктомия.

Либенсон М.Н., Яковлев Е.Б., Шандыбина Г.Д. Взаимодействие лазерного излучения с веществом (силовая оптика). Конспект лекций. Часть II (Документ)

Литтман И. Оперативная хирургия в 3-х томах (электронная версия) (Документ)

Галустова О.В. Психологическое консультирование. Конспект лекций (Документ)

Сергеева Ю.С. Библиотечное дело и библиотековедение (Документ)

Алексеев В.В. Краткий конспект лекций по курсу Электрический привод. Часть 1 (Документ)

Якушев А.А. Оценка бизнеса. Опорный конспект лекций (Документ)

n1.rtf

ЛЕКЦИЯ № 9

Оперативные доступы к органам живота. Операции на органах брюшной полости
Учитывая, что оперативные вмешательства на органах живота доминируют в хирургической практике, необходимо рассмотрение клинической анатомии живота и техники оперативных вмешательств в этой области.
1. Клиническая анатомия живота
Границами живота принято считать вверху – реберные дуги и мечевидный отросток, внизу – паховые складки, лобковые бугорки и верхний край лобкового симфиза. Но указанные образования ограничивают только переднюю стенку живота. Граница между полостями живота и малого таза условна и соответствует плоскости, проведенной через пограничную линию. Поскольку между полостью живота и полостью малого таза нет анатомической преграды, образующиеся при патологических процессах брюшной полости жидкости (гной, выпот, кишечное содержимое), а также кровь из поврежденных паренхиматозных органов и кровеносных сосудов нередко стекают в малый таз, что приводит к вторичному воспалению выстилающей его брюшины и органов.

По Шевкуненко, различают две крайние формы живота в виде груши с различной ориентацией основания: с основанием, обращенным кверху; с основанием, обращенным книзу.

Первой форме живота соответствует широкая нижняя апертура грудной клетки, причем расстояние между нижними точками X ребер на уровне средней подмышечной линии превосходит расстояние между передними верхними подвздошными остями.

Вторая форма сочетается с широким входом в таз. При этом расстояние между нижними точками X ребер меньше расстояния между верхними передними подвздошными остями.

Форма живота с широкой нижней грудной апертурой и узким тазом чаще наблюдается у людей с брахиморфным телосложением, вторая (узкая грудная апертура, широкий таз) – у лиц с долихоморфной конституцией. Для людей брахиморфного телосложения характерно также высокое стояние диафрагмы и, в соответствии с этим, высокое положение печени, поперечной ободочной кишки, слепой кишки, прикрепления корня брыжейки тонкой кишки ориентировано почти горизонтально, а петли тонкой кишки принимают положение, близкое к поперечному.

У людей с долихоморфным телосложением, наоборот, отмечается относительно низкое стояние диафрагмы. При этом и органы живота располагаются сравнительно низко: отмечается относительно низкое положение большой кривизны желудка и высокое положение кардии. Поперечная ободочная кишка провисает книзу. Печень нередко выступает из-под реберной дуги, слепая кишка опускается в полость малого таза. Линия прикрепления корня брыжейки приближается к вертикальному направлению, петли тонкой кишки принимают положение, близкое к продольному.

В положении внутренних органов наблюдается не только индивидуальная, но и возрастная изменчивость. У детей первых лет жизни живот относительно больше в верхних отделах, брюшная стенка выпячена в надчревье в связи с тем, что относительный объем органов верхнего этажа брюшной полости, особенно печени, у них бывает значительно большим, а нижнего этажа – меньшим по сравнению с взрослыми людьми. У людей пожилых и многорожавших женщин живот в вертикальном положении обычно выпячен в нижних отделах, а в положении лежа – в боковых, что связано со снижением тонуса брюшного пресса и явлением общего висцероптоза.

Форма живота может значительно меняться при патологических процессах: скоплении жидкости, вздутии петель кишки при кишечной непроходимости, опухолях, грыжах и т. д.

При изучении живота необходимо знать следующие понятия.

Стенки живота – мышечно-фасциальные пласты, окружающие со всех сторон внутренние органы.

Полость живота – пространство, выстланное внутрибрюшной фасцией.

Брюшная полость – пространство, выстланное париетальным листком брюшины, который в виде мешка окружает лежащие внутри него органы.

Полость брюшины – щелевидное пространство между париетальными и висцеральными листками брюшины, содержащее небольшое количество серозной жидкости.

Предбрюшинное пространство – слой жировой клетчатки между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей переднюю брюшную стенку.

Забрюшинное пространство – между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей заднюю стенку живота; в нем расположены органы и крупные сосуды (почки, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена и др.). Рассматривая стенки живота, условно различают переднебоковую стенку, ограниченную сверху реберными дугами, снизу – паховыми складками, с боков – продолжением средних подмышечных линий, и заднебоковую, ограниченную сверху XII ребром, снизу – гребнем подвздошной кости, с боков – продолжением средней подмышечной линии. Переднебоковая стенка является той областью, через которую осуществляется большинство доступов к органам живота, на состояние этой стенки (болезненность, напряжение мышц, температура кожных покровов и т. д.) оказывают влияние функциональные и патологические изменения внутренних органов. Задняя стенка живота образована в основном мышцами, которые расположены вдоль позвоночника. Анатомически ее относят к поясничной области, через которую осуществляют доступы к органам забрюшинного пространства.

Для удобства при обследовании больного принято делить переднебоковую стенку живота на области при помощи условных линий.

Две из них проводятся горизонтально – через нижние края реберных дуг и передние верхние подвздошные ости. В результате выделяются три отдела – надчревный, чревный, подчревный. Затем проводят вертикальные линии по наружным краям прямых мышц живота. Вследствие этого каждый из отделов подразделяют на три области:

1) надчревье – на надчревную и подреберные области (правую и левую);

2) чревье – на пупочную и боковые области (правую и левую);

3) подчревье – на лобковую и паховые области (правую и левую).

В каждой из выделенных областей переднебоковой стенки живота проецируются соответствующие органы живота или их отделы, но необходимо вносить коррективы с учетом особенностей конституции (формы телосложения), возрастных и половых различий, функциональное состояние органов (наполнение или опорожнение, спазм или парез и т. п.), положение тела во время обследования.
2. Доступы к органам живота
К настоящему времени разработано множество вариантов доступов к органам живота.

Общие требования, предъявляемые к доступам для операций на органах живота.

Первое требование – хороший обзор органа живота, являющегося объектом операции, что обеспечивается вскрытием брюшной стенки соответственно проекции органа. Расположение разреза определяет кратчайший путь к обнажаемому органу. Расстояние от поверхности кожи до объекта операции, т. е. глубина операционной раны, определяет большую или меньшую свободу движений и выполнения необходимых манипуляций.

Кроме того, хороший обзор нужного органа обеспечивается достаточной величиной разреза (широтой доступа). Длина разреза брюшной стенки должна быть настолько большой, насколько это необходимо, и настолько малой, насколько это возможно. Разрез должен обеспечивать доступность любого отдела органа и выполнимость оперативного приема.

Второе требование к доступам – малая травматичность.

Под этим подразумевается минимальное повреждение при доступах к органам живота мышечноапоневротических слоев брюшной стенки, сохранение, по возможности, сосудисто-нервных пучков, аккуратное обращение с тканями и др.

Третье требование к разрезу переднебоковой стенки живота – простота и быстрота разреза.

Чем меньше слоев брюшной стенки приходится рассекать, тем проще и быстрее можно выполнить разрез. Выполнению этого требования способствует отсутствие в зоне разреза крупных сосудов, повреждение которых приводит к кровотечению.

Четвертое требование – возможность (при необходимости) продления разреза в нужном направлении (расширение доступа).

Это может быть вызвано атипичным положением органа, обнаружением во время операции прорастания опухоли за пределы «зоны доступности», выявлением патологических изменений соседних органов. Пятое требование к доступам – возможность надежного закрытия и хорошего срастания краев операционной раны.

Как правило, брюшная стенка после выполнения оперативного приема зашивается послойно. Чем меньше число сшиваемых слоев, тем быстрее может быть выполнен этот этап операции, но при этом прочность рубца может оказаться недостаточной, особенно в малососудистой зоне.

При выборе доступа необходимо установить, в каком отделе брюшной стенки целесообразно произвести разрез.

Для обнажения органов брюшной полости доступы через переднебоковую брюшную стенку используются наиболее часто. Через эту область можно подойти практически ко всем органам брюшной полости кратчайшим путем. Кроме того, большая площадь передне-боковой стенки живота позволяет производить широкие доступы и обеспечивает возможность продления разрезов в необходимом направлении.

Доступы сбоку к органам брюшной полости с боковых сторон применяются реже. Они непригодны тем, что нарушают целостность широких мышц живота. Кроме того, эти доступы позволяют оперировать на органах только соответствующей стороны – правой или левой. Они находят применение при операциях на отдельных органах (селезенка, печень, правый и левый фланги толстой кишки).

Очень редко обнажают органы брюшной полости сзади – через поясничную область. Эта зона невелика по размерам, ограничена костными образованиями – гребнем подвздошной кости, XII ребрами и позвоночником, что не позволяет делать больших разрезов. Мягкие ткани этого отдела имеют значительную толщину, при доступах к органам брюшной полости приходится вскрывать и забрюшинные клетчаточные пространства и т. д. Доступы через поясничную область используются преимущественно для операций на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, почках, т. е. на органах, частично или полностью находящихся в забрюшинном пространстве.

Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы:

1) общие (универсальные) доступы, позволяющие обнажать практически все органы живота;

2) специальные доступы для операции на одном органе или на группе близко расположенных друг к другу органов.

По направлению разреза доступы как одной, так и другой группы подразделяют на четыре вида: продольные, поперечные, косые, угловые (комбинированные).

Типичным представителем общих продольных доступов является срединная лапаротомия. В зависимости от длины и локализации разреза можно выделить следующие виды срединной лапаротомии: верхняя срединная (выше пупка); нижняя срединная (ниже пупка); тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза).

Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.

Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества: дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости; при рассечении тканей не повреждает мышцы; при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы; доступ технически прост – рассекаются практически три слоя:

1) кожа с подкожной клетчаткой;

2) белая линия живота с прилежащими к ней поверхностной фасцией;

3) париетальная брюшина. В случае необходимости верхняя срединная лапаротомия может быть продлена книзу, нижняя срединная лапаротомия может быть расширена кверху.

То есть специальный доступ может быть трансформирован в общий доступ. Тотальная срединная лапаротомия может быть дополнена поперечным разрезом или боковым разрезом под углом (такой доступ называется угловым).

К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из-за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.

Широкий доступ к органам брюшной полости может быть обеспечен при выполнении поперечных разрезов Поперечный разрез брюшной стенки, проведенный на 3–4 см выше пупка от одной средней подмышечной линии до другой, позволяет осмотреть большинство органов брюшной полости. При этом особенно доступны органы, лежащие у боковых стенок живота (восходящая и нисходящая части ободочной кишки). Несколько труднее оперировать в верхних и нижних отделах (поддиафрагмальное пространство, органы таза). Однако при необходимости поперечный разрез может быть дополнен рассечением белой линии живота. Если нет необходимости полной ревизии органов, поперечная лапаротомия может быть более ограниченной как по протяженности разреза, так и по уровню его выполнения (верхняя поперечная или нижняя поперечная лапаротомия).

При поперечных разрезах выполняют расслоение (рассечение) щироких косых мышц живота, а также пересекают одну или обе прямые мышцы живота (доступ Черни). При некоторых способах поперечной лапаротомии прямые мышцы могут раздвигаться (надлобковый доступ Пфанненштиля).

Преимущества поперечных доступов: сохранение в целости межреберных сосудисто-нервных пучков, поскольку разрезы выполняются параллельно их ходу; доступы легко могут быть продлены в латеральную сторону практически до средней подмышечной линии; края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикулярная длине раны тяга мышц сравнительно невелика.

Недостатки поперечных доступов:

1) относительная ограниченность обзора – доступ позволяет хорошо осмотреть органы только одного этажа (верхнего или нижнего);

2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

Специальные доступы

1. Продольные разрезы через влагалище прямой мышцы.

Парамедианный разрез. Этот разрез проводят над медиальным краем прямой мышцы живота, рассекая при этом передний листок ее влагалища в том же направлении. Преимуществом этого разреза является образование прочного послеоперационного рубца за счет «кулисного» смещения прямой мышцы живота и несовпадения проекций разрезов переднего и заднего листков ее влагалища.

Трансректальный разрез (доступ через толщу прямой мышцы живота). Разрез проводят параллельно наружному краю прямой мышцы живота. Рассекают переднюю стенку влагалища мышцы, отводят медиально ее край, а затем рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Разрез может выполняться только на ограниченном протяжении. При попытке расширения доступа повреждаются межреберные нервы, подходящие к мышце с латеральной стороны.

2. Косые разрезы.

Подреберный косой разрез широко используется для выполнения операций на желчных путях и селезенке. Разрез проводят от мечевидного отростка вниз и кнаружи с изгибом параллельно реберной дуге, отступив от нее на 2–3 см. Косые разрезы могут выполняться и в других отделах брюшной стенки, косой доступ Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея.

Угловые (комбинированные) разрезы брюшной стенки используют при необходимости расширения доступа, иногда, «комбинируя» продольный разрез с косым, формируют массивный лоскут, позволяющий открыть широкий обзор соответствующей области. Широкое применение в современной хирургии находят малоинвазивные способы операций, выполняемых с помощью эндовидеохирургической аппаратуры, что обеспечивает минимальную инвазивность и хорошие косметические результаты.

Оперативные вмешательства, выполняемые в абдоминальной хирургии, по срочности выполнения можно подразделить на экстренные и плановые. Экстренные вмешательства могут выполняться по поводу заболеваний, послеоперационных осложнений или травмы органов живота.
3. Закрытые повреждения и ранения живота
Закрытые повреждения и ранения живота всегда представляли собой сложную хирургическую проблему. При повреждении органов живота необходимы точная и быстрая диагностика, продуманная хирургическая тактика, адекватная терапия. В структуре травматизма мирного времени закрытые повреждения живота составляют 2–4 % среди всех видов травм, летальность при этом колеблется в пределах 10–57,5 %. Для современного периода характерна тенденция как к общему увеличению числа повреждений живота, так и к возрастанию относительного числа огнестрельных ранений. Все ранения брюшной полости делят на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие. Непроникающими ранениями живота следует считать повреждения стенок (чаще переднебоковой и задней) без повреждения и брюшины. Проникающими ранениями живота называют ранения, сопровождающиеся повреждениями брюшины.

Закрытые повреждения представляют значительные трудности для диагностики. Основу клинической картины составляют проявления шока, внутреннего кровотечения (при разрывах печени, селезенки, поджелудочной железы, брыжейки кишечника, печени) и перитонита (при вскрытии просвета полого органа). В распознавании повреждений внутренних органов при закрытой травме живота эффективным способом являются пункции брюшной полости, лапароцентез с использованием «шарящего катетера» и неотложная лапароскопия.

Пункция брюшной полости позволяет обнаружить выпот, кровь. Впервые выполнена Микуличем в 1880 г. у больного с подозрением на прободную язву. Экссудат при пункции обнаруживают, если его количество превышает 300–500 мл. Типичное место для выполнения пункции живота – середина расстояния между пупком и верхним краем лобкового симфиза. При подозрении на скопление крови в малом тазу возможна диагностическая пункция заднего свода влагалища у женщин или передней стенки прямой кишки у мужчин. Топографо-анатомической предпосылкой к выполнению этих манипуляций является положение листка брюшины, который с передней брюшной стенки переходит на верхнюю и заднебоковую стенки мочевого пузыря, а затем (у мужчин) покрывает переднюю стенку прямой кишки, образуется углубление, получившее название excavatio rectovesicalis. У женщин брюшина, переходя с мочевого пузыря на переднюю поверхность матки, образует excavatio vesicouterina, а позади матки – excavatio rectouterina (дугласово пространство). В нижней, наиболее глубокой части этого пространства образующая его брюшина соприкасается с задним сводом влагалища, что и обеспечивает возможность проведения диагностической пункции для обнаружения патологических жидкостей в дугласовом пространстве. Техника выполнения: после обработки операционного поля кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5 %-ным раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром, перпендикулярно к поверхности живота. Возможности диагностической пункции ограничиваются обнаружением патологического содержимого в брюшной полости и определением его характера (кровь, газ, кишечное содержимое, экссудат), и только при большом его количестве. Более широкими диагностическими возможностями обладает лапароцентез. Его выполняют в местах наиболее выраженной болезненности и мышечной защиты, а также притупления перкуторного звука. Классическое место лапароцентеза – 2–3 см ниже пупка по средней линии. Под местной анестезией делают разрез кожи длиной 1–2 см и обнажают апоневроз, на который накладывают две шелковые держалки. Последними оттягивают кпереди брюшную стенку. Между держалками троакаром прокалывают брюшную стенку и стилет извлекают. Через троакар вводят катетер в тот или иной отдел брюшной полости – правое поддиафрагмальное пространство, правый боковой канал, левое поддиафрагмальное пространство, левый боковой канал, правый и левый брыжеечные синусы, малый таз («шарящий катетер»). По мере перемещения катетера производят аспирацию содержимого. Для повышения диагностической ценности можно ввести в брюшную полость асептический раствор (200–400 мл) с последующей аспирацией. Применение диагностического лапароцентеза позволяет уверенно поставить диагноз повреждения внутренних органов при закрытой травме живота и решить вопрос о необходимости срочной операции.

В середине 1960–х годов в дополнение к лапароцентезу в неотложную хирургию прочно вошла лапароскопия. Она показана не только при закрытой травме живота, но и при неясной клинической картине «острого живота», а также при проникающих ранениях с целью определения локализации и характера повреждений органов. Введению лапароскопа предшествует наложение пневмоперитонеума. Пункция иглой Вереша выполняется, как правило, на 2–3 см ниже пупка по средней линии. Контроль попадания иглы в брюшную полость – свободное поступление через иглу новокаина из шприца без давления поршня. После выполнения инсуффляции газа производят введение лапароскопа. Место введения троакара, предназначенного для лапароскопа, выбирается с учетом клинических проявлений так, чтобы обеспечить оптимальный угол подведения лапароскопа к предполагаемому месту повреждения и удобство обзора.

При соответствующих условиях лапароскопию выполняют с использованием видеоэндохирургической аппаратуры. При установлении диагноза повреждения внутренних органов и продолжающегося профузного кровотечения при закрытой травме живота показана срочная операция.

Хирургическое вмешательство начинают с разреза передней брюшной стенки и вскрытия брюшной полости (лапаротомия). Точное определение лапаротомии – вскрытие брюшной полости с диагностической или лечебной целью. Разрез должен обеспечивать возможность осмотра всех отделов брюшной полости и хороший доступ к поврежденным органам. Как правило, пользуются срединным разрезом выше или ниже пупка (верхняя или нижняя срединная лапаротомия). Этот разрез обеспечивает наилучший доступ к органам брюшной полости. Он прост по выполнению, обеспечивает быстрое проникновение в брюшную полость. По окончании операции ушить рану достаточно просто. Таким образом, соблюдается одно из основных правил экстренной абдоминальной хирургии: быстрое вхождение в брюшную полость и быстрый выход из нее. Кроме того, весьма важным является возможность легко расширить разрез вверх или вниз, а также, при необходимости, вправо или влево поперечным пересечением прямых мышц. Целью дальнейших действий оперирующего хирурга является установление локализации и характера патологических изменений, а также определение их степени тяжести. Осмотр органов носит название ревизии. Первоочередной задачей является скорейшее обнаружение источника кровотечения и надежный гемостаз. При осмотре брюшной полости естественными ориентирами могут служить особенности расположения брыжеек, связок и относительно фиксированных органов, топография которых сравнительно постоянна и мало изменяется при патологических состояниях. Таким ориентиром следует считать, прежде всего, брыжейку поперечной ободочной кишки, которая разделяет брюшную полость на верхний и нижний этажи. В первом из них справа находится печень, в эпигастральной области – желудок, а в левом подреберье – селезенка. Над правой долей печени, между нею и куполом диафрагмы расположено правое поддиафрагмальное пространство (bursa hepatica), открывающееся в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости по направлению книзу и вправо. Левое поддиафрагмальное пространство находится над верхним краем селезенки и дном желудка. Снизу от селезенки натянута сравнительно широкая связка – ligamentum phrenicocolicum, замыкающая слепой мешок селезенки (saccus coecus lienis) и отграничивающая левую половину верхнего этажа брюшной полости от левого бокового канала, расположенного в нижнем этаже. Впереди желудка, между его передней поверхностью и париетальной брюшиной передней брюшной стенки, находится преджелудочная сумка (bursa praegastrica). При ранениях или перфорации передней стенки желудка содержимое последнего может стекать вдоль передней поверхности большого сальника (предсальниковая щель) и скапливаться в брюшинных карманах малого таза (spatium rectovesicale у мужчин, дугласово пространство у женщин), причем в нижнем этаже брюшной полости патологическое содержимое можно не обнаружить. Это обстоятельство делает особенно необходимым специальное обследование карманов малого таза (введение наконечников электроотсоса, контрольных марлевых тампонов). Для понимания особенностей топографии органов и приемов, используемых хирургом при проведении ревизии необходимо упомянуть о существовании позади желудка ограниченной листками брюшины так называемой сальниковой сумки (bursa omentalis). Последняя ограничена спереди связками, образующими малый сальник (lig. hepatoga-stricum, hepatoduodenale, phrenicogastricum), задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой (lig. gastro-colicum). Нижней стенкой сальниковой сумки является mesocolon transversum. Сверху сумка ограничена брюшиной, выстилающей нижнюю поверхность диафрагмы, сзади – париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу. Сумка, таким образом, является замкнутой со всех сторон и сообщается с другими частями брюшной полости только посредством сравнительно небольшого сальникового отверстия (foramen epipioicum Winslowi). Последнее расположено позади lig. hepatoduodenale. Его верхней границей является хвостатая доля печени, задней – брюшина, переходящая с нижней поверхности печени на правую почку (lig. hepatorenale), нижней lig. duodenorenale. Нижний этаж брюшной полости вмещает петли тонкой кишки, окруженные с боков и сверху различными отделами толстой кишки (справа – caecum, colon ascendens; сверху – colon transvesum со своей брыжейкой; слева – colon descendens, переходящая в colon sygmoideum). Латерально от восходящей и нисходящей толстой кишок расположены правый и левый боковые каналы брюшной полости. Пространство, находящееся медиально от colon ascendens и colon descendens, корнем брыжейки тонкой кишки разделено на два брыжеечных синуса, правый из которых является относительно замкнутым благодаря горизонтальному положению брыжейки ileum terminate, а левый – открывается в малый таз по ходу брыжейки сигмовидной кишки. Обнаруженная в брюшной полости кровь удаляется с помощью электроотсоса или большими марлевыми салфетками. При этом, выполняя аспирацию жидкой крови и удаление сгустков, следует учитывать, что основными местами скопления жидкости являются правый боковой канал, куда кровь поступает, прежде всего, при ранениях печени; левый боковой канал и слепой мешок селезенки, заполняющиеся кровью при разрывах селезенки. Наличие крови в брыжеечных синусах или обнаружение забрюшинных гематом свидетельствует о повреждении почек, о ранении ветвей верхней или нижней брыжеечных артерий. Для осмотра печени необходимо приподнять реберную дугу. Продолжающееся кровотечение из печени может быть остановлено тампонированием раны с помощью салфетки, смоченной горячим физиологическим раствором. При значительном кровотечении можно использовать прием пережатия пальцами печеночной артерии и воротной вены, которые проходят в составе печеночно-двенадцатиперстной связки вместе с общим желчным протоком. Для этого указательный палец левой руки следует ввести в сальниковое отверстие, передней стенкой которого является печеночно-двенадцатиперстная связка. Связка вместе с находящимися в ней печеночной артерией и воротной веной сдавливается между первым и вторым пальцами (не более 5–7 мин), что обеспечивает временное прекращение паренхиматозного кровотечения из раны печени и позволяет хорошо осмотреть ее. Для лучшей ревизии выпуклой (диафрагмальной) поверхности печени пересекают круглую и частично серповидную связки. Плохо доступная для осмотра задняя полуокружность диафрагмальной поверхности обследуется рукой, введенной в поддиафрагмальное пространство вплоть до расположенной во фронтальной плоскости венечной связки. Задачей хирурга является обработка печеночной раны и окончательная остановка кровотечения. Обработка раны заключается в экономном удалении нежизнеспособной ткани, сгустков крови, инородных тел. Распространенными способами остановки кровотечения из печени при ее ранении в период Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. была тампонада раны марлей, мышцей или сальником. Наиболее часто использовали сальник, как изолированным участком, так и лоскутом его на питающей ножке. Для остановки кровотечения подготовленный участок сальника вводили в рану и фиксировали его к краям последней несколькими швами. Считается, что на поверхностные некровоточащие раны глубиной 2–3 см накладывать швы не следует. Если рана расположена на выпуклой поверхности, можно произвести гепатопексию по Клари: свободный передний край печени швами фиксируют к париетальной брюшине и мышцам по краю I реберной дуги, прижимая печень к диафрагме. Поврежденный желчный пузырь, как правило, удаляют. При повреждениях селезенки в настоящее время предлагают использовать различные виды органосохраняющих операций. Показания к удалению селезенки: отрыв селезенки от сосудистой ножки; полное размозжение или множественная фрагментация селезенки; повреждения селезенки в сочетании с множественной травмой других внутренних органов; наконец, кровотечение из разрыва селезенки, не прекращающееся после тампонады сальником и наложения швов на паренхиму. Техника осмотра, остановки кровотечения и, в случае необходимости, удаления селезенки заключается в следующем. Осматривают передний конец и видимую в ране часть поверхности селезенки. Диафрагмальную поверхность и задний конец селезенки обследуют рукой, введенной в левое поддиафрагмальное пространство. При обнаружении повреждений, особенно в области верхнего края и заднего конца селезенки, следует расширить операционный доступ путем поперечного пересечения левой прямой мышцы живота и, при необходимости, расслоения поперечных и косых мышц живота в латеральном направлении. При значительном кровотечении из паренхимы селезенки следует пережать ее сосудистую ножку пальцами или наложить на нее эластичный сосудистый зажим. Для полной ревизии органа необходима мобилизация селезенки и выведение ее в операционную рану. С этой целью между кровоостанавливающими зажимами пересекают селезеночно-диафрагмальную связку, а также часть желудочно-селезеночной связки с короткими артериями желудка. Пересечение связок позволяет вывести селезенку вместе с хвостом поджелудочной железы в операционную рану и осмотреть ее со всех сторон. При наличии единичных трещин паренхимы производят тампонаду сальником на питающей ножке и прошивают селезенку, обязательно проводя нити под дном раны. При отрыве полюса селезенки может быть выполнена резекция органа с окутыванием раневой поверхности сальником и наложением гемостатических швов. В качестве гемостатических швов можно использовать П-образные швы или швы типа Кузнецова-Пенского. При наличии показаний выполняют спленэктомию. В области ворот селезенки выделяют артерию и вену и накладывают на эти сосуды прочные лигатуры. Наложение лигатуры на селезеночные сосуды рекомендуется производить возможно ближе к воротам селезенки во избежание выключения из кровотока артериальных ветвей к хвосту поджелудочной железы с некрозом последней. Перевязывать артерию и вену необходимо раздельно. После спленэктомии ложе селезенки обычно дренируют. Выполняя ревизию печени и селезенки, необходимо внимательно осматривать соответственно правое и левое поддиафрагмальные пространства с целью выявления возможных повреждений (разрывов) диафрагмы. Из-за отрицательного давления в плевральных полостях возможно втягивание подвижных органов живота в грудную полость. После извлечения органов рану диафрагмы необходимо ушить двумя рядами швов. Плевральную полость по окончании операции дренируют. Остановку кровотечения из паренхиматозных органов могут значительно облегчить современные средства гемостаза: гемостатические губки, электро-, лазерокоагуляция и др.

Источником кровотечения в нижнем этаже брюшной полости могут быть ветви верхней и нижней брыжеечных артерий. Поврежденные сосуды должны быть тщательно перевязаны, при этом накладывать предпочтительно прошивные лигатуры во избежание их соскальзывания с кровоточащего, даже сравнительно небольшого, сосуда. На дне синусов прощупывают и осматривают почки. Объем операции определялся характером повреждения. Метод выбора – органосохраняющая операция, при необходимости удаления почки необходимо не только убедиться в наличии другой, но и в ее функциональной состоятельности (экскреторная урография). Париетальная брюшина после окончания операции на почке должна быть ушита. Забрюшинное пространство дренируют через разрез в поясничной области.

Завершив остановку кровотечения и оперативные вмешательства на паренхиматозных органах, приступают к ревизии полых органов живота. Обследование полых органов живота (пищеварительного тракта) выполняются в строгой последовательности, начиная от брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка до прямой кишки. Перед началом осмотра рекомендуется дополнительное обезболивание путем введения теплого 0,25 %-ного раствора новокаина в корень брыжейки тонкой кишки, брыжейку ободочной кишки и в малый сальник. Ревизию полых органов начинают с осмотра передней стенки желудка, начиная с кардиального отдела. Обращают внимание на проходящие вдоль большой и малой кривизны сосуды желудка, оценивают их пульсацию, выявляют субсерозные гематомы и т. д. Обязательно обследование стенки желудка, которая обращена кзади, в сальниковую сумку, и непосредственному осмотру недоступна. Для ревизии задней стенки желудка необходимо вдоль большой кривизны рассечь между кровоостанавливающими зажимами желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum). Этот прием позволяет отвести кпереди и кверху большую кривизну желудка, что обеспечивает достаточно хороший обзор не только задней стенки, но и всей сальниковой сумки. Особое внимание следует обратить на состояние поджелудочной железы, находящейся под париетальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку сальниковой сумки. При вскрытии сальниковой сумки необходимо помнить, что желудочно-ободочная связка, особенно в левой своей части, нередко соприкасается с верхней поверхностью брыжейки поперечной ободочной кишки. Поэтому рассечение связки и наложение лигатур на ее сосуды рекомендуется начинать в средней части связки и дальнейшие манипуляции производить под контролем подведенного под связку пальца во избежание случайного захватывания в лигатуру сосудов, питающих поперечную ободочную кишку, и некроза стенки последней. После осмотра желудка и выполнения необходимого оперативного пособия хирург приступает к ревизии других отделов желудочно-кишечного тракта. Осмотр начинают от дуоденально-еюнальной складки, соответствующей началу тонкой кишки. Для ее обнаружения в рану следует вывести поперечную ободочную кишку вместе с большим сальником и, таким образом, обеспечить возможность свободного подхода к органам нижнего этажа брюшной полости. Топография flexura duodenojejunalis такова, что она находится у корня брыжейки поперечно-ободочной кишки тотчас слева от позвоночника. Визуально при этом обнаруживается складка брюшины (plica duodenojejunalis). Начиная с дуоденально-еюнального изгиба, осматривают все петли тонкой кишки, последовательно выводя их из брюшной полости. Особое внимание обращают на брыжеечный край кишки. Крупные субсерозные гематомы подлежат вскрытию и опорожнению. Особые трудности для осмотра представляют неподвижные отделы кишечника – двенадцатиперстная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки. Двенадцатиперстная кишка имеет внутрибрюшинную верхнюю горизонтальную часть, которую осматривают одновременно с желудком, а также расположенные забрюшинно нисходящую и нижнюю горизонтальную части. Осмотр забрюшинных частей двенадцатиперстной кишки производят со стороны сальниковой сумки, одновременно с ревизией поджелудочной железы, а также со стороны нижнего этажа брюшной полости, при осмотре flexura duodenojejunalis. Осматривая двенадцатиперстную кишку, обращают внимание на наличие гематом в забрюшинном пространстве, отечности с зеленовато-желтым пропитыванием забрюшинной клетчатки в этой области, пузырьков газа. При выявлении этих признаков необходимо произвести мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Для этого, приподняв широким тупым крючком правую долю печени и сместив книзу и влево пилорический отдел желудка, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдоль правого контура двенадцатиперстной кишки по переходной складке рассекают листок париетальной брюшины, начиная от нижнего края foramen epiploicum. Тупо расслаивают забрюшинную клетчатку, смещая двенадцатиперстную кишку влево, чтобы сделать доступной для осмотра ее заднюю поверхность. Одновременно этот прием позволяет осмотреть ретродуоденальную часть общего желчного протока.

Осмотр толстой кишки представляет некоторые технические сложности, обусловленные топографо-анатомическими особенностями этого отдела желудочно-кишечного тракта. В частности, это относится к восходящей и нисходящей толстой кишке, поскольку они являются малоподвижными, располагаются на значительном удалении от используемого при ревизии срединного разреза и имеют широкие внебрюшинные участки, недоступные для непосредственного осмотра. Для ревизии задней стенки восходящей или нисходящей толстой кишки необходимо произвести разрез париетальной брюшины по переходной складке вдоль латеральной стенки кишки. Отслаивая кишку от клетчатки, смещают ее в медиальном направлении и осматривают заднюю стенку. При этом необходимо помнить, что ветви брыжеечной артерии, снабжающие кишку, подходят к ней с медиальной стороны и располагаются непосредственно под париетальной брюшиной, выстилающей брыжеечные синусы. Кроме того, позади кишки, отделяясь от нее забрюшинными фасциями и клетчаткой, расположены правая и левая почки с их сосудами.

Осмотр брюшной полости завершается ревизией органов малого таза, где, помимо прямой кишки, находится мочевой пузырь, а у женщин – матка. Косвенными признаками внебрюшинных разрывов мочевого пузыря или прямой кишки являются отечность тазовой клетчатки, подбрюшинные гематомы.

При повреждениях полых органов производят восстановление их целости, изоляцию поврежденных участков от брюшной полости и, при наличии показаний, дренировании. Хотя характер операций, выполняемых при ранениях живота, их объем и степень сложности весьма различны, все они требуют использования специальных швов, позволяющих восстановить герметичность и целостность желудочно-кишечного тракта. Все виды швов, применяемых в брюшной хирургии, известны под собирательным названием кишечного шва. В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альберта, представляющий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои – серозную, мышечную и слизистую оболочки – шов Жели и серозно-серозного шва Ламбера.

Более физиологичен и перспективен однорядный кишечный шов (серозно-мышечно-подслизистый шов – Пирогова, мышечно-подслизистый), широко используемый при операциях на желудке и тонком кишечнике. При модификации с завязыванием узелков внутрь просвета полого органа говорят о шве по Матешуку. Использование трехрядного или обвивного шва для соединения полых органов с современных позиций хирургии неприемлемо. Наряду с вышеописанными способами наложения кишечного шва при обычных и эндоскопических доступах используют специальные аппараты, позволяющие ускорить и автоматизировать сшивание краев кишечной раны. Все большее применение находит микрохирургическая техника наложения кишечного шва.

Нередко в экстренной хирургии появляется необходимость резекции полого органа. Наиболее часто производят резекцию желудка и тонкого кишечника. При решении вопроса о резекции следует помнить, что на исход операции влияет размер резецируемого участка. Известно, что резекция участка кишки длиной до 50 см переносится ранеными сравнительно легко, при резекции более 1 м кишки смертность высока. Технические приемы резекции кишки могут быть разделены на несколько основных этапов. Первым из них является мобилизация подлежащей резекции петли, т. е. перевязка всех сосудов, подходящих в составе брыжейки к поврежденной и подлежащей удалению кишечной петли. Вторым этапом операции является удаление поврежденного и мобилизованного участка кишки. Как правило, для выполнения этого этапа операции необходимо отграничение удаляемой части кишки специальными кишечными жомами. Жомы накладывают под углом 30°, к длинной оси кишки таким образом, чтобы свободный край кишки срезать в большей степени, чем брыжеечный. Иссечение удаляемой части кишки производят между жомами, после чего приступают к наложению анастомоза. Известны 3 вида межкишечных анастомозов: конец в конец, бок в бок и конец в бок. Наиболее физиологичным является анастомоз конец в конец, однако в связи с простотой и надежностью в экстренной хирургии чаще используется анастомоз бок в бок. После наложения анастомоза независимо от его вида необходимо произвести ушивание дефекта брыжейки. Этот заключительный этап резекции кишки должен быть выполнен таким образом, чтобы швы не сдавливали проходящие в брыжейке сосуды. В случае невозможности ушить рану кишки и при наличии противопоказаний к резекции (например, крайне тяжелое состояние раненого) можно применить способ выведения поврежденной петли из брюшной полости. Эта операция заключается в том, что петля кишки извлекается в рану брюшной стенки и по всей окружности подшивается к париетальной брюшине. При повреждениях восходящей кишки операцией выбора является ушивание раны с одновременным наложением цекостомы для разгрузки поврежденного участка. При ранениях поперечной ободочной кишки небольшие дефекты ушивают трехрядным швом. В связи с упоминанием таких терминов, как каловый свищ (колостома, цекостома, сигмостома) и противоестественный задний проход (anus praeternaturalis), необходимо остановиться на различиях в технике выполнения этих операций и показаниях к ним. Каловый свищ формируется хирургом либо с целью изолирования (выведения из брюшной полости) поврежденного участка толстой кишки, либо с целью «разгрузки» (отведения газов и, частично, кишечного содержимого) нижележащего участка. Техническое выполнение заключается в подшивании к париетальной брюшине серозного покрова толстой кишки вокруг имеющейся раны. При этом во избежание инфицирования тканей брюшной стенки рекомендуется предварительно подшить край париетальной брюшины к коже по окружности операционной раны. При каловом свище часть кишечного содержимого выделяется наружу (через свищ), часть проходит по кишке в нижележащие отделы (частичная разгрузка). При наложении противоестественного заднего прохода целью операции является полное отведение кишечного содержимого через рану брюшной стенки, изоляция нижележащих отделов кишки от поступления в них кишечного содержимого. Это достигается либо выведением на брюшную стенку приводящего и отводящего концов кишки после ее резекции, либо путем формирования так называемой «шпоры». Последняя представляет собой складку стенки кишки па месте ее перегиба и формируется хирургом с помощью специальных швов, которые накладываются на соприкасающиеся друг с другом стенки приводящей и отводящей петель по обеим сторонам от брыжейки. Как и в случае колостомии, серозная оболочка кишки вокруг участка с образованной шпорой подшивается к париетальной брюшине. Вскрывая стенку выведенной петли над шпорой спустя 24–48 ч после операции, формируют разделенные I шпорой отверстия приводящего и отводящего концов кишки («двустволку»). Шпора препятствует попаданию содержимого в отводящий конец кишки.

Другая резекционная операция, достаточно часто выполняемая как в экстренном, так и в отсроченном и плановом порядках – резекция желудка (удалении части или всего желудка).

По объему удаляемой части различают:

1) резекцию тотальную (гастрэктомию), когда удаляют весь желудок;

2) резекцию 3/4 желудка;

3) резекцию 1/2 желудка.

По методу выполнения различают два основных типа операции:

1) резекцию Бильрот-I;

2) резекцию Бильрот-II.

При резекции Бильрот-I культи желудка и двенадцатиперстной кишки соединяют конец в конец. При резекции Бильрот-II оставшуюся часть желудка соединяют с подведенной к ней тонкой кишкой. Первый тип операции является более физиологичным, так как сохраняет нормальное движение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. При резекции Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера после мобилизации желудка путем пересечения его связок (lig. gastrocolicum, lig. hepatogastricum) с одновременной перевязкой сосудов производят отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи двенадцатиперстной кишки. Перед этим находят начальную петлю тощей кишки и через отверстие, сделанное в mesocolon, выводят ее в верхний этаж, в bursa omentalis. Культю желудка укрывают большой марлевой салфеткой и откидывают влево. Приступают к закрытию культи двенадцатиперстной кишки, для чего ее погружают в два полукисета и ушивают вторым рядом узловых швов. Затем приступают к удалению желудка и наложению желудочно-кишечного соустья. По линии левой границы резекции накладывают в поперечном к оси желудка направлении два зажима Кохера, отсекают скальпелем по раздавливающему жому резецируемый участок, ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны. К неушитой части пришивают рядом серозно-мышечных швов выведенную петлю тощей кишки, накладывают анастомоз и фиксируют таким образом, что приводящий конец петли обращен кверху, к малой кривизне культи, а отводящий к большой кривизне. При операции по Бильрот I до отсечения резецируемого участка производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, затем накладывают анастомоз конец в конец или конец в бок между желудком и двенадцатиперстной кишкой.

Еще одна из распространенных операций на желудке – гастростомия (наложение пищеприемного желудочного свища). Она производится при невозможности приема пищи через рот. Впервые выполнена на животных в 1842 г. В. А. Басовым. Первая операция на человеке была произведена Седилло (1849 г.). При наложении гастростомы по Витцелю производят трансректальный разрез слева. В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине расстояния между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиальному отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают ее в желоб, образованный двумя складками стенки желудка и фиксируют 5–7 серозно-мышечными узловыми шелковыми швами, левее последнего шва накладывают еще один в виде кисета, оставляя его незатянутым. Внутри него стенку желудка рассекают, в образовавшееся отверстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисетный шов. Таким образом, резиновая трубка оказывается расположенной в канале, открывающемся в полость желудка. При необходимости ее удаления канал обычно закрывается самостоятельно.

Наиболее распространенная операция в абдоминальной хирургии – аппендэктомия. Первую успешную аппендэктомию в 1887 г. произвел Уильям Т. Мортон, в России в 1890 г. А. А. Троянов. Предложено множество вариантов операции. У нас в стране наиболее распространен метод Мак Бурнея-Волковича. Разрез длиной 8-10 см проводят на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, перпендикулярно ей, причем верхняя треть его должна быть выше ее, а нижние две трети – ниже. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы. Под апоневрозом тупо раздвигают параллельно волокнам сначала внутреннюю косую, а глубже – поперечную мышцу живота и растягивают их крючками Фарабефа. Рассекают поперечную фасцию живота, обкладывают рану марлевыми салфетками, разрезают приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. После вскрытия брюшной полости рану растягивают пластинчатыми крючками и приступают к отысканию червеобразного отростка. Слепую кишку распознают по ее положению, сероватой окраске, по наличию мышечных лент (taenia). Червеобразный отросток оттягивают кверху таким образом, чтобы отчетливо была видна вся его брыжейка. Брыжейку отростка рассекают между последовательно накладываемыми зажимами вплоть до его основания. После пересечения брыжейки захваченные участки ее перевязывают. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя его концы незатянутыми. Передавливают червеобразный отросток у его основания зажимом, на передавленное место накладывают лигатуру, и концы ее отрезают; дистальнее места перевязки на отросток накладывают зажим. Придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой тотчас ниже наложенного зажима. Культю отростка прижигают йодом и анатомическим пинцетом погружают в просвет кишки; кисет затягивают и по выведении пинцета завязывают узлом. Поверх кисетного шва накладывают серозно-мышечный шов в виде латинской буквы z, который затягивают после отрезания концов кисетного шва. Слепую кишку вправляют в брюшную полость. Брюшную полость осушивают, при необходимости дренируют, рану послойно ушивают.

Оперативная хирургия желудка

Операции на желудке:
1). Гастротомия.
2). Гастростомия.
3). Гастроэнтеростомия.
4). Резекция желудка.
5). Ваготомия.
6). Операции, дренирующие желудок.

Гастротомия.

Показания:
- для извлечения инородного тела
- для остановки желудочного кровотечения из язвы
- для удаления доброкачественных опухолей

Хирургическая техника.
1). Разрез - верхнесрединная лапаротомия. Для более широкого доступа разрез по средней линии может дополняться пересечением левой прямой мышцы живота.
2). Желудок извлекается в рану вместе с поперечно-ободочной кишкой и сальником и обкладываются салфетками.
3). Делается разрез желудка - перпендикулярно оси желудка если операция выполняется для извлечения инородного тела.
Если операция выполняется с целью остановки кровотечения (язвенного или травматического) - то делается небольшой разрез, через него отсасывается сожержимое желудка (если не стоит желудочный зонд) и делается широкий разрез параллельно обеим кривизнам.
4). Рана в стенке желудка ушивается двухэтажным швом.

Для обнаружения источника кровотечения можно использовать следующий приём. Хирург тупо разделяет lig. gastrocolicum или lig. hepatogastricum, через это отверстие вводит левую руку, надавливает на заднюю стенку желудка и ищет кровоточащий сосуд.

Гастростомия.

Цель операции - создание искусственого входа в желудок для введения пищи когда невозможно принимать пищу через рот.

Виды гастростомий:
1). По Витцелю.
2). По Топроверу.
3). По Кадеру.

Гастростомия по Витцелю.

1). Разрез - продольный через левую прямую мышцу живота, сразу ниже рёберной дуги.
2). Выводят переднюю стенку желудка в рану.
3). На переднюю стенку кладут трубку, по двум её краям делаются две складки, которые потом соединяют серозо-мышечными швами Ламбера.
4). Вверху делают небольшое отверстие, вводят туда трубку на пять см. Трубку укрепляют в слизистой оболочке тонким узловатым кетгутовым швом.
5). Погружают желудок. Трубку фиксируют к передней брюшной стенке. Зашивают рану.

Гастроэнтеростомия.

Цель операции - создание обходного пути для пищи при непроходимости выходного отверстия желудка.

Различают 4 вида гастроэнтеростомии:
1). Переднее впередиободочное соустье (antecolica anterior).
2). Заднее впередиободочное соустье (antecolica posterior).
3). Переднее позадиободочное соустье (retrocolica anterior).
4). Заднее позадиободочное соустье (retrocolica posterior).

Передняя гастроэнтеростомия (по Вёльверу).

1). Срединная лапаротомия.
2). Отыскивание начала тощей кишки. Для этого есть несколько способов.
А. Правой рукой скользят вверх по левой стороне позвоночника. В углу между позвоночником и натянутой брыжейкой толстой кишки находят ткань поджелудочной железы. Сразу ниже поджелудочной железы и выходит петля тощей кишки. Потягивают за кишку, и если она оказывается фиксированной - то это и есть отыскиваемая кишка.
Б. Берут поперечно-ободочную кишку и оттягивают её кверху. Петли тонкого кишечника оттягивают книз и вправо. При этом натягивается plica doudenojejunalis (связка Трейтца). Слева от позвоночника находят переход дуоденум в тощую кишку.
3). От начала тощей кишки отсчитывают 50-60 см, участок кишки перекидывают через сальник и поперечно-ободочную кишку и прикладывают её к передней стенке желудка таким образом, чтобы отводящее колено было обращено к привратнику, в приводящее - к дну желудка (такое положение называется изоперистальтическим и препятствует возникновению порочного круга).
4). Желудок и часть кишки берут в мягкие зажимы. На края будущего анастомоза накладывают по узловому шву. Это помогает сопоставить стенки желудка и кишки.
Накладывают серозно-мышечные швы (на расстоянии 0,5 см друг от друга).
5). Вскрывают просвет желудка и кишки. От серозно-мышечного шва отступают 1 см, рассекают серозно-мышечную оболочку до подслизистого слоя, в подслизистом слое перевязывают крупные сосуды, пинцетом захыватывают слизистую, натягивают в виде конуса и рассекают по всей длине серозно-мышечного шва. Отверстие анастомоза должно быть не менее 6-8 см (пропускать кончики трёх пальцев).
6). Сшивание стенки желудка с кишкой. На заднюю полуокружность накладывают круговые швы, на переднюю - восьмиобразные. Накладывают ещё один ряд серозно-мышечных швов.
7). Делают анастомоз по Брауну.

Задняя гастроэнтеростомия (по Гаккеру-Петерсону).

При этом кишка подшивается к задней стенке желудка. Можно взять короткую или длинную петлю (чем короче петля, тем лучше функциональные результаты). Можно разрез жулудка делать горизонтально (продольная) или вертикально (поперечная).

1). Срединная лапаротомия.
2). Отыскивают начало тощей кишки.
3). В брыжейке поперечно-ободочной кишки, в её бессосудистой зоне, делают отверстие 5 на 6 см. Затем, надавливая на переднюю стенку желудка, проталкивают заднюю стенку желудка через отверстие в брыжейке. Вытягивают желудок в виде конуса и накладывают на него мягкий зажим в поперечном к оси желудка направлении.
При выполнении отверстия в брыжейке поперечной кишки и впоследствие следует опасаться повредить среднюю обочную артерию.
4). Желудок скручивается по своей оси таким образом, что его большая кривизна поворачивается кверху, в малая - книзу.
5). На петлю кишки также накладывают мягкий зажим и поворачивают её чтобы сошлись бранши двух зажимов.
6). Делают анастомоз длинной 6-8 см.
7). Брыжейку поперечной кишки несколькими швами фиксируют к желудку, чтобы не образовалась грыжа.

Задняя гастростомия имеет несколько преимуществ:
- при ней кишечные петли располагаются нормально и не выключаются из акта пищеварения
- почти исключена возможность образования порочного круга
- не надо накладывать брауновский анастомоз
Однако операция сложнее в техническом плане - так как приходится работать в глубине, на фиксированных органах.

Осложнения после гастростомий:
1). Сдавление кишки поперечно-ободочной кишкой и большим сальником.
2). Circulus vitiosus. При этом содержимое желудка попадает не в отводящее колено, а в приводящее, растягивая её до значительных размеров. Потом это содержимое снова попадает в желудок. Таким образом сожержимое это совершает круг. Пище приходиться выходить через пищевод.
Упорная рвота с примесью желчи по 2-3 раа после операции - первый симптом этого осложнения.
Причины порочного круга:
- антиперистальтического расположение желудка и кишки
- образование "шпоры"- закрывания отверстия отводящего колена при неправильно наложенном анастомозе. Поэтому анастомоз необходимо накладывать ближе к самому низкому месту большой кривизны, прикрепляя к желудку дополнительно ещё несколькими серозными швами выше места соустья. Тогда обратное затекание пищи становится невозможным.
Образование порочного круга искючается при наложении брауновского соустья и при операции Ру.

Резекция желудка.

Различают два способа резекций желудка:
1). Культю желудка соединяют с культёй двенадцатиперстной кишки (Бильрот I).
2). Культю желудка соединяют с новым анастомозом тонкой кишки, а культю двенадцатиперстной кишки ушивают наглухо (Бильрот II).

Резекция желудка по способу Бильрот II.

2). Мобилизация желудка.

Сначала мобилизируют желудок по большой кривизне - захватывают отдельные участки связки двумя зажимами, связку между ними пересекают и перевязывают. Здесь нужно соблюдать осторожность, чтобы не перевязать среднюю ободочную артерию, которая идёт в брыжейке поперечной кишки. Поэтому необходимо стараться держаться как можно ближе к желудку.
Однако линия пересечения желудочно-ободочной связки зависит от причины операции. Если резекция проводится по поводу язвы, то линия пересечения идёт как можно ближе к желудка и проходит выше a. gastroepiploica dexter. Если резицируется рак желудка, то линия пересения проходит ниже a. gastroepiploica dexter и удаляются лимфатические узлы по большой кривизне.

Освобождение двенадцатиперстной кишки от связок. Необходимо соблюдать особую осторожность, освобождая ткань поджелудочной железы от кишки. Так как от поджелудочной железы к кишке идут многочисленные сосуды, которые необходимо лигировать. Также нужно избегать ранения ткани поджелудочной железы.

Мобилизация по малой кривизне - начинается с того, что под контролем пальца, проведённого через малый сальник, зажимами захватывают правую желудочную артерию, пересекают и перевязывают её. При рассечении печёночно-двенадцатиперстной связки необходимо всегда помнить об проходящими в этой связке общем желчном протоке, печёночной артерии и воротной вены. Поэтому рассекается только передний листок связки, а ткани тупым путём разъединяются в дорсальном направлении. Отделять желудок от связки необходимо на 2-3 см выше предполагаемой резекции.
Следует учитывать, что от левой желудочной артерии может отходить ветвь к печени - перевязка её грозит некрозом левой доли печени (пробное её пережатие изменяет цвет печени). В таком случае следует пересекать артерии, отходящие от левой желудочной с сохранением главного ствола.

3). Иссечение желудка. Имеется два варианта иссечения желудка.

А. Пересекается сначала двенадцатиперстная кишка и желудок откидывается влево.
На привратник желудка накладывается два зажима и между ними пересекается. Места разрезов прикрывают салфетками. Желудок откидывается влево.
Затем накладывается три зажима (один - предохранительный, т.к. второй будет сниматься при наложении гастроэнтеростомии) на верхнюю границу резекции и пересекается желудок.

Б. Сначала пересекают желудок в проксимальном направлении, потом откидывают вправо и отсекают в области пилоруса. Этот вариант применяется при наличии сращений в области двенадцатиперстной кишки, при трудноотделяемой поджелудочной железе.

4). Укорачивают просвет желудка до 5-8 см.

5). Ушивание культи двенадцатиперстной кишки.

6). Соединение желудка с двенадцатиперстной кишкой. Существует два варианта соединения желудка с двенадцатиперстной кишкой в зависимости от того, на каком расстоянии делается анастомоз.

А. По Петерсону - с начальным отделом тощей кишки, непосредственно вблизи от связки Трейтца.
Отыскивается начальный отдел тощей кишки. В брыжейке поперечной кишки делается окно. Через это окно петля кишки выводится в верхний этаж брюшной полости и подводится к культе желудка. Эту манипуляции проводят до отсечения желудка. Кишку фиксируют к желудку у малой и большой кривизны. Делают анастомоз. Приводящее колено фиксируют к желудку выше места анастомоза для избежания затекания пищи в приводящую кишку. Также подшивают брыжейку поперечной кишки к стенке желудка чтобы не было грыжи через это отверстие.

Б. По Райхель-Полиа - с петлёй, удалённой на 40-50 см от связки Трейтца. Здесь также имеется два варианта - кишку проводят впереди или позади поперечноободочной кишки.

Резекция желудка по Бильрот II в модификации Бальфуа.

Анастомоз между кишкой и культёй желудка накладывается впереди ободочной кишки на длинной петле с дополнительным межкишечным анастомозом по Брауну.

Резекция желудка по способу Бильрот I.

Вскрытие брюшной полости, мобилизация и иссечение желудка выполняются также, как при методе Бильрот II.

4). Зашивают часть культи желудка со стороны малой кривизны.

5). Накладывают анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой.
Анастомоз можно формировать и со стороны малой кривизны.

6). Несколькими швами закрывают отверстие в желудочно-ободочной связке.

Осложнения после резекции желудка.

1). Кровотечение из анастомоза, которое проявляется кровавой рвотой или чёрным калом.

2). Непроходимость анастомоза. Может быть обусловлен как отёком, так и неправильным наложение анастомоза.

3). Синдром приводящей петли - переполнение и расширение приводящей петли.

4). Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки.

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки.

Выбор метода ушивания культи двенадцатиперстной кишки зависит от длины культи, от наличия язвы.

Способ Мойнигена-Топровера - на культю накладывают два зажима. Двенадцатиперстную кишку прошивают обвивным непрерывным швом, захватывая в стежок оба зажима. Стежки шва накладывают на расстоянии 0,3 см друг от друга, не затягивая туго нить. Удаляют зажимы, шов затягивают и завязывают. Поверх накладывают кисетный шов. Третий ряд швов накладывают на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и листок брюшины на поджелудочной железе.

Способ Тупета - на культю двенадцатиперстной кишки накладывают первый ряд швов узелками внутрь (Матешука), второй ряд - серозно-мышечные швы.

Способ Якобовичи - на культю накладывают непрерывный обвивной шов. Потом накладывают кисетный шов. Концы нитей первого шва прошивают через стенку двенадцаиперстной кишки над кисетным швов и завязывают, инвагинируя первый ряд швов.

Способ Doyen-Bier - применяется при длинной культе. Культя двенадцатиперстной кишки прошивается посредине через обе стенки и завязывается. Потом ниже накладывается кисетный шов, затягивается, культя погружается внутрь. Двенадцатиперстную кишку подшивают к капсуле поджелудочной железы.

Способ Юдина ("улитки") - применяется при пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки. Кишка иссекается на уровне язвы в косом направлении, оставляя больше переднюю стенку. Далее, начиная снизу, накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. Потом через верхушку культи, со стороны шва, через всю толщу культи, накладывают второй шов, создавая таким образом последний виток улитки. Шов, образующий улитку, заятягивают, улитку погружают в пенетрирующую язву, после чего шов проводят через проксимальный край язвы, где и завязывают. Края улитки фиксируют к краю язвы узловыми серозно-мышечными швами.
Розанов упрости наложение улитки за счёт уменьшения витков, что снижает риск нарушения кровообращения в культе.

Способ Сапожкова (манжетки) - обычно применяется при низких дуоденальных язвах. Двенадцатиперстную кишку не мобилизируют, а пересекают в поперечном направлении через язву. Затем стенку кишки разделяют на два цилиндра - слизисто-подслизистый и серозно-мышечный. Наружный цилиндр смещают дистально на 3-4 см, при этом образуется манжетка из слизисто-подслизистой оболочки. На её накладывается два кисетных шва и инвагинирую в просвет кишки. Мышечный слой ушивается узловыми швами и культя перитонизируется брюшиной.

Способ Ниссена - применяется при язве, пенетрирующей в поджелудочную железу. Двенадцатиперстная кишка пересекается в поперечном направлении через язву. На дистальный край язвы и переднюю сетнку дуоденум накладывают узловые швы. Потом накладывают узловые серозно-мышечные швы на переднюю стенку кишки и верхний край пенетрирующей язвы с захватом капсулы поджелудочной железы. Таким образом язва тампонируется стенкой культи двенадцатиперстной кишки.

Ваготомия.

Выделяют три вида ваготомий:
1). Стволовая ваготомия.
2). Селективная ваготомия.
3). Селективная проксимальная ваготомия.

Стволовая ваготомия.

1). Доступ - верхнесрединная лапаротомия. Чрезплевральный доступ используется редко.

2). Выделяется передний (левый) ствол блуждающего нерва. На абдоминальном отделе пищевода рассекается брюшина в поперечном направлении на 2-3 см. Пальпаторно находится передний вагус. Нерв берётся зажимами и выделяется из соединительно-тканной оболочки. Участок нерва на расстоянии 2-3 см иссекается, оба конца перевязываются тонкими лигатурами.

3). Задний вагус находится между пищеводой и аортой, его легче обнаружить, оттянув желудок влево и книзу. Его иссекают также, как и передний.

4). Разрез брюшины ушивается узловыми швами.

Стволовая ваготомия обычно дополняется дренирующей желудок операцией.

Двойная стволовая вагомия приводит к парезу желудка.

Слективная ваготомия.

Джаксон показал, что изолированная денервация желудка с сохранением висцеральных ветвей вагуса придотвращает развитие нарушений функций желчных путей, поджелудочной железы и кишечника.

1). Верхнесрединная лапаротомия.

2). Рассекается передний листок малого сальника вдоль всей малой кривизны желудка. Пальпаторно находится передний вагус. Находится отходящая от него печёночная ветвь. Нерв пересекается ниже отхождения этой ветви.
Пересекается нисходящая ветвь левой желудочной артерии и желудочные ветви переднего левого ствола блуждающего нерва.
Рассекаются и перевязываются пряди малого сальника от кардиального отдела желудка до привратника.
Также пересекается и перевязывается отдельными порциями серозный слой желудка.

3). На малую кривизну накладывается держалка и желудок отводится влево. Поэтапно пересекаются все желудочные ветви заднего вагуса.

4). Малая кривизна желудка ушивается серо-серозными швами.

Этот вид ваготомии может выполняться как с дренирующими желудок операциями, так и без них.

Проксимальная селективная ваготомия.

Проксимальная селективная ваготомия предусматривает оставление части нерва, которая иннервирует пилорус.

Рассекается брюшины на передней и задней поверхностях желудка, отступив 2-3 см от малой кривизны, протяжённостью от левого края пищевода до антрального отдела желудка.
Печёночная ветвь переднего и чревная ветвь заднего блуждающего нерва сохраняются.

Сохраняются также нерв Латарже, который в виде "гусиной лапки" подходит к привратнику.

Операция завершается перитонизацией малой кривизны желудка.

Операции, дренирующие желудок.

Пилоропластика по Гейнике-Микуличу.

Стенка пилоруса рассекается в продольном направлении на 3 см выше и ниже пилорического жома и поперечно сшивается двухрядным швом.
При наличие на передней стенки язвы - она иссекается.

Пилоропластика по Финнею.

Проводится мобилизация нисходящей части двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Сшивают серозно-мышечными швами пилорический отдел желудка по большой кривизне и внутренний край верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Делают дугообразный разрез в пределах сшитых участков. Накладывается непрерывный кетгутовый шов на заднюю губу анастомоза и швы Шмидена на переднюю губу анастомоза. На переднюю часть анастомоза также накладываются серозно-мышечные швы.

Гастродуоденостомия по Жабулею.

На область привратника со стороны малой кривизны накладывается шов-держалка, которую потягивают кверху. На соприкоснувшиеся желудок и дуоденум накладывают гастродуоденоанастомоз "бок в бок".

Гемисфинктерэктомия по Стару-Танаку-Джадду.

Над пилорическим жомом полуовальным разрезом в поперечном направлении иссекают стенку вместе с половиной жома привратника. Рану ушивают двухрядным швом в поперечном направлении.

Также к дренирующим операциям относятся передний и задний гастроэнтероанастомоз.

Границами живота принято считать вверху – реберные дуги и мечевидный отросток, внизу – паховые складки, лобковые бугорки и верхний край лобкового симфиза. Но указанные образования ограничивают только переднюю стенку живота. Граница между полостями живота и малого таза условна и соответствует плоскости, проведенной через пограничную линию. Поскольку между полостью живота и полостью малого таза нет анатомической преграды, образующиеся при патологических процессах брюшной полости жидкости (гной, выпот, кишечное содержимое), а также кровь из поврежденных паренхиматозных органов и кровеносных сосудов нередко стекают в малый таз, что приводит к вторичному воспалению выстилающей его брюшины и органов.

При изучении живота необходимо знать следующие понятия.

Стенки живота – мышечно-фасциальные пласты, окружающие со всех сторон внутренние органы.

Полость живота – пространство, выстланное внутрибрюшной фасцией.

1) надчревье – на надчревную и подреберные области (правую и левую);

2) чревье – на пупочную и боковые области (правую и левую);

3) подчревье – на лобковую и паховые области (правую и левую).

2. Доступы к органам живота

К настоящему времени разработано множество вариантов доступов к органам живота.

Общие требования, предъявляемые к доступам для операций на органах живота.

Второе требование к доступам – малая травматичность.

Третье требование к разрезу переднебоковой стенки живота – простота и быстрота разреза.

При выборе доступа необходимо установить, в каком отделе брюшной стенки целесообразно произвести разрез.

Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы:

1) общие (универсальные) доступы, позволяющие обнажать практически все органы живота;

2) специальные доступы для операции на одном органе или на группе близко расположенных друг к другу органов.

1) кожа с подкожной клетчаткой;

2) белая линия живота с прилежащими к ней поверхностной фасцией;

Недостатки поперечных доступов:

2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

Специальные доступы

1. Продольные разрезы через влагалище прямой мышцы.

2. Косые разрезы.

3. Закрытые повреждения и ранения живота

Закрытые повреждения и ранения живота всегда представляли собой сложную хирургическую проблему. При повреждении органов живота необходимы точная и быстрая диагностика, продуманная хирургическая тактика, адекватная терапия. В структуре травматизма мирного времени закрытые повреждения живота составляют 2–4 % среди всех видов травм, летальность при этом колеблется в пределах 10–57,5 %. Для современного периода характерна тенденция как к общему увеличению числа повреждений живота, так и к возрастанию относительного числа огнестрельных ранений. Все ранения брюшной полости делят на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие. Непроникающими ранениями живота следует считать повреждения стенок (чаще переднебоковой и задней) без повреждения и брюшины. Проникающими ранениями живота называют ранения, сопровождающиеся повреждениями брюшины.

По объему удаляемой части различают:

1) резекцию тотальную (гастрэктомию), когда удаляют весь желудок;

2) резекцию 3/4 желудка;

3) резекцию 1/2 желудка.

По методу выполнения различают два основных типа операции:

1) резекцию Бильрот-I;

2) резекцию Бильрот-II.

Актуальность темы:

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Цель общая:

Материально-техническое обеспечение занятия

2. Таблицы и муляжи по теме занятия

3. Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

№ п/п.	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия		Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации		Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов		Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач		Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия		-	Учебная комната

Клиническая ситуация

В хирургическое отделение поступил больной с закрытой травмой живота. По экстренным показаниям была произведена срединная лапаротомия. Во время ревизии органов брюшной полости обнаружено кровотечение из сосудов брыжейки, отрыв брыжейки от стенки тонкой кишки.

Задания:

1. Какова оперативная тактика хирурга?

2. Какие способы резекции тонкой кишки известны?

Решение задачи:

1. Остановить кровотечение из сосудов брыжейки, произвести краевую резекцию тонкой кишки, восстановить целостность кишки анастомозом конец в конец.

2. Краевая и клиновидная.

Кишечный шов и типы анастомозов

Большинство операций на органах желудочно-кишечного тракта по своему характеру представляет один из следующих видов: вскрытие (томия) с последующим зашиванием полости, например, гастротомия – вскрытие желудка: наложение свища (стомия) – соединение полости органа через разрез брюшной стенки непосредственно с внешней средой, например, гастростомия – свищ желудка, колостомия – свищ толстой кишки, холецистостомия – свищ желчного пузыря: наложение соустья (анастомоз) между отделами желудочно-кишечного тракта, например, гастроэнтероанастомоз (гастроэнтеростомия) – желудочно-кишечное соустье, энтероэнтероанастомоз - межкишечное соустье, холецистодуоденостомия – соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; иссечение части или целого органа (резекция, эктомия), например, резекция кишки – иссечение участка кишки, гастрэктомия – удаление всего желудка.

Кишечный шов применяется на всех органах, стенки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-подслизистого. Кишечный шов применяется для закрытия ран этих полых органов как травматического происхождения, так и главным образом сделанных по ходу оперативного вмешательства, например, при наложении анастомозов (соустьев) между различными участками кишечника, между кишечником и желудком.

Основные виды кишечных швов представлены на рис. 3-14.

Рис. 3. Шов Жобера (Jobert, 1824)

Рис. 4. Шов Пирогова (1849)

Рис. 5. Шов Шмидена

а - общий вид, б - ход нити, в - соприкосновение оболочек клетки после затягивания нити.

Рис. 6. Сквозной краевой кишечный шов Гамби

(Из: Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. - М., 1964.)

Рис. 7. Шов Коннеля

(Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)

Рис. 8. Шов Ревердена-Мультановского

(Из: Шмитт В.В., Хартиг В., Кузин М.И. Общая хирургия. - М., 1985.)

Рис. 9. Непрерывный скорняжный кишечный шов

(Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)

Рис. 10. Шов Ламбера (Lembert, 1825)

Рис. 11. Кисетний шов (Дуайена)

Рис. 12. Z-образный шов

Рис. 13. Двухрядный шов Альберта

(Из: Кирпатов-ский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. - М., 1964.)

Рис. 14. Двухрядный шов Черни

а - общая схема, б - наложение второго ряда швов. (Из: Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. - М., 1964; Симич П. Хирургия кишечника. - Бухарест, 1979.)

При наложении кишечного шва надо учитывать футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из наружного серозно-мышечного слоя и внутреннего – слизисто-подслизистого. Надо также иметь в виду различные биологические и механические свойства составляющих их тканей: пластические свойства серозного (брюшинного) покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соединять одноименные слои.

В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альберта, представляющий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои – серозную, мышечную и слизистую оболочки – шов Жели и серозно-серозного шва Ламбера.

При серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки, поэтому шов этот принято называть серозно-мышечным.

Шов Жели (или Черни) называют внутренним. Он является инфицированным, «грязным», шов Ламбера – наружным, неинфицированным – «чистым».

Внутренний (сквозной) шов, проходя через подслизистый слой, обеспечивает механическую прочность. Он не позволяет краям разреза кишки разойтись под влиянием перистальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является также гемостатическим, т.к. захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в подслизистом слое.

Наружный серозно-мышечный шов создает герметизм: при его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем – прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происходит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки.

Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содержимым кишки, надо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При сшивании краев серозно-мышечного слоя применяют нерассасывающийся материал – шелк.

При наложении кишечного шва необходимо обеспечить тщательный гемостаз, минимальную травматизацию и главным образом асептичность.

Общепринятый двухрядный шов в большинстве случаев удовлетворяет этим требованиям. Однако в отдельных случаях возникают осложнения: недостаточность шва, развития в соустье сужения (стеноз), спайки в окружности анастомоза. Процессы, сопровождающие заживление кишечной раны, судьба наложенных швов были до недавнего времени мало изучены. Современные исследования выявили серьезные недостатки сквозного кишечного шва: такой шов вызывает тяжелую травму слизистой, ее некроз, отторжение с образованием дефектов - язв, глубоко проникающих в стенку кишки. Извилистый канал шва служит путем проникновения инфекции в глубину стенки кишки; в результате этого в выступающем в просвет анастомоза тканевом вале из всех трех слоев стенки кишки развивается воспалительный процесс и заживление раны происходит путем вторичного натяжения. Эпителизация и образование желез затягиваются до 15-30 дней вместо 6-7 дней по норме, а сшитые участки превращаются в грубый неподатливый рубец. Для нормального заживления кишечной раны необходимо отказаться от травмирующего сквозного обвивного шва: слои кишечного футляра надо соединять отдельно, независимо друг от друга. Изолированный шов подслизистой - субмукозный шов или подслизистой со слизистой обеспечивает при условии щадящей техники, т.е. без употребления зажимов, с взятием в шов лишь самого края слизистой, отсутствие некрозов, первичное натяжение, образование в течение 6-9 дней нежного линейного рубца и быстрое исчезновение выступающего в просвет анастомозов тканевого вала.

Рис. 15. Типы кишечного анастомоза

а - конец в конец, б - бок в бок, в - конец в бок. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)

Наложение концевого и бокового анастомоза применяется при резекции тонких кишок, при соединении желудка с кишкой, наложении обходных анастомозов на толстых кишках.

Третий тип анастомоза – конец в бок , или «термино-латеральный», применяется при резекции желудка, когда культя его вшивается в боковую стенку тонкой кишки, при соединении тонкой кишки с толстой, при соединении между собой толстых кишок после резекции (рис. 18).

Рис. 16. Анастомоз конец в конец

а- соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера, б - ушивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Мультановского, в - ушивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена. г- наложение серозно-мышечных швов Ламбера на переднюю стенку анастомоза.

Рис. 17. Анастомоз бок в бок

а - соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера, б - ушивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Мультановского, в - ушивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена, г - наложение второго ряда серозно-мышечных швов Ламбера на переднюю стенку анастомоза. (Из: Ко-тович Л.Е., Леонов СВ., Руцкий А.В. и др. Техника выполнения хирургических операций. - Минск, 1985.)

Рис. 18. Этапы анастомоза конец в бок

Резекция тонкой кишки

Показания. Опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвение кишки при непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе питающих сосудов (артерий), множественные огнестрельные ранения.

Обезболивание. Наркоз, местная анестезия.

Техника операции. Разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2-3 см от лобка, с продолжением выше пупка. После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжейки, предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевязку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжейку пересекают между зажимами и накладывают лигатуры (рис. 19-20).

Можно поступить иначе: делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды. Тщательно изолируют поле операции марлевыми компрессами. Содержимое кишки отжимают в соседние петли. На оба конца удаляемой части накладывают по раздавливающему зажиму, а на концы остающейся части кишки – по эластическому жому, чтобы препятствовать вытеканию содержимого. Затем на одном конце отсекают кишку по раздавливающему жому и формируют из остающейся части культю. Для этого ушивают ее просвет сквозным непрерывным кетгутовым швом, делая каждый стежок проколом стенки изнутри (скорняжный шов, или шов Шмидена); этим швом стенка кишки вворачивается внутрь. Шов начинают с угла, делают там узел, а заканчивают на противоположном угле также узлом, связывая петлю со свободным концом нитки.

Ушивание культи можно производить также обвивным непрерывным швом. Цель таких методов ушивания культи в том, чтобы сделать ее как можно менее массивной и оставить для последующего бокового энтероэнтероанастомоза как можно меньше мертвого пространства. Ушитый конец культи закрывают поверх узловыми серозно-мышечными швами. Еще быстрее можно обработать культю, перевязав кишку по раздавленному жомом месту крепкой кетгутовой ниткой и погрузив получившуюся после отсечения культю в кисет. Этот способ проще для выполнения, но культя получается более массивной и слепой конец больше.

Рис. 19. Этапы резекции тонкой кишки

а - образование отверстия в брыжейке тонкой кишки, б - наложение кишечно-брыжеечного шва. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)

Рис. 20. Этапы резекции тонкой кишки

а - правильное пересечение кишки (наклон линии пересечения от брыжеечного края к противоположному), б - неправильное (наклон линии пересечения от противобрыжеечного края к брыжеечному). (Из: Симич П. Хирургия кишечника. - Бухарест, 1979.)

После удаления резецируемой кишки формируют вторую культю, сменяют обкладывающие салфетки и приступают к наложению бокового анастомоза. Центральный и периферический отрезки кишки освобождают от содержимого, накладывают на них эластические кишечные жомы и прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т.е. один по продолжению другого, избегая при этом их перекручивания по оси. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу (первый «чистый» шов); швы накладывают на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступя кнутри от свободного (антимезентериального) края кишки. Производят вторичное обкладывание салфетками сшиваемых кишок, а на инструментальном столике, застеленном полотенцем, готовят все инструменты для второго, инфицированного (загрязненного), этапа операции. На середине протяжения линии наложенных серозно-мышечных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают двумя анатомическими пинцетами поперечно оси кишки складку стенки одной из кишечных петель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно-мышечных швов. Вскрыв на некотором протяжении просвет кишки, в него вводят небольшой тупфер и осушают полость кишечной петли; после этого разрез удлиняют в обе стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов. Таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли. Приступают к сшиванию внутренних краев (губ) получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои (шов Жели). Шов начинают соединением углов обоих отверстий; стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. При выполнении обвивного шва следят за тем, чтобы на каждой стороне прокалывать все слои. Во избежание гофрирования линии шва и сужения соустья не следует чрезмерно затягивать нить. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (губ) отверстий скорняжным вворачивающим швом Шмидена (второй «грязный» шов). Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем – со стороны слизистой другой кишки, после чего шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с ее началом. Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции.

Инструменты сменяют, удаляют загрязненные обкладывающие салфетки; руки моют антисептическим раствором, снимают кишечные жомы и приступают к последнему этапу - накладыванию ряда узловых серозно-мышечных швов (второй «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза. Этими швами закрывают только что наложенный шов Шмидена. Проколы делают отступя на 0,75 см от линии «грязного» шва.

Таким образом, края соустья оказываются на всем протяжении соединенными двумя рядами швов: внутренним - сквозным и наружным - серозно-мышечным. Слепые концы (культи) во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке; проверяют пальцами ширину (проходимость) анастомоза. По окончании операции обкладывающие салфетки удаляют, кишечные петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Одной из отрицательных сторон бокового анастомоза является то, что в слизистой слепых мешков могут развиться эрозии и возникнуть кровотечение.

При резекции тонкой кишки чаще применяют концевой анастомоз. Первые моменты операции до отсечения удаляемой части производят, как описано выше. Отсечение центрального и периферического концов при резекции тонкой кишки производят по косой линии: благодаря этому просветы получаются шире и кишечный шов не вызывает сужения. Кишечные петли прикладывают друг к другу концами, обращенными в одну сторону, соединяют по краям, отступя на 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мышечными швами-держалками и накладывают двухрядный кишечный шов на передние и задние губы анастомоза, как описано выше при боковом энтероэнтероанастомозе.

Особое внимание надо обратить на соединение просветов в области брыжеечного края, где нет брюшины: для перитонизации в этой зоне в шов следует захватывать также участок прилежащей брыжейки.

В настоящее время для наложения швов, для ушивания культей на протяжении желудочно-кишечного тракта, а также для образования анастомозов используют специальные сшивающие аппараты. Для закрытия просвета кишки, например, тонкой – при ее резекции, двенадцатиперстной – при резекции желудка, служит аппарат УКЛ-60, УКЛ-40 (УКЛ был первоначально создан для ушивания корня легкого). Аппарат заряжен танталовыми скобками, имеющими форму буквы «П». Танталовые скобки по отношению к тканям нейтральны и не вызывают воспалительной реакции.

Сшивающий аппарат состоит из двух основных частей: скобочной и упорной. На скобочной части находится магазин для скобок и толкатель, связанный с рукояткой. На крюке упорной части расположена матрица с канавками, упираясь в которые, скобки, пройдя через сшиваемые ткани, загибаются и приобретают форму буквы «В». Сшиваемые ткани – стенки кишки – помещают между матрицей упорной части и магазином скобочной; вращением гайки эти части сближают, охватывая сшиваемые ткани; рукоятку сжимают до упора, при этом скобки выталкиваются из магазина и прошивают; не снимая аппарата, накладывают на удаляемую часть раздавливающий зажим (Кохера) и отсекают кишку по линии наложенного аппарата. Аппарат снимают и получающуюся культу погружают узловыми серозно-мышечными швами. Этим же аппаратом ушивают культю двенадцатиперстной кишки.

Аппарат УКЖ-7 (ушиватель культи желудка) накладывает двухрядный шов с погружением первого ряда. Созданы также аппараты для механического накладывания кишечных, желудочно-кишечных анастомозов.

Ушивание ран тонкой кишки

Брюшную полость вскрывают срединным разрезом и осматривают все кишки; поврежденные временно заворачивают в салфетку и откладывают. После ревизии последовательно обрабатывать обнаруженные раны.

При небольшой колотой ране достаточно наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов. При затягивании кисета края раны пинцетом погружают в просвет кишки.

Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом:

1) внутренний, через все слои кишечной стенки – кетгутом с внедрением краев по Шмидену;

2) наружный, серозно-мышечный – накладывают узловые шелковые швы. Можно применять также однорядный серозно-мышечный шов. Во избежание сужения кишки продольные раны следует зашивать в поперечном направлении.

При множественных близко расположенных ранах одной петли ее резецируют (рис. 21).

Рис. 21. Схема ушивания раны кишки

A – наложение швов-держалок;

B – наложение шва Шмидена на края раны (первый ряд швов);

C – наложение швов Ламбера (начало наложения);

D – завязывания швов Ламбера (второй ряд швов).

Теоретические вопросы к занятию:

1. Определение понятия “кишечный шов”.

2. Показания к наложению кишечных швов.

3. Классификация кишечных швов.

4. Общие требования, предъявляемые к кишечным швам.

5. Биологическая основа шва Ламбера.

6. Этапы оперативного приёма резекции тонкой кишки.

7. Виды мобилизации.

8. Ошибки и осложнения во время операции резекции тонкой кишки.

Практическая часть занятия:

1. Освоить технику перевязки сосудов в брыжейке.

2. Овладеть техникой наложения различного вида кишечных швов.

3. Овладеть техникой наложения анастомозов по типу конец в конец, конец в бок и бок в бок.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Классификация кишечных швов.

2. Какие швы относятся к швам первого ряда?

3. Назовите виды асептических швов.

4. Какой из видов анастомозов является наиболее физиологичным?

5. Как ушивается внутренняя губа анастомоза?

6. Назовите порядок швов на наружной губе анастомоза.

7. Показания к резекции тонкой кишки.

8. Когда применяется клиновидная мобилизация кишечника?

9. Ошибки и осложнения во время операции резекции тонкой кишки.

Задачи для самоконтроля

Задача 1

В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на острые боли в животе. Объективно: живот вздут, болезненный при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина положительный. Во время срочной лапаротомии обнаружен тромбоз верхней брыжеечной артерии. Перечислите отделы кишечника, в которых может быть нарушено кровообращение.

Задача 2

После хирургической обработки и зашивания раны нисходящего отдела ободочной кишки у больного 68 лет возник выраженный парез кишечника. На третий день после операции появились симптомы раздражения брюшины, нарастающий лейкоцитоз, повышение температуры до 39°С. Укажите возможные пути распространения экссудата в случае перитонита, возникшего из-за расхождения швов толстой кишки.

Задача 3

Во время операции по поводу ущемленной косой паховой грыжи в грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки с признаками некроза (отсутствие перистальтики, тромбоз вен брыжейки, нарушение целости стенки кишки). В виду несоответствия-диаметров просвета приводящей и отводящей петли хирург после резекции участка кишки наложил межкишечный анастомоз по типу «бок в бок», размер соустья в 2,5 раза превышал ширину просвета отводящей петли. В послеоперационном периоде возникла кишечная непроходимость в области соустья. Какие вероятные причины этого осложнения, как их можно предупредить?

Эталоны правильных ответов

Задача 1

Нарушено кровообращение в тощей, подвздошной, слепой, восходящей ободочной, % поперечной ободочной кишки и червеобразном отростке.

Задача 2

Воспалительный процесс развивается в левой брыжеечной пазухе и может переходить в полость малого таза, в правую брыжеечную пазуху.

Задача 3

В результате пересечения циркулярного мышечного слоя на большом протяжении возникает парез кишки в области соустья с развитием динамической кишечной непроходимости.

Тестовые задания для самоконтроля

Литература

Основная:

1. Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с. 225-231, с. 254-258.

2. Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина. – 1978. – с. 342-346, с. 349, с. 356, с. 367-368.

3. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005, с. 568-584.

4. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1, 2 том. – 831, с. 99-111, с. 186-193.

Дополнительная:

1. Шалимов А.А., Редькин С.Н. Атлас хирургических операций на органах брюшной полости. // Здоровье – Киев. 1965, с. 15-17, с. 321-328.

2. Велькер Ф.И., Вишневский А.С. идр. (Под редакцией Шевкуненко В.Н.) – «Медгиз» - 1951. – с. 340-344, с. 368-376.

Интернет-библиотека

Для заметок

ТЕМА: «Операции на органах брюшной полости. Кишечные швы. Резекция тонкой кишки»

Актуальность темы: Наиболее частым осложнением оперативных вмешательств на полых органах пищеварительной системы является несостоятельность кишечного шва. В связи с этим важное значение имеет овладение техникой наложения кишечного шва.

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Цель общая: Изучить теоретическую основу и освоить технику наложения кишечных швов, кишечно-кишечных анастомозов, этапы операции резекции тонкой кишки.

Конкретные цели (знать, уметь):

1. Знать, их анатомо-физиологические особенности строения стенок полых органов.

2. Знать основные требования, предъявляемые к кишечным швам.

3. Уметь накладывать различные виды кишечных швов и анастамозов.

4. Знать показания к резекции тонкой кишки.

5. Уметь проводить ревизию тощей и подвздошной кишки, применяя приём Губарева.

6. Знать этапы операции резекции тонкой кишки и технику их выполнения.

7. Уметь сформировывать три типа анастомоза.