Истмико-цервикальная недостаточность: ицн при беременности, что это такое. Правила для планирующей и беременной при ИЦН – как забеременеть и выносить ребенка

ИЦН считают наиболее частой причиной прерывания беременности во II триместре, и её частота у пациенток с привычным выкидышем достигает 13–20%. Патогномоничными признаками ИЦН служат заканчивающиеся выкидышем безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, что во II триместре беременности приводит к пролабированию плодного пузыря и/или излитию ОВ, а в III триместре - к рождению недоношенного ребенка.

Факторы риска ИЦН приведены ниже.

· Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН).
- Повреждение шейки матки при родах [разрывы, не восстановленные хи-рургическим путём, оперативные роды через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и др.)].
- Инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки).
- Искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках.
· ВПР шейки матки (врождённая ИЦН).
· Функциональные нарушения (функциональная ИЦН) при гиперандрогении, дисплазии соединительной ткани, повышенном содержании релаксина в крови (отмечают при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами).
· Повышенная нагрузка на шейку матки (многоводие, многоплодие, крупный плод).

ДИАГНОСТИКА ИЦН

Оценить вероятность развития ИЦН до беременности, как правило, нельзя. Подобная оценка возможна только при посттравматической ИЦН, сопровождающейся грубыми анатомическими нарушениями. В этой ситуации проводят гистеросальпингографию на 18–20 сут менструального цикла для определения состояния внутреннего зева. Его расширение более чем на 6–8 мм расценивают как неблагоприятный прогностический признак.

У пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре, во время беременности еженедельно или с интервалом в 2 нед следует проводить мониторинг состояния шейки матки начиная с 12 нед при подозрении на посттравматическую ИЦН и с 16 нед - при подозрении на функциональную ИЦН. Мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах, по показаниям -влагалищное исследование, ультразвуковую оценку длины шейки матки и состояния внутреннего зева при трансвагинальном УЗИ.

До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием прогноза возникновения в дальнейшем преждевременных родов. Об ИЦН свидетельствует выраженная динамика состояния шейки матки у конкретной пациентки (укорочение, раскрытие внутреннего зева).

· До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием диагностики возникновения в дальнейшем преждевременных родов. На сроках 24–28 нед средние показатели длины шейки матки составляют 35–45 мм, на сроке 32 нед и более - 35–30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее на сроках 20– 30 нед считают признаком ИЦН и в этом случае необходима хирургическая коррекция. Однако диагностика ИЦН включает не только данные УЗИ, но и результаты влагалищного исследования (поскольку шейка должна быть не только укорочена, но и размягчена).

· Предложены дополнительные диагностические ультразвуковые критерии ИЦН, полученные при обследовании трансвагинальным датчиком (проба с давлением на дно матки, кашлевой тест, позиционный тест при вставании пациентки).

ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИ

Подготовку к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности и ИЦН следует начинать с санации половых путей, нормализации микрофлоры влагалища и лечения хронического эндометрита. В связи с тем что запирательная функция шейки матки нарушена, риск инфицирования канала шейки матки и полости матки условнопатогенной флорой и/или другими микроорганизмами (хламидии, кишечная палочка) очень высок. В этом случае проводят соответствующую терапию с последующей оценкой эффективности лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ИЦН

Клинические проявления ИЦН неспецифичны, проявляются угрозой выкидыша (дискомфорт внизу живота и в пояснице, слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови, скудные кровянистые выделения из влагалища). Иногда отмечают ощущения давления, распирания, колющие боли во влагалище. ИЦН может протекать бессимптомно.

ЛЕЧЕНИЕ ИЦН

Лечение ИЦН зависит от наличия беременности.

· Вне беременности при посттравматической ИЦН в каждом конкретном случае совместно с хирургом-гинекологом определяют возможность пластики шейки матки. Следует учитывать особенности анамнеза пациентки (число поздних прерываний беременности, неэффективность коррекции во время беременности) и анатомическое состояние шейки матки. Наиболее распространена методика Ельцова–Стрелкова. Операция не исключает возможность хирургической коррекции шейки матки во время беременности и определяет обязательное родоразрешение путём операции КС из-за опасности разрыва шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент.

· Во время беременности. Показано, что ушивание шейки матки у женщин с ИЦН снижает частоту преждевременных родов до 33 нед беременности. Срок, на котором проводят хирургическую коррекцию (от 13 до 27 нед беременности) определяют индивидуально, в зависимости от времени возникновения симптомов. При этом следует учитывать риск внутриматочной инфекции, который после 13–17 нед повышается в связи с механическим опусканием и пролабированием плодного пузыря.

Показанием к хирургическому лечению служат прогрессирование ИЦН: изменение консистенции и укорочение шейки матки, постепенное увеличение («зияние») наружного зева и раскрытие внутреннего зева.

Противопоказаниями к хирургическому лечению ИЦН у беременных считают: заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к сохранению беременности (тяжёлые формы болезней сердечно- сосудистой системы, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания), симптомы угрозы прерывания, ВПР плода, НБ, III–IV степень чистоты влагалищной флоры, наличие патогенной микрофлоры в отделяемом канала шейки матки. В 2 последних случаях необходима предварительная санация половых путей.

Наиболее эффективной для пролонгирования беременности на 17 Конгрессе Международной федерации акушеров и гинекологов (FI- O) была признана хирургическая коррекция ИЦН с помощью наложения циркулярного шва в области внутреннего зева по методу Широдкара.

Мероприятия, необходимые в послеоперационном периоде, приведены ниже:

– бактериоскопия вагинального отделяемого;

– коррекция микробиоценоза;

– при наличии признаков возбудимости миометрия проводят токолиз. Препаратом выбора для проведения токолиза является гексопреналина сульфат (гинипрал©). Гинипрал© 10 мкг (2 мл) разводят в 10 мл раствора натрия хлорида или глюкозы, вводят в/в медленно. В дальнейшем, если необходимо, лечение может быть продолжено с помощью инфузий или таблеток по 0,5 мг 4–6 раз в день;

– при последующем ведении беременности каждые 2–3 нед необходим осмотр швов на шейке матки.

Показания к снятию швов с шейки матки перечислены ниже:

– срок беременности 37 нед;

– подтекание или излитие ОВ, кровянистые выделения из полости матки, прорезывание швов (формирование свища), начало регулярной родовой деятельности на любом сроке беременности.

В сложных случаях, когда влагалищная порция шейки матки настолько мала, что невозможно зашивание трансвагинальным путём (после ампутации шейки матки), имеются данные о наложении швов через трансабдоминальный лапароскопический доступ (описано проведение около 30 операций во время беременности).

В последние годы в клинической практике получила широкое распространение наименее травматичная методика коррекции ИЦН с помощью пессария - кольца Мейера, одеваемого на шейку матки.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) является таким патологическим состоянием, при котором шейка матки и перешеек не справляются с запирательной функцией, то есть не в состоянии удержать плод в полости матки. Это ведет к преждевременному прерыванию беременности, как правило, во втором и третьем триместрах.

ИЦН встречается не так уж редко и является одной из причин привычного невынашивания беременности. Частота патологии у женщин с невынашиванием составляет 15-42%.

Виды

Различают два вида истмико-цервикальной недостаточности.

Первый тип - это органическая или анатомическая ИЦН и связана она с травматизацией шейки матки в результате различных факторов. Вследствие этого мышечная ткань цервикса заменяется рубцовой, которая, как известно, неэластична и не способна сокращаться, а, следовательно, и бороться с повышенным внутриматочным давлением во время беременности.

Ко второму типу относится функциональная ИЦН, механизм которой до сих пор плохо изучен. С одной стороны, функциональную истмико-цервикальную недостаточность вызывают гормональные нарушения в организме, которые действуют расслабляюще на шейку матки, а с другой стороны функциональная ИЦН связана с нарушением соотношения соединительной и мышечной ткани (последней больше), что вызывает несостоятельность перешейка в результате расслабления мышц при действии определенных факторов (например, физическая нагрузка).

Причины

Причины, которые приводят к развитию истмико-цервикальной недостаточности, достаточно многочисленные. К распространенным можно отнести следующие:

травма шейки матки во время абортов, диагностических выскабливаний, гистеросальпингографии и других гинекологических манипуляций;
разрывы шейки матки в предыдущих родах (сложные роды, наложение акушерских щипцов, вакуум-эскохлеатора, ручной контроль матки);
операции на шейке матки (конизация, диатермокоагуляция, ампутация шейки);
генитальный инфантилизм;
избыток андрогенов (расслабляют шейку матки);
недостаток прогестерона;
многоплодие;
крупный плод;
экстракорпоральное оплодотворение;
аномалии развития половых органов.

Симптомы ИЦН

Обычно истмико-цервикальная недостаточность протекает без видимых признаков, особенно в первом триместре беременности. Проявляться симптомы начинают со второго-третьего триместра и напоминают угрозу выкидыша , впрочем, именно этим и характеризуется ИЦН.

Женщина ощущает ноющие боли внизу живота и/или в пояснице, усиление влагалищных выделений.

Выделения могут быть с примесью крови или скудными, темно-коричневого цвета. Беременная отмечает учащение мочеиспускания и чувство инородного тела во влагалище, что связано с пролабированием плодного пузыря (его выпячиванием, выходом).

Диагностика

Самостоятельно диагноз истмико-цервикальной недостаточности поставить невозможно. Дифференциальную диагностику проводят с другими причинами угрозы прерывания беременности.

В диагностике ИЦН важную роль играет осмотр шейки матки в зеркалах и ее пальпация.

При осмотре в зеркалах заметно расширение цервикального канала, в тяжелых случаях пролабирование плодного пузыря.

При пальпации шейки матки отмечается ее размягчение, укорочение, цервикальный канал пропускает палец. Однако, у первобеременных женщин наружный зев может быть закрыт, что сбивает врача. Поэтому при малейшем подозрении на истмико-цервикальную недостаточность показано проведение УЗИ с трансвагинальным датчиком.

Об ИЦН свидетельствует расширенный цервикальный канал до 1см и более и укорочение шейки матки до 25-30мм. Кроме того, определяется V-образное расширение внутреннего зева.

Лечение ИЦН

Лечением истмико-цервикальной недостаточности занимается врач акушер-гинеколог. Женщин с данной патологией, как правило, госпитализируют в стационар, где подбирается оптимальный вариант лечения.

Все методы терапии ИЦН делятся на оперативные и консервативные.

Наложение шва при ИЦН

Под оперативной коррекцией истмико-цервикальной недостаточности подразумевают наложение шва на шейку матки. Это может быть как П-образный, так круговой или кисетный шов. Наложение шва проводят под кратковременным внутривенным наркозом в сроках от 13 до 27 недель беременности.

Перед «ушиванием» шейки матки обязательно провести исследование влагалищного мазка , а в случае необходимости и санацию влагалища. Противопоказаниями к хирургическому лечению ИЦН служат

врожденные уродства плода,
выраженный кольпит ,
хронические заболевания матери, при которых вынашивать беременность не рекомендуется,
маточное кровотечение,
осложнения гестоза (преэклампсия и эклампсия , НЕLP-синдром),
некупирующий гипертонус матки,
быстрое прогрессирование ИЦН.

В послеоперационном периоде назначается

спазмолитическая терапия (но-шпа, папаверин, магнезия),
партусистен и гинипрал, расслабляющие матку,
при необходимости гормональные препараты (утрожестан, дюфастон).

Обязательно соблюдение постельного режима, желательно с приподнятым ножным концом и ограничение физической нагрузки.

Осмотр шейки матки производят на 2-3 день после наложения швов, и если беременная чувствует себя хорошо, а швы в удовлетворительном состоянии без признаков воспаления и прорезывания, то ее выписывают домой под наблюдение врача женской консультации.

Швы снимаются в 37-38 недель, при преждевременном излитии вод, начале регулярных схваток, при возникновении кровотечения или при прорезывании шва.

Установка пессария (кольца Мейера)

К консервативным методам терапии истмико-цервикальной недостаточности относится установка пессария (резинового или латексного) на шейку матки.

Пессарий (кольцо Мейера) помогает перераспределить внутриматочное давление и вес плода, сужает шейку матки и удерживает плод в матке.

Положительными моментами в установке пессария является полная атравматичность и возможность использовать его после 28 недель.

Каждые 14 дней кольцо вынимается и обрабатывается. Так как присутствие во влагалище инородного тела способствует его инфицированию, то во время каждой явки на прием у женщины берут влагалищные мазки.

Последствия и прогноз

Истмико-цервикальная недостаточность в первую очередь опасна самопроизвольным прерыванием беременности (поздний выкидыш или преждевременные роды). Также зияние внутреннего зева способствует инфицированию плодного пузыря и плода. Возможно преждевременное излитие амниотических вод.

Прогноз при ИЦН зависит от степени раскрытия цервикального канала, срока беременности, эффективности лечения и наличия инфекции во влагалище.

Чем меньше гестационный срок и чем больше раскрытие шейки матки, тем неблагоприятней прогноз.

Некоторые исследования при беременности

В числе различных причин невынашивания беременности истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) занимает важное место. При ее наличии риск невынашивания увеличивается почти в 16 раз.

Общая частота ИЦН при беременности составляет от 0,2 до 2%. Эта патология - главная причина невынашивания беременности во втором триместре (около 40%) и преждевременных родов - в каждом третьем случае. Она выявляется у 34% женщин с привычным самопроизвольным абортом. По мнению большинства авторов, почти 50% поздних потерь беременности обусловлены именно истмико-цервикальной несостоятельностью.

У женщин же с доношенной беременностью роды при ИЦН нередко имеют стремительный характер, что негативно влияет на состояние ребенка. Кроме того, стремительные роды очень часто осложняются значительными разрывами родовых путей, сопровождающимися массивными кровотечениями. ИЦН - что это такое?

Определение понятия и факторы риска

Истмико-цервикальная недостаточность представляет собой патологическое преждевременное укорочение шейки матки, а также расширение ее внутреннего зева (мышечное «запирательное» кольцо) и цервикального канала в результате повышения во время беременности внутриматочного давления. Это может стать причиной выпадения во влагалище плодных оболочек, их разрыва и утраты беременности.

Причины развития ИЦН

В соответствии с современными представлениями основными причинами неполноценности шейки матки являются три группы факторов:

Органическая - формирование рубцовых изменений после травматического повреждения шейки.
Функциональная.
Врожденная - генитальный инфантилизм и пороки развития матки.

Наиболее частыми провоцирующими факторами являются органические (анатомо-структурные) изменения. Они могут возникать в результате:

разрывов шейки матки при родах крупным плодом, и ;
и извлечения плода за тазовый конец;
стремительных родов;
наложения акушерских щипцов и вакуумэкстракции плода;
ручного отделения и выделения последа;
проведения плодоразрушающих операций;
искусственных инструментальных абортов и ;
операций на шейке матки;
различных других манипуляций, сопровождающихся ее инструментальным расширением.

Функциональный фактор представлен:

диспластическими изменениями в матке;
яичниковой гипофункцией и повышенным содержанием в организме женщины мужских половых гормонов (гиперандрогения);
повышенным содержанием в крови релаксина в случаях многоплодия, индуцирования овуляции гонадотропными гормонами;
длительно текущими хроническими или острыми воспалительными заболевания внутренних половых органов.

Факторами риска являются также возраст более 30 лет, избыточная масса тела и ожирение, экстракорпоральное оплодотворение.

В связи с этим следует отметить, что профилактика ИЦН заключается в коррекции имеющейся патологии и в исключении (по возможности) причин, вызывающих органические изменения шейки матки.

Клинические проявления и возможности диагностики

Поставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности достаточно трудно, за исключением случаев грубых посттравматических анатомических изменений и некоторых аномалий развития, поскольку существующие в настоящее время тесты не являются полностью информативными и достоверными.

Основным признаком при диагностике большинство авторов считают уменьшение длины шейки матки. Во время влагалищного исследования в зеркалах этот признак характеризуется вялыми краями наружного зева и зиянием последнего, а внутренний зев свободно пропускает палец гинеколога.

Диагноз до беременности устанавливается в случае возможности введения в цервикальный канал в период секреторной фазы расширителя №6. Определение состояния внутреннего зева желательно осуществлять на 18-й – 20-й день от начала менструации, то есть во второй фазе цикла, с помощью , при которой определяется ширина внутреннего зева. В норме его величина равна 2,6 мм, а прогностически неблагоприятный признак - 6-8 мм.

Во время самой беременности, как правило, каких-либо жалоб женщины не предъявляют, а клинические признаки, позволяющие предположить о возможности угрозы прерывания, обычно отсутствуют.

В редких случаях возможны такие косвенные симптомы ИЦН, как:

ощущения дискомфорта, «распирания» и давления в нижних отделах живота;
колющие боли в области влагалища;
выделения из половых путей слизистого или сукровичного характера.

В период наблюдения в женской консультации немалое значение в отношении диагностики и тактики ведения беременной имеет такой симптом, как пролабирование (выпячивание) плодного пузыря. При этом о степени угрозы прерывания беременности судят по 4 степеням расположения последнего:

I степень - над внутренним зевом.
II степень - на уровне внутреннего зева, но визуально не определяется.
III степень - ниже внутреннего зева, то есть в просвете канала шейки, что свидетельствует уже о позднем выявлении ее патологического состояния.
IV степень - во влагалище.

Таким образом, критериями предварительной клинической диагностики истмико-цервикальной недостаточности и включения пациенток в группы риска являются:

Данные анамнеза о наличии в прошлом малоболезненных выкидышей на поздних сроках гестации или быстрых преждевременных родов.
. При этом принимается во внимание, что каждая последующая беременность завершалась преждевременными родами на все более ранних гестационных сроках.
Наступление беременности после длительного периода бесплодия и использование .
Наличие пролабирования плодных оболочек в канале шейки матки в конце предыдущей беременности, что устанавливается по данным анамнеза или из карточки диспансерного учета, находящейся в женской консультации.
Данные вагинального исследования и осмотра в зеркалах, во время которых определяются признаки размягчения влагалищного отдела шейки и его укорочение, а также пролабирование плодного пузыря во влагалище.

Однако в большинстве случаев даже выраженная степень пролабирования плодного пузыря протекает без клинических признаков, особенно у первородящих, в связи с закрытым наружным зевом, а факторы риска не удается выявить вплоть до возникновения родовой деятельности.

В связи с этим УЗИ при истмико-цервикальной недостаточности с определением длины шейки матки и ширины ее внутреннего зева (цервикометрия) приобретает высокое диагностическое значение. Более достоверной является методика эхографического исследования посредством трансвагинального датчика.

Как часто нужно делать цервикометрию при ИЦН?

Она осуществляется в обычные скрининговые сроки беременности, соответствующие 10-14, 20-24 и 32-34 неделям. У женщин с привычным невынашиванием во втором триместре в случаях явного наличия органического фактора или при подозрении на возможность наличия посттравматических изменений с 12 до 22 недели беременности рекомендуется проводить динамическое исследование - каждую неделю или 1 раз в две недели (в зависимости от результатов осмотра шейки в зеркалах). При предположении о наличии функционального фактора цервикометрия осуществляется с 16 недель гестации.

Критериями оценки данных эхографического исследования, преимущественно на основании которых осуществляется окончательная диагностика и избирается лечение ИЦН при беременности, являются:

У перво- и повторнобеременных на сроках меньше 20-и недель длина шейки, составляющая 3 см, является критической в плане угрожающего самопроизвольного прерывания беременности. Такие женщины нуждаются в интенсивном наблюдении и включении в группу риска.
До 28 недель при многоплодной беременности нижняя граница нормы длины шейки составляет у первобеременных 3,7 см, у повторнобеременных - 4,5 см.
Норма длины шейки у многорожавших здоровых беременных и женщин с ИЦН на 13-14 неделях - от 3,6 до 3,7 см, а на 17-20 неделях шейка с недостаточностью укорачивается до 2, 9 см.
Абсолютный признак невынашивания, при котором уже требуется соответствующая хирургическая коррекция при ИЦН - это длина шейки матки, составляющая 2 см.
Ширина внутреннего зева в норме, составляющая к 10-й неделе 2,58 см, равномерно увеличивается и к 36-й неделе достигает 4,02 см. Прогностическое значение имеет уменьшение показателя отношения длины шейки к ее диаметру в области внутреннего зева до 1,12-1,2. В норме этот параметр равен 1,53-1,56.

В то же время, на вариабельность всех этих параметров влияют тонус матки и ее сократительная активность, низкое плацентарное прикрепление и степень внутриматочного давления, создающие определенные трудности в интерпретации результатов в плане дифференциальной диагностики причин угрозы прерывания беременности.

Способы сохранения и пролонгирования беременности

При выборе методов и препаратов для коррекции патологии у беременных необходим дифференцированный подход.

Такими методами являются:

консервативные - клинические рекомендации, лечение препаратами, применение пессария;
хирургические методы;
их сочетание.

Включает психологическое воздействие путем разъяснения возможности благополучного вынашивания и родов, и значения выполнения всех рекомендаций гинеколога. Даются советы в отношении исключения психологических нагрузок, степени физической активности в зависимости от выраженности патологии, возможности проведения декомпрессионной гимнастики. Не разрешаются ношение грузов весом более 1 – 2-х кг, длительная ходьба и т. д.

Можно ли сидеть при ИЦН?

Длительное пребывание в сидячем положении, так же, как и вертикальное положение вообще, способствует повышению внутрибрюшного и внутриматочного давления. В связи с этим в течение дня желательно чаще и дольше находиться в горизонтальном положении.

Как правильно лежать при ИЦН?

Отдыхать необходимо на спине. Ножной конец кровати должен быть приподнят. Во многих случаях рекомендуется строгий постельный режим с соблюдением, преимущественно, указанного выше положения. Все эти меры позволяет снизить степень внутриматочного давления и степень риска пролабирования плодного пузыря.

Медикаментозная терапия

Лечение начинают с проведения курса противовоспалительной и антибактериальной терапии препаратами из фторхинолоновой или цефалоспориновой группы третьего поколения с учетом результатов предварительного бактериологического исследования.

Для снижения и, соответственно, внутриматочного давления, назначаются такие спазмолитические препараты, как Папаверин внутрь или в свечах, Но-шпа внутрь, внутримышечно или внутривенно капельно. При их недостаточной эффективности применяется токолитическая терапия, способствующая значительному снижению маточной сократительной способности. Отимальным токолитиком является Нифедипин, обладающий наименьшими числом побочных эффектов и незначительной их выраженностью.

Кроме того, при ИЦН рекомендуется укрепление шейки матки Утрожестаном органического происхождения до 34 недель беременности, а при функциональной форме посредством - препарата Прогинова до 5-6 недель, после чего назначается Утрожестан до 34 недель. Вместо Утрожестана, действующим компонентом которого является прогестерон, могут быть назначены аналоги последнего (Дюфастон, или дидрогестерон). В случаях наличия гиперандрогении базовыми препаратами в программе лечения являются глюкокортикоиды (Метипред).

Хирургические и консервативные методы коррекции ИЦН

Может ли удлиниться шейка при ИЦН?

С целью увеличения ее длины и уменьшения диаметра внутреннего зева применяются также такие методы, как хирургический (наложение швов) и консервативный в виде установки перфорированных силиконовоых акушерских пессариев различных конструкций, способствующих смещению шейки матки по направлению к крестцу и удержанию ее в этом положении. Однако в большинстве случаев удлинения шейки до необходимой (физиологической для данного срока) величины не происходит. Использование хирургического метода и пессария осуществляют на фоне гормональной и, если необходимо, антибактериальной терапии.

Что лучше - швы или пессарий при ИЦН?

Процедура установки пессария, в отличие от хирургической методики наложения швов, относительно проста в смысле технического выполнения, не требует применения обезболивания, легко переносится женщиной и, главное, не вызывает нарушения кровообращения в тканях. Его функция заключается в снижении давления плодного яйца на несостоятельную шейку, сохранении слизистой пробки и снижении риска инфицирования.

Акушерский разгружающий пессарий

Однако применение любой методики требует дифференцированного подхода. При органической форме ИЦН наложение круговых или П-образных (лучше) швов целесообразно в сроки 14-22 недель беременности. При наличии у женщины функциональной формы патологии акушерский пессарий можно устанавливать в сроки от 14 до 34 недель. В случае прогрессирования укорочения шейки матки до 2,5 см (и меньше) или увеличения диаметра внутреннего зева до 8 мм (и больше) дополнительно к пессарию накладываются хирургические швы. Удаление пессария и снятие швов при ПЦН осуществляется в условиях стационара на 37-й – 38-й неделях беременности.

Таким образом, ИЦН является одной из наиболее частых причин прерывания беременности до 33 недель. Эта проблема изучена в достаточной степени и адекватно корригированная ИЦН в 87% и более позволяет достичь желаемых результатов. В то же время, методы коррекции, способы контроля их эффективности, а также вопрос об оптимальных сроках хирургического лечения по настоящее время остаются дискуссионными.

Истмико-цервикальная недостаточность - распространенная причина потери ребенка при беременности. Особенно часто из-за этой патологии происходят выкидыши в середине гестационного срока.

В конце срока вынашивания малыша ИЦН нередко приводит к преждевременным родам. Что собой представляет эта патология и какие способы коррекции при беременности существуют, мы расскажем в данном материале.

Что это такое?

Шейка матки выполняет важную функцию - она сдерживает развивающегося малыша внутри полости матки. Цервикальный канал, расположенный внутри шейки, сразу после оплодотворения заполняется густой слизью-пробкой, не позволяющей проникнуть к малышу инфекциям и вирусам.

Если шейка с поставленными перед ней природой целями справляется не в полном объеме, говорят об истмико-церкивальной недостаточности. При ней шейка просто не в состоянии выдерживать давление растущего крохи и амниотической жидкости, вследствие чего может случиться выкидыш, ранние роды, а при доношенной беременности роды при ИЦН могут носить опасный стремительный характер.

Сама шейка в состоянии недостаточности укорачивается, размягчается. В норме процесс укорочения и сглаживания начинается только перед родами. При истмико-цервикальной недостаточности укорочение происходит значительно раньше. Внутренний зев расширяется. Появляется угроза выпадения из матки частей плодных оболочек и последующей гибели малыша.

По наблюдениям акушеров-гинекологов, патологическое состояние встречается примерно в 2-3% всех беременностей. У каждой третьей женщины с ИЦН происходят преждевременные роды. Каждая вторая гибель ребенка на позднем сроке гестации обусловлена именно этой причиной.

Причины возникновения

Существуют три большие группы причин, которые могут привести к патологии шейки матки и перешейка.

Врожденные факторы

Функциональные факторы

Если ткани шейки матки находятся в неправильном балансе между соединительными и мышечными волокнами, если они неадекватно отзываются на гормональную стимуляцию, то функции шейки нарушаются. Такое может случиться с женщиной, у которой истощены яичники, функции половых желез снижены, в крови повышено содержание мужских половых гормонов, например, тестостерона.

Если женщину готовили к зачатию, стимулируя овуляцию гонадотропными гормонами, то у нее может быть повышен гормон релаксин. Под его действием мускулатура главного репродуктивного женского органа расслабляется. Тот же расслабляющий гормон бывает превышен и у женщины, которая носит под сердцем несколько малышей одновременно.

Гинекологические заболевания

Нередко причина недостаточности шейки кроется в гинекологических заболеваниях, которые долгое время не лечили и которые перешли в хроническую стадию.

Риск возникновения функциональной ИЦН повышается у женщин, решивших стать мамами после 30 лет, у дам, имеющих лишние килограммы или страдающих ожирением, а также у представительниц прекрасного пола, забеременевших посредством экстракорпорального оплодотворения.

Органические факторы

Это наиболее часто встречающаяся причина возникновения шеечной несостоятельности в период вынашивания малыша. Она может быть связана с травмами, которые претерпевала шейка матки ранее.

Обычно такое случается в родовом процессе, если дама произвела на свет крупного ребенка, близнецов или тройняшек естественным путем, а роды были тяжелыми. Прежние разрывы не могут не сказаться на здоровье шейки в течение последующей беременности.

Если прежняя беременность сопровождалась многоводием, если родовый процесс был стремительным, если плаценту пришлось отделять вручную, все это также повышает риск травмирования шейки и возникновения последующей истмико-цервикальной недостаточности.

Все операции, которые проводились с механическим расширением шейки, сказываются на ее последующем состоянии. К таким операциям относятся аборты, выскабливания, в том числе диагностические, а также операции на шейке.

Симптомы и признаки

Выраженных симптомов патология не имеет. Беременные зачастую не догадываются о том, что у них слабая шейка, есть патологические изменения и существует серьезная опасность невынашивания. Никаких неприятных ощущений ИНЦ пациенткам не доставляет.

Нечасто в самом начале сроке гестации могут проявиться некоторые симптомы угрозы выкидыша - необильная сукровичная или кровянистая «мазня» из влагалища, незначительные тянущие ощущения внизу живота и в области поясницы.

Диагностика

Диагностировать истмико-цервикальную недостаточность очень сложно, поскольку явных симптомов она не имеет. Заподозрить неладное врач может при гинекологическом осмотре, но его проводят беременным нечасто. В основном только при постановке на учет.

Однако, если женщина входит в группу риска по вероятности развития ИЦН, то осмотры могут проводиться чаще. На гинекологическом кресле с применением акушерских зеркал и обычной пальпации доктор может определить только консистенцию шейки, увидеть состояние наружного зева и состояние цервикального канала - закрыт он или приоткрыт. Этой информации крайне мало для постановки соответствующего диагноза.

В самом начале беременности женщинам назначают прохождение кольпоскопии, при этом исследовании при помощи специального прибора - кольпоскопа - удается получить больше информации о цервикальном канале и о структуре шеечных тканей. По результатам прохождения этого обследования могут появиться подозрения на слабость шейки.

Окончательно прояснить ситуацию помогает ультразвуковая диагностика. УЗИ позволяет измерить длину шейки, сравнить ее с нормальными среднестатистическими значениями и подтвердить или опровергнуть присутствие ИЦН.

Замеры такого параметра, как длина шейки, разумно проводить после 20 недели, ведь к этому сроку этот показатель становится важным для диагностики.

Длина шейки матки при беременности - нормы и колебания в пределах норм:

УЗИ делают внутренним способом, интравагинально. Это единственный способ выяснить ответ на главный вопрос - каково состояние внутреннего зева шейки матки. Если он начинает открываться, то матка на мониторе ультразвукового сканера приобретает характерный V-образный вид.

В этом случае важным для диагностики считается такое понятие, как пролабирование плодного пузыря . Выпячиваться пузырь может в разной степени, от нее и будут зависеть оценка реальной угрозы для беременности и прогнозы.

Если плодный пузырь расположен над внутренним зевом, это считается наиболее благоприятной по прогнозам первой степенью угрозы.
Если пузырь находится уже на уровне внутреннего зева, говорят о ИЦН 2 степени, .
Если пузырь уже частично выпячивается в цервикальный просвет - о ИЦН 3 степени.
Самая тяжелая степень - четвертая, при ней пролабирование плодного пузыря находится уже во влагалище.

При постановке диагноза обязательно учитывается акушерский анамнез данной будущей мамы - сколько родов и абортов было, как они проходили, были ли осложнения, какие хронические заболевания гинекологического плана у нее есть. Особое внимание уделят фактам привычного невынашивания, если каждая беременность прерывалась раньше предшествовавшей ей.

Если у беременных, которые не входят в группу риска по развитию истмико-цервикальной недостаточности, исследования шейки посредством воздействия ультразвуковыми волнами проводятся одновременно с прохождением пренатального скрининга в начале беременности, в середине и в третьем триместре, то женщинам с ИЦН или предпосылками к возникновению такой недостаточности придется посещать кабинет УЗИ несколько чаще.

Опасность и осложнения

Главное и наиболее опасное осложнение недостаточности шейки матки - потеря долгожданного крохи на любой неделе гестации. Выкидыш или преждевременные роды в этом случае развиваются стремительно, быстро.

Достаточно часто все начинается с отхождения околоплодных вод, причем оно может быть как полным, так и частичным. О подтекании вод могут говорить обильные водянистые выделения.

Нередко истмико-цервикальная недостаточность приводит к инфицированию плода внутри материнской утробы, ведь цервикальный канал, в норме плотно закрытый, приоткрывается, и преград для болезнетворных бактерий и вирусов практически нет. Внутриутробное инфицирование опасно для развития малыша, оно может привести к рождению ребенка с тяжелыми патологиями, заболеваниями, а также к гибели ребенка до рождения.

Лечение

Схема лечения зависит от степени и особенностей недостаточности шейки матки у конкретной женщины. В некоторых случаях удается обойтись медикаментозной терапией, нередко приходится прибегать к хирургической коррекции.

Хирургические способы коррекции

Доносить малыша до положенного срока помогает наложение швов на шейку матки. Операцию настоятельно рекомендуют женщинам, страдающим хроническим невынашиванием беременности как на ранних, так и на поздних сроках, а также при преждевременном укорочении шейки.

Операция противопоказана в том случае, если у будущей мамы есть хронические заболевания гинекологического профиля, обильные кровянистые выделения, если матка находится в состоянии повышенного тонуса и устранить его медикаментами не удается.

Накладывать швы на шейку матки принято на сроке от 14-15 недель до 20-22 недель. Наложение после 22 недель считается нецелесообразным. Ребенок быстро растет, стенки матки растянуты, ушивание может закончиться прорезанием швов и разрывом тканей.

Методика операции довольно проста. Манипуляции осуществляются под наркозом - общим или эпидуральным. Дозировку препаратов для медикаментозного сна и обезболивания подбирает анестезиолог с учетом «интересного положения» пациентки, чтобы не причинить вреда малышу. Наложить швы могут на наружный или внутренний зев.

Перед операцией женщине необходимо пройти тщательное обследование на инфекции, при необходимости проводится лечение существующей инфекции.

Только будучи уверенными, что в полости матки нет воспалительного процесса, хирурги приступят к ушиванию шейки матки.

После снятия швов, а это происходит на сроке 36-37 недель или раньше, если того требует ситуация, в течение короткого времени могут начаться роды. Шейка может сильно пострадать, если роды уже стартовали, а швы снять еще не успели. Поэтому ложиться в стационар родовспомогательного учреждения женщинам со швами на шейке рекомендуется заблаговременно.

Консервативные способы лечения

Одним из самых распространенных способов коррекции истмико-цервикальной недостаточности является установка акушерского пессария . Этот метод широко применяется при наличии у женщины функциональной недостаточности с 14-15 недели до 32-34 недели беременности.

Пессарий представляет собой резиновое или латексное кольцо, которое надевают на шейку таким образом, чтобы его края упирались в стенки влагалища. Это позволяет удерживать шейку в стабильном положении, а нагрузка на нее, которую оказывает растущий в матке малыш, значительно снижается.

Пессарий не накладывают, если цервикальный канал приоткрыт. В этом случае накладывают швы, а в качестве дополнения к хирургическому методу может быть использован и пессарий.

Пессарий, как и швы, снимают перед родами в условиях стационара. У беременных часто возникает вопрос, может ли удлиниться шейка матки после наложения пессария. Удлинения как такого не происходит, но риск прерывания беременности после установки фиксирующего кольца значительно снижается.

Консервативное лечение также включает в себя прием медикаментов. На начальной стадии женщине с диагностированной несостоятельностью шейки матки проводят лечение антибиотиками и «Дексаметазоном», конкретные антибактериальные препараты подбирает врач. Это способствует снижению вероятности внутриутробного заражения малыша.

Снизить давление внутри полости матки помогают препараты, которые снимают тонус маточной мускулатуры. С этой целью женщине назначают «Но-шпу», «Папаверин » . Если эти препараты в таблетках, уколах или свечах не помогли, женщине могут назначить «Нифедипин».

Для профилактики выкидыша используется гормональная терапия – «Дюфастон» , «Утрожестан» в индивидуальной дозировке и по индивидуальной схеме, порой вплоть до 34 недели беременности.

Принимать назначенные врачом препараты следует неукоснительно, не нарушая дозу и кратность, не пропуская очередной прием.

Профилактика

Лучшей профилактикой истмико-цервикальной недостаточности считается планирование беременности. Если обратиться к гинекологу не по факту беременности, а еще до ее наступления, с большой долей вероятности доктор сможет сказать, угрожает ли женщине патологическая дисфункция шейки.

Врач вводит в шейку специальный расширитель и замеряет ширину внутреннего зева. Это желательно делать на 19-20 день цикла.

Если проблем нет, то внутренний зев имеет нормальные размеры (в пределах 2,5 мм). Если же патологические расширение имеется, это число будет превышено. Наиболее неблагоприятным считается размер внутреннего зева более 6-7 мм.

Женщине, которая хочет нормально доносить и родить малыша в срок, не стоит делать аборты и выскабливания без острой медицинской на то необходимости. Для этого следует с началом половой жизни ответственно подойти к вопросам контрацепции.

Все гинекологические заболевания нужно вовремя обследовать и лечить, не «запуская» до хронического состояния.

Женщинам, которых диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» обычно застает врасплох, рекомендуется обязательно обратиться за помощью к психологу, который принимает в каждой женской консультации. Этот специалист сумеет дать им правильный настрой и объяснит, что этот диагноз приговором не является, и в большинстве случаев такие беременности заканчиваются вполне благополучно рождением в срок здорового малыша.

Психологический настрой беременной имеет огромное значение при лечении, ведь стрессы отражаются на гормональном фоне, усиливают тонус маточной мускулатуры , что затрудняет задачу врачей.

Физические нагрузки также следует снизить вплоть до полного их ограничения - при серьезной угрозе помогает постельный режим. Женщинам с меньшей степенью опасности запрещены длительные пешие прогулки, а также подъем всего, что тяжелее 2 килограммов.

Чем больше срок беременности, тем больше внимания женщине следует уделять своему положению в пространстве. Нельзя долго сидеть или стоять, это увеличивает давление в полости матки, и нагрузка на шейку вырастает в разы.

Лежать женщине также следует правильно - на спине и слегка приподняв ноги . Для этого под них можно положить небольшую подушку или валик, это поможет снизить маточное давление.

С 24-26 недель беременности нужен еженедельный контроль за состоянием шейки матки. После 30-31 недели женщине может быть показана профилактическая госпитализация, поскольку на этот срок приходится большое количество преждевременных родов.

В 37 недель лечь в стационар нужно заблаговременно, поскольку роды при ИЦН часто проходят стремительно. Без постоянного наблюдения за будущей мамой могут наступить весьма негативные последствия.

Женщине с шеечной недостаточностью не стоит заниматься любовью.

При появлении боли внизу живота, нетипичных выделений, следует незамедлительно обращаться к врачу . Это еще не означает, что начались преждевременные роды или выкидыш, но в этом вопросе всегда лучше перестраховаться.

Это наиболее частая причина преждевременных родов и выкидышей. Истмико-цервикальная недостаточность называют недостаточность шейки матки. К счастью, рано диагностированная аномалия и адекватное лечение значительно повышают шансы на успешное роды, когда на то придет время.

Шейка матки - это очень важный элемент половой системы женщины. Матка в сочетании с вагиной представляют собой „канал”, через который прорывается ребенок, когда приходит в наш мир. Однако, прежде чем ребенок родится, шейка блокирует открытый доступ к матке и защищает ребенка от бактерий, вирусов или грибков извне. В правильно проходящей беременности шейка матки смягчается и начинает укорачиваться только под конец 3-го триместра беременности.

Так как шейка матки состоит из мало эластичной соединительной ткани, ее целостность очень легко нарушается во время беременности, когда растущий ребенок все сильнее на нее давит. Проявления недостаточности шейки матки разнообразны – это может быть преждевременное сокращение шейки, чрезмерное разрыхление или смягчение ее тканей. Любая из этих аномалий влечет за собой риск выкидыша или преждевременных родов. Риск обусловлен тем, что растущий плод может легко скользить в сторону влагалища, если вход в матку закрыт ненадежно – задолго до запланированного срока родов.

Причины истмико-цервикальной недостаточности шейки матки

Здоровая шейка матки имеет длину от 3 до 5 см. У женщин, которые не беременны, шейка матки слегка открыта, а после оплодотворения становится твердой, плотной и удлиняется. Такой она должна оставаться до самых родов, а сокращение и расширение шейки матки происходит только в конце третьего триместра беременности.

Чаще всего истмико-цервикальная недостаточность проявляется после беременности, когда ребенок все более интенсивно растет и набирает вес, а поэтому сильнее давит на шейку матки. Если орган слишком слабый, он становится размягченным, а это реальная угроза для беременности.

Врачи выделяют несколько причин ослабления шейки. Например, это может быть вызвано ее повреждениями во время предыдущих медицинских процедур (выскабливание, искусственный выкидыш) или родов. Среди других причин выделяют следующие: врожденный дефект шейки, неправильная выработка коллагена или эластина, гормональные нарушения. Чрезмерное укорочение шейки матки может быть вызвано интенсивным образом жизни будущей мамы.

Для поддержки беременности, предупреждения выкидыша и преждевременных родов больной истмико-цервикальной недостаточностью назначают прогестерон.

Как избежать последствий недостаточности шейки матки

Благодаря своевременному прохождению исследований УЗИ и частым посещениям гинеколога возможна быстрая диагностика любых нарушений, связанных с шейкой матки. Поэтому адекватный медицинский контроль - это первый шаг к тому, чтобы предотвратить или минимизировать риск развития последствий недостаточности шейки матки.

Беременной также важно заметить первые тревожные симптомы:

преждевременные схватки;
напряжения в животе;
боли;
коричневые .

При наличии любого из них следует обратиться к врачу.

Во избежание последствий, связанных с нарушениями состояния шейки матки, важна скорость принятия медицинских мер. К счастью, на сегодня врачи могут предложить множество решений в случае истмико-цервикальной недостаточности, что в большинстве случаев гарантирует счастливое завершение беременности.

Пессарий – это резиновая шайба (кожух), который механически разгружает шейку матки, взяв на себя часть давления, оказываемого плодом. Его введение не требует никакого предварительного лечения, однако нужно помнить, что наличие пессария повышает риск развития инфекции в организме, поэтому к концу беременности будущая мама должна дополнительно использовать вагинальные суппозитории. Пессарий вынимают, когда срок беременности достигает .

Круговой шов – это шов, который накладывают на основание шейки матки во время операции, которую проводят под наркозом. Наложение кругового шва является самым эффективным способом избегания преждевременных родов. Процент женщин, которым удается доносить ребенка до положенного срока в случае принятия этой меры достигает 80-90%.

Следует также иметь в виду, что в случае истмико-цервикальной недостаточности беременная должна вести скромный образ жизни – много лежать, не делать резких движений, избегать физической активности и отказаться от увеселительных мероприятий. Таким образом, уменьшается вероятность травм и стрессовых ситуаций и увеличиваются шансы на счастливый финал беременности.

Пациенткам, у которых отмечается повышенный риск преждевременных родов, следует лечиться в заведениях, которые могут обеспечить рожденному досрочно ребенку самый лучший специализированный уход.

Симптомы, при которых нужно ехать в больницу

Недостаточность шейки матки часто появляется внезапно, без предварительных тревожных симптомов. При этом трудно не допустить выкидыша или преждевременных родов, ведь шейка преждевременно расширяется и не в состоянии больше сжимать плодные оболочки, а также быстро растущее и давящее яйца плода.

Однако, болезнь не всегда проходит бессимптомно. Когда шейка матки преждевременно сокращается и расширяется, это можно заметить по следующим признакам:

кровянистые выделения (темного, бурого цвета);
боли в животе и позвоночнике.

Какое лечение при истмико-цервикальная недостаточность

Иногда случается, что для лечения истмико-цервикальной недостаточности постельного режима и введения лекарственных средств в домашних условиях не достаточно, и, несмотря на малый срок беременности, начинаются роды. В такой ситуации женщине следует немедленно обратиться в больницу. Характерный симптом преждевременных родов - это, прежде всего, . Будущая мама испытывает больше, чем 4 схватки за 20 минут, или больше, чем 8 схваток за 60 минут, при этом длительность систолы составляет более полминуты. К другим возможным симптомам относят отход околоплодных вод и раскрытие шейки матки, которое может быть выявлено в ходе гинекологического осмотра. В этом случае беременной потребуется госпитализация.

Все необходимые медицинские исследования можно провести в больничной палате: длину и консистенцию шейки матки, ширина раскрытия матки, анализ выделений из влагалища и т. д. Для оценки положения ребенка и плаценты, срока беременности, а также контроля сократительной активности матки и частоты биения сердца плода назначают ультразвуковое исследование (УЗИ). Как правило, в таких ситуациях происходит консультация акушеров с неонатологом, который на основе исследований оценивает состояние ребенка и его вероятную жизнеспособность за пределами лона матери. Врач должен также решить, нужна ли будет транспортировка ребенка в специализирующееся на лечении недоношенных детей учреждение. Дальнейшее принятие медицинских мер зависит от состояния будущей мамы и изменений, которые произошли в шейке ее матки.

Как правило, пациентке с истмико-цервикальной недостаточностью рекомендуют оставаться в отделении патологии беременности и соблюдать постельный режим, что позволит избежать увеличения давления на шейку матки, а также принимать препараты, которые уменьшают . Необходима также гидратация физиологическими растворами (калия, магния). Все процедуры, применяемые в данном случае, направлены на максимальную задержку наступления родов, ведь каждый день беременности имеет огромное значение для развития организма ребенка и повышает его шансы иметь крепкое здоровье.

Истмико-цервикальная недостаточность - видео

Истмико-цервикальная недостаточность: ицн при беременности, что это такое

5 (100%) проголосовало 1

КАТЕГОРИИ