Как снять боль после полостной операции. Боли после операции по удалению желчного пузыря

Лапароскопические операции – распространенный метод хирургического лечения большого количества заболеваний органов брюшной полости. При этом лапароскопия чрезвычайно редко приводит к развитию ранних и поздних осложнений. Однако бывают и исключения, например, возникновение боли после лапароскопии. Больной может жаловаться на то, что болит правый бок, под ребрами или даже ключица, что связано с особенностями проведения хирургического вмешательств. Понимание причин появления болевого синдрома позволяет подобрать оптимальную терапию и избавиться от неприятных осложнений.

Пациентка после лапароскопии

Лапароскопические операции

Лапароскопические вмешательства характеризуются введением в брюшную полость лапароскопа и дополнительных манипуляторов через небольшие разрезы на передней стенке живота. Подобный доступ позволяет снизить травматичность манипуляции, обеспечить быструю выписку пациента из стационара, при этом эффективность лечения сохраняется на высоком уровне.

Когда может применять лапароскопия? Врачи назначают данную операцию при следующих состояниях:

Острый аппендицит, холецистит и другая неотложная абдоминальная хирургия.
Одиночные и множественные миомы матки.
Спаечный процесс на маточных трубах или их непроходимость.
Кисты яичника и т.д.

Осложнения лапароскопии – редкое событие, которое может быть часто пропущено врачами и самим пациентом в связи со слабой выраженностью симптомов.

Помимо этого, лапароскопия может использоваться в качестве диагностического метода, когда постановка диагноза с помощью стандартных процедур затруднена. В этом случае лечащий врач получает возможность визуально оценить состояние органов брюшной полости и выявить патологический процесс.

Боли при проведении процедуры

Правильное проведение анестезиологического пособия позволяет полностью избежать болевого синдрома во время проведения операции. Как правило, может использоваться или общий наркоз (эндотрахеальный или внутривенный), или спинальная анестезия.

Блокада проведения нервных импульсов от органов брюшной полости и от ее оболочек, позволяет предупредить появление болевого синдрома во время манипуляций на них, что очень важно для поддержания функции жизнено важных систем (сердечно-сосудистой и дыхательной).

В связи с этим болеть что-либо у больного может только после лапароскопии кисты яичника или любой другой манипуляции, но не во время ее проведения. Если же больной говорит о том, что болит поясница или любая другая область во время операции, то, скорее всего, причина этого напрямую не связана с самой лапароскопией. Ряд больных жалуются на то, что ломило ноги. Подобное состояние может быть связано с рефлекторным спазмом сосудистого русла или же раздражением нервных волокон.

Боли после проведения операции

Возникновение осложнений после лапароскопических процедур – очень редкая ситуация, однако, это все же возможно. Если больной жалуется на то, что после лапароскопии болит живот, то это может быть связано с различными причинами. Как правило, большое значение имеет локализация боли.

Боли в животе

Врач проводит пальпацию живота

Боли в животе после лапароскопии могут возникнуть по широкому кругу причин, начиная с осложнений основного заболевания, и заканчивая ошибками оперирующего хирурга.

Если боль локализована в правом боку, или болит низ живота, то это может быть связано с травматизацией нежных листков брюшины и началом воспалительного и спаечного процесса. В подобных случаях необходимо назначение медикаментозной терапии и постоянное наблюдение. Боль в левом боку или под ребрами также может быть связана с указанными причинами. Лечащему врачу необходимо быть очень внимательным: если боли внизу живота возникают у женщины, то необходимо быть уверенным, что это не проявления месячных. Болевые ощущения в верхней части живота могут быть связаны с заболеваниями желудка, а не с проведенным вмешательством.

Если у больного болит спина, то это может быть проявлением остеохондроза, однако, важно не пропустить и другую патологию, проявляющуюся аналогично.

Если болевой синдром развивается у пациента через 2-4 дня после проведения операции, и одновременно поднимается температура, то возможная причина – присоединение бактериальной инфекции и развитие гнойно-воспалительного процесса. При этом живот после лапароскопии болит постоянно, что представляет серьезный дискомфорт для больных. Всем больным с подобными явлениями показана антибактериальная терапия.

Боли в области послеоперационных швов

Если со временем болевые ощущения в области швов усиливаются, то это повод обратиться к врачу

Непосредственно после окончания наркоза возможно появление неприятных ощущений в коже – раны ноют, возникает болевой синдром. Как правило, подобное последствие наблюдается у многих больных, но проходит в течение нескольких часов или дней на фоне перевязок и применения лекарственных средств.

Почему появляются подобные боли? Во время операции врачу необходимо нанести разрезы на переднюю брюшную стенку для введения всех инструментов. В результате этого происходит травматизация мягких тканей с развитием в них небольшого воспалительного процесса. Адекватные перевязки и использование медикаментов позволяют быстро справиться с неприятными ощущениями. Если рана заболела через несколько дней после операции, то возможно это связано с присоединением инфекции, что требует назначения дополнительного лечения.

Неприятные ощущения в плече и груди

Использование углекислого газа для «раздувания» брюшной полости во время лапароскопии может привести к чрезмерному росту внутрибрюшного давления со сдавлением диафрагмы и органов грудной клетки. В течение нескольких дней после операции у больного начинает появляться чувство дискомфорта и боль в груди, в области ключиц, шеи и плеч.

Подобные ощущения сохраняются у больных в течение нескольких дней, после чего полностью проходят без каких-либо последствий. Если подобные боли после лапароскопии не проходят в течение 5-7 дней, то необходимо обратиться за медицинской помощью.

Боль в ротовой полости и горле

Боль в горле после эндотрахеального наркоза – достаточно частое явление

В результате введения эндотрахеальной трубки для обеспечения общего наркоза возможно раздражение и повреждение слизистой оболочки указанных локализаций. Подобные боли носят незначительный характер и не причиняют больному существенного дискомфорта.

Организация обезболивания после лапароскопии

Назначать обезболивающие медикаменты после лапароскопического вмешательства не рекомендуется, так как это может скрыть важные симптомы, свидетельствующие о развитии в теле человека серьезных осложнений. Как правило, слабые болевые ощущения проходят в течение нескольких часов или дней самостоятельно. Если же боль причиняет больному значительный дискомфорт и остро выражена, то используют ненаркотические и наркотические анальгетики.

Своевременное обращение в медицинское учреждение позволяет предупредить прогрессирование осложнений.

Если боль возникает остро, то необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, так как это может быть проявлением острой хирургической патологии, например, ишемии кишечника, кишечной непроходимости и прочего.

При появлении острых, режущих болей необходимо обратиться за медицинской помощью

Сколько может продолжаться болевой синдром? Существует определенная классификация болей: острые боли – до 3-5 дней, и хронические – до одного месяца и более. В любом случае, пациенту стоит всегда обращаться к своему лечащему врачу для исключения серьезных заболеваний.

Боль после лапароскопии – наиболее частое осложнение данной хирургической процедуры. Однако в большинстве случаев подобный болевой синдром носит временный характер и проходит самостоятельно в течение нескольких часов или двух-трех дней после окончания манипуляций. Если же боль остается или усиливается, то это является прямым показанием к медицинской консультации с назначением соответствующего лечения.

В медицинских кругах операцию по удалению желчного пузыря называют холецистэктомией. Известно две основных методики ее проведения – лапароскопия (бесполостная операция) и лапаротомия (полостная операция). И хотя лапароскопия и лапаротомия признаны сравнительно безопасными методами лечения желчекаменной болезни, холецистита и холестероза, любые способы проведения операции не могут обезопасить пациента от осложнений и постхолецистэктомического синдрома, который появляется в послеоперационный период.

Что такое постхолецистэктомический синдром?

Несмотря на то что хирурги называют холецистэктомию одной из самых простых операций в медицинской практике, она связана с потерей одного из органов человека – желчного пузыря. И хотя подобная операция позволяет пациентам забыть о проблемах, связанных с желчным пузырем, после ее проведения в организме человека происходит нарушение оттока желчи, сбой в работе пищеварительной системы и печени. В результате подобных изменений у больного может наблюдаться так называемый постхолецистэктомический синдром, который, как правило, сопровождается болями в правом подреберье и животе.

Боли после удаления желчного пузыря – это обычное явление для тех людей, которые пережили холецистэктомию

В зависимости от места локализации боли после операции по удалению желчного пузыря можно разделить на такие виды:

панкреатические – преимущественно локализуются в левом подреберье и спине;
желчные – чаще всего возникают в верхней части живота (в области желудка) и распространяются в правую лопатку;
желчно-панкреатические – имеют опоясывающий характер.

Другими симптомами постхолецистэктомического синдрома являются:

диарея;
метеоризм;
горечь во рту;
тошнота и рвота;
слабость;
желтуха;
отрыжка;
снижение работоспособности.

Постхолецистэктомический синдром может проявиться сразу же после операции или возникнуть через некоторое время (например, спустя несколько месяцев и даже через год).

Почему возникают боли после холецистэктомии?

Нарушения работы сфинктера Одди

Отвечая на вопрос, почему после удаления желчного пузыря болит правый бок, желудок, кишечник или спина, специалисты в данной области отмечают, что чаще всего это происходит из-за нарушения работы сфинктера Одди – особого мышечного образования, которое контролирует поступление желчи и желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. В результате снижения тонуса сфинктера Одди в кишечник и желчные протоки поступает не только желчь, но и болезнетворные микроорганизмы. Это приводит к воспалительным процессам.

Причины болей в животе, спине или печени после удаления желчного пузыря могут быть самые разнообразные

Поражение внепеченочных желчных путей

По данным многих исследований, после удаления больного органа происходит увеличение объема общего желчного протока и воспаление желчевыводящих путей. Чаще всего подобная ситуация возникает вследствие травмы желчных путей во время операции или нарушения процесса дренирования в послеоперационный период.

Также тревожные симптомы могут возникать на фоне образования кисты холедоха или в результате длинной культи желчного протока.

Однако самой опасной причиной болей, которые появляются после холецистэктомии, является воспаление желчных проток (холангит), которое развивается в результате нарушения оттока желчи, ее застоя и распространения инфекции по желчевыводящим каналам.

Заболевания печени

Часто пациенты спрашивают, почему болит печень после удаления желчного пузыря. Обычно болезненные ощущения в области, где локализуется печень, связаны с нарушением ее основных функций. Если в печени происходит воспалительный процесс, наряду с неприятными и болезненными ощущениями в правом подреберье, у больного болит спина, поясница, а также ощущается дискомфорт в области позвоночника. Одной из самых распространенных причин подобных недомоганий может стать жировой гепатоз, который в послеоперационный период развивается у 42% больных после холецистэктомии.

Еще одной причиной болей в печени может стать холелитиаз. Даже в случае удаления больного органа в печеночных и желчных протоках могут оставаться камни. Мелкие камни могут беспрепятственно выйти из организма вместе с калом, однако камни больших размеров могут спровоцировать закупорку желчных проток, кишечную непроходимость, сепсис, билиарный панкреатит и абсцесс печени .

Обычно болевой приступ длится 10-20 минут, возникает после еды или ночью, сопровождается тошнотой и рвотой.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Если у человека после удаления желчного пузыря болит желудок, это может быть связано с развитием или обострением таких сопутствующих заболеваний, как язва, гастрит или воспаление поджелудочной железы.

Признаки постхолецистэктомического синдрома могут возникать и на фоне нарушения пассажа желчи. После удаления желчного пузыря – главного резервуара для желчи, она начинает бесконтрольно поступать в кишечник. В результате изменения состава желчи снижается способность организма к растворению бактерий, нарушается микрофлора кишечника и метаболизм желчных кислот.

Другими причинами болезненных ощущений, которые возникают после холецистэктомии в спине, животе или боку, могут быть:

повреждение слизистой оболочки кишечника, тонкой и толстой кишки;
увеличение количества печеночных ферментов в крови;
повреждение соседних органов во время операции;
нарушение предписанного режима.

Сильные боли могут возникать из-за хирургических осложнений. Прежде всего, речь идет об образовании послеоперационных спаек и рубцов на желчных ходах.

Также людям, пережившим холецистэктомию, может быть больно из-за воспаления рубца, который остается после лапаротомии. Из-за воспалительного процесса боль может отдавать в пупок и распространяться по всему животу. Однако при надлежащем уходе хирургический шов на месте удаленного органа быстро заживает, а боли проходят.

Методы диагностики

Прежде чем лечить болевой синдром после холецистэктомии, необходимо выяснить основную причину его появления.

Современные методы диагностики позволяют быстро и точно определить причины и факторы сильных болевых ощущений в животе после холецистэктомии в каждом конкретном случае

Основными методами диагностики являются:

химический анализ крови, который позволяет определить уровень печеночных ферментов и билирубина – особого желчного пигмента;
ультразвуковое исследование, при помощи которого можно оценить состояние печени, желудка и кишечника;
радионуклидное сканирование печеночных и желчных проток;
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, которая позволяет выявить отклонения в печеночных и желчных протоках;
манометрия сфинктера Одди, проведение которой необходимо для того, чтобы измерить давление в сфинктере;
компьютерная томография.

Всегда необходимо помнить о том, что все лабораторные методы диагностики будут максимально эффективными только в том случае, если анализы были сделаны не позже, чем через 6 часов после исчезновения болей.

Методы лечения и профилактики

В зависимости от причины возникновения болей после удаления больного органа пациенту назначается медикаментозная терапия. В большинстве случаев устранить болевые ощущения после холецистэктомии помогают консервативные методы лечения.

Для устранения сильных болей в животе и пояснице врач назначает обезболивающее и спазмолитики (Дротаверин, Бенциклан, Мебеверин). Быстро снять спазм поможет нитроглицерин. Однако использовать данный препарат необходимо очень осторожно, поскольку длительный прием нитроглицерина может негативно повлиять на сердечно-сосудистую систему.

Также пациентам могут быть рекомендованы специальные препараты, направленные на улучшение оттока желчи, восстановление функций печени, кишечника и органов пищеварительной системы. В первую очередь речь идет о желчегонных средствах (Панзинорм форте, Аллохол) и ферментных препаратах (Креон, Панцитрат).

В случае возникновения воспалительных процессов и роста патогенных бактерий целесообразным может быть использование антибиотиков (Доксициклина, Интетрикса, Фуразолидона, Метронидазола). Чтобы восстановить естественную микрофлору кишечника, наряду с антибиотиками, рекомендовано принимать пробиотики и пребиотики (Хилак-форте, Линекс и т. д.).

Сколько бы ни длился период реабилитации, только при соблюдении предписанного режима и диеты можно избежать и снизить риск проявления постхолецистэктомического синдрома

Если вышеперечисленные медицинские препараты оказались малоэффективны, пациентам назначается эндоскопическая папиллосфинктеротомия – небольшая операция, которая позволяет нормализировать отток желчи и поступление желудочного сока в двенадцатиперстную кишку, удалить оставшиеся камни в протоках и тем самым устранить болевой синдром. В отличие от обычной полостной операции, эндоскопическая папиллосфинктеротомия проводится с помощью папиллотома, который хирург вставляет в большой дуоденальный сосочек и делает бескровный разрез тканей.

Когда нужно обратиться к врачу?

Многие пациенты убеждены, что если болит спина после удаления больного органа, а также появляются печеночные колики и небольшие болезненные ощущения в животе, – это еще не повод для беспокойства. Однако в некоторых случаях больному может срочно потребоваться медицинская помощь.

Срочная госпитализация необходима, если:

боли, которые локализуются в животе, боку или спине, долго не проходят;
у человека стремительно растет температура тела;
болевой приступ длится более 20 минут;
боли сопровождаются рвотой.

В случае возникновения боли в спине, животе или боку, людям, которые перенесли холецистэктомию, важно помнить о том, что самолечение может быть опасным.

Чтобы избежать проблем с желчевыводящими путями и снизить риск возникновения болей, пациентам, у которых был удален желчный пузырь, помогут дополнительные меры профилактики, в частности, специальная диета и дробное питание. В послеоперационный период, который в зависимости от сложности операции может длиться от нескольких месяцев до года, врачи рекомендуют воздерживаться от употребления жирной, острой и жареной пищи, а также исключить из рациона специи, приправы, кофе, алкоголь и продукты, насыщенные эфирными маслами (чеснок, редьку и лук).

Основными продуктами питания в ближайшие несколько лет после холецистэктомии должны стать супы, отварное мясо и рыба, запеченные блюда, овощи и фрукты. Если поджелудочная железа функционирует нормально, диетическое питание можно расширить углеводами.

Только своевременная диагностика и тщательное обследование пациентов, которым удалили желчный пузырь, позволит быстро и точно определить истинные причины возникновения болей и назначить эффективное лечение для полного устранения болевого синдрома.

Болевой синдром в послеоперационном периоде возникает у детей столь же часто, как у взрослых. 75-80% детей предъявляют жалобы на боли в день операции и около 20% отмечают сильные боли на 2-е сутки. Поэтому благоприятное течение ближайшего периода после операции во многом определятся эффективностью лечения болевого синдрома. В настоящее время имеется достаточно много методов послеоперационного обезболивания, применяемых у взрослых и у детей.

Обезболивающие препараты после операции у детей

Как снять боль после операции?

Способы устранения послеоперационной боли можно разделить на несколько групп:

Парентеральное применение ненаркотических анальгетиков;

Применение наркотических анальгетиков;

Использование местноанестезирующих средств для региональной анестезии;

Лечебный наркоз;

Методы рефлексотерапии - акупунктура, электропунктура, акуэлектропунктура.

Ненаркотические анальгетики препараты

Ненаркотические анальгетики, к которым можно отнести такие обезболивающие препараты после операции: анальгин, баралгин, моксиган и ряд нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, кетопрофен, индометацин, кеторолак, пироксикам и др.), применяются в раннем периоде после малотравматичных операций, когда боль сохраняет свою интенсивность в течение нескольких часов. Ввиду малой анальгетической активности они практически не эффективны и не должны применяться после тяжелых травматичных операций у детей, когда болевой синдром ярко выражен и сохраняется в течение длительного времени.

Наркотические анальгетики препараты

Наркотические анальгетики остаются главной опорой в терапии послеоперационного болевого синдрома, так как несмотря на ряд побочных эффектов, их обезболивающее действие по сравнению с другими препаратами или методами оказывается наиболее адекватным.

Опиоидные рецепторы

Термин опиоиды объединяет препараты естественного происхождения (опиаты), вырабатываемые в организме эндорфины и синтетические агонисты опиоидных рецепторов.

В организме человека имеется 5 различных групп опиоидных рецепторов:

мю (),
каппа (),
дельта (),
сигма (),
эпсилон ().

Анальгетический эффект опосредован прежде всего мю- и каппа- рецепторами, причем в большей степени мю-рецепторами. Некоторые индуцируемые мю-рецепторами побочные реакции, такие, как угнетение дыхания, торможение перестальтики, повышение тонуса гладкой мускулатуры уретры и желчевыводящих путей, идут вразрез с установленными терапевтическими целями.

В связи с этим, наряду с истинными - агонистами (морфин, промедол, пантопон, фентанил, суфентанил, альфентанил, ремифентанил дигидрокодеин) были синтезированы частичные - агонисты (бупренорфин, пентозацин, буторфанол, налбуфин), которые действуют в основном на - рецепторы. Благодаря этому часть побочных эффектов, вызываемых агонистами, удается избежать.

Факт открытия опиоидных рецепторов в ткани мозга всех позвоночных показывает, что сам мозг создал морфиноподобную субстанцию. Конечно, опиатные рецепторы, которые являются частью сложной, эволюционно сформировавшейся биологической системы, созданы организмом не для взаимодействия с алкалоидами группы морфина или его синтетическими аналогами. Однако в течение длительного процесса стрессовых воздействий рецепторный аппарат формировался и играл роль своеобразного эндогенного защитного механизма, регулирующего физиологический гомеостаз организма.

В настоящее время следует считать общепризнанным, что передача ноцецептивных сигналов первично изменяется уже на уровне спинного мозга и что сегментарные механизмы действия опиоидов играют значительную роль в реализации их болеутоляющего эффекта.

Исследования нейрональных структур и межнейронных связей позволяет обнаружить в 1-м и 5-м слоях Рекседа, т. е. месте локализации желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга, две группы клеток, участвующих в восприятие болевой ноцецептивной импульсации. Именно на мембранах этих клеток локализованы опиатные рецепторные поля. Вот почему в последние десятилетия многие клиницисты и исследователи как у нас в стране, так и за рубежом, стали предпочитать для послеоперационного обезболивания эпидуральную и спинальную анестезию местными анестетиками наркотическим анальгетикам. Одним из существенных преимуществ регионального введения опиатов перед местными анестетиками является их избирательная блокада ноцицептивных путей без нарушения симпатической и проприоцептивной иннервации, существенных изменений автономных функций организма.

Морфин - обезболивающее после операции

Стандартом, по которому сверяют и оценивают большинство других видов лечения боли, остается морфин. В начале 80-х годов В. И. Жоровым с соавторами на базе поливинилморфолидона, путем его фракционирования был создан пролонгированный, дюрантный препарат морфина-морфилонг, который достаточно широко применяется у взрослых пациентов для послеоперационного обезболивания и купирования хронической боли.

Промедол - обезболивающее после операции

Из наркотических анальгетиков для лечения послеоперационной боли у детей наиболее часто применяется промедол. Он обладает непродолжительным действием, редко достигающим 4-6 ч, что требует частого введения и, следовательно, большой суточной потребности в этом препарате. В связи с тем, что реакция на боль у детей вариабельна и зависит от многих факторов, часто бывает трудно определить интервалы его введения, а это приводит к неадекватному обезболиванию на различных этапах послеоперационного периода. Кроме этого, частое введение промедола может привести к кумулятивному эффекту, что отрицательно сказывается на функции дыхания, увеличивает частоту возникновения побочных эффектов: тошноту, рвоту, транзиторную задержку мочеиспускания.

Фентанил - обезболивающее после операции

Очень популярным препаратом для послеоперационного обезболивания является фентанил, который используется в диапазоне от 0,3 до 4 мкг/кг. Необходимо помнить, что у детей младшего возраста, клиренс этого наркотика выше, чем у взрослых.

Одним из наиболее эффективных препаратов для послеоперационного обезболивания у детей, особенно младшей возрастной группы, является налбуфин (нубаин) - смешанный наркотический агонист/антагонист. Назначение этого обезболивающего препарата после операции в дозе от 0,1 до 0,5 мг/кг позволяет получить хороший результат в 95% случаев.

Регионарные методы обезболивания

Основные методы регионарной анестезии:

проводниковая анестезия,
эпидуральная и спинальная анестезия.

Если для проводниковой анестезии используются местные анестетики, то для эпидуральной и спинальной анестезии, помимо местных анестетиков, применяются наркотические анальгетики или их сочетание с местными анестетиками. Одним из существенных преимуществ эпидурального введения опиатов является их избирательная блокада ноцицептивных путей без нарушений симпатической и проприоцептивной иннервации, существенных изменений автономных функций организма и общего поведения больных, что и способствовало распространению этого метода для купирования послеоперационной боли. Большинство исследователей для послеоперационного обезболивания у взрослых пациентов использует морфин в дозе 0,2-0,4 мг/кг. Хороший и удовлетворительный анальгетический эффект достигается в 84-97% случаев. Общая наркотическая потребность уменьшается по сравнению с внутримышечным путем введения в 10 и более раз. То что наибольшее распространение для эпидуральной аналгезии у взрослых больных получил морфин объясняется более продолжительным по сравнению с фентанилом, бупренорфином, омнопоном анальгетическим эффектом этого препарата (70-72ч после однократного введения в эпидуральное пространство).

Осложнения эпидуральной анестезии

Наиболее опасным осложнением эпидуральной анестезии опиатами является респираторная депрессия, которая чаще всего развивается течение первых 30-50 мин, но может наблюдаться и позже - спустя 6-8, а иногда и 12 ч после эпидурального введения препарата. В соответствии с механизмом циркуляции цереброспинальной жидкости и миграцией опиата с током ликвора в краниальном направлении суть данного осложнения легко объяснима. Попадая с током ликвора в область IV желудочка мозга, в каудальной части которого находится дыхательный центр, наркотические анальгетики оказывают на него непосредственное депрессивное влияние. Профилактикой подобных осложнений является придание возвышенного положения (головной конец кровати поднимается на 40о).

При проведении эпидуральной анальгезии опиатами иногда наблюдается транзиторная задержка мочеиспускания. Вообще же транзиторные дизурические расстройства отмечаются у больных любого возраста, но преимущественно у молодых мужчин и мальчиков, причем чаще после введения опиатов в поясничном и нижнегрудном отделах, реже - в верхнегрудном отделах эпидурального пространства и полностью устраняются после введения налоксона. Тошнота и рвота довольно часто встречающиеся осложнения при этом виде обезболивания. Однако, после внутривенного и внутримышечного введения этих препаратов они наблюдаются в 2-3 раза чаще.

Как правило, тошнота и рвота возникают через 4-6 ч после эпидурального введения опиата. Предполагается, что существуют два механизма развития этих осложнений: первый - поступление опиата в область IV желудочка с последующей диффузией в хеморецепторную триггерную зону каудальной части желудочка, второй - прямая активация ядра основного тракта благодаря диффузии наркотического анальгетика через эпендиму дна IV желудочка. Позднее появление побочных эффектов связано с медленной миграцией опиатов в направлении головного мозга к соответствующим нервным структурам.

Методы рефлексотерапии

Лечение методом рефлексотерапии болевого синдрома

Последние десятилетия знаменательны повышенным интересом к рефлексотерапии, в частности к использованию этого метода для лечения болевого синдрома. Один из древнейших методов лечения, применяемый в Китае еще в III веке для обезболивания операций и манипуляций, на долгие столетия был забыт. Интерес к нему возвратился в конце 50-х годов, когда появились публикации по акупунктурному обезболиванию при самых серьезных оперативных вмешательствах. У нас в стране изучением методов рефлексотерапии в хирургической практике стали заниматься в начале 70-х годов.

В настоящее время имеется достаточное количество работ, свидетельствующих о хорошем анальгетическом эффекте различных методов рефлексотерапии у взрослых пациентов. Среди современных методов рефлексотерапии (лазерная, электронно-ионная, магнитная) наибольший практический интерес, на наш взгляд, представляет электропунктура, обладающая такими достоинствами, как простота и универсальность действия, безопасность и неинвазивность, отсутствие побочных эффектов и болевых ощущений.

Сущность метода заключается в стимуляции электрическим током акупунктурных точек. Предполагается, что при их стимуляции происходит активация глубокорасположенных сенсорных структур. Это вызывает высвобождение гипофизом и средним мозгом эндогенных опиатов, которые блокируют болевые импульсы. Те изменения, которые происходят в ЦНС под воздействием рефлексотерапии, служат пусковым моментом в развитии целого комплекса нейрофизиологических и нейрогуморальных механизмов, которые, в свою очередь, активизируют защитно-приспособительные и функциональные возможности организма в борьбе с болевым синдромом.

Электроакупунктура, помимо анальгетического эффекта, снижает эмоционально-поведенческие и вегетативные реакции, что особенно важно для профилактики различных функциональных нарушений у детей в послеоперационном периоде.

Лечебный наркоз

Как метод послеоперационного обезболивания детей лечебный наркоз не нашел практического применения из-за своей сложности, необходимости постоянного присутствия медперсонала, малой управляемости и риска развития осложнений.

Аналгезия, управляемая пациентом (АУП)

Из новых методов послеоперационного обезболивания в детском возрасте в последние годы за рубежом наиболее популярным является аналгезия, управляемая пациентом (АУП). Пациенты старше 6-летнего возраста способны сами вводить лекарство с помощью специального инфузионного устройства. Авторы утверждают, что этот способ эффективен и безопасен. Наиболее часто для АУП используются наркотические анальгетики.

Многие обезболивающие препараты после операции, включая наркотики, могут вводиться трансдермально с помощью специальной техники. Хотя фентанил в настоящее время используется нечасто, он является одним из препаратов, использование которого данным способом дает хорошие результаты.

Благоприятное течение послеоперационного периода во многом определяется эффективностью лечения болевого синдрома. Однако, несмотря на достаточно разнообразный спектр применяемых методов и препаратов, до настоящего времени не найдено способа обезболивания, который отвечал бы всем требованиям, предъявляемым к послеоперационному обезболиванию и был бы лишен побочных эффектов и негативных влияний на состояние жизненно важных функций организма.

Препараты с обезболивающим эффектом

Разрешенные препараты с обезболивающим эффектом:

Ацетаминофен

Дозировка - 10-15 мг/кг реr os или per rectum каждые 4 часа.

Бупренорфин

Дозировка - 3 мкг/кг в/в.

Ибупрофен

Дозировка - детям старше 5 лет - 5-10 мг/кг per os каждые 6 часов.

Кеторолак

Дозировка - 0,5 мг/кг в/в, 1 мг/кг в/м. Повторно - 0,5 мг/кг через 6 часов.

Промедол

Дозировка - 0,25 мг/кг в/в, 1 мг/кг в/м. Инфузия: 0,5-1 мг/кг/час

Дозировка - 0,1 мг/кг в/в или в/м.

Мидазолам

Дозировка - с целью п/операц. седации: начальная доза - 250-1000 мкг/кг.

Затем, инфузия из расчета 10-50 мкг/кг/мин.

Морфин сульфат

Дозировка - в/м: 0,2 мг/кг, в/в: 6 мес.- 50 мкг/кг/час интратекально: 20-30 мкг/кг каудальное эпидуральное пр-во: 50-75 мкг/кг люмбальное эпидуральное пр-во: 50 мкг/кг в/в инфузия: 0,5 мг/кг морфина в 50 мл 5% р-ра глюкозы.

Скорость инфузии 2 мл/час обеспечит поступление 10 мкг/кг/час морфина.

Для п/операц. ИВЛ:

Нагрузочная доза: 100-150 мкг/кг в/в в течение 10 мин.

Затем, инфузия 10-15 мкг/кг/мин.

В/в новорожд:

Нагрузочная доза - 25-50 мкг/кг в/в.

Затем инфузия 5-15 мкг/кг/час в/в.

При спонтанной вентиляции:

Нагрузочная доза: 150 мкг/кг в/в.

Затем инфузия в среднем 5 мг/кг/час при весе 10 кг.

Обязателен кардиореспираторный мониторинг.

При "patient - controlled analgesia" (PCA):

У детей лучше использовать РСА на фоне в/в инфузии морфина.

Для пациентов от 5 до 17 лет начинают РСА когда пациент бодрствует, т.е. способен выполнять команды и оценить степень дискомфорта:

Установить постоянную в/в инфузию 20 мкг/кг/час MSO4.

Включить систему РСА:

Ввести нагрузочную дозу 50 мкг/кг MSO4 в/в (Если необходимо, можно ввести повторно до 5 раз).
Каждая РСА доза MSO4 оставляет 20 мкг/кг.
Временной интервал 8-10 мин.
4-х часовой лимит - не более 300 мкг/кг.

Допустимы следующие обезболивающие препараты после операции у детей

Пентазоцин

Дозировка - 0,2-0,3 мг/кг в/в; 1 мг/кг в/м.

Суфентанил

Дозировка - 0,05 мкг/кг в/в.

Дозировка - для п/опер. обезболивания 1-2 мг/кг в/м, или:

миним. доза (мл)= вес(кг) х 0,02

максим. доза (мл)= вес (кг) х 0,04

Фентанил

Дозировка - 1-2 мкг/кг в/в как разовая доза или как нагрузочная доза.

П/операц. в/в инфузия:

0,5-4,0 мкг/кг/час.

П/операц. эпидуральная инфузия:

Начальная доза - 2 мкг/кг.

Затем инфузия 0,5 мкг/кг/час.

Проведение хирургической операции подразумевает рассечение тканей, а наложенные швы способствуют их срастанию. Образование шрамов при этом неизбежно. Заживление ран представляет собой непростой биологический процесс, который длится несколько недель, а иногда и месяцев. Он может сопровождаться различными симптомами: отеком, зудом, болью, изменением цвета. Почему болит рубец после операции , рассмотрим в статье.

На окончательное формирование понадобится 10-12 месяцев. И даже в полностью зажившем шве происходят биологические изменения. Только их протекание становится замедленным, малозаметным и бессимптомным.

В процессе, происходящем в тканях в период созревания послеоперационного рубца можно выделить несколько стадий:

Рассечение кожного покрова и прилежащих тканей провоцирует выделение клетками активных биологических веществ.
К месту травмы привлекаются фибробласты, и происходит запуск выработки коллагена.
Начинается образование рубцовой ткани. На месте шва появляется молодой шрам розового оттенка, возвышающийся над уровнем остального кожного покрытия.
Через месяц после произведения разреза происходит рассасывание излишков фибриллярного белка. Шрам становится ниже, площе, приобретает более светлый оттенок. Волокна упорядочивают свое положение и размещаются параллельно уровню кожи.

Выше перечислены звенья нормального процесса формирования рубца. Нередко протекание образования шрама происходит с нарушением. Это может быть связано с целым рядом факторов:

причиной появления раны стал ожог;
заживление усложнилось абсцессом;
невозможно сопоставить неровные края раны;
наблюдается значительное натяжение кожи;
патология определяется физиологическими особенностями организма и влиянием слабого иммунитета;
неправильное образование имеет генетический характер.

Патологический процесс наблюдается во время выработки фибриллярного белка и рассасывания образовавшегося рубца. Тогда на месте шва формируется келоидный рубец или образуется глубокий, втянутый внутрь шрам.

Для хирурга и пациента важными моментами в образовании рубца после проведения операции является его прочность, быстрое беспроблемное заживление и аккуратный внешний вид. Современные методики, применяемые в хирургии, делают возможным следить за образованием рубца и проводить своевременную их коррекцию.

Длительность и признаки нормального заживления

Продолжительность заживления раны зависит от места локализации, внешних и внутренних факторов, размеров, вида, сложности операции или иссечения, профессионализма специалиста.

Рассмотрим периоды заживления при хирургическом вмешательстве.

Операция	Время заживания рубца при нормальном течении
Кесарево сечение	При выполнении полостных операций травмированию подлежат кожа и поверхностные слои тканей, и внутренние органы. При выполнении кесаревого сечения разрезу подвергается жировая ткань, мышцы и матка женщины. Такие швы подлежат дренажированию для выведения лимфы. В месте нахождения дренажной трубки может наблюдаться отечность и воспаление. Подобное явление усложняет заживление раны в этом месте. Продольный разрез при отсутствии осложнений заживает в течение 2-2,5 месяцев. Болит около года, иногда дольше. При поперечном разрезе место операции заживает быстрее – 1-1,5 месяца, но болевые ощущения могут беспокоить также долго, как и при продольном.
Аппендицит	Швы снимаются через 7-10 дней. Эта операция считается малой полостной и при отсутствии осложнений заживление раны происходит в течение нескольких недель. Может зудеть и появиться незначительная дискомфорт. При нормальном течении заживления и отсутствии патологии боль полностью уходит, спустя месяц.
Мастэктомия	Удаление молочной железы является травматичной операцией, при которой хирургом производится разрез кожи, жировой клетчатки и железистой ткани. Жировая клетчатка отделяется от кожного покрова, удаляется малая мышца и лимфоузлы, а оставшейся кожей накрывается образовавшаяся рана. Ее края соединяются швами, в которых оставляется отверстие для введения дренажа. Трубку удаляют через неделю, а швы снимаются через 10-12 дней, если не возникло дополнительных осложнений. Рубец и место раны после мастэктомии может болеть несколько месяцев, а после определенных нагрузок на поврежденную сторону дискомфорт может давать о себе знать несколько лет.
Парапроктит	Заживление шва после парапроктита наступает через 2,5-3 недели. В этот период могут наблюдаться выделения с содержанием лимфы и небольшого количества крови из прямой кишки. Если болит шрам или место рядом со швом после операции по случаю парапроктита спустя 1,5-2 месяца, стоит обратиться к хирургу для осмотра послеоперационного рубца. Возможно, причиной болей является воспаление, инфицирование или свищ.
Эпизиотомия	Эпизиотомией называется рассечение промежности при родах, когда голова ребенка не может самостоятельно выйти наружу. Состояние и ход заживления шва зависит от правильного послеродового ухода за ним. Рана полностью заживает через 2 месяца, и только теперь пациентке разрешается сидеть, но боль в промежности может сопровождать еще 1,5-2 месяца, когда женщина стоит продолжительное время.
Тиреоидэктомия	Швы после операции на щитовидной железе снимают спустя 6-7 дней. Первые 2-3 недели очень важно правильно ухаживать за местом разреза. При беспроблемном течении заживления рубец на шее возле щитовидки болит только первое время. Полное восстановление происходит через 3 месяца.

Причины болей при заживлении

Ответить однозначно на вопрос, почему болит свежий шрам, нельзя. Причины могут быть разными. На поведение и состояние рубцов влияют внешние факторы или послеоперационные осложнения, которые могут проявиться спустя несколько месяцев:

Болеть рубец от аппендицита или живот ниже шва может из-за образования грыжи, лигатурного инфильтрата, спаек, микротрещин. Решение гинекологических проблем хирургическим путем также может сопровождаться подобными проблемами.
Воспаление лигатуры (нить для осуществления внутренних швов) – распространенное явление, которое становится причиной возникновения болей даже через несколько лет после операции.
Частые нагрузки на шрам также могут спровоцировать болевой синдром. Если рубец находится на пятке, колене, сгибе руки, пальце, ягодице, то постоянное надавливание или напряжение при сгибании-разгибании может влиять на ощущение в нем.
Натирание одеждой.
Реакция рубцовой ткани на перемену атмосферного давления.
Расхождение внутренних швов.

Что предпринять

Прежде, чем предпринимать какие-либо меры по поводу лечения болей в рубцах, необходимо определить природу их появления. Для исключения серьезных патологий стоит обратиться к врачу. В ходе обследования доктор может назначить противовоспалительные и болеутоляющие препараты или назначить повторную операцию. Если дискомфорт вызывает соприкосновения с одеждой, то нужно решить данную проблему, изолировав рубец от натирания.

Шрамы на коленях, в местах сгиба ноги или руки можно лечить средствами смягчающего действия и мазями для придания эластичности коже.

Возможные осложнения и профилактика

Осложнениями в процессе рубцевания тканей может стать воспалительный процесс, нагноение, расхождение швов, образование свищей. Чтобы избежать таких патологий, необходимо четко выполнять все предписания врача касательно обработки места операции антисептическими средствами. Затем ограничить нагрузку на раневое место. Если рубец находится на открытом участке тела, то его стоит защищать от влияния солнечных лучей.

Для профилактики образования некрасивых и больших шрамов после травмы не нужно заниматься самолечением. Лучше прибегнуть к помощи специалистов. Хирург может произвести наложение атравматичного шва для уменьшения раневой поверхности. Чтобы избежать неровных и некрасивых шрамов при ожогах совершается пересадка кожи и применяется пластическая хирургия. Антисептические процедуры и регулярные перевязки помогут быстрому заживлению и защите раны от инфицирования, что также влияет на формирование рубцовой ткани.

Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.

Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).

Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management : Scientific Evidence , 2- nd edition , 2005).

Группа	Препараты	Дозы, путь введения
Неопиоидные анальгетики, НПВП	Диклофенак Кетопрофен (Кетонал ®) Кеторолак (Кеторол ®) Целекоксиб (Целебрекс®)	75 мг (150 мг суточная), в/м 50 мг (200 мг), в/м 30 мг (90 мг), в/м 400 мг + 400 мг/сут
Неопиоидные анальгетики, прочие	Парацетамол (Перфалган®)	1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные анальгетики, сильные	Морфин Промедол	5-10 мг (50 мг), в/в, в/м 20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые	Трамадол (Трамал®)	100 мг (400 мг), в/в, в/м
Адъювантные препараты		0, 15-0, 25 мг/кг в/в
Местные анестетики	Лидокаин 2% Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5% Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%	(800 мг суточная) * (400 мг суточная) * (670 мг суточная) *

*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.

Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:

Широкое применение неопиоидных анальгетиков - нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;

Ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;

Широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания - продленной эпидуральной анальгезии посредством инфузии местных анестетиков, а также контролируемой пациентом внутривенной или эпидуральной анальгезии.

Мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы фор-мирования болевого синдрома.

Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).

Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.

Очевидно, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. С этим связано и само наличие в клинической практике целого перечня возможных методов купирования ПБС (табл. 3). Тем не менее, даже при наличии целого арсенала средств и методов послеоперационного обезболивания, с позиций здравого смысла логичным будет утверждать, что предотвращение ноцицептивной стимуляции, приводящей к развитию болевого синдрома, прежде всего - введением НПВП, гораздо проще и требует меньших медикаментозных затрат, нежели борьба с уже развившейся сильной болью. Так, ещё в 1996 году в Ванкувере метод предупреждающей (превентивной) анальгезии с периоперационным назначением НПВП был признан перспективным направлением в патогенетической терапии болевых синдромов и широко используется прогрессивными кли-никами в настоящее время.

Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.

1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.

2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:

а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.

б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное

3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:

а) нестероидные противоспалительные препараты

б) ацетаминофен (парацетамол)

4. Методы регионарной анестезии:

а) эпидуральное введение опиоидов;

б) нестероидные противовоспалительные препараты;

в) введение а2 -адренергических агонистов:

системное:
эпидуральное

5. Нефармакологические методы:

чрезкожная электростимуляция нервов;
психологические методы

6. Сочетанное использование представленных методов

Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.

Опиоидные анальгетики.

Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).

Основным побочным эффектом, ассоциируемым с применением природных опиоидов (морфин, промедол, омнопон), является депрессия дыхательного центра. При этом главная проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания. Помимо депрессии дыхания увеличение дозы лимитировано увеличением частоты других побочных эффектов, таких как угнете-ние сознания, кожный зуд, тошнота и рвота, нарушение моторики кишечника, затруднение самостоятельного мочеиспускания в послеоперационном периоде. Следует отметить, что именно в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. В первую очередь это связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта, которое имеет место (хотя и в меньшей степени) и при эпидуральном введении малых доз морфина. Последнее обстоятельство явилось одной из причин наблюдаемого в последние годы снижения популярности послеоперационной эпидуральной анальгезии с использованием гидрофильных опиоидов.

С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию - более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.

Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.

Значительно меньшее количество побочных эффектов вызывает применение полусинтетического опиоида трамадола. Трамадола гидрохлорид - анальгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадренергического и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации. Трамадол характеризуется сравнительно высокой биодоступностью и длительным болеутоляющим эффектом. Тем не менее анальгетический эффект трамадола ниже, чем у морфина и промедола. Существенное преимущество трамадола по сравнению с другими опиоидными анальгетиками крайне низкая степень привыкания и минимальный наркогенный потенциал этого препарата. В отличие от других опиоидов, в эквианальгетических дозах трамадол не вызывает запора, не угнетает кровообращения и дыхания. Тем не менее и для трамадола характерны развитие тошноты, головокружения, в редких случаях рвоты.

Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов.  По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов - контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании - в России не получила широкого распространения.

Неопиоидные анальгетики.

Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).

Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.

Класс	Препараты	Особенности терапии	Побочные эффекты
Антагонисты NMDA-рецепторов		Применяется как адъювант при введении опиоидов. Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания	При использовании в малых дозах - не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.
Антиконвульсанты	Гарбапентин	Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.	Головокружение, сонливость, периферические отеки.
Ингибиторы протеаз	Трансамин	Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС	Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) - послеоперационные кровотечения.
Центральные α-адреномиметики	Клонидин	Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.	Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.
Бензодиазепины	Диазепам и т. п.	Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.	Сонливость, головокружение, психические расстройства

Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.

Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.

Парацетамол.

Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.

Возможность применения парацетамола в качестве средства для борьбы с ПБС появилась с внедрением в клиническую практику лекарственной формы данного препарата для внутривенной инфузии (Перфалган®). Внутривенное введение парацетамола используется, как правило, в качестве базисного компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии в разных областях хирургии: травматологии, гинекологии, стоматологии. Обезболивающий эффект 1 г внутривенного парацетамола с 10 мг морфина, 30 мг кеторолака, 75 мг диклофенака и 2, 5 мг метамизола. В настоящее время в европейских клиниках парацетамол в послеоперационном периоде получают 90-95% пациентов. Обычно препарат вводят внутривенно во время операции, примерно за 30 минут до ее окончания, что обеспечивает спокойное, безболезненное пробуждение. Повторно парацетамол вводят через 4 часа, а затем каждые 6 часов, до 4 г в сутки. Необходимо подчеркнуть, что обезболивающий эффект парацетамола в полной мере проявляется лишь при использовании его как компонента мультимодальной анальгезии, то есть при сочетании его с другими анальгетиками, в том числе - в составе комбинированных препаратов - Залдиар® и Форсодол®, имеющих в своем составе парацетамол и трамадол (препарат выпускается только в таблетированной форме, что часто делает его применение в ближайшем послеоперационном периоде невозможным). По мнению отечественных специалистов и, исходя из собственных наблюдений, применение внутривенного парацетамола в моноварианте недостаточно эффективно купирует ПБС.

Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.

Местные анестетики.

Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.

Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.

Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).

С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.

Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже - в хирургическом отделении.

В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.

Мультимодальная периоперационная анальгезия.

Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис.).

Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания. Ее базис - назначение неопиоидных анальгетиков (прежде всего - НПВП), которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков, неопиоидных анальгетиков и методов регионарной анальгезии. Выбор той или иной схемы мультимодальной анальгезии определяется прежде всего травматичностью проведенного хирургического вмешательства (табл. 6).

Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.

Операции	До операции	Во время операции	После операции
Низкой травматичности	НПВП в/в, в/м или per os за 30-40 минут до начала операции	Общая анестезия и/или регионарная (от инфильтрационной до спинальной)	НПВП + парацетамол в/в 2-3 р/сут
Средней травматичности		Общая анестезия и/или регионарная (от блокады периферических нервов и сплетений до комбинированной спинально-эпидуральной). За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут	НПВП + парацетамол в/в 3-4 р/сут ± опиоидный анальгетик (трамадол в/м или в/в 2-3 р/сут или промедол 2 р/сут в/м)
Высокой травматичности		Общая анестезия с обязательным использованием регионарной (предпочтительна эпидуральная) в качестве компонента. В схему индукции анестезии целесообразно включить кетамин болюс 0, 25 мг/кг 4. За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут	Продленная эпидуральная анальгезия (ропивакаин ± фентанил) + НПВП 2 р/сут + парацетамол в/в 2-3 р/сут

КАТЕГОРИИ