Добавить в избранное
Главная Зубы мудрости

Кишечный иерсиниоз. Иерсиниоз кишечный: клиника, диагностика, лечение Для лечения генерализованной формы иерсиниоза используют

Иерсиниоз широко распространен на территории РФ, а стабильно низкий уровень официально регистрируемой заболеваемости не отражает истинного состояния проблемы. Иерсиниоз в настоящее время вышел за рамки чисто инфекционной патологии, став терапевтической проблемой из-за «слабой» лабораторной базы, используемой в практическом здравоохранении, проблем в выборе тактики лечения и реабилитации больных. Особую тревогу клиницистов вызывают неблагоприятные последствия перенесенного иерсиниоза, в частности, хронизация инфекционного процесса и формирование системных аутоиммунных заболеваний в исходе болезни .

Хотя в последние годы достаточно детально были описаны клинические проявления болезни, в том числе хроническое течение, и внесены значительные коррективы в понимание звеньев иммунопатогенеза, практикующие врачи знают, насколько трудно поставить диагноз, а главное, подобрать адекватное стадии болезни лечение больным.

Как показывает наш опыт, больные с иерсиниозом из-за полиморфизма клинических проявлений разных периодов болезни часто направляются не к инфекционисту, а к врачам других специальностей (гастроэнтерологам, ревматологам, эндокринологам, гематологам и др.), каждый из которых ставит диагноз, по сути, являющийся синдромальным, и, как следствие, назначает лишь симптоматическое лечение. Это утверждение основывается на данных многолетнего мониторинга за переболевшими иерсиниозом, согласно которым рецидивирующее течение среди госпитализированных регистрируется крайне редко (1,3%) и не соответствует реальным данным об истинной частоте развития рецидивов (от 15,8% до 44% в разные годы).

По-видимому, столь редкая госпитализация этих больных связана с отсутствием длительного амбулаторного наблюдения пациентов, перенесших иерсиниоз, в результате чего после выписки из стационара они выпадают из поля зрения инфекциониста, а развивающиеся рецидивы ошибочно трактуются другими специалистами. Однако же именно ранней диагностике и своевременно начатому лечению отводится ведущая роль в профилактике постиерсиниозных иммунопатологических заболеваний, приводящих к длительному снижению работоспособности и инвалидности больных.

Широко применяемые в практической медицине диагностические препараты и тест-системы обладают достаточно низкой чувствительностью и эффективностью . Многолетний мониторинг диагноза «иерсиниоз» у пациентов, госпитализированных в ИКБ № 2 г. Москвы, показал, что на протяжении последних десяти лет неуклонно растет число ошибочных диагнозов «иерсиниоз», что приводит к необоснованной антибиотикотерапии и длительной нетрудоспособности пациентов. Так, на догоспитальном этапе у 57,6% (колеблется от 50,9% до 66,3% в разные годы) пациентов ошибочно диагностируется иерсиниоз, и больные не получают адекватного лечения в специализированных отделениях клинических больниц общего профиля.

В инфекционном стационаре у 42% этих больных в качестве заключительного диагноза фигурировали другие инфекционные болезни (острые кишечные инфекции, ОРВИ, энтеровирусные заболевания, инфекционный мононуклеоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, вирусные гепатиты, генерализованный хламидиоз, лептоспироз, ВИЧ, бруцеллез, туляремия и др.) и у 58% — неинфекционная патология. Особую тревогу вызывает ошибочно диагностируемый на догоспитальном этапе иерсиниоз у 5,7-15,2% пациентов с острой хирургической патологией, требующей экстренного хирургического вмешательства .

Нельзя не согласиться с мнением В. А. Орлова и соавт. (1991), что «большая часть диагностических ошибок обусловлена неправильным подходом к диагностическому процессу». По-видимому, только этим можно объяснить тот факт, что на протяжении десяти лет у 2,9-9,1% больных с подозрением на иерсиниоз в итоге диагностируются заболевания сердца и сосудов, у 2,8-6,4% — опухоли кишечника, легких и органов малого таза, у 2,9-7,1% — ходжкинская лимфома, лимфо- и миелолейкоз, у 2,8-6,1% — заболевания эндокринной системы (токсический зоб, тиреотоксикоз, аутоиммунный тиреоидит), у 2,1-12,1% — воспалительные заболевания половых органов.

По нашему мнению одной из главных причин диагностических ошибок, приводящих как к гипо-, так и к гипердиагностике иерсиниоза, является низкая информативность недостаточно специфичных методик и диагностических средств, а также несоблюдение имеющихся рекомендаций по диагностике иерсиниоза. В РФ имеются современные диагностические препараты, методы и питательные среды для индикации и идентификации Yersinia enterocolitica и антител к ним, но система их применения не унифицирована, а оценка специфичности несовершенна.

Лабораторная диагностика иерсиниоза должна включать бактериологические, иммунодиагностические и серологические методы. Основным методом является бактериологический — посев биологического материала больного (фекалий, мочи, смыва с задней стенки глотки, сгустка крови, мокроты, желчи, ликвора, операционного материала и др.), материала из внешней среды и от животных на питательные среды для выявления роста Y. enterocolitica с последующей идентификацией культуры. Исследованию должно подвергаться не менее четырех материалов (например, фекалии, моча, кровь, смыв с задней стенки глотки). Оптимальные сроки забора материала — первые 7-10 дней болезни. Крайне редко удается получить культуру Y. enterocolitica из материала больных с затяжным течением и вторично-очаговыми формами иерсиниоза.

Основными недостатками бактериологического метода являются низкая частота получения роста культуры — в среднем по РФ Y. enterocolitica выделяют в 2-3% проб 0,81%, и ретроспективность (окончательный результат на 21-28 день постановки) . На протяжении более десяти лет в бактериологической лаборатории ИКБ № 2 г. Москвы удалось выделить Y. enterocolitica лишь в 0,2% взятых проб (только при генерализованной форме иерсиниоза), что согласуется с данными центра ГСЭН г. Москвы и в четыре раза хуже, чем в целом по РФ .

Иммунодиагностические методы позволяют обнаружить антигены Y. enterocolitica в клиническом материале до 10-го дня от начала болезни (иммуноферментный анализ (ИФА), реакция коагглютинации (РКА), реакция иммунофлуоресценции (РИФ), реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ), реакция агглютинации и лизиса (РАЛ)). По данным производителей чувствительность тест-систем достигает 104-105 м. кл./мл, а эффективность исследования копрофильтрата и сыворотки в первые пять дней болезни составляет 83-85%. Перспективные методы — методы индикации и идентификации патогенных Y. enterocolitica по комплексу фенотипических признаков, связанных с ее детерминантами патогенности (тест-системы типа API (чувствительность 79%) и генетические методы диагностики и типирования иерсиний (полимеразная цепная реакция (ПЦР), мультипраймеровая ПЦР). К достоинствам ПЦР следует отнести быстроту выполнения анализа (до 6 ч), информативность, высокую чувствительность и специфичность. Однако в практической медицине самой уязвимой оказалась специфичность этой реакции. Метод иммуноблоттинга, позволяющий выявлять и идентифицировать белки (антигены) иерсиний с помощью антисывороток, в РФ используется неоправданно редко.

Для определения специфических антител к антигенам Y. enterocolitica используют серологические методы. Исследование необходимо проводить со 2-й недели болезни в парных сыворотках с интервалом 10-14 дней. Желательна 2-4-кратная динамика титра антител в парных сыворотках, что, однако, не всегда наблюдается на практике. В начале болезни наиболее информативна реакция ИФА с определением IgA, IgM и IgG, ELISA, на 3-4 неделях — ИФА, ELISA, реакция агглютинации (РА), РСК, А-БНМ. Для качественного определения антител класса IgA и IgG к факторам вирулентности патогенных штаммов Y. enterocolitica можно использовать метод иммуноблоттинга, используемый для дифференциальной и ретроспективной диагностики иерсиниоза. При хроническом течении иерсиниоза информативны ИФА с определением IgA и IgG и иммуноблоттинг.

Несмотря на большое число предлагаемых тест-систем и гарантирование различными фирмами высокой частоты обнаружения антигенов иерсиний или антител к ним (до 85%), в практическом здравоохранении чаще используются реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и РА, реально позволяющая диагностировать иерсиниоз лишь у каждого четвертого больного (25,3%): при абдоминальной форме — у 41,7% больных, при генерализованной форме — у 21,1% больных, при вторично-очаговой форме — у 30,8% больных. Крайне редко серологическими методами подтверждается гастроинтестинальная форма иерсиниоза (4,5%). Достоверной зависимости уровня антител к иерсиниям от тяжести течения иерсиниоза нет.

Достаточно часто (21,1% случаев) лечащие врачи трактуют однократное обнаружение в крови больных специ-фических антител к Y. enterocolitica как лабораторное подтверждение иерсиниоза. Однако у большинства пациентов (54,1%) титр не превышает 1:200, а значит, не может считаться лабораторным подтверждением клинического диагноза. Объяснение этого кроется в интенсивной циркуляции иерсиний в окружающей среде и среди населения. По материалам центров ГСЭН в РФ при обследовании здоровых лиц специфические антитела к Y. enterocolitica обнаруживаются в 0,4-4,4% проб . Однако иммунная прослойка среди населения значительно выше — 18,2-19,6% .

Титры антител к Y. enterocolitica в реакции прямой гемагглютинации (РПГА) и РА выше 1:200 регистрируются лишь у 45,9% больных. Однако однократность исследования крови упомянутыми методиками даже при высоком титре нельзя однозначно трактовать как иерсиниоз. Так, в нашей практике была пациентка с выраженным суставным синдромом, при динамическом исследовании крови которой антитела к Y. enterocolitica методом РА находились на постоянном уровне — 1:102 400, что свидетельствовало лишь о перенесенном иерсиниозе и не являлось показанием для назначения антибактериальной терапии.

Анализируя в целом рекомендации по лабораторной диагностике иерсиниоза и складывающуюся на практике ситуацию, можно констатировать, что лабораторная диагностика болезни остается на уровне начала 90-х годов. Причины кроются не только в использовании недостаточно эффективных методик, но и в несоблюдении имеющихся рекомендаций по диагностике иерсиниоза. Так, в большинстве случаев практические врачи в постановке диагноза опираются на однократное исследование материала, взятого от больного, и величину титра антител к Y. enterocolitica. Однако серологическим критерием диагноза «иерсиниоз» следует считать не столько достижение величины «диагностического» титра специфических антител, сколько его динамику при исследовании парных сывороток с интервалом 10-14 дней. Для повышения эффективности диагностики иерсиниоза мы рекомендуем исследовать сыворотки крови больных иерсиниозом минимум тремя методиками (например, РНГА, РСК и ИФА и др.).

Патогенез иерсиниоза. Выбор тактики ведения и медикаментозного лечения больных иерсиниозом напрямую зависит от патогенеза разных стадий болезни. Известно, что характер взаимодействия Y. enterocolitica с макроорганизмом зависит от набора факторов патогенности штамма, дозы инфекта, пути введения и иммунологической реактивности макроорганизма. С учетом имеющихся экспериментальных данных патогенез иерсиниоза у человека может быть представлен следующим образом. Y. enterocolitica проникают в организм человека перорально, и заболевание развивается после довольно короткого инкубационного периода — от 15 часов до 6 суток (в среднем 2-3 дня). Основная масса иерсиний преодолевает защитный барьер желудка. В желудке и двенадцатиперстной кишке развивается катарально-эрозивный, реже — катарально-язвенный гастродуоденит. Затем развитие патологического процесса может пойти в двух направлениях: либо возникнут местные воспалительные изменения в кишечнике, либо разовьется генерализованный процесс при лимфо- и гематогенной диссеминации Y. enterocolitica.

Если заболевание вызвано серотипами Y. enterocolitica, обладающими выраженной энтеротоксигенностью и низкой инвазивностью, то, как правило, развиваются локализованные в кишечнике процессы, проявлениями которых будут поражение желудочно-кишечного тракта (катарально-десквамативный, катарально-язвенный энтерит и энтероколит) и интоксикация.

Если Y. enterocolitica проникают в мезентеральные узлы, то развивается абдоминальная форма. Патоморфология иерсиниозного лимфаденита представляет собой сочетание инфекционно-воспалительных и иммунологических процессов. В аппендиксе воспалительный процесс чаще носит катаральный характер, но возможно развитие флегмонозного процесса с последующей деструкцией отростка и развитием перитонита. Гастроинтестинальная и абдоминальная формы иерсиниоза могут быть как самостоятельными, так и одной из фаз генерализованной формы.

Известны два пути генерализации иерсиниозного процесса — инвазивный и неинвазивный. Инвазивный путь проникновения Y. enterocolitica через эпителий кишки является классическим и наиболее изученным. Если заражение вызвано высоковирулентным штаммом Y. enterocolitica, то возможен неинвазивный путь проникновения через слизистую кишки внутри фагоцита.

В период реконвалесценции должно происходить освобождение организма от иерсиний и восстановление нарушенных функций органов и систем с исходом в клинико-лабораторное выздоровление. Однако такое благоприятное развитие событий возможно только при адекватном иммунном ответе и отсутствии иммуногенетических и эпигенетических маркеров неблагоприятного исхода. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов в течение пяти лет после острого иерсиниоза показало, что исходами иерсиниоза могут быть:

1) клинико-лабораторное выздоровление (55,2%);

2) неблагоприятные исходы (29,2%):

а) с формированием хронического течения (57%);

б) с формированием патологических состояний и заболеваний, имеющих аутоиммунную природу (43%);

3) относительно неблагоприятные исходы с преобладанием инфекционно-воспалительного компонента (10,5%):

а) с обострением хронических воспалительных заболеваний (35,5%);

б) с формированием новых заболеваний с преобладанием инфекционно-воспалительного компонента (64,5%);

4) остаточные явления (непродолжительная субфебрильная лихорадка, периодические миалгии и артралгии, неврологические симптомы с вовлечением нервных сплетений и корешков, вегетативные реакции, астенический и ипохондрический синдромы, феномен интероцепции и др.) (5,1%).

Наилучший прогноз у больных в возрасте 19-25 лет. Среди них 71% выздоравливают. В то же время у 45% переболевших в возрасте 26-45 лет формируются различные по генезу патологические состояния, входящие в категорию неблагоприятных исходов иерсиниоза.

По нашим данным врачи диагностируют вторично-очаговые формы иерсиниоза чаще, чем они реально формируются. Это связано с отсутствием пато-гномоничных клинических проявлений вторично-очаговых форм иерсиниоза и их системностью. Группа больных с так называемой вторично-очаговой формой иерсиниоза не является однородной. К этой группе часто необоснованно относят как больных с патологическим процессом иерсиниозной этиологии (например, хроническим течением иерсиниоза), так и больных с хроническим течением постиерсиниозной инфекции, с формирующимися новыми острыми процессами неиерсиниозной этиологии и пациентов с аутоиммунной патологией. Такое положение дел требует от практикующего врача особого внимания и анализа клинико-лабораторных показателей, т. к. от их понимания зависит дальнейшая тактика лечения, а значит, исход всего патологического процесса.

У пациентов с хроническим течением иерсиниоза Y. enterocolitica продолжает длительно циркулировать в организме. По нашим данным хроническое течение иерсиниоза развивается у 16,6% пациентов и чаще наблюдается у лиц старше 25 лет. «Убежищем» возбудителей являются лимфатические узлы, тонкая кишка и клетки макрофагально-моноцитарного ряда. Активация очагов инфекции клинически может проявиться в виде уретрита, нефрита, энтерита, менингита и др. Из очагов антигены иерсиний выходят в кровь в составе иммунных комплексов, вызывая реактивные артриты, поражение почек, кишечника, органов зрения и др. Замедление скорости кровотока в тканях-мишенях создает благоприятные условия для депонирования антигенов Y. enterocolitica. Критерием персистенции возбудителя можно считать длительную (более 6 месяцев) циркуляцию специфического IgA к липополисахариду иерсинии.

Среди заболеваний, имеющих аутоиммунную природу и являющихся исходом иерсиниоза, преобладают серонегативная спондилоартропатия (чаще реактивные артриты и синдром Рейтера), ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит и болезнь Крона.

Лечение больных иерсиниозом и псевдотуберкулезом должно быть комплексным, патогенетически обоснованным и проводиться с учетом клинической формы и тяжести заболевания (табл. 1), (табл 1. окончание). Важнейшей задачей является купирование симптомов острого периода и предупреждение неблагоприятных исходов болезни. Госпитализация больных иерсиниозом осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям. При легком и неосложненном среднетяжелом течении допускается лечение дома. По эпидпоказаниям госпитализируют больных, относящихся к декретированной группе (военнослужащие, работники водоканалов, пищеблоков и др.).

Для диетического питания используются столы № 4, 2 и 13. Антибактериальную терапию назначают на 10-14 дней (при гастроинтестинальной форме может быть ограничена семью днями) всем больным независимо от формы болезни в максимально ранние сроки (желательно до третьего дня болезни) .

Выбор препарата зависит от антибиотикочувствительности штаммов иерсиний, циркулирующих на данной территории (определяется два раза в год). В настоящее время предпочтение отдается фторхинолонам и цефалоспоринам третьего поколения .

Основным направлением патогенетической терапии гастроинтестинальной формы иерсиниозной инфекции является пероральная (парентеральная) регидратация и дезинтоксикация полиионными растворами.

Тактика лечения больных абдоминальной формой согласуется с хирургом. Хирург решает вопрос о необходимости оперативного вмешательства. До операции и после нее в полном объеме проводится этиотропное и патогенетическое лечение.

При генерализованной форме этиотропные препараты, в большинстве случаев, назначаются парентерально. При генерализованных формах с явлениями пиелонефрита хорошо зарекомендовал себя пефлоксацин — 0,8 г/сутки. Левомицетина сукцинат используют при развитии менингита иерсиниозной этиологии (7-100 мг/кг в сутки). При тяжелом течении генерализованной формы проводят несколько курсов парентеральной антибиотикотерапии. Начинают с гентамицина — в течение 2-3 дней по 2,4-3,2 мг/кг в сутки, затем 0,8-1,2 мг/кг в сутки. При отсутствии терапевтического эффекта или непереносимости препаратов применяется стрептомицина сульфат в дозе 1 г/сутки. При развитии гепатита следует избегать назначения лекарств, обладающих гепатотропным действием. Больным с септической формой заболевания целесообразно в/в введение двух-трех антибиотиков разных групп (фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины). При неэффективности антибактериальной терапии Л. А. Галкина, Л. В. Феклисова (2000) рекомендуют использовать поливалентный иерсиниозный бактериофаг (50,0-60,0 мл 3 раза в день, № 5-7) в качестве моноэтиотерапии или в сочетании с антибиотиками .

Кроме этиотропного лечения показана патогенетическая терапия (дезинтоксикационные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие препараты, стимулирующие средства). В комплексной терапии обязательно должны использоваться средства для лечения дисбиотических нарушений.

Большинству больных с выраженными астеническими, вегетативными и невротическими проявлениями требуется прием ноотропных препаратов, транквилизаторов, бромидов, настоя пиона, настойки пустырника, отвара валерианового корня и др. Подбор терапии в таких случаях согласовывают с психоневрологом и вегетологом.

Лечение больных с вторично-очаговой формой иерсиниоза проводится по индивидуальной для каждого больного схеме. Антибактериальные препараты не имеют самостоятельного значения, однако должны назначаться при появлении клинико-лабораторных признаков активизации инфекционного процесса и отсутствии в анамнезе сведений о приеме антибиотиков. Лечение пациентов согласовывается с ревматологом, гастроэнтерологом, эндокринологом, психоневрологом и др. специалистами (по показаниям). Иммунокорректоры должны назначаться больным строго по показаниям при отсутствии лабораторных признаков аутоиммунного процесса по результатам исследования иммунного статуса и аутоантител в крови больного.

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов. До сих пор нет единого мнения о длительности и тактике диспансерного наблюдения реконвалесцентов иерсиниоза и псевдотуберкулеза. В соответствии с приказами и руководящими документами Минздрава (Приказ № 408 от 1989 г.; Приложение 6 к Приказу Минздрава РФ от 17.09.1993 № 220 «Положение о кабинете (отделении) инфекционных заболеваний» и др.) наблюдение за реконвалесцентами иерсиниозной инфекции проводится в зависимости от нозологии и тяжести болезни в течение 1-6 месяцев после выписки из стационара (при легких формах — один месяц, при среднетяжелых — три месяца, при тяжелых — шесть месяцев).

Некоторые исследователи для прогноза неблагоприятных исходов иерсиниоза рекомендуют использовать следующие показатели: неблагоприятный преморбидный фон (хронические заболевания, дисбактериоз 3-4 ст., отягощенный аллергологический анамнез и др.), длительно сохраняющееся снижение альбумина, альфа-протеинов, мочевиноаммиачного коэффициента, диспротеинемия, повышение концентрации аммиака крови, фибриногена, нейтрофилез, моноцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, низкая активность системы комплемента, снижение показателей Т- и В-лимфоцитов в периоде реконвалесценции и факторов неспецифической резистентности, высокие показатели циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), наличие HLA B7, B18 и B27, О (I) группа крови.

Однако динамическое наблюдение за больными, перенесшими иерсиниоз, и использование современных методов статистической обработки клинических и лабораторных параметров позволяют нам высказать мнение, что клинические проявления иерсиниоза и псевдотуберкулеза, их выраженность и длительность не являются объективными критериями прогноза, а значит, не могут быть использованы для прогноза течения и исходов болезни. Созданный нами алгоритм иммунопрогностического обследования (табл. 2) больных в острый период болезни и разработанная совокупность критериев оценки иммунограмм при иерсиниозе дают возможность врачам прогнозировать неблагоприятное течение и исход уже в первые 2-4 недели от начала болезни .

По нашему мнению при отсутствии у больного критериев неблагоприятных исходов иерсиниоза инфекции рекомендуется диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в течение одного года после выписки из стационара. При наличии показателей возможного формирования неблагоприятных исходов иерсиниоза диспансерное наблюдение должно проводиться в течение пяти лет после выписки из стационара — первый год каждые 2-3 месяца, затем один раз в шесть месяцев при отсутствии жалоб и отклонений в состоянии здоровья. При наличии клинико-лабораторного неблагополучия — более часто, по мере необходимости. По показаниям больные должны проходить клинико-лабораторное и инструментальное обследование у ревматолога, эндокринолога, кардиолога, окулиста, дерматолога и др.

Тактика диспансеризации больных иерсиниозами вообще не регламентирована приказами Минздрава РФ. Основываясь на собственных результатах длительного наблюдения больных иерсиниозом, мы рекомендуем следующую тактику их диспансеризации. После выписки из стационара продолжительность диспансерного наблюдения за перенесшими иерсиниоз, псевдотуберкулез при отсутствии генетических и иммунологических прогностических критериев неблагоприятных исходов должна составлять один год, при их наличии — не менее трех лет. Для контроля полноты выздоровления рекомендуется использовать следующую схему: в течение первого года после острого периода пациентов необходимо обследовать комплексно (клиническими, лабораторными, иммунологическими методами) каждые 2-3 месяца, затем один раз в шесть месяцев при отсутствии жалоб и отклонений в состоянии здоровья. При наличии клинико-лабораторного неблагополучия — более часто, по мере необходимости. По показаниям во время диспансеризации пациентов необходимо консультировать у других специалистов (ревматолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, кардиолога, окулиста, дерматолога, гинеколога и гинеколога-эндокринолога) с проведением необходимых лабораторно-инструментальных исследований.

Литература

  1. Шестакова И. В., Ющук Н. Д., Андреев И. В., Шепелева Г. К., Попова Т. И. К вопросу о формировании иммунопатологии у больных иерсиниозом // Тер. архив. 2005; 11: 7-10.
  2. Опочинский Э. Ф., Мохов Ю. В., Лукина З. А., Ясинский А. А. Анализ деятельности центров ГосСанЭпиднадзора РФ по лабораторной диагностике иерсиниозов. В кн.: Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез), и другие актуальные инфекции. СПб, 2000: 42-43.
  3. Филатов Н. Н., Салова Н. Я., Голованова В. П., Шестеперова Т. И. Современное состояние лабораторной диагностики иерсиниозов в Москве. В кн.: Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез), и другие актуальные инфекции. СПб, 2000: 59-60.
  4. Шестакова И. В., Ющук Н. Д., Попова Т. И. Иерсиниоз: диагностические ошибки // Врач. 2007; № 7: 71-74.
  5. Ющук Н. Д., Шестакова И. В. Проблемы лабораторной диагностики иерсиниозов и пути их решения // ЖМЭИ. 2007; № 3: 61-66.
  6. Гукасян Г. Б., Хачатрян Т. С., Алексанян Ю. Т., Ханджян Г. Ж. Эпидемиологические закономерности иерсиниозов в Армении. В кн.: Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез), и другие актуальные инфекции. СПб, 2000: 13.
  7. Белая Ю. А. Иерсинии у «здоровых» людей. Результаты многолетних проспективных исследований. В кн.: Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез), и другие актуальные инфекции. СПб, 2000: 5.
  8. Кареткина Г. Н. Иерсиниозы. В кн.: Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. (ред.) Лекции по инфекционным болезням. М.: ВУНМЦ; 1999: 339-354.
  9. Лучшев В. И., Андреевская С. Г., Михайлова Л. М. и др. Лечение больных иерсиниозами препаратами фторхинолонового ряда // Эпидем. и инфекц. Болезни. 1997; 3: 41-44.
  10. Дмитровский А. М., Карабеков А. Ж., Меркер В. А. и др. Клинические аспекты иерсиниозов в Алматы. В кн.: Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез), и другие актуальные инфекции. СПб, 2000: 17-18.
  11. Галкина Л. А., Феклисова Л. В. Результаты применения поливалентного иерсиниозного бактериофага в лечении иерсиниоза у детей. В кн.: Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез), и другие актуальные инфекции. СПб, 2000: 11.
  12. Шестакова И. В., Ющук Н. Д., Балмасова И. П. Клинико-прогностические критерии различных форм и вариантов течения иерсиниозной инфекции // Тер. архив. 2009, т. 81,11: 24-32.
  13. Шестакова И. В., Ющук Н. Д. Хронический иерсиниоз как терапевтическая проблема // Тер. архив. 2010, т. 82, 3: 71-77.

И. В. Шестакова , доктор медицинских наук, доцент
Н. Д. Ющук , доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

МГМСУ , Москва

Красноярская Государственная Медицинская Академия

Кафедра детских инфекционных болезней

ИЕРСИНИОЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ

У ДЕТЕЙ

КРАСНОЯРСК 2000

УДК 616.98- 053.2- 036.22- 07.08

Составители: профессор Л.А.Гульман, доценты Г.П.Мартынова, Т.С.Крившич, ассистент Г.К.Григорова.

Рецензент: доцент, к.м.н. Э.Ф.Старых

Проблема иерсиниозных заболеваний остается достаточно актуальной в связи с повсеместным распространением этой инфекции. Ежегодно в России регистрируется от 9 до 10 тысяч больных, из них 80-90% приходится на детей. За 1996 и 1997 гг. показатель заболеваемости среди детей составил, соответственно, 22,1 и 21,7 на 100 тыс.детского населения. На территории Красноярского края в 1998 г показатель заболеваемости псевдотуберкулезом был равен 23,3 ,а кишечным иерсиниозом 3,17 на 100тыс.детей. Надо полагать, что приведенные цифры по краю не истинные, и у нас имеет место гиподиагностика иерсиниозной инфекции, так как из-за относительной "новизны" и полиморфизма клинических проявлений есть определеные трудности диагностики спорадических случаев иерсиниозной инфекции, особенно в условиях поликлиники. Так из числа наблюдаемых больных с иерсиниозом только 20% были направлены с участка с подозрением на это заболевание, а остальные поступали с самыми различными диагнозами: скарлатина, краснуха, корь, энтеровирусная экзантема, ОРВИ, менингококковая инфекция, вирусный гепатит, и диагноз иерсиниозной инфекции им ставился в отделении. Но ведь на стационарное лечение поступают в основном больные с тяжелыми и среднетяжелыми вариантами болезни, а легкие формы проходят в поликлиниках под другими диагнозами.

Кроме гиподиагностики иерсиниозов, обращает на себя внимание тот факт, что среди педиатров и инфекционистов нет единого подхода к трактовке случаев заболевания и к оформлению диагноза.

Учитывая актуальность проблемы иерсиниозов, трудность диагностики и недостаточное знание педиатров в этой области, нами подготовлены данные методические рекомендации "Иерсиниозная инфекция у детей".

В них отражены эпидемиологические особенности, клиническая характеристика, диагностика заболевания, даны подходы к лечению детей, больных иерсиниозной инфекцией на современном этапе.

Иерсиниозы - это группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых микроорганизмами из рода иерсиний и характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений, тяжестью и склонностью к развитию обострений и рецидивов. Говоря "иерсиниоз", мы подразумеваем либо псевдотуберкулез, либо кишечную форму иерсиниоза.

Этиология.

Род иерсиний включен в семейство энтеробактерий. К этому роду отнесены возбудители чумы (Iersinia pestis), возбудитель псевдотуберкулеза (Iersinia pseudotuberculosis) и кишечного иерсиниоза (Iersinia enterocolitica). Это Грам-отрицательные палочки, не образующие спор и капсул, длительно сохраняются и накапливаются при температуре от4 до18 о С и выше, выживают при минимальных количествах питательных веществ в условиях влажной среды, что обеспечивает их длительное существование вне живого организма, особенно на продуктах питания. В воде микробы сохраняются до 8 мес, в масле- до 5 мес, в почве -до года. В то же время возбудитель быстро погибает при высыхании, воздействии солнечного света, хлорамина, спирта, при кипячении.

Известно 8 серологических групп Iersinia pseudotuberculosis. У человека заболевание чаще вызывается I, III, IV серогруппами. Из группы Iersinia enterocolitica заболевание у человека вызывают серовары 05,09,03,06. Иерсинии обладают выраженными инвазивными свойствами, что приводит нередко к генерализации инфекции, и они выделяют эндотоксин, вызывающий выраженные симптомы интоксикации.

Эпидемиология.

Иерсиниозные заболевания распространены во всем мире и на территории России. Показатели заболеваемости неоднозначны и колеблются от 4000 на 100тыс населения (Чукотка) до 4 - 20,0 на 100 тыс населения.(С-Петербург). Чаще регистрируется псевдотуберкулез, чем кишечный иерсиниоз. В Красноярском крае за 1997 г. на один случай кишечного иерсиниоза приходилось 10 случаев псевдотуберкулеза, в 1998 г 1- на 7,5 случаев. Среди больных иерсиниозами 82% составляют дети. Чаще болеют дети школьного возраста (70%).

Заболевание регистрируется как в виде спорадических случаев, так и в виде групповых вспышек. На территории края в 1998 г наблюдалось 3 вспышки с охватом детей от 19 до 43 человек.

Иерсиниозами болеет человек, а также более 60 видов млекопитающих, 29 видов птиц. Но основным резервуаром возбудителя являются домовые и полевые мыши, крысы. Животные и грызуны, выделяя возбудителя во внешнюю среду с калом и мочой, заражают воду, почву, растения, пищевые продукты. Заражение человека происходит при употреблении инфицированных фруктов и овощей (капусты, моркови, редиса, свеклы, лука,картофеля), молока, молочных продуктов (творога, сметаны, сыров, сливочного масла, мороженого),а также при употреблении мяса, хлебобулочных изделий. Основным является алиментарный путь инфицирования. Возможен также водный путь заражения, если для питья используется не кипяченная вода, особенно из открытых водоемов. М.О.Гаспарян(1993) описывает семейные и внутрибольничные вспышки кишечного иерсиниоза с контактно-бытовым путем передачи инфекции.

Патогенез

Заражение при иерсиниозе происходит через рот. На месте входных ворот развивается местный воспалительный процесс в виде тонзилофарингита, шейного лимфаденита. Преодолевая желудочный барьер, возбудитель попадает в тонкий кишечник, внедряется в энтероциты, при этом может развиться энтерит (энтеральная фаза болезни). Из кишечника по лимфатическим щелям микробы проникают в регионарные лимфатические узлы, развивается мезаденит (фаза регионарной инфекции). При снижении иммунобиологической реактивности организма иерсинии попадают в кровь, в результате чего возникает бактериемия и токсинемия. Генерализации инфекции способствуют выраженные инвазивные свойства возбудителя.В первую очередь поражаются органы и системы, богатые ретикуло-эндотелиальной тканью: печень, селезенка, лимфатические узлы, легкие (паренхиматозная фаза). Токсины и продукты метаболизма микробов вызывают симптомы интоксикации. В патогенезе иерсиниозов, особенно в развитии обострений и рецидивов, большое значение придают аллергическому компоненту, аутоиммунным процессам. К аллергическим проявлениям заболевания относят экзантему, эритему нодозум, артриты, артралгии.

Клиника.

Клиника иерсиниозов характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. За последние 2 года нами наблюдалось 34 ребенка с иерсиниозной инфекцией. У 20 детей (59%) диагноз подтвержден серологически, у 14(41%)- выставлен на основании клинико-эпидемиологических данных. Среди детей с серологическим подтверждением у 13 -диагностирован псевдотуберкулез и у 7- кишечный иерсиниоз. По возрасту больные распределились следующим образом: 7 детей было в возрасте от 3 до7 лет, остальные школьного- возраста, причем среди них преобладали дети 11-14 лет.

Клинические симптомы при серологически подтвержденных случаях псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза были абсолютно идентичными, за исключением кишечного синдрома, который с наибольшей частотой встречался у больных кишечным иерсиниозом. Поэтому мы сочли возможным дать характеристику клинических симптомов в общем при иерсиниозной инфекции.

Для иерсиниозной инфекции характерно острое начало заболевания с последующим нарастанием клиники в течение 5-7 дней.

Первым симптомом у всех больных является повышение температур ы, как правило до высоких цифр. У каждого 3 ребенка (35% больных) температура была выше 39 0 С, нередко достигала 40 0 С, у 40% температура колебалась на уровне 38-39 0 С, и только у 25% больных наблюдалось умеренное повышение температуры (37,5-38 0 С). Длительность лихорадки у 12 детей составила 3-7 дней, у 12 больных - 8-10 дней, у 2 - после высокой температуры сохранялся субфебрилитет в течение 4-6 недель.

С первых же дней заболевания развивались симптомы интоксикации : головная боль, слабость, многие дети жаловались на головокружение, нарушение сна, отсутствие аппетита. Тошнота и рвота были почти у половины детей. В 5 случаях была многократная рвота, у 2 детей рвота наблюдалась на протяжении 7 дней.

Вторым симптомом по частоте после лихорадки была сыпь. Она отмечена у 94% больных. Чаще всего она развивалась на 2-3 дни болезни (25 детей), в первые сутки сыпь появилась лишь у 5 больных и в 2 случаях отмечалось позднее высыпание -на 5-6 дни болезни. Сыпь была, как правило, обильной полиморфной: преобладала мелкоточечная сыпь, но у этих же больных отмечались элементы пятнисто-папулезной сыпи мелкой и сливной. Сливная крупная пятнисто-папулезная сыпь или сплошная эритема располагалась вокруг голеностопных, коленных, лучезапястных суставов, на лице, стопах и ладонях. Симптомы "капюшона", "перчаток" и "носок" отмечены нами у 60% больных. Почти у 2\3 больных наблюдались мелкие диапедезные геморрагии. Кожа была сухой, у каждой 4 ребенка отмечалась субиктеричность кожи и склер.

Для иерсиниоза характерны изменения языка в динамике заболевания. При поступлении больных в ранние сроки язык был сухой с серым или белым налетом, на 6-7 день болезни он становился ярким сосочковым. В 70% случаев наблюдалась распространенная гиперемия слизистой ротоглотки , зернистость дужек, миндалин, малого язычка и бугристость задней стенки глотки. Выраженные катаральные симптомы с экссудативным компонентом не характерны для иерсиниозной инфекции, т.е. кашель, чихание, выделения из носа отсутствовали у больных, редко развивалась ангина(в 2 случаях лакунарная, у 1 больного фолликулярная и у 1 -некротическая).

Довольно часто (у 2\3 больных) выявлялось увеличение периферических лимфатических узлов , преимущественно шейных (до 1,5см), реже - других групп.

Почти у всех детей (84%) отмечались выраженные явления склерита , он сохранялся обычно до 7-10 дня болезни, реже был конъюнктивит. Дети жаловались на боли, рези в глазах, светобоязнь.

Гепатомегалия выявлена у 80% больных иерсиниозом. Печень увеличивалась обычно к 4-5 дню болезни и на 2-2,5 см превышала возрастную норму. Только в 2 случаях печень была увеличена на 4-5 см. У 2\3 больных размеры печени нормализовались через 2 неделе болезни, но 37% случаев больные выписаны из стационара с увеличенной печенью. Несколько реже (40%) выявлялось незначительное увеличение селезенки до 1-1,5 см.

Наряду с гепатоспленомегалией и болями в животе, у 7 больных(20%) отмечался жидкий стул. Причем при кишечном иерсиниозе жидкий стул был у 3 из 7 больных (43%), а при псевдотуберкулезе - в 3 раза реже (15%). Частота стула не превышала 3-5 раз в сутки, характер его был энтеритный или энтероколитный, продолжительность дисфункции,как правило, составила 2-3 дня, и только в одном случае стул нормализовывался через 8 дней.

У 12 больных (35%) отмечено поражение суставов. Причем чаще это были артралгии, характеризующиеся болями в суставах, ограничением движений. Боли обычно появлялись на 3-5 день болезни и сохранялись до нескольких дней. С наибольшей частотой боли наблюдались в голеностопных суставах и мелких суставах стоп и пальцев рук. У 5 детей развился полиартрит, с последовательным поражением нескольких суставов в разном сочетании (коленные, голеностопные суставы стоп, лучезапястные, суставы кисти и пальцев рук.). Полиартрит чаще развивался на 2 неделе и характеризовался сильными болями в покое и при движении, появлением припухлости в области суставов, ограничением движений, иногда небольшой гиперемией кожи. Симптомы полиартрита сохранялись 7-10 дней. Если полиартрит сохраняется более длительное время нет положительного эффекта на адекватно проводимое лечение, то необходимо помнить о том, что иерсиниозная инфекция может быть пусковым механизмом для развития ювенильного ревматоидного артрита или началом коллагеноза, маскирующегося под иерсиниозную инфекцию.

По данным А.В.Гордиец с соавт.,у 92% больных иерсиниозной инфекцией отмечаются признаки поражения сердечно-сосудистой системы (бледность, цианоз, тахикардия, брадикардия, нарушение ритма, приглушенность тонов, систолический шум). На ЭКГ выявляются нарушение функции автоматизма, снижение вольтажа зубцов Р и Т. Чаще развивается токсическое поражение миокарда и реже (7%) инфекционно-аллергические миокардиты.

Среди наблюдаемых нами больных поражение нервной системы проявлялось в основном симптомами нейротоксикоза и лишь у одного больного развился менинго-энцефалический синдром. Однако в литературе имеется описание 29 случаев менингита и менингоэнцефалита иерсиниозной этиологии (Пилипенко В.В. 1993 г),причем автор отмечает, что при псевдотуберкулезе чаще развиваются симптомы нейротоксикоза, а при кишечном иерсиниозе - возникают общемозговые, оболочечные, очаговые симптомы, с высоким ликворным давлением, умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, белково-клеточной диссоциацией, медленной санацией ликвора(к 28-34 дню болезни).

Классификация.

Предложено большое количество классификаций псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза, основанных на выделении ведущего симптома болезни (скарлатиноподобная, артралгическая, абдоминальная, желтушная, генерализованная, септическая и др.), Дроздов В.Н (1991г.), Гаспарян М.О(1992г.)., Учайкин В.Ф.(1997 г.) сформировали мнение о том, что в классификации иерсиниозной инфекции следует использовать принцип А.А.Колтыпина, т.е. определять тип, тяжесть и течение болезни. Мы полностью согласны с этим мнением, так как у 80-85% больных отмечается сочетанное поражение органов и систем и трудно выделить ведущий синдром.

Типичные формы иерсиниозной инфекции характеризуются наличием классических симптомов болезни в различном сочетании: лихорадки, склерита, поражения ротоглотки, сыпи, симптомов "носков", "перчаток", "капюшона", увеличения печени, селезенки, болей в животе, м.б. жидкого стул, артралгий, артритов.

Типичные формы различают по тяжести : легкая, среднетяжелая и тяжелая. Тяжесть определяется по выраженности и длительности ведущих симптомов, их совокупности, характеру изменения общего анализа крови и мочи.

Атипичные формы (стертая и субклиническая) могут быть диагностированы только в очагах инфекции при серологическом и бактериологическом подтверждении.

Среди госпитализированных нами больных у 10% диагностирована легкая форма болезни, у 60% -среднетяжелая, у 20%- тяжелая. В 10% случаев форма тяжести не определена из-за поздней госпитализации больных.

По длительности необходимо различать острое, затяжное, хроническое течение. Причем по литературным данным имеются расхождения в определении длительности течения: В.И.Покровский(1996) считает до 3 мес. -острое течение, от 3 до 6 мес -затяжное течение, и более 6 мес -хроническое течение. Нам более импонирует определение М.О.Гаспарян с соавт., которые считают острое течение до 1 мес, затяжное течение- более одного мес. Приняв такое определение мы в 2 случаях могли говорить о затяжном течение иерсиниозной инфекции.

По характеру течение может быть гладким, с обострениями, с рецидивами и с осложнениями. Негладкое течение наблюдалось нами у 9 больных(27%). Причем у 6 больных развились на 11-18 дни обострения на фоне стихания клинических симптомов болезни, а у 3 детей были рецидивы на 25, 28,30 день болезни. В период обострения рецидива у всех больных вновь повышалась температура, появились симптомы интоксикации, мелкоточечная сыпь, нодозная эритема и увеличивались размеры печени. Причем, если в прежние годы обострения и рецидивы протекали тяжелее, чем разгар болезни, то в настоящее время они выглядят менее ярко, чем начало болезни.

Гордиец А.В. отмечает большой процент остаточных явлений (в виде астеновегетативного синдрома, артралгии, абдоминальных болей, увеличения размеров печени), особенно после псевдотуберкулеза и реже- у больных с кишечным иерсиниозом. Причем процент остаточных явлений зависит от тяжести болезни. У детей, перенесших легкую форму псевдотуберкулеза, через месяц остаточные явления отмечены у 26%, при среднетяжелой форме у 62,% и при тяжелой форме у 78,% больных.

Диагностика.

Иерсиниозная инфекция имеет четко очерченные, манифестные признаки болезни, наличие которых позволяет заподозрить диагноз болезни.

Клинические критерии диагностики.

    Высокая длительная лихорадка

    Нарастающие симптомы интоксикации

    Появление полиморфной, но преимущественно мелкоточечной сыпи с элементами пятнисто-папулезной сыпи, а также диапедезной сыпи; гнездность расположения сыпи, симптом "носков", "перчаток", "капюшона". Появление сыпи чаще на 2-3 день болезни.

    Гиперемия ротоглотки и увеличение лимфоидных образований, т.е. бугристость задней стенки глотки, зернистость мягкого неба, миндалин, малого язычка.

    Стойкое увеличение размеров печени, реже - селезенки

    Поражение суставов в виде артралгии или полиартрита

    Могут быть боли в животе и жидкий стул.

    Сухой с налетом язык, затем сосочковый или "малиновый"

    Увеличение периферических лимфатических узлов

    Склерит длительный

Учитывая сочетание выше перечисленных симптомы, диагноз типичных форм иерсиниозной инфекции может быть поставлен уже на участке. Врачи инфекционисты на сегодня достаточно хорошо владеют клинической диагностикой, поэтому, более чем у половины больных, предварительный диагноз иерсиниозной инфекции выставляется уже в приемном покое. В первые 2-3 врач должен определить тип и тяжесть болезни, далее попытаться расшифровать, что это псевдотуберкулез или кишечный иерсиниоз. Для подтверждения и этиологической расшифровки диагноза используют лабораторное обследование.

Лабораторная диагностика

Включает в себя бактериологические исследования и определение специфических антител (РСК, РА, РПГА, РНГА) и антигена с помощью ИФА, реакции коагглютинации, реакции латекс-агглютинации, а так же определение специфических иммуноглобулинов. Перспективными методами диагностики иерсиниоза являются: полимеразная цепная реакция(ПЦР) , белковый иммуноблотинг. Кроме специфических исследований, проводится общий анализ крови, мочи, при необходимости делается люмбальная пункция, биохимические исследования функции печени.

Проводится бактериологическое исследование кала, мочи, ликвора (при необходимости) и крови при генерализованных формах, смыва с зева, мазок тампоном с задней стенки глотки и корня языка в первые 3 дня болезни. Следует подчеркнуть, что эти исследования весьма трудоемки и мало результативны.

Более диагностически значимыми являются серологические методы исследования, основанные на выявлении специфических антител в реакции агглютинации или реакции гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами. Исследуются парные сыворотки: первый забор крови проводится в конце первой недели, повторный через 7-10 дней. Антитела в титре 1:200 и выше считаются диагностическими.

По литературным данным бактериологические методы исследования подтверждают диагноз в 16-20% случаев, а серологические - в 50-60%. Т.е. процент бактериологического и серологического подтверждения низкий. Объясняется это тем, что в РПГА используются диагностикумы не всех биоваров иерсиний, которые могут вызывать заболевание человека. У метода ИФА наибольшая информативность(90%).

Среди наблюдаемых нами больных, диагноз иерсиниозной инфекции подтвержден в 59% случаев, причем псевдотуберкулез диагностирован в 2раза чаще, чем кишечный иерсиниоз (у 13 и у 7 больных). Максимальные титры антител колебались 1:200 (7), 1:400 (6), 1:800 (5) и 1:1600 (2).

В 14 случаях несмотря на повторное исследование, результаты РПГА были отрицательными. Однако характерная клиническая картина заболевания и эпидемиологические данные позволили выставить диагноз: " Иерсиниозная инфекция, типичная, среднетяжелая или тяжелая форма". Мы обращаем ваше внимание, что если диагноз серологически или бактериологически не подтвержден, то надо ставить обобщенный диагноз "Иерсиниозная инфекция", не уточняя, что это - псевдотуберкулез или иерсиниоз кишечный. Если же есть серологическое подтверждение, то в этиологической расшифровке диагноза руководствуемся результатами серологии.

В очагах инфекции возможно инфицирование двумя возбудителями иерсиний (псевдотуберкулезис и энтероколитика), если это подтверждается нарастанием титра антител к обоим возбудителям в парных сыворотках, в этих случаях следует ставить диагноз:" Иерсиниозная инфекция, сочетанная форма (псевдотуберкулез + иерсиниоз кишечный), типичная тяжелая или среднетяжелая форма. Если же при первом исследовании РПГА положительная в титре 1:200 с диагностикумом псевдотуберкулеза и иерсиния энтероколитика, а в последующем отмечено нарастание титра антител к диагностикуму псевдотуберкулеза, то надо ставить диагноз: "псевдотуберкулез, типичный, среднетяжелый или тяжелый", а если отмечено нарастание титра антител к иерсиниям энтероколитика, а к иерсиниям псевдотуберкулезис титр остается прежним, то ставится диагноз "Иерсиниоз кишечный, типичный, среднетяжелый,тяжелый". А оба положительных анализа при первом исследовании расцениваются как проявление групповой агглютинации.

Со стороны общего анализа крови для иерсиниоза характерны следующие изменения: лейкоцитоз имел место у 82% больных (28), при этом у 12 детей количество лейкоцитов колебалось от 10 до 17х10 9 \л. У 85% отмечен нейтрофилез до 70-80% и у 56% полочкоядерный сдвиг, в том числе у 9 детей кол-во палочкоядерных достигало 18-50%. Практически у всех детей ускоренное СОЭ, в половине случаев от 30 до 50 мм\час. Изменения со стороны общего анализа крови были стойкими. У 10 детей они сохранялись 3-4 недели, а 1\3 больных была выписана с ускоренной СОЭ, нейтрофилезом.

Значительно реже(у 1\5\ части больных) выявлялись изменения со стороны мочи, в виде умеренного увеличения белка от 50 до 209 мг\л, увеличения кол-ва лейкоцитов и эритроцитов. Эти нарушения сохранялись не более недели.

Лечение.

Проводится комплексное лечение с учетом тяжести ведущих синдромов, фазы заболевания, преморбидного фона.

Лечить можно на дому или в инфекционном стационаре.

Показания для госпитализации:

    Тяжелые формы болезни

    Сочетанная иерсиниозная инфекция

    Рецидивирующие формы

    Среднетяжелые формы у детей раннего возраста

    Неудовлетворительные социальные условия

Всем больным назначается постельный режим до нормализации температуры, и улучшения общего состояния.

Питание: стол паровой обработки или протертый, в зависимости от того есть или нет поражение желудочного тракта, печени, почек.

Этиотропное лечение должно проводиться всем больным, т.к. предупреждает генерализацию инфекции, развитие рецидивов и хронических форм болезни.

При легких формах назначается фуразолидон или ампициллин внутрь в течение 6-7 дней. При среднетяжелых формах рекомендуется левомицетин, или ампициллин внутрь или парентерально на 7-8 дней.

Больным с тяжелыми формами иерсиниозной инфекции целесообразно назначать левомицетин сукцинат натрия из расчета 60-80 мг\кг массы в сутки в 2-4 инъекциях в\м, а в первый день лучше ввести антибиотик и внутривенно. Эффективным является гентамицин (4 мг\кг массы в сутки в\в или в\м) или ампициллин (100мг\кг в сутки в 4 приема в\м). Так же используются цефалоспорины 3-го поколения.

Иногда приходится назначать 2 антибиотика. Продолжительность лечения антибиотиками при тяжелых вариантах болезни не менее 10-15 дней. Помимо этиотропной и дезинтоксикационной терапии больным с иерсиниозной инфекцией назначаются десенсибилизирующие препараты, витамины внутрь.

При тяжелых формах с целью дезинтоксикации, для восстановления гемодинамики и устранения метаболических нарушений проводятся в\в капельные введения плазмозамещающих, глюкозо-солевых растворов (около 50 мл\кг массы больного),применяются ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс), сосудистые препараты (трентал, кавинтон, актовегин), витамины (кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота).

ГКС назначаются коротким курсом (5-7 дн) в основном при тяжелом поражении опорно-двигательного аппарата, миокардите. Кроме того, при поражении суставов следует применять нестероидные противовоспалительные препараты - индометацин, метиндол., вольтарен, бруфен, диклофенак.

Также больные с тяжелыми формами иерсиниозной инфекции должны получать десенсибилицирующие препараты.

При стихании симптомов интоксикации назначаются витамины "А","Е", комплекс "В".

Выписка больных из стационара должна проводится, после исчезновения клинических симптомов и нормализации показателей периферической крови и не ранее чем через 3-4 дня после отмены антибиотиков. Сроки пребывания в стационаре в среднем составляет 3 недели.

Диспансерное наблюдение.

Все больные, перенесшие иерсиниоз, наблюдаются на участке в течение 3 месяцев из-за возможности развития рецидивов. Реконвалесценты освобождаются от физкультуры и физических нагрузок также на 3 мес. Длительность диспансерного наблюдения индивидуально, может быть продлена до года в случае развития миокардита, менингита или полиартрита.

Иерсиниоз заболевание не ограничивается только пищеварительным каналом и генерализованно поражает суставы, кожу, другие органы

Иерсиниозом называют болезнь желудочно-кишечного тракта, которая вызывается редкими бактериями Yersinia enterocolitica. Между тем, заболевание не ограничивается только пищеварительным каналом и генерализованно поражает суставы, кожу, другие органы.

Кишечный иерсиниоз

Возбудители иерсиниоза без проблем переносят воздействие низких температур, а при 4-6 тепла еще и сохраняют возможность к размножению. На протяжении нескольких месяцев и даже лет иерсинии могут сохраняться в земле и водоемах. Единственное, чего они действительно боятся – солнечный свет вместе с теплом.

Основным источником чаще всего выступают животные: свиньи, собаки любых пород, грызуны. От человека инфекция передается крайне редко. Заразиться можно и через продукты питания, которые прошли слабую термическую обработку.

Наиболее тяжелое течение заболевания наблюдается среди детей и взрослых с иммунодефицитным состоянием. Болезнь почти не носит характер эпидемии (в отличие от той же холеры или дизентерии) – серьезный всплеск может возникнуть разве что при употреблении зараженных овощей.

Классификация иерсиниоза

У иерсиниоза своя классификация, включающая несколько форм. Рассмотрим каждую более детально.

Гастроинтестинальная – это прежде всего, гастроэнтерит, а также вызванный иерсиниями аппендицит. Генерализованная форма более «богатая» и вполне может сопровождаться пневмонией и гепатитом, даже заражением крови (сепсис). Бывает и смешанная форма, однако ее мы рассматривать не будем в силу достаточно редкого течения.

Вторично-очаговая – это почти всегда синдром Рейтера и артрит. Сюда же можно отнести вызванную иерсиниями узловую эритему.

Иерсиниоз нельзя назвать очень простым или, наоборот, слишком сложным в лечении заболеванием. Дело в том, что болезнь может протекать в простой форме, в среднетяжелой и тяжелой. Рецидивы вполне вероятны.

Иерсиниоз: характерные симптомы

Патогенез болезни выглядит следующим образом. Возбудитель Yersinia enterocolitica попадает в человеческий организм через ротовую полость, после чего прикрепляется к эпителию тонкого кишечника. Происходит внедрение иерсиний в клетки, запускается воспалительный процесс. Иногда в него может быть вовлечен и аппендикс.

Инкубационный период как правило длится 1-6 дней и сопровождается достаточно бурными, очень разнообразными симптомами.

Во-первых, это общетоксический синдром с лихорадкой и повышением температуры до 40 градусов. Во-вторых, это сильный озноб, жуткая головная боль и слабость. Иногда больной чувствует ломоту, как это обычно бывает при гриппе. При тяжелом течении нередки серьезные расстройства нервной системы.

Характерным признаком гастроинтестинальной формы является общая интоксикация и диспепсия, боль в животе, диарея. В редких случаях возможны высыпания мелкоточечного или пятнисто-папулезного характера. Локализуются они в нижней части тела. Болезненность суставов и их общая отечность – еще один симптом иерсиниоза. При генерализованном течении также встречается гепатолиенальный синдром, когда селезенка с печенью увеличиваются в размерах).


Гастроинтестинальный иерсиниоз встречается в медицинской практике чаще остальных. Интоксикация организма обычно возникает раньше диспепсических расстройств, хотя может протекать одновременно.

Как определяется тяжесть течения болезни?

В первую очередь, ее длительностью. Например, если легкая форма проходит уже через несколько дней, то тяжелая может тянуться и 2-3 недели. В таком случае кишечный иерсиниоз приобретает волнообразный характер – сегодня пациент чувствует себя отменно, а уже завтра ему снова становится плохо.

Обширная симптоматика наблюдается при генерализованной форме и варьируется от катаральных проявлений в виде кашля и артралгического синдрома, до появления сыпи на ладонях.

Из-за длительной бактериемии возникают признаки, позволяющие лечащему врачу диагностировать серозный менингит, вторичный гепатит. Полиартрит как следствие иерсиниоза может растянуться до 2-3 месяцев.

Еще один характерный симптом данного кишечного заболевания – синдром Рейтера. Это опасное заболевание, поражающее суставы (артрит), глаза (конъюнктивит) и выделительную систему (уретрит). Иерсиниозный миокардит, о котором говорилось выше, также может проявлять себя в течение нескольких месяцев.

Вторично-очаговая протекает в форме энтероколита, который в основном поражает верхние кишечные отделы. Кишечная инфекция сопровождается астенической симптоматикой.

Наиболее редкими симптомами этого инфекционного заболевания являются пиодермия, лимфоаденопатия и остеомиелит.

Какие последствия и осложнения возможны при иерсиниозе?

Осложнения при кишечном иерсиниозе достаточно разнообразны. Это и воспаления внутренних органов (гепатит, панкреатит), и кишечные патологии вроде спаечной болезни и непроходимости, нарушения работы выделительной системы (гломерулонефрит). Не стоит исключать и неврологические заболевания – к примеру, менингоэнцефалит.

Как лечат иерсиниоз?

Основной метод выявления данного кишечного заболевания – микробиологический. При этом материалом для лабораторного исследования служат моча, кровь и даже жидкость спинного мозга, испражнения. Бактериологическая диагностика позволяет идентифицировать возбудителя и провести качественную идентификацию. Вспомогательным методом является серологический или РИГА.

Стандартная методология лечения предусматривает назначение этиотропных препаратов. Это касается как легких, так и более тяжелых форм. Основное средство – антибиотики и фторхинолоны. Внутрь обычно назначается тетрациклин, левомицетин, а внутримышечно – стрептомицин.

Иногда врач назначает прием лекарств в течение 10-12 дней даже после выздоровления пациента.

Генерализованную форму иерсиниоза лечат в комплексном порядке. Опять-таки, это антибиотики различных категорий. Чтобы избежать рецидива, в течение всего курса антибиотики меняются. Кроме того, назначаются антигистамины, дезинтоксикационные растворы. В особо тяжелых случаях может быть предписана витаминотерапия и прием пищеварительных ферментов. Не исключается прием пробиотиков, ориентированных на качественную коррекцию биоценоза желудочно-кишечного тракта.

В большинстве случае, прогноз врачей благоприятный. Исключение составляет только септическая форма, при которой не исключены летальные исходы. Рецидивы случаются достаточно редко – не более 1,3%.

В случае возникновения характерной для иерсиниоза симптоматики мы настоятельно рекомендуем обратиться к врачу-инфекционисту. Случаи заболевания регистрировались на всей территории РФ. Похожую симптоматику имеют дизентерия и сальмонеллез, трихинеллез и туляремия.

В качестве профилактических методов иерсиниоза можно назвать соблюдение строгих правил санитарии на предприятиях общепита. Крайне важно следить за технологией приготовления и сроками хранения продуктов (овощи, фрукты), своевременно выявлять и лечить больных иерсиниозом, проводить дезинфекцию помещений.

Иерсиниоз - инфекционное заболевание бактериальной природы с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, при котором поражаются желудок, кишечник и другие органы (сердце, лимфатические узлы, печень). Здоровые люди болеют редко или переносят патологию в легкой форме.

Возбудители иерсиниоза и его источники

Возбудитель иерсиниоза - иерсиния энтероколитика (Yersinia enterocolitica). Эти микроорганизмы имеют следующие отличительные признаки:

  1. Являются свободно живущими бактериями. Эти микробы обитают в почве, организмах животных и человека.
  2. Относятся к грамотрицательным бактериям.
  3. Являются факультативными анаэробами (могут существовать как в кислородной, так и бескислородной среде).
  4. Устойчивы к низкой температуре. Иерсинии могут сохранять жизнеспособность и размножаться при температуре +4…+6 °C.
  5. Размножаются в продуктах питания. В молоке эти бактерии могут размножаться в течение 17 дней, а в кондитерских изделиях - более 3 недель. Оптимальной средой для размножения являются овощные салаты.
  6. Длительно сохраняются в почве и воде. В земле иерсинии могут сохранять жизнеспособность более 120 дней.
  7. Быстро погибают при воздействии высокой температуры, прямого солнечного света и использовании дезинфицирующих средств.
  8. Способны переносить замораживание.
  9. Вырабатывают факторы патогенности (токсины). Они играют важнейшую роль в патогенезе заболевания.
  10. Овальной формы.

Источником инфекции являются животные (мелкие грызуны, скот, свиньи, птицы и домашние животные). Для человека наибольшую эпидемическую роль играют домашние питомцы и сельскохозяйственные животные. Резервуаром инфекции являются звери и почвенные экологические системы.

Причины иерсиниоза у человека

Восприимчивость людей к иерсиниям низкая, поэтому при нормальном состоянии иммунитета симптомы заболевания возникают редко. Люди инфицируются через рот (фекально-оральный механизм). Пути передачи инфекции - водный (при питье сырой воды, загрязненной микроорганизмами) и пищевой (при употреблении недостаточно промытых овощей, ягод, фруктов, просроченных салатов и кисломолочных продуктов, обсемененных бактериями).

Иерсиниоз у детей и взрослых возникает при употреблении парного (непастеризованного) молока и испорченных продуктов, которые долгое время хранились в холодильнике. Иерсинии проникают в воду, попадают на овощи и фрукты вместе с землей или фекалиями инфицированных животных.

Люди могут инфицироваться контактно-бытовым способом при низкой гигиенической культуре. Факторами риска являются редкое мытье рук и употребление грязных овощей. Описаны случаи попадания возбудителя иерсиниоза в кровь гемотрансфузионным способом (при переливании компонентов крови).

Факторами риска развития заболевания являются:

  • иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, лейкозы, злокачественные новообразования, туберкулез);
  • разведение домашних животных;
  • занятие сельским хозяйством;
  • частое посещение предприятий общественного питания (столовых);
  • недостаточные гигиенические навыки;
  • фекальное загрязнение водоемов;
  • работа на животноводческих и птицеводческих предприятиях, молочных заводах и в пищеблоках.

Классификация инфекции

Выделяют следующие формы иерсиниоза:

  1. Гастроинтестинальную. Диагностируется наиболее часто. Развивается остро и характеризуется выраженными признаками интоксикации организма в сочетании с диареей и другими диспепсическими расстройствами. Чаще всего поражается желудок, тонкий или толстый кишечник. При этой форме заболевания возбудитель не распространяется по организму и не приводит к поражению других органов. Экстраинтестинальный иерсиниоз может протекать по типу гастроэнтерита (воспаления желудка и тонкой кишки), аппендицита и илеита (воспаления подвздошной кишки).
  2. Абдоминальную. Характеризуется вовлечением в процесс лимфатических узлов брыжейки. При этой форме иерсиниоза часто воспаляется аппендикс.
  3. Генерализованную. Является наиболее опасной. При ней развиваются гепатит и менингит, а также поражаются почки и легкие. Возможен сепсис (заражение крови). Септическая форма встречается редко и характеризуется высокой смертностью. Она отличается длительной лихорадкой, поражением суставов и жизненно важных органов.
  4. Вторично-очаговую. Протекает в острой, хронической или рецидивирующей форме. Характеризуется поражением сердца, костей, суставов, щитовидной железы, глаз, мочевыводящих органов и лимфатических узлов. Развиваются болезнь Крона, синдром Рейтера, тиреоидит и узловая эритема.

Заболевание часто протекает в стертой форме. Острый иерсиниоз длится до 12 недель. Затяжная форма длится от 3 до 6 месяцев. Хронический иерсиниоз длится более полугода.

Стадии

В развитии болезни выделяют 3 стадии:

  1. Продромальную (от 1 до 6 дней). Это период с момента инфицирования до появления первых симптомов. Минимальный инкубационный период при иерсиниозе составляет 15 часов. В данный отрезок времени возбудитель попадает в кишечник и желудок, активно размножается и поражает слизистую.
  2. Разгара. В этот период появляются желудочно-кишечные расстройства, что связано с интенсивной выработкой бактериями токсинов. Энтеротоксин способствует задержке жидкости в тонкой кишке, что становится причиной жидкого стула и болевого синдрома. Эндотоксин способствует возникновению лихорадки.
  3. Реконвалесценции (выздоровления). Продолжается до 2–3 месяцев и более.

Общие симптомы

Признаками кишечного иерсиниоза являются:

  1. Повышение температуры тела. Причинами лихорадки являются выделение пирогенных веществ, нарушение работы центра терморегуляции в гипоталамусе, активация симпатической нервной системы, спазм сосудов кожи и повышение теплопродукции. При легкой форме заболевания температура повышается до 38 °C. При генерализации инфекции возможна лихорадка до 39–40 °C. Чаще всего температура тела повышается на 2 или 3 день с момента заражения человека. Лихорадка может беспокоит до 2 недель. Данный симптом часто сочетается с ознобом.
  2. Озноб (ощущение холода в сочетании с мышечной дрожью).
  3. Общее недомогание. Возникает по причине интоксикации организма.
  4. Головная боль.
  5. Слабость.
  6. Снижение работоспособности.
  7. Боль в мышцах и суставах.
  8. Тошнота.
  9. Рвота. Встречается при гастроинтестинальной и генерализованной формах заболевания.
  10. Учащенный, жидкий стул. Является ведущим признаком кишечного иерсиниоза. При гастроинтестинальной форме диарея беспокоит 3–4 дня. Частота дефекаций составляет от 4 до 20 раз в день. Стул может быть кашицеобразным. В кале часто обнаруживаются большое количество слизи и примесь крови. Гной отсутствует. Каловые массы имеют неприятный запах.
  11. Сыпь. Хорошо выражена при генерализованной инфекции. Она точечная или представлена мелкими пятнами. Реже наблюдается пятнисто-папулезная экзантема. У 10-20% больных на теле появляются подкожные узелки. Чаще всего поражаются голени, ягодицы и бедра. Количество узелков может быть до нескольких десятков. Они исчезают через 2–3 недели. Реже сыпь появляется при гастроинтестинальной форме иерсиниоза. Поражается кожа ладоней, грудной клетки и конечностей. Экзантема чаще всего возникает на 2 или 4 день. Она сопровождается шелушением кожи.
  12. Боль в животе. При развитии гастроэнтерита она ощущается в эпигастральной зоне (вверху живота). При илеите боль локализуется в подвздошной области справа. В случае развития аппендицита она вначале разлитая, без четкой локализации, а затем спускается в правую подвздошную зону.
  13. Гепатоспленомегалия (при генерализации инфекции и абдоминальной форме). Селезенка и печень больных увеличиваются.
  14. Признаки дегидратации (обезвоживания). Появляются при затяжном течении заболевания. Наблюдаются сухость кожи, вялость, ослабление пульса и замедление сердцебиения.
  15. Катаральные явления в виде насморка и кашля. Встречаются редко.
  16. Признаки поражения глаз. При иерсиниозе возможно развитие конъюнктивита.
  17. Дизурические расстройства (жжение и боль во время микций, учащенное мочеиспускание).
  18. Увеличение лимфатических узлов.

Иногда кишечный иерсиниоз протекает со скудной симптоматикой. Единственным признаком болезни может быть диарея. У детей младше 3–4 лет иерсиниоз чаще всего протекает в виде гастроэнтерита. Преобладают симптомы интоксикации. Наряду с ними наблюдаются адинамия (снижение активности), жидкий стул, рвота, нарушение сознания (в тяжелых случаях) и артериальная гипотензия. У детей после 4 лет иерсиниоз протекает так же, как и у взрослых.

Осложнения

При несвоевременном лечении кишечного иерсиниоза возможны следующие последствия:

  1. Хронические воспалительные заболевания щитовидной железы. Развиваются в первые 5 лет с момента заражения.
  2. Болезнь Крона. Хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся поражением подслизистого и слизистого слоев пищеварительной трубки. Поражаться может любой отдел, включая полость рта и пищевода. На слизистой образуются язвочки, рубцы и абсцессы.
  3. Синдром Рейтера. При нем развиваются уретрит, артрит и конъюнктивит.
  4. Образование спаек.
  5. Перфорация стенки кишки.
  6. Кровотечение. Может стать причиной анемии.
  7. Сужение подвздошной кишки.
  8. Энтероколит (сочетанное поражение тонкой и толстой кишок).
  9. Астенический синдром.
  10. Кишечная непроходимость.
  11. Артрит. Поражаются преимущественно кисти и стопы. Главный симптом — отек тканей возле сустава. Покраснения кожи не наблюдается. Артрит при иерсиниозе может длиться 2–3 месяца.
  12. Остеит (воспаление костей).
  13. Пиодермия (гнойное поражение кожи).
  14. Холецистит и холангит (воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей).
  15. Перитонит (нагноение брюшины). Развивается при абдоминальной форме кишечного иерсиниоза.
  16. Острый аппендицит.
  17. Поражение печени. При распространении микробов иногда развивается вторичный гепатит. Он проявляется желтухой и болью в правом подреберье.
  18. Воспаление сердечной мышцы (миокардит).
  19. Серозный менингит (воспаление оболочек, выстилающих головной мозг). Проявляется менингеальными симптомами (Кернига, ригидности затылочных мышц), тошнотой, рвотой и головной болью.
  20. Пиелонефрит. В процесс вовлекаются чашечки, лоханки и паренхима почек. Возникают боль в области поясницы и дизурия.
  21. Сепсис.
  22. Полиорганная недостаточность.
  23. Синдром Кавасаки. Характеризуется васкулитом с поражением артерий. Может стать причиной ишемической болезни и аневризмы.

Диагностика

При диарее и других симптомах иерсиниоза нужно обратиться к врачу (терапевту или гастроэнтерологу). Для постановки диагноза понадобятся:

  1. Опрос. Выясняются жалобы пациента, а также собирается анамнез.
  2. Физикальный осмотр, в том числе и внешний.
  3. Общие клинические анализы крови и мочи.
  4. Бактериологическое обследование. Материалом для исследования являются каловые массы, кровь, желчь и моча. Нередко исследуют рвотные массы. Материал должен быть собран в течение недели с появления первых жалоб.
  5. Исследование пищевых продуктов. Требуется для выявления факторов передачи микробов.
  6. Иммуноферментный анализ. Позволяет обнаружить специфические антитела к возбудителю.
  7. Определение чувствительности микробов к антибиотикам.
  8. ФЭГДС.
  9. Дополнительные инструментальные исследования (УЗИ, КТ, МРТ, электрокардиография). Проводятся при дисфункции сердца, почек, головного мозга.

Дифференциальная диагностика кишечного иерсиниоза проводится с панкреатитом, обострением гастрита, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, протозоозами (криптоспоридиозом, лямблиозом) и острыми кишечными инфекциями (сальмонеллезом, брюшным тифом, дизентерией).

Методы лечения

Терапия кишечного иерсиниоза консервативная. Требуется госпитализация. Лечение включает:

  1. Применение медикаментов (противомикробных и симптоматических лекарств).
  2. Физический покой.
  3. Соблюдение полупостельного режима.
  4. Достаточное потребление жидкости.
  5. Дезинтоксикацию организма. Применяются инфузионные растворы (Натрия хлорида, Рингера, Глюкозы, коллоидные смеси, Декстран).

При иерсиниозе могут назначаться:

  1. Антибиотики (фторхинолоны, макролиды, пенициллины, цефалоспорины). Эффективны такие препараты, как Амоксиклав, Амоксициллин, Аугментин, Норбактин, Норфлоксацин, Офлоксацин Зентива, Зофлокс, Локсон-400, Пефлоксацин-Акос, Абактал, Юникпеф, Цефоперазон-Виал, Талцеф и Ко-Тримоксазол. Антибиотики нужно принимать во время лихорадки и около 10 дней после ее исчезновения.
  2. Противовоспалительные средства из группы НПВС (Диклофенак Ретард, Кетопрофен, Ибупрофен). Эти лекарства применяются для устранения боли и снижения температуры тела (Ибупрофен).
  3. Системные кортикостероиды (Преднизолон Никомед, Гидрокортизон). Эти лекарства оказывают мощное противовоспалительное действие, что важно при воспалении слизистой желудочно-кишечного тракта. Преднизолон Никомед применяется в форме таблеток и раствора. В случае поражения суставов, кожи или глаз кортикостероиды используются местно.
  4. Иммуностимуляторы. Назначаются ослабленным людям со сниженным иммунитетом.
  5. Средства, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника (Линекс, Хилак форте, Аципол). Эти медикаменты назначаются после полного курса антибактериальной терапии. Линекс содержит живые лактобациллы, бифидобактерии и энтерококки, необходимые для нормального пищеварения. Препарат подходит для лечения взрослых и детей, включая новорожденных.
  6. Противодиарейные средства (Стопдиар, Имодиум). Стопдиар относится к противомикробным препаратам из группы нитрофуранов. Действующим веществом является нифуроксазид. Стопдиар противопоказан детям младше 7 лет и людям с непереносимостью компонентов лекарства. Не менее эффективен Имодиум. Он действует на гладкую мускулатуру кишечника, замедляя перистальтику.
  7. Дезинтоксикационные средства (Гемодез). Применяются при проведении внутривенных инфузий. Показанием является выраженная интоксикация организма.
  8. Сорбенты (Полисорб, активированный уголь, Полифепан, Смекта). Их механизм действия основан на связывании и выведении из кишечника различных токсических соединений, вырабатываемых бактериями. Полисорб не назначается при иерсиниозе с кровотечением, язвах, индивидуальной непереносимости и атонии кишечника.
  9. Ферменты. Назначаются в фазу выздоровления после стихания острой симптоматики (боли, диареи) для улучшения переваривания пищи. Наиболее часто применяются Креон, Мезим и Фестал.
  10. Человеческий иммуноглобулин. Это иммунобиологический препарат, который позволяет повысить сопротивляемость организма.

В случае развития паралитической кишечной непроходимости используется Прозерин. Позднее назначение лекарства при кишечном иерсиниозе может стать причиной развития осложнений. Клинические рекомендации включают прием витаминов и соблюдение правильного питания.

При иерсиниозе чаще всего назначаются лечебные столы № 2, 4 и 13 по Певзнеру. Диета №4 эффективна при выраженной диарее. Она предполагает уменьшение количества потребляемых белков, жиров и углеводов, снижение суточной калорийности пищи и обогащение меню легкоусвояемыми углеводами. Стол № 2 назначается больным в период реконвалесценции (выздоровления).

При иерсиниозе может потребоваться хирургическое вмешательство. Показаниями являются острый аппендицит, прободение стенки кишечника и некроз тканей.

Прогноз

В большинстве случаев заболевание протекает доброкачественно и не приводит к опасным осложнениям. Крайне редко наблюдаются летальные случаи. У людей с иммунодефицитом и детей иерсиниоз протекает быстрее. Наибольшую опасность представляют генерализованная форма заболевания и иерсиниозный сепсис. В последнем случае бактерии и токсины устремляются в кровь и разносятся по всему организму. Исходом является образование участков воспаления во многих органах (сердце, головном мозге, суставах, почках).

При гастроинтестинальной форме заболевание длится 3–4 недели. Абдоминальная и генерализованная формы могут затягиваться на несколько месяцев. Даже после исчезновения симптомов кишечного иерсиниоза возможен риск хронизации процесса.

Профилактика

Профилактика иерсиниоза у детей и взрослых направлена на факторы и пути передачи возбудителя инфекции, источник и восприимчивый организм. К неспецифическим мерам профилактики относятся:

  1. Предупреждение заражения иерсиниями домашних и сельскохозяйственных животных. Это достигается за счет правильного ухода, рациональной организации кормления и правильного оборудования мест содержания скота. По данным эпидемиологии, важной мерой профилактики является проведение дезинфекции, дезинсекции (уничтожение насекомых) и дератизации (уничтожение грызунов). При содержании домашнего скота необходимо следить за качеством корма и проводить его микробиологический анализ.
  2. Правильное хранение продуктов питания. Овощи, фрукты, молоко и мясо нельзя долго хранить в холодильнике. В случае появления на овощах и фруктах черноты их нужно утилизировать.
  3. Содержание в чистоте кухонь и складов на предприятиях общественного питания.
  4. Проведение санитарных мероприятий.
  5. Контроль за состоянием складов, оборудования и инвентаря, непосредственно контактирующих с продуктами.
  6. Контроль за состоянием транспортных средств, на которых перевозятся продукты питания.
  7. Противоэпидемические мероприятия. Их цели - выявление и ликвидация инфекционного очага. Эти профилактические меры важны при сезонных вспышках иерсиниоза. Противоэпидемические мероприятия включают в себя распознавание больных и носителей инфекции, их изоляцию, бактериологическое исследование кала и периодическое обследование людей из группы риска.
  8. Пастеризация молока перед его употреблением.
  9. Должная обработка овощей, зелени, ягод и фруктов перед их употреблением.
  10. Регулярный контроль качества воды.
  11. Предупреждение загрязнения водоемов и земельного участка фекалиями животных.
  12. Мытье рук перед употреблением пищи и после контакта с животными.
  13. Очищение водоемов.
  14. Запрет на реализацию продуктов, не подвергшихся должной термической обработке.

Специфическая профилактика отсутствует.

Иерсиниозом называют острую кишечную инфекцию, передающуюся от животных к человеку, которая сопровождается токсическими и аллергическими проявлениями, проявляется поражением многих внутренних органов. Болезнь чаще всего встречается в регионах с умеренным климатом.

Причины

Заболевание вызывается особой бактерией - иерсинией, которая очень устойчива к внешним воздействиям.

Иногда иерсиниоз называют «болезнью холодильников», так как микроб выживает и размножается в условиях холода в 4-5 градусов, легко переносит замораживание и оттаивание, длительно может сохраняться в воде или земле.

Однако, микробы очень чувствительны к солнечному свету, кипячению и химическим средствам дезинфекции. Опасность микроба в том, что при своей жизнедеятельности он выделяет три вида токсинов, поражающих внутренние органы человека.

Носителями микроба являются грызуны, домашний скот и собаки, в городах основными разносчиками инфекции являются домовые мыши и крысы. Люди могут заразиться через продукты животного происхождения или зерно, зараженное испражнениями грызунов, через воду, загрязненную иерсиниями. Реже при несоблюдении элементарных мер гигиены возможен контактный путь - от человека к человеку через общую посуду.

Взрослые здоровые люди мало восприимчивы к иерсиниозу, в основном тяжело и выраженно болеют дети или люди с иммунодефицитами, хронической патологией, ослабленные болезнями. Вспышки заболевания бывают редко, в основном при употреблении обсемененных продуктов.

Виды иерсиниоза

Исходя из ведущих проявлений инфекции, иерсиниоз можно разделить на несколько форм:

  • гастроинтестинальная форма, при которой поражаются желудок с развитием гастрита , толстая кишка и аппендикс,
  • генерализованная форма, при которой поражается весь организм с развитием сепсиса , поражением печени, почек, оболочек головного мозга и легких,
  • смешанная форма, с поражением двух и более органов, например - печени и почек,
  • вторично-очаговая форма, это поражение суставов, мышцы сердца, кишечника, кожи на фоне ранее протекавшей инфекции.

По степени тяжести можно выделить легкие формы иерсиниоза, средней тяжести и тяжелые, септические формы.

По течению болезнь может быть острой, хронической или с рецидивами (периодами затухания и обострения).

Симптомы иерсиниоза

Период от момента попадания микроба до развития клинических проявлений иерсиниоза длится от 1 до 6 суток, проявления представлены в виде нескольких синдромов.

Общетоксический синдром:

  • лихорадкой до 40°С с ознобом, сроком до 7-10 суток,
  • сильной головной болью,
  • общей слабостью с ломотой в мышцах и суставах,
  • снижением аппетита,
  • расстройствами работы нервной системы.

При преимущественном поражении пищеварения на форме общей интоксикации появляются:

  • тошнота,
  • рвота,
  • боли в животе,

При иерсиниозе в редких случаях на коже могут проявляться элементы сыпи в виде пятен или бугорков, мелких точек, кольцевидных пятен на стопах и кистях - симптом «носков и перчаток».

Сыпь может сопровождаться жжением и шелушением кожи.

В некоторых случаях наступает поражение суставов с болезненностью, отечностью и ограничением движений.

При тяжелых формах иерсиниоза проявляются:

  • общетоксический синдром,
  • сыпь,
  • увеличение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром),
  • увеличение лимфоузлов, с их неподвижностью и безболезненностью,
  • боль в горле,
  • нарушение пищеварения,
  • симптомы острого аппендицита .

При легком течении болезнь длится два-три дня, при тяжелом - затягивается до 2 недель. При длительном течении к клинике болезни присоединяются симптомы обезвоживания.

Иногда практически бессимптомные формы иерсиниоза дают развитие вторичных (на фоне имеющегося поражения) гепатитов, пиелонефритов, пневмонии или менингита , в редких случаях формируется сепсис.

Отдельно выделяется вторично-очаговая форма. Она возникает как последствие любой из предыдущих форм, развивается через две-три недели после начала болезни.

Болезнь возникает из-за формирования аутоиммунных реакций (организм начинает воспринимать собственные ткани, как аллергены).

Чаще всего вторичный иерсиниоз проявляется в виде:

  • полартритов - множественного поражения суставов стоп и кистей. Суставы отекают, но кожа над ним не краснеет,
  • моноартрита - поражения одного крупного сустава (коленного, тазоберенного),
  • узловатой эритемы - образования крупных и болезненных узелков на коже голени, бедра или ягодиц, в количестве от 2-3 до нескольких десятков, рассасываются они медленно,
  • синдрома Рейтера - проявления сочетанных артрита, уретрита (поражения мочеиспускательного канала) и конъюнктивита,
  • миокардита без развития сердечной недостаточности ,
  • энтероколита с болями в животе и расстройствами стула.

На фоне иерсиниоза резко выраженными становятся вегетативные нарушения - потливость, колебания давления, мраморность кожи.

Диагностика

Заподозрить иерсиниоз может врач-терапевт или врач скорой помощи, но окончательный диагноз устанавливает инфекционист.

Для подтверждения диагноза необходимо обнаружить микроб в фекалиях, крови, желчи, моче или спинномозговой жидкости. Можно провести бакпосев мокроты или смывов с ротоглотки.

Выделение возбудителя сложное и требует до 30 суток. С целью экспресс-диагностики применяют определение антигенов возбудителя в биологических секретах.

При иерсиниозе необходимы консультации специалистов:

  • гастроэнтеролога,
  • кардиолога,
  • невролога,
  • нефролога.

Необходимо проведение ЭКГ, ультразвукового исследования сердца и органов брюшной полости.

Лечение иерсиниоза

Иерсиниоз даже при легком течении требует лечения в инфекционном стационаре. Из-за высокой вероятности перехода в хроническое течение, проводят длительное воздействие на возбудителя даже при легких формах инфекции.

Назначаются:

  • курс антибиотиков и противомикробных средств на весь период температуры и далее на 10-15 дней (антибиотики меняют с целью предотвращения привыкания и хронизации инфекции),
  • назначают детоксикацию введением гемодеза, реополиглюкина,
  • применяют антигистаминные средства для уменьшения вероятности вторичных форм,
  • противовоспалительные негормональные средства,
  • витамины и ферменты для улучшения обменных процессов,
  • препараты для коррекции микрофлоры,
  • иммунотерапию.

Осложнения и прогнозы

Особую опасность при иерсиниозе представляет развитие аутоиммунных поражений и формирование воспаления внутренних органов - гепатита, миокрадита и пиелонефрита . Сложен в лечении аппендицит при иерсиниозе. Наиболее опасны развитие менингита и остеомиелита .

Однако, в большинстве случаев течение болезни доброкачественное и пациенты выздоравливают полностью, летальность редка. Самым неблагоприятным из всех осложнений является сепсис (тяжелое состояние, вызванное попаданием микроорганизмов в кровь).

Для предотвращения иерсиниоза необходима личная гигиена и санитарный контроль за продуктами питания, местами их продажи и хранения, уничтожение грызунов в частных подворьях и подвалах жилых домов, контроль за качеством питьевой воды.
КАТЕГОРИИ
Лекарства
У детей
Губы
Десна
Язык

ПОПУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ
Руаль Амундсен и Роберт Скотт: южный полюс

Руаль Амундсен и Роберт Скотт: южный полюс
Эстрагон: польза и правила использования Другое название эстрагона

Эстрагон: польза и правила использования Другое название эстрагона
Самые нелепые изобретения Технологии прошлого самые дурацкие изобретения

Самые нелепые изобретения Технологии прошлого самые дурацкие изобретения
К чему снится выпадение зубов без крови у себя по сонникам

К чему снится выпадение зубов без крови у себя по сонникам
Толкование сна метеорит в сонниках

Толкование сна метеорит в сонниках

© 2024 «gcchili.ru» — Про зубы. Имплантация. Зубной камень. Горло