Клиническая эпидемиология. Успехи современного естествознания

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
МЕТОДЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА
Доцент КОКТЫШЕВ И.В.

План лекции:

План лекции:
1. Эпидемиология как наука
2. Методы эпидемиологических исследований
3. Характеристика отдельных видов исследований
3.1 Эмпирические методы исследования
3.2 Экспериментальные методы исследования
4. Сплошные и выборочные методы. Способы
формирования выборки.

Эпидемиология (традиционное представление)

‒ это система научных знаний,
обосновывающая предупреждение заноса
инфекций, возникновение инфекционных
заболеваний среди населения, а в случае их
появления – ликвидацию эпидемических
очагов, снижение общего уровня
инфекционной заболеваемости.

До сегодняшнего дня
сохранилось архаическое
представление об эпидемиологии
как о науке, которая
занимается только изучением
эпидемического процесса и связана
исключительно с изучением
инфекционных заболеваний
и методов борьбы с ними

Эпидемиология (современное представление)

‒ это наука, изучающая распространенность
состояний или событий, связанных со здоровьем,
детерминанты этих состояний и событий, в
специально определенных популяциях для
управления и контроля за проблемами здоровья.
То есть, сейчас во всем мире эпидемиология
рассматривается как наука, которая изучает
закономерности распространения и методы
исследования любых болезней.
В настоящее время она считается базовой наукой
о здоровье населения и ее сейчас часто называют
КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ.

Наиболее важные аспекты клинической эпидемиологии

1) Это наука, которая основана на теории вероятности,
статистике и методах исследовательского анализа;
2) Это метод причинной аргументации, позволяющий
на практике доказать или опровергнуть выдвинутые
гипотезы относительно причин возникновения,
профилактики и лечения заболеваний (исходов);
3) Это инструмент практической деятельности, который
позволяет на научной основе сохранять, укреплять,
поддерживать здоровье населения.

Цели эпидемиологии
описать заболеваемость населения (описательная или
дискриптивная цель);
объяснить заболеваемость, т. е. выявить причины
возникновения и распространения болезней
(аналитическая цель);
составить перспективный прогноз заболеваемости
населения (прогностическая цель);
разработать концепцию профилактики отдельных
групп болезней (профилактическая цель);
оценить потенциальную эффективность
традиционных и новых мер профилактики или лечения
болезней (как основа доказательной медицины).

Первая цель - Описать заболеваемость населения
какой-либо болезнью, это значит выявить особенности
динамики и структуры заболеваемости, с учетом
времени,
места
возникновения
болезни
и
индивидуальных
или
групповых
характеристик
заболевших.
Описать – это значит представить сравнительную
характеристику заболеваемости, т.е. выявить не
просто «чем болеют», а «чем болеют чаще, а чем
реже», не просто «когда болеют», а «когда болеют
чаще, а когда реже», не просто «где болеют», а «на
какой территории болеют чаще, а на какой реже», не
просто «кто болеет», а «какие группы населения болеют
чаще, а какие реже».

Вторая цель - Выявить причины возникновения
отдельной болезни, значит ответить на вопрос,
начинающийся со слова «почему». Например,
«почему в какое-то время люди болеют чаще, а в
какое-то реже», «почему, в каких-то группах
населения уровень заболеваемости выше, чем в
других» и т.д.
Основной
способ
выявления
причин
возникновения болезней основан на сравнительном
изучении частоты заболеваний в разных группах
населения, имеющих специфический спектр и
интенсивность биологических, социальных или
природных факторов (факторы риска).

Особенности эпидемиологии неинфекционных болезней

как правило, латентный период неинфекционных заболеваний
значительно более продолжителен, чем инфекционных, и конкретный срок
его непредсказуем;
хроническое заболевание развивается постепенно и его признаки у
обследуемых лиц варьируют в большом диапазоне, что повышает
вероятность ошибочной диагностики;
для неинфекционных заболеваний характерна мультифакторная природа
этиологии и патогенеза, причем явно доминирующий фактор часто
отсутствует;
в отличие от инфекционной эпидемиологии, невозможно выделить
невосприимчивую часть популяции и установить, имеет ли место
абсолютная устойчивость конкретного лица к определенному
хроническому неинфекционному заболеванию;
прогнозы заболеваемости и эффективности профилактических
мероприятий носят вероятностный характер и оправдываются по
отношению к популяции в целом.

Задачи, которые стоят перед эпидемиологией неинфекционных заболеваний

Изучение распространенности и естественного течения
определенных заболеваний по группам населения,
выявление масштабов проблем, связанных с этими
заболеваниями.
Определение факторов внешней и внутренней среды,
которые способствуют либо препятствуют
возникновению и распространению этих заболеваний.
Определение приоритетных проблем в области охраны
здоровья населения.
Разработка мероприятий по устранению или
максимально возможному ослаблению действия
неблагоприятных факторов. Изучение эффективности
профилактических и лечебных мероприятий.

Методы эпидемиологических (клинических) исследований

- Это, прежде всего, все те методы, которые
изучают закономерности возникновения и
распространения инфекционных и
неинфекционных болезней среди населения,
основанные на применении статистических
показателей и величин.
«Эпидемиолог – врач, умеющий считать».
Статистическая грамотность, т.е. совокупность знаний
и умений, составляющих основу диагностической
техники в клинической эпидемиологии, является
обязательным
элементом
«эпидемиологической
культуры врача».

Классификация методов клинических исследований

Клинические исследования
Эмпирические
Описательные
Аналитические
1. Сообщение о случае 1. Случай-контроль
2. Серии случаев
2. Когортные
3. Одномоментные
(поперечные)
Экспериментальные
Контролируемые
Рандомизированные
Неконтролируемые
Нерандомизированные
1. Открытые исследования
2. Закрытые исследования:
а) простое слепое
б) двойное слепое
в) тройное слепое
3. Мультицентровые

Методы эпидемиологических исследований

В зависимости от цели эпидемиологические
исследования подразделяются на поисковые
(выдвигающие гипотезу) и проверяющие гипотезу.
По характеру вмешательств - на эмпирические
(обсервационные) или экспериментальные.
С точки зрения продолжительности наблюдения
за состоянием здоровья изучаемого контингента
эпидемиологические исследования могут быть
одномоментными или длительными
(лонгитудинальные), которые делятся на
проспективные и ретроспективные.
В зависимости от способа сбора материала
исследования могут быть: сплошными или
выборочными.

Проспективные исследования – исследования,
при которых данные накапливаются после того,
как было решено провести исследование.
Ретроспективные исследования –
исследования, при которых данные
накапливаются до проведения исследования
(выкопировка данных из медицинской
документации в архивах).

Эмпирические исследования

- это исследования без преднамеренного
вмешательства в естественное течение и
развитие заболевания.
Эмпирические исследования подразделяются на
описательные и аналитические.
К описательным исследованиям относятся:
метод описание случаев и метод описание серии
случаев.
К аналитическим методам относятся методы
когортных исследований и исследования
«случай-контроль».

Экспериментальные исследования

- исследования, в которых осуществляется
целенаправленный и сознательный контроль
основных параметров, являющихся предметом
изучения, а также распределение объектов
исследования (больных и здоровых лиц) по
определенным группам.
Экспериментальные исследования
подразделяются на полевые и клинические,
контролируемые и неконтролируемые,
рандомизированные и нерандомизированные.

Описательная эпидемиология занимается изучением:
частоты и распространения заболеваний (исходов)
на определенной территории (страна, область,
район, город, село), в определённое время (месяц,
год, 5 лет и т.д.), в разных группах населения
(дифференцированно по полу, возрасту,
национальности, социально-экономическому
положению, образованию, профессии и т.д.);
течения заболеваний;
эффективности диагностических критериев;
распространённости потенциально опасных
факторов.

Характеристика отдельных видов эмпирических исследований. Описательные методы исследования

Описание отдельных случаев – наиболее старый
способ медицинского исследования. При этом
подробно излагаются данные, полученные путём
наблюдения одного или нескольких случаев
заболеваний (не более 10 больных).
Этот метод позволяет привлечь внимание медиков к
новым или малоизвестным болезням, проявлениям
или сочетаниям болезней. Используется для описания
необычных проявлений болезней и представляет
собой единственный способ сообщения о редком
клиническом событии, риске, прогнозе или лечении.
Представляют интерес только при начальном этапе
изучения лечебного вмешательства.

Характеристика отдельных видов эмпирических исследований. Описательные методы исследования

Описание серии случаев - исследование,
включающее обычно описательную статистику
болезней (численность группы с определенным
заболеванием - 10 и чуть более пациентов).
Это «открытое» исследование без группы
сравнения (контрольной).
Серия случаев - самый распространенный
способ описания клинической картины заболевания.
Позволяет составить впечатление об
эффективности вмешательства, но не подтверждает
ее.

Характеристика отдельных видов эмпирических
исследований. Описательные методы исследования
Поперечные исследования (одномоментные) ‒
исследования, в которых рассматривается распространенность
заболевания (состояния) в популяции в определенный момент
времени.
Отвечают на вопрос «Сколько?». Используются для
изучения распространенности заболевания или исхода,
изучения течения заболевания, стадийности процесса.
Исследования, в которых каждого пациента обследуют
однократно. Чисто поперечные исследования встречаются
редко. Лучший вариант – случайная выборка. Часто для
проведения исследования используются опросники (анкеты).

Характеристика отдельных видов эмпирических исследований. Описательные методы исследования. Поперечные одномоментные исследования

Примеры решаемых вопросов
(научно-практических проблем)
Какова распространенность деменции в
популяции пожилых людей?
Какова частота распространения анемии в
стране?
Какова частота осложнений операций
аппендэктомии?
Каков «нормальный» рост 3-летнего ребенка?
Верно ли, что половина всех случаев сахарного
диабета остается не диагностированной?

Поперечные исследования

ПРЕИМУЩЕСТВА
Экономичны;
Занимают небольшое время;
Первый шаг в поиске риска факторов и формулировке гипотезы;
Быстрые результаты;
Лучший дизайн для изучения status quo заболеваний и
состояний.
НЕДОСТАТКИ
Не дают правильного представления о причинах заболеваний;
Подразумевают только быстротекущие состояния и заболевания;
Отсутствие временной связи;
Не учитываются те пациенты, которые умерли и выздоровели;
Не может быть репрезентативным для целой популяции;
Систематические ошибки, обусловленные включением «старых»
случаев.

Характеристика отдельных видов эмпирических исследований. Аналитические методы исследования.

Аналитические эпидемиологические
исследования применяют с целью
установить причинные связи между
заболеваниями и различными факторами
риска (профессиональными, социальнобытовыми, окружающей среды,
генетическими и др.), а также для оценки
эффективности профилактических и
лечебных вмешательств.

Вначале выявляют случаи заболевания (отбор пациентов с
изучаемым заболеванием)
Ретроспективно выдвигают гипотезу о возможном факторе
риска
Отбирают контрольную группу людей, не имеющих данного
заболевания, сходную по остальным признакам с изучаемой
группой
Определяют наличие или отсутствие фактора риска в этих
двух группах.
Наиболее подходит для изучения редких событий, а также
при необходимости получения быстрого результата в
исследовании
Лучше всего подходит для ответа на вопрос об этиологии
Пример: Причины врожденной гидроцефалии у детей

Характеристика отдельных видов эмпирических исследований. Аналитические методы исследования. Случай-контроль.

Недостатки исследования
Ретроспективный характер не позволяет
достоверно регистрировать временные
соотношения между явлениями
Возможны погрешности в оценке
достоверности воздействия
«Искусственный» подбор групп сравнения

Когорта – группа лиц, изначально объединенная каким-либо
общим признаком (например здоровые или люди на
определенной стадии заболевания)
Проспективно прослеживают исход у лиц, подвергавшихся
воздействию фактора риска
Лучший вид клинических исследований для тех случаев, когда
эксперимент невозможен
На момент начала исследования исходы еще не известны
В процессе непрерывного наблюдения отмечается, у какой доли
наблюдаемых развилось заболевание (или другой исход)
Пример: Вызывает ли вакцина коклюша повреждения мозга?

Характеристика отдельных видов эмпирических исследований. Аналитические методы исследования. Когортное исследование.

Для оценки исходов часто требуются годы
наблюдения
Более дорогостоящее по сравнению с
исследованиями «случай-контроль»
Главный недостаток когортных исследований –
для изучения редких исходов требуется
наблюдение больших групп в течение
длительного времени

Характеристика отдельных видов экспериментальных исследований. Неконтролируемое нерандомизированное.

Изучают анамнестические данные
пациентов
Группы составляются врачом
недостаток
Полная субъективность оценок и выводов
Группы не полностью сопоставимы
Сравнение между группами недостоверно

Характеристика экспериментальных исследований.
Контролируемое рандомизированное.
Рандомизация («random» – «случайный») – процедура,
обеспечивающая случайное распределение больных в
экспериментальную и контрольную группы.
Цель рандомизированного клинического испытания – оценить
специфический («биологический») лечебный эффект вмешательства.
Рандомизация обеспечивает отсутствие различий между группами.
Гарантирует, что распределение пациентов по группам было
случайным, и на него не повлияли ни субъективность
исследователей, ни систематическая ошибка.
Обеспечивает основу для проведения статистического анализа по
количественной оценке данных, относящихся к лечебному эффекту.
В сочетании со слепым методом помогает избежать систематических
ошибок, связанных с отбором пациентов и назначением лечения,
вследствие предсказуемости распределения больных.

Характеристика экспериментальных исследований. Контролируемое рандомизированное.

Основные требования к подобным исследованиям
Группы одинаковы то есть сопоставимы по основным
признакам с самого начала
Ведение пациентов в группах одинаково за исключением
вмешательства
Должны быть проанализированы все случаи без
исключения, вступившие в исследование
Виды контроля
Плацебо-контроль
Контроль с отсутствием лечения
Параллельный контроль различных препаратов
Параллельный контроль различных доз одного препарата

Характеристика экспериментальных исследований. Контролируемое рандомизированное.

Простое слепое
пациент не знает, какое лекарство принимает
Двойное слепое
ни врач, ни больной не знает, какое лекарство
получает пациент
проводится в соответствии протокола, под контролем
этического комитета
Тройное слепое
когда ни пациент, ни врач, ни специалист,
обрабатывающий результаты, не знают, какое
лечение, экспериментальное или контрольное,
получает тот или иной пациент
Мультицентровое
позволяет ускорить набор больных и быстрее
завершить исследование
результаты применимы к более широкому региону

Характеристика экспериментальных исследований. Контролируемое рандомизированное.

Преимущества и недостатки РКИ
Преимущества
Наиболее убедительный способ доказать гипотезу
Контролируют известные и неизвестные искажающие
факторы
Возможность проведения в последующем мета-анализа
Недостатки
Высокая стоимость
Методика выполнения сложна
Этические проблемы

Резюме

Лучшего дизайна исследования не
существует
Для каждого вопроса есть разные
дизайны – разные способы
исследования
У каждого дизайна есть свои слабые и
сильные стороны
По-настоящему важно только
качество исследования

В реальном мире протекает сложнейший процесс
– процесс возникновения и распространения
болезней. Именно этот процесс является
объектом изучения для большинства медицинских
наук с целью познания причин этого явления.
Причины проявляют свое патологическое влияние на
разных уровнях организации жизни: суборганизменном
(ткань, клетка, молекула), организменном (органы
человека) и надорганизменном (уровень общества,
популяции населения).
Поэтому основным предметом изучения в
эпидемиологии является патология, проявляющаяся
на
надорганизменном
уровне,
то
есть
заболеваемость населения.

В настоящее время современное понятие эпидемиологии обозначается термином "клиническая эпидемиология". Этот термин произошел от названий двух "родительских" дисциплин: клинической медицины и эпидемиологии.
"Клиническая", потому что стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на самых надежных фактах.
"Эпидемиология", поскольку многие из ее методов разработаны эпидемиологами, и помощь конкретному больному здесь рассматривается в контексте большой популяции, к которой принадлежит больной.

Клиническая эпидемиология - наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов.

Цель клинической эпидемиологии - разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения с гарантированной оценкой влияния систематических и случайных ошибок . В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.

Основополагающий метод в эпидемиологии - сравнение. Оно проводится путем математических вычислений таких величин, как отношение шансов, отношение рисков развития изучаемых событий.

Однако, прежде чем производить сравнение, следует понять, что с чем мы будем сравнивать (апельсины с апельсинами, а не апельсины с пароходами), т.е. сформулировать задачу (проблему), предшествующую началу любого исследования. Чаще всего проблема формулируется в виде вопроса, на который необходимо найти ответ.

Например, гипотетически, нам (то есть практикующему врачу) представлено лекарственное средство, которое, по уверению химиков его синтезировавших, должно лечить пятку. Фармакологическая фирма, поставившая производство препарата на поток, также уверяет в инструкции, что заявленный эффект действительно имеет место быть.

Что может сделать практикующий врач при принятии решения о применении препарата?

Ответ "поверить химикам/фармакологам на слово" исключаем как тривиальный и чреватый последствиями. Наша задача - доступными практикующему врачу средствами проверить заявленное действие препарата на пятку (подтврердить или опровергнуть и т.п.). Разумеется, мы не будем испытывать препарат на лабораторных мышах, добровольцах, и пр. Предполагается, что перед "запуском в серию" кто-то это уже более-менее добросовестно сделал.

Сообразно задаче мы начнем формирование массива данных, служащих для ее решения:

Вначале произведем поиск информации.
Далее из полученного массива данных исключим нерелевантные статьи (нерелевантные - несоответствующие нашим интересам).

Оценим методологическое качество найденных исследований (насколько корректна методика сбора информации в исследовании, адекватны ли использованные методы статистического анализа и т. д.) и ранжируем в полученном массиве информацию по степени достоверности доказательств на основании существующих соглашений медицинской статистики и критериев достоверности, предложенных экспертами доказательной медицины.

Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из различных источников не одинакова, и зависит от типа проведенного исследования. Тип проведенного исследования согласно международному соглашению Ванкуверской группы редакторов биомедицинских журналов (http://www.icmje.org/) обязательно должен быть тщательно описан; также должны быть указаны методы статистической обработки результатов клинических испытаний, продекларированы конфликты интересов, вклад автора в научный результат и возможность запроса у автора первичной информации по результатам исследования.

Для обеспечения доказательности получаемых в исследованиях результатов должна быть выбрана "доказательная", т. е. адекватная задачам, методика исследования (дизайн исследования и методы статистического анализа) (табл. 1), которую мы будем учитывать при выборке информации из массива данных.

Таблица 1. Выбор методики исследования в зависимости от цели исследования
(описание терминов см Глоссарий методологических терминов)

Задачи исследования	Дизайн исследования	Методы статистического анализа
Оценка распространенности заболевания	Одномоментное исследование всей группы (популяции) с использованием строгих критериев распознавания болезни	Оценка доли, вычисление относительных показателей
Оценка заболеваемости	Когортное исследование	Оценка доли, вычисление динамических рядов, относительных показателей
Оценка факторов риска возникновения заболевания	Когортные исследования. Исследования "случай - контроль"	Корреляционный, регрессионный анализ, анализ выживаемости, оценка рисков, отношение шансов
Оценка влияния на людей факторов окружающей среды, изучение причинно-следственных отношений в популяции	Экологические исследования популяции	Корреляционный, регрессионный анализ, анализ выживаемости, оценка рисков (добавочный риск, относительный риск, добавочный популяционный риск, добавочная доля популяционного риска), отношение шансов
Привлечение внимания к необычному течению заболевания, результату лечения	Описание случая, серии случаев	Нет
Описание результатов текущей клинической практики	Обсервационное ("до и после")	Среднее, стандартное отклонение, парный критерий Стьюдента (количественные данные). Критерий Мак-Нимара (качественные данные)
Испытание нового метода лечения	Клиническое испытание I фазы ("до и после")	Среднее, стандартное отклонение, парный критерий Стьюдента. Критерий Мак-Нимара
Сравнение двух методов лечения текущей клинической практики	Контролируемое проспективное. Рандомизированное (открытое, слепое, двойное слепое). Контролируемое ретроспективное. Контролируемое проспективное + ретроспективное (смешанный дизайн)	Критерий Стьюдента (количественные данные). Критерий χ 2 или z (качественные признаки). Критерий Каплана-Маерса (выживаемость)
Сравнение нового и традиционного метода лечения	Клинические испытания II-IV фаз (контролируемое проспективное или рандомизированное)	Критерий Стьюдента. Критерий χ 2 . Критерий Каплана-Маерса

Каждый тип исследований характеризуется определенными правилами сбора и анализа информации. Если эти правила соблюдены, любой вид исследования можно назвать качественным, независимо от того, будут ли они подтверждать или опровергать выдвинутую гипотезу. Более подробно статистические методы анализа, используемые для получения доказательств, представлены в книгах Петри А., Сэбина К. "Наглядная статистика в медицине" (М., 2003), Гланца С. "Медико-биологическая статистика" (М., 1999).

Степень "доказательности" информации ранжируется следующим образом (по нисходящей):

Рандомизированное контролируемое клиническое испытание;
Нерандомизированное клиническое испытание с одновременным контролем;
Нерандомизированное клиническое испытание с историческим контролем;
Когортное исследование;
"Случай-контроль";
Перекрестное клиническое испытание;
Результаты наблюдений.
описание отдельных случаев.

Результаты исследований, выполненных с использованием упрощенных методик или методик, несоответствующих задачам исследования, при некорректно выбранных критериях оценки могут привести к ложным выводам.

Использование сложных методов оценки уменьшает вероятность ошибочного результата, но приводит к росту так называемых административных расходов (на сбор данных, создание баз данных, проведение методов статистического анализа).

Так, например, в исследовании Е.Н. Фуфаева (2003) выявлено, что среди пациентов, имевших группу инвалидности до операции, сохранение инвалидности зарегистрировано у всех 100%. Среди пациентов, не имевших до кардиохирургической операции группы инвалидности, в 44% случаев после операции была определена группа инвалидности. На основании такого результата можно сделать ложные выводы о том, что кардиохирургические вмешательства ухудшают качество жизни пациентов. Однако при опросе оказалось, что удовлетворены результатами лечения 70,5% пациентов и 79,4% врачей, наблюдавших этих пациентов. Оформление же группы инвалидности обусловлено социальными причинами (льготы на получение лекарственных препаратов, оплату жилья и т. д.).

Значимость социальной защиты в вопросах трудоспособности подтверждают результаты исследования, проведенного в США и не выявившего четкой взаимосвязи между клиническим состоянием (соматическим заболеванием) пациента и трудоспособностью.

С целью сравнения показателей занятости после ТЛБА и АКШ было обследовано 409 пациентов (Hlatky М.А., 1998), из них перенесли ТЛБА 192 человек и 217 - АКШ. Было выявлено, что пациенты, которые перенесли ТЛБА, возвращались к работе на шесть недель быстрее пациентов, перенесших АКШ. Однако в долгосрочной перспективе влияние такого фактора, как вид операции, оказалось незначительным. В течение последующих четырех лет 157 пациентов (82%) из группы ТЛБА и 177 пациентов (82%) из группы АКШ вернулись к рабочей деятельности. Наиболее сильное влияние на показатель долгосрочной занятости оказали такие факторы, как возраст пациента к моменту начала исследования и степень покрытия медицинской страховкой оплаты медицинской помощи.

Таким образом, медицинские факторы оказывали меньшее влияние на показатели занятости в долгосрочном плане, чем демографические и социальные. Полученные российскими и американскими исследователями результаты свидетельствуют о том, что часть традиционных и, казалось бы, простых методов оценки результатов лечения являются неприемлемыми для выбора приоритетов и принятия решений.

После этого произведём систематический обзор - мета-анализ , оценим уровень достоверности результатов, полученных в ходе исследований и сравним: есть ли преимущества изучаемых методов диагностики, лечения, методов оплаты услуг, целевых программ над сравниваемыми или использовавшимися ранее.
Если мы будем включать информацию с низкой степенью достоверности, то этот момент в нашем исследовании необходимо обязательно оговаривать отдельно.

Центр доказательной медицины в Оксфорде, предлагает следующие критерии достоверности медицинской информации:
- Высокая достоверность - информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.
- Умеренная достоверность - информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям клинических испытаний.
- Ограниченная достоверность - информация основана на результатах одного клинического испытания.
- Строгие научные доказательства отсутствуют (клинические испытания не проводились) - некое утверждение основано на мнении экспертов.
И в заключение, оценив возможности использования результатов исследования в реальной практике, опубликуем результат:
пятку лечит, но отваливается ухо: рекомендуется к использованию пациентам без ушей или как в анекдоте: "Все бы этим хирургам резать, я вам такие таблетки дам - уши сами отвалятся" (С).
Это конечно шутка, но в каждой шутке есть доля правды.
Обычно публикуются исследования, которые принесли положительные результаты, например, представляющие в выгодном свете новое лечение. Если рабочая гипотеза (задача, проблема) не подтверждается или не находит положительного решения, то исследователь, как правило, не публикует данные исследования. Это может быть опасным. Так, в 80-х годах ХХ века группа авторов исследовала антиаритмическое лекарственное средство. В группе пациентов, которые его получали, обнаружилась высокая летальность. Авторы расценили это как случайность, и, поскольку разработка этого антиаритмического лекарственного средства была прекращена, то публиковать материалы не стали. Позднее подобное антиаритмическое лекарственное средство - флекаинид - стало причиной гибели множества людей 1-2 .
________________________
1. Cardiovasc Drugs Ther. 1990 Jun;4 Suppl 3:585-94, Thomis J.A., Encainide--an updated safety profile.
2. N Engl J Med. 1989 Aug 10;321(6):406-12, Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators.

Вышеприведенный алгоритм поиска и оценки доказательства был предложен D.L.Sackett с соавт (1997). Он может быть использован при любом исследовании, даже при оценке влияния фаз Луны на рост телеграфных столбов.

Клиническая эпидемиология (Clinical epidemiology) – это наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов.

Цель клинической эпидемиологии – разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.

Систематическая ошибка, или смещение (bias) – это "систематическое (неслучайное, однонаправленное) отклонение результатов от истинных значений"

Систематическая ошибка Допустим, обнаружено, что препарат А действует лучше, чем препарат Б. Какого рода систематические ошибки могли привести к такому выводу, если он оказался неверным? Препарат А мог быть назначен пациентам с меньшей тяжестью заболевания; тогда результаты будут обусловлены не разной эффективностью лекарственных препаратов, а систематическим различием состояния больных в двух группах. Или же препарат А приятнее на вкус, чем Б, поэтому больные строже соблюдали схему лечения. Либо препарат А – новое, очень популярное, а Б – старое средство, поэтому исследователи и больные склонны думать, что новое лекарство непременно действует лучше. Таковы примеры возможных систематических ошибок.

В большинстве случаев прогноз, диагноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определенны и потому они должны выражаться через вероятность; - эти вероятности для конкретного больного лучше всего оцениваются на основе предыдущего опыта, накопленного врачами относительно групп аналогичных больных; - так как клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных и врачами с разным уровнем знаний и собственным мнением, в результатах не исключаются систематические ошибки, которые ведут к необъективным выводам; - любые наблюдения, включая клинические, поддаются влиянию случайности; - для избежания неправильных выводов врач должен полагаться на исследования, которые основываются на суровых научных принципах с использованием методов минимизации систематических и учета случайных ошибок. Основные положения клинической эпидемиологии

Клинические вопросы ДиагнозНасколько точны методы диагностики заболевания ЧастотаНасколько часто встречается данное заболевание? РискКакие факторы связаны с повышением риска? прогнозКакие последствия болезни? ЛечениеКак изменится заболевание при лечении? ПрофилактикаКаковы методы проф. И ее эффективность ПричиныКаковы причины заболевания СтоимостьСколько стоит лечение Предмет обсуждениявопрос Отклонение от нормыЗдоров или болен?

Клинические исходы Смерть (Death)Плохой исход, если смерть преждевременна Заболевание (Disease)Набор симптомов, физикальных и лабораторных данных, отклоняющихся от нормы Дискомфорт (Discomfort)Такие симптомы, как боль, тошнота, одышка, зуд, шум в ушах Инвалидизация (Disability)Неспособность к обычной деятельности дома, на работе, во время отдыха Неудовлетворенность (Dissatisfaction) Эмоциональная реакция на болезнь и проводимое лечение, например тоска или гнев

Изучение и использование клинической эпидемиологии требует от достаточно занятого практической работой врача дополнительной затраты усилий и времени. А это ему нужно: - Во-первых, врач постоянно получает интеллектуальное удовольствие и чувство уверенности, нередко вместо удивления и разочарования. -Во-вторых, значительно растет эффективность восприятия медицинской информации, потому что теперь врач может, исходя из фундаментальных принципов, быстро разобраться, какие источники информации заслуживают доверия и могут быть использованы для повышения эффективности и безопасности лечения.

В-третьих, благодаря принципам клинической эпидемиологии врачи любого профиля медицины получают единственную научную базу, потому что опираются, прежде всего, на хорошо организованные и достоверные результаты клинических испытаний. В-четвертых, клиническая эпидемиология позволяет клиницисту судить о том, в какой мере его усилия в борьбе с другими факторами - биологическими, физическими, социальными, способны положительно повлиять на результаты лечения. Другими словами, врач убеждается в том, что он в состоянии сделать и чего не в силе.

2.1. Клиническая эпидемиология: определение эпидемиологии; эпидемиология общественного здоровья; факторы риска; понятие кагорты, популяции

1.1.Определение эпидемиология, клиническая эпидемиология

Эпидемиология (перевод с греческого: epi - на; demos - народ; logos - наука) - наука, изучающая закономерности и распространения болезни, независимо от этиологии, в человеческой популяции с целью ее предупреждения.

Эпидемиология сформировалась как наука, изучающая закономерности возникновения, распространения, профилактики и лечения инфекционных заболеваний. являясь количественной дисциплиной, эпидемиология позволяет определить размер проблемы, стоящей перед обществом или здравоохранением (распространенность заболевания); оценить размер опасности (риск и прогноз), а также показать возможность влияния на заболевание (профилактика и лечение). Кроме того, полученные в эпидемиологических исследованиях данные могут помочь рассчитать стоимость (экономическую эффективность) вмешательства.

Клиническая эпидемиология определяется, как “наука, позволяющая осуществлять прогнозирование…” (Флетчер Р., Флечер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. М: Медиасфера,1998.- 346с.), она содержит обширный специфический терминологический и понятийный аппарат, что приближает ее к уровню новой фундаментальной науки.

Клиническая эпидемиология - наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов.

Клиническая эпидемиология (clinical epidemiology) - эпидемиологические исследования в клинических условиях (проводимые обычно клиницистами), в котором исследуемые - пациенты.

В настоящее время современное понятие эпидемиологии обозначается термином “клиническая эпидемиология”. Этот термин произошел от названий двух “родительских” дисциплин: клинической медицины и эпидемиологии. “Клиническая”, потому что стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на самых надежных фактах. “Эпидемиология”, поскольку многие из ее методов разработаны эпидемиологами, и помощь конкретному больному здесь рассматривается в контексте большой популяции, к которой принадлежит больной.

Дж.Р. Пол (Paul J.R. Clinical epidemiology. J Clin Invest, 1938; 17:539–41.) определяет клиническую эпидемиологию как “супружество между количественными концепциями, используемыми эпидемиологами для изучения болезней в популяции, и принятием решений в индивидуальном случае, что составляет ежедневный труд врачей”. Наиболее кратким современным определением может быть следующее: “Применение принципов и методов эпидемиологии к решению проблем клинической медицины”.

М. Еничек (Jenicek M., Clroux R. pidmiology clinique (Clinomtrie). Ste-Hyacinthe, Que: Edisem, 1985.) полагает, что существенная черта клинической эпидемиологии - направленность выводов: классическая эпидемиология ищет причины и измеряет риски заболевания, в то время как клиническая эпидемиология использует информацию из классической эпидемиологии, чтобы помочь принятию решений в выявленных случаях заболевания. “Клиническая эпидемиология применяет широкий спектр научных принципов, стратегий и тактик для поиска ответа на вопросы о здоровье и медицине, в особенности о последней. Используемые принципы в основном почерпнуты из эпидемиологии, но также из смежных методологически ориентированных научных дисциплин: статистики, психологии, социальных наук, экономики, общественного здоровья и других”.

Отличие клинической эпидемиологии и анализа принятия решений в клинике заключается в том, что эпидемиолог работает с определенной популяцией; анализ принятия решений можно применить к небольшому количеству лиц, например, к случаям болезни, даже к одному больному (Haynes R.B., Sackett D.L., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology: How to Do Clinical Practice Research. Philadelphia: Lippincott, Williams, Wilkins, 2005.).

J.М. Last, формулируя современное определение эпидемиологии, акцентирует внимание на отдельных словах в данном определении. Так, под “изучением” следует понимать проведение обсервационных (наблюдательных) и экспериментальных исследований, проверку гипотез и анализ результатов. “Распространение болезней и факторов...” подразумевает изучение частоты случаев болезни, смерти, факторов риска, выполнения больным рекомендаций врача, организации медицинской помощи и ее эффективности. “Целевая группа” - группа с точным числом людей и определенными возрастно-половыми, социальными и другими признаками.

Цель клинической эпидемиологии – разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения с гарантированной оценкой влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.

Основополагающий метод в эпидемиологии - сравнение. Оно проводится путем математических вычислений таких величин, как отношение шансов, отношение рисков развития изучаемых событий.

Основополагающими понятиями клинической эпидемиологии являются: “случайная и систематическая ошибки” . Эти понятия определяют роль случайности и правильность методики оценки результатов при изучении заболеваемости, диагностических методов и эффективности лечения.

Случайная ошибка - вызываются большим числом отдельных причин, действующих в каждом отдельном измерении различными способами. В примере со взвешиванием это могут быть незаметные глазу колебания чаши весов, потоки воздуха, толчки фундамента здания, в котором стоят весы. Эти ошибки полностью исключить невозможно.

Систематическая ошибка - обусловливаются причинами, действующими вполне определённым образом. Примером систематической ошибки при взвешивании может являться смещение стрелки ненагруженных весов относительно нулевой отметки на некоторую постоянную величину Δm . Зная это смещение (например, взвесив гирю, масса которой точно известна), можно, всякий раз измеряя массу на этих весах, вычитать Δm из показаний прибора. Таким образом, систематические ошибки могут быть устранены или достаточно точно учтены.

Полная ошибка измерения принимается равной сумме случайной и систематической ошибок: Δ = Δ сл + Δ сист.

С учетом теории случайной и систематической ошибок разработаны основополагающие понятия клинической эпидемиологии: “чувствительность”, “специфичность", “риск”, “шансы” и прочие. Эти базисные понятия позволяют описать отличительные особенности различных типов клинических исследований и испытаний, их преимущества при проверке гипотез.

Отдельный подраздел клинической эпидемиологии - предмет медицинской статистики , показывает наиболее правильные статистические модели при изучении заболеваемости и эффективности лечения. Обобщая все выше изложенное можно заключить, что клиническая эпидемиология является международным стандартом при изучении заболеваемости и создании клинических рекомендаций.

Классическая научная методология представляется в виде процесс познания, состоящего из двух этапов: получения нового знания и его верификации, то есть проверки и утверждения знания. Любое новое знание до этапа его верификации носит гипотетический характер. Клиническая эпидемиология называет любое неверифицированное знание гипотезой. В то же время научная методология представляет гипотетическое знание как целый ряд различного уровня значимости знания. Гипотеза возникает как результат конфликта устоявшихся мнений с новым эмпирическим фактом. На этом этапе исследователь, на основе известных знаний пытается объяснить возникший конфликт и создает, собственно, гипотезу. Это первый уровень гипотетического знания. После проведения системного анализа гипотезы и в ходе встраивания ее в существующую систему общих знаний возникает научная теория.

Сформированная научная теориявключает модельное представление об объекте знаний. На этом этапе проводятся проверки моделей в эксперименте. Это следующий этап гипотетического знания. Результаты проверки гипотетических моделей в эксперименте позволяют уточнить исходные модели создать более целостное, проверенное отдельными фактами, представление об объекте исследований.

Таким образом, возникает концептуальное знание , которое удовлетворительно объясняет наличную совокупность фактов из области изучаемого объекта. Это высшая степень гипотетического знания, которая является основой для создания новой парадигмы. Но это еще не объективизированное знание.

Парадигма, согласно Томасу Куну отражает взгляды на объект определенного научного сообщества. Известно, что взгляды на патогенез и методы лечения заболеваний могут быть различны даже в пределах одной страны. То есть, возможно существование несколько парадигм, которые основываются на различных клинических концепциях. Какая из них претендует на создание объективизированного знания?

Различные парадигмы и соответствующие научные концепции являются основой для создания соответствующих протоколов клинических испытаний. И только при получении убедительных доказательств той или иной научной концепции в процессе клинических испытаний появляются основания, чтобы соответствующая парадигма стала общечеловеческим объективизированным знанием.

Предмет клиническая эпидемиология сконцентрировал свое внимание на методологии верификации гипотетического знания. Выделяя понятия “исследование” и “испытание” необходимо отметить, что эти два процесса имеют важнейшее значение для науки и практики следствий.

Исследование - это этап получения нового знания, который носит личностный характер и является предметом научных изысканий.

Испытание - это этап верификации нового гипотетического знания, который носит безличностный (общественный) характер и выполняется по заранее разработанному протоколу проведения и оценки испытания.

По самостоятельной внеаудиторной работе

к практическому занятию № 2

по дисциплине Доказательная медицины

специальности (направлению подготовки)

“Лечебное дело”

Составитель: канд. мед. наук Бабенко Л.Г.

Тема II. Клиническая эпидемиология – основа доказательной медицины

Цель занятия: изучение целей, задач, принципов и методологии доказательной медицины; критериев и степени доказательности исследований этиологии, диагностики, лечения и прогноза и области их применения; исторических аспектов ее формирования и развития.

Задачи:

1. Ознакомить студентов с разделами доказательной медицины, её целями, задачами, принципами, компонентами, аспектами и методологией, местом среди других медицинских наук.

2. Охарактеризовать степени доказательности при клинических исследованиях этиологии, диагностики, лечения и прогноза и области ее применения.

3. Осветить исторические аспекты создания, формирования и развития доказательной медицины

4. Ознакомить студентов с организацией, исповедующей методологию доказательной медицины Кокрановское сотрудничество, ее целями, задачами и принципами.

5. Охарактеризовать трудности внедрения научно-обоснованной медицинской практики и пути их преодоления в отечественной медицине.

Студент должен знать:

1 - до изучения темы (базисные знания) :

Основные факторы, тенденции развития биомедицинских наук и потребности практической медицины в современных условиях;

Компоненты построения медицинского воззрения на методологические подходы к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов;

Математические методы решения и интеллектуальных задач и их применение в медицине;

Основы медицинской истории;

Теоретические основы информатики, сбор, хранение, поиск, переработка, преобразование информации в медицинских и биологических системах, использование информационных компьютерных систем в медицине и здравоохранении;

Понятия этиологии, патогенеза, морфогенеза, патоморфоза болезни, нозологии, основные понятия общей нозологии:

Функциональные основы болезней и патологических процессов, причины, основные механизмы развития и исходов типовых патологических процессов, нарушений функций органов и систем.

2 - после изучения темы:

Основные понятия, цель, задачи, принципы и методологию доказательной медицины;

Степени доказательности при клинических исследованиях этиологии, диагностики, лечения и прогноза и области ее практического применения;

Основные исторические этапы формирования и развития доказательной медицины;

Значение Кокрановского сотрудничества для клинической медицины и формы его деятельности за рубежом и в России;

Трудности внедрения научно-обоснованной медицинской практики и пути их преодоления

Студент должен уметь:

- грамотно и самостоятельно анализировать и оценивать и анализировать клинические особенности проявления имеющейся у пациента патологии и осуществлять свою деятельность с учетом принципов и методологии доказательной медицины;

Использовать информационные ресурсы Кокрановской библиотеки для принятия клинических решений на основании принципов доказательности и достоверности с целью получение качественного и эффективного клинического исхода.

Студент должен владеть:

Терминами и понятиями клиническая эпидемиология;

Измерением полной ошибки при проведении клинического исследования;

Оценкой уровней здоровья при медико-социальных исследованиях;

Методиками расчета индексов и показателей здоровья;

Формированием кагорты для научно-клинических исследований;

Формированием популяции для научно-клинических исследований.

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по указанной теме:

1 - ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций и/или рекомендуемой учебной литературы и источников;

2 – письменно изложить в рабочей тетради “Глоссарий” суть терминов и понятия, применяемые по данной теме семинарского занятия:

N/N п/п	Термин/понятие	Суть термина/понятия
	Эпидемиология	-
	Клиническая эпидемиология
	Случайная ошибка
	Систематическая ошибка
	Полная ошибка измерения
	Исследование
	Испытание
	Здоровье
	Болезнь
	Ресурсы здоровья
	Потенциал здоровья
	Баланс здоровья
	Факторы риска
	Факторы риска ухудшения здоровья
	Когорта
	Популяция
	Организация исследования
	Факторные признаки
	Результативные признаки
	Программа сводки и группировки данных
	План исследования
	Сбор данных
	Сплошное эпидемиологические исследование
	Выборочные эпидемиологические исследования
	Исследование случай - контроль
	Когортное исследование
	Наблюдательное исследование
	Экспериментальное исследование
	Рандомизированное клиническое контролируемое испытание

КАТЕГОРИИ