Краткосрочная терапия. Краткосрочная психотерапия
Психодинамическая терапия может быть как длительной, так и краткосрочной. Длительное лечение, как отмечают Р. Урсано, С. Зонненберг и С. Лазар, «по сути дела, не имеет фиксированного конца» (Урсано, Зонненберг, Лазар, с. 123), дату окончания трудно установить в начале терапевтического процесса. По отношению к нему можно сказать, что его продолжительность зависит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе терапии.
Краткий курс психодинамической терапии призван внести поведенческие изменения, связанные с проработкой какой-либо определенной области внутреннего конфликта. Он отличается от долговременного курса психодинамической терапии временными рамками прохождения такого лечения (от 6 до 20 сессий). Ограниченное время придает этому виду психотерапии свою специфику, проявляющуюся в особенностях целей лечения, отборе пациентов и технических приемах.
Краткосрочная психотерапия занимается преимущественно относительно «свежими» психодинамическими конфликтами, тормозящими или искажающими личностный рост клиента. В то время как долговременная психотерапия обращается к прошлому пациента, краткосрочная терапия целиком полагается на те конфликты, которые стали критичными для жизни пациента именно сейчас. При этом краткосрочная психодинамическая терапия опирается на способности самого пациента к применению навыков, полученных в психотерапии, в повседневной жизни.
Первоначальные психоаналитические курсы Фрейда были весьма краткими и длились от 3 до 6 месяцев, но с течением времени психодинамическая терапия стала значительно более длительной процедурой. Впервые краткосрочный вариант психодинамической терапии разработал Франц Александер, а окончательно ее принципы были выработаны Дэвидом Маланом, Питером Сифнеосом, Джеймсом Манном и Хабибом Даванлоо. Концепции этих авторов несколько различаются, но ниже будут описаны общие принципы, единые для всех моделей.
Говоря об отборе пациентов для краткосрочной психодинамической терапии, отметим, что прежде всего пациент должен быть способен к терапевтическому расщеплению Эго и иметь высокую мотивацию к изменениям. Кроме того, чем более просты и понятны основные жалобы, тем больше вероятность выявления конфликтной области за короткое время. Соответственно сложные проблемы требуют значительно большего времени. Так, например, пациент, сообщающий, что в жизни у него имелись близкие отношения хотя бы с одним человеком, является более подходящим кандидатом для краткосрочной психотерапии, чем человек, никогда не имевший опыта таких отношений, так как последний обладает лучшими способностями к объектным взаимоотношениям и будет легче переносить фрустрации, неизбежно возникающие в ходе терапии.
Еще один положительный дифференциальный признак - хорошая реакция на пробную интерпретацию. В связи с этим Малан подчеркивает, что если терапевту не удается установить эмоциональный контакт с пациентом, то ему будет чрезвычайно трудно создать за короткое время терапевтический альянс, столь необходимый для краткосрочной психотерапии.
При работе с серьезными глубинными нарушениями необходимо учитывать, что если от пациента можно ожидать проявлений тяжелой депрессии или эпизодических психотических обострений или же если пациент обнаруживает тенденцию к отреагированию своей патологии в действиях, нарко- и токсикомании, суицидном поведении, то этот пациент непригоден для краткосрочного лечения.
Как показывает опыт, большинство психотерапевтов не берут пациента на краткосрочную терапию, если в ходе первичного интервью не будет выявлен основной очаг конфликта (фокуса). В качестве маркеров главного очага чаще всего выступают ранние психотравмы и повторяющиеся паттерны поведения. Впрочем, иногда отправной точкой для изучения главного конфликта может послужить сновидение пациента. Таким образом, в ходе первичного интервью терапевт усиленно ищет соответствие текущего жизненного конфликта пациента и какого-то детского конфликта. Чем очевиднее такое соответствие, тем больше вероятность последующего выявления конфликта и его проработки в трансфере и соответственно тем выше эффективность терапии.
Отметим, что нередко выявляется не один, а несколько конфликтов. В этих случаях только опыт и интуиция терапевта могут подсказать ему, какая из выявленных областей является в данный момент критической и наиболее доступной, т. е. какую область удастся «отсечь» от прочих аспектов личности пациента.
Критериями для определения главного конфликта в краткосрочной психодинамической терапии служат:
1) ранние значимые травмы в жизни и повторяющиеся паттерны поведения пациента;
2) активное проявление фокального конфликта в жизни пациента;
3) эмоциональные ответы пациента на пробную интерпретацию главного конфликта.
Особое внимание следует обратить на конфликты, связанные как с успехом, так и с утратой. Для работы выбирается один главный конфликт, связанный с какой-либо трансферентной фигурой.
Обычно фокальный конфликт представляется пациенту в конце первичного интервью в виде предложения о начале краткого курса психодинамической терапии. Манн описывает сердцевинный конфликт как «постоянно присутствующую, хронически испытываемую пациентом боль» (здесь и далее цит. по: Урсано, Зонненберг, Лазар), которая исходит от предсознательной области. Она чаще всего включает чувства «радости, грусти, безумия, страха или вины». Основная проблема определяет характер терапевтического контакта и цель лечения.
В литературе по краткосрочной психотерапии существует единодушное мнение, что краткосрочная психодинамическая терапия обычно должна ограничиваться 6-20 сессиями, при обычном проведении одной сессии в неделю. Однако в некоторых случаях может потребоваться до 40 сессий. Если психотерапевт превышает это число, то он должен перейти к долгосрочному курсу. Заметим, что продолжительность психотерапии сильно зависит от поддержания направленности на фокус, поэтому когда количество сессий переходит отметку 20, терапевт должен осознавать, что он вторгается в более широкий анализ личности и теряет эту направленность.
Окончание краткосрочной терапии имеет очень большое значение. Из-за краткости лечения его окончание постоянно присутствует в сознании как терапевта, так и пациента. Поэтому к завершению терапии необходимо подходить с помощью прямых, но осторожных действий, с тем чтобы трансфер переживался как нечто реальное и главное в нынешней жизни пациента.
Психодинамические терапевты обычно выражают различное мнение по поводу того, следует ли называть дату окончания лечения в его начале. Некоторые называют такую дату и объясняют в это время свои требования в отношении пропущенных сеансов; другие просто называют число сеансов. Некоторые оставляют дату окончания лечения открытой и обычно сообщают пациенту, что они будут встречаться с ним в течение определенного короткого времени. Установление такой даты может побудить тех пациентов, которые опасаются своей зависимости (например, пациенты с обсессивным типом организации личности), начать лечение, а также может ограничить регрессию при более сложных случаях.
Модель краткосрочной психодинамической терапии была разработана в 1966 г. Р. Маклеодом и Дж. Тинненом и имеет следующие характеристики:
1) необходима ранняя формулировка проблемы пациента;
2) психотерапия должна быть сосредоточена на последнем стрессе;
3) следует избегать интерпретаций переноса, поскольку пациент никогда не начинает лечения из-за проблем, связанных с психотерапевтом; главный фокус внимания при работе с трансфером должен быть сосредоточен на том, что происходит здесь и сейчас;
4) следует выявлять и использовать влияние окружения;
5) схемы должны быть гибкими;
6) проблемы контрпереноса следует обсуждать на супервизиях;
7) психотерапия должна быть приспособлена к нуждам конкретного пациента.
Все обычные технические приемы, применяемые в психодинамической терапии (анализ защитных механизмов, интерпретация и т. п.), используются и в краткосрочной терапии. При работе со многими пациентами могут быть использованы и сновидения, но в строго фокусированном плане. Интерпретации трансфера, если они случаются, как правило, происходят максимально «привязанно» к ситуации и на протяжении 6-20 сессий к ним прибегают не более одного-двух раз. Если таких интерпретаций слишком много, то они утрачивают свою действенность и становятся чем-то весьма тривиальным. Соответственно пациент уже не улавливает их смысла и не испытывает эмоционального переживания своего прошлого в настоящем.
Большое значение для успешности краткосрочной психотерапии имеет «некоторое мягкое игнорирование». Его суть состоит в том, что в ходе краткосрочной терапии выявляются многие области, которые вызывают психодинамический интерес, однако терапевт сосредоточивает все свое внимание исключительно на главном очаге, игнорируя все прочее без комментариев.
Динамика краткосрочной психодинамической терапии включает в себя следующие фазы и возникающие на них проблемы. В самом начале пациент обычно испытывает прилив магических ожиданий, связанных с фигурой психотерапевта, поэтому на протяжении этой фазы терапевт должен быть сдержан в своих комментариях. При подходе к средней стадии курса пациент может расширить свои ассоциации за рамки фокального конфликта. Вопрос удержания конфликтного очага в центре внимания или его расширения в этом случае решается терапевтом исходя из того, хочет ли он, чтобы краткосрочная терапия оставалась краткосрочной или нет. На средней стадии лечения непременно появляется сопротивление, что предоставляет терапевту возможность интерпретировать защитный стиль пациента, включающий в себя компоненты как прошлого, так и настоящего. К концу средней стадии или в начале завершения лечения может стать заметной тема трансфера, т. е. появляется возможность интерпретировать его в прямой, поддерживающей и эмпатической манере, что выкристаллизовывает главный конфликт в том его виде, в котором он проявился в прошлом и живет в настоящем.
Окончание лечения всегда требует анализа переживаний пациента, связанных с утратой своего объекта трансфера (оживающего детского желания разрешить какую-либо прошлую травму) и реального психотерапевта. Довольно часто терапевты начинают чувствовать, что «покидают» своего пациента. Во время супервизий они делятся своими внутренними сомнениями: «Достаточно ли этого? Может быть, ему требуется что-то еще? Может, стоит продолжать?» В этом случае следует проанализировать реальность ситуации пациента и контртрансфера терапевта. Если пациент правильно отобран, терапевт реагирует на трансфер.
Если пациент требует дополнительных сеансов, то нужно внимательно его выслушать, прислушаться к его просьбам, но вовсе не обязательно соглашаться. Психотерапевту нужно решить, являются ли такие просьбы частью трансфера или же это проявление нового фокуса, над которым, возможно, придется работать в будущем. Разумеется, терапевт не должен стремиться к завершению лечения во что бы то ни стало, если это может быть связано с серьезными испытаниями для пациента.
В случае, если терапевт считает, что проведенных сессий достаточно, он может поступить несколькими способами. Зачастую достаточно просто выслушать пациента и объяснить ему, что его нежелание расставаться с терапевтом вполне понятно, но он готов двигаться дальше самостоятельно. Кроме того, пациенту можно напомнить, что если возникнут проблемы, с терапевтом можно связаться вновь. Наконец пациенту можно объяснить, что расставание полезно, так как позволяет ему воспользоваться новыми навыками и знаниями (даже если планируется дальнейший курс психотерапии).
Понятие «краткосрочная психотерапия» нельзя рассматривать вне связи с конкретными концептуальными рамками: начиная от краткосрочной психодинамической психотерапии в течение нескольких месяцев до психотерапии одной встречи в рамках поведенческой психотерапии или краткосрочной позитивной психотерапии. В любом случае подразумеваются существенные (в среднем 10-кратные) ограничения во времени по сравнению с аналогичными «классическими» формами психотерапии. В групповой психотерапии аналогом краткосрочной формы является марафон.
Множество терминологических синонимов в англоязычной литературе объясняется современными тенденциями практически всех концептуальных и методических направлений к краткосрочности, базирующейся на повышении интенсивности и интегративности, и конкуренцией в уменьшении материальных затрат без снижения эффективности. Ввиду того, что абсолютное большинство наших традиционных форм изначально краткосрочны, термин «краткосрочная психотерапия» до сих пор редко использовался в нашей стране.
В современных направлениях (например, эриксоновский гипноз, краткосрочная позитивная психотерапия) краткосрочность является важным принципом избавления пациента от развития «психотерапевтического дефекта или пристрастия», «бегства в психотерапию» и перекладывания ответственности за свою жизнь на психотерапевта.
Одним из направлений современной новой волны в психотерапии, центрированным на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем, является краткосрочная позитивная психотерапия. Как и в любой теории, в краткосрочной позитивной психотерапии можно выделить ее источники и принципы. Источники - это установки, опыт системной и стратегической семейной психотерапии и психоанализ. Основные принципы: 1) опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы; 2) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом и его близкими; 3) позитивистский (в философском смысле) подход.
Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое («Что раньше помогало Вам преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы разрешали Ваши родственники, знакомые?»), на настоящее («Что сейчас помогает Вам разрешать проблему хотя бы временно?») и на будущее («Кто или что могло бы Вам помочь в разрешении проблемы?»). Признавая односторонность и иллюзорность такого мировосприятия, позитивные психотерапевты подчеркивают столь же однобокое, но «черное» мировосприятие, характерное для абсолютного большинства пациентов, и задачей психотерапии считают формирование более диалектического мировоззрения, расширяя его подключением «светлого» видения и надежды. Использование только положительных подкреплений в работе с пациентом позволяет раскрепостить и активизировать его позитивные воспоминания, интуицию и способность конструктивно фантазировать, сделать доступной его субъективную концепцию здоровья-болезни, которую обычно пациенты стыдятся предъявлять психотерапевту в связи с ее «ненаучностью и наивностью». Позитивистский подход к психотерапии, принципиальное предоставление ведущей роли опыту и интуиции пациента, его близких и психотерапевтов, сознательное преодоление жестких рамок любых психотерапевтических концепций позволяют позитивным психотерапевтам разрешить стереотип поэтапного врачебного взаимодействия с пациентом (симптоматическая диагностика - постановка синдромального и/или нозологического диагноза - построение модели психотерапевтического воздействия - собственно психотерапевтические мероприятия с оценкой обратной связи) и начинать работу с пациентом непосредственно с коррекционных мероприятий, лишь в случае неэффективности приемов на когнитивном уровне анализировать проблемы пациента и моделировать психотерапевтические воздействия с учетом отрицательной обратной связи на первичное воздействие.
Курс психотерапии - в среднем 3-4 занятия при ориентации психотерапевтов на желательность и возможность психотерапии одной беседы. Продолжительность занятия обычно более часа, первого - зачастую более двух часов. Промежутки между занятиями - от нескольких дней до нескольких месяцев. Такая психотерапия осуществляется нередко несколькими психотерапевтами. Пациент может прийти один, но приветствуется участие в занятиях его родственников или знакомых.
В широком спектре поведенческих, парадоксальных и метафорических, даже дзен-буддийских, психотехник, используемых в рамках краткосрочной позитивной психотерапии, можно выделить ряд наиболее часто применяемых приемов.
«Опора на прогресс» - трехшаговая методика активизации саногенных механизмов, атрибутируемых субъективной концепцией здоровья-болезни пациента. 1) «Был ли в последнее время такой период, когда проблема исчезала или значительно уменьшалась? Была ли ремиссия?» 2) «Как Вы думаете, почему? Что способствовало ремиссии?» 3) «Что мы все могли бы сделать, чтобы закрепить эти механизмы?»
«Фантазии о будущем» - трехшаговая методика позитивного программирования будущего, также базирующегося на субъективной концепции здоровья-болезни. 1) «Когда Вы поправитесь? Когда проблема может разрешиться?» 2) «Что может этому способствовать? Пофантазируйте: если бы мы Вас встретили через тот период времени, который Вы указали (1), и у Вас действительно было бы все в порядке и если бы мы Вас спросили тогда: «Что Вам помогло?» - то что бы Вы нам ответили?» Повторными вопросами - «Что еще могло бы Вам помочь?» - формулируется развернутая саногенная программа, включающая желательное поведение микросоциального окружения и специалистов, их рекомендации. 3) «Продумайте, как Вы будете благодарить всех людей, включенных в Вашу замечательную программу, за их помощь?» Третий шаг («благодарности») ориентирован на прямое или парадоксальное усиление сотрудничества микросоциального окружения пациента в преодолении проблемы. После того как программа «благодарностей», учитывающая личностную значимость конкретных людей из микросоциального окружения, сформирована, пациенту предлагается начать реализовывать авансом «программу благодарностей».
«Знаки улучшения» - переключение внимания пациента с симптомов болезни и проблемы на признаки улучшения, косвенное усиление саногенных механизмов: «Что происходит с Вами и в Вашем окружении, когда проблема отсутствует? Как мы могли бы узнать, что проблема разрешена, по каким конкретным признакам?»
«Проблема как решение» - «Чему научила Вас эта проблема? В чем она была полезна для Вас?»
«Новое позитивное название» - «Придумайте какое-нибудь новое название для своей проблемы, какое-нибудь хорошее имя, чтобы мы могли использовать его в беседе».
Эти приемы позволяют пациенту принять свою проблему, отказаться от конфронтации с ней, которая завела его в тупик, и на этой основе найти конструктивное компромиссное решение.
Основные теоретические положения краткосрочной позитивной психотерапии могут быть сформулированы следующим образом.
1. Причины проблем каждого человека лежат в прошлом, но в его собственном опыте заложены и ресурсы для разрешения этих проблем. «Каждый пациент знает решение своей проблемы даже в том случае, если ему кажется, что он этого не знает» (Эриксон).
2. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и обвинениями своих близких, что не способствует психотерапевтическому сотрудничеству. Поэтому более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы пациента для решения проблемы.
3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов. Принимаемая концепция может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу догматической веры и логической «красоты». Интуитивный опыт закрепляет и подсказывает только эффективные решения.
4. Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и мира на более диалектическое мировоззрение. Это способствует преодолению проблем. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев неэффективна, принятие проблемы - путь к компромиссному решению.
Термин «краткосрочная» в отношении психодинамической психотерапии был предложен в 50-60-х годах представителями психоаналитического, психодинамического направления. До сих пор продолжаются острые дискуссии его адептов о возможности и допустимости краткосрочных форм психотерапевтической помощи, вступающих в противоречие с базисным психотерапевтическим постулатом «глубинности - долгосрочности».
Несмотря на то что курс психоанализа, проводимого самим Фрейдом, был относительно коротким (от 3 до 6 мес), а некоторые из его ближайших учеников целенаправленно ограничивали психотерапию 10-12 занятиями, только историческая необходимость периода после окончания второй мировой войны, количественное и качественное (за счет малоимущих и защищаемых обществом слоев) расширение спроса на психотерапевтическую помощь заставили ортодоксальных психоаналитиков отказаться от своих позиций. Предметом обсуждения и исследования становится радикальная психотерапия в течение лишь нескольких лет и допустимость краткосрочных ее форм.
Несмотря на различия в психотерапевтических позициях сторонников краткосрочной психодинамической психотерапии, можно выделить и общие принципы, касающиеся целей, отбора пациентов, фаз и приемов.
1. Краткосрочной считается психодинамическая психотерапия, целенаправленно ограниченная 1-40 занятиями (наиболее распространенный вариант 10-12) при частоте встреч с пациентом приблизительно 1 раз в неделю.
2. Цель краткосрочной психодинамической психотерапии - поведенческие изменения в фокусированной области конфликта, в отличие от установки ортодоксальной психодинамической психотерапии на личностное развитие посредством тотального преодоления комплекса базальных конфликтов.
3. Соответственно цели ведущий стратегический принцип краткосрочной психодинамической психотерапии - выделение и переработка фокального конфликта, в большинстве случаев эдиповой природы (соперничество, проблемы выигрыша-проигрыша и т. п.). Маркерами такого фокального конфликта являются указания пациента на связанные с ним травмы раннего возраста, повторяющиеся стереотипы травматических переживаний, связь данного конфликта с одной фигурой переноса (отцовской или материнской) и с проявлениями блокирования (ингибиции) каких-либо сфер жизнедеятельности пациента. Косвенным показателем адекватного выбора фокального конфликта является аффективная ответная реакция пациента на пробную его интерпретацию.
4. Требования к ролевой позиции психотерапевта: способность установить аффективный контакт с пациентом, сочетающаяся с «добросердечным отсутствием заботы», активность в контакте и интерпретациях (в отличие от позиции «нейтрального зеркала» ортодоксального психодинамического психотерапевта) .
5. Определенные требования к пациенту. Показания: наличие фокального конфликта эдиповой природы или потеря любимого объекта, высокая мотивация, наличие опыта как минимум одних значимых взаимоотношений, способность рефлексировать чувства и конструктивная реакция на пробную интерпретацию. Противопоказания: выраженная депрессия, психотические нарушения (параноидного и/или нарциссического характера), тенденции к патологической переработке переживаний (суицидальное или наркоманическое поведение). Косвенным противопоказанием является преимущественное использование пациентом механизмов проекции и отрицания. Краткосрочная психодинамическая психотерапия в значительно большей степени, чем долгосрочная психотерапия, ориентируется на способность самого пациента обобщать и использовать материал, полученный в процессе психотерапии.
6. Фазы краткосрочной психодинамической психотерапии. Первая, отборочная фаза направлена на диагностику мотивации и силы Я пациента и выделение фокального конфликта (1-2 первых занятия), заключение психотерапевтического контракта. Вторая фаза посвящена переработке фокального конфликта. Заключительная, третья, фаза сепарации направлена на разрешение переноса и достаточно директивное завершение психотерапии. Дискутируется вопрос об изначальном сообщении пациенту точной даты завершения психотерапии, но считается, что такой технический подход предпочтителен для начинающего психотерапевта, так как избавляет его от переживаний вины и чувства, что он «покидает пациента». Естественно, у больного остается возможность вновь обратиться к врачу при возникновении проблем. Но даже в случае планирования повторного курса перерыв полезен для проверки практикой полученных инсайтов.
7.Помимо обычных для психодинамической психотерапии реконструктивных приемов когнитивного и идентификационного научения, используются специфические их модификации. Ведущий технический принцип «кресло вместо кушетки» означает для психодинамического психотерапевта ориентацию на чувство стыда пациента вместо чувства вины, эксплуатируемого в ортодоксальной психодинамической психотерапии. Анализ защиты и сопротивления в процессе краткосрочной психодинамической психотерапии центрируется на выбранном психотерапевтом фокальном конфликте, а интерпретации переноса ограничиваются одним значимым лицом из прошлого, связанным с этим конфликтом.
8. Ведущий психотерапевтический принцип краткосрочной психодинамической психотерапии - переработка фокального конфликта, являющегося причиной блокирования в значимых жизненных сферах пациента, - позволяет ему пережить возврат энергии и активности, которые могут быть им использованы для разрешения жизненных проблем.
В настоящее время формируются и более новаторские подходы в краткосрочной психодинамической психотерапии. Так, часть психоаналитиков, нарушив «аналитическое табу», использует эриксоновский гипноз для ускорения фазы свободных ассоциаций и переработки психодинамических конфликтов. Многие психодинамические психотерапевты начинают уделять все большее внимание позитивным ресурсам пациента. Таким образом, краткосрочная психодинамическая психотерапия служит своеобразным мостиком для перехода от аналитической психодинамической психотерапии к современной интегративной психотерапии.
Позитивная психотерапия по Н. и X. Пезешкианам - авторское название психотерапевтической концепции, разрабатываемой с 1972 г. Н. Пезешкианом и X. Пезешкианом. Н. Пезешкиан обращает внимание на происхождение термина positive psychotherapie от лат. positum - «имеющее место, реально существующее», а не от positivum - «положительное», подчеркивая тем самым необходимость проработки и позитивных, и негативных аспектов проблемы и жизни пациента, диалектического расширения его мировоззрения. Это терминологическое уточнение позволяет использовать в качестве синонимов данного вида позитивной психотерапии название «психотерапия реальностью» или «психотерапия здравым смыслом».
Позитивная психотерапия по авторам основывается на 3 принципах - надежд, баланса (гармонизации) и консультирования, которые соответствуют 3 этапам работы с пациентом как в процессе отдельного занятия, так и на протяжении всего психотерапевтического курса (в среднем 10 занятий по 1-2 часа).
На этапе работы с учетом принципа надежды используются: 1) позитивная интерпретация проблемы пациента (например, нервная анорексия - проявление способности терпеть ограничения, сопереживать голодающим всего мира и т. п.); 2) транскультурный подход - расширение представлений пациента о проблеме посредством знакомства с иным (часто - прямо противоположным) реагированием и отношением к сути его проблемы в других культурах (например, различия в отношении к еде и голоданию в восточных и западных культурах); 3) притчи и анекдоты с психотерапевтическим радикалом (авторы выделяют 9 психотерапевтических функций притчи: посредничество между врачом и пациентом, модель разрешения проблемы, привлечение культуры пациента и т. д.).
На этапе работы с учетом принципа гармонизации используется распределение энергии по 4 основным сферам жизнедеятельности - телесной, ментальной, социально-коммуникативной и духовной. К телесной относятся еда, сон, секс, телесные контакты, забота о внешности, физические упражнения, переживания боли и телесного комфорта - дискомфорта; к ментальной - удовлетворение познавательной потребности и любознательности, профессиональные достижения; к социально-коммуникативной - общение человека; к духовной - мировоззренческие и религиозные переживания, фантазии о будущем, надличностные («гражданские») переживания и поступки В идеальной, гармоничной модели на каждую сферу выделяется 25 % жизненной энергии. Реальное же распределение энергии выявляется с помощью неформализованного теста; дисбаланс отмечается при совместном его обсуждении и распределении 10 значимых событий за последние 4 года жизни по 4 сферам жизнедеятельности. Дисбаланс в телесной сфере создает риск соматических и психосоматических заболеваний, в ментальной - агрессивных дисстрессовых реакций и перфекционизма, в коммуникативной - чувства одиночества и депрессии, а в духовной - чувства тревоги и психотических нарушений. При выявлении дисбаланса (менее 10 % или более 50 %) в какой-либо сфере с пациентом сначала рассматривают возможности гармонизации, перераспределения остальных 3 сфер и только на последнем этапе целенаправленно обсуждают мероприятия для сбалансирования наиболее проблемной сферы, если необходимость в этом остается. Достигается это посредством директивных, конкретных и простых предписаний по изменению стиля жизни пациента, а также с помощью методики планирования будущего с учетом всех 4 сфер жизнедеятельности.
На этапе гармонизации выявляются и прорабатываются актуальный и базальный конфликты пациента. Актуальный конфликт складывается под воздействием внешних событий (например, смена места работы, смерть близких и т. д.), микротравм в значимых межличностных отношениях при недостаточной способности к преодолению этих проблем. Авторы выделяют первичные (любовь, надежда, доверие) и вторичные способности (вежливость, честность, послушание, бережливость, пунктуальность и т. п.). Типичным базальным конфликтом является конфликт между «честностью и вежливостью». Ярко выраженная вежливость способствует социально обусловленному поведению агрессии, парасимпатикотонии и тревоге; доминирование же честности приводит к симпатикотонии и агрессии. Эти «пусковые механизмы» вызывают функциональные расстройства, а при наличии «зон наименьшего сопротивления» - и соматические или психические нарушения. На концептуальном уровне речь идет о гармонизации «правополушарных» проявлений и объектов (любовь - интуиция - тело - поиск смысла) и «левополушарных» аспектов (знание - время - поиск значения).
Реализация принципа консультирования означает передачу пациенту функций психотерапевта (аутопсихотерапия). Такой подход соответствует принципам психологического консультирования. В практике уже с первого занятия используются структурированное интервью и опросники (дифференциальный аналитический и висбаденский), при заполнении которых пациент сам может прийти к осмыслению различных аспектов своих проблем. Широко практикуются «домашние задания», о выполнении которых пациент отчитывается на последующем занятии. Семейная терапия зачастую применяется в «заочной» форме: пациент получает инструкции для самостоятельного проведения занятий дома. Для преодоления межличностных конфликтов предлагается пятиступенчатая стратегия: 1) дистанцирование (наблюдение) - отказ от критики, от стереотипных оценок; 2) инвентаризация (описание) - оценка способностей партнера, как негативных, так и позитивных, характерных для самого пациента или желательных для него; 3) ситуативное ободрение - подкрепление хорошего и правильного, с точки зрения пациента, поведения партнера, 4) вербализация - выбор соответствующей ситуации и стратегии обсуждения проблемы с партнером; 5) расширение целей - выбор новых целей и сфер взаимодействия с партнером с учетом его позитивных качеств и без переноса негативного опыта. Для вербализации проблемы рекомендуется ряд конструктивных правил: 1) предлагайте партнеру обсуждение в удобное для него время и в отсутствие посторонних; 2) начинайте беседу с упоминания о достоинствах партнера и положительных аспектов его поведения; 3) перейдя к проблеме, не повышайте голос, говорите от первого лица; 4) избегайте смещения обсуждения самой проблемы на личностные особенности партнера; 5) помните, что выявляющиеся различия во мнениях и взглядах - это показатель доверия и искренности; 6) старайтесь ограничить длительность обсуждения 1 ч; 7) напоминайте себе и партнеру, что конструктивное разрешение проблемы - выигрыш для вас обоих; 8) при интенсивных, но неудачных попытках прийти к откровенному диалогу с партнером обратитесь за помощью к психологу или к посреднику.
Существенная роль в психотерапии принадлежит религиозно-мировоззренческому аспекту. Авторы отмечают, что ни в какой другой области не вытесняются так отчетливо религия и смысл, как в психологии, медицине и психотерапии. Между тем веру, религию и мировоззрение можно считать общей системой отношений (базовой концепцией), формирующей установки и способы поведения. Так, религиозно-мировоззренческие установки могут служить базовой информацией об отношении к сексуальности (сексуальные запреты и нормы, обычаи сексуального поведения), о воспитании (роль родителей, авторитарное воспитание, антиавторитарные тенденции, предпочтение сына или дочери), о профессии (ограничение профессиональных возможностей, мотивация, стоящая в основе профессиональной деятельности, например служение человечеству, стремление к самореализации, работа как цель жизни, работа как общественное поручение, работа как нагрузка или уклонение от реальных задач), о партнерстве (равноправие между мужчиной и женщиной, мировоззренческая оценка партнерства как средства воспитания детей, как ячейки общества, как союза для получения удовольствий, как совместного процесса), о социальных контактах (предписываемые социальные отношения, например между индийскими кастами или социальными группировками, слоями и классами; предписываемые религией ситуации общения, например совместные молитвы, общие праздники, хоровое пение, медитация или работа, требования социального аскетизма).
Авторы не противопоставляют свою психотерапевтическую систему другим концепциям, используют при необходимости психодинамические и поведенческие приемы, подчеркивая значимость собственной концепции в формировании контакта с пациентом и доступных его пониманию психотерапевтических целей (баланса). В отличие от других позитивно-ориентированных современных методов, позитивная психотерапия по Н. Пезешкиану и X. Пезешкиану не фиксируется только на позитивных аспектах, а последовательно прорабатывает и позитивные, и негативные (от позитивных аспектов проблемы - к негативно окрашенным конфликтам и далее - к реалистичной проработке перспектив).
В качестве краткосрочных форм психотерапии в последнее десятилетие активно выступает когнитивно-поведенческая психотерапия , или моделирование поведения, базирующаяся на внутренних процессах переработки информации, являющаяся обучающим процессом, обеспечивающим пациента новым опытом.
Когнитивно-поведенческая психотерапия основана на широком использовании приемов, позволяющих оценить неадекватные аспекты мышления, представления, правила, которыми личность реагирует на внешние события, переводя их из внешнего во внутренний план. Основные положения когнитивно-поведенческой психотерапии состоят в следующем:
1. Многие поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении и воспитании.
2. Имеются реципрокные взаимоотношения между поведением и средой.
3. С точки зрения теории научения, случайный опыт оставляет более значимый след в личности, чем традиционная бихевиористская модель «стимул - реакция».
4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивный аспект является решающим в ходе научения. Дезадаптивное поведение может быть изменено посредством личностных самообучающих приемов, активизирующих когнитивные структуры.
Считается, что поведение может быть изменено уже в результате наблюдения за ним. Каждая задача может решаться одним способом научения или сочетанием четырех: ответным, или классическим, оперантным, наблюдательным и когнитивным.
Когнитивное научение включает в себя самоконтроль, самонаблюдение, составление контрактов, работу в системе правил пациента. Большое внимание уделяется целям обучения. Пока не достигнута одна цель, переходить с помощью психотерапевтических приемов к другой не следует. Важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализуются через «я хочу», а не «хотел бы». Проблемы лучше определять и формулировать в понятных для пациента терминах, можно также очертить барьер, который он хочет преодолеть, например: «Я хочу преодолеть страх общения с незнакомыми людьми». На психотерапевтическом занятии больному можно предложить найти альтернативы для преодоления своей проблемы (например, методом мозгового штурма) с выписыванием всех идей на доске или листе бумаги. Затем вместе с ним можно выбрать самые интересные. Заключаются психотерапевтические контракты в виде письменной фиксации предполагаемых изменений со стороны пациента. Избирается по возможности не бросающийся в глаза и удобный метод протоколирования любых изменений, наступающих в процессе психотерапии. Большое значение придается домашним заданиям: выполняются конкретные упражнения из программы тренинга самоутверждения, самоинструкций. Функциональные тренировки поведения часто не гарантируют того, что пациент будет пробовать использовать приобретенные заново способы поведения также в естественной окружающей среде. В беседе с ним надо вникнуть в систему правил проблемного поведения, начав с составления их списка. Желательно выяснить, кто и для чего это правило создал (нередко источник - родители), нет ли конфликта между правилами. Если когнитивные компоненты поведения являются предметом психотерапевтического вмешательства, то к концу каждого занятия рекомендуется модифицировать уже составленный список правил на основе полученного во время его проведения опыта. При этом устаревшие правила могут быть исключены. Пациентам рекомендуется 2-3 раза в день перечитывать их определенное время, разделить на приемлемые (+) и неприемлемые (-). Цель занятий - переструктурирование негативных правил в позитивные. Следуя принципу переучивания, пациент при ежедневном просмотре правил когнитивно кодирует и применяет их за рамками психотерапевтического занятия. Реализации планов отчетливо препятствуют зафиксированные правила, отсутствие готовности к изменениям, что, по сути, является психологической защитой. На каждом психотерапевтическом занятии необходимо подводить итоги, намечать дальнейшие шаги. Если удалось справиться с проблемой, то для закрепления успеха следует проанализировать, что этому способствовало.
Большинство авторов, использующих этот метод, рекомендуют на занятии применять следующие приемы. Мейхенбаум полагает, что неспособность пациента справиться со стрессом возникает в результате отсутствия специфических умений - релаксации, когнитивных самоубеждений, а также опыта столкновения со стрессовыми воздействиями. Практически тревога может быть уменьшена путем обучения пациента релаксации и изменения отношения к тревожным мыслям и чувствам. Ситуация, вызывающая тревогу, воспроизводится в безопасной обстановке психотерапевтического занятия, а затем переносится в реальную стрессовую обстановку. Использование малых доз стресса для выработки устойчивости к нему напоминает прививку от болезни и создание иммунитета. Одной из предложенных Мейхенбаумом методик является тренинг самоинструкций. Приводим один из вариантов:
1) подготовка к столкновению со стрессом: «Я смогу разработать план, чтобы справиться с ним»;
2) реагирование во время стресса: «Пока я смогу сохранить спокойствие, я контролирую события»;
3) совладание со стрессом: «Возбуждение мешает мне воспринимать ситуацию» ;
4) отражение опыта: «Это оказалось не так страшно, как я думал».
Бандура, придавая большое значение наблюдательному научению, рекомендует на психотерапевтическом занятии применять следующие приемы:
1. Тренировка альтернативных самостоятельных описаний пациентом стрессовых ситуаций. Проводится она в состоянии релаксации, больному предлагается вслух при закрытых глазах подробно описать стрессовую ситуацию. В отличие от метода имплозии, следует не уходить от повышения уровня тревоги, а применять тренинг самоинструкций или углублять релаксацию.
2. Подготовка психотерапевтом альтернативного решения проблем.
3. Выборочная проба переживаний, осуществленная пациентом.
4. Обсуждение достигнутых результатов и письменная фиксация их в дневнике пациента.
5. Заучивание вслух альтернативного диалога, предложенного психотерапевтом.
6. Применение методики «стоп». Ее суть заключается в том, что в случае усиления тревоги психотерапевт громко произносит «стоп», представляя красный сигнал светофора. После этого больному предлагается воссоздать картину, вызывающую у него положительные эмоции. Пациент сам обучается субвокальному произнесению слова «стоп».
Махони акцентирует внимание на составлении индивидуальной программы психотерапевтического обучения.
Личностные проблемы он рассматривает как проблемы научные. Обучение совладанию со стрессовыми и конфликтными ситуациями происходит через определение проблемы, постановку целей и задач исследования, сбор данных, их интерпретацию, выбор гипотетических возможностей разрешения проблемы, эксперимент, анализ результатов, пересмотр или замену гипотезы. Этот метод показан пациентам, у которых слабо развито умение разрешать проблемы. Суть лечения заключается в самонаблюдении, продуцировании умозаключений и приобретении навыка контроля за ситуацией.
Эллис в своей рационально-эмоциональной психотерапии предположил, что положительные эмоции, такие как чувство любви или восторга, часто связаны или являются результатом внутреннего убеждения, выраженного в виде фразы «Это для меня хорошо», а отрицательные эмоции, такие как гнев или депрессия, связаны с убеждением, выраженным фразой «Это для меня плохо». Он также подтвердил, что эмоциональный отклик на ситуацию отражает «ярлык», который «приклеивают» ей (например, опасна она или приятна), даже в том случае, когда «этикетка» не соответствует действительности. Для достижения счастья, по Эллису, необходимо рационально сформулировать цели и выбрать адекватные средства. В любую ситуацию мы привносим два отличительных типа когниций: убеждения и предположения. Приводим перечень наиболее типичных иррациональных убеждений, которые необходимо преодолеть пациенту:
1) существует жесткая необходимость быть любимым или одобряемым каждым человеком в значимом окружении;
2) каждый должен быть компетентным во всех областях знаний;
3) большинство людей подлые и испорченные и достойны презрения;
4) произойдет катастрофа, если события пойдут иным путем, чем запрограммировал человек;
5) человеческие несчастья обусловлены внешними силами, и у людей мало возможностей их контролировать;
6) если существует опасность, то не следует ее преодолевать;
7) легче избежать определенных жизненных трудностей, чем соприкасаться с ними и нести за них ответственность;
8) в этом мире слабый зависит от сильного;
9) прошлая история какого-либо человека должна влиять на его непосредственное поведение «сейчас»;
10) не следует беспокоиться о чужих проблемах;
11) необходимо правильно, четко и отлично решать все проблемы, а если этого нет, то произойдет катастрофа;
12) если кто-либо не контролирует свои эмоции, то ему невозможно помочь.
Когнитивно-поведенческую, в том числе в краткосрочном ее варианте, психотерапию предлагается осуществлять в такой последовательности: предшествующие события - убеждение - следствие - обсуждение - эффект. Дискуссия затрагивает 3 уровня: когнитивный, эмоциональный и поведенческий.
В любой разновидности когнитивно-поведенческой психотерапии задача психотерапевта выступает как диагностически-обучающая, предполагающая максимальное вовлечение пациента во все этапы анализа, планирования и решения. Больной должен понимать, что происходит при психотерапевтическом обучении. Только так он сможет оптимально участвовать в поиске целей и принимать верные решения, касающиеся этапов изменений. Иными словами, пациент должен стать психотерапевтом для самого себя.
Контрольные вопросы
1. Основным принципом краткосрочной позитивной психотерапии является:
1) принцип надежды, баланса (гармонизации) и консультирования;
2) переработка фокального конфликта;
3) моделирование поведения;
4) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом.
2. Фазы краткосрочной психодинамической психотерапии:
1) моделирование поведения;
2) фаза гармонизации;
3) фаза переработки фокального конфликта;
4) фаза надежды.
3. Отличительным признаком позитивной психотерапии по Н. и X. Пезешкианам является:
1) когнитивное научение;
2) транскультурный подход;
3) моделирование поведения;
4) анализ защиты и сопротивления.
Эта статья объясняет, что такое краткосрочная терапия и каков механизм ее работы. Благодаря своим особенностям краткосрочная психотерапия, основанная на проблемно-ориентированном подходе, очень выгодна для клиента – она сочетает прогнозируемую эффективность , существенную финансовую экономию и, что не менее важно, ощутимую экономию Вашего времени .
У меня есть план!
Краткосрочная психотерапия, ориентированная на решение одной конкретной задачи в рамках десяти часов консультирования, вызывает некоторое недоверие. Тем не менее, клиенты, опробовавшие эту услугу, всегда остаются приятно удивлены ее плюсами.
Краткосрочная психотерапия позволяет работать не интуитивно, а по четкому и согласованному плану, предварительно составленному компетентным специалистом. У клиента есть возможность предварительно ознакомиться с планом и содержанием работы по конкретной проблеме : увидеть и прочитать продуманную и обоснованную программу психотерапевтических техник и упражнений, направленных на решение конкретной задачи, с учетом методик, подходящих конкретному психотипу и текущей ситуации клиента. Знание алгоритмов работы с конкретной проблемой - показатель квалификации специалиста.
Каждая психотерапевтическая консультация проводится по четкому алгоритму, а не интуитивно и эмоционально. Эмоциональная поддержка специалиста и горячее желание помочь - это, безусловно, плюс. Но именно наличие продуманной программы занятий свидетельствует о том, что психотерапевт имеет опыт работы с обсуждаемой темой, действительно знает свое дело и работает на результат, который заранее одобрил клиент во время первичной консультации. Кроме выяснения причин проблемы, клиенту предлагаются упражнения, направленные на ее поэтапную проработку и решение . Эти упражнения нужно делать самостоятельно, после занятия.
Отзыв нашей клиентки (приводится с ее разрешения):
Мне очень запомнилось упражнение на поднятие самооценки. Оно было настолько простым, что я поначалу не могла поверить, что оно работает. Мне предложили купить блокнот (я до сих пор помню его, я купила его у метро, он был с ангелами и чертиками на обложке), записывать туда все, что я делала за день – и хвалить себя. Каждый вечер. Это занимало 5 минут. И глядя на этот огромный, как оказалось, список сделанного, я действительно гордилась собой. Это работало! Мне понадобилось два месяца, чтобы моя самооценка пришла в норму.
Краткосрочная психотерапия - эффективная и прозрачная услуга.
Важно, что краткосрочная психотерапия позволяет получить видимый результат в обозримые сроки и реальную помощь в решении конкретной проблемы, не испытывая при этом чувства вины или неудобства за то, что небольшой курс завершен. Она не оставляет простора для недобросовестного отношения к финансам клиента, потому что подразумевает полную прозрачность в отношении того, за что берется оплата. В целом краткосрочная психотерапия позволяет получить прозрачную услугу с разумным соотношением цены/качества, получить заранее прогнозируемый результат изменений и остаться психологически независимым от специалиста.
Психотерапевт посоветует последовательность программ, решающих вашу проблему.
Курсы краткосрочной терапии содержат тщательно подобранную последовательность психотерапевтических программ , обусловленную необходимостью решения проблемы комплексно, начиная с ее истоков. Так, к примеру, курс «Управление гневом и тревогой» как компонент когнитивно-бихевиоральной психотерапии не будет эффективным без предварительной в случае сформировавшейся агрессивной . А работа над построением отношений требует в качестве подготовки проработку курса «Коррекция негативных детско-родительских программ», ведь человек со сценарием жертвы часто бессознательно выбирает для партнерства . Не будет успешным курс «Построение партнерских отношений» и без предшествовавшей ему коррекции созависимости, потому что в таком случае человек бессознательно все равно придет к созависимым отношениям - с неясными личностными границами, скрытой борьбой за власть и схемой «треугольник Карпмана» (Жертва-Агрессор-Спасатель – модель отношений, где Агрессор преследует Жертву, та ищет Спасателя, который позволяет ей на время стать Агрессором) в отношениях, манипуляциями и неискренностью. То есть психотерапевт вначале должен понять, в чем состоит проблема клиента, потом - выяснить наиболее глубинную причину проблемы , а затем – назначить правильную последовательность необходимых психотерапевтических программ . Это последовательность в каждом случае индивидуальная.
Краткосрочная терапия невозможна в принципе, так как клиент накапливал свои проблемы годами. Следовательно, чтобы распутать этот клубок потребуется длительное время. Прежде всего стоит сказать о том, что хронический характер трудностей проистекает из-за замкнутости круга, который их поддерживает. Трудности в настоящем появляются и появляются, вне зависимости от причин, которые вызывали их когда-то. К примеру страх перед аудиторией влечен телесную скованность, кратковременные нарушения памяти. Те в свою очередь подтверждают катастрофические мысли, вызывая скованное поведение. Отсюда - невнимательность аудитории и недостаток поддержки или же наоборот - чрезмерно повышенный интерес к лектору. Страх еще больше увеличивается. Если разомкнуть этот круг в любом месте, то 5-10 повторений терапии приведет к полному исчезновению страха перед аудиторией. Бывает, что порочный круг гораздо сложнее. К примеру, отношение к удачному выступлению как к случайности, а к провалу, как к закономерности. В таких случаях порочный круг разрушить тоже можно, только понадобится больше сессий - около 10, а также 60-100 часов самостоятельной работы.
Краткосрочная терапия не дает надежного результата, так как не способна повлиять на глубинные корни. Такая терапия подразумевает под собой четкую задачу формирования адаптивных навыков. Если он хорошо закреплен, то полностью уже никогда не забывается. Простейшим примером может послужить езда на велосипеде - даже через 30 лет после небольшой адаптации человек легко сможет воспользоваться транспортным средством. Существуют также не только порочные круги, но и круги адаптации. Новый опыт или навык рождает новое поведение, более удачно, адаптивное поведение ведет к достижению результата, образуется обратная связь, которая, опять же, меняет мировоззрение. Далее возникает мотивация приобретать новые навыки. Таким образом позитивные изменения расходятся в жизненном поле как круги по воде. В "отношенческой" терапии может возникнуть некоторое улучшение, однако оно зачастую ненадежно. Клиент встречает доброжелательного врача-терапевта и окрыляется надеждой. Только вот скорая встреча на улице с хамом или же злым знакомым быстро "излечат" от окрыленности.
Краткосрочная терапия должна быть жесткой и болезненной, ведь в ее основе лежит эмоциональная интенсивность. Любая теория дает инструмент и понимание того, где и как именно его применять. В психологии есть специальный термин - канальный фактор. Под ним понимают внешне незначительный элемент ситуации, который приводит к большим эффектам в поведении. Это маленькое обстоятельство является проводящим путем для реакции, которая ранее сдерживалось какой-то силой. В студенческом городке мало кто откликался на призывы о прививках, а вот размещение на листовках схемы прохода к медпунктам увеличила количество посещений в 30 раз! Муж перестал класть деньги в тумбочку для жены, а стал отдавать прямо ей, глядя при этом в глаза. Такой подход решил проблему признания власти и благодарности, что являлось источником семейных конфликтов и даже сексуальных дисфункций на протяжении нескольких лет. В этой истории тумбочка перестала быть членом семьи, несущим ответственность за бюджет. Образовался канал для нескольких поведенческих реакций. Теория Курта Левина для краткосрочных и эффективных решений была создана не зря!
Краткосрочная терапия - одна из форм гипноза. Это миф, так как краткосрочная работа требует максимальной концентрации на проблеме. Такое состояние можно даже назвать трансовым. Однако ключевым отличием является то, что такая сосредоточенность является свободным выбором клиента, а не навязана извне. Это не погружение в бессознательность для внушения гипнотизером. Людям, требующих зрелищ, нужна внешняя эффектность, а не эффективность, поэтому-то и подавай ей театральность: гипноз, расстановки по Хеллингеру, горячие стулья и т.д. Эффектные же методы просты и скучны, как молоток, который служит еще с незапамятных времен. Скучный тренинг навыков слушания и обратной связи тем не менее дает результаты и в супружеских конфликтах, и в конфликтах на работе, в общении детьми. Аутотренинг нуден? Зато он может помочь и при нарушениях пищеварения и сна, при подготовке к спортивным состязаниям.
Краткосрочная психотерапия не работает со связкой клиент-терапевт и глубинными проблемами переноса. В реальности существует множество моделей краткосрочной психоаналитической терапии, первая из которых была предложена еще Фрейдом в его труде "Анализ конечный и бесконечный". В дальнейшем психологи создавали собственные модели с целью сократить сроки, стоимость и увеличить надежность терапии. В дальнейшем, конкурируя с поведенческой терапией, психоанализ стал развивать долгосрочность в качестве конкурентного преимущества. Таким образом зашоренные европейцы и одинокие американцы обрели глубокие личностные отношения. Однако не стоит считать психоанализ идеальным образцом психотерапии, которому надо слепо во всем подражать.
Краткосрочная терапия сродни чудесному исцелению. Чудес не бывает, а большинство "чудесных" случаев произошли благодаря длительной работе над собой человека. К специалистам люди приходят в напряженном эмоциональном состоянии, с большой надеждой на результат с сотнями неудавшимися попытками решить проблему иначе. Талант психотерапевта заключается в интуитивном нахождении канальных факторов. Таким образом, буквально хлопнув в ладоши, терапевт вызывает в жизни человека лавину перемен, которые происходят в дальнейшем уже без участия врача. Применения теории поля К.Левина дает возможность не действовать наудачу, а вычислять эти канальные факторы.
Краткосрочная терапия доступна каждому. Может показаться, что краткосрочная терапия весьма привлекательный товар, так как весьма рациональна, однако это не так. К клиенту и самому терапевту выдвигаются серьезные требования. Прежде всего надо ясно и четко обозначить задачи и распределить их по степени важности. Далее следует реально ограничить время, выделяемое для решения задачи. Важно, чтобы терапевт обладал диагностическими умениями в нужной степени и между ним и пациентом сложился твердый контакт. Необходимо, что терапевт и клиент не сбивалось мышление - необходима предельная концентрация на одной проблеме. Тут кроется парадокс. С одной стороны краткосрочная терапия привлекает к себе людей, которые хотят всего, сразу и побыстрее, а с другой именно их жадность и не дает им расставить приоритеты, сосредоточив внимание на одной или двух по-настоящему важных задачах.
Краткосрочная терапия мешает личностному развитию клиента. Целью терапии является вызов положительных изменений. Когда это удается, позитивные изменения происходят одно за другим, аналогично и улучшения в человеке нарастают, все функционирование человека пересматривается и меняется. Однако это происходит лишь тогда, когда прорабатывается действительно важная задача развития или симптом, который его тормозил. Такая терапия вызывает у клиентов зависимость, так как она директивна. Не стоит считать краткосрочную терапию целиком построенной на директивности. Одно дело, когда терапевт выступает безусловным авторитетом и выступает знатоком всех вопросов (что в принципе невозможно), совсем другая картина в случае, если терапевт договаривается вместе с клиентом провести ряд процедур на партнерских основаниях, при этом проверяется эффективность действий с помощью критериев, близких и понятных всем. Директивность вовсе не исключает отношения, построенные на равенстве и уважении.
Краткосрочная терапия подразумевает стандартизацию процедур и отсутствие творческого подхода. Согласно этому мифу такой терапией может заниматься любой, стоит лишь овладеть необходимым инструментом. Однако это неправда. Одним из главных принципов краткосрочной терапии является максимальная приспособленность к конкретному человеку и окружающей его среде. Такая работа базируется на нестандартных решениях.
Заведующий кафедрой общей и клинической психологии БГУ, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии БГМУ, доктор медицинских наук В. А. Доморацкий
У каждого времени свои неврозы и каждому
времени необходима своя психотерапия.
В. Франкл
В последние десятилетия в психотерапии отчетливо прослеживаются две тенденции. Во-первых, это стремление к сближению различных методов и возникновение целого ряда интегративно-эклектических подходов, которые завоевывают все большее число сторонников. В. В. Макаров (2000) считает, что эклектизм является магистральным путем развития психотерапии в XXI веке, поскольку огромное, практически необозримое число методов и школ терапии приводит к необходимости заимствования в каждом направлении и школе самого важного и эффективного.
Во-вторых, это развитие краткосрочных, проблемно-ориентированных методов психотерапии. В их числе эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз, краткосрочная стратегическая психотерапия, нейролингвистическое программирование, десенсибилизация и переработка движениями глаз, позитивная психотерапия и др. На наш взгляд, использование краткосрочного формата психотерапии в большинстве случаев является вполне оправданным. Сфокусированность на основных проблемах, четкая постановка цели, структурированность, терапевтический прагматизм, экономичность и достаточно высокая результативность в работе, которые отличают краткосрочные методы психотерапии - именно то, что наиболее актуально и востребовано при оказании психолого-психотерапевтической помощи в современных условиях. Особенно, когда речь идет о психотерапии, проводимой в условиях городской поликлиники, психоневрологического диспансера или психиатрического стационара. В системе государственного здравоохранения любая другая психотерапия, кроме краткосрочной, будет попросту профанацией, ведь существующие нормативы отнюдь не предполагают проведение длительной терапии. Например, учитывая средние сроки госпитализации и врачебную нагрузку, трудно представить себе, что пациент с невротическим расстройством за время пребывания в стационаре пройдет более 10 сеансов психотерапии. Впрочем, и в условиях частной практики краткосрочные методы психотерапии создают хорошую основу для успешной работы с наиболее распространенными невротическими и психосоматическими расстройствами, а также зависимостями.
Основной целью краткосрочной психотерапии является не выяснение скрытых мотивов или глубокие изменения личностных характеристик и эмоционального реагирования, а конкретная помощь в преодолении актуальных жизненных проблем клиентов, включая коррекцию их дисфункционального поведения и/или мышления и устранение болезненной симптоматики. В конечном итоге все это обеспечивает восстановление душевного и физического самочувствия нуждающихся в психотерапевтической помощи людей, до приемлемого для них уровня, субъективно переживаемого ими как состояние относительного (большего или меньшего) психического комфорта. Такого рода психотерапия ограничена во времени, и максимальное количество психотерапевтических сессий не превышает 20-24 (чаще 6-10). Подчеркнем, что любой краткосрочный подход может быть использован вновь, если пациент впоследствии обращается к психотерапевту для работы над другими проблемами.
Становление краткосрочной психотерапии происходило в жесткой конкурентной борьбе с другими, прежде всего психодинамическими и гуманистическими подходами. К. Граве (1994) относит их к раскрывающим, т. е. ищущим ответы на вопросы, почему и как возникли проблемы у обратившегося за помощью. Напротив, все краткосрочные методы психотерапии являются поддерживающими: они сфокусированы на преодолении пациентом актуальных жизненных проблем, устранении болезненных симптомов, выработке более адаптивных форм поведения. В нашей профессиональной среде существует устойчивый миф о том, что только длительная психотерапия, опирающаяся на тщательно разработанные теории личности и психопатологии, способна обеспечить стабильный терапевтический эффект, поскольку способствует лучшему пониманию клиентами себя, своих мотивов, ценностей, целей своего поведения и устремлений. Обязательным условием является достижение инсайтов. В то же время краткосрочная психотерапия, нередко, трактуется как поверхностная, манипулятивная, не имеющая фундаментальной теоретической основы.
М. Твен говорил: «В руках человека с молотком все вокруг кажется гвоздями». Специалисты, твердо усвоившие, что основная цель психотерапии - реорганизация личности, прежде всего, будут стремиться к тому, чтобы научить клиента доверять своим чувствам, брать на себя ответственность, мыслить более рационально и т. п. Если для психотерапевта симптомы или дисфункциональное поведение - отражение более глубокого, скрытого расстройства, то его будут интересовать не их исчезновение, а изменение личностных характеристик, эмоциональных переживаний, самооценки и познания, что является, по их мнению, несомненным свидетельством глубокой терапевтической проработки.
Альтернативная точка зрения принадлежит М. Эриксону, которого можно считать родоначальником «психотерапии новой волны» краткосрочной и сфокусированной на достижении адаптивных изменений у клиента. Он писал: «Терапевт не должен настолько не уважать своих пациентов, чтобы быть не в состоянии принять естественную человеческую слабость и иррациональность». (М. Erickson, 1980). И ещё определеннее: «Необходимо признать тот факт, что для некоторых пациентов полная и исчерпывающая психотерапия вообще неприемлема. Весь их общий паттерн выживания основан на существовавшем долгое время неумении адаптироваться к окружающей среде, причиной которого является их несовершенство. Следовательно, любые попытки коррекции этой дезадаптации будут нежелательными либо просто невозможными. Поэтому правильная психотерапевтическая цель состоит в том, чтобы помочь пациенту функционировать адекватно и конструктивно в такой степени, в какой это возможно с учетом всех его внутренних и внешних недостатков, составляющих неотъемлемую часть жизненной ситуации и реальных потребностей. (М. Erickson, 1954). Кстати говоря, Эриксон считал инсайт лишь одним из способов достижения душевного здоровья. Его практика изобилует массой примеров, когда позитивные изменения у пациентов происходили в результате использования многоуровневых коммуникаций в гипнотическом трансе, а также выполнения специально разработанных для них домашних заданий без глубокого осознания имеющихся проблем.
Еще раз подчеркнем − то, что психотерапевты считают изменениями, свидетельствующими об эффективности терапии, прежде всего, зависит от их теоретических позиций. Экзистенциальный психотерапевт попытается устранить у клиента первичную тревогу, вызванную сознательными или бессознательными попытками человека справиться с жестокими данностями своего существования. Ибо экзистенциальная тревога часто скрывается за фасадом предъявляемых симптомов. Краткосрочный психотерапевт стратегической ориентации сосредоточит свои усилия на выявлении и трансформации тех когнитивных конструктов и поведенческих шаблонов, которые способствуют возникновению и поддержанию невротической симптоматики и дисфункциональног поведения.
Вопрос о том, что считать позитивными изменениями в психотерапии, далеко не однозначен, поскольку представления по этому вопросу у психотерапевта, клиента и его родственников могут сильно различаться. Например, 22-летний молодой человек обратился на консультацию по настоянию родителей, обеспокоенных отсутствием у него интереса к девушкам. Психотерапевт выяснил, что он испытывает гомосексуальное влечение, которое он, несмотря на сомнения в его «правильности» уже неоднократно реализовывал в компании знакомых мужчин. В свете современных представлений психотерапия в данном случае должна состоять в том, чтобы помочь молодому человеку принять эту особенность своей сексуальности. Но это может совершенно не устроить его родителей, если они достаточно консервативны и придерживаются традиционных взглядов на интимные отношения.
Различные виды психотерапии в зависимости от теоретической концепции сосредоточены на отдельных изменениях личности или поведения. У. Стайлс, Д. Шапиро и Р. Эллиот (1986) утверждают, что психологическая нормальность является гетерогенной и лежит в достаточно широком диапазоне. По их мнению, многочисленные психотерапевтические подходы фактически представляют различные пути к достижению психического здоровья. Каждое направление в психотерапии предлагает своё определение психической нормы, и различные индивиды могут в большей или меньшей степени соответствовать этому определению. Вполне возможно, что существует множество способов быть психически здоровым и каждая из традиционных теорий будет моделью одного из таких способов. М. Эриксон также подчеркивал: «Каждый человек уникален. Поэтому психотерапия должна осуществляться так, чтобы соответствовать потребностям именно этого человека, а не пытаться приспособить индивида к прокрустову ложу той или иной гипотетической теории человеческого существования».
Вместе с тем, чтобы прийти к какому то консенсусу по поводу эффективности психотерапии, по крайней мере, в клинической практике, существует настоятельная потребность определять желательные изменения, ориентируясь на частичное или полное устранение поведенческих проблем и симптомов, которые отражены в соответствующих диагностических рубриках МКБ-10. Из этого не следует, что при построении психотерапевтической тактики мы должны опираться исключительно на «ярлык» психиатрического диагноза, который, не дает ясного представления о психогенезе невротического расстройства и психологических проблемах пациента, требующих своего разрешения. Просто феноменологическая классификация, каковой является МКБ-10, может использоваться для последовательной констатации тех конкретных изменений, которые происходят у пациента в результате психотерапии. Кроме того, это позволяет хотя бы приблизиться к взаимопониманию между ортодоксальным психиатрическим лобби и психотерапевтами, практикующими в клинике.
Другой важной опорой в оценке достигнутых в ходе психотерапии изменений несомненно является сопоставление данных, полученных с помощью валидизированных и стандартизированных психодиагностических методик до и после лечения. И, наконец, работая с очень тонкой, субъективной материей, коей представляется психическая деятельность человека, в оценке результатов своей работы мы не можем полностью игнорировать мнение наших клиентов. Потому что все наши благие намерения останутся лишь намерениями, если за пределами психотерапевтического кабинета сам пациент не ощутит никаких позитивных перемен в своем психическом и физическом состоянии. Люди приходят к нам, не имея ни малейшего представления о тех психологических теориях, которые пытаются объяснить, как и почему возникают их проблемы. Но, испытывая сильный душевный дискомфорт, самые продвинутые из потенциальных клиентов, в какой-то момент приходят к психотерапевту с надеждой, что тот поможет им обрести психологический комфорт и/или улучшить отношения с другими людьми. Причем в наше сложное и динамичное время большинство из них жаждет изменений к лучшему в весьма ограниченные сроки. Это во многом объясняет неизменную популярность альтернативных специалистов, среди которых множество откровенных шарлатанов, всегда готовых взяться за немедленное разрешение практически любой проблемы.
Основной целью краткосрочной психотерапии как раз и является конкретная помощь в преодолении наиболее значимых жизненных проблем пациентов, что в конечном итоге способствует восстановлению их душевного и физического самочувствия, а также улучшению межличностных отношений. Именно краткосрочные методы психотерапии на наш взгляд могут составить реальную конкуренцию краткосрочным альтернативным подходам, которые на постсоветском пространстве в избытке предлагаются потенциальным потребителям психотерапевтических услуг. Пока психотерапевтическое сообщество будет продолжать терпеливо ждать, когда «невежественные» пациенты (среди последних встречается немало достаточно образованных и небедных людей), перестанут толпами идти к экстрасенсам и магам, а, наконец-то, образумятся и выстроятся в очередь к «правильным» психотерапевтам для неспешной, но очень солидной и глубокой терапии, основанной на мудреных научных теориях, количество наших малообразованных, но чрезвычайно вирулентных конкурентов вряд ли уменьшится. Вероятно, мы должны быть гибче и шире предлагать людям наиболее востребованный в настоящее время формат психотерапевтической помощи: проблемно-ориентированный и краткосрочный. При этом, несомненно, что среди наших пациентов всегда будет определенное (не слишком большое) количество лиц, которым в силу их личностных особенностей и характера проблематики более показана длительная инсайториентированная терапия.
На сегодняшний день проведено множество исследований по оценке эффективности тех или иных краткосрочных методов психотерапии.
Так, например, Ф. Шапиро (2002), провела обзор результатов 13 проконтролированных исследований лечения психических травм с помощью десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ), в которых участвовали 300 пациентов. Она выявила, что результаты применения метода достоверно превосходят отсутствие лечения и что его позитивные эффекты не уступают таковым при использовании других психотерапевтических методов, с которыми проводилось сравнение. Во всех, за исключением одного из последних исследований ДПДГ-психотерапии с гражданскими лицами, было зарегистрировано, что от 77 до 100 % жертв однократных травм уже не соответствуют диагностическим критериям посттравматического стрессового расстройства уже после трех 90-минутных сеансов.
Было установлено значительное снижение страхов у абсолютного большинства больных страдающих агорафобией, специфическими и социальными фобиями уже после 2-3 сеансов с использованием техник НЛП (С. Форман и др., 1988).
Изучение результатов терапии в модели краткосрочной стратегической психотерапии показало, что при контроле 97 пациентов, прошедших в среднем по 7 психотерапевтических сессий, 40 % сообщили о полном избавлении от имевшейся проблемы, 32 % - о значительном улучшении и 28 % - об отсутствии прогресса (П. Вацлавик, Дж. Уикленд, Р. Фиш, 1974). В 1987 - 88 годах в Центре стратегической терапии в г. Ареццо Дж. Нардонэ и его сотрудники провели анализ экономичности и эффективности КСП. Ими было установлено, что среднее число психотерапевтических сессий у 119 пациентов с невротическими расстройствами и проблемами взаимоотношений составило от 12 до 17. Исключение составили 13 больных с психотическими состояниями: каждому из них было проведено в среднем около 23 сессий, причем у 2 из них было достигнуто полное, а у 7 - заметное улучшение психического состояния. В группе пациентов с невротическими нарушениями эффективность терапии колебалась от 67 до 95 %, а у лиц с партнерскими проблемами достигала 100 %. Всего положительный исход лечения был зарегистрирован в 83 % случаев, а процент рецидивов на протяжении одного года последующего наблюдения был низок.
Краткосрочная позитивная психотерапия (КПП) широко используется практически при всех поведенческих расстройствах и в любых терапевтических форматах (при работе с индивидом, супружеской парой или семьей). Подчеркивается, что узость фокусировки (нацеленность на решение) особенно ценна при оказании помощи людям с проблемами адаптации (Д. Араоз, 1996). Имеются указания на эффективность КПП при хронических психических расстройствах (К. Мартинес и др., 1994; Дж. Прохазка и Дж. Норкросс, 2005). Определить общую эффективность данного метода довольно затруднительно, но если исходить из постулата КПП о том, что именно клиент и никто другой должен оценить полученные результаты, то, опираясь на мнение лиц, прошедших терапию, можно говорить о достигнутых положительных изменениях примерно в 80 — 90 % случаев.
В период c 1972 по 1988 гг. более чем в 70 исследованиях была изучена эффективность рационально-эмотивной терапии (РЭТ) при лечении различных расстройств и групп населения. Результаты обобщены путем метаанализа (L. Lyons, P.Woods, 1991). Было установлено, что применение РЭТ обеспечивало значительное клиническое улучшение у 73 % пролеченных пациентов по сравнению с теми, кто не получал РЭТ.
Таким образом, краткосрочные методы психотерапии являются востребованными, экономичными и достаточно эффективными, что предполагает дальнейшее увеличение их роли в оказании профессиональной психотерапевтической помощи в Беларуси и других странах СНГ. Это необходимо учитывать при разработке программ последипломной подготовки врачей, специализирующихся в области психотерапии.
