Крепитация костная. Побочные дыхательные шумы

*** Взято с http :// doctoraspirin . narod . ru ***

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ. ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ, МЕХАНИЗМ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ. СОВРЕМЕННЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ.

(Лекция N2).

ПОБОЧНЫЕ ШУМЫ.

К побочным дыхательным шумам относятся ХРИПЫ, КРЕПИТАЦИЯ и ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ.

ХРИПЫ (ronchi): Возникновение хрипов в дыхательных путях связано с выделение и накоплением секрета (мокроты) при воспалительных изменениях слизистой оболочки бронхов и самой паренхимы легких. Кроме наличия в дыхательных путях секрета в происхождении хрипов играют роль и набухания слизистой оболочки и сужение вcледствие этого просвета бронхов. В зависимости от характера секрета возникают два рода хрипов: СУХИЕ И ВЛАЖНЫЕ.

СУХИЕ ХРИПЫ образуются в результате двух причин:

1. Слизистый вязкий секрет прочно пристает к стенке бронхов, суживает их просвет в разных местах. Происхождение струи воздуха таким образом при вдохе, а особенно при выдохе вызывает звуковые явления - стенотические шумы.

2. Возникновение сухих хрипов может быть обусловлено тем, что вязкий секрет слизистой бронхов, благодаря своей текучести легко образует прочные нити, перемычки, которые легко могут перекидываться от одной стенки бронха к другой и приходя в колебания от движения воздуха дают начало различным звукам.

В зависимости от места происхождения сухих хрипов - в более широких или более в более узких бронхах и в зависимости от большей или меньшей степени их сужения возникают то низкие звуки - басовые, жужжащие хрипы, то высокие звуки - дискантовые, шипящие и свистящие хрипы.

Таким образом, высота или музыкальность сухих хрипов зависит от степени и величины бронха на месте образования хрипа. Интенсивность сухих хрипов завит от силы дыхания и колеблется от едва уловимых до отчетливо воспринимаемых на расстоянии от больного(например, во время приступа бронхиальной астмы).

Количество их так же может быть различно: от единичных до громадного количества, рассеянных на всем протяжении легких (разлитые бронхиты, бронхиальная астма).

Сухие хрипы отличаются большим непостоянством и изменчивостью. Количество их может увеличиваться и уменьшаться, исчезать и вновь появляться. Сухие хрипы являются характерным признаком сухого бронхита а также резкого сужения бронхов.

ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ образуются в результате скопления жидкого секрета в бронхах и прохождение воздуха через этот секрет с образованием пузырьков различного диаметра, вызывая отрывистый шум с характерным треском и лопаньем этих пузырьков. Эти шумы носят так же название ПУЗЫРЧАТЫХ ХРИПОВ. Характер их может напоминать лопанье пузырьков при кипении жидкости, и их можно воспроизвести, если продувать воздух через стеклянную трубку в жидкость или бросать на раскаленную сковородку некоторое количество поваренной соли.

В зависимости от калибра бронхов, в которых образуются влажные хрипы, они подразделяются на МЕЛКИЕ, СРЕДНИЕ И КРУПНОПУЗЫРЧАТЫЕ.

Влажные хрипы слышатся как в период вдоха, так и выдоха, однако при вдохе они слышны лучше, чем при выдохе (NВ!)

Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в мелких и мелчайших бронхах при воспалении их слизистой(бронхиты, бронхиолиты), а так же при бронхопневмонии, так как при этом в процессе часто вовлекаются мелкие бронхи.

Среднепузырчатые хрипы возникают в бронхах среднего калибра и являются признаком бронхита.

Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, еще более крупные влажные хрипы возникают в трахее - это трахеальные клокочущие хрипы. Появляются они обычно при очень тяжелом состоянии больного, при явлениях далеко зашедшего отека легких, в беcсознательном состоянии (когда затруднено отхаркивание мокроты), в агонии (агональное хрипение). Помимо бронхов влажные хрипы могут еще возникать в кавернах и в зависимости от величины полости хрипы будут различных калибров. Если выслушиваются влажные крупнопузырчатые хрипы в таких местах легких, где не имеется соответствующей величины крупных бронхов, это говорит о наличии в данном участке полости. Весьма важно дать характеристику звучности хрипов. влажные хрипы, возникающие при уплотнении легких, а следовательно при повышении их звукопроводимости, а так же при наличии резонанса (полости), отличаются особой ясностью, звучностью и даже резкостью, производят впечатление, что возникают у самого уха. Такие влажные хрипы называются ЗВУЧНЫМИ, СОЗВУЧНЫМИ или КОНСОНИРУЮЩИМИ. Так как условия для возникновения этих хрипов и бронхиального дыхания одинаковы, то они (звучные влажное хрипы и бронхиальное дыхание) выслушиваются одновременно. Над большими полостями с гладкими стенками выслушивается бронхиальное дыхание с металлическим оттенком и влажные звучные хрипы, образующиеся в таких полостях или по соседству с ними, имеют также металлический оттенок. НЕЗВУЧНЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ выслушиваются в тех случаях, когда бронхи, в которых они возникают, лежат среди неизмененной легочной ткани(при бронхите, застое крови).

Крепитация (треск) - шум образующихся от разъединения и разлипания в момент вдоха альвеол, стенки которых увлажнены более чем обычно. Характер этих звуков можно воспроизвести растирая пальцами перед ухом прядь волос.

Таким образом крепитация в отличии от влажных хрипах возникает не в бронхах а в альвеолах. Крепитация иногда может проявиться и в физиологических условиях: преходящая крепитация в нижних отделах легких периодически, особенно после сна утром, можно услышать у лиц пожилого возраста, слабых и лежачих больных, при первых глубоких вдохах (вледствие расправления нижних краев легких, находящихся в результате поверхностного дыхания в спавшемся состоянии - физиологический ателектаз). Повышенная влажность стенок альвеол возникает благодаря некоторому застою в нижних отделах легких. Во всех остальных случаях крепитация указывает на локализацию изменений в легочных альвеолах, т.е. на поражение самой легочной ткани.

При всяком воспалении легких очаговом, гриппозном, крупозном, туберкулезном крепитация, особенно в начале болезни, является важнейшим диагностическим признаком.

Весьма закономерно крепитация выслушивается при крупозном воспалении в начале болезни и в период разрешения. При отеке легких очень обильная крепитация выслушивается в начальных стадиях, а по мере заполнения альвеол отечной жидкостью начинают появляться влажные хрипы. При длительных ателектатических состояниях легких (сдавливание легкого, закупорка бронхов и т.д.) крепитация возникает всякий раз, как воздух попадает в спавшееся легкое. Характерным признаком крепитации является то, что она выслушивается только при вдохе, точнее в конце или на выходе вдоха.

Крепитация напоминает мелкопузырчатые влажные хрипы, а так как значение их совершенно различно(первое говорит о поражении легкого, а второе о поражении бронхов)то необходимо их дифференцировать друг от друга.

Отличительные признаки:

1. Крепитация выслушивается только на высоте вдоха; Мелкопузырчатые хрипы - и на вдохе и на выдохе.

2. Крепитация, возникающая в однородных по своей величине альвеолах однокалиберна; Мелкопузырчатые хрипы, возникающие в бронхах разного калибра - разнокалиберны.

3. Крепитация всегда более обильна, чем мелкопузырчатые хрипы, ибо число альвеол в выслушиваемой области всегда больше, чем бронхов.

4. Крепитация появляется одновременно, в виде взрыва; Мелкопузырчатые хрипы всегда имеют большую протяженность во времени.

5. Крепитация после кашля не меняется, тогда как мелкопузырчатые хрипы изменяются, увеличиваются в числе, уменьшаются и исчезают.

ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ - шум, возникающий при трении друг о друга измененных листков плевры(висцерального и париетального), которые вследствие различных патологических процессов стали неровными, шероховатыми или сухими. Эти изменения плевры происходят при ее воспалении, когда на плевре откладывается фибрин. Причиной шума трения плевры могут быть ее опухали, токсические поражения(например при уремии), обезвоживание организма (при холере). По своему характеру шум трения плевры бывает очень различен: то напоминает хруст снега, скрип новой кожи, при ее разминании, то шелест бумаги, то царапанье. Его можно воспроизвести, потирая пальцы вблизи уха. Шум трения плевры чаще определяется в нижнебоковых частях грудной клетки, где дыхательная экскурсия легких небольшая. Нередко шум трения плевры по звуковому впечатлению напоминает влажные хрипы.

Отличить их друг от друга можно пользуясь следующими приемами:

1. Надавливание стетоскопом усиливает шум трения плевры, хрипы же при этом не меняются.

2. Кашель и последующие глубокие вдохи не изменяют шума трения плевры, тогда как хрипы после кашля изменяются или вовсе исчезают.

3. Специальный прием для отграничения друг от друга дыхательных движений легких и плевры заключается в следующем: больной после выдоха, закрыв рот и зажав нос, втягивает и выпячивает живот, как при брюшном типе дыхания; происходящие при этом движения диафрагмы вызывает скольжение друг о друга висцерального и париетального листков плевры, а, следовательно, если неясные звуковые явления были шумом трения плевры, то они при этом приеме возбуждаются; если же это были влажные хрипы, то они прекращаются, так как при этих условиях перемещения воздуха не происходит и, следовательно, нет условий для возникновения дыхательных шумов.

Шум трения плевры, выслушиваемый поблизости к сердцу при вовлечении в процесс перикарда (плевроперикардиальный шум трения) отличается тем, что совпадает с дыхательными движениями и с сердечными сокращениями, он лучше всего выслушивается в окружности сердца. Шум трения перикарда выслушивается при сердечных сокращениях и в области абсолютной сердечной тупости и на грудине.

Методика определения бронхофонии.

Положив стетоскоп на симметричные места грудной клетки, просят больного произносить слова с большим количеством буквы "Р": тридцать три, тридцать четыре и т.д.

Голос образуется в верхней части дыхательного тракта и, также как бронхиальное дыхание проводится к грудной клетке. И точно также, как бронхиальное дыхание, проходя через содержащее воздух, и потому плохо проводящее легкое, почти не достигает нашего уха, так и слова при аускультации голоса доходят до нашего уха искаженными, лишены внятных звуков. И точно также как бронхиальное дыхание достигает нашего уха, когда оно проходит через плотную, инфильтрированную ткань, так и бронхофония становится четкой и ясной, когда произнесенные звуки проходят через уплотненное легкое. Таким образом, условия для возникновения бронхофонии те же, что и бронхиального дыхания. Они основаны на одном и том же принципе проводимости. Необходимым условием бронхофонии и бронхиального дыхания является свободный проход бронхиальной системы. Усиление бронхофонии наблюдается также над полостями в легких. Причем в этих случаях бронхофония, как и бронхиальное дыхание может принимать амфорический и металлический оттенок звука.

Такую усиленную бронхофонию, при которой кажется, что голос образуется на месте выслушивания Лаэннек назвал пекторилоквией или кавернозным голосом. Иногда при бронхофонии наблюдается гнусавый и пискляво-дребезжащий характер звука, напоминающий бление козы. Такая бронхофония называется 3эгофонией 0. Часто она встречается при плевритических выпотах средней величины, обычно над их верхней границей, и исчезает, когда экссудат достигает больших размеров. При плевритах (над жидкостью) и пневмотораксе голосовое дрожание и бронхофония резко ослаблены.

ВЫСЛУШИВАНИЕ ШЕПОТА. В норме шепот выслушивается только там, где выслушивается бронхиальное дыхание. Выслушивание шепота является более чувствительным способом исследования, чем выслушивание разговорной речи. При этом можно обнаружить уплотненные очаги меньших размеров, чем это возможно при выслушивании громкого голоса.

СИМПТОМ ШУМА ПЛЕСКА может быть получен при сотрясении всякой полости, содержащей одновременно и жидкость и воздух. Этот симптом имеет место при гидропневмотораксе (методика).

ЗВУК ПАДАЮЩЕЙ КАПЛИ также является симптомом гидро- или пиопневмоторакса и иногда большой каверны. Он объясняется падением капли жидкости с верхнего купола полости на поверхность жидкого содержимого на дне ее. Это может произойти при переходе больного из лежачего положения в стоячее.

Крепитация - это звук, возникающий в случае разлипаний во время вдоха слипшихся при выдохе стенок огромного количества альвеол. Слипание стенок альвеол может быть при пропитывании их экссудатом, транссудатом, кровью. Крепитация по звучанию напоминает треск, возникающий при растирании пучка волос над ухом.

Различают застойную крепитацию и воспалительную. Застойная крепитация выслушивается обычно на симметричных участках в нижних отделах легких. Она менее звучная, чем воспалительная, поскольку при последней вокруг альвеол, стенки которых пропитаны экссудатом, находится уплотненная легочная ткань, лучше проводящая звук.

Иногда крепитацию по звучанию трудно отличить от мелкопузырчатых хрипов, возникающих в бронхиолах (мельчайшие бронхи), от так называемых субкрепитирующих влажных хрипов.

Следует помнить, что крепитация выслушивается только во время вдоха (влажные же хрипы слышны и на вдохе, и на выдохе). После покашливания она слышна лучше (после кашля вдох усиливается, вследствие чего больше альвеол расправляется).

Влажные хрипы после кашля либо усиливаются, либо исчезают, либо меняют локализацию (из-за перемещения струей воздуха находящегося в них жидкого содержимого).

Причины крепитации

Крепитация выслушивается при крупозной пневмонии в I и III стадиях (стенки альвеол пропитаны экссудатом), при инфаркте легкого (стенки альвеол пропитаны кровью), при застойных явлениях в легких (альвеолы пропитаны транссудатом).

Крепитация – это феномен, который можно выявить при помощи прослушивания (как фонендоскопом, так и просто ухом, на расстоянии) или прощупывания, он похож на потрескивание или легкий хруст. Различают три вида крепитации: альвеолярную (ее можно услышать только фонендоскопом), подкожную и костную (эта крепитация обычно выявляется при прощупывании пораженного участка тела). Все виды крепитации могут быть выявлены только врачом (альвеолярная – терапевтом или педиатром, а подкожная и костная – травматологом или хирургом), но пациентам стоит знать, о чем говорит тот или иной вид крепитации.

Альвеолярная крепитация

Альвеолярная крепитация относится к высокочастотным патологическим дыхательным шумам. Ее можно услышать, прослушивая легкие при помощи фонендоскопа, при этом альвеолярная крепитация имеет характерные проявления, напоминая звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха.

Для прослушивания альвеолярной крепитации доктор плотно прижимает к коже фонендоскоп, при этом уменьшается слышимость низкочастотных звуков, в том числе звуков от взаимодействия кожи с мембраной фонендоскопа. Если на грудной клетке в местах выслушивания есть волосы, то их смачивают водой или смазывают жиром, так как трение сухих волос может имитировать крепитацию.

Крепитация лучше выслушивается на высоте вдоха (часто только на высоте глубокого вдоха). Возникает она от разлипания или расправления увлажненных более чем обычно стенок альвеол (мешочков на концах самых мелких бронхов или бронхиол, которые и представляют собой собственную легочную ткань) и прослушивается как короткая звуковая «вспышка» или «взрыв».

Крепитация имеет постоянный состав и однородный калибр звуков, не изменяющийся в процессе дыхания или после кашля. Иногда трудно отличить крепитацию от мелкопузырчатых влажных хрипов, возникающих при наличии мокроты в мелких бронхах. Но в отличие от крепитации хрипы часто неоднородны по калибру (так как возникают в бронхах разного диаметра), выслушиваются с самого начала вдоха, иногда и на фоне выдоха, более продолжительны по звучанию и нередко изменяются по количеству и калибру после кашля.

Иногда крепитация напоминает шум трения плевры при ее воспалении (плеврите). Но шум трения плевры более грубый по тембру, отличается большей продолжительностью, слышимостью в обеих фазах дыхания и как бы близким звучанием (буквально под мембраной фонендоскопа).

Чаще всего альвеолярная крепитация является признаком острого воспалительного процесса в легких (пневмонии). Она возникает в фазу появления и рассасывания мокроты (экссудата) в альвеолах. При острой очаговой пневмонии с неодновременным воспалением отдельных участков легких крепитация может выслушиваться в течение нескольких дней. При крупозной (с поражением целого сегмента или доли легкого) она выслушивается только в начале болезни, потом исчезает и появляется вновь в стадии разрешения пневмонии, когда экссудат рассасывается. Крепитация может длительно выслушиваться у больных с поражением альвеол на фоне системных заболеваний соединительной ткани, например, при системной красной волчанке .

Сходными с крепитацией по механизму образования являются хрипы, выслушиваемые при глубоком дыхании над спавшимися участками легких у ослабленных, долго лежащих, особенно, пожилых людей. В отличие от истинной крепитации, хрипы от расправления спавшихся участков легких исчезают после нескольких глубоких вдохов.

Подкожная и костная крепитация

Подкожная крепитация – это феномен, который можно выявить при помощи прощупывания, услышав характерный хруст и потрескивание. Прощупывают (пальпируют) участки тела, содержащие в подкожной клетчатке скопления пузырьков свободного газа. Наблюдаются такие явления, например, при газовой гангрене, когда инфекция развивается в подкожной клетчатке без доступа кислорода с образованием газа. Воздух может попадать под кожу при ранениях, (подкожная эмфизема) и вследствие разрывов полых внутренних органов. Иногда воздух вводят в различные области тела с лечебной целью (например, при лечении туберкулеза).

Костная крепитация – это ощущение или звук хруста от взаимного трения отломков в области перелома. Выявляется такая крепитация обычно в процессе прощупывания перелома и может быть услышана на расстоянии.

Крепитация – это серьезный диагностический признак, который говорит о том, что больному требуется срочная врачебная помощь.

Галина Романенко

Крепитация – это тонкое и тихое, но звонкое патологическое звучание, которое исходит из глубины тканей. Похоже на потрескивание, которое возникает, если пальцами потереть у самого уха пучок сухих волос. Также похоже на хруст снега под ногами, но в разы тише. Она является редким признаком патологии тканей, с помощью которого можно легко диагностировать некоторые заболевания.

Потрескивание является характерным симптомом для немногих патологических состояний:

• Лёгочная крепитация.

Возникает в альвеолах при наполнении их жидким экссудатом или транссудатом. Наиболее часто потрескивание встречается именно при пневмонии, туберкулёзе, других воспалительных заболеваниях лёгких. В качестве отдельной причины можно выделить сердечную недостаточность. Выявляется крепитация в легких методом прослушивания (аускультации) при глубоком вдохе.

• Суставная или костная крепитация.

Наблюдается при переломах костей, когда обломок одной кости трётся о другой. Обычно никак не прослушивается, так как для постановки диагноза достаточно анамнеза, осмотра и рентгена. А вот потрескивание в суставах является важным диагностическим признаком при артрозе 2 степени. Оно отличается от обычного звонкого хруста здоровых суставов, так как потрескивание при артрозе тихое, шипящее.

Наиболее редкая разновидность симптома, которая по-другому называется подкожной эмфиземой. Встречается при попадании пузырьков воздуха в подкожную клетчатку. Такое может выслушиваться при пневмотораксе, переломе рёбер, разрыве трахеи, бронхов, любом другом поражении дыхательных путей с нарушением их целостности. Наиболее редкой причиной потрескивания являются анаэробные кожные инфекции.

Наиболее часто крепитация выслушивается в лёгких.

Появляется она в альвеолах в последний момент максимального вдоха. Такое происхождение обуславливается скоплением в альвеолах жидкости, из-за чего легочные пузырьки «слипаются» .

При сильном вдохе, в момент максимального расправления лёгочной ткани альвеолы разлипаются, из-за чего создаётся характерный звук. Таким образом, потрескивание слышно только на пике глубокого вдоха, в момент высокого давления в бронхах и расправления альвеол. При этом выслушивающаяся крепитация нередко имеет взрывоподобное звучание, которое состоит из массы тихих щёлкающих звуков. Сила зависит от количества слипшихся альвеол, которые расправляются в момент вдоха.

Важно отличать данный феномен от влажных мелкопузырчатых хрипов, так как по своему звучанию они очень похожи. Отличить их можно по нескольким признакам:

1. Крепитация возникает в альвеолах, а мелкопузырчатые влажные хрипы – в бронхах.
2. Крепитация слышна только в момент максимального вдоха, влажные хрипы слышны на вдохе и на выдохе.
3. Крепитация однообразна, имеет вид короткого взрыва, влажные хрипы отличаются разнообразием, они более длительны.
4. Крепитация после покашливания не исчезает и не меняется, влажные хрипы после кашля меняют своё звучание, местоположение, могут даже вообще исчезнуть.

Помимо этого, крепитацию нужно отличать от шума трения плевры:

1. Крепитация более короткая по времени звучания, шум трения плевры продолжительный.
2. Крепитация слышится только на пике вдоха, шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе.
3. В начале заболевания шум трения плевры напоминает растирание у уха подушечек пальцев. В запущенных случаях он становится грубым, как скрип кожаного ремня. В отличие от него крепитация всегда звонкая, нежная, меняется только её громкость.
4. Если стетоскопом надавить на грудную клетку сильнее, то шум трения плевры усилится, а крепитация нет.
5. При задержке дыхания и втягивания-выпячивания живота, шум трения плевры слышится из-за движения диафрагмы, а крепитация не наблюдается, так как отсутствует движение воздуха по лёгким.

Так как важнейшим условием для возникновения потрескивания является накопление жидкости внутри альвеол, то данный феномен становится характерным признаком туберкулёза легких, инфарктной, крупозной пневмонии, застойных явлений. При туберкулёзе потрескивание слышится в верхней части лёгкого в подключичных областях. Сама крепитация при этом чёткая.

При крупозной пневмонии потрескивание слышится наиболее громко. При этом оно возникает только на ранних или поздних стадиях заболевания, в разгар болезни его нет, так как альвеолы полностью заполняются воспалительным экссудатом и при вдохе не расправляются. При этом на ранних этапах оно более звучное и громкое.

Это обуславливается уплотнением лёгких вследствие воспаления. Уплотнённая ткань лучше проводит звук, из-за чего крепитация слышна чётче. На стадии выздоровления она слышится не так хорошо. При крупозной пневмонии потрескивание слышится наиболее долго – в течение нескольких дней. Особенно продолжительным оно становится на стадии выздоровления.

Самая тихая и незвучная крепитация слышится при застойных явлениях в лёгких. Это происходит из-за отсутствия воспалительного процесса, которое могло бы усилить звучание. Застойные явления встречаются при сердечной недостаточности, гиподинамии, у пожилых людей. В этом случае жидкостью в альвеолах выступает не воспалительный экссудат, а выпотной транссудат.

Другой характерной особенностью застойной крепитации является необычная зона выслушивания – задненижний отдел лёгкого, почти у самого его нижнего края. В то время как при воспалительных процессах потрескивание слышится над участком воспаления. При этом при застойных явлениях потрескивание исчезает после нескольких глубоких вдохов, в то время как при воспалении оно слышится постоянно.

Так как застойная крепитация связана с замедлением кровообращения в лёгких, то наиболее часто она слышится сразу после длительного сна. После глубоких вдохов она пропадает из-за того, что восстанавливается вентиляция задненижних отделов лёгких. Потрескивание может исчезнуть и после умеренных физических нагрузок. Разумеется, это произойдёт, только если причиной является не сердечная недостаточность, а гиподинамия.

Потрескивание под кожей происходит при нагнетании газа в подкожную клетчатку – подкожной эмфиземе. Такое явление наблюдается довольно редко, так как для этого нужно особое поражение лёгких, при котором повреждается целостность воздухоносных путей. Из-за чего пузырьки газа попадают в кровь или окружающие ткани.

Причины подкожной эмфиземы могут быть следующие:

• пневмоторакс с разрывом наружного плеврального листка;
• перелом рёбер с ранением лёгкого осколком кости;
• проникающее ранение лёгкого;
• разрыв дыхательных путей на среднем или нижнем участке;
• разрыв пищевода;
• анаэробные инфекции.

Нарушение целостности дыхательных путей приводит к тому, что в окружающие ткани или кровь проникают пузырьки воздуха. Проникновение газа облегчается тем, что в легочных путях постоянно меняется давление вследствие дыхательного процесса. Чаще всего воздух проникает в окружающие ткани, но может разноситься по всему организму с кровью. В этом случае отёки подкожной клетчатки с крепитацией могут обнаруживаться на различных участках тела.

Чаще эмфизема имеет незначительные границы вокруг места ранения или повреждения лёгкого. Но при обширных повреждениях симптомы распространяются на всю грудную клетку, спину, шею, голову, живот, плечи, подмышки и бёдра. Хоть она и не причиняет вреда, но обширное распространение пузырьков газа опасно тем, что они могут вызвать инфаркты внутренних органов. К тому же высокая распространённость говорит о серьёзном повреждении лёгких.

Костные проявления

Часто наблюдается при артрозе 2 степени. Шум вызывается из-за того, что в суставе исчезает межсуставная жидкость, которая смазывает поверхности, устраняя трение. Из-за этого кости начинают тереться друг о друга, в результате суставные хрящи травмируются и стираются. В качестве защитной реакции появляются костные наросты на головках суставов.

Треск вызывается трением суставных хрящей и костных наростов. Потрескивания нет на первой стадии артроза, так как этот этап компенсаторный, больного беспокоит только боль. На третьей стадии крепитацию не прослушивают, так как для постановки диагноза достаточно других признаков. Также не проводят аускультацию на предмет потрескивания при переломах, потому что для диагноза достаточно анамнеза и рентгена.

Потрескивание в тканях является редким и довольно характерным симптомом, но его нужно отличать от шума трения плевры и мелкопузырчатого кашля. Прослушивается оно с помощью аускультации со стетоскопом. Сама крепитация не лечится, так как является симптомом, терапия полностью зависит от заболевания.

К ним относят хрипы, крепитацию, шум трения плевры.

Хрипы.

Хрипы (rhonchi) являются побочными дыхательными шумами, которые возникают при развитии патологического процесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого. Их делят на сухие и влажные хрипы.

Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основным условием возникновения сухих хри­пов нужно считать сужение просвета бронхов - тотальное (при бронхиальной астме), неравно­мерное (при бронхитах) или очаговое (при туберкулезе, опухоли бронха). Оно может быть вызва­но следующими причинами: 1) спазмом гладких мышц бронхов, который возникает во время при­ступа бронхиальной астмы; 2) набуханием слизистой оболочки бронхов во время развития в ней воспаления; 3) скоплением в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может прилипать к стенке бронха и тем самым суживать его просвет, и колебанием ее «нитей» при перемещении во время вдоха и выдоха: мокрота вследствие своей тягучести во время движения воздуха по бронхам мо­жет вытягиваться в виде нитей, которые прилипают к противоположным стенкам бронха, и движе­нием воздуха натягиваться, совершая колебания наподобие струны.

Сухие хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. По своей громкости, высо­те и тембру они бывают крайне разнообразными, что зависит от распространенности воспалитель­ного процесса в бронхах и от различной степени сужения их просвета. На основании суммации не­которых общих свойств звуковых феноменов (высоты и тембра звука) сухие хрипы делятся на вы­сокие, дискантовые (rhonchi sibilantes) или свистящие, и на низкие, басовые (rhonchi sonoris), гудя­щие или жужжащие хрипы.

Сужение просвета мелких бронхов вызывает возникновение высоких, дискантовых хрипов. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скоплении в их просвете вязкой мокроты в основном выслушиваются низкие, басовые хрипы.

Если сухие хрипы вызваны скоп­лением в просвете бронхов вязкой тягучей мокроты, во время глубокого дыхания или сразу после кашля вследствие перемещения мокроты в просвете бронхов их количество может в одних случа­ях увеличиваться, в других - уменьшаться или на некоторое время они могут совсем исчезать.

Влажные хрипы образуются в основном в результате скопления в просвете бронхов жидкого се­крета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образовани­ем в нем воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого се­крета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. Подобные звуки можно получить при лопании пузырьков, возникающих в воде, если в нее вдувать воздух через узкую трубочку. Такие звуки называются пузырчатыми, или влажными, хри­пами. Влажные хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. Поскольку скорость движения воздуха по бронхам в фазе вдоха больше, чем в фазе выдоха, влажные хрипы несколько громче в фазе вдоха.

Влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, делятся на мел­копузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Мелкопузырчатые хрипы образуются в бронхах малого калибра. Они воспринимаются ухом как короткие множественные звуки. Хрипы, возникающие в мельчайших бронхах и бронхиолах, по своему звучанию напоминают крепитацию, от которой их необходимо отличать.

Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра.

Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, в больших бронхоэктазах и в поло­стях легких (абсцесс, каверна), содержащих жидкий секрет и сообщающихся с крупным бронхом.

Эти хрипы отличаются продолжительным, низким и более громким звуком. Над поверхностно расположенными большими полостями диаметром 5-6 см влажные хрипы могут приобретать ме­таллический оттенок. При образовании в легком полости или сегментарных бронхоэктазов хрипы обычно выслушиваются на ограниченном участке грудной клетки. Хронические бронхиты или вы­раженный застой в легких, возникающий при недостаточности левых отделов сердца, как правило, сопровождаются двусторонним появлением влажных, нередко разнокалиберных хрипов в симмет­ричных участках легких.

Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть звучными, или консонирующими, и незвучными, неконсонирующими.

Звучные влажные хрипы выслушиваются при наличии жидкого секрета в бронхах, окруженных безвоздушной (уплотненной) легочной тканью, или в гладко-стенных полостях легких, вокруг ко­торых располагается уплотненная легочная ткань в виде защитного «воспалительного валика».

Незвучные влажные хрипы выслушиваются при воспалении слизистой оболочки бронхов (бронхит) или остром отеке легкого вследствие недостаточности левых отделов сердца. При этом звук, возникающий при лопании пузырьков в просвете бронхов, в процессе распространения его на поверхность грудной клетки заглушается «воздушной подушкой» легких, которая прикрывает («окутывает») бронхи.

Методом аускультации можно выслушивать еще и так называемый шум падающей капли - gutta cadens. Он мо­жет появляться в больших полостях легких или в полости плевры, содержащих жидкий гной и воздух при перемене положения больного из горизонтального в вертикальное и наоборот. В таких случаях гнойная жидкость, прилипая к верхней поверхности полости, скапливается в виде капель, которые одна за другой постепенно падают вниз и ударя­ются о поверхность находящейся в полости жидкой мокроты или гноя.

Крепитация. В отличие от хрипов крепитация (crepitatio - треск) возникает в альвеолах. Крепитация появляется только на высоте вдоха в виде треска и напоминает звук, который получа­ется при растирании над ухом небольшого пучка волос.

Основным условием образования крепитации является накопление в просвете альвеол не­большого количества жидкого секрета. При таком условии в фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе вдоха разлипаются с большим трудом только на высоте его, в конце усиленно­го вдоха, т. е. в момент максимального повышения давления воздуха в просвете бронхов. Поэтому крепитация выслушивается только в конце фазы вдоха. Звук от одновременного разлипания огромного количества альвеол и представляет собой крепитацию.

Крепитация наблюдается в основном при воспалении легочной ткани, например в первой (на­чальной) и третьей (конечной) стадиях крупозной пневмонии, когда в альвеолах имеется не­большое количество воспалительного экссудата, или при инфильтративном туберкулезе легких, инфаркте легких и, наконец, при застойных явлениях в них, которые развиваются вследствие ослабления сократительной функции мышцы левого желудочка или выраженного сужения левого венозного отверстия сердца. Крепитация, обусловленная понижением эластических свойств легоч­ной ткани, обычно выслушивается в нижнелатеральных отделах легких у пожилых людей при пер­вых глубоких дыханиях, особенно если перед выслушиванием они лежали в постели. Такая же преходящая крепитация может быть и при компрессионном ателектазе. При воспалении легких крепитация наблюдается в течение более продолжительного времени и исчезает при накоплении большого количества воспалительного секрета в полостях альвеол или при полном рассасывании его.

Крепитация по своим акустическим свойствам нередко может напоминать влажные мелкопу­зырчатые хрипы, которые образуются при накоплении жидкого секрета в мельчайших бронхах или бронхиолах. Поэтому отличие ее от хрипов имеет большое диагностическое значение: стойкая крепитация может указывать на наличие воспаления легких, а мелкопузырчатые незвучные хрипы - на воспалительный процесс только в бронхах (бронхит). Дифференциально-диагностические признаки этих хрипов и крепитации следующие: влажные мелкопузырчатые хрипы выслушивают­ся в фазе как вдоха, так и выдоха; они могут усиливаться или исчезать после кашля, крепитация же выслушивается только на высоте вдоха и не изменяется после кашля.

Шум трения плевры.

Висцеральный и париетальный листки плевры в норме имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку» в виде капиллярного слоя серозной (плевральной) жидкости. Поэтому скольжение их в процессе акта дыхания происходит бесшумно. Различные па­тологические состояния плевры приводят к изменению физических свойств плевральных листков и создают условия для более сильного трения их друг о друга и возникновения при этом своеоб­разного дополнительного шума - шума трения плевры. Такими условиями являются: 1) шерохо­ватость или неровность поверхности плевры, которая образуется при ее воспалении за счет отло­жения фибрина, развития в очаге воспаления соединительнотканных рубцов, спаек и тяжей между листками плевры, а также при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, 2) резкая сухость плевральных листков, которая может появляться при быстрой потере организмом большого коли­чества жидкости (неукротимая рвота, диарея, например при холере, большая потеря крови) и недо­статочном образовании «влажной смазки» в плевральной полости.

Шум трения плевры прослушивается в фазе как вдоха, так и выдоха. Его различают по силе или громкости, по длительности существования и месту выслушивания. В начале развития сухого плеврита шум бывает более нежным, тихим и по тембру напоминает звук, который получается при трении шелковой ткани или кожи пальцев под ушной раковиной. В период активного течения су­хого плеврита шум трения плевры меняет свой характер: он может напоминать крепитацию или мелкопузырчатые хрипы, а иногда и хруст снега. При экссудативном плеврите в период быстрого рассасывания экссудата в результате массивных наложений на поверхности плевральных листков шум трения становится более грубым. Его (вернее, вибрацию грудной стенки) можно определить и пальпацией.

Продолжительность существования шума плевры различна. При одних заболеваниях, например при ревматическом плеврите, шум трения плевры может наблюдаться только в течение несколь­ких часов, затем пропадает, а через некоторое время появляется вновь. При сухом плеврите ту­беркулезной этиологии и экссудативном плеврите в стадии рассасывания такой шум можно на­блюдать в течение недели и более. У некоторых больных после перенесенного плеврита в ре­зультате больших рубцовых изменений плевры и образования неровной поверхности плевральных листков шум трения плевры может прослушиваться в течение многих лет.

Место выслушивания шума трения плевры зависит от расположения очага ее воспаления. Наи­более часто этот шум выявляется в нижнелатеральных отделах грудной клетки, где происходит максимальное движение легких при дыхании. В редких случаях этот шум можно выслушать и в области верхушек легких - при развитии в них туберкулезного процесса и распространения его на плевральные листки.

При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем, может появ­ляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не только в фазах вдоха и выдоха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличие от внутрисердечных этот шум отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к перикарду.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следующим признакам: 1) после кашля хрипы изменяют свой характер или на некоторое время совсем исчеза­ют, а шум трения плевры при этом не изменяется; 2) при более сильном надавливании стетоско­пом на грудную клетку шум трения плевры усиливается, а хрипы не меняются; 3) крепитация вы­слушивается только на высоте вдоха, а шум трения плевры - в обеих фазах дыхания; 4) при втя­гивании и последующем выпячивании больным живота при закрытом рте и зажатом носе шум тре­ния плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжения плевральных листков улавливается ухом, а хрипы и крепитация ввиду отсутствия движения воздуха по бронхам не определяются.

Шум плеска Гиппократа. Шум плеска в грудной полости появляется при скоплении в плевральной полости одновременно жидкости и воздуха, т. е. при гидропневмотораксе. Впервые описан Гиппократом, в честь которого его называют «succussio Hip- pocratis». Определяется методом аускультации: врач, приложив ухо к грудной клетке над местом гидропневмоторакса, быстро вс­тряхивает больного. Шум плеска при резких поворотах иногда может ощущать сам больной.