Кровь в желудке: что делать в такой непростой ситуации? Желудочное кровотечение. Причины, симптомы, диагностика и лечение патологии Как проявляется желудочное кровотечение у человека

Желудочное кровотечение – одно из наиболее частых состояний, возникающих на фоне различных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом в просвет желудка свободно изливается венозная или артериальная кровь. Объем потерянной крови может достигать 3-4 литров, в связи с чем прогноз при желудочном кровотечении не всегда благоприятен, и при отсутствии лечебных мероприятий оно может привести к смерти больного.

Классификация желудочных кровотечений

На сегодняшний день существует множество принципов деления желудочных кровотечений на различные группы.

По причине возникновения:

• Язвенные кровотечения – источником кровотечения служат хронические и острые язвы желудка любой локализации;
• Неязвенные кровотечения – причины кровотечений разнообразны, о них можно прочесть ниже.

По характеру течения:

• Продолжающееся:
  • Струйное или профузное,
  • Капиллярное,
  • Рецидивирующее,
  • Нестабильное;
• Закончившееся.

По степени тяжести клинической картины:

• Легкая степень тяжести – рвота одно- или двукратная, потемнение стула, изменения артериального давления и пульса не наблюдается. Полная компенсация состояния.
• Средняя степень тяжести – рвота более 1-го раза, снижение артериального давления: систолического до 90 мм рт. ст., незначительная тахикардия – пульс до 100 ударов в минуту. Относительная компенсация состояния.
• Тяжелая степень тяжести – рвота кровью многократная, не прекращающаяся, падение артериального давления: систолическое до 60 мм рт. ст. и ниже, значительная тахикардия – до 120 уд. в минуту с возможным переходом в брадикардию (пульс меньше 60 уд.). Декомпенсация состояния.

По эндоскопической картине:

• IA – кровь из места повреждения льется струей;
• IB – капельное кровотечение из повреждения слизистой оболочки;
• IIA – наблюдается тромбированный сосуд на дне язвы;
• IIB – язва закрыта сгустком крови;
• IIC – наблюдается язва без признаков кровотечения;
• III – источник кровотечения обнаружить не удается.

Помимо этого, существует разделение желудочных кровотечений на:

• Острые и хронические, отличающиеся по времени наличия кровотечения;
• Скрытое и явное, характеризующиеся отсутствием или наличием соответствующих клинических симптомов у человека;
• Однократное и рецидивирующее, с разделением по кратности кровотечения.

Причины желудочных кровотечений

На сегодняшний день можно выделить более 100 возможных причин желудочных кровотечений. Поговорим о наиболее частых среди них.

Первая большая группа причин связана с патологией самого желудка.

Язвенная болезнь желудка. В 10-20% случаев данное заболевание характеризуется развитием желудочного кровотечения. При этом механизм кровотечения может быть разный: происходит или прямое повреждение сосуда агрессивным содержимым желудка, или же сосуд разрывается из-за образовавшегося в нем тромба.

Злокачественные новообразования желудка. Характеризуются постоянным ростом вглубь стенки органа с возможным повреждением целостности сосудов. Рак желудка может быть или отдельным заболеванием, или развиваться на фоне язвенной болезни.

Дивертикулярная болезнь и отдельные дивертикулы. При этом в стенке желудка образуются небольшие «пальцевидные» выпячивания. На фоне повреждающих факторов возникает воспаление дивертикула – дивертикулит (с риском повреждения сосудов стенки органа в этом месте).

Диафрагмальная грыжа. Заболевание характеризуется слабостью диафрагмы и перемещением части желудка в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Кровотечение может возникнуть или из-за постоянного воздействия соляной кислоты желудка на тонкую слизистую пищевода, или из-за образования язв желудка в месте перехода желудка в грудную полость.

Полипы в желудке. Полип – доброкачественная опухоль слизистой оболочки желудка. Повреждение сосудов может возникнуть из-за образования язвы на полипе, травматизациии образования, местного нарушения кровообращения в полипе.

Помимо причин, связанных с желудком, существует большая группа заболеваний других органов, которые также могут привести к развитию желудочного кровотечения.

Портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода и верхней части желудка. В нижней части пищевода находится очень крупное венозное сплетение – это место соединения вен из двух различных венозных систем. Данные вены лежат очень поверхностно и могут легко травмироваться, особенно на фоне заболеваний, связанных с их расширением: гепатиты печени с исходом в цирроз, опухоли печени и желчевыводящих путей, тромбоз воротной вены, синдромы сдавления портальной вены при различной патологии.

Системные васкулиты с повреждением сосудов любой локализации (в том числе – и желудочных). При данных заболеваниях происходит повреждение внутренней оболочки сосудов, что приводит к их повышенной хрупкости и к частым разрывам.

Патология системы свертывания крови приводит к повышению риска развития кровотечения любой локализации: в том числе – и из сосудов желудка. Любая микротравма на фоне данных заболеваний может привести к серьезному желудочному кровотечению.

Причины желудочного кровотечения у детей

Причины развития желудочного кровотечения у детей отличаются от причин, характерных для взрослых, и носят различный характер в зависимости от возраста ребенка:

• У новорожденных детей наиболее часто причиной развития желудочного кровотечения является геморрагическая болезнь новорожденного, связанная с недостатком витамина К и нарушением синтеза факторов свертывания крови в результате этого.
• У детей от 1 до 3 лет желудочное кровотечение чаще всего возникает из-за различных инвагинаций кишечника, дивертикулов и диафрагмальных грыж желудка.
• У детей от 3 до 7 лет наиболее частой причиной является полипоз желудка, который возникает как наследственное заболевание.

Помимо этого частой причиной развития желудочных кровотечений у детей являются различные инфекционные заболевания с поражением желудочно-кишечного тракта (сальмонеллез, дизентерия и т.д.), травмы и попадание инородных тел в желудок.

Осложнения желудочного кровотечения

Наиболее частые осложнения продолжающегося желудочного кровотечения: постгеморрагическая анемия и геморрагический шок.

Постгеморрагическая анемия характеризуется снижением уровня гемоглобина и эритроцитов у больного и связана с постоянной потерей гемоглобина и внесосудистым разрушением красных клеток крови. Не представляет серьезной угрозы здоровью при своевременной коррекции.

Геморрагический шок развивается на фоне массивной кровопотери и характеризуется падением уровня артериального давления, развитием острой сердечной и легочной недостаточности и повреждением почек на фоне их гипоксии. Состояние представляет смертельную опасность для пациента и требует незамедлительной помощи реанимационной бригады.

Поэтому при появлении любых симптомов желудочного или желудочно-кишечного кровотечения необходимо незамедлительно обратиться в лечебное учреждение к специалистам для проведения диагностических мероприятий и организации рационального лечения.

Симптомы

Желудочное кровотечение – серьезное осложнение ряда заболеваний желудка и других органов тела человека, характеризующееся излитием венозной или артериальной крови в просвет желудка.

Симптомы при желудочном кровотечении разнообразны и зависят от ряда факторов: заболевания, на фоне которого развилось кровотечение; объема и продолжительности кровопотери. При этом в развитии клинической картины можно выделить определенные закономерности и разбить симптомы на несколько групп.

Общие симптомы кровопотери

Первыми признаками желудочного кровотечения является появление у больного постепенно нарастающей общей слабости, вялости, падение физической и интеллектуальной работоспособности. Дальнейшая кровопотеря приводит к развитию симптомов геморрагического шока 1 стадии: человек испытывает головокружение, приступы общей слабости, становится бледным, на лбу и спине выступает холодный липкий пот, возникает тахикардия и падение артериального давления (систолическое давление до 90 мм. рт. ст.). При этом возможно небольшое начальное психическое возбуждение, которое сменяется апатией и безучастностью к окружающей обстановке.

Появление рвоты и изменение стула

Изменения стула и появление рвоты с определенными характеристиками являются важнейшими симптомами желудочного кровотечения. При кровотечении, как правило, рвотные массы имеют вид «кофейной гущи» с коричневым цветом и сгустками крови. Если же кровотечение обильное, то кровь может быть не измененной и быть красно-алого цвета.

Следующий характерный признак желудочного кровотечения – детгеобразный стул или мелена. Он характеризуется черным цветом и является симптомом кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Важно отметить, что именно появление мелены у человека позволяет заподозрить скрытое кровотечение из желудка или тонкого кишечника. Если же в стуле имеются прожилки алой крови, то тогда, источник кровотечения находится в области заднего прохода.

Симптомы желудочного кровотечения у детей

Общая картина развития желудочного кровотечения у детей аналогична подобной картине у взрослых. Но в связи с тем, что дети не всегда могут описать свои ощущения, некоторые симптомы могут пройти не замеченными.

Появление рвоты кровью и детгеобразного стула – характерные признаки желудочного кровотечения в любом возрасте. Кроме этого у ребенка наблюдается вялость, отсутствие интереса к окружающим его вещам и людям, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, похолодание конечностей. При прогрессировании внутреннего кровотечения заостряются черты лица, вокруг глаз образуются темные круги, ребенок начинает зевать и пытается лечь спать, не смотря на тяжесть состояния. Подобные признаки характерны для обезвоживания организма в связи с потерей большого объема крови.

Очень часто желудочное кровотечение у детей характеризуется скрытым течением. Тогда на первый план выходят симптомы постгеморрагической анемии: слабость, головокружения, повышенная утомляемость при физической и умственной работе, бледность.

Симптомы в сочетании с язвенной болезнью

Среди всех причин желудочного кровотечения язвы при язвенной болезни желудка и при других состояниях, занимают лидирующее место – 60-80% в структуре причин. При этом в возникновении язв большое значение играет целый ряд факторов: диета человека, прием лекарственных средств, сопутствующая патология и т.д. Кровотечения из язв, как правило, характеризуются массивностью и высоким уровнем летальности. В 15-20% случаев именно желудочное кровотечение является причиной обращения за медицинской помощью. Чаще всего подобное осложнение язвенной болезни возникает у людей старше 40 лет с наличием факторов риска (прием нестероидных противовоспалительных средств, курение, несоблюдение ограничений в диете и т.д.). Очень часто кровотечение предшествует или развивается одновременно с перфорацией стенки желудка.

Картина симптомов при язвенной болезни с кровотечением очень специфична. На фоне болевого приступа в верхней части живота, чувства слабости, неприятных ощущений во рту болевой синдром неожиданно проходит и присоединяется рвота – или в виде «кофейной» гущи, или в виде слегка измененной крови. Если же при кровотечении разовьется перфорация, то тогда боль приобретает кинжальный оттенок, больной начинает чувствовать сильную слабость, головокружение и нервное возбуждение. Развиваются симптомы перитонита: разлитая боль по всему животу, напряжение передней стенки живота, подъем температуры тела до 38-39 градусов. В большинстве случаев это состояние приводит к летальному исходу.

Очень важно при появлении любых указанных симптомов незамедлительно обратиться в медицинское учреждение для получения специализированной первой помощи, проведения мероприятий по диагностике и назначению лечения больному.

Диагностика

При появлении первых признаков желудочного кровотечения необходимо незамедлительно обращаться к врачу, поскольку данное состояние представляет большую опасность для жизни человека. Неотложная помощь, которая оказывается больному, направлена на устранение симптомов и выявления причин данного состояния.

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений включает:

• эндоскопическое исследование;
• рентгенография желудка;
• ангиография сосудов;
• радиоизотопное сканирование;
• капсульная эндоскопия;
• колоноскопия;
• магнитно-резонансная томография;
• исследование крови;
• коагулограмма;
• ректальный и внешний осмотр;
• анализ кала на наличие скрытого кровотечения.

Дифференциальная диагностика желудочных кровотечений также включает анализ факторов, которые могли спровоцировать болезнь. Обязательно учитывается образ жизни человека, какие препараты он принимает. Обязательно изучается медицинская карта пациента, определяется наличие сопутствующих заболеваний, которые могли вызвать основные признаки желудочного кровотечения.

Клиническое обследование

Обследование больного человека в обязательном порядке включает следующее:

• осмотр состояния кожных покровов. При этом учитывается наличие гематом, расширенных мелких сосудов и других факторов, которые могут повлиять на постановку правильного диагноза;
• пальцевой осмотр прямой кишки, который помогает выявить наличие кровотечений. Также этот метод диагностики необходим для оценки состояния больного, для определения опухолей или геморроидальных узлов;
• пальпация брюшной полости, которая позволяет выявить возможное увеличение печени или селезенки, скопление жидкости, появление разнообразных новообразований;
• определение размера лимфатических узлов.

При желудочно-кишечном кровотечении происходит изменение стула, поэтому обязательно проводится анализ каловых масс. Это может указывать на локализацию проблемы – в желудке, в кишечнике, в прямой кишке.

Клиническое исследование не способно выявить причины кровотечения, но вполне может определить тяжесть состояния больного и степень кровопотери. На постановку диагноза также влияет наличие или отсутствие болевых ощущений во время пальпации брюшной полости.

Лабораторное исследование

Диагностика желудочного кровотечения в обязательном порядке включает ряд лабораторных методов:

• общий анализ крови – определяет количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, показатель СОЭ. Эти данные могут измениться в худшую сторону даже после прекращения кровотечения;
• коагулограмма – определение нарушений свертываемости крови. Проводится при помощи специального оборудования, где анализируется несколько показателей, которые указывают на наличие патологий;
• биохимический анализ – выявляет количество мочевины, креатина в крови и определяет другие не менее важные данные, которые напрямую влияют на постановку диагноза и на тактику лечения.

Данные анализы составляют большую ценность, если они проводятся несколько раз. Основные показатели, которые видны в динамике, указывают на течение заболевания и на эффективность лечения.

Эндоскопическое исследование

Комплексная диагностика желудочного кровотечения обязательно включает исследование при помощи фиброгастроскопа, на конце которого находится небольшая камера. Это позволяет врачу-гастроэнтерологу тщательно осмотреть слизистую пищевода, желудка. Данное исследование очень информативно и в большинстве случаев определяет источник кровотечения в пищеварительной системе.

Эндоскопия проводится следующим образом:

• Человек ложится на левый бок.
• При помощи анестезирующего спрея проводится обезболивание слизистой оболочки.
• В рот больного укладывается специальный нагубник.
• Врач вводит через рот человека в желудок специальный прибор – фиброгастроскоп, который представляет собой гибкий шнур. В это время больной должен не двигаться и интенсивно дышать через нос.

Данное исследование достаточно неприятное, но занимает немного времени и очень информативно.

Рентгенография желудка

Как определить желудочное кровотечение? Во многих случаях достаточно информативным будет рентгенография желудка с применением контрастного вещества. При помощи данного исследования можно оценить состояние стенок этого органа, выявить разнообразных патологий.

Рентгенография проводится исключительно натощак. Если желудок будет заполнен пищей, контрастное вещество не сможет должным образом распределиться по его стенкам.

Методика проведения исследования:

• Человек должен выпить раствор с содержанием сульфата бария. Особенностью этого вещества считается то, что оно не пропускает рентгеновские лучи.
• Делают несколько снимков при помощи рентгена. При этом человек должен занять разные позы, чтоб исследование было как можно больше информативным.
• Проводится анализ рентгеновских снимков, на которых хорошо виден желудок.

Ангиография

Ангиография или рентгеноконтрастное исследование, показана, когда появляются подозрения на то, что желудочное кровотечение вызвано патологией сосудов. Это может быть вызвано атеросклерозом или другими серьезными нарушениями.

Данное исследование проводится при помощи специального контрастного вещества, которое вводится в сосуд при помощи катетера. После этого делается рентген. На полученных снимках хорошо виден сосуд. На основе полученных данных можно подводить итоги о причине желудочного кровотечения.

Радиоизотопное сканирование

Данное исследование проводится в случае, когда другие методы диагностики не смогли выявить причины кровотечения.

Перед радиоизотопным сканированием в кровь больного человека вводится раствор с эритроцитами, которые помечены контрастным веществом. После этого они скапливаются в большом количестве в месте кровотечения. Его удается выявить на снимках, которые делает специальный аппарат.

Магнитно-резонансная томография

Данное исследование проводится в случае, когда врачу необходимы дополнительные данные о состоянии здоровья больного человека. Магнитно-резонансная томография позволяет получить 3D-изображение конкретного органа или снимки с послойными срезами необходимых частей тела.

Данное исследование очень информативно и проводится при помощи специальной установки – томографа.

Колоноскопия – показания и как проводится

Колоноскопия считается самым информативным методом диагностики дефектов толстого кишечника. С ее помощью можно выявить патологии, которые вызвали обильное кровотечение. Процедура проводится специальным длинным зондом – эндоскопом. Он вводится через анус в кишечник, после чего врач на экране видит изображение слизистой оболочки. Существенным недостатком метода является то, что колоноскопию невозможно провести, если у человека наблюдается интенсивное кровотечение.

Эта процедура достаточно сложная и трудоемкая. Чтоб избежать неприятных ощущений, необходимо четко следовать всем инструкциям врача. Перед процедурой нужно полностью очистить кишечник. Для этого вечером необходимо принять специальный препарат, если колоноскопия проходит утром. Чтоб уменьшить болевые ощущения, также назначаются спазмолитики. С этой же целью непосредственно перед введением зонда в кишечник врач колет пациенту обезболивающее средство.

Процедура длится недолго. В среднем хватает 10-15 минут.

Капсульная эндоскопия – инновационный метод диагностики желудочно-кишечных кровотечений

В некоторых случаях врач для диагностики патологий пищеварительной системы может принять решение использовать современный метод капсульной эндоскопии. Он заключается в том, что больной должен проглотить специальную эндокапсулу.

Данный прибор в режиме реального времени передает изображение слизистых оболочек пищеварительной системы. Капсульная эндоскопия позволяет выявить патологии желудка, пищевода, тонкого и толстого кишечника, двенадцатиперстной кишки, которые могли быть незамеченными в процессе других исследований.

Длительность процедуры составляет 8-9 часов. При этом преимуществом диагностики является то, что пациенту не нужно в это время лежать. Человек может заниматься привычными делами. Также нет необходимости специально извлекать эндокапсулу. Когда прибор пройдет по всему пищеварительному тракту, он самостоятельно выходит естественным путем.

Лечение

Желудочное кровотечение представляет серьезную опасность для здоровья человека в связи с высокой вероятностью развития тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода. Именно поэтому своевременное оказание медицинской помощи и остановка желудочного кровотечения являются важнейшими задачами при данном заболевании.

Лечение желудочного кровотечения требует незамедлительного начала лечебных мероприятий, включающих в себя два направления воздействия на организм больного:

• Медикаментозное лечение;
• Хирургическое лечение.

Медикаментозная терапия

Лечение больного начинается с немедикаментозного воздействия. Больному рекомендуется строгий постельный режим и ограничение любой физической нагрузки, что необходимо для снижения риска развития повторного кровотечения. Кроме этого, используется специальная диета, которая продолжается и после остановки желудочного кровотечения.

Консервативное лечение при легких степенях желудочного кровотечения чаще всего рассматривается как запасной вариант. Но для него, имеется ряд определенных показаний:

• Кровотечение 1-ой и 2-ой степени, не представляющее угрозу здоровью человека.
• Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (гематологическая патология – острые и хронические лейкозы, злокачественные новообразования различной локализации, хроническая сердечная недостаточность в фазу декомпенсации и т.д.);
• Патология системы гемостаза, угрожающая усилением или развитием нового кровотечения при попытке проведения оперативного вмешательства.

Данные показания к консервативному лечению по своему существу являются противопоказаниями к проведению хирургической операции, так как значительно ухудшают прогноз в послеоперационном периоде у конкретного больного.

Медикаментозную терапию, по воздействию на определенные причины развития желудочного кровотечения, можно разделить на три варианта:

• Направленную на систему гемостаза больного;
• Направленную непосредственно на источник кровотечения;
• Инфузионная терапия, направленная на восстановление объема циркулирующей крови.

Препараты, воздействующие на систему гемостаза, оказывают комплексное воздействие на отдельные ее компоненты. К данным лекарственным средствам относятся Этамзилат, Викасол, Аминокапроновая кислота и др. Хороший терапевтический эффект показывает Октреотид, повышающий склеивание тромбоцитов и снижающий выделение соляной кислоты в желудке. Чаще всего, данные препараты вводят внутримышечно или внутривенно, так как их прием через рот не будет эффективным. Если же последний вариант возможен, то используется Омез, Гастроцепин и Вазопрессин. Омепразол используют в высоких дозировках, что позволяет добиться быстрой остановки кровотечения.

Важным этапом в профилактике повторных кровотечений из сосудов желудка, является назначение ингибиторов протонный помпы (Омепразол и др.) в стандартных дозировках.

Важнейшим этапом лечения (особенно в случае массивной кровопотери) является восстановление адекватного объема циркулирующей крови. С этой целью применяют кристаллические и коллоидные растворы. При легкой кровопотере чаще всего используют Реополиглюкин или 5% раствор глюкозы в смеси с физиологическим раствором. При кровопотере большей степени используют плазмозамещающие растворы и кровь с ее компонентами.

Некоторые авторы предлагают использовать в лечении народные средства, однако, данная терапия не подтвердила своей эффективности и чаще всего представляет риск здоровью человека при использовании не в сочетании с лекарственными средствами.

В современной медицине активно применяются методы эндоскопического лечения желудочных кровотечений. С этой целью применяют или прижигание кровоточащего сосуда электрическим током, или повышенной температурой через введенный в просвет желудка эндоскоп, или же применяют местно склеивающие вещества через тот же самый путь введения. Данные методики терапии зарекомендовали себя как наиболее эффективные с минимальным риском развития побочных эффектов. Помимо этого, с помощью эндоскопических приборов возможно ушивание кровоточащих сосудов, как в просвете пищевода, так и в желудке, что, несомненно, является хорошими методами остановки желудочного кровотечения.

Кроме применения медикаментозных средств желудок периодически промывают охлажденной водой, что позволяет очистить его от кровяных сгустков и вызвать рефлекторный спазм сосудов, уменьшающий кровотечение.

Все больные с язвенными кровотечениями должны быть обследованы на инфицирование бактерий Helicobacter pylori, вызывающей повреждения слизистой оболочки. Если результат анализа будет положительным, то необходимо назначение комбинированной антибактериальной терапии для ее полного уничтожения.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при третьей степени тяжести желудочного кровотечения, или же, если кровопотеря является массивной и рецидивирующей. Кроме этого, оперативное вмешательство является методом выбора в случае прободения язвы желудка с развитием внутрибрюшного кровотечения. Подобные методы лечения могут производиться двумя путями: лапароскопически (через небольшие разрезы на передней стенке живота и использованием специальных приборов эндоскопов); или, лапаротомически (с использованием широкого разреза на животе для лучшего доступа к желудку). Выбором метода лечения занимается врач-хирург.

Если кровотечение происходит из нижнего отдела пищевода и кардиальной части желудка, то используют специальный зонд Блэкмора, позволяющий передавить расширенные и поврежденные венозные сосуды. Данный зонд вводится в пищевод и раздувается воздухом, оказывая кровоостанавливающий эффект.

Помощь при желудочном кровотечении заключается в хирургическом пересечении конечных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих слизистую оболочку желудка и ее сосуды. Это позволяет вызвать спазм артериального русла и снизить или полностью остановить желудочное кровотечение. Помимо этого, возможно хирургическое удаление части желудка с кровоточащей язвой, что приводит к полному гемостазу. Следующей операцией выбора может служить перевязка кровоточащего сосуда с помощью хирургической нити или наложения специальной металлической заклепки.

Все чаще начинают применяться методы эндоваскулярной хирургии. В этом случае хирург заходит в артериальное русло больного через бедренную артерию и с помощью специального зонда может перекрыть просвет кровоточащих в желудке артерий. Данные операции проводятся очень быстро и достаточно эффективны в долгосрочной перспективе.

Важно помнить, что появление любых признаков желудочного кровотечения может привести к развитию опасных для жизни осложнений, в том числе – закончиться летальным исходом. Именно поэтому своевременное обращение в медицинское учреждение для качественного проведения диагностического процесса и назначения адекватной терапии являются важнейшими приоритетами для больного с симптомами желудочного кровотечения.

Лекарства

Желудочное кровотечение чаще всего останавливается самостоятельно. Лишь в 20% случаев требуется активное врачебное вмешательство с помощью эндоскопии или хирургии.

При невозможности их проведения или наличии противопоказаний к оперативному гемостазу применяют консервативную терапию, назначая для этого специальные лекарства.

При желудочном кровотечении для восстановления объема циркулирующей крови назначают её производные или сбалансированные солевые растворы в зависимости от степени тяжести кровопотери. В качестве гемостатиков назначают препараты из групп:

• Ингибиторы протонной помпы,
• Н2-гистаминолитики (при отсутствии ингибиторов);
• Транексановая кислота,
• Аминокапроновая кислота,
• Апротинин,
• Терлипрессин.

Следует обратить внимание, что часто назначаемый препарат при желудочном кровотечении под названием Этамзилат или Дицинон лечит патологию сосудов только на уровне микроциркуляторного русла. Для остановки более серьёзных кровопотерь он неэффективен.

Чем лечить желудочное кровотечение, решает лечащий врач. Этой патологией занимаются, в основном, хирурги общего профиля. Самолечение может привести к печальным последствиям.

Кровезамещающая терапия

Показана при тяжелой степени кровопотери (более 50% от всего объёма, а также при коагулопатиях с нарушением функции свертывания) и наличии признаков геморрагического шока. Для переливания используются:

• эритроцитарная масса,
• свежезамороженная плазма,
• тромбоцитарная масса,
• криопреципитат.

Перед данной процедурой проводится беседа лечащего врача с больным и/или его родными для предупреждения о противопоказаниях, возможных осложнениях гемотрансфузии и последствиях отказа от неё. Обязательно берётся информированное согласие пациента.

При массивной потере крови противопоказаний для гемотрансфузии нет. Переливание не рекомендовано на фоне инфаркта миокарда, отека легких, инсульта, эндокардитов, тромбоэмболий, при пороках клапанов, туберкулезе, ревматизме и тяжелых болезнях почек и печени.

Наиболее частыми осложнениями данной процедуры могут быть острый гемолиз эритроцитов при реакции несовместимости, а также повышение температуры и озноб.

При наличии признаков гиповолемического шока также применяют растворы для внутривенной инфузии:

• физиологический раствор 0,9%,
• гидроксиэтилкрахмал,
• полиглюкин,
• реополиглюкин.

Антисекреторная терапия

Представлена двумя группами блокаторов – протонных насосов и Н2-рецепторов гистамина.

Выбор той или иной группы зависит от индивидуальных показаний. Одновременно препараты не применяются.

Механизм воздействия данных средств обусловлен блокадой продукции соляной кислоты желудочного сока и напрямую зависит от дозы и способа введения. Поэтому в течение первых двух-трёх суток от начала кровотечения рекомендовано их внутривенное введение болюсом (нагрузочными дозами), в том числе перед операцией или эндоскопией.

Таблетки при желудочном кровотечении назначаются только после его остановки: в том числе в послеоперационный период (минимум на месяц ежедневного приема).

Более эффективными являются ингибиторы протонной помпы, но при их отсутствии или наличии противопоказаний применяются Н2 – гистаминолитики.

Ингибиторы протонной помпы

К ним относят омепразол (Лосек), рабепразол, пантопразол (Контролок), эзомепразол (Нексиум).

Показаны при язвенной болезни желудка как причине кровотечения, а также при синдроме Меллори-Вейсса.

Противопоказаны при непереносимости и аллергических реакциях.

Побочные эффекты возможны в виде нарушений со стороны работы органов желудочно-кишечного тракта, а также головных болей, слабости, боли в груди, нефрита (реакции по типу воспаления почечной ткани).

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина

Представлены ранитидином, фамотидином (Квамател).

Показания те же, что и у ингибиторов протонного насоса.

Противопоказанием к их приему являются (кроме индивидуальной непереносимости и аллергии) детский возраст, цирроз печени. Не рекомендуются к приему у беременных и кормящих.

Побочные реакции могут быть в виде снижения АД, головных болей, половых дисфункций и аллергических появлений.

Терлипрессин

Показан при кровотечении из варикозно-расширенных пищеводных вен, эрозий и при разрыве слизистых пищевода и желудка (синдроме Меллори – Вейсса). Применяется при неэффективности других препаратов.

Является синтетическим производным вазопрессина, имеющего много побочных реакций.

Противопоказан при ишемической болезни сердца и патологии сосудов.

Побочные эффекты: ишемические реакции миокарда, кишечника, кожи (вплоть до их некрозов – инфарктов), остановка или нарушения ритма сердца по типу желудочковых аритмий. Требуется контроль показателей со стороны сердечно-сосудистой системы и профилактическое введение нитроглицерина при наличии систолического АД более 100 мм рт ст.

Сандостатин

Применяется при локализации источника кровотечения из вен пищевода или желудка, а также при подтекании крови из эрозий и язв.

Синтетическое производное гормона соматостатина (Октреотид). Эффект связан с уменьшением кровотока внутренних органов.

Противопоказан при индивидуальной непереносимости.

Побочные действия проявляются в виде нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и углеводного обмена (снижением или повышением глюкозы крови), а также выпадения волос.

Ингибиторы фибринолиза

К ним относятся транексамовая, аминокапроновая кислоты и апротинин. Оказывают кровоостанавливающий эффект путем ингибирования (прекращения) фибринолиза, тормозя работу ферментов или образование факторов свертывания (плазмина).

Транексамовая кислота

Применяется при длительной и тяжелой степени кровопотери с признаками активации фибринолиза (растворения фибрина, участвующего в остановке кровотечения).

Однако клинические исследования не подтвердили её эффективность.

Противопоказана при индивидуальной непереносимости, субарахноидальном кровоизлиянии, почечной недостаточности, тромбофилиях (тромбозах вен, инфаркте миокарда), у дальтоников.

Применение у беременных и кормящих не изучено.

Возможны побочные явления в виде диспепсии, слабости, сонливости, сердцебиения, аллергий.

Аминокапроновая кислота

Назначается при продолжающемся кровотечении.

Противопоказана при индивидуальной непереносимости, тромбозах и эмболиях, почечной и печеночной недостаточности, инсультах, беременности, гематурии, гипотонии, сердечных пороках.

Побочные реакции проявляются в виде рабдомиолиза (реакции «переваривания» мышечной ткани), почечной недостаточности, судорог, снижения АД и аллергии.

При приеме антикоагулянтов и антиагрегантов менее эффективна.

Апротинин

Контрикал, Гордокс, Трасилол - аналоги. Оказывает менее токсичное воздействие на почки, вероятность венозных тромбозов ниже.

Очень аллергенный, поэтому применяется довольно редко.

Рекомбинантный человеческий фактор VIIа

В случае сильного профузного кровотечения возможно назначение рекомбинантного активированного человеческого VIIа фактора (rFVIIa) свертывания крови.

Противопоказан при серьезных нарушениях в системе свертывания крови, так как может привести к тромбозам и тромбоэмболиям. Для предотвращения этого осложнения пациенту проводится предварительное введение плазмы, содержащей нормальные свертывающие факторы.

Применяется редко из-за высокой цены.

Профилактика рецидива

После надежной остановки кровотечения проводится профилактика его рецидива.

По назначению врача продолжается приём антисекреторных препаратов.

По возможности следует устранить факторы, послужившие причиной кровопотери. Например, провести курс эрадикации Helicobacter pylori, являющегося частым провокатором язвы желудка и 12-перстной кишки.

Для предотвращения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода назначаются бета2-адреноблокаторы (пропранолол).

Народные средства

Желудочное кровотечение может быть вызвано рядом заболеваний: опухолями, язвами, полипами и др. Первыми признаками излияния крови в желудке становятся стул тёмно-коричневого цвета и рвота с кровью. При сильном и обильном кровотечении нужно незамедлительно обратиться к врачу или вызвать неотложную помощь. Лечение должно проходить под наблюдением специалистов.

Остановить кровотечение в некоторых случаях помогают средства народной медицины. Полезные растения и травы способствуют усилению вязкости крови, тем самым останавливая истечение.

Как остановить желудочное кровотечение в домашних условиях

Если у больного появились первые признаки кровопотери, нужно уложить его в постель и создать покой. Принимать пищу не рекомендуется. На живот больному положить холодный компресс или лёд. Приготовить кровоостанавливающее средство по одному из рецептов и давать больному, согласно рекомендациям.

• 1 ст. л. хвоща запаривают в течение часа в 250мл кипятка. После отвар цедят и дают употреблять больному ½ стакана каждый раз после еды.
• Столовую ложку цветков розового бессмертника настаивают в 250мл кипятка. Затем настой цедят и дают пациенту по 1 ст. л. через каждые 2 часа.
• Отвар черники обыкновенной заваривают и подают больному в виде чая трижды в день.

Помощь в профилактике желудочного кровотечения оказывает петрушка. Употребление её в пищу предотвращает появление различного рода кровоизлияний. Народная медицина советует употреблять отвары из ромашки, толокнянки, тысячелистника. Все эти травы обладают кровоостанавливающими свойствами.

Лечение народными средствами желудочного кровотечения – эффективный метод борьбы с патологией. Однако не стоит забывать, что самолечением без наблюдения врача и его рекомендаций заниматься очень опасно.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Когда возникает желудочное кровотечение, признаки его распознать довольно легко. Главное в этой ситуации – адекватно принимать решения и грамотно оказать первую помощь, поскольку при обильной кровопотере дорога каждая минута.

В этом случае не стоит сложа руки дожидаться приезда медиков: необходимо попытаться остановить или хотя бы уменьшить интенсивность кровопотери. Даже если кровотечение в желудке не сильное, нужно также предоставить человеку минимальную помощь и обратиться к врачу.

Это состояние возникает довольно часто, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника. Согласно медицинской статистике, 8-9% пациентов хирургических отделений, которые поступают по «скорой», имеют такой диагноз.

Более половины случаев приходится на внутреннее кровотечение желудка, на втором месте – 12-перстная кишка. Примерно 10% приходится на кровотечения из прямой кишки. В среднем отделе кишечника потеря крови возникает редко.

Как и почему возникает желудочно-кишечное кровотечение?

Существует три основных механизма развития такого состояния:

1. Повреждение кровеносного сосуда в слизистой желудка или кишечника. Основные причины – механическое или химическое повреждение, воспалительный процесс, язвенная болезнь, чрезмерное растяжение стенок желудка.
2. Снижение свертываемости крови.
3. Просачивание крови сквозь стенки сосудов.

Всего причин, которые могут вызвать желудочное кровотечение, более двух сотен . И хоть большинство случаев связаны и наличие патологий верхних отделов пищеварительного тракта, привести к такому состоянию могут и другие заболевания.

Группа заболеваний	Заболевания и состояния, которые могут спровоцировать желудочные и кишечные кровотечение
Язвенные поражения ЖКТ – на них приходится наибольший процент кровотечений пищеварительного тракта	Непосредственно язвенная болезнь пищевода, желудка или 12-перстной кишки, вызванная бактерией хеликобактер пилори или возникшая как осложнение гастрита или дуоденита. Язва на фоне хронического стресса. Разрушение слизистой оболочки в результате приема некоторых медикаментов (гормоны, нестероидные противовоспалительные, салицилаты и пр.) Эрозивный гастрит. Спровоцированные нарушениями в работе эндокринной системы.
Неязвенные заболевания пищеварительной системы	Опухоли (доброкачественные и злокачественные). Варикозное расширение вен в области желудка и кишечника, которое часто возникает в связке с заболеваниями печени. Анальные трещины. Геморрой. Дивертикулиты. Заболевания печени и желчного пузыря.
Заболевания крови и системы кроветворения	К этой группе относятся тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, лейкоз, апластическая анемия и ряд других заболеваний.
Проблемы с сосудами и сердцем	Закупорка вен при образовании рубцов. Атеросклероз. Системная красная волчанка. Сердечная недостаточность. Гипертоническая болезнь – острое состояние криза.

Также привести к развитию такой патологии могут туберкулезное или сифилитическое поражение желудка, ожоги, ишемия слизистой желудка – но эти случаи единичны.
Повышенная склонность и большой риск существует у лиц, которые злоупотребляют алкоголем: за счет изменения в сосудах органов пищеварения.

Также к факторам риска относятся:

1. Авитаминозы, особенно нехватка витамина К может вызвать слабое кровотечение.
2. Шоковое состояние.
3. Заражение крови.
4. Пожилой возраст и наличие большого количества хронических заболеваний.
5. Грыжа пищевода.
6. Черепно-мозговая травма.
7. Пониженное артериальное давление в сочетании с тахикардией.

Обычно желудочные и кишечные кровотечения возникают при наличии нескольких факторов из приведенного в таблице списка.

Внутрижелудочное кровотечение может возникнуть однократно и более не тревожить человека, или же время от времени повторяться. Во втором случае можно говорить о рецидивирующем состоянии. В этом случае пациенту нужно тщательное обследование , которое поможет выявить весь комплекс причин, которые каждый раз приводят к потере крови.

Острое развивается внезапно и стремительно, приводит к потере больших объемов крови и резкому ухудшению общего состояния. Человеку требуется неотложная медицинская помощь, поскольку есть риск потери большого объема крови. Признаком является рвота алой кровью, спутанность, снижение артериального давления (верхний показатель ниже 100) и потеря сознания.

Хроническое может длиться несколько дней и даже недель. Для пациента часто проходит незаметно, но со временем развивается железодефицитная анемия. Не стоит надеяться, что через время это состояние пройдет само по себе: обследование и медпомощь необходимы, чтобы стабилизировать состояние.

В зависимости от объема кровопотери оно бывает:

1. Легкое – практически не проявляется. Человек может заметить незначительное количество крови в кале или рвотных массах. Обычно поражаются мелкие сосуды и потеря крови незначительна.
2. Среднее легких головокружением и незначительным снижением артериального давления.
3. Тяжелое, при котором человек может потерять сознание, не реагировать на окружение.

Больному кишечным кровотечением необходимо обеспечить покой и консультацию врача. Чем тяжелее состояние, тем быстрее нужна помощь медиков. Если самочувствие удовлетворительное, обратиться к терапевту или гастроэнтерологу все равно необходимо.

Пациент может не заметить никаких признаков, если поражение не масштабное.

На более поздних стадиях и при серьезных заболеваниях могут возникать:

1. Головокружение.
2. Бледность.
3. Озноб, липкий пот.
4. Слабость, усталость.
5. Темный цвет кала – практически черный. Кровь в кишечнике успевает частично перевариться, поэтому принимает черный цвет. Если повреждены сосуды прямой кишки, кал с кровью не смешивается.
6. Тошнота.
7. Рвота – алой кровью при большой и быстрой кровопотере или при поражении пищевода. При медленном, но объемном рвота напоминает кофейную гущу – кровь сворачивается под воздействием желудочного сока.
8. Уменьшение частоты пульса.
9. Шум в ушах, потемнение в глазах.

Боль не обязательно сопровождает это состояние. Прободение язвы обычно сопровождается острыми ощущениями. Если кровотечение возникает при повреждении язвой сосуда или она кровоточит периодически, при этом не прорывается стенка желудка, боль наоборот стихает.

Причина желудочных и кишечных кровотечений	Симптомы, которые помогут определить локализацию
Язвенная болезнь – примерно половина всех желудочных кровоизлияний	При язве желудка в рвотных массах есть примеси неизмененной крови. При поражении 12-перстной кишки рвотные массы имеют вид кофейной гущи. В момент открытия кровотечения боль утихает. Черный стул – из-за частично переваренной крови.
Раковые опухоли желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки – 10% случаев	Сам онкопроцесс в верхних отделах пищеварительного тракта часто протекает бессимптомно едва ли не до терминальной стадии. Наличие крови (преимущественно алой) в рвотных массах в сочетании со снижением аппетита и массы тела – один из наиболее ярких признаков этой патологии.
Синдром Мэллори Вэйса	Продольный разрыв слизистой оболочки и подслизистого слоя, который возникает при употреблении большого количества алкоголя и чрезмерных физических усилиях. Может появляться при сильном кашле или икоте. Характерный признак – большой количество алой крови в рвоте.
Расширение вен пищевода (5%)	Возникает на фоне заболеваний печени, особенно цирроза, из-за повышения давления в печеночной вене. Развивается острое состояние, обычно ему предшествует физнагрузка. Из-за больших объемов кровопотери требуется срочная медпомощь.
Язвенный колит	Большое количество крови и слизи в кале, быстро развивается анемия и характерные для нее симптомы.
Рак кишечника	Кровотечения хронические и частые, иногда в кале можно заметить примесь темной крови и слизи. На фоне этого состояния быстро развивается анемия.
Геморрой, трещина прямой кишки	Кровь алая, не смешана с калом – находится на поверхности или выделяется каплями после дефекации. Возникают зуд и жжение, ложные позывы к опорожнению кишечника. При геморрое кровь имеет темный цвет.
Болезнь Крона	Количество крови среднее, часто есть примеси гноя в стуле.

Если есть подозрение на кровоизлияние в желудок у взрослых, в первую очередь нужно обеспечить покой . Оптимальное положение – лежа на спине, на твердой поверхности. Если человек теряет сознание, нужно следить за тем, чтобы во время рвоты массы не попали в органы дыхания.

При рвоте алой кровью нужно немедленно звонить в скорую. Рвота гущей указывает на более медленной потере крови. Но попытаться остановить кровотечение необходимо в обоих случаях. Для этого на область живота положить холод. Контакт со льдом – не дольше 20 минут, затем нужно сделать перерыв, чтобы не вызвать обморожение.

Ни в коем случае нельзя давать пищу и воду. Если пациент в сознании и очень просит пить, стоит дать ему пососать лед: холод вызовет спазм сосудов и уменьшит кровопотерю, при этом не будет большого количества воды в желудке.

Как остановить кровотечение в домашних условиях? При остром состоянии можно только замедлить скорость кровопотери и помочь человеку продержаться до приезда медиков. Следует помнить, что доврачебная помощь может как спасти человека, так и навредить.

Нельзя заставлять человека двигаться. Транспортировать можно только на носилках, опустив голову ниже ног. В таком положении можно уложить пациента до приезда скорой, подложив под ноги подушку или свернутое полотенце. приток крови к голове поможет избежать потери сознания.

Медицинские препараты принимать не желательно. Только в остром состоянии можно дать 30-50 мл аминокапроновой кислоты, 2-3 измельченный таблетки Дицинона или пару ложек хлористого кальция. Применять желательно что-то одно, поскольку все три препарата повышают свертываемость крови, и передозировка приведет к образованию тромбов. Нужно записать название, дозировку и примерное время приема, чтобы передать эти данные медикам.

Диагностика

При легкой и иногда при средней степени кровотечения пациент проходит лечение амбулаторно. В остром состоянии показана госпитализация. Только в условиях стационара медики смогут оказать быструю и квалифицированную помощь, которая поможет спасти человеку жизнь.

Амбулаторным лечением занимается гатсроэнтеролог. Острое состояние купирует хирург. Если кровотечение и боль локализованы в области прямой кишки, нужна консультация проктолога. В зависимости от результатов предварительного обследования может потребоваться консультация гематолога или онколога.

Выяснить, почему идет кровь из слизистой желудка и кишечника, а также оценить состояние пациента помогут:

1. ФГДС. Этот метод позволяет врачу увидеть степень поражения. Также во время процедуры можно ввести адреналин для быстрого предотвращения кровопотери.
2. Анализ кала на скрытую кровь применяется при внутреннем кишечном кровотечении. Он позволяет определить наличие примесей крови даже в том случае, если объем суточной потери составляет 15 мл.
3. Общий анализ крови. Его расшифровка поможет выявить наличие воспаления, оценить свертываемость и выявить анемию.
4. При необходимости проводится анализ рвотных масс.
5. Рентген и КТ желудка или кишечника.

Чем лечить пациента – выбирает врач после тщательного обследования.

В условиях стационара обычно назначают:

1. Средства для повышения свертываемости.
2. Препараты для восполнения объема крови.
3. Ингибиторы протонной помпы.
4. Эндоскопические операции (прижигание, сшивание, лигирование сосуда).
5. Хирургическая перевязка сосудов, резекция поврежденной части желудка или кишечника.

Последствия и осложнения

Чем больше объем кровопотери, тем опаснее последствия. Острое кровотечение может привести к геморрагическому шоку и быстрой смерти. Потеря небольших объемов приводит к развитию стойкой анемии. Если вовремя не выявить причину, по которой возникло внутрикишечное кровоизлияние, можно запустить болезнь до той стадии, когда врачи будут бессильны.

Поэтому первое, что нужно делать при кровотечениях ЖКТ – обращаться к врачу. Внутренние кровотечения опасны тем, что сложно оценить масштаб потери крови и вероятность определенных осложнений.

Видео — Аптечка. Внутреннее кровотечение

32890 0

Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и лечебных мероприятий, направленных на установление причины и остановку кровотечения, восполнение кровопотери.

Неотложную помощь больным на догоспитальном этапе следует начинать со следующих мероприятий: 1) строгий постельный режим и транспортировка на носилках, а при коллапсе — положение Тренделенбурга, запрещение приема воды и пищи; 2) холод на эпигастральную область; 3) в/в или в/м введение викасола 3-4 мл 1%-го раствора, хлорида кальция 10 мл 10%-го раствора и дицинона 2-4 мл и более 12,5%-го раствора; 4) прием внутрь глотками эпсилон-аминокапроновой кислоты (500 мл 5%-го раствора) или в/в введение 100 мл ее 5%-го раствора, антацидов и адсорбентов (альмагель, фосфалюгель и др.); 5) при резком падении АД положение Тренделенбурга.

На догоспитальном этапе по показаниям дополняют в/в введением антигемофильной плазмы (100-150 мл), фибриногена (1-2 г в 250-300 мл изотонического раствора хлорида натрия), эпсилон-аминокапроновой кислоты (200 мл 5%-го раствора) и других гемостатических средств.

При критической гиповолемии инфузия вазоконстрикторов — 2 мл 0,1%-го раствора адреналина гидрохлорида. Важнейшим в комплексе общих мероприятий, конечно, является вопрос о лечебном питании больного с ЖКК. Принятая в прошлые годы голодная диета в настоящее время считается неправильной.

Весьма распространенной остается до сих пор методика перорального питания больных на протяжении нескольких суток (не менее трех) частыми малыми порциями механически не раздражающими желудок жидкими тягучими белковыми смесями, смолоченного желатина, а также молочная сильно охлажденная диета, а затем в ранние же дни включают в пищевой режим картофельное пюре, мясной сок, свежие яйца. Необходимо, особенно после остановки кровотечения, назначить высококалорийную пищу. Последняя, с одной стороны, нейтрализует кислотность ЖС, уменьшает перистальтику желудка, вводит в организм достаточно калорий, а с другой — щадит нарушенные в результате кровотечения силы больного.

Предпочтительно назначать режим диеты по Мейленграхту или Яроцкому (смесь яичного белка, масла и сахара) — белый хлеб, масло, каши, картофельное пюре, мясное и рыбное суфле, молоко в сочетании с применением щелочей, препаратов железа и антиспазматических лекарств, сиропов, витаминизированных коктейлей с последующим включением цельного молока, сметаны.

В стационаре помощь больному с ОЖКК начинается с организационных мероприятий приемного отделения. Больные на носилках доставляются в палату интенсивной терапии, где им обеспечивается строгий постельный режим. В тяжелых случаях требуется, в первую очередь, принять срочные меры для выведения больного из состояния коллапса: остановить кровотечение, лечить малокровие и ЯБ.

Следует отметить, что при небольшом объеме язвенного кровотечения, особенно у молодых лиц, в большинстве случаев необходимо применять комплексное консервативное лечение, которое обычно дает хороший эффект. С этой целью устанавливают строгий постельный режим, в области желудка накладывают холод и периодически дают проглатывать кусочки льда, назначают принятие внутрь антигеморрагических препаратов, гемостатической губки, тромбин, в/в введение желатина, препараты витамина К или введение 5 мл викасола, 10 мл 10%-го раствора хлорида кальция, в/в эпсилон-аминокапроновой кислоты и гемостатическое переливание крови.

Целесообразно применение атропина, когда еще опасность кровотечения не миновала. Следует по возможности воздержаться от введения средств, значительно повышающих АД. У больных со склонностью к артериальной гипертонии проводят управляемую гипотонию в течение нескольких дней. Для предупреждения лизиса тромба ЖС вводят питательные смеси (охлажденное молоко, сливки, белковые препараты, смесь Бурже) через постоянный желудочный зонд, который служит и для контроля за рецидивом кровотечения. С первых же суток ухода за больным желательно очистить кишки с помощью осторожных клизм, повторяемых ежедневно.

Скопившаяся в кишках кровь, обязательно подвергается гниению, способствует развитию алкалоза, гиперазотемии и усилению обшей интоксикации. Желательно также опорожнять зондом и желудок, что также ослабляет интоксикацию, уменьшает высокое стояние диафрагмы. Производится пункция периферической или катетеризация магистральной вены, продолжают инфузионную терапию, выполняется взятие крови для определения групповой, резусной принадлежности и для биохимических исследований, гемограммы, коагулограммы и оценки степени кровопотери.

Определив группу крови и резус-фактор, приступают к заместительной гемотрансфузии. При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции проводится консервативное лечение и наблюдение за больными. Лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение вероятности рецидива кровотечения и комплексное противоязвенное лечение.

С интервалами 4-6 ч в/в вводится циметидин (200-400 мг) или зонтак (50 мг), внутрь — омепразол по 20 мг 2 раза в день. Хороший гемостатический эффект дает также секретин (в/в капелъно) — 100 мг секретина в 50 мл 0,1%-го раствора хлорида натрия. Необходимо быстро восполнить ОЦК с сохранением КОД при массивной кровопотере, а также реологических свойств.

Эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой. Эндоскопически определяют тип кровотечения: 1) пульсирующее или 2) свободное истечение крови из сосудов язвы. Большое значение имеет определение размеров кровоточащего сосуда. Наличие видимого кровоточащего сосуда диаметром 2 мм и более обычно свидетельствует о необходимости оперативного лечения, поскольку его обычно не удается коагулировать.

После обнаружения источника кровотечения и удаления сгустка предпринимают попытку местно эндоскопически остановить кровотечение посредством катетерной эмболизации артерии, электрокоагуляции, диатермолазерной коагуляции, местного применения гемостатиков (тромбин, аминокапроновая кислота, 5%-й раствор новокаина с адреналином, а также обработка кровоточащей язвы лифузолью, пленкообразователями — левазан и др.). Фотокоагуляция вокруг сосуда (B.C. Савельев, 1983) нередко позволяет окончательно остановить язвенное кровотечение. Местное лечение кровотечения заключается и в промывании желудка.

Применяют локальную гипотермию желудка ледяным изотоническим раствором натрия хлорида (криолаваж), антацидные препараты (циметидин, ранитидин, омепразол и др.), снижающие секрецию HCI, ингибиторов протеолиза, интрагастральное введение вазопрессоров, тромбина. При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода используют эндо- и перивазальное введение склерозирующих препаратов (варикоцид, тромбовар), реже диатермокоагуляцию. Получило распространение в/в капельное вливание секретина (0,3 ед/кг/ч).

Выделяющееся в ответ на введение секретина большое количество содержимого ДПК забрасывается в желудок и нейтрализует его кислое содержимое. Изучается возможность применения для остановки кровотечения соматотропина, вызывающего спазм сосудов и уменьшение кровотока в СО желудка. Для уменьшения местного фибринолиза применяют внутрь или вводят через зонд тромбин с аминокапроновой кислотой, ингибиторы протеолитических ферментов (каждые 6-8 ч).

Для диагностики продолжающегося или рецидивного кровотечения производят постоянную аспирацию желудочного содержимого, давая больному каждый час 100 мл воды и оценивая цвет аспирируемой жидкости. Зонд держат в желудке до 2 сут после видимой остановки кровотечения. Локальная гипотермия приводит к уменьшению секреции СК и пепсина, снижению перистальтики, сокращению притока крови к желудку из-за спазма артериальных сосудов. Гипотермия желудка может быть достигнута двумя способами — открытым и закрытым.

При открытом способе охлаждающую жидкость, чаще раствор Рингера, вводят непосредственно в желудок. Однако в связи с опасностью регургитации, нарушения ВЭБ шире применяют закрытый способ. В желудок вводят двухпросветный зонд с укрепленным на конце латексным баллоном, имеющим форму желудка. При этом жидкость (обычно раствор этилового спирта) охлаждается в специальном аппарате до температуры от 0 до 2 °С и беспрерывно циркулирует в замкнутой системе, не поступая в просвет желудка. Гемостатический эффект достигается при снижении температуры стенки желудка до 10-15 °С.

Для эндоскопической остановки кровотечения может применяться как моноактивный, так и биактивный способ электрокоагуляции. Последний сопровождается более поверхностным повреждением стенки органа и в связи с этим более безопасен. Лазерная фотокоагуляция (аргоновый лазер, неоновый АИГ-лазер) имеет преимущества в сравнении с диатермокоагуляцией. Диатермо- и лазерную коагуляцию применяют и с целью уплотнения тромба после остановки кровотечения, что уменьшает угрозу рецидива кровотечения.

Очень важно быстро восстановить ОЦК (В.А. Климанский, 1983). С этой целью в/в, нередко струйно со скоростью 100-150 мл/мин, вводят полиглюкин, суточная доза которого может достигать 1,5—2 л. Благодаря его высокому КОД привлекается в сосудистое русло и довольно долго удерживается там межклеточная жидкость. В результате он быстро увеличивает ОЦК и тем самым восстанавливает центральную гемодинамику. Если удается остановить кровотечение, рекомендуется введение коллоидных растворов (искусственная гемодилюция). Это приводит к стойкому восстановлению гемодинамики.

При адекватной терапии кровезаменителями даже значительное снижение концентрации гемоглобина (до 50-60 г/л) и гематокрита до 20-25 само по себе не представляет опасности для жизни больного. В связи с этим на первом этапе лечения больных не предусматривается использование донорских эритроцитов, однако в дальнейшем для устранения опасного уровня анемии, возникающей вследствие самой кровопотери и искусственной гемоделюции. единственной возможностью се быстрого устранения является трансфузия донорских эритроцитов и свежей цитратной крови.

Целесообразным считается использовать не цельную кровь, а эритроцитную массу (взвесь), разведенную 5%-м раствором реополиглюкина или альбумина в соотношении 1:1, что существенно облегчает трансфузию и повышает эффективность гемотерапии. Естественно, для борьбы с анемией при отсутствии необходимого количества эритроцитной массы можно использовать цельную донорскую кровь. Переливание крови необходимо делать как до, так и во время операции.

Самыми простыми и достаточно информативными критериями объема гемотрансфузии, используемыми на практике, остаются показатели гемоглобина и гематокрита периферической крови. Следует лишь иметь в виду, что в ближайшие часы после кровотечения вследствие гемоконцентрации они превышают истинные значения на 15-30%.

Показания к гемотрансфузии, ее объем и скорость введения определяют в зависимости от степени гиповолемии, сроков, прошедших после начала кровотечения. Следует переливать одногруппную кровь. На каждые 400-500 мл введенной донорской крови надо вводить 10 мл 10%-го раствора хлорида кальция для нейтрализации цитрата натрия (В.Н. Чернов и соавт., 1999).

Очень важно обеспечить адекватную перфузию тканей при условии установления дефицита кислородной емкости крови. Средний расход кислорода на удовлетворение метаболических потребностей организма составляет 300 мл/мин крови при общем содержании его в крови до 1000 мл/мин, если гемоглобин крови составляет 150-160 г/л. Поэтому при уменьшении циркулирующего гемоглобина до 1/3 от должного система кровообращения справляется с доставкой кислорода тканям.

Относительно безопасный уровень гемоглобина составляет 600 г, допустимый — 400 г (при уверенности в остановке кровотечения). Указанные величины гемоглобина обеспечивают эффективный транспорт кислорода в организме без признаков гипоксемии и метаболического ацидоза. Уровень гемоглобина является надежным критерием для определения показаний к гемотрансфузии.

При необходимости гемотрансфузии (при уверенности в остановке кровотечения) более 1 л предпочтение отдают переливанию свежестабилизированной или консервированной крови не более 3 сут хранения, а также прямому переливанию. Эффективность переливания крови возрастает при одновременном использовании гемодеза или реополиглюкина. Избыток свободных кислот консервированной крови нейтрализуют переливанием 5%-го раствора гидрокарбоната натрия.

В последнее время при лечении ЖКК широко применяется метод искусственной управляемой гипотомии. Введение с этой целью ганглиобилокаторов (пентамин, арфонад) снижает АД и замедляет кровоток, усиливает приток крови в сосудистое русло. Все это повышает тромбообразование и ведет к гемостазу.

Гемодез, реополитлюкин и др. применяют при остановленном кровотечении, так как наряду с улучшением кровоснабжения тканей они способствуют растворению тромба и повышенной кровоточивости из неперевязанных сосудов. Крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин и др.) способствуют агрегации эритроцитов и повышению внутрисосудистой свертываемости, поэтому их нельзя применять при тяжелой кровопотери. Общая доза полиглюкина при дробном его введении, чередовании с кровью и плазмой не превышает 2 тыс. мл (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1986).

В случаях массивной кровопотери с развитием тяжелого геморрагического шока эффективно сочетание крови и плазмозаменителей с рингерлактатом или изотоническим раствором натрия хлорида в объеме, в 2 раза превышающем кровопотерю или расчетную величину гемотрансфузии. При этом можно ограничиться переливанием минимума крови — 30% общего объема возмещения.

Без компенсации кровопотери противопоказано введение симпатомиметических средств (адреналина гидрохлорида, норадреналина гидротартрата, мезатона и др.). Эти вещества не применяют вовсе или их вводят только после восполнения кровопотери в сочетании с ганглиоблокирующими средствами. Лишь больным, находящимся в тяжелом состоянии, особенно лицам пожилого возраста, с падением давления ниже критического уровня (ниже половины исходного), и у больных с максимальным АД ниже 60 мм рт. ст. их применение оправдано, так как длительная гипотензия может привести к необратимым мозговым расстройствам.

При повышенной фибринолитической активности и снижении содержания фибриногена на фоне продолжающегося кровотечения таким больным показано переливание до 5 г и более фибриногена в сочетании с аминокапроновой кислотой (5%-го раствора 200-300 мл). В случаях острого фибринолиза вводят 5-8 г и более фибриногена и 200-300 мл 5%-го раствора аминокапроновой кислоты.

При повышенном содержании свободного гепарина применяют 1%-й раствор протамин сульфата, который вводят в дозе 5 мл в/в под обязательным контролем свертывающей способности крови. Если после его введения время рекальцификации плазмы, протромбиновое время укорачивается, то можно повторить введение в той же дозе, вплоть до нормализации указанных показателей. В случаях, когда протамин сульфат не оказывает влияния на свертываемость крови или она сразу нормализуется, от повторных введений препарата следует отказаться.

При кровотечении из вен пищевода эффективно применение питуитрина, который способствует уменьшению кровотока в органах брюшной полости. Всем больным с ЖКК назначают сифонные клизмы из натрия бикарбоната 2-3 раза в день, чтобы удалить излившуюся в кишечник кровь. Это мероприятие обязательно, так как продукты распада эритроцитов, особенно аммиак, оказывают токсическое действие на печень. Освобождающийся при распаде эритроцитов калий токсически действует на мышцу сердца, а сами продукты распада эритроцитов снижают свертываемость крови и, следовательно, могут поддерживать кровотечение.

Возникающая при кровотечении гипоксия тканей сама по себе может также способствовать кровотечению. Поэтому необходимо насыщение организма больного кислородом (подача кислорода через катетер, введенный в носовую часть глотки). Проводят интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, основная цель которой состоит в нормализации гемодинамики и обеспечении адекватной перфузии тканей. Она направлена на восполнение ОЦК, в том числе за счет включения в активный кровоток депонированной крови; воздействие на физико-химические свойства крови в целях улучшения капиллярного кровообращения, предупреждения внутрисосудистой агрегации и микротромбозов; поддержание онкотического давления плазмы; нормализацию сосудистого тонуса и сократимости миокарда; коррекцию ВЭБ, КОС и детоксикацию.

Этому способствует принятая теперь тактика управляемой умеренной гемоделюции — поддержание гематокрита в пределах 30%, Но — около 100 г/л. Во всех случаях инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию.

При кровотечении целесообразно переливание одногруппной, совместимой по резус-фактору эритроцитной массы ранних сроков хранения. Желательно переливать кровь капельным методом, однако у больных, которые находятся в состоянии коллапса, применяют струйное переливание и даже в несколько вен одновременно.

При отсутствии крови и до проведения всех необходимых исследований (определение группы крови и резус-принадлежности, пробы на индивидуальную совместимость), позволяющих безопасно переливать кровь и эритроцитную массу, следует использовать нативную и сухую плазму, а также небольшие дозы (до 400 мл) полиглюкина. Последний выравнивает АД и увеличивает ОЦК Большое количество полиглюкина при тяжелом геморрагическом шоке применять не следует, так как он изменяет состояние свертывающей системы крови, повышает ее вязкость и способствует внутрисосудистому тромбозу (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1988). В тяжелых случаях кровотечения и коллапса показаны переливание 5%-го или 10%-го раствора альбумина до 200-300 мл, прямое переливание крови. Количество перелитой крови зависит от степени кровопотери.

При массивной кровопотере зачастую переливают в различных комбинациях большое количество крови, ее препараты и кровезаменители. Восполнение ОЦК производят под контролем ЦВД. Для этого больному выполняют секцию медиальной подкожной вены руки и вводят полихлорвиниловый катетер в верхнюю полую или подключичную вену методом пункции. Катетер присоединяют к аппарату Вальдмана. В норме венозное давление составляет 70-150 мм вод. ст. ЦВД ниже 70 мм вод. ст. свидетельствует о том, что емкость сосудистого русла не соответствует массе крови. Высокое ЦВД является признаком перевосполнения кровопотери или слабости сердечной деятельности. Трансфузия крови или плазмозаменителей в таких случаях грозит опасностью отека легких.

При кровопотере легкой степени организм способен компенсировать самостоятельно кровопотерю, поэтому можно обойтись переливанием 500 мл плазмы, раствора Рингера—Локка и изотонического раствора натрия хлорида (до 1 тыс. мл), реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400-600 мл. При кровопотере средней тяжести (степени) требуется переливание в обшей сложности 1500 мл, а при тяжелой — до 2,5-3 тыс. мл гемотерапевтических средств, причем следует чередовать переливание крови, плазмы и плазмозаменителей.

Низкомолекулярные плазмозаменители — гемодез, реополиглюкин, неокомпенсан. Общий объем инфузий можно определить из расчета 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение растворов и крови 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин вводят до 800 мл, увеличивается доза солевых и глюкозированных растворов.

У больных с тяжелой кровопотерей и геморрагическим шоком инфузионная терапия проводится при соотношении растворов и крови 1:1 и даже 1:2. Общая доза средств для трансфузионной терапии должна превышать кровопотерю в среднем на 30-50%. Для поддержания онкотического давления крови необходимо использовать альбумин, протеин, плазму.

Коррекция гиповолемии восстанавливает центральную гемодинамику.

При массивных гемотрансфузиях возможно токсическое действие цитратной крови. При вливании крови от нескольких доноров возможны иммунные конфликты и развитие синдрома гомологичной крови с летальным исходом.

Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями. При потере ОЦК 20% и гематокрите 30% достаточно вливания препаратов крови (плазма, альбумин и др.).

Кровопотери до 1500 мл (25-35% ОЦК) возмещают эритроцигной массой (половину объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы).

Массивные кровопотери (около 40% ОЦК) представляют большую опасность для жизни больного. Используют цельную кровь после восполнения ГО и ПО крови, в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной жидкости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лактасола (в целях уменьшения метаболического ацидоза).

Трансфузионная терапия должна проводиться с учетом изменений ОЦК и его компонентов в различные периоды после кровотечения. В первые 2 сут наблюдается гиповолемия в результате дефицита ОЦК и ОЦП. Показано переливание цельной крови и кровезаменителей. На 3-5-е сут наблюдается олигоцитемическая нормо- или гиповолемия, поэтому целесообразно переливать эритроцитную массу. После 5-х сут показано переливание эритроцитной массы, цельной крови. Рекомендуется коррекцию волемических нарушений проводить под контролем измерения ЦВД.

Лечение больных с ЖКК осуществляется в условиях реанимационного отделения.
Таким образом, если гемостатическая терапия бывает эффективной, кровотечение не возобновляется, больных при наличии показаний к хирургическому лечению ЯБ оперируют в плановом порядке, после соответствующей подготовки в течение 10-12 дней.

При ОЖКК хирургическая тактика до сих пор представляет сложную проблему. Решение о том, как лечить больного с язвенным кровотечением, всякий раз должно приниматься с учетом темпа и массивности кровотечения.

В свое время С.С. Юдин (1955) писал: «При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер кровотечения, у лиц не слишком молодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А если оперировать, то лучше всего сразу, т.е. в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удается исправить то, что причиняет потеря времени.

Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в ранние сроки, но одним возмещением потерянной крови часто невозможно уже спасти больных, ушедших за грани переносимого». Finsterer (1935) считал, что больной с ОЖКК и язвенным анамнезом подлежит операции. При отсутствии язвенного анамнеза вначале следует применять консервативное лечение. Кровотечение, которое не останавливается после лечения, а также повторное кровотечение являются показанием к операции.

Б.С. Розанов (1955) отмечал, что ни один хирург не может отрицать опасность оперативного вмешательства при язвенном кровотечении. Тем не менее максимальная опасность заключается не столько в самой операции, сколько в выжидании и длительности постгеморрагической анемии. Больного с ОЖКК в отделении интенсивной терапии выводят из состояния геморрагического шока. После улучшения состояния, стабилизации показателей гемодинамики производят эндоскопию. Она должна быть ранней, поскольку диагностика усложняется с увеличением продолжительности кровотечения.

Если консервативный метод выполняется неукоснительно, то эффект от нее весьма убедителен, конечно, если темп и массивность геморрагии допускают только консервативную тактику. К сожалению, это бывает далеко не всегда. У 25-28 % больных, поступающих в стационар по поводу язвенного кровотечения, оно появляется в столь выраженном остропрофузном варианте, что одними вышеуказанными консервативными мерами, включая и методику Мейленграхта, остановить его не удается. В таких ситуациях требуется быстрое применение иных, более надежных средств, хирургическое вмешательство, которое в свое время отличалось высокой смертностью.

Наилучшим сроком для операций, по всеобщему признанию, являются первые 48 ч от начала кровотечения («золотые часы») (Б.А. Петров, Finsterer). В более поздние сроки в организме больного успевают развиться столь значительные постгеморрагические изменения, что операция после 48 ч отличается высоким риском и даст худшие непосредственные результаты. В более поздние дни выгоднее консервативными мерами восстановить в организме больного не только гемодинамику, но и общие репаративные способности, а затем оперировать в плановом порядке в спокойных условиях, памятуя, что кровотечение из язвы почти наверняка повторится и только резекция с иссечением язвы способна гарантировать от рицидива кровотечения, и при условии, что данная язва не была проявлением синдромом Золлингера—Эллисона.

Хирургическая тактика при ОЖКК включает, определение показаний к операции, срок проведения операции и выбор ее метода (Г.А. Ратнер и соавт., 1999).

Лечение всех больных с ОЖКК начинают с проведения комплекса консервативных мероприятий. При неэффективности консервативного лечения кровоточащих язв показано возможно раннее оперативное лечение (Ю.М. Панцырев и др., 1983). Ряд авторов (А.А Алимов и др., 1983) критерием неэффективности считают продолжение кровотечения после переливания 2 л крови или его возобновление после перерыва. Переливание больших количеств крови ведет к увеличению летальности не только от кровотечения, но и в результате кровотечений, в том числе от синдрома «массивной трансфузии».

При ОЖКК хирургическая тактика сводится к трем направлениям (С.Г. Григорьев и соавт, 1999).

1. Активная тактика — срочная операция на высоте кровотечения на протяжении первых суток (С.С. Юдин, Б.С. Розанов, A.T. Лидский, 1951; С.В. Гейнац, А А Иванов, 1956; Б.А Петров, 1961; И.В. Бабрис, 1966; А.А Шалимов, 1967; Finsterer, Bowers, 1962; Harley, 1963; Spiceretal., 1966).

2. Тактика некоторого выжидания (выжидательная тактика) со срочной операцией. Этой тактики придерживается многочисленная группа хирургов. Она предусматривает остановку кровотечения консервативными средствами и операцию в промежуточный период на 10-14-й нед. (Ф.Г. Углов, 1960; В.И. Стручков, 1961; М.Э. Комахидзе и О.И. Ахметели, 1961; М.К. Пипия, 1966; Д.П. Шотадзе, 1966 и др.). Если кровотечение не останавливается при проведении консервативных мероприятий, то больных оперируют на высоте кровотечения в течение первых суток.

3. Консервативная тактика в момент острого кровотечения. Эта тактика поддерживалась Е.Л. Березовым (1951); М.А Хелимским (1966); Salaman и Karlinger (1962) и др. Авторы считают, что в разгар кровотечения оперировать не следует, а упорно добиваться стабилизации состояния больного, оперируя спустя 2-4 нед.

Одной из главных задач, возникающих перед дежурным хирургом, является диагностика, установление причин и локализации источника ОЖКК.

Второй задачей, решение которой оказывает влияние на выбор лечебной тактики и программу инфузионной терапии, является определение степени кровопотери у больных с ОЖКК, Наиболее часто практические хирурги определяют степень кровопотери и судят о тяжести кровотечения по клиническим признакам и лабораторным показателям. Однако наиболее точным способом определения кровопотери является исследование ОЦК и ее компонентов, наиболее стабильным из которых оказывается дефецит ГО (А.И. Горбашко, 1989).

Диагностическое значение дефицита ОЦК и ее компонентов состоит в том, что тяжелая степень кровопотери в первые часы наблюдается, как правило, при аррозивных язвенных кровотечениях.
Тактическое значение интенсивности и степени кровопотери состоит в том, что при тяжелой степени кровопотери, развившейся в короткий срок, показано экстренное оперативное вмешательство, так как промедление с окончательной остановкой геморрагии может привести к рецидиву и необратимому состоянию.

Лечебное значение определения размеров геморрагии очень высокое, так как четкое представление о дефиците ОЦК и ее компонентов позволяет проводить научно обоснованную инфузионную терапию до, во время и после операции.

Очередной задачей, оказывающей влияние на исход лечения, является выбор лечебной тактики хирурга. К сожалению, до настоящего времени отсутствует единая тактика при выборе метода лечения и иногда используют не совсем правильную, так называемую активно-выжидательную тактику, согласно которой экстренное оперативное вмешательство показано у больных, поступивших в больницу с продолжающимся кровотечением. Если же кровотечение остановилось, лечение может быть неоперативным. Однако если геморрагия повторится, то показано оперативное вмешательство.

Таким образом, согласно так называемой активно-выжидательной тактике, экстренно оперируются больные с продолжающимися кровотечениями, а это обычно состояние геморрагического шока и нарушение компенсаторных механизмов. Эта тактика почти оставлена как несостоятельная.

Мы придерживаемся активной индивидуализированной тактики при лечении ОЖКК различной этиолога и, сущность которой состоит в следующем. Экстренную операцию выполняем с тяжелой степенью кровопотери (дефицит ГО 30% и больше) в любое время суток и независимо от того, продолжается кровотечение или оно остановилось, а также при продолжающемся кровотечении у больных со средней и легкой кровопотерей.

Раннюю срочную операцию применяем у больных со средней степенью кровопотери (дефицит ГО от 20 до 30%) и у больных с тяжелой степенью кровопотери, отказавшихся от экстренной операции ночью.

Плановую операцию проводим тем больным, которым не показана как экстренная, так и ранняя срочная операция. Это больные, которые поступают позже 2 сут. с остановившимся кровотечением, когда уже упущены благоприятные сроки для ранней операции: лица с легкой степенью кровопотери и прекратившейся геморрагией, у которых ЯБ выявлена впервые и они нуждаются в консервативном лечении. К этой группе относим больных с прекратившимся кровотечением и наличием у них тяжелых сочетанных заболеваний СС, дыхательной системы в стадии декомпенсации, сахарного диабета и ряда других тяжелых заболеваний.

Активная индивидуализированная тактика оправдала себя в организационном и тактическом плане, она позволяет рационально распределить силы и средства дежурной бригады хирургов и выполнить с успехом главную задачу оказания помощи больным с жизнеугрожающим состоянием. Трудами С.С. Юдина, Б.С. Рязанова доказано, что при активной хирургической тактике летальность удается снизить до 5-6%. Плановую операцию у больных с тяжелой и средней степенью кровопотери рекомендуют выполнять не ранее 3-4 нед. после прекратившегося кровотечения. Самым неблагоприятным периодом выполнения плановых операций является 2-я нед. постгеморрагического периода.

Следующей задачей, решение которой способствует достижению благоприятных исходов лечения профузных ЖКК, является выбор способа оперативного вмешательства, который зависит от длительности заболевания, степени кровопотери, сроков поступления с начала кровотечения, локализации источника геморрагии и состояния больного.

По мнению ведущих специалистов, показаниями к неотложному хирургическому вмешательству при язвенном кровотечении являются:

А) безуспешность и бесперспективность настойчивого консервативного лечения, включая диатермокоагуляцию (кровотечение не удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива);
б) массивность кровопотери, локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением, неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или тромбированными сосудами); пожилой возраст больного, а также больные в состоянии геморрагического шока, с массивным кровотечением, когда консервативные мероприятия неэффективны; с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре.

При этом различают экстренную операцию, которую выполняют при интенсивном кровотечении (первичная или рецидивная) независимо от эффекта противошоковой терапии, раннюю операцию — в течение первых 1-2 сут. с начала кровотечения после стабилизации гемодинамики и плановую операцию — спустя 2-3 нед. после остановки кровотечения и курса консервативного лечения.

Лучшие результаты отмечаются при ранних операциях, которые выполняют при стабильной гемодинамике. Летальность при экстренных операциях в 3-4 раза выше, чем при ранних, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

В настоящее время существуют выработанные и уточненные показания к неотложному оперативному вмешательству при ЖКК язвенной этиологии. Согласно этим показаниям неотложное оперативное вмешательство производят при обильном язвенном кровотечении, когда наличие язвы доказано на основании ЭИ, а язвенное кровотечение бывает сочетанным с пилородуоденостенозом или относительно редко встречаемой перфорацией; при неэффективности консервативного лечения и повторяющихся кровотечениях, даже если не известен характер кровотечения.

Определенное значение придается при этом возрасту больного. У лиц старше 50 лет консервативное лечение не гарантирует окончательной остановки кровотечения. Срочную операцию при массивных кровотечениях целесообразно произвести в течение 24-48 ч, когда, несмотря на переливание 1500 мл крови, состояние больного не стабилизируется, ОЦК и гемоглобин остаются на прежнем уровне или снижаются, мочи выделяется 60-70 мл/ч.

Особенно настоятельны должны быть показания срочной операции у больных старше 60 лет, у которых ауторегуляторные механизмы адаптации к кровопотере снижены, а источником кровотечения чаще являются большие каллезные язвы, локализующиеся в зоне крупных сосудов.

Больные с профузным кровотечением должны быть оперированы в ранние, оптимальные для больного сроки при выполнении всего упомянутого комплекса терапевтических мер. Это положение является краеугольным в настоящее время. При обсуждении этого вопроса на 1 Всесоюзном пленуме общества хирургов (Тбилиси, 1966) эта тактика пользовалась подавляющей поддержкой. При выборе метода оперативного вмешательства необходимо учитывать особенности клинической ситуации, определяющие степень оперативного риска, объем кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, технические условия, личный опыт хирурга. Целью операции являются, во-первых, остановка кровотечения и спасение жизни больного, а во-вторых, излечение больного от ЯБ.

Три типа операций упоминаются для этих условий в литературе: резекция желудка, обшивание всех основных артерий желудка при невозможности сделать резекцию из-за тяжести состояния больного (или внутриорганное прошивание язвы), ваготомия с обшиванием язвы с пилоропластикой при высоко (субкардиально) расположенной кровоточащей язве желудка, когда операция технически трудна или перерастает в тотальную (нежелательную) гастроэктомию.

Конечно, наиболее рациональна резекция желудка. Ее, однако, выполнить не всегда удается, например, при низко расположенной язве ДПК. Тогда приходится ограничиваться обшиванием всех основных артерий желудка или ваготомией с обшиванием язвы и пилоропластикой. Производство их, однако, никогда не дает уверенности в радикальной остановке кровотечения.

У ослабленных больных пожилого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, рекомендуется производить перевязку кровоточащего сосуда, пилоропластику и ваготомию.
Ряд авторов (М.И. Кузин, МЛ. Чистова, 1987 и др.) проявляют при этом дифференцированный подход: при язве ДПК — прошивание кровоточащего сосуда (или иссечение язвы передней стенки) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией; при сочетанных язвах ДПК и желудка — ваготомия с пилоропластикой; при язве желудка: 1) у больных с относительной степенью оперативного риска резекция желудка с удалением кровоточащей язвы; 2) у пожилых больных с высокой степенью риска или через гастротомическое отверстие прошивание кровоточащего сосуда в высоко расположенной язве в сочетании с ваготомией и пилоропластикой.

При тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут быть использованы щадящие операции, направленные на спасение жизни больного: гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы. Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего сосуда во время ангиографии.

Самой нежелательной ситуацией, возникающей при производстве операции по поводу ЖКК, является то, что во время операции хирург не находит язвы. Однако данные отдельных вскрытий умерших показывают, что язва все-таки была, хотя оперировавший ее не нащупал, и именно из нее и происходило смертельное кровотечение. Поэтому при лапаратомии по поводу кровотечения, если язва не прощупывается, рекомендуется произвести диагностическую длинную продольную гастродуоденотомию. Только если и при этом язвы не обнаружено, приходится зашивать рану желудка, ДПК и брюшной стенки, усиливая все гемостатические мероприятия.

Выбор способа оперативного вмешательства при ОЖКК язвенной этиологии должен быть индивидуализированным. При кровотечении язвенной этиологии оптимальным вмешательством считают резекцию желудка. В крайнем случае, если отсутствуют необходимые для резекции желудка условия или состояние больного не позволяет (крайне тяжелое состояние), рекомендуется применять паллиативные операции: иссечение края язвы, обкалывание язвы, ушивание, селективная перевязка гастродуоденальной артерии или коагулирование дна язвы.

Прошивание язвы (особенно язвы ДПК) считают целесообразным дополнить ваготомией. В указанных случаях не показана резекция желудка для выключения или наложение ГЭА, Резекция желудка не противопоставляется органосохраняющим операциям, они должны дополнять друг друга, что позволяет улучшить непосредственные результаты лечения.

Резекцию желудка производят тем больным, у которых имеются показания к этой операции и если больные в состоянии ее перенести. Показанием к резекции являются хронические язвы желудка, пенетрирующие и стенозирующие язвы ДПК, злокачественные опухоли и множественные острые язвы. Считается предпочтительным произвести резекцию желудка по способу Бильрот-II.

Значительные технические трудности возникают при кровотечении из язвы низкой локализации. Для закрытия культи ДПК может быть использован предложенный С.С. Юдиным метод образования «улитки». После операции больным в достаточном количестве переливается свежая кровь и кровезамещающие жидкости.

Операцию при ОЖКК производят под поверхностным интубационным наркозом в сочетании с мышечными релаксантами, управляемым дыханием, малыми дозами наркотических средств и полноценным снабжением кислородом. Такой наркоз создает условия для восстановления угнетенных функций жизненно важных органов. Оперативное вмешательство выполняют под защитой капельного переливания крови, так как больные с ОЖКК чрезвычайно чувствительны к дополнительной кровопотере во время операции. Важное значение во время операции у обескровленного больного помимо бережного обращения с тканями имеет тщательный гемостаз.

При оперативном вмешательстве по поводу ЖКК требуется последовательно и тщательно делать ревизию органов брюшной полости, особенно желудка и ДПК, их передней и задней стенок. Для осмотра задней стенки возникает необходимость рассечения желудочно-ободочной связки. При этом выявление больших и каллезных язв особых трудностей не представляет. Маленькие язвы иногда бывают белесоватого оттенка, плотноватые или в виде втянутого рубца.

В отдельных случаях вокруг язвы пальпируется воспалительный инфильтрат. Если не удается выявить язву, то возникает необходимость подвергнуть ревизии кишечник с целью выявить локализованный в нем возможный источник (язва, опухоль, дивертикул Меккеля) кровотечения.

Следует проверить также печень и селезенку — цирротические изменения с их стороны также могут стать причиной расширенных вен пищевода и кровотечений из них. При невыявлении источника кровотечения производится гастротомия для ревизии слизистой желудка. После уточнения язвенной этиологии кровотечения выбирают метод операции.

За последние годы вопрос о выборе метода операции при язвенных кровотечениях подвергся коренному пересмотру. Многие хирурги считают операцией выбора СВ с обшиванием язвы и пилоропластикой. Некоторые авторы применяют даже СПВ в сочетании с дуоденотомией, обшиванием кровоточащего сосуда с сохранением привратника (Johnston, 1981). После таких операций летальность в среднем составляет 9%, на одинаковое же число резекций желудка 16% (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

При ЖКК язвенной этиологии и состоянии относительной компенсации производят дуоденотомию или гастротомию, сохраняя привратник, обшивают источник кровотечения и выполняют СПВ. При расположении язвы на привратнике выполняют гемипилорэктомию по Джаду с иссечением язвы и СПВ. Резко ослабленным больным производят широкую гастродуоденотомию, обшивают кровоточащий сосуд в язве, используют разрез желудка и ДПК для пилоропластики и завершают операцию СВ. При кровоточащих язвах желудка тяжелобольному считается возможным иссечь язву и выполнить ваготомию и пилоропластику. К резекции желудка прибегают при компенсированном состоянии больного и при наличии большой язвы, если имеется подозрение на ее малигнизацию.

При применении СВ операцию начинают с гасгродуоденотомии и остановки кровотечения. Наилучшим способом является экстериоризация язвы путем мобилизации ее краев, обшивания язвы и сшивания СО над язвой.

При невозможности выполнения этого приема рекомендуют ограничиться обшиванием кровоточащего сосуда. Затем выполняют пилоропластику и ваготомию. Рецидив кровотечения обычно является результатом плохой перевязки сосуда и обшивания язвы. Бывают случаи, когда во время операции на желудке по поводу кровотечения не находят признаков язвенного, опухолевого или другого поражения желудка или ДПК. При этом следует помнить, что сама операция — лапаротомия — уменьшает кровоток в желудке, чем объясняется иногда отсутствие кровотечения при ревизии (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

При невыясненном источнике кровотечения, прежде чем осуществлять «слепую» резекцию желудка, рекомендуется прибегнуть к интраоперационной эндоскопии или широкой гастродуоденотомии. Если источник кровотечения обнаружить не удается, считается необходимым особенно тщательно осмотреть кардиальную часть желудка и пищевод. Для ревизии СО пользуются приемом Старила: после мобилизации большой кривизны и широкой гастротомии СО желудка выворачивают зажимом с тупфером через заднюю стенку.

Органосохраняющие операции показаны при ХЯ ДПК, острой язве и эрозивном геморрагическом гастрите, доброкачественных опухолях, полипах желудка и кишечника, при ЯБ у детей, юношей и бессимптомных язвах, у слишком обескровленных и поздно поступивших больных и людей с тяжелыми сочетанными заболеваниями с резко повышенным риском.

В настоящее время резекция желудка пока является ведущим способом лечения ЯБ, в том числе и осложненной кровотечением. Способ резекции желудка при ОЖКК избирается тот, которым хирург лучше владеет. При ОЖКК летальность при экстренных хирургических вмешательствах остается пока высокой и составляет от 12,7 до 32,7% (А.И. Горбашко, 1985). Прогноз ОЖКК зависит от многих факторов, и прежде всего от характера заболевания, тяжести кровопотери, возраста больных и сопутствующих заболеваний, своевременной и точной диагностики.

Активная диагностическая тактика, широкое внедрение эндоскопии позволили более уверенно прогнозировать возможность рецидива кровотечения и, следовательно, правильно решить вопрос о месте консервативных и оперативных методов лечения в каждом конкретном случае. Еще недавно полагали, что непосредственную угрозу для жизни представляют профузные язвенные кровотечения.

Действительно, и в настоящее время, несмотря на внедрение органосохраняющих методов оперативного лечения ЯБ, летальность после операций на высоте кровотечения остается высокой, составляя в среднем 8-10% (А.А. Гринберг, 1988). В плане снижения летальности безусловно перспективна дальнейшая разработка консервативных методов остановки кровотечения, которые дают возможность оперировать больных после соответствующей предоперационной подготовки.

В случаях неязвенного кровотечения перспективно совершенствование консервативных методов остановки кровотечения: эндоскопическая диатермо- и лазерная коагуляция, селективная эмболизация сосудов и т.д.

Одним из важных условий, направленных на улучшение результатов лечения ОЖКК, является пред-, интра- и послеоперационная инфузионная терапия. Ведущим мероприятием комплексного лечения является восстановление ОЦК и ее компонентов. Количество переливаемой крови должно быть адекватным кровопотере, а при тяжелой степени геморрагии — превышать дефицит ОЦК в 1,5-2 раза; необходимо сочетать вливание с инфузией растворов, улучшающих реологические свойства крови.

Таким образом, результаты лечения ОЖКК могут быть существенно улучшены при строгом выполнении ряда научно обоснованных организационных мероприятий: ранняя госпитализация, раннее применение инфузионной терапии и немедленное уточнение причины и локализации источника кровотечения с использованием современных инструментальных способов диагностики, выбор рациональной тактики хирурга, индивидуализированного способа и объема оперативного вмешательства, квалифицированное проведение операции и ведение послеоперационного периода. Хорошие результаты с профузным ЖКК получаются, когда операция производится в первые 24 ч с начала геморрагии.

Ошибки и опасности в лечении ОЖКК. Существенное значение в исходах лечения больных с ОЖКК имеет догоспитальный этап оказания медицинской помощи, так как в условиях первого контакта врача с больными возможны организационные диагностические и тактические ошибки, способствующие развитию опасных осложнений и даже неблагоприятных исходов.

Практический опыт показывает, что врачу догоспитального этапа не следует стремиться во чтобы то ни стало выяснить этиологию кровотечения. Объем неотложной помощи больным с ОЖКК на догоспитальном этапе должен быть минимальным, и больного необходимо срочно госпитализировать, независимо от его состояния и степени кровопотери. Больных с продолжающимся кровотечением и признаками нарушения гемодинамики необходимо экстренно госпитализировать, продолжая в пути в/в инфузионную терапию.

Госпитальный этап включает время, необходимое для уточнения диагноза и определения показаний к способу лечения. Первой задачей дежурной бригады хирургов является неотложное оказание медицинской помощи, и только потом следует заниматься диагностикой причины и локализации источника ОЖКК.

Диагностическая ошибка часто встречается у больных пожилого и старческого возраста, когда предполагают рак и в связи с этим слишком долго проводят консервативное лечение (В.Л Братусь, 1972; А.И. Горбашко, 1974; 1982).

Одной из типичных ошибок стационара является занижение степени кровопотери и, следовательно, недостаточная гемотрансфузия в предоперационном периоде (А.И. Горбашко, 1985; 1994). Опыт показывает, что больным с нарушенной гемодинамикой в предоперационном периоде необходимо ввести не менее 500 мл крови в сочетании с другими плазмозамещающими растворами. Только при продолжающемся кровотечении, продолжая вливание крови, надо немедленно приступить к экстренной операции.

Одной из главных ошибок считают использование так называемой «активно-выжидательной» тактики при профузных ОЖКК язвенной этиологии, которая нередко вводит в заблуждение хирурга и дает ему возможность необоснованно отказываться от экстренной операции лишь потому, что кровотечение в момент осмотра якобы приостановилось (А. И. Горбашко, 1985). Особая опасность возникает в том случае, если больной категорически отказывается от операции при профузном ОЖКК. В таких случаях следует срочно созвать консилиум, привлекая представителей администрации.

Эндоскопические методы диагностики и лечения ОЖКК позволяют существенно улучшить непосредственные результаты. Однако при переоценке их истинной возможности может возникнуть ряд новых ошибок и опасностей. Хирурги, иногда слишком полагаясь на данные этого исследования и при невыявлении причины и источника геморрагии, нередко отказываются от активной тактики, продолжая консервативное лечение (А.И. Горбашко, 1985).

Тактической ошибкой считают попытку коагулировать через эндоскоп крупный аррозированный сосуд в глубокой язвенной нише, когда больному по абсолютным показаниям необходимо оперативное вмешательство. А между тем электрокоагуляция крупной ветви артерии может оказаться ненадежной. Электрокоагуляция сосуда в глубокой язвенной нише может быть показана только в том случае, если у больного имеются абсолютные противопоказания к операции и она представляет большой риск для его жизни (В.И. Горбашко, 1985).

Диагностические интраоперационные ошибки встречаются при выявлении источника геморрагии, что может быть связано с объективными трудностями его обнаружения или нарушением правил ревизии органов брюшной полости.

В целях профилактики ошибки при выявлении источника ОЖКК требуется строго придерживаться определенной методики последовательного осмотра органов брюшной полости и по определенным показаниям пользоваться провокацией ОЖКК, так как при остановившемся кровотечении определить причину и источник геморрагии гораздо труднее (А.М. Горбашко, 1974).

Тактические интраоперационные ошибки возникают при выборе способа и объема оперативного вмешательства, когда хирург, недостаточно оценив состояние больного, анемизацию, возраст, наличие сочетанных заболеваний, стремится выполнить резекцию желудка. В подобном случае рекомендуется произвести органосохраняющие операции — иссечение или ушивание кровоточащей язвы. Считается общепризнанным, что применение органосохраняющих операций у тяжелобольных позволяет улучшить непосредственные исходы лечения ОЖКК язвенной этиологии (М.И. Кузин и др., 1980).

Одной из технических ошибок при операции по поводу ОЖКК является выполнение стандартной мобилизации желудка, как и при плановой резекции. Мобилизацию желудка и ДПК при этом рекомендуется начинать с лигирования сосудов, которые непосредственно подходят к кровоточащей язве. Если язва расположена на малой кривизне, считается необходимым ее сдавить пальцами, а кровоточащую язву ДПК прижать к задней стенке на все время мобилизации.

Технической ошибкой считают избыточную мобилизацию желудка и ДПК. В таких случаях перевязка верхней поджелудочно-дуоденальной артерии может стать причиной нарушения кровоснабжения и несостоятельности швов культи (НШК) ДПК. Причиной несостоятельности ГЭА может стать избыточная мобилизация культи желудка по большой кривизне.

Определенную ошибку могут допускать хирурги и при выделении пенетрирующей язвы ДПК, когда предварительно не превышают ее стенку ниже язвенного инфильтрата. При этом желудок может оторваться от ДПК, культя которой сокращается и опускается вместе с дном пенетрирующей язвы глубоко в правый боковой канал брюшной полости. Во избежание этого осложнения рекомендуется до начала мобилизации ДПК прошить ее стенку ниже язвы двумя швами, создав управляемые «держалки».

Одна из опасностей возникает при выделении ДПК и ушивании ее культи, особенно у больных с аномалией развития головки ПЖ («кольцевидное и полукольцевидное» строение головки ПЖ). При мобилизации и смешении ее ткани со стенки ДПК в послеоперационном периоде может возникать панкреонекроз.

Технические ошибки встречаются при выделении постбульбарных язв, пенетрирующих в головку ПЖ и гепатодуоденальную связку. В этой ситуации считают возможным повреждение ОЖП, желудочно-дуоденальной, верхней поджелудочно-дуоденальной артерии, а при оставленной язве после резекции желудка для выключения — перфорацию. У больных с постбульбарной кровоточащей язвой и в компенсированном состоянии при резекции желудка для выключения рекомендуется прошивать кровоточащий сосуд, произвести тампонаду язвы свободным куском большого сальника, прошивать края язвы и лигировать (А. И. Горбашко, 1985). В этом положении считается возможной и органосохраняюшая операция, состоящая в дуоденотомии, прошивание кровоточащего сосуда, ушивание язвенной ниши с тампонадой ее свободным куском сальника и СВ.

Опасности и трудности (повышенная геморрагия, несостоятельность швов (НШ) малой кривизны) также встречаются при выделении высокой пенетрируюшей кардиальной язвы и язвы дна желудка с большим воспалительным инфильтратом.

Особую опасность представляют технические ошибки, связанные с оставлением кровоточащей язвы в культе желудка или ДПК, когда резекцию выполняют закрытым способом, как и в плановом порядке. Для предупреждения этих ошибок резекция желудка при ОЖКК язвенной этиологии должна производиться «открытым» способом, т.е. перед ушиванием культи требуется осмотреть ее СО и проверить, нет ли свежей крови в просвете.

Трудности и опасности встречаются при удалении язвы, пенетрирующей в головку ПЖ (А.И. Горбашко, 1985). Применение способов ушивания культи ДПК с помощью кисетных швов или сложных модификаций типа «улитка» считается опасным, так как инфильтрированные ткани плохо погружаются, нередко швы прорезываются, что требует дополнительных приемов их укрепления. С целью предупреждения этих осложнений при ушивании «трудной» культи ДПК рекомендуется (А.И. Горбашко, 1985) применять узловые швы, используя способ А.А. Русанова.

Так как способов, абсолютно гарантирующих надежность швов культи ДПК, нет, поэтому рекомендуется не пренебрегать другими методами профилактики развития разлитого перитонита при этом осложнении. С этой целью при «трудной» культе ДПК рекомендуется применять активную декомпрессию ее просвета через трансназальный зонд.

Считается ошибкой и пренебрежение дренированием правого бокового канала брюшной полости при «трудной» культе ДПК, Хотя дренаж брюшной полости не предупреждает НШК, он способствует формированию наружной дуоденальной фистулы, которая закрывается самостоятельно.

Ошибки послеоперационного периода связаны с пренебрежением активной декомпрессией культи желудка. Скопление крови, мокроты и слизи в культе желудка может вызвать повышение давления в ее просвете и культе ДПК, растяжение культи желудка и нарушение кровообращения ее стенок и стать причиной гипоксического кровообращения, перфорации, НША,

Одной из ошибок является недостаточное внимание к раннему удалению из кишечника разлагающейся крови. Для профилактики интоксикации и пареза в послеоперационном периоде рекомендуется при стабилизации гемодинамики как можно раньше очистить кишечник от крови с помощью повторных сифонных клизм.

Таким образом, больные с признаками ОЖКК подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар независимо от состояния, интенсивности, степени кровопотери и длительности постгеморрагического периода. Применение неотложной инфузионной терапии и ранней диагностики причины и локализации источника кровотечения позволяет избежать тактических и диагностических ошибок в приемном и хирургическом отделениях стационара.

Активная тактика хирурга и индивидуализированный выбор способа лечения дают возможность своевременно выполнить оперативное вмешательство с учетом показаний и состояния больного.

Выполнение основных правил оперативного пособия при ОЖКК позволяет избежать ряда интраоперационных опасных ошибок и послеоперационных осложнений. Несмотря на достигнутые успехи, смертность после операций в условиях профузного язвенного кровотечения остается высокой — не менее 10%. Это заставляет хирургов не останавливаться на достигнутом, не считать операцию панацеей и искать другие пути для оказания помощи этим больным.

Желудочное кровотечение – патологический процесс, который характеризуется истечением крови из повреждённых сосудов желудка в просвет органа. Это клиническое проявление может быть обусловлено как гастроэнтерологическим заболеванием, так и патологией других органов или систем организма, бесконтрольным приёмом тяжёлых медикаментов и травмой.

При наличии клинической картины такого патологического процесса нужно срочно обращаться за медицинской помощью. Лечение может назначаться только врачом, после проведения соответствующей диагностики, однако больному следует оказать первую помощь при желудочном кровотечении, чтобы свести к минимуму риск летального исхода.

Этот патологический процесс имеет своё обозначение в международной классификации болезней десятого пересмотра. Код по МКБ 10 – К92.2.

Этиология

Желудочное кровотечение может быть обусловлено следующими этиологическими факторами:

• полипы в желудке;
• синдром Маллори-Вейсса;
• стрессовая язва желудка;
• плохая свёртываемость крови;
• острая и хроническая форма ;
• гипопротромбинемия;
• механическое повреждение брюшной полости.

К предрасполагающим факторам следует отнести возраст (старше 60 лет), наличие в анамнезе хронических заболеваний и длительное лечение тяжёлыми медикаментами (антибиотики, анальгетики, кортикостероиды).

Классификация

В зависимости от первопричинного фактора различают такие формы:

• неязвенные;
• язвенные.

Рассматривая продолжительность этого клинического проявления, выделяют:

• острые – быстрое проявление клинической картины, требуется неотложная медицинская помощь;
• хронические – не так ярко выражены, развиваются в течение длительного времени, редко приводят к летальному исходу.

В зависимости от степени выраженности клинической картины выделяют такие виды:

• явные – ярко выраженные признаки соответствующей клинической картины;
• скрытые – специфические признаки могут отсутствовать. Наблюдается только бледность кожных покровов, слабость. Чаще всего такая форма симптома проявляется при его хронической форме.

По тяжести протекания симптома выделяют такие стадии:

• лёгкая – больной пребывает в сознании, АД не ниже 110 единиц, пульс не чаще 80 ударов за минуту;
• средняя – холодное потоотделение, бледность кожных покровов и головокружение, учащённый пульс (до 100 ударов в минуту), АД 100–110 единиц;
• тяжёлая – больной может терять сознание, заторможенные реакции. Пульс чаще 100 ударов в минуту.

Любое желудочное кровотечение, вне зависимости от того, какой именно оно формы и этиологии, требует срочного медицинского вмешательства для постановки точного диагноза и корректного лечения. В противном случае возможно развитие серьёзных осложнений, не исключение и летальный исход.

Симптоматика

В некоторых случаях кровотечение в желудке на начальном стадии может протекать без явно выраженных симптомов. Больной может только ощущать слабость, лёгкое головокружение, может наблюдаться бледность кожных покровов. Не следует расценивать такое течение симптома, как положительное, так как это только усугубляет ситуацию и может привести к летальному исходу.

В целом желудочное кровотечение при язве может проявляться в виде следующей клинической картины:

• сильная тошнота;
• рвота с кровью. В рвотных массах будет присутствовать кровь, отчего она будет похожа на кофейную гущу;
• слабость, вялость;
• кожа становится бледной;
• холодное потоотделение;
• учащённый пульс;
• сниженное артериальное давление;
• учащённое дыхание;
• шум в ушах, головокружение;
• нарушение ясности сознания, больной слабо реагирует на происходящее вокруг, спутанно отвечает на поставленные вопросы, явно выражена замедленная реакция;
• потеря сознания;
• сильные боли в животе, если это кровотечение при язве;
• кал становится чёрного цвета, со зловонным запахом, что обусловлено наличием в каловых массах крови. Стул может быть жидким и частым.

Незамедлительно следует вызывать скорую помощь, если имеют место такие симптомы:

• сильная многократная рвота «кофейной гущей»;
• резкое ухудшение состояния больного, которое проявляется в виде спутанности сознания, слабости, обморока.

Следует отметить и то, что многократная рвота с кровью и приступы диареи могут привести к , что в этом случае только существенно усугубит состояние больного и повысит риск летального исхода.

Диагностика

Во время первичного осмотра врач должен, в первую очередь, установить интенсивность кровотечения и удостовериться, что истекание происходит именно из этого органа.

Если состояние больного позволяет, то во время первичного осмотра врач должен установить следующее:

• когда именно начали проявляться первые симптомы и при каких обстоятельствах;
• были ли получены травмы в область брюшины в ближайшее время;
• есть ли у больного хронические заболевания, язвенное поражение желудка;
• были ли перенесены операции на ЖКТ;
• принимает ли в настоящее время пациент какие-либо препараты без назначения врача;
• есть ли системные заболевания, проблемы со свёртываемостью крови.

Во время физикального осмотра пальпация живота осуществляется крайне осторожно, чтобы не увеличить кровотечение.

Для уточнения диагноза могут назначаться следующие лабораторно-инструментальные методы исследования:

• рентгенография желудка;
• фиброгастродуоденоскопия;
• ангиография с контрастным веществом;
• радиоизотопное сканирование – используется в том случае, если другими методами диагностики не удаётся установить место кровотечения. В кровь пациента вводится раствор с мечеными эритроцитами, после чего осуществляют снимки;
• коагулограмма;
• общий клинический анализ крови;
• копрограмма;
• анализ крови на онкомаркеры, если есть подозрение на онкологический процесс в желудке.

На основании полученных результатов диагностики врач может определить причину этого патологического процесса и определить наиболее эффективную тактику лечения.

Лечение

В этом случае может использоваться как консервативное, так и радикальное лечение. До приезда медицинских работников, больному может понадобиться неотложная медицинская помощь, при желудочном кровотечении нужно сделать следующее:

• больного следует уложить на твёрдую ровную поверхность, не давать ему двигаться;
• обеспечить пониженное положение головы;
• к животу нужно приложить холод.

Давать какие-либо препараты или промывать желудок строго запрещено, это может привести к серьёзным осложнениям, не исключён и летальный исход.

Терапия консервативными методами подразумевает следующие медицинские мероприятия:

• введение кровоостанавливающих препаратов;
• вливание в желудок посредством зонда адреналина;
• переливание крови или кровозаменительных препаратов.

Все препараты в рамках лечения желудочного кровотечения вводятся только внутривенно.

Остановить кровотечение в желудке в некоторых случаях можно во время эндоскопического метода диагностики. В таком случае имеют место следующие медицинские мероприятия:

• если диагностировано кровотечение при язве лёгкой или средней степени, может проводиться обкалывание места кровотечения адреналином или норадреналином;
• прижигание лазером кровоточащих сосудов на участках слизистой оболочки;
• сшивание металлическими клипсами, нитями или при помощи медицинского клея.

Следует отметить, что такие методы лечения применимы только при небольших кровотечениях.

Операбельное устранение такого патологического процесса показано в следующих случаях:

• повторное кровотечение;
• обильная потеря крови;
• при неэффективности консервативных методов лечения.

Для остановки кровотечения в желудке могут использовать такие методики операбельного вмешательства:

• иссечение части желудка или всего органа, в зависимости от тяжести клинического проявления;
• ушивание поражённого участка;
• эндоваскулярная операция.

Такие виды хирургических операций могут осуществляться как через разрез, так и через специальные проколы в брюшной стенке, то есть лапароскопически. В этом случае все зависит от клинических показателей состояния больного и тяжести развития патологического процесса.

После операции такого типа больному потребуется пройти курс реабилитации, который включает в себя постельный режим и специальную диету.

Как правило, реабилитационные мероприятия подразумевают следующее:

• в первые сутки после операции пациенту разрешена минимальная физическая активность, но вставать категорически запрещено;
• на второй день можно начинать выполнение упражнений по дыхательной гимнастике;
• на третьи сутки пациент может вставать в постели с поддержкой;
• через неделю могут снять швы, если нет противопоказаний;
• на 14-й день после операции больного могут выписать.

Любые физические нагрузки строго запрещены в течение месяца. В противном случае возможно развитие осложнений, в том числе и повторное кровотечение.

Диета при желудочном кровотечении подразумевает такой режим питания прооперированного:

• в первые сутки после операции строго запрещено употребление пищи, напитков. Можно только смачивать водой губы;
• на второй день можно в день выпивать до 150 мл воды, небольшими порциями;
• третий день – разрешено в день выпивать до 500 мл воды, чая или нежирного куриного бульона;
• на четвёртые сутки можно употреблять слизистый суп, не больше 500 мл;
• на пятый день разрешается употреблять супы, манную кашу и нежирный творог;
• через неделю после операции в рацион можно вводить нежирное отварное мясо;
• на девятый день больного можно переводить на привычный режим питания, но с исключением грубой и раздражающей кишечник пищи.

В течение месяца больной должен придерживаться предписанной врачом диеты. Также следует учесть то, что питание больного должно быть небольшими порциями и частым (до 7 раз в день).

При условии своевременно проведённых медицинских мероприятий и если причиной желудочного кровотечения не является опасное для жизни заболевание, то прогноз положительный, возможно полное выздоровление. Острые обильные кровотечения в желудке заканчиваются летальным исходом.

Профилактика

Полностью исключить развитие такого патологического процесса невозможно. Следует соблюдать профилактические мероприятия, относительно тех недугов, которые выступают, в этом случае, этиологическим фактором. Кроме этого, систематически нужно проходить медицинское обследование для предотвращения недуга или своевременной его диагностики.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания