Лаваж бронхоальвеолярный. Лаваж бронхоальвеолярный диагностический Особенности проведения бронхоальвеолярного лаважа

Лаваж бронхоальвеолярный (франц lavage, от лат. lavo мыть, промывать) — бронхоскопический способ получения смыва с поверхности мельчайших бронхов (бронхиол) и альвеолярных структур легких для цитологического, микробиологического, биохимического и иммунологического исследований. Л.б., являющийся диагностической процедурой, следует отличать от бронхиального лаважа — лечебного промывания крупных и мелких бронхов при различных заболеваниях (например, при гнойном бронхите, альвеолярном протеинозе, бронхиальной астме). Исследование бронхоальвеолярного смыва с помощью цитологических и иммунологических методов позволяет установить определенные изменения жизнеспособности клеток, их функциональной активности и соотношений между отдельными клеточными элементами, что дает возможность судить об этиологии и активности патологического процесса в легких. При заболеваниях, характеризующихся образованием специфических клеток и телец (например, злокачественные опухоли легких, асбестоз, гемосидероз, гистиоцитоз X), информативность цитологического исследования бронхоальвеолярных смывов может быть приравнена к информативности биопсии.

При микробиологическом исследовании бронхоальвеолярных смывов могут быть выявлены возбудители туберкулеза, пневмоцистоза; при биохимическом — зависящие от природы заболевания и его активности изменения в содержании белков, липидов, диспропорции в соотношении их фракций, нарушения активности ферментов и их ингибиторов. Особенно информативно комплексное применение перечисленных методов исследования бронхоальвеолярных смывов. Наибольшее значение Л.б. имеет для диагностики диссеминированных процессов в легких; саркоидоза (при медиастинальной форме саркоидоза с отсутствием рентгенологических изменений и легких исследование бронхоальвеолярного смыва позволяет во многих случаях обнаружить поражение легочной ткани); диссеминированного туберкулеза; метастатических опухолевых процессов; асбестоза; пневмоцистоза, экзогенного аллергического и идиопатического фиброзирующего альвеолитов; редких заболеваний (гистиоцитоза X, идиопатического гемосидероза, альвеолярного микролитиаза, альвеолярного протеиноза). Л. б. может успешно применяться для уточнения диагноза и при ограниченных патологических процессах в легких (например, злокачественных опухолях, туберкулезе), а также при хроническом бронхите и бронхиальной астме. Так как Л.б. проводится в ходе бронхоскопии, следует учитывать противопоказания к ней. Риск исследования не должен превышать его необходимости для уточнения диагноза. Собственно Л.б. противопоказан при значительном количестве гнойного содержимого в бронхиальном дереве, определяемом как клинически, так и эндоскопически.

Бронхоальвеолярный лаваж выполняют как при использовании жесткого бронхоскопа под общей анестезией, так и при фибробронхоскопии под местной анестезией, после визуального исследования трахеи и бронхов. Промывную жидкость вводят в выбранный сегментарный бронх с последующей ее вакуум-аспирацией. Технически удобнее вливать жидкость в III сегмент (при положении больного лежа) и IV, V и IX сегменты (при положении сидя). При проведении Л.б. с использованием жесткого бронхоскопа через его тубус вводят металлический направитель (под углом в 20° или 45° в зависимости от выбранного сегментарного бронха) и через него — рентгеноконтрастный катетер № 7 или № 8, продвигая его вперед на 3—4 см до бронхов 5—6-го порядка или как бы заклинивая их. Положение катетера можно контролировать на рентгенотелевизионном экране. Через катетер в выбранный сегмент легкого с помощью шприца порциями по 20 мл вливают стерильный изотонический раствор хлорида натрия с рН 7,2—7,4 и температурой 38—40°. Объем промывной жидкости зависит от количества бронхоальвеолярного смыва, необходимого для проведения намеченных исследований. Применять менее 20 мл промывающего раствора нецелесообразно, т.к. при этом не достигается адекватный смыв с бронхоальвеолярных структур. Как правило, общее количество раствора составляет 100—200 мл.

После введения каждой порции раствора проводят вакуум-аспирацию смыва с помощью электроотсоса в стерильную градуированную емкость. При фибробронхоскопии промывную жидкость вводят через фибробронхоскоп, установленный в устье выбранного сегментарного бронха, дозами по 50 мл; аспирацию проводят через биопсийный канал фибробронхоскопа. Бронхоальвеолярный лаваж атравматичен, хорошо переносится, опасных для жизни осложнений при его проведении не отмечено. Примерно у 19% больных после Л.б. наблюдается субфебрилитет в течение суток. В редких случаях развивается аспирационная пневмония. Полученный бронхоальвеолярный смыв необходимо быстро доставить в соответствующие лаборатории для проведения исследований. Если это невозможно, то допускается хранение смыва в течение нескольких часов в холодильнике при температуре от —6° до +6°; смыв, предназначенный для исследования неклеточных компонентов, может длительно находиться в замороженном состоянии. Для проведения цитологического исследования 10 мл бронхоальвеолярного смыва сразу после его получения фильтруют через 4 слоя стерильной марли или мелкую сетку в центрифужную пробирку. Затем 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с 1 каплей жидкости Самсона и заполняют счетную камеру. Подсчитывая клеточные элементы по всей камере, устанавливают их число в 1 мл смыва.

Клеточный состав бронхоальвеолярного смыва (эндопульмональная цитограмма) определяют при микроскопическом исследовании осадка лаважной жидкости, полученного при центрифугировании, на основании подсчета не менее 500 клеток с использованием иммерсионного объектива. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы. Клетки бронхиального эпителия в связи с их незначительным количеством в смывах не подсчитывают. В бронхоальвеолярном смыве у здоровых некурящих лиц в среднем содержится 85—98% альвеолярных макрофагов, 7—12% лимфоцитов, 1—2% нейтрофилов и менее 1% эозинофилов и базофилов; общее количество клеток варьирует от 0,2*10 6 до 15,6*10 6 в 1 мл. У курящих значительно увеличены общее количество клеток и процентное содержание лейкоцитов, альвеолярные макрофаги находятся в активированном (фагоцитирующем) состоянии, Изменения эндопульмональной цитограммы имеют определенную направленность в зависимости от этиологии и активности заболевания легких. Установлено, что умеренное повышение числа лимфоцитов (до 20%) с одновременным снижением количества альвеолярных макрофагов возможно при первичном туберкулезе органов дыхания (бронхоадените, милиарном туберкулезе легких) и острых формах вторичного туберкулеза легких (инфильтративном туберкулезе). У больных хроническими формами туберкулеза легких в бронхоальвеолярном смыве отмечается повышение количества нейтрофилов (до 20—40%) при сниженном или нормальном содержании лимфоцитов.

При саркоидозе легких в бронхоальвеолярном смыве наблюдается значительное повышение уровня лимфоцитов (до 60—80% в активной фазе заболевания) при уменьшении содержания альвеолярных макрофагов. При хроническом течении и рецидиве заболевания также увеличивается число нейтрофилов. В случае обратного развития процесса на фоне глюкокортикостероидной терапии содержание лимфоцитов снижается, одновременно восстанавливается число альвеолярных макрофагов. Нарастание числа нейтрофилов прогностически неблагоприятно и свидетельствует о развитии пневмофиброза. При цитологическом исследовании бронхоальвеолярного смыва у больных экзогенным аллергическим альвеолитом устанавливают повышение числа лимфоцитов до 60% и более. Наиболее выраженный лимфоцитоз наблюдается в острой фазе заболевания и после проведения ингаляционного провокационного теста с аллергеном. Для идиопатического фиброзирующего альвеолита характерно увеличение содержания в бронхоальвеолярном смыве нейтрофилов (до 39—44%). При бронхиальной астме в бронхоальвеолярном смыве число эозинофилов достигает 30—80%, что является объективным диагностическим критерием аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов. У больных хроническим бронхитом в бронхоальвеолярном смыве увеличено количество нейтрофилов, снижено содержание альвеолярных макрофагов, уровень лимфоцитов и эозинофилов сохраняется в пределах нормы. В фазе обострения хронического обструктивного и необструктивного бронхита в бронхоальвеолярном смыве повышается содержание нейтрофилов в среднем до 42%, а в фазе начинающейся ремиссии количество нейтрофилов снижается. У больных с обострением гнойного бронхита резко возрастает количество нейтрофилов (до 76%). уменьшается уровень альвеолярных макрофагов (до 16,8%). При злокачественных опухолях легких. гемосидерозе, гистиоцитозе X. асбестозе, ксантоматозе в бронхоальвеолярных смывах при цитологическом исследовании могут быть обнаружены специфичные для указанных заболеваний: комплексы опухолевых клеток, гемосидерофаги, гистиоциты, асбестовые тельца, ксантомные клетки. Бактериологическое исследование бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких позволяет получить рост микобактерий туберкулеза в 18—20% случаев.

Микроскопически в бронхоальвеолярных смывах при окраске по методу Папаниколау и импрегнации серебром можно определить Pneumocystis carinii — возбудитель пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями. При биохимическом исследовании бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких, саркоидозом легких, экзогенным аллергическим альвеолитом, хроническим бронхитом средние показатели активности протеаз (эластазы, коллагеназы) превышают норму. Активность ингибиторов протеолиза (a1-антитрипсин) при этом резко снижается или отсутствует. Высокая активность эластазы сопутствует развитию дистрофических процессов в легких (эмфиземы и пневмосклероза). Исследование эластазы позволяет выявить начальные стадии развития этих процессов и своевременно провести лечение. У больных туберкулезом легких и хроническим бронхитом в бронхоальвеолярных смывах обнаруживают снижение содержания фосфолипидов, составляющих основу поверхностно-активного слоя альвеолярной выстилки. При малых формах туберкулеза легких это может служить дополнительным тестом активности специфического процесса. Изучение других компонентов бронхоальвеолярных смывов, в т. ч. Т- и В-лимфоцитов, иммунных комплексов, проводится главным образом в научных целях.

Библиогр.: Авцын А.П. и др. Эндопульмональная цитограмма, Сов. мед., № 7, с. 8, 1982, библиогр., Герасин В.А. и др. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж. Тер. арх., № 5, с. 102, 1981, библиогр.; Диагностический бронхоальвеолярный лаваж, под ред. А Г. Хоменко. М., 1988, библиогр.

Автор (ы): С.К. Собакина, П.В. Белокопытов, А.Н. Лапшин, С.Г. Атанасова, А.А. Иванова
Организация(и): Инновационный ветеринарный центр Московской ветеринарной академии
Журнал: №5 - 2018

УДК 619:616.24

Ключевые слова: бронхоальвеолярный лаваж, бронхоальвеолы, бронхоскопия. Key words: bronchoalveolar lavage, bronchoalveoli, bronchoscopy/

Сокращения: БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж, ПАВ – поверхностно-активное вещество

Цель исследования: описать существующие техники проведения бронхоальвеолярного лаважа

Абстракт

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) – это минимально инвазивная техника, используемая в гуманной и ветеринарной медицине для отбора проб из бронхов нижнего порядка и альвеолярных пространств.

Отбор проб БАЛ используется для изучения врожденного, клеточного и гуморального клеточного ответа, обусловленного наличием популяции клеток, которые могут облегчить диагностику различных диффузных заболеваний легких.

Bronchoalveolar lavage (BAL) is a minimally invasive technique utilized in human and veterinary medicine to sample the lower generation bronchi and alveolar spaces.

BAL sampling is used to study the congenital, cellular and humoral cellular response due to the presence of a cell population caused by the presence of a population of cells that can facilitate the diagnosis of various diffuse pulmonary diseases.

Bronchoscopy and BAL can provide definitive diagnoses in cases of inflammatory airway disease, bronchiectasis, eosinophilic pneumonia, pulmonary parasites, bacterial pneumonia, mycotic pneumonia and neoplasia.

Показанием для проведения БАЛ являются кашель, неясные или отсутствие изменений на рентгенограмме легких, несмотря на проявление клинических признаков, соответствующих заболеваниям респираторного тракта, новообразования легких, пневмония, стридор, удаление обструкции бронхиальной слизью.

Противопоказаниями к проведению БАЛ являются одышка (относительное противопоказание) и коагулопатия.

Есть несколько критериев, гарантирующих попадание раствора в нижние дыхательные пути (бронхоальвеолы): процент извлекаемой жидкости и наличие слоя ПАВ.

Более высокий процент извлеченного раствора (около 50%) говорит об отборе проб из нижних дыхательных путей. Медиана извлеченного раствора у собак 42-48%, у кошек 50-75%. В свою очередь, небольшое количество извлеченной жидкости (< 40%) говорит о том, что проба взята из крупных дыхательных путей .

Поверхностно-активное вещество (ПАВ) – это фосфолипиды, белки и ионная смесь, секретируемая пневмоцитами типа II в эпителиальную альвеолярную поверхность для снижения альвеолярного поверхностного натяжения. Поскольку легочное поверхностно-активное вещество в дыхательных путях присутствует только в альвеолярной эпителиальной выстилке, присутствие ПАВ в БАЛ подтверждает, что отбор проб был произведен именно из альвеол. В пробах БАЛ ПАВ проявляется в виде пены (рис. 1).

Рис. 1. Присутствие ПАВ в образце жидкости БАЛ

Цитологический анализ остается основой оценки БАЛ. В норме у здорового животного в БАЛ содержатся макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы и тучные клетки.

Образцы жидкости БАЛ считаются неприемлемыми, если они были загрязнены из других областей дыхательных путей или не представляют собой бронхоальвеолярную среду .

Техника проведения БАЛ

Основная техника БАЛ включает в себя вливание стерильного изотонического раствора в нижние дыхательные пути и аспирацию этого раствора. БАЛ может быть проведен вслепую, путем проведения катетера в легкие через эндотрахеальную трубку, с бронхоскопической ассистенцией или под контролем рентгеноскопии. Бронхоскопически-ассистированный БАЛ позволяет визуализировать нижние дыхательные пути и направлять БАЛ в наиболее пораженные доли легких .

Проведение БАЛ у собак

Заболевание нижних дыхательных путей у собак приводит к структурным изменениям в бронхах (например, утолщение слизистой оболочки, повышенная экссудация) и изменениям в нормальной популяции клеток эпителиальной выстилки .

БАЛ у собак проводится под общей анестезией. Пациентам, проходящим процедуру БАЛ, рекомендуется поддержка оксигенотерапии во время и некоторое время после проведения процедуры, пока сатурация не придет к норме .

Во время проведения «слепого» БАЛ перорально в трахею через стерильную эндотрахеальную трубку вводится стерильный уретральный катетер до тех пор, пока он осторожно не вклинится в дистальный бронх, почувствовав при этом сопротивление. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не завести катетер слишком далеко в дыхательные пути и не спровоцировать ятрогенный пневмоторакс, повредив ткань легкого трансбронхиально. После введения от трех до пяти раз вводится 25 мл или 5 мл/кг (по разным данным) теплого (37 С) стерильного изотонического раствора сразу же проводится аспирация(транстрахеальный смыв) и затем проводится 2-3 мануальных вдоха мешком Амбу. После этого остаток жидкости аспирируется самотеком или с помощью аспиратора. Иногда подниманием задней части животного можно увеличить количество извлекаемой жидкости (рис. 2).

Рис. 2. Поднятие задней части тела животного для увеличения количества извлекаемой жидкости

Данный метод БАЛ зачастую обеспечивает лаваж каудальных долей легких (рис. 3) .

Рис. 3. Набор инструментов для проведения БАЛ

Во время бронхоскопического БАЛ бронхоскоп вводится перорально в трахею. До выполнения БАЛ проводится полное бронхоскопическое обследование. Как только участок лаважа идентифицирован, бронхоскоп осторожно вклинивается в субсегментный бронх. Плотное прилегание бронхоскопа к исследуемому бронху обеспечивает максимальное извлечение введенного раствора. Когда достигнуто плотное прилегание к бронху, через биопсийный канал бронхоскопа вводится теплый (37С°) изотонический раствор. Рекомендуется введение теплого изотонического солевого раствора для снижения риска возникновения бронхоспазма. От 1 до 4 раз вводится в общей сумме от 5 до 50 мл раствора (1-2 мл/кг). Проведенные исследования обнаружили, что использование объема в расчете мл/кг веса приводит к большему объему извлеченной жидкости. Введение небольшого количества раствора может быть недостаточным для достижения альвеол. После того, как физиологический раствор был введен в дыхательные пути, происходит немедленная аспирация при помощи шприца или с помощью аспиратора, соединенного последовательно с аспирационным клапаном бронхоскопа или с уретральным катетером через стерильную пробирку для сбора проб. Отсутствие раствора при аспирации может быть из-за коллапса дыхательных путей и следует накладывать меньше усилий на шприц для аспирации. Если отрицательное давление все еще присутствует, бронхоскоп можно быть оттянут на несколько миллиметров, но в этом случае объем полученной жидкости может быть меньше. Рекомендуется отбирать пробы БАЛ из нескольких долей легких даже при диффузном поражении легких. Пациентам с очаговыми поражениями легких (аспирационная пневмония) следует выполнять БАЛ только из пораженной доли легкого. Если получен недостаточный объем раствора или если нет пены, процедуру следует повторить .

Исследования гуманной медицины показало, что бронхоскопически-ассистированный БАЛ обеспечивает образцами более высокого диагностического качества и надежности, чем неконтролируемая техника . Но особенностью и особым вниманием, которое надо проявлять к применению данной техники в ветеринарной медицине, по нашему мнению, является сложность в подготовке инструментального канала к исследованию для исключения контаминации флорой инструментального канала бронхоскопа образцов БАЛ.

Проведение БАЛ у кошек

Рис. 4. Проведение БАЛ кошке

Меньший размер респираторного тракта у кошек делает бронхоскопию трудной. С этим связано большее количество осложнений по сравнению с другими видами животных. Например, в ретроспективном обзоре гибкой бронхоскопии и БАЛ у кошек в ветеринарном центре выявлено 38% осложнений по сравнению с 5% у людей. Большинство (24%) осложнений в этом обзоре считаются умеренными (например, десатурация гемоглобина). Рекомендуется предварительное введение ингаляционных бронходилататоров (сальбутамол, ипратропия бромид) перед БАЛ у кошек. БАЛ у кошек проводится аналогично с БАЛ у собак. Объем вводимого раствора варьируется до 20 мл или 3-5 мл/кг, чаще всего достаточно 2-3 введений (рис. 4) .

Проведенные исследования, сравнивающие 2 метода аспирации: мануальный и при помощи отсоса, показали, что аспирация посредством отсоса дает большее количество аспирируемой жидкости и более качественные образцы, однако это не влияет на окончательные результаты анализа БАЛ .

Рентгеноскопически-ассистированный БАЛ

В ретроспективном исследовании проведен рентгеноскопически-ассистированный БАЛ кошкам. Интубированному пациенту вводился 0,035“ гидрофильный проводник, по которому вводился 8Fr красный резиновый катетер. БАЛ проведен посредством двукратного введения 5 мл стерильного физиологического раствора, который был аспирирован 20 мл шприцом. В результате проведения рентгеноскопически-ассистированного БАЛ только катетеризация краниальной правой доли легких закончилась безуспешно, катетеризация остальных долей легких проведена успешно, результаты цитологического анализа отвечали всем необходимым требованиям. Следовательно, рентгеноскопически-ассистированный БАЛ может являться практичной, надежной и безопасной методикой для отбора проб из всех долей легких, кроме краниальной правой доли (рис. 5, 6) .

Рис. 5. Проведение рентгеноскопически-ассистированного БАЛ собаке

Рис. 6. Визуализация при рентгеноскопии во время проведения БАЛ

Побочные эффекты и осложнения после проведения БАЛ

Незначительные осложнения могут включать кровотечение, стойкую гипоксемию, бронхоспазм и вазовагальный обморок. Основные осложнения включают пневмонию, аритмии, пневмоторакс, пневмомедиастинум, дыхательную недостаточность и остановку сердца .

Всем пациентам после проведения БАЛ необходима дополнительная оксигенация. Если отмечается цианоз или снижение сатурации, необходима дополнительная оксигенация. Если пациенту не достаточно дополнительной оксигенации, следует рассмотреть другие причины, такие как бронхоспазм или пневмоторакс. Также после любой процедуры лаважа может быть временное ухудшение дыхательной функции или кашель .

Сообщается о случаях спонтанного пневмоторакса. Редко, но осложнения после проведения БАЛ могут быть фатальными, такие пациенты либо имели респираторный дистресс-синдром до проведения БАЛ, либо было невозможно восстановить адекватную оксигенацию и вентиляцию после процедуры .

Сообщается о 2% показателе смертности/эвтаназии (2/101). В этом исследовании смертность связана с предшествующим процедуре БАЛ респираторным дистресс-синдромом. Данные находки приводят к выводу, что предшествующая одышка является относительным противопоказанием к проведению БАЛ. Также сообщается о значительном бронхоспазме после проведения БАЛ у собак с эозинофильными заболеваниями дыхательных путей, который купировался при помощи бронходилататоров и оксигенации. В ретроспективном обзоре гибкой бронхоскопиии БАЛ у кошек сообщается о том, что 6% кошек требовалась ночная госпитализация и проведение оксигенотерапии, у 3% развился пневмоторакс и у 6% смертность или эвтаназия были связана с невозможностью восстановления вентиляции после процедуры. Зарегистрировано значительно меньше осложнений у кошек, которые предварительно получили тербуталин 0,01 мг/кг п/к за 12-24 час. перед проведением бронхоскопии и БАЛ (8%) по сравнению с кошками, которые предварительно ничего не получали (40%). Предварительное получение ингаляционных бронходилататоров (сальбутамол, ипратропия бромид) перед БАЛ предупреждает бронхоконстрикцию у аллерген-чувствительных кошек. Таким образом, в настоящее время рекомендуется предварительное получение бронходилататоров перед бронхоскопией у кошек .

Анализ жидкости БАЛ

Для достижения наилучших результатов обработка образцов БАЛ должна выполняться в течение часа после сбора. При оценке цитологии следует оценивать пробы лаважа с каждой доли в отдельности. В одном из исследований 37% собак имели разные результаты, когда оценивали образцы из разных легочных долей.

В каждом образце необходимо подсчитать не менее 200 клеток. Наиболее распространенным типом клеток, выделенным в БАЛ, является альвеолярный макрофаг. Жидкость БАЛ кошек в норме содержит большее количество эозинофилов по сравнению с другими видами .

Большинство собак с бактериальными инфекциями имеют нейтрофильное воспаление. У собак с хроническим бронхитом чаще всего наблюдается смешанное воспалительное или нейтрофильное воспаление. Увеличение количества эозинофилов (от 20% до 450%) наблюдается у собак с эозинофильной бронхопневмонией. Также, смешанное воспаление часто встречается при наличии грибковых инфекций .

Нейтрофильное воспаление с наличием или без внутриклеточных бактерий может наблюдаться у кошек с пневмонией. Кошки с бронхитом или астмой часто имеют повышенное содержание эозинофилов. Однако нейтрофильное и эозинофильное воспаления не являются патогномоничным для инфекционного или иммунологического процесса, поскольку как эозинофильное, так и нейтрофильное воспаления также можно наблюдать при неоплазии.

Достаточно трудно диагностировать неоплазии из образцов, полученных при БАЛ. Все клетки должны быть исследованы по критериям злокачественности. В небольшом исследовании кошки с гистологически диагностированной карциномой показали нейтрофильное воспаление, но никаких признаков рака не было обнаружено в цитологии жидкости, полученной при БАЛ. Другое исследование показало значительное совпадение количества дифференциальных клеток у кошек с пневмонией, бронхитом и неоплазией. По этим причинам подсчет клеток БАЛ следует интерпретировать в сочетании с клиническими признаками и данными рентгенографии и бронхоскопии.

В норме дыхательные пути не являются стерильными, вследствие чего количественный расчет бактериальных клеток может помочь дифференцировать контаминацию от реальной инфекции дыхательных путей. Содержание более чем 1,7 *10 3 колониеобразующих единиц на миллилитр характерно для наличия бактериальной бронхопневмонии. Во всех полученных образцах необходимо проводить анализ на наличие аэробов и микоплазм. Анализ на наличие грибков следует проводить в эндемических районах.

Сообщается об использовании ПЦР в диагностике видов Micoplasma, Bordetella bronchiseptica и Toxoplasma gondii . Результаты ПЦР должны быть интерпретированы с осторожностью в связи с тем, что Mycoplasma и Bartonella в норме могут присутствовать в ротоглотке у собак и кошек. Следовательно, положительные результаты не гарантируют того, что данные патогены вызывают текущие клинические признаки у пациента. К тому же отрицательный результат не исключает наличие инфекции. Несмотря на то, что микроорганизм может присутствовать в дыхательных путях, он может быть не представлен в небольшом образце, используемом для экстракции ДНК, в итоге получая ложно-отрицательный результат .

Таблица 1.

Цитология после проведения БАЛ

Рис. 7. Сегментоядерные нейтрофилы и альвеолярные Рис. 8. Реснитчатый респираторный эпителий

макрофаги на фоне слизи

Рис. 9. Сегментоядерные нейтрофилы на фоне Рис. 10. Конгломерат клеток эпителия

эозинофильного

розового межуточного вещества – слизи

Выводы

Диагностическое значение данной процедуры не должно быть переоценено, потому что пациенты с заболеваниями дыхательных путей имеют повышенные риски, связанные с анестезией и респираторными процедурами. Риск проведения процедуры всегда должен быть оценен с точки зрения ожидаемых результатов. Также, как показывают исследования, БАЛ при сопровождении бронхоскопии имеет меньшее количество осложнений и большую диагностическую ценность полученных образцов. Выбор методики также может быть сделан на основании материальной базы ветеринарного учреждения, но в любом случае выполнение БАЛ должно быть регламентировано технически и выполнено подготовленными специалистами.

Литература

1. Carol R. Reinero, DVM, PhD, Diplomate ACVIM (Internal Medicine), University of Missouri–Columbia. Bronchoalveolar Lavage Fluid Collection Using a Blind Technique.

2. Standardization of Bronchoalveolar Lavage Aspiration Techniques to Optimize Diagnostic Yield of Canine Lower Respiratory Tract Samples by Katharine Sarah Woods.

3. Mills PC, Lister AL. Using urea dilution to standardize cellular and non-cellular components of pleural and bronchoalveolar lavage (BAL) fluids in the cat. J. Fel. Med. Surg. 2006; 8:105-110. Mordelet-Dambrine M., Arnoux.

4. Melamies MA, Jarvinen AK, Seppala KM, Rita HJ, Rajamaki MM. Comparison of results for weight-adjusted and fixed-amount bronchoalveolar lavage techniques in healthy Beagles. Am. J. Vet. Res. 72:694–698, 2011.

5. Chalker VJ, Owen WM, Paterson C, et al. Mycoplasmas associated with canine infectious respiratory disease. Microbiology 150:3491–3497, 2004.

6. Creevy KE. Airway evaluation and flexible endoscopic procedures in dogs and cats: laryngoscopy, trans-tracheal wash, tracheobronchoscopy, and bronchoalveolar lavage. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2009; 39:869-880

7. Spector D, Wheat J, Beamis D, Rohrbach B, Taboada T, Legendre AM. Antigen testing for the diagnosis of Blastomycosis. J Vet Intern Med 20:711–712, 2006.

8. Egberink H, Addie D, Belak S, et al. Bordetella bronchiseptica infections in cats. J Fel Med Surg 11:610–614, 2009.

9. Anfray P, Bonetti C, Fabbrini F, Magnino S, Mancianti F, Abramo F. Feline cutaneous toxoplasmosis: a case report. Vet Dermat 16:131–136, 2005.

10. American Thoracic Society. Bronchoalveolar lavage guidelines. Jul 8, 2012.

11. Hawkins EC, Berry Cr. Use of a modified stomach tube for bronchoalveolar lavage in dogs. J Am Vet Med Assoc 1999; 215(11):1635-1638.

12. Hawkins EC, Davidson MG, Meuten DJ, et al. Cytologic identification of Toxoplasma gondii in bronchoalveolar lavage fluid of experimentally infected cats. J Am Vet Med Assoc 1997; 210(5):648-650.

13. Hawkins EC, DeNicola DB. Cytologic analysis of tracheal wash specimens and bronchoalveolar lavage fluid in the diagnosis of mycotic infections in dogs. J Am Vet Med Assoc 1990a; 197(1):79-83.

14. Hawkins EC, DeNicola DB, Kuehn NF. Bronchoalveolar lavage in the evaluation of pulmonary disease in the dog and cat: state of the art. J Vet Intern Med 1990b; 4:267-274.

15. Hawkins EC, DeNicola DB, Plier ML. Cytological analysis of bronchoalveolar lavage fluid in the diagnosis of spontaneous respiratory tract disease in dogs: a retrospective study. J Vet Intern Med 1995; 9:386–392.

16. Johnson LR, Drazenovich TL. Flexible bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in 68 cats (2001–2006). J Vet Int MEd 2007; 21:219–225.

17. Silverstein DC, Drobratz KJ. Clinical evaluation of the respiratory tract. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of veterinary internal medicine. 7th ed. Saunders Elsevier: St Louis, 2010:1055–1066.

18. Yoneda KY, Morrissey BM. The technique of adult flexible bronchoscopy: part 1. J Respir Dis 2008; 29(11):423-428.

19. Hawkins EC. Bronchoalveolar lavage. In: King LG, ed. Textbook of respiratory disease in dogs and cats. Saunders Elsevier: St Louis, 2004:118-128.

20. Cooper ES, Schober KE, Drost WT. Severe bronchoconstriction after bronchoalveolar lavage in a dog with eosinophilic airway disease. J Am Vet Med Assoc 2005; 227 (8):1257- 1262.

21. Johnson LR, Queen EV, Vernau W, et al. Microbiologic and cytologic assessment of bronchoalveolar lavage fluid from dogs with lower respiratory tract infection: 105 cases (2001-2011). J Vet Intern Med 2013;27(2):259-267.

22. Kirschvink N, Leemans J, Delvaux F, et al. Bronchodilators in bronchoscopy induced airflow limitation in allergen-sensitized cats. J Vet Intern Med 2005;19:161-167.

23. Padrid PA. Laryngoscopy and tracheobronchoscopy of the dog and cat. In: Tams TR, Rawlings CA, eds. Small Animal Endoscopy. St. Louis, MI: Elsevier Mosby, 2011:331- 359.

24. Fluoroscopic-Guided Bronchoalveolar Lavage (F-Bal) for Sampling the Lower Airways of Cats Hooi KS1, Defarges A1 , Nykamp S1, Weese S2, Bienzle D2. Departments of Clinical Studies1 and Pathobiology2, University of Guelph, ON.

Владельцы патента RU 2443393:

Изобретение относится к медицине, а именно пульмонологии, интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении пациентов с массивной обструкцией бронхиальным секретом. Для этого проводят бронхоальвеолярный лаваж в 3 этапа. На 1-м этапе осуществляют "сухую" аспирацию без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из трахеи и 2-х главных бронхов - правого и левого. На 2-м этапе осуществляют "сухую" аспирацию без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из долевых и сегментарных бронхов. На 3-м этапе осуществляют введение ограниченного количества лаважной среды по 10-20 мл на один долевой бронхиальный бассейн. Общее количество вводимой лаважной среды составляет 50-100 мл. Способ позволяет обеспечить безопасность бронхоальвеолярного лаважа за счет исключения резорбтивного синдрома вследствие использования минимального количества лаважной среды.

Изобретение относится к области медицины, в частности к пульмонологии и фтизиатрии, и предназначено для проведения бронхоальвеолярного лаважа пациентам с выраженной обструкцией трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом.

Бронхоальвеолярный лаваж - необходимое средство для эвакуации патологически измененного вязкого бронхиального секрета, который осуществляют во время бронхоскопии. Это вынужденная мера при различных заболеваниях легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмонии), когда механизмы естественного дренажа трахеобронхиального дерева при кашле оказываются неэффективными.

Бронхоальвеолярный лаваж обычно предполагает введение в просвет лаважной среды во время бронхоскопии, необходимой для разведения бронхиального секрета и уменьшения его вязкости. Параллельно с введением лаважной жидкости во время бронхологического пособия происходит непрерывная аспирации бронхиального секрета, который будучи разведенным, значительно легче эвакуируется.

Однако в силу физиологических особенностей функционирования трахеобронхиального дерева максимально удается аспирировать введенную лаважную жидкость лишь на 70-75%. Соответственно, чем больше секрета в бронхиальном дереве (его накапливание может происходить при различных патологических состояниях) или он имеет худшие реологические свойства, т.е. повышенную вязкость, тем обычно в большем объеме используется лаважная среда. Это препятствует нормальному газообмену, способствует сохранению кислородной задолженности организма, несмотря на активную эвакуацию секрета, а в ряде случаев возможно и ее нарастание.

Другим отрицательным моментом является усиление всасывания в результате бронхоальвеолярного лаважа содержимого трахеобронхиального дерева. Бронхиальный секрет невозможно удалить полностью, он эвакуируется лишь частично. Оставшийся секрет, смешиваясь с неудаляемой частью лаважной среды, становится менее вязким, его реологические свойства значительно улучшаются. В результате усиливается всасывание секрета в трахеобронхиальном дереве. Вместе с ним в кровоток попадают различные биологически активные вещества (продукты распада болезнетворных микроорганизмов, клеток слущенного бронхиального эпителия, сегментоядерных лейкоцитов, попадающих в просвет трахеобронхиального дерева для фагоцитарной функции). В результате развивается резорбтивный синдром, который может иметь различную степень выраженности: от умеренной температурной реакции до выраженной энцефалопатии с утратой сознания. Причем объем вводимой во время лаважа среды примерно пропорционален выраженности резорбтивного синдрома.

Известен классический способ проведения бронхоальвеолярного лаважа, предполагающий одномоментное введение 1500-2000 мл лаважной среды для разжижения бронхиального секрета с последующей однократной аспирацией .

Недостатком данного способа является слишком значительный объем лаважной среды. Этот метод применялся лишь при проведении ригидной поднаркозной бронхоскопии на фоне искусственной вентиляции легких и полного медикаментозного угнетения сознания. В настоящей момент основным методом бронхоскопии является бронхоскопия гибкими бронхоскопами (фибробронхоскопия или цифровая бронхоскопия), осуществляемая под местной анестезией. При этом варианте бронхоскопии применение таких доз лаважной среды просто несовместимо с жизнью.

Известен способ проведения бронхоальвеолярного лаважа, разработанный специально для осуществления бронхоскопии гибкими, а не ригидными бронхоскопами. Он заключается в последовательном промывании каждого сегментарного бронха 10-20 мл лаважной среды с одномоментным удалением бронхиального содержимого. Причем, как правило, лаваж осуществляется сначала в бронхиальных бассейнах одного легкого, а потом другого. Учитывая, что общее количество сегментов - 19 (10 сегментов - в правом легком и 9 - в левом), общее количество лаважной среды колеблется от 190 до 380 мл .

Недостатками данного способа являются развитие выраженного резорбтивного синдрома, который может быть особенно опасен при проведении фибробронхоскопии пациентам с энцефалопатией, и довольно значительное количество лаважной жидкости, не аспирируемое полностью в процессе проведения бронхоальвеолярного лаважа. Это может быть опасным для пациентов с исходной дыхательной недостаточностью, которая в результате проведения фибробронхоскопии с лаважем по описанному варианту, может усилиться.

Целью настоящего изобретения является разработка такого способа бронхоальвеолярного лаважа, который бы имел максимальную безопасность при исходно массивной обструкции трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом.

Эта цель достигается тем, что бронхоальвеолярный лаваж у пациентов с массивной бронхообструкцией осуществляется в 3 этапа: на 1-м этапе осуществляется "сухая" аспирация без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из трахеи и 2-х главных бронхов - правого и левого; на 2-м этапе осуществляется "сухая" аспирация без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из долевых и сегментарных бронхов; на 3-м этапе осуществляется введение ограниченного количества лаважной среды по 10-20 мл на один долевой бронхиальный бассейн (общее количество вводимой лаважной среды составляет 50-100 мл).

Предлагаемый способ бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с массивной бронхообструкцией осуществляют следующим образом.

1-й этап начинается с момента прохождения гибкого бронхоскопа через голосовую щель. Одновременно включается электрический отсасыватель, соединенный гибкой трубкой с бронхоскопом. Включается вакуумный контур и начинается аспирация трахеобронхиального содержимого сначала из трахеи, потом из главных бронхов правого и левого легкого. Очередность удаления бронхиального секрета из главных бронхов вариабельна: обычно начинают с главного бронха, где визуально определяется большее накапливание секрета. Если секрет блокирует биопсийный канал бронхоскопа, через который осуществляется аспирация, то бронхоскоп извлекается и осуществляется очистка канала вне трахеобронхиального дерева. Задача 1-го этапа заключается в восстановлении воздушного потока по магистральным отделам нижних дыхательных путей.

После этого начинается 2-й этап: "сухая" аспирация без введения лаважной среды проводится в долевых и сегментарных бронхах, причем сначала санируются нижнедолевые бронхиальные бассейны, поскольку бронхиальный секрет там накапливается в большем количестве в силу естественных анатомических особенностей. Задачей 2-го этапа является эвакуация секрета из бронхов II-го и III-го порядков (долевых и сегментарных). Этим этапом завершается дренирование проксимальных отделов нижних дыхательных путей.

После этого начинается 3-й этап: бронхоскоп поочередно вновь вводится в долевые бронхи (вводится ограниченное количество лаважной среды по 10-20 мл на один долевой бронхиальный бассейн); одновременно осуществляется аспирация разведенного бронхиального секрета. Задачей 3-го этапа является эвакуация бронхиального секрета из дистальных отделов нижних дыхательных путей, начиная с субсегментарных бронхов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

1. Больная Т-ва Е.М. 62 лет была госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии ММУ "Городская больница №4 г.о. Самара" в экстренном порядке с диагнозом "Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени, протекающая преимущественно по бронхитическому типу. Фаза обострения. Бронхиальная астма тяжелого течения, стероидозависимая. Дыхательная недостаточность III-й степени. Хроническое легочное сердце в фазе декомпенсации". При поступлении отмечалось почти полное прекращение естественной экспекторации, одышка (число дыхательных движений - 31"), выраженный цианоз, снижение уровня сатурации кислорода до 86-87%. Учитывая наличие у пациентки клинических признаков нарастающей обструкции трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом и быстронарастающей дыхательной недостаточности, принято решение о проведении фибробронхоскопии по экстренным показаниям. При проведении фибробронхоскопии обнаружено массивное скопление гнойного сливкообразного секрета уже в н/3 трахеи, левый главный бронх был полностью обтурирован гнойной пробкой, правый главный бронх был обтурирован частично. В ходе 1-го этапа бронхоальвеолярного лаважа был эвакуирован секрет из трахеи, потом из левого главного бронха (исходно он был полностью обтурирован бронхиальным секретом), потом из правого главного бронха. В ходе проведения первого этапа бронхоскоп приходилось дважды извлекать и механически восстанавливать проходимость биопсийного канала. В ходе проведения 2-го этапа были последовательно дренированы нижнедолевой бассейн правого легкого, нижнедолевой бассейн левого легкого; среднедолевой бассейн правого легкого, верхнедолевой бассейн правого легкого и верхнедолевой бассейн левого легкого. В результате был практически полностью эвакуирован секрет из трахеи, а также из главных, промежуточных, долевых и сегментарных бронхов. В ходе 3-го этапа лаважа поочередно в долевые бассейны вводилась лаважная среда (изотонический раствор хлорида натрия) с одномоментной аспирацией бронхиального содержимого в следующей последовательности: 20 мл - в нижнедолевой бронх правого легкого, 15 мл - в нижнедолевой бронх левого легкого, 10 мл - в среднедолевой бронх правого легкого, 15 мл - в верхнедолевой бронх правого легкого и 20 мл - в верхнедолевой бронх левого легкого. Пациентка почувствовала значительное уменьшение одышки уже во время бронхоскопии. Проявления резорбтивного синдрома были минимальны, ограничились незначительным подъемом температуры до 37,2°С спустя 7 часов после проведения бронхоскопии и не потребовали специальной медикаментозной коррекции. В последующем пациентке была проведена серия санационных бронхоскопий с лечебным бронхоальвеолярным лаважем по описанной методике, что позволило добиться стабилизации процесса и перевести пациентку для дальнейшего лечения в общее отделение.

2. Больной П-н Г.Т., 49 лет был госпитализирован в I-е пульмонологическое отделение ММУ "Городская больница №4 г.о. Самара" в экстренном порядке с диагнозом "Двусторонняя нижнедолевая внебольничная пневмония тяжелой степени. Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени, протекающая преимущественно по бронхитическому типу. Фаза обострения. Дыхательная недостаточность III-й степени. Хроническое легочное сердце в фазе декомпенсации. Хронический алкоголизм. Дисциркуляторная энцефалопатия". Сатурация кислорода в покое и без кислородной подачи не превышала 85-86%; при аускультации отмечалось резкое ослабление дыхания, единичные влажные хрипы. Пациент находился в сопорозном состоянии, контакт с ним был затруднен. Учитывая наличие у пациента клинических признаков нарастающей обструкции трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом и быстронарастающей дыхательной недостаточности, принято решение о проведении фибробронхоскопии по экстренным показаниям. При проведении фибробронхоскопии обнаружено массивное скопление гнойно-геморрагического секрета, обтурирующего н/3 трахеи, левый и правый главные бронхи. В ходе 1-го этапа бронхоальвеолярного лаважа был эвакуирован секрет из трахеи, потом из правого главного бронха (секрет в правом главном бронхе был более вязким), потом из левого главного бронха. В ходе проведения первого этапа бронхоскоп приходилось трижды извлекать и механически восстанавливать проходимость биопсийного канала. В ходе проведения 2-го этапа были последовательно дренированы нижнедолевой бассейн правого легкого, нижнедолевой бассейн левого легкого, среднедолевой бассейн правого легкого, верхнедолевой бассейн правого легкого и верхнедолевой бассейн левого легкого. В результате был практически полностью эвакуирован секрет из трахеи, а также главных, промежуточных, долевых и сегментарных бронхов. В ходе 3-го этапа лаважа поочередно в долевые бассейны вводилась лаважная среда (0,08%-ный гипохлорит натрия) с одномоментной аспирацией бронхиального содержимого в следующей последовательности: 20 мл - в нижнедолевой бронх правого легкого, 20 мл - в нижнедолевой бронх левого легкого, 20 мл - в среднедолевой бронх правого легкого, 20 мл - в верхнедолевой бронх правого легкого и 20 мл - в верхнедолевой бронх левого легкого. В течение 7 часов после проведения фибробронхоскопии явления дисциркуляторной энцефалопатии регрессировали: вербальный контакт с пациентом стал возможен; он свободно ориентировался в пространстве, во времени, в собственной личности. Проявления резорбтивного синдрома практически отсутствовали. В последующем пациенту была проведена серия санационных бронхоскопий с лечебным бронхоальвеолярным лаважем по описанной методике, что позволило добиться стабилизации процесса, уменьшения одышки, восстановление самостоятельной экспекторации. Пациент был переведен для дальнейшего лечения в общее отделение.

Использование предлагаемого способа позволяет нивелировать такие известные отрицательные эффекты бронхоальвеолярного лаважа, как резорбтивный синдром различной выраженности и нарушение газообмена из-за невозможности полной аспирации введенной лаважной среды .

Такой вариант бронхоальвеолярного лаважа позволяет шире использовать санационные фибробронхоскопии среди пациентов с массивной обструкцией бронхиальным секретом на фоне различной легочной патологии.

Изобретение возможно и целесообразно применять в пульмонологических отделениях, отделениях торакальной хирургии, а также отделениях реанимации и интенсивной терапии.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Thompson H.T., Prior W.J. Bronchial lavage in the treatment of obstructive lung disease. // Lancet. - 1964. - Vol.2, №7349. - P.8-10.

2. Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев А.В. Лечебная бронхоскопия в комплексной терапии заболеваний органов дыхания. - МЕДпресс-информ. - 2008. - 128 с.

3. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage: Report of the European Society of Pneumology Task Group on BAL. // Eup. Respir J. - 1990 - Vol.3 - P.374-377.

4. Technical Recommendation and Guidelines for Bronchoalveolar Lavage. // Ibid. - 1989. - Vol.3. - P.561-585.

5. Wiggins J. Бронхоальвеолярный лаваж. Методика и применение. // Пульмонология. - 1991. - №3. - С.43-46.

6. Luisetti M., Meloni F., Ballabio P., Leo G. Role of bronchial and bronchoalveolar lavage in chronic obstructive lung disease. // Monaldi Arch. Chest Dis. - 1993. - Vol.48. - P.54-57.

7. Prakash U.B. Bronchoscopy. (In: Mason R.J., Broaddus V.C., Murray J.F., Nadel J.A., eds. Murray and Nadel"s textbook respiratory medicine). 4-th ed. - Philadelphia: Elsevier Saunders. - 2005. - P.1617-1650.

Способ проведения бронхоальвеолярного лаважа пациентам с массивной обструкцией бронхиальным секретом, отличающийся тем, что лаваж производят в 3 этапа: на 1-м этапе осуществляется "сухая" аспирация без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из трахеи и 2-х главных бронхов - правого и левого; на 2-м этапе осуществляется "сухая" аспирация без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из долевых и сегментарных бронхов; на 3-м этапе осуществляется введение ограниченного количества лаважной среды по 10-20 мл на один долевой бронхиальный бассейн (общее количество вводимой лаважной среды составляет 50-100 мл).

Похожие патенты:

Изобретение относится к соединениям общей формулы (I), где R1 представляет собой СН3; R 2 представляет собой галогено или CN; R3 представляет собой H или CH3; R4 представляет собой H или CH3; n представляет собой 0, 1 или 2; и к их фармацевтически приемлемым солям.

Изобретение относится к комбинации и фармацевтическому препарату, предназначенным для лечения воспалительных и обструктивных заболеваний дыхательных путей. .

Изобретение относится к соединениям общей формулы (I), где R1 представляет собой СН3; R 2 представляет собой галогено или CN; R3 представляет собой Н или СН3; R4 представляет собой Н или СН3; n представляет собой 1, и к их фармацевтически приемлемым солям.

Терапевтической и диагностической процедурой, в ходе которой вводится нейтральный концентрат в легкие и бронхи, изучаются дыхательные пути и состав извлеченной жидкости, называется бронхоальвеолярный лаваж (сокращенно БАЛ).

Лечебная – это диагностическая методика, с помощью которой врач может получить субстрат из мелких бронхов и альвеол. Манипуляция проводится с целью обнаружения интерстициальных болезней легких (хронических заболеваний тканей легких или альвеолита).

Исторические сведения

Еще в начале XX века во время лечения пневмонии врачи решили провести экспериментальную процедуру – промывание бронхов для опорожнения их от жидкости. В условиях стационара бронхоскопию впервые провели в 1922 году. Через 38 лет было выполнено промывание бронхов с помощью интубационной трубки, в дальнейшем доктора начали использовать трубки с двумя просветами.

Традиционный бронхоальвеолярный лаваж появился только в середине 90-х годов. Специалисты пришли к выводу, что исследования помогают установить характер и протекание легочных болезней.

В ходе процедуры врач промывает специальным раствором (чаще всего используется натрия хлорид) бронхоальвеолярную область.

С помощью методики можно получить жидкость и клетки из глубоко локализованных отделов легких. Процедура назначается для клинических целей и фундаментальной диагностики.

Суть исследования

Врач вводит изотонический препарат в полость бронхов, из-за достаточно большого объема раствора (от 100 до 300 миллилитров) он достигает альвеол, расположенных рядом с бронхами. Жидкость промывает бронхи и возвращается через трубку. Полученная мокрота отдается в лабораторию для проведения соответствующих анализов.

БАЛ назначается, чтобы выявить инфекцию, воспалительный процесс, патологии, аномалии, доброкачественные и злокачественные опухоли. Также целесообразно проводить манипуляцию для оценки степени болезни. В результате исследования доктор может обнаружить клеточные повреждения и иммунные реакции.

В бронхиолы специалист может ввести лекарственное средство, чтобы посмотреть, как оно распределяется в бронхоальвеолярной полости, но эта процедура применяется в медицинской практике очень редко.

Показания и противопоказания БАЛ

Исследование делается пациентам, у которых при рентгене грудной клетки были обнаружены диффузные и патологические изменения в легких. Иными показаниями к проведению манипуляции есть:

пневмония, бронхиолит;
пульмонит;
диссеминированный туберкулез;
альвеолярный протеиноз;
коллагеноз;
саркоидоз;
бронхиальная астма;
карциноматозный лимфангит.

Нередко бронхоальвеолярный лаваж проводится для терапии болезней: липоидной пневмонии, альвеолярного микролитиаза и цистофиброза. Изменения в бронхах могут быть инфекционного, неинфекционного, воспалительного и злокачественного характера. При заборе лаважной жидкости существует высокая вероятность обнаружения патологических нарушений.

При заболеваниях легких практически всегда страдают альвеолы, интерстиции и мелкие бронхиолы, поэтому лаваж бронхоальвеолярный поможет выяснить их состояние и увидеть повреждение клеток. Диагностика противопоказана пациентам, у которых:

проблемы с сердцем и сосудами;
нарушение дыхания;
одышка;
отек легких;
возникают аллергические реакции.

Если перед процедурой человек себя чувствует плохо, у него кружится голова, наблюдается усталость и учащенное сердцебиение, об этих и других признаках следует сообщить доктору.

Особенности проведения бронхоальвеолярного лаважа

Специалист осматривает бронхи, после чего вводится бронхоскоп в субсегментарный или сегментарный бронх. Начинается промывание соответствующих сегментов. Если у пациента диффузная болезнь, то раствор вводится в язычковые сегменты или бронхи средней доли. При промывании нижней доли есть возможность получить большее количество мокрот и компонентов.

Для классического проведения исследования специалист вводит бронхоскоп к устью бронха.

Натрия хлорид или иной лекарственный раствор нагревается до температуры 36-37 градусов по Цельсию. В это время вводится трубка катетера, которая подсоединяется к бронхоскопу, в бронхиолу. Через трубку инсталлируется жидкость, а назад аспирируется мокрота и клетки в специальную емкость. Нельзя полученную лаважную жидкость хранить в стеклянном контейнере, поскольку микрофаги прилипнут к стеклу и результаты анализов будут неверными.

В среднем доктор вводит по 30-60 миллилитров раствора 2-3 раза. Максимальный объем жидкости, которая вводится, не должна превышать 300 миллилитров. Количество полученных клеток достигает 150-200 миллилитров.

Бронхиальный смыв отправляется в лабораторию для исследований, его центрифугируют на протяжении 10-15 минут. После манипуляции остается осадок, из которого готовятся мазки. Полученные пробы изучаются под микроскопом. В лаборатории можно дифференцировать:

эозинофилы;
лимфоциты;
нейтрофилы;
макрофаги и иные клетки.

Из деструктивного очага брать мокроту не рекомендуется, поскольку она содержит элементы тканевого распада, множество нейтрофилов, внутриклеточные компоненты и клеточный детрит. В связи с этим для исследования необходим смыв, находящийся в сегментах легких, которые принадлежат к деструкции. Если в полученной жидкости содержится больше чем пять процентов эпителия, ее диагностировать нет смысла, поскольку это клетки, полученные не из бронхоальвеолярного пространства, а из полости бронхов.

БАЛ – это простая, неинвазивная и хорошо переносимая пациентами техника исследования. За несколько десятков лет только 1 человек умер в ходе диагностики, и то из-за острого отека внутренних органов и септического шокового состояния. Специалистами была выяснена причина смерти пациента: из-за быстрого освобождения медиаторов воспалительного процесса отек легких обострился, в результате чего развилась полиорганная недостаточность.

Возможные осложнения

Хоть процедура считается безопасной и безболезненной, могут возникнуть осложнения из-за объема вводимого раствора и его температуры. В ходе манипуляции изредка у пациентов возникает сильный кашель, а после диагностики спустя 3-4 часа наблюдается повышение температуры тела. Осложнения и побочные явления по статистическим показателям после бронхоальвеолярного промывания бывают у 3% пациентов, после трансбронхиальной биопсии – у 7%, а по окончании открытой биопсии легких наблюдаются у 13%.

Результативность диагностики

Для исследования легких в медицине используют множество техник, среди которых самой дорогостоящей считается биопсия. Лаваж отличается высокой эффективностью полученных результатов, низким риском возникновения побочных реакций и осложнений.

Чтобы поставить точный и безошибочный диагноз, доктор должен взять пробу с участка, который вовлечен в патологический или воспалительный процесс.

Довольно часто из-за инфекций, воспалений и кровотечений специалист не может своевременно выявить основное заболевание. При получении больших объемов лаважной жидкости увеличивается их потенциальная ценность и вероятность обнаружения нарушений в органе.

Период реабилитации после лечебной бронхоскопии

После исследования пациенту нужно больше воздуха, поэтому через эндотрахеальную трубку в организм человека поступает кислород в течение 10-15 минут. Эта манипуляция делается для того, чтобы открылись спавшиеся альвеолы. В это время пациент должен не двигаться и спокойно лежать. Когда кислород прекращает поступать в организм пациента, за ним следует 15-20 минут понаблюдать.

В случае, когда больному вводился наркоз, после его пробуждения желательно моментально прекратить снабжение воздухом – удаляется эндотрахеальная трубка. Если человек не просыпается после дополнительной подачи кислорода, это свидетельствует о пневмотораксе или бронхоспазме. Контролировать бронхоспазм следует с помощью бронходилататоров. Разрыв легочных клеток или трахиальное повреждение могут спровоцировать развитие пневмоторакса. После диагностики через 2-3 дня врачи рекомендуют сделать рентген, который покажет наличие жидкости в легких.

В течение недели после процедуры пациент должен придерживаться постельного режима, не нагружать свой организм. Восьмичасовой сон и рациональное питание помогут человеку чувствовать себя отлично и избежать появления осложнений.

Лаваж бронхоальвеолярный – это бронхоскопический метод получения жидкости из бронхиол и альвеол. Взятая проба отправляется для дальнейших цитологических, биохимических, иммунологических и микробиологических анализов. Полученные результаты позволяют доктору поставить точный диагноз и начать эффективный курс терапии.

Лаваж бронхоальвеолярный (франц lavage, от лат. lavo мыть, промывать) - бронхоскопический способ получения смыва с поверхности мельчайших бронхов (бронхиол) и альвеолярных структур легких для цитологического, микробиологического, биохимического и иммунологического исследований. Лаваж бронхоальвеолярный , являющийся диагностической процедурой, следует отличать от бронхиального лаважа - лечебного промывания крупных и мелких бронхов при различных заболеваниях (например, при гнойном бронхите, альвеолярном протеинозе, бронхиальной астме).

Исследование бронхоальвеолярного смыва с помощью цитологических и иммунологических методов позволяет установить определенные изменения жизнеспособности клеток, их функциональной активности и соотношений между отдельными клеточными элементами, что дает возможность судить об этиологии и активности патологического процесса в легких. При заболеваниях, характеризующихся образованием специфических клеток и телец (например, злокачественные опухоли легких, асбестоз, гемосидероз, гистиоцитоз X), информативность цитологического исследования бронхоальвеолярных смывов может быть приравнена к информативности биопсии. При микробиологическом исследовании бронхоальвеолярных смывов могут быть выявлены возбудители туберкулеза, пневмоцистоза; при биохимическом - зависящие от природы заболевания и его активности изменения в содержании белков, липидов, диспропорции в соотношении их фракций, нарушения активности ферментов и их ингибиторов. Особенно информативно комплексное применение перечисленных методов исследования бронхоальвеолярных смывов.

Наибольшее значение лаважа бронхоальвеолярного имеет для диагностики диссеминированных процессов в легких; саркоидоза (при медиастинальной форме саркоидоза с отсутствием рентгенологических изменений и легких исследование бронхоальвеолярного смыва позволяет во многих случаях обнаружить поражение легочной ткани); диссеминированного туберкулеза; метастатических опухолевых процессов; асбестоза; пневмоцистоза, экзогенного аллергического и идиопатического фиброзирующего альвеолитов; редких заболеваний (гистиоцитоза X, идиопатического гемосидероза, альвеолярного микролитиаза, альвеолярного протеиноза). Лаваж бронхоальвеолярный может успешно применяться для уточнения диагноза и при ограниченных патологических процессах в легких (например, злокачественных опухолях, туберкулезе), а также при хроническом бронхите и бронхиальной астме.

Так как лаваж бронхоальвеолярный проводится в ходе бронхоскопии , следует учитывать противопоказания к ней. Риск исследования не должен превышать его необходимости для уточнения диагноза. Собственно лаваж бронхоальвеолярный противопоказан при значительном количестве гнойного содержимого в бронхиальном дереве, определяемом как клинически, так и эндоскопически.

При проведении лаважа бронхоальвеолярного с использованием жесткого бронхоскопа (рис. 1 ) через его тубус вводят металлический направитель (под углом в 20° или 45° в зависимости от выбранного сегментарного бронха) и через него - рентгеноконтрастный катетер № 7 или № 8, продвигая его вперед на 3-4 см до бронхов 5-6-го порядка или как бы заклинивая их. Положение катетера можно контролировать на рентгенотелевизионном экране. Через катетер в выбранный сегмент легкого с помощью шприца порциями по 20 мл вливают стерильный изотонический раствор хлорида натрия с рН 7,2-7,4 и температурой 38-40°.

Объем промывной жидкости зависит от количества бронхоальвеолярного смыва, необходимого для проведения намеченных исследований. Применять менее 20 мл промывающего раствора нецелесообразно, т.к. при этом не достигается адекватный смыв с бронхоальвеолярных структур. Как правило, общее количество раствора составляет 100-200 мл . После введения каждой порции раствора проводят вакуум-аспирацию смыва с помощью электроотсоса в стерильную градуированную емкость. При фибробронхоскопии промывную жидкость вводят через фибробронхоскоп, установленный в устье выбранного сегментарного бронха, дозами по 50 мл ; аспирацию проводят через биопсийный канал фибробронхоскопа.

Бронхоальвеолярный лаваж атравматичен, хорошо переносится, опасных для жизни осложнений при его проведении не отмечено. Примерно у 19% больных после лаважа бронхоальвеолярного наблюдается субфебрилитет в течение суток. В редких случаях развивается аспирационная пневмония.

Полученный бронхоальвеолярный смыв необходимо быстро доставить в соответствующие лаборатории для проведения исследований. Если это невозможно, то допускается хранение смыва в течение нескольких часов в холодильнике при температуре от-6° до +6°; смыв, предназначенный для исследования неклеточных компонентов, может длительно находиться в замороженном состоянии.

Для проведения цитологического исследования 10 мл бронхоальвеолярного смыва сразу после его получения фильтруют через 4 слоя стерильной марли или мелкую сетку в центрифужную пробирку. Затем 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с 1 каплей жидкости Самсона и заполняют счетную камеру. Подсчитывая клеточные элементы по всей камере, устанавливают их число в 1 мл смыва. Клеточный состав бронхоальвеолярного смыва (эндопульмональная цитограмма) определяют при микроскопическом исследовании осадка лаважной жидкости, полученного при центрифугировании, на основании подсчета не менее 500 клеток с использованием иммерсионного объектива. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы. Клетки бронхиального эпителия в связи с их незначительным количеством в смывах не подсчитывают.

В бронхоальвеолярном смыве у здоровых некурящих лиц в среднем содержится 85-98% альвеолярных макрофагов, 7-12% лимфоцитов, 1-2% нейтрофилов и менее 1% эозинофилов и базофилов; общее количество клеток варьирует от 0,2× 10 6 до 15,6× 10 6 в 1 мл . У курящих значительно увеличены общее количество клеток и процентное содержание лейкоцитов, альвеолярные макрофаги находятся в активированном (фагоцитирующем) состоянии,

Изменения эндопульмональной цитограммы имеют определенную направленность в зависимости от этиологии и активности заболевания легких. Установлено, что умеренное повышение числа лимфоцитов (до 20%) с одновременным снижением количества альвеолярных макрофагов возможно при первичном туберкулезе органов дыхания (бронхоадените, милиарном туберкулезе легких) и острых формах вторичного туберкулеза легких (инфильтративном туберкулезе). У больных хроническими формами туберкулеза легких в бронхоальвеолярном смыве отмечается повышение количества нейтрофилов (до 20-40%) при сниженном или нормальном содержании лимфоцитов.

При саркоидозе легких в бронхоальвеолярном смыве наблюдается значительное повышение уровня лимфоцитов (до 60-80% в активной фазе заболевания) при уменьшении содержания альвеолярных макрофагов. При хроническом течении и рецидиве заболевания также увеличивается число нейтрофилов. В случае обратного развития процесса на фоне глюкокортикостероидной терапии содержание лимфоцитов снижается, одновременно восстанавливается число альвеолярных макрофагов. Нарастание числа нейтрофилов прогностически неблагоприятно и свидетельствует о развитии пневмофиброза.

При цитологическом исследовании бронхоальвеолярного смыва у больных экзогенным аллергическим альвеолитом устанавливают повышение числа лимфоцитов до 60% и более. Наиболее выраженный лимфоцитоз наблюдается в острой фазе заболевания и после проведения ингаляционного провокационного теста с аллергеном.

Для идиопатического фиброзирующего альвеолита характерно увеличение содержания в бронхоальвеолярном смыве нейтрофилов (до 39-44%). При бронхиальной астме в бронхоальвеолярном смыве число эозинофилов достигает 30-80%, что является объективным диагностическим критерием аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов.

У больных хроническим бронхитом в бронхоальвеолярном смыве увеличено количество нейтрофилов, снижено содержание альвеолярных макрофагов, уровень лимфоцитов и эозинофилов сохраняется в пределах нормы. В фазе обострения хронического обструктивного и необструктивного бронхита в бронхоальвеолярном смыве повышается содержание нейтрофилов в среднем до 42%, а в фазе начинающейся ремиссии количество нейтрофилов снижается. У больных с обострением гнойного бронхита резко возрастает количество нейтрофилов (до 76%). уменьшается уровень альвеолярных макрофагов (до 16,8%).

При злокачественных опухолях легких. гемосидерозе, гистиоцитозе X. асбестозе, ксантоматозе в бронхоальвеолярных смывах при цитологическом исследовании могут быть обнаружены специфичные для указанных заболеваний: комплексы опухолевых клеток (рис. 2 ), гемосидерофаги (рис. 3 ), гистиоциты, асбестовые тельца, ксантомные клетки.

Бактериологическое исследование бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких позволяет получить рост микобактерий туберкулеза в 18-20% случаев. Микроскопически в бронхоальвеолярных смывах при окраске по методу Папаниколау и импрегнации серебром можно определить Pneumocystis carinii - возбудитель пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

При биохимическом исследовании бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких, саркоидозом легких, экзогенным аллергическим альвеолитом, хроническим бронхитом средние показатели активности протеаз (эластазы, коллагеназы) превышают норму. Активность ингибиторов протеолиза (a 1 -антитрипсин) при этом резко снижается или отсутствует. Высокая активность эластазы сопутствует развитию дистрофических процессов в легких (эмфиземы и пневмосклероза). Исследование эластазы позволяет выявить начальные стадии развития этих процессов и своевременно провести лечение. У больных туберкулезом легких и хроническим бронхитом в бронхоальвеолярных смывах обнаруживают снижение содержания фосфолипидов, составляющих основу поверхностно-активного слоя альвеолярной выстилки. При малых формах туберкулеза легких это может служить дополнительным тестом активности специфического процесса.

Изучение других компонентов бронхоальвеолярных смывов, в т. ч. Т- и В-лимфоцитов, иммунных комплексов, проводится главным образом в научных целях.

Библиогр.: Авцын А.П. и др. Эндопульмональная цитограмма, Сов. мед., № 7, с. 8, 1982, библиогр., Герасин В.А. и др. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж. Тер. арх., № 5, с. 102, 1981, библиогр.; Диагностический бронхоальвеолярный лаваж, под ред. А Г. Хоменко. М., 1988, библиогр.

КАТЕГОРИИ