Маточно пузырный свищ. Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей: эволюция концепции

Впервые описал эти свищи в начале XVII века Pecardo в монографии “De Communidus milierum affecfionifus”. Встречаются пузырно-маточные свищи сравнительно редко. До 1923 г. было опубликовано всего 25 наблюдений (Volter, 1924).

Преимущественно они образуются при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте. Извлекая плод из небольшого разреза, матку надрывают, вовлекая заднюю стенку мочевого пузыря.

По данным М. Lacher (1969), в мировой литературе опубликовано 47 (28,3%) из 166 случаев пузырно-маточных фистул, образовавшихся после операции кесарева сечения.

Формируются такие фистулы и при разрыве матки в родах. Л. С. Персианинов (1952) провел анализ 262 случаев разрыва матки в родах и у 9 (3,5%) больных обнаружил пузырно-маточные свищи. По данным G. Groen (1974), на 16189 родов зарегистрировано 114 разрывов матки (один разрыв на 112 родов) и у 12 (10,5%) женщин образовались пузырно-маточные свищи. Появляются эти свищи при тазовом предлежании плода, в результате медицинских абортов (Пластунов И. Б., Тотродова 3. А., 1969; L. Henriksen, 1980, и др.). Редкой причиной может быть урогенитальный туберкулез или давление на мочевой пузырь кальцинированной фибромы матки (St. Nagyfy et al., 1955)

Процент пузырно-маточных свищей по отношению к остальным больным с мочеполовыми свищами составляет 5,5 (Кан Д. В., Василевский А. И., 1983).

Диагностика.

Пузырно-маточные свищи следует дифференцировать с эндометриозом мочевого пузыря, который тоже протекает с циклической гематурией, но при этом сохраняется нормальная менструация. При эндометриозе мочевого пузыря возможно сдавление устьев мочеточников, что влечет за собой гидроуретеронефроз. Цистоскопическая картина зависит от гормональной фазы цикла. Чаще всего находят темно-красные или багрово-синюшного цвета пузырьки. Более достоверные сведения дает биопсия. При осмотре влагалища в зеркалах видно выделение мочи из шейки матки. Если моча не проникает во влагалище, тогда мочевой пузырь наполняют красящим раствором, который проникает во влагалище при надавливании надлобковой области. Если деформированы своды и сужено влагалище, больных обследуют под наркозом.

Гибкие зонды небольшого диаметра легко проникают через шейку матки в мочевой пузырь. Важное диагностическое значение имеет цистоскопия, особенно в менструальный период, когда можно увидеть поступление крови из фистулы в мочевой пузырь.

Свищи в основном расположены по средней линии выше треугольника Льето. Форма их разнообразная, но чаще звездчатая. Если заболевание проявляется недержанием мочи перед цистоскопией, тампонируют канал шейки матки.

В целях диагностики показана метросальпингография, но большую информацию о сохранении проходимости канала шейки матки, состоянии матки и мочевого пузыря дает пневмогистерография. Методика исследования: мочевой пузырь заполняют 250 мл кислорода, а в полость матки вводят до 100 мл 50 или 60% раствора рентгеноконтрастного вещества и выполняют снимки в прямой и боковой проекциях.

Контрастное вещество проходит через канал шейки матки, ее тело в маточные трубы и в брюшную полость. Не менее ценные сведения дает вагинография. Она определяет емкость, форму и положение мочевого пузыря, а также наличие рефлюксов. На рентгенограмме в боковой проекции виден ход свища, соединяющий мочевой пузырь с маткой.

Лечение.

Очень редко пузырно-маточные свищи закрываются самопроизвольно. Благоприятные исходы после диатермокоагуляции, прижиганий 5% раствором серебра или в связи с инволюцией матки наблюдали Г. В. Пеньков (1959), A. Ingelman-Sundberg (1948), W.Moonen (1955) и др.

Ведущим является оперативный метод.

Операцию выполняют из различных доступов. В выборе доступа решающее значение имеет локализация свища, его размеры и отношение к устьям мочеточников.

Чрезвлагалищный доступ имеет преимущество в тех случаях, когда фистула расположена вдали от устьев мочеточников. Ему следует отдать предпочтение при ожирении и обширных рубцовых процессах передней брюшной стенки.

A. I. Jobert de Lambelle (1856) ушивал фистулу со стороны канала шейки матки. Ввиду малой эффективности этой операции он предложил гистероклейзис (заднюю губу шейки матки соединяют с нижним краем фистулы). После этой операции недержание мочи прекращается, но менструальная кровь выделяется через мочевой пузырь.

Tillman (1899) выполнял высокий кольпоклейаис, предварительно ампутировав заднюю губу шейки матки. Казалось бы, что в настоящее время надо навсегда расстаться с этой порочной методикой, но ее продолжают еще использовать.

Dominquer (1974) при этих свищах удаляет матку, а затем делает пластику мочевого пузыря. Однако сторонников такой “радикальной” тактики немного.

Во время операции шейку матки освобождают от рубцов, фиксируют шелковой нитью и низводят к выходу половой щели. Полуовальным разрезом рассекают переднюю часть свода влагалища и отделяют мочевой пузырь от матки до появления фистулы. Освобождая слизистую оболочку вокруг фистулы, создают подвижность органов. Затем раздельно ушивают дефекты в мочевом пузыре и в матке. В шейку матки вставляют дренаж для оттока секрета. При обширных разрывах шейки матки производят реконструкцию.

В хирургической коррекции пузырно-маточных фистул предпочтение следует отдать чреспузырному доступу.

Впервые выполнил операцию из этого доступа F. Trendelenburg в 1892 г. Его пропагандировали И. Д. Веревкин (1925), А. К. Шарнин (1936), W. Fancey (1914), Feart и Kaizur (1969), Ljubovic (1970) и др..

Нижнесрединным разрезом обнажают переднюю стенку мочевого пузыря и фиксируют ее двумя провизорными лигатурами. Для лучшей экспозиции операционного поля мочевой пузырь вскрывают в поперечном направлении и в его просвет погружают зеркала. Уточняют топографию фистулы. Если последняя граничит с устьями мочеточников, тогда их катетеризируют. Скальпелем очерчивают разрез на расстоянии 1,5—2 см от краев фистулы. Иссекают рубцовую ткань и отделяют мочевой пузырь от матки. Убедившись, что края раны достаточно подвижны, вначале ушивают дефект тела шейки матки отдельными синтетическими нитями, а затем ушивают дефект мочевого пузыря хромированным кетгутом. При завязывании нитей должна наступить адаптация краев раны. Мочевой пузырь ушивают наглухо, дренируя уретральным катетером Фолея, или операцию завершают эпицистоетомией на 2 нед.

Абдоминальный чрезбрюшинный доступ показан в тех случаях, когда частично утрачена емкость мочевого пузыря, а деформированная шейка матки находится высоко под лобком.

После лапаротом:ии рассекают пузырно-маточную связку и отделяют заднюю стенку мочевого пузыря от матки до обнажения фистулы. Иссекают рубцово измененные края свища, раздельно ушивают дефекты в матке и в мочевом пузыре.

В. И. Ельцов-Стрелков (1967) между этими органами прокладывает капроновую сетку.

Затем восстанавливают целость брюшины. Брюшную полость закрывают наглухо. Мочу отводят с помощью уретрального катетера, который оставляют на 8—10 сут.

Предложил этот доступ Dittel в 1893 г. Положительно о нем отзывались А. П. Губарев (1915), О. И. Полуйко (1959), Л. К. Савицкая (1966), Hrudy (1970), Cases (1981), утверждая, что он создает физиологические условия для функции мочевого пузыря и матки.

В нашей клинике оперировано 56 больных. После первой операции у 50 наступило выздоровление, а у 6 — после повторной операции. Беременность и роды могут привести к рецидиву фистулы.

У больной 30 лет после патологических родов крупным плодом сформировался пузырно-маточный свищ. Спустя год произведена фистулопластика с хорошим результатом. Свищ рецидивировал в 1974 г. во время беременности на 4 мес. 18.05.78 г. больная была повторно оперирована. И на этот раз фистулопластика была выполнена из трансвезикального доступа. Операция и послеоперационный период протекали гладко. В настоящее время состояние ее хорошее.

После фистулопластики рекомендуют воздержаться от половой жизни в течение 3—4 мес, а затем следует пользоваться противозачаточными средствами. Если наступила беременность и ее решили сохранить, тогда роды следует закончить внебрюшинным кесаревым сечением.

Содержание страницы:

Лапароскопическая пластика пузырно-влагалищного свища – это хирургическая операция, в ходе которой устраняется патологический путь между мочевым пузырем и влагалищем. В ходе данного вмешательства делаются три прокола в животе, через которые осуществляется доступ к внутренним органам. Затем иссекается рубцовая ткань, а само отверстие ушивается.

Женщины, которые имеют пузырно-влагалищные свищи, испытывают непрерывное и негативное влияние, оказываемое этой патологией на их жизнь. Кроме истощающего дискомфорта, создаются условия для развития серьёзных инфекционных заболеваний, возрастает риск онкологических осложнений.

Здоровому человеку трудно представить, насколько снижается качество жизни у женщин с такой патологией. Однако достижения современной хирургии дарят больной уверенность в избавлении от такого крайне неприятного состояния.

Традиционная хирургия, с её широкими лапаротомическими доступами, бесспорно, уступает наиболее современной методике – лапароскопии в ужгородской клинике Биляка. Данный способ позволяет без разрезов и кровопотери решить проблему. Это способствует быстрому выздоровлению пациентки и полностью исключает риск осложнений.

Показания к операции

Данное вмешательство назначают всем пациенткам, у которых обнаружен влагалищный свищ. Ведь это паталогическое состояние не только доставляет массу дискомфорта, но еще и довольно опасно для здоровья и жизни. Женщину постоянно беспокоит подтекание мочи из влагалища. А во время менструаций в моче присутствуют примеси крови.

По мере разрастания отверстия больная постепенно теряет способность к самостоятельному мочеиспусканию и удержанию мочи – она непрерывно вытекает из влагалища. Это сопровождается зудом и жжением наружных половых органов, на них могут возникать язвы. При половом акте ощущаются боль и дискомфорт.

Операция при открытии фистул назначают не только для того, чтобы вернуть пациентке качество жизни, но и чтобы избежать возможных осложнений:

• Хронический цистит и уретрит
• Развитие инфекций, провоцирующих пиелонефрит
• Развитие кольпита и вагиноза вследствие изменения кислотности влагалища
• Воздействие патогенной микрофроры, провоцирующие эндометрит, аднексит, сальпингит и прочие заболевание
• Сложности в сексуальной жизни
• Вероятность развития бесплодия

Чем быстрее будет диагностировано заболевание, тем выше у пациентки шансы на выздоровление и избежание рецидивов в дальнейшем.

Подготовка к операции

Анатомическое расположение пузырно-влагалищного свища

Это очень важный этап в мероприятиях по лечению пузырно-влагалищных свищей. Если сделать операцию рано, можно столкнуться с рецидивом заболевания, затягивание и промедление же, удлиняют время страданий больной женщины.

В таких случаях становится полезным передовой опыт и уникальные знания, приобретённые врачами нашей клиники при стажировках в клиниках США и развитых стран Европы. Всестороннюю диагностику обеспечивает .

Поэтому, обратившись за помощью, пациентка всегда может рассчитывать на то, что хирургическое вмешательство будет проведено своевременно и эффективно.

На этапе подготовки выполняется детальная диагностика, позволяющая точно выявить заболевание и наметить пути его лечения. Для этого применяются:

• Гинекологический осмотр на кресле – когда стенки влагалища растягиваются специальным зеркалом, увидеть отверстие проще, к тому же есть возможность осмотра фистульным зондом.
• Кольпоскопия – применяется для дополнительного обследования с целью выявления расположения и размеров свища.
• Трансуретральное обследование с применением контрастных веществ – в уретру вводятся пигменты, окрашивающие мочу, и одновременно с этим в вагину вставляют тампон. Если он окрашивается, диагноз подтверждается.
• Цистоскопия – эндоскопическая процедура, позволяющая определить расположение, размеры, характер отверстия, а также наличие рубцовой ткани и патологических изменений слизистой.

По итогам диагностики определяется методика хирургического воздействия. Если фистула небольшая и находится близко к половой щели, проводится иссечение путем вагинального доступа. Плюс такой процедуры в том, что она не требует разрезов. Но ее нельзя проводить в запущенных состояния, когда фистульный канал глубоко залег, и успела образоваться рубцовая ткань.

В большинстве случаев врачи прибегают к лапаротомическому и лапароскопическому иссечению. В первом случае делается разрез брюшной стенки, что чревато множеством осложнений и длительной реабилитацией. Поэтому лапароскопия сегодня считается наиболее удачным прогрессивным методом. Именно он применяется в клинике Биляка.

Процедура требует общего обезболивания, поэтому накануне вносятся изменения в меню: ограничиваются богатые клетчаткой продукты, с вечера перед операцией – полное голодание.

Ход операции

Несомненное преимущество лапароскопических вмешательств заключается в сохранении эстетики женского тела. Поскольку нет разреза, то и отсутствуют неприглядные рубцы на нежной женской коже.

Использование тонких инструментов в разы уменьшает риск развития послеоперационных осложнений, таких как: спаечная болезнь, инфекция, рецидивы свища. В то же время, операционное пространство просматривается лучше, чем при лапаротомии.

Для лапароскопической пластики пузырно-влагалищных свищей требуются три прокола передней брюшной стенки, как показано на рисунке.

Сначала через срединный прокол заводится троакар с источником света и видеокамерой. Под визуальным контролем со стороны врача, через другие отверстия, устанавливаются инструменты диаметром 5 и 10 мм. С их помощью и осуществляются хирургические манипуляции.

Собственно операция заключается в том, что иссекается рубцовая ткань, которая не позволяет отверстию закрыться. Образовавшаяся рана ушивается хирургическими швами и в дальнейшем заживает физиологическим путём.

Под конец процедуры проводится тщательный осмотр операционного пространства на предмет надёжности гемостаза. Инструменты вынимаются, проколы закрываются лейкопластырными повязками.

Чем меньше размеры отверстия и степень повреждения тканей, тем выше вероятность провести операцию без осложнений. В противном же случае приходится прибегать к использованию кожных лоскутов, что делает операцию дольше, рискованнее, тяжелее. Вот почему пациенткам рекомендуется как можно раньше обращаться за помощью, обнаружив подозрительную симптоматику. Ведь в отличие от большинства других гинекологических заболеваний, фистулу сложно не заметить – она очень явно дает о себе знать, делая жизнь женщины невыносимой.

Реабилитация после лапароскопии влагалищного свища

Первое время после того, как проведена лапароскопическая пластика влагалищного свища, пациентке требуется катетер. Его устанавливают в среднем на 10-14 дней, зависимо от протекания выздоровления. Саму женщины выписывают уже на 3-й день, давая рекомендации по уходу за катетером. Также ей назначаются антибиотики для предотвращения развития инфекции и обезболивающие препараты, снимающие спазмы.

В течение месяца после операции запрещено:

• Поднимать тяжести и брать активные физические нагрузки
• Заниматься сексом
• Принимать ванну, плавать в бассейне, ходить в сауну
• Управлять автомобилем

По мере выздоровления лечащий врач снимает эти запреты. Также он дает рекомендации, как купаться, чтобы не повредить катетер. В реабилитационный период пациентке желательно пить много воды – не менее 1,5 литра в день.

Нужно немедленно обратиться к гинекологу, если появились следующие признаки:

• Сильная боль в промежности
• Сложности с мочеиспусканием
• Странный цвет мочи, избыточные примеси крови в ней
• Озноб и лихорадка

Все это может быть признаком инфекции или других осложнений. Однако если операция выполнялась профессионалами, подобных проблем не возникнет. Примерно через 1,5-2 года пациентке можно планировать беременность. Но при этом главное условие – наблюдаться у опытного врача и выполнять все его рекомендации. Как правило, женщинам, перенесшим данное заболевание, проводят кесарево сечение. Но все зависит от анамнеза, состояния здоровья, возраста и прочих нюансов.

Особенности лечения в клинике

Акцент во время вмешательства делается на сохранении анатомического расположения пузыря, мочеточников и близлежащих органов. Стремление максимально сохранить целостность организма – основополагающий принцип лечения в нашей клинике. Этому способствует индивидуальный подход в лечении каждой женщины.

Профессионализм врачей ужгородской клиники Биляка выражается не только в выборе оптимальной методики вмешательства, но и в подготовке к процедуре, проведении лечения в наиболее перспективный период.

Индивидуальные палаты оснащены соответственно стандартам оказания медицинской помощи, принятым в развитых странах мира. За каждой пациенткой закрепляется сестринский пост реанимационного профиля. Восстановление здоровья проходит под контролем со стороны квалифицированного врача.

Благодаря уникальному профессионализму, опыту врачей и первоклассному медицинскому оборудованию, послеоперационный период редко превышает трое суток.

Быстрому восстановлению сил способствует физиотерапевтическое лечение. Использование озонотерапии пагубно влияет на болезнетворные микроорганизмы и ускоряет заживление.

Стоимость операции: 8900 грн. В цену входит полное обеспечение пациента на протяжении стандартного периода пребывания в клинике, а именно:

• медикаментозное и хирургическое обеспечение;
• круглосуточное наблюдение врача;
• индивидуальный медсестринский пост;
• перевязки и все медсестринские манипуляции;
• пребывание в клинике;
• питание.

Обратите внимание! В других клиниках вышеперечисленное не входит в цену операции, а оплачивается дополнительно, в связи с чем стоимость оперативного вмешательства значительно увеличивается. В доплату включают даже перевязки, инъекции, клизмы и т.д.

Кандидат медицинских наук, главный врач.
Стаж работы: 13 лет.
Специализация: хирургия, онкохирургия, урология, гинекология, ультразвуковая диагностика, управление здравоохранения.

Мочеполовые свищи приводят к полиорганным нарушениям длительной и стойкой утрате трудоспособности и вызывают тяжёлые моральные и физические страдания больных.

Код по МКБ-10

N80-N98 Невоспалительные болезни женских половых органов

Причины мочеполовых свищей

По этиологическим факторам различают три группы мочеполовых свищей:

• травматические, образующиеся вследствие акушерских и гинекологических операций, самопроизвольных родов, насильственной травмы;
• воспалительные, возникающие в результате самопроизвольной перфорации абсцесса малого таза в полый орган;
• онкологические, возникающие в результате распада опухоли, или под воздействием лучевой терапии.

В Европе причинами мочеполовых свищей чаще бывают осложнения гинекологических операций. «Африканские» мочеполовые свищи, возникающие в результате различных акушерских травм, представляют тяжелую социальную проблему не только в развивающихся странах, но и во всём мире.

Акушерские мочеполовые свищи, как правило, связаны с неквалифицированным ведением родов. Их образованию способствуют затяжные роды, узкий таз, слабость родовой деятельности. В таких случаях мочевой пузырь длительно ущемляется между костями таза и головкой плода, что приводит к нарушению трофики мочевыводящих и половых путей. Нередко мочеполовые свищи возникают после кесарева сечения.

На фоне резкого снижения частоты возникновения акушерских свищей в последнее время увеличилось количество больных со свищами после гинекологических операций. Lee и соавт. (1988) сообщили о 303 женщинах, имеющие мочеполовые свищи, прооперированных в клинике Мейо в течение пятнадцати лет. Гинекологические операции были причиной образования свищей в 82% наблюдений, акушерские вмешательства - в 8%, лучевая терапия - в 6% и травма - в 4% случаев.

Увеличение частоты обнаружения гинекологических свищей связано с ростом оперативной активности, расширением показаний к оперативному лечению онкологических больных, поздней диагностикой повреждений мочеполовых путей и не всегда адекватной помощью при этом. В США мочеполовые свищи составляют около 03% осложнений всех гинекологических процедур (70-80% всех обнаруженных мочеполовых свищей). В 20-30% случаев мочеполовые свищи возникают вследствие урологических, колоректальных и сосудистых процедур.

В гинекологической практике мочеполовые свищи образуются преимущественно после гистерэктомии по поводу рака шейки матки . В США и других развитых странах мочеполовые свищи чаще возникают после абдоминальной гистерэктомии. По данным Lee и соавт. (1988), у 65% из 303 больных мочеполовые свищи образовались в результате гистерэктомии по поводу доброкачественных образований. P. Harkki-Siren и соавт. (1998), проанализировав национальную базу данных Финляндии, сообщили о том. что пузырно-влагалищные мочеполовые свищи осложняют гистерэктомию в 0,08%. По данным S. Mulvey и соавт., риск образования пузырно-влагалищных свищей составляет 0,16% после абдоминальных гистерэктомии, 0,17% после влагалищных гистерэктомии и 1,2% после радикальных гистерэктомии.

Мочеточниково-влагалищные мочеполовые свищи практически всегда считают травматическими, причём травма мочеточника, как правило, происходит во время операции. По данным В.И. Краснопольского и С.Н. Буяновой (2001), они составляют 2-5,7 % всех мочеполовых свищей. Мочеточниково-влагалищные мочеполовые свищи чаще возникают в результате абдоминальных гистерэктомии с удалением придатков. Тазовый отдел мочеточников обычно повреждают в области воронкотазовой связки во время лигирования сосудов яичника. Другое распространённое место повреждения мочеточников - кардинальные связки, где мочеточник проходит под маточными сосудами. Он также может быть травмирован в месте пересечения верхушки влагалища, у основания мочевого пузыря.

Уретровлагалищные мочеполовые свищи наблюдают реже пузырно-влагалишных (в соотношении 1:8.5); они составляют 10-15% общего числа мочеполовых свищей. Чаще всего они возникают в результате оперативных вмешательств по поводу дивертикулов мочеиспускательного канала, передних влагалищных пролапсов (цистоцеле), слинговых операций при стрессовом недержании мочи.

Реже их причинами становятся травмы, тяжёлые самостоятельные роды, кесарево сечение и лучевая терапия. В прогностическом отношении уретровлагалищные мочеполовые свищи более тяжёлые, так как в патологический процесс нередко вовлекается не только мочеиспускательный канал, но и сфинктерный аппарат, обеспечивающий произвольное мочеиспускание.

Широкое внедрение лапароскопических операций в гинекологии ассоциируется с высоким риском повреждения мочеточников и мочевого пузыря в результате коагуляции или клипирования сосудов. Формирование пузырно- или мочеточниково-влагалищных свищей с торпидным течением и запоздалыми клиническими проявлениями (нередко после выписки из стационара) можно объяснить расширением объема эндоскопических вмешательств. По данным P. Harkki-Siren и соавт (1998). лапароскопические гистерэктомии в 0,22% случаев осложняются пузырно-влагалищными свищами. По данным Deprest и соавт. (1995), повреждение мочеточников произошло в 19 (0.42%) из 4502 лапароскопических гистерэктомии.

В развитии генитальных свищей воспалительного генеза основным этиологическим фактором считают гнойное воспаление, а не вторичные воспалительные изменения в свищевом ходе.

Наиболее тяжёлую форму мочеполовых свищей представляют так называемые онкологические мочеполовые свищи, возникающие при раке шейки матки в результате прорастания опухоли в пузырно-влагалищную перегородку. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет 5 мес. Благодаря профилактическим осмотрам эта форма мочеполовых свищей с каждым годом становится всё более редкой.

Формы

Чаще используют следующую анатомическую классификацию мочеполовых свищей:

• пузырно-влагалищные мочеполовые свищи;
• уретровлагалищные мочеполовые свищи;
• пузырно-маточные мочеполовые свищи;
• пузырно-цервикальные мочеполовые свищи;
• мочеточниково-влагалищные мочеполовые свищи;
• мочеточниково-маточные мочеполовые свищи;
• комбинированные (пузырно-мочеточниково-влагалищные, пузырно-мочеточниково-маточные, пузырно-влагалищно-прямокишечные).

Наиболее распространены пузырно-влагалищные мочеполовые свищи, составляющие 54-79% всех мочеполовых свищей.

Диагностика мочеполовых свищей

Диагностика мочеполовых свищей, как правило, не вызывает больших трудностей.

Она основана на жалобах больных, данных анамнеза, осмотра больного, УЗИ , эндоурологических и рентгенологических методов исследования (цистоскопия, экскреторная урография, вагинография, восходящая цистография, КТ. Не вызывает сомнений, что установление правильного диагноза мочеполовые свищи - залог будущего успешного лечения.

Лечение мочеполовых свищей

Консервативное лечение мочеполовых свищей малоэффективно. В некоторых случаях дренирование мочевого пузыря в течение длительного времени (от десяти дней до 6 нед) приводит к закрытию свища. чаще - при точечных, своевременно диагностированных пузырно-влагалищных свищах.

Мочеполовые свищи лечатся в основном оперативными методами. Пластическая операция преследует цель нормализовать функцию мочевых органов и восстановить произвольное мочеиспускание естественным путём. Не подлежат оперативной коррекции только больные с рецидивом злокачественной опухоли. По мнению W.G. Davila и соавт. (2006), прежде чем осуществить попытку закрытия свища, необходимо исключить рецидив опухоли, выполнив биопсию поражённых тканей.

К сожалению, редко удаётся быстрее, чем за 8 нед подготовить больных, страдающих пузырно-влагалищными свищами, к фистулопластике, что связано с тяжёлым воспалительным процессом в культе влагалища и в зоне фистулы, ни обусловлены не только трофическими нарушениями в тканях везиковагинальной перегородки, вызванными погрешностями оперативной техники, но и использованием устаревших шовных материалов - шёлка, лавсана и др. Шовный матери вызывает перифокальную реакцию, усиливающую воспалительный процесс культе влагалища или в зоне фистулы. По мнению C.R. Chappie (2003), фистулы следует оперировать спустя 2 нед после их развития или по истечении 3 мес.

Сложность операции в этот период увеличивается, а вероятность успеха уменьшается. В настоящее время оптимальными сроками для фистулопластики пуэырно-влагалищных свищей считают 3-4 мес с момента их образования. Развитие антибактериальной терапии, усовершенствование шовного материала и оперативной техники побуждает многих хирургов к попыткам более раннего закрытия свищей, позволяющего избежать длительного дискомфорта пациентов. A.M. Weber и соавт. (2004) поддерживают раннее оперативное лечение лишь в неосложнённых случаях (в отсутствии острого воспаления).

Принципы оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей разработаны более ста лет назад и описаны Симсом и Тренделенбургом. В его основе - иссечение рубцовых краёв свища, широкая мобилизация тканей влагалища и мочевого пузыря. Затем выполняют их раздельное ушивание с обязательным смещением линии швов относительно друг друга и длительным дренированием мочевого пузыря для предотвращения несостоятельности швов.

Проведение планового оперативного вмешательства возможно только после длительной предоперационной подготовки (местное противовоспалительное лечение, при необходимости - антибактериальная терапия). Она включи удаление некротизированных тканей, фибринозных наложений лигатур, вторичных и лигатурных камней; промывание влагалища антисептическими растворами и введение тампонов с различными антисептическими и противовоспалительными средствами; использование протеолитических ферментов для ускорения очищения тканей, инсталляции растворов антисептиков и стимуляторов регенеративных процессов в мочевой пузырь; обработка кожи промежности и бёдер дезинфицирующим мылом с последующим смазыванием индифферентными кремами для устранения дерматитов.

При необходимости используют гормональные кремы. Когда фистула располагается непосредственно вблизи устьев мочеточников, перед оперативным вмешательством выполняют их катетеризацию. Обязательно нужно проводить санацию, но, к сожалению, она никогда не бывает полной, что связано с существованием свища, поддерживающего инфицирование мочи. Необходимость тщательной предоперационной подготовки обусловлена тем, что пластические операции в условиях продолжающегося воспалительного процесса чреваты развитием послеоперационных осложнений и рецидивов.

Фистулопластику выполняют из различных оперативных доступов. C.R. Chappie (2003) считает, что выбор доступа зависит от навыков хирурга и его предпочтений, но большую роль играет размер и расположение фистулы. При операциях по поводу пузырно-влагалищных свищей трансвагинальный доступ наиболее физиологичен, но правомерны и другие доступы (трансвезикальный, тансабдоминальный, лапароскопический), к каждому из которых существуют свои показания и противопоказания. Так. пластика пузырно-влагалищных свищей трансвезикальным доступом абсолютно показана при:

• свищах, расположенных вблизи устьев мочеточников, предварительная катетеризация которых невозможна;
• вовлечении устьев мочеточников в рубцовый процесс или их смещении в просвет фистулы;
• комбинированных мочеточниково-пузырно-влагалищных свищах;
• сочетании пузырно-влагалищной фистулы с обструкцией тазовых отделов мочеточников;
• лучевых стенозах влагалища.

В последнее время лапароскопический доступ при пузырно-влагалищных свищах обретает всё больше сторонников.

Для закрытия пузырно-влагалищных свищей многие авторы используют способ Лацко. Суть операции состоит в ушивании дефекта мочевого пузыря после широкой мобилизации последнего и тканей влагалища вокруг свищевого отверстия и иссечения краёв свища. Затем, в отличие от фистулопластики по Симсу, сшивают переднюю и заднюю стенку влагалища в зоне свища. Операция позволяет сберечь часть влагалища, что немаловажно для сохранения сексуальной функции больных. A.M. Weber и соавт. (2004) считают, что этот метод подходит для ликвидации простых пузырно-влагалищных возникших после гистерэктомии, когда фистула располагается вблизи купола влагалища.

Успех любой операции, особенно пластической, зависит не только от тщательной предоперационной подготовки, но и от правильного ведения послеоперационного периода. Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером на срок от семи дней до 3 нед (в зависимости от сложности операции). Перед удалением уретрального катетера некоторые авторы рекомендуют выполнять цистограмму. Антибактериальные препараты назначают с учётом чувствительности микробной флоры мочи.

Во избежание спазмов мочевого пузыря в послеоперационном периоде ряд авторов рекомендуют назначать антихолинергические препараты (оксибутинин, толтеродин). Также рекомендовано применение мазей, содержащих эстрогены, до операции и в течение 2 нед после неё. Всем больным после пластических операций по поводу такого заболевания, как мочеполовые свищи рекомендуют воздерживаться от половой жизни в течение 2-3 мес.

По данным разных авторов, при трансвагинальной фистулопластике успеха удаётся добиться в 77-99% наблюдений, при трансабдоминальном доступе - в 68-100% случаев. C.R. Chappie (2003) считает, что при соблюдении основных принципов оперативного лечения простых пузырно-влагалищных свищей оно успешно в 100%. Существует опыт оперативного лечения 802 пациенток с пузырно-влагалищными свищами. После первой операции по поводу пузырно-влагалищных свищей положительных результатов удалось добиться у 773 (96,4%) больных, после второй - ещё у 29 (99,5%) женщин.

При мочеточниково-влагалищных свищах выбор способа реконструктивной операции зависит от локализации повреждения мочеточника и его близости к мочевому пузырю. Учитывая то, что в большинстве наблюдений в результате гинекологических операций мочеточник повреждается вблизи мочевого пузыря, целесообразно выполнение уретероцистонеостомии. По данным литературы. эффективность оперативного лечения мочеточниково-влагалищных свищей достигает 93%.

Оперативная коррекция уретро-влагалищных свищей - трудная задача. Это обусловлено небольшими размерами органа, в связи с чем после иссечения рубцово-изменённых тканей образуется большой дефект, при зашивании которого возникает натяжение тканей и возможно развитие стриктуры мочеиспускательного канала. Её дефект закрывают собственными тканями, лоскутом из мочевого пузыря. Кроме того, используют лоскут Мартиуса, слизистую оболочку влагалища, буккальный лоскут. В тех случаях, когда фистула расположена в проксимальном отделе мочеиспускательного канала, задача врача состоит не только в закрытии дефекта, но и в восстановлении функции сфинктера.

Свищ во влагалище – это патологическое образование в виде фистул, которые соединяют органы мочеполовой системы с кишечником. Заболевание диагностируется при гинекологическом осмотре. Содержимое кишечника и мочевыводящего канала попадает во влагалище. Это приносит психологический и физиологический дискомфорт женщине. В первую очередь патология отражается на функционировании мочевыводящей системы.

Что такое свищи влагалища

Свищ – это аномальный канал, формирующийся на разных участках влагалища во время внутриутробного развития или в результате травмы. Стенки влагалища находятся в непосредственной близости к кишечнику и мочевому пузырю. При возникновении дефектов стенок моча и кал попадают в полость влагалища. В большинстве случаев отклонение носит приобретенный характер.

Классификация внутренних свищей по форме и расположению

Разновидность и клиническое проявление заболевания зависят от причины его появления. По форме свищи подразделяют на толстокишечно-влагалищные, пузырновагинальные, тонкокишечно-влагалищные, ректовагинальные и уретровагинальные. Лечение подбирается с учетом вида патологии. По месту нахождения свищи делят на следующие типы:

• низкие (в нижней части влагалища);
• средние (расположенные в средней трети органа);
• высокие (находящиеся высоко в своде влагалища).

Возникновение пузырно-влагалищных свищей провоцирует оперативное вмешательство при родовой деятельности или в целях диагностики. При проведении кесарева сечения возможно повреждение мочевого пузыря. В результате этого повышается вероятность формирования аномальных ходов. Прямокишечно-влагалищные соустья чаще всего имеют врожденный характер. Урогенитальные свищи представляют собой результат выпадения передней стенки влагалища, кистозных образований и недержания мочи.

Причины формирования свищей влагалища

Чаще всего свищи появляются в результате повреждения стенок влагалища при хирургических манипуляциях или излишне активном половом акте.

Но иногда они являются врожденным дефектом строения органов. В этом случае проблема формируется в утробе в результате токсических отравлений или недостатка полезных веществ. Симптоматика напрямую зависит от факторов, провоцирующих заболевание. К возможным причинам патологии относят:

• родовые травмы;
• воспалительный процесс;
• осложнения после хирургической операции;
• механические повреждения;
• врожденные аномалии.

Послеродовые травмы

Одна из самых распространенных причин формирования свищей – родовые травмы. Риск развития патологии увеличивается при осложненной родовой деятельности. При тяжелом прохождении ребенка по родовым путям ткани влагалища разрываются. Чаще всего разрывы локализуются на задней стенке влагалища. Поврежденные участки сшиваются с помощью специальных медицинских инструментов. Но со временем на этом месте могут образоваться дефекты. Поэтому в послеродовой период женщинам особенно важно регулярно посещать кабинет гинеколога.

Свищ – патологический канал, сообщение, которое образуется по различным причинам между двумя рядом расположенными полыми органами или полостями. Относительно частая патология. Свищ во влагалище может быть врожденным заболеванием, в этом случае его лечение осуществляется еще в детском возрасте. У взрослых женщин подобные образования чаще всего травматического характера: следствие осложненных родов, оперативных вмешательств, воспалительных процессов прямой кишки и т.п. Как правильно бороться с недугом?

Читайте в этой статье

Причины появления свищей во влагалище

При образовании врожденных свищей у девочек патология начинает проявлять себя после рождения, поэтому замечают ее практически сразу, реже – на 3 — 4 месяце жизни. Как правило, такие свищи достаточно успешно лечатся и впоследствии не дают рецидивов. Причинами образования подобных сообщений являются нарушения в развитии органов желудочно-кишечного тракта и влагалища. На каком-то этапе происходит неполное слияние клеток и протоков, в результате формируются свищи.

Что же касается формирования патологических фистул у женщин репродуктивного периода, они носят приобретенный характер. Этому способствует очень тесное расположение органов малого таза, часто они отделяются друг от друга только с помощью небольшой соединительнотканной перегородки. Влагалище граничит сзади с прямой кишкой. Спереди – с уретрой, мочевым пузырем и мочеточниками. Также к влагалищу могут подходить петли тонкого и толстого кишечника. Между всеми этими частями могут образовываться свищи.

Послеродовые травмы

Это одна из частых причин формирования свищей у молодых девушек. Как правило, роды у них протекают сложно, длительно, с многочисленными разрывами или с применением дополнительных техник (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и т.п.). При этом в большинстве случаев свищи формируются после ушивания задней стенки влагалища и при разрывах 3 и 4 степени промежности.

Патологические соустья после родов могут образоваться и без предшествующих травм. Иногда для их формирования достаточно длительного нахождения плода в одной плоскости. При этом происходит чрезмерное сдавление тканей, их ишемия, а затем некроз и, как итог, свищи.

Факторами риска для формирования травм родовых путей и в последующем патологических фистул являются следующие:

• несоответствие размеров таза женщины и параметров ребенка;
• крупный и гигантский плод;
• первичная или вторичная слабость родовой деятельности;
• стремительные роды;
• неправильное предлежание плода;
• длительный безводный промежуток (плодный пузырь является своеобразной «подушкой» между малышом и органами малого таза у женщины, в результате на них оказывается не такое сильное давление).

Послеродовые свищи достаточно эффективно поддаются лечению. Все дело в особенности строения. Как правило, входное и выходное отверстие находится на одном уровне во влагалище и прямой кишке, поэтому некоторые осложнения развиваются очень редко (такие как затеки, абсцессы ректовагинальной области и т.п.). Это же касается и большинства свищей, которые образуются после оперативных вмешательств.

Совершенно обратная картина при травмах по типу «падения на кол». Здесь свищевой ход имеет множество разветвлений и отклонений, часто образуются затеки, абсцессы и т.п. Они склонны рецидивировать даже после радикального лечения.

Свищи после оперативных вмешательств

Другие операции на органах малого таза могут приводить также к образованию свищевых ходов. К ним относятся:

• Вмешательства по поводу пролапса гениталий, недержания мочи. В ходе подобных операций происходит отслоение тканей влагалища от близлежащих структур. А очень тесное расположение часто приводит к случайному травмированию или прошиванию.
• Надвлагалищные ампутации матки и экстирпации. Чаще после таких операций свищи развиваются между петлями кишечника и влагалищем у тех женщин, которые страдают болезнью Крона, язвенным колитом и т.п.
• После удаления кист влагалища.

Свищи после воспалительных процессов в малом тазу

Различные воспалительные процессы в малом тазу при неадекватном лечении или вообще его отсутствии могут приводить к образованию свищей. Чаще всего это следующие заболевания:

• парапроктиты и проктиты,
• осложнения анальных трещин,
• дивертикулиты и некоторые другие.

Прочие причины появления свищей

Свищи могут образовываться после других патологических состояний. Поэтому при обнаружении подобных ложных ходов также необходимо исключать следующие моменты:

• злокачественные опухоли аноректальной области (в том числе прямой кишки);
• недавно пройденные курсы лучевой терапии на эту зону;
• травмы, полученные при половых контактах (в том числе при изнасиловании);
• химические или термические ожоги и т.п.

Классификация внутренних свищей по форме и расположению

Свищи классифицируются по месту расположения их выходных отверстий, а также по тому, какие органы или полости участвуют в их образовании.

По тому, на какой высоте на задней стенке влагалища расположены устья, выделяют:

• низкие (не более 3 см от преддверия);
• средние (на высоте от 3 до 6 см);
• высокие (на расстоянии более 6 см).

По тому, какие органы малого таза сообщаются, выделяют:

• ректовагинальные – наиболее распространенные, находятся между прямой кишкой и влагалищем;
• цистовагинальные – участвует мочевой пузырь;
• уретровагинальные – соединяются с уретрой;
• уретеровагинальные – сообщаются с мочеточниками;
• тонкокишечновагинальные и толстокишечновагинальные – с петлями тонкого и толстого кишечника соответственно.

Смотрите на видео о вагинально-ректальном свище:

Симптомы наличия свища у женщины

Свищи формируются не сразу после родов или каких-то травм. На их образование необходимо время – от 2 — 3 недель до нескольких месяцев. Но некоторые симптомы могут появляться сразу, например, при одновременном дефекте сфинктера прямой кишки женщина будет отмечать полное или частичное недержание каловых масс и газов сразу после травмы.

Все свищи, независимо от их происхождения, имеют приблизительно одинаковую клиническую картину. Основные симптомы следующие:

• Выделение газов из влагалища в обычном состоянии или при напряжении. Процесс может сопровождаться какими-то звуками или нет.
• Отхождение жидкого кала из влагалища. Твердые массы, как правило, не проходят, так как дефекты в большинстве случаев имеют небольшие размеры. Но и такое не исключено.
• Выделения мочи. Это может быть либо периодическое ее подтекание (если свищ расположен высоко), либо постоянное (при низком его нахождении).
• Вследствие постоянных выделений у женщины могут формироваться мацерации кожи промежности и внутренней поверхности бедер. В этих местах также может присоединяться инфекция, которая будет усугублять клиническую картину.
• Беспокоят постоянные воспалительные процессы во влагалище – кольпиты, и т.п. Возможно даже распространение на полость матки, маточные трубы и яичники с формированием гидросальпингсов, пиосальпингксов и абсцессов. Последние состояния могут сопровождаться повышением температуры тела, появлением слабости, вялости и других симптомов интоксикации. Они требуют хирургического лечения, иногда с удалением матки.
• Хронические постоянно рецидивирующие инфекционные процессы в мочевыделительной системе. Это могут быть , пиелонефриты, уретриты и т.д. Все зависит от месторасположения свища, его давности и размеров.
• Общей клинической картине может сопутствовать нарушение работы сфинктера прямой кишки с недержанием кала и газов. Особенно часто такое встречается при обширных разрывах и травмах после родов, при расхождении швов и т.п.
• Женщина вынуждена ограничивать половую жизнь вследствие всех подобных выделений и воспалительных процессов. Как итог, могут возникать проблемы в семейной жизни.
• Наряду со всем возникает психологический диссонанс, который может переходить во всякого рода психические травмы.

В клинической картине заболевания могут преобладать те или другие симптомы. Все зависит от того, как и где расположен свищ, какое содержимое через него проходит.

Диагностика проблемы

Заподозрить подобные состояния можно исходя из жалоб женщины. Также можно контролировать процесс заживления ран после операций и родов, проверяя, не образовались ли свищи.

Выбор метода исследования во многом будет зависеть от того, какие органы задействованы в патологическом процессе. Основные диагностические манипуляции следующие:

• Гинекологический осмотр. Изучение задней стенки влагалища – несложная процедура, при этом четко можно установить месторасположение свища.
• Ректороманоскопия – осмотр прямой и сигмовидной кишки с помощью специальных инструментов.
• При необходимости – колоноскопия (полное исследование кишечника специальной техникой) или ирригоскопия (контрастирование с помощью выпитой внутрь бариевой взвеси и последующем рентгеновским воздействием). Проводятся для исключения болезни Крона, язвенного колита и т.п. Перфорации кишечника в местах их расположения очагов могут непосредственно приводить к образованию свищей.
• Фистулография — «окрашивание» свищевых ходов специальными контрастными растворами. Процедура помогает выявить все ходы и направления патологических сообщений.
• Цистоскопия – исследование мочевого пузыря и уретры. При необходимости выполняется урография и другие подобные.
• При подозрении на несостоятельность сфинктера прямой кишки проводится аноректальная манометрия, электромиография, сфинктерометрия и т.п.

Перечень обследования может изменяться, дополняться в зависимости от клинической картины заболевания и сопутствующих симптомов.

Операция – единственная возможность вылечить свищ

Консервативные мероприятия не приведут к закрытию свищевых ходов в 95% случаев. Единственное радикальное лечение – операция. Причем объем, методика и этапы могут значительно отличаться в зависимости от расположения свища и его вида. Точно также используются различные доступы для вмешательства:

• влагалищный,
• прямокишечный,
• промежностный,
• абдоминальный и другие.

Могут применяться следующие варианты оперативного лечения:

• Одноэтапная операция. При этом выбранном пути сразу удаляется свищевой ход и всевозможные условия для его рецидива. Параллельно может проводиться леваторо- и сфинктеропластика (при несостоятельности мышц, замыкающих задний проход). Данные операции в большинстве случаев имеют неклассическое исполнение, иногда необходимо проводить аутотрансплантацию – заимствование лоскутов тканей для закрытия дефектов.
• Двухэтапные операции. Выполняются, если водное или выходное отверстие свищевого хода имеет явные признаки воспаления, есть характерные для этого грануляции – разрастание тканей. В подобных ситуациях изначально проводится выведение колостомы. Суть метода заключается в том, что кишечная петля отсекается на определенном уровне и ее выводное отверстие прикрепляется к передней брюшной стенке. Таким образом кишечные массы не будут выходить через прямую кишку, а станут двигаться по колостоме в специальный резервуар, который крепится на передней брюшной стенке.
• Через 2 — 3 месяца воспаление в месте свища проходит на фоне лечения, можно проводить необходимые оперативные вмешательства. После этого дается еще определенное время для заживления. Как только появляется возможность, колостома удаляется, вновь восстанавливается обычный пассаж кишечного содержимого.

Когда можно вернуться к нормальной жизни после лечения

То, когда женщина сможет вести свой обычный образ жизни, во многом зависит от метода лечения, которое она получила. Минимальные срок – 2 — 3 недели, максимальный – до года . В последнем случае речь идет об установке колостомы. Подобное лечение предусматривает как минимум три серьезные операции, в промежутках между которыми женщина может вести достаточно активный образ жизни.

Профилактика повторного появления свищей

• Следует своевременно лечить любые воспалительные заболевания влагалища, мочевыделительной системы и прямой кишки.
• Необходимо соблюдать диету, богатую пищевыми волокнами для регулярного стула. Хронические запоры будут усугублять разницу давления в прямой кишке и влагалище, провоцируя рецидив свищей.
• После оперативного лечения разрешается даже планировать беременность, но метод родоразрешения – только кесарево сечение, так как при естественных высок риск разрыва рубцов и рецидива заболевания.
• Следует проводить профилактику слабости мышц тазового дна, например, упражнениями Кегеля.
• Необходимо лечить сопутствующие заболевания (болезнь Крона и т.п.), которые могут приводить к образованию свищей, иногда в другом месте.

Влагалищно-прямокишечные и другие виды свищей – неприятные и во многом меняющие образ жизни женщины и ее психологическое состояние заболевания. Правильный настрой на роды, четкое соблюдение всех рекомендаций во время них и грамотное ушивание ран – основа профилактики недуга. Также следует своевременно обращаться за медицинской помощью при возникновении проблем с прямой кишкой, органами мочевыделения. Во многом это помогает предотвратить образование патологических соустий.