Общий уход за хирургическими больными. Этические принципы организации сестринского ухода за больными нейрохирургического отделения

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ РАБОТЫ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ

«…Успехи в нейрохирургии такие же, как успехи в здравоохранении. Проблем у нас слишком много – больше, чем мы хотели бы. Потому что долгие годы специальности развивались не равномерно – в том числе и в нейрохирургии. У нас есть замечательные центры, где нейрохирургия находится на высоком уровне. Но в большинстве мест условия примитивные. А в примитивных условиях оперировать такие сложные заболевания, как поражение головного мозга, просто невозможно. А иногда – и преступно».

Организация полноценного нейрохирургического отделения в структуре многопрофильной больницы, отвечающего самым современным тенденциям развития прогрессивной мировой нейрохирургии – это достаточно сложная, но весьма благородная задача. В настоящее время это насущная необходимость, так как в последние годы, в основном благодаря повсеместному распространению центров МРТ-диагностики, выявляемость нейрохирургических заболеваний значительно возросла. Кроме того, получили существенное развитие современные медицинские технологии, которые диктуют необходимость оказания высококвалифицированной нейрохирургической помощи «на местах», в конкретном регионе, а не только в ведущих федеральных центрах.
Нейрохирургия по праву считается одной из самых сложных и высокотехнологичных областей медицины, поэтому условия и возможности для организации современного нейрохирургического отделения должны быть реализованы максимально полноценно по-умолчанию.
Когда речь идет о современном нейрохирургическом вмешательстве на головном мозге у конкретного пациента, обязательно требующим, как минимум, сохранения после операции исходного качества жизни, условия исполнения такого вмешательства должны быть таковыми, чтобы ошибка нейрохирурга (в атмосфере реализации данных условий), в принципе, была бы не допустимой. Речь идет о таких весьма необходимых условиях (базисах), которые являются основополагающими для адекватной работы современной нейрохирургической службы.
Я, на основании своего опыта, опыта коллег и данных литературы, выделил бы несколько важнейших базисных условий организации современного нейрохирургического отделения, и соответственно, развития прогрессивной высокоэффективной нейрохирургии.

Отношение общественности и медицинских чиновников к нейрохирургии

«Делай сфокусированную
микронейрохирургию, тогда
администрация останется
довольной».

Юха Хернесниеми

Честно сказать, отношение к моей любимой специальности у многих коллег и медицинских чиновников весьма скептическое и неоднозначное. Это, естественно, не радует. Вероятнее всего, оно возникает по двум причинам.
Первая – это высокая затратность нейрохирургии (для организации и оснащения современного нейрохирургического отделения с операционной в многопрофильной больнице понадобится около 100 млн. рублей). Кроме того, нейрохирургическая помощь нередко сопряжена с высокими затратами медучреждения (длительные наркозы, нейрореанимационное обеспечение тяжелых больных, высокая стоимость расходного операционного материала и т.п.). Немного ниже я попытаюсь показать, что высокая затратность нейрохирургии – это своего рода миф, или своего рода оправдание медицинского чиновника, чтобы избежать разумного вклада в специализированную помощь.
Вторая причина не совсем адекватного отношения к нейрохирургии – это, конечно же, банальное незнание, на основе которого создается искаженное общественное мнение о том, что нейрохирургия это, якобы, фатальная специальность, бесперспективная. Нередко слышишь такие фразы типа: «Вскрыл черепушку – труп», или «Вы же опухоли из мозга ложками вычерпываете» и т.п. Обидно то, что эти фразы нередко можно услышать от некоторых руководителей, у которых стойкий образ «бесперспективной нейрохирургии» сформировался в голове еще 20-30-40 лет назад во время их студенчества, в те далекие времена, когда не было какой-либо томографии, операционных микроскопов и микронейрохирургической техники, и действительно операции на мозге выполнялись наугад, даже без оптики с помощью огромных разрезов и ложек. Не буду лукавить, но и в процессе моего становления, я был свидетелем действий некоторых нейрохирургов, которые удаляли внутримозговые опухоли путем их вылущивания пальцем или специальной ложкой. Конечно, это ужасно.
Но на самом-то деле современная нейрохирургия не такая, как ее представляют.
Весьма часто можно услышать комментарии медицинских чиновников и ряда руководителей о том, что нейрохирургия – это дорогое удовольствие. Я думаю, что, как и при организации любой специализированной медицинской службы (имеется в виду введение площадей, покупка оборудования и т.п.), начальный этап действительно затратный. Но ведь для этого и развивается наше здравоохранение, чтобы создавать такие службы, не так ли? В дальнейшем затраты на нейрохирургию будут оправданы, а расходы минимизированы – при условии, что будет внедрена концепция функционально щадящей микронейрохирургии. Естественно, чтобы развивалась данная концепция на практике, а не на бумаге, в нее надо сначала вложиться.
Если будут созданы все необходимые условия для реализации современной высокотехнологичной микронейрохирургии, то мы получим минимальный показатель летальности (не более 0.5%), оптимальный средний койко-день (где-то 5-7), весьма неплохой оборот койки и наглядную минимизацию затрат. Как говорит наш нейрохирургический корифей профессор Юха Хернесниеми: «Делай сфокусированную микронейрохирургию, тогда администрация останется довольной».
В наше время, во многих медицинских центрах, особенно западных, современная нейрохирургия представляет собой очень эффективную и далеко не критически затратную область медицины. К примеру, уже четко доказан тот факт, что малоинвазивные эндоваскулярные вмешательства при аневризмах и мальформациях головного мозга гораздо затратнее, чем открытые микронейрохирургические операции, выполненные опытным нейрохирургом высокого класса.
Один из ведущих мировых нейрохирургических звезд, известный финский нейрохирург, профессор Юха Хернесниеми (с которым я имел честь общаться лично) в свой рабочий день выполняет от трех до семи сложных микронейрохирургических вмешательств, при этом средняя продолжительность его операций составляет 1.5-2 часа (!). Его клиника на 50 коек за год выполняет 3500 нейрохирургических операций (!) при минимальном среднем койко-дне (7-8) и минимальной летальности. Я был потрясен, когда профессор Хернисниеми транслировал свою операцию по одномоментному удалению менингиомы основной кости и клипированию сложнейшей аневризмы развилки основной артерии у одного и того же больного – продолжительность операции «от кожи до кожи» составила 2.5 часа (!!!). Еще 20 лет назад это казалось фантастикой, теперь это обыденная реальность.
Я задаю себе вопрос, за счет чего возможны такие потрясающие результаты и минимизация затрат в нейрохирургии? Анализ показывает, что это возможно за счет реализации следующих условий:
1) хорошая команда из достаточного количества специалистов-профессионалов,
2) достаточные помещения отделения и операционного блока,
3) адекватное и полноценное оснащение медоборудованием как отделения, так и операционной,
4) наличие нейрореанимационной службы при нейрохирургическом центре.

«Здесь еще есть и другая красота… Я этого не понимал раньше
– пока не начал оперировать с микроскопом. Теперь я это
делаю больше сорока лет, а, может, и полвека.
Там открывается совершенно другой, завораживающий мир.
Мы видим очень тонкие и красивые структуры мозга, сосудов и так далее…
И сама ориентация во всем этом доставляет эстетическое удовольствие».
Академик Коновалов Александр Николаевич

Современная нейрохирургия, на самом-то деле, потрясающе красива и физиологична – это и минимальные разрезы, и максимально быстрые изящные костные доступы, и максимальное щажение здорового мозга, и безопасные микрохирургические коридоры, и невероятные четкость и увеличение микроскопа, и нейрофизиологический контроль функций мозга во время операции и много многое другое.
Таким образом, мне кажется, что процветание нейрохирургии, в основном, зависит от первого лица – крупного медицинского чиновника или руководителя медучреждения, а точнее от его понимания необходимости создания современного нейрохирургического центра и его последовательном прогрессивном развитии в регионе. Если отношение адекватное и позитивное, то вероятнее всего, нейрохирургия в конкретном субъекте будет развиваться. В этом, наконец, заинтересованы все, и прежде всего пациенты, которые абсолютно естественно могут получить высокотехнологичную нейрохирургическую помощь «на местах», а не ждать месяцами сомнительную квоту в какой-либо федеральный центр.
Мне лично кажется, что если руководитель медучреждения любит медицину, является настоящим лидером, хорошим врачом-клиницистом, думает не столько о постоянной материальной выгоде, сколько о развитии коллектива и высокотехнологичной специализированной медпомощи, то нейрохирургия в таком учреждении, безусловно, будет процветать.

Нейрохирургические кадры

Нейрохирургия – это истинный пример максимально выраженной командной работы. Хорошую нейрохирургию может сделать только хорошая слаженная команда сотрудников нейрохирургического отделения. Каждый в этой команде должен знать свое место и свое дело. В нейрохирургии все надо делать внимательно, быстро и четко.
Большое значение имеет, прежде всего, личность руководителя нейрохирургического отделения. Это главное лицо отделения. Руководитель нейрохирургического отделения, на мой взгляд, должен не просто любить свое дело, но и воспринимать его как некую миссию. Двигать нейрохирургию можно только с такой мотивацией.
Нейрохирургия – очень сложная и трудоемкая специальность, и как наиболее утонченный и сложный вид хирургии, она требует максимально отдаваться делу, несмотря на усталость, большие растраты психической и физической энергии, наличие семьи, друзей, близких и родственников. Поэтому нужна мотивация, мощная сугубо нейрохирургическая мотивация!
Заведующий отделением должен подобрать кадры для этой весьма непростой работы и в соответствие с указанными выше мотивациями, обучить каждого сотрудника делать свое дело с максимальной отдачей. Мои сотрудники, в частности, обучены в этом духе, и хорошо понимают, что в нейрохирургии мелочей не бывает. Например, пропущенное из виду дежурной медсестрой маленькое желтое пятнышко, появившееся на повязке вечером у ранее оперированного больного (начинающаяся раневая ликворея), к утру может закончиться весьма печально развитием гнойного менингита, или же не обращенное вовремя внимание на чрезмерную сонливость пациента, его слабый контакт (нарастающий дислокационный синдром), даже в течение 1-2 часов может закончиться трагедией.
Более подробно на особенностях становления врача-нейрохирурга и подготовки такого врача я остановлюсь в другой статье, это большая тема для отдельного разговора. Тем не менее, в отношении моих сотрудников, я придерживаюсь некоторых важных правил, которые я хотел бы резюмировать. Во-первых, сотрудник точно должен знать объем своей работы, при этом все знают, что каждый на своем месте и делает свое дело. Во-вторых, свое дело нужно делать с максимальной отдачей. В-третьих, быть очень внимательным к мелочам. В-четвертых, всегда придерживаться основного девиза клиники Мейо: «Нужды пациента превыше всего!».
Кадровый вопрос, наверное, как и в любой специальности, всегда очень важный и сложный. Во-первых, необходимо достаточное количество сотрудников, а их всегда не хватает. Тем не менее, даже если брать в расчет федеральный закон по нейрохирургии, количество медсестер и санитарок в нейрохирургических отделениях явно недостаточно. Во-вторых, вопрос о «качестве» кадров. Раньше я думал, что очень важно, чтобы сотрудник был хорошим профессионалом, т.е. хорошо знал и умел делать свое дело. Да, это и правда, очень важно! Но есть аспект важнее, на мой взгляд, – личностные качества сотрудника. Я как-то работал с одним доктором, который был достаточно профессионален в своем деле, основная ставка была сделана именно на эту позицию. Тем не менее, спустя некоторое время стало понятно, что личностная несостоятельность значительно доминирует над профессиональными качествами, стало понятно, что такие понятия как ответственное и внимательное отношение к состоянию пациента, взаимовыручка, безукоризненное выполнение распоряжений руководителя, обратная связь, умение работать в команде, не выносить «мусор из избы» и т.п. оказались просто чуждыми для этого человека. Да, конечно, замечательно, когда человек в одном лице является хорошим специалистом и нормальным человеком! Собственно, и нужно стремиться к поиску таких кадров.
Еще одна проблема – это время подготовки кадров в нейрохирургии. Чтобы подготовить даже весьма опытную медсестру к полноценной работе в нейрохирургическом отделении, нужно не менее 6 месяцев, старшую сестру еще сложнее (но мне с ней очень повезло!), а врача-нейрохирурга после ординатуры – как минимум 5 лет.
Известный девиз: «Кадры решают все!» применительно к нейрохирургии можно несколько перефразировать: «Команда хороших кадров решает все!».

Нейрохирургическое оснащение и оборудование

«У нас идиотская система. Никто никакой проблемы
не решит, если не обратится первое лицо.
Все снабжение до мешка цемента, все оборудование,
архитектура, отвод земли… Запад этого не понимает
и никогда не поймет. Хирург-академик — снабженец….»

Академик Коновалов Александр Николаевич

Вопрос об оснащении нейрохирургического отделения хорошим и необходимым медицинским оборудованием – наболевший вопрос для многих учреждений и коллег-нейрохирургов. Например, мой покойный Учитель, являясь в прошлом одним из ведущих нейрохирургов области, так и не увидел свою мечту – полноценную супероснащенную нейрохирургическую операционную, всю свою жизнь он оперировал с помощью примитивной отечественной оптики и зачастую использовал поломанный инструментарий, другого под рукой просто не было. При этом многочисленные заявки на необходимое оборудование и инструментарий в течении десятков (!) лет были проигнорированы чиновниками от медицины, ответ был таков: «Денег нет, голубчик!». А «голубчик» и многие, такие как он, вкалывали с утра до ночи, продолжая упорно делать свое любимое дело, извините, подручными средствами.
К сожалению, во многих медучреждениях данная ситуация не изменилась в лучшую сторону и до сих пор, но если изменилась, то совсем немного, хотя надо отметить в целом тенденция положительная.

Нередко мы встречаемся с ситуацией нехватки оснащения операционной необходимым нейрохирургическим оборудованием. А ведь данный факт существенно тормозит развитие прогрессивной нейрохирургии. Мы нейрохирурги, которые принимаем ежедневное правило нашей работы – минимизация повреждения и смещения здорового мозга, и соответственно, имеем серьезную мотивацию не навредить больному, очень хорошо понимаем, что нельзя, к примеру, делать сложные нейрохирургические операции без операционного микроскопа, микрохирургического инструментария, некоторые срединно-глубинные внутричерепные опухоли нельзя удалять без ультразвукового деструктора, ряд опухолей необходимо удалять только с помощью нейрофизиологического интраоперационного мониторинга и т.п.
Вообще, этот вопрос сам по себе является странным по умолчанию, так как согласно приказу МЗ РФ по нейрохирургии, который я привожу в статьях выше, нейрохирургическое отделение, оказывающее специализированную и тем более высокотехнологичную помощь, должно быть оснащено что называется «до зубов». Несмотря на сказанное и некоторую критику в адрес медицинских чиновников, я все же должен отметить, что не все так просто, и нередко далеко не все зависит от конкретного руководителя. Безусловно, есть много руководителей, которые искренне хотели бы что-то сделать полезное для развития специализированной медицинской помощи, в том числе и нейрохирургии и к счастью, в последнее время наблюдается позитивная тенденция, увеличивающаяся потребность в качественной нейрохирургической помощи.
Ниже я привожу необходимый минимум оснащения нейрохирургической операционной, который позволяет выполнять высокотехнологичные сложные микронейрохирургические операции:

• многофункциональный дистанционно управляемый операционный стол, позволяющий оперировать во всех стандартных положениях пациента, включая положение сидя,
• набор системы жесткой фиксации головы,
• современный хирургический микроскоп с возможностью микрохирургической ассистенции, сопряжения с нейронавигационной установкой, различными необходимыми дополнительными опциями (видеоангиография, флюоресценция и т.п.),
• автоматически управляемое кресло нейрохирурга с регулируемыми по высоте подлокотниками,
• аспиратор хирургический вакуумный,
• аппарат для микрокоагуляции электрохирургический высокочастотный,
• набор микронейрохирургических инструментов известных фирм, включая систему церебральных ретракторов,
• интраоперационный рентген-аппарат с С-дугой,
• безрамная нейронавигационная установка,
• трепан нейрохирургический высокоскоростной с набором дрелей различного диаметра,
• ультразвуковой деструктор-аспиратор,
• видеоэндоскопическая стойка.

Большое значение в проведении качественных микронейрохирургических операций имеет доступность применения специализированного расходного нейрохирургического материала, без которого порой не представляется возможным выполнить сложный хирургический этап, надежно остановить кровотечение, а также герметично закрыть рану. Вот что всегда должно быть под рукой у нейрохирурга:

• костный воск,
• губка гемостатическая коллагеновая и на основе желатина,
• гемостатическая марля в различных вариантах,
• гемостатический материал «Тахокомб»,
• клей биологический,
• искусственные заменители твердой мозговой оболочки.

Гармоничное сочетание современного оснащения операционной и профессионализм персонала позволяют выполнять самые сложные нейрохирургические операции с хорошими результатами и минимальными затратами. Тем не менее, важно отметить, что никакие современные технологии в нейрохирургии не способны заменить человечность и опыт врача-нейрохирурга, они лишь являются хорошим и необходимым дополнением.

Нейроанестезиологическое обеспечение и нейрореанимационная служба

«Значение полноценного восстановления функций
центральной нервной системы столь велико,
что современную реанимацию с достаточным основанием
можно назвать также и неврологической наукой».
В.А. Неговский

Вопросу качественного обеспечения наркоза и послеоперационного наблюдения больного в современной нейрохиругии придается огромное значение.
Если говорить о нейроанестезии, т.е. обеспечении наркоза нейрохирургическому больному, то без преувеличения можно считать, что успех сложной нейрохирургической операции наполовину зависит о качества проведенного наркоза. Это не преувеличение, а абсолютно доказанные факты. Существуют многочисленные особенности проведения анестезии при нейрохирургических вмешательствах, но главная ее цель остается доминирующей в процессе всей операции – это обеспечение бескровной хирургии на релаксированном мозге. Эта задача достаточно очень непростая, поэтому в микронейрохирургической команде обязательно должен быть высокопрофессиональный нейроанестезиолог.
Далеко не все медицинские учреждения приветствуют данный факт. Часто можно встретить ситуацию, когда приветствуется так называемая ротация анестезиологов по клиническим отделениям. Конечно, это дешевле для больницы, ведь непросто подготовить такого специалиста, да еще ограничивать его только этой деятельностью. Кадров всегда не хватает. Это, на мой взгляд, в корне не правильно! В нейрохирургической операционной наркоз должен обеспечивать опытный обученный нейроанестезиолог, задача которого, кстати, не только провести наркоз, но и сохранить исходно поврежденный мозг. Подобные специалисты однозначно должны быть в нейрохирургии и сердечно-сосудистой хирургии. А пока наши главные врачи будут поощрять ротацию анестезиологов – мы с места никогда не сдвинемся в сторону прогрессивного развития специализированной медицинской помощи.
Другая не менее существенная компонента благополучного развития микронейрохирургической службы – это качественная нейрореанимация. Выхаживание больного после сложной многочасовой нейрохирургической операции – это достаточно сложная задача, но она вполне решаема, если реаниматолог хорошо подготовлен в области послеоперационного ведения и выхаживания нейрохирургического больного.
Именно поэтому в многопрофильном стационаре, где есть нейрохирургическое отделение, должны быть созданы необходимые условия для оптимальной реализации целей как нейроанестезиологии, так и нейрореанимации.
Как говорит наш замечательный российский нейрохирург, директор института нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко, академик Александр Николаевич Коновалов, любой нейрохирург должен очень взвешенно и ответственно подойти ко всем этапам предстоящей операции, должен сопоставить на «чаще весов» риск и пользу операции, должен знать, где вовремя остановиться. Этому не учат никакие книги, это приходит с опытом и развитой интуицией! Поэтому на самом деле четких граней нет. Можно взять больного в операционную с казалось бы небольшой исходно резектабельной внутричерепной опухолью и получить смертельное кровотечение или декомпенсированный интраоперационный отек мозга, и наоборот, с большой распространенной опухолью получить блестящий результат даже без нарастания неврологической симптоматики.
Я это говорю к тому, что имею опыт успешного оперирования так называемых «отказных» больных, у которых, как считают некоторые мои коллеги, риск операции существенно превышает ее пользу. Постоянно задаваясь вопросом: «А где эта грань и кто ее определил?» и оправданно рискуя, я и мой коллектив имеем опыт успешной нейрохирургии у наиболее сложных нейроонкологических больных. В частности, у нас имеется бесценный опыт выполнения корректной анестезии при многочасовых операциях у больных с наиболее сложной нейрохирургической патологией – опухолями ствола мозга, новообразованиями срединно-глубинной локализации, а также при наличии серьезной сопутствующей патологии, такой как аритмия сложного генеза, постинфарктный кардиосклероз, отсутствие одного легкого (удалено по поводу рака), генерализованный опухолевый процесс и т.п. В нашем арсенале – тринадцатичасовая успешная анестезия и успешная операция при медиальной менингиоме крыльев основной кости с вовлечением зрительных нервов, сонной артерии, структур кавернозного синуса. Кроме того – это успешные наркозы и операции у больного с опухолью пинеальной области с наличием ранее удаленного легкого, у пациента с гигантской глиомой лобно-височной области, вовлекающей зрительные нервы, сонную артерию, кавернозный синус, ствол мозга при наличии аритмии сложного генеза, требующей постановки временного водителя ритма, у пожилых пациентов у опухолями задней черепной ямки на фоне предшествующей многокурсовой полихимиотерапии и т.д. и т.п.
Мы имеем уникальный опыт послеоперационного ведения и выхаживания больных после указанных сложных и крайне сложных многочасовых нейрохирургических операциях, особенно при патологии, связанной с вовлечением ствола мозга, необходимостью постановки трахеостомы и длительного нейромониторинга.
В связи с этим, адекватное нейроанестезиологическое и нейрореанимационное обеспечение сложных нейрохирургических операции – это своего рода буфер, помогающий увидеть и оценить границы риска и значительно расширить пределы доступности и потенциал выполняемых микронейрохирургических вмешательств.

Роль многопрофильного стационара и медперсонала

Нейрохирургическое отделение может быть организовано только на базе серьезной многопрофильной больницы, где имеются смежные специалисты, возможности круглосуточного выполнения СКТ- и МРТ-томографии, а также доступность различных лабораторных и инструментальных методов диагностики.
Ежедневную сложную нейрохирургическую деятельность невозможно представить без помощи наших коллег-клиницистов, лаборантов, специалистов по инструментальной диагностики, физиотерапевтов и пр. Очень часто в процессе обследования нейрохирургического больного и подготовки к операции требуются консультации смежных специалистов: кардиолога, гастроэнтеролога, сосудистого хирурга, ЛОР-врача, хирурга, уролога и т.д. При этом выполняется масса необходимых лабораторных и инструментальных методов диагностики, без которых невозможно поставить правильный диагноз, оценить динамику течения заболевания.
Да, действительно, без помощи наших коллег нам никуда! Тем не менее, существует актуальная проблема, на которую следует обратить внимание, прежде всего руководителям многопрофильных больниц. Не всегда существует понимание того, что нейрохирургической службе надо отдавать приоритет по-умолчанию. Часто многие нейрохирургические отделения в структуре больницы функционируют на общих правах с другими службами. Такого быть не должно! В нейрохирургической службе не должно быть никаких задержек и отказов с анализами, записью на СКТ- и МРТ-исследование, консультациями специалистов и т.п. В нашем деле в любой момент и в течение очень короткого времени любая казалось бы плановая ситуация может стать экстренной и фатальной. Более того, операции, выполняемые нейрохирургами в общем потоке больничных операций, как не крути, технически самые сложные.
Мне кажется (прошу без обид со стороны моих коллег), что нейрохирургия и сердечно-сосудистая хирургия должны стоять особняком в любой многопрофильной больнице, этим службам, как самым сложным и серьезным, должно уделять максимальное внимание со всех сторон (со стороны руководства, коллег, лаборатории, диагностических служб), и во всех аспектах (имею в виду главным образом, финансирование, доступность и скорость выполнения услуг).

Роль мотивации врача и его отношения к нейрохирургии

«На самом деле это даже не специальность, а образ жизни,
философия, сверхзадача. Невероятная ответственность за то,
чтобы не только сохранить человеку жизнь,
но и не лишить его человеческого облика,
сохранить достойный образ жизни, право на сознание…»

Академик Коновалов Александр Николаевич

Тем не менее, как ни крути, возвращаемся к ведущему звену нейрохирургической службы – конкретному врачу-нейрохирургу. Да, действительно, многое в нейрохирургии зависит от многочисленных факторов – отношения чиновников, организации медучреждения, особенностей коллектива, оснащения и оборудования и пр., но все же самым главным звеном-исполнителем этой системы является врач-нейрохирург. Многие возразят, но это, по-моему, именно так!
Мне кажется, что изначальное базисное отношение врача-нейрохирурга к своей специальности имеет очень большое значение. Важно понимать, как и чем мотивирован доктор, решив стать нейрохирургом и продолжив долгие годы работать в этой сфере.
Каждому – свое, люди ведь разные. Кто-то попал в нейрохирургию случайно, предложили ординатуру – пошел, попробовал, остался, кто-то двинулся по стопам родителей – так легче пробиться, кто-то подумал, что это престижно (я же нейрохирург, ух как круто, высший пилотаж!), другой с иллюзией поверил, что будет сказочно богат (ведь некоторые западные нейрохирурги прилетают на конференции на собственных самолетах и ездят на шикарных авто!), кому-то волею судьбы, будучи экстренному травматологу в районе, предложили стать нейрохирургом – он согласился.
Наверное, много можно перечислять подобных мотиваций, но я думаю, что все же одна очень важная – это изначальный интерес к «изящной» хирургии вообще и к нейрохирургии в частности, а также обязательное ощущение того, что ты на это способен.
Нейрохирургия как бы стоит особняком от других видов хирургии, она не похожа ни на какую другую, в ней есть некая загадочность и завуалированность. Я, например, в студенческие годы никогда не думал, что стану нейрохирургом, но я еще на первом курсе института просто «болел» сосудистой хирургией, мне очень нравилась эта область своими тонкими манипуляциями, возможностью работать с увеличением, некой «чистотой» раны и т.п. И, несмотря на то, что судьба меня далее занесла в абдоминальную хирургию, где я, кстати, набрался хороших общехирургических навыков, я все же в результате пришел к нейрохирургии.
Так или иначе, общаясь с коллегами, могу предположить, что большинство из нас пришли в нейрохирургию не случайно, ведь почти все хотя бы примерно представляли себе, насколько это тяжкий труд. Но есть другая сторона этого вопроса. Ведь прийти в нейрохирургию – это одно, а удержаться в ней, проработать и выдержать долгие годы большого труда – это совсем другое. Так вот, эти самые долгие нейрохирургические годы – и есть самое главное испытание врача-нейрохирурга.
Многие сходят с дистанции, со временем интерес затушевывается, рутина, усталость и тяжкая работа (порой лишняя и бездумная) затмевают все ранние наивные мечты. Что происходит далее. Многие черствеют, продолжают работать на автомате (навыки какие-то уже наработаны), интерес угасает, основной мотивацией становится получение гонораров (желательно побольше), больной начинает восприниматься как очередной объект, далее – никакого развития. Но есть, вероятно, и такие которые благодаря своим способностям и сохраняющемуся интересу к специальности (несмотря на усталость, рутину и нежелательное материальное состояние, а иногда и весьма негативное отношение со стороны руководства) продолжают двигаться, находят себе какие-то уникальные позиции, затем становятся серьезными и незаменимыми специалистами в конкретных областях нейрохирургии.
Безусловно, выбор и жизнь в нейрохирургии нелегкие – надо полностью отдаваться работе, притом, что зарплаты низкие, ситуация в стране не совсем стабильная, семью надо кормить, да и на работе много лишней ненужной весьма далекой от нейрохирургии суеты и т.д. и т.п.
Тем не менее, как быть конкретному врачу-нейрохирургу, как развиваться нейрохирургической службе?
Остается только одно – оставаться настоящим доктором. Надо понимать, что основной целью деятельности нейрохирурга должно быть постоянное стремление помочь больному человеку, выполнив свою работу как можно более профессионально и эффективно (какой бы не был стаж, опыт и условия работы). Реализация указанной цели складывается из многих факторов. Эти факторы отражают ничто иное, как разносторонность личности нейрохирурга. Здесь имеет значение и адекватное знание своей специальности, и постоянное стремление овладеть сложными микронейрохирургическими навыками, и глубокое сострадание к пациенту, его ситуации, его близким, искренняя забота о больном, умение «по-человечески» общаться с пациентом и его родственниками (даже, несмотря на порой просыпающуюся внутреннюю раздражительность), и постоянная самоотдача на этапах подготовки к операции, самой операции и выхаживании конкретного пациента, умение принять ситуацию такой, какая она есть без иллюзий и ненужных тревог и т.п.
Нейрохирургия признана в мире как одна из самых сложных и рискованных областей медицины. Каждая встреча с нейрохирургическим больным (особенно клинически сложным), каждая нейрохирургическая операция – это испытание для пациента, его близких и самого нейрохирурга, испытание, наделенное колоссальной психической нагрузкой. Многое зависит от личности нейрохирурга. Не секрет, что в медицинской практике известны такие случаи, когда иногда неверное эмоционально окрашенное действие хирурга во время операции заканчивается негативным исходом и последующими осложнениями. Поэтому очень хорошо и важно, когда больной и его родственники имеют дело с физически и психически здоровым доктором, который еще и к тому же любит свою профессию и является профессионалом высокого класса в своей специальности.
Успешный нейрохирург (и как результат – успешная нейрохирургия) – это специалист любящий свою специальность, глубоко интересующийся ей, постоянно развивающийся в своей области, который отдается ей полностью, несмотря на наличие семьи, близких, проблем на работе, какого-либо права на личную жизнь и выходные дни.
Профессиональный нейрохирург, особенно владеющий навыками микронейрохирургии, воспринимает нейрохирургическую операцию как процесс медитации, умея полностью концентрироваться на каждом этапе, отключая свой ум от всего окружающего. Некоторые мои коллеги глубоко понимают и чувствуют то, о чем я здесь пишу, так как, когда например, ты выделяешь из опухоли развилку внутренней сонной артерии или отделяешь капсулу опухоли от ствола мозга, то сливаешься с микроскопом и зоной операции воедино, чувствуя только свое собственное дыхание. Такое может быть только тогда, когда ты именно готов отдаться своему делу, не ради какой-то коммерческой выгоды или славы, а ради главного нейрохирургического мотива – искреннего стремления помочь своему больному, выполнив свою работу как можно более профессионально и эффективно.
Пожалуй, закончу дублированием части вышеприведенной цитаты научного руководителя, бывшего директора Института нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко, академика Александра Николаевича Коновалова: «На самом деле это даже не специальность, а образ жизни, философия, сверхзадача…».

Введение

Глава 1. Обзор медицинской литературы по этике и деонтологии в медицине и этического кодекса медицинской сестры России

1 Краткая характеристика истории этики и деонтологии в медицине

2 Общие принципы и нормы медицинской этики и деонтологии в сестринском деле

3 Этический кодекс медицинской сестры России

Глава 2. Исследовательская работа по вопросам этики и деонтологии при сестринском уходе за пациентами на примере нейрохирургического отделения

1 Составление анкет для медицинского персонала

2 Анализ опроса среднего медицинского персонала и пациентов

Заключение

Список литературы

Приложение

ВВЕДЕНИЕ

медицинская этика сестринский нейрохирургический

В основе профессии медицинской сестры лежит непрерывный процесс профессионализации, включающий принципы гуманизма по отношению к пациенту и человеческой жизни. Важной частью в медицинской профессиональной деятельности сестринского персонала является соблюдение этических и деонтологических норм во взаимоотношениях с пациентами и их родственниками, а также со своими коллегами.

Медицинская этика прошла большой и сложный путь своего развития. Ее история богата яркими, порой драматическими событиями и фактами. Истоки деонтологии уходят в глубокую древность. Первый человек, который оказал медицинскую помощь своему ближнему, сделал это из чувства сострадания, стремления помочь в несчастье, облегчить его боль, т.е. из чувства гуманности. Именно гуманность была всегда особенностью медицины и медицинского работника. Медицинских работников всегда волновал вопрос, кто есть медицинский работник, каким должно быть его поведение, отношение к больным, их родственникам, взаимоотношения между собой.

Своеобразие медицинской этики заключается в том, что в ней, все нормы, принципы и оценки ориентированы на здоровье человека, его улучшение и сохранение. Свое выражение эти нормы первоначально были закреплены в Клятве Гиппократа, которая стала отправной точкой для создания других профессионально-моральных медицинских кодексов. Этический фактор имеет в медицине традиционно большое значение. Более восьмидесяти лет назад по аналогии с врачебной Клятвой Гиппократа была создана сестринская Клятва Флоренс Найтингейл.

В большинстве случаев медицинская этика уделяет внимание изучению нравственно - этических позиций пациентов. Сам медицинский работник, а в частности медицинская сестра, по этическим принципам должен быть милосердным, справедливым, соблюдать автономию пациента, и оказывать качественную медицинскую помощь. Медицинская этика от специалиста, а именно от сестринского персонала, требует не только не причинения зла, но и свершение благодеяния, а благодеяние в свою очередь, это моральный долг каждого медицинского работника.

Медицинская деонтология в свою очередь является неотъемлемой частью в сестринской деятельности, и в медицине в целом. Она изучает совокупность этических норм, а также принципы поведения медицинского работника при выполнении своих обязанностей по отношению к пациенту и его родственникам.

Медицинский работник, отвечающий требованиям медицинской деонтологии, должен обладать такими качествами, как способность к состраданию, готовность пожертвовать своими интересами и удобствами, если это необходимо для спасения жизни или облегчения страданий больного; терпимость, чуткость, предупредительность.

Важным моментом в профессиональной деятельности являются отношения с коллегами внутри коллектива, так как все негативные моменты могут сказаться на репутации того или иного медицинского работника. В свою очередь, чтобы этого не произошло, медицинские работники должны быть образованы и им необходимо понимать суть этики и деонтологии в медицине. Медицинская сестра обязана поддерживать вежливые, уважительные отношения с сотрудниками независимо от своего настроения или состояния. При общении с коллегами всегда необходимо соблюдать субординацию.

Следует отметить, что между собой этика и деонтология отличаются тем, что этика как бы ориентирована на предупреждение или разрешение возникающих конфликтных ситуаций, а деонтология в свою очередь диктует нормы поведения медицинских работников в момент оказания медицинской помощи пациентам. Невыполнение деонтологических и этических принципов в профессиональной деятельности осуждается не только формами морального воздействия (неодобрение, порицание), но и также административными и юридическими мерами.

Актуальность темы работы заключается в том, что этика и деонтология в сестринской деятельности, да и в целом в медицине, на сегодняшний день продолжает играть одну из главенствующих ролей в успешном подходе к лечению пациентов. Только при неукоснительном соблюдении всех деонтологических и этических принципов и при учитывании религиозных аспектов этики, возможно, добиться высокого качества работы.

Медицинская сестра большую часть профессиональной деятельности находится с больным, при этом ей приходится выполнять и руководящую, воспитательную, просветительную деятельность. В условиях медицинской организации первый контакт пациента с медицинским персоналом и, в частности, с медицинской сестрой, имеет особо принципиальное значение, т.к. именно он в дальнейшем определяет взаимоотношения - чувство доверия или недоверия, наличие или отсутствие партнерских отношений и др. Именно поэтому, необходимо отметить особое значение этики и деонтологии в сестринской деятельности.

В данной работе мы на примере нейрохирургического отделения провели анкетирование медицинских сестер и пациентов и сделали анализ ответов, и изучили взаимосвязь соблюдения норм этики и деонтологии, и качества оказания сестринской помощи в отделении, так как это отделение отличается от остальных тем, что там больные зачастую находятся в очень тяжелом состоянии. А если медицинская сестра будет компетентна в этих вопросах, а любой медицинский работник должен быть грамотен в вопросах этики и деонтологии и соблюдать все принципы, то будет намного легче, как пациентам, так и самим медицинским сестрам не только в отношении с пациентами, но и между другими медицинскими работниками.

Объект исследования: медицинский персонал: медицинская сестра

Предмет исследования: Принципы этики и деонтологии в сестринской деятельности в нейрохирургическом отделении.

Цель работы - изучить этические принципы организации сестринского ухода за больными нейрохирургического отделения.

В соответствии с указанной целью по ходу исследования решались следующие задачи:

Изучить этический кодекс медицинской сестры, медицинскую литературу по этике и деонтологии в сестринском деле.

Разработать анкету для медицинских сестер, вопросы которой позволят отразить самооценку их деятельности в области этического и деонтологического поведения при работе с пациентами.

Разработать анкету для пациентов, вопросы которой позволят выявить уровень этического и деонтологического поведения средних медицинских работников при осуществлении сестринского ухода, а также получить оценку деятельности сестринского персонала в области этики и деонтологии со стороны пациентов.

Провести анализ анкетирования с целью выявления взаимосвязи соблюдения норм этики и деонтологии, и качества оказания сестринской помощи.

ГЛАВА 1. ОБЗОР МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ЭТИКЕ И ДЕОНТОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ И ЭТИЧЕСКОГО КОДЕКСА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ РОССИИ

1.1 КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСТОРИИ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ

Еще за 1500 лет до нашей эры врачи Древней Индии давали профессиональную клятву. Для европейской медицины и по сей день непреходящее значение имеют этические наставления «отца медицины» Гиппократа (V-IV вв. до н.э.).

Особый интерес представляет «Клятва» Гиппократа, основные положения которой таковы. Уважение к жизни: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же я вручу никакой женщине абортивного пессария» цель медицины - благо больного:» в какой бы дом я ни вошёл, я войду туда только для пользы больного». Не навреди: «Я направлю режим больных к их выгоде…, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Медицинская тайна: «Что бы при лечении, а также и без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской, из того, что не следует разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». По Гиппократу, этика медицинского дела непременно предполагает элемент филантропии: «И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но, чтобы ты обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром…». Неоднократно Гиппократ касается практики парамедиков (псевдоврачей), т.е. тех, кто, «обладая профессиональной ловкостью, обманывает людей» … Их всякий может узнать по одежде и прочим укрощением».

Медицинская этика занимала важное место в древнеиндийском руководстве по медицине «Аюрведа» («Книга жизни») (первые века нашей эры). Здесь мы обнаруживаем, в частности, такие требования к облику медика: «…Твои ногти и волосы должны быть коротко острижены, одежду носи только чистую и белую, укрощений не надевай».

В современной медицинской этике больше всего дискуссий вызывают вопросы, затрагивающие тему жизни и смерти. В этой связи нельзя не напомнить размышлений об эвтаназии английского философа XVII века Ф. Бэкона. Он писал, что профессиональным долгом врачей является помощь как при излечимых, так и при неизлечимых болезнях, что в будущем в медицине должно получить развитие направление «Помощь умирающим». Обеспечение безболезненного и спокойного умирания Ф. Бэкон называл греческим словом «эвтаназия», буквально - «благая смерть».

Медицинская этика (лат. Ethica, от греч. Ethice - изучение нравственности, морали), - развивающаяся область знания. В её рамках изучаются реальные нравы, бытующие в медицинской среде, в частности отношения медиков с их пациентами, возможные противоречия между ними, конфликты. Все больше внимания медицинская этика требует от специалиста, а в данном случае от сестринского персонала не только не причинения зла, но и свершения благодеяния. Благодеяние - моральный долг медицинских работников. В отношении больного у врача и медицинской сестры были, есть и будут всегда общие цели и задачи - сохранение его здоровья и жизни.

Медицинская этика изучает и определяет решение различных проблем межличностных взаимоотношений по трём основным направлениям:

·медицинский работник - пациент;

·медицинский работник - родственники пациента;

·медицинский работник - медицинский работник.

Четыре универсальных этических принципа включают в себя: милосердие, автономию, справедливость и полноту медицинской помощи.

Что касается автономии пациента, мы выделим две модели которая на сегодняшний день порождают большие споры между медицинским персоналом, а именно: контрактную и традиционную модель.

Патерналистская - характеризуется тем, что медицинский персонал относится к пациентам как к своим детям. Врач и медсестра сами определяют, в чем заключается благо пациента, в основном сами принимают важные для пациента решения и берут, соответственно, большую часть ответственности на себя.

Контрактная модель - характеризуется обязательным адекватным информированием пациента и негласным договором между врачом (медсестрой) и пациентом - строить свои взаимоотношения на основе знания и уважения прав друг друга и выполнение обязанностей.

На сегодняшний день между этими моделями ведутся большие споры со стороны некоторых врачей и ученых, которых «за» патерналистскую модель. Некоторые говорили так: «Если спрашивать разрешение, то никто не согласится быть испытуемым. Науке придет конец»; «Все это американские изыски, нашим людям никакого информирования не нужно. Настаивая на нём, вы разрушаете традиционные ценности доверия между врачами пациентами»; «Наши врачи и пациенты не образованны в вопросах права и этики. Поэтому закон все равно работать не будет».

А те ученые и врачи, которые «за» контрактную модель дают понять, что эта модель более модернизирована чем отеческая(патерналистская), как как пациент вправе знать и сотрудничать с медицинским персоналом, а это в первую очередь даст положительную оценку в выздоровлении пациента, он уже не будет думать, придумывать себе болезнь, по тем или иным мелким симптомам и входить в депрессию, а если правильно и квалифицированно информировать обо всём пациента, то этого всего можно избежать. Естественно в контрактной модели медицинский персонал столько ответственности не несет, как в патерналистской модели, так как пациентам принудительно не оказывают медицинскую помощь, за исключением моментов, когда пациент не в состоянии сам принимать решения, и нет родственников.

Но когда издавался закон, случаев судебного иска со стороны пациентов против врачей в связи с защитой прав, практический не было. Прошло несколько лет всего и число подобных исков уже начисляется сотнями. Медики все чаще и чаще оказываются вынужденными выплачивать серьезные финансовые компенсации за нарушения прав пациента.

Поэтому на сегодняшний день, на наш взгляд все идет к контрактной модели (особенно после этих назревших казусов), так как там уже все делается согласованно и пациент в курсе во всем, о чем хочет знать, так как учитывается все права и пациентов, и медицинского персонала. Пациент так же свободно выбирает курс своих дальнейших действий, по его мнению, наиболее лучший. Может даже случится, что его решение не лучше с точки зрения медицины. Пациент вообще может отказаться от лечения, и с этим теперь приходиться соглашаться. Принудительное лечение социально опасных больных можно только по решению суда. На сегодняшний день стало приоритетным значение прав человека во всех сферах жизни.

Но той или иной мере элемент патернализма всегда будет сохраняться в медицине, особенно в таких её областях, как психиатрия и педиатрия.

Не следует так же опасаться конца науки в том случае, если строго применять на практике правило добровольного информированного согласия. По мнению специалистов, в практике американской и европейской науки лишь привело к повышению качества научных проектов, так как стали более эффективно использовать в виде «объектов» лабораторных животных, культур тканей даже компьютерных моделей.

Первый учебник по медицинской этике был написан в Великобритании Т. Персивалем («Медицинская этика. О профессиональном поведении, относящемся к больницам и другим медицинским благотворительным учреждением» (1797, 1803))

Излагая кратко историю медицинской этики в России, прежде всего следует сказать о М.Я. Мудрове (первая треть ХХI в.), бессменном декане медицинского факультета Московского университета (переизбиравшемся 5 раз), переводчике трудов Гиппократа. Этические наставления М.Я. Мудрова в первую очередь касаются образа жизни медиков (чистоплотность, опрятности одежды, жилища), особых требований к их речи и к тому, что в современном сестринском деле называется «языком тела». Вот так М.Я. Мудров решает вопрос об информировании неизлечимых больных: «Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак есть знак или незнающего, или бесчестного врача».

В 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила «Принципы медицинской этики», сделавшие такой подход нормой международного права.

Последние два десятилетия ХIХ в. Постоянное внимание проблемам медицинской этики уделяла газета «Врач», созданная В.А. Манассеиным, которого современники называли «рыцарем врачебной этики». Он принимал самое активное участие в общественном и моральном воспитании всех медиков - профессионалов в дореволюционной России.

Понятия «медицинская деонтология» и «медицинская этика» не тождественны. Проблема долга - одна из основных проблем медицинской этики, соответственно медицинская деонтология является отражением этических концепций, но она имеет более прагматический и конкретный характер. Если медицинская этика не несет в себе специфики, обусловленной той или иной врачебной специальностью (не существует отдельно терапевта, этики хирурга и т.д.), то медицинская деонтология обрела черты специализации, обусловленные ее прикладным характером, взаимосвязью с той или иной медицинской профессией (различают деонтологию хирурга, педиатра, онколога, рентгенолога, венеролога и т.д.).

Деонтология включает в себя вопросы:

.Соблюдение врачебной тайны;

.Меры ответственности медицинского работника за здоровье больного;

.Взаимоотношения медицинских работников между собой;

.Проблемы взаимоотношений с больными и их родственниками;

.Правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанным Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской ассоциации:

интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения.

интимная связь с бывшим пациентом может в определённых ситуациях признаваться неэтичной.

вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников.

врачи должны непременно докладывать о нарушениях врачебной этики своими коллегами.

Термин «деонтология предложен английским философом Бентамом (J. Bentham) в 19 в. Для обозначения теории нравственности. Однако основы медицинской деонтологии были заложены еще в медицине древнего мира. В каждую историческую эпоху в соответствии с господствовавшей в данном обществе моралью принципы «медицинской деонтологии» имели характерные особенности, но тем не менее общечеловеческие, внеклассовые этические нормы медицинской профессии, определяемые ее гуманной сущностью - стремлением облегчить страдания и помочь больному человеку, оставались незыблемыми. Принципы «медицинской деонтологии» определялись также уровнем развития медицинской науки, от которого во многом зависят действия развития медицинской деонтологии» определялись также уровнем развития медицинской науки, от которого во многом зависят действия врачей. Так, в Древней Индии рекомендовалось браться за лечение только того человека, болезнь которого излечима; от неизлечимых больных следовало отказаться, как и от не выздоровевших в течение года. Гиппократ также считал, что лечение безнадежных больных ведет к потере врачебного авторитета.

Вопросы медицинской деонтологии нашли отражение и в древнейших памятниках индийской литературы - в своде законов Ману (около 2 в. до н.э.- 1 в. н.э.) и в Аюверде (Науке жизни; 9 - 3 вв. до н.э.). Существуют три редакции Аюверды - этой медицинской энциклопедии древности; наиболее полная принадлежит врачу Сушруте. В одной из книг Аюверды говорится, каким должен быть врач, как следует себя вести, как и что говорить больному. Обращает на себя внимание дифференцированный подход к больным: можно и нужно лечить бедных, сирот, чужестранцев, но в то же время нельзя прописывать лекарства тем, кто в немилости у раджи. С появлением социального неравенства отношение больных к врачам становится неоднозначным: представители господствующих классов видели в них слуг, а угнетенных классов - господ.

Неоценимую роль в развитии медицинской деонтологии сыграл Гиппократ. Ему принадлежит максимы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач - философ подобен богу». «Клятва Гиппократа» пережила века. Примечательно, что II Международный деонтологический конгресс (Париж, 1967), счел возможным рекомендовать дополнить клятву единственной фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь!» (1983) внёс предложение дополнить национальные и международные кодексы о профессиональном моральном долге врача, в основе которых лежит «Клятва Гиппократа», пунктом, обязывающим медиков бороться против ядерной катастрофы.

Огромное влияние на развитие медицинской деонтологии оказали врачи Востока. Ибн - Сина (Авиценна) - создатель «Канона врачебной науки». Подчеркнул неповторимость и индивидуальность обращающихся за медпомощью: «…Каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично».

Во многих странах (Франции, ФРГ, Италии, Швейцарии. США и др.) существуют национальные деонтологические кодексы. Ряд документов носит международный характер. К ним следует отнести Женевскую декларацию (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), и др. Однако в международных документах по вопросам медицинской деонтологии не всегда учитываются конкретные условия жизни той или иной страны, национальные особенности. В основу Женевской декларации положена «Клятва Гиппократа», но в ней нашли отражение и наиболее острые социальные проблемы 20 в. Так, в декларацию внесены фразы: «Я не позволю, чтобы религия, национализм, расизм. Политика или социальное положение оказывали влияние на выполнение моего долга… Даже под угрозой я не использую мои знания в области медицины в противовес законам человечности». Последняя фраза, отражая опыт второй мировой войны, закрепляет положение «Десяти Нюрнбергских правил» (Нюрнбергский кодекс, 1947), в которых подчеркивается недопустимость преступных опытов на людях.

Деонтологические принципы обусловливают и определенные требования к внешнему виду медицинских работников, осуществляющих уход за больными. На работе необходимо пользоваться сменной обувью. Халат должен быть безукоризненно чистым и выглаженным. Волосы рекомендуется аккуратно заправлять под шапочку или косынку. Ногти должны быть подстрижены очень коротко. Несвежий. Мягкий халат, уличная обувь, грязные руки и плохо постриженные ногти недопустимы с точки зрения санитарии и гигиены и, кроме того, производят на больных удручающее впечатления.

Медицинскую деонтологию нельзя рассматривать в отрыве от отношения общества к медикам. Возросшая образованность людей, большие возможности ознакомления с медицинской литературой, не всегда правильно проводимое гигиеническое, воспитание населения, которое порой превращается в упрошенное обучение самодиагностике и самолечению, привели к некоторой «деромантизации» медицинских профессий среди населения.

1.2 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И НОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ В СЕСТРИНСКОМ ДЕЛЕ

Профессиональная этика современных медсестер - часть медицинской этики. В этике сестринского дела общие принципы и нормы медицинской этики преломляются в свете целей и задач, а в конечном счете - совокупного опыта медсестер, как особой профессиональной группы. Являясь разновидностью профессиональной этики, этика сестринского дела играет важную роль в профессиональном становлении каждой медсестры, в принятии ею грамотных, и ответственных решений, в также - в осознании своей миссии в обществе, взаимоотношении с другими специальностями, исторических перспектив сестринской профессии. Иными словами, этика сестринского дела выполняет три функции: педагогическую (воспитательную), социально - регулятивную и функцию консолидации сестринской профессии.

Особенности сестринской этики:

Сочувствие к пациенту и уважение его достоинства. Эмпатия (от англ. Empathy) - со чувствование, способность чувствовать эмоциональное состояние другого человека (умение войти в мир другого и вовремя выйти, иначе самой сестре понадобиться помощь). Быть в состоянии эмпатии - значит на какое - то время войти в мир другого, но в любой момент вернуться. Если такая способность теряется, то самой медсестре необходима медицинская помощь. То есть медсестра способна познать суть и глубину переживании и страдании пациента, но она не идентифицирует себя с его переживаниями.

Доброжелательность, выражение лица, приветливость - составляющие профессиональной культуры. Профессиональная культура - эта культура поведения, общения и внешнего вида.

Честность с больными и коллегами, критичность к себе и окружающим.

Уважение закона.

Уважение прав пациента - медсестра тактично объясняет пациенту его права и обязанности.

Постоянное самосовершенствование, стремление к получению новой информации.

Свобода выбора (выбирать должен не только пациент - пациент).

Ответственность за свой труд.

Сохранение медицинской тайны (разговоры о диагнозе, особенностях заболевания - в рамках компетенции - должны быть обозначены врачом), предусмотрено законом.

Принцип информированного согласия - любой медицинский работник должен максимально полно информировать пациента о его состоянии здоровья, методах и перспективах лечения, дать ему оптимальные советы, учитывая его возможности в общении и социальном положении. На основании полученных сведении пациент самостоятельно принимает решение о дальнейших действиях.

Основной медицинский принцип не причинения вреда (не навреди!) со времен Гиппократа.

Свершение благодеяний. Благодеяние - моральный долг медиков, основа деонтологии. История сестринского дела богата примерами высокого понимания своего долга: это и Ф. Найтингейл, и Е. Бакунина, вышедшие из богатых аристократических семей и посвятившие всю жизнь служению людям, и баронесса Ю. Вревская, и Великая княгиня Елизавета Федоровна - заплатившие жизнью за свои благодеяния.

Четыре универсальных принципа включают в себя: милосердие, автономию, справедливость и полноту медицинской помощи. Прежде чем приступать к обсуждению применения принципов на практике, дадим краткую характеристику каждому из них.

Принцип милосердия гласит: «Я принесу добро пациенту, или по крайней мере, не причиню ему вреда». Милосердие подразумевает чуткое и внимательное отношение к пациенту, выбор методов лечения пропорциональных тяжести состояния, готовность и способность пациента справиться с предписанным медицинским вмешательством. Главное, чтобы любое действие медицинского работника было направлено во благо конкретного пациента!

Принцип автономии в свою очередь требует уважения к личности каждого пациента и его решениям. Каждый человек может рассматриваться только как цель, но не как средство ее достижения. С принципом автономии связаны такие аспекты оказания медицинской помощи, как конфиденциальность, уважение к культуре, религии, политическим и иным убеждениям пациента, информированное согласие на медицинское вмешательство и совместное планирование, и осуществление плана ухода, а также самостоятельное принятие пациентом решений, либо принятие решений законным представителем данного пациента.

Принцип справедливости, не причинения вреда требует равного отношения медицинских работников и оказания равноценной помощи всем пациентам вне зависимости от их статуса, положения, профессии или иных внешних обстоятельств. Этот принцип также определяет, что какую бы помощь не оказывал медицинский работник пациенту, ни другим лицам. Сталкиваюсь с ситуацией конфликта между пациентом и его близкими или другими медицинскими работниками, руководствуясь данным принципом, мы должны быть на стороне пациента.

Принцип полноты оказания медицинской помощи представляет собой профессиональное оказание медицинской помощи и профессиональное отношение к пациенту, применение всего имеющегося арсенала здравоохранения для проведения качественной диагностики и лечения, реализации профилактических мер и оказания паллиативной помощи. Данный принцип требует абсолютного соблюдения всех норм законодательства, связанных со здравоохранением, а также всех положений этического кодекса. Моральная ответственность медицинского работника подразумевает соблюдение им всех принципов медицинской этики.

Сестринская деонтология - наука о долге перед пациентом и обществом, профессиональном поведении медицинского работника, является частью сестринской этики.

Наш соотечественник А.П. Чехов писал: «Профессия медика - подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это».

Медицинскому работнику доверяется самое дорогое - жизнь, здоровье, благополучие людей. Он несет ответственность не только перед пациентом, его родственниками, но и перед государством в целом. К сожалению, и сейчас встречаются случаи безответственного отношения к пациенту, стремление снять с себя ответственность за него, найти предлог, чтобы переложить ответственность на другую, и т.д. Все эти явления недопустимы. Надо помнить: интересы пациента превыше всего.

Медицинская сестра должна обладать профессиональной наблюдательностью, позволяющей увидеть, запомнить и по - сестринский оценить мельчайшие изменения в физическом, психологическом состоянии пациента.

Она должна уметь владеть собой, научиться управлять своими эмоциями, воспитывать эмоциональную устойчивость, так как это играет очень важную роль.

Культуру поведения медицинского работника можно разделить на два вида:

.Внутренняя культура. Это отношение к труду, соблюдение дисциплины, бережное отношение к предметам обстановки, дружелюбие, чувство коллегиальности.

.Внешняя культура. Приличие, хороший тон, культура речи, соответствующий внешний вид.

Основными качествами медицинского работника, причем качествами именно его внутренней культуры, являются:

Скромность - простота, безыскусственность, которые свидетельствуют о красоте человека, его силе.

Справедливость - самая высокая добродетель медицинского работника. Она должна стать основой его повседневных помыслов и стремлений.

Доброта - неотъемлемое качества внутренней культуры хорошего человека.

Хороший человек - это прежде всего такой человек, который относится благожелательно к окружающим его людям, понимает и горести, и радости, в случае нужды с готовностью, по зову сердца, не жалея себя, помогает словом и делом.

Что из себя представляет внешняя культура медицинского работника?

.Внешний вид. Основное требование к одежде медика - чистота и простота, отсутствие излишних украшений и косметики, белоснежный халат, шапочка и наличие сменной обуви. Одежда, выражение лица, манера держать себя отражают некоторые аспекты личности медицинского работника, степень его заботы, внимания к пациенту.

Медицинская форма не нуждается в украшениях. Она сама украшает человека, символизирует чистоту помыслов, строгость в выполнении профессиональных обязанностей. Не будет доверия у пациента к медицинскому работнику, у которого взгляд хмурый, поза небрежная, а говорит так, словно делает одолжение. Медицинский работник должен держаться просто, говорить ясно, спокойно, сдержанно.

.Культура речи является второй составной частью внешней культуры. Речь медицинского работника должна быть четкой, негромкой, эмоциональной, отличаться вежливостью. Нельзя использовать уменьшительные эпитеты при обращении к пациенту: «бабулька», «голубушка» и т.д. Нередко приходиться слышать, как о пациенте говорят: «диабетик», «язвенник», «астматик» и т.д.

Иногда речь медицинских работников пересыпана модными жаргонными словами, примитивна, пациент не проникает доверием к ним. Такие издержки речевой культуры медицинских работников как бы отгораживают его от пациента, отодвигают на задний план личность пациента, его индивидуальность, а у пациента вызывают негативную реакцию.

Основными принципами сестринской этики и деонтологии, изложенными в клятве Флоренс Найтингейл, Этическом кодексе Международного совета медицинских сестер и Этическом кодексе медицинских сестер России являются:

.Гуманность и милосердие, любовь и забота

.Сострадание

.Доброжелательность

.Бескорыстие

.Трудолюбие

.Учтивость

.Терпимость

А также нужно учитывать религиозные аспекты биоэтики.

Биоэтика - это современный этап развития медицинской этики, и она изучает ряд вопросов, которые раньше не рассматривались отдельно, в том числе - религиозная биоэтика.

Исламская биоэтика.

Что такое исламская биоэтика?

В исламе человек является венцом творения и наместником Бога на земле. (Коран, 2:30) Людям дарованы разум, свобода выбора, но и различные ответственности, в том числе заботу о других созданиях, о природе и собственном здоровье. Мусульманам следует относиться спокойно и уравновешенно к любым вопросам, включая вопросы здоровья. (Khayat, 1995) Болезнь может восприниматься мусульманами как испытание, даже как очищение через страдание, но не как проклятье, наказание или злая воля Бога. Следовательно, пациент обязан лечить болезни и избегать фатализма.

Исламская биоэтика тесно связана с более широким кругом нравственных представлений Корана и традиции пророка Мохаммеда, а значит и с интерпретацией мусульманских законов. Биоэтическое рассмотрение неотделимо от религии, поэтому особое значение имеют неразрывные связи души и тела, материального и духовного, этики и юриспруденции. (al Faruqi, 1982) Коран и последователи пророка составили детальные и точные этические наставления для различных медицинских ситуаций.

Основные принципы Клятвы Гиппократа отражены в исламской биоэтике, за исключением следующих пунктов: упоминание многих богов в ранних версиях; исключение любого бога в поздних версиях. Мусульмане приняли собственный вариант - Клятву мусульманского врача, в которой написано имя Аллаха. Текст появился в «Исламском кодексе медицинской этики», в 2003 году, где рассматриваются такие вопросы, как трансплантация органов и искусственное оплодотворение. В исламе жизнь священна: каждый момент жизни имеет великую ценность, даже если уровень её невысок. Спасение жизни - это обязанность, а незаконное лишение жизни - смертный грех. Об уважении к жизни в Коране говорится также, как и во всех авраамических религиях: «По этой причине мы предписали сынам Исраила (Израиля): кто убьет человека не за убийство или распространение нечестия на земле, тот словно убил всех людей, а кто сохранит жизнь человеку, тот словно сохранит жизнь всем людям.» (5:32). Этот отрывок оправдывает борьбу против эвтаназии и суицида.

Клятва мусульманского врача включает обязательство «защищать человеческую жизнь на всех стадиях и при любых обстоятельствах, делать всё возможное, чтобы спасти человека от смерти, болезни, боли и страдания. Всегда быть орудием божьей милости, распространяя медицинскую заботу повсеместно, добродетельным и грешникам, друзьям и врагам.»

Исламская биоэтика является расширенной трактовкой законов Шариата, в основе которых два источника: Коран, «лекарство и благодать для тех, кто верит» (41:44), и Сунна - различные аспекты исламского права, рассматриваемые на основе слов и поступков пророка Мохаммеда. Развитие законов Шариата в суннитской ветви ислама в течении веков потребовало ijmaa - консенсуса, и kiyas - аналогии, и привело в итоге к появлению четырех суннитских школ права - мазхабов (маликитский, шафийтский, ханафитский и ханбалитский). В некоторых случаях допускается обращение к maslaha - общественному интересу, и urf - прецеденту местного обычая.

В шиитской ветви ислама взгляды на биоэтику в целом совпадают с суннитскими позициями. В отсутствие в исламе «церкви» и «духовенства» в европейском понимании этих терминов, определение допустимой врачебной практики, и, следовательно, решение биоэтических проблем отданы в ведение квалифицированным специалистам религиозного права, которых вызывают, чтобы вынести решение, какой статус имеет предлагаемая в конкретном случае медицинская процедура: запрещенной, нежелательной, нейтральной, рекомендованной или обязательной.

Основы исламской этики для работы с пациентами.

Запрещены свинина и алкоголь. Мясо должно быть специально приготовлено (халяль), но если такое мясо не доступно, то можно использовать кошер.

Личное пространство.

Женщина должна воздерживаться от обнажения, поэтому может просить врача открывать нужные ему участки тела поочерёдно. Если необходим осмотр груди или гениталий, то врачу рекомендуется сначала объяснить пациентке смысл предстоящих манипуляций. С пациенткой должна находиться сопровождающая (дуэнья), особенно в случаях, когда врач - мужчина. Необязательным, но весьма желательным является приём пациентов-мужчин врачами-мужчинами, и пациентов-женщин врачами-женщинами.

Если пациент испытывает трудности с языком страны, в которой проходит лечение, ему рекомендован переводчик того же пола, по аналогии с описанным выше случаем.

Для омовения пациенту понадобится доступ к санитарному узлу. Для молитвы понадобится небольшое уединённое помещение. Персоналу больницы не рекомендуется беспокоить молящихся в течение примерно 10 минут, обычно 5 раз в день. Некоторые пациенты периодически негромко цитируют отрывки из Корана, другие могут показаться находящимися в состоянии медитации. В течение месяца Рамадан пациенты-мусульмане могут просить разрешения поститься, даже если пост не рекомендован врачом.

Согласие.

Основной принцип информированного согласия пациента является общим для мусульманских и западных стран, и всё же, в зависимости от уровня образования, происхождения и культурного уровня, многие пациенты-мусульмане предпочитают посоветоваться с членами семьи прежде, чем дать согласие на какую-либо опасную операцию. Особое внимание стоит уделять тем случаям, в которых согласие связано с прерыванием беременности, прекращением жизни или проблемами пола и гинекологии.

Акты мочеиспускания и дефекации считаются недостойными ритуалов, поэтому принципиально важно предоставить пациенту доступ к постоянно текущей воде для омовения перед молитвой, и сандалии для похода в туалет. Пациенты будут отказываться от колостомии, поскольку её последствия нарушат чистоту ритуалов. Хирургу в таком случае придётся потратить больше времени на подробное объяснение того, почему колостомия необходима, и каким образом можно будет уменьшить загрязнение.

Буддистская биоэтика.

Пять обетов (заповедей) буддизма:

.Я принимаю правило учения воздерживаться от убийства живых существ.

.Я принимаю правило учения воздерживаться от взятия того, что мне не было дано.

.Я принимаю правило учения воздерживаться от прелюбодеяния.

.Я принимаю правило учения воздерживаться от неправдивых слов.

.Я принимаю правило учения воздерживаться от напитков и средств, вызывающих помутнение сознания.

Главными этическими принципами буддизма можно назвать

Сострадание (каруна) и не причинение вреда живым существам (ахимса).

Буддистская биоэтика на практике

Требований к уходу за пациентом в буддизме немного. К ним относятся: предпочтение врача того же пола, что и пациент; раздельное размещение пациентов разных полов. Буддистские монахи не выполняют функций капелланов, пасторов, и ни в каком качестве не навещают больных, не проводят в клиниках религиозных обрядов. Многие пациенты буддисты в бедных регионах Азии сохраняют верность местным обычаям, в частности - анимизму, и поэтому очень трудно указать общие для всех локальных культур особенности ухода за больными.

Существует ряд важных отличий в позициях буддистов махаяны (Китай, Япония, Корея) и хинаяны (Бирма, Таиланд, Шри-Ланка) по вопросам биоэтики. Так, в Японии очень непопулярен критерий смерти мозга, поскольку он связан с изъятием органов у трупов и нарушает священную неприкосновенность тела, тем более - близкого родственника. Многие критики сомневаются в правомерности подобного подхода к определению смерти.

Очень важны для буддистов чистота сознания и бдительность, которые достигаются с помощью медитации. На пороге смерти незамутнённый разум необходим буддистам для благополучного перерождения, в которое они верят. Лекарства и препараты, изменяющие восприятие реальности, в том числе болеутоляющие, могут быть сознательно отклонены пациентами буддистами.

1.3 ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ РОССИИ

Впервые Этический кодекс медицинской сестры России был разработан по предложению Межрегиональной ассоциации медицинских сестер России при поддержке Американского агентства международного развития (USAID) и Ворлд Вижн Интернэшнл (World Vision International). Первая редакция Этического кодекса была принята в первом чтении III Всероссийской конференцией по сестринскому делу в июне 1996 г., рассмотрена Этическим комитетом России и одобрена Проблемной комиссией по сестринскому делу Управления учебными заведениями Министерства здравоохранения Российской Федерации в апреле 1997г.

Принятие «Этического кодекса медицинской сестры России» стало закономерным этапом реформы сестринского дела в нашей стране. В самом кодексе главным было поставлена развернутая представление о правах, гарантиях, защите этих прав в современном обществе.

Этический кодекс медицинской сестры России включает в себя: V частей и 19 статей. Хотели бы выделить некоторые из них:

Часть II, статья 2. Основное условие сестринской деятельности-профессиональная компетентность

«… Медицинская сестра должна соблюдать и поддерживать профессиональные стандарты деятельности, определяемые Министерством здравоохранения Российской Федерации. Непрерывное совершенствование специальных знаний и умений, повышение своего культурного уровня - первейший профессиональный долг медицинской сестры».

Часть II, статья 4. Уважение человеческого достоинства пациента

«Медицинская сестра должна быть постоянно готова оказать компетентную помощь пациентам независимо от их возраста или пола, характера заболевания, расовой или национальной принадлежности, религиозных или политических убеждений, социального или материального положения, или других различий. Осуществляя уход, медицинская сестра должна уважать право пациента на участие в планировании и проведении лечения.

Проявления высокомерия, пренебрежительного отношения или унизительного обращения с пациентом недопустимы…»

Статья 7. Медицинская сестра и право пациента соглашаться на медицинское вмешательство или отказываться от него

«Медицинская сестра должна уважать право пациента или его законного представителя (когда она имеет дело с ребенком или недееспособным душевнобольным) соглашаться на любое медицинское вмешательство или отказаться от него. Медицинская сестра должна быть уверена, что согласие или отказ даны пациентом добровольно и осознанно. Моральный и профессиональный долг медицинской сестры в меру своей квалификации разъяснять пациенту последствия отказа от медицинской процедуры…»

Статья 8. Обязанность хранить профессиональную тайну

«Медицинская сестра должна сохранять в тайне от третьих лиц доверенную ей или ставшую ей известной в силу исполнения профессиональных обязанностей информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, а также о личной жизни пациента, даже после того, как пациент умрет. Медицинская сестра вправе раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте какой - либо третьей стороне только с согласия самого пациента. Медицинская сестра вправе передавать конфиденциальную информацию без согласия пациента лишь в случаях, предусмотренным законом…»

Статья 13. Медицинская сестра и сомнительная практика

«Медицинская сестра, столкнувшись с нелегальной, неэтичной или некомпетентной медицинской практикой, должна становиться на защиту интересов пациента и общества. Медицинская сестра вправе обращаться за поддержкой в государственные органы здравоохранения, ассоциацию медицинских сестер, предпринимая меры по защите интересов от сомнительной медицинской практики…»

Так как сестринская практика развивается, а также технологии и медицинская наука, то соответственно были изменения в общественных ценностей и взглядов на роль, и место самих пациентов в момент оказания медицинской помощи возникла необходимость пересмотра и дополнения в некоторых положениях Этического кодекса. По предложению Ассоциации медицинских сестер России была разработана новая редакция документа. Этический кодекс был представлен для рецензирования и обсуждения, одобрен Всероссийской конференцией Ассоциации медицинских сестер России в сентябре 2010 года и принят Правлением Ассоциации.

А сама реформа сестринского дела в нашей стране, направлена на утверждение автономии, целостности и самодостаточности сестринской профессии, на повышение социального статуса, что все больше и больше убеждает в этом своими трудами и своей нуждаемостью в сфере здравоохранения.

ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА ПО ВОПРОСАМ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ ПРИ СЕСТРИНСКОМ УХОДЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ НА ПРИМЕРЕ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

2.1 СОСТАВЛЕНИЕ АНКЕТ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Для проведения анализа и изучения взаимосвязи соблюдения норм этики и деонтологии, и качества оказания сестринской помощи в нейрохирургическом отделении, были составлены анкеты и проведено анкетирование среди медицинских сестер и пациентов.

В ходе исследования были использованы аналитический, статистический методы для сбора информации и определения уровня грамотности медицинских сестер по вопросам этики и деонтологии, а также их влияния на качество оказания сестринской помощи.

Анкетирование состояло из двух типов вопросников.

Первая анкета (Приложение 1) состояла из 6 вопросов и была предназначена для проведения анкетирования пациентов. Данная анкета позволяет выявить уровень этического и деонтологического поведения средних медицинских работников при осуществлении сестринского ухода, а также получить оценку деятельности медсестринского персонала в области этики и деонтологии со стороны пациентов.

Для получения картины по уровень этического и деонтологического поведения средних медицинских работников при осуществлении сестринского ухода было опрошено 30 пациентов - 18 мужчин и 12 женщин. Из общего количества опрошенных пациентов доля мужчин составила 60%, а женщин - 40%, что отражено на рисунке 1.

Рисунок 1. Половой состав опрошенных пациентов

Из общего количества опрошенных пациентов, на момент проведения исследования, 18 человек (60%) составили пациенты в возрасте от 51 года до 60 лет, 6 человек (20%) - пациенты в возрасте от 41 года до 50 лет и 6 человек (20%) составили пациенты в возрасте старше 60 лет, что отражено на рисунке 2.

Рисунок 2. Распределение пациентов в зависимости от возраста

Вторая анкета (Приложение 2) состояла из 10 вопросов и была предназначена для самооценки своей деятельности средним медицинским персоналом в области этического и деонтологического поведения при работе с пациентами.

В анкетировании приняли участие 20 медицинских сестер женского пола. Из общего количества опрошенных медицинских сестер, на момент проведения исследования, 10 человек (50%) составили медицинские сестры в возрасте от 31 года до 40 лет, 6 человек (30%) - медицинские сестры в возрасте от 41 года до 50 лет и по 2 человека (по 20%) составили медицинские сестры возрастных групп от 20 до 30 лет и старше 50 лет, что отражено на рисунке 3.

Рисунок 3. Распределение медицинских сестер в зависимости от возраста

По стажу работы в нейрохирургическом отделении опрашиваемые медицинские сестры распределились следующим образом: 8 человек (40%) составили медицинские сестры, имеющие стаж работы в данном учреждении от 5 до 10 лет, 5 медицинских сестер (25%) работающих более 10 лет, 4 человека (20%) составили медицинские сестры со стажем работы от 3 до 5 лет, 2 медицинские сестры (10%) работают в данном учреждении от 1 года до 3 лет и 1 медицинская сестра (5%) имела стаж работы до 1 года, что отражено на рисунке 4.

Рисунок 4. Распределение медицинских сестер по стажу работы

2.2 АНАЛИЗ ОПРОСА СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА И ПАЦИЕНТОВ

Анализируя ответы пациентов, принимавших участие в анкетировании, в первую очередь хотелось узнать, как часто им приходилось сталкиваться с грубым отношением со стороны среднего медицинского персонала, 40% (12 человек) участников ответили, что приходилось, но не часто, 30% (9 человек) ответили, что сталкиваются часто, 30% (9 человек) ответили, что не приходилось. Это отражено на рисунке 5.

Рисунок 5. Частота грубого отношения среднего медицинского персонала к пациентам

пациентами (80%) также было отмечено, что в первую очередь при получении медицинской помощи со стороны среднего медицинского персонала, обращают внимание на доброжелательное отношение. Важным критерием оценки для пациентов становится доброжелательное отношение к ним, можно сделать основной вывод исходя из этих данных, что этика и деонтология для пациентов также стоит на первом месте, ведь доброжелательное отношение к пациентам - это основа этики и деонтологии.

На вопрос о том нужно ли совершенствовать этические взаимоотношения среднего медицинского персонала по отношению к пациентам 87% пациентов (26 человек) исследования ответили утвердительно и это еще раз подтверждает мнение о том, что проблема существует и ее необходимо решать. 10% пациентов (3 человека) ответили, что не знают, нужно ли совершенствовать этические взаимоотношения среднего персонала по отношению к пациентам, 3% пациентов (1 человек) считают, что в этом нет необходимости. Это наглядно отражено на рисунке 6.

Рисунок 6. Необходимость совершенствования этических взаимоотношений среднего медицинского персонала по отношению к пациентам.

Вопрос о просьбе оценить услуги среднего медицинского персонала по 5-ти бальной шкале дал следующие результаты: 60% (18 пациентов) поставили оценку в 3 балла и это является весьма тревожным признаком, так как большая часть исследуемых не удовлетворены услугами предоставляемыми средним медицинским персоналом; 17% респондентов (5 пациентов) дали оценку в 2 балла из 5 возможных; 10% респондентов (3 пациента) поставили 4 балла и можно отметить, что пациенты в данном случае удовлетворены, но не полностью процессом предоставления медицинских услуг; 6,5% (2 пациента) поставили оценку 1 балл и лишь 6,5% пациентов (2 человека) поставили оценку 5. Данные результаты отражены на рисунке 7.

Рисунок 7. Оценка пациентами качество ухода, организованного средним медицинским персоналом

Ответы, полученные в результате проведения анкетирования для среднего медицинского персонала выявили, что сотрудники, занимающие уже много лет свои посты, стремятся повышать свой уровень знаний. А также рассматриваться стремление молодых специалистов в области повышения знаний и анализе их знаний в области этики и деонтологии.

На вопрос о том знакомы ли Вы с понятиями этики и деонтологии и применяете ли Вы их на практике 90% (28 медицинских сестер) опрошенных ответили утвердительно и это говорит о том, что базовые понятия об этике и деонтологии существуют, но это не отражает то, как часто эти понятия применяются на практике. Данные отражены на рисунке 8.

Рисунок 8. Уровень знаний медицинскими сестрами понятий этики и деонтологии

На вопрос необходимо ли применение принципов этики и деонтологии в практике среднего медицинского персонала 65 % участников ответили - да, 32 % участников отметили, что это возможно, но очень трудно и 3 % респондентов ответили - нет.

Ведущим фактором, который будет способствовать применению принципов этики и деонтологии средним медицинским персоналом, был отмечен материальный фактор. Также большой процент был отведен личностному фактору 35% ответов и 20% респондентов отметили квалификационные характеристики.

На вопрос где по вашему мнению повышают уровень знаний в вопросах этики и деонтологии 30% (6 медицинских сестер) ответили, что повышают уровень знаний в области этики и деонтологии на курсах повышения квалификации, 60% (12 медицинских сестер) отметили, что медицинский колледж является для них основным источником знаний в области этики и деонтологии, 10% (2 медицинские сестры) отметили институт как место повышения уровня знаний в области этики и деонтологии, что видно из рисунка 10.

Рисунок 10. Места повышения уровня знаний в области этики и деонтологии.

На вопрос хотели бы Вы систематически повышать уровень знаний в области этики и деонтологии 18 опрошенных медицинских сестер (90%) ответили утвердительно, 1 медицинская сестра (5%) затруднилась ответить и 1 медицинская сестра (5%) ответила отрицательно.

Результаты ответов показывают, что проводить курсы повышения знаний в области этики и деонтологии необходимо, и средний медицинский персонал проявляет инициативу к проведению такого рода мероприятий.

В результате исследования были установлены преимущества и недостатки изучения организации этического и деонтологического воспитания среди среднего медицинского персонала нейрохирургического отделения.

Подводя итоги проведенного исследования важно отметить тот факт, что средний медицинский персонал не имеет достаточной квалификации в вопросе этики и деонтологии, поэтому основной уклон необходимо делать на повышение квалификации медицинских сестер, внедрение обучающих тренингов, или школ этики и деонтологии.

С целью повышения знаний среднего медицинского персонала рекомендовано включать в план систематического повышения квалификации вопросы медицинской этики, деонтологии и этикета. Включить в программу обучения в медицинских колледжах современные вопросы этического и эстетического воспитания студентов.

Во время аттестации медицинских сестер обязательно учитывать данные предварительных анкетированных опросов, как самих средних медицинских работников, так и врачей, и пациентов.

В системе взаимоотношений «медицинская сестра - пациент» большое значение имеет индивидуальный стиль работы медицинской сестры. Основными качествами, которыми должна обладать медицинская сестра, являются знание, умение, нежность, ласковость, сострадание, милосердие, безграничное терпение, ответственность, и вежливость.

Огромные нагрузки на медицинскую сестру в ходе выполнения ею своих профессиональных обязанностей не всегда позволяют проявить нужные качества в должной степени. Поэтому, следует отметить необходимость пересмотра нагрузки палатных медицинских сестер, уделяя до 50% рабочего времени для контакта с больными.

Личность медицинской сестры, метод ее работы, умение обращаться с больными, владение техникой эффективного общения с пациентами - все это должно служить лекарством, оказывать исцеляющее действие.

Важнейшими качествами медицинской сестры считаются: уважительное отношение и стремление помогать, внимание и терпимость, доброта, вежливость и душевность. Немаловажную роль играют - внешний вид, выражение лица, речь медсестры.

В условиях медицинского учреждения взаимоотношения «медсестра-пациент» определяет чувство доверия, наличие конструктивных отношений. Медицинская сестра должна учитывать и найти индивидуальный подход к каждому пациенту, обращаться по имени и отчеству, подробно информировать пациента о правилах приема лекарственных средств.

При поступлении пациента в медицинское учреждение медицинская сестра должна ознакомить его со структурой и режимом отделения. При осуществлении сестринского ухода за пациентами необходимо соблюдать нормы медицинской этики и деонтологии.

Для предупреждения профессиональной деформации у медицинских сестер необходимо уметь справляться со стрессами.

Необходимо соблюдать индивидуальный подход к каждому пациенту, обращаться по имени и отчеству, подробно информировать пациента о правилах приема лекарственных средств.

Необходимо быть внимательным, выявить проблемы пациента

Избегать употребления медицинских терминов.

Необходимо соблюдать нормы медицинской этики и деонтологии при осуществлении сестринского ухода за пациентами.

Необходимо уважительно относиться и стремиться помогать, использовать такие качества, как внимание и терпимость, доброта, вежливость и душевность. Немаловажную роль играют - внешний вид, выражение лица, речь медсестры.

При общении стараться поднять настроение, вызвать доброжелательность, проявлять внимательность и интерес к проблемам.

При уходе за пациентом необходимо быть особенно тактичными, постоянно напоминая о времени приема лекарств.

Для профилактики профессиональной деформаций у медсестер необходимо уметь справляться со стрессами, конфликтными ситуациями.

Таким образом, для эффективного общения медицинской сестры с пациентами необходимо соблюдать этико-деонтологические аспекты в своей профессиональной деятельности. Следует отметить особую роль соблюдения норм этики и деонтологии и качества оказания сестринской помощи в нейрохирургическом отделении. При работе с тяжелыми больными соблюдение этических и деонтологических принципов имеет особое значение. Это связано с тем, что на состояние этих пациентов болезнь оказывает особенно сильное психотравмирующее влияние. Необходимо придерживаться следующих важных принципов общения, которые помогут достичь цели, не травмируя ни собственной психики, ни психики пациента:

Старайтесь не усугубить эмоциональную травму пациента, нанесенную болезнью.

Важно в каждом пациенте видеть прежде всего человека, личность. Не подавляйте его, не возвышайтесь над ним, будьте тоньше, интеллигентнее. Помните, что легко ранить тяжелобольного грубостью и невниманием. «Этический кодекс российского врача» провозглашает: «Во всех случаях право пациента на физическую и психическую целостность личности неоспоримо, а посягательство на него недопустимо» (ст. 12).

Психические особенности, уровень интеллекта, характер и жизненный опыт пациентов разные (как, впрочем, у всех людей). Больной может иметь свое мнение. Его видение ситуации, скорее всего, отличается от вашего. Старайтесь понять, выразить уважение к точке зрения больного, деликатно поправить, не унизив чувство его достоинства. Умейте общаться с каждым.

Не забывайте, что тяжелая болезнь воспринимается в сознании каждого как угроза жизни. Поэтому тяжелое известие резко и внезапно меняет представление человека о его будущем, вызывает разнообразные психические реакции - от «отрицания» до агрессии. Воспринимайте это как реакцию защиты, постарайтесь мягко перевести разговор в позитивное русло.

Не следует быть уверенным в том, что вы можете полностью понять и осознать чувства и мысли больного. Не осуждайте его, не стройте догматических суждений; мыслите позитивно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблеме медицинской этики и деонтологии посвящено большое количество работ, рассматривающих взаимоотношения медицинского работника и больного, медицинского работника и общества, а также отношения медицинских работников.

Взаимоотношения медицинского работника и больного охватывают целый комплекс морально-этических, психологических и нравственных проблем, с которыми медицинской сестре приходится постоянно сталкиваться и находить единственный правильный ответ.

Поэтому человек, решивший посвятить себя медицине, должен не только освоить эту профессию, но и обладать особым умением общаться с людьми, реагировать на чужую боль, быть готовым всю жизнь неутомимо бороться за здоровье человека.

Для общества совсем не безразлично, кто изберет себе профессию медицинского работника и как он выполняет моральный долг, налагаемый на него этой профессией. С развитием общества менялось положение медицинского работника в нем, возрастали его престиж и авторитет, столь необходимые для осуществления профессиональной деятельности, изменялись также требования к медицинскому работнику и здравоохранению в целом.

Важной стороной взаимодействия медицинского работника и пациента является этика и деонтология - учения о нравственных основах поведения человека, в том числе в условиях диагностического и лечебного взаимодействия.

Кроме того, наиболее важными проблемами считаются проблемы врачебной тайны, эвтаназии, сообщения пациенту истинного диагноза его заболевания, патернализма, реконструкции личности при психотерапии и другие.

Некоторые из перечисленных проблем можно отнести к сфере правового регулирования диагностического и лечебного процесса. Однако традиции, существующие в обществе, нередко приводят к их столкновению.

Труд медицинских сестер как специфическое общественное явление имеет свои особенности. Главными целями профессиональной деятельности медицинской сестры являются: уход за пациентами, облегчение их страданий, восстановление и укрепление их здоровья, предупреждение болезней.

В основе профессии медицинской сестры лежит непрерывный процесс профессионализации, включающий принципы гуманизма по отношению к больному и человеческой жизни. Важной частью в медицинской профессиональной деятельности сестринского персонала является соблюдение этических и деонтологических норм во взаимоотношениях с больными и их родственниками.

Профессиональная личность медицинской сестры определяется интересом эпохи современного времени, где преобладают над моралью и нравственностью экономическая материальная заинтересованность. Сложно упрекнуть их в этих абсолютно объективных требованиях, так как потребности человека являются исходными побудителями его к деятельности, и имеют предметную направленность удовлетворения.

Материальная мотивации труда не оспорима ни наукой, ни практикой, десятилетия медицинские сестры имеют недостаточный уровень социальных гарантий, оплату труда, которая не соответствует физическим и эмоциональным перегрузкам. Вредные и опасные условия труда приводят к профессиональным заболеваниям и утрате здоровья, и даже в этом случае они не могут рассчитывать на заслуженную финансовую поддержку со стороны государства. Поэтому для улучшения взаимоотношений между пациентом и медицинской сестрой руководству среднего звена необходимо развитие методологической и социальной работы, которая тесно взаимосвязана с комитетом по этике и деонтологии по устранению конфликта с пациентом.

Медицинская сестра большую часть профессиональной деятельности находится с больным, при этом медицинской сестре приходится выполнять и руководящую, воспитательную, просветительную деятельность. Для пациента, поступающего в лечебное учреждение, важно не только лечение, но и отношение медицинских работников.

В условиях лечебного учреждения первый контакт пациента с медицинским персоналом и, в частности, с медицинской сестрой имеет особо принципиальное значение; именно он в дальнейшем определяет взаимоотношения - чувство доверия или недоверия, приязни или неприязни, наличие или отсутствие партнерских отношений.

При установлении контакта медицинской сестре следует постараться понять больного. Большое значение имеет способность медицинской сестры к сочувствию и состраданию. Сочувственный отклик на жалобы больного, стремление по возможности облегчить его болезненные переживания порой оказывают не меньшее лечебное действие, чем назначение медикаментозных средств, и вызывает горячую благодарность со стороны пациентов. При этом иногда важно просто выслушать больного, но не формально, а с элементами эмоционального участия, соответственно реагируя на услышанное.

Именно поэтому необходимо отметить особое значение этики и деонтологии в деятельности медицинской сестры.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Акопов А.О. профессиональной этике в хирургии / А.О. Акопов // Врач. - 2012. - № 11. - С. 82-84.

2.Алексеева Е.Б. Воспитание нравственно-этической культуры медицинских сестер лечебного учреждения [Электронный ресурс] / Е.Б. Алексеева // Международный журнал экспериментального образования. - 2014. - № 10. - С. 22-25. - Режим доступа: #"justify">ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение 1

Анкета для пациентов с целью выявления уровня этического и деонтологического поведения средних медицинских работников при осуществлении сестринского ухода

мужской____

женский____

Возраст (полных лет):__________________________________

Приходилось ли Вам сталкиваться с грубым отношением со стороны среднего медицинского персонала:

приходилось часто__________________________________

приходилось редко____________________________________

не приходилось_______________________________________

Важно ли Вам доброжелательное отношение среднего медицинского персонала при осуществлении ухода:

да_____________________________________________________

нет_____________________________________________________

Необходимо ли на Ваш взгляд совершенствовать этические взаимоотношения среднего медицинского персонала по отношению к пациентам:

да_______________________________________________________

нет______________________________________________________

затрудняюсь ответить / не знаю___________________________

4 балла_____________________________________

3 балла___________________________________________

2 балла___________________________________________

1 балл______________________________________________

Спасибо за Ваши ответы!

Приложение 2

Анкета для медицинских сестер для самооценки их деятельности в области этического и деонтологического поведения при работе с пациентами

мужской _____________

женский _____________

Возраст (полных лет): ________________________

Ваш стаж работы в данной медицинской организации:

до 1 года_______________________________

от 1 года до 3 лет________________________________

от 3 лет до 5 лет________________________________

от 5 лет до 10 лет________________________________

более 10 лет_________________________________

Знакомы ли Вы с понятиями этики и деонтологии, применяете ли Вы их на практике:

да________________________________________

нет________________________________

Необходимо ли применение принципов этики и деонтологии в практике среднего медицинского персонала:

да______________________________________

нет______________________________________________

возможно, но очень трудно ________________________

Причины, в связи с которым затрудняется применение принципов этики и деонтологии:

личностные факторы________________________

материальные факторы____________________

квалификационные факторы_____________________

другие______________________________

Хотели бы Вы систематически повышать уровень знаний в области этики и деонтологии:

да____________________________________

нет____________________________________________

возможно / затрудняюсь с ответом______________

Где на Ваш взгляд повышают уровень знаний в области этики и деонтологии:

в медицинском колледже_____________

в институтах_________________________

на курсах повышения квалификации_________________

другое____________________________

Ведущий фактор, который будет способствовать применению принципов этики и деонтологии средним медицинским персоналом:

правильная организация рабочего времени____________

равномерное распределение производственной нагрузки_______

личностный фактор________________

материальный фактор________________

квалификационный фактор________________

другие______________________

Спасибо за Ваши ответы!

1 010руб.

Описание

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. На основе проведенного исследования можно сделать выводы о том, что использование сестринского процесса в нейрохирургической практике значительно влияет на оказание медицинской помощи пациентам с геморрагическим инсультом.
2. Геморрагический инсульт является широко распространенным заболеванием, характеризующимся тяжестью течения с неврологической симптоматикой, при внезапно развившихся симптомах поражения головного мозга очень важно в самые короткие сроки госпитализировать пациента и начать лечение.
3. Особое значение приобретает труд медицинской сестры при работе с пациентами с диагнозом геморрагический инсульт. Роль медперсонала в ходе лечебного процесса, направленного на профилактику осложнений, заключается в правильной и своевременной оценке изменений состояния больног...

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ, ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА 5
1.1. Этиология, патогенез и клинические проявления геморрагического инсульта 5
1.2. Лечение геморрагического инсульта 9
1.3. Реабилитация больных 14
1.4. Особенности сестринского процесса при лечении больных с геморрагическим инсультом 15
ГЛАВА 2. РОЛЬ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ГКБ 7, Г. КАЗАНЬ В ПРОЦЕССЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ 17
2.1. Организация работы нйрохирургического отделения государственного стационара ГКБ 7, г. Казань 17
2.2 . Особенности организации труда медицинской сестры нейрохирургического отделения государственного стационара ГКБ 7, г. Казань 20
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 25
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 26
ПРИЛОЖЕНИЯ 27
Приложение 1 27
Мониторинг состояния пациента 27

Введение

ВВЕДЕНИЕ

Сосудистые заболевания головного мозга являются важной медицинской и социальной проблемой. Геморрагический инсульт, или нетравматическое внутричерепное кровоизлияние, является одной из наиболее тяжелых форм цереброваскулярной патологии.
В России, как и в большинстве развитых стран мира, инсульт занимает 2-3-е место в структуре причин общей смертности (после заболеваний сердечно-сосудистой системы и онкологических заболеваний). Кроме того, инсульт – основная причина стойкой инвалидизации, так как более 10 % больных, перенесших его, постоянно нуждаются в посторонней помощи и уходе.
В настоящее время прослеживается тенденция к некоторому снижению смертности при инсульте за счет ранней и точной диагностики, развития системы интенсивной терапии инсульта, нейрохирургического лечения ге моррагических инсультов. Вместе с тем инвалидизация после инсульта увеличивается. При этом наблюдается "омоложение" инсульта с увеличением его распространенности среди лиц трудоспособного возраста.
В зависимости от патоморфологических особенностей инсульта выделяют ишемический инсульт (инфаркт мозга), являющийся следствием резкого ограничения притока крови к головному мозгу, геморрагический, характеризующийся кровоизлиянием в ткань мозга, подоболочечные пространства или в желудочки, а также смешанные инсульты, при которых имеется сочетание очагов ишемии и геморрагии. Возможны такие варианты течения инсульта как благоприятное регредиентное, регредиентное, ремитирующее, и средний сестринский персонал может играть большую роль в обеспечении благоприятного течения.
В работе планируется изучить этиологию, патогенез, диагностику и нейрохирургические подходы к лечению геморрагического инсульта, а также рассмотреть особенности сестринского процесса при лечении геморрагического инсульта на нейрохирургическом отделении, оценить роль среднего медицинского персонала в лечебном процессе при данном заболевании.
Цель работы – изучение особенностей организации труда медицинских сестер в нейрохирургическом отделении и оценка роли среднего медицинского персонала при оказании помощи больным геморрагическим инсультом.
Место проведения исследования: государственный стационар, ГКБ 7, г. Казань, ул. Чуйкова.
Задачи:
- изучение организации государственной системы оказания медицинской помощи больным с нейрохирургическими патологиями;
- формулировка задач нейрохирургического отделения стационара при лечении геморрагического инсульта;
- выявление особенностей организации труда медсестры нейрохирургического отделения государственного стационара;
- особенности диагностики и лечения заболевания геморрагическими инсультами, реабилитации больных;
- изучение роли среднего медицинского персонала при оказании помощи больным, перенесшим геморрагический инсульт;
- проведение анализа и выявление проблем в организации сестринского дела в государственном учреждении по оказанию помощи при нейрохирургических патологиях;
- определение и формулировка основных направлений совершенствования организации труда и технологии оказания медицинской помощи средним медицинским персоналом неврологического отделения государственного стационара.

Фрагмент работы для ознакомления

Пол
Возраст
20-29 лет
30-39 лет
40-49 лет
50-59 лет
60-69 лет
70-79 лет
80 лет и старше
Всего
Мужчины
10
15
63
103
125
107
28
451
Женщины
6
5
40
78
147
235
120
631
Всего
16
20
103
181
272
342
148
1082
Процесс лечения: больной поступает в Блок интенсивной неврологии, укомплектованный в соответствии с современными требованиям, где немедленно начинается интенсивное лечение, постоянное наблюдение и уход.
Рисунок 2. Этапы реабилитации больных с инсультом
После стабилизации состояния больные переводятся в Палату Интенсивной Неврологии, где наблюдение и уход продолжаются в прежнем объеме, начинается переход от интенсивной терапии к поддерживающей. Там же начинается процесс ранней реабилитации: лечебная физкультура, занятия с логопедом, психологическая адаптация, массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия, гипербарическая оксигенация и др.
Для долечивания после стабилизации состояния в отделении имеются отдельные палаты, есть возможность создания индивидуального поста для ухода за больным. Больные могут быть переведены в реабилитационное отделение.
Материально-техническое оснащение
Отделение обладает широкими диагностическими возможностями: КТ, МРТ, позитронно-эмиссионная томография, ангиосцинтиграфия головного мозга, ангиография магистральных сосудов головного мозга. Отделение оснащено также высококачественной медицинской следящей аппаратурой фирмы «Siemens». Отделение компьютеризировано, информация о пациенте, который еще находятся на дообследовании в лечебно-диагностическом корпусе, немедленно поступает к врачу.
Оперативные вмешательства проводятся с использованием современного оборудования - операционного микроскопа Carl Zeiss Pentero, операционной бинокулярной оптики Heine 2,5 крат, системы нейронавигации Stryker, ультразвуковой навигации, С-дуги Philips, современного нейро-, и микрохирургического инструментария, современных инертных и высокотехнологичных расходных материалов.
Персонал
В штате состоят врачи – 10 нейрохирургов, которые имеют большой опыт работы и вооружены последними знаниями и 5 медсестер, специально подготовленных для ухода за нейрохирургическими больными в тяжелом состоянии, имеют большой практический опыт.
Помимо установления основного диагноза выявляются и сопутствующие заболевания, которые могут существенно влиять на течение основного процесса. Для уточнения диагноза привлекаются специалисты различных специальностей (окулист, терапевт, кардиолог, эндокринолог).
Методика лечения основана на подборе, анализе и коррекции медикаментозной терапии, использовании различных методов немедикаментозного воздействия (иглорефлексотерапия, массаж, ЛФК, мануальная терапия). Проводятся лечебно-диагностические блокады. При токсических поражениях центральной и периферической нервной системы, при наличии показаний, используются детоксикационные методы лечения.
5. . Особенности организации труда медицинской сестры нейрохирургического отделения государственного стационара ГКБ №7, г. Казань
При оценке состояния поступившего пациента с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения важно знать особенности первичной симптоматики.
С помощью анкетирования стало возможным оценить распространенность первичной симптоматики ОНМК с учетом половозрастных особенностей (табл. 3), при этом приведенные данные характеризуют самооценку клинической симптоматики ОНМК как психофункциональные расстройства.
Применение опросников ВОЗКЖ-100 и позволило оценить показатели качества жизни пациентов, их самооценку в отношении психо-эмоционального и физического состояния, работоспособности, социальной адаптации.
Таблица 4.
Половозрастная характеристика симптоматики острого нарушения мозгового кровообращения среди больных артериальной гипертензией и группы сравнения
Мужчины,-группа сравнения
Женщины,-группа сравнения
20-29 лет
30-39 лет
40-49 лет
50-59 лет
60-69 лет
70 лет и ст.
20-29 лет
30-39 лет
40-49 лет
50-59 лет
60-69 лет
70 лет и ст.
10,0
20,0
28,6
20,0
26,7
5,3
66,7
33,3
78,6
60,0
0,0
15,4
20,0
28,6
12,5
40,0
6,7
0,0
0,0
16,7
42,9
40,0
Возникало ли когда-нибудь у Вас внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены лечь и обратиться за посторонней помощью?
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
20,0
15,8
22,2
50,0
42,9
20,0
0,0
0,0
0,0
28,6
0,0
0,0
6,7
15,8
44,4
16,7
14,3
0,0
Мужчины,-больные АГ
Женщины,-больные АГ
Возникала ли у Вас какая-нибудь внезапно кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге одновременно?
0,0
50,0
23,1
41,2
44,0
42,3
66,7
33,3
66,7
58,3
76,9
64,0
Возникала ли у Вас внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
0,0
0,0
15,4
23,5
12,0
19,2
0,0
0,0
26,7
25,0
38,5
32,0
Возникало ли когда-нибудь у Вас внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем вы не могли идти, были вынуждены лечь и обратиться за посторонней помощью?
0,0
0,0
15,4
23,5
32,0
26,9
0,0
33,3
46,7
37,5
61,5
48,0
Приходилось ли Вам вызывать скорую медицинскую помощь в связи с резким ухудшением самочувствия из-за повышенного артериального давления и врачи сказали, что у вас был гипертонический криз?
16,7
0,0
38,5
29,4
20,0
30,8
33,3
44,4
33,3
66,7
61,5
68,0
Анализ анкет пациентов, перенесших инсульт, с целью выявить, что ожидают получить от врача и среднего медсестринского персонала больные показал: практически треть больных (29,1%) в острый период инсульта нуждается в психологической поддержке, половина нуждается в информации о переносимом заболевании, 70,8% - в технической помощи и только 8,3% не требуют помощи. От медсестер 41,6% ждут эмоциональной помощи, 20,8% - информационной и 91,6% - технической.
На основании анализа показателей деятельности отделения за последние пять лет, разбора летальных исходов, анализа имеющихся в архиве историй болезни были выделены в отдельные группы наиболее часто имеющие место осложнения основного заболевания (геморрагический инсульт), возникающие у пациентов отделения (рис. 4).
Рисунок 3. Встречаемость осложнений у амбулаторных больных с геморрагическим инсультом
Рисунок 4. Заболеваемость ишемическим и геморрагическим инсультом в разных возрастных группах
В связи с приведенной выше спецификой без комплексного подхода к проблеме профилактики осложнений оценка риска возникновения того или иного осложнения весьма приблизительна и трудоемка.
Роль среднего медперсонала в ходе лечебного процесса, направленного на профилактику осложнений, заключается в правильной и своевременной оценке изменений состояния больного и сведению к минимуму риска их патологического действия на пациента при постоянном, прямом взаимодействии с врачом и социально значимыми для пациента лицами.

Список литературы

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Рук. для врачей. - М.: Антидор, 2000.-С. 253-321.
2. Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Ван Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. СПб.: Политехника, 1998. - 629 с.
3. Гусев Е.И. и др. Нервные болезни. – М.: Медицина. - 1988.- 640 с.
4. Двойникоова С.И., Карасева Л.А. Организация сестринского процесса // Мед. Помощь. 1996. - №3. - С. 17-19.
5. Кадыков А. С. Реабилитация после инсульта // Рос. мед. журн. - 1997. -№ 9 1. - С. 21-24.
6. Лычев В.Г., Карманов В.К. Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: Учеб. пособие. - М.: ФОРУМ: ИНФРА-М. - 2007. - 544 с.
7. Мухина, С.А., Тарковская, И.И. Теоретические основы сестринского дела. Ч. I, II. – М.: 1996. – 435 с.
8. Левина И. В борьбе с инсультом /Ирина Левина // Сестринское дело. - 2007. N6. - С. 21-23
9. Паолюци С, Антонюци Г. Грассо М.Г. и др. Функциональный исход ишемического и геморрагического инсульта после реабилитации в условиях стационара (исследование методом парных сравнений) // Stroke (Рос. изд.). - 2004. - Вып. 1. - С. 26-33.
10. Скворцова В.И. и др. Ранняя реабилитация больных с инсультом: Метод, рекомендации № 44. - М.: Изд-во РУДН, 2004. - 40 с.
11. Энциклопедический справочник медицинской сестры. Под общей редакцией проф. В.И. Бородулина. М.: Альянс-В. – 1998. – 624с.
12. Шкловский В.М. Концепция нейрореабилитации у больных, перенесших инсульт //Ж. неврол. и психиатр. - 2003. – Приложение Инсульт, вып. 8. - с. 10-23.

Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.

* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала. Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации. Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.

Основными заболеваниями, приводящими к поражению спинного мозга, являются его травмы и опухоли, а также воспалительные и сосудистые заболевания спинного мозга. Больные с травмами и опухолями спинного мозга чаще всего лечатся в нейрохирургических отделениях и специализированных спинальных центрах. В неврологическом же стационаре основную группу составляют пациенты с острым миелитом и его последствиями, больные рассеянным склерозом и с нарушениями кровообращения спинного мозга. В лечении их организация правильного ухода и реабилитации имеет особенно важное значение.

Надо знать, что тяжесть состояния больных с поражением спинного мозга обусловливается выраженностью двигательных расстройств (параличей), расстройствами чувствительности, трофики тканей и функций тазовых органов. Тщательный систематический уход в таких случаях оказывает решающее влияние на дальнейшее течение заболевания и способствует предупреждению тяжелых осложнений, угрожающих жизни больного: пролежней, инфекции мочевых путей, пневмоний и контрактур парализованных конечностей.

Особенно тяжелой категорией являются больные с высоким уровнем поражения спинного мозга, которые часто не выживают из-за грубых расстройств функций дыхания и сердечно-сосудистой системы, вызванных вовлечением в патологический процесс жизненно важных функций ствола мозга. В таких случаях необходим тщательный уход за верхними дыхательными путями, который заключается в регулярном удалении слизи из полости рта и носоглотки, отсасывании при необходимости слизи из трахеи, иногда в остром периоде такие больные нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких в условиях реанимационного отделения. Питание должно быть сбалансированным, пища легко усвояемой, подаваемой в жидком или полужидком виде при наличии затруднений глотания. Кормление в таких случаях может осуществляться с помощью силиконовой трубки диаметром 0,5 см, которая не окисляется, не имеет запаха и не изменяет вкусовых качеств пищи.

Из-за параличей конечностей и мышц туловища больные с поражением спинного мозга не имеют возможности самостоятельно изменять положение тела в постели. Кроме того, в результате поражения спинного мозга нарушаются его трофические функции, обеспечивающие нормальное питание и обмен веществ в иннервируемых тканях. Все больные с поражением спинного мозга нуждаются в проведении мероприятий, направленных на предупреждение развития пролежней в области ягодиц, крестца, пяток, лопаток. Необходимо помнить, что самый опасный период для развития пролежней - первые 2-3 сут. после остро развившегося поражения спинного мозга в результате его травмы, воспалительного или сосудистого процесса. Поэтому профилактика пролежней должна начинаться с первого дня заболевания. Предупреждать развитие пролежней можно, прежде всего частой переменой положения больного в постели. Считается целесообразным укладывать больных на поролоновые матрацы толщиной до 20 см, они легки, упруги, пропускают воздух, создают имитацию невесомости. Простыни должны быть хорошо проглажены, не иметь рубцов, для предупреждения образования складок на простыни целесообразно привязывать ее в натянутом состоянии тесемками за углы к стойкам кровати. Нательное белье больного должно быть чистым и всегда сухим. Под участки кожи, подвергающиеся наибольшему давлению (крестец, гребни подвздошных костей, лопатки, пятки, лодыжки) необходимо подкладывать ватно-марлевые «баранки». Под крестец подкладывают резиновый круг в хлопчатобумажном чехле, заполненный наполовину водой и наполовину воздухом.

Особое внимание должно уделяться уходу за кожей. Она должна быть всегда чистой и сухой, особенно в области мочеполовых органов и заднего прохода. Спину и места возможных пролежней необходимо протирать камфорным спиртом, уксусом с водой с растиранием кожи до покраснения. Эффективно применение местной дарсонвализации, ультрафиолетового облучения. Если при тяжелых повреждениях и глубоких трофических нарушениях не удается предупредить развития пролежней, то тщательный уход за больным позволяет избежать их распространения и инфицирования. Незначительные по глубине распространенности пролежни можно смазывать толстым слоем клеола. Образующаяся толстая корка предупреждает некротический участок от увлажнения и инфицирования. Для превращения некротического участка в плотный струп его поверхность смазывают концентрированным раствором марганцовокислого калия. Кожа вокруг пролежня после очищения должна обрабатываться спиртом или спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Одним из наиболее эффективных методов лечения пролежней является ультрафиолетовое облучение (УФО), проводимое через день. Под воздействием УФО пролежни подсыхают, быстро покрываются корочкой, исчезает воспалительная реакция. После облучения накладывается повязка с мазевой эмульсией либо проводится припудривание пролежня порошком антисептика. Местное лечение должно сочетаться с общеукрепляющим применением тонизирующих средств, легко усвояемым, высококалорийным, витаминизированным питанием.

Опасность представляют нарушения функций газовых органов. Расстройства мочеиспускания угрожают развитием цистита, восходящей инфекции мочевых путей и уросепсиса. Инфицированию мочи в определенной степени способствует щелочная ее реакция. Для перевода реакции мочи в кислую больному назначают лимонный сок, клюквенный морс, фурадонин и др. Необходимо своевременное и регулярное выведение мочи. Катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером производится 2-3 раза в сутки с соблюдением всех правил асептики. Перед катетеризацией медсестра моет руки мылом с щеткой и обрабатывает спиртом или надевает стерильные перчатки. После туалета наружных половых органов наружное отверстие мочеиспускательного канала тщательно обрабатывают раствором антисептика. Стерильный катетер смазывают стерильным вазелиновым маслом и с помощью пинцета осторожно и плавно вводят в мочевой пузырь. Мочу необходимо выпускать медленно, так как быстрое опорожнение пузыря может иногда вызывать сильное кровотечение в результате резкого снижения в нем давления мочи.

При задержке мочи в остром периоде и отсутствии трофических нарушений может применяться ручное выдавливание ее из мочевого пузыря. Методика этой процедуры проста. Медсестра становится слева от больного, лицом к его ногам, кулак правой руки кладет плашмя на брюшную стенку над лобком и постепенно надавливает им до тех пор, пока не начнет вытекать моча. По мере ее вытекания медицинская сестра, продолжая надавливать с прежней силой на надлобковую область, постепенно поворачивает кулак и у самого лонного сочленения давит уже тыльной его поверхностью. При непрерывном надавливании моча легко и свободно вытекает из переполненного пузыря. Эта процедура проводится регулярно 2-3 раза в день в одни и те же часы. При наличии признаков цистита к ручному выдавливанию мочи прибегать нельзя.

При недержании мочи в мочевой пузырь вводят постоянный катетер. К коже полового члена катетер фиксируется тонкими полосками лейкопластыря. Дистальный конец катетера опускается в утку-мочеприемник, частично заполненную предварительно антисептическим раствором. Временным мочеприемником для мужчин может служить обычный полиэтиленовый мешочек, привязываемый тесемками к корню полового члена. После опорожнения такой мочеприемник в обязательном порядке обрабатывают антисептическим раствором.

При тяжелых поражениях спинного мозга, когда нельзя рассчитывать на достаточно скорое восстановление функции мочевого пузыря (тяжелые травмы спинного мозга, миелит), производят операцию - наложение надлобкового свища. Свищ ежедневно очищают от слизи и гноя, дренажную трубку кипятят. Чтобы не возникало мацераций, кожу вокруг свища смазывают вазелином.

Независимо от способа выведения мочи проводятся меры по предупреждению цистита. Ежедневно или через день после выведения мочи мочевой пузырь промывают антисептическим раствором метиленового синего 0,02% водного раствора (раствором фурацилина, марганцовокислого калия и др.). Применение антибиотиков для промывания мочевого пузыря должно быть кратковременным (5-7 дней) и чередоваться с использованием антисептических растворов. Температура всех растворов, вводимых в мочевой пузырь, должна соответствовать температуре тела. Наиболее эффективно для предупреждения инфицирования мочевых путей применение системы Монро с приливным дренажем.

Для опорожнения кишечника применяют масляные микроклизмы или микроклизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия; эффективно использование ректальных свечей бисакодила, который действует в течение первого часа. В прямую кишку вводят по 1-2 свечи (0,01-0,02 г) в сутки. При необходимости дозу увеличивают. Опорожнение кишечника должно производиться не реже одного раза в 2-3 дня. При неэффективности клизмы необходимо провести пальцевое выведение каловых масс из ампулы прямой кишки.

Частым осложнением, особенно при высоких поражениях спинного мозга, является пневмония. Возникновение ее связано со снижением подвижности диафрагмы, застойными (гипостатическими) явлениями в легочной ткани, задержкой мокроты в бронхах. В таких случаях с первых же дней поступления в стационар используются все виды лечебной и дыхательной гимнастики. Необходима частая смена положения больного с проведением массажа грудной клетки. Для разжижения мокроты назначаются отхаркивающие средства. При снижении кашлевого рефлекса и скопления слизи в гортани и трахее необходимо регулярно аспирировать ее с помощью электроотсоса. В случае выраженных нарушений дыхания при пневмонии у таких больных иногда возникает необходимость наложения трахеостомы с целью полноценного дренирования трахеобронхиального дерева, введения антибиотиков и препаратов, разжижающих мокроту (раствор соды, протёолитические ферменты - трипсин).

Большое лечебное и профилактическое значение имеют лечебная гимнастика, массаж спины и конечностей. Они должны осуществляться регулярно, по нескольку раз в день. В течение рабочего дня лечебную гимнастику, массаж проводит методист, в остальное время - дежурная сестра, которая должна иметь знания и навыки, достаточные для того, чтобы проводить эти мероприятия самой и научить их проведению родственников больного. Используются такие простые приемы массажа, как поглаживание, легкое разминание, поколачивание. После массажа в каждом суставе парализованных конечностей в медленном темпе и полном объеме делается по 3-4 пассивных движения. С целью профилактики патологической установки конечностей в суставах следует следить за тем, чтобы не отвисали стопы. Поддержание их под прямым углом в голеностопном суставе осуществляется путем упора в специально устанавливаемый ящичек в ножном конце постели.

Больные в остром периоде спинальной травмы или воспалительного заболевания (миелит, менингомиелопо-лирадикулоневрит) из-за сопутствующих явлений менингизма очень чувствительны к обычным раздражителям, зачастую они не переносят яркого света и звуков даже обычной громкости. Таким больным необходим щадящий охранительный режим. Некоторые больные бывают, чувствительны к изменению температуры воздуха и постоянно ощущают зябкость даже в теплом помещении. В этих случаях их можно обогревать лампой «соллюкс», давать им дополнительное теплое питье, теплее укрывать их. Нужно также помнить, что спинальные больные настолько тяжело переживают имеющийся у них дефект, что у них развивается депрессия. Эти больные нуждаются в особенно внимательном, чутком и бережном отношении. Современные успехи в лечении больных с травмой, воспалительными и сосудистыми заболеваниями спинного мозга дают основание надеяться на улучшение состояния у таких больных или даже их выздоровление, что позволяет внушать эту надежду больным.

Комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение состояния самого пораженного спинного мозга, включает проведение в случае необходимости своевременной операции, назначение препаратов, улучшающих коллатеральное кровообращение, стимулирующих нервные клетки в зоне поражения и улучшение общих компенсаторных возможностей организма. Кроме медикаментозной терапии на это же направлена комплексная физическая терапия: пульсирующее магнитное поле, электрофорез эуфиллина с помощью синусоидальных модулированных токов, общие сульфидные ванны, ЛФК, массаж, при нарушении функции тазовых органов - электростимуляция кишечника и мочевого пузыря.

Особенности ухода за хирургическими больными

Подготовка к операции.

Большинство больных, поступающих в хирургические отделения, подвергаются оперативному вмешатель­ству. Предоперационный период длится от момента поступления боль­ного до выполнения операции. Процедуры предоперационного пери­ода (предоперационная подготовка) проводят с целью уменьшить риск операции, приняв меры для предотвращения ее осложнений.

Общая подготовка к плановым операциям включает все иссле­дования, связанные с установлением диагноза, выявлением осложне­ний основного заболевания и сопутствующих заболеваний, определе­нием функционального состояния жизненно важных органов.

Среди элементов основного обследования - измерение роста и массы тела больного, клинический анализ крови и мочи, постановка реакции Вассермана, определение группы крови и резус-фактора, рент­геноскопия органов грудной клетки и спирометрия, электрокардио­графия, исследование кала на яйца глистов, биохимические исследова­ния крови. В предоперационную подготовку входят санация полости рта, иногда удаление миндалин, при показаниях медикаментозное лечение, улучшающее деятельность сердечно-сосудистой системы. Для про­филактики осложнений со стороны дыхательной системы необходимо заранее научить больного, как следует дышать (глубокий вдох и дли­тельный выдох через рот) и откашливаться в первые же часы после операции, чтобы предупредить задержку секрета и застой в дыха­тельных путях. При подготовке к операции надо учитывать и сопут­ствующие заболевания. При сахарном диабете, например, необходимо добиться благоприятных показателей содержания сахара в крови и моче. У лиц с нарушением свертывания крови - нормализации соот­ветствующих показателей и т. д.

Обычно операции проводят натощак. Накануне больные получа­ют легкий ужин. При отсутствии противопоказаний всем больным накануне ставят очистительную клизму. Вечером перед операцией больной принимает ванну, ему меняют постельное и нательное белье. При изменениях состояния больных, замеченных сестрой, следует до­ложить врачу. Плановые операции целесообразно отложить при мен­струации, при подъеме температуры, ОРВИ, появлении гнойничка на коже и т. д.

Перед операцией на пищеводе по поводу непроходимости (опухо­ли, рубцы после ожогов) основная подготовка заключается в борьбе с истощением, обезвоживанием (из-за нарушенного глотания), нару­шением всех видов обмена и малокровием с помощью парентерально­го питания, гемотрансфузии, назначения витаминов, глюкозы, тонизи­рующих и антианемических средств. Иногда перед радикальной опе­рацией, чтобы наладить питание, приходился накладывать желудочный. Иногда удается уменьшить нарушения глотания назначением ат­ропина, анестезина, раствора новокаина (внутрь).

Непосредственная подготовка к операции проводится накануне и в день вмешательства. К ней относятся ванна, смена белья (постель­ного и нательного). В день операции широко сбривают волосы с бу­дущего операционного поля и его окружности с учетом возможного расширения доступа. Бритью безопасной и опасной бритвой следует обучиться у больнич­ного парикмахера. Накануне операции брить не следует: волосы от­растают, а мелкие ссадины могут инфицироваться. Перед бритьем кожу протирают дезинфицирующим раствором и дают ей подсохнуть, а после бритья протирают спиртом.

Операцию проводят натощак. Утром зубные протезы вынимают, заворачивают в марлю и кладут в тумбочку. На волосистую часть головы надевают шапочку или косынку (женщинам с длинными воло­сами заплетают косы). Обязательно опорожняют мочевой пузырь. После премедикации больного доставляют в операционную на катал­ке в сопровождении сестры. Надо не забыть снять помаду с губ боль­ной, лак с ногтей (мешают наблюдению), убрать под косынку волосы. Больного либо передают персоналу операционной на каталке, либо помогают переложить его на операционный стол.

Послеоперационный уход.

Все усилия медицинского персонала направлены на восстановление функций, нормальное заживление раны, предупреждение осложнений и борьбу с ними.

Послеоперационный период начинается тотчас после окончания операции и продолжается до возвращения больного к работе и нор­мальному образу жизни. Ближайший послеоперационный период - первые 5 дней, отдаленный-от выписки из стационара до возвраще­ния трудоспособности. После больших операций больные поступают в отделение реанимации или (при отсутствии такового) в послеоперационную палату. При гладком течении послеоперационного периода больного переводят из отделения реанимации через 2-4 дня.

По окончании операции и пробуждении больного от наркоза, ког­да восстанавливается самостоятельное дыхание, извлекают эндотрахеальную трубку и больного в сопровождении анестезиолога и сестры переводят в палату. К возвращению больного из операционной следует подготовить функциональную кровать, рационально устано­вить необходимую аппаратуру. Постельное белье необходимо рас­править, согреть, палату проветрить, яркий свет приглушить. В за­висимости от состояния, характера перенесенной операции и обезбо­ливания обеспечивают определенное положение в постели.

После брюшных операций под местным обезболиванием целесо­образно положение с приподнятым головным концом и слегка согну­тыми коленями: это способствует расслаблению брюшного пресса. Если нет противопоказаний, через 2-3 ч можно согнуть ноги, повер­нуться на бок. Наиболее часто после наркоза больного укладывают горизонтально на спину без подушки с головой, повернутой набок. Такое положение предотвращает малокровие головного мозга, аспи­рации слизи и рвотных масс в дыхательные пути. Оперированные под наркозом нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до полного пробуждения, восстановления само­стоятельного дыхания и рефлексов. Сразу же после операции на об­ласть раны кладут мешок с песком или пузырь со льдом, предупреж­дая образование гематомы. Наблюдая за оперированным, следят за общим состоянием, внешним видом (цвет кожных покровов), часто­той, ритмом, наполнением пульса, частотой и глубиной дыхания, арте­риальным давлением, диурезом, отхождением газов и стула, темпера­турой тела.

Для борьбы с болью подкожно назначают наркотические (мор­фин, омнопон, пантопон, промедол) и ненаркотические анальгетики, которые в первые сутки вводят каждые 4-5 ч. Для профилактики тромбоэмболических осложнений необходимы борьба с обезвожива­нием, лечебная гимнастика с первых суток, раннее вставание при по­казаниях. Перемена положения в постели, банки, горчичники, дыха­тельные упражнения (надувание резиновых мешков, шаров), специ­альные манипуляции при кашле (положить ладонь на рану и слегка придавливать ее во время кашля) улучшают кровообращение и вен­тиляцию легких.

Если больному запрещено пить и есть, назначают парентеральное питание - введение растворов белков, электролитов, глюкозы, жировых эмульсий. Для восполнения кровопотери и со стимулирующей целью переливают кровь, плазму, кровезаменители. Несколько раз в день проводят туа­лет полости рта, протирая влажным шариком (смочить перекисью водорода, слабым раствором гидрокарбоната натрия, борной кисло­той, перманганата калия) слизистую оболочку. Снимают налет с язы­ка лимонной корочкой, влажным тампоном (чайная ложка гидрокар­боната натрия и столовая ложка глицерина на стакан воды), смазы­вают губы вазелином. Если состояние больного позволяет; надо пред­ложить ему полоскать рот. При длительных голоданиях для стимули­рования слюноотделения (профилактика воспаления околоушной слюнной железы) рекомендуется жевать (не глотать) черные сухари, дольки апельсина, лимона.

Для устранения упорной икоты вводят подкожно атропин (0,1% раствор 1 мл), аминазин (2,5% раствор 2 мл), производят шейную вагосимпатическую блокаду. Для отведения газов вставляют газоотводную трубку, назначают медика­ментозное лечение. Через 2 дня после операций ставят гипертоническую клизму.

После операции нередко больные не могут самостоятельно помо­читься в связи с непривычным положением, спазмом сфинктера. Если нет противопоказаний, на область мочевого пузыря кладут теплую грелку. К мочеиспусканию побуждают льющаяся вода (открыть кран), теплое судно, внутривенное введение раствора гексаметилентетрамина (уротропина), сульфата магния, инъекции атропина, морфина. Если все эти меры не оказали влияния, прибегают к катетеризации (утром и вечером), ведя учет количества выделенной мочи. Снижение диуре­за может быть сигналом тяжелого осложнения - послеоперационной почечной недостаточности. Во избежание образования пролежней не­обходимы тщательный уход за кожей, частая смена положения тела, обработка кожи камфорным спиртом, подмывание, перемена белья по мере загрязнения, тщательное расправление складок на простынях, подкладывание резинового круга.

Послеоперационный режим определяют индивидуально. Первое вставание, первые шаги обязательно проходят с помощью сестры, под ее контролем.

Наблюдение за повязкой и дренажем. Контроль за состоянием по­вязки проводят несколько раз в сутки. Обращают внимание на удоб­ство больного, сохранность повязки, ее чистоту и промокание. Если рана зашита наглухо, повязка должна быть сухой. При незначительном промокании сукровицей, кровью следует сменить верхние слои (сте­рильным материалом), подбинтовать, ни в коем случае не обнажая рану. Если рана закрыта не полностью, в ней оставлены дренажи, тампоны, выпускники, то может появиться отделяемое и повязка промокнет. Боль­ному надо разъяснить, что дренирование произведено для нормально­го заживления раны, и принять меры, чтобы не загрязнить постель: положить на матрац клеенку, на простыню - подстилку. Длинный дре­наж либо подсоединяют к отсасывающей системе, либо погружают в сосуд. По коротким дренажам и тампонам отток отделяемого идет в повязку, которая быстро промокает и подлежит регулярной смене. Для того, чтобы дренаж не выпал, его фиксируют к коже швами и полоска­ми липкого пластыря. Если налажено дренирование в сосуд, количество отделяемого (за дневные часы, за сутки) подсчитывают и фиксируют в температурном листе. Смена, подтягивание, укорочение дренажей и тампонов - исключительно врачебная манипуляция. Выпав­шие дренажи и тампоны ни в коем случае нельзя пытаться вставить обратно - о таком осложнении надо тотчас доложить лечащему или дежурному врачу. Если отделяемое по дренажу прекратилось, то это вызвано либо его отсутствием (не скапливается экссудат, хорошо опо­рожнился гнойник), либо закупоркой дренажа скоплением фибрина, слизи (пробка), либо перегибом трубки. Под руководством врача за­купоренный дренаж промывают, из него отсасывают содержимое;

После чистых операций тампоны и дренажи, поставленные для удаления скапливающейся крови, извлекают на 2--3-й день (манипу­ляция проводится в перевязочной). Дренажи и тампоны, предназна­ченные для отведения экссудата, гноя, желчи, удаляют постепенно, по мере уменьшения количества отделяемого. При благоприятном тече­нии послеоперационного периода повязку на зашитой ране не меняют до снятия швов. Если круговая повязка причиняет боль, сдавливает ткани, следует ослабить туры бинта, не снимая стерильного материа­ла с раны. Если повязка обильно промокает кровью, следует, не тро­гая ее, пригласить врача, приготовить стерильный материал для пере­вязки или привезти больного на каталке в перевязочную. При силь­ном кровотечении иногда самостоятельно приходится принимать эк­стренные меры. Если повязка на животе внезапно промокает серозно-кровянистой жидкостью, а под ней намечается выбухание (не всегда видно), следует думать о расхождении раны и выпадении в образо­вавшийся дефект внутренностей (эвентрация). Эвентрация наступает чаще после кашля, чиханья, резкого поворота. В таких случаях, не трогая повязку, накладывают стерильное полотенце, простыню, ук­ладывают больного (если он сидел, ходил) и немедленно вызывают врача. В некоторой степени профилактикой эвентрации служит затя­гивание полотенцем живота в виде бандажа после снятия швов.

После пластики пищевода наряду с мерами, принимаемыми обычно при вмешательствах на органах груд­ной полости, следует обратить внимание на создание максимального покоя для анастомоза пищевода с кишкой.

В 1-е сутки больной должен воздержаться даже от проглатывания слюны, все время сплевывая. Этот этап очень тяжелый для боль­ного и требует неустанного внимания персонала. Мучительная жаж­да, сухость во рту иногда толкают больных на поступки, причиняю­щие вред. Большое внимание уделяют интенсивному парентерально­му питанию. Только с 4-го дня можно глотками пить жидкость. Постепенно диета расширяется. Через неделю больной получает сырые яйца кефир, кисель, бульон, сметану, жидкую кашу. Объем пищи на 5-6 приемов не должен превышать 400 мл. На 11-12-й день разрешают протертое мясо, паровую котлету, сухари, с 15-го дня назначают стол № 1. Эти больные в связи с резким истощением весьма предрасположены к образованию пролежней. В связи с этим туалет кожи, смена белья, перемена положения в постели приобретают важное профилактическое значение.

Уход за больными со свищами пищеварительного тракта. Гастростому (желудочный свищ) накладывают при непроходимости пи­щевода, пищу вводят непосредственно в желудок. В первые дни, пока еще не сформировался свищевой канал, весьма неприятно выпадение трубки, которую ни в коем случае нельзя самостоятельно пытаться поставить на место. Неквалифицированная попытка "вслепую" вста­вить трубку в свищ может окончиться попаданием в свободную брюшную полость, развитием перитонита. Для того чтобы содержимое же­лудка постоянно не выталкивало, трубку сгибают и перевязывают или пережимают зажимом, открывая на период кормления. При времен­ном свище резиновую трубку фиксируют к передней брюшной стен­ке швами, тесемками, липким пластырем. При неоперабельном раке пищевода образуют постоянный губовидный свищ, подшивая слизис­тую оболочку желудка к коже. Далее, когда свищ сформируется, ме­дицинская сестра, а затем и больной (самостоятельно) вводят трубку только для кормления. Перед кормлением на конец трубки надевают воронку. Пища должна быть высококалорийной, жидкой или полу­жидкой, теплой. Для получения однородной смеси ее можно смещать в миксере. В смеси вводят сырые яйца, мясные и молочные супы, протертое мясо, фрукты, овощи, сливки, сметану, масло, соки. Для лучшего усвоения добавляют желудочный сок, пепсин, хлористо-водородную кислоту. Весьма желательно часть пищи (кусочек хлеба, котлету, мягкие фрукты) дать прожевать больному. Основательно пе­режевав ее, он выплюнет комок в воронку, откуда она попадает в желудок. Этот прием способствует утолению голода, возбуждает сек­рецию пищеварительных желез, включает обработку пищи слюной. Для предупреждения раздражения кожу смазывают индифферентны­ми мазями (цинковая, паста Лассара и др.). Хорошо защищает кожу дерматоловая паста.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. «Медицинская сестра» №6, 2004 г. Н.А. Лазарева «Сестринский процесс в операционном отделении районной больницы».

2. «Сестринское дело в хирургии» А.Кузнецова Ростов-на-Дону. Феникс, 2000 г.

3. «Сестринское дело», том 2., Под редакцией Краснова В. Ф.., Москва, ГП «Перспектива», 2000 г.

4. 10000 советов медсестре по уходу за больными. /Н.Б.Садикова. – Минск: «Современный литератор», 1999г.

5. А.Н.Гаджиев. Дифференциальная диагностика нервно-мышечных заболеваний пищевода. /Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. №1, 2001г.

6. Акжигитов. Организация и работа хирургического стационара. М. 1979.

7. В. Евплов. Справочник старшей медицинской сестры. 2004г

8. Галкин Р. А., Двойников С. И. «Сестринское дело в хирургии»., Учебное издание для студентов факультетова высшего сестринского образования мед. ВУЗов., Самара., (ГП «Перспектива»., 2000 г.)

9. Гостищев В. К. «Общая хирургия»., Москва., «Медицина»., 1993 г.

10. Гостищев В. К. «Руководство к практическим занятиям по общей хирургии»., Москва., «Медицина»., 1987 г.

11. Журнал «Медицинская сестра» №3, 2001 г. Н.И. Магина «Изучение сестринского процесса в хирургии и реаниматологии».

12. Клиническая хирургия. /Под ред. Ю.М.Панцирева. – М.: Медицина, 1988г.

13. М.С. Брукман. Руководство для операционных сестер. Ленинград. Медицина, 1981 г.

14. Н.Б. Садикова Справочник медсестры. 1998 г.

15. Общая хирургия. /В.И.Стручков, Ю.В.Стручков. - М.: Медицина, 1988г.

16. Справочник медицинской сестры. /И.М.Менджерицкий. – Ростов-на-Дону: «Феникс», 1997г.

17. Справочник операционной и перевязочной сестры под редакцией проф. Б.Д.Комарова, Москва, Медицина, 1986 г.

18. Хирургичекие болезни. /Б.В.Петровский. - М.: Медицина, 1980г.

19. Хирургические болезни. /Под ред. М.И.Кузина. – М.: Медицина,1995г.

20. Хирургия. /Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева. – М.: ГОЭТАР Медицина, 1997г.