Оксалатные камни в почках. Оксалаты в моче: причины, лечение диеты при заболевании

Оксалаты в моче – это соли щавелевой кислоты, выделяемые почками. Они поступают в организм человека с некоторыми продуктами растительного происхождения, а также образуются в процессе различных биохимических реакций. В норме за сутки с мочой человек выделяет 20-40 мг оксалатов. Выделение большего количества этих солей называется оксалурией и является важным диагностическим признаком ряда патологических процессов. Особенно большое значение соли оксалаты в моче имеют в диагностике урологических заболеваний.

В зависимости от разновидности металла, образующего соль щавелевой кислоты, различают следующие виды оксалатов: оксалат кальция, оксалат натрия, оксалат калия, оксалат аммония. Оксалат кальция в моче является основным маркером нарушения обмена веществ либо наличия определенного заболевания в организме человека.

Причины

Основные причины солей оксалатов в моче:

Употребление в пищу большого количества продуктов, их содержащих. Богаты такими солями многие растения: щавель, шпинат, спаржа, томаты, свекла, ревень, какао.
Сахарный диабет, особенно при неадекватном его лечении.
Пиелонефрит, мочекаменная болезнь и другие заболевания почек, сопровождающиеся нарушением выделительной функции.
Отравление этиленгликолем.
Оксалоз – наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена веществ.
Удаление отрезка подвздошной кишки по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний.
Повышенное употребление аскорбиновой кислоты и витамина Д.

Симптомы и последствия

Основные симптомы оксалатов в моче возникают на фоне признаков, сопутствующих основному заболеванию, вызвавшему их появление. Наиболее часто это:

Появление крови в моче. Чаще всего это выявляется только при микроскопическом исследовании. Возможно также увеличение белка и лейкоцитов в моче.
Почечные колики – характерные приступообразные боли в области поясницы.
Повышенная утомляемость, слабость, плохой сон.
Увеличенное мочеиспускание.

Оксалаты и ураты в моче приводят к образованию камней. Ураты также являются солями, но не щавелевой, а мочевой кислоты. При нахождении в жарком климате концентрация оксалатов в моче увеличивается, что вызывает образование камней в почках и мочевыводящих органах. Также этому способствует повышение в питьевой воде различных известковых соединений, употребление избыточного количества мясной пищи. Оксалаты в почках, принявшие вид камней, крайне трудно впоследствии вывести из организма. Они являются основной причиной развития почечной колики или обструкции мочевыводящих путей.

Диагностика

Основными методами распознавания оксалурии являются:

Определение количества оксалатов в моче. Для анализа берется суточная моча.
Исследование свежей мочи под микроскопом с выявлением характерных кристаллов солей.

Оксалаты в моче у ребенка имеют те же причины, что и у взрослых. Проблемой для диагностики является то, что у детей до 5 лет симптомы оксалурии могут иметь очень стертый характер или вообще никак не проявляться. Поэтому, при появлении малейших подозрений рекомендуется собрать суточную мочу ребенка для анализа.

Лечение

Лечение оксалатов в моче в первую очередь включает в себя лечение заболевания, послужившего первопричиной избыточного появления кристаллов оксалата кальция в моче. При значительном повышении оксалатов в моче для предупреждения осложнений обычно назначают окись магния, витамин В6 и витамин В1. Для профилактики камнеобразования показаны препараты, способствующие ощелачиванию мочи: цитраты натрия или калия, лимонная кислота. В некоторых случаях показано применение мочегонных средств. Из фитотерапии рекомендуется прием марены красильной и пол-палы.

Диета при оксалатах в моче

Специальная диета при оксалатах в почках является обязательным пунктом лечения. Ее основной принцип – уменьшить поступление в организм щавелевой кислоты, не уменьшая при этом достаточного поступления всех необходимых веществ. С лечебной целью из рациона исключают следующие продукты: щавель, бобовые, свеклу, помидоры, шпинат, ревень, крепкий чай, какао, натуральный кофе, шоколад, красную смородину, крыжовник, сельдерей.

Употребление около 100 грамм нежирного мяса, рыбы или птицы. Желательно в отварном или тушеном виде.
Достаточное количество в ежедневном рационе молочных и кисломолочных продуктов.
Замена хлеба из муки высшего сорта на хлебобулочные изделия из муки грубого помола с высоким процентом содержания клетчатки и отрубей.
Введение в меню каш или супов из гречневой, овсяной, пшенной, перловой крупы.
Кушать фрукты и овощи с достаточно низким содержанием щавелевой кислоты: капуста, огурцы, баклажаны, тыква, репа, бананы, абрикосы.
Заменить чай или кофе на компоты из сухофруктов.

Необходимо ограничить в рационе:

Мясные, рыбные, грибные бульоны.
Крепкий чай, все продукты, содержащие какао.
Перец, хрен, горчицу.
Копченоcти, соленые закуски, консервы.

Корректирующая диета при оксалатах в моче зависит также от того, повышен или понижен уровень содержания кальция в моче. При его повышении необходимо увеличить прием жидкости и уменьшить употребление соли и мясных продуктов. При снижении уровня кальция необходимо увеличить количество молочных и молочнокислых продуктов, принимать биологически активные добавки, содержащие кальций. В обоих случаях необходимо уменьшить или исключить прием витамина С.

Повышение оксалатов в анализах беременных

Оксалаты в моче при беременности требуют особого внимания, так как основное осложнение оксалурии – мочекаменная болезнь может осложнить период вынашивания ребенка почечной коликой или развитием гидронефроза. Поскольку беременности является серьезной нагрузкой для почек, то в это время женщина должна особенно тщательно следить за своим питанием и по возможности минимизировать употребление продуктов, богатых щавелевой кислотой.

При обнаружении в период беременности большого количества солей оксалатов в моче, необходимо проведение УЗИ почек и контрольных анализов мочи.

Профилактика

Чтобы ликвидировать причины избыточного появления солей оксалатов в моче, необходимо правильное сбалансированное питание и своевременная диагностика и лечение заболеваний мочевыделительной системы, а также коррекция различных нарушений обмена веществ.

Авиценна в своих трудах описывал такой состав для растворения камней: «пепел скорпиона, пепел корня обычной капусты, пепел зайца, пепел скорлупы яйца, кровь козла каждого равные части; петрушка, гуммиарабик, алтей, перец - каждого одну часть с половинкой - смешать все поровну и принимать в дозе по три драхмы». Какие препараты для лечения мочекаменной болезни и профилактики образования камней предлагает современная медицина?

Методы лечения камней при мочекаменной болезни

Основными радикальными методами лечения пациентов с мочекаменной болезнью являются хирургическое удаление конкрементов или дистанционная литотрипсия. Однако, даже после успешного оперативного вмешательства повторное образование камней у пациентов с кальций-оксалатным уролитиазом наблюдается в 30-50% случаев, а у больных с уратными камнями этот показатель составляет 50-65%. Для профилактики рецидивов мочекаменной болезни применяют цитратные смеси, содержащие соли лимонной кислоты, - цитраты калия и натрия.

Механизмы действия цитратов

При приеме цитратов создаются условия для растворения некоторых видов камней, а также ингибируется роста большинства камней.

1-й механизм действия цитратов

При приеме цитратов происходит дозозависимое смещение рН мочи - от кислых до нейтральных и щелочных значений. Главный механизм ощелачивания - повышение уровня цитрата в моче. Исследования показали, что цитрат мочи является важнейшим физиологическим ингибитором процессов кристаллизации в моче. Гипоцитратурия, встречающаяся у 63% больных с мочекаменной болезнью, считается наиболее значимым фактором образования камней независимо от их типа.

Мочекаменная болезнь

Диета при мочекаменной болезни

Цитраты для профилактики образования камней при мочекаменной болезни

Народные средства при камнях в почках

Народное лечение мочекаменной болезни

Лечение мочекаменной болезни

Почечная колика

Профилактика мочекаменной болезни

2-й механизм действия цитратов

Кроме того, цитрат связывает ионы кальция в пищеварительном тракте, снижая его всасывание и уменьшая количество активного кальция в моче. При этом прекращается рост кальцийсодержащих камней. Комплексное влияние цитрата на физико-химические свойства мочи приводит к повышению растворимости уратов, оксалатов, магний-аммониевых фосфатов и других солей. Прекращается образование камней в почках, а также происходит растворение уже сформировавшихся камней.

Возможности лечения мочекаменной болезни цитратами

Нисходящий литолиз - это самостоятельное растворение мочевых камней при приеме лекарственных препаратов.

Уратные камни: лечение цитратами

Такое лечение является методом выбора при мочекислом уролитиазе, распространенность которого составляет от 9 до 39%. Этой категории больных крайне необходима алкализация мочи, которая достигается приемом цитратов. В клиническом исследовании с участием 78 больных с мочекислым уролитиазом показано, что при применении этого метода полного растворения камней в срок от 4 до 11 мес. удается достичь в 52,5% случаев.

Уратные и оксалатные камни: лечение цитратами

Сочетание уратурии и оксалурии, приводящее к образованию смешанных мочевых конкрементов, дает основание комбинировать назначение цитратных смесей с магнием и пиридоксином, снижающими степень оксалурии. С помощью ощелачивания мочи достигается и повышение растворимости оксалата кальция. Благодаря повышению концентрации цитрата, большее количество кальция связывается и удерживается в растворе, то есть доля свободного ионизированного кальция уменьшается. Об эффективности цитрата как ингибитора кристаллизации у пациентов с наличием конкрементов, состоящих из оксалата кальция или оксалата и фосфата кальция в сочетании с гипоцитратурией, свидетельствуют результаты двойного слепого рандомизированного клинического исследования - ремиссии после 3-годичного курса лечения удалось достичь в 72% случаев.

Дозы цитратов

Учитывая дозозависимость эффекта цитратов, их дозу подбирают постепенно и индивидуально, в зависимости от достигнутой кислотности мочи, которая должна поддерживаться на оптимальном для каждого вида камней уровне. Например, при склонности к образованию уратов и оксалатов, происходящему при кислой и нейтральной реакции мочи, рН мочи должен находиться в пределах 6,2-6,8. В связи с этим очень важно обучить больного в течение всего курса лечения контролировать рН мочи с помощью специальных индикаторных лакмусовых полосок.

Роль цитратов для профилактики рецидивов мочекаменной болезни

Согласно руководству Европейской урологической ассоциации по диагностике, лечению и профилактике рецидивов мочекаменной болезни (2001), общие рекомендации для всех пациентов сводятся к ежедневному употреблению повышенного количества жидкости (более 2 л в сутки) и определенным диетическим ограничениям, зависящим от состава камней. В данном документе содержатся рекомендации по широкому использованию цитратов с целью профилактики рецидивов мочекаменной болезни: их целесообразно назначать при гиперкальциурии (наряду с тиазидами и солями магния), все видах гипероксалурии, почечном тубулярном ацидозе, низкой ингибиторной активности мочи. Очень большое значение придают ощелачиванию мочи у пациентов с уратами: им рекомендован прием цитрата натрия или цитрата калия 2-3 раза в сутки. Эффективность цитратов в профилактике рецидивов уролитиаза подтверждена результатами нескольких рандомизированных контролируемых клинических исследований. В них показано, что благодаря использованию цитратов в течение 1 года рецидива мочекаменной болезни удается избежать у 53,5-66% больных.

Уролитиаз, или сопровождается формированием конкрементов (камней) в органах мочевыделительной системы, в частности – почках (в этом случае говорят о нефролитиазе). Причиной развития заболевания является ряд экзогенных и эндогенных факторов, вызывающих метаболические нарушения.

По своему составу камни в почках могут быть фосфатными, или оксалатными. Именно оксалатные конкременты выявляются при нефроролитиазе более чем в 70% случаев. Специфической особенностью данных образований является то, что они практически не растворяются.

Причины образования оксалатных камней в почках

Оксалатные камни и песок в почках появляются при избыточном (алиментарном) поступлении щавелевой кислоты и нарушениях процесса ее обмена и выведения. Одним из важных факторов является нарушение кислотно-щелочного баланса в организме. Большое значение имеют также наследственная (генетическая) предрасположенность и различные эндокринные патологии, а также гиподинамия, т. е. малоподвижный образ жизни, дефицит магния и витамина В6. Щавелевая кислота, попадающая в мочу, образует соединения с кальцием, что приводит к формированию кристаллов-оксалатов. На здоровой слизистой оболочке они не задерживаются, но если имеет место воспаление, то они откладываются в чашечках почек. На их поверхности формируется бляшка, которая постепенно увеличивается в размерах, образуя камень.

Хронические заболевания, приводящие к развитию оксалатурии:

болезнь Крона;
(воспаление почечной лоханки).

Обратите внимание: оксалатные камни в почках – это довольно распространенная патология; от данного недуга по данным медицинской статистики страдают до 5% населения.

Особенности оксалатных камней

Размеры оксалатных образований характерной бугристой формы могут варьировать от 1-2 мм до 4 см. В отдельных случаях камень занимает весь просвет почки, что является безусловным показанием к экстренной операции.

У оксалатных конкрементов обычно имеются острые края, шипы и отростки. Данные виды камней представляют наибольшую опасность, поскольку часто травмируют ткани, что приводит к развитию кровотечения.

Важно: характерным признаком, свидетельствующим о повреждении камнем тканей мочевыводящих путей, является гематурия, т. е. присутствие крови в моче.

Именно кровь определяет характерную черную или темно-коричневую окраску оксалатов. Структура образований слоистая, поскольку помимо солей кальция в формировании конкремента принимают участи и другие соединения.

Симптомы

При нефролитиазе у пациентов возможны следующие клинические проявления заболевания:

болевой синдром;
затрудненное мочеиспускание;
гематурия;
изменение цвета мочи;
наличие в моче гноя.

Важно: симптомы почечной колики вызывает закупорка протока камнем.

Локализация болей может быть различной – , в или слева. Боли также могут иррадиировать в область бедер (внутренней части), паха и гениталий.

Гематурия на фоне повреждения слизистых оболочек мочевыводящих путей проявляется окрашиванием мочи в красный цвет.

Соли щавелевой кислоты могут также вызывать потемнение мочи.

Присутствие в моче гноя свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции.

Обтурация протока затрудняет отхождение мочи; нередко мочеиспускание становится возможным только в горизонтальном положении или с приподнятым тазом. Полная закупорка становится причиной анурии, при которой быстро развивается уремия (попадание токсинов в кровь), ведущая к выраженной и опасной для жизни интоксикации организма.

Диагностика

Основным и наиболее информативным методом диагностики заболевания является ультразвуковое исследование почек. В силу своей плотной консистенции оксалатные камни лучше, чем конкременты другого состава, «просматриваются» при УЗИ, а также в ходе рентгенологического исследования органов мочевыделительной системы.

Характерные кристаллы, состоящие из оксалатов кальция и солей щавелевокислого аммония, обнаруживаются при лабораторном исследовании мочи.

Как избавиться от оксалатных камней в почках

Обратите внимание : дробление таких камней в почках довольно затруднительно, в связи со спецификой их структуры.

Диета при камнях в почках

При оксалатных камнях в почках лечение длительное; оно предполагает строгое соблюдения особой диеты и питьевого режима.

Что нужно исключить из своего рациона больному:

продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты ( , болгарский перец; ; помидоры, лук, цитрусовые);
продукты, богатые аскорбиновой кислотой (витамином С), в том числе – крыжовник, красную смородину и прочие фрукты и ягоды с кислым вкусом;
крепкий чай;
жирную животную пищу с высоким содержанием холестерина;
копчености;
консервы;
квас;
какао;
рыбные и мясные бульоны;
холодец.

зачерствевшие хлебобулочные изделия;
различные крупы (каши);
макаронные изделия;
нежирное мясо;
запеченная рыба;
вареный картофель;
молочные продукты (в т. ч. творог и простокваша);
капуста (цветная и белокочанная);
яблоки;

Обратите внимание : отварной картофель особенно полезен больным с нефролитиазом, поскольку он способен связывать излишки солей кальция и сдвигать рН мочи в щелочную сторону.

В течение дня пациенту рекомендуется выпивать не менее двух литров жидкости. Такой питьевой режим помогает продвижению мелких камней и песка в почках с их последующим выведением с мочой. Кроме того, из организма «вымываются» излишки солей щавелевой кислоты.

Обратите внимание: потребление больших объемов жидкости противопоказано при диагностированной , и склонностью к отекам.

Из овощных соков предпочтение следует отдавать кабачковому, тыквенному и огуречному. Содержащиеся в них активные вещества помогают расслоению оксалатов. Потребление свекольного и томатного сока при таких камнях, напротив, может привести к нежелательным последствиям. Рекомендованы щелочные минеральные воды - «Нарзан», «Ессентуки № 4» и «Обуховская».

Как выводят крупные камни из почек?

Если оксалатные конкременты достигли больших размеров и консервативные методики не дали положительного результата, могут быть показаны:

разрушение камней в почках лазером;
дробление камней в почках ультразвуком;
оперативное (в т. ч. эндоскопическое) удаление конкремента.

Важно: при оксалатных камнях в почках операция нередко является единственным действительно эффективным методом лечения.

Лечение оксалатных камней в почках таблетками

Пациентам с нефролитиазом показаны фармакологические средства, которые влияют на структуру конкрементов, т. е. способствуют растворению камней в почках. Показаны также препараты с антибактериальным и противовоспалительным эффектом. Спазмолитические средства (Но-шпа, Платифиллин и т. д.) способствуют купированию спазма гладкой мускулатуры мочевыводящих путей, что ускоряет продвижение конкрементов и их выведение естественным путем. Кроме того, спазмолитики уменьшают интенсивность болевого синдрома.

Присоединение вторичной инфекции является показанием к назначению сульфаниламидов (Бисептол, Сульфадиметоксин) и широкого спектра действия.

Важно: если установлено, что камни именно оксалатные, следует с особой осторожностью применять мочегонные препараты! Их следует использовать только после курсового лечения средствами, способствующими дроблению конкрементов.

При выявлении в анализах мочи соединений-оксалатов, показаны курс витаминов В1 и В6 (ежемесячно, 10-дневными циклами по 3 раза в день).

Необходима также курсовая терапия с применением окиси магния (10 дней) или Аспаркама в таблетках или Ксидефона в виде 2% раствора (2-3 недели).

На протяжении 3-4 недель необходим прием препаратов витамина Е, а 1 раз в 3 месяца показан 3-4 недельный курс ретинола.

Народное лечение камней в почках

Народная медицина предлагает применять фитопрепараты, т. е. средства на растительной основе.

Целебные отвары готовят на основе сборов, в состав которых входят:

Важно: ни в коем случае не следует заниматься самолечением. Применение средств народной медицины возможно только после консультации со специалистом-урологом!

Для того чтобы избавиться от песка и небольших оксалатных камней, а также, чтобы предупредить формирование новых конкрементов, рекомендуется по утрам до завтрака пить молоко (лучше – козье) с медом. На 200 мл теплого молока добавляют 2 десертные ложки натурально меда и пьют жидкость мелкими глотками регулярно (ежедневно) на протяжении двух и более месяцев.

Скорейшему отхождению мелких конкрементозных образований способствует ЛФК (лечебная физкультура). Комплекс, включающий ходьбу, бег, наклоны и прыжки, может быть рекомендован только лечащим врачом. При наличии острых симптомов самостоятельно практиковать физические упражнения не рекомендуется во избежание развития осложнений.

Пациентам с нефролитиазом показано санаторно-курортное лечение.

Предупреждение образования оксалатных камней

В качестве мер по профилактике нефролитиаза рекомендованы ведение здорового образа жизни и соблюдение питьевого режима с потреблением достаточных объемов чистой воды. Необходимо ограничение потребления сдобных мучных изделий и шоколада, отказ от фаст-фуда и (по возможности) от продуктов, содержащих консерванты и искусственные красители. Исследования показали, что нефролитиазом чаще страдают люди, предпочитающие питаться не дома, а в «Макдональдсах» и прочих т. н. «ресторанах быстрого питания».

Конев Александр, терапевт

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при лечении уролитиаза. Для этого проводят орошение полости почки литолитическим раствором. При этом литолитический раствор включает по крайней мере один комплексон и ампициллин в количестве 0,2-0,3 мас.%. В качестве комплексона используют смесь в количестве 3,4-3,9 мас.%. При этом смесь содержит динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты 0,9-1,1 мас.% и цитрат калия 2,5-2,8 мас.%. Орошение производят при температуре 36,8-37,2°С, при постоянной скорости подачи литолитического раствора, выбранной в пределах 1-5 мл/мин. Способ обеспечивает эффективный литолиз оксалатных конкрементов при одновременном растворении уратных и фосфатных включений при меньших концентрациях литолитических растворов, что снижает травмирование почки и обеспечивает профилактику осложнений, вызванных бактериальной инфекцией. 1 табл.

Введение

Изобретение относится к медицине, а именно урологии, и направлено на улучшение качества лечения больных мочекаменной болезнью.

Уровень техники

Эффективное и малоинвазивное лечение мочекаменной болезни (уролитиаза) составляет одну из сложных проблем современной урологии. Это связано как с тем, что до настоящего времени окончательно не выяснена вся совокупность причин камнеобразования в мочевыделительной системе и не разработаны надежные способы предупреждения рецидивов заболеваний, так и с тем, что не решены трудности, связанные с безболезненным и быстрым изгнанием камней. Перечисленные сложности особенно актуальны в случае наиболее часто встречающихся и весьма трудно удаляемых прочных оксалатных конкрементов.

Широко используемыми методами лечения мочекаменной болезни являются контактная и дистанционная литотрипсия, а также хирургическое вмешательство.

Однако для запущенных случаев и при наличии крупных и твердых конкрементов оперативное лечение до сих пор остается единственно возможным способом добиться положительного результата. Хирургическое вмешательство всегда влечет за собой те или иные осложнения, связанные с недержанием мочи, распространением бактериальных инфекций и, главное, с неполным удалением мелких конкрементов, которые являются дополнительными источниками воспалительных процессов и структурной матрицей для роста новых почечных камней, что в дальнейшем ведет к рецидиву заболевания.

Известен способ Timmermann и Kallistratos (Modern aspects of chemical dissolution of human renal calculi by irrigation, J. Urol., 1966, 95, 4, 469) растворения камней путем орошения полости почки литолитическими растворами на основе фосфата натрия и этилендиаминтетрауксусной кислоты.

Однако указанный способ малоэффективен по причине отсутствия циркуляции литолитического раствора и существенно различающейся растворимости камней разных типов в используемых литолитических растворах, особенно вследствие малой восприимчивости чисто оксалатных камней к действию солей этилендиаминтетрауксусной кислоты (J. Phys. Chem. В 2009. 113. 9547). Кроме того, фосфат натрия оказывает заметное раздражающее действие на слизистую оболочку почки.

Наиболее близким к изобретению по совокупности существенных признаков является способ удаления резидуальных конкрементов у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство (О.Л.Тиктинский и В.П.Александров. «Мочекаменная болезнь». Санкт-Петербург, 2000. - С.205-206). Сущность способа заключается в орошении полостей почки раствором комплексона, в качестве которого используют динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, известную как трилон Б. Орошение осуществляют с использованием капельницы путем восходящего литолиза раствором через катетер или пиело- и нефростомические дренажные трубки.

Однако этот способ недостаточно эффективен, поскольку используемый комплексон слабо растворяет оксалатные конкременты, вследствие чего значительно возрастает продолжительность литолиза. К тому же возникает высокая вероятность осложнений из-за развития различных бактериальных инфекций вследствие многократных промываний почки (мочевого пузыря) литолитическим раствором с достаточно высоким содержанием трилона Б и возможного их травмирования из-за непостоянной температуры и скорости подачи раствора.

Сущность изобретения

Изобретательская задача состояла в поиске способа удаления оксалатных мочевых камней у больных уролитиазом путем орошения полости почки литолитическим раствором, включающим, по крайней мере, один комплексон, который бы позволил повысить эффективность способа и одновременно обеспечить профилактику осложнений и бактериальных инфекций.

Поставленная задача решена способом удаления оксалатных мочевых камней у больных уролитиазом путем орошения полости почки литолитическим раствором, включающим, по крайней мере, один комплексон, в котором в литолитический раствор дополнительно вводят ампициллин в количестве 0,2-0,3 мас.%, в качестве комплексона используют смесь динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты и цитрата калия в количестве 3,4-3,9 мас.%, при содержании в смеси динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты 0,9-1,1 мас.%, и цитрата калия 2,5-2,8 мас.%, причем орошение проводят при температуре раствора 36,8-37,2°С при постоянной скорости подачи литолитического раствора, выбранной в пределах 1-5 мл/мин.

Предлагаемое изобретение дает возможность получить следующие преимущества:

а) повысить эффективность способа за счет более быстрого растворения именно оксалатных конкрементов при одновременном растворении уратных и фосфатных включений и, как следствие, сокращения длительности лечения и уменьшения побочного действия литолитических растворов;

б) позволяет обеспечить профилактику осложнений, вызванных как бактериальными инфекциями, так и травмированием почки вводимыми литолитическими растворами.

К тому же способ позволяет использовать для литолиза менее концентрированные и более эффективные растворы, чем при использовании только трилона Б.

Сведения, подтверждающие возможность воспроизведения изобретения

Способ может быть использован для удаления оксалатных конкрементов как при проведении консервативной терапии, так и после хирургического вмешательства для удаления резидуальных конкрементов из почек и мочевого пузыря человека.

Для реализации способа используют следующие вещества:

Ампициллин;

Динатриевая соль этилендиамиктетрауксусной кислоты (трилон Б);

Гидроксид калия;

Лимонная кислота.

Способ реализуют путем орошения полости почки литолитическим раствором через установленный в процессе лапароскопии или при проведении оперативного вмешательства стенд или дренажные трубки. При наличии любых включений в удаляемых оксалатных конкрементах в состав литолитического раствора вводят ампициллин в количестве 0,2-0,3% по массе для предотвращения и лечения бактериальных инфекций. Для получения цитрата калия непосредственно в литолитическом растворе используют расчетные количества лимонной кислоты и гидроксида калия для достижения концентрации цитрата калия в растворе (в пересчете на двузамещенную соль) 2,5-2,8 мас.%. Концентрация этилендиаминтетраацетата натрия в литолитическом растворе составляет 0,9-1,1 мас.%. При этом общее содержание цитрата калия и трилона Б в растворе должно составлять 3,4-3,9 мас.%. рН раствора составляет 6,2-6,4. Орошение проводят при постоянной температуре, что достигается использованием термостата. Скорость подачи раствора поддерживают постоянной, что достигается путем использования перистальтического насоса, обеспечивающего точность подачи раствора ±0,01 мл/мин. Необходимость повторения процедуры определяют на основании данных УЗИ или рентгенограммы почки или мочевого пузыря.

Способ был апробирован на модельной установке в условиях, максимально приближенных к клиническим. Для этого использовали специальную термостатируемую ячейку с объемом, приблизительно соответствующим объему почки (55 мл). Использовали крупные оксалатные мочевые камни с мольным отношением оксалат/фосфат более 50, массой 200-250 мг (1 группа) и более 1000 мг (2 группа), а также для сравнения крупные фосфатно-оксалатные и уратные конкременты массой 250-350 мг. Камни помещали в специальную капсулу, которую неподвижно закрепляли внутри ячейки. Капсулу с камнем взвешивали до и после опыта и по убыли массы камня судили об эффективности действия литолитического раствора. Для получения корректных сравнительных данных в указанной ячейке, имитирующей почку, был воспроизведен прототип, но при этом подача раствора осуществлялась через капельницу, а температура предварительно подогретого до 37°С раствора не поддерживалась постоянной. Об эффективности способа судили по убыли массы камня. Результаты испытаний прототипа, а также заявленного способа при различном составе литолитического раствора и режимах его подачи приведены в таблице 1.

Таблица 1
Показатели эффективности воздействия литолитических растворов на оксалатные конкременты
	Состав литолитических растворов, мас.%	Образец камня	Температура раствора, °С	Скорость подачи раствора, мл/мин	Убыль массы образца, %
Цитрат калия	Трилон Б	Ампициллин
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	0	0	0		37,0	5,0	0,3±0,1
2.	2,5	0,9	0,3	Состаренный прессованный осадок оксалата кальция, m~400 мг	37,2	1,0	2,0±0,5
3.	0	5	0	Состаренный прессованный осадок оксалата кальция, m~400 мг	37,0	2,51	0,7±0,2
4.	0	5	0	Оксалатный, m~200÷250 мг	36,8	2,51	1,51±0,05
5.	2,5	0	0	Оксалатный, m~200÷250 мг	37,0	2,51	1,8±0,1
6.	2,8	1,1	0	Оксалатный, m~200÷250 мг	37,1	2,51	5,4±0,6
7.	2,8	1,1	0,2	Оксалатный, m~200÷250 мг	36,8	2,51	5,7±1
8.	0	5	0		37,0	2,51	10,1
9.	2,8	1,1	0,2	Фосфатно-оксалатный, m 300 мг	36,9	2,51	8,0
10.	0	5	0	Уратный, m~250 мг	37,2	2,51	0,50±0,05

Продолжение таблицы 1
1	2	3	4	5	6	7	8
11.	2,5	0,9	0,2	Уратный, m~250 мг	37,2	5,0	1,2
12*.	0	3,5	0	Оксалатный, m~200 мг	37-27	~3,3	~1,3
13.	0	0	0	Оксалатный, m~1200 мг	37,2	5,0	~0,1
14.	0	5	0	Оксалатный, m~1200 мг	36,8	2,51	0,6±0,1
15.	2,6	0	0	Оксалатный, m~1200 мг	37,0	2,51	0,85±0,05
16.	2,8	1,1	0	Оксалатный, m~1200 мг	37,1	2,51	1,5±0,1
17.	2,5	0,9	0,3	Оксалатный, m~1200 мг	36,9	2,51	1,5±0,2
18.*	0	3,5	0	Оксалатный, m~1100 мг	37-27	~3,3	~0,4
Примечание:
- Время воздействия растворов во всех случаях составляло 2 часа.
- * - Прототип.
- В примерах 1 и 13 в качестве литолитического раствора - дистиллированная вода.
- Погрешности выражены в виде удвоенного стандартного отклонения.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ удаления оксалатных мочевых камней у больных уролитиазом путем орошения полости почки литолитическим раствором, включающим, по крайней мере, один комплексон, отличающийся тем, что в литолитический раствор дополнительно вводят ампициллин в количестве 0,2-0,3 мас.%, в качестве комплексона используют смесь динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты и цитрата калия в количестве 3,4-3,9 мас.%, при содержании в смеси динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты 0,9-1,1 мас.%, цитрата калия 2,5-2,8 мас.%, причем орошение проводят при температуре 36,8-37,2°С при постоянной скорости подачи литолитического раствора, выбранной в пределах 1 -5 мл/мин.

… человек, у которого в почках обнаружили оксалатные камни, должен максимально собраться и настроиться на продолжительное лечение, ведь оксалатный уролитиаз излечиваются очень трудно.

Актуальность . Оксалат можно с уверенностью назвать королем камней. При мочекаменной болезни (МКБ) чаще врачам всего встречаются именно оксалаты. Любой уролог при лечении нефролитиаза сталкивается примерно в 60% - 75% случаях именно с оксалатными камнями. Оксалатные камни плохо поддаются химическому воздействию из-за высокой твердости. Их очень сложно растворять или раздробить при литотрипсии почек. Следует знать, что оксалатные конкременты - это особые почечные образования, возникшие благодаря мочекислой реакции. Поэтому в состав оксалатов обязательно входят соли щавелевой кислоты. Чаще всего оксалаты в почках содержат кальций. В этой статье будет дана общая оценка оксалатам, приведены сведения об оксалатах и о мерах, которые необходимо предпринимать при обнаружении оксалатов (далее - Ox, от греч. oxalis - щавель) в моче.

Цвет Ox. Обычно Ox по цвету черно-желтые (из-за наличия щавелевой кислоты), либо коричнево-красные (кровоизлияние), поверхность камней может иметь бугры (шипы). Ранее уже отмечалось, что Ox по консистенции очень тверды. Из-за твердости Ox своими острыми краями повреждают окружающие ткани, либо раздражают соседние органы. Пациент при этом испытывает приступы боли в пояснице, иррадирующие в пах, в область бедер и гениталий. В мочу могут примешиваться гной и кровь (гематурия). Кровь, выходящая вследствие ранения слизистой оболочки, окрашивает Ox, придавая ему мрачный красноватый оттенок. Если же Ox не травмировал соседние ткани, его окраска не имеет красного оттенка. Если к химическому составу Ox примешались другие соединения, помимо кальциевых солей, распил оксалатного камня показывает многослойное строение.

Размеры Ox. Оксалаты могут быть самых различных размеров. Урологи сталкиваются с оксалатными конкрементами, начиная с размеров песчинки и заканчивая 4 - 5 см в диаметре. Ox могут в определенных ситуациях перерождаться в крупные коралловидные камени (занимающие просвет почки целиком), например из-за последствий пиелонефрита, выраженной оксалатурии, а также ограничений в приеме питьевой жидкости.

Проблемы , вызываемые Ox. Оксалатный камень может частично закупорить мочеиспускательный канал, надежно удерживаясь в нем острыми буграми. Это сильно нарушит отток мочи, а пациент начнет испытывать признаки почечной колики. Часто боли можно уменьшить только изменив положение тела, сам организм будет его подсказывать. Именно этим можно объяснить совершенно экзотические позы, какие вынужден принимать больной МКБ с закупоренным мочеиспускательным каналом. Самый опасный случай - это анурия, абсолютная закупорка мочеиспускательного канала конкрементом. При анурии значительно возрастает давление на почку. В почке быстро накапливаются вредные продукты обмена веществ, что заканчивается уремией, то есть самоотравлением организма.

Причиной образования кристаллов кальция оксалата (CaOx) и оксалатных конкрементов в почках может быть избыточное поступление Ox с пищей, усиленный синтез щавелевой кислоты в организме, повышение кишечной проницаемости в результате дефицита кальция в просвете кишечника. При употреблении большого количества жира с пищей жирные кислоты связывают кальций. Это вызывает повышенное проникновение щавелево-уксусной кислоты через слизистую оболочку кишечника и увеличенное ее поступление через почки в мочу. В норме оксалаты, которые содержатся в продуктах питания, связываются с кальцием в просвете кишечника и выводятся из организма с калом в виде нерастворимого кальция оксалата. Чрезмерная абсорбция оксалатов в кишечнике, которая связана с нарушением переваривания жиров, - наиболее частая причина оксалатурии (оксалурии). Поэтому при оксалатурии, связанной с патологией органов пищеварения, рекомендуют снизить потребление жира для предотвращения усиленного всасывания солей щавелевой кислоты. Важную роль в развитии оксалатных мочевых камней играет нарушение выделения почками защитных коллоидов, содержащих щавелевую кислоту в растворимом состоянии. К дефициту защитных коллоидов приводит недостаточное поступление с пищей витаминов А, В, D и особенно витамина В6 и магния (исследования причин возникновения МКБ подтверждают многократно, что Ox в моче выявляются преимущественно у жителей областей с природным дефицитом витамина В6 и нехваткой магния в питьевой воде и продуктах). Витамин В6 способствует переходу гликокола в серин, что предотвращает образование альдегида, из которого в организме человека путем оксидации образуется щавелевая кислота (Ox). В химической реакции, ведущей к образованию кристаллов, принимают участие только ионизированные формы камнеобразующих веществ. Так, количество ионизированного кальция в моче составляет 40 - 50 %. В нормальных условиях ион магния связывает 30 - 40 % оксалатов в моче, конкурируя таким образом с кальцием. В связи с химическим антагонизмом кальция и магния дополнительное употребление магния уменьшает образование оксалата кальция. Экспериментальные, эпидемиологические и клинические данные свидетельствуют, что недостаток магния в пище может способствовать образованию оксалатов, а обогащение диеты магнием способствует экскреции оксалатов. Повышение продукции Ox в организме вызывает также чрезмерное употребление аскорбиновой кислоты, которая метаболизируется в организме в щавелевую кислоту. Рассмотрим более подробно этиологию, патогенез гипероксалурии и оксалатного нефролитиаза.

Гипероксалурия . Прежде чем переходит к рассмотрению причин оксалатного нефролитиаза отметим, что согласно современным представлениям, важнейшим звеном патогенеза оксалатного нефролитиаза является образование в интерстициальном пространстве между базальными мембранами тонкого отдела петли Генле и почечного сосочка минерал-органических отложений ( бляшек Рэндалла ); их открытие в мочевое пространство вследствие повреждения или гибели нефроцитов, и формирование на них под действием движущих сил кристаллизации оксалатных камней. В условиях наличия метаболических нарушений (гиперкальциурия, гиперфосфатурия) этот факт, по-видимому, приобретает ключевое значение в развитии оксалатного нефролитиаза.

Важнейшим метаболическим нарушением, определяющим синтез оксалатных камней. Является гипероксалурия. Под гипероксалурией понимают состояние, когда за сутки у человека с мочой экскретируется более 40 мг аниона щавелевой кислоты. В этих условиях в нефроне возникает сверх-насыщение оксалатом, который вступает в реакцию с ионами кальция и образует минералы вевеллита и веделлита, в последствии откладывающихся на апатитном ядре бляшек Рэндалла. Гипероксалурия может быть первичной и вторичной. Первичная гипероксалурия (ПГ) возникает в результате мутации хотя бы одного из двух генов – AGXT (ПГ 1-го типа) и GHHPR (ПГ 2-го типа), что приводит к чрезмерной продукции Ох в печени и соответственно - к увеличению его экскреции с мочой. Установлено, что ген AGXT кодирует образование фермента аланин-глиоксилат-амино-трансферазы в пероксисомах клеток печени, функция которого – преобразование глиоксалевой кислоты в глицин. Мутация этого гена приводит к дефициту фермента, и, как следствие, в органеллах и цитоплазме гепатоцитов накапливается глиоксилат, из которого, как известно, в дальнейшем синтезируется оксалат-ион. В свою очередь, мутация гена GHHPR обуславливает рецессию синтеза двух ферментов: глиоксилат-редуктазы и гидрокси-пируват-редуктазы, которые необходимы для метаболизма глиоксалевой кислоты до гликолата и пирувата соответственно. В результате – накопление глиоксилата и последующее увеличение синтеза щавелевой кислоты (оксалата). Образовавшийся таким образом избыток ионов СхО4(2-) выводится через почки, что и приводит к развитию мощной гипероксалурии – вплоть до 100 – 200 мг/день. Первичная гипероксалурия (ПГ) является тяжелым метаболическим нарушением. У людей с ПГ уже в раннем возрасте наблюдается выраженный нефрокальциноз, а конечным этапом чаще всего становится почечная недостаточность. В этих условиях н фоне другой, зачастую более сложной патологии, значимость нефролитиаза как бы теряется, в связи с чем больший вес в патогенезе оксалатного нефролитиаза придается вторичной гипероксалурии.

Вторичная гипероксалурия может быть обусловлена целым рядом факторов. Во-первых – это избыточное потребление пищевых продуктов, содержащих большое количество щавелевой кислоты: зеленые овощи, цитрусовые, виноград, слива, шпинат, ревень, шоколад, чай, кофе, какао, газированные напитки. Во-вторых, причиной повышенной экскреции Ox может стать чрезмерное потребление витамина С, поскольку давно известно, что 30% эндогенного Ox синтезируется именно из аскорбиновой кислоты. В-третьих, гипероксалурия может развиваться вследствие снижения активности кишечной микрофлоры Oxalobacter formigens. Эти бактерии расщепляют примерно 50% экзогенного Ох, и несложно подсчитать, что их частичный или полный недостаток может обусловить двукратный рост всасывания алиментарной щавелевой кислоты. Добавим, что на современном этапе роли этих бактерий в патогенезе МКБ придается довольно большое значение. Более того, некоторыми авторами предлагается использовать культуру данных микроорганизмов в комплексном лечении оксалатного нефролитиаза. В-четвертых, рассматривая механизмы вторичной гипероксалурии, нельзя не отметить важную роль клеточных транспортеров, определяющих перенос оксалат-ионов через мембраны. К таковым относится обменник SLC2A6 Cl-/Ox2-. Этот транспортер находится на апикальной мембране клеток проксимальных канальцев. Его главная задача – реабсорбировать ионы хлора строго в обмен на анионы щавелевой кислоты. В результате нарушений нормальной работы SLC2A6 Cl-/Ox2- (вследствие мутаций или функциональных изменений, например, повышения концентрации хлора в моче) увеличивается экскреция оксалат-ионов в просвет канальцев почек, что влечет за собой развитие гипероксалурии. Другим важным транспортером является обменник SLC4A, находящийся а мембране эритроцитов, котрый в литературе чаще встречается под названием band3. Функционирует он сходным образом, т.е. переносит ионы хлора в обмен на оксалат-ион, а значит, тоже может принимать участие в развитии гипероксалурии, что было подтверждено рядом экспериментов. Установлено, что нарушение нормального функционирования band3-транспортера в высокой степени коррелируется с вероятностью развития гипероксалурии и нефролитиаза. В-пятых, причиной вторичной гипероксалурии может явиться дефицит витамина В6, поскольку он выступает в качестве кофермента аланин-глиоксилат-амино-трнсферазы, метаболизирующего глиоксилат до глицина. В условиях нехватки пиридоксина (витамина В6) активность фермента снижается и, как следствие, накапливается глиоксалевая кислота, превращающаяся затем в Ох.

Таким образом, гипероксалурия в сочетании с гиперкальциурией является мощной движущей силой оксалатного литогенеза (камнеобразования), поскольку её результатом становится пересыщение нефрона слаборастворимыми солями CaOx. Однако этим роль гиперокслурии в патогенезе нефролитиаза не ограничивается. Согласно современным преставлениям, не менее важным является токсическое действие оксалата на клетки уротелия. Каскад событий, развивающихся внутри клеток после воздействия на них оксалат-ионов, можно представить следующим образом. Инициирующим моментом, по-видимому, следует считать активацию цитозольной фосфолипазы А2, что приводит к накоплению в клетке трех сигнальных молекул: арахидоновой кислоты, лизофосфатидилхолина и церамида. Параллельно наблюдается увеличение продукции в цитоплазме активных форм кислорода, главным образом – Н2О2. Правда, пока не совсем ясно, насколько тесно связаны эти процессы причинно-следственными взаимоотношениями (если вообще связаны!). Как бы то ни было, накапливающиеся метаболиты провоцируют снижение заряда и увеличение проницаемости мембран митохондрий, вызывая тем самым дисфункцию этих органелл. В результате гомеостаз клетки нарушается, и возникает мощный клеточный ответ: возрастает активность циклооксигеназы 2 (ЦОГ2), что влечет за собой увеличение синтеза простагландинов (главным образом ПГЕ2); активируется цитохром С; наблюдается деградация IkappaBalpha – эндогенного ингиитора NK-kappaB фактора транскрипции; активируется перекисное повреждение мембранных липидов и ядерного аппарата. Кроме того, показано, что Ох может вызывать активацию p 38 MAPK/JNK сигнального пути. Результатом описанных процессов становятся активация апоптоза и некроз клеточного эпителия.

Для полноты картины различных метаболических нарушений в генезе оксалатных камней отметим, что в последние годы стали появляться сведения, указывающие на связь между риском развития нефролитиаза и нарушениями углеводного обмена.

В последние годы появляется всё больше сведений о нанобактериях как об одном из этиологических факторов оксалатного нефролитиаза. Первые данные о наночастицах, обладающих свойствами пробактерий и присутствующих в крови млекопитающих, появились в 1997 году. Они представляют собой мельчайшие частицы (80 – 200 нм), напоминающие по форме снежинки, обладающие уникальным свойством учасвовать в процессе биоминерализации. При этом они играют роль своеобразных центров, инициирующих преципитацию апатита в самых разных тканях, что обуславливает развитие множества заболеваний, связанных с эктопической кальцификацией: от атеросклероза до образования желчных камней, от простатита и камней предсттельной железы до болезни Альцгеймера, от рака яичников до заболеваний периоднта, от камней мочевого пузыря до МКБ и поликистоза почек. Недавно проведенные эксперименты показали наличие прямой корреляции между присутствием бляшек Рэндалла и наличием описываемых наночастиц в почках пациентов с оксалатным нефролитиазом. Это позволяет некоторым авторам высказывать предположение о том, что нанобактерии являются первопричиной образования бляшек Рэндалла и дальнейшего развития МКБ.

Диагностика Ох в моче. Основной метод диагностики, дающий возможность выявить оксалаты в моче - обычный общий анализ мочи. Этого вполне хватает для постановки правильного диагноза. Также диагностировать камни в мочевыводящих путях возможно при помощи инструментальных исследований: рентгенологическое исследование почек, урография и ультразвуковое исследование (УЗИ) почек.

Лечение оксалатных камней. Если диагностика показала наличие оксалатов в моче, дальнейшее лечение происходит согласно строгому плану. При выявлении крупных оксалатов в почках уролог назначает пациенту операцию. Удаление камней из почек выполняется различными методами, оперативными, с литотрипсией почек и т.д., какой вариант предпочесть - подскажет врач-уролог, исходя из картины болезни, самочувствия и возможностей организма больного.

Диета. Диетотерапия оксалатного уролитиаза направлена на значительное ограничение или полное исключение из рациона продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты, уменьшение всасывания оксалатов в кишечнике, снижение синтеза оксалатов в организме, нормализацию обмена оксалатов, содействие активному выведению оксалатов с мочой без осаждения солей щавелевой кислоты, преодоление дефицита магния и витамина В6. Ограничительная оксалатная диета (с запрещением субпродуктов - печени, почек, соленой рыбы, бульона, холодца; кофе, чая, какао, шоколада, колы, орехов, шпината, щавеля, сельдерея, ревеня, бобов и фасоли, горчицы, перца, свеклы, киви, абрикосов, консервированных помидоров и томатной пасты, продуктов из сои, салата) позволяет снизить экскрецию щавелевой кислоты до 40 %. Необходимо выделить 4 группы продуктов питания по количеству щавелевой кислоты:

большое (> 1 г/кг) количество содержится в какао-бобах, шоколаде, сельдерее, шпинате, щавеле, петрушке, ревене;
умеренное (0,3 - 1,0 г/кг) - в моркови, свекле, цикории, зеленой фасоли, луке, помидорах, чае;
небольшое (0,05 - 0,3 г/кг) количество - в свежей капусте, абрикосах, бананах, смородине, брюссельской капусте, картофеле;
наименьшее количество щавелевой кислоты содержат баклажаны, огурцы, тыква, грибы, цветная капуста, листья салата, горох.

Вместе с тем необходимо отметить, что содержание щавелевой кислоты в растительных продуктах зависит от типа почвы, на которой выращиваются овощи и фрукты, а также от технологий выращивания.

Для уменьшения всасывания оксалатов при кишечной патологии рекомендуется ограничить употребление жиров, обеспечить рацион продуктами с достаточным содержанием кальция и магния: сухофрукты, хлеб из муки грубого помола, пшеничные отруби. Некоторые пациенты считают, что если много кальция выделяется с мочой, то следует просто сильно ограничить прием продуктов, богатых кальцием. Однако это не так. Исследования показывают, что значительное ограничение кальция приводит к усилению камнеобразования за счет повышения выведения оксалатов, которые в норме связываются кальцием в кишечнике (кальций связывает оксалат в кишечнике и препятствует его всасыванию, поэтому употребляйте достаточное количество кальция). Кроме того, кальций является основным элементом костной ткани. Для поддержания необходимого баланса кальция употребляйте не менее 800 - 1200 мг в сутки. При оксалатурии нет острой необходимости в соблюдении преимущественно молочно-растительной («щелочной») или мясо-рыбно-зерновой («кислой») диеты. Но вместе с тем необходимо учитывать, что показатели рН мочи 5,5 - 6,5 (щелочная) являются наиболее оптимальными для осаждения солей щавелевой кислоты.

Терапевтическое лечение оксалатных камней. Врач-уролог назначает больному цитрат натрия и цитрат калия, благодаря чему уменьшится образование комплексов трудно-растворимых солей кальция, снизится концентрация его ионов и образуются комплексы с цитратом. Для последующего лечения мочекаменной болезни целесообразно посещение санаторно-курортных комплексов РФ и СНГ, таких как Трускавец, Пятигорск, Железноводск, Ессентуки, Кисловодск, Арзни, Джермук.

КАТЕГОРИИ