Операция удаление очага при туберкулезе. Методы удаления туберкуломы

При сегодняшнем уровне развития медицины многие формы туберкулеза излечиваются консервативным способом. Однако если такая терапия неэффективна, приходится прибегать к хирургическому лечению. Кроме того, операция на легких при туберкулезе показана при лекарственной устойчивости туберкулезной микобактерии, необратимых изменениях в органах и жизнеугрожающих состояниях.

Виды оперативного вмешательства

В зависимости от степени поражения органов туберкулезным процессом и наличия осложнений хирург выбирает одну из следующих операций:

1. Лобэктомия - удаление одной доли легкого при условии, что остальные сохраняют дыхательную подвижность. При выборе этого вида оперативного вмешательства операция выполняется из бокового или заднебокового доступа, при необходимости прибегают к удалению ребра. Сейчас используется и малоинвазивный метод - удаление доли легкого из малых доступов под контролем лапароскопа с последующей установкой дренажей.
2. Пневмэктомия - удаление целого легкого. Может впоследствии привести к дыхательной недостаточности, поэтому применяется в тех случаях, когда большая часть органа уже подверглась необратимым изменениям, поражены легочные сосуды, а также при большом размере каверн.
3. Торакопластика - удаление одного или нескольких ребер на одной половине грудной клетки со стороны пораженного легкого. Эта операция при туберкулезе применяется для лечения хронической фиброзно-кавернозной формы заболевания и имеет много противопоказаний. Торакопластика бывает экстраплевральной и интраплевральной; последняя проводится, если гнойный процесс затронул мышцы, и плевру и они подлежат удалению.

Показания и противопоказания

Показания к удалению легкого при туберкулезе:

• продолжающееся, несмотря на проводимую химиотерапию, выделение микобактерий или появление лекарственно-устойчивых форм, которое делает необходимым удаление туберкуломы легкого;
• не рассасывающаяся при консервативном лечении туберкулезная эмпиема;
• рецидивирующее кровохарканье из каверны или бронхоэктазов, а также профузные легочные кровотечения;
• напряженный клапанный пневмоторакс;
• гиперплазия лимфатических узлов средостения и сдавление ими легочных сосудов;
• метатуберкулезный цирроз;
• плеврит и эмпиема плевры.

Противопоказания к удалению и резекции легкого при туберкулезе:

• первые 2-3 месяца медикаментозного лечения;
• заболевания крови;
• тяжелая органная недостаточность, амилоидоз внутренних органов и другие состояния, когда противопоказана операция из-за ослабленного состояния организма;
• инфаркт миокарда;
• перенесенный менее года назад вирусный гепатит.

Ход операции и риски осложнений

Целью хирургического лечения туберкулеза легких является устранение очагов деструкции легочной ткани, повышение качества жизни пациентов и предотвращение опасных для жизни осложнений.

Предоперационная подготовка является обязательным этапом. В этот период врач-фтизиатр изучает анамнез жизни пациента, собирает информацию о проводимой ранее диагностике, лекарствах, которые принимал больной, корректирует медикаментозную терапию, в частности отменяет гепарин и другие кроверазжижающие препараты. Назначается флюорография, чтобы оценить объем последующего вмешательства. Также оценивается дыхательная функция легкого и возможность здоровой его части взять на себя работу за целый орган.

Непосредственно в предоперационном периоде больному назначают премедикацию - успокоительные, анальгезирующие и антигистаминные средства.

При открытой операции сразу после обработки операционного поля проводится переднебоковая или заднебоковая торакотомия. Для максимальной доступности операционного поля производится резекция ребер. Хирург вскрывает плевральную полость. Если плевра имеет спайки или фиброзные отложения, она при необходимости удаляется, что улучшает подвижность легкого.

Врач лигирует и пересекает легочные артерии и вены. Затем пересекается и прошивается главный бронх. В некоторых случаях требуется создать искусственный ателектаз или, наоборот, наложить анастомоз.

Удаляются регионарные лимфатические узлы; если они покрыты казеозными массами, они могут быть источником последующего распространения бактерий по организму.

Если в легком есть каверна, которую необходимо санировать, в ее полость вводят катетер. Через него сначала отсасывается содержимое, затем вводятся лекарственные растворы. Если после этого в полости сохраняются бактерии, которые служат источником заражения организма, каверну вскрывают и ведут лечение открытым способом, пока стенки не спадутся.

В конце операции хирург проводит иссечение пораженной области легкого. Стенка грудной клетки ушивается послойно, устанавливается дренаж.

Послеоперационный период длится от 2-3 недель при малоинвазивном вмешательстве до нескольких месяцев при открытой операции. Полное восстановление может занять до года при соблюдении пациентом всех предписаний врача и выполнении дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры.

Однако в этот период могут развиться осложнения:

1. Кровотечения из легочных артерий и вен при повреждении лигатуры или соскальзывании ее с коротких и широких культей сосудов. Это может привести к резкому падению давления и последующей остановке дыхания.
2. Подкожная эмфизема, развившаяся вследствие несостоятельности шва или образования бронхиального свища.
3. Если микобактерии успели проникнуть в кровеносные или лимфатические сосуды, появляются вторичные очаги заражения и развивается пневмония или другие заболевания - гайморит, ринит, синусит.
4. Ателектаз.
5. Развитие дыхательной или сердечной недостаточности.

Реабилитация

Реабилитация после пневмэктомии занимает до 2 лет. В течение периода восстановления больной должен укреплять иммунитет и проходить физиотерапию, принимать витамины и придерживаться назначенной врачом диеты.

В зависимости от объема выполненного хирургического вмешательства, частоты рецидивов и течения послеоперационного периода пациент может получить инвалидность.

Инвалидность при туберкулезе легких после операции бывает трех групп:

• 3 группа дается, если пациент может работать, но нуждается в облегченных условиях труда;
• 2 группа дается пациентам, страдающим от дыхательной недостаточности легкой степени;
• 1 группу получают пациенты с тяжелым нарушением дыхания, им выдается лист нетрудоспособности.

За последние годы техника операций при туберкулезе легких была доведена хирургами до совершенства. При правильном ведении пациента в послеоперационном периоде можно ожидать полного выздоровления.

Операция на лёгких при туберкулёзе показана, если лекарственное лечение эффекта не даёт или в том случае, когда наблюдаются тяжёлые изменения в органах дыхания, которые угрожают жизни больного . Операции при туберкулёзе проводят с давних времён. Ещё пару столетий назад таким больным вскрывали и опорожняли гнойник. В определённых случаях пациенту даже удаляли долю лёгкого, проводили так называемую резекцию. В те времена такие операции, чаще всего, оканчивались печально. Сегодня, с развитием медицины, хирургическое вмешательство при туберкулёзе не доставляет проблем.

Показания

Хирургическое лечение туберкулёза может быть показано в разных случаях. Основными показаниями к такой операции являются:

• Отсутствие эффекта от применения лекарственных препаратов. Это наблюдается, если микобактерии становятся устойчивыми к медикаментам.
• Необратимые изменения в лёгких, которые спровоцировал туберкулёз .
• Если возникли осложнения, которые представляют опасность для жизни больного.

При этом заболевании нередки кровотечения в лёгких и гнойники в бронхах. В дыхательных органах может образоваться камень или разрастись соединительная ткань, всё это в итоге приводит к кровохарканью.

Хирургическое вмешательство при туберкулёзе обычно проводят планово, лишь в редких случаях операция может быть неотложной. Главными показаниями к неотложному хирургическому вмешательству считаются кровотечения в лёгких и накопление воздуха в плевральной области .

Перед проведением операции и некоторое время после неё больной принимает противотуберкулёзные препараты.

Разновидности операций

Хирургическое лечение туберкулёза предполагает использование разных методик . Туберкулёз успешно лечат при помощи таких операций:

• резекция;
• торакопластика при туберкулёзе;
• оперирование каверны;
• торакостомия;
• устранение плевральных спаек;
• удаление лимфоузлов грудины.

Чаще всего хирурги прибегают к лобэктомии и пневмоэктомии . Первую операцию проводят в том случае, если поражена одна доля лёгкого, а дыхательная функция сохранилась практически в полной мере. При пневмоэктомии удалению подлежит весь больной дыхательный орган. Такая операция при туберкулёзе проводится крайне редко, так как после неё возникает масса серьёзных осложнений. Дыхательная функция уменьшается в два раза. Пневмоэктомию проводят, если очаг поражения находится в середине органа или если патология затронула вену или же артерию.

Удаление лёгкого показано, если болезнь затронула весь дыхательный орган и в нём наблюдаются необратимые изменения.

Как проводится операция

Первоначально больной проходит полное обследование, в ходе которого выявляется функциональная способность второго органа, которому придётся нести двойную нагрузку . Пациент обязательно осматривается кардиологом, который оценивает состояние сердечно-сосудистой системы, ведь не все люди могут перенести такую сложную операцию. Врач внимательно изучает список лекарственных препаратов, которые принимает больной, многие из них перед операцией отменяют.

Операция на лёгких при туберкулёзе делается в несколько последовательных этапов.

• Врач проводит вскрытие грудной клетки. В зависимости от расположения очага, размер может делаться ближе к спине, ближе к груди или сбоку.
• Затем хирург осторожно вскрывает плевральную часть дыхательного органа.
• Лёгкое разрезается по междолевой бороздке, при этом поражённый участок оказывается отделённым от здоровых тканей.
• Если больному показана пневмоэктомия, то хирург удаляет больной орган целиком.
• Удаляются спайки и проводятся мероприятия по остановке кровотечения.

Если пациенту показана пневмоэктомия, то дыхательный орган удаляется вместе с корнем и место иссечения в последующем зашивается.

При туберкулёзе нередко показана и торакопластика. При этой операции удаляют не только часть лёгкого или целый орган, но и несколько рёбер . Чаще всего такую операцию делают при одностороннем фиброзно-кавернозном туберкулёзе, который перешёл в хроническую форму. Если нужно провести расширенную торакопластику, то такую операцию проводят в несколько последовательных этапов. На каждом этапе хирург удаляет до 5 частей рёбер, промежуток между операциями не меньше 2-х недель.

Для проверки герметичности швов полость заполняется физиологическим раствором. Когда в жидкости наблюдаются воздушные пузырьки, то следует наложить дополнительные швы. После этого физраствор убирают при помощи медицинского насоса.

Для удаления кровяных сгустков из оперируемого места используют промывание полости физраствором. Такую процедуру делают многократно.

Противопоказания

Противопоказаниями для резекции доли лёгкого или целого органа при туберкулёзе являются такие состояния:

• сильное нарушение дыхательной функции;
• обширное распространение патологического процесса;
• нарушение кровообращения;
• тяжёлые хронические болезни почек и печени .

У таких пациентов есть большой риск осложнений, но, кроме этого, они не всегда переносят хирургическое вмешательство.

Можно сказать, что хирурги не торопятся делать операцию при туберкулёзе. Хирургическое вмешательство может быть проведено только после всестороннего обследования пациента и осмотра его узкими специалистами. Консилиум врачей взвешивает все возможные риски от такого вмешательства. Операция при туберкулёзе лёгких должна помочь восстановить нормальные функции дыхательного органа, а не ухудшить их.

Операция назначается только тогда, когда лекарственные препараты совершенно не дают эффекта . Если медикаменты могут устранить патологический процесс, то в операции нет необходимости.

Перед операцией больного осматривает не только пульмонолог, кардиолог, фтизиатр и терапевт. К осмотру привлекают и анестезиолога-ревматолога.

Какие существуют риски

Резекция лёгкого при туберкулёзе всегда вызывает определённые риски. Во время операции происходит грубое вторжение в человеческий организм, что приводит к нарушению работы разных органов. Но так как операция проводится только при неэффективности иных методов лечения, идти на такие риски врачу приходится. Если во время хирургического вмешательства возникли осложнения, то возможна гибель больного . К счастью, это происходит крайне редко и в целом прогноз такого лечения очень благоприятный.

Послеоперационный период

Если была проведена пневмоэктомия, то спустя время после удаления органа, полость запустевает. Её размер напрямую зависит от телосложения человека. Сразу после операции полость заполнена жидкостью, в которой есть примесь крови и воздух . В итоге остаётся свободное место, которое наполнено бесцветным белковым содержимым.

Изредка жидкость вовсе отсутствует, и полость полностью зарастает соединительной тканью. Если операция была проведена правильно, то нарушения функций органов не наблюдается. Больные чаще всего неплохо переносят такие операции и постепенно восстанавливаются. Иногда встречаются случаи, когда больные жалуются на боли внутри, при приёме пищи.

Для профилактики разных осложнений врач может заполнить полость искусственно. При этом в полость вводится особый баллон и в него нагнетается воздух. В этом случае обязательно устанавливают дренажную трубочку, для отвода образовавшейся жидкости. Баллон убирают из полости спустя несколько суток.

Искусственное заполнение полости лёгких баллоном помогает избежать серьёзных осложнений.

Восстановительный период может быть разным по продолжительности. Это зависит от общего состояния больного, сложности проведённой операции и наличия сопутствующих заболеваний. В среднем процесс реабилитации занимает до 2 лет. В это время больной должен соблюдать режим дня, хорошо питаться и принимать витаминные препараты.

Очень важны прогулки на свежем воздухе. Больной должен много ходить в лесу или скверах. При ходьбе дыхательная функция активизируется, и дыхательные органы работают в полную силу . В процессе реабилитации больным рекомендовано санаторное лечение в местах с сухим климатом.

Доктор рекомендует больному специальную дыхательную гимнастику, которая помогает нормализовать дыхательный процесс. Такие упражнения помогут быстро восстановиться, но не стоит забывать, что показать комплекс должен специально обученный инструктор. Заниматься самолечением в послеоперационный период недопустимо.

После хирургического лечения туберкулёза больной должен полностью отказаться от таких вредных привычек, как употребление спиртного и курение сигарет. Кроме этого, нужно избегать мест, где есть сигаретный дым.

Возможные осложнения

В послеоперационный период больной может ощущать сильные боли, в таком случае врач прописывает обезболивающие препараты . Может возникать сильная одышка, больной ощущает нехватку воздуха и у него нарушается дыхательная функция. Многие пациенты предъявляют врачу жалобы на учащённое сердцебиение и головокружение. Обычно такие симптомы наблюдаются только первые пару месяцев после проведённой операции, затем бесследно проходят. Дыхание остаётся нестабильным около полугода. Очень редко такое состояние затягивается на год.

У некоторых больных может быть диагностирован бронхиальный свищ или западение грудины. Такие аномалии через некоторое время могут пройти. Но не всегда полностью. Изредка развивается плеврит. При этом жидкость быстро накапливается в полости. При таком осложнении необходимо вмешательство врача.

Если болезнь начала затрагивать и оставшееся лёгкое, нужно любыми способами пытаться избежать хирургического вмешательства. Удаление второго дыхательного органа просто невозможно. Если есть необходимость, хирург может иссечь его верхнюю часть. Трансплантацию при такой патологии проводить нельзя.

Больной туберкулёзом должен направить все свои силы на повышение общего иммунитета. В этом случае любое лечение будет более эффективным.

Около 80% пациентов с туберкулёзом, у которых был удалён один дыхательный орган, перенесли операцию достаточно хорошо . Постепенно их трудоспособность восстановилась в полной мере, а осложнения не наблюдались. Остальные пациенты операцию тоже перенесли неплохо, но улучшение у них было незначительное. Только в единичных случаях больные плохо перенесли операцию и быстро скончались по причине развития серьёзных осложнений.

Однако в случае их неэффективности показано оперативное вмешательство. Операции на легких делятся на 3 типа:

• радикальные;
• коллапсохирургические;
• промежуточные.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе показано в следующих случаях:

• при неэффективности консервативного лечения, особенно при туберкулезе с МЛУ;
• при необратимых морфологических изменениях, причиной которых является туберкулезный процесс;
• при возникновении осложнений, угрожающих жизни.

Противопоказания к оперативному вмешательству:

• инфаркт миокарда, перенесенный меньше чем 6 месяцев назад;
• пороки сердца;
• туберкулезный процесс в почках, при котором развивается их недостаточность;
• гипертония;
• патологии крови;
• амилоидоз, сопровождающийся нарушением образования и выведения мочи.

Хирургическое вмешательство на легких при туберкулезе обеспечивает выздоровление 90% больных. Рассмотрим все виды операций более подробно.

Радикальные операции

Пневмонэктомия – один из самых распространенных методов оперативного лечения туберкулезного процесса. При нем проводится полное удаление одного легкого. Такая операция показана при:

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о Монастырском сборе отца Георгия для лечения и профилактики туберкулеза. При помощи данного сбора можно не только НАВСЕГДА вылечить туберкулез, но и восстановить легкие в домашних условиях.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: я ощутила прилив сил и энергии, улучшился аппетит, кашель и одышка - отступили, а через 2 недели пропали совсем. Мои анализы пришли в норму. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

• цирротическом туберкулезе;
• поликавернозном процессе, при условии, что изменения затрагивают только одно легкое;
• казеозной пневмонии;
• нагноении туберкулезных очагов;
• наличии кавернозных изменений, сочетающихся с эмфиземой.

Это очень серьезное вмешательство, после которого происходит сокращение дыхательной функции. Поэтому решение о ее проведении принимается на консилиуме врачей.

При двустороннем поражении, когда одно легкое повреждено полностью, а во втором наблюдаются лишь очаги поражения, резекция проводится только после длительного противомикробного лечения.

При этом в менее пораженном легком туберкулезный процесс затухает. Резекция легкого при туберкулезе, осложненном другими патологиями, длится 2-3 часа. Для ее проведения применяется эндотрахеальный наркоз.

При пневмонэктомии хирург делает разрез в пятом межреберье, после чего изымает легкое и разрезает легочную связку. Затем проводится разрезание медиастинальной плевры. После этого оперирующий врач ищет легочную артерию и вену, перерезает их, перевязывает и прошивает.

Далее проводится извлечение главного бронха до трахеи, после чего его прошивают и удаляют ниже этого места. При резекции правого легкого для плевризации шва используют лоскут средостенной плевры. Плевризация левого бронха не проводится.

В образованную полость вставляют дренажную трубку, после чего место разреза зашивают. Дренаж извлекается через несколько дней. После такого вмешательства пациента ждет длительный период восстановления. Как правило, трудоспособность восстанавливается в течение 1 года.

Лобэктомия – удаление части одного легкого - показанием к этому виду оперативного лечения является односторонний дольковый фиброзно-кавернозный туберкулез, а также диссеминированный ограниченный туберкулезный процесс.

Различают верхнюю и нижнюю лобэктомию. Первый вид проводится при поражении верхнего или переднего сегмента. Нижнюю лобэктомию делают при наличии большой каверны в базальных сегментах.

Этот вид операции при туберкулезе легких фиброзно-кавернозной формы проводится под общим наркозом. При верхней лобэктомии разрез делается в 3 межреберье, при нижней – в 5. В дальнейшем ставится ранорасширитель, оголяется легочная артерия, рассекаются и перевязываются артериальные ветки соответствующей части легкого.

Плевра рассекается в междолевой щели. Бронх оголяется, закрепляется бронхофиксатором и зажимом Кохера, после чего пересекается. Затем обрабатывается культя бронха, и удаляется пораженная доля. В конце ставится дренажная трубка и накладывается шов.

Последствия пневмонэктомии и лобэктомии:

• кровотечение – зачастую возникает в первые несколько часов после операции и требует немедленной остановки хирургическим путем;
• ателектаз – спадание легкого, которое в большинстве случаев развивается в результате закупорки просвета бронхиального дерева мокротой;
• дыхательная недостаточность;
• послеоперационный плеврит – чрезмерное скопление выпота между листками плевры;
• нарушение сердечной деятельности.

Виды коллапсохирургических и промежуточных операций

Кавернотомия представляет собой хирургическое лечение туберкулеза легких кавернозной формы, при котором проводится раскрытие каверны с дальнейшей открытой терапией. Метод показан при наличии каверн большого размера, когда из-за тяжелого состояния пациента невозможно сделать резекцию. Чаще всего такое оперативное вмешательство проводится у пациентов старше 65 лет.

Противопоказаниями к проведению такой операции являются:

• сильное ослабление или истощение больного;
• нарушение дыхательной функции;
• бронхогенное распространение туберкулеза;
• расположение каверны на большой глубине.

После операции есть риск развития аспирационного воспаления легких или активизации туберкулезного процесса у больного. Для предупреждения таких осложнений пациенту назначаются противотуберкулезные лекарства, препараты, улучшающие отхождение мокроты, а также средства, нормализующие сердечную деятельность. Полное восстановление после кавернотомии происходит у каждого второго больного.

Торакопластика – еще один вид хирургического вмешательства на легком. В большинстве случаев применяется для лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза. Торакопластика считается самой эффективной среди коллапсохирургических операций.

Такое оперативное вмешательство выполняется при низких показателях дыхательной функции и распространенности туберкулезного процесса, когда противопоказано проводить резекцию. К примеру, если поражены две доли одного легкого и есть туберкулезные изменения в другом, тогда лучшим выбором лечения будет торакопластика.

Этот метод противопоказан в следующих случаях:

• при наличии плотных фиброзных стенок у каверны;
• при локализации туберкулезного повреждения в нижней доле легкого;
• при сочетании туберкулезного процесса в легких с бронхиальным;
• при тяжелом состоянии пациента.

Экстраплевральный пневмоторакс представляет собой малотравматическое оперативное вмешательство. Этот вид показан при деструктивных формах туберкулеза. После такой операции 90% пациентов восстанавливаются полностью.

Однако у экстраплеврального пневмоторакса есть один существенный недостаток. После операции часто развиваются осложнения, такие как кровотечение и образование экссудата в экстраплевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в формировании дополнительной полости над пораженным легким, которая не сообщается с плеврой. В последнее время этот метод применяется редко. Таким способом проводится остановка кровотечений из легочных сосудов при фиброзно-кавернозном туберкулезе, когда торакопластика противопоказана. Экстраплевральный пневмолиз может осложняться эмпиемой или образованием бронхиальных свищей.

Декортикация делается при осложнении туберкулеза эмпиемой, пиопневмотораксом или хроническим экссудативным плевритом. При этом вмешательстве проводится удаление всего гнойного мешка. В дальнейшем происходит самостоятельное расправление легкого, в результате чего восстанавливается дыхательная функция. Декортикация нередко сочетается с резекцией легкого.

Хирургия легких при туберкулезном процессе предусматривает проведение различных операций. Делать их целесообразно только в случае неэффективности консервативного лечения или при развитии осложнений, которые угрожают жизни. После хирургического вмешательства зачастую происходит полное восстановление трудоспособности.

• Вас мучает постоянный кашель, кровохарканье?
• А боль в грудной клетке чувствуете при каждом вдохе?
• А еще эта одышка, слабость, потливость, отсутствие аппетита и потеря веса…
• К тому же, рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае…
• И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью…

Эффективное средство от туберкулеза существует. Перейдите по ссылке и узнайте, как вылечила ТУБЕРКУЛЕЗ у себя Елена Ларина.

Почитайте лучше, что говорит Елена Ларина, по этому поводу. Несколько лет мучилась от ТУБЕРКУЛЕЗА – кашель, кровохарьканье, совсем пропал аппетит, я сильно похудела, появилась одышка даже при малейшей физической нагрузке, сильная слабость и аппатия. Бесконечные анализы, походы к врачам, специальное питание, антибиотики и таблетки не решали мои проблемы. НО благодаря простому рецепту, рентгенография и микроскопия мазка мокроты показали полную НОРМУ. Я чувствую себя ЗДОРОВОЙ, полной сил и энергии. Теперь мой лечащий врач удивляется как это так. Вот ссылка на статью.

Операция при туберкулезе легких

Туберкулез становится заболеванием, которое с огромной скоростью распространяется и поражает все большее количество людей. Лечение проводится различными методами, но одним из самых кардинальных является операция. Но назначают ее только в исключительных случаях, когда по другому помочь пациенту невозможно.

Показания к проведению

У специалистов разработаны специальные комплексы для устранения симптомов и причин туберкулеза. Есть средства, входящие в основной состав, то есть для стандартных проблем в здоровье. Другие являются резервными, помогающими в особых случаях. Но наступают и такие стадии заболевания, когда единственно правильным решением будет хирургическое вмешательство. Показания очень строгие, не делают исключений:

• неэффективность химиотерапии;
• множественная по спектру лекарственная устойчивость;
• туберкулез спровоцировал необратимые изменения в различных органах: легкие, бронхи, лимфоузлы;
• появились осложнения, угрожающие жизни пациента.

Чаще операция при туберкулезе легких назначается в виде плановой, проводят после тщательной проверки, подготовки больного. Редко, но случается, что вмешательство проводится внепланово – экстренно. Это происходит, если наблюдается быстрое развитие патологии, ухудшение состояния здоровья, опасность летального исхода.

Как делают операцию на легких при туберкулезе

Разновидностей хирургических манипуляций, проводимых специалистами не много. Выбор зависит от стадии и формы патологий. Кроме этого хирург изучит индивидуальные особенности поражения организма. Операция выбирается только в ситуации, когда другие медикаментозные методы не дали результата, болезнь не отступает.

Учебники по медицине разделяют хирургическую помощь на три вида:

Вмешательства радикального характера имеют специальный термин – пневмонэктомия. Метод заключается в проведении операции по удалению легкого полностью. В этот же вид входит другой метод – лобэктомия. В ходе этой процедуры проводится удаление части легкого.

Промежуточную или коллапсохирургическую операцию делают для вскрытия каверны. Хирургические способы, применяемые в данной группе:

1. Торакопластика. Удаляют два пораженных сегмента на обоих легких.
2. Торакостомия. Убирают 2-3 ребренных отрезка, вскрывают инфицированные полости. В грудной стенке образуется окно, через него проводят лечение.
3. Торакокаустика. Проводится прижигание спаек.
4. Плевректомия. Срезают плевральный мешочек. Проходит с высокой степенью аккуратности, необходимо снять мешок так, чтобы не повредить его целостность, в нем находится гной, фибрин и казеон.

Операционные действия по удалению легкого при туберкулезе

Во многих случаях туберкулез легких не имеет определенной группы симптомов. Во время обнаружения патологии на первоначальных этапах развития, отмечают, что, кровь инфицированных больных не отличается по показателям от крови абсолютно здоровых людей.

Операционный период по удалению легкого состоит из 4-х этапов:

1. Сначала идет противобактериальная терапия. На этом этапе тщательно изучают особенности недуга и подбирают индивидуальные лекарства и необходимые медикаменты.
2. Затем происходит подготовка и выбор антибиотиков. Кроме того на данном этапе пациента могут подключить к специальной аппаратуре. Она поддержит дыхание здоровой части легкого.
3. Далее начинается непосредственно операция на легких. По времени она идет в течение часа. Проходит по установленным документами медицинским стандартам.
4. Послеоперационный период занимает от 2 до 5 суток. В это время пациент потихоньку приходит в себя, врачи начинают разрешать ему передвигаться.

После действий хирурга жизни человека уже ничего не угрожает. Однако, любое медицинское вмешательство - это стресс для человека. Общее ослабление организма, усталость, потеря аппетита все это проходит при правильной медикаментозной терапии.

Само вмешательство разделяется по объемам резекции, которая определит что нужно сделать:

1. Малая или экономная (удаляется одна доля). В этом случае убирают сегмент, клин, край или проводят срезание плоского слоя пораженного участка.
2. Прецизионная (обладающая высокой точностью). Резекции подвергается очаг с небольшим слоем ткани. Оперируют с помощью специального оборудования, позволяющего достигать такой точности: лазер, электрокоагуляция.

Последствия операционного вмешательства

Больного после хирургических манипуляций мучают сильные боли и неприятные ощущения. Врачи могут наблюдать у оперированных признаки нехватки кислорода. Последствия операции на легком выражаются в отдышке, частом головокружении, затрудненном дыхании. Однако, это абсолютно безопасно для организма, так как это естественный послеоперационный период для организма. Кроме того современные больницы оборудованы специальной системой сигнализации, имеются кислородные подушки. Все оборудование подведено к посту дежурной медицинской сестры, в результате чего, если пациенту вдруг станет плохо, она вовремя оказывает медицинскую помощь.

Нарушения в дыхании после хирургических действий на легком при туберкулезе будут преследовать еще около полугода. При пневмоэктомии у оперируемых отмечают впадение грудины. По истечению времени это исчезает, но, к сожалению, не полностью.

Если обратиться к статистке, то можно узнать следующие цифры:

• больше 75% больных, которым удаляли легкое, чувствуют себя абсолютно здоровыми;
• около 3%, к сожалению, не смогли перенести операцию;
• 10% не чувствуют никаких изменений;
• 11% замечают частичное улучшение здоровья.

Оперировать могут только профессионалы своего дела, врачи высокой квалификации, специализирующиеся в хирургии данного профиля.

Реабилитация после хирургического вмешательства

После операции начинается комплекс, направленный на реабилитацию больного. Врач понимает, что мощные медикаменты и хирургическое вмешательство не могут пройти бесследно. Из чего строится реабилитация:

Все мероприятия восстанавливают подвижность системы, увеличивают емкость, устраняют спайки.

Реабилитация может длиться до 3 лет. В этот период человеку придется изменить образ жизни. Что станет основой возвращения к здоровому состоянию:

• специальное диетическое питание;
• отказ от курения и алкоголя;
• витаминный комплекс;
• минералы.

Особое значение среди противотуберкулезных мероприятий уделяется чистоте воздуха помещения, в котором находится пациент длительное время, проводят регулярное проветривание и просушивание.

Послеоперационная инвалидность при туберкулезе легких

После операции по удалению дают временную нетрудоспособность в зависимости от сложности хирургического вмешательства и состояния пациента. После больничного устанавливают инвалидность при туберкулезе легких. Для установления группы главными показателями считаются следующие:

• прогноз болезни;
• характер изменений внутри организма;
• рецидивность патологии;
• потребность помощи близких или посторонних;
• способность работать на прежнем рабочем месте;
• необходимость новых условий труда.

Пациенту требуется выбрать облегченные условия трудовой деятельности, поэтому назначается 3 группа инвалидности. Дальше все будет строиться на скорости процесса нормализации состояния больного, как будет проходить восстановление.

1. Развиваются послеоперационные патологии, которые не позволяют работать дальше на прежних условиях труда – 2 группа инвалидности.
2. Удаление целого органа, двухсторонняя резекция частей легкого, - 1,2 группа.

После назначения определенной группы человеку дают время на реабилитацию. Через 1 - 3 года проводят освидетельствование изменений состояния. Если человек полностью восстановился, инвалидность снимается. Если улучшения наблюдаются незначительные, остается ограничения трудоспособности, оставляют 3 группу.

Хирургические методы лечения туберкулеза

В комплексной терапии туберкулеза легких особое значение приобретают хирургические методы. Ведь у ряда пациентов достичь ремиссии или полного излечения без радикального вмешательства попросту невозможно. Современное состояние проблемы таково, что не менее 40% всех операций на легких проводится именно по фтизиатрическим причинам. А благодаря совершенствованию методов хирургии и применению новых технологий удается достичь очень высоких показателей эффективности (более 90%).

Цели вмешательства

Любая операция должна иметь позитивный исход. Хирургическое лечение туберкулеза преследуют такие цели:

1. Ликвидация очагов разрушения (деструкции) легочной ткани.
2. Устранение опасных осложнений (кровотечения, пневмоторакса, эмпиемы).
3. Удаление больших остаточных изменений для предупреждения рецидивов.
4. Повышение качества жизни пациентов и снижение их опасности для окружающих.

Выполнение этих пунктов было бы невозможным без комплексного подхода в лечении туберкулеза. Операция не даст эффекта без применения современных специфических препаратов, убивающих возбудителя – микобактерий.

Показания

Поступая в стационар, каждый пациент, страдающий туберкулезом, предупреждается о вероятности оперативной коррекции. Ведь хирургические методы лечения имеют очень широкие показания. В список возможных состояний входит практически любая форма патологического процесса:

• Первичный туберкулезный комплекс и поражение внутригрудных лимфоузлов (частые обострения, длительная интоксикация, сдавление соседних тканей, ателектаз, рубцовая деформация, каверна и туберкулома).
• Инфильтративный туберкулез (зоны распада).
• Казеозная пневмония (особенно при быстром прогрессировании).
• Очаговый туберкулез (сливные и множественные очаги, тяжелые обострения, бактериовыделение).
• Туберкулома (большие размеры очага, каверны, выделение микобактерий).
• Кавернозный туберкулез (неэффективность консервативной терапии, лекарственная резистентность микобактерий, стеноз бронха, полости распада).
• Цирротический туберкулез (повторные рецидивы с интоксикацией).

Оперативное лечение показано и при различных осложнениях заболевания. Хирурги предлагают свою помощь пациентам с бронхоэктазами, стенозами крупных бронхов, эмпиемой, панцирным плевритом. Указанные состояния требуют плановой коррекции, однако есть и те, которые нуждаются в неотложной хирургической помощи: выраженное легочное кровотечение, клапанный пневмоторакс, резкое прогрессирование инфекционного процесса.

Операции на легких из-за туберкулеза показаны при различных формах болезни и ее осложнениях.

Противопоказания

Помимо широких показаний к хирургическому вмешательству, при туберкулезе следует учитывать и факторы, ограничивающие назначение оперативного лечения. А таковые могут присутствовать в двух ситуациях:

• Распространенный характер патологического процесса в легких.
• Выраженные функциональные расстройства со стороны дыхательной, кардиоваскулярной систем, почек и печени.

Но в связи с последним аспектом стоит отметить, что после ликвидации туберкулезного очага зачастую происходит восстановление нарушенных функций, а состояние пациентов улучшается. Так происходит в частности при казеозной пневмонии, эмпиеме, пневмотораксе или кровотечении. Поэтому каждый клинический случай и возможность радикального лечения туберкулеза рассматриваются индивидуально.

Виды операций

После рассмотрения основных показаний и ограничений, стоит перейти к вопросу о том, какие делают операции при туберкулезе легких. А их существует довольно много:

• Резекция.
• Пульмонэктомия.
• Торакопластика.
• Плеврэктомия.
• Декортикация легких.
• Операции на каверне (рассечение, дренирование, пластика).
• Удаление лимфоузлов.
• Манипуляции с бронхами (резекция, окклюзия, пластика).

Кроме операций из открытого доступа, широко применяют эндоскопические методики. Так, например, при бронхоскопии выполняют извлечение бронхиальных камней и удаление грануляций. Остановить кровотечение стараются путем эндоваскулярной окклюзии поврежденной артерии.

Резекция

Широко распространены резекции легкого при туберкулезе. Они составляют основную массу всех операций у этой категории пациентов. Суть хирургического вмешательства заключается в удалении части легкого с расположенным здесь патологическим очагом.

Объем резекций широко вариабелен. Существуют так называемые экономные операции, когда удаляют один или несколько сегментов, выполняют клиновидное, краевое или плоскостное иссечение очага. В последнее время широко используется высокоточная или прецизионная резекция. Она заключается в удалении патологического образования (каверны, туберкуломы) лишь с небольшой прослойкой здоровой ткани. Это осуществляется путем точечной электрокоагуляции и лигирования отдельных сосудов. Существенно помогают механические аппараты, сшивающие ткани танталовыми скобами. Кроме того, большинство экономных резекций может осуществляться миниинвазивно – с помощью видеоторакоскопии.

При большей распространенности процесса приходится прибегать к лобэктомии, которая характеризуется вырезанием доли легкого. Обычно ее выполняют при фиброзно-кавернозной форме болезни, крупных туберкуломах, цирротических изменениях. Удаление доли легкого зачастую дополняют манипуляциями, уменьшающими объем грудной полости с соответствующей стороны:

1. Резекция двух или трех верхних ребер.
2. Интраплевральная торакопластика.
3. Перемещение диафрагмы.
4. Создание искусственного пневмоперитонеума (воздух в брюшной полости).

Если поражаются участки соседних долей или отдаленные сегменты, то производят комбинированную резекцию. А самой обширной из подобных операций считается билобэктомия. Она предполагает удаление части легкого в объеме двух долей.

Резекция патологического очага с минимальным объемом здоровой ткани рассматривается как операция выбора для многих пациентов с туберкулезом.

Пульмонэктомия

Иногда необходима гораздо более обширная операция на легком при туберкулезе. Показаниями для пульмонэкетомии становятся: распространенный процесс с кавернозными изменениями, множественные отсевы или гигантская полость распада. Удаляется все пораженное легкое с бронхами, а при эмпиеме заодно вырезают и нагноившийся плевральный мешок.

Торакопластика

Суть торакопластики определяется уменьшением объема, занимаемого легким в грудной полости. Из-за ограничения экскурсий и снижения тканевого натяжения наблюдается спадение и зарастание полости распада. Такое лечение показано пациентам, у которых есть противопоказания к резекции или распространенные деструктивные формы болезни. Из методов торакопластики чаще всего применяют удаление верхних ребер (полностью или только задних участков). Подобное вмешательство более обосновано в молодом и среднем возрасте.

Операции на каверне

Санировать каверну можно с помощью ее дренирования. Прокалывая грудную клетку, в полость распада вводят катетер, а через него сначала отсасывают содержимое, а затем впрыскивают лекарственные растворы. Объем экссудата уменьшается, он становится серозным и освобождается от микобактерий. Да и сама каверна уменьшается в размерах. Правда полного заживления все же не происходит.

Кавернотомию проводят в случаях, когда гигантская полость распада становится постоянным и единственным источником бактериального обсеменения и интоксикации. Ее вскрывают и лечат открытым способом – через отверстие в грудной стенке. После того, как стенки каверны спадаются, проводят второй этап операции – торакопластику.

Если полость деструкции хорошо санирована и не содержит микобактерии, то можно провести ее одномоментную пластику. Каверна вскрывается, очищается, коагулируется, обрабатывается антисептическими растворами и ушивается. Такая щадящая методика является альтернативой более радикальным, как, например, удаление легкого при гигантской каверне. Она также дает неплохие результаты и лучше переносится пациентами.

Плеврэктомия

В качестве восстановительных операций может применяться плеврэктомия с декортикацией легкого. Она применима при эмпиеме или хроническом гнойном плеврите. Удаляется пристеночная плевра с фибринозными отложениями и спайками на висцеральном листке. Это приводит к тому, что легкое, в отличие от ситуаций с торакопластикой, расправляется, что способствует улучшению его функциональных показателей.

Удаление лимфоузлов

Внутригрудные лимфоузлы, покрытые казеозными массами, которые становятся источником бактериального обсеменения при туберкулезе легких, требуют удаления. Это позволяет избежать прорыва в бронхи и дальнейшего распространения инфекции. Доступ осуществляется путем срединной стернотомии, а операция может производиться в один или два этапа (при поражении с обеих сторон).

Манипуляции с бронхами

Если после туберкулеза у пациента образовался рубцовый стеноз бронха, то хирурги выполняют его иссечение и пластику с наложением анастомоза. Это позволяет улучшить функцию легочной ткани. Гораздо реже используют обратные методы – создание искусственного ателектаза путем обтурации или прошивания долевого бронха (с целью прекращения бактериовыделения из очага и заживления каверны).

Существуют разнообразные методы хирургического лечения туберкулеза. Какое вмешательство показано конкретному пациенту, решает врач.

Осложнения

Если операция сделана правильно и с учетом всех значимых факторов, то негативных последствий для пациента быть не должно. Но иногда все же возникают осложнения, связанные с индивидуальными особенностями организма или дефектами, допущенными в ходе хирургического вмешательства. К ним относят такие последствия:

В первое время могут возникать боли в грудной клетке и функциональные нарушения, связанные с уменьшением вентиляции (особенно после удаления целого легкого): головокружение, частое сердцебиение, одышка. Но со временем они проходят.

Реабилитация

Восстановление после операции занимает разное время, что зависит от объема хирургического вмешательства. При экономных резекциях с использованием миниинвазивных технологий для этого потребуется 2–3 недели. А вот пульмонэктомия требует более длительного периода (несколько месяцев). Восстановление или стабилизация функциональных способностей могут задержаться до года. В реабилитационном периоде пациентам рекомендованы питание, богатое основными нутриентами и витаминами, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе зачастую становится методом выбора. Когда другие средства неэффективны, предпочтение отдается именно операции. Она позволяет устранить патологический очаг и улучшить функциональную способность легких, что для многих пациентов становится залогом успешного выздоровления.

Операция при туберкулезе

Хирургическое вмешательство при туберкулезной инфекции (ТВС) осуществляют у больных с тяжелыми патологическими формами и присоединившимися осложнениями, а также при неэффективной терапии химическими препаратами. Операция легких при туберкулезе – это единственный способ спасти жизнь пациента и ускорить выздоровление.

Показания к оперативному вмешательству

Усовершенствованные методы хирургической помощи помогают пациентам с легочной формой ТВС быстрее справиться с инфекционным процессом. Показаниями к операции на легких при туберкулезе являются:

1. Неэффективность терапии химическими средствами. Такое происходит при образовавшейся устойчивости возбудителя заболевания к принимаемым лекарствам.
2. Изменения структуры легочной ткани. Морфологические легочные процессы начинают носить агрессивное направление.
3. Появление осложнений. Возникает риск угрожающих состояний (кровотечений легкого, цирротических процессов, очагов бронхиального нагноения, опухолей, разрастания соединительных тканей).
4. Операция при туберкулезе всегда проходит по плану, за исключением ситуаций, когда необходима экстренная помощь (пневмоторакс, обширные кровотечения).

Показания к операции способны появиться при любой форме ТВС. Как правило, это:

• хроническая интоксикация;
• рецидив заболевания;
• сдавливание большими лимфоузлами трахеи и бронхов;
• каверны или туберкулемы огромных объемов;
• бронхиальный свищ;
• бронхолитический процесс;
• бронхиальный стеноз рубцового характера, сопровождающийся ателектазом либо циррозом;
• кавернозный ТВС при неэффективности терапии более 4-х месяцев;
• длительное выделение микобактерий.

ВАЖНО! Оперативные вмешательства являются не завершающим, а промежуточным этапом терапии, когда возможности медикаментозных методов исчерпаны, а время для восстановления здоровья пациента не упущено.

Виды вмешательств

Стоит ли делать операцию при туберкулезе определяют специалисты после тщательного наблюдения и обследования пациента. Перед вмешательством хирурга – прием пациентом противотуберкулезных препаратов является обязательным условием.

К разновидностям операций при туберкулезе относят:

1. Резекцию органов дыхания.
2. Торакопластику.
3. Удаление сращений в плевре (плеврэктомию).
4. Торакостомию.
5. Иссечение лимфоузлов грудины.
6. Ликвидацию кавернозных полостей.
7. Операции на бронхах.

Резекция легкого при туберкулезе заключается в проведении двух основных хирургических методов:

• лобэктомии (удаление пораженной доли легкого);
• пульмонэктомии (удаление всего органа дыхания).

Лобэктомия сохраняет дыхательную функцию органа и гарантирует длительную выживаемость пациента. Пульмонэктомию используют в крайнем случае, когда спасти жизнь пациенту другим способом нельзя. Данный метод считают опасным из-за вероятности наступления возможных осложнений. Применяют такую операцию при огромных кавернах, казеозной пневмонии с тотальным или субтотальным видом, фиброзно-кавернозной форме ТВС, поликавернозных процессах, затрагивании в инфекционный процесс легочной артерии или вены, плевральных эмпиемах.

Удаление легкого при туберкулезе, по способам осуществления хирургии, бывает радикальным и паллиативным. Первый способ удаляет все инфекционные изменения и очаги, а второй применяет коллапсохирургические методы, без удаления органов и тканей.

Благодаря хирургическому вмешательству улучшается качество жизни больного, снижается уровень эпидемиологического распространения инфекции и ликвидируются:

• деструкции в легких;
• угрожающие осложнения;
• остаточные специфические процессы.

Современная операция на легких при туберкулезе может проходить в виде торакоскопии или видеоторакоскопии, которые часто выполняют при наличии экссудативного плеврита.

Данные методы используют прицельную плевральную биопсию и санацию полости плевры. Для этого вскрывают области осумкований, обязательно удаляют фибринозные образования и экссудат, проводят дренирование и промывают полость антисептическими, а также антибактериальными средствами, используют ультразвуковое и лазерное воздействие на ткани.

ВАЖНО! Для проведения операций при всех видах туберкулеза важна своевременность, так как это послужит предупреждением для перехода процесса в хронический процесс и прекратит существование очага распространения бактериальной инфекции.

Как проводится операция

Перед вмешательством пациент сдает ряд анализов и проходит курс специфической терапии противотуберкулезными средствами. Диагностика (КТ, рентген, УЗИ, исследования крови, мокроты и мочи) определяет общее состояние пациента и его дыхательной системы, а также работы внутренних органов (особенно, сердца и сосудов).

Врач проводит анализ готовности организма выдержать такую сложную операцию и способность второго легкого к двойной нагрузке в послеоперационном периоде. Обязательно изучаются медикаменты, которые принимает пациент по терапевтическому курсу. При необходимости, лекарства заменяют либо отменяют. При оперативном вмешательстве под общим наркозом хирург разрезает скальпелем грудную клетку, вскрывает полость плевры и осуществляет доступ к очагу поражения.

По междолевой борозде легкое разрезают, удаляют пораженную долю либо весь орган с корнем, затем ликвидируют спайки и проводят гемостаз участков кровотечения. Затем осуществляют зашивание тканей, а плотность швов проверяют полостным заполнением физиологического раствора. Если при проверке будут выделяться пузыри – потребуется обязательное сшивание дополнительными швами.

Физиологический раствор удаляют электронасосом. Промывание тканей проводится несколько раз для ликвидации кровяных сгустков и дезинфекции полости плевры. Наблюдение за пациентом осуществляют в палате интенсивной терапии.

ВАЖНО! Благодаря проведенному вмешательству удаляется инфекционный очаг и повышается работа иммунной системы. Прогноз после операции хороший в большинстве клинических случаев, гибель больного бывает крайне редкой.

Возможность осложнений

Любое оперативное вмешательство всегда сопровождается рисками, особенно, на легких, когда организм пациента временно структурно повреждается и проходит с расстройством функции газообмена и кровообращения, сопровождается кровопотерями, болевым синдромом и действием анестетиков.

Некоторое время пациента могут беспокоить компенсация органов дыхания и гемодинамики. Но со временем все функции восстанавливаются, вплоть до трудоспособности. К гибели пациентов приводит лишь 5% операций.

Осложненные реакции после вмешательств – это длительный болевой синдром. Поэтому пациентам назначают обезболивающие препараты. Функции дыхания могут сопровождаться кислородным голоданием тканей, поэтому может возникнуть кислородная недостаточность – трудности с дыханием, одышка, головокружение и тахикардия.

Все отделения неотложной помощи имеют в запасе необходимое количество лекарств для оказания помощи пациенту при возникновении подобных состояний (сосудистые и кровоостанавливающие средства, бронхолитики, сердечные гликозиды).

Нарушенной функция дыхания будет в течение 1 года. Постепенно здоровье восстановится.

Крайне редко у пациентов возникает сепсис, бронхиальный свищ, нагноительный процесс, впадение грудной клетки, плеврит. Осложнения хорошо лечатся и предупреждаются.

ВАЖНО! Операция всегда показана больному с ТВС, если лекарственные средства не могут справиться с распространением патологического процесса.

Реабилитационный период

Срок реабилитации после операций длится до двух лет, но у всех проходит сугубо индивидуально. Пациенты в этот период наблюдаются врачом, получают комплексную терапию, соблюдают полноценную диету, принимают витамины, выполняют дыхательные и физические упражнения, а также много времени проводят на свежем воздухе. Больные должны проходить все виды положенных физиотерапевтических процедур, укреплять иммунитет, закаляться и отказаться от вредных привычек и вести здоровый образ жизни.

При длительном сохранении болевого синдрома больные принимают обезболивающие лекарства, назначенные фтизиатром. Пациентам необходимы положительные эмоции, поддержка близких людей и их деятельное участие. После оперативных вмешательств при туберкулезных процессах общее состояние пациентов значительно улучшается.

При туберкулезе? Ответ на этот вопрос будет зависеть от стадии заболевания и особенностей его течения. В наши дни многие формы туберкулеза излечиваются с помощью медикаментов. Однако бывают случаи, когда консервативная терапия неэффективна, и без операции обойтись невозможно. Как проходят такие хирургические вмешательства? И как скоро восстанавливается организм? Эти вопросы волнуют пациентов. На них мы постараемся ответить в статье.

Показания

Современная медицина предлагает множество методов консервативной терапии туберкулеза. Однако существуют такие стадии заболевания, когда операция необходима. Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

1. Если в течение длительного времени нет эффекта от медикаментозной терапии. Это может быть связано с тем, что возбудитель заболевания выработал резистентность к лекарствам. При этом не помогают даже препараты широкого спектра действия.
2. Если возникли необратимые изменения в тканях легких и бронхов, а также в лимфатических узлах.
3. Если наступили тяжелые и опасные для жизни осложнения: нагноения в бронхах, сильные кровотечения, разрастание фиброзной ткани в паренхиме.
4. Если у больного диагностированы тяжелые формы туберкулеза с образованием сливных очагов, участками распада тканей, частыми обострениями и выделением бактерий.

Операция на легких при туберкулезе в большинстве случаев осуществляется в плановом порядке. Экстренное хирургическое вмешательство требуется редко. Оно необходимо только при сильных кровотечениях или стремительном прогрессировании заболевания, когда создается угроза жизни больного.

Противопоказания

Однако существуют патологии, при которых операция невозможна. Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются следующие заболевания:

• тяжелые сердечно-сосудистые патологии;
• болезни органов выделения, сопровождающиеся почечной недостаточностью;
• заболевания печени с тяжелым нарушением функции органа;
• обширное поражение легочной ткани.

При таких патологиях очень высок риск летального исхода. Однако иногда болезни сердца спровоцированы самим туберкулезом. В этих случаях операция обычно приводит к улучшению самочувствия больного. Принять решение о необходимости и безопасности хирургического вмешательства может только врач, предварительно оценив состояние пациента.

Операцию не проводят и в том случае, если есть вероятность излечения с помощью консервативной терапии. Хирургическое вмешательство проводится только в крайних случаях, когда иного выхода нет.

Виды операций

На легких при туберкулезе? Существует несколько видов хирургических вмешательств, и каждое из них проводится по-разному. Выбор метода оперативного лечения зависит от стадии заболевания и степени поражения легких.

Все операции на легких при туберкулезе можно подразделить на две группы:

• радикальные;
• коллапсохирургические.

К радикальным операциям относится пневмэктомия, при которой пациенту полностью удаляют пораженное легкое. Она необходима только в самых тяжелых случаях. В эту же группу хирургических вмешательств входит лобэктомия - удаление части легкого.

Коллапсохирургические операции являются более щадящими и менее травматичными. Их целью является вскрытие кавернозной полости. Можно выделить несколько видов таких операций:

• торакопластика;
• кавернотомия;
• плеврэктомия.

Подготовка к операциям

Перед операцией на легких при туберкулезе проводится тщательное диагностическое обследование. Это необходимо для того, чтобы исключить другие патологии: рак, саркоидоз, гельминтную инвазию органов дыхания.

Затем начинают подготовку больного к операции. Она проводится в несколько этапов:

1. Больной проходит курс химиотерапии с помощью специальных противотуберкулезных препаратов.
2. При необходимости в схему лечения включаются антигистаминные, иммуномодулирующие и дезинтоксикационные средства.
3. Пациента подключают к специальным аппаратам для поддержания дыхания.

Затем приступают непосредственно к операции. Она длится в среднем от 1 до 3 часов. Послеоперационный период занимает от 2 до 5 дней. В это время больной постепенно восстанавливается, со временем врачи разрешают ему вставать и ходить.

Пневмэктомия

Пневмэктомия - это операция по удалению легкого при туберкулезе. Ее проводят только в самых тяжелых случаях. Показаниями к пневмэктомии являются:

• множественные каверны в одном легком;
• казеозная пневмония;
• гнойные процессы в очагах;
• цирротический туберкулез;
• эмфизема.

Эту операцию нельзя проводить при двустороннем туберкулезе. Второе легкое должно быть абсолютно здорово, ведь после пневмэктомии на него ляжет двойная нагрузка.

Хирург делает разрез в области пятого межреберья. Затем врач извлекает пораженное легкое, разрезает связку и плевру. Перерезаются и перевязываются сосуды легких. Далее следует удаление главного бронха. В операционный разрез помещают дренажную трубку и накладывают швы. Через несколько дней дренаж убирают.

Это наиболее тяжелая операция, которая требует длительной реабилитации. Полностью трудоспособность восстанавливается только через 1 год.

Лобэктомия

Удаление части легкого применяется в том случае, если патологические изменения сконцентрированы в ограниченной области. Методика операции аналогична пневмэктомии, но при этом удаляют не все легкое полностью, а только пораженный участок. Существуют два вида лобэктомии:

1. Малая. В этом случае пораженный участок срезают с помощью скальпеля. Такую операцию делают в том случае, если патологические изменения затронули целую долю легкого.
2. Прецизионная. Применяется при неглубоких поражениях. Участок с патологическими изменениями удаляют с помощью электрокоагулятора или лазера.

Если операция прошла без осложнений, то уже через 14 дней больного выписывают из стационара. Длительность восстановительного периода зависит от возраста и общего состояния здоровья больного. У молодых пациентов работоспособность восстанавливается через 2-3 месяца. У пожилых процесс реабилитации может затягиваться до полугода.

Торакопластика

Торакопластика применяется в том случае, если больное легкое занимает большой объем в грудной клетке и подвергается сдавливанию. При этой операции пациенту удаляют полностью или частично верхние ребра. Это приводит к тому, что в пораженном легком исчезает напряжение. В результате кавернозный очаг спадает и зарастает. Операцию проводят в том случае, если больному противопоказана лобэктомия. Торакопластику не делают при поражении бронхов, тяжелом состоянии больного и при поражении нижней части легкого.

Кавернотомия

При этой операции хирург вскрывает каверну. Полость очищают от гноя и промывают. Далее проводят открытую терапию: через разрез вводят специальные лекарственные препараты. После того как стенки каверны спадают, делают торакопластику. В некоторых случаях дополнительная операция не требуется, и рану зашивают сразу после санации и лечения.

Такую операцию часто проводят пожилым пациентам. Это наиболее щадящий метод лечения. Но он применим только при кавернозной форме туберкулеза. Кавернотомия противопоказана при поражении бронхов, глубоких кавернах, а также при нарушениях дыхания.

Плеврэктомия

Эта операция применяется при воспалении и нагноении плевральных листков. Хирург удаляет пристеночный участок плевры. Затем врач снимает слой фиброзной ткани с наружной оболочки легких. Плеврэктомия обычно дает положительные результаты. После операции пораженное легкое расправляется, и восстанавливается нормальное дыхание.

Осложнения

Если операция проведена по всем правилам, то у больных обычно не возникает никаких негативных последствий для организма. Однако в некоторых случаях все же бывают осложнения. Они связаны с индивидуальными особенностями организма или с ошибками врача. Поэтому доверять такие операции можно только опытному и квалифицированному хирургу.

Чаще всего отмечаются следующие негативные последствия операции на легких при туберкулезе:

• кровотечения;
• проникновение инфекции;
• образование свища между бронхами и плеврой;
• пневмоторакс;
• спадение здоровой доли легкого.

У части пациентов, перенесших пневмэктомию, развивается дыхательная недостаточность. Единственное оставшееся легкое не всегда справляется со своими функциями. Кроме этого, остается впадина в области грудины, которая со временем исчезает, но не у всех пациентов.

В первые дни после операции туберкулеза легких у больных может отмечаться болезненность в груди, одышка, учащенное сердцебиение. Эти явления естественны и не должны вызывать опасений.

При гипоксии проводится оксигенотерапия с помощью кислородной подушки. Полностью функция дыхания восстанавливается примерно через 6 месяцев.

Реабилитация

Пациентам требуется довольно продолжительное время для на легком при туберкулезе. Реабилитация может длиться от 1 года до 3 лет. Она состоит из следующих процедур:

• дренажа легких;
• физиотерапии;
• дыхательной гимнастики.

Пациенту назначается высококалорийная диета. Необходимо отказаться от курения и алкоголя. Рекомендуется прием витаминно-минеральных комплексов для укрепления иммунитета.

Группа инвалидности

Дают ли инвалидность при туберкулезе легких после операции? Это вопрос интересует многих пациентов.

После операции пациенту оформляют больничный лист. Период временной нетрудоспособности может быть различным. Это зависит от сложности и объема хирургического вмешательства. После закрытия больничного пациенту устанавливают определенную группу инвалидности. При этом учитывают следующие обстоятельства:

• особенности течения и прогноз патологии;
• характер и степень изменений в легких;
• частоту рецидивов;
• необходимость постороннего ухода за больным;
• возможность трудиться на прежней работе;
• необходимость смены условий труда.

Устанавливают следующие группы инвалидности:

1. 3-я группа. Назначается в том случае, если пациент способен трудиться, но в облегченных условиях.
2. 2-я группа. Оформляется при послеоперационных осложнениях, которые не дают возможности больному трудиться на прежней работе. Также эту группу устанавливают пациентам, перенесшим пневмэктомию или лобэктомию, при нерезко выраженной дыхательной недостаточности.
3. 1-я группа. Назначается после пневмэктомии и лобэктомии при серьезных нарушениях дыхания.

После оформления инвалидности больному дают время на реабилитацию. Это может занимать от 1 до 3 лет. Затем пациент проходит повторное освидетельствование. Если организм пациента полностью восстановился, то инвалидность снимают. Если состояние больного улучшилось лишь незначительно и имеются ограничения трудоспособности, то установление определенной группы инвалидности будет зависеть от самочувствия пациента.

С каждым годом совершенствуют методы хирургического лечения больных туберкулезом легких. Введение в практику различных видов резекции легкого, успехи антибактериальной терапии, брон-хологии, анестезиологии и реанимации позволили пересмотреть показания к ряду операций, имевших широкое распространение.

Некоторые ранее применявшиеся операции совершенно утратили свое значение (операция Леотта), некоторые применяются исключительно редко (операции на диафрагмальном нерве, операции разрушения плевральных сращений при искусственном пневмотораксе и др.).

Ведущее место среди способов хирургического лечения заняла резекция пораженных отделов легочной ткани. Удаление пораженной доли или сегмента легкого имеет ряд несомненных преимуществ перед другими операциями благодаря относительной радикальности и одноэтапности вмешательства. Досконально разработанные технические приемы этих операций, совершенство современного наркоза эндотрахеальным методом и реанимационные мероприятия создали условия для практической безопасности применения экономных резекций легкого с минимальным процентом осложнений в послеоперационном периоде.

Экономные резекции легкого могут быть выполнены и с обеих сторон при двустороннем ограниченном процессе - в два этапа или одномоментно в зависимости от показаний. Удаление всего пораженного легкого - пульмонэктомия - является травматической операцией и применяется у больных, как правило, длительно болеющих, с тотальным поражением одного легкого. Естественно, что у этой группы наиболее тяжело больных травматичная операция - удаление легкого - не может считаться безопасным вмешательством.

Возможные осложнения при пульмонэктомии как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде хотя и редко, но могут омрачить результат хирургического вмешательства.

Многообразие проявлений туберкулеза легких, требующих хирургического лечения, не может рассчитывать па успех лишь от применения одного метода - резекции пораженного отдела легочной ткани. Несмотря на ведущее положение, которое в настоящее время занимает резекция легкого, многие операции, применявшиеся ранее, не потеряли своего значения и при соответствующих показаниях дают высокий процент лечебного действия. К таким хирургическим вмешательствам относятся торакопластика в различных модификациях, кавернотомия в различных вариантах, экстраплевральный пнев-молиз и другие редко применяемые операции.

В последние годы значительное внимание хирургов привлечено к пластическим и реконструктивным операциям па бронхах при стенозах и фистулах бронхов туберкулезной этиологии. Много внимания хирурги уделили хирургическому лечению бронхоаденитов в фазе казеификации кальцинирования. Серьезным успехом следует считать и разработанные операции у детей и подростков при мета- и посттуберкулезных изменениях в легких и бронхах.

К достижениям последних лет относятся и успехи хирургов в преодолении возрастных барьеров при хирургических вмешательствах у больных туберкулезом в пожилом возрасте. Возраст 55 и 60 лет уже не может служить причиной для отказа в хирургической помощи больному туберкулезом легких. Экономные резекции легкого, кавернотомию и ряд других операций больные пожилого возраста переносят удовлетворительно с несколько повышенным процентом осложнений в послеоперационном периоде.

Более широкое использование хирургии у больных туберкулезом в пожилом возрасте может значительно повлиять на оздоровление очагов туберкулеза, так как антибактериальная терапия у пожилых значительно менее эффективна, чем у лиц молодого возраста.

Данные последних лет свидетельствуют о довольно значительном проценте сочетания туберкулеза легких с опухолевыми заболеваниями. Установлено, что в 5,8% случаев рак легкого развивается па фоне туберкулезных изменений. Частота развития опухолевого процесса на фоне специфических туберкулезных изменений увеличивается с возрастом больного. Эти данные должны учитываться при обсуждении плана лечения больного туберкулезом в пожилом возрасте и склонять мнение врача при дифференциально-диагностических затруднениях в сторону возможной хирургической операции.

Достижениям последних лет в области хирургии легких и бронхов способствовали успехи как в диагностике бронхо-легочных поражений, так и в анестезиологии и реанимации. Немалую роль п успешном развитии резекции легкого сыграли инструменты (УКБ, УКЛ, УС и др.), сконструированные советскими инженерами и выпускаемые нашей медицинской промышленностью.

Современные диагностические приемы - рентгеновское исследование с применением томографии, бронхологическое обследование с изучением аспирировапного секрета, применение пункции трахео-бронхиальпых узлов и, если нужно, бронхографии с учетом общекли-нических данных - позволяют, как правило, установить показания к операциям.

Для показаний к хирургическому вмешательству необходимо знать характер и фазу туберкулезного процесса, топическое расположение (доля, сегмент легкого) основного очага поражения и изменений в бронхах.

Современные требования, предъявляемые к предоперационному обследованию, включают:

• 1) оценку общего состояния больного и лабораторных данных (анализ крови, мочи и т. д.);
• 2) состояние сердечно-сосудистой системы (электрокардиограмма);
• 3) определение функции дыхания;
• 4) рентгенологическая интерпретация характера и распространенности процесса;
• 5) состояние бронхов на основании бронхологического исследования.

При соответствующих показаниях проводят дополнительные исследования: определяют гипертензию в малом круге кровообращения путем зондирования легочных сосудов и камер сердца; осуществляют радиоизотопную диагностику кровотока и вентиляцию легких, трансбронхиальную и трансторакальную пункцию и исследование пунктата (в том числе и на грибковый мицелий и атипические клетки опухоли), определяют устойчивость флоры к антибиотикам.

На основании полученных данных ставятся наиболее объективные показания к тому или иному хирургическому вмешательству.

Хирургическое лечение туберкулеза легких обычно является плановым, заранее продуманным вмешательством, учитывающим комплексность с антибактериальной терапией и рядом терапевтических, подготовительных мероприятий.

Однако нередко развитие заболевания принимает такой характер (бурное прогрессирование процесса, абсцедирование каверны и т. д.), что хирургическое вмешательство становится неотложным, а при легочном кровотечении, напряженном пневмотораксе или гемотораксе, при абтурациопной асфиксии, когда промедление «смерти подобно», требуется экстренное хирургическое вмешательство. Современные ле-гочно-хирургические отделения должны быть готовы к оказанию неотложной и экстренной помощи.

Каждая операция при туберкулезе легких имеет свои показания и особенности выполнения.

Можно назвать две основные группы больных, для которых хирургическое лечение является наиболее целесообразным и необходимым этапом вмешательства на фоне длительного лечения специфическими антибактериальными препаратами. К первой группе относятся больные с относительно ограниченными, но рентгеноморфологически выраженными изменениями, занимающими один - два сегмента и не выходящими за пределы доли (конгломераты очагов, казеомы и др.). У этих больных, если установлено отсутствие эффекта от антибактериальной терапии, наиболее показанным хирургическим вмешательством является экономная резекция легкого с целью не допустить их перехода в группу больных фиброзно-кавернозным туберкулезом - бацилловыделителей, контакт с которыми опасен для окружающих. Экономные резекции легкого дают высокий (90-95) процент клинического эффекта и минимальный процент осложнений.

Ко второй группе относятся больные с более распространенными процессами (фиброзно-кавернозный туберкулез), в большинстве случаев длительно текущими. У этих больных часто наблюдаются сопутствующие заболевания и изменения в органах и системах, наслоившиеся под влиянием длительной интоксикации. Очень часто у них наблюдаются токсические и аллергические реакции на прием антибактериальных препаратов, вплоть до полной непереносимости лекарств.

Для больных этой группы нет унифицированных хирургическик операций. Чтобы выбрать наиболее оправданное у данного больного вмешательство, приходится перебирать весь арсенал существующих операций и их комбинации. У этих больных следует шире прибегать к кавернотомии.

Нередко таким больным необходимы многоэтапные операции. Правильный выбор операции и ее своевременное осуществление дают возможность добиться излечения больного, сделать его абациллярным и трудоспособным.

Характеристика легочного процесса

Несмотря на большое число методов хирургического лечения туберкулеза легких, применение их должно быть ограничено определенными формами заболевания. Опорным пунктом для применения хирургического вмешательства является патологоанатомическая сущность процесса. Основным показанием для хирургических методов лечения являются каверна, крупные казеомы, опухоли и другие гнойно-некротические процессы в легких, а также плевре, не поддающиеся лечению антибактериальными препаратами и другими неспецифическими методами лечения. Отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте не является противопоказанием к операции. Некоторые формы туберкулеза легких должны быть отнесены к категории «хирургических», т. е. подлежащих хирургическому лечению.

К этим формам относятся крупные инкапсулированные очаги, так называемые туберкулемы (казеомы) легкого с распадом (не поддающиеся лекарственному лечению); инкапсулированные очаги поражения в легком, являющиеся предметом дифференциальной диагностики между туберкулезом и бластомой; крупные инкапсулированные очаги без деструкции, но прн периодическом выделении микобактерий туберкулеза с мокротой, при хронической интоксикации, не поддающиеся лекарственному воздействию; изолированные каверны с выраженной капсулой, долевой гиповентиляционный ателектаз с распадом; вяло текущий и не регрессирующий лобит с распадом; одностороннее тотальное поражение легкого; стенозы главного и долевых бронхов; панцирный плеврит, осложняющий функцию дыхания и кровообращения; туберкулезная эмпиема плевры; кавернозно-цирротический туберкулез ограниченной протяженности, осложненный бронхоэктатическими изменениями, угрожаемый в отношении развития амилоидоза, сердечно-сосудистой недостаточности и других заболеваний; казеозный лимфаденит группы лимфатических узлов, вызывающий интоксикацию, а иногда стеноз бронха или перфорацию стенки бронха или сосуда.

Хирургическое лечение подобных процессов оправдано тем, что они являются анатомически отграниченными и в то же время не поддаются воздействию других лечебных мероприятий. Сопутствующие заболевания в период компенсации (компенсированные пороки сердца, диабет, эпилепсия и др.) не служат основанием для отказа от хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство не показано больным с распространенными двусторонними кавернозными и диссеминированными процессами, а также больным с распространенным поражением бронхов. Особая роль при хирургическом лечении больных туберкулезом легких принадлежит антибактериальным препаратам. Антибактериальная терапия часто позволяет изменить характер процесса, переводя его из инфильтративной фазы в фазу затихания и уплотнения, снять симптом интоксикации, содействовать рассасыванию очагов бронхогенной диссеминации. Таким образом, в ряде случаев удается перевести больных из неоперабельного состояния в операбельное. Благодаря применению антибактериальных препаратов почти совершенно исчезли тяжелые формы гортанного и других внелегочных локализаций туберкулеза, являющиеся противопоказанием для хирургических вмешательств по поводу туберкулеза легких.

Антибактериальные препараты позволяют предупредить ряд послеоперационных осложнений, а при их появлении - успешно бороться с ними. Общая и местная антибактериальная и одновременно проводимая неспецифическая десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия также способствует оздоровлению бронхиальной системы, что необходимо для успешного завершения операции. Поэтому в тех случаях, когда нет показаний к неотложному хирургическому вмешательству и когда отсутствует непереносимость препаратов и выраженная лекарственная устойчивость, больные должны подвергаться предоперационной антибактериальной подготовке с применением различных сочетаний препаратов. Длительность антибактериальной терапии перед операцией зависит от характера процесса. Судить об эффективности химиотерапии можно через 4-6 мес, а иногда и раньше.

При наличии положительных сдвигов лечение антибактериальными препаратами должно продолжаться. При отсутствии тенденции к нарастающему улучшению больным необходимо предложить хирургическое лечение.

Развивающаяся устойчивость микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам не является противопоказанием к операции, если операция необходима по характеру процесса. Поскольку стрептомицин, помимо туберкулостатических свойств, обладает широким спектром действия на вторичную флору, желательно сохранить этот препарат для послеоперационного лечения.

Обезболивание при операциях на легких

Многолетний опыт хирургической клиники Центрального института туберкулеза и ряда других крупнейших клиник и противотуберкулезных учреждений показал, что комбинированный поверхностный эндотрахеальный или эндобронхиальный наркоз не вызывает обострений и вспышек туберкулезного процесса.

Проведение наркоза при операциях на легких имеет свои особенности, связанные с применяемой в этих случаях хирургической техникой и наличием широко открытого хирургического пневмоторакса, а также с характером самого заболевания и нередко тяжелым функциональным состоянием больного туберкулезом.

При операциях на легких применяют различные методы наркоза:

• 1) ингаляционный эндотрахеальный наркоз;
• 2) эндотрахеальный наркоз с искусственной обтурацией или тампонадой главных или долевых бронхов пораженного легкого;
• 3) эндобронхиальный наркоз с однолегочной вентиляцией здорового легкого и блокадой пораженного;
• 4) наркоз с применением двухканальных интубационных трубок для раздельной интубации бронхов.

Применение двухканальных интубационных трубок дает возможность надежно изолировать пораженное легкое от здорового и раздельно вентилировать каждое легкое, не прерывая наркоза. При этом можно аспирировать мокроту как из правого, так и из левого главного и нижнедолевого бронхов. В связи с этим показания к применению двухканальных трубок в легочной анестезиологии значительно расширены. Основными из них являются:

• 1) хирургические вмешательства по поводу легочных кровотечений, нагноительных процессов, кавернозного туберкулеза в сочетании с бронхоэктазами, эмпиемы с бронхиальными свищами, хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза с выделением бациллярной мокроты, злокачественных новообразований;
• 2) одномоментные двусторонние хирургические вмешательства, удаление легкого или доли легкого, торакопластика и мышечная пластика у больных с бронхиальной фистулой;
• 3) боковое положение больных, выделяющих большое количество мокроты.

Избирательная блокада главных и долевых бронхов позволяет защитить дыхательные пути от попадания в интактные участки легких инфицированной мокроты и крови, а также предотвратить утечку газонаркотической смеси и в связи с этим нарушение легочной вентиляции при наличии у больных бронхиальной фистулы.

Поверхностный наркоз (на первом уровне хирургической стадии) при операциях на легких может быть обеспечен комбинацией различных наркотических средств. Рациональная комбинация анестетиков позволяет не только достичь наиболее благоприятного уровня обезболивания с помощью предельно малых их доз, но и воспользоваться их важными положительными свойствами: взрыво-безопасностью, широтой терапевтического действия, управляемостью действия и т. п.

Применение препаратов для нейролептаиальгезии в комбинации с различными анестетиками позволяет обеспечить полноценное обезболивание и уменьшить степень операционного риска.

Закисно-кислородно-фторотановая смесь в значительной мере отвечает основным требованиям, предъявляемым к легочной анестезиологии. Сочетанное действие закиси азота с фторотаном обеспечивает управляемую анестезию и защиту организма от патологических реакций и вредных воздействий на жизненно важные функции организма во время хирургического вмешательства. Ганглиоблоки-рующее и курареподобное действие фторотана может быть рационально использовано при крайне травматичных торакальных операциях у больных туберкулезом легких, особенно при повторных хирургических вмешательствах, таких, как трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха.

Закисно-эфирно-кислородная смесь все еще широко применяется при торакальных операциях у больных туберкулезом легких, хотя это и сопряжено с известной потенциальной опасностью при использовании электрокоагулятора и электроножа. Опасность взрыва может быть предотвращена, если хирурги в состоянии отказаться от применения при операциях на легких электрокоагуляторов и электроножей, и в значительной мере уменьшена при выключении оперируемого легкого из вентиляции с помощью специальных методов интубации и бронхоблокады.

Искусственная вентиляция легких осуществляется либо ручным способом, либо респираторами, регулируемыми по объему или частоте (РО-1, РО-3, РО-5, АНД-2). При расчете минутного объема легочной вентиляции необходимо ориентироваться на газовый состав артериальной крови и кислотно-щелочной баланс.

Соблюдение принципа адекватного и поэтапного кровезамещения - немаловажное условие гладкого течения наркоза при торакальных операциях у больных туберкулезом легких.

Гемотрансфузия начинается, как правило, с момента кровопотери, т. е. с начала операции, и точно соответствует кровопотере на всех этапах хирургического вмешательства.

Показания к различным видам хирургического лечения при туберкулезе легких

На современном уровне развития легочной хирургии наиболее перспективными при ограниченных процессах являются экономные резекции легкого (клиновидная резекция, сегментэктомия, лобэкто-мия).

Объем резекции определяется анатомическими границами процесса. Наибольшее количество плотных очагов и фиброзных изменений в остающихся частях легкого не является основанием для расширения объема резекции. При наличии изменений плевры или панцирного плеврита вследствие лечения искусственным пневмотораксом частичная резекция должна сопровождаться декортикацией оставшихся отделов легкого. При кавернозно-цирротических изменениях в легких, развивающихся на фойе первичной туберкулезной пневмонии, резекция должна сопровождаться удалением пораженных лимфатических узлов.

Ниже перечислены показания к различным видам оперативного вмешательства при туберкулезе легких.

КЛИНОВИДНАЯ РЕЗЕКЦИЯ .

• 1. Периферически расположенные казеомы без распада.
• 2. Периферически расположенные небольшие очищенные изолированные каверны без воспалительных изменений в окружающей легочной ткани.

СЕГМЕНТАРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ (СЕГМЕНТЭКТОМИЯ) .

• 1. Изолированные каверны, расположенные в одном или двух сегментах легкого.
• 2. Казеомы легкого более 3 см в диаметре.
• 3. Изолированные небольшие каверны в разных сегментах одного легкого (в этих случаях удаляют по одному сегменту из разных долей).
• 4. Небольшие каверны под неэффективным интра- и экстраплевральным пневмотораксом.
• 5. Крупноочаговый туберкулез (конгломерат) с распадом или без него с наличием интоксикации при неэффективности длительной антибактериальной терапии (очаговый туберкулез без интоксикации по профессиональным показаниям: учителя, воспитатели детских учреждений и т. д.).

УДАЛЕНИЕ ДОЛИ ЛЕГКОГО .

• 1. Большие каверны в одной доле.
• 2. Поликаверноз одной доли.
• 3. Торпидно текущие лобиты (кавернозно-цирротический туберкулез, захватывающий долю легкого).
• 4. Неспавшиеся и деформированные каверны под неэффективным интра- и экстраплевральным пневмо- и олеотораксом или при неэффективной торакопластике.
• 5. При распространенности процесса на верхнюю и среднюю доли правого легкого может быть произведена билобэктомия. В этих случаях необходима дополнительная корригирующая торакопластика.
• 6. При аналогичных процессах в одной доле легкого может быть произведена последовательная лобэктомия с обеих сторон.

УДАЛЕНИЕ ЛЕГКОГО (ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ) .

• 1. Кавернозный туберкулез одного легкого с обширным бронхогенным обсеменением с той же стороны.
• 2. Поликаверноз одного легкого.
• 3. Поражение всего легкого под торакопластикой.
• 4. Разрушенное легкое (кавернозно-цирротический туберкулез легкого).
• 5. Инфильтративно-пневмоннческий туберкулез при тотальном вовлечении всего легкого (казеозная пневмония).

Примечание. Ограниченный процесс в другом легком не является противопоказанием к пульмонэктомии, особенно при витальных показаниях.

Резекция доли легкого или целого легкого является наиболее целесообразным методом лечения при сопутствующих стенозах бронхов в пораженных отделах легкого и при сочетании туберкулеза с нагноительными процессами или опухолями в легком.

При обширной резекции легких (билобэктомия справа, удаление более трех сегментов слева), а также при большом количестве очагов в оставшихся отделах легкого при частичных резекциях рекомендуется производить одномоментную корригирующую торакопластику с целью уменьшения объема пострезекционной полости. С целью коррекции объема грудной полости после резекции рекомендуется также наложение пневмоперитонеума или пластическое перемещение диафрагмы. После удаления легкого с целью быстрой облитерации плевральной полости и предупреждения резкого смещения средостения желательно производить торакопластику через 2-4 нед после удаления легкого.

ДЕКОРТИКАЦИЯ ЛЕГКОГО . Панцирный плеврит, развившийся после лечения искусственным пневмотораксом или перенесенного в прошлом экссудативного плеврита.

Декортикация легкого производится как самостоятельная операция с целью увеличения дыхательных экскурсий и объема легкого или является дополнением при частичной резекции легкого и лобэктомии.

ПЛЕВРЭКТОМИЯ .

• 1. Панцирный плеврит, длительно существующий при выраженной деформации и ограничении подвижности соответствующей половины грудной клетки, без выраженных туберкулезных изменений в легких.
• 2. Односторонние туберкулезные эмпиемы плевры при отсутствии выраженных туберкулезных изменений в легких.
• 3. В исключительных случаях при двусторонних панцирных плевритах или эмпиемах, без поражения легких может быть произведена двусторонняя последовательная плеврэктомия.

ПЛЕВРЭКТОМИЯ С ЧАСТИЧНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ ЛЕГКОГО .

• 1. Длительно существующий панцирный плеврит при наличии туберкулезных изменений в том же легком (каверна, казеома, казеозные очаги), ограниченных пределами не более доли.
• 2. Туберкулезная эмпиема плевры при наличии аналогичных изменений в том же легком или бронхоплеврального свища.
• 3. Односторонний панцирный плеврит или эмпиема плевры с наличием ограниченных туберкулезных изменений в подлежащем легком или без них, при изолированной каверне или казеоме в другом легком могут служить показанием для последовательного двустороннего вмешательства: плёврэктомйя с частичной резекцией или без нее с одной стороны и частичная резекция легкого или другая операция (экстраплевральный пневмолиз, торакопластика, кавернотомия) на другом легком.

ПЛЕВРОПУЛЬМОНЭКТОМИЯ . Односторонняя эмпиема плевры или панцирный плеврит при кавернозном процессе, захватывающем все легкое на стороне эмпиемы или при фиброзном его перерождении.

При загрязнении раневой поверхности гноем из полости эмпиемы рекомендуется чаще проводить дополнительную торакопластику.

КАВЕРНОТОМИЯ (И ДРЕНИРОВАНИЕ КАВЕРНЫ) .

• 1. Изолированные большие или гигантские каверны.
• 2. Деформированные каверны после неэффективной торакопластики, если резекция не показана.
• 3. Рецидив кавернозного туберкулеза после частичной резекции легкого, если не показано удаление оставшейся легочной ткани.

Дальнейшая разработка операции кавернотомии дает основание рекомендовать современные ее модификации:

• 1) кавернотомия с одномоментной мышечной пластикой очищенной каверны;
• 2) кавернотомия в сочетании с верхне-задней торакопластикой, осуществляемой одновременно из подмышечного доступа с целью закрытия верхнедолевых каверн;
• 3) сочетание кавернотомии с одномоментной перевязкой долевого бронха;
• 4) сочетание кавернотомии с одномоментной перевязкой долевого бронха п мышечной пластикой полости вскрытой каверны.

МЫШЕЧНАЯ И КОЖНО-МЫШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА КАВЕРНЫ .

• 1. Остаточная оздоровленная каверна и бронхиальный свищ после кавернотомии.
• 2. Остаточная полость эмпиемы и бронхиальный свищ после операции расширенной торакопластики по поводу эмпиемы или при осложнениях после резекции легкого. Как правило, используются мышечные и кожно-мышечные лоскуты на ножке с достаточным артериальным питанием.

ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНЫЙ ПНЕВМОЛИЗ .

• 1. Свежие кавернозные процессы, не показанные для резекции легких.
• 2. Каверны в верхней доле легкого без выраженных фиброзных изменений в окружающей легочной ткани при заращенной плевральной полости, при условиях, отмеченных в п. 1.
• 3. При наличии аналогичного двустороннего кавернозного процесса может быть произведен экстраплевральный пневмолиз последовательно с обеих сторон.

Примечание. Экстраплевральный пневмолиз с тампонадой экстраплевральной полости может быть применен для остановки легочного кровотечения при сниженных показателях функции дыхания. По индивидуальным показаниям могут применяться следующие операции:

• а) резекция главного и долевого бронха при рубцовых стенозах и аденомах бронха;
• б) окклюзия бронха или перевязка легочных сосудов при невозможности применить другое вмешательство с целью остановки легочного кровотечения;
• в) торакотомия и дренирование плевральной полости с целью постоянного оттока гноя и промыванйя; торакотомия с резекцией ребра или ребер как паллиативные операции с целью уменьшения интоксикации;
• г) плевроскопия и разрушение плевральных сращений при неэффективном лечебном пневмотораксе;
• д) операции на диафрагмальном нерве с целью создания паралича купола диафрагмы;
• е) пункция каверны для введения лекарственных веществ.

Хирургическое лечение детей, больных туберкулезом

В настоящее время хирургические вмешательства при туберкулезе легких у детей вполне оправданы при соответствующих показаниях. Дети переносят хирургические операции на легких хорошо, однако следует учитывать особенности детского возраста в отношении показаний и сроков лечения в дооперационном периоде. Лечение химиопрепаратами до операции должно проводиться при вторичных формах туберкулеза не менее 4-6 мес, а при первичных - 8-12 мес и после операции 6-12 мес теми препаратами, к которым бактерии остались чувствительны.

Основными контингентами для оперативного вмешательства являются больные дети со вторичными формами, т. е. с фиброзно-ка-вернозными процессами.

Показания должны строиться на клинико-рентгенологических данных; следует учитывать, что у детей при лечении антибактериальными препаратами иногда быстро наступает абациллирование, но морфологического излечения не наступает.

Для первичных форм чаще всего показаны сегментарные или лобарные резекции в следующих случаях.

• 1. Обширные остаточные фиброзные процессы с бронхоэктаза-ми после перенесенного осложненного первичного комплекса.
• 2. Незажившие первичные каверны.
• 3. Большие петрифицированные фокусы типа тутовой ягоды или казеомы.
• 4. Увеличенные и частично обызвествлениые паратрахеальные и трахео-бронхиальные лимфатические узлы, приводящие к стенозу бронхов и являющиеся причиной хронической интоксикации.

Основные методы борьбы с осложнениями после резекции легкого

Среди осложнений, иногда возникающих после различных видов резекции легкого, встречаются такие, которые требуют обязательных активных, иногда неотложных мероприятий. К таким осложнениям относятся следующие.

• 1. Ателектаз оставшейся части легкого вследствие закупорки бронхов секретом или сгустком крови в первые дни после операции. Показана срочная бронхоскопия с целью отсасывания бронхиального секрета, которая может применяться повторно до полного разрешения ателектаза. При длительно не разрешающихся ателектазах показано наложение трахеостомы с целью регулярного отсасывания секрета из бронхов и введения антибиотиков и химотрип-сина.
• 2. Послеоперационная пневмония (одно- или двусторонняя), сопровождающаяся явлениями выраженной дыхательной недостаточности. Показано наложение трахеостомы с целью уменьшения вредного пространства, регулярного отсасывания мокроты и введения через стому лекарственных веществ в трахео-бронхиальное дерево. В случаях острой дыхательной недостаточности показана длительная искусственная вентиляция через трахеостому под контролем газов крови и кислотно-щелочного равновесия. Лучшие результаты искусственного дыхания дают аппараты РО-2, РО-3, РО-5, АНД-2.
• 3. Неполное расправление легкого и формирование остаточной пострезекционной полости после частичных резекций. Показано применение торакопластики в ранние сроки (2-4 нед).
• 4. Образование бронхиального свища после частичных резекций является показанием для применения торакопластики. Если возникновение свища сопровождается картиной напряженного пневмоторакса, показаны срочное введение дренажа в полость гемоторакса для постоянной аспирации воздуха и последующая торакопластика.
• 5. Бронхиальный свищ, сопровождающийся развитием эмпиемы остаточной пострезекционной полости. Показана торакопластика после предварительной торакотомии и открытого лечения гнойной полости. Те же мероприятия показаны при эмпиеме остаточной полости без бронхиального свища.
• 6. Высокоэффективным методом ликвидации бронхиальной фистулы после пульмонэктомии является трансстернальная, транс-иерикардиальная окклюзия главного бронха.
• 7. Для профилактики тромбоэмболической болезни рекомендуется применять антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого действия (дикумарин, неодикумарин, пелентан) у операционных больных, начиная с 4-го дня после операции и в течение 2 нед после операции, под контролем лабораторного исследования протромбина и определения коагулограммы, чтобы не вызвать кровотечение.
• 8. При возникновении кровотечения в плевральную полость необходима срочная торакотомия для обнаружения кровоточащего сосуда.

Благодаря значительным достижениям в хирургическом лечении туберкулеза легких в настоящее время имеется возможность добиваться излечения больных даже из числа тех. которые раньше считались непоказанными для хирургического лечения и даже инкурабельными.

После хирургических вмешательств для закрепления эффекта больные нуждаются в проведении санаторного лечения и антибактериальной терапии.