Оперативное лечение панкреатита. Послеоперационные, предоперационные моменты

Операция на поджелудочной железе в некоторых случаях является приоритетным методом лечения и единственно возможным способом спасти больному жизнь. Строение железы, ее кровоснабжение и наличие большого количества протоков, соседство с важными органами пищеварения делает опасным любое вмешательство. Поэтому существует множество разновидностей хирургического лечения, используемых в неотложных ситуациях и в плановом порядке.

Зачем необходима операция на поджелудочной?

Хирургическое лечение панкреатита направлено на удаление патологической ткани, зон некроза. Это необходимо:

Радикальные методы при патологии поджелудочной железы применяются с целью:

устранения первопричины заболевания или ее тяжелых последствий;
прекращения ;
нормализации оттока панкреатического сока и желчи в просвет тонкого кишечника (двенадцатиперстной кишки).

Хорошим результатом операции при панкреатите является уменьшение боли на 2-3 день после радикального вмешательства.

Любое противопоказание для операции на ПЖ (сахарный диабет с высокой гликемией и глюкозурией, латентная безболевая форма панкреатита, нарушение механизма адаптации и выраженные расстройства метаболизма у пожилых) приводит к тому, что пациенту пожизненно приходится принимать инсулинотерапию и . При этом состояние больного не улучшается.

Показания к хирургическому вмешательству

Поджелудочная железа является органом, который реагирует на любое физическое воздействие: даже незначительная хирургическая манипуляция может вызвать ухудшение состояния в связи с легкой ранимостью тканей. Это связано с анатомическим строением ПЖ: она состоит из железистых клеток, соединительной ткани, большого количества сосудов и протоков. Последние образуют густую сеть, которая осложняет наложение швов. В связи с длительным рубцеванием, может возникнуть кровотечение, образоваться свищ.

Поэтому проведение любой операции на ПЖ имеет строгие показания:

осложненный панкреатит (геморрагический, абсцесс);
неэффективность длительного, на протяжении нескольких лет консервативного лечения панкреатита с выраженным болевым синдромом;
деструктивный и (возникший вследствие патологии желчного пузыря и печени) панкреатит;
осложнения, сопровождающиеся обтурационной желтухой (при индуративном и ), асцитом;
появление признаков перитонита;
камень, опухоль, стеноз, перекрывающий общий проток;
кальцинат в просвете желчного протока;
псевдокисты больших размеров (больше 5 см);
необратимые фиброзные изменения в паренхиме ПЖ;
подозрение на рак.

Неотложное оперативное вмешательство проводится в случае острых состояний, обусловленных:

разрывом кисты;
кровотечением в полость кисты или просвет ДПК;
острой травмой живота в проекции ПЖ.

Но также существуют относительные показания к проведению хирургического лечения - это панкреатит, развившийся на фоне патологии органов ЖКТ. Чаще всего оперативное вмешательство показано пациенту с резким , если у него имеется:

калькулезный холецистит;
заболевания желудка, ДПК;
хронический колит.

Учитывая анатомическую близость и общее кровообращение ПЖ с двенадцатиперстной кишкой (ДПК) и селезенкой, при поражении ПЖ иногда приходится удалять соседний орган.

Помимо этого, расположение поджелудочной железы рядом с жизненно важными структурами (желчные протоки, аорта, верхняя полая вена, почечные ворота с артерией и веной) приводит к тому, что в некоторых случаях оперирование приводит к попаданию агрессивных ферментов в окружающие ткани и сосуды и самоперевариванию органов пищевыми энзимами либо к шоку.

В период полного подавления воспаления в ПЖ проводится плановая операция. Ее цель - предупредить рецидивирование заболевания. Сделать операцию в плановом порядке можно после глубокого обследования. Стоимость операции зависит от сложности и объема вмешательства. В связи с частыми осложнениями, рекомендуется выбирать для лечения крупный медицинский центр, где есть необходимое оборудование и специалисты высокой квалификации.

Диагностические мероприятия и предоперационный период

Проведение любой операции на ПЖ представляет трудности из-за анатомических и топографических особенностей органа и опасности тяжелых осложнений. Для их предотвращения необходима подготовка к хирургическому вмешательству. С этой целью проводятся лабораторные и функциональные исследования. На основании их результатов решается вопрос, когда будет проводиться радикальное лечение, выбирается тактика, тип операции и техника ее проведения.

Обязательными являются анализы крови и мочи:

К методам инструментальной диагностики относятся:

ОБП и ЗП (органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
МРТ (магнитно-резонансная холангиопакреотография);
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреотография - для изучения состояния протоков при наличии в них конкрементов, проводится с контрастированием, дает максимальную информацию об имеющихся конкрементах;
биопсия - назначается в редких случаях в связи с тем, что после процедуры взятия материала может возникнуть кровотечение или сформироваться свищ. В основном операцию проводят сразу, удаляя ПЖ без проведения этой манипуляции.

Виды оперативного вмешательства на поджелудочной железе

Патология ПЖ изучается в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова, где разработаны многие инвазивные и медикаментозные методики.

Лечение имеет некоторые ограничения в связи с тем, что при любом показании к хирургическому вмешательству операция не должна быть тяжелее самого заболевания. Это значит, что необходим оптимальный объем радикального воздействия на ПЖ с учетом индивидуальных особенностей пациента в каждом конкретном случае.

Все виды вмешательств в зависимости от их объема и способа проведения классифицируются на органосохраняющие или с удалением части или полностью ПЖ:

прямые - частичная, субтотальная или тотальная резекция ПЖ, капсулотомия;
непрямые - дренаж желчевыводящих путей, операции на органах ЖКТ, нервных стволах.

В зависимости от истории болезни, состояния пациента, изменений в тканях ПЖ проводятся хирургические манипуляции с использованием различных методик.

Объем операции зависит от патологии ПЖ:

При травме вскрывается сальниковая сумка, удаляется кровь, поврежденные ткани, секрет ПЖ. Затем ткань ушивается, производится ушивание сосудов и установка .
В результате полного разрыва ПЖ основной проток сшивают или накладывают anastomosis (сообщение) между тощей кишкой и железой. После операции производят дренирование сальниковой сумки.
Крупные камни извлекают из ткани ПЖ, проводят дренаж протока и ушивание.
При наличии множества камней их удаляют, сужения рассекают и накладывают анастомоз - сообщение между железой и тонкой кишкой.
Если обнаружен свищ (наружный или внутренний патологический ход), проводят его иссечение с выведением наружу дренажа либо формируют искусственное соустье между кишечником и поджелудочной железой.
По жизненным показаниям проводится тотальное . Это связано с агрессивным воздействием панкреатического сока с содержащимися в нем ферментами, которые при попадании в кровяное русло вызывают шок, на соседние органы - их самопереваривание.

Все оперативные вмешательства могут проводиться:

открытым способом - с лапаротомией (большой разрез на передней брюшной стенке от симфиза до мечевидного отростка грудины);
малоинвазивным - с использованием (несколько разрезов размером 0,5–1 см проводятся на животе, через одно из них вводится специальный зонд с окуляром - лапароскоп, через другие отверстия - манипуляторы, при помощи которых выполняется сама операция).

Лапароскопия может делаться под контролем изображения, выведенного на экран. После такой процедуры резко сокращается послеоперационный период, сроки пребывания в стационаре и реабилитация, значительно снижается риск развития осложнений.

Малоинвазивные методы

К современным прогрессивным методикам удаления опухолей ПЖ относятся бескровные операции:

радиохирургия - с использованием мощного облучения посредством кибер-ножа;
криохирургия - замораживание опухоли;
лазерохирургия;
фиксированный ультразвук.

Кроме кибер-ножа, все технологии выполняются через зонд, введенный в просвет ДПК.

Новейшие технологии

В Национальном институте хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова разработаны и успешно проводятся миниинвазивные вмешательства на протоках желчного пузыря и ПЖ с использованием рентгенэндоскопической хирургии. Операция длится от 15 минут до 1,5 часов, независимо от тяжести процесса, является практически бескровной, поскольку используются высокотехнологичные инструменты: дуоденфиброскоп с боковой оптикой, который вводится через рот. Толщина инструмента для манипуляций на протоках, сфинктерах и сосудах - 1,8 мм, а его входного отдела – 0,5 мм. Электронож рассекает и сразу коагулирует ткань, исключая кровотечения. В суженую часть протока вводится специальный нитеноловый стент со свойствами памяти, имеющиеся камни извлекаются. При опухолевом поражении протока стент продлевает жизнь пациента от 3 месяцев до 3 лет.

При невозможности проведения по разным причинам радикальных операций установка саморасширяющихся стентов - очень эффективный лечебный лапароскопический метод, получивший самый лучший отзыв специалистов.

Внутрипросветные (эндолюминальные − проводящиеся в просвете мелких протоков ПЖ и желчного пузыря) диагностические и оперативные вмешательства с помощью эхоэндоскопов (эндоскоп с УЗИ-сканером) позволяют выявлять и удалять злокачественные новообразования на ранних стадиях. Такие вмешательства хорошо переносит и взрослый человек, и ребенок.

Новейшая технология NOTES позволяет проводить оперативное лечение патологии желчного пузыря, удалять кисты и опухоли поджелудочной железы доступом через естественные отверстия организма. Ни единого разреза на брюшной стенке не делается. В связи с высокой ценой оборудования, не все клиники могут его иметь. Такая эндоскопическая аппаратура имеется в Новосибирске, где осуществляются подобные вмешательства при патологии органов брюшной полости.

Операции, необходимые при остром течении панкреатита

При развитии больного немедленно госпитализируют в больницу, где имеется хирургическое отделение, при необходимости, проводится раннее оперативное вмешательство. Приступ не всегда является абсолютным показанием к хирургическому лечению острого панкреатита. Орган удаляют, если:

начинается некроз тканей;
патология не поддается , и за 2 суток активной терапии состояние пациента ухудшилось;
развился острый панкреатит с нарастающим отеком, и начинается ферментативный перитонит вследствие закупорки большого соска ДПК, в дальнейшем – гнойный - проводится экстренная (в первые часы приступа) или срочная (в первые дни обострения) операция.

Отсроченное оперативное вмешательство (на 10-14 день от начала приступа) осуществляется при расплавлении и отторжении некротических участков ПЖ.

Если при нарастающем панкреонекрозе своевременно не проведено хирургическое вмешательство, в 100% случаев наступает смерть.

Применяются следующие виды оперативного лечения:

дистальная резекция ПЖ - на теле и хвосте органа;
корпокаудальная резекция - удаление раковой опухоли на теле и хвосте;
некрэктомия - удаление отмерших участков железы;
дренирование мест с нагноениями - абсцессов, кисты, других образований;
полная панкреатэктомия - удаление всей ПЖ;
резекция головки железы.

Хирургия псевдокист поджелудочной железы

Осложнением острого панкреатита, к которому применяется операционный метод лечения, является ложная киста - полость, заполненная панкреатическим соком, некротическими массами, возможно, кровью. Стенки ее представлены плотной соединительной тканью, внутренняя поверхность не выстлана эпителием, поэтому киста названа псевдокистой.

Ложная киста максимально достигает 40 см, она может врасти в крупный сосуд и вызвать кровотечение с летальным исходом. Если размеры образования меньше 5 см, нет ни одного клинического симптома. Является случайной находкой на УЗИ, КТ, МРТ, проводимых по другому поводу.

При появлении жалоб (тупые боли, тошнота, тяжесть в желудке) псевдокиста удаляется с частью поджелудочной железы. Возможно проведение энуклеации (вылущивание) кисты, ее внутреннее или внешнее дренирование под контролем УЗИ.

Резекция части поджелудочной железы или полное удаление

Операции на паренхиме ПЖ могут проводиться 2 способами:

резекция части органа;
- полное удаление железы.

При обнаружении патологии (опухоль, киста, камень, некротизированный участок) оперируют головку, тело или хвост железы – любую анатомическую пораженную часть ПЖ.

Самая тяжелая и высокотравматичная операция с высоким риском смерти и осложнений - панкреатодуоденальная резекция. Эта методика используется при раке головки, помимо которой удаляются прилежащие органы:

двенадцатиперстная кишка;
желчный пузырь;
часть желудка.

Более щадящей является разновидность операции - резекция по Фрею: разработана автором для использования при выраженных изменениях в тканях головки и непроходимости общего панкреатического протока с целью ее восстановления.

Хирургическое вмешательство сводится к удалению головки и рассечению главного протока вдоль с подшиванием его к петле ДПК. Таким образом, между ними создается широкое соустье, и панкреатический сок свободно поступает в просвет тонкой кишки.

Показания к полному удалению ПЖ (панкреатоэктомии):

тотальный панкреонекроз;
множественные кисты на всем протяжении железы;
обширное злокачественное поражение;
тяжелые травмы ПЖ с ее глубоким повреждением.

Операции при хроническом панкреатите

У пациентов с имеющимся ХП проводится 4 вида хирургических вмешательств в зависимости от органов, которые вовлекаются в операцию и ее масштаба.

Непрямые методы:

на желудке (резекция по Бильрот I 2/3 желудка при наличии пенетрирующей в головку ПЖ язвы желудка; резекция желудка по Бильрот II при пенетрации язвы ДПК в головку ПЖ в сочетании с селективной проксимальной ваготомией);
на желчных путях (при холелитиазе или калькулезном холецистите - холецистэктомия; формирование обходных желчных путей; папиллосфинктеропластика и другие варианты);
на нервной системе (ваготомия - рассечение n. vagus − блуждающего нерва, спланхэктомия - иссечение чревного нерва, который является ветвью симпатического ствола, образует солнечное сплетение и передает болевые импульсы от органов брюшной полости, в том числе поджелудочной железы, в ЦНС; эффективность метода в отношении болевого симптома составляет 80%), операции проводятся эндоскопическим методом.

Прямые методы - устраняют причину задержки панкреатического секрета, чтобы восстановить его поступление в просвет ДПК (сфинктеротомия; иссечение камней из ПЖ).

Методы разгрузки панкреатческих протоков (вирсунгодуоденостомия, -гастростомия, -еюностомия и другие методики создания стом с полостью собственного протока ПЖ).

Панкреатэктомия (левосторонняя, тотальная, правосторонняя дуоденопанкреатэктомия).

Послеоперационный период: уход за пациентом

Длительность послеоперационного периода зависит от выбранной оперативной методики. При тяжелых обширных полостных операциях пациент длительное время находится в стационаре и после выписки нуждается в продолжении лечения. При проведении малоинвазивных вмешательств выписка происходит на 2−3 сутки, а еще через 2−3 дня полностью восстанавливается трудоспособность.

После операции больной находится в течение суток в палате интенсивной терапии, где за ним наблюдают и проводят необходимые медицинские процедуры. На протяжении первых 3 суток назначается полный . Разрешается только пить достаточное количество жидкости (вода без газа, отвар шиповника, компоты). Восполнение необходимых питательных компонентов проводится парентерально введением специальных растворов.

При стабильном состоянии на 2 сутки пациента переводят в общую хирургическую палату, где продолжается лечение. Больному назначается диетическое питание, которое корректируется врачом в зависимости от самочувствия, объективного статуса и данных контрольных лабораторных исследований.

Через 45−60 дней больной переводится на домашнее лечение. Ему прописывается постельный режим в течение 2 недель с послеобеденным сном, полный физический и психический покой, строгая диета, медикаментозное лечение. По истечении 15 дней разрешается совершать недолгие прогулки, расширяется , корректируется лечение.

После выписки из стационара пациент длительное время, иногда пожизненно, должен принимать назначенную терапию в зависимости от патологии и придерживаться диеты.

Возможные осложнения после операции

Прогноз для жизни и здоровья зависит от объема проведенной операции, состояния пациента в послеоперационном периоде, качества реабилитации и возникающих осложнений. К последним относятся:

При развитии энзимной недостаточности и сахарного диабета назначаются ферменто- и инсулинотерапия на длительный срок, иногда - пожизненно.

Реабилитация больного и диетотерапия

В связи с нарушением выработки пищеварительных ферментов и самого процесса переваривания пищи, реабилитация включает, помимо рекомендации полного покоя, приема медикаментов, приписанных врачом, строгое соблюдение диеты. Специальное питание является частью комплексного лечения и реабилитационных мероприятий для пациента. Сколько времени придется его придерживаться, решает врач. В большинстве случаев диета назначается на всю жизнь.

После оперативного лечения рекомендуется модификация образа жизни. Это особенно важно для людей, употребляющих . Любое нарушение диеты и продолжение приема спиртных напитков приводит к тяжелому рецидиву и резкому сокращению продолжительности жизни. Статистика отмечает высокую летальность при повторных обострениях панкреатита. Качество жизни, состояние человека зависят от выполнения им предписаний врача.

Лечебная физкультура для восстановления организма

Лечебная гимнастика входит в комплексное лечение в реабилитационном периоде. Назначается она после достижения полной ремиссии. Разрешаются регулярные пешеходные прогулки на свежем воздухе. По утрам рекомендуется зарядка с поворотами туловища, дыхательная гимнастика с глубокими вдохами и выдохами с участием живота. Большие нагрузки на мышцы, упражнения для укрепления пресса не показаны.

Хороший эффект оказывает специальный массаж органов брюшной полости. Упражнения основаны на технике индийской йоги, улучшают кровообращение в поджелудочной железе, уменьшают отек, способствуют восстановлению пищеварения. Комплекс включает правильное дыхание и концентрацию внимания, назначается врачом.

Выполнение таких нагрузок не требует специальных рекордов. Все элементы лечебной гимнастики направлены на улучшение состояния. При регулярном выполнении в сочетании с диетой можно добиться длительной ремиссии.

Список литературы

Погребняков В. Ю. и др. Пункционное стентирование рубцовых стриктур протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Анналы хирургической гепатологии 2009 г. № 2 стр. 84–88.
Кэмерон, Д. Л. Атлас оперативной гастроэнтерологии перевод с английского под ред. А. С. Ермолова. М. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.
Благовестнов Д.А., Хватов В.Б., Упырев А.В. и др. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений. Хирургия 2004 г. №5 стр.68–75.
Николай, Юрьевич Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н. Хронический панкреатит и его хирургическое лечение. М.: LAP Lambert Academic Publishing 2014г.
Борсуков, А. В. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы. Практическое руководство под ред. В. Г. Плешкова. М. Медпрактика-М, 2007 г.
Сусоева, Е. С. Миниинвазивные оперативные вмешательства у пациентов с болевой и кистозной формами хронического панкреатита. Лечащий врач 2010 г. № 3 стр. 79–81.

При лечении пациента с острым воспалением поджелудочной железы специалисты к выбору терапевтической тактики применяют дифференцированный подход. Она может быть не только консервативной, но и оперативной. Это зависит как от степени тяжести общего состояния человека, так и от фазы заболевания, и его клинико-патоморфологической формы. Если нет особых показаний к срочной операции, необходимые медикаментозные мероприятия проводят в виде комплексной консервативной терапии.

Хирургическое лечение острого панкреатита требуется в тех ситуациях, когда ткани поджелудочной железы оказываются значительно пораженными очагами некроза. Зачастую их омертвение протекает совместно с инфицированием. Вне зависимости от того, насколько в каждом конкретном случае будет необходимо оперативное вмешательство на поджелудочной железе, слово хирурга при выборе тактики лечения является ведущим, так как только он может своевременно выявить осложнения, требующие хирургического вмешательства.

Необходимость операции при этом заболевании

При панкреатите хирургическое лечение по срокам выполнения может быть ранним, проводимым в самую первую неделю после начала развития патологии, и поздним, которое выполняется непосредственно через 2-4 недели с момента начала заболевания. В первом случае оперативное вмешательство на поджелудочной железе может быть назначено, если острый панкреатит на протяжении нескольких дней не поддается консервативной терапии, протекает в сочетании с деструктивным холециститом или осложнился перитонитом.

Поздние операции на этом пищеварительном органе необходимы в том случае, если в пораженной воспалительным процессом железе появился абсцесс или некротически измененные участки забрюшинной клетчатки.

Хирургия острого панкреатита может быть и временно отсроченной. В этом случае операция назначается на тот период, когда острые ощущения стихли, и патология перешла в стадию ремиссии. Это происходит приблизительно через месяц после того, как человек перенес приступ. Показаниями к оперативному вмешательству при панкреатите острой формы служат:

ферментативный панкреатогенный перитонит;
сочетание острой формы патологии с деструктивным холециститом;
панкреатит деструктивной формы;
осложнение недуга абсцессами, нагноениями и флегмоной, а также угроза перфорации или массивное внутреннее кровотечение;
отсутствие в течение полутора – двух суток результата консервативной терапии.

При острой форме панкреатита оперативное вмешательство должно осуществляться только после того, как функции организма пациента стабилизированы. Это связано с тем, что данная операция сама по себе может быть травматичной, а состояние больных при этой патологии всегда достаточно тяжелое.

Показания к операции при рецидивирующей форме патологии

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно направлено только на то, чтобы устранить болевой синдром и убрать развившиеся осложнения патологии, так как полностью ликвидировать уже наступившие в поджелудочной железе дегенеративные изменения невозможно. При выборе метода оперативного вмешательства специалисты в обязательном порядке должны предусматривать максимально возможное сохранение островкового аппарата данного пищеварительного органа и его секреторной функции. Операции при хроническом панкреатите проводятся по следующим показаниям:

начавшийся в общем желчном протоке, его терминальном отделе, тубулярный стеноз;
значительное сужение главного панкреатического протока или 12-перстной кишки;
панкреатический асцит (плеврит);
внутрипротоковое кровотечение;
не поддающийся консервативной терапии болевой синдром;
подозрение на озлокачествление железы.

Виды оперативных вмешательств

Объём необходимых в каждом конкретном случае патологии оперативных действий определяется степенью выраженности произошедших в поджелудочной железе морфологических изменений, их характером и местом локализации. Нередко возникает и необходимость в непосредственном сочетании нескольких методов хирургического вмешательства. В том случае, когда на фоне хронического панкреатита, протекающего совместно с ЯБЖ и ДПК, не успели развиться в поджелудочной железе грубые морфологические изменения, проводятся изолированные (эндоскопические или хирургические), операции на желчных протоках.

Самыми распространенными вмешательствами при панкреатитах считаются:

Шунтирующие операции выполняются непосредственно в том случае, когда двенадцатиперстная кишка и желчный проток поражены панкреатогенным стенозом. В первом случае в обязательном порядке формируют гастроэнтероанастомоз (соединяют желудок с кишечником), а во втором накладывают гепатикоеюноанастомоз (для отведения желчи участок тонкой кишки фиксируют с протоком).
Спленэктомия, проводимая совместно с прошиванием в кардиальном отделе желудка вен, подвергшихся варикозному расширению. Этот метод хирургического лечения необходим в том случае, когда хронический панкреатит спровоцировал тромбоз селезеночной вены. Обычно он выполняется в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка. Проводят эту операцию в том случае, когда хронический панкреатит приводит к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, которая всегда сопровождается рецидивирующими внутренними кровотечениями в органах ЖКТ.
В самых редких случаях, когда панкреатит протекает по хроническому типу, и при этом наблюдается преимущественное или изолированное поражение не только тела, но и хвоста поджелудочной железы, основным выбором хирурга служит такая операция, как дистальная резекция этого пищеварительного органа. Данный вид оперативного вмешательства может проводиться и при острой форме патологии, но применяется он только тогда, когда дегенеративный процесс захватил только отдельные участки, а не всю железу.

Возможные послеоперационные проблемы

Последствия оперативного вмешательства, проведенного на этом пищеварительном органе, могут оказаться непредсказуемыми. Связано это с его физиологией, расположением и строением. Велика при таких операциях и смертность, а послеоперационный период бывает очень длительным.

На возможное развитие опасных для жизни осложнений влияет непосредственная близость к железе 12-перстной кишки, с которой они связаны общим кровообращением. Именно поэтому при удалении одного из этих органов ЖКТ зачастую приходится удалять и другой.

Трудности хирургического вмешательства, а также серьезные послеоперационные последствия, связаны и с ферментативной функцией поджелудочной железы, так как вырабатываемые ею активные вещества иногда способны переваривать подобно пищевым продуктам и ткани самого пищеварительного органа. Самое распространенное осложнение – это послеоперационный панкреатит. Патологическими признаками его развития, помимо того, что у пациента очень сильно болит живот в эпигастральной области, служат:

повышение температуры до критических отметок;
высокий уровень в крови и моче амилазы;
лейкоцитоз;
ухудшение состояния пациента за короткий период до картины анафилактического шока.

Такое патологическое состояние у пациентов может быть спровоцировано послеоперационным развитием в главном панкреатическом протоке острой непроходимости из-за сильного отека пищеварительного органа. Кроме послеоперационного панкреатита, больной человек, который стал лечиться от патологии в поджелудочной железе хирургическим путем, может ожидать развития и других, не менее серьезных осложнений. Среди них специалисты отмечают такие, как панкреонекроз, обострение сахарного диабета и перитонит.

Помимо этого, высока возможность образование свищей и возникновение массивного внутреннего кровотечения. Эти последствия хирургического вмешательства связаны с трудностью накладывания швов, так как паренхиматозной ткани, из которой и состоит железа, имеет повышенную хрупкость. С учетом того, что имеется возможность возникновения таких серьезных послеоперационных осложнений, оперативное вмешательство проводится в самых редких случаях.

Если же по медицинским показаниям избежать его не представляется возможным, пациента после проведенной операции обязательно помещают в интенсивную терапию, где за ним организовывается тщательнейший уход на весь начальный реабилитационный период.

Особенности послеоперационного периода

В выздоровлении больного человека, после того как ему было проведено хирургическое вмешательство на поджелудочной железе, важную роль играет ведение послеоперационного периода. Во время его за пациентом должен быть обеспечен постоянный уход и медицинское наблюдение.

Особое внимание уделяется людям, которые находятся в группе риска по возникновению почечной недостаточности. Им в обязательном порядке должен быть назначен внутримышечный прием раствора 2% глутаминовой кислоты с 5% раствором глюкозы.

Помимо этого, всем пациентам в послеоперационном периоде прописывается употребление усиленного витаминного комплекса. Все послеоперационные терапевтические мероприятия проводятся совместно с соблюдением специальной диеты.

В связи с тем, что панкреатит является опасным не только для здоровья, но и для жизни пациента заболеванием, отказываться от хирургического вмешательства на поджелудочную железу, несмотря на все риски, не стоит. Задачей лечащего врача является не только облегчение неприятной симптоматики, сопровождающей патологию, но и предупреждение развития тяжелых осложнений. Именно поэтому следует полностью довериться специалисту и с точностью выполнять все его предписания.

Вот проверенный способ...

Следует принимать только после полного обследования пациента. Пациента необходимо проинформировать о риске вмешательства и о том, что болевой синдром после выполнения операции может быть не устранен.

Способы хирургического лечения зависят преимущественно от морфологических изменений протоков поджелудочной железы; их можно разделить на дренирующие операции и различные виды резекции. Современные визуализирующие методы исследования, особенно КТ, и МРХПГ, облегчают определение объема операции на этапе обследования.

С 1950-х гг. были разработаны многочисленные хирургические методы — от трансдуоденальной сфинктеропластики до тотальной панкреатэктомии. Некоторые из них оказались неэффективны и в настоящее время практически не используются, например трансдуоденальная сфинктеропластика или каудальный панкреатоеюноанастомоз по M.K. DuVal. Недавно разработаны пилоросохраняющие резекции головки поджелудочной и вмешательства с сохранением ДПК, которые позволяют минимизировать мальабсорбцию и толерантность к глюкозе.

Дренирование протоков поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Дренирующие операции при хроническом панкреатите применяют при расширении панкреатических протоков. Согласно общепринятым рекомендациям, проводят только при диаметре протока более 7-8 мм, хотя сегодня многие специалисты оспаривают это ограничение. Недавно J.R. Izbicki предложил модификацию V-образного иссечения вентральной части поджелудочной железы с панкреатоеюноанастомозом для протоков менее 3 мм в диаметре. В малочисленном исследовании 13 пациентов полное устранение боли было достигнуто у 12 больных при среднем времени наблюдения 30 мес.

Наиболее часто выполняемая дренирующая операция при хроническом панкреатите — наложение латерального панкреатоеюноанастомоза. Это модификация операции C.B. Puestow, описанная P.F. Partington и R.E.C. Rochelle. В отличие от операций C.B. Puestow и M.K. DuVal, при этом модифицированном латеральном панкреатоеюноанастомозе сохраняется , а дренирование достигает хвоста поджелудочной железы. Проток следует вскрыть в пределах 1-2 см от ворот селезенки, расширить до головки железы и, когда необходимо, в крючковидный отросток. Интраоперационное можно использовать для определения расположения протока. Если вышележащая ткань железы по передней поверхности протока истончена, можно сопоставить слизистую оболочку однорядным узловым швом. В большинстве случаев применяют анастомоз с обрезанным краем, когда проток находится глубоко в отечной и воспаленной паренхиме поджелудочной железы. Важно расположить изолированную по Ру петлю кишки так, чтобы слепой конец ее лежал в направлении хвоста поджелудочной железы, что позволит использовать ее и для анастомоза с системой желчных протоков. Псевдокисты также можно дренировать в ту же петлю без какого-либо увеличения частоты осложнений и летальности.

Хотя в нескольких исследованиях эффективности устранения боли показаны обнадеживающие результаты (93%), итоги других испытаний не столь оптимистичны, и пациенты нередко нуждаются в дальнейшем хирургическом лечении. Дренирующие операции при хроническом панкреатите основаны на идее, что обструкция протока из-за наличия фиброзных стриктур или камней приводит к повышению в нем давления. Некоторые авторы отмечают слабую корреляцию между болью, обструкцией панкреатического протока и внутрипротоковым давлением. Недавно предложена концепция компартмент-синдрома. Возможно, устранение боли при этой операции возникает, помимо декомпрессии протока поджелудочной железы, за счет фасциотомии, снижающей внутритканевое давление.

Некоторые утверждают, что если головка железы увеличена более чем на 3 см, то стандартный продольный панкреатоеюноанастомоз не будет эффективен из-за обструкции боковых протоков, вызванной воспалительным инфильтратом. Именно поэтому C.F. Frey модифицировал продольный панкреатоеюноанастомоз, дополнив его частичным иссечением головки железы, удалением кист и ликвидацией обструкции боковых протоков или некрэктомией. Между верхней брыжеечной веной и центральным разрезом оставляют 25-миллиметровый край тканей поджелудочной железы. Подобную полоску ткани поджелудочной железы сохраняют вдоль внутренней стороны двенадцатиперстной кишки и ретроперитонеально. После завершения этого этапа накладывают анастомоз между железой и отключенной петлей тощей кишки.

Единого мнения о том, является ли эта распространенная дренирующая операция при хроническом панкреатите более адекватным вариантом, чем стандартный латеральный панкреатоеюноанастомоз, не существует. Ее результаты, по сравнению с резекцией головки поджелудочной железы с сохранением ДПК, обнадеживают.

Общепринято, что пациентам с хроническим воспалением железы следует предлагать дренирующую операцию при хроническом панкреатите, если лекарственные препараты не устраняют болевой синдром. Эндоскопическое вмешательство для длительного устранения симптомов оказалось неэффективным.

Единое мнение по поводу оптимальной дренирующей операции при хроническом панкреатите отсутствует, однако есть убедительные данные, указывающие, что исход более объемного вмешательства, включающего резекцию головки, сходен с расширенной дренирующей операцией.

Резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Хронический панкреатит, как правило, поражает всю железу. Объем резекции пораженной ткани напрямую зависит от тяжести послеоперационных осложнений, таких как инсулинзависимый сахарный диабет и полная потеря экзокринной функции, которые неизбежно следуют за тотальной панкреатэктомией. Когда объем поражения паренхимы ограничен телом и хвостом железы, соответствующим вмешательством будет дистальная панкреатэктомия. Эта операция показана также при наличии псевдокисты позади стриктуры протока в области тела и хвоста в сочетании с ложной аневризмой или сегментарной портальной гипертензией. Дистальная панкреатэктомия не получила распространения из-за высокого риска развития в послеоперационном периоде сахарного диабета. При дистальной панкреатэктомии с удалением менее 80% объема органа заболеваемость вновь диагностированным сахарным диабетом составляет 19%, тогда как при удалении 80-95% органа этот показатель возрастает до 50-80%. До 38% пациентов предъявляют жалобы на стеаторею при позднем наблюдении. Отдаленные результаты при тщательном отборе пациентов на основании ЭРХПГ и КТ не отличаются от результатов других операций при хроническом панкреатите.

У 30% пациентов с панкреатитом головка железы значительно увеличена из-за воспалительной инфильтрации, часто в сочетании со стенозом желчных протоков и непроходимостью двенадцатиперстной кишки. Таким пациентам даже при выраженной дилатации протока поджелудочной железы показаны некоторые виды резекции головки. Стандартную операцию Уиппла в настоящее время заменяют менее радикальные резекции, в том числе пилоросохраняющая панкреатодуоденэктомия и резекция поджелудочной с сохранением ДПК. Эти операции при хроническом панкреатите позволяют уменьшить выраженность нарушений пищеварения — быстрой эвакуации желудочного содержимого с плохим перемешиванием пищевого комка и недостаточным перевариванием жиров и белков, демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли и желчного рефлюкса. Хотя опасения относительно длительного пилоростеноза и увеличения риска изъязвления двенадцатиперстной кишки при пилоросохраняющей резекции и существуют, недавние публикации достаточно оптимистичны. Интересно, что уменьшение болевого синдрома после резекций с сохранением ДПК у пациентов с минимальным увеличением головки поджелудочной железы или нормальными ее размерами было существенно менее значимым, чем у пациентов с выраженным воспалительным инфильтратом.

Резекция с сохранением ДПК представлена группой из Ульма как операция, сопряженная с минимальными функциональными нарушениям, но убедительных данных, указывающих на неоспоримые преимущества пилоросохраняющей панкреатодуоденэктомии перед классической резекцией по Уипплу, не получено.

Все описанные вмешательства достаточно травматичны, поэтому их следует выполнять преимущественно хирургам, специализирующимся на операциях при хроническом панкреатите. Операционная летальность не должна превышать 1-2%. В большинстве (90%) публикаций указано на удовлетворительные отдаленные результаты, хотя в некоторых сообщениях послеоперационная заболеваемость сахарным диабетом у пациентов, подвергшихся резекции по Уипплу, превышает 50%, а поздняя летальность — 20%.

Как правило, пациенты с низким социально-экономическим статусом плохо переносят резекции. У них чаще возникают осложнения в виде тяжелого сахарного диабета и выраженной стеатореи со значительной потерей массы тела, которая возникает вследствие плохого питания. Это справедливо в отношении тотальной панкреатэктомии, когда реабилитация пациентов затруднена при проведении хирургической операции по поводу тяжелого истощения после предшествующего вмешательства. В одном из исследований, включающем 324 пациентов, 12,6% (31 человек) умерли из-за кровотечения или сепсиса. Частота осложнений операции высока, около 40% из них развиваются в послеоперационном периоде. У пациентов с септическими осложнениями отмечена тенденция к множественным осложнениям. Повторные поступления часты и связаны с метаболическими нарушениями. Примерно 15-30% пациентов испытывают существенный дискомфорт или и после вмешательства. Худшие результаты зафиксированы у больных, продолжающих употреблять алкоголь. Некоторые исследователи заявляют, что при сегментарной аутотрансплантации поджелудочной железы или трансплантации островков исходы лечения благоприятнее, но для поддержки таких операций необходимо больше данных.

Резекции поджелудочной железы следует выполнять лишь при ограниченном поражении, поскольку распространенные вмешательства сопровождаются существенной частотой осложнений.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Операция при остром панкреатите является необходимой неотложной мерой, если возникло распространeнное поражение поджелудочной железы или тяжелые осложнения болезни. Перед проведением хирургического вмешательства необходимо определить масштаб поражения органа. Степень патологических изменений тканей поджелудочной железы играет решающую роль.

Показания к вмешательству

Целесообразность проведения операции определяет врач, однако главным показанием является некроз тканей поджелудочной железы, распространение которого может привести к смерти больного. Хирургическое лечение также применяют в следующих случаях:

если прогрессирует гнойный абсцесс органа;
при панкреатите, который сопровождается образованием кисты;
если инфицирование железы провоцирует возникновение перитонита;
при полном отмирании тканей и потери функций органа.

При помощи операции удается предотвратить опасные последствия и сохранить жизнь пациенту.

Виды операций

Этиопатогенетические подходы помогают врачу разрабатывать грамотный алгоритм действий, когда присутствует распространяющееся поражение поджелудочной железы.

2010 03 12 Хирург о панкреатите

ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

Госпитальная хирургия выделяет несколько способов оперативного вмешательства при . Часто используемые методы:

Дистальная резекция. Представляет собой частичное удаление. При этом производится иссечение только тела и хвоста органа. Данный вид вмешательства необходим в тех случаях, когда инфицирование затронуло только некоторую часть тканей при панкреатите.
Субтотальное удаление. При таком оперативном вмешательстве производят резекцию не только тела и хвоста, но и некоторой части головки. Сохраняют лишь незначительный участок, который располагается в непосредственной близости к двенадцатиперстной кишке.
Некрсеквестрэктомия. Такой вид операции при остром панкреатите проводится только под тщательным контролем УЗИ. Производят прокол жидкостных образований поджелудочной железы и с помощью дренажей осуществляют отток содержимого.

Доступ к очагу возможен с применением лапаротомных и эндоскопических методов. Второй подход является менее инвазивным, чем первый.

Питание после операции

В ходе послеоперационной терапии панкреатита важен кардинальный пересмотр рациона. В первые 2 дня любая еда полностью исключается. Затем в течение 7-10 дней предусмотрено специальное меню с включением в рацион слабозаваренного чая, из овощей в протертом виде, а также безмолочных каш, омлета на пару, сухарей и небольшого количества творога.

Восполнение недостатка ферментов осуществляется с помощью препаратов, которыми дополняют каждый прием пищи. Применяется стандартная при панкреатите после периода восстановления.

Возможные последствия

Последствия после операции при панкреатите не являются редкостью, особенно когда присутствует инфицированная псевдокиста.

При недостатке ферментативного компонента происходит тяжелое нарушение пищеварительной функции. Более подробно .

Любая погрешность в диете может спровоцировать отмирание оставшейся ткани.

Послеоперационные осложнения

Самые распространенные осложнения после операции при остром панкреатите:

Гнойный перитонит. Происходит при инфицировании клетчатки. Распространение гнойно-некротических масс в забрюшинном пространстве может привести к летальному исходу. Такое последствие возможно и при неправильном подходе к лапаротомии.
Обострение болезни Гиршпрунга. При длительном хроническом течении патологий толстого кишечника иссечение некоторых фрагментов поджелудочной железы приводит к стойким запорам.
Панкреатический шок. Острый патологический процесс, сопровождающийся воздействием эндотоксинов, которые приводят к некрозу оставшейся части органа. Провоцирует минимизацию микроциркуляторных свойств крови. При этом падает артериальное давление. При асептическом характере панкреонекроза эндотоксинами выступают собственные ферменты железы, которые агрессивно воздействуют на орган, провоцируя образование очага воспаления.

Экстренные и срочные операции, которые проводятся в первые часы и дни заболевания. Показаниями к таким операциям являются ферментативный перитонит и острый панкреатит, вызванный закупоркой большого соска двенадцатиперстной кишки.
Отсроченные операции, выполняемые в фазе расплавления и отторжения омертвевших очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Подобные операции предпринимаются через 10-14 дней с момента возникновения заболевания.
Плановые операции, производимые в период полного прекращения острого воспаления в поджелудочной железе. Такие операции делаются лишь после тщательного обследования пациента с целью предупреждения рецидивов острого панкреатита. Время проведения операций - через 4-6 дней после первого приступа.

Оперативные вмешательства на поджелудочной железе (операции при остром панкреатите)

Сначала идёт раскрытие поджелудочной железы и происходит освобождение полости сальниковой сумки от крови, смешанной с панкреатическим секретом. Затем производится ушивание поверхностных разрывов поджелудочной железы, и только потом вскрываются и перевязываются кровеносные сосуды.

В зависимости от типа патологии поджелудочной железы совершаются разные операции. В случае разрыва панкреатического потока на него накладываются отдельные швы. Если же произошли более серьёзные повреждения панкреатического протока, производится панкреатикоеюностомия.

Или при разрывах самой поджелудочной железы проксимальный конец ушивается полностью, а дистальный конец соединяется с областью тощей кишки.

При более значительных нарушениях хвостовой части поджелудочной железы в процессе дистальной панкреатэктомии (левосторонней резекции органа) затрагивается селезёнка.

Может быть так, что имеется разрушение головки железы и части двенадцатиперстной кишки, тогда производится удаление частей поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Операция на поджелудочной железе: удаление камней (операции при остром панкреатите)

При наличии камней в магистральных панкреатических протоках поджелудочной железы стенки протока над конкрементом (камнем) и поджелудочная железа рассекаются, а затем конкремент извлекается наружу. Рассечённые ткани поджелудочной железы сшиваются отдельными швами; производится наружное дренирование протока.

При возникновении множественных конкрементов (большое количество камней), которые определяются во время операции интраоперационной панкреатикографией, проводится рассечение вдоль всей поджелудочной железы. Конкременты удаляются (удаление камней поджелудочной железы), после чего производится панкреатикоеюностомия. Если локализация конкрементов происходит в устье панкреатического протока, то они удаляются после рассечения в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Операции по удалению кисты поджелудочной железы (операции при остром панкреатите)

При локализации кисты поджелудочной железы проводится цистэктомия (удаление кисты с частью поджелудочной железы). Бывает и так, что применяется резекция всего органа вместе с образованной кистой.

Современные клиники предлагают своим пациентам и намного более щадящую операцию, заключающуюся в дренировании полости кисты с "желудком" (цистогастростомия). Операции по дренированию кисты поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой называются цистоэнтеростомиями.

Кроме того, многие клиники мира проводят оперативные вмешательства при лечении наружных свищей поджелудочной железы. В этой ситуации иссекаются свищи на всём их протяжении. Иногда делается резекция поджелудочной кисты вместе со свищевым ходом.

Операции при опухолях поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы лечится единственным радикальным вмешательством – гастропанкреатодуоденальной резекцией (резекция очагов поражения органа). В ходе этой операции удаляются выходной отдел желудка, головка поджелудочной железы и место соединения с двенадцатиперстой кишкой.

При раковой опухоли тела и хвоста поджелудочной железы применяется резекция железы со спленэктомией. Вся поджелудочная железа, селезёнка и двенадцатиперсная кишка удаляются при наличии рака головки и хвоста поджелудочной железы. Эта операция носит название спленопанкреатодуденоэктомия.

Некоторые клиники предлагают роботонизированные операции, которые повышают уровень техники самой операции и минимизируют урон, наносимый организму человека.

КАТЕГОРИИ