Осложнения во время и после операции. Возможные осложнения по ходу операции

Страница 5 из 25

Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.
В возникновении послеоперационных осложнений имеют значение каждый из шести компонентов: больной, заболевание, оператор, метод, среда, случайность.
Осложнения могут быть :
- развитием нарушений, вызываемых основным заболеванием;
- нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной; сердечно-сосудистой, печени, почек), обусловленными сопутствующими болезнями;
- следствиями дефектов исполнения операции или использования порочных методик.
Имеют значение особенности госпитальной инфекции и система ухода за больными в данном стационаре, схемы профилактики тех или иных состояний, диетическая политика, подбор врачебного и сестринского персонала.
Нельзя сбрасывать со счетов элементы случайности, а может быть и рока. У каждого долго практикующего хирурга не уходят из памяти совершенно несуразные невероятнейшие осложнения, не оставляющие в покое отдельных больных, наслаивающиеся друг на друга и нередко заканчивающиеся гибелью в послеоперационном периоде.
Тем не менее, особенности патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, тактические, технические и организационные ошибки врачей, уровень технической обеспеченности - вот типичный комплекс причин, требующий грамотной профилактики и адекватного лечения на ранних этапах в любой клинике и больнице.
Послеоперационные осложнения склонны к прогрессированию и рецидивированию и часто приводят к другим осложнениям. Легких послеоперационных осложнений не бывает. В большинстве случаев требуют повторных вмешательств.
Частота послеоперационных осложнений около 10% (В. И. Стручков, 1981), при этом доля инфекционных - 80%. (госпитальные штаммы (!), иммунодефицит). Риск возрастает при экстренных, а также длительных операциях. Фактор продолжительности операции - один из ведущих в развитии гнойных осложнений - маркер травматичности и технических проблем.
Технические ошибки: неадекватный доступ, ненадежный гемостаз, травматичность проведения, случайные (незамеченные) повреждения других органов, неумение отграничения поля при вскрытии полого органа, оставление инородных тел, неадекватные вмешательства, “фокусы” в исполнении операций, дефекты швов, неадекватное дренирование, дефекты послеоперационного ведения.

КЛИНИКА НОРМАЛЬНОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕ-РИОДА ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ включает в себя наложенную на исходное состояние больного операционную агрессию. Хирургическая операция - это нефизиологическое воздействие, в связи с чем весь организм, отдельные его системы и органы испытывают перегрузку. Организм справляется с операционной агрессией при открытом классическом доступе в течение 3-4 суток. При этом боли стихают и ощущаются лишь при движениях и пальпации. Самочувствие улучшается. Температура снижается с субфебрильных или фебрильных цифр. Расширяется двигательная активность. Язык влажный. Живот становится мягким, перистальтика кишечника восстанавливается к 3-4 суткам. На 3 сутки перед отхождением кишечных газов и каловых масс могут отмечаться умеренные вздутие живота и болезненность с некоторым ухудшением самочувствия. Незначительная болезненность остается лишь в области оперируемого органа при глубокой пальпации.
Лабораторные показатели: пропорционально операционной кровопотере регистрируется снижение гемоглобина (до 110 г/л) и эритроцитов (4·1012 л), повышение лейкоцитов (9-12·109 л) со сдвигом до 8-10% палочкоядерных лейкоцитов. Биохимические показатели или в пределах нормы, или в случае их исходных нарушений с тенденцией к нормализации. Восстановление замедляется у больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу исходных гнойно-воспалительных заболеваний или массивных кровотечений. У них более выражены явления интоксикации или анемии. Вследствие неподготовленности кишечника на 2 сутки вздутие живота может быть проблемой.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
Нет строгих критериев переносимости операции в пограничных состояниях. Задача профилактики - максимально снизить риск.
Общие принципы:
1) системная борьба с госпитальной инфекцией;
2) сокращение сроков дооперационного (если до 1 суток - 1,2% нагноений, до 1 неделе - 2%, 2 недели и свыше - 3,5% - Крузе, Фурд, 1980) и послеоперационного пребывания;
3) подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса;
4) выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей в старых послеоперационных рубцах (помогает пробная провокация сухим теплом, УВЧ);
5) профилактическое применение антибиотиков до и во время операций;
6) качественный шовный материал;
7) профессиональная образованность хирургов;
8) ранняя диагностика и максимально полное обследование - каждый больной с болями в животе должен быть осмотрен хирургом;
9) своевременное выявление и хирургическая санация, адекватное терапевтическое лечение - хорошая государственная социальная политика;
10) участие в послеоперационном лечении оперирующего хирурга;
11) своевременное купирование послеоперационных реакций (например, пареза кишечника);
12) единообразные схемы операционных действий и послеоперационного ведения в клинике (перевязки, диета, активизация);
13) разумная реализация концепции “активного ведения послеоперационного периода” (ранее вставание, ЛФК и ранее питание).

ОБЩАЯ КЛИНИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. Бессимптомных осложнений нет. В каждом случае есть специфические признаки. Однако есть и общие. Они связаны, главным образом, с продолжающейся интоксикацией, и проявляются изменением внешнего вида и ухудшением самочувствия. Взгляд тревожный, глаза запавшие, черты лица заострены. Характерны сухость языка, тахикардия, отсутствие перистальтики. Признаки продолжающегося интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, озноб, снижение диуреза. Остро усиливающиеся боли в животе, причем на фоне притупленного их восприятия - признак абдоминальной послеоперационной катастрофы. Симптомы раздражения брюшины.
Не характерны для нормального послеоперационного периода тошнота, рвота и икота.
При постепенном развитии осложнений наиболее постоянный признак - прогрессирующий парез кишечника.
Крайне тревожен признак коллапса - это может быть признак внутреннего кровотечения, несостоятельности швов, острого расширения желудка, а также инфаркта миокарда, анафилактического шока, эмболии легочной артерии.
Методология действий при подозрении на послеоперационное осложнение:
- оценка уровня интоксикационного синдрома (пульс, сухость во рту, лабораторные показатели) в динамике (с учетом проводимой детоксикации);
- расширенная перевязка операционной раны с зондированием (в условиях достаточного обезболивания);
- направленное и поисковое инструментальное исследование (УЗИ, рентгенодиагностика, ЯМР).

РАНЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Любая рана заживает по биологическим законам. В первые часы раневой канал заполняется рыхлым кровяным свертком. В воспалительном экссудате содержится большое количество белка. На вторые сутки фибрин начинает подвергаться организации - рана склеивается. В этот же период развивается феномен раневой контракции, заключающийся в равномерном концентрическом сокращении краев раны. На 3-4 сутки края раны соединены нежным слоем соединительной ткани из фиброцитов и нежных коллагеновых волокон. С 7-9 суток можно говорить о начале образовании рубца, продолжающегося 2-3 месяцев. Клинически для неосложненного заживления раны характерно быстрое исчезновение болей и гиперемии, отсутствие температурной реакции.
Альтернативно-экссудативные процессы усугубляются грубыми манипуляциями в ране, высыханием (сухая обкладка), значительной с обугливанием тканей электрокоагуляцией, инфицированием содержимым кишечника, гнойника и др.). Общебиологически микрофлора нужна, так как способствует быстрому очищению раны. Критическим уровнем бактериальной загрязненности - 105 микробных тел на 1 г ткани раны. Бурное размножение микроорганизмов происходит через 6-8 часов от операции. В ране, герметически закрытой швами в течение 3-4 суток, экссудативный процесс распространяется в глубь по градиенту внутритканевого давления. В условиях инфекции рана заживает через грануляционную ткань, преобразующуюся в рубцовую. Рост грануляций замедляется при анемии и гипопротеинемии, сахарном диабете, шоке, туберкулезе, авитаминозе, злокачественных опухолях.
Склонны к раневым осложнениям пациенты с выраженной клетчаткой при её повышенной травме.
Существует жесткая последовательность осложнений.
Кровотечение наружное и внутреннее 1-2 сутки.
Гематома - 2-4 суток.
Воспалительный инфильтрат (8 - 14%) - 3-6 сутки. Ткани пропитываются серозным или серозно-фибринозным транссудатом (затянувшаяся фаза гидратации). Границы инфильтрата - 5-10 см от краев раны. Клиника: боли и чувство тяжести в ране, субфебрильная лихорадка с подъемами до 38°. Умеренный лейкоцитоз. Местно: отечность краев и гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно уплотнение.
Лечение - зондирование раны, эвакуация экссудата, снятие части швов для уменьшения тканевого давления. Спиртовые компрессы, тепло, покой, физиотерапия, рентгенотерапия (редко).
Нагноение раны (2-4%) - 6-7 сутки. Как правило, из-за просмотренной гематомы, а затем инфильтрата. Реже ареактивность пациента при особо вирулентой инфекции, но тогда возникает очень быстро.
Клиника: гектическая лихорадка, проливной пот, озноб, головная боль. Область раны выбухает, гиперемирована, болезненна. При подапоневротическом расположении гнойника вследствие раздражения брюшины может быть динамическая непроходимость и тогда актуальна дифференциальная диагностика с послеоперационным перитонитом.
При анаэробной или другой вирулентной инфекции гнойный процесс может протекать бурно, проявляясь на 2-3 сутки после операции. Выраженная интоксикация и местная реакция. Эмфизема перивульнарной области.
Лечение. Снятие швов. В полости гнойника раскрываются карманы и затеки. Производят очищение раны от нежизнеспособных тканей (промывание) и дренирование. При подозрении на анаэробный процесс (ткани имеют безжизненный вид с гнойно-некротическим налетом грязно-серого цвета, мышечная ткань тусклая, выделение газа) - обязательное широкое иссечение всех пораженных тканей. При широком распространении - дополнительные разрезы.
Гной желтый или белый без запаха - стафилококк, кишечная палочка; зеленый - зеленящий стрептококк; грязно-серый со зловонным запахом - гнилостная флора; сине-зеленый - синегнойная палочка; малиновый с гнилостным запахом - анаэробная инфекция. В процессе лечения флора меняется на госпитальную.
При гнилостной раневой инфекции имеется обильный геморрагический экссудат и зловонный газ, ткани серого цвета с некрозом.
По мере развития грануляций и купирования экссудативной фазы или наложение вторичных швов (стягивание краев пластырем), или переход на мазевые повязки (в случаях обширных ран).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ. Возникает после любой операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Это новая качественная иная форма болезни. Принципиально важно отличать послеоперационный перитонит от прогрессирующего, продолжающегося или вялотекущего перитонита, при котором первая операция не решает (иногда и не может решить) все проблемы.
Этиопатогенез . Три группы причин:
- врачебные ошибки технического и тактического плана (50-80%);
- глубокие обменные нарушения, ведущие к недостаточности иммунобиологических механизмов и неполноценной регенерации;
- редкие, казуистические причины.
На практике часты: недостаточное отграничение брюшной полости от энтеральной инфекции, бессистемная ревизия, небрежный гемостаз (современная техника: “пинцет-ножницы-коагуляция”), отсутствие санации брюшной полости в конце операции (сухая и влажная санация, туалет карманов и синусов брюшной полости). Актуальна проблема несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов, в том числе из-за технических дефектов (профилактика в сохранении достаточного кровоснабжения, широкого соприкосновения брюшины без захвата слизистой, нечастые швы).
Классификация послеоперационного перитонита.
По генезу (В. В. Жебровский, К. Д. Тоскин, 1990):

• первичный - инфицирование брюшной полости во время операции или в ближайшее время после неё (перфорация острых язв, некроз стенки брюшного органа при неверной оценке жизнеспособности, незамеченное интраоперационное повреждение);
• вторичный перитонит - как следствие других послеоперационных осложнений (несостоятельность швов, прорыв абсцесса, при некупирующейся паралитической непроходимости, эвентрация).

По клиническому течению (В. С. Савельев с соавт., 1986): молниеносный, острый, вялотекущий.
По распространенности: местный, общий
По виду микрофлоры: смешанный, колибациллярный, анаэробный, диплококковый, синегнойный.
По виду экссудата: серозно-фибринозный, серозно-геморраги-ческий, фибринозно-гнойный, гнойный, желчный, каловый.
Клиника. Универсальной клинической картины послеоперационного перитонита нет. Проблема в том, что больной уже находится в тяжелом состоянии, имеет хирургическую болезнь, перенес операционную агрессию, интенсивно лечится медикаментами, в том числе антибиотиками, гормонами, наркотиками. Нельзя во всех случаях ориентироваться на болевой синдром и на напряжение мышц передней брюшной стенки. Поэтому диагностика должна проводиться на уровне микросимптомов.
Клинически два варианта:
1) острое ухудшение на фоне относительно благополучного течения (мягкий живот, хорошая двигательная активность, но возможна лихорадка). Чем позже возникает перитонит, тем лучше его диагностировать;
2) прогрессирующее тяжелое течение на фоне непрекращающейся интоксикации.
Признаки перитонита :
- прямые (дефанс), - не всегда выявляются на фоне интоксикации, гипоергии и интенсивного лечения;
- косвенные (!)- нарушение гомеостаза (тахикардия, гипотония), нарушение моторики желудка и кишечника (не снижающийся заброс по кишечнику), сохранение или усугубление синдрома интоксикации, несмотря на интенсивное лечение.
Как правило, ведущей является клиника рецидивирующего пареза кишечника и прогрессирующего развития синдрома системной воспалительной реакции, сопровождающегося полиорганной недостаточностью.
Бессимптомных послеоперационных перитонитов нет . Принципы диагностики:

• доминанта клинического мышления хирурга;
• сопоставление прогнозируемого нормального течения послеоперационного периода у данного больного и существующего;
• прогрессирование или сохранение интоксикационного синдрома при интенсивной детоксикации.

Опорой диагностики являются: упорный парез кишечника, не уменьшающаяся эндогенная интоксикация (лихорадка, сухость языка), тенденция к гипотензии, тахикардия, снижение диуреза, развитие и прогрессирование почечной, печеночной недостаточности.
Обязательный этап - расширенная ревизия раны с ее зондированием.
Следующий этап диагностики - исключение других источников интоксикации: бронхо-легочного процесса, ягодичных абсцессов и др. Рентгенография (свободный газ в брюшной полости, осторожно!), УЗИ брюшной полости (наличие жидкости в брюшной полости), и эндоскопия.
Лечение. Консервативное лечение дает 100% летальность. Ключ - релапаротомия с последующей интенсивной детоксикацией и в ряде случаев повторными санациями.
Операция должна быть максимально радикальной, но соответствовать витальным возможностям пациента, - индивидуальная хирургия.
Общие принципы: отсасывание экссудата, устранение источника, послеоперационный лаваж, дренирование кишечника. Иногда, если допускают обстоятельства, можно ограничиться минимумом. Последнее возможно при ранней диагностике и точном определении степени поражения.
Например, при перитоните, обусловленном несостоятельностью желудочно-кишечного анастомоза при дистальных резекциях желудка, Н. И. Каншин (1999) рекомендует при отсутствии выраженного гнойного процесса в зоне анастомоза подкрепляющие швы (укрыть Тахокомбом) и вдоль анастомоза поперечный сквозной перфорированный дренаж (постоянная аспирация с подсосом воздуха и периодическими промываниями), а в отводящую петлю через анастомоз завести зонд для декомпрессии и энтерального питания. При значительном дефекте в анастомозе и выраженном перитоните в приводящую петлю вводится двупросветная трубка с фиксацией к краю дефекта, укрывают сальником и в 50 см накладывается еюностома.
Важна перитонеальная детоксикация - до 10-15 л подогретого раствора, а также декомпрессия кишечника: трансназальная до 4-6 суток или через кишечный свищ.
Вариант подвесной компрессионной энтеростомы при перитоните по Н. И. Каншину: через минимальное энтеротомическое отверстие вводится катетер Петцера с иссеченным донышком его раструба и обжимается кисетным швом. Катетер через прокол брюшной стенки выводится наружу, прижимая кишку к брюшине, и фиксируется в заданном положении туго одетой резиновой перекладиной до компрессии.
Если перитонит возникает после эндовидеоскопических вмешательств, то повторное вмешательство также может быть выполнено эндовидеоскопически или из минидоступа(очень важен профессионализм оператора, что, впрочем, существенно и при классических повторных операциях).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ. Могут быть внутрибрюшинные, забрюшинные и абсцессы органов брюшной полости. Локализуются в сумках, карманах, каналах и синусах брюшной полости, клетчаточных пространствах забрюшинной клетчатки, а также в печени, селезенке, pancreas. Предрасполагающие факторы - запущенность острых хирургических заболеваний, недостаточная санация, вялотекущий перитонит, нерациональное и неэффективное дренирование брюшной полости.
Клиника . На 3-10 сутки ухудшение общего состояния, боли, лихорадка, тахикардия. Появляются явления моторной недостаточности кишечника: вздутие живота, неадекватность эффекта при стимуляции кишечника, выраженный заброс по желудочному зонду. Доминанта активного поиска и клинической диагностики. Ключ - пальпаторно искать даже минимальную болезненность и инфильтрацию, начиная с послеоперационной раны, по передней, боковым и задним стенкам, заканчивая по межреберьям. Надежда на универсальную помощь УЗИ, КТ, ЯМР не может быть абсолютной.
Поддиафрагмальные абсцессы. Упорная рвота - важное проявление. Ключевым является симптом Грекова - боль при надавливании пальцами в нижних межреберных пространствах над абсцессом. Важны также симптом Крюкова -боль при надавливании на реберные дуги и симптом Яуре - баллотирование печени.
Информативно рентгеновское исследование в вертикальном положении (газовый пузырь над уровнем жидкости, неподвижность купола диафрагмы, содружественный плеврит).
Лечение. При правосторонней локализации высокие поддиафрагмальные абсцессы вскрываются с резекцией 10 ребра по А. В. Мельникову (1921), задние - с резекцией 12 ребра по Окснеру, передние - по Клермону.
Межкишечные абсцессы протекают с сочетанием клиники септического процесса и кишечной непроходимости (диамической и механической). Диагностика преимущественно клиническая. Начало лечения консервативное (при стадии инфильтрата). Старый прием: рентгенотерапия. При нарастании септического состояния вскрытие чаще из срединной релапаротомии. Перспективно использование пункции и катетеризации под контролем УЗИ.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Выделяют раннюю (до выписки) и позднюю (после выписки).
Говорить о ранней спаечной непроходимости следует только после периода восстановления нормальной функции желудочно-кишечного тракта и хотя бы одной нормальной дефекации.
Причины ранней механической непроходимости.

• спайки при нарушении целости серозного покрова (механическая, химическая, термическая травмы, гнойно-деструктивный процесс в брюшинной полости, тальк, марля);
• непроходимость из-за анастомозита, сдавление петли инфильтратом (по типу “двустволок”);
• непроходимость из-за неудачного расположения тампонов и дренажей (сдавление извне, завороты);
• непроходимость из-за технических дефектов исполнения операции (дефекты наложения анастомозов, подхватывание в лигатуру при зашивании лапаратомной раны стенки кишки).

Клиника . Нарушение пассажа кишечного содержимого с задержкой газов и дефекации далее 4 суток после операции, сохряняющееся вздутие живота, повышенное количество отделяемого по желудочному зонду.
Диагностика. Важно дифференцировать раннюю по кишечную непроходимость из-за собственно спаек, например, стимулируемых тампонами, от вовлечения кишечника в воспалительный инфильтрат, а также от пареза кишечника вследствие септического процесса в животе. Трудно заметить переход из динамической в механическую. Критический срок для принятия хирургического решения - 4 суток.
Большая помощь в рентгенологическом методе.
Отдельно стоит высокая непроходимость при вмешательствах на желудке и дуоденум (острые анастомозиты после резекций желудка, нарушения проходимости дуоденум после ушивания прободных язв, сдавления в области головки панкреас), проявляющаяся сохраняющимся значительным сбросом по желудочному зонду. Современный выход - проведении гастроскопии с бужированием суженного участка и проведением питательного зонда ниже места сужения, полезность и безопасность которой были доказаны еще в 80-х годах В. Л. Полуэктовым.
Хирургическое вмешательство должно дополняться назоэнтеральной интубацией, декомпрессией ободочной кишки аноректальной трубкой и дивульсией анального сфинктера.
Адекватная интенсивная терапия.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ развивается после операций на желчных протоках и поджелудочной железе, желудке, после спленэктомии, папиллотомии, удалений толстого кишечника, когда происходит прямой или функциональный контакт с поджелудочной железой.
Возникает на 2-5 день после операции. Проявляется тупыми болями в эпигастральной области, вздутием живота, задержкой газов. Амилаземия и амилазурия объясняют причину ухудшения состояния. Появление психотических расстройств старые врачи относили, в первую очередь, на послеоперационный панкреатит.
Ключевой является активная медикаментозная профилактика антиферментными препаратами и сандостатином у больных с обозначенными выше вмешательствами, при которых можно прогнозировать реакцию панкреас.
В лечении справедливы те же действия, что и при других формах панкреатита с приоритетом интенсивной терапии и антибиотикотерапии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА. Возникновение пери- и послеоперационного инфаркта реально при следующих факторах риска (Weitz and Goldman, 1987): сердечная недостаточность; в течение предшествующих 6 месяцев; нестабильная стенокардия; желудочковая экстрасистолия с частотой более 5 в минуту; частая предсердная экстрасистолия или более сложные нарушения ритма; возраст выше 70 лет; экстренный характер операции; гемодинамически значимый аортальный стеноз; общее тяжелое состояние. Сочетание любых трех из первых шести свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Каждый в отдельности из трех последних факторов увеличивает риск данных осложнений на 1%, а любое сочетание двух из трех последних повышает риск до 5-15%.
Инфаркт обычно развивается в первые шесть суток после операции. Важно ЭКГ регистрировать в 1, 3 и 6 сутки после операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НОГ. Около 80% случаев тромбоза глубоких вен после операции не имеют клинических проявлений (Planes et al., 1996). Наиболее опасен тромбоз мышечных вен голени из-за: 1) выключения центрального механизма оттока крови из ног у постельных больных - мышечно-венозной помпы голени; 2) большой частоты немых эктазий берцовых и мышечных вен голени; 3) сублинических проявлений; 4) отсутствия отека ноги вследствие сохраненного оттока крови из конечности.
Важны: профилактика в широком и узком плане; выделение групп риска; ежедневное пальпаторное исследование икроножных мышц как стандарт послеоперационного мониторинга.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ - наиболее тяжелое из бронхолегочных осложнений. Причины: аспирация, микроэмболия, застой, токсикосептическое состояние, инфаркт, длительное стояние желудочного и кишечного зондов, пролонгированное ИВЛ. Носит преимущественно мелкоочаговый характер и локализуется в нижних отделах.
Клиника: усугубление лихорадки, не связанной с раневыми находками, боли в груди при дыхании; кашель, румянец лица. Начинается как трахеобронхит. Проявляется на 2-3 сутки.
Три варианта течения (Н. П. Путов, Г. Б. Федосеев, 1984): 1) отчетливая картина острой пневмонии; 2) с превалированием явлений бронхита; 3) стертая картина.
Показатели тяжелого прогноза при госпитальной пневмонии (С. В. Яковлев, М. П. Суворова, 1998): возраст старше 65 лет; ИВЛ более 2 суток; тяжесть основного заболевания (травма головы, кома, ОНМК); тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм и цирроз печени, злокачественные опухоли); бактериемия; полимикробная или проблемная (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp., грибы) инфекция; предшествующая неэффективная антибактериальная терапия.
В комплексе лечения имеет значимость антибактериальное лечение с учетом особенностей нозокомиальной инфекции лечебного учреждения и оперативный контроль за бронхиальной проходимостью (бронхоскопия).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРОТИТ - острое воспаление околоушной слюнной железы. Чаще у больных пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете. Способствуют кариозные зубы, снижение функции слюнных желез в связи с обезвоживанием, при отсутствии жевания, длительное стояние зондов, приводящие к размножению микробной флоры в полости рта.
Клиника. На 4 - 8 сутки возникают боли, припухлость, гиперемия в околоушных областях с развитием или усугублением септического состояния. Кроме того, сухость во рту, затруднения при открывании рта.
Профилактика : санация полости рта, полоскание рта, удаление налета с языка, жевание кислого.
Лечение : местное (компрессы, сухое тепло, полоскание) и общее (антибактериальная терапия, детоксикация). При появлении нагноения - вскрытие двумя разрезами параллельно вертикальной части нижней челюсти и вдоль скуловой дуги (на железе работать дигитально).

Ежегодно во всем мире производятся сотни тысяч хирургических вмешательств. К сожалению, не все они проходят гладко. В некоторых случаях медики сталкиваются с теми или иными осложнениями.

Могут возникнуть как в ходе самой операции, так и в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что современная медицина обладает весьма эффективным арсеналом средств, помогающих бороться с негативными последствиями.

С какими осложнениями могут столкнуться хирурги?

Коллапс.

Коматозное состояние.

Коматозное состояние, или кома - глубокое нарушение сознания, которое возникает в результате повреждения клеток мозга и нарушения его кровообращения. У больного отсутствуют рефлексы и реакции на воздействие извне.

Сепсис.

Является одним из тяжелейших осложнений. В народе его называют «заражением крови». Причина сепсиса - попадание в рану и кровь гноеродных организмов. При этом вероятность развития сепсиса более высока у больных, чей организм истощен, а иммунитет низок.

Кровотечение.

Любое хирургическое вмешательство может быть осложнено кровотечением. При этом кровотечение может быть не только наружным, но и внутренним. Кровотечение может быть обусловлено как нарушением свертываемости крови, так и соскальзыванием лигатуры с перевязанного сосуда, нарушением целостности повязки и так далее.

Перитонит.

После внутрибрюшных операций возможно такое тяжелое осложнение, как перитонит. Это воспаление брюшины, причиной которого является расхождение швов, наложенных на кишечник или желудок. Если больному не будет оказана немедленная врачебная помощь, он может скончаться.

Легочные осложнения.

Недостаточная вентиляция того или иного участка легких может привести к развитию . Этому способствует поверхностное дыхание прооперированного больного, скопление слизи в бронхах вследствие плохого откашливания, застой крови в легких из-за длительного лежания на спине.

Парез кишечника и желудка.

Проявляется задержкой стула, метеоризмом, отрыжкой, икотой и рвотой. Все эти проявления обусловлены слабостью мускулатуры пищеварительного тракта после операции на брюшной полости.

Послеоперационные психозы.

У легковозбудимых людей после хирургического вмешательства могут возникнуть галлюцинации, бред, двигательное возбуждение, отсутствие ориентации в пространстве. Причиной такого поведения может быть интоксикация после наркоза.

Тромбоэмболические осложнения.

Являются наиболее частыми осложнениями после операции. У больного, который недостаточно двигается, развивается тромбоз и воспаление вен, образуются тромбы.

Тромбоэмболические осложнения чаще всего встречаются у людей, имеющих лишний вес, нарушение свертываемости крови. В группе риска также находятся несколько раз рожавшие женщины и ослабленные люди.

Современная медицина уделяет большое внимание профилактике и предупреждению хирургических осложнений. Это достигается путем санитарно-гигиенических мероприятий в больнице, обеспечению стерильности во время операции и при послеоперационном уходе.

Кроме того, любой больной, поступающий на плановую операцию, в обязательном порядке проходит обследование, в ходе которого устанавливается степень свертываемости его крови, состояние сердечно-сосудистой системы и так далее. В случае обнаружения каких-либо патологий медики своевременно принимают упреждающие меры для предотвращения негативных последствий.

Остановимся подробнее на осложнениях, которые наблюдаются у наших больных. После резекции пищевода по методу Савиных они значительно отличаются от наблюдавшихся после операции по Добромыслову-Тореку. Поэтому мы рассмотрим их отдельно.

Осложнения после резекции пищевода по методу Савиных. Эти осложнения наблюдались у 23 из 66 больных.

1 больных из пяти было второе осложнение - начало некроза кишки (искусственного пищевода).

2 больного было и второе осложнение - небольшой свищ в области пищеводно-кишечного анастомоза на шее.

Как видно из табл. 10, на 23 больных приходится 26 осложнений. Наиболее тяжелым осложнением, возникшим во время операции, был двусторонний пневмоторакс. Трое из 5 больных, у которых имелся двусторонний пневмоторакс, умерли в течение 1-2-х суток после операции. У двух из них тяжелое состояние усугублялось начинающимся некрозом тощей кишки, помещенной в заднем средостении. Трое умерших от указанного осложнения были оперированы в годы, когда пищеводная хирургия только начала применяться в клинике. Ранение второй медиастинальной плевры у них произошло спонтанно и не было замечено; 2 больных оперированы позднее. Повреждение плевр хирург видел, поэтому операцию закончил только резекцией пищевода без одномоментной пластики, причем у одного - под интубационным наркозом. После операции был аспирирован воздух из обеих плевральных полостей. Послеоперационный период протекал у этих больных гладко.

Грозным послеоперационным осложнением, приведшим всех 4 больных к смерти, был некроз тощей кишки- задне-медиастинального искусственного пищевода. Больные умерли на 2-й, 9-й, 20-й и 32-й день после операции. У больных, умерших на 9-й и 32-й день, через 3 суток после операции некротизированная кишка была извлечена из средостения и резецирована, однако развился гнойный медиастинит. У больного, умершего на 20-й день после операции, был некроз не всей мобилизованной тощей кишки, а верхнего ее участка величиной 10-12 см. Через неделю развился гнойный медиастинит и правосторонний гнойный плеврит. У больной, умершей через день после операции, имелся обширный некроз не только всей мобилизованной петли тонкого кишечника, но и значительного участка дистальнее выделенного.

Следующим осложнением, которое привело к летальному исходу, было расхождение меж-кишечного анастомоза, возникшее на 9-й день после операции. Сразу же была предпринята повторная операция, но развились тяжелый шок, перитонит, интоксикация. В тот же день больной умер.

Приводим выписку из его истории болезни.

Больной Ю., 59 лет, поступил в клинику 22/111 1952 г. Клинический диагноз: рак нижне-грудного отдела пищевода, стадия II.

21/1У произведена резекция пищевода по методу Савиных с одномоментной тонкокишечной пластикой пищевода. Вначале послеоперационный период протекал без осложнений. На 4-е сутки больному разрешено было глотать воду, морс, на 8-е сутки - есть полужидкую пищу. В это же время больной начал ходить; 30/1У, на 9-е сутки после операции, утром были сняты швы в области шеи и передней брюшной стенки - заживление первичным натяжением. Днем у больного внезапно появились резкие боли в животе, состояние шока. Через час произведена операция: релапаротомия, во время которой было обнаружено расхождение меж-кишечного анастомоза. Анастомоз восстановлен. В брюшную полость введены тампоны. К вечеру 30/1У больной умер.

Острое расширение желудка развилось на о-й день после операции у одной больной. Поэтому через неделю после основной операции ей был наложен желудочный свищ. В дальнейшем возник разлитой фибринозный перитонит, и на 87-й день после операции больная умерла.

Приводим выписку из истории болезни.

Больная Б., 51 года, поступила в клинику 28/1У 1954 г. Клинический диагноз: рак нижне-грудного отдела пищевода, стадия II.

14/У произведена резекция пищевода по методу Савиных с одномоментной тонкокишечной пластикой пищевода. Гастростомию не делали.

В течение первых 4 дней после операции состояние удовлетворительное. На 4-й день больной разрешено глотать жидкости; проходимость искусственного пищевода хорошая. На 5-й день у больной стало нарастать вздутие живота, особенно в верхних отделах. Применявшиеся очистительные клизмы мало способствовали улучшению состояния; 20/У состояние больной значительно ухудшилось: живот вздут, особенно в левой половине, при пальпации его отмечается болезненность. 21/У состояние еще хуже: появились сильные боли в животе, особенно вздута и напряжена левая половина. Язык сухой, жажда. Ночью с 21 на 22/У больная срочно оперирована. При релапаротомии обнаружен резко вздутый желудок, переполненный жидкостью. После вскрытия желудка из него удалено около 3 л мутного, с примесью желчи, содержимого со зловонным запахом. Наложена гастростома.

После повторной операции состояние больной несколько улучшилось. Однако нормальной эвакуации из желудка добиться не удавалось. Пища, принимаемая через искусственный пищевод, частично попадала в желудок и там застаивалась. Было нагноение и частичное расхождение раны вокруг гастростомы. Состояние больной периодически становилось лучше; она сидела, пыталась ходить по палате; временами ей было хуже, пропадал аппетит, усиливалась слабость.

9/У1Н на 87-й день после резекции пищевода больная умерла.

Из патологоанатомического эпикриза следует, что в послеоперационном периоде возникло осложнение - атония желудка и острое его расширение. Произведена повторная лапаротомия и гастро-стомия, но после второй операции возникло частичное расплавление передней стенки желудка. Содержимое его попало в брюшную полость, развился разлитой фибринозный перитонит, который и явился непосредственной причиной смерти больной.

С этого времени в клинике каждому больному после резекции пищевода стали накладывать желудочный свищ.

Подобное осложнение - атонию желудка после резекции пищевода - описал в 1954 г. РхзсЬег. Его больная умерла на 5-е сутки после операции. Также сделал вывод, что после резекции пищевода с закрытием кардии следует накладывать желудочную фистулу.

Позднее появились работы Е. В. Лоскутовой, изучавшей секреторную и эвакуаторную функции желудка после резекции пищевода. Она нашла, что «после внутри-грудных резекций пищевода по Добромыслову-Тореку, сопровождающихся резекцией блуждающих нервов, наступает значительное нарушение в секреторной и эваку-аторной функциях желудка».

В результате послеоперационного осложнения, обозначенного патологоанатомами как послеоперационная асфиксия, умер один больной, у которого была опухоль верхнегрудного отдела пищевода. Операция прошла вполне удовлетворительно. Па 2-й и 3-й день после операции у больного периодически стали возникать приступы удушья, заключавшиеся ь затрудненном напряженном коротком вдохе и шумном продолжительном выдохе. Появлялся цианоз. Применялись всевозможные средства борьбы с удушьем, вплоть до трахеостомии, искусственного дыхания, однако на 4-е сутки после операции во время приступа больной умер.

Приводим выписку из истории болезни.

Больной М., 58 лет, поступил в клинику 15/ХН 1955 г. Клинический диагноз: рак верхне-грудного отдела пищевода, стадия II -III.

27/ХП произведена резекция пищевода по методу Савиных с одномоментной пластикой пищевода. Опухоль срослась с правой медиастинальной плеврой. Участок плеврального листка иссечен и остался на опухоли. Наступил правосторонний пневмоторакс. Однако операция протекала вполне удовлетворительно и была благополучно закончена.

На следующий день после операции состояние больного удовлетворительное. Температура нормальная, пульс 96 в минуту, частота дыханий 24 в минуту, дыхание свободное. Артериальное давление 110/72 мм рт. ст. Голос хрипловатый (несколько травмирован левый возвратный нерв).

29/ХП состояние больного ухудшилось. Температура утром 37,7°, пульс 100 в минуту. Днем после банок больной стал задыхаться, появился страх удушья. Пульс около 150 в минуту. Некоторый цианоз кожи лица, пальцев рук. Больному давали кислород. Постепенно дыхание выравнялось. Ночь прошла спокойно.

30/ХП утром температура 36,9°, пульс 100 в минуту, дыхание свободнее, чем накануне. Лицо багрово-красного цвета. Голос шепотный. Больной говорил, что чувствует себя хорошо. В 13 часов 30 минут приступ затрудненного дыхания, цианоз. Дан кислород. Внутривенно введено 20 мл 40% раствора глюкозы, 1 мл (20 единиц) конвазида и 0,8 мл 0,1% атропина под кожу. Примерно через полчаса дыхание выравнялось. В 14 часов 30 минут снова приступ удушья: короткий затрудненный вдох и длинный шумный выдох. Постепенно дыхание прекратилось. Сознание отсутствовало. Цианоз кожи нарастал. Пульс оставался хорошим. В 15 часов 05 минут произведена трахеостомия. Из просвета трахеи аспирировано слизисто-кровянистое содержимое в небольшом количестве. Продолжали искусственное дыхание, давали кислород. Через 15-20 минут больной начал дышать самостоятельно. В 16 часов вернулось сознание. Пульс 96 в минуту, артериальное давление 115/70 мм рт. ст. Ночь прошла хорошо.

31/ХП в 7 часов 35 минут снова возник приступ удушья: шумное и затрудненное дыхание. Пульс 90-94 в минуту. Дан для вдыхания кислород, внутривенно введен 40% раствор глюкозы и 10% хлористый кальций. Затруднение дыхания нарастало. Проводилось искусственное дыхание. Появилась тахикардия. Больной стал вести себя беспокойно. В 9 часов 30 минут при явлениях асфиксии наступила смерть.

Результаты патологоанатомического вскрытия: состояние после операции резекции пищевода и пластики по методу Савиных. Двусторонний (небольшой!) пневмоторакс, кровоизлияния в область сосудисто-нервных пучков шеи. Рефлекторная асфиксия. Эмфизема клетчатки переднего средостения. Причина смерти: послеоперационная асфиксия.

Мы склонны были объяснить такое расстройство дыхания травмой и раздражением блуждающих нервов во время операции выделения высоко расположенной опухоли.

У остальных больных осложнения не были смертельными. У 8 человек в области пищеводно-кишечного анастомоза на шее возникли свищи, которые закрылись самостоятельно в различные сроки в пределах до 3 недель. Расхождение швов передней брюшной стенки на 10-й и 13-й день после операции наблюдалось у 2 больных. У обоих имелись небольшие гематомы в подкожной клетчатке области шва; кроме того, был легкий кашель. Разошлись кожные швы и швы апоневроза. В тот же день были наложены вторичные швы. У 65-летнего больного на 16-й день после операции появился ограниченный тромбофлебит левой голени, в вену которой во время операции вливали капельным методом кровь. Было предпринято соответствующее лечение и через неделю все явления стихли.

Наконец, последним осложнением, с каким нам пришлось встретиться, явился парез участка мобилизованной и оставленной в брюшной полости тощей кишки. У больного после резекции пищевода по методу Савиных и мобилизации начальных отделов тощей кишки для пластики пищевода к концу операции было обнаружено, что участок приготовленной петли длиной 8-10 см имел синюшный цвет. Было решено оставить ее в брюшной

полости. На 4-5-й день после операции отмечены вздутие живота и боли. Пришлось сделать лапаротомию. Конец кишки в 10-12 см был слегка цианотичен, отечен, а весь остальной участок мобилизованной кишки был раздут газами и не перистальтировал. Содержимое кишечной петли через прокол стенки было выпущено, появилась перистальтика, цианоз конца ее не определялся. Учитывая, что такая несколько воспаленная петля даст много спаек в брюшной полости, мы ее поместили подкожно на передней грудной стенке. В дальнейшем больному была выполнена загрудинно-предфасциальная пластика пищевода с использованием этой кишки.

Из 23 больных, у которых наблюдались осложнения, в послеоперационном периоде умерло 10. Самыми частыми, тяжелыми и смертельными осложнениями были некроз кишки - искусственного пищевода - и двусторонний пневмоторакс. С 1955 г., когда операция Савиных при раке пищевода стала применяться по разработанным показаниям, двусторонний пневмоторакс возник лишь 2 раза на 41 операцию. Значит, если резекцию пищевода по методу Савиных применять строго по показаниям, тяжелого осложнения в виде двустороннего пневмоторакса можно избежать.

Осложнения в виде некроза тощей кишки - искусственного пищевода - тоже можно устранить. После мобилизации кишечной петли, проводя ее в заднем средостении, не допускать подвертывания петель под брыжейку и даже малейшего натяжения ее. При выведении конца кишечной петли в шейную рану не следует торопиться с наложением анастомоза, а нужно выждать 10-15 минут, наблюдая за цветом конца трансплантата. При малейшем подозрении на неполноценность кровоснабжения кишечной петли (цианоз!) следует вернуть ее в брюшную полость и оставить там. Через 11/2-2 месяца эту кишку можно будет свободно, без опасности некроза, вывести через загрудинно-предфасциальный ход на шею и анастомозировать там с пищеводом (в области свища).

Нам представляется, что хирурги, которые с успехом пользуются для пластики пищевода толстой кишкой, имеющей лучшее кровоснабжение, чем тонкая, после резекции пищевода по методу Савиных могут проводить в заднем средостении толстую кишку и не бояться некроза. Значит, и второе смертельное осложнение можно преодолеть. Остальные Осложнения, приведшие к печальному исходу, были единичными.

Расхождение меж-кишечного анастомоза должно настораживать в отношении соблюдения режима питания больных раком через 7-10 дней после операции.

После того как мы стали заканчивать операцию наложением гастростомы, а в послеоперационном периоде следить за состоянием желудка, ни разу не наблюдалось острого расширения желудка, хотя застойные явления и бывали.

Смертельный исход в результате послеоперационной асфиксии еще раз подчеркивает, что локализация опухоли в верхне-грудном отделе пищевода является наиболее сложной для хирургического лечения. Останавливаться на остальных, не смертельных, осложнениях мы не будем. Укажем лишь, что их тоже нередко можно предупредить.

Как видно из табл. 11, единственным осложнением, которое повело к летальным исходам, было кровотечение

У одного из этих больных был еще и отек легкого.

У одной больной во время операции резецированы участки обеих медиастинальных плевр, был двусторонний пневмоторакс.

У одного больного резецированы участки обеих медиастинальных плевр, возник двусторонний пневмоторакс.

У одного больного опухоль располагалась в верхне- и средне-грудном отделах пищевода. Секционный диагноз: послеоперационное кровотечение в заднее средостение и полость правой плевры. Частичный ателектаз правого легкого. Отек левого легкого. На секции не было обнаружено отдельного, достаточно крупного, кровоточившего сосуда. Можно полагать, что выделение высоко расположенной опухоли пищевода, прилегавшей к дуге аорты, было достаточно травматично, что в дальнейшем, помимо кровотечения из артерий пищевода, рефлекторно повело к отеку легкого.

У второго больного, умершего от кровотечения, имелась обширная опухоль средне- и нижне-грудного отделов пищевода протяженностью 10 см. Опухоль с большим трудом высекалась из средостения. Секционный диагноз: массивное острое кровотечение в заднее средостение из артериального сосуда, метастазы рака в забрюшинные лимфатические узлы. У данного больного или не была перевязана одна из артерий пищевода, или с нее соскочила лигатура.

Осложнения у остальных больных (21) не были смертельными.

Серозный плеврит справа, наблюдавшийся у 6 больных, через 10-14 дней после соответствующей терапии был ликвидирован.

Пневмония (у 3 больных правосторонняя и у 2-левосторонняя) под влиянием лечения быстро купировалась и не оказала значительного влияния на состояние больных.

Сердечная слабость наблюдалась у 2 больных. Она наступила во вторую послеоперационную ночь и проявилась частым малым пульсом, общей слабостью, бледностью, холодным потом. Дежурный медицинский персонал применил сердечно-сосудистые средства: строфантин с глюкозой, камфарное масло, кофеин. Для вдыхания был дан кислород. К утру все явления прошли.

Верхний медиастинит, установленный при рентгенологическом исследовании в виде расширенной вправо тени, сопровождавшийся повышенной температурой тела, был у 2 больных. В течение 10 дней вводили антибиотики, и постепенно все явления стихли.

Хилоторакс наблюдался у 2 больных, у которых во время операции резекции пищевода при выделении опухоли был ранен грудной проток. Несмотря на то что оба конца протока были обшиты и перевязаны, в дальнейшем развился лихоторакс. У одного больного хилезная жидкость отделялась через дренажную трубку в небольшом количестве, и через месяц свищ в правой плевральной полости закрылся. У второго хилезная жидкость по дренажной трубке не поступала, трубку пришлось убрать. Лишь через 2 недели впервые путем пункции правой плевральной полости удалось получить хилезную жидкость. С этого времени при пункции через каждые 2-3 дня удалялось по 1-1,5 л инфицированной жидкости. Неоднократно переливали кровь, применяли противовоспалительное и общеукрепляющее лечение. Спустя 1‘/2 месяца после операции правая плевральная полость была дренирована. Больной выписан через 4 месяца после резекции пищевода с функционирующим плевральным свищом. Дома плевральный свищ закрылся, и больной поступил в клинику повторно для эзофагопластики.

Фурункулез развился у одного больного при общем хорошем состоянии. Введение пенициллина и переливание крови способствовали быстрому прекращению инфекции.

Нарушение эвакуации из желудка, выразившееся в жалобах на тошноту, тяжесть в подложечной области и вздутие желудка, было у одного больного. Ему в течение недели ежедневно по нескольку раз приходилось открывать желудочный свищ, выпускать содержимое и промывать желудок теплой водой. Постепенно эвакуация из желудка восстановилась.

У одного больного по окончании операции был обнаружен парез левого лицевого нерва, на другой день - левосторонний гемипарез. Консультант-невропатолог поставил диагноз сосудистого криза в районе правой средней артерии мозга по типу тромбоза. Проводилось соответствующее лечение. Через 24 дня после операции больному было разрешено сесть, через 34 дня - ходить. Явления пареза прошли почти полностью. Через Р/г месяца после операции больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

Мы отнесли к осложнениям и обнаруженный в послеоперационном периоде парез правой руки у одного больного. Заключение невропатолога: множественные метастазы в головной мозг. Больной после операции поправился, но парез правой руки не прошел. Считаем, что из-за трудностей диагностики метастазов в головной мозг, которые до операции ничем не проявлялись, мы допустили ошибку, отнеся данного больного в группу операбельных.

Осложнения после других операций на пищеводе. Из 9 больных, которым были выполнены другие операции по поводу рака пищевода, осложнения наблюдались у двух. У одной больной, страдавшей раком нижне-грудного отдела пищевода, после диафрагмокруро-томии внеплеврально была выполнена резекция нижнего отдела пищевода с наложением пищеводно-желудочного анастомоза на 7-8 см выше уровня диафрагмы. На 9-й день больная умерла вследствие недостаточности анастомоза.

Второму больному с опухолью средне-грудного отдела пищевода III стадии и второй с опухолью в субкардиальном отделе желудка комбинированным подходом (правосторонняя торакотомия, лапаротомия и диафрагмотомия) была выполнена резекция грудного отдела пищевода и верхней половины желудка с наложением пищеводного и желудочного свищей. В послеоперационном периоде состояние больного было тяжелым, а на 7-ю ночь после операции возникла острая сердечно-сосудистая недостаточность. Вводили строфантин с глюкозой 2 раза в день, эуфиллин с глюкозой, камфарное масло, давали кислород. Только на 18-й день больному разрешено было сидеть в постели, на 25-й день ходить. Выписан из клиники на 36-й день после операции.

У остальных 7 больных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.

В общей сложности из 130 больных после резекции пищевода осложнения наблюдались у 48 (37%). Всего осложнений было 52, так как у 4 человек было по два послеоперационных осложнения. У 13 больных осложнения привели к смерти.

Ю, Е. Березов (1956) из 27 оперированных больных наблюдал осложнения у 20; всего осложнений было 38.

С. В. Гейнац и В. П. Клещевникова (1957) в результате осложнений в послеоперационном периоде потеряли половину своих больных. Н. А. Амосов (1958) наблюдал осложнения у 25 из 32 оперированных; 14 из них умерли.

Если сравнить характер послеоперационных осложнений, наблюдавшихся нами, и осложнений, описанных другими хирургами, то видна значительная разница. У наших больных наиболее частыми и тяжелыми осложнениями, влекущими за собой смерть, были некроз кишки - искусственного пищевода, двусторонний пневмоторакс и кровотечение в средостение. Тяжелыми, нередко смертельными, осложнениями, описанными другими хирургами, были сердечно-сосудистые и легочные расстройства, а также недостаточность пищеводно-желудочного анастомоза.

Одни хирурги (Е. Л. Березов, А. А. Писаревский) главные причины, ведущие к тяжелым послеоперационным осложнениям, видели во вскрытии второй плевральной полости, возникновении плевропульмонального шока и отека легких, что часто вело к смерти больных.

Другие авторы (Ю. Е. Березов, Н. М. Амосов, Н. М. Степанов, Н. И. Володько, с соавторами и др.) наиболее тяжелыми осложнениями, ведущими к летальному исходу, считают нарушение деятельности сердечнососудистой системы и органов дыхания.

Большинство же хирургов наиболее опасными осложнениями, ведущими часто к смерти больных, считают сердечно-сосудистую недостаточность, нарушение деятельности органов дыхания и недостаточность анастомоза.

Иногда расстройства сердечно-сосудистой системы и недостаточность функции органов дыхания в послеоперационном периоде объединяют в одно понятие сердечно-легочной недостаточности. Такое название указанных расстройств можно считать правильным, так как нарушение сердечно-сосудистой деятельности всегда вызывает недостаточность дыхания и, наоборот, расстройство функции дыхания приводит к глубоким изменениям деятельности сердца. Только в одних случаях ведущей, наиболее выраженной является дыхательная недостаточность, в других- сердечно-сосудистая. Поэтому в литературе их часто разделяют.

В настоящее время все хирурги знают, что чем травматичнее, длительнее протекает операция в плевральной полости, особенно при ранении второй медиастинальной плевры, тем больше будет выражена сердечно-легочная недостаточность в послеоперационном периоде.

Для борьбы с сердечнососудистой недостаточностью, возникающей в первые дни после операции, в настоящее время применяется весь арсенал сердечных и сосудистых средств. Нередко удается справиться с этим тяжелым осложнением.

Борьба с дыхательной недостаточностью, зависящей от скопления слизи в трахее и бронхах, заключается в отсасывании содержимого дыхательных путей. Для этого пользуются катетером, проведенным через нос в трахею, или выполняют эту манипуляцию с помощью бронхоскопии. Улучшение бывает кратковременным. Поэтому в последние годы для борьбы с дыхательной недостаточностью накладывают трахеостому, через которую удобно удалять из трахеи слизь и давать больным кислород. В случае необходимости можно применить искусственное дыхание с помощью специальной трахеотомической канюли и спиропульсатора. Хирурги, использовавшие трахеостомию при дыхательной недостаточности, считают эту операцию спасительной (И. К. Иванов, М. С. Григорьев и А. Л. Избинский, В. И. Казанский, П. А. Куприянов и соавторы, Б. Н. Аксенов, СоШз и др.).

Другими причинами, ведущими к дыхательной недостаточности, являются ателектаз и отек легкого, а также пневмония. Ателектаз пытаются предупредить расправлением легкого в конце операции перед зашиванием грудной стенки и тщательным удалением воздуха из плевральной полости сразу после операции и в ближайшие послеоперационные дни. Меры предупреждения и борьбы с отеком легкого недостаточно эффективны. Это осложнение почти всегда оканчивается смертельно.

Воспалительные явления со стороны легких предупреждаются с первых дней путем поворачивания больных в постели, дыхательной гимнастикой, введением антибиотиков, камфарного масла. Возникшее в послеоперационном периоде воспаление легких лечат, как обычную пневмонию.

Остановимся на следующем часто встречающемся, нередко смертельным, осложнении - недостаточности анастомоза. Работ, посвященных регенерации в области пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза, изучению причин возникновения недостаточности, диагностике и лечению свищей в области соустья, исследованию лучших методов наложения соустий, имеется достаточно.

Л. Н. Гусева провела морфологическое исследование пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомозов после резекции рака пищевода и кардии. Она установила, что на препаратах «с несостоятельностью соустья во всех случаях определяется краевой некроз анастомозированных органов с расстройством кровообращения этой области и последующим прорезыванием швов... Нетщательная адаптация слизистых области анастомоза ведет к проникновению инфекции в глубоко лежащие ткани, что может способствовать массивному разрастанию соединительной ткани, ведущей к сужению последнего». Исследования этого автора показали, что в течение 4 суток после операции в области анастомоза наблюдается отек, суживающий просвет соустья. Поэтому Л. Н. Гусева считает, что прием пищи раньше 6-го дня после операции «противопоказан и может способствовать расхождению краев анастомоза». Ее исследования интересны и ценны. О них следует помнить, выполняя операции на пищеводе, А. Г. Савиных придавал большое значение правильному сопоставлению слоев сшиваемых органов, особенно слизистых, оперированию без натяжения органов и без применения жомов. Он писал: «...физиологические приемы оперирования снижают травму, уменьшают процессы воспаления, предупреждают образование патологических рефлексов. Все это приближает к нормальной регенерации тканей в области всего операционного поля, что неизменно ведет к клиническому успеху».

Вопросу регенерации тканей в области анастомоза посвящены работы А. А. Ольшанского и И. Д. Кирпатовского. Т. Н. Михайлова на большом клиническом материале показала, что недостаточность швов соустья не является абсолютно смертельным осложнением. Она разработала меры профилактики недостаточности анастомоза, заключающиеся в сохранении «кровоснабжения пищевода, недопущении натяжения сшиваемых органов, пересечении пищевода на достаточном расстоянии от границ опухоли».

Б. Е. Петерсон провел большую экспериментальную работу по наложению пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомозов разнообразными методами и при различных подходах. Результаты своих экспериментальных исследований он подкрепил клиническими наблюдениями и пришел к выводу, что чем проще наложен анастомоз, тем реже наблюдается его недостаточность. Анастомоз лучше накладывать «двухрядными узловыми швами», «в условиях хорошего доступа», «при щадящей кровообращение технике выделения пищевода».

Указанные работы были посвящены в основном изучению анастомозов, наложенных после резекции рака кардии. При выполнении операций по поводу рака грудного отдела пищевода принцип наложения анастомоза с тщательным сопоставлением слизистых, без натяжения линии анастомоза и с сохранением васкуляризации сшиваемых органов, остается. Однако появляется опасность некроза широко мобилизованного и высоко поднятого в грудную полость желудка. Для предупреждения некроза желудка при его мобилизации С. В. Гейнац предложил сохранять левую желудочную артерию, а А. А. Русанов разработал методику мобилизации желудка вместе с селезенкой.

Для лучшего сшивания пищевода и желудка с целью профилактики недостаточности соустья А. М. Бирюков разработал свой способ наложения пищеводно-желудочного анастомоза при раскрытой культе желудка. На 22 такие операции он не наблюдал недостаточности анастомоза.

Для укрепления линии анастомоза С. В. Гейнац подшивал медиастинальную плевру, Ю. Е. Березов укрывал всю линию анастомоза «желудочной или кишечной стенкой, иногда с дополнительным укрытием сальником, плеврой или брюшиной». При мобилизации желудка оставляют на большой кривизне кусочек сальника или желудочно-селезеночной связки и ими укрепляют анастомоз.

Б. В. Петровский предложил прикрывать анастомоз лоскутом из диафрагмы. М. И. Соколов применил этот метод в клинике, а А. Г. Черных в эксперименте доказал хорошее приживление лоскута диафрагмы в области анастомоза.

Проведены экспериментальные работы по применению перикардиальных пересадок с тромбофибриногеновым сгустком при операциях на пищеводе и по использованию плевры и перикарда для пластической хирургии пищевода.

Большое внимание хирургов и экспериментаторов к пищеводно-желудочному соустью говорит о том, что этот анастомоз в хирургическом отношении несовершенен, так как часто возникает недостаточность швов.

Так, по данным И. П. Такеллы, из 14 умерших после резекции пищевода у 7 имелась недостаточность анастомоза, по Г. К. Ткаченко, из 24 умерших у 8 причиной смерти было расхождение соустья. Такие же данные представил Б. А. Королев. Из 24 больных 9 умерли от просачивания анастомоза. Сообщил, что у его больных почти в 50% смерть наступила в результате недостаточности швов соустья.

В. И. Казанский с соавторами писал: «Улучшение непосредственных результатов при раке пищевода и кардии с переходом на пищевод должно идти по пути устранения основного послеоперационного осложнения - недостаточности пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза. По-видимому, на данном этапе развитии хирургии пищевода это осложнение является основной причиной послеоперационных неудач».

В 1957 г. Б. В. Петровский сообщил, что, по его данным, летальность от расхождения анастомоза с 65% снизилась до 25%- Это хорошее достижение, но все же причиной смерти каждого четвертого больного является указанное осложнение. Ю. Е. Березов и М. С. Григорьев, изучив послеоперационную летальность, приведенную в литературе, и собственные данные, отмечают, что почти *Д умерших погибает от недостаточности швов анастомоза. По данным, собранным из 11 центров, на 259 смертельных осложнений после резекции пищевода отметили 76 случаев недостаточности соустья (29,3%).

По поводу операции при раке кардии писал, что настоящую причину расхождения анастомоза следует искать не в механически-технических факторах, а в функциональных расстройствах, общих нарушениях в организме больного раком и местных функциональных изменениях желудка и пищевода.

Можно согласиться, что общие нарушения в организме больного раком значительно отражаются на заживлении анастомоза. Это неоднократно наблюдали хирурги в своей практике. Иногда технически хуже наложенный пищеводно-кишечный или пищеводно-желудочный анастомоз у больного с доброкачественной стриктурой пищевода заживал без образования свища, в то время как безупречный в техническом отношении анастомоз у канкрозного больного того же возраста осложнялся недостаточностью.

Что касается местных функциональных расстройств пищевода и желудка, то бесспорно одно. Широкая мобилизация желудка на большом протяжении с дополнительным пересечением нервов и сосудов более опасна вследствие возможности расхождения швов анастомоза с пищеводом в грудной полости, чем в случаях сохранения основных сосудистых стволов. Не напрасно, которому принадлежит самое большое количество наблюдений по резекции пищевода при раке, проводит желудок подкожно, накладывает анастомоз с пищеводом на шее, где недостаточность анастомоза не является смертельным осложнением. Не случайно и то, что наши

отечественные специалисты по пищеводной хирургии (Б. В. Петровский, В. И. Казанский, В. И. Попов и В. И. Филин, А. А. Русанов, А. А. Вишневский, Ю. Е. Березов и др.), испытав различные методы операций, в последние годы при раке грудного отдела пищевода стали применять операцию Добромыслова - Торека, отказавшись от высоких одномоментных анастомозов в грудной полости.

К довольно частым осложнениям относится и расширение желудка, находящегося в грудной полости. Оно возникает из-за пареза его после пересечения блуждающих нервов. Расширенный желудок оказывает отрицательное влияние на сердечную и дыхательную деятельность. Кроме того, он способствует натяжению анастомоза, что может привести к возникновению недостаточности швов соустья.

С целью уменьшить расширение желудка в грудной полости С. В. Гейнац (цит. по М. С. Григорьеву и Б. Е. Аксенову) предложил проводить рифление его стенок с помощью швов. Другим методом улучшения эвакуации из «грудного желудка» является пилоромиотомия (С. В. Гейнац и В. П. Клещевникова, Бе Вакеу, Соо1еу, Г)ип1ор, и др.).

Во время операции вводят в желудок через нос так называемый зонд Левина, через который аспирируют содержимое желудка в течение нескольких дней. В последние годы стали применять двойной полихлорвиниловый зонд, с помощью одной трубки которого удаляют содержимое желудка, а через вторую трубку, расположенную в кишке, со 2-го дня начинают вводить питательные жидкости. Применение указанных мероприятий позволило успешно бороться с нарушением эвакуации «грудного желудка».

Мы описали осложнения, наиболее часто встречающиеся в послеоперационном периоде. Имеется много других, более редких осложнений, которые иногда трудно предвидеть, а значит и предупредить.

К редким осложнениям относятся инфаркт миокарда, эмболия сосудов мозга, профузное кровотечение из культи желудка, кровотечение через свищ между аортой и желудочно-пищеводным анастомозом, диафрагмальная грыжа, острый некроз поджелудочной железы, недостаточность коры надпочечников и многие другие. Большинство из них ведет к неблагоприятному исходу.

Нельзя не отметить, что ранее редко встречавшееся осложнение -тромбоэмболия легочной артерии -в последние 5-Ш лет стало наблюдаться чаще. Так, от этого осложнения погиб один из 13 умерших после операции больных у В. И. Казанского с соавторами; у М. С. Григорьева оно послужило причиной смерти у 10 из 106 умерших (9,4%).

Первым критерием полезности предпринимаемого хирургического вмешательства является число выживших непосредственно после операции больных.

Представлены далеко не все статистики, опубликованные в литературе, так как у части авторов неблагоприятные исходы даны совместно после резекции при раке кардиального отдела желудка и при раке пищевода, или вместе со смертельными исходами после пробных и паллиативных операций.

Наша цель была по возможности представить данные, касающиеся послеоперационных исходов после резекции пищевода по поводу рака его грудного отдела.

Как видно из табл. 12 и 13, по данным отечественных и зарубежных хирургов, летальность на большое количество операций в среднем составляет 35-31,1%, т. е. каждый третий больной после операции умирает.

Однако заметны сдвиги в сторону уменьшения послеоперационной летальности. Если в 1953 г. Ои1§етапп представил сборные данные о 700 операциях с 41,4% неблагоприятных исходов, а в 1957 г. Кехапо сообщил о 714 операциях с 44,5% летальности, то за несколько последних лет при увеличении количества операций и числа оперирующих хирургов (что особенно надо учесть) летальность снизилась на 8-10%. Данные В. И. Попова и Ыакауата показывают, что число неблагоприятных исходов можно значительно снизить. Изучая работы приведенных хирургов, можно понять, что своими успехами они обязаны методам операций, которыми пользуются для резекции пищевода.

В. И. Попов и В. И. Филин применяют преимущественно двухэтапные операции: сначала делают резекцию пищевода по Добромыслову-Тореку, потом эзофагопластику.

Ыакауата сам признает, что успех зависит от применяемого им метода операции с антеторакально проведенным желудком и анастомозом в области шеи. Такая методика дала у него наименьшую смертность: 8,5% на 271 оперированного больного.

Наивысшая летальность (С. В. Гейнац и В. П. Кле-щевникова, Н. М. Амосов, М. С. Григорьев и Б. Н. Аксенов, Б. А. Королев) была получена после одномоментных операций типа Гарлока и комбинированных типа Льюиса.

Мы никоим образом не хотим умалять значения ранней диагностики локализации опухоли в пищеводе, предоперационной подготовки, метода обезболивания, квалификации и опыта хирурга в течении послеоперационного периода и исходе операции. Однако приведенные данные отчетливо показывают, что результат операции в немалой степени зависит и от ее методики. По нашему мнению, относительно низкая летальность (10%) после резекции пищевода в нашей клинике в значительной мере зависит от применяемых методов операции.

Рассмотрим исходы наших операций (резекции пищевода) в зависимости от локализации опухоли (табл. 14). При опухолях, расположенных в верхне-грудном отделе пищевода, возникло наибольшее количество осложнений и почти 7з оперированных не перенесли операцию. Эти результаты полностью подтверждают данные литературы о редкости резекции пищевода при раке высокой локализации, о большом количестве послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов.

При локализации опухоли в средне-грудном отделе мы получили вполне удовлетворительные непосредственные исходы после резекции пищевода: из 76 оперированных умерло трое (4%).

Однако при резекции по поводу опухоли нижне-грудного отдела пищевода летальность у нас достигает 17,8%.

Чем же объяснить такое значительное несоответствие установившейся в хирургии пищевода закономерности?

В табл. 15 представлены количество резекций пищевода и исход при различных методах операций. При локализации опухоли в нижней трети пищевода из 8 больных, умерших после операции, 7 оперированы по методу Савиных. Однако эти цифры отнюдь не могут порочить метод. Следует учесть, что 6 человек из этого числа умерли до 1955 г. (в первый период), когда шла разработка операции и ее выполняли любому больному раком пищевода без соответствующих показаний. Из 6 больных у трех смерть наступила в результате двустороннего пневмоторакса.

Если исключить из числа 45 больных с локализацией опухоли в нижней трети пищевода 10 оперированных в первый период с 7 неблагоприятными исходами, то на 35 больных с указанной локализацией, оперированных с 1955 г. различными методами строго по установленным показаниям, мы потеряли после операции одного (2,9%). Таким образом, получается полное соответствие наших послеоперационных исходов, зависящих от локализации, результатам, полученным большинством хирургов.

Местные осложнения. К осложнениям в области операционной раны относятся кровотечение, гематома, инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев с выпадением внутренностей (эвентрация), лигатурный свищ, серома.

Кровотечение может возникать в результате недостаточно про­веденного гемостаза во время операции, соскальзывания лигату­ры с сосуда, нарушения свертываемости крови.

Остановка кровотечения осуществляется известными метода­ми окончательного гемостаза (холод на рану, тампонада, лигирование, гемостатические препараты), повторным оперативным вмешательством, проводимым с этой целью.

Гематома формируется в тканях из крови, поступающей из кровоточащего сосуда. Она рассасывается под действием тепла (ком­пресс, ультрафиолетовое облучение (УФО)), удаляется путем пунк­ции или оперативного вмешательства.

Инфильтрат - это пропитывание тканей экссудатом на рас­стоянии 5-10 см от краев раны. Причинами являются инфици­рование раны, травматизация подкожно-жировой клетчатки с об­разованием зон некроза и гематом, неадекватное дренирование раны у тучных больных, применение для шва на подкожно-жиро­вую клетчатку материала, обладающего высокой тканевой реак­тивностью. Клинические признаки инфильтрата проявляются на 3 -6-е сутки после операции: боли, отек и гиперемия краев раны, где пальпируется болезненное уплотнение без четких контуров, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, по­явление других симптомов воспаления и интоксикации. Рассасы­вание инфильтрата возможно также под действием тепла, поэто­му применяют физиотерапию.

Нагноение раны развивается по тем же причинам, что и ин­фильтрат, но воспалительные явления выражены сильнее.

Клинические признаки появляются к концу первых - началу вторых суток после операции и в последующие дни прогрессиру­ют. В течение нескольких суток состояние больного приближается к септическому.

При нагноении раны нужно снять швы, развести ее края, вы­пустить гной, санировать и дренировать рану.

Эвентрация - выхождение органов через операционную рану - может возникнуть по различным причинам: из-за ухудшения ре­генерации тканей (при гипопротеинемии, анемии, авитаминозе, истощении), недостаточно прочного ушивания тканей, нагное­ния раны, резкого и длительного повышения внутрибрюшного давления (при метеоризме, рвоте, кашле и др.).

Клиническая картина зависит от степени эвентрации. Выпаде­ние внутренностей чаще возникает на 7 -10-е сутки или раньше при резком повышении внутрибрюшного давления и проявляется расхождением краев раны, выходом через нее органов, что может закончиться развитием их воспаления и некроза, кишечной не­проходимости, перитонита.

При эвентрации рану следует накрыть стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика. В условиях операционной под общей анестезией растворами антисептиков обрабатывают опера­ционное поле и выпавшие органы; последние вправляют, края раны стягивают полосками пластыря или крепким шовным мате­риалом и подкрепляют тугим бинтованием живота, плотным бан­дажом. Больному показаны строгий постельный режим в течение 2 недель, стимуляция деятельности кишечника.

Лигатурный свищ появляется в результате инфицирования не рассасывающегося шовного материала (особенно шелка) или ин­дивидуальной непереносимости макроорганизмом шовного мате­риала. Вокруг материала образуется абсцесс, который вскрывается в области послеоперационного рубца.

Клиническим проявлением лигатурного свища является наличие свищевого хода, через который выделяется гной с кусочками лигатуры.

Лечение лигатурного свища предусматривает ревизию зажимом свищевого хода, которая позволяет найти нить и удалить ее. При множественных свищах, а также длительно протекающем единич­ном свище проводят операцию - иссечение послеоперационного рубца со свищевым ходом. После удаления лигатуры рана быстро заживает.

Серома - скопление серозной жидкости - возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, лимфа которых соби­рается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апо­неврозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями.

Клинически серома проявляется отхождением из раны сероз­ной жидкости соломенного цвета.

Лечение серомы, как правило, ограничивается одно- или дву­кратной эвакуацией этого раневого отделяемого в первые 2-3-е су­ток после операции. Затем образование серомы прекращается.

Общие осложнения. Такие осложнения возникают в результате общего воздействия операционной травмы на организм и прояв­ляются нарушением функции систем органов.

Наиболее часто после операции наблюдается боль в области послеоперационной раны. Для ее уменьшения назначают наркотические или ненаркотические анальгетики с аналептиками в течение 2 - 3 сут после операции или смеси спазмолитиков с анальгетиками и десенсибилизирующими средствами.

Осложнения со стороны нервной системы. Часто после операции наблюдаются бессонница, значительно реже нарушение психики. При бессоннице назначают снотворные. Нарушения психики встре­чаются у ослабленных пациентов, алкоголиков после травматич­ных операций. При развитии психоза следует установить индиви­дуальный пост, вызвать дежурного врача или психиатра. Для успо­коения пациентов проводят тщательное обезболивание, приме­няют нейролептики (галоперидол, дроперидол).

Осложнения со стороны органов дыхания. Бронхиты, после­операционные пневмонии, ателектазы возникают вследствие на­рушения вентиляции легких, переохлаждения и чаще всего раз­виваются у курильщиков. Перед операцией и в послеопераци­онном периоде пациентам категорически запрещается курить. Для профилактики пневмонии и ателектазов пациентам прово­дят дыхательную гимнастику, вибрационный массаж, массаж грудной клетки, назначают банки и горчичники, оксигенотерапию, придают полусидячее положение в постели. Необходимо исключить переохлаждение. Для лечения пневмоний назначают антибиотики, сердечные средства, аналептики и оксигенотерапию. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности на­кладывают трахеостому или интубируют пациента с подключе­нием дыхательных аппаратов.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Наибо­лее опасна острая сердечно-сосудистая недостаточ­ность - левожелудочковая или правожелудочковая. При недо­статочности левого желудочка развивается отек легких, характе­ризующийся появлением резкой одышки, мелкопузырчатых хри­пов в легких, учащением пульса, падением артериального и по­вышением венозного давления. Для профилактики этих осложне­ний необходимо тщательно готовить пациентов к операции, из­мерить АД, пульс, провести оксигенотерапию. По назначению врача вводят сердечные средства (коргликон, строфантин), нейролеп­тики, адекватно восполняют кровопотерю.

Острые тромбозы и эмболии развиваются у тяжелых больных при повышенной свертываемости крови, наличии сер­дечно-сосудистых заболеваний, варикозном расширении вен. С це­лью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечности. После операции больной должен рано начать ходить. По назначению врача применяют дезагреганты (реополиглюкин, трентал), при повы­шении свертываемости крови назначают гепарин под контролем времени свертывания или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин), исследуют показатели коагулограммы.

Осложнения со стороны органов пищеварения . В связи с недоста­точным уходом за полостью рта могут развиться стоматит (вос­паление слизистой полости рта) и острый паротит (воспа­ление слюнных желез), поэтому для предупреждения этих ослож­нений необходим тщательный туалет полости рта (полоскание рас­творами антисептиков и обработка полости рта перманганатом калия, использование жевательной резинки или дольки лимона для стимуляции слюноотделения).

Опасным осложнением является парез желудка и ки­шечника, который может проявляться тошнотой, рвотой, ме­теоризмом, неотхождением газов и кала, С целью профилактики пациентам в желудок вводят назогастральный зонд, промывают желудок и эвакуируют желудочное содержимое, парентерально вводят церукал или реглан с первых дней после операции. В пря­мую кишку вводят газоотводную трубку, при отсутствии проти­вопоказаний применяют гипертоническую клизму. Для лечения пареза по назначению врача для стимуляции кишечника вводят прозерин, внутривенно гипертонические растворы хлоридов на­трия и калия, применяют клизму по Огневу (10% раствор хлори­да натрия, глицерин, перекись водорода по 20,0 мл), проводят паранефральную или перидуральную блокаду, гипербаротерапию.

Осложнения со стороны мочеполовой системы: Наиболее часто возникают задержка мочеиспускания и переполне­ние мочевого пузыря. При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. В этих случаях необходимо изолировать пациента ширмой или поместить в отдельную палату, рефлекторно вызвать мочеиспускание звуком падающей струи воды, поло­жить тепло на лонную область. При отсутствии эффекта проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером.

Для профилактики задержки мочеиспускания следует до опе­рации научить пациента мочиться в утку лежа в постели.

Осложнения со стороны кожи. Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при длительном вынужден­ном положении больного на спине, нарушениях трофики вслед­ствие повреждений спинного мозга. Для профилактики необходи­мы тщательный туалет кожи, активное положение в постели или переворачивание пациента, своевременная смена нательного и постельного белья. Простыни должны быть без складок и крошек.

Эффективны ватно-марлевые кольца, подкладной круг, противопролежневый матрас. При возникновении пролежней применяют химические антисептики (перманганат калия), протеолитические ферменты, ранозаживляющие средства, иссечение некротической ткани.

Сроки снятия швов

Сроки снятия швов определяются многими факторами: анато­мической областью, ее трофикой, регенеративными особенно­стями организма, характером оперативного вмешательства, со­стоянием больного, его возрастом, особенностями заболевания, наличием местных осложнений операционной раны.

При заживлении операционной раны первичным натяжением образование послеоперационного рубца происходит на 6 - 16-е сут­ки, что позволяет снимать швы в эти сроки.

Так, снимают швы после операций:

· на голове - на 6-е сутки;

· связанных с небольшим вскрытием брюшной стенки (аппендэктомия, грыжесечение) - на 6 -7-е сутки;

· требующих широкого вскрытия брюшной стенки (лапаротомия или чревосечение) - на 9-12-е сутки;

· на грудной клетке (торакотомия) - на 10-14-е сутки;

· после ампутации - на 10-14-е сутки;

· у пожилых, ослабленных и онкологических больных в связи с пониженной регенерацией - на 14-16-е сутки.

Рис. 9.1. Снятие хирургических швов

Швы, наложенные на кожу и слизистые оболочки, может сни­мать медицинская сестра в присутствии врача. Швы снимают при помощи ножниц и пинцета (рис. 9.1). Пинцетом захватывают один из концов узла и протягивают его в противоположную сторону по линии шва до появления из глубины тканей белого отрезка лига­туры. В области белого отрезка нить пересекают ножницами или скальпелем. Пинцетом энергичным движением кверху извлекают лигатуру так, чтобы через ткань не протягивался участок лигату­ры, который был на поверхности кожи. Непрерывный шов сни­мают отдельными стежками по этому же принципу. Снятые нити сбрасывают в лоток или таз. Область послеоперационного рубца обрабатывают 1 % раствором йодоната и закрывают стерильной повязкой.

Контрольные вопросы

1. Что называется хирургической операцией? Назовите виды хирурги­ческих операций.

2. Назовите этапы хирургических операций.

3. Как называются операции удаления желудка при раке желудка, уда­ления части молочной железы при доброкачественном образовании, выведения сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку при травме прямой кишки?

4. Какое влияние хирургическая операция оказывает на организм боль­ного?

5. Что такое предоперационный период? Какие задачи решаются в предоперационном периоде?

6. Каково значение предоперационного периода для профилактики осложнений, связанных с оперативным вмешательством?

7. В чем заключается подготовка больного к операции?

8. Какие тесты позволяют определить нарушение функции органов кровообращения?

9. Какие тесты позволяют выявить нарушение функции органов дыха­ния?

10. Как определить функциональное состояние печени?

11. По каким тестам судят о нарушении функции почек?

12. Что называется послеоперационным периодом? Назовите фазы послеоперационного периода.

13. Что называется нормальным и осложненным течением послеопе­рационного периода?

14. Назовите основные послеоперационные осложнения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования, молодежи и спорта Украины

Национальный университет физического воспитания и спорта Украины

Реферат

На тему: « Причины осложнений после хирургических операций »

Подготовил

Орлов Антон

Группа 5.06

Вступление

1. Осложнения после хирургического вмешательства

2. Пять классов послеоперационных осложнений

Список используемой литературы

Вступление

После операции по поводу эндометриоза, как и после любых других оперативных вмешательств, могут быть различные осложнения. Большинство из них быстро проходят и легко поддаются лечению. Советы, которые мы приводим ниже, являются общей информацией. Если Вы отмечаете какие либо необычные симптомы, ухудшение самочувствия, то сообщите об этом врачу. Кроме того, обязательно сообщите врачу если у Вас имеется какое-либо кровотечение, лихорадка, отек или отделяемое из послеоперационной раны.

1. Осложнения пос ле хирургического вмешательства

Запоры- довольно частое осложнение полостных операций, особенно если они проводятся на кишечнике. В случае возникновения такого осложнения врач может назначить Вам слабительные средства. Что может помочь в профилактике запоров после операции? Во-первых, ешьте больше волокнистой пищи. дело в том, что пищевые волокна раздражают стенку кишечника и стимулируют кишечную перистальтику (то есть работу кишечника). Во-вторых, пейте больше воды, рекомендуется до семи стаканов в сутки. В-третьих, ежедневно совершайте небольшие прогулки. Ранняя активизация способствует лучшему дыханию, а диафрагма - главная дыхательная мышца - оказывает на кишечник как бы «массирующее» действие.

Диарея - так же довольно частое осложнение, которое встречается после полостных операций, особенно если они проводятся на кишечнике. Если у Вас имеется выраженная диарея или она сопровождается лихорадкой, следует сообщить об этом врачу. Врач может назначить Вам лекарства от диареи. Кроме того, диарея может быть проявлением инфекции в кишечнике. В таком случае обычно назначаются антибиотики. Но ни в коем случае не начинайте принимать какие-либо медикаменты самостоятельно, не посоветовавшись с врачом. В домашних условиях Вы можете провести профилактику диареи с помощью имбирного чая или отвара ромашки, кроме того, следует ограничить употребление молочных продуктов, газированных напитков и кофеина.

Боль в плечах. Во время лапароскопии в брюшную полость вводится углекислый газ. Постепенно он рассасывается. Однако после операции газ поднимается к диафрагме, на нижней поверхности которой располагаются нервы. Раздражение этих нервов газом и приводит к неприятным болевым ощущениям, которые отдаются в плечи. В этом случае облегчить боль можно тепловыми процедурами: спереди и сзади плеча можно поставить грелки. Кроме того, врач может назначить Вам обезболивающие препараты. Для того, чтобы углекислый газ быстрее рассосался, рекомендуется мятный или имбирный чай, а также морковный сок.

Раздражение мочевого пузыря. Обычно во время и после операции в мочевой пузырь пациентки вводится катетер - гибкая пластиковая трубочка, по которой оттекает моча. Это нужно для контроля мочеиспускания во время и после операции. Кроме того, очень часто в послеоперационном периоде может возникнуть задержка мочеиспускания. Это рефлекторное явление. Со временем оно проходит. Однако сам катетер может раздражать слизистую оболочку мочеиспускательного канала, вызывая его воспаление - уретрит. Он проявляется умеренными болями и жжением в области мочеиспускательного канала во время мочеиспускания. Для профилактики этого осложнения рекомендуется обильное питье в послеоперационном периоде, а также соблюдение личной гигиены. Если Вы ощущаете боли и рези при мочеиспускании, а также изменение цвета мочи (моча становится темной, или розоватого цвета), мочеиспускание стало частым, следует обратиться к врачу. Эти признаки могут свидетельствовать об инфекции в мочевом пузыре - цистите. При цистите обычно назначаются антибиотики. Для облегчения боли врач может назначить обезболивающие. Кроме того, рекомендуется обильное теплое питье, желательно отвары шиповника. Еще лучше пить клюквенный морс, так клюква обладает природными антисептиками, которые подавляют инфекцию.

Тромбофлебиты и флебиты. Флебит - это воспаление стенки вены.Тромбофлебит - это состояние, при котором воспаление вены сопровождается образованием на ее стенка сгустка крови - тромба. обычно после операции флебит/тромбофлебит может возникнуть вследствие длительного нахождения в вене внутривенного катетера. Положение усугубляется при введении в вену некоторых лекарств, которые раздражают стенку вены. Проявляется флебит/тромбофлебит покраснением, отечностью и болями по ходу воспаленной вены. При наличии тромба по ходу вены можно нащупать небольшое уплотнение. Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, следует сразу сообщить об этом врачу. При развитии флебита обычно назначают тепловые компрессы, обезболивающие препараты и противовоспалительные. Кроме компрессов можно применять противовоспалительные мази (например, диклофенак). При развитии тромбофлебита обычно применяется гепариновая мазь. Гепарин при местном воздействии всасывается в пораженную вену. Однако сам гепарин не рассасывает тромб. Он всего лишь предупреждает его дальнейшее развитие. Тромб же растворяется сам в процессе лечения.

Тошнота и рвота - весьма обычное явление после любых операций, проведенных под общим наркозом. Кроме того, эти симптомы вызывают и некоторые обезболивающие препараты. Следует отметить, что гинекологические операции сопровождаются тошнотой и рвотой в послеоперационном периоде чаще других видов хирургии. В многих случаях анестезиолог может предупредить тошноту в послеоперационном периоде путем назначения противорвотных средств перед самой операцией. В послеоперационном периоде также можно проводить профилактику тошноты с помощью лекарственных средств(например, церукал). Домашние средства для профилактики тошноты - имбирный чай. Кроме того, многие пациентки отмечают, если они лежат на спине, то тошноты не бывает.

Боль. Практически каждая пациентка испытывает в послеоперационном периоде боли той или иной степени. Не следует страдать и терпеть послеоперационные боли, так как это может усугубить послеоперационный стресс, привести к большей утомляемости, а также ухудшить процесс заживления. Обычно после операции врач всегда назначает обезболивающие препараты. Их следует принимать так, как указал Ваш врач. Не стоит дожидаться пока появится боль, обезболивающие следует принимать до их начала. Со временем послеоперационные раны заживают, и боли постепенно проходят.

Утомляемость. У многих женщин после операции лапароскопии наблюдается утомляемость. Поэтому следует отдыхать столько, сколько Вы можете. Когда Вы возвращаетесь к обычной работе, старайтесь планировать свой отдых. Кроме того, для восстановления сил рекомендуется ежедневный прием мультивитаминов.

Образование рубцов. Раны после лапароскопии намного меньше, чем после других оперативных вмешательств и рубцуются они намного быстрее. К сожалению, полностью избавиться от образования рубцов после разреза невозможно, так как это - физиологический процесс. Однако, при желании даже от этих небольших рубчиков можно избавиться методами, которая предлагает пластическая хирургия. Кроме того, сегодня фармацевтическая промышленность предлагает мази, которые рассасывают рубцы. Однако они могут применяться с эффективностью лишь при свежих рубцах. Для скорейшего заживления раны необходимо придерживаться полноценной диеты, богатой витаминами, минералами и белками. Особенно важен для лучшего заживления витамин Е, что подтверждено многолетним опытом его применения. хирургический послеоперационный запор тромбофлебит

Инфекция. По сравнению с другими видами оперативного вмешательства лапароскопия значительно реже осложняется инфекцией. Инфекция может быть как в области разрезов, так и в брюшной полости, что может проявиться в виде инфильтрата или абсцесса, что значительно серьезнее. Основные признаки инфицирования операционной раны: покраснение в области раны, отечность, боли и болезненность при ощупывании раны, а также выделения из раны. Если инфекция развивается в брюшной полости, то может появиться боль в животе, вздутие, запор, задержка мочеиспускания или наоборот учащенное мочеиспускание, а также лихорадка и ухудшение самочувствия. Если у Вас отмечаются подобные симптомы, следует сразу же сообщить об этом врачу. Для профилактики инфекционных осложнений после полостных операций, в том числе и лапароскопии, назначается короткий курс антибиотиков. Не следует самостоятельно принимать какие-либо антибиотики и тем более, обезболивающие, прежде чем Вас осмотрит врач.

Головные боли. Возможно это покажется парадоксом, но сами обезболивающие препараты могут вызывать головные боли. Для их устранения можно применять нестероидные противовоспалительные препараты, либо ацетаминофен. Однако прежде чем применять их проконсультируйтесь с врачом. Кроме того, можно попробовать массажное масло лаванды, которое так же обладает болеутоляющими свойствами.

Гематомы и серомы. Иногда в области послеоперационной раны может скапливаться жидкость: сукровица или серозная жидкость. Это проявляется отеком в области раны, иногда болями. Так как сама пациентка не может узнать, что скрывается за такими жалобами, то следует при любых изменениях в области раны обратиться к врачу. Обычно гематомы и серомы могут самостоятельно рассасываться. Для ускорения этого процесса рекомендуются всевозможные тепловые процедуры в области раны: в домашних условиях это может быть мешочек из ткани с нагретым песком или солью. Можно применять электрические грелки. Кроме того, можно воспользоваться услугами физиотерапевтического кабинета. При отсутствии эффекта от этих мероприятий может потребоваться небольшое оперативное вмешательство: врач обычно распускает шов и с помощью небольшого металлического зонда дает выход скопившейся под кожей жидкости. После этого ранцу промывают и в ней на пару дней оставляют резиновый дренаж. Рану покрывают стерильной повязкой. Через несколько дней рана самостоятельно заживает.

2. Пять классов послеоперационных осложнений

Примерно у 18% пациентов после перенесённого оперативного вмешательства возникает то или иное осложнение.

Какие-то операционные осложнения развиваются часто и по своим проявлениям они относительно лёгкие и не представляют никакой угрозы для здоровья. Другие же операционные осложнения встречаются редко, однако они представляют определенную угрозу не только для здоровья, но и для жизни больного.

Для того чтобы проще ориентироваться в вероятностях возникновения тех или иных осложнений, а также в степени их тяжести все послеоперационные осложнения традиционно разделяют на пять классов:

	Характеристика осложнений	Примеры осложнений
	Лёгкие осложнения, не представляющие угрозы для здоровья, самостоятельно проходящие или требующие приёма таких простых лекарств, как обезболивающие, жаропонижающие, противорвотные, антидиарейные препараты.	Сердечная аритмия, проходящая после назначения калия Спадание лёгкого (ателектаз), разрешающееся после физиотерапии Транзиторное нарушение сознания, проходящее самостоятельно, без какого-либо лечения Неинфекционная диарея Лёгкая инфекция в области раны, не требующая антибиотиков
	Умеренные осложнения, требующие назначения более серьёзных лекарственных препаратов, чем указанные выше. Развитие этих осложнений в большинстве случаев приводит к увеличению срока пребывания в стационаре.	Нарушения сердечного ритма Пневмония Микроинсульт с последующим полным восстановлением Инфекционная диарея Инфекция мочевыводящих путей Раневая инфекция Тромбоз глубоких вен
	Тяжелые осложнения, требующие проведения повторного оперативного вмешательства. Развитие этих осложнений увеличивает срок госпитализации.	Осложнения этого типа представляют собой различные нарушения, связанные с анатомическим местом проведения операции. В большинстве случаев все эти случаи требуют проведения повторного оперативного вмешательство в экстренном или срочном порядке.
	Угрожающие для жизни осложнения, требующие лечения в отделении реанимации (интенсивной терапии). После данного рода осложнений высок риск возникновения тяжелых хронических заболеваний и инвалидности.	Сердечная недостаточность Дыхательная недостаточность Обширный инсульт Кишечная непроходимость Панкреатит Почечная недостаточность Печеночная недостаточность
	Летальный исход

Выводы

Несмотря на то, что главная цель любого оперативного вмешательства - это улучшение состояния здоровья пациента, в некоторых случаях операция сама по себе является причиной ухудшения здоровья больного.

Безусловно, что причинным фактором ухудшения здоровья может быть не только операция, но и проводимый наркоз или исходно тяжелое состояние пациента. В данной статье мы рассмотрим осложнения, возникновение которых связано с проведением самого хирургического вмешательства.

Во-первых, все операционные осложнения могут быть разделены на две группы:

· общие осложнения

· специфические осложнения

Общие осложнения возникают при всех видах операций. Специфические осложнения присущи только одному конкретному виду (типу) операций.

Во-вторых, осложнения после операций могут быть разделены по частоте их возникновения. Так, наиболее часто возникающими общими осложнениями операций являются:

· лихорадка

· ателектаз

· раневая инфекция

· тромбоз глубоких вен

И, в-третьих, операционные осложнения могут различаться по срокам их возникновения. В частности, осложнения могут возникать, как непосредственно во время самой операции, так и в отдалённом периоде времени - через несколько недель или даже месяцев. Чаще всего осложнения после операции возникают в ранние сроки - в первые 1-3 дня после хирургии.

Список используемой литературы

1. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Мамонтова О.А.. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в абдоминальной хирургии. Consilium medicum, 2001, №2, C.11-14.

2. Мизиков В.М Послеоперационная тошнота и рвота: эпидемиология, причины, следствия, профилактика. Альманах МНОАР, 1999, 1,C.53-59.

3. Мохов Е.А., Варюшина Т.В., Мизиков В.М. Эпидемиология и профилактика синдрома послеоперационной тошноты и рвоты. Альманах МНОАР,1999, с.49.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Виды осложнений после удаления острого аппендицита. Анализ частоты возникновения заболевания в различных возрастных группах и общего количества сделанных операций. Рекомендации по снижению осложнений при аппендэктомии в послеоперационном периоде.

презентация , добавлен 15.12.2015


Использование новейших хирургических технологий и современной аппаратуры при лечении катаракты. Оценка глазного статуса у пациентов. Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений при одномоментном лечении катаракты и открытоугольной глаукомы.

статья , добавлен 18.08.2017


Понятия о послеоперационном периоде. Виды послеоперационных осложнений, основные факторы профилактики. Принципы наблюдения за послеоперационным пациентом. Этапы проведения перевязки. Венозные тромбоэмболические осложнения. Причины образования пролежней.

дипломная работа , добавлен 28.08.2014


Изучение и анализ частоты послеоперационных осложнений при аппендиците. Характер и состав осложнений в зависимости от сроков поступления и состояния при поступлении. Составление программы исследования. Выкипировка материала на специальные карты.

курсовая работа , добавлен 04.03.2004


Частота мозговых осложнений в зависимости от срока выполнения и вида кардиохирургических вмешательств. Основные механизмы повреждения мозга во время операции. Изучение факторов риска развития неврологических осложнений после кардиохирургических операций.

презентация , добавлен 03.02.2014


Причины люмбосакральной боли, дифференциация с болями в ногах и пояснице сосудистого генеза. Трудности диагностики специфического нервно-мышечного заболевания, проявляющегося поясничными болями. Уточнение диагноза при поясничных синдромах, сакроилеит.

доклад , добавлен 08.06.2009


Физическая реабилитация больных после хирургического вмешательства по поводу переломов с повреждениями костей, суставов. Строение коленного сустава. Повреждения связок, сухожилий. Вывихи. Принципы лечения. Менискэктомия. ЛФК и массаж после менискэктомии.

дипломная работа , добавлен 09.02.2009


Гнойная инфекция как один из тяжелейших осложнений в послеоперационном периоде, причины ее возникновения и методы борьбы. Понятие асептики и антисептики, их сущность, отличительные черты, место, значение в лечении послеоперационных осложнений, требования.

реферат , добавлен 21.02.2009


Сроки хирургического вмешательства, проводимые в перинатальном центре при рождении детей с врожденной патологией. Атрезия пищевода, кишечная непроходимость, экстрофия мочевого пузыря. Причины непроходимости тонкой кишки. Воздействие тератогенных факторов.

презентация , добавлен 04.04.2015


Этиология и патогенез повреждений мочевого пузыря, их классификация по ряду признаков. Разновидности и симптомы разрыва мочевого пузыря, его последствия. Особенности диагностики такой травмы как одного из тяжелых повреждений органов брюшной полости.