Осмотр глазного дна – для чего необходимо такое обследование? Современные методики осмотра периферии глазного дна Офтальмоскопия глазного дна как проводится.

Глазное дно обследуется специалистами во время планового осмотра или при различных офтальмологических нарушениях. Этот отдел является важной составляющей зрительного аппарата, его состояние помогает максимально точно устанавливать диагноз. Исследование глазного дна проводится у взрослых и детей и позволяет получать информацию о многих заболеваниях.

Что такое глазное дно

Под глазным дном подразумевают заднюю часть глаза, видимую при использовании специальных приспособлений. В этой области визуализируют важные структуры:

• сетчатку;
• сосудистую оболочку;
• диск зрительного нерва.

Центральная часть диска зрительного нерва объединяет в себе центральную артерию и вену сетчатки, которые разделяются на крупные и мелкие «ветви». В области заднего полюса глаза содержится жёлтое пятно (макула).

Глазное дно отличается повышенной уязвимостью, подверженностью различным патологиям. Окраска этой области глаза обеспечивается двумя пигментами – хориоидальным и ретинальным, количество которых неодинаково у разных людей.

Одним из факторов, влияющих на цвет глазного дна, является расовая принадлежность. У европеоидов эта структура светлая, тогда как у представителей негроидной расы имеет более тёмную окраску.

Показания к осмотру

Глазное дно проверяют с целью выявления самых разнообразных патологий, развивающихся в области зрительного аппарата. Процедура проводится во время профилактических осмотров, у беременных женщин, недоношенных младенцев. Другими показаниями к исследованию являются:

Обследование назначается при гипертонической болезни, близорукости, дальнозоркости, астигматизме, страбизме, других глазных патологиях. Процедура не занимает много времени, отличается безопасностью и безболезненностью.

Методы исследования

Для определения состояния глазного дна чаще всего обращаются к методам ангиографии и офтальмоскопии. Обе процедуры считаются достаточно информативными, не наносящими вреда зрительной системе человека.

Перед проведением диагностики выполняется расширение зрачков с использованием мидриатиков (Атропина, Тропикамида). Только после этого обследование показывает у взрослых и детей норму или аномалии в зрительной системе.

Ангиография

В процессе выполнения ангиографии специалисту удаётся уточнить, как происходит заполнение сосудов кровью, изучить состояние кровотока в области глазного дна. После вызова мидриаза в вену пациента вводится флуоресцентный краситель. Далее обследуемый помещает голову в фиксатор диагностического устройства, а специалист выполняет съёмку глазных структур при помощи специальной камеры.

Основаниями к проведению ангиографии являются:

• Миопия высокой степени.
• Патологии сетчатой оболочки органов зрения.
• Наследственные заболевания глаз.
• Аномалии сосудов ретины.
• Опухоли (меланома, ангиома).

У некоторых больных могут развиваться аллергические реакции на используемое вещество (флуоресцеин натрия), проявляющиеся кожными высыпаниями, нарушением пульса, проблемами с дыханием, резким понижением артериального давления. Чтобы избежать появления отрицательных реакций, перед диагностикой пациентов обследуют на наличие противопоказаний.

Офтальмоскопия

Офтальмоскопия представляет собой процедуру, назначаемую в ходе стандартного осмотра окулиста или при подозрении на наличие каких-либо патологий. Метод построен на принципе отражения световых лучей.

Чтобы провести обследование, врач пользуется специальным прибором (офтальмоскопом). Исходящий от этого устройства луч света проходит через зрачок и попадает в область сетчатки, помогая доктору детально осмотреть различные глазные структуры.

Офтальмоскопия бывает двух видов – прямая и обратная. Прямую осуществляют при помощи электрического аппарата. Для выполнения обратной необходим зеркальный офтальмоскоп с двумя лупами.

Исследование проводится в затемнённой комнате и занимает в среднем 5–10 мин. Во время проверки пациент должен удерживать глаза открытыми, выполнять движения по команде врача (смотреть прямо, вверх, вправо, влево, на ухо специалиста, проводящего диагностику).

Офтальмоскопия проходит без болевых ощущений, однако после процедуры может появиться дискомфорт, связанный с воздействием на глазные яблоки яркого света. После завершения осмотра в поле зрения могут присутствовать тёмные пятна, исчезающие через некоторое время.

Особенности проверки у детей и беременных

Ангиографию положено проводить не ранее 14 лет. При наличии серьёзных показаний процедура может быть назначена в более раннем возрасте. Если ребёнок болезненно реагирует на этапы обследования, применяется анестезия.

Допускается использование флуоресцеина с целью обследования органов зрения при беременности и лактации. После процедуры потребуется на 48 часов прекратить грудное вскармливание. Это время потребуется организму для выведения красящего вещества с мочой.

Офтальмоскопия назначается пациентам всех возрастов и категорий. Дети раннего возраста проходят диагностику в присутствии родителей. Если во время обследования ребёнок не может удерживать глаза открытыми, применяется векорасширитель.

Противопоказания к исследованию и меры предосторожности

Проведение ангиографии под запретом в следующих ситуациях:

• при повышенной чувствительности к флуоресцеину натрия;
• при наличии у пациента имплантированного хрусталика;
• при помутнениях роговой оболочки глаза, стекловидного тела, влаги переднего глазного отдела (такие нарушения делают невозможной фиксацию светового излучения красителя);
• в случае недостаточной способности почек к фильтрации крови, очистке её от красителя;
• после недавно перенесённого инфаркта (на протяжении полугода).

Процедура также противопоказана при глаукоме, тромбофлебите, проявляющемся образованием кровяных сгустков в венозных просветах. Не назначают ангиографию людям с бронхиальной астмой, эпилептическими приступами, психическими нарушениями, несовершеннолетним, лицам старше 65 лет.

В отличие от предыдущего метода, офтальмоскопия не имеет обширного перечня противопоказаний. Обследование не проводят только если пациенту запрещено введение мидриатических растворов в органы зрения. Такие ограничения распространяются на лиц с закрытоугольной глаукомой, подозрением на травмы, неврологические нарушения, имеющим искусственный хрусталик устаревшей модели.

Обе процедуры подразумевают обязательное расширение зрачка. После выполненной диагностики пациентам рекомендуется в течение нескольких часов воздерживаться от управления автотранспортом. Пока сохраняется состояние мидриаза, необходимо защищать органы зрения от яркого солнца при помощи затемнённых очков.

Что показывает исследование

Если характеристики глазного дна в норме, специалист обнаруживает:

• незамутнённое стекловидное тело глаза;
• незначительную экскавацию диска глазного нерва в сравнении с его диаметром;
• жёлтое пятно, имеющее хорошие световые рефлексы.

Нормальное глазное дно содержит прозрачную сетчатую оболочку, зрительный нерв, напоминающий округлое пятно розового цвета.

У близоруких пациентов офтальмоскопия выявляет укрупнённый зрительный диск. У дальнозорких людей этот отдел глаза уменьшен. При астигматизме эта структура имеет неправильную округлую или овальную форму.

Если в процессе проведения ангиографии отсутствует свечение в определённых областях глазного яблока, возникает подозрение на сужение сосудов или образование тромба. Проникновение красящего вещества в структуру сетчатки указывает на повреждение гематоретинального барьера, связанного с отслойкой или воспалением пигментной оболочки.

По имеющимся у пациентов изменениям удаётся судить не только об офтальмологических проблемах. Некоторые нарушения указывают на патологии в сердечно-сосудистой или нервной системе.

Офтальмоскопия – осмотр глазного дна . Это визуальная оценка состояния диска зрительного нерва, артерий и вен сетчатки, а также ткани сетчатки. Глазным дном называют внутреннюю поверхность глазного яблока, которая выстлана сетчаткой. Для данного метода также иногда используют синоним «ретиноскопия». Осмотр глазного дна проводится в рамках как диагностики, так и динамического наблюдения за состоянием пациента.

Офтальмоскопия – это метод осмотра внутренней зоны глазного яблока, который проводится при помощи офтальмоскопа. Инструмент позволяет детально изучить сетчатку, сосуды и зрительный нерв. Продолжительность

Стоимость офтальмоскопии - 1 100 руб.

20-30 минут

(продолжительность исследования)

Госпитализации не требуется

Показания

Чаще всего диагностику глазного дна назначают для исследования патологий сетчатки, которые могут быть самостоятельным заболеванием, а могут являться симптомом ряда других болезней.

Причиной болезненного состояния сетчатки может стать воспаление, либо заболевания невоспалительного характера. Очень часто сетчатка страдает при системных заболеваниях, таких как: сахарный диабет , артериальная гипертензия и др. Существует также ряд генетических заболеваний сетчатки, которые характеризуются постепенным ее разрушением и скоплением пигмента. Также процедура позволяет провести диагностику состояния стекловидного тела, хориоидеи и диска зрительного нерва.

Виды офтальмоскопов

Существуют электрические и зеркальные инструменты. Зеркальные используются при специальном освещении, чтобы получить больше информации. Электрические обладают встроенным источником освещения. Во всех моделях предусмотрено крепление для линз, отличающихся по диоптрической силе. Также существует дополнительное разделение моделей на ручные, стационарные, налобные.

Как обнаруживается отслоение сетчатки?

Осмотр глазного дна при помощи специальных инструментов выявляет отслоение сетчатки даже на ранних этапах, но по непрямым признакам. При этом можно констатировать наличие патологии даже при полном отсутствии симптомов. Поэтому специалисты по всему миру применяют офтальмоскопию для определения отслоения на ранней стадии (до падения остроты зрения).

Как выполняется исследование?

Осмотр глазного дна проводит врач-офтальмолог через зрачки пациента, используя специальное оборудование. Исследование безболезненное, неинвазивное. В большинстве случаев для осмотра зрачки пациента предварительно расширяют каплями, для чего пациент должен посидеть с закрытыми глазами 20-40 минут, при этом временно снижается зрение вдаль. Зрачки сужаются (и зрение восстанавливается) обычно через 1-1,5 часа после обследования.

Какое оборудование применяется для исследования глазного дна?

Аппаратура для осмотра глазного дна может быть различной: зеркальный офтальмоскоп, прямой электрический офтальмоскоп, большой безрефлексный офтальмоскоп, щелевая лампа и лупа.

Виды офтальмоскопии

Непрямая офтальмоскопия

С помощью офтальмоскопического зеркала или бинокулярного налобного офтальмоскопа доктор освещает ваш глаз и устанавливает перед ним линзу. Она собирает отраженные от глазного дна лучи света, формируя перевернутое изображение. Поэтому такая методика иначе называется офтальмоскопией в обратном виде.

Непрямой метод часто называют обратным. Для получения информации человеку не нужно смотреть по сторонам и следовать командам врача. Специалист использует налобный офтальмоскоп и подсвечивает органы зрения, благодаря чему можно увидеть глазные яблоки через инструмент с увеличением в 5 раз (что дает специалисту гораздо больше информации).

Прямая офтальмоскопия

Доктор приближает ручной электрический офтальмоскоп к вашему глазу и с расстояния 0,5-2 см направляет в зрачок пучок света. Глазное дно осматривается непосредственно через отверстие в офтальмоскопе.

Проводится в темном помещении, в котором специалист освещает глаза пациента и проводит исследование при помощи инструмента. Яркость освещения плавно регулируется так, чтобы было видно глазное дно во всех деталях. Несмотря на это, увидеть картину в целом невозможно. Можно лишь локально изучить ткани глаза. Чтобы получить больше информации, нужно строго выполнять команды офтальмолога (передвигать глаза влево-вправо или вверх-вниз).

Биомикроофтальмоскопия

Осмотр глазного дна возможен и за щелевой лампой с использованием сильной собирающей линзы или контактной линзы. Доктор просит вас установить подбородок на подставку прибора, освещает ваш глаз и устанавливает на расстоянии 1-1,5 см от него сильную собирающую линзу. В окулярах щелевой лампы становится видно перевернутое изображение вашего глазного дна.

Иногда осмотр глазного дна проводят с помощью контактной линзы, которой прикасаются к Вашему глазу после предварительного закапывания «замораживающих» капель. Методика абсолютно безболезненна.

Славится высокой точностью по сравнению с прямым и непрямым методом, поскольку можно отслеживать минимальные изменения глазного дна. Это достигается за счет того, что офтальмоскопическая линза вводится непосредственно в ход лучей щелевого осветительного прибора. Метод можно использовать только после расширения зрачка с помощью капель и при идеальной прозрачности оптических сред. Специалист может определить толщину сетчатки, а также оценить рельеф глазного дна.

Метод Водовозова

Это способ диагностики под названием «офтальмохромоскопия», созданный в 80-х годах советским специалистом А. М. Водовозовым. Метод подразумевает применение осветительных приборов с фильтрами, подающих пучки света разного цвета. Поэтому изучаются как поверхностные, так и глубокие ткани при помощи разного цвета освещения. Например, при желто-зеленом свете офтальмолог отчетливо видит кровоизлияния после механических повреждений глазных яблок.

Основным методом диагностики заболеваний глазного дна, требующих в дальнейшем лазерного лечения, является офтальмоскопия.

Офтальмоскопия (от греч. ophtalmos - глаз и skopeo - смотрю, наблюдаю) - метод исследования внутренних оболочек глаза с помощью специальных инструментов (офтальмоскопа, щелевой лампы и специальных линз), который позволяет оценить сетчатку, диск зрительного нерва, сосуды глазного дна и служит основным, современным способом диагностики донной патологии .

Исследования проводятся в различных видах: в прямом и обратном, с узким и широким зрачком. Офтальмоскопия входит в стандартный осмотр врача-офтальмолога и является одним из важнейших методов диагностики заболеваний глаз. Помимо глазных заболеваний, офтальмоскопия помогает в диагностике таких патологий, как гипертония, сахарный диабет и многих других, так как именно при этом исследовании можно визуально оценить состояние сосудов сетчатки и экстраполировать полученные результаты в отношении сосудистой системы в целом.

Детальный осмотр глазного дна определяется шириной зрачка, которая составляет 5-6 мм для прямой офтальмоскопии и 6-8 мм для осмотра периферических отделов глазного дна с помощью бинокулярного офтальмоскопа или биомикроскопии. Важно знать, что информативность офтальмоскопии при осмотре с узким зрачком снижается в 2 и более раза! Для расширения зрачка используют 0,5-1% раствор Тропикамида, 2,5% раствор Фенилэфрина или другие мидриатики короткого действия. Мидриаз шириной 6-8 мм обычно наступает через 25-35 минут после двух-трехкратных инстилляций. Время наступления мидриаза зависит от цвета и степени пигментации радужной оболочки. В темных глазах он наступает медленнее, что связано с более длительным освобождением лекарственного вещества меланином. Противопоказаниями к использованию мидриатиков являются мелкая передняя камера и степень открытия угла передней камеры 0-I. Относительным противопоказанием является артифакия с ИОЛ зрачковой фиксации.

В некоторых случаях, при высокой степени ригидности зрачка применяют субконъюнктивальные инъекции 0,1 мл 1% раствора мезатона или турунды с аппликацией мидриатиков в нижний конъюнктивальный свод. При артериальной гипертензии, гипертиреозе и склонности к ангиоспазмам применение мезатона нежелательно .

Зеркальная офтальмоскопия

К сожалению, в XXI веке в России зеркальная офтальмоскопия до сих пор остается достаточно распространенным методом офтальмоскопической диагностики.

Обратная офтальмоскопия имеет крайне слабые диагностические возможности, считается устаревшей и не может быть рекомендована к клиническому применению(рис. 2.1).

Офтальмоскопия в прямом виде

Прямая офтальмоскопия - относительно недорогой, но достаточно информативный метод исследования, позволяющий получить изображение глазного дна в увеличенном виде (рис. 2.2).

Недостатками данного метода являются небольшая площадь обзора, отсутствие стереоскопии, близкий контакт с пациентом, невозможность осмотра крайней периферии глазного дна. В клинической практике удобен как скрининговый метод исследования.

Бинокулярная офтальмоскопия

Данный тип офтальмоскопии относится к методам обратной офтальмоскопии, позволяющим получить стереоскопическое изображение глазного дна. Уступает по степени и уровню информативности лишь контактной биомикроскопии.

Использование асферичных линз различной оптической силы от +20 до +30 дптр позволяет получить угол обзора от 35 до 60 градусов (рис. 2.3). Изображение имеет обратный (перевернутый) вид, и его физическая плоскость лежит непосредственно над линзой. Данный метод нашел наиболее широкое применение в витреоретинальной хирургии.

Биомикроскопия сетчатки

Использование щелевой лампы для биомикроскопии глазного дна коренным образом изменило технику и методы исследования донной офтальмопатологии во всем мире, так как позволило получить не только стереоскопическое изображение, но и детально визуализировать отдельные анатомические образования, используя линзы различной силы преломления, проводить осмотр глазного дна при различной офтальмопатологии. Для биомикроскопии глазного дна применяются щелевая лампа, контактные и бесконтактные линзы различных типов.

Бесконтактная бинокулярная офтальмоскопия с использованием высокодиоптрийной асферической линзы +60,0; +90,0 и +78,0 дптр(рис. 2.4)позволяет четко визуализировать глазное дно пациента в обратном виде с достаточно широким обзором в 70-90 градусов.

Техника проведения бесконтактной офтальмоскопии имеет следующие особенности. Рабочая дистанция для непрямой офтальмоскопии составляет 1,5-3,0 см от роговицы пациента в перпендикулярной оси. Щелевую лампу отводят на максимальное расстояние до получения рефлекса глазного дна. После этого щелевую лампу постепенно приближают в сторону пациента до получения четкого изображения сетчатки. Безусловно, владение данной методикой требует выработки определенного навыка, в результате получения которого возможно детально обследовать центральные и периферические отделы глазного дна. Немаловажным преимуществом этого метода является отсутствие контакта линзы с роговицей, высокое качество и объем полученного изображения.

Контактная бинокулярная офтальмоскопия с помощью щелевой лампы и контактных линз является золотым стандартом диагностики патологии глазного дна (рис. 2.5).

Основными противопоказаниями для проведения контактной биомикроскопии являются:

Воспалительные процессы глазной поверхности;

Выраженные помутнения или дегенеративные изменения роговицы;

Судорожный синдром или эпилепсия.

Данный метод исследования требует применения местной инстилляционной анестезии однодвукратным закапыванием 0,5% р-ра Пропаракаина (Алкаин, Alcon, Бельгия), 0,4 % р-ра Оксибупрокаина (Инокаин, Promed exp. pvt. ltd., Индия) или другими топическими анестетиками, разрешенными к применению в офтальмологии (2-4% Лидокаин (Ксилокаин, Astra, Швеция), 0,50%-0,75% Бупивакаин (Маркаин, Astra, Швеция), 0,3% Леокаин («БиоЛ», Россия), 3-5% Тримекаин (Россия). Для детального осмотра всех отделов глазного дна используют достаточно широкий арсенал диагностических контактных линз (рис. 2.6-2.8).

Трехзеркальная линза, разработанная Хансом Гольдманом в 1948 году, получила массовое распространение и популярность при биомикроскопии и лазерной коагуляции за счет своей универсальности.

Классическая трехзеркальная линза Гольдмана имеет три зеркала, расположенные под углом 59°, 67° и 73°, что позволяет осмотреть периферию глазного дна и угол передней камеры. 30-градусная центральная область заднего отдела глазного дна доступна осмотру через центральное зеркало, изображение имеет прямой вид (рис. 2.6).

Линза Karickhoff, в отличие от классической линзы Гольдмана, имеет не три, а четыре зеркала, расположенных под углом 62° для проведения гониоскопии, 67° - для исследования Ora Serrata, 76° - экваториальной области, 80° - средней периферии. Такое количество и расположение зеркал позволяет получить максимально полную и объемную картину глазного дна (рис. 2.6).

Различные типы панфундус-линзы по типу Mainster предназначены для диагностики и лазерного лечения поражений сетчатки как в центральных отделах, так и на средней периферии (рис. 2.8). Данный тип линз широко используют для диагностики при диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации, сосудистых поражениях сетчатки и зрительного нерва. Высокое разрешение позволяет проводить точную оценку структурных изменений при различной офтальмопатологии.

В качестве контактной среды, помещаемой на оптическую поверхность линзы, применяют прозрачный гель 5% Dexpanthenol (Корнерегель), Карбомер (Видисик) или любой другой вискоэластик.

Техника контактной бинокулярной офтальмоскопии состоит в следующем: пациента просят поставить подбородок в подбородник, плотно прижать лоб к налобному упору щелевой лампы, приняв удобное положение. При взгляде пациента вверх указательным пальцем, оттягивая книзу нижнее веко, производят постановку нижнего края контактной линзы в нижний конъюнктивальный свод, аккуратно прижимая контактную линзу к поверхности роговицы, одновременно заводят линзу за верхнее веко. После постановки линзы пациента просят посмотреть прямо и начинают осмотр глазного дна. При офтальмоскопии с линзой Гольдмана осмотр периферии проводят путем плавного вращения линзы на 360°(рис. 2.9).

Важно помнить, что чрезмерная компрессия на глазное яблоко может вызвать снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений (рефлекс Ашера).

Панфундус-линзы различных типов (Mainster, Ocular ProRetina и другие, рис. 2.8) дают полную панорамную картину глазного дна (75-185°) в обратном изображении.

Бимикроскопия глазного дна в условиях максимального мидриаза с помощью контактных линз Гольдмана и панфундус позволяет получить изображение отличного качества всех отделов сетчатки, меняя увеличение щелевой лампы и виды освещения, и является методом выбора в диагностике заболеваний глазного дна(рис. 2.10, 2.11).

Анатомическая номенклатура

Независимо от способа и метода осмотра глазного дна при описании выявленных изменений используется универсальная система координат разделения на квадранты и часовые меридианы (рис. 2.12). Например, разрыв сетчатки расположен на 10 часах вблизи экватора или расслоение сетчатки занимает нижне-носовой квадрант.

Много лет назад Чарльз Скепенс разработал систему эскизов для записи результатов непрямой офтальмоскопии со склеральной компрессией, а также универсальные цветовые коды для стандартизации выявленных изменений. Данный метод активно используется офтальмологами и в настоящее время .

Красным цветом обозначаются: сетчатка, артерии, свежие кровоизлияния, вортикозные вены, разрывы сетчатки, неоваскуляризация.

Синим цветом: отслойка сетчатки, контуры разрывов сетчатки, решетчатая дегенерация, вены сетчатки, ora serrata, ретиношизис, витреоретинальные тракции.

Зеленым цветом: любые помутнения (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), кровоизлияния в стекловидное тело, мягкие экссудаты, инородные тела, витреопролиферативные мембраны.

Коричневым цветом: увеальная ткань, кисты плоской части цилиарного тела, опухоли и отслойка хориоидеи.

Желтым цветом: экссудаты сетчатки, отек сетчатки, друзы.

Черным цветом: пигментный эпителий, контуры длинных и коротких цилиарных артерий и нервов, пигментированные очаги после лазерной коагуляции, криотерапии, линия самоотграничения при длительно существующей отслойке сетчатки.

Нормальная офтальмоскопическая картина глазного дна

Стекловидное тело

Начиная офтальмоскопию глазного дна, необходимо оценить состояние стекловидного тела. Стекловидное тело является уникальной прозрачной, бессосудистой структурой, состоящей на 99% из воды и на 1% из коллагеновых волокон и гиалуроновых молекул, имеет вязко-эластическую консистенцию (рис. 2.13). У взрослых объем стекловидного тела составляет от 3,5 до 3,9 мл. Обладая определенными иммунологическими свойствами, оно способно подавлять неоваскуляризацию. Физические и химические свойства стекловидного тела являются наиболее уникальными по сравнению с любым другим внеклеточным материалом в организме.

Офтальмоскопическое исследование стекловидного тела проводят в прямом фокальном освещении, темном поле и проходящем свете.

Наиболее частой патологией стекловидного тела являются его разжижение и нарушение прозрачности. Основными формами изменений стекловидного тела являются: нитчатая и зернистая деструкция, включение солей и липидов, воспалительная инфильтрация, грыжи, изменения объема и структуры, кровоизлияния, инородные тела, процессы организации и уплотнения клеточных элементов, кисты, а также отслойка и различные аномалии развития в виде персистирующей артерии или гиперплазии .

Нейросенсорная сетчатка

Учитывая тот факт, что сетчатка представляет собой прозрачную ткань, через которую видна пигментная часть, стекловидная пластинка, хориокапилярный слой сосудистой оболочки и собственные сосуды сетчатки, офтальмоскопическая картина во многом зависит от возраста, расовой принадлежности, степени пигментации и длины глаза.

Основными топографическими ориентирами при офтальмоскопии глазного дна являются диск зрительного нерва (papilla optici) и желтое пятно (macula lutea). При офтальмоскопии с обычным источником света диск зрительного нерва имеет светло-розовый цвет. Окраска диска зрительного нерва неравномерная. Вследствие большого количества капилляров в нервных волокнах носовой части диска последняя кажется красноватой, а височная половина - более бледной, так как в ней проходят тонкие волокна папилло-макулярного пучка, через которые просвечивает решетчатая пластинка. В центре диска зрительного нерва часто видно более светлое углубление (физиологическая экскавация). Диаметр диска зрительного нерва колеблется в пределах от 1,5 до 1,7 мм. Форма диска зрительного нерва округлая или слегка овальная, овал вытянут в вертикальном направлении. Изменения в форме диска зрительного нерва или в направлении большего меридиана овала обычно обусловлены астигматизмом. Иногда диск зрительного нерва окаймлен светлым кольцом или серпом, расположенным с височной стороны, так называемым склеральным кольцом. Нередко по краю диска зрительного нерва наблюдают пигментное кольцо или пигментный серп. Возможно сочетание склерального кольца с пигментным кольцом или серпом. Такие офтальмоскопические варианты по краю диска зрительного нерва не являются патологическими и обусловлены анатомическими особенностями склерального канала. Последний имеет форму цилиндра или воронки, в которой широкое отверстие обращено кнаружи, а узкое - к хориоидее. При косом направлении цилиндрического склерального канала удлиненная часть видна у края диска зрительного нерва в виде светлого серпа. Пигментное кольцо или серп у края диска также может наблюдаться при продвижении пигментного эпителия сетчатки к зрительному нерву. Внутренний слой сосудистой оболочки - стекловидная пластинка - проходит в канале к стволу зрительного нерва ближе, чем остальные слои хориоидеи, которые отодвигаются от зрительного нерва соединительной тканью.

В центре диска зрительного нерва имеется различной величины воронкообразное, плоское или в виде котловины углубление - физиологическая экскавация. К височному краю диска зрительного нерва она постепенно сходит на нет. Глубина физиологической экскавации индивидуально различна, но в норме - не больше толщины сетчатки и сосудистой оболочек, т.е. не превышает 0,6 мм.

При офтальмоскопии мы видим только внутриглазную часть зрительного нерва. Нервные волокна на диске зрительного нерва могут реагировать на поражение зрительных путей и сетчатки. Диск зрительного нерва также может изменяться при патологических процессах в центральной артерии и вене сетчатки и задних коротких цилиарных артериях. Патологические изменения ДЗН бывают врожденного и приобретенного характера. К врожденным изменениям относят колобому диска зрительного нерва, ямку диска зрительного нерва (осложненная и не осложненная), ложный неврит, остатки эмбриональной артерии на ДЗН, неправильное положение или отсутствие диска и другие нарушения. К приобретенным изменениям относят неврит зрительного нерва, застойный диск, атрофии зрительного нерва различного генеза, новообразования, друзы ДЗН.

Не менее важным анатомическим образованием глазного дна является макулярная зона, которая в области fovea имеет более темный цвет по сравнению с остальной сетчаткой за счет каротиноидного пигмента ксантофилл гликоля, расположенного во внешнем (наружном) сетчатом слое Генле, а также за счет большей высоты клеток пигментного эпителия. Изменение нормальных рефлексов в центральных отделах глазного дна может свидетельствовать о наличии макулярного отека как симптома таких заболеваний, как окклюзия вен сетчатки, диабетическая ретинопатия, увеит, центральная серозная хориоретинопатия, возрастная макулярная дегенерация и т.д.

Характерными признаками отека являются проминенция макулярной области, изгиб макулярных сосудов и исчезновение фовеолярного рефлекса за счет уплощения центральной ямки. При более выраженных изменениях в центральных отделах появляются патологические рефлексы в виде беспорядочно расположенных световых бликов, образующихся за счет наличия отсвечивающих выступов и впадин на внутренней пограничной мембране. При отеке сетчатки макулярной области меняется ее цвет. Это объясняется тем, что отечная, мутная сетчатка экранирует красный фон глазного дна.

При образовании центральной кисты из-за прозрачности ее внутренней стенки исчезает желтая окраска области fovea, но в то же время возникает описанный А.М. Водовозовым «симптом желтого кольца», который предшествует образованию отверстия в макуле. Надо иметь в виду, что «симптом желтого кольца» может встречаться и при других заболеваниях, например, при травматическом повреждении макулы, при ее врожденных дегенерациях и т.д.

Собственно сосудистая оболочка (хориоидея)

Пигментный эпителий сетчатки и сосудистая оболочка обеспечивают питание и транспортный обмен наружной трети сетчатки. Хориоидея простирается от зрительного нерва до оra serrata. Сосудистая оболочка плотно прилежит к склере в области зрительного нерва и местах проникновения сосудов и нервов, особенно в области экватора. При проведении офтальмоскопии обращают внимание на (1) пигментацию хориоидеи, (2) вортикозные вены и (3) топографические ориентиры хориоидеи.

Пигментация хориоидеи зависит от различных факторов: количества пигмента в пигментном эпителии, толщины стромы хориоидеи, степени общей пигментации волос, кожи и радужки, расовой принадлежности, от возраста человека.

Вортикозные вены отводят венозную кровь практически от всего увеального тракта. Обычно обнаруживаются четыре вены (две верхние и две нижние). Они выходят из глаза, прободая склеру под косым углом вблизи верхней и нижней прямых мышц в 6 мм позади экватора.

На поверхность глазного яблока выходит 6 или больше сосудов. Стволы вортикозных вен перед проникновением в склеру ампулоподобно расширяются. Вены хориоидеи объединяются и образуют вортикозные вены. Окклюзия вортикозных вен приводит к хориоидальным кровоизлияниям. При одновременной блокаде нескольких вортикозных вен развиваются хориоидальные кровоизлияния, субретинальные кровоизлияния и гемофтальм, ишемия переднего отрезка, гипертензия или гипотония и даже субатрофия глазного яблока.

Топографические ориентиры хориоидеи

Ориентирами горизонтального меридиана являются задние длинные цилиарные артерии и нервы, расположенные на 3-х и 9-и часах (рис. 2.14). Длинные задние цилиарные артерии представляют собой яркие, тонкие, горизонтально расположенные красные линии с небольшим количеством пигмента в адвентициальной стенке, которая видна офтальмоскопически, начиная с заднего сегмента. Длинные цилиарные артерии, как правило, имеют прямолинейный ход без деления и анастомозируют с короткими ресничными артериями, которые кровоснабжают передний отрезок. Повреждение длинных цилиарных артерий и нервов может привести к ишемии переднего сегмента глаза.

Ориентирами вертикального меридиана являются короткие ресничные нервы и артерии, которые, как правило, расположены недалеко от вертикальных меридианов в количестве двух и более, в проекции 6 и 12 часов. Передние короткие ресничные артерии являются производными от сосудов прямых мышц. Передние короткие ресничные артерии участвуют в формировании большого артериального круга радужки (рис. 2.14).

Короткие ресничные нервы, участвующие в иннервации цилиарного тела, радужки и роговицы, меньше, но внешне похожи на задние длинные ресничные нервы, хорошо видны в нижнем сегменте или в меридиане 6 часов.

Особенности офтальмоскопического восприятия ретинальных сосудов и их изменения

В норме стенки ретинальных сосудов прозрачны, так что по существу на глазном дне виден не собственно сосуд, а наполняющий его столб крови. Как было описано в монографии О.И. Шершевской «Изменения органа зрения при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях», исключение составляют только самые крупные сосуды на диске зрительного нерва сразу по выходе их из сосудистой воронки и у края диска. На этих участках сосудистая стенка менее прозрачна и может быть видна как оболочка на кровяном столбе. В связи со слабой отражательной способностью прозрачной стенки нормальных артерий сетчатки световой рефлекс на них обусловлен главным образом отражением световых лучей от выпуклой поверхности заполняющего сосуд кровяного столба. Отражаются лучи длинноволновой части спектра, а коротковолновые поглощаются столбом крови, в связи с этим ретинальная артерия при офтальмоскопии воспринимается как красный шнурок, в срединной, наиболее выпуклой части которого определяется белая полоса светового рефлекса. Ширина и яркость этого рефлекса при отсутствии органических изменений сосудистой стенки определяются калибром артерии и состоянием ее тонуса, т.е. шириной просвета артерии и степенью выстояния ее передней стенки над уровнем сетчатки. Поскольку ширина рефлекса пропорциональна диаметру рефлектирующей поверхности, понятно, что световой рефлекс нормальной артерии находится в определенном закономерном соотношении с ее просветом, составляя в среднем ¼ последнего.

При функциональном сужении артерии соответственно суживается и рефлекс. Поэтому нельзя согласиться с высказываниями некоторых авторов относительно расширения светового рефлекса при повышении тонуса артерии. При функциональном сужении ретинальных артерий меняется не только ширина рефлекса, но и его характер. Так, при сужении просвета артерии в связи с повышением тонуса она становится более округлой, выпуклой и ригидной, возвышаясь над уровнем сетчатки, вследствие чего рефлексная полоса не только суживается, но и делается более резкой и блестящей. Напротив, при понижении тонуса артерии, расслаблении стенок просвет ее делается шире, она становится сравнительно вялой, несколько уплощенной, ее выстояние над уровнем сетчатки уменьшается. Поэтому рефлексная полоса на артерии расширяется и становится расплывчатой, бледной и матовой. При склеротических изменениях артериальной стенки соотношения между шириной рефлекса и просветом сосуда, свойственные нормальным артериям и сохраняемые при функциональных сдвигах, изменяются. Под влиянием фиброза артериальная стенка уплотняется, в той или иной степени теряет свою прозрачность и приобретает способность резко рефлектировать. Благодаря этому в случаях склерозирования, в противовес функциональным поражениям, рефлекс на артерии не суживается, а напротив, расширяется. Это понятно, если вспомнить, что рефлекс здесь возникает не от кровяного столба, a от склерозированной стенки и, следовательно, ширина рефлекса пропорциональна не поперечнику кровяного столба, а наружному диаметру сосуда. Таким образом, при склеротическом изменении стенки и одновременном сужении просвета рефлекс становятся неадекватно широким (по отношению к просвету сосуда) и вместе с тем матово-белым и контрастным. Это позволяет офтальмоскопически распознавать функциональные и склеротические сужения ретинальных артерий. Только при переходных состояниях (длительно существующий спазм, начинающееся склерозирование) такая дифференцировка может представлять известные затруднения. Итак, с повышением отражательной способности уплотненной артериальной стенки увеличивается ширина световой рефлексной полосы, а увеличение выпуклости сосуда и его выстояние над уровнем сетчатки усиливают контрастность и яркость рефлекса. Этот принцип приложим и для характеристики офтальмоскопического отличия вен от артерий.

Венозная стенка тоньше артериальной и лишена даже той незначительной отражательной способности, которой обладает стенка нормальной артерии. Вместе с тем при нормальном кровенаполнении вена меньше выдается над уровнем сетчатки, чем артерия, так как не имеет активной сократительной способности. В силу этих качеств световой рефлекс на нормальной вене настолько бледен, что почти неуловим. Таким образом, не будет ошибкой сказать, что нормальная вена почти не рефлектирует. При венозном стазе картина меняется. Переполненная вена растягивается, в связи с чем венозная трубка делается более выпуклой, напряженной, и передняя ее поверхность начинает выступать над уровнем сетчатки, как это физиологически закономерно для артерий. Это создаст предпосылки для появления рефлексной полосы от наполняющего вену кровяного столба, которая может быть довольно яркой, контрастно выделяясь на темном фоне переполненной кровью вены. Ширина рефлекса варьирует в зависимости от степени расширения вены и может достигать ¼ и даже ⅓ ее поперечника.

Появление на ретинальных венах выраженной рефлексной полосы указывает на их расширение. Вторым симптомом расширения вены может служить более темная, чем в норме, окраска. Наконец, при сужении или расширении ретинальных сосудов меняется вид всего сосудистого дерева: при расширении артерий наблюдается ветвистость и богатство артериального дерева, а при сужении, напротив, бедность этого дерева. То же можно сказать и относительно вен. Когда увеличение артерио-венозного соотношения сосудов сетчатки связано только с расширением вен, рефлексные полосы на артериях не изменены, зато вены рефлектируют, становятся более темными, чем в норме, венозное дерево богаче, более ветвисто (в связи с переполнением и растяжением даже мелких веточек, ранее не улавливавшихся на красном фоне глазного дна). Увеличение артериовенозного соотношения сосудов сетчатки - одно из наиболее типичных проявлений гипертонического расстройства ретинальной циркуляции. Если в норме отношение ретинальных артерий к венам составляет в среднем 2:3, то при гипертонической болезни оно может равняться 2:3, 2:4 и даже 1:4. Относительно умеренное увеличение артериовенозного соотношения обусловлено только расширением вен, значительное увеличение - как расширением вен, так и сужением артерий сетчатки. Важно подчеркнуть, что если сужение ретинальных артерий не всегда может быть видно офтальмоскопически, даже при выраженном повышении их тонуса, то расширение вен является постоянным, обязательным признаком, без которого не может быть поставлен диагноз гипертонической ангиопатии .

Экватор

Экватором считается область глаза, через которую фронтальная плоскость пересекает глазное яблоко в наибольшем диаметре поперечного сечения (рис. 2.15).

Экватор не имеет специфических анатомических ориентиров и является переменной величиной, зависящей от длины глаза. Экватор, как правило, расположен в двух диаметрах диска впереди вихревых вен.

Ресничное тело четко разделяется на 2 части: часть, имеющую многочисленные гребешки (ресничный венец; corona ciliaris), и широкую плоскую заднюю часть (ресничный кружок; pars plana).

Ширина ресничного венца равняется 2,0 мм, а плоской части - 4,0-4,5 мм. Ресничный венец состоит приблизительно из 70-80 небольших гребешков, ориентированных радиально. В пространстве между гребешками лежат маленькие, неравномерно пигментированные складки (ресничные складки; plicae ciliaris). Ресничные отростки располагаются симметрично и разнообразны в размере (длина 2,0 мм; ширина 0,5 мм).

Плоская часть ресничного тела простирается от заднего края ресничных гребешков до зубчатой линии (4 мм). Таким образом, отношение ширины плоской и отростчатой частей ресничного тела на меридиональных срезах равно 2:1. Плоская часть ресничного тела неравномерно пигментирована. Более пигментирована она с темпоральной стороны. Плоская часть ресничного тела содержит относительно небольшое количество сосудов и, следовательно, является предпочтительным местом для выполнения разрезов при выполнении витрэктомии, внутриглазных инъекций и для удаления мелких инородных тел стекловидного тела(рис. 2.16).

Ora Serrata - передняя или периферическая часть сетчатки, переходящая в пигментный эпителий ресничного тела. В носовой половине оra serrata достаточно часто встречаются овальной формы углубления, по внешнему виду напоминающие зубы, отсюда и термин - зубчатая линия. В некоторых случаях отростки зубчатой линии могут сливаться с образованием лакун и микрокист, которые могут быть ошибочно приняты за периферические дистрофии и разрывы сетчатки .

Литература

1. Кански Д.Д.Клиническая офтальмология. - М.: Логосфера, 2006. - 743 с.

2. Косарев С.Н., Бражалович Е.Е.Исследование глазного дна в диагностической практике врача-офтальмолога. Учебное пособие для врачей. - Пенза: ГОУ ДПО ПИУ, 2011. - 32 с.

3. Старков Г.Л. Патология стекловидного тела. - М.: Медицина, 1967. - 199 с.

4. Шершевская О.И.Изменения органа зрения при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях. - М.: Медицина, 1964. - 255 с.

5. Шульпина Н.Б.Биомикроскопия глаза. - М.: Медицина, 1966. - 295 с.

6. Yannuzzi L.A.The Retinal atlas. - Atlanta: Saunders Elsevier Limited, 2010. - 928 p.

7. Zinn K.M. Clinical atlas of peripheral retinal disorders. - New York: SpringerVerlag, 1988. - 156 p.

Исследование глазного дна - крайне важная и необходимая процедура в офтальмологии и даже за ее пределами, и проводиться она должна всем, без исключения.

Зачем проверяют глазное дно?

Глазное дно смотрят как у взрослых, так и у детей, по возможности хотя бы один раз в год. Тем, кто страдает нарушением остроты зрения или хроническими заболеваниями, которые могут отражаться на здоровье органов зрения, рекомендуется проходить процедуру минимум раз в полгода. Проверка глазного дна позволяет выявить некоторые патологические процессы, которые могут возникать по причине поражения тканей глаза или же глазного нерва, сердечной недостаточности, отравлений, заболеваний, переданных по наследству, а также из-за сахарного диабета.

Иногда пациенту за некоторое время до начала процедуры назначают капли, которые воздействуют на зрачок и способствуют его расширению, или мидриазу. Это делается с тем, чтобы расширить видимую область глазного дна при исследовании.

Изображение, которое получает врач, выглядит определенным образом, если состояние сетчатки и жидких сред глаза находится в пределах нормы. Любые видимые изменения становятся предметом пристального внимания доктора и могут служить свидетельством развития воспалительного процесса или других патологий.

Современные технологии подарили офтальмологии новые возможности: ученым удалось создать электронный офтальмоскоп, с вмонтированным галогеновым источником света.

Где можно проверить глазное дно?

Глазное дно проверяют в основном в государственных медицинских учреждениях либо в частных клиниках, различных медицинских центрах. Для посещения государственных учреждений вам понадобится ваша медицинская карта, а также направление к окулисту. В частных клиниках, как правило, такая документация не обязательна, да и сидеть в долгих очередях не придется.

Цель осмотра глазного дна — выявить патологию сетчатки и состояние внутренних сред глазного яблока. Профилактические осмотры для взрослых пациентов показаны раз в год, а грудничкам диагностируют глазное дно каждый третий месяц. Это необходимо для правильного формирования зрительного аппарата, ведь патологию легче предупредить, чем потом исправлять. В статье рассмотрим все методы аппаратной диагностики глазного дна.

Обследование глазного дна

Что представляет собой глазное дно? Это задняя стенка глаза. В ней расположена сосудистая сетка, отросток зрительного нерва и сетчатка. Зрительный аппарат отличается разветвленной сетью сосудов, состояние которых может быть непосредственно связано с внутренними (не глазными) заболеваниями.

Когда человек заболевает гриппом, у него сильно болят глаза и лобные доли. Это наглядный пример того, как взаимосвязаны органы и системы.

Большой ошибкой является нежелание идти к офтальмологу по причине отсутствия боли или дискомфорта в глазах. Многие болезни начинают свое развитие исподволь, ничем себя не проявляя. И только своевременная диагностика может выявить скрытую патологию.

Кровеносные сосуды очень чувствительны к заболеваниям в организме и первыми реагируют на наличие зарождающейся патологии. Глазное дно плотно овито сеткой кровеносных сосудов, по состоянию которых и диагностируют не связанные с патологией зрительных органов заболевания. Окулист через офтальмоскоп наблюдает именно те сосуды, которые снабжают кровью головной мозг.

Отслоение сетчатки — серьезное заболевание, которое может появиться у детей и взрослых. Это неравномерное распределение сетчатки по глазному яблоку. Проявляется такая патология помутнением зрения, пеленой перед глазами и сужением оптического поля.

Куриная слепота — серьезный признак патологии сетчатки глаз.

Куриная слепота проявляется отсутствием четкости зрения в сумерки или вечернее время. Эту болезнь следует вовремя обнаружить, а лечение куриной слепоты избавит от потери зрения в будущем.

Сетчатка глаза обеспечивает остроту зрения. Если она располагается неровно или изменила рельеф, это чревато зрительными патологиями — нечеткость визуализации, снижение качества зрения. Обнаружить патологическое состояние сетчатки можно только с помощью диагностики внутренних структур глаза.

Методы диагностики

Чтобы получить развернутую картину состояния глазного дна, применяют разные методы диагностики:

• биомикроскопия;
• линзы Гольдмана;
• метод Водовозова;
• ангиография;

Биомикроскопия

— это исследование внутренних структур оптического аппарата с помощью щелевой лампы и бинокулярного микроскопа. Бесконтактная методика широко применяется для обнаружения многих соматических патологий, не связанных с заболеваниями органов зрения.

Через щелевую лампу направляется источник света в область глазного яблока, а через мощный микроскоп офтальмолог обследует во много раз увеличенное изображение внутренних структур. Если нужно используют расширяющие зрачок капли.

Этот метод дает детальное представление о таких болезнях, как:

• катаракта;
• деструктивные изменения сетчатки;
• глаукома;
• патологии зрительного нерва;
• патологии сосудистой сетки.

Сколько длится биомикроскопия? Не более пятнадцати минут. Процедура не вызывает дискомфорт, проводится безболезненно. Однако есть условие для качественного проведения осмотра — моргать следует как можно реже. Противопоказанием к проведению диагностики является алкогольное или наркотическое опьянение.

Линзы Гольдмана

Это трехзеркальный оптический прибор, с помощью которого можно детально осмотреть внутренние структуры даже при суженном зрачке. Линза Гольдмана позволяет диагностировать изменение глазного дна, конструктивные особенности тканей зрительных органов и их патологию.

Аппарат оснащен тремя зеркалами, расположенными под разным углом. Благодаря трем зеркалам офтальмолог может детально изучить все структурные отделы глаза, даже в труднодоступных для других диагностических приборов местах.

• С помощью малого зеркала диагностируется угол передней камеры глазного яблока и периферию сетчатки.
• Среднее зеркало позволяет изучить сетчатку впереди от экватора.
• Большое зеркало видит средний участок периферии сетчатки.

Недостатком аппарата является контактирование со слизистой глаз. Это чревато занесением инфекции, если инструмент диагностики был некачественно санирован после обследования предыдущего пациента. Для обработки линз используют чистый спирт.

Метод Водовозова

Этот метод иначе называется офтальмохромоскопия. При обследовании используют лучи разного цветового спектра, которые получаются из-за установленных на офтальмоскопе фильтров. Зеленый фильтр позволяет увидеть наличие кровоизлияний, которые незаметны при обычном освещении, и других патологий внутренних сред глаза.

Непроходимость артерий сетчатки приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям и инсультам. Офтальмохромоскопия позволяет исследовать труднодоступные для других видов диагностики оптические структуры и среды.

Применение цветных фильтров:

• Красный цвет используют для обследования сосудистой сетки;
• пурпурный цвет используют для обследования патологических изменений сетчатки;
• желтый цвет помогает выявить кровоизлияния под сетчаткой глаза;
• синий цвет позволяет рассмотреть моховидные элементы.

Противопоказания к диагностике:

• Атрофия мышцы зрачка;
• глаукома;
• повышенное внутриглазное давление;
• контактное слезотечение;
• светобоязнь;
• воспаление слизистой ткани.

Обследование проводится бесконтактным методом, не причиняет боль и дискомфорт. Один глаз исследуется от пяти до пятнадцати минут.

Ангиография

Этот метод использует флуоресцентную краску, с помощью которой можно детально исследовать сосудистую сетку глазного дна. Врач хорошо видит наполненность сосудов и их рельеф. Красящее вещество вводят внутривенно. Снимки делают до и после введения флуоресцентной краски, затем результаты сравнивают.

Относительные противопоказания к диагностике:

• Грудное вскармливание;
• сердечные патологии;
• почечная недостаточность;
• глаукома;
• прием антидепрессантов.

С помощью ангиографии обследуют капилляры, вены, артерии и лимфатические сосуды сетчатки. Диагностику назначают после 14 лет. У метода есть существенный недостаток — реакция организма на введение красящего вещества. Это может быть головокружение, тошнота и даже рвота. Реже наблюдаются обморочные состояния как негативная реакция на контрастный препарат.

Офтальмоскопия

Офтальмоскопия — безболезненная диагностика глазного дна, позволяющая выявить на ранней стадии многие серьезные заболевания. Даже если нет причин обращаться к офтальмологу, профилактический осмотр рекомендуется проходить ежегодно.

Результат офтальмоскопии может быть интересен гинекологам, эндокринологам, неврологам и кардиологам. Также результат диагностики глазного дна может потребовать терапевт, чтобы уточнить предполагаемый диагноз.

На диагностике могут быть обнаружены следующие патологии:

• ретинопатия;
• отслойка сетчатки;
• куриная слепота (гемералопия);
• катаракта;
• злокачественные новообразования;
• патологии сосудов;
• патология зрительного нерва;
• отек макулы.

Ретинопатия не является патологией воспалительного характера. Диагностируется у больных сахарным диабетом, поражает ткани сетчатки. Проявляется заболевание снижением остроты зрения из-за периодической неспособности сосудов к расширению.

Отслоение сетчатки не сопровождается дискомфортом и болевым синдромом, но качественно меняет зрительные функции. Больной жалуется на сужение поля зрения, появление пелены перед глазами и помутнение. Патология вызвана неравным распределением тканей сетчатки по глазному яблоку, она может диагностироваться у пациентов любого возраста.

Тревожным признаком врожденной патологии сетчатки у детей является куриная слепота. Родители обязаны немедленно повести ребенка на обследование к окулисту, пока патология не стала необратимой.

Отек макулы (желтого пятна) сопровождает заболевание сахарным диабетом и является тревожным симптомом, приводящим к утрате зрительных функций. Отек может развиваться на фоне механического травмирования глаз либо в результате осложнений сосудистой оболочки воспалительного характера.

Показания и противопоказания

Офтальмоскопия показана всем детям в возрасте:

• один год;
• четыре года;
• шесть лет;
• каждый второй год жизни.

Взрослым данная диагностика показана ежегодно. Благодаря своевременному осмотру глазного дна можно предупредить развитие тяжелых соматических заболеваний.

Противопоказания:

• беременные женщины;
• заболевание гипертонией;
• воспалительные процессы в почках;
• сахарный диабет;
• недоношенные новорожденные дети
• миоз (патологически суженный зрачок);
• глаукома.

Также диагностика невозможна при неконтролируемом слезотечении и светобоязни. Эти патологии характерны для инфекционных и воспалительных заболеваний с выраженной симптоматикой. Диагностику невозможно провести при непрозрачности внутренних сред глаза и при некоторых патологиях сердечной деятельности.

Внеплановая офтальмоскопия проводится в экстренных случаях:

• черепно-мозговая травма;
• систематические приступы головных болей;
• постоянная боль в глазах;
• плохая визуализация в сумерках, темное время суток;
• патологии вестибулярного аппарата.

Однако если у пациента постоянно текут слезы из-за воспаления роговичного слоя или иных причин, офтальмоскопию провести невозможно. В этом случае проверка откладывается до благоприятных времён.

Методика проведения офтальмоскопии

Перед началом диагностики врач измеряет внутриглазное давление у пациента, так как искусственное расширение зрачка может спровоцировать острый приступ глаукомы. Если показатели в норме, врач инстиллирует капли для расширения зрачка.

Нужно ли снимать очки и контактные линзы при обследовании глазного дна? В определенных случаях их разрешают не снимать, но этот вопрос лучше согласовывать с доктором.

В офтальмологической практике используют два метода проведения диагностики:

• прямая офтальмоскопия;
• обратная офтальмоскопия.

Прямая офтальмоскопия позволяет детально обследовать важные участки глазного дна, а обратная — дает общее представление о состоянии внутренних сред оптического аппарата. Прямое обследование проводится в темном помещении с посторонним источником освещения. Врач направляет поток света на глаз обследуемого с целью рассмотреть внутренние структуры. Эта процедура не инвазивная, то есть, врач не проникает в структуры глаза с помощью инструментов, а проводит обследование снаружи.

При непрямой диагностике можно детально рассмотреть внутренние среды глаза пациента, используя увеличение изображения. Врач визуализирует глазное дно пациента в обратном направлении. То есть, верхняя часть располагается внизу, а нижняя — вверху. Диагностику тоже проводят в затемненном помещении. Врач располагается на расстоянии вытянутой руки от больного и направляет отраженный световой поток из офтальмоскопа в зрачок. После этого обследование проводят с помощью двояковыпуклой лупы.

Порядок осмотра пациента:

• диск зрительного нерва;
• область сетчатки;
• периферия глазного дна.

При прямой диагностике:

• врач получает пятнадцатикратное увеличение изображения;
• используется монокулярный прибор;
• врач видит прямое изображение тканей;
• используется ручной инструмент;
• используются встроенные конденсные линзы;
• фокусировка осуществляется с помощью колесиков на инструменте;
• обследование проводится на близком расстоянии от глаза;
• область обследования — центральная часть глазного дна.

Недостатки прямой диагностики:

• отсутствует обзорная картина;
• обследование монокулярное;
• необходимость близкого контакта с глазом пациента — до 4 см.

Несмотря на то, что при прямом обследовании врач видит увеличенное изображение тканей, обзорная картина отсутствует. Этот вид диагностики дает представление только об ограниченном участке исследуемого объекта. Офтальмолог вынужден перемещаться по участкам, чтобы получить полное представление о состоянии внутренних сред глазного яблока.

При непрямой диагностике:

• прибор обеспечивает максимум трехкратное увеличение;
• используется бинокулярный прибор (3D изображение);
• используется переносной или ручной инструмент;
• помимо встроенной линзы требуется дополнительная;
• врач видит изображение в перевернутом виде;
• фокусировка с помощью движений головы;
• обследование проводится на расстоянии полуметра от пациента;
• область обследования — периферия глазного дна.

Чтобы осмотреть все участки внутренних сред глазного яблока, врач потребует фиксации взгляда в разных направлениях. Поэтому диагностика проводится только при открытых глазах пациента.

Офтальмоскопия проводится только при открытых глазах пациента. При помутнении хрусталика возможен только непрямой метод обследования.

Для диагностики в прямом виде используется электрический аппарат. А для обследования глазного дна в непрямом виде используют электрический или зеркальный инструмент. В современной диагностической практике всё чаще используются электронные носители. В небольших приборах устанавливаются внутренние мониторы. К стационарным приборам подключают компьютеры и смотрят изображение на больших мониторах.

Обследование детей

Нужно ли проверять состояние глазного дна детям? На практике обследование детей проводится намного чаще, чем взрослых. Это связано с постоянным изменением структур зрительных органов по мере взросления ребенка: важно не пропустить начало развития патологии. Если обследование внутренних сред глаз новорожденного вызывает опасения, назначают УЗИ головного мозга.

Как врачам удается осмотреть глазное дно у маленьких детей? Для этого используют капли для расширения зрачков и векорасширители. Если ребенок проявляет беспокойство, врачи отвлекают его внимание яркой игрушкой или картинкой. Если это не помогает, малыша вводят в состояние физиологического сна анестезией.

Подход к обследованию внутренних сред оптического аппарата у детей не отличается от взрослой процедуры. Если есть необходимость, офтальмоскопию дополняют компьютерной кератотопографией.

Виды офтальмоскопов

Офтальмоскоп — это круглое зеркало вогнутой формы с небольшим отверстием по центру. Это отверстие необходимо для направления потока световых лучей на глазное дно.

По способу осмотра внутренних сред оптического аппарата приборы классифицируют на:

• прямые;
• непрямые.

В современной практике используют две разновидности офтальмоскопа:

• электрический;
• зеркальный.

При зеркальном методе офтальмолог использует автономный источник света для обследования. Электрические офтальмоскопы оснащены внутренним источником света (встроенная галогеновая лампа).

Инструменты делятся на несколько видов в зависимости от способа применения:

• ручные офтальмоскопы — электрический аппарат, прибор Гельмгольца;
• линза Гольдмана;
• налобное зеркало Скепенса;
• щелевая лампа;
• лазерный прибор;
• электронный офтальмоскоп;
• цифровой офтальмоскоп.

Зеркальный аппарат оснащен двумя видами зеркал — прямым и вогнутым. В центре зеркал находится круглое отверстие. Офтальмологические зеркала выполнены в двух вариантах — монокулярные, бинокулярные.

С помощью аппарата Гельмгольца и электрического прибора окулист осматривает пациента в ручном режиме. Линза Гольдмана позволяет рассматривать внутренние среды глаза в увеличенном изображении. Офтальмолог может разглядеть мельчайшие детали и патологию глазного дна и периферии.

В отличие от аппарата Гельмгольца и линзы Гольдмана офтальмологический прибор Скепенса позволяет осматривать пациента двумя глазами. Это значительно расширяет возможности диагностики. Щелевая лампа позволяет увидеть диагностическую картину в трехмерном изображении. С помощью щелевой лампы можно детально исследовать состояние стекловидного тела и сетчатки, а также их взаимовлияние.

Лазерный прибор — это обычный офтальмоскоп с квантовым генератором. Диагностика лазерным офтальмоскопом не предполагает использование расширяющих зрачок капель, так как эту функцию выполняет сам аппарат. При лазерном обследовании встроенная видеокамера выводит изображение внутренних сред глаза на монитор.

Электронный офтальмоскоп способен проводить любую диагностику.

Цифровой аппарат представляет собой накладку к айфону. Точность обследования сравнима с щелевой лампой. Этот прибор отличается от стационарных офтальмоскопов автономностью: для него не требуется внешний источник питания. То есть, исследование глаз можно провести в любом месте без привязки к стационарному оборудованию.

Помимо перечисленных методик осмотра применяется спектральное сканирование. Применение цветных фильтров обеспечивает точную диагностическую картину при различных патологических отклонениях зрительного аппарата.

Результаты офтальмоскопии

Несмотря на простоту обследования, офтальмоскопия является достаточно информативной диагностикой. Результаты офтальмоскопии помогают врачам другого профиля понять причину заболевания пациента.

Кардиологи делают выводы о степени вырожденности атеросклероза по изменению сосудистой сетки глазного дна.

Неврологам необходима информация о диске зрительного нерва, вене и артерии, которые подвергаются деструктивным трансформациям при остеохондрозе шейного отдела позвоничника. Также деструктивным изменениям подвергается сосудистая сетка глазного дна при заболеваниях на нервной почве, инсультах и повышенном внутричерепном давлении.

С помощью офтальмоскопии можно диагностировать туберкулез.

Гинекологам необходима информация о состоянии глазного дна для определения степени риска отслоения сетчатки во время родов. Если риск имеется, женщине назначают кесарево сечение, естественные роды могут привести к зрительным патологии.

Эндокринологам важна информация о состоянии глазного дна у пациентов с сахарным диабетом. Это необходимо для своевременного предупреждения развития катаракты и ретинопатии.

Риски офтальмоскопии

Современные офтальмоскопы оснащены галогеновыми и ксеноновыми лампами. Прибор создает яркое и равномерное освещение, световой поток смягчен поляризационным фильтром, роговичный блик отсутствует. Врач может плавно и незаметно для пациента менять яркость освещения: это не вызывает ослепления.

Существуют некоторые риски после обследования глазного дна. В основном, риски связаны с инстилляцией расширяющих зрачки капель. К неприятным последствиям относится:

• тошнота, рвотные позывы;
• головокружение;
• слезоточивость;
• сухость слизистой ротовой полости;
• резкое повышение внутриглазного давления.

Пациент может ощущать некоторый дискомфорт из-за направленного светового луча. После окончания диагностики перед глазами могут мелькать цветные блики, но эта реакция быстро проходит.

Если перед осмотром были инстиллированы расширяющие зрачок капли, то при выходе на улицу рекомендуется надеть солнцезащитные очки. При расширенном зрачке глаз становится незащищенным от УФ-излучения, может пострадать. Также после инстилляции капель не рекомендуется водить машину минимум 2 часа, поэтому добираться домой следует на общественном транспорте либо попросить кого-то довезти.

Итог

Офтальмоскопия исследует глазное дно на предмет наличия патологий зрительного нерва, сетчатки глаза, сосудистой сетки и хрусталика. В современной практике офтальмологии это самый быстрый и надежный метод выявления заболеваний в начальной стадии, когда болезнь не проявляет себя негативной симптоматикой.

Также офтальмоскопия позволяет выявить и соматические заболевания разной степени тяжести. Поэтому результатами офтальмологической диагностики пользуются и другие специалисты — эндокринологи, гинекологи, неврологи, кардиологи и терапевты.