Основы неотложной помощи при фибрилляции предсердий. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии Первая помощь при фибрилляции предсердий

Мерцательная аритмия характеризуется хаотичным подергиванием мышечных волокон предсердий и нарушением проводимости электрических импульсов в миокарде. Из-за сбоя ритма ЧСС при данной патологии может колебаться в рамках 200-300 ударов в минуту на протяжении нескольких часов или даже дней. В нормальном режиме работы за возбуждением предсердий следуют сокращения желудочков, но при мерцательной аритмии пропадает одна фаза этого цикла, в результате чего не происходит полноценного систолированного сокращения сердца. Данное заболевание чаще всего встречается в зрелом и пожилом возрасте, значительно реже выявляется у подростков и детей, имеющих, как правило, врожденные пороки развития сердечной мышцы.

При пароксизмальной мерцательной аритмии нарушается нормальный алгоритм работы сердца, в результате чего из четырех камер органа функционируют всего две – это желудочки. В данной ситуации также наблюдаются проблемы с кровообращением. Если возник сильный приступ фибрилляции, выполнять работу предсердий начинают другие, находящиеся в них, мышечные клетки.

Существует несколько видов пароксизмальной аритмии. Классификация по желудочковым сокращениям:

тахисистолическая – частота сердечных сокращений выходит за рамки 90 ударов в минуту.
нормосистолическая – количество сокращений колеблется в рамках 60-90 ударов.
брадисистолическая – ЧСС падает до 60 и менее ударов в минуту.

Классификация по предсердным сокращениям:

Трепетание. ЧСС достигает отметки в 200 ударов в минуту, отсутствует тенденция к увеличению.
Мерцание. Количество ударов превышает 300 в минуту.

Если вышеперечисленные признаки длятся на протяжении семи и более дней, то речь идет о хроническом типе заболевания. Если обнаруживается сразу несколько патологических очагов повышенного импульса, то по форме локализации аритмия называется смешанной.

Пароксизмальная аритмия практически никогда не выступает в качестве самостоятельного заболевания и является маркером других нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, код МКБ10 – 148 (фибрилляция и трепетание предсердий). Возникновение пароксизмов носит, как правило, внезапный характер. Данное состояние может быть купировано в некоторых случаях медикаментами в домашних условиях, но при выраженной симптоматике требуется неотложная медицинская помощь. Иногда мерцание предсердий проходит самостоятельно, но важно помнить, что исход такого приступа невозможно предугадать. Данная форма болезни часто становится причиной различных осложнений, а потому лучше сразу ехать в больницу, где врачи в случае необходимости проведут реанимационные действия.

Симптомы заболевания

При нормосистолической форме патологии внешние проявления носят умеренный характер, в редких случаях практически отсутствуют. При тахисистолической – наоборот, имеют ярко выраженную клиническую картину, при которой наблюдаются:

испарина на лбу;
ощутимые перебои в работе сердца, его замирание;
головокружение;
сильные боли за грудиной;
поверхностное дыхание (невозможность сделать полноценный вдох);
мышечная атония;
панические атаки;
обморочные состояния и потеря сознания;
одышка даже в состоянии полного покоя;
удушье;

дрожь;
онемение конечностей;
цианоз;
гипотония;
общая слабость и нехватка воздуха.

Брадисистолическая форма заболевания не менее опасна, чем тахисистолическая, поскольку, приводя к снижению ЧСС до критического уровня, может вызывать обморок и полную остановку сердца. Это связано со стремительно развивающейся гипоксией во время приступа. Мозг и сердце не получают достаточного количества кислорода, их функционирование замедляется или прекращается вовсе.

Причины развития патологии

Причины возникновения пароксизмальной формы мерцательной аритмии всегда связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому люди, имеющие какие-либо патологии сердца, находятся в группе риска. Согласно статистике, фибрилляция предсердий встречается приблизительно у 9% всех пожилых людей и в большинстве случаев ее провоцирует ИБС (ишемическая болезнь сердца). В возрасте от 40 до 55 лет патология выявляется у 6% населения, до 30 появляется крайне редко. У молодых людей вызвать нарушение проводимости импульсов могут только врожденные пороки сердца или злоупотребление алкоголем, наркомания.

К основным причинам, приводящим к развитию пароксизмальной аритмии, относятся:

клапанная недостаточность сердца;
гипертрофическая кардиомиопатия;
воспаление сердца инфекционного происхождения;
гипертония хронического характера;
ревматизм;
перенесенный ранее инфаркт или ишемический инсульт;

рак легких, эмболия, пневмония;
амилоидоз;
тяжелые формы анемии;
тиреотоксикоз;
гемохроматоз;
отравления химическими веществами; передозировка лекарствами;
миксома сердца;
эмфизема;
удар током;
слабость синусового узла.

Кроме перечисленных заболеваний, наступление болезни могут спровоцировать следующие факторы:

истощение нервной системы;
злоупотребление энергетическими напитками, табачными изделиями;
патологические изменения органов дыхательной системы;

регулярные стрессы;
инфекционная инвазия;
хроническая почечная недостаточность;
ожирение третьей степени.

Пароксизмальный вид мерцательной аритмии иногда возникает через какое-то время после операции на сердце. Во всех случаях, когда приступ не был связан с заболеваниями и не произошел под влиянием определенных негативных факторов, пароксизм называют идиопатическим.

Неотложная помощь в домашних условиях

Если у одного из членов семьи ранее случались приступы мерцательной аритмии или имелась склонность к данному заболеванию, его близким следует изучить несколько правил оказания первой помощи. Необходимо быть готовыми к такому развитию событий и не растеряться в ответственный момент. При первых проявлениях пароксизмов требуется:

Уложить, а лучше – усадить человека.
Обеспечить доступ свежего воздуха, открыв все окна в доме.
Добиться от больного следующих действий: сделать глубокий вдох, зажать нос и на какое-то время задержать дыхание. В некоторых случаях это помогает остановить приступ, так как идет влияние на блуждающий нерв.
Во избежание тромбообразования дать больному ранее назначенное врачом лекарство. Если приступ случился впервые, то предпочтительнее всего принять «Варфарин». Если такого препарата нет, можно использовать «Пропафенон» или «Кордарон» в таблетках.
Вызвать на дом бригаду «неотложки».

При нормосистолической форме аритмии, а также слабой приступообразной боли, можно принять аптечные препараты или любые лекарственные средства, приготовленные по рецептам народной медицины. При умеренной симптоматике они могут купировать опасное состояние без обращения к врачу. Можно использовать:

Укропный отвар. Дозировка: 100 мл 3 раза в сутки.
Отвар из ягод калины. Хорошо купирует приступы аритмии любой этиологии. По 200 мл перед приемом пищи, не более трех раз за 12 часов.
Настой тысячелистника. Употреблять по одной чайной ложке дважды в день.

Основная задача самого больного и его близких – это попасть как можно скорее в больницу и получить первую догоспитальную помощь. Критический срок – 48 часов с момента наступления приступа, поскольку после этого начинается активное образование тромбов и в разы повышается риск летального исхода из-за ишемического инфаркта или кровоизлияния в мозг.

При каких симптомах нужно вызывать скорую?

При пароксизме мерцательной аритмии бригаду неотложной помощи лучше вызывать заранее, так как продолжительная фибрилляция желудочков и предсердий никогда не проходит без серьезных последствий. При приступе ухудшается кровоток, мозг страдает от нехватки кислорода.

Важно! Даже если человек привык к подобным явлениям и у него есть проверенный план действий, это не значит, что в следующий раз все пойдет по прежнему сценарию. В случае непредвиденной остановки сердца у близких есть всего 6 минут для реанимации больного.

Как понять, что именно в этот раз пора вызывать скорую? При пароксизмальной мерцательной аритмии неотложная помощь требуется, если при всех попытках снять приступ пульс продолжает ускоряться или, наоборот, стремительно падать. Больной при этом испытывает сильные боли в груди и помутнение сознания – это свидетельствует о критическом состоянии. Чтобы восстановить синусовый ритм, требуются реанимационные действия, которые может оказать только врач в стенах больницы.

Лечение

Лечение пароксизмальной аритмии начинается с диагностических процедур, позволяющих выявить этиологию данной патологии (ЭКГ, МРТ, УЗИ сердца). Основные действия будут направлены на устранение острых симптомов и первопричины болезни. Борьба с мерцательной аритмией может проводиться следующими методами:

Медикаментозная терапия. Вид средства, дозу и курс лечения подбирает наблюдающий кардиолог.
Электроимпульсная терапия. Данная процедура осуществляется под общим наркозом. В область ключицы врачами устанавливается специальный дефибриллятор, который, посылая мощный электрический импульс, перезагружает работу сердца.
Хирургическая операция. В участки, где наблюдаются патологические изменения, посылается мощный разряд тока, который должен их разрушить.

При поступлении больного в критическом состоянии вводятся внутривенно препараты («Ритмилен», «Аймалин», «Новокаинамид»), снижающие ритм желудочковых и предсердных сокращений. Экстренное лечение направлено в первую очередь на восстановление синусового ритма и полноценного кровообращения, поскольку длительное течение патологии может привести к образованию тромбов.

Профилактика пароксизмов

Полностью вылечить мерцательную аритмию крайне сложно, поэтому разумнее ее предупредить. Основные профилактические меры направлены на:

лечение заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
выполнение легкой лечебной физкультуры; дыхательной гимнастики;
отказ от вредных привычек;
устранение провоцирующих факторов;
восполнение необходимых организму элементов (калий, магний).

Кроме этого, необходимо самостоятельно следить за артериальным давлением и пульсом с помощью домашнего тонометра. Минимум раз в год следует проходить электрокардиограмму и осмотр у кардиолога.

Заболевание имеет благоприятный прогноз при условии своевременного лечения причин возникновения фибрилляции предсердий, а также проведения профилактики. С данным диагнозом многие люди доживают до глубокой старости, но необходимо соблюдать специальную диету, отказаться от вредных привычек и строго следовать всем рекомендациям врача относительно образа жизни.

В случаях, когда у человека наблюдается тяжелая форма пароксизмальной аритмии с ярко выраженной клинической картиной, прогноз удовлетворительным назвать нельзя. Продолжительные приступы могут приводить к тромбоэмболии, отеку легких, инфаркту миокарда и инсульту.

10669 0

Возникает при ишемической болезни сердца, миокардитах, пороках сердца, тиреотоксикозе, хроническом легочном сердце.

Симптомы

Внезапное появление чувства сердцебиения и перебоев в работе сердца. Беспокоят неприятные ноющие боли в области сердца, слабость. Пульс частый, при мерцательной аритмии и неправильной форме трепетания предсердий — аритмичный, при правильной форме трепетания предсердий - ритмичный, несколько ослабленного наполнения. При мерцательной аритмии определяется дефицит пульса. Характерны изменения на ЭКГ.

Неотложная помощь оказывается при острой сердечной недостаточности, гипотонии, рецидивирующей стенокардии. В остальных случаях - седативная терапия.

Первая медицинская помощь

Доврачебная помощь

Покой. Ингаляция увлажненного кислорода. Внутрь 1 табл. феназепама.

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

Внутривенно медленно 0,5-1,0 мл 0,06% раствора коргликона или 0,3-0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 10 мл 5% раствора глюкозы. Одновременно внутривенно капельно 400 мл 5% раствора глюкозы с 4-6 ЕД инсулина, внутрь 4-6 г хлористого калия в 100-200 мл воды. При сохраняющейся тахикардии - внутривенно струйно 2 мл 0,25% раствора анаприлина (противопоказан при артериальной гипотензии). В случае отсутствия эффекта - внутривенно дробно с интервалами 5-10 мин по 2,5 мл 10% раствора новокаинамида до 10 мл с одновременным введением 0,3-0,5 мл 1% раствора мезатона под контролем АД и ЭКГ.

После восстановления синусового ритма или достигнутого урежения частоты желудочкового ритма, стабилизации АД, устранения болевого синдрома и купирования отека легких эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача.

Омедб, госпиталь

Внутривенно капельно 400 мл 5% раствора глюкозы с 10 ЕД инсулина и 40 мл панангина или 2 г хлорида калия в форме 4% раствора для инъекций. На этом фоне внутривенно струйно в течение 0,5-1 мин 2-6 мл 0,25% раствора верапамила (финоптина). При отсутствии эффекта через 15-20 мин внутривенно 10 мл 10% раствора новокаинамида под контролем АД. При артериальной гипотензии или отсутствии эффекта от медикаментозной терапии - электроимпульсная терапия, при трепетании предсердий - чреспищеводная кардиостимуляция.

Трепетание предсердий - более редкий вид предсердной тахи-аритмии. Характеризуется ритмичным возбуждением предсердий с частотой 250-370 в мин. В отличие от мерцательной аритмии, волны F трепетания носят правильный, регулярный характер. Вследствие этого, как правило, наблюдается жесткий коэффициент проведения на желудочки (1:1, 2:1, 3:1 и т.д.), ритм желудочков также правильный.

В редких случаях, обычно при изменении коэффициента проведения, может наблюдаться неправильная форма трепетания , но и здесь в отличие от мерцательной аритмии, R-R изменяется не хаотично, а наблюдается только нерегулярная смена коэффициента проведения и, соответственно два варианта интервала R-R. Трепетание предсердий более резистентно к терапии, чем мерцательная аритмия, и значительно менее управляемо, так как при фармакологическом воздействии на AV узел частота сердечных сокращений меняется не линейно, а скачкообразно (соответственно изменению коэффициента проведения).

Диагностические ориентиры трепетании предсердий сердца

1. Клинические (клиника трепетания предсердий сходна с таковой при наджелудоковой тахикардии):
- сердцебиение;
- одышка;
- головокружение;
- частый, правильный пульс (при постоянном коэффициенте проведения).

2. Электрокардиографические:
- отсутствие зубцов Р, и замещение его регулярными волнами F постоянной формы, напоминающие «зубья пилы»;
- постоянный коэффициент AV проведения и правильный желудочковый ритм (за исключением неправильной формы трепетания).

При низкой AV задержке (в частности, при WPW) наблюдается коэффициент проведения 1:1с высокой частотой сокращения желудочков и гемодинамическими расстройствами вплоть до аритмического шока.

Неотложная помощь при трепетании предсердий сердца

Осложненная форма (при резистентности к терапии или нарастании сердечной декомпенсации показано электроимпульсное лечение) ЭИТ, начиная с дозы в 50 Дж.
Трепетание предсердий редко купируется однократным введением какого-либо препарата.

Если высок риск перехода в осложненное нарушение ритма или есть тяжелая сопутствующая патология, или пациент субъективно плохо переносит пароксизм, то амиодарон 300 мг в/в струйно в течение 1-2 мин. Если нет эффекта в течение 30 мин., то ввести: дигоксин 0,25 мг или строфантина вЮ мл физраствора в течение 3-5 мин. в/в струйно. Если нет эффекта в течение 2 часов, то чрезпищеводная электростимуляция предсердий, или ЭИТ, начиная с 50 Дж.

Если пациент относительно хорошо переносит: на фоне инфузии калий-магниевой смеси провести дигитализацию быстрым темпом - дигоксин в/в 0,5 мг, через 4 часа еще 0,5 мг, через 4 часа 0,25 мг, т.е. 1,5 мг за 12 часов. Если эффекта нет, то ЭИТ.

Иногда этим удается купировать пароксизм, но у большинства больных ТП при этом трансформируется в мерцательную аритмию. Если трепетание сохраняется, но гемодинамика стабильна можно прибегнуть к пероральному лечению. Наиболее эффективен прием хинидина сульфата по 200 мг 3-4 раза в день в сочетании с верапамилом по 40-80 мг 3-4 раза в день (назначение только хинидина недопустимо, так как его ваголитическое действие на AV узел и урежение частоты трепетания могут привести к скачкообразному изменению AV проведения на 1:1 с опасным увеличением частоты сердечных сокращений. Несколько менее эффективен пероральный прием пропранолола в дозе 80-100 мг/сут. на фоне препаратов калия и дигоксина. Необходимо помнить, что для купирования ТП обычно требуются большие дозы препаратов, что увеличивает опасность их побочных эффектов.

Самой неблагоприятной формой аритмии является наджелудочковое хаотичное сокращение. Ввиду высокого риска развития тромбоэмболии должно проводится безотлагательное лечение фибрилляции предсердий. Дополнительно уделяется внимание противорецидивной терапии.

Фибрилляция предсердий (ФП) наиболее часто развивается на фоне острой и хронической сердечной недостаточности. Своим возникновением заметно усложняет гемодинамику и снижает прогноз до неблагоприятного. Отмечена зависимость частоты развития фибрилляции и возрастания функционального класса сердечной недостаточности. Чем выше последний, тем больше риск развития ФП (при II ФК риск составляет 10%, при IV ФК – почти 40%).

Наличие сердечно-сосудистой патологии повышает вероятность появления фибрилляции предсердий. Если у клинически здоровых частота случаев составляет 1,6%, то при наличии заболеваний сердца и сосудов он повышается до 9,1%.

Купирование приступов имеет важное значение в оказании первой помощи больного. Также на протяжении многих лет собирался опыт по лечению фибрилляции предсердий сердца. Сегодня используются на практике различные стратегии и методики терапии ФП, которая сочетается как с хронической сердечной недостаточностью, так и другими болезнями сердечно-сосудистой системы.

Видео Фибрилляция предсердий: причины, лечение

Неотложная помощь при фибрилляции предсердий

Приступ проявляется такими симптомами, как головокружение, сильная слабость, выраженные перебои в сердечной деятельности, обморочное состояние. На доврачебном этапе, пока не подъехала бригада скорой помощи, нужно выполнить следующие действия по оказанию помощи больному:

Нужно уложить на ровную поверхность и освободить шею (расстегнуть воротник или снять шарф).
При наличии таких препаратов, как валокордин, валериана, корвалол следует дать один из них больному.
При учащенном сердцебиении нужно приложить ко лбу смоченное в холодной воде полотенце, дать выпить прохладную воду.
При обмороке человека нужно постараться привести в чувство, для чего следует похлопать по щекам или возле носа провести резко пахнущую жидкость (нашатырный спирт).

Важно в первые минуты от начала приступа обратиться в скорую помощь, поскольку очень важно как можно быстрее начать вводить внутривенно сердечные лекарства и препараты для лечения фибрилляции предсердий. Большое значение имеет тромболитическая терапия, которая предотвращает развитие инсульта.

По приезду медицинской бригады медработники подробно уведомляются о проведенных действиях. Далее начинается неотложная медицинская помощь при использовании медикаментозных и инструментальных средств.

Приступ длился не более 24 часов - хороший эффект дает новокаинамид, который помогает в 90%. Вводится струйно внутривенно.
Пароксизм длился не более двух дней - вводится амиодарон на глюкозе капельно, на протяжении 20-120 минут. Если за указанное время нет улучшений, тогда применяется пропафенон, в некоторых случаях заменяемый новокаинамидом.
Течение приступа больше двух дней не купируется на этапе скорой помощи, поскольку в этом случае повышен риск развития тромбоэмболии. Поэтому больного доставляют в больницу на проведения комплексной терапии.

Медикаментозное лечение фибрилляции предсердий

Все больные фибрилляцией предсердий, особенно с впервые возникшей, госпитализируются в медицинское учреждение. После проведения общих анализов и диагностики организма назначается лечение с учетом показаний.

Чаще всего лечение фибрилляции предсердий в условиях стационара начинают с введения дигоксина (сердечного гликозида). Этот препарат хорошо купирует приступ в ⅔ случаев.
Использование новокаинамида через полчаса после введения дигоксина заметно усиливает действие последнего. Единственно, новокаинамид дает ряд побочных эффектов (тошнота, рвота, головная боль, снижение аппетита, бессонница, галлюцинации).

Препараты могут вводиться только в больничных условиях, поскольку необходим контроль ЭКГ. Неправильное их использование может привести к резкому снижению артериального давления и ЧСС, что способно привести к остановке сердца.

В некоторых случаях наблюдается спонтанное прекращение непродолжительных пароксизмов. Чаще всего подобное происходит по причине чрезмерной возбудимости больного, поэтому в таких случаях рекомендуется прием седативных средств или таблетку анаприлина под язык.
Приступ аритмии на фоне алкогольно-токсического происхождения лечится с помощью хлорида калия, которому свойственно высокое противоаритмическое действие. Частая тахикардия снимается дигоксином, при необходимости терапия дополняется таблетированным обзиданом или анаприлином.
Пароксизм у пожилых людей, которые имеют органические заболевания сердца и сосудов, сначала лечится медленным введением строфантина. Если нет противопоказания (дигиталисная интоксикация) используется дигоксин. Отсутствие результата от введения через полчаса является показанием к применению новокаинамида. Если средство также не дало эффекта, тогда применяется электроимпульсная терапия.

Больные с постоянной формой фибрилляции предсердий госпитализируются только в тех случаях, когда уменьшается рефрактерный период атриовентрикулярного узла или увеличилось ЧСС. В таких случаях используется урежающая терапия, включающая сердечные гликозиды, хлорид калия, изоптин.

Лечение фибрилляции предсердий у беременных

ФП связана с различными заболеваниями сердца - пороками (врожденными и приобретенными), миокардитами, нарушениями коронарного кровообращения. Если на фоне этих заболеваний развивается беременность, высока вероятность развития фибрилляции предсердий. При возникновении этой патологии больной проводится лечение соответственно рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2010 года, а также более позднего пересмотра, например 2014 и 2016 годов.

Во время лечения ФП важное значение имеет антикоагулянтная терапия. Беременным женщинам с данной патологией она проводится в обязательном порядке. Единственное, препараты, разжижающие кровь, стоит с осторожностью принимать в первом триместре и за месяц до предполагаемой даты родов. В эти сроки лучше использовать гепарин.

В лечении беременных не должны использоваться новые оральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран, апиксабан). Также эти препараты не должны назначаться на этапе планирования беременности.

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий

Медикаментозное лечение ФП в некоторых случаях не оказывается достаточно эффективным, что направляет лечение в более радикальное русло.

К нефармакологическим способам контроля частоты сердечных сокращений относятся следующие виды хирургического вмешательства:

Радиочастотная абляция. Основывается на введение через бедренную вену катетера, которым модифицируется атриовентрикулярное соединение.

Операция “лабиринт”. Помогает восстановить синусовый ритм в 85% случаев. Заключается в выполнении хирургического вмешательства на ткани предсердий с целью уменьшения массы сердечной мышцы, участвующей в образовании эктопического очага по механизму re-entry.
Имплантация предсердного кардиовертера-дефибриллятора. Обладают высокой специфичностью (практически 100%) и распознаванием (до 92%) пароксизмальных приступов ФП. Приборы эффективно купируют развитие приступов, но подходят только тем больным, у которых наблюдаются редкие пароксизмы.

В некоторых случаях показана электрокардиостимуляция. Зачастую ее используют при устойчивой и пароксизмальной фибрилляции предсердий. Также ЭКС применяется после открытых операций на сердце с целью снижения риска повторного возникновения аритмии.

Лечение фибрилляции предсердий народными средствами

Во время медикаментозной терапии ФП, особенно при нечастых проявлениях, рекомендуется дополнительно применять фитотерапию. В копилке народных рецептов собрано много растений, способных справиться с аритмиями и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Чаще всего используют следующие народные средства:

Ягоды калины - богаты полезными для сердца веществами, поэтому ее применение позволяет улучшить самочувствие больных мерцательной аритмией. Из сушеных плодов делают отвар, для их берут в количестве одного стакана и заливают таким же объемом горячей воды. Далее на средне огне немного проваривают и после остывания принимают трижды в день равными порциями.

Ягоды боярышника - ценный плоды для сердца и сосудов, поэтому из них делают настойки, которые принимают перед едой с небольшим количеством воды по 20-30 капель.
Семена укропа - богаты теми составляющими, которые необходимы сердцу. Для приготовления отвара берут ⅓ семян и заливают стаканом кипятка, после чего укутывают для настаивания. Принимают равными частями трижды в день до еды.

Видео Факты о сердце. Фибрилляция предсердий

Несмотря на всю опасность фибрилляции предсердий при правильно проведенном лечении прогноз по заболеванию благоприятный. Главное не отчаиваться и после врачебной консультации выполнять предписанные рекомендации с верой в их успешность.

Линейная бригада скорой помощи.

Приоритетные задачи

1. Диагностика

Объем обследования

1. Опрос и осмотр.

3. Измерение АД

5. Регистрация ЭКГ (при технической возможности) и выявление основных нарушений.

Цель и объем лечебных мероприятий

возможны три подхода:

1. “Осторожная тактика - коррекция частоты сердечных сокращений без купирования мерцательной аритмии.

Проводится, если есть хотя бы один из перечисленных признаков:

а)"аритмический" шок (АД ниже 85 или пульсовое ниже 25 мм.рт. ст.);

б) сердечная астма или отек легких;

в) длительность данного пароксизма более 2-х суток;

г) впервые в жизни возникший пароксизм;

д) повышенная температура тела сегодня или несколько дней назад;

е)ЧСС менее 100 в 1 минуту.

ВСЕГДА ПЕРВОНАЧАЛЬНО ВВОДИТЬ ГЕПАРИН 5000ЕД В/ В ПРИ ЕГО ДОСТУПНОСТИ И ОТСУТСВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

Дальнейшая тактика в зависимости от ЧСС

При ЧСС от 110 до 180

введение сердечных гликозидов (дигоксин, строфантин), если необходимо оказание помощи по схемам терапии отека легких или кардиогенного шока + вызов кардиологической бригады "на себя".

При ЧСС более 180

отсутствии гипотонии - введение кордарона 150-300мг медленно, если он доступен, и госпитализация;

гипотония - немедленная госпитализация.

При ЧСС 60 - 110 в 1 мин.

симптоматическая терапия, и в зависимости от основного заболевания и тяжести состояния - госпитализация или активный вызов терапевта на дом.

При ЧСС менее 60 в 1 мин.

симптоматическая терапия, и в зависимости от основного заболевания и тяжести состояния - госпитализация или активный вызов терапевта на дом, прирезкой брадикардии и\или признаках нарушения кровообращения в том числе и мозгового - введение эуфиллина 0.24% - 5.0-10.0 в/в, атропина 1мл в/в.

2. Помощь по “обычной схеме”.

При установленном ранее диагнозе, "привычном" пароксизме и стабильном состоянии пациента: купирование согласно рекомендованным ранее данному больному кардиологом, но введение не больше одного антиаритмического препарата (изоптин, кордарон,новокаина-

3.Активная тактика - попытка купирование пароксизма

(в случаях, не упомянутых выше).

ЧСС>180 -

препараты выбора - кордарон 300 мг в\в медленно или дароб (соталол) если он доступен; если введение не возможно, то вызов кардиологической бригады.

ЧСС от 110 до 180:

а)При элементах сердечной недостаточности - дигоксин 1 мл (или строфантин) в 10 мл р-ра в/в, далее новокаинамид 5.0- 10.0 мл в/в очень медленно или в/м;

б)При гипертоническом кризе - верапамил (Изоптин), 5-10мг в/в далее если необходимо для купирования и не развилась гипотония - новокаинамид;

в)при не слишком высокой ЧСС отсутствии сердечной недостаточности и гипертонии возможно введение одного новокаинамида;

г)вместо всего указанного Ритмонорм 600 мг внутрь однократно, или Ритмонорм 2мг/кг в/в струйно медленно, или кордарон 300 мг в/в медленно.

д)при инфаркте миокарда препарат выбора - кордарон.

При возможности седативные (транксен, седуксен, тазепам, корвалол и т.д.) средства.

Число больных с пароксизмальными нарушениями ритма госпитализированных по вышеописанным показаниям (90-100%). Число больных, у которых пароксизм был купирован (30-40 %). Число нежелательных реакций на неотложную терапию (15%).

Кардиологическая бригада скорой помощи.

Приоритетные задачи

1. Диагностика

2. Коррекция ЧСС или купирование пароксизма

3. Реализация схемы купирования пароксизма, подобранной кардиологом ранее.

4. Госпитализация либо обеспечение активного вызова участкового врача.

5. Краткое объяснение пациенту его состояния и проводимых мероприятий.

Объем обследования

1. Опрос и осмотр.

2. Определение частоты пульса, ЧСС, ЧДД

3. Измерение АД

4. Аускультация легких и сердца

5. Регистрация ЭКГ с ее полным анализом.

Лечебные мероприятия

Лечение индивидуальное, но с обязательным учетом общих рекомендаций и принципов работы линейных бригад. Более частое использование современных препаратов (Ритмонорм, Дароб) и их комбинаций с другими аниаритмиками. Кроме того в ряде случаев электроимпульсная терапия (ЭИТ) по неотложным показаниям.

Критерии качества медицинской помощи

Число больных с пароксизмальными нарушениями ритма госпитализированных по вышеописанным показаниям (90-100%). Число больных, у которых пароксизм был купирован (40-50 %). Число нежелательных реакций на неотложную терапию (10%).

Центральная районная больница, городская не клиническая больница (III уровень оказания медицинской помощи).

Объем обследования

1. Опрос и общий осмотр.

2. Определение пульса, ЧСС, ЧДД.

3. Измерение АД.

3. Аускультация легких и сердца, оценка степени нарушения кровообращения.

4. ЭКГ, при технической возможности - Холтеровское мониторирование.

5. Флюорография органов грудной клетки.

6. ОАК, ОАМ, глюкоза крови, коагулологическое исследование, электролиты крови.

7. Обследование по поводу основного заболевания.

1.Лечение основного заболевания и его осложнений при возможности.

2.При выявлении хотя бы одного из следующих признаков:ЧСС > 190, гипотонии, отеке легких, шоке, лихорадке, митральном или аортальном стенозе других крайне тяжелых состояниях на фоне пароксизма, или при неэффективности медикаментозной терапии - ЭИТ + лечение отека легких, шока, консультация с IV этапом.

3.При установленном ранее диагнозе, "привычном" пароксизме и стабильном состоянии пациента: купирование согласно рекомендованным ранее данному больному кардиологом, но введение не больше одного антиаритмического препарата (изоптин, кордарон,новокаина-

мид), не считая сердечных гликозидов.

4.Мерцательная аритмия с выраженными жалобами, без тяжелых гемодинамических расстройств длительностью не более 48 часов:

Седативные (транксен, седуксен и т.п.) - по показаниям.

При ЧСС 60 - 120 - лечение основного заболевания

При пароксизме длительностью до 24 часов сердечный гликозид + р-р калия хлорида 7 % - 20.0 + р-р магния сульфата 25% - 5-10 мл в/в на 200 мл раствора в.в капельно. При отсутсвии гипотонии и сердечной недостаточности - новокаинамид 1 г в/в медленно капельно под контролем АД и ЭКГ, либо ритмонорм 600 мг внутрь и т. п. (см. также приложения.)

5. При пароксизме длительностью от 24 часов до 48 часов - то же, что в п.4, но вместо новокаинамида - кордарон 300 мг в/.в и далее по схеме, возможно назначение антиаритмиков только внутрь (препараты 1 группы (новокаинамид, ритмонорм, и/или кордарон, дароб (см. также приложения). Указанные лечебные средства могут не используются, если они уже были использованы на предыдущий этапах медицинской помощи, и оказали соответствующий эффект, либо при наличии противопоказаний (сердечные гликозизы и верапамил нельзя при сочетании аритмии с WPW, ритмонорм при хронических обструктивных болезнях легких и т.п.).

6. Если пароксизм не сопрвождается значительными субъективными и объективными нарушениями, либо длится более 2 суток - парентеральое введение антиаритмиков не целесообразно.

7. Если пароксизм длится более 2-х суток - коррекция ЧСС, антикоагулянтная терапия не менее 2-х недель или чреспищеводное УЗИ, затем после определения целесообразности восстановления синусового ритма проводится кардиоверсия (фармакологическая или электрическая), после которой антикоагулянты не менее 2-3 недель.

8. Во всех случаях - гепарин в/в первую дозу, далее лечение гепарином подкожно или низкомолекулярными гепаринами (кливарин, фраксипарин, фрагмин и т.п.), или непрямыми антикоагулянтами (синкумар, фенилин, варфарин).

9.Коррекция витальных функций и внутренней среды.

Технология помощи

1. Купирование приступа (подбор схемы купирования) только в стационаре.

2.Определение целесообразности восстановления синусового рима, решение о сохранении мерцания предсердий необходимо серьезно обосновывать.

3. Если в течение 5 дней пароксизм не купирован а это сделать целесообразно, следует направить больного на IV этап (ОКБ, другие клинические больницы).

4. В случаях, затруднительных для диагностики основной патологии, направить в IV этап на консультацию даже после купирования приступа.

5. При приступах тяжелых, частых, рефрактерных к медикаментозной терапии при с-ме ВПВ, СССУ, А/В блокаде направить с выпиской в ОКБ или другую клинику.

6. После купирования приступа - подбор лечения антиаритмичесикими и другими препаратами.

7. Купирование приступа и подбор терапии под контролем ЭКГ.

8. Антикоагулянтная терапия может производиться в ряде случаев в условиях дневного стационара или поликлиники.

Информационное обеспечение

Ф-1 передается 1 раз главному терапевту МЗО.

Критерии качества медицинской помощи

Число больных с пароксизмальными нарушениями ритма направленных больных по вышеописанным показаниям на IV этап (90-100%). Число больных, у которых пароксизм был купирован (60-70 %). Число выполненных процедур ЭИТ.

Клинические больницы, НИИ (IV уровень помощи)

Приоритетные задачи

1. Подбор схем купирования и поддерживащей терапии.

3. Остальные - соответствуют III этапу

Объем обследования в поликлинике

5. Ритмокардиография и другие индивидуально

Объем лечебной помощи в поликлинике

1. Подбор противорецидивной терапии в необходимом объеме, а также с учетом рекомендаций ВОЗ, международных, республиканских и областных ассоциаций и обществ кардиологов, указаний МЗО.

Объем обследования в стационаре

2. Рентгенологическое обследование.

3. ЭхоКГ в том числе и чреспищеводная.

5. Ритмокардиография.

6. Холтеровское мониторирование,

Индивидуально, в зависимости от нозологии, также с учетом рекомендаций ВОЗ, международных, республиканских и областных ассоциаций и обществ кардиологов, указаний МЗ области.

Объем лечебных мероприятий в стационаре

1. Решение вопроса о купирование пароксизма, срок - индивидуально.

2. Подбор противорецидивной терапии в необходимом объеме с учетом рекомендаций ВОЗ, международных, республиканских и областных ассоциаций и обществ кардиологов, указаний МЗРФ и МЗО. Срок - индивидуально.

3. При частых тяжелых пароксизмах или опасных для жизни нарушениях ритма и проводимости - решение вопроса об оперативном лечении.

4. Диагностика и терапия основного заболевания - причины нарушения ритма, коррекция витальных функций и внутренней среды.

Технология помощи

1. Купирование пароксизма.

2. Подбор схемы купирования и поддерживающей терапии.

3. При тяжелых, частых, опасных для жизни пароксизмах, при сочетаниях с нарушениями проводимости, WPW, СССУ - хирургическое лечение или направление на него.

4. Несоблюдение основных современных принципов лечения ПМА должно быть исключением и серьезно обосновано.

Критерии качества медицинской помощи

1. Общая летальность Ф-1.

2. Количество больных получивших оперативное лечение.

3. Количество имплантированных ЭКС.

4. Количество осложнений от антиаритмического лечения.

5. Количество плановых процедур ЭИТ.

6. Количество обоснованных жалоб населения.

Информационное обеспечение

Ф-1 передается главному врачу, главному терапевту МЗО ежегодно.

ПРИМЕРНЫЕ НАИБОЛЕЕ ДОСТУПНЫЕ, ЭФФЕКТИВНЫЕ И БЕЗОПАСНЫЕ СХЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ В ПЕРВЫЕ 48 ЧАСОВ ОТ МОМЕНТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ.

НОВОКАИНАМИД 10 мл внутривенно медленно струйно, но не быстрее, чем за 10 минут, либо 10-20 мл внутривенно капельно медленно, либо до 6 таблеток по 0.25 однократно внутрь, ИЛИ

РИТМОНОРМ однократно 600 мг, внутрь;

либо 2 мг/кг в виде болюса, а затем - 0.0078 мг/кг/мин. капельно.

При выраженной тахисистолии желательно перед этими препаратами предварительное введение Изоптина 5 - 10 мг в/в струйно медленно, либо 80-160мг внутрь (если нет сердечной недостаточности). или дигоксин 1.0 мл, или Строфантин 0.5-1.0 мл 0.25% р-ра внутривенно струйно медленно в 20мл физиологического раствора.

ДАРОБ (Соталол). 160мг однократно, при необходимости можно повторить прием той же дозы еще 1 раз в течение дня;

либо 20мг внутривенно медленно в течение 10-15 минут.

КОРДАРОН (амиодарон) 300 мг внутривенно струйно медленно, затем 1800 мг (9 таблеток) в течение 24 часов внутрь,

либо 450-600 мг капельно,

либо 10 таблеток (по 2 табл на прием) в течение суток.

Дозы приведены для тех случаев, когда не было предварительного длительного приема этих средств в терапевтических дозах.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ. Кордарон и дароб нежелательно сочетать с изоптином. Наблюдение за ЧСС, АД, ЭКГ при уширении QRS более чем на 50% от исходной (первые два препарата), либо удллинения QT (кордарон и дароб) введение антиаритмиков прекратить.

Для отсроченной кардиоверсии с целью поддержания нормосистолии целесообразно использовать либо сердечные гликозидами (дигоксин), либо с анатагонистами кальция (изоптин, изоптин SR) либо бетаадреноблокаторы.

Дозы подбирают индивидуально. Например: дигоксин 1 таблетка 2 раза в день или изоптин SR 1 таблетка в день, или атенолол 100 мг в день.

Цлесообразно использовать препараты содержащие значительное количество калия (калинор 1- 3 таблетки в день).

Установлено, что “фоновое” использование изоптина повышает эффективность последующей фармакологической кардиоверсии новокаинамидом или хинидином.

ТЕХНИКА ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ КАРДИВЕРСИИ

Плановую кардиоверсию проводят в условиях ПИТ.

Неотложную кардиоверсию, при невозможности быстрой доставки больного в ПИТ, можно проводить на всех этапах медицинской помощи (скорая помощь, приемное отделение, кабинет неотложной помощи в поликлинике, терапевтический стационар т.п.)

Больному (или родственникам, если сознание больного нарушено) следует разъяснить суть процедуры и получить согласие.

Перед планоовй кардиоверсией больной не должен пить и есть в течение 6-8 часов.

Необходимо установить надежный доступ в вену.

Обеспечить возможность наблюдения за ЭКГ (монитор).

Предусмотреть возможность ингаляции кислорода и интубации (в большей мере это относится к плановой кардиоверсии).

Внутривенно вводят средства для атаралгезии (сочетание аналгетика и седативного препарата) и погружают больного в сон. Например: фентанил или промедол 2%-1.0 в сочетании с реланиумом 2.0 мл. При отсутствии достаточного снотворного эффекта целесообразно наращивать дозу именно седативного средства (реланиум, седуксен и т.п.) до засыпания больного. При проведении неотложной кардиоверсии и общем тяжелом состоянии больного (гипотония, шок), лучше начинать с очень аналгина и медленного введения седативного средства, небольшой дозы которого часто бывает достаточно.

Электроды дефибриллятора должны быть хорошо намочены или смазаны специальным гелем и плотно прижаты к груди в соответствующих местах (см. инструкцию к дефибриллятору).

Желательно использовать дефибрилляторы с синхронизацией импульса. Отсутствие синхронизатора незначительно повышает риск желудочковой аритмии после разряда и не является прпятствием для кардиоверсии.

Нельзя касаться больного или кровати.

Разряд производят на выдохе (больного, не врача).

При ПМА и плановой кардиверсии первый разряд 100Дж, при небходимости повышают разряд до 200, 300, 360Дж. При неотложной кардиоверсии начинают сразу с 200 Дж.

Если синусовый ритм восстановиться лишь на несколько секунд или минут, дальнейшее увеличение разряда не имеет смысла.

Если ЭИТ осложниться желудочковой тахикардией или фибрилляцией, нанести повторный разряд максимальной мощности.

СХЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОСНОВНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ.

СИНКУМАР. Этот непрямой антикоагулянт в первый день лечения назначают по 4-6мг в один прием, в течение 2-3 дней дозу снижают таким образом, чтобы определяемы каждый день протромбиновый индекс составлял 50-70%, либо “Международное нормализованное отношение” (INR) колебалось от 2.0 до 3.0. Обычно поддерживающая доза синкумара составляет 1-6мг. Если препарат назначают пациенту получающему гепарин, то одновременно с приемом синкумара гепарин продолжают вводить еще 2-3 дня. Далее контроль за ПТИ или IRN 1 раз в несколько дней.

ВАРФАРИН является эталонным непрямым антикоагулянтом для лечения больных с ПМА. Принципы его назначения и подбора дозы те же, что и у синкумара, однако он отсутствует в России в настоящее время.

КЛИВАРИН (Ревипарин натрия). Этот фракционированный гепарин назначают по 0.25 мл подкожно (один стандартный шприц1 из упаковки) 1 раз вдень. Специального лабораторного контроля не требуется. Минимум побочных реакций из всех указанных антикокагулянтов. Возможно амбулаторное лечение.

ГЕПАРИН. Первая доза 5000ЕД в/в, после этого 5 000ЕД п/к по 4 раза в день под контролем АЧТВ или времени свертывания. Леченив условиях стационара.

АСПИРИН и другие антиагреганты назначаются по специальным показаниям. Возможности этих препаратов в предотвращении тромбоэмболий у больных с ПМА не подтверждены.

КАТЕГОРИИ