Особенности строения червеобразного отростка у детей. Особенности аппендицита у детей и стариков и беременных женщин мцпк

– Прерывание беременности и гибель плода встречается при аппендиците беременных в 46 случаев. Ряд признаков присущих острому аппендициту боли в животе рвота лейкоцитоз наблюдается при обычном течении беременности затрудняя его диагностику. Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от его течения вне беременности. Трудности в диагностике возрастает с увеличением срока беременности: – Увеличенная матка закрывает для обследования большую часть живота.

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Лекция №2 (25.09.14)

Особенности течения острого аппендицита у детей, беременных, стариков.

Острый аппендицит в детском возрасте:

• Чем меньше ребенок, тем атипичнее течение острого аппендицита.
• Чаще развивается разлитой, а не ограниченный перитонит.
• Превалируют общие симптомы.
• Ребенок беспокоен из-за ильных болей в животе.
• Наблюдается многократная рвота.
• В ряде случаев в начале заболевания бывает частый жидкий стул.
• Значение специальных симптомов, типичных для взрослых, у детей крайне невелико.
• Расспрос матери о начале и дальнейшем течении заболевания, о поведении ребенка.
• Умелый подход к ребенку, завоевание его доверия, отвлечение внимания от действий врача, терпение и неторопливость при обследовании.
• При неуверенности в диагнозе необходимо повторно осмотреть ребенка, понаблюдать за его поведением, за позой, которую он принимает в палате.
• Пальпация живота у спящего ребенка, обследование ребенка на руках у матери.
• После предварительного осмотра и пальпации живота, сделать небольшую гипертоническую клизму.

Острый аппендицит у беременных:

– Чаще встречается во II и III триместрах.

– Встречается в 0,7-1,2% случаев, т.е. значительно чаще, чем среди остального населения.

– Летальность среди беременных с острым аппендицитом в 6-10 раз выше средних годовых показателей.

– Прерывание беременности и гибель плода встречается при аппендиците беременных в 4-6% случаев.

• Ряд признаков присущих острому аппендициту (боли в животе, рвота, лейкоцитоз), наблюдается при обычном течении беременности, затрудняя его диагностику.
• Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от его течения вне беременности.
• Трудности в диагностике возрастает с увеличением срока беременности:

– Увеличенная матка закрывает для обследования большую часть живота.

– Брюшная стенка ригидна из-за натяжения ее увеличенной маткой.

• Характерным является внезапное начало заболевания.
• Не выраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируются на нем внимания.
• Тошнота и рвота могут быть связаны с беременностью.
• Локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше.
• Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности.
• Число лейкоцитов умеренно повышается. Необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12*10 9 /л у беременных – явление физиологическое.

Оперативное лечение:

• При любой форме острого аппендицита следует предпочесть общую анестезию.
• В качестве оперативного доступа в первой половине беременности пользуются разрезом Волковича Дьяконова.
• Во время второй половине беременности этот доступ модифицируют по принципу, чем больше срок беременности, тем выше разрез.
• Оперативная тактика при любой форме аппендицита беременных не отличается от общепринятых принципов его лечения.
• Полностью сохраняют свое значение особенности оперативной техники и методы дренирования брюшной полости, принятые при различных формах острого аппендицита.
• Необходимо соблюдать максимальную осторожность при манипуляциях вблизи увеличенной матки, поскольку ее травма может послужить непосредственной причиной выкидыша или преждевременных родов.
• Тампонаду брюшной полости проводят по самым строгим показаниям:

– При невозможности осуществлять надежный гемостаз в брюшной полости.

– При вскрытии отграниченного перпендикулярного абсцесса.

Острый аппендицит у беременных осложненный разлитым гнойным перитонитом. Лечение:

При разлитом аппендикулярном перитоните у беременных:

• Под общей анестезией производят срединную лапаротомию.
• Эвакуация гноя с обязательным забором на посев и антибиотикограмму.
• Аппендэктомия.
• Туалет и дренирование брюшной полости.
• Операционную рану зашивают наглухо.

При доношенной или почти доношенной беременности (36-40 недель) ввиду неизбежности родов на фоне перитонита:

• Операцию начинают с кесарева сечения.
• Затем после ушивания матки и перитонизации шва производят аппендэктомию.
• Все дальнейшие манипуляции связаны с лечением перитонита.
• Настоятельная необходимость в ампутации матки возникает лишь при деструктивном ее поражении.
• При разлитом гнойном перитоните сохранительная способность матки значительно снижена. В связи с этим иногда после кесарева сечения возникает опасность атонического кровотечения, единственным средством борьбы с которым является немедленная ампутация матки.

Острый аппендицит в родах. Лечение:

• Если роды протекают нормально при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита, то нужно способствовать быстрейшему естественному родоразрешению и затем произвести аппендэктомию.
• Если на фоне нормального течения родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, то необходимо временно купировать сократительную деятельность матки, произвести аппендэктомию и затем вновь стимулировать родовую деятельность.
• В условиях патологических родов нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию при любой клинической форме острого аппендицита.

Основные задачи лекарственной терапии:

• Борьба с инфекцией
• Коррекция развивающихся патофизиологических нарушений
• Ликвидация эндотоксикоза и профилактика полиорганной недостаточности

Эмпирическая антибактериальная терапия послеоперационного перитонита и больных перитонитом с факторами риска:

• Карбапенемы (Имипенем, Меропенем)
• Защищенные цефалоспорины (Цефаперазон/Сульбактам)
• Цефалоспорины 4 поколения (Цефепим) в комбинации с Метронидазолом

Профилактика преждевременного прерывания беременности в послеоперационном периоде:

• Строгий постельный режим
• Введение 25% раствора сульфата магния до 5-10 мл 2 раза в сутки в/м
• Введение токоферола ацетата в дозе 100-150 мг в сутки
• Категорически противопоказано введение Прозерина и гипертонического раствора Хлорида натрия как средств
• Не следует применять гипертонические клизмы

Острый аппендицит в старческом возрасте:

• Встречается реже, чем у лиц молодого и среднего возраста.
• Число больных пожилого и старческого возраста составляет около 10% от общего количества больных острым аппендицитом.
• В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы аппендицита:

– Сниженная реактивность организма

– Атеросклеротическое поражение сосудов

• Напряжение мышц брюшной стенки, в половине всех случаев не выражено, живот кажется мягким, доступным пальпации.
• Болезненность при пальпации нерезкая, но при осложненных формах достаточно выражена.
• Значителньно чаще сопровождается парезом кишечника и явлениями динамической кишечной непроходииости.
• Слабее выражены симптомы раздражения брюшины.
• Чаще возникает аппендикулярный инфильтрат:

– Они нередко появляются без характерного предшествующего острого приступа

– Течение их обычно вялое

– Необходимо дифференцировать с новообразованием слепой кишки

• Предпочтение местной анестезии
• Разрез Волковича-Дьяконова, при перитоните – срединная лапаротомия
• Щадящее отношение к тканям
• Таких больных должны оперировать опытные хирурги
• В послеоперационном периоде должен осуществляться динамический контроль функционального состояния важнейших систем организма

Клинка:

• Общее недомогание
• Нарушение физиологических отправлений

– Вздутие живота

– Легкая тошнота

– Задержка стула и газов

• Боли в животе умеренные или слабые, чаще носят разлитой характер и реже четко локализуются в правой подвздошной области

Профилактика:

• Тромбозов и эмболий
• Сердечно-легочной недостаточности (дыхательная гимнастика, возвышенное положение тела, раннее вставание)
• Пролежней

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
6250.		Осложнения острого аппендицита	15.36 KB
	Осложнения со стороны операционной раны: – Инфильтрат передней операционной раны – Нагноение раны Кровотечение из раны брюшной стенки Гематома в ране...
14566.		ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА	11.81 KB
	Перфорация развивается обычно на 23 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита характеризуется внезапным усилением боли появлением выраженных перитонеальных симптомов картиной местного перитонита нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9. Развивается на 34 день после начала приступа иногда как следствие перфорации.
1332.		ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ УСТРОЙСТВА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ (НА ПРИМЕРЕ КУНГУРСКОГО РАЙОНА)	39.93 KB
	Объектом исследования данной курсовой служат дети–сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей. Таких в России – несколько десятков миллионов. На территории города Кунгура и Кунгурского муниципального района на сегодняшний день насчитывается порядка 700 детей.
17616.		Роль акушерки в психопрофилактической подготовке беременных к родам	59.82 KB
	Психофизиология родов. Их низкая информированность по этому вопросу дает негативный осадок на дальнейшем протекании родов. Гипотеза: Основными психологическими факторами риска поведения роженицы является страх родов страх боли низкая информированность о протекании родов боязнь медицинского персонала. Объект: психопрофилактика родов.
13235.		ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В ЖЕНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЯХ (НА ПРИМЕРЕ МБУЗ «РОДИЛЬНЫЙ ДОМ №2»)	415.36 KB
	ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ЛИЧНОСТИ; ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН; МОДЕЛИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН. Цель работы выявление эффективности психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации. Предмет исследования эффективность психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации. Полученные результаты и их новизна: проведено исследование эффективности психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации; выявлена...
13599.		Анатомо-физиологические особенности новорожденных детей	16.94 KB
	После первого крика ребенок начинает дышать. После рождения ребенок должен перестроить жизненно важные системы и включить такие механизмы которые во время внутриутробного развития у него не функционировали. После появления ребенка на свет давление на его кожу уменьшается и кровеносные сосуды расширяются. Первая продолжается в течении трех часов после рождения.
20722.		Особенности образования детей с нарушением слуха	41.53 KB
	Особенно важна роль слуха в овладении человеком речью. В силу этого резко ограничиваются возможности общения с людьми, а значит, и познания, поскольку одним из важных способов передачи информации является устная речь. Отсутствие или недоразвитие речи ведет, в свою очередь
10095.		Особенности творческого воображения у детей школьного возраста	324.34 KB
	Существуют специфические особенности творческого воображения у школьников (на примере учащихся младших классов), которые можно исследовать и развивать средствами современной науки и практики, с помощью специальных методик и применяемых методов исследования на основе педагогических условий, игровых умений и творческих заданий.
21278.		Особенности физического воспитания детей в условиях семьи	45.59 KB
	Приобщение к физической культуре очень важно для женщин от здоровья которых зависит качество потомства; для детей и подростков развитие организма которых нуждается в высоком уровне подвижности; для лиц пожилого возраста с целью сохранения бодрости и долголетия. Только привив привычку постоянно заботиться о состоянии своего здоровья регулярно выполнять различные физические упражнения а также выработав у ребенка неприятные ощущения из-за отсутствия нормальной физической активности можно предполагать что став взрослым человек будет также...
1298.		Особенности психолингвистического подхода в изучении алалии у детей	27.29 KB
	Исследованием дефектов речи и разработкой методов их предупреждения и преодоления занимается логопедия. Психолингвистика прочно завоевала научное пространство новизне подходов и главное результативности исследований которые вызвали переворот в теории логопедии помогли уточнить ее категориально-терминологический аппарат сформулировать общие закономерности изучения нарушений речи обосновать систему...

Чаще болеют мальчики (соотношение 3:2), и в возрасте от 12 до 20 лет. В связи с тем, что у младших детей подозревается реже, то осложнения аппендицита у них наблюдаются чаще.

Эмбриология и анатомия.

Аппендикс развивается в виде продолжения слепой кишки на ее нижнем полюсе. У новорожденного аппендикс имеет вид перевернутой пирамиды. В раннем возрасте, латеральные стенки слепой кишки мешкообразно растут, но аппендикс не занимает своего взрослого положения (на задне-медиальной стенке слепой кишки, на 2,5 см ниже илеоцекального клапана) до подросткового возраста, когда наступает фаза быстрого роста передней и правой стенки слепой кишки. Подавление роста слепой кишки ведет к гипоплазии аппендикса или его агенезии. Известны случаи удвоения аппендикса.

Основание аппендикса располагается на месте схождения трех тений толстой кишки. Его толстокишечный эпителий, циркулярный и продольный мышечные слои переходят на такие же слои стенки слепой кишки. Аппендикс расположен интраперитонеально в 95% случаев, но его точное положение широко варьирует. В 30% конец аппендикса расположен в тазу, в 65% - ретроцекально, в 5% - истинно ретроперитонеально. В случаях незавершенного поворота кишечника или situs inversus неправильно расположенный аппендикс обнаруживает признаки воспаления необычной локализации.

Длина аппендикса в среднем 10 см. Кровоснабжение - а.appendicularis, ветвь a.ileocolica, которая проходит позади терминального отдела подвздошной кишки. При рождении имеется лишь несколько подслизистых лимфоузлов. Их количество в возрасте 12-20 лет увеличивается до 200, а потом резко уменьшается после 30 лет, и только следы лимфоидной ткани сохраняются после 61 года жизни.

Патофизиология.

Аппендицит развивается вследствие обструкции его просвета и последующего инфицирования его стенки. Это было экспериментально подтверждено Wangensteen в 1939 г. Он показал, что аппендикс продолжает секрецию слизи даже при увеличении внутрипросветного давления больше 93 мм рт ст. Растяжение аппендикса ведет к сильному раздражению висцеральних болевых нервов, поэтому вначале боль нечетко локализованная, тупая, в области пупка.

Обтурированный аппендикс является прекрасной средой для роста бактерий, в норме присутствующих в нем. По мере возрастания внутрипросветного давления, уменьшается лимфатический дренаж, который приводит к еще большему отеку. Увеличение давления ведет к венозной обструкции, что в свою очередь приводит к тканевой ишемии, инфаркту и гангрене. Наступает бактериальная инвазия стенки аппендикса. Из ишемизованной ткани аппендикса, разрушенных лейкоцитов и бактерий высвобождаются медиаторы воспаления, которые приводят к таким важным трем клиническим признакам деструкции аппендикса, как лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз.

В связи с контактом воспаленной висцеральной брюшины аппендикса с париетальной брюшиной, раздражаются ее соматические болевые рецепторы и боль теперь локализуется не в области пупка, а над местом расположения аппендикса, обычно в правом нижнем квадранте. Дальнейшее разрушение стенки аппендикса приводит к перфорации с выходом инфицированного содержимого с дальнейшим формированием местного или общего перитонита. Этот процесс зависит от скорости развития перфорации и способности организма ограничить аппендикулярное содержимое в брюшной полости.

Причиной обструкции аппендикса у детей с острым аппендицитом в 20% являются копролиты, а у детей с перфоративним аппендицитом каловые камни являются причиной заболевания в 30-40%. Наличие копролитов можно подтвердить при помощи ультразвукового или рентгенографического обследования. Гиперплазия лимфоидных фолликулов часто ведет к обструкции просвета, и частота аппендицита совпадает с количеством лимфоидной ткани в нем. Причиной локальной или генерализованной реакции лимфоидной ткани является иерсиния, сальмонелла, шигелла, а также амебиаз, стронгилоидоз, энтеробиоз, шистосомиаз,аскаридоз. Кишечные и системные вирусные заболевания, такая как корь, ветряная оспа и цитомегаловирусная инфекция также могут приводить к развитию аппендицита. У больных муковисцидозом чаще встречается аппендицит, что можно объяснить изменениями в железах, секретирующих слизь. Карциноидные опухоли могут приводить к обструкции аппендикса, в особенности если они находятся в проксимальной его трети. Посторонние тела, такие как иглы, семена овощей, косточки вишен описывались как причина аппендицита еще больше 200 лет тому назад. Описаны также такие причины как травма, психологический стресс, и наследственность.

Традиционно считается, что аппендицит развивается из простого воспаления к перфорации и последующего абсцедирования за период 2-3 дня, причем перфорация наступает через 24-36 часов после наступления симптомов аппендицита. Признаки перфоративного аппендицита включают температуру выше 38,6, лейкоцитоз выше 14,000 генерализованные перитонеальные симптомы. Указываются такие факторы риска как мужской пол, дети раннего возраста, старики, такая анатомическая особенность как ретроцекальне расположение аппендикса. Однако перфоративный и неперфоративный аппендициты могут наступать независимо друг ото друга. Описано и спонтанное выздоровление. Может иметь место асимптоматическое протекание вплоть до перфорации; симптомы могут иметь место больше 48 часов, но перфорации не наступает. Хотя в общих случаях, чем дольше наблюдаются симптомы, тем выше риск перфорации. Перфорация может наступать и из-за других причин, как например в новорожденных с болезнью Гіршпрунга.

Десятилетиями дискутировалось существование хронического или рецидивного аппендицита. Последние данные литературы свидетельствуют об их существовании, и они должны рассматриваться при диференциальном диагнозе при рецидивных болях в животе.

Классификация острого аппендицита	Классификация морфологическая: 1. Простой (катаральный аппендицит); а). Деструктивный: без перфорации, с перфорацией); б). Гангренозный: без перфорации, с перфорацией); в). Эмпиема червеобразного отростка.
Классификация перитонитов	По этиологии 1. Асептический 2.Инфекционный По путям заноса: 1. Перфоративний 2. Септический 3. Криптогенный По степени распространения: 1. Местный (ограниченный) 1.1 Апепндикулярный инфильтрат 1.2 Аппендикулярный абсцесс 2.1 Диффузный 2.2 Разлитой По характеру протекания : 2. Хронический

Клиника аппедицита.

Основным и первым симптомом является боль в животе. Боль сначала постоянная, ноющая, без определенной локализации. Рефлекторная, не приносящая облегчение рвота. Температура субфебрильная, тахикардия.

Затем боль локализуется над местом расположения аппендикса: при обычном расположении – в правой подвздошной области, причем будут симптомы раздражения париетальной брюшины; при расположении в тазу – боль отдает в яичко, учащается мочеиспускание, разжиженый стул; при ретроцекальном расположении боль отдает в спину, симптомов раздражения брюшины передней брюшной стенки в последних двух случаях может не быть. Важный признак аппендицита – анорексия. После перфорации степень распространения процесса можно оценивать по напряжению мышц передней брюшной стенки – сначала локальному, а затем и генерализованному (развивается осложнение острого аппендицита - перитонит).

Диагностика.

Основана на клиническом осмотре одним и тем же хирургом в динамике. Сравнительная дозированная перкуссия по А.Р.Шуринку (легкая перкуссия кистью, начиная с левого бедра через эпигастральную область в направлении правой подздошной области) помогает локализовать аппендикс.Симптом Щеткина-Блюмберга у детей не достоверен, поскольку требует активного участия пациента. Лейкоцитоз, тахикардия и лихорадка являются вспомагательными косвенными признаками воспаления.

При подозрении на тазовый аппендицит можно применять ректальное обследование для выявления локальной болезненности и нависания стенки (инфильтрат, абсцесс). Однако исследование у детей применяется в последнюю очередь, поскольку у 50% детей будет отмечаться довольно резкая болезненность и при отсутствии тазового аппендицита. Возможна также УЗИ диагностика аппендицита, когда передне-задний его размер составляет не менее 7 мм, причем диаметр не изменяется при надавливании; в отростке можно обнаружить каловый камень.

Особенности клиники и диагностики острого аппендицита

у детей раннего возраста. "

Во-первых, в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура, многократная рвота, нарушение функции кишечника).

Во-вторых, воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протекает чрезвычайно бурно. В то же время механизмы отграничения его слабо выражены.

В-третьих, существуют специфические трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита. Для того чтобы своевременно поставить диагноз острого аппендицита, необходимо знать особенности клиники и диагностики этого заболевания у детей раннего возраста. Причиной более частых осложнений аппендицита у детей до 3 лет, в том числе и летальности в этом возрасте, является низкая настороженность врача. При первичном осмотре больных участковым педиатрам, врачам поликлиник, скорой и неотложной помощи необходимо проявлять повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе.

"Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой "подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет и судить о наличии этого симптома можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания детей младшего возраста и встречается почти у 1/3 больных.

"Повышение температуры при остром аппендиците у детей первых лет жизни отмечается почти всегда (95 %). Нередко температура достигает 38 - 39°С. Довольно постоянным симптомом является рвота (85%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3 - 5 раз) рвота, что относится к особенностям течения заболевания в этом возрасте. Своеобразие этих симптомов у маленьких детей в начале заболевания объясняется недифференцированностью реакции центральной нервной системы ребенка на локализацию и степень воспалительного процесса.

"Почти в 15% случаев отмечается жидкий стул . Расстройство стула наблюдается в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте почти не встречаются. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании, протекающим с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с рядом анатомо-физиологических особенностей: неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонностью к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс мезентериальных лимфатических узлов. "При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Они обусловлены возрастными особенностями психики и в первую очередь двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного.

"Поскольку эти симптомы являются наиболее важными, а у маленьких детей нередко и единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать их выявлению. Определенную роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком. Это касается детей, которые уже начинают говорить. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что важное значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стенки. Обследовать живот нужно не спеша, мягкими движениями теплой руки, вначале едва касаясь передней брюшной стенки, а затем постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию необходимо начинать с заведомо здорового места, т.е. с левого бедра, левой подвздошной области по ходу толстой кишки. При проведении пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребенка. Появление двигательного беспокойства, реакции мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра. " Для обнаружения местных признаков при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т. д.). "Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребенка во время сна . Иногда во время пальпации правой подвздошной области можно отметить симптом "отталкивания": ребенок во сне отталкивает своей рукой руку исследующего. При этом сохраняются пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональная реакция и активное напряжение.

Дифференциальная диагностика.

Боль появляется первой при аппендиците, а затем появляются симптомы расстройства ЖКТ. Если сначала появляется расстройство, а затем боль, то диагноз острого аппендицита отходит на второй план. Рвота может быть, однако частая, тем более неукротимая рвота наведет на мысль о пищевом отравлении. Жидкий стул может наблюдаться при раздражении отростком прямой кишки, однако понос с патологическими примесями также наведет на мысль об инфекционной природе заболевания. У новорожденного наличие острого аппендицита должно навести на мысль о болезни Гиршпрунга.Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей даже старшего возраста имеет принципиальные отличия от таковой у взрослых. Это связано с тем, что острый аппендицит в детском возрасте в своем клиническом проявлении (особенно при атипичных вариантах расположения червеобразного отростка) схож с большим числом заболеваний, не требующих оперативного вмешательства. Еще больше заболеваний, как соматических, так и хирургических с локализацией в брюшной полости и вне ее, "маскируются" под острый аппендицит.

У детей никогда не следует рассчитывать на ограничение воспалительного процесса в червеобразном отростке. Важно в кратчайшие сроки провести все необходимые клинические исследования, привлекая при необходимости к консультациям врачей смежных специальностей (педиатр, инфекционист, отоларинголог). Обычно бывает достаточно 2 - 6 ч активного наблюдения для окончательного установления диагноза. В некоторых случаях эти сроки могут быть изменены.

"Сложность диагностики у детей объясняется еще и тем, что в зависимости от возраста меняется и спектр заболеваний, от которых приходится дифференцировать острый аппендицит. У детей старшей возрастной группы клиническую картину острого аппендицита чаще всего симулируют заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, копростаз, острые респираторно-вирусные заболевания, пневмония, заболевания половых органов у девочек, врожденные и приобретенные заболевания илеоцекального угла, детские инфекции, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна - Геноха).

"В младшем возрасте (преимущественно у детей первых 3 лет жизни) дифференциальную диагностику чаще проводят с острыми респираторно-вирусными инфекциями, копростазом, урологическими заболеваниями, пневмонией, желудочно-кишечными заболеваниями, отитом, детскими инфекциями. "Ошибки обусловлены как недостаточной осведомленностью о вариантах клинического течения острого аппендицита, так и трудностями распознавания этого заболевания у детей, особенно раннего возраста. "Использование объективных методов исследования в дооперационной диагностике сомнительного по клиническим признакам острого аппендицита позволяет довести до минимума процент гипо- и гипердиагностических ошибок и соответственно резко сократить число неоправданных аппендэктомий. При такой тактике уменьшается вероятность послеоперационных осложнений и улучшается диагностика заболеваний, вызывающих абдоминальный болевой синдром.

Лечение. Только хирургическое. Имеется ряд особенностей при оперативном лечении различных форм острого аппендицита, которые наиболее выражены в первые годы жизни ребенка.

"Обезболивание у детей, особенно раннего возраста, должно быть только общим. Важным моментом, предшествующим проведению наркоза, является психологическая подготовка больного. Дренировать брюшную полость необходимо только в крайнем случае, поскольку частота спаечной непроходимости удваивается с постановкой дренажа.

У детей младшего возраста обращает на себя внимание быстрая генерализация процесса в связи с небольшим размером сальника, не способным отграничивать инфицированный выпот в брюшной полости. Поэтому при аппендикулярном инфильтрате у детей до 3 лет рекомендуется оперативное лечение, а после 3 лет – консервативное, состоящее в строгом постельном режиме, внутривенных антибиотиках и внутривенной интенсивной терапии. При абсцедировании инфильтрата рекомендуется лишь дренировать его, а собственно аппендикс удалять в холодном периоде через 2 месяца.

Предоперационное и послеоперационное ведение больных опирается на знания принципов инфузионной терапии, умение в каждом конкретном случае определить объем и качество инфузионной терапии в зависимости от возраста, веса и общего состояния ребенка. Объем жидкости для внутривенного введения равен физиологической потребности в мл на 1 кг массы тела ребенка:

2 сутки от рождения – 25

3 сутки – 40

4 сутки – 60

5 сутки – 90

6 сутки – 115

7-14 сутки – 150-140

до 1 года жизни – 150

до 5 лет жизни – 100

до 10 лет жизни – 70

14-15 лет жизни – 40

К объему физиологической потребности добавляется объем на патологические потери (из расчета на 1 кг массы):

гипертермия на 1С выше 37 (больше 6 часов) - 10 мл,

одышка - (на каждые 10 дыханий выше нормы) - 10 мл,

рвота - 20 мл

парез кишок – 20-40 мл

выделение из кишечной стомы - 20 мл

Для борьбы с парезом кишок в послеоперационном периоде надо применять:

промывание желудка,

введение прозерина, церукала в возрастных дозах с интервалом 10-15 минут,

очистительная клизма с гипертоническим раствором, (через 15-20 минут после инъекции прозерина или церукала),

епидуральная анестезия,

коррекция уровня калия плазмы крови,

паранефральная или пресакральная новокаиновая блокада.

– острое (реже подострое, хроническое) воспаление в червеобразном отростке (аппендиксе). Аппендицит у детей протекает с болями в животе, одно- или двукратной рвотой, учащенным стулом, температурной реакцией, снижением активности, беспокойством. Диагностика включает пальпацию живота, ректальное пальцевое обследование; исследование общего анализа крови и мочи; УЗИ, рентгенографию или КТ брюшной полости; диагностическую лапароскопию. Выявление аппендицита требует проведения аппендэктомии, предпочтительно лапароскопическим путем.

Общие сведения

Некоторые инфекционные заболевания (брюшной тиф , иерсиниоз , туберкулез , амебиаз) могут самостоятельно вызывать аппендицит. Предрасполагающими и провоцирующими факторами могут выступать переедание, рацион с пониженным содержанием клетчатки и повышенным содержанием сахара, запоры , гельминтозы (аскаридоз у детей), гастроэнтериты , дисбактериоз .

Классификация

Согласно морфологической классификации выделяют простой (катаральный), деструктивный аппендицит и эмпиему червеобразного отростка. В свою очередь деструктивный аппендицит может быть флегмонозным или гангренозным (в обоих случаях – с перфорацией или без). Аппендицит у детей не всегда приводит к перфорации червеобразного отростка; в некоторых случаях встречаются случаи спонтанного выздоровления.

Аппендикс у детей может располагаться в правой или левой подвздошной области, подпеченочном, тазовом или ретроцекальном пространстве. Исследования последних лет доказывают, что у детей возможно развитие как острого, так и хронического рецидивирующего аппендицита.

Симптомы аппендицита у детей

Клиническая картина острого аппендицита крайне разнообразна и зависит от возраста ребенка, расположения отростка, морфологической стадии воспаления.

Самым ранним признаком аппендицита служит боль, которая в классическом случае локализуется в эпигастральной или околопупочной области, а затем смещается в проекцию аппендикса (чаще правую подвздошную область). При ретроцекальном расположении аппендикса боль определяется в пояснице, при подпеченочном расположении – в правом подреберье, при тазовом - в надлобковой области. Дети старшего возраста без труда указывают на локализацию боли. Превалирующими симптомами аппендицита у ребенка младшего возраста являются беспокойство, плач, нарушение сна , подтягивание ножек к животу, сопротивление осмотру.

Болевой синдром при аппендиците практически всегда сочетается с отказом от еды. Патогномоничным признаком аппендицита служит рвота: одно- или двукратная у старших детей или многократная - у малышей. При аппендиците у детей может отмечаться задержка стула; у маленьких детей, как правило, стул становится более частым и жидким с примесью слизи (диарейный аппендицит), в связи с чем может быстро наступить дегидратация.

Температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных значений (38-40°С). Для детей старшей возрастной группы типичен симптом «ножниц», проявляющийся несоответствием температуры и пульса. Учащение мочеиспускания (поллакиурия) обычно наблюдается при тазовой локализации аппендикса.

При катаральном аппендиците язык у ребенка влажный, с налетом в области корня; при флегмонозном аппендиците – язык также остается влажным, но вся его поверхность обложена белым налетом; при гангренозном аппендиците - язык сухой и полностью покрыт белым налетом.

Острый аппендицит может осложняться перфорацией отростка, перитонитом , периаппендикулярным инфильтратом или аппендикулярным абсцессом , кишечной непроходимостью , сепсисом .

Хронический аппендицит у детей встречается реже, чем у взрослых. Он сопровождается рецидивирующими приступами болей в правой подвздошной области с тошнотой и повышением температуры.

Диагностика

Распознавание аппендицита требует проведения физикального, лабораторного, а при необходимости – инструментального обследования ребенка.

Пальпация живота у ребенка сопровождается напряжением мышц и резкой болезненностью подвздошной области, положительными симптомами раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга, Воскресенского). У маленьких детей обследование выполняется во время физиологического или медикаментозного сна. При трудностях диагностики проводится ректальное пальцевое исследование, при котором выявляется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки, наличие инфильтрата, исключается другая патология.

В общем анализе крови определяется лейкоцитоз 11-15х10 9 /л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Исследование общего анализа мочи может выявлять реактивную лейкоцитурию, гематурию, альбуминурию. У девушек детородного возраста в программу обследования входит тест на беременность и консультация детского акушера-гинеколога.

При проведении УЗИ брюшной полости у детей удается выявить расширенный (более 6 см в диаметре) червеобразный отросток, наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке; при перфорации аппендикса обнаруживается периаппендикулярная флегмона. У младших детей с целью выявления защитного мышечного напряжения применяется электромиография передней брюшной стенки.

При неоднозначности в трактовке клинических и физикальных данных ребенку может потребоваться выполнение рентгенографии или КТ брюшной полости . При хроническом аппендиците у детей с дифференциально-диагностической целью может выполняться фиброгастродуоденоскопия , эскреторная урография , УЗИ органов малого таза , ректороманоскопия , копрограмма, анализ кала на дисбактериоз и на яйца глистов, бактериологическое исследование кала. Диагностическая лапароскопия, как правило, переходит в лечебную.

Оценка течения острого аппендицита у детей затрудняется более быстрым прогрессированием воспалительных явлений и меньшей выраженностью симптомов.
Кроме того, ребенок не умеет о них вовремя сообщить. Отмечена более бурная реакция детей на инфекцию и меньшая резистентность к ней. Положение червеобразного отростка в брюшной полости и по отношению к илеоцекальному отделу кишечника у детей менее типично, чем у взрослых.

Чаще у детей червеобразный отросток расположен в правой поясничной области и под печенью, особенно у детей до 3 лет. Положение отростка зависит от вариантов расположения слепой кишки и взаимоотношения с восходящим отделом толстой кишки. Многообразие положения отростка увеличивается вариантами поворота кишечника, опрокидыванием, подворачиванием и поворотом по оси илеоцекального отдела кишок (А. Р. Шуринок).

У детей до 5 лет начальная часть аппендикулярного отростка в 80% случаев расположена выше пупочно-остной линии, в то время как у 80% взрослых основание отростка находится ниже этой линии.
Таким образом, точки Мак Бурнея и Ланца не имеют большого диагностического значения при остром аппендиците у детей (В. Е. Дейнека).

Большой сальник, который своевременно «сигналпзирует » о воспалительном процессе и старается отграничивать его, у новорожденных и маленьких детей слабо развит.
К 6 месяцам его нижний край на 3,5 см выше пупка, к 2 годам - на 2 см выше пупка, к 10 годам - на 1 см ниже его. Быстрое развитие сальника наступает в период полового созревания (Ф. И. Валькер, С. Р. Слуцкая).

К этому времени слепая кишка опускается значительно ниже в соответствии с ростом восходящей ободочной кишки.
Диагностика острого аппендицита представляет особые трудности у детей грудного и раннего детского возраста (А. П. Биезинь, С. Д. Терневский, А. Р. Шуринок, А. Ф. Дронов, Swenson, Grob).

Заболевание нередко распознается только после прободения (по Gross, в 77-90% случаев).
Следует отметить стертость клинических симптомов, относительную частоту поноса. Тяжелое общее состояние с токсикозом сопровождает прободение с последующим разлитым перитонитом, особенно тяжело протекающим у маленького ребенка. Отграничение воспалительного процесса затруднено вследствие недостаточного развития сальника.

При боковом и ретроцекальном расположении отростка острый аппендицит нередко протекает скрыто с мало выраженными симптомами. Боль локализуется сзади и сбоку и выявляется пальпацией поясницы. При воспалительном процессе вблизи подвздошно-поясничной мышцы наступает вынужденное сгибание нижней конечности в правом тазобедренном суставе.

Специальным приемом пальпации можно легче выявить инфильтрат вблизи подвздошно-поясничной мышцы. В положении ребенка на здоровом боку при разгибании нижней конечности напрягается подвздошно-поясничная мыпща. С целью выявления напряжения подвздошно-поясничной мышцы применяют пробу Яворского.
При расположении воспаленного отростка вмалом тазус самого начала отсутствуют все обычные симптомы: рвота, мышечное защитное напряжение, болезненность.

Если прободение не наступает, то заболевание может пройти под видом недомогания, расстройства пищеварения.
Развитие воспалительного инфильтрата или абсцесра вокруг отростка в непосредственной близости от прямой кишки проявляется болезненными позывами к акту дефекации (тенезмы), повышается температура, отходит жидкий слизистый стул, т. е. отмечается картина энтероколита. При расположении воспалительного инфильтрата вблизи пузыря появляются боли при мочеиспускании и лейкоциты в моче, т. е. создается картина цистита.

Типичные признаки острого аппендицита с рвотой, защитным напряжением мышц, болезненностью возникают с переходом воспаления из полости малого таза в брюшную полость. Нередко местные симптомы появляются слева - так называемый левосторонний аппендицит (Grob), что объясняется анатомическими особенностями органов таза.
Ректальное исследование в таких случаях имеет решающее значение.

Несмотря на слабое развитие большого сальника, у детей после третьего года жизни нередки случаи прикрытого острого аппендицита. Он может протекать в двух вариантах. При первом варианте - с отростком, прикрытым сальником, вначале отсутствуют симптомы, указывающие на наличие воспалительного процесса в брюшной полости. Они появляются позднее, при прорыве в брюшную полость. При втором варианте отмечается двухфазное течение: после рвоты и болезненности в начале заболевания эти симптомы быстро затихают.
Однако вскоре , через несколько дней, они появляются вновь после распространения воспалительного процесса в брюшную полость.

Острый аппендицит нередко возникает на фоне некоторых детских инфекционных заболеваний: кори, скарлатины, а также ангины и гриппозных состояний. В этпх случаях рвоту п боли в животе вначале принимают за симптомы первого заболевания. Острый аппендицит распознается уже после перфорации, с развитием перитонита.

Для детского возраста характерно преобладание общих симптомов над местными, выраженный интоксикационный синдром: фебрильная температура, многократная рвота, диарея, головная боль, боли в животе без четкой локализации, быстро нарастающая клиническая картина перитонита.

Для острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста характерны стертость клинической картины, отсутствие общих симптомов, слабо выраженные местные признаки воспаления червеобразного отростка. Такое течение приводит к частым диагностическим ошибкам, позднему поступлению больных в хирургическое отделение с уже развившимися осложнениями.

На поздних сроках беременности червеобразный отросток вместе с куполом слепой кишки, беременной маткой смещается вверх и латерально, что ведет к перемещению болевого синдрома в правое подреберье. При исследовании выявить характерные клинические симптомы затруднительно, так как отросток расположен позади матки. Рекомендуется выполнять обследование женщины в положении на левом боку.

Диагностическая программа

Общие анализы крови и мочи, ректальное или вагинальное исследование, УЗИ органов брюшной полости, лапароскопия. В общем анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Анализ мочи без патологии. При ректальном (вагинальном) исследовании определяется болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, нависание свода влагалища справа. Ультразвуковое исследование позволяет выявить наличие жидкости в правой подвздошной области при деструктивном аппендиците, определить утолщенный отечный червеобразный отросток. В хирургическом отделении, когда другими способами нельзя поставить диагноз, прибегают к лапароскопии, при которой обнаруживают воспаленный червеобразный отросток, выпот в правой подвздошной области.

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: правосторонней почечной коликой, перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, болезнью Крона, гастроэнтеритом, разрывом кисты яичника, аднекситом, дивертикулитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией.

Организация лечения

Больные с подозрением на острый аппендицит подлежат направлению в дежурное хирургическое отделение в экстренном порядке.

Хирургическое лечение

Экстренная операция - аппендэктомия. Сроки нетрудоспособности после операции:

Неосложненный аппендицит - 4 недели;

Осложненный перитонитом - 6-8 недель.

Реабилитация

Рекомендуется облегченный физический труд в течение 3 месяцев. Для профилактики спаечного процесса в послеоперационном периоде проводятся ЛФК, дыхательная гимнастика, направленные на восстановление функции мышц брюшного пресса.

ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

Различают три формы хронического аппендицита: рецидивирующий, первичный и вторичный. Рецидивирующий аппендицит проявляется повторяющимися приступами острого воспаления червеобразного отростка, принимающими абортивную форму. Клинически это приступы острого аппендицита, которые быстро самостоятельно прерываются и не требуют медикаментозного или хирургического лечения. Первичный хронический аппендицит - хроническое воспаление, которое сопровождается постоянным слабой интенсивности болевым синдромом в правой подвздошной области. Вторичный хронический аппендицит развивается после приступа острого аппендицита в связи с развитием аппендикулярного инфильтрата. После консервативного лечения в хирургическом отделении инфильтрат рассасывается и возникают неярко выраженные признаки хронического аппендицита.