«Особенности строения слизистой полости рта у детей в возрастном аспекте. Классификации заболеваний и повреждений сопр

СО, выстилающая полость рта, в отличие от других ее отделов имеет ряд особенностей. Она устойчива к воздействию физических, термических и химических раздражителей, к проникновению инфекции, обладает высокой регенераторной способностью. Эти свойства обусловлены ее топографо-анатомическим расположением, окружающей средой и морфофункциональными особенностями.

СОПР имеет четкое строение. Она состоит из эпителия, собственной пластинки и подслизистой основы. Соотношение толщины этих слоев на различных участках полости рта неодинаково. В СО твердого неба, языка, десны эпителиальный слой наиболее толстый. Собственная пластинка хорошо выражена в СО губы, щеки. Подслизистая основа наиболее развита в области дна полости рта и переходных складок. Такое строение обусловлено особенностями функций различных участков СОПР.

Эпителий многослойный плоский, обращен в ротовую полость и вследствие слодивания поверхностных слоев клеток подвергается постоянному обновлению. В некоторых участках поверхностные эпителиальные клетки ороговевают. Степень ороговения на разных участках слизистой не одинакова. Наиболее выражено ороговение эпителия на тех участках слизистой, которые подвергаются наибольшему механическому, химическому и термическому воздействию, что является подтверждением защитно-приспособительного характера процесса ороговения эпителия СОПР, который особенно ярко выражен на твердом небе, спинке языка и деснах. Роговой слой здесь представлен несколькими рядами полностью ороговевших и лишенных ядер клеток.

Известно, что 60 % поверхности десны склонны к ороговению, а на остальной поверхности наблюдаются явления, сходные с паракератозом: клетки рогового слоя ороговевают не полностью и сохраняют ядра. К роговому слою примыкает зернистый слой, состоящий из вытянутых клеток, содержащих в своей цитоплазме зерна кератогиалина. На остальных участках СОПР в норме ороговения не наблюдается и поверхностный слой эпителия представлен уплощенными клетками шиповатого слоя — слоем плоских клеток. Под ним, а в отделах, где выражен процесс ороговения, — под зернистым слоем находится слой шиповатых клеток. Его клетки имеют полигональную форму и располагаются в несколько рядов. Самым глубоким слоем эпителия является базальный, который образован располагающимися в один ряд клетками цилиндрической или кубической формы.

Гистохимическими методами исследования установлено, что эпителий полости рта способен накапливать гликоген. Больше всего гликогена содержится в эпителии СО щек, мягкого неба, дна полости рта. В эпителии десен и твердого неба есть лишь следы гликогена. Следовательно, он накапливается в тех участках слизистой, где эпителий не ороговевает. Эта закономерность сохраняется и при патологии. При воспалении процессы ороговения нарушаются и отмечается повышение содержания гликогена. Очевидно, в ороговевающем эпителии гликоген является источником энергии или пластическим материалом для синтеза кератина.

Межклеточные промежутки заполнены гликозаминогликанами, которые являются цементирующим веществом для клеток эпителия и выполняют защитную функцию при воздействии бактерий и их токсинов. Содержание большого количества нуклеиновых кислот в клетках базального слоя указывает на высокий уровень обменных процессов, в частности, белкового обмена, являющегося основой высокой митотической активности клеток и регенерации.
В клетках базального слоя отмечена высокая активность окислительно-восстановительного фермента сукцинатдегидрогеназы (СДГ) — важного фермента цикла Кребса.

Ороговевающий многослойный плоский эпителий. Х90.
1 — роговой слой; 2 — зернистый; 3 —шиповатый; 4 — базальный;5— собственная пластинка слизистой оболочки.

Неороговевающий многослойный плоский эпителий. Х90.
1 — слой плоских клеток; 2 — шиповатый; 3 — базальный; 4 — собственная пластинка слизистой оболочки.

В клетках шиповатого слоя наиболее высока активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — фермента связанного с гликолизом.
Эпителий соединяется с собственной пластинкой посредством базальной мембраны, которая состоит из густого сплетения тонких ретикулярных волокон определенной ориентации, тесно связанных с отростками цитоплазмы клеток базального слоя эпителия.

Собственная пластинка состоит из рыхлой соединительной ткани, представленной основным веществом, волокнистыми структурами и клеточными элементами. Основное вещество составляют гликозаминогликаны (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфаты). Для нормального состояния соединительной ткани важное значение имеет субстратферментная система: гиалуроновая кислота — гиалуронидаза. При увеличении количества тканевой или микробной гионидазы происходит деполимиризация гиалуроновой кислоты, что обусловливает большую проницаемость соединительной ткани, особенно стенок сосудов.

Клеточные элементы представлены в основном фибробластами, фиброцитами, оседлыми макрофагоцитами, плазмоцитами и тканевыми базофилами (тучные клетки). Основной клеточной формой соединительной ткани собственной пластинки являются фибробласты — продуценты проколлагена. Оседлые макрофагоциты выполняют защитную функцию, участвуя в воспалительных и иммунных реакциях. Тканевые базофилы обеспечивают постоянство состава соединительной ткани, ее проницаемость, выделяют БАВ — гепарин, гистамин.

Волокнистые структуры представлены коллагеновыми и ретикулярными (аргирофильными) волокнами. Толщина пучков коллагеновых волокон и плотность их расположения варьируют. Наиболее плотно пучки коллагеновых волокон расположены в участках СО, подверженных наибольшему механическому воздействию, Аргирофильные волокна образуют подэпителиальную мембрану, в виде сплошной сетки залегают между коллагеновыми волокнами и вокруг сосудов.

Собственная пластинка образует многочисленные выступы (сосочки), внедряющиеся на различную глубину в эпителий. С другой стороны выросты эпителия заполняют пространство между соединительнотканными сосочками. Такое взаимоотношение между эпителием и соединительной тканью увеличивает площадь их соприкосновения, что способствует обмену веществ между ними и более плотному соединению. В собственной пластинке залегают сосуды и нервные сплетения.

Собственная пластинка без резких границ переходит в подслизистую основу, которая состоит из рыхлой соединительной ткани, где наряду с волокнами и клетками, присущими рыхлой соединительной ткани имеется жировая ткань, слизистые и слюнные железы. Подслизистая основа отсутствует в СО языка, десен и частично неба, но хорошо выражена в области дна полости рта, переходных складок губ и щек. Подвижность СОПР находится в прямой зависимости от толщины подслизистой основы.
В силу функциональных особенностей различных отделов слизистой оболочки рта имеются выраженные различия в структуре отдельных ее участков.

Губы состоят из мышечного слоя, снаружи покрытого кожей, а со стороны преддверия полости рта — слизистой оболочкой. Между кожей и слизистой оболочкой имеется промежуточная часть — красная кайма, в которой различают наружную и внутреннюю зоны. Многослойный плоский эпителий наружной (гладкой) зоны красной каймы губ ороговевает.

Ороговение сопровождается образованием элеидина — промежуточного продукта превращения кератогиалина в кератин. Элеидин содержится в блестящем слое, находящемся на границе рогового и зернистого слоев. На поверхности эпителия особенно в области углов рта открываются протоки сальных желез. Эпителий внутренней (сосочковой) зоны переходного отдела губы в 3—4 раза толще, чем в наружной зоне, в основном за счет утолщения шиповатого слоя. Сальные железы отсутствуют. Соединительнотканные сосочки очень высокие, в них находятся многочисленные капилляры и огромное количество нервных окончаний. В норме в красную кайму не входят железистые образования. Однако, у некоторых людей в области красной каймы встречаются слизистые губные железы, выводные протоки которых выходят на ее поверхность. Красная кайма постепенно переходит в слизистую оболочку Эпителий СО губы не ороговевает.

Соединительнотканные сосочки собственной пластинки менее выражены, чем в переходном отделе.
СО щек покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Соединитель-нотканные сосочки умеренно выражены. В подслизистой основе расположены мелкие слюнные и сальные железы, а также скопления жировых клеток.

Десна — это покрывающая альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей. Вокруг каждого зуба имеется десневая борозда — щелевидное пространство между поверхностью зуба и прилежащей к ней десной. Эпителий десны имеет неравномерную толщину. Различают три участка эпителия: ротовой (оральный), выстилающий десну снаружи, бороздковый (сулькулярный) и соединительный эпителий (эпителиальное прикрепление). Оральный эпителий ороговевает. Собственная пластинка образует глубоко вдающиеся в эпителий сосочки. Бороздковый и соединительный эпителий лишены рогового слоя; слой шиповатых клеток тонкий, эпителиальные сосочки не выражены. Подслизистая основа в десне отсутствует.

Со твердого неба покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием. В участке небного шва и в зоне перехода в десну подслизистая основа отсутствует, собственная пластинка плотно сращена с надкостницей. В других отделах твердого неба его СО имеет подслизистую основу В переднем отделе твердого неба в подслизистой основе находится скопление жировой ткани, а в заднем отделе располагаются слизистые железы. Характерной особенностью СО небного шва и зоны перехода в десны является наличие в собственной пластинке мощных пучков коллагенновых волокон, сильно переплетающихся между собой и вплетающихся в надкостницу.

Со дна полости рта , переходных складок губ и щек, покрыта эпителием умеренной толщины, не проявляющим тенденции К ороговению. Сосочки собствен ной пластинки невысокие. Хорошо выражена подслизистая основа, что обеспечивает свободные движения языка, губ, щек.

Язык — мышечный орган, который покрыт слизистой оболочкой. Рельеф ее разный на боковых и нижней поверхностях и спинке языка. СО нижней поверхности языка имеет наиболее сходное с другими участками строение. Она покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Собственная пластинка с одной стороны прижата к мышцам, с другой — вдается в эпителий, образуя короткие сосочки. СО верхней и боковых поверхностей языка образует выступы — сосочки языка.

Существует 4 вида сосочков: нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые.

Нитевидные сосочки самые многочисленные, располагаются по всей поверхности спинки языка, имеют конусообразную форму. Эпителий области вершин нитевидных сосочков ороговевает и постоянно слущивается. При нарушении функции органов пищеварения, при некоторых инфекционных заболеваниях отторжение поверхностного слоя эпителия замедляется и эпителиальные клетки, накапливаясь в больших количествах на вершинах сосочков, образуют мощные роговые пласты ("обложенный" язык).

Грибовидные сосочки немногочисленны и располагаются на спинке языка среди нитевидных; наибольшее их количество сосредоточено на кончике языка и по его краям. Они более кратных размеров, чем нитевидные, имеют форму гриба с узким основанием и широкой вершиной, покрытой тонким слоем неороговевающего эпителия, что придает им вид красных точек, слегка возвышающихся над уровнем нитевидных сосочков. В толще их эпителия заложены вкусовые почки.

Листовидные сосочки хорошо развиты только у детей . Они располагаются двумя группами по бокам языка. Каждая группа включает 4—8 параллельно расположенных сосочков, разделенных узкими глубокими бороздками. В эпителии боковых поверхностей сосочка заключены вкусовые почки. В промежутки, разделяющие сосочки, открываются выводные протоки слюнных желез, концевые отделы которых заложены между мышцами языка.

Желобоватые сосочки расположены вдоль пограничной линии между телом языка и его корнем в виде римской цифры V. Они имеют узкое основание и широкую уплощенную свободную часть. Вокруг сосочка располагается узкая глубокая щель — желобок, которая отделяет сосочек от валика — утолщения СО, окружающего сосочек. В эпителии боковых поверхностей сосочка и валика расположены вкусовые почки. В желобок открываются выводные протоки слюнных желез, концевые отделы которых заложены в рыхлой соединительной ткани основания сосочка.

За слепым отверстием языка сосочки отсутствуют. В рыхлой соединительной ткани собственной пластинки находится скопление лимфоидной ткани, образующее язычную миндалину.

Полость рта (cavitas oris) является начальным отделом пищеварительного тракта. Она ограничена спереди и с боков губами и щеками, сверху — твердым и мягким небом, снизу — дном полости рта. При сомкнутых губах ротовое отверстие имеет форму щели, при открытых — округлую форму.

Полость рта состоит из двух отделов: переднего, или преддверия рта (vestibulum oris), и заднего отдела — собственно полости рта (cavitas oris propria). Преддверие рта ограничено спереди и по бокам губами и щеками, сзади и изнутри — зубами и слизистой оболочкой альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Собственно полость рта посредством зева соединяется с полостью глотки.

Формирование полости рта, которое происходит к концу второго месяца внутриутробной жизни, тесно связано с развитием костей лицевого черепа. В этот период наиболее велик риск возникновения аномалий развития. Так, если лобный отросток мезиального носового отростка не срастается с одним или обоими отростками верхней челюсти, то возникает расщелина мягких тканей. Если не срастаются правый и левый отростки твердого неба — возникает расщелина твердого неба.

Слизистая оболочка рта (tunica mucosa oris) состоит из 3 слоев: эпителиального, собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы.

Эпителиальный слой. Слизистая оболочка рта выстлана многослойным плоским эпителием. Его строение неодинаково в различных участках полости рта. На губах, щеках, мягком небе, дне полости рта эпителий в нормальных условиях HI- ороговевает и состоит из базального и шиповатого слоев. На твердом небе и десне эпителий в нормальных условиях подвергается ороговению, в связи с чем в нем имеются кроме указанных слоев зернистый и роговой. Считают, что ороговение эпителия служит его ответной реакцией на воздействие раздражителя, в первую очередь механического.

Между клетками базального слоя располагаются отдельные лейкоциты. Они могут проникать в полость рта через иштелий, особенно эпителий десневой борозды, и обнаруживаются в ротовой жидкости. В некоторых участках.нштелия могут встречаться меланоциты — клетки, образующие меланин. Эпителий слизистой оболочки рта обладает нысоким уровнем активности ферментных систем. На границе эпителиального слоя и собственной пластинки слизистой пболочки располагается базальная мембрана, состоящая ни волокнистых структур.
Собственная пластинка слизистой оболочки (lamina mucosa propria), на которой располагается пласт эпителия, состоит и.ч плотной соединительной ткани. На границе с эпителием она образует многочисленные выступы — сосочки, которые вдаются на различную глубину в эпителиальный слой. Соединительная ткань представлена волокнистыми структурами — коллагеновыми и ретикулярными волокнами и клеточными элементами — фибробластами, тучными и плазматическими клетками, сегментоядерными лейкоцитами. Наиболее богата клеточными элементами собственная пластинка слизистой оболочки щеки и губ.

Макрофаги, выполняющие защитную функцию, фагоцитируют бактерии и погибшие клетки. Они активно участвуют в воспалительных и иммунных реакциях. Лаброциты (тучные клетки), характеризующиеся способностью продуцировать биологически активные вещества — гепарин, гистамин, обеспечивают микроциркуляцию, проницаемость сосудов. Лаброциты принимают участие в реакциях гиперчувствительности замедленного типа.

Собственная пластинка слизистой оболочки без резкой границы переходит в подслизистую основу (tunica submucosa), образованную более рыхлой соединительной тканью. В ней располагаются мелкие сосуды, залегают малые слюнные железы. Выраженность подслизистой основы определяет степень подвижности слизистой оболочки рта.

Иннервация слизистой оболочки рта. Чувствительную реакцию слизистой оболочки неба, щек, губ, зубов и передних двух третей языка обеспечивает тройничный нерв (V пара черепных нервов), ветви которого являются периферическими отростками нервных клеток тройничного (гассерова) узла. За чувствительность задней трети языка отвечает язы-коглоточный нерв (IX пара), который воспринимает также вкусовые раздражения с задней трети языка. С передних двух третей языка вкусовую чувствительность воспринимает лицевой нерв (VII пара черепных нервов). Симпатические волокна оказывают влияние на кровоснабжение слизистой оболочки и на секрецию слюнных желез.

Строение слизистой оболочки в различных отделах рта

Губы. Красная кайма губ является переходной зоной между кожей и слизистой оболочкой. В силу этого на ней отсутствуют волосы и потовые железы, но сохраняются сальные. Подслизистая основа отсутствует, но на границе мышечного слоя и слизистой оболочки имеется большое количество мелких слюнных желе.ч. Красная кайма покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, а со стороны преддверия полости рта - многослойным плоским неороговевающим. Уздечки верхней и нижней губы при коротком прикреплении к десне могут способствовать смещению зубов - возникновению диастемы.

Щеки. На щеках имеется выраженный подслизистый слой, что обусловливает подвижность слизистой оболочки. При закрывании рта слизистая оболочка образует складки. В подслизистой основе располагаются множество мелких
сосудов, сальные железы (железы Фордайса), образующие иногда конгломераты желтоватого цвета. Нередко эти обра-пования принимают за патологические. На слизистой оболочке щеки, на уровне второго большого коренного зуба (моляра) верхней челюсти, открывается выводной проток околоушной слюнной железы, эпителий которого не ороговевает.

Десны. Анатомически различают три участка десны: маргинальную, или краевую, альвеолярную, или прикрепленную, и десневой сосочек. В десне отсутствует Подслизистая основа и поэтому слизистая оболочка плотно соединена с надкостницей альвеолярного отростка. Эпителий альвеолярного отростка краевой части десны имеет все признаки ороговения.

Твердое небо. Слизистая оболочка твердого неба имеет неодинаковое строение. В области небного шва и перехода неба в альвеолярный отросток Подслизистая основа отсутствует И слизистая оболочка плотно прикреплена к надкостнице. В переднем отделе в подслизистой основе твердого неба содержится жировая ткань, а в заднем - слизистые железы, что обусловливает податливость этих участков слизистой оболочки. На небе, вблизи центральных резцов верхней челюсти, имеется резцовый сосочек, который соответствует расположенному в костной ткани резцовому каналу. В передней трети твердого неба в обе стороны от небного шва расходятся 3-4 складки.

Мягкое небо. Слизистая оболочка мягкого неба характеризуется наличием значительного количества эластических Волокон на границе собственной пластинки слизистой оболочки И подслизистой основы (мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует). В подслизистой основе располагаются слизистые слюнные железы. Многослойный плоский эпите-шй не ороговевает, а в отдельных участках приобретает признаки мерцательного.
Дно полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта >чень подвижна за счет выраженного под слизистого слоя, .1 эпителий в норме не ороговевает.

Язык. Это мышечный орган полости рта, участвующий в жевании, сосании, глотании, артикуляции, определении вкуса. Различают верхушку (кончик), тело и корень, а также верхнюю (спинка), нижнюю поверхности и боковые края языка. Нижняя поверхность языка с расположенной на ней парной бахромчатой складкой соединяется уздечкой с дном полости рта.

Собственная пластинка слизистой оболочки языка вместе с покрывающим ее эпителием образует выступы — сосочки языка. Различают нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые сосочки языка.

Нитевидные сосочки (papillae filiformes) — самые многочисленные (до 500 на 1 кв.см). Они располагаются на всей поверхности спинки языка, покрыты многослойным плоским ороговевающим эпителием, что придает им белесоватый оттенок. При нарушении нормального отторжения ороговеваю-щих чешуек, например при патологии желудочно-кишечного тракта, на языке образуется белый налет - «обложенный» язык. Возможно интенсивное отторжение наружного слоя эпителия нитевидных сосочков на ограниченном участке. Такое явление получило название десквамации. Нитевидные сосочки обладают тактильной чувствительностью.

Грибовидные сосочки (papillae fungiformes) располагаются на боковых поверхностях и кончике языка. На спинке языка их меньше. Грибовидные сосочки имеют хорошее кровоснабжение. В силу того, что покрывающий их эпителиальный слой не ороговевает, они выглядят как красные точки. В грибовидных сосочках заложены вкусовые почки (луковицы).

Листовидные сосочки (papillae foliatae) располагаются на боковой поверхности языка и в задних отделах (впереди желобоватых). Листовидные сосочки также содержат вкусо-иые почки (луковицы).

Желобоватые сосочки (papillae vallatae - сосочки языка, окруженные валом) - самые крупные сосочки языка - располагаются в один ряд (по 9 — 12) уступом (подобно римской цифре V) на границе корня и тела языка. Каждый сосочек имеет форму цилиндра диаметром 2-3 мм и окружен желобком, в который открываются выводные протоки мелких слюнных желез. В стенках желобоватых сосочков имеется большое количество вкусовых почек (луковиц).

Язык кровоснабжается язычной артерией. Венозный отток происходит по язычной вене. На боковой поверхности у корня языка видно сосудистое (венозное) сплетение больших или меньших размеров, которое иногда ошибочно принимают за патологическое. Лимфатические сосуды располагаются преимущественно по ходу артерий.

С возрастом в строении слизистой оболочки рта наблюдается ряд изменений. Истончается эпителиальный слой, уменьшается размер клеточных элементов, утолщаются эластические волокна, происходит разволокнение коллагеновых пучков. У людей старше 60 лет отмечается нарушение целостности базальной мембраны, следствием чего может быть прорастание эпителия в собственную пластинку слизистой оболочки.

Анатомические и гистологические особенности строения слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки челюстей, твердое, мягкое небо и другие участки полости рта, имеют определенное значение з выборе метода протезирования больного и в успехе его. По своему положению слизистая оболочка относится к тканям пограничной среды, поэтому она устойчива к действию различных раздражителей механического и термического характера, которым она подвергается при приеме пищи, питье, жевании и т. д. Слизистая оболочка полости рта обладает большими регенеративными способностями, что подтверждено многолетними наблюдениями за заживлением ран, язвенных стоматитов и ожогов.

В тканях ее располагаются нервные рецепторы различного назначения. Одни из них помогают определять консистенцию и вкус пищи, другие- температуру, давление, величину давления и т. п.

Тактильное раздражение лучше всего воспринимается кончиком языка. Холод и тепло воспринимаются всей слизистой оболочкой полости рта. Ощущение холода возникает при температуре от 0 до 10°, при температуре 20-30° появляется ощущение слабого тепла, при температуре 30-50° - тепла. Ощущение горячего появляется при температуре, превышающей 50°. К температурным изменениям особенно чувствительны задние отделы твердого и мягкого неба.

Вкусовые рецепторы находятся в слизистой оболочке языка и некоторых отделах задней поверхности мягкого неба. Наличие большого количества рецепторов в слизистой оболочке полости рта позволяет рассматривать ее как рецепторное поле, раздражение которого может вызывать различные ответные реакции не только со стороны органов полости рта, в частности слюнных желез, но и других отдаленных органов пищеварительного тракта.

Слизистая оболочка полости рта обладает большой всасывающей способностью. Как показали исследования А. И. Марченко, на всасывательную способность ее влияют интероцептивные воздействия со стороны нервов слизистой оболочки желудка и кишечника. Механическое раздражение рецепторов желудка и прямой кишки животных стимулирует всасывание слизистой оболочкой языка. Экспериментальный гастрит и энтерит усиливает всасывательную активность слизистой оболочки языка. При перерезке блуждающего нерва при этих заболеваниях всасывание не усиливается, а угнетается. Эти данные с несомненностью подтверждают функциональную взаимосвязь слизистой оболочки полости рта и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта.

При съемном протезировании слизистая оболочка подвергается необычным раздражениям, поскольку она становится опорной тканью-для базиса протеза. Это коренным образом изменяет ее состояние.

В клинике ортопедической стоматологии различают подвижную и неподвижную слизистую оболочку. Подвижная слизистая оболочка совершает экскурсии при сокращении мимической мускулатуры. Неподвижная оболочка этой способностью не обладает. Однако понятие «неподвижная слизистая оболочка» относительно. При надавливании она может смещаться по направлению к кости, которую она покрывает. Эту пассивную подвижность в клинике ортопедической стоматологии называют податливостью. Например, слизистая оболочка, покрывающая твердое небо, не обладая активной подвижностью, в то же время имеет вертикальную податливость, неодинаково выраженную на различных участках.

При переходе слизистой оболочки с альвеолярного отростка на губу и щеки образуется свод, называемый переходной складкой. По переходной складке располагаются анатомические образования, положение и выраженность которых имеют большое практическое значение в протезировании. На верхней челюсти в преддверии полости рта, по средней линии расположена уздечка верхней губы (frenulum labii superioris) (рис. 39). Один конец ее сливается с переходной складкой, другой прикрепляется к слизистой оболочке альвеолярного отростка несколько выше десневого края. Иногда уздечка имеет низкое прикрепление, располагаясь нижним концом между резцами, которые при этом могут быть раздвинуты. Губные уздечки служат неподвижной точкой для губ, благодаря чему ограничивается размах их движений.

Боковая складка (frenulum lаterale), расположенная на верхней челюсти в области премоляров, ограничивает переднюю часть преддверия от боковой части. Функция этих складок аналогична только что описанной. Различают также крыло-челюстную связку, идущую от крючка крыловидного отростка до гребешка щечной мышцы на нижней челюсти.

На нижней челюсти с вестибулярной стороны имеются уздечка нижней губы (frenulum labii inferioris) и складка в области премоляров (plicae buccales inferiores). С язычной стороны к альвеолярному отростку прикрепляется язычная уздечка. Высота ее прикрепления имеет большое значение для функции языка, а также при определении границ протеза с язычной стороны. На твердом небе в передней трети его имеются поперечные складки слизистой оболочки (plicae palatinae transversalis), хорошо выраженные у молодых людей и менее у пожилых. С внутренней стороны альвеолярного отростка верхней челюсти по средней линии, позади центральных резцов имеется резцовый сосочек. С потерей зубов он атрофируется, но иногда может оставаться, .будучи чувствительным к давлению базиса протеза.

Жевательная слизистая оболочка выстилает твердое небо и десны и принимает участие преимущественно в механической обработке пищи. Она покрыта ороговевающим эпителием, плотно прилежит и прочно прикреплена к подлежащей кости, практически неподвижна, обладает высокой механической прочностью и низкой проницаемостью.

Десна представляет собой часть СОПР, непосредственно окружающую зубы. Десна подразделяется на 3 части:

а) прикрепленная;

б) свободная;

в) десневые межзубные сосочки.

Прикрепленная часть десны прочно сращена с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. Поверхность волнообразная, вследствие чередования приподнятых участков и желобков. Предполагают, что такое строение отражает адаптацию десны к механическим нагрузкам. Волнообразность поверхности более выражена у мужчин, чем у женщин, и исчезает при отеке.

Свободная часть десны , ее край свободно прилежит к поверхности зуба и отделяется от него лишь узкой щелью (десневой бороздой). Разделительной линией между свободной и прикрепленной десной служит десневой желобок , идущий параллельно десневому краю на расстоянии 0,5-1,5 мм и по уровню примерно соответствует дну десневой борозды или лежащий апикальнее ее.

Десневые межзубные сосочки – участки десны треугольной формы, заполняющие промежутки между соседними зубами.

Десна выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием., толщиной 255 мкм. Роговой слой в области десневой борозды отсутствует. В клетках базального слоя содержатся многочисленные меланоциты. Продуцируемый ими меланин, определяет пигментацию десны. Собственная пластинка десны состоит из соединительной ткани и содержит коллагеновые и эластичные волокна, большое количество кровеносных сосудов, нервных окончаний. Железы и подслизистая основа отсутствуют

Твердое небо покрыто слизистой оболочкой, неподвижно сращенной с надкостницей небных костей.

Особенности строения эпителия и соединительной ткани:

Эпителий - многослойный плоский ороговевающий, толщиной 250 мкм. Собственная пластинка состоит из соединительной ткани с большим числом коллагеновых волокон. Собственная пластинка переходит в подслизистую основу, строение которой неодинаково в различных участках твердого неба.

Слизистую оболочку твердого неба разделяют на 4 зоны:

1) Жировая;

2) Железистая;

3) Зона небного шва (медиальная зона);

4) Краевая (латеральная) зона.

На небе вблизи центральных резцов верхней челюсти имеется резцовый сосочек, который соответствует расположенному в кости резцовому каналу. В передней трети твердого неба в стороны от небного шва идут 3-4 складки.

Выстилающая слизистая оболочка

Губа является зоной перехода кожного покрова в слизистую оболочку пищеварительного тракта. Ее основу составляет поперечнополосатая мышечная ткань круговой мышцы рта.

Губа состоит из 3 отделов:

1) Кожный отдел;

2) Промежуточный отдел (красная кайма);

3) Слизистый отдел.

Кожный отдел выстлан многослойным плоским ороговевающим эпителием (эпидермисом), содержит волосы, потовые и сальные железы. В дерму вплетаются мышечные волокна, обеспечивая подвижность этого отдела.

В промежуточном отделе (красной кайме) эпителий резко утолщается, имеется тонкий прозрачный роговой слой, волосы и потовые железы отсутствуют, а сальные сохраняются. Собственная пластинка содержит многочисленные капиллярные петли. Кровь, протекающая в капиллярах, просвечивает через слой эпителия, обуславливая красную окраску и название этого отдела. В промежуточном отделе содержится большое количество нервных окончаний, обеспечивающий высокую чувствительность красной каймы. Поверхность красной каймы может пересыхать и растрескиваться вследствие того, что здесь содержатся лишь единичные сальные железы, слюнные железы отсутствуют.

В промежуточном отделе выделяют наружную (гладкую) и внутреннюю (ворсинчатую) зону. Внутренняя зона располагается в области перехода ороговевающего эпителия в более толстый слой неороговевающего эпителия. Эпителий этой зоны подвергается паракератозу. У новорожденных она покрыта эпителиальными выростами (ворсинками), которые считают приспособлением для сосания.

Слизистый отдел типичная слизистая оболочка, выстланная толстым (500-600 мкм) многослойным плоским неороговевающим эпителием. В наружных частях промежуточного слоя и поверхностном слое эпителиоциты содержат значительное количество гликогена. Собственная пластинка состоит из волокнистой соединительной ткани с высоким содержанием коллагеновых и эластических волокон и многочисленными анастомозирующими капиллярными петлями. Собственная пластинка переходит в подслизистую основу, примыкающую к мышцам, и содержащую большое количество сосудов, жировую ткань и концевые отделы смешанных губных слюнных желез. Выводные протоки желез открываются в преддверие полости рта.

Щека образует боковую стенку полости рта. Щека состоит из двух отделов – кожного и слизистого, по строению сходными с аналогичными отделами губы.

Альвеолярная слизистая оболочка , покрывающая альвеолярные отростки челюстей, прочно прикреплена к их надкостнице. Альвеолярная слизистая оболочка выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием толщиной 50 – 300 мкм. Собственная пластинка представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью с большим количеством эластических волокон, которые вместе с пучками коллагеновых волокон прикрепляют слизистую оболочку к надкостнице. Сосочки собственной пластинки содержат многочисленные капиллярные петли, кровь в которых просвечивает через эпителий, придавая слизистой оболочке ярко-розовую окраску.

Мягкое небо – складка слизистой оболочки с мышечно-фиброзной основой, отделяющая полость рта от глотки. В мягком небе выделяют две поверхности – переднюю (оральную или ротоглоточную) и заднюю (назальную или носоглоточную).

Передняя поверхность мягкого неба выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием, толщиной около 150 мкм. Задняя поверхность покрыта однослойным многорядным призматическим реснитчатым эпителием, аналогичным выстилающему воздухоносные пути.

Дно полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта представлена тонким многослойным неороговевающим эпителием. Собственная пластинка образована рыхлой соединительной тканью с относительно низким содержанием волокон. Подслизистая основа хорошо выражена и содержит дольки жировой ткани и мелкие слюнные железы. В собственной пластинке и подслизистой основе отмечено высокое содержание макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток.

Нижняя поверхность языка покрыта слизистой оболочкой, включающей тонкий многослойный плоский неороговевающий эпителий и собственную пластинку, содержащую значительное количество эластических волокон.

На нижней поверхности языка слизистая оболочка более подвижна и в средней части переходит в уздечку и выстилку дна полости рта. От уздечки по обе стороны отходят две подъязычные складки.

Специализированная слизистая оболочка

Верхняя поверхность языка. Язык – мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой, участвующий в механической переработке пищи, акте глотания, вкусов восприятии и речеобразовании. Его основу составляют пучки волокон поперечнополосатой мышечной ткани. Между ними находятся прослойки рыхлой соединительной ткани с сосудами, нервами и жировые дольки. Язык разделен на две симметричные половины продольной перегородкой из плотной соединительной ткани, которой на дорсальной поверхности соответствует борозда языка. В языке выделяют тело кончик и корень.

Верхняя и боковые поверхности языка покрыты слизистой оболочкой, в состав которой входят многослойный плоский частично ороговевающий эпителий и собственная пластинка, прочно сращенная с подлежащей мышечной тканью. Собственно слизистая оболочка языка вместе с покрывающим эпителием образует выступы – сосочки языка. Существует 4 вида сосочков: нитевидные, грибовидные, листовидные и желобовидные.

Нитевидные сосочки самые многочисленные и располагаются по всей поверхности спинки языка. Вкусовые луковицы в них отсутствуют. Вершины нитевидных сосочков ороговевают. При нарушении нормального отторжения ороговевших чешуек, что бывает при заболевании желудочно-кишечного тракта и др., на языке образуется белый налет – «обложенный язык». Возможно и интенсивное отторжение наружного слоя эпителия нитевидных сосочков на ограниченном участке. Такое явление получило название десквамации.

Грибовидные сосочки в большом количестве обнаруживаются на кончике языка, в меньшей – на спинке. Эпителий, покрывающий сосочки, неороговевает, поэтому макроскопически они имеют вид красных точек, слегка возвышающихся над уровнем нитевидных сосочков. В грибовидных сосочках заложены вкусовые луковицы, имеющие хорошее кровоснабжение.

Листовидные сосочки располагаются по краям языка в задних отделах (впереди желобоватых сосочков) группами по 15-20, образуя небольшие выступы. Иногда эти образования принимают за патологию. В листовидных сосочках располагаются вкусовые луковицы.

Желобоватые сосочки самые крупные сосочки языка. Располагаются по линии границы корня и тела языка. Их локализация напоминает римскую цифру V. Число их непарное (9 –11). Каждый сосочек окружен бороздкой, в которую открываются выводные протоки мелких слюнных желез. В стенках желобоватых сосочков имеется большое количество вкусовых рецепторов (до 150 луковиц).

На боковой поверхности у корня языка в большем или меньшем количестве видно сосудистое (венозное) сплетение, которое иногда ошибочно принимают за патологию.

У детей структура слизистой оболочки полости рта резко меняется в зависимости от возраста.

У новорожденных отмечается сходное строение слизистой оболочки рта во всех областях которое обусловлено низкой дифференцировкой эпителия и соединительной ткани. Эпителиальный покров тонкий и состоит из двух слоев – базального и шиповидного, эпителиальные сосочки не развиты. Во всех отделах полости рта содержится большое количество гликогена и РНК. Базальная мембрана очень тонкая и нежная. В собственном слое определяется рыхлая неоформленная соединительная ткань, содержимое клеточных элементов в подслизистом слое довольно значительное.

Указанные особенности СОПР у новорожденных обусловливают непрочность и легкую ранимость ее в этом возрасте, в то же время качественный состав тканей обеспечивает высокую способность к регенерации.

В грудном возрасте (10 дней-1 год) – наряду с увеличением объема эпителия появляются регионарные отличия в строение различных отделов СОПР. Происходит полное исчезновение гликогена, в области жевательной слизистой оболочки сохраняется рыхлая составляющая тканей, в то же время происходит значительное уплотнение волокнистых структур базальной мембраны и собственного слоя слизистой, уменьшается количество кровеносных сосудов и клеточных элементов. Соединительная ткань собственного слоя слизистой оболочки представляется низкодифференцированной.

В ранний детский период (1-3 года) в слизистой оболочке полости рта уже четко оформляются регионарные отличия обусловленные морфофункциональными особенностями слизистой в этот период. В этом возрасте в эпителии языка, губ и щек отмечается сравнительно низкое количество гликогена. Базальная мембрана специализированной и покровной слизистой еще имеет тенденцию к разрыхлению составляющих ее волокон, представляется плотной, что обусловлено ориентированным положением отдельных волокон и пучков. Кровеносных сосудов меньше, чем в специализированной и покровной слизистой оболочке. В собственном слое слизистой рта высокое содержание клеточных элементов. Таким образом, образом морфологические особенности СОПР в период 1-3 года вероятно могут явиться одним из факторов, обусловливающих развитие и острое течение патологического процесса в них.

В первичный детский период (4-7 лет) – происходит количественные и качественные изменения СОПР, обусловленные характером обменных процессов организма ребенка в этот возрастной период. Наблюдается некоторое увеличение объема эпителия и вместе с тем увеличение содержания в нем гликогена и РНК по сравнению с ранним детским периодом, а также значительное уменьшение количества кровеносных сосудов и клеточных элементов в собственном слое слизистой рта. Характерно уплотнение и углубление базальной мембраны.

Во вторичный детский период (8-12 лет) отмечается падение уровня гликогена и увеличение белковых структур в эпителиальном пласте.

Полость рта. Ротовая полость, язык, небо, глотка, губы, щеки, дно рта хорошо развиты с раннего постнатального периода, так как участ­вуют в акте сосания, а после проре­зывания зубов - в акте жевания, пищеварении, дыхании и речи. Со­сательный рефлекс возникает с мо­мента рождения ребенка, кусательный позднее, но до прорезывания зубов. По мере роста ребенка, функ­ции полости рта расширяются и усложняются: тактильная чувстви­тельность появляется в первые ме­сяцы жизни (более выражена в об­ласти губ, языка), термическая чув­ствительность отмечается по всей поверхности слизистой оболочки, вкусовая - по всей поверхно­сти языка (особенно в области его кончика, боковых поверхностей). В ранний период возникают рвот­ный и кашлевой рефлексы.

Полость рта сравнительно мала и отделяется от преддверия десневыми валиками - уплотнением сли­зистой оболочки. Дно полости рта мелкое. В сравни­тельно небольшой полости рта по­мещается относительно большой язык. Жевательные мышцы хорошо развиты. В толще щек имеются до­вольно плотные и сравнительно четко отграниченные скопления жира - так называемые комочки Биша, или жировое тело щеки. Эти комочки долго не исчезают даже при сильном истощении ребенка. Они придают известную упругость щекам новорожденного, что важно для сосания.

У новорожденного и детей ран­него возраста полость рта распола­гается ближе к глазнице из-за сла­боразвитой верхней челюсти, в ча­стности из-за недоразвития верхне­челюстной пазухи и альвеолярного отростка. Вдоль средней линии на твердом небе почти всегда заметны желтова­то-белые точки, называемые боновскими узелками.

В связи с тем что период ранне­го развития ребенка (до 4-5 мес) характеризуется сухостью слизистой оболочки полости рта, слабой мест­ной иммунологической защитой, травмы слизистой оболочки могут быть источником инфекции, рас­пространяющейся гематогенным пу­тем, и привести к развитию острых гнойных заболеваний, в частности к гематогенному остеомиелиту.

Слюнные железы функционируют с момента рождения, но в первое время секреция слюны незначи­тельная, что обусловливает некото­рую сухость слизистой оболочки полости рта у детей в первые меся­цы жизни. Однако с 5-6-го месяца жизни слюноотделение значитель­но усиливается. Иногда дети не успевают своевременно проглаты­вать слюну, и она непроизвольно вытекает изо рта (физиологическое слюноотделение). При различных воспалительных процессах, возни­кающих в полости рта, саливация заметно увеличивается. Секрет слюнных желез обеспечивает нор­мальные функции жевания и глота­ния, формирование пищевого ко­мочка. Чем раньше ребенок перехо­дит на твердую форму пищи, тем активнее саливация. Слюна содер­жит множество ферментов, иммун­ные средства местной защиты. Вяз­кость и объем ее могут меняться на фоне острых инфекционных забо­леваний, повышения температуры тела, обезвоживания при заболева­ниях желудочно-кишечного тракта. Секрет околоушных и подчелюст­ных слюнных желез различается по плотности, вязкости, скорости от­тока, иммунозащитным компонен­там.

Проекция околоушного протока у новорожденных и детей раннего возраста иная, чем у взрослых. Проток расположен низко, имеет непрямой ход и открывается на расстоянии около 0,8-1 см от пе­реднего края жевательной мышцы. Околоушная железа более округлой формы, мало заходит вперед и до­ходит до угла нижней челюсти. Ли­цевой нерв лежит более поверхно­стно, особенно на расстоянии меж­ду шилососцевидным отверстием иоколоушной железой. Это имеет большое практическое значение, так как, не зная данной особенно­сти, можно легко повредить лице­вой нерв при оперативном вмеша­тельстве.

Развитие костей черепа и лицево­го скелета.

Закладка и образование костей происходят на 5-6-й неделе внут­риутробного периода. После рожде­ния интенсивно увеличиваются размеры скелета, нарастают масса и длина тела. Одновре­менно происходит и перестройка структуры (перемоделирование) ко­стной ткани: у плода и новорож­денного она имеет волокнистое пучковое строение, к 3-4 годам - пластинчатое. На первом году жиз­ни перемоделируется до 50-70 % костной ткани. Процессы образова­ния и рассасывания кости соверша­ются более энергично, поэтому ре­генерация костей после переломов происходит быстрее.

По химическому составу костная ткань ребенка отличается большим содержанием воды и органических веществ, меньшим - минеральных веществ. Волокнистое строение и химический состав обусловливают большую эластичность и податли­вость костей при сдавливании и сгибании, меньшую их хрупкость, чем у взрослых. Надкостница у де­тей более толстая, особенно внут­ренний ее слой; переломы часто бывают поднадкостничными, по типу «зеленой ветки», что является самым типичным видом перелома нижней челюсти.

Челюстные кости у детей млад­шего возраста богаты органически­ми веществами и содержат твердых минеральных веществ меньше, чем челюстные кости взрослых, поэто­му они более мягки, эластичны и менее ломки. Остеокластическиеиостеобластические процессы челю­стных костей у детей протекают особенно энергично, что объясня­ется хорошо развитой у них систе­мой кровообращения. Однако кос­ти челюстей, имеющие обильное кровоснабжение, у детей легче, чем у взрослых, подвергаются инфици­рованию. Инфицированию челю­стей также способствуют широкие питательные (гаверсовы) каналы, тонкое и нежное строение костных перекладин, между которыми рас­полагается большое количество миелоидной ткани, и красный кост­ный мозг, менее устойчивый к раз­личным раздражителям, чем жел­тый костный мозг взрослых.

Рост верхней челюсти осуществ­ляется путем перихондрального окостенения, протекающего в обла­сти срединного небного и соединя­ющих верхнюю челюсть с другими костями черепа. Увеличение переднезадних размеров верхней челюсти происходит за счет роста всех отде­лов сошника.

У новорожденных верхняя че­люсть слабо развита, коротка, ши­рока и состоит главным образом из альвеолярного отростка с располо­женными в нем фолликулами зу­бов. Тело челюсти имеет небольшие размеры, поэтому зачатки молоч­ных зубов располагаются непосред­ственно под орбитами. Лишь по мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы.

У новорожденного верхнечелю­стная пазуха представлена в виде небольшой ямки - вдавления в наружную стенку носа, обнаружи­ваемого лишь на 5-м месяце внут­риутробного периода. Верхнечелюстные пазухи осо­бенно интенсивно увеличиваются в течение первых 5 лет жизни ребен­ка. В период от 5 до 15 лет их раз­витие замедляется. У детей с про­резавшимися молочными зубами (в возрасте 2,5-3 лет) контуры верх­нечелюстных пазух на рентгено­граммах в прямой проекции час­то определяются лишь в области верхнего и наружного краев. Ниж­ний край пазухи трудно проследить из-за наслоения теней сформиро­вавшихся зубов и их зачатков. Иногда в этом возрасте зачатки зу­бов проецируются и на внутрен­нюю стенку пазухи. Верхнечелюст­ная пазуха принимает характерную для взрослых форму только по окончании прорезывания всех по­стоянных зубов, т.е. в 13-15 лет.

Дно верхнечелюстной пазухи в детском возрасте располагается над зачатками постоянных зубов. Оно ровное, до 8-9 лет лежит выше дна носовой полости, по мере прорезы­вания всех постоянных зубов ста­билизируется, становится на одном уровне с дном полости носа.

Рост продольных размеров ниж­ней челюсти происходит путем энхондрального окостенения в мыщелковом отростке. На протяжении всего периода продольного роста кости, в области ветви челюсти от­мечается сложная перестройка костеобразовательных процессов: по переднему краю ветви наблюдается моделирующая резорбция костной ткани, а по заднему - построение костной ткани надкостницей. Увеличение толщи­ны и формирование рельефа повер­хности нижнечелюстной кости про­исходят оппозиционно за счет костеобразовательных процессов в надкостнице.

Рост ветви челюсти в длину со­провождается изменением угла между ней и телом челюсти: очень тупой угол становится более острым у взрослого и меняется примерно от 140° до 105-110°.

Нижняя челюсть новорожденно­го имеет развитую альвеолярную часть, узкую полоску кости под ней, представляющую тело челю­сти. Высота альвеолярной части 8,5 мм, высота тела челюсти 3- 4 мм. У взрослого - высо­та альвеолярной части 11,5 мм, а тела челюсти 18 мм. Ветви корот­кие, но сравнительно широкие, с выраженными мыщелковыми и ве­нечными отростками; углы челюсти очень тупые.

В возрасте от 9 мес до 1,5 лет нижнечелюстное отверстие распо­лагается в среднем на 5 мм ниже уровня альвеолярной части, у детей 3,5-4 лет - на 1 мм ниже жева­тельной поверхности зубов, в воз­расте от 6 до 9 лет - на 6 мм выше жевательной поверхности зубов, а в 12 лет и позже - примерно на 3 мм. Знание возрастной топогра­фии нижнечелюстного отверстия имеет большое значение при производстве мандибулярной анесте­зии у детей.

Очевидно, акт соса­ния не представляет настолько сложной функциональной нагруз­ки, чтобы обусловить дифференцировку в костной структуре челю­стей. Усиленный рост губчатого вещества происходит в возрасте от 6 мес до 3 лет, т.е. в пе­риод прорезывания зубов.

В возрасте 1-2 лет появляются признаки функциональной структу­ры, обусловленной включением акта жевания. Челюстные кости за­метно увеличиваются, их структура уплотняется, и уже отчетливо вид­ны группы основных костных балочек, идущих продольно в теле че­люсти и от него к альвеолярному краю. В возрасте от 3 до 9 лет идет перестройка губчатого вещества. В области резцов кость приобретает средне-петлистое строение, в области мо­лочных моляров - крупнопетли­стое.

Интенсивный рост нижней челю­сти отмечается в возрасте от 2,5 до 4 и с 9 до 12 лет. Ветвь нижней че­люсти интенсивно растет с 3 до 4 и с 9 до 11 лет. Рост челюсти проис­ходит главным образом в боковых отделах и в области ветвей и закан­чивается в основном к 15-17 годам, когда завершаются прорезывание зубов и формирование посто­янного прикуса. В это время кост­ная структура челюсти достигает высшей степени дифференцирова­ния.

Рост альвеолярного отростка вер­хней челюсти и альвеолярной части тела нижней челюсти происходит синхронно с развитием и прорезы­ванием зубов. Количество и сте­пень формирования зубов опреде­ляют возрастные размеры этих от­делов челюстных костей. При врожденной адентии альвеолярные участки костей не развиваются и не растут.

В период прорезывания вер­шины межальвеолярных перегоро­док срезаны в сторону про­резывающегося зуба, располагаются вблизи или на уровне его эмалево-цементной границы. При этом создается впечатление, что у корон­ки прорезавшегося зуба имеется костный карман. Компактная плас­тинка в верхнем отделе межальвео­лярной перегородки на стороне, обращенной к прорезавшемуся зубу, шире. Рисунок губчатого ве­щества нечеткий. При диастеме и треме между передними зубами наблюдаются межальвеолярные перегородки с плоской вершиной и четкой ком­пактной пластинкой. В области премоляров и моляров вершины межальвеолярных перегородок, как правило, плоские. У детей 7-11 лет по сравнению с детьми старшего возраста межальвеолярные перегородки иногда бы­вают более узкими. Ширина межальвеолярных перегородок из­меняется в связи с возрастными из­менениями кривизны челюсти.

Знание анатомической и функ­циональной перестройки структуры кости альвеолярного отростка име­ет важное значение в клинике. На­пример, многие врачи, не будучи знакомы с этими особенностями у детей, крупнопетлистый рисунок межальвеолярных перегородок в области передних зубов расценива­ют как начальные стадии патологии пародонта.

Зубы являются производными слизистой оболочки ротовой полости эмбриона. Зубы.

У новорожденного в каж­дой челюсти залегает 18 фоллику­лов (10 молочных и 8 постоянных) различной стадии формирования и минерализации. Рентгенологически фолликул зуба выявляется в виде очага разрежения круглой формы с четко выраженным ободком корти­кальной пластинки по периферии. Контуры коронки будущего зуба можно проследить только с нача­лом процесса минерализации, ко­торый начинается от эмалево-дентинной границы. Во время форми­рования коронки зуба фолликул имеет округлую форму. С началом развития шейки зуба фолликул на­чинает вытягиваться, постепенно приближаясь к краю альвеолярного отростка. Параллельно развитию корня идет образование межальвео­лярной перегородки и пародонта. В этот период на рентгенограмме можно увидеть фолликул с зало­женной в нем коронкой зуба и ро­стковой зоной. Ростковая зона, имеющая форму сосочка, четко видна в виде участка просветления в области формирующегося зуба.

Прорезывание зубов - физиоло­гический акт. Признаком правиль­ного прорезывания является парное прорезывание симметричных зубов в определенной последовательно­сти - вначале на нижней челюсти, затем на верхней и в соответствую­щие сроки. Прорезывание зубов - показатель правильного развития, который находится в тесной связи с общим состоянием здоровья и кон­ституцией ребенка.

Существует много теорий, объясняющих про­цесс прорезывания зубов (выталки­вание зуба растущим корнем, раз­вивающейся лункой, пульпарная, сифонная, гормональная теория и др.).

Механизм прорезывания сложен. К моменту прорезывания зуба про­исходят атрофия и рассасывание участка кости, покрывающего ко­ронку зуба. Такие же процессы от­мечаются и в десне. При прорезы­вании зуба одновременно с расса­сыванием костной ткани в одних участках наблюдается ее образова­ние в других. Во время роста корня также идут перестройка кости и по­степенное углубление зубной альве­олы.

Прорезывание молочных зубов начинается в 6-7-месячном возра­сте. К этому времени заканчивается развитие коронки молочного зуба и начинается формирование его кор­ня. По мере проре­зывания зуба в окружности его воз­никает край десны, где эпителий полости рта соединяется и перехо­дит в редуцированный эмалевый эпителий, покрывающий еще не прорезавшуюся часть коронки зуба. Этот эпителий плотно срастается с насмитовой оболочкой эмали и по­степенно отделяется от нее лишь в процессе прорезывания коронки зуба. Однако даже после окончания прорезывания зуба этот эпителий сохраняется в области нижней тре­ти или четверти коронки зуба. Рас­полагаясь в виде тонкой каймы в окружности шейки зуба, он образу­ет так называемое эпителиальное прикрепление или десневую кайму. Там, где эпителий отходит от по­верхности эмали, возникает дно десневой щели, или кармана.

Усиленное слюноотделение у де­тей в возрасте 5-6 мес в опреде­ленной степени обусловлено меха­ническим раздражением чувстви­тельных нервов десны готовящими­ся к прорезыванию зубами.

К 30 мес заканчивается прорезы­вание вторых молочных моляров (вторых больших молочных корен­ных зубов). К 2,5-3 годам у ребен­ка должны прорезаться все 20 мо­лочных зубов.

Иногда дети рождаются с уже прорезавшимися зубами, чаще все­го это центральные нижние резцы, очень редко - верхние резцы. Внутриутробно прорезавшиеся зу­бы неполноценны по своей струк­туре, корни у них еще не закончили своего формирования. Общеприз­нанного объяснения причин такого преждевременного прорезывания пока нет.

Внутриутробно прорезавшиеся зубы могут привести к осложнени­ям как со стороны матери, так и со стороны ребенка. При сосании зубы травмируют сосок матери, что может стать причиной мастита. Эти зубы следует удалять вскоре после прорезывания. Это молочные зубы, и после их удаления постоянные зубы прорежутся только в 6-7 лет.

Таблица 1. Сроки прорезывания зубов.Молочный прикус.

Формирование корня молочного зуба. В процессе формирования корня принято различать две ста­дии:I- несформированной вер­хушки иII- незакрытой верхуш­ки. ВIстадии стенки корня тон­кие, идут параллельно друг другу. Канал широкий, у верхушки еще расширяется и переходит в ростко­вую зону, которая представлена в виде очага разрежения костной тка­ни, ограниченного по периферии четко выраженной кортикальной пластинкой. ВоIIстадии наблюда­ется незакрытие верхушки у корня, заканчивающего свое формирова­ние. В этой стадии стенки канала сформированы, закруглены и сбли­жаются у верхушки, у апикального отверстия канал сужается, ростко­вой зоны у верхушки нет. На месте ростковой зоны остается незначи­тельное расширение периодонтальной щели, которая сохраняется около года после окончания фор­мирования верхушки.

Анатомические особенности мо­лочных зубов. Вклинике имеют значение следующие их особенно­сти. В молочном прикусе насчиты­вается 20 зубов; премоляры отсутст­вуют.

Отличия временных зубов от постоянных.

1. Временные зубы голубовато-белого цвета, постоянные желтоватого цвета.

2. На режущем крае временных резцов, даже после прорезывания отсутствует зубчатый край в виде пилочки.

3. величина коронок временных зубов намного меньше, чем постоянных.

4. Режущие края и жевательная поверхность временных зубов постепенно стираются. Особенно это заметно к моменту рассасывания корней.

5. во временном прикусе к моменту рассасывания корней фронтальных зубов появляются промежутки между коронками резцов (тремы).

6. В период рассасывания корней временных зубов они становятся подвижными.

7. У временных зубов переход коронки в шейку резкий за счет эмалевого валика, у постоянных зубов плавный.

8. У временных зубов самая широкая часть коронки пришеечная, у постоянных экваториальная.

9. У временных зубов фиссуры неглубокие, ямки отсутствуют.

Рассасывание корней молочных зубов . После 5 лет начинается смена молочного при­куса на постоянный. Этому предшествуют рост зачатков постоян­ных зубов и физиологическое рас­сасывание корней молочных зубов, которые выглядят укороченными, изъеденными. Рассасывание корней молочных зубов начинается с того корня, к которому ближе прилежит зачаток постоянного зуба. Зачатки постоянных зубов передней группы располагаются у язычной поверхно­сти корня молочных зубов, причем зачаток клыка находится значите­льно дальше от альвеолярного края челюсти, чем резцы. Зачатки премоляров расположены между кор­нями молочных моляров: на ниж­ней челюсти ближе к заднему кор­ню, а на верхней - ближе к задне-щечному корню, поэтому в однокоренных молочных зубах рассасыва­ние начинается с язычной поверх­ности корня, а затем охватывает ко­рень со всех сторон. У молочных моляров рассасывание начинается с внутренней поверхности корней, т.е. с поверхности, обращенной к межкорневой перегородке, где рас­положен зачаток постоянного зуба. При рассасывании корней пульпа молочных зубов замещается грану­ляционной тканью, которая прини­мает участие в процессе рассасыва­ния. При значительном замещении пульпы грануляционной тканью рассасывание идет дополнительно от центра. Заканчивается оно к мо­менту прорезывания постоянного зуба.

В норме процессы прорезывания и рассасывания полностью уравно­вешены, но иногда этот физиологи­ческий процесс сопровождается от­клонениями. Наблюдается ускоре­ние или замедление процесса ре­зорбции. Ускорение рассасывания отмечается чаще всего в молочных зубах с мертвой пульпой, после хронической травмы, при наличии опухоли, в результате давления, оказываемого соседними зубами. Замедленная резорбция обнаружи­вается при отсутствии зачатков по­стоянных зубов.

Сроки прорезывания постоянных зубов . Время прорезыва­ния постоянных зубов, заменяю­щих молочные, при правильном развитии ребенка совпадает со вре­менем выпадения молочных зубов. Проре­зывание постоянных зубов начина­ется с первого моляра в 6-летнем возрасте. В это время на рентгеног­рамме можно увидеть 3 ряда зубов. Первый ряд включает молочные зубы, стоящие в дуге, иногда уже и первый постоянный моляр, во вто­ром ряду располагаются зачатки постоянных зубов различных фаз развития, в третьем ряду стоят клы­ки верхней челюсти, локализующи­еся под глазными орбитами, на нижней челюсти - непосредствен­но под кортикальным слоем ниж­него края тела челюсти.

К 12-13 годам все молочные зубы заменяются постоянными. В прикусе остаются постоянные зубы с различной степенью форми­рования корней. Детскому стомато­логу для решения вопросов, связан­ных с распознаванием заболевания, и выбора тактики лечения следует помнить основные периоды разви­тия постоянных зубов:

В I стадии длина корня достигает нормальной величины, стенки его расположены параллельно и в обла­сти верхушки корня представляют­ся заостренными. Корневой канал широкий и заканчивается в области верхушки корня раструбом. Периодонтальная щель видна только по боковым стенкам корня, в области верхушки она не определяется. Компактная пластинка стенки лун­ки четко выражена на всем протя­жении корня. Эта стадия наблюда­ется в возрасте 8 лет для централь­ных и боковых резцов верхней че­люсти, в 6 лет - для централь­ных резцов нижней челюсти, в 7- 8 лет - для боковых резцов нижней челюсти и в 8 лет - для первых мо­ляров нижней челюсти.

Во II стадии стенки корня зуба сформированы, однако в области верхушки корня они недостаточно сближены, в результате чего на рентгенограмме выявляется широ­кое апикальное отверстие. Корне­вой канал широкий, но его диаметр в области верхушки меньше, чем в области шейки. Периодонтальная щель хорошо выражена. В области верхушки щель более широкая, чем в остальных отделах. Компактная пластинка лунки на всем протяжении корня четко выражена. Эта стадия наблюдается в возрасте 9- 13 лет для центральных резцов верхней челюсти, в 9-12 лет - для боковых ее резцов, в 7-11 лет - для центральных и в 8-11 лет - для боковых резцов нижней челю­сти, а в 8-10 лет - для первых мо­ляров нижней челюсти. После за­крытия верхушки корня периодонтальная щель около года продолжа­ет оставаться расширенной, осо­бенно в области верхушки корня.

Таким образом, окончание фор­мирования корней постоянных зу­бов происходит в возрасте от 10 до 15 лет. Окончание формирования корней зубов определяется рентге­нологически, когда на снимке не выявляется верхушечного отверстия и имеются четкие контуры периодонта. Высшей дифференцировки зубочелюстной аппарат достигает к 15-18 годам. Анатомически у детей в постоян­ных зубах полость зуба и пульпа значительно больше по объему при соответственно меньшем количест­ве твердых тканей, поэтому силь­ные экзогенные раздражения пред­ставляют для пульпы большую опасность

Постоянный прикус:

Зуб	Сроки закладки фолликула	Сроки прорезывания, год	Сроки формирования корней, год
		6-8
	8-й мес внутриутробного развития	6-8
	8-й мес внутриутробного развития	10-11
	2 года	9-10
	3 года	11-12
	5-й мес внутриутробного развития
	3 года	13-13
	5 лет	Не ограничены	Не ограничены