Открытые и закрытые повреждения грудной клетки. Травмы грудной клетки: причины и лечение

В травматологию поступает примерно 10 процентов людей с бытовыми травмами грудной клетки. При этом у пострадавших могут быть обнаружены различные повреждения тела, все зависит от механизма получения травмы, его характера, а также интенсивности силы воздействия на грудь человека.

Ушибы и травмы бывают закрытыми и открытыми. Если целостность кожного покрова не нарушена, значит, повреждение грудины именуют закрытым. Если же пациент получил ранение грудной клетки с открытой раной, такую травму именую открытой. Последняя, в свою очередь, делится на не проникающую в грудную полость рану (у пострадавшего сохранена целостность перитальной плевры), а также проникающую, то есть у пострадавшего человека обнаружена проникающее ранение в плевральную полость.

Закрытые и открытые травмы грудной клетки могут быть с переломами костей и без таковых. Также могут быть повреждения внутренних органов, находящихся за грудной клеткой.

При любой из перечисленных видов травм у человека нарушается глубина и ритмичность дыхания, пострадавший не может нормально откашляться, что, в свою очередь, приводит к гипоксии.

Тупые травмы грудной клетки закрытого типа могут возникнуть в результате удара, сжатия или сотрясения. Характер и масштаб повреждений зависят от интенсивности травмы и механизма воздействия на пораженную область.

Ушибы грудной клетки

Чаще всего врачи-травматологи сталкиваются с закрытыми травмами грудной клетки с переломами костей. Если человек получил удар в область мягкой ткани груди, то на поврежденном месте образовывается локальное припухание, пациент жалуется на боль, также на теле образовывается подкожная флюктующая гематома. В результате кровоизлияния в мышцы пострадавший может дышать только поверхностно, ведь глубокий вдох значительно усиливает болевые ощущения. Чтобы поставить точный диагноз, медицинским работникам требуется обследовать легкие с помощью флюорографии.

В качестве первой помощи при травме грудной клетки человеку назначают обезболивающие (чаще всего новокаиновую блокаду). Также больному необходимо пройти ряд тепловых процедур, а спустя несколько дней заняться дыхательной гимнастикой.

В том случае, если кровь, скопившаяся в области гематомы, не рассасывается, хирургу потребуется сделать надрез кожи. Работоспособным человек становится спустя примерно 21 день лечения.

Сотрясение грудной клетки

Незначительное сотрясение, полученное в результате травм грудной клетки (МКБ-10 приписывает им коды S20-S29) может обойтись совершенно без последствий. Больной лишь кратковременно, после физического контакта, будет ощущать нехватку воздуха, а также ухудшения дыхания. Спустя некоторое время организм восстанавливается и вернется в обычный ритм жизни.

Для тяжелых сотрясений характерно кровоизлияние во внутренние органы, сопровождающееся легким шоком. Состояние больного после травмы крайне тяжелое, у него холодные конечности, частый пульс и дыхание. Порой такие травмы приводят к летальному исходу. Чтобы спасти человека, требуется как можно скорее прибегнуть к интенсивной терапии. Если потребуется, необходимо незамедлительно провести реанимационные мероприятия, после которых медработникам следует прибегнуть к симптоматической терапии.

Переломы костей

Перелом ребер происходит чаще всего из-за прямой травмы грудной клетки. Это может быть сильное прижатие массивным предметом или резкий удар. В медицинской практике встречаются и двойные переломы. Если грудная клетка сжимается в переднезаднем направлении, то могут сломаться сразу несколько ребер, находящихся в подмышечной линии. При воздействии на грудную клетку сбоку травмируются кости паравертебральной линии.

Двусторонние переломы ребер чаще всего встречаются после сильного ДТП или во время стихийного бедствия, например землетрясения, когда пострадавшие оказываются под завалами строений. Такие травмы часто усугубляются тем, что острый конец отломанной кости способен повредить сосуды, проткнуть легкое и даже перфорировать плевру.

Симптомы при переломе ребер

Пострадавшие, получившие травму грудной клетки, обычно жалуются на резкую и сильную боль в местах повреждения. При этом болевые ощущения в разы увеличиваются, если пациент глубоко вдохнет. Состояние несчастного зависит от тяжести нанесенной травмы, количества поврежденных костей, состояния легких (их целостности), количества потерянной крови (если рана открытая), а также от болевого шока.

Если у поступившего в медучреждение человека сломано одно ребро, то его общее состояние удовлетворительно. Человек не может вдыхать большое количество воздуха из-за болевых ощущений, не в состоянии откашляться, выпустить слизь из легких, в результате чего она скапливается в верхних дыхательных путях. Если человеку не будет оказана медицинская помощь в ближайшее время, у него может возникнуть риск появления пневмонии. Также симптомом перелома костей в области грудины является кровохарканье.

Чтобы оказать помощь при травме грудной клетки и переломе ребер, необходимо найти точки, где человек ощущает максимальную боль. Чтобы найти место перелома, следует найти то место, где грудь легко сжимается при нажатии, а болевые ощущения значительно увеличиваются. Это и есть место травмирования костей.

Чтобы определить, привела ли закрытая травма грудной клетки к двойному перелому одного из ребер, следует знать, что во время вдоха поврежденный участок западает, а при выдохе, наоборот, выравнивается. При этом пострадавший ощущает сильнейшую боль, сильный вдох он сделать не в состоянии. Такое состояние отрицательно влияет на характер дыхания, нарушается работа внутренних органов в организме.

Многочисленные переломы ребер, особенно двусторонние, вызывают тяжелое нарушение дыхания, гипоксию, а также плевропульмональный шок. Чтобы поставить точный диагноз, правильно зафиксировать тело для фиксации перелома, проведения операции по извлечению осколков костей, больного необходимо отправить на рентген, перкуссию. В случае отсутствия квалифицированной помощи у больного могут быстро развиться многочисленные осложнения, такие как пневмоторакс или гемоторакс.

Лечение простых переломов

Если в результате травмы только одно ребро, а осложнений у пострадавшего не возникло, то лечащий врач назначает обезболивающее. Также необходимо принять меры для улучшения условий дыхания. Пациенту надо принимать препараты, которые служат для профилактики пневмонии.

Больного в стационаре перемещают на койку в полусидячем положении. Для облегчения страданий больному вводят местную блокаду раствором "Новокаина", а также применяют анальгетические средства. После того как обезболивающие препараты подействовали, экскурсия грудной клетки значительно улучшается, дыхание становится ровным и более глубоким. Больной способен откашляться. Блокаду следует повторить несколько раз.

После нескольких дней отдыха пациента отправляют на лечебную гимнастику, а также симптоматическую терапию.

Благодаря современным методам лечения у травмированного пациента ребра срастаются в течение месяца. Полное восстановление организма происходит спустя 2-3 месяца после получения травмы.

Лечение множественных переломов

При переломах четырех и более ребер врачи проводят комплексное лечение, которое проводится в зависимости от тяжести полученной травмы. Чтобы обеспечить неподвижное состояние больному в паравертебральный участок вводят тонкий сосудистый катетер, прокалывая кожу иглой. Такую трубку приклеивают к телу пациента пластырем, второй конец выводят в область надплечья. Если пострадавший ощущает острую боль, то ему через катетер вводят около 20 мл обезболивающего (обычно это раствор "Новокаина"). В зависимости от тяжести травмы лекарственное средство, помогающее человеку расслабиться, применяют до 5 раз в день.

Если у больного из-за тяжелой травмы органов грудной клетки наблюдается расстройство дыхания, то в этом случае медики применяют вагосимпатическую блокаду по Вишневскому А. В., а также проводят интенсивную терапию. Порой требуется реанимация, а именно интубация и аппаратное дыхание.

Если у человека в ходе исследования снимков костей обнаружены двойные переломы ребер, то травмированные кости фиксируют спицами Киршнера, которые хирург проводит через кожу. В некоторых случаях металлический каркас из спиц фиксируют на западающем участке грудины. Надежно зафиксированные ребра срастаются в течение нескольких месяцев.

Для комплексного лечения пострадавшего применяется оксигенотерапия, назначают антибиотики, а также, если это необходимо, отсасывают слизь из трахеи.

Возможные осложнения

Множественные переломы в области груди довольно часто сопровождаются осложнениями, например клапанным пневмотораксом, гемотораксом, а также подкожной эмфиземой.

Что такое гемоторакс

Гемоторакс - это скопление крови в области плевры, которая перетекла из поврежденных мышц или межреберных сосудов.

При повреждении паренхимы легкого выделяется гораздо меньше крови. Однако гемоторакс может сочетаться с пневмотораксом, в результате чего возникает гемопневмоторакс. Гемоторакс разделяют на несколько уровней в зависимости от обильности кровотечения:

Тотальный, который встречается крайне редко. При этом заболевании выделяется до 1,5 литра крови.
При среднем гемотораксе кровь образовывается в районе лопатки. Объем скапливающейся жидкости достигает 0,5 литра.
Малый характеризуется скапливанием не более 200 мл крови в плевральном синусе.

Определить уровень гемоторакса возможно при помощи рентгеновского снимка либо перкуторно.

Симптомы возникновения гемоторакса

Небольшое скопление крови обнаружить довольно сложно, ведь особых примет при этом заболевании не возникает. При визуальном осмотре больного на теле отчетливо видны лишь признаки перелома ребер. Однако если вовремя не обнаружить гемоторакс, то он может быстро перерасти в более сложное заболевание.

В результате скопления крови в одном месте при среднем гемотораксе сжимается одно из легких, что приводит к гипоксии, сильной одышке, иногда у больного фиксируют нарушение гемодинамики. Часто у пострадавшего повышается температура тела до 39 градусов.

Способы лечения

Гемоторакс - это одно из осложнений, возникших в результате перелома ребер, поэтому пациенту назначают комплексное лечение. При небольшом скоплении крови она рассасывается со временем самостоятельно, однако пункцию все равно делают для сведения к минимуму количества крови возле пораженного участка.

Если застоявшейся крови значительное количество, то ее немедленно следует вывести из организма, используя специальную иглу. Если вовремя этого не сделать, жидкость может осесть в сгусток, пациента придется оперировать.

Если после проведения всех процедур кровь снова скапливается, то ставится диагноз "кровотечение из поврежденного сосуда". В этом случае поступившему в медучреждение человеку проводят пункцию, а затем пробу Рувилуа - Грегуара, чтобы определить, насколько свежа застоявшаяся кровь. Далее пациента перемещают на операционный стол для проведения торакотомии (вскрытие грудной клетки).

Перелом грудины

Данная травма возникает обычно после получения прямой травмы. Чаще всего разлом костей происходит в том месте, где рукоять переходит в тело грудины, иногда кости трескаются в месте мечевидного отростка. При травме в данном месте смещение костных обломков незначительное.

Симптомы повреждения грудины

Пострадавший жалуется на боль в области груди, которая значительно усиливается при вдохе. Также пациент ощущает острые болевые ощущения при кашле. Чтобы поставить диагноз, требуется пальпаторно определить место перелома, а также выяснить, есть ли мелкие обломки кости. Также делается рентген в боковой проекции груди.

Как лечить

В место, где обнаружен перелом, врач вводит 10 мл раствора "Новокаина". Если выявленный перелом без смещения, мелкие обломки костей отсутствуют в теле человека, то особого лечения не потребуется. Кости срастутся через месяц. Если смещение части грудной клетки после травмы обнаружили, то больного следует положить на кровать со щитом. Под грудно-поясничный отдел необходимо положить специальный медицинский валик для того, чтобы пострадавшие от травмы кости вернулись в свое первоначальное положение.

Если диагноз поставлен правильно, а пациенту оказали квалифицированную помощь, то кости срастутся спустя 4 недели. Через 1,5 месяца пострадавший человек становится полностью трудоспособным.

Иногда пациентам со сломанной грудиной необходимо немедленное хирургическое вмешательство. Больного отправляют в хирургическое отделение, если после фиксации сломанных костей боль никуда не уходит, при этом у человека замечены расстройства в работе внутренних органов.

Травмы грудной клетки составляют 10-12 % травматических повреждений тела. Повреждения бывают закрытые и открытые, без повреждения внутренних органов и костного скелета и с повреждением, проникающие и непроникающие. Проникающими считаются ранения с повреждением париетальной плевры.

Закрытая травма грудной клетки. В мирное время закрытая травма составляет около 90 % всех повреждений грудной клетки.

К закрытым повреждениям относятся травмы без нарушения целостности кожи, травматическая асфиксия (длительное сдавление грудной клетки), переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки.

Закрытая травма грудной клутки может быть неосложненной (переломы костного скелета без повреждения внутренних органов) и осложненной гемопневмотораксом, подкожной эмфиземой. Тяжесть закрытой травмы определяется количеством сломанных ребер и обширностью повреждения внутренних органов.

Переломы ребер (40-80 % всех повреждений грудной клетки) могут быть в виде трещин, со смещением отломков, одиночные и множественные, двойные, осложняться повреждением плевры, межреберных сосудов, ткани легкого, диафрагмы острыми краями отломков, ушибом сердца. Место перелома зависит от направления травмирующей силы.

Тяжело протекают множественные и двойные (рис. 96) переломы, значительно нарушающие акт дыхания из-за флотации грудной стенки.

Клинически неосложненные переломы проявляются локальной болью, резко усиливающейся на вдохе, при кашле, движениях, затруднением дыхания, наличием крепитации.

Осложненные переломы проявляются цианозом, кровохарканьем, подкожной эмфиземой, пневмо-, гемотораксом, падением гемодинамики.

Рис. 96. а - в сагиттальном направлении; б - в фронтальном направлении; в - двойной перелом

Диагноз подтверждается рентгенологически, однако переломы хрящевых отделов ребер на рентгенограмме не всегда видны.

Рис. 97.

Показаниями к стационарному лечению являются множественные, двойные переломы, наличие пневмо- и гемоторакса, эмфиземы, старческий возраст.

Переломы ключицы (рис. 97) возникают при прямом ударе или падении на вытянутую руку, ударе плечом. У детей переломы бывают по типу «зеленой ветки» - поднадкостничные (без нарушения целостности надкостницы).

Центральный отломок смещается кверху и кзади, периферический - книзу. Смещение может происходить по оси. Самым грозным осложнением является повреждение сосудисто- нервного пучка, бывают повреждения купола плевры.

Признаками перелома являются сглаженность надключичной ямки, наклон туловища в сторону повреждения, здоровая рука прижимает и поддерживает согнутую в локте больную руку. Поднять или отвести руку затруднительно и резко болезненно. Со стороны спины заметно отставание медиального края лопатки от туловища на стороне повреждения. Пальпация резко болезненна, могут ощущаться отломки, положительный симптом «клавиши» - пружинящее смещение отломка при надавливании. Диагноз подтверждается рентгенологически.

Доврачебная помощь заключается в назначении обезболивающих и наложении повязки Дезо (колец Дельбе, 8-образной повязки), транспортировке пострадавших в травматологическое отделение в положении полусидя.

Переломы грудины встречаются реже и связаны, как правило, с прямой травмой (удар о руль при ДТП). При переломе грудины отмечается локальная боль, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, пальпации. Может быть крепитация, деформация грудины, локальная гематома. Переломы грудины протекают тяжело и требуют стационарного лечения. Транспортировка больных после обезболивания осуществляется на спине с приподнятым изголовьем. Для разведения отломков между лопаток подкладывается валик.

Переломы лопатки возникают при прямой травме. Наиболее тяжело протекают переломы акромиального отростка. Диагноз предполагают на основании боли и припухлости в области лопатки, боли и ограничения движений в плечевом суставе. Доврачебная помощь требует обезболивания, иммобилизации повязкой Дезо. После подтверждения диагноза рентгенологически осуществляется иммобилизация руки на 10-12 дней, затем повязку Деза заменяют косынкой. Переломы суставной поверхности лопатки требует стационарного лечения.

Открытая травма грудной клетки. Проникающие ранения грудной клетки могут быть слепыми, сквозными, единичными и множественными, с повреждением внутренних органов и относятся к тяжелым травмам, так как сопровождаются плевро-пульмональным шоком. Тяжесть проникающих ранений во многом зависит от степени повреждения костного скелета и направления ранящего предмета.

Признаками проникающего ранения являются присасывающий шипящий звук и пенистые кровянистые выделения при дыхании на фоне болевого синдрома и выраженных нарушений дыхания и гемодинамики. Проникающие ранения грудной клетки чаще всего сопровождаются ранением легкого.

При аускультации - ослабление дыхания, перкуторно - притупление или коробочный звук. Поврежденная сторона отстает

Рис. 98.

в акте дыхания. Подтверждается диагноз рентгенологически выявлением пневмо- и гемоторакса. В ряде случаев выявляется коллабирование легкого, тампонада сердца, эмфизема средостения.

Все проникающие ранения грудной клетки ниже уровня 7-го ребра могут сопровождаться повреждением диафрагмы и органов брюшной полости (рис. 98, стрелкой указано направление раневого канала).

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости в результате повреждения сосудов легкого или грудной стенки. Большое количество крови, помимо клиники кровопотери сдавливает легкое, уменьшая его дыхательный объем. Длительно находящаяся кровь в плевральной полости нагнаивается - развивается эмпиема плевры.

Хилоторакс - скопление в плевральной полости хилуса или млечного сока - лимфатической жидкости с большим содержанием жира.

Травматическая асфиксия - острая дыхательная недостаточность. Развившаяся в результате сдавления грудной клетки.

Травматическая эмфизема - инфильтрация тканей воздухом при ранении легких и плевры. Различают эмфизему:

Средостения (пневмомедиастинум): воздух из поврежденного бронхиального дерева распространяется по паратрахе- альным и медиастинальным пространствам, пропитывает медиастинальную клетчатку, переходит на клетчатку шеи, лица. Целостность медиастинальной плевры обычно сохранена;

Рис. 99.

Подкожную (рис. 99): возникает почти исключительно при напряженном пневмотораксе (повреждение легкого) и нарушении целостности париетальной плевры. Через рану воздух в ткани поступает редко и в незначительном количестве.

Для травматической асфиксии, развивающейся при сдавлении грудной клетки, характерны багрово-цианотичный цвет лица с точечными кровоизлияниями на коже, слизистых и конъюнктиве глаз (нарушение венозного оттока), набухание вен шеи, выраженные гипоксия и нарушение гемодинамики.

Закрытые повреждения грудной клетки В мирное время повреждения грудной клетки составляют около 10% всех травм. Среди таких повреждений обычно рассматривают: закрытые травмы без повреждения и с повреждением внутренних органов; ранения, которые проникают и не проникают в полость грудной клетки. К закрытым повреждениям грудной клетки относят: ушибы, сотрясения, сдавливания, переломы ребер и грудины

Ушибы грудной клетки - результат дорожно транспортной, бытовой или спортивной травмы. Клиническая картина. Течение и тяжесть травмы зависят от изолированности или сочетания ее с иными повреждениями. На месте повреждения отмечается боль, кровоизлияние в подкожную клетчатку и межреберные мышцы. Боль усиливается при пальпации места кровоизлияния, во время вдоха и выдоха. В той или иной степени выраженности могут наблюдаться расстройства дыхания и кровообращения. Диагноз устанавливают на основе данных клинического и рентгенологического обследования больного. Лечение. При оказании доврачебной медицинской помощи в первые часы после травмы рекомендуется местное применение холода (пузырь со льдом, обрызгивание места ушиба хлорэтилом). Внутрь назначают болеутоляющие средства (анальгин, амидопирин, парацетамол и др.). В дальнейшем для ускорения рассасывания крови местно применяют грелки и другие физиотерапевтические методы лечения. Ощущение боли в течение недели постепенно уменьшается, а затем исчезает.

Сотрясение грудной клетки - своеобразное повреж дение органов грудной полости при воздействии удар ной волны. В связи с быстрым перепадом атмосферного давления могут разрываться альвеолы и ткань легкого. Клиническая картина. Отмечается поверхностное с перерывами дыхание, бледность (с сероватым оттенком) лица, цианоз губ, многократная рвота, редкий пульс, затемнение сознания. При тяжелых сотрясениях быстро наступает смерть. Диагноз устанавливают на основе данных клинического обследования пораженного с учетом воздействия ударной волны. Лечение. Первая медицинская помощь оказывается с использованием симптоматических средств и с учетом тяжести повреждения. Пострадавшего эвакуируют в специализированные больницы терапевтического профиля.

Сдавление грудной клетки возникает после сдавливания между двумя твердыми предметами. Такие повреждения встречаются у пострадавших при обвалах, землетрясениях, составлении поездов, при производстве сельскохозяйственных работ. При этом могут возникать разрывы легочной ткани, кровеносных сосудов и бронхов. В момент сдавливания повышается давление в венах шеи и головы, разрываются капилляры. Клиническая картина. Появляется сильная боль, одышка, учащается пульс, отмечается синюшная окраска кожи лица и шеи с наличием точечного кровоизлияния на коже головы, шеи, верхних отделов грудной клетки. В тяжелых случаях при кашле появляется серозная мокрота. При сильном сдавливании в результате внезапного усиления внутри грудного сжатия может развиваться травматическая асфиксия. Диагноз устанавливают на основе выяснения механизма травмы, клинического и рентгенологического обследования больного. Лечение. После извлечения пострадавшего из под завала ему оказывают срочную доврачебную помощь. Обеспечивают покой, для снятия боли делают инъекцию морфина или промедола. При нарастании дыхательной недостаточности проводят ингаляции кислорода и срочно эвакуируют пострадавшего в специализирован ную больницу.

Переломы ребер и грудины бывают неосложненные и осложненные. Различаются они тем, что при неосложненных переломах плевра и легкие не повреждаются, а при осложненных могут повреждаться плевра, легкие и межреберные сосуды. При неосложненных переломах ребер клиническая картина характеризуется резко выраженной болью при вдохе и выдохе, при кашле и чихании. Отмечается отставание движений пораженной стороны грудной клетки при дыхании. При множественных переломах ребер дыхание становится поверхностным и несколько учащается (20 22 в минуту). Диагноз устанавливают на основе данных клинического обследования и затем уточняют при рентгенографическом обследовании. Лечение. Первая медицинская помощь при неосложненных переломах ребер должна предусматривать придание пострадавшему удобного положения и обеспечение покоя. Для уменьшения боли внутрь назначают болеутоляющие средства (анальгин, амидопирин, парацетамол и др.). Внешняя иммобилизация грудной клетки не требуется. Трудоспособность больного восстанавливается в среднем через 3- 5 недель.

Осложненные переломы ребер происходят при тяжелых травматических повреждениях, при которых отломки ребер могут смещаться внутрь и повреждать межреберные сосуды, плевру, легкое. Обычно в плевральной полости давление ниже атмосферного, что способствует притоку крови к сердцу и расправлению легкого при дыхании. Клиническая картина. Больной принимает вынужденное положение сидя и стремится уменьшить экскурсию легкого поврежденной половины грудной клетки, жалуется на боль в месте повреждения и недостаток воздуха. Дыхание поверхностное (22- 24 в мину ту), пульс 100- 110. Может отмечаться кровохарканье. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки обычно синюшные. Может определяться подкожная эмфизема - при осторожной пальпации хруст кожи. Подкожная эмфизема свидетельствует об образовании закрытого пневмоторакса. Диагноз устанавливают на основе данных клинического обследования и уточняют при рентгенологическом обследовании.

Лечение. Первая медицинская помощь при осложненных переломах ребер сводится к наложению циркулярной давящей повязки на грудную клетку с помощью бинта или подручных средств (полотенце, простыня). Перед наложением повязки больному рекомендуют сделать выдох и задержать на выдохе дыхание. Для снятия болей пострадавшему вводят болеутоляющие средства (морфин, промедол) и в полусидячем положении эвакуируют в специализированное лечебное учреждение. Небольшое количество воздуха в плевральной полости при закрытом пневмотораксе не требует специального лечения. Обычные консервативные меры (покой, болеутоляющие средства) в течение нескольких дней приводят к рассасыванию воздуха. При наличии плевропульмонального шока проводится противошоковое лечение.

Переломы грудины происходят от прямого удара или давления на грудину в перпендикулярном направлении. Клиническая картина характеризуется резкой болью, усиливающейся в момент вдоха, затруднением дыхания, образованием большой подкожной гематомы. Диагноз устанавливают на основании данных клинической картины с учетом характера действовавшей травмирующей силы. Лечение. При подозрении на перелом грудины пострадавшего укладывают на жесткие носилки в положении на спине и эвакуируют в специализированное лечебное учреждение. Перед транспортировкой вводят болеутоляющие и сердечные средства. Перелом ключицы может возникать от непосредственного удара по ключице, что встречается относительно редко, а чаще - в результате непрямого воздействия на ключицу (падение на вытянутую руку, удар по плечевому суставу, сдавливание тела). На ключицу приходится 3% всех переломов. Наиболее часто переломы локализуются на границе между наружной и средней ее третями.

Клиническая картина. Отмечается выраженное опущение плеча и всей руки книзу, укорачивание ключицы, деформация места перелома, смещение отломков и болезненность при пальпации этого места, ограничение активных движений поврежденной конечности. У детей при поднадкостничных переломах нарушения функций конечности может не наблюдаться. Иногда при закрытых переломах ключицы повреждаются подключичные сосуды и нервы. Диагноз травмы бывает очевидным на основании клинических признаков повреждения. Лечение. Первая медицинская помощь предусматривает следующую иммобилизацию поврежденной конечности: 1) в подмышечную ямку кладут плотно свернутый ватно марлевый валик; 2) руку сгибают в локтевом суставе и плотно фиксируют бинтом к туловищу; 3) предплечье подвешивает на косынке. Можно также наложить повязку Дезо. После эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение диагноз уточняется. При выявлении смещения отломков производят репозицию под местным обезболиванием и накладывают фиксирующую повязку. Дальнейшее лечение таких больных обычно проводится амбулаторно.

Открытые повреждения грудной клетки Открытые повреждения грудной клетки могут быть непроникающими и проникающими. К непроникающим относятся ранения, которые не нарушают целость париетальной плевры, а к проникающим - такие, при которых нарушается целость париетальной плевры и образуется связь плевральной полости с раной. Непроникающие ранения грудной клетки бывают без повреждения костей грудной стенки или с повреждением их. Они могут сопровождаться ушибом плевры и легочной ткани с развитием кровоизлияния в них. Клиническая картина характеризуется болью в области раны грудной клетки, кровотечением из раны. Общее состояние больного удовлетворительное, поведение активное. Симптом присасывания воздуха в ране при глубоком вдохе, выдохе и кашле отсутствует, что свидетельствует о непроникающем ранении. Диагноз устанавливают на основе наличия клинических симптомов. Лечение. Первая медицинская помощь, как и при других ранениях, заключается в наложении асептической давящей повязки, даче болеутоляющих средств и эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение. Лечение таких больных осуществляется в торакоабдоминальных или травматологических больницах по общим правилам для раненых.

Проникающие ранения грудной клетки чаще сопровождаются повреждением легкого, реже - сердца и пищевода. При проникающем ранении повреждается париетальная плевра и образуется связь плевральной полости с наружным воздухом. Возникает пневмоторакс, который может быть закрытым, открытым и клапанным. Закрытый пневмоторакс чаще встречается при осложненных переломах ребер. Сломанное ребро может повредить легкое, из которого воздух свободно проникает в плевральную полость и сдавливает легкое. Обычно при этом развивается пневмогемоторакс, при котором в плевральной полости появляется воздух и кровь. Чистый закрытый пневмоторакс встречается редко. При этом источником кровотечения могут быть кровеносные сосуды поврежденного легкого и межреберные сосуды. Закрытый пневмоторакс иногда встречается и при огнестрельных ранениях, при которых атмосферный воздух проникает в плевральную полость в момент ранения через рану грудной клетки. После смыкания краев раны грудной клетки пневмоторакс становится закрытым, так как исчезает связь плевральной полости с внешней средой.

Клиническая картина. Пострадавший отмечает боль в поврежденной половине грудной клетки. Она усиливается при дыхании, и возникает ощущение недостаточности воздуха. При пневмогемотораксе к этому присоединяются слабость и головокружение. Больной принимает вынужденное положение (полусидячее) и ограничивает движение грудной клетки. Кожные покровы приобретают бескровный вид - становятся бледными, губы - синюшными, при нормальной температуре тела на коже выступает холодный пот. Дыхание учащается до 24 и более в минуту, пульс - до 100- 120 ударов в минуту. В области ранения при пальпации грудной клетки выявляется подкожная эмфизема, а при повреждении ребер - хруст костных отломков, обусловленный их смещением. Более тяжелая клиническая картина развивается при переломах нескольких ребер, когда образуются отломки, которые свободно перемещаются при дыхании, раздражают плевру и легкое и способствуют развитию плевро-пульмонального шока. При этом дыхание учащается (более 24- 26 в мин.), развивается одышка, набухают шейные вены, кожа приобретает синюшный оттенок, усиливается кровохарканье, быстро нарастает подкожная эмфизема, распространяющаяся на шею, лицо, живот, бедро. Возникает опасность распространения эмфиземы на область средостения, что может вызвать остановку сердца. Диагноз устанавливают на основании данных обследования больного.

Лечение. Первая медицинская помощь должна предусматривать меры по обезболиванию, освобождению легкого от сдавливания, ингаляции кислорода. Для обезболивания делают подкожно инъекцию промедола или морфина (1 мл 1% раствора). Во время транспортировки туловищу пострадавшего придают возвышенное положение. Целесообразно во время транспортировки делать ингаляции кислорода в смеси с закисью азота, инъекции средств, повышающих тонус кровеносных сосудов (мезатон, норадреналин и др.). Для дальнейшего лечения пострадавшего эвакуируют в торакоабдоминальную специализированную больницу. Лечебные мероприятия в больнице зависят от вида пневмоторакса, консервативное лечение симптоматическими средствами применяется только в случаях, когда воздух занимает менее 25% объема плевральной полости. Для ускорения расправления легкого применяют аспирацию воздуха из плевральной полости. При закрытом пневмотораксе любой этиологии воздух удаляют с помощью плевральной пункции. При травматическом клапанном пневмотораксе дренирование плевральной полости и активная или пассивная аспирация из нее воздуха - неотложные и эффективные меры.

Открытый пневмоторакс - патологическое состояние, при котором плевральная полость постоянно имеет сообщение с наружным воздухом. Открытый пневмоторакс в мирное время встречается редко, только при ранениях крупными металлическими предметами, обладающими большой убойной силой. При этом в момент вдоха поврежденное легкое спадается и использованный воздух переходит в здоровое легкое. При выдохе часть воздуха и здорового легкого переходит в поврежденное. Все это сопровождается колебательными движениями средостения и вызывает развитие кардиопульмонального шока. Клиническая картина. Из местных признаков открытого пневмоторакса отмечают хлюпающие звуки в области раны при вдохе и выдохе, кровотечение из раны в виде пенистой крови, усиливающееся на выдохе, подкожную эмфизему вокруг раны. Из общих симптомов отмечается выраженная дыхательная недостаточность. Развивается одышка с учащением дыхания до 26 и более в минуту. Пульс 120- 140 ударов в минуту, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Кожные покровы бледные.

Диагноз устанавливается на основании данных клинического обследования. Лечение Первая медицинская помощь должна предусматривать герметизацию плевральной полости, обезболивание и ликвидацию гипоксии организма. Герметизация плевральной полости достигается наложением окклюзионной повязки (рис. 1) с использованием лейкопластыря, прорезиненной оболочки индивидуального перевязочного пакета, резиновой медицинской перчатки или иного материала, не пропускающего воздух. Пострадавшему придают полусидячее положение (рис. 2), делают ингаляции кислорода, проводят обезболивание путем инъекции наркотического анальгетика (морфин, промедол) и срочно эвакуируют для дальнейшего лечения в торакоабдоминальную специализированную больницу.

Клапанный пневмоторакс - это прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости в результате образования клапана из поврежденной ткани легкого, который закрывает при выдохе отверстие в поврежденном бронхе или стенке грудной клетки. При этом с каждым вдохом повышается внутри плевральное давление, поврежденное легкое сдавливается, а потом смещается в здоровую сторону и средостение, нарушается работа сердца, развивается застой крови в малом круге кровообращения, гипоксия и кардиопульмональный шок (рис. 3). Клиническая картина Общее состояние больного тяжелое, прогрессирующее ухудшение наблюдается с каждым следующим вдохом. Отмечается инспираторная одышка с учащением дыхания (свыше 26 в минуту). Развивается подкожная эмфизема, распространяющаяся на туловище, шею, лицо и конечности. Резко набухают вены шеи. Пульс учащается до 120- 140 уд. в мин. , падает артериальное давление. Кожные покровы сначала бледные, а потом приобретают синюшный оттенок. На вдохе над раной могут слышаться звуки вхождения воздуха в плевральную полость, на выдохе шумов нет. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и подтверждают при рентгенологическом обследовании.

Лечение Первая медицинская помощь предусматривает наложение герметизирующей окклюзионной повязки, ингаляции кислорода, введение наркотических и ненаркотических анальгетиков, срочную эвакуацию в торакоабдоминальную специализированную больницу. Для транспортировки пострадавшего укладывают на носилки с приподнятым головным концом и обеспечивают ингаляциями кислорода. После доставки в больницу больного сразу помещают в реанимационное отделение, где делают вагосимпатическую блокаду новокаином по методу Вишневского, пункцию и дренаж плевральной полости по Бюлау. При уверенности в диагнозе пункцию плевральной полости со стороны повреждения целесообразно сделать еще при оказании доврачебной помощи. Для этого пользуются специальной иглой с клапаном, которая при вдохе не пропускает воздух в плевральную полость. Прогноз. При опоздании первой медицинской помощи наступает смерть от асфиксии в среднем через 20- 30 мин после начала болезни.

Повреждения сердца Повреждения сердца бывают закрытые и открытые (ранения). В зависимости от характера раневого канала различают непроникающие и проникающие раны. Закрытые повреждения сердца возникают в результате закрытых травм грудной клетки (ушибы, сдавливания, падения с высоты, сотрясения ударной волной). Незначительные повреждения в большинстве случаев определенно не проявляются и часто остаются незамеченными.

Тяжелые повреждения без нарушения анатомической целости сердца сопровождаются выраженными симптомами. Наиболее характерным признаком при этом является тахикардия (140- 160 сокращений в мин.) со значительной артериальной гипотензией, которая не корригируется медикаментами. Больные беспокойные, отмечают сильную боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, одышку, общую слабость. При обследовании выявляется, что тоны сердца глухие, границы расширены. Иногда возникает тромбоз коронарных артерий и развивается инфаркт миокарда с характерными изменениями на ЭКГ. Разрывы миокарда при закрытых повреждениях обусловливают кровоизлияние в околосердечную сумку и развитие тампонады сердца с типичными клиническими проявлениями. Диагностика закрытых повреждений сердца затруднена. Наиболее важным для установления диагноза является электрокардиографическое обследование. Точный диагноз при жизни больного устанавливают редко - большинство пострадавших гибнут от быстро нарастающей сердечной недостаточности.

Открытые повреждения сердца (ранения) в большинстве случаев сопровождаются ранением плевры и легких, реже диафрагмы, печени, желудка и др. Тяжесть состояния раненых не всегда соответствует характеру ранения. Судьба больного часто зависит от скорости накопления крови в околосердечной сумке и общего объема кровопотери. Кровь при излиянии в околосердечную сумку частично свертывается, затрудняет работу сердца, происходит тампонада сердца, от которой пострадавшие часто гибнут до поступления в больницу. Клиническая картина. В типичных случаях ранения состояние больного тяжелое. Часто отмечается затемнение или потеря сознания. Раненые беспокойны, испытывают чувство страха, нехватку воздуха, боли в области сердца, тяжесть дыхания. При обследовании больного выявляется бледность кожи, холодный пот, частый малый пульс, снижение артериального давления.

В случаях развития тампонады сердца кожа приобретает бледно серую или синюшную окраску, дыхание частое, поверхностное, шейные вены набухают. Пульс малого наполнения или совсем не определяется, артериальное давление ниже критического уровня (70 мм рт. ст.), границы сердца расширены, тоны ослаблены или не прослушиваются. При рентгенологическом обследовании выявляются характерные для тампонады сердца признаки - расширение границ, сглаженность контуров, отсутствие или снижение пульсации по контурам сердечной тени. Диагноз устанавливают на основании данных клинического обследования и электрокардиографии. Лечение повреждений сердца определяется характером анатомических изменений и тяжестью расстройства работы сердца. При ушибах и сотрясениях проводится консервативное лечение, направленное на устранение боли, восстановление объема крови, гемодинамики и сократительной способности миокарда.

При ранениях сердца всегда показана срочная хирургическая операция - ушивание раны. Первая медицинская помощь предусматривает наложение асептической повязки на наружную рану, введение болеутоляющих средств спешная эвакуация пострадавшего в хирургическое отделение больницы. Успех операции зависит от своевременности доставки в больницу и скорости выполнения операции, тяжелое состояние больного не может остановить действия хирурга.

Одной из самых частых травм, из-за которой обращаются в больницу, является ушиб грудной клетки. Такое травмирование влечет за собой ряд последствий в виде повреждения мягких тканей грудины, а также органов, расположенных позади грудной клетки. Чаще всего такие травмы возникают от очень сильных ударах или при неудачных падениях. Нельзя исключать в такой ситуации и перелом ребер, который уже может повлечь за собой более серьезные проблемы, такие как повреждение легких, плевры и легочной артерии.

От травмы грудной клетки, которая характеризуется повреждением мягких тканей, не застрахован никто, они случаются как у взрослых людей, так и у детей. К тому же, для получения ребенком травмы в бытовых ситуациях необходимо намного меньшее силовое воздействие. При получении контузии, необходимо проводить лечение ушиба грудной клетки, так как данная травма может вызывать последствия, опасные для всего организма.

Причины и описание ушиба

Какие причины травмы вызывают ушиб грудины? Сильный ушиб грудной клетки можно получить при физическом воздействии. Удар в область грудины - намеренно нанесенный или случайный, слегка деформирует грудную клетку, механически травмирует кожный и подкожно-жировой слой, а также мышцы ребер, груди. Любые движения туловища вызывает подвижность ребер, которые в свою очередь давят на легкие, плевру, также могут повредить близлежащие ткани, находящиеся внутри. Через время, на месте ушиба может появиться отек на коже – это означает, что повреждены сосуды.

Основные факторы повреждения:

Ушиб, как последствие неудачного падения.
Удар ногой или кулаком, иным тупым предметом, находящимся под рукой.
Травмы и ушибы, полученные вследствие ДТП.

Классификация

В Международном классификаторе болезней ушибы грудной клетки делятся на:

внешние;
открытые;
перелом ребра грудины;
раздавливание грудной клетки;
искривление и вывих капсульно – связочного аппарата;
повреждение спинного мозга и нервных окончаний;
травма сосудов;
травмирование сердечной мышцы;
повреждение близлежащих органов.

Ушиб грудины в медицине делится на два вида – открытый и закрытый.

Закрытый ушиб грудной клетки слева встречается намного чаще. Характерной чертой патологии данной является отсутствие поверхностных ран. К таким травмам относятся:

ушиб, при котором отсутствует видоизменение грудной клетки;
разные виды ушиба с возможным травмированием внутренних органов — сосудов, сердца, пневмоторакс, гемоторакс, разрыв легких, перелом ребер, грудины, грудных позвонков;
травматическая асфиксия из-за сильного сдавливания.

Вид закрытой травмы органов грудной клетки значительно отличается по характеру расположения, тяжести повреждения мягких тканей и внутренних органов:

Ушибы — нет каких-либо серьезных повреждений, может быть без синяка на коже или характеризуется гематомой, болью, усиливающейся, если больной хочет сделать глубокий вдох. Специального лечения не требуют. В случаях, когда в полость или ткани грудной клетки кровь изливается, срочно требуется госпитализация.
Сотрясения — дыхание у пострадавшего неглубокое, поверхностное, пульс частый, неровный. Конечности холодные и синие. Такое состояние требует срочной госпитализации.
Сдавливание – дыхательные функции нарушаются, возникает отток крови от головы, предплечий, верхней части грудины. Появляется удушье. Данное состояние может спровоцировать нарушение или потерю сознания, временную потерю зрения и слуха. Больного госпитализируют в полусидящем положении.
Гемоторакс – из-за сильного повреждения межреберных сосудов, грудной артерии, легких, плевры возможно скопление крови. Малый и средний гемоторакс обусловлен легким ухудшением состояния больного. У пациента, при сильном скоплении крови может наблюдаться шок. С такой патологией больные госпитализируются в обязательном порядке, лечение может быть консервативным.
Пневмоторакс — в плевральной полости скапливается воздух, что вызывает ухудшение состояния. Появляется одышка, расстройство дыхания, удушье.
Перелом ребер – часто встречаются при травмах грудной клетки. Страдают в основном этим люди среднего и пожилого возраста. У детей, в связи с эластичной костной структурой, данная травма встречается довольно редко.
Перелом грудины — очень редкая травма. Кроме локальных болевых ощущений наблюдается в состоянии покоя подвижность в месте удара и гематомы. Относится к закрытым травмам с повреждением внутренних органов, сочетает в себе травмирование внутренних органов и грудной стенки. У большинства пострадавших наступает шок, происходит перебой в дыхании.
Повреждение легкого – возникает в случае перелома ребер, когда его прокалывают осколками сломанных ребер. Симптоматика зависит от размера травмы – если разрыв незначительный, то рана относительно быстро закрывается, кровь, воздух не проникает в плевральную полость. Визуально выявить такое повреждение невозможно.

Симптоматика

Симптомы ушиба грудной клетки зависят напрямую от тяжести травмы, а так же от срока давности ее получения. Признаки обычно имеют общий или местный характер. К местной симптоматике относят:

Болевой синдром в области травмы – боль достаточно яркая, но тупая, ноющая или пульсирующая. Последний признак является показателем повреждения нервных отростков, но иногда говорит о том, что повреждению подверглось сердце пострадавшего. Боль ощущаются как в левой, так и в правой части грудины в спокойном состоянии и при попытках двигаться, во время глубокого дыхания, кашля и даже разговора. Необходим прием обезболивающих препаратов.
На месте ушиба возникает гематома, вызванная повреждением мелких сосудов и последующим внутренним кровоизлиянием в мягкие ткани, что провоцирует появление синяка. Иногда боль и гематома может быть не в месте гематомы, а за ее пределами, что говорит о возникновении осложнений ушиба.
После получения травмы появится отек на коже, так как в окружающих тканях скопилась лимфа.
К общим симптомам можно отнести недомогание, повышение температуры тела, аритмию. Сильный ушиб грудной клетки может вызвать расстройство дыхательной системы, вплоть до полной остановки дыхания.

Важно! Чем больше времени прошло с момента получения повреждения, тем менее выражены симптомы ушиба грудной клетки, но это не означает, что травма безопасна, так как часто после нее развиваются осложнения, наступающие со временем.

Если произошел ушиб грудной клетки, какие действа необходимо применить? До приезда до приезда бригады медиков необходимо оказать первую помощь при ушибе грудной клетки. Аксиома действий проста, и ее желательно знать людям, входящим в группу риска – это водители, а также родители подвижных детей.

Какие действа необходимо проводить, если произошел перелом ребра или ушиб грудины:

пострадавшему придать полусидящее положение;
на область грудной клетки накладывают давящую повязку, которая уменьшает боль и амплитуду движения грудной клетки при дыхании;
допускается делать при ушибе грудной клетки холодный компресс, он купирует развитие сильной отечности и гематомы.

Если боль при ушибах сильно выражена и долго не проходит пострадавшему можно дать таблетку обезболивающего препарата, который принесет ему облегчение.

После того, как была оказана первая помощь при ушибе грудной клетки, пострадавшего необходимо доставить в больницу, что бы избежать последствия негативные.

Диагностика

Для того чтобы назначить лечение при ушибе грудной клетки, следует диагностировать травму и определить вид ушиба. Для этого специалисту следует провести ряд мероприятий. К ним относятся следующие:

сбор анамнеза;
обследование, в которое должно входить измерение давления, аускультация, пальпация, визуальная оценка состояния пострадавшего.
Инструментальное обследование – рентгенография, диагностическая пункция, КТ или МРТ.

По роду травмы и выраженности симптомов травматолог сделает предварительный вывод о тяжести повреждения, и составит схему лечения ушиба грудной клетки.

Лечение

Сколько болит ушиб? Какое лечение необходимо при данной травме? Эти и другие вопросы часто задают пациенты и их близкие.

Симптомы и лечение напрямую зависят от вида ушиба и степени травмирования. После установки диагноза, доктор назначает комплексное лечение ушиба грудной клетки при падении. Оно может быть консервативным или хирургическим.

Консервативная терапия

В ряде случаев больному накладывают тугую повязки на всю область грудины. С ее помощью можно значительно снизить болевые ощущения при движении и облегчит дыхание.

Помимо этого, в зависимости от симптомов врачи назначают мази при ушибе грудной клетки:

обезболивающие крема – при болевых синдромах.
Противовоспалительные мази – для купирования отеков.
Тромболитические гели – для рассасывания тромбов.

При серьезных травмах больного госпитализируют. Если есть необходимость, ему проводят пункцию плевральной полости для удаления воздуха и крови.

В этом случае назначают следующее лечение:

Холодные компрессы в течение 2 дней.
Обезболивающая и противовоспалительная терапия.
Иммобилизация грудной клетки для ограничения подвижности.
Физиотерапия.
Если необходимо, то проводится операция по сшиванию крупных сосудов.

Хирургическое вмешательство

Если у пациента помимо ушиба грудной клетки обнаруживается повреждение плевры, легкого, сердца или крупных сосудов, то назначают оперативное лечение, что бы избежать возможные последствия.

Довольно часто тяжелые ушибы сопровождаются попаданием воздуха, жидкости, крови в полость плевры. Для такого пациента в обязательном порядке необходимо использовать дренаж. С его помощью удаляют содержимое из плевральной полости и далее проводят интенсивную терапию.

При травме легких, крупных сосудов сердца или других органов грудины проведение обширной операции является неизбежным. Объем лечения определяется с учетом характера травмы и тяжести состояния больного.

Если травма грудной клетки поверхностная и не сопровождается серьезными осложнениями, то допускается лечение в домашних условиях. Необходимо помнить, что если врач разрешил лечить ушиб грудной клетки в домашних условиях, то следует соблюдать все его предписания. Для терапии ушиба на дому рекомендуется использовать для компрессов, которые делаю, настои из лечебных трав на спирту. Все средства нужно взять строго по рецепту.

Важно! Необходимо помнить, все тепловые компрессы и повязки можно прикладывать к ушибу только спустя три дня.

Реабилитация

Процесс восстановления зависит от вида и сложности травмы. Если все обошлось, и ушиб не носил серьезных повреждений, даже при попадании воздуха в подкожную область, то выздоровление наступает в течение десяти дней.

Если же повреждение сопровождался серьезными травмами, выздоровление затягивается до месяца. Для быстрейшего восстановления пациенту, получившему эту категорию ушиба, назначают курс физиотерапии.

После срастания переломов следует переходить к постепенному увеличению нагрузок. Специальные упражнения проводить можно только под руководством врача — реабилитолога.

Долго ли будет болеть ушиб грудины? Даже после полного восстановления могут возникать спонтанные боли, остается риск повторных переломов и ушибов, поэтому желательно оберегать грудную клетку от нагрузок.

Важно! Игнорировать травму, которая может привести не только к серьезным нарушениям и патологическим изменениям в организме, но и к летальному исходу, недопустимо. Поэтому при малейших повреждениях грудной клетки, следует обратиться к специалисту и пройти обследование.

Не стоит тянуть с диагностикой и лечением заболевания!

Запишитесь на обследование у врача!

Внешнее насилие (удар, сдавление, воздушная волна) может вызвать закрытую травму грудной клетки — не только повреждение плевры, легкого, но и перелом ребер, грудины, ключицы или лопатки. Следовательно, речь идет о закрытых повреждениях с нарушением целости костей или без него.

Грубое сдавление грудной клетки часто вызывает перелом ребер при одновременном повреждении легкого. Происходит разрыв надкостницы и реберной плевры, причем осколки сломанных ребер могут также повредить легкое. В редких случаях смещение костных отломков вызывает разрыв межреберных сосудов и париетальной плевры, что вызывает затекание крови в полость плевры. Внутриплевральные кровотечения на почве закрытых повреждений легкого встречаются довольно часто.

При разрывах на близком расстоянии авиационных бомб и артиллерийских снарядов сила взрывной волны бывает столь велика, что пострадавший может мгновенно погибнуть. При меньшей силе взрывной волны возможны самые различные повреждения. Сюда входят и закрытые взрывные повреждения, ранее обозначавшиеся терминами «общая контузия», «воздушная контузия». В таких случаях воздушная волна вызывает повреждения в различных органах и особенно в легких. Кроме прямого действия напора воздуха, сменяющегося фазой отрицательного давления, здесь часто имеют место травмы, причиняемые отбрасыванием пострадавшего, а также сдавлением тела при разрушениях зданий, обвалах или забрасывании землей.

Патологоанатомические данные

Патологоанатомические изменения при закрытых травмах грудной клетки зависят от тяжести этого повреждения. При очень сильных повреждениях возможны значительные кровоизлияния в легких, даже их разрывы с появлением гемоторакса и пневмоторакса.

Разрывы крупных бронхов при закрытых повреждениях встречаются редко. Тогда возникает напряженный с просачиванием воздуха по соединительной ткани легкого (интерстициальная эмфизема) или проникновением его в (медиастинальная эмфизема).

Закрытые повреждения легких часто сопровождаются повреждениями других органов и значительными повреждениями скелета.

Симптомы закрытой травмы грудной клетки

пневмоторакс.

Частота признаков варьирует; легче всего выявляется подкожная эмфизема.

Скопление крови до 200 мл не распознается клинически или рентгенологически. Поэтому каждый распознанный гемоторакс указывает на значительное или же тяжелое внутреннее кровотечение. Небольшое скопление воздуха устанавливается только с помощью рентгенологического исследования.

При большом гемотораксе есть признаки острой . Кроме того, скопившаяся в полости плевры кровь сдавливает легкое, постепенно выключая его из дыхательной функции. Диафрагма бывает несколько оттеснена книзу. Средостение с его органами смещается в здоровую сторону. Создается перегиб, сдавление полых вен, что нарушает гемодинамику. Чем больше гемоторакс и чем скорее он нарастает, тем тяжелее расстройства дыхания, кровообращения.

При обследовании при закрытой травме грудной клетки важно учесть характер насилия, общее состояние, наличие повреждения легких. Сочетание перелома ребер с кровохарканьем и подкожной эмфиземой с несомненностью указывает на разрыв обоих листков плевры. При отсутствии заметного гемоторакса и пневмоторакса (что бывает часто) состояние больного обычно бывает удовлетворительное. Напротив, при наличии внутреннего кровотечения (гемоторакс) больной впадает в тяжелое состояние. Он обескровлен, отмечается цианоз, одышка, частый и малый пульс. Большой пневмоторакс также резко утяжеляет состояние больного, а клапанный пневмоторакс дает тяжелую одышку и синюшность, часто приводя к гибели вследствие резкой дыхательной недостаточности.

В каждом сомнительном случае следует произвести прокол грудной стенки, используя одновременно пункцию для отсасывания жидкости и внутриплеврального введения лекарственных средств.

В диагностике закрытых травм грудной клетки большое значение имеет рентген-исследование. С помощью рентгеноскопии и рентгенографии можно с точностью установить присутствие воздуха.

Осложнения

Осложнения при закрытых травмах грудной клетки встречаются нечасто. Возможен гнойный плеврит или нагноение гемоторакса из-за проникновения микрофлоры в полость плевры из разорванных воздухоносных путей. У пожилых опасность представляют пневмонии. Легочные кровотечения на почве, распада поврежденных тканей являются редким, но грозным осложнением закрытых повреждений легкого.

Воспаление плевры и нагноение гемоторакса вызывают ухудшение общего состояния большого и сопровождаются усилением болей в боку, учащением пульса, повышением температуры и изменением картины периферической крови.

Важным критерием усиления гемоплеврита является увеличение плеврального выпота. Прогрессивное накопление плеврального эксудата обычно указывает на инфицирование плевры и начинающиеся гнойные изменения излившейся крови.

Тогда большое диагностическое значение приобретает плевральная пункция.

По измененной окраске крови, полученной из плевральной полости (темная или даже бурая) можно высказать подозрение на ее инфицирование. Важные данные о раннем инфицировании гемоторакса дает бактериологическое исследование. Однако необходимо подчеркнуть, что при умеренном бактериальном загрязнении гемоторакса иногда требуется неоднократное бактериологическое исследование, чтобы обнаружить микробную флору.

Проба Эфендиева — в пробирку наливают несколько миллилитров плеврального пунктата, оставляют на 3 часа или центрофугируют. После отстаивания или центрофугирования форменные элементы пунктата оседают на дно пробирки, а жидкая часть остается наверху.

В норме отношение осадка к жидкой части (плазме) 1:1. Другими словами, в пробирке высота столбиков из форменных элементов, плазмы будет приблизительно одинаковой. При инфицировании гемоторакса усиливается накопление плеврального эсксудата, который разбавляет излившуюся в полость плевры кровь. В результате жидкая часть пунктата становится по объему больше осадка. Отношение осадка к жидкости будет выражаться соотношением 1: 1,5; 1: 2. Чем больше изменено отношение между жидкой частью и осадком, тем разбавленнее кровь экссудатом. Кроме того, в инфицированной крови увеличивается масса лейкоцитов, занимающая верхнюю часть кровяного осадка.

Лечение закрытой травмы грудной клетки

Нетяжелые повреждения легких лечат консервативно. При кровохарканьях на почве разрыва легкого следует предписать больному постельный режим и назначить кровоостанавливающие средства (хлористый кальций, плазма крови).

Больным с небольшими кровоизлияниями в полость плевры следует вводить внутриплеврально с целью предотвращения воспаления плевры.

При больших гемотораксах необходимы плевральные пункции и удаление излившейся крови. Отсасывание крови производится даже в первые сутки повреждения, если, конечно, есть уверенность, что кровотечение остановилось. Отсрочка пункций на несколько суток из-за боязни повторения кровотечения из разорванного легкого необоснована.

Если больной переносит удаление жидкости (крови и экссудата) хорошо, надо постараться отсосать ее из плевральной полости целиком, стремясь полностью расправить легкое. Во всяком случае одномоментное отсасывание жидкости до 1 л и больше часто удается без жалоб больного. После удаления из плевральной полости крови, эксудата следует вводить внутриплеврально антибиотики с целью профилактики возможного развития плеврита.

Само собой разумеется, что в первые часы повреждения требуется энергичная борьба с травматическим шоком (согревание пострадавшего, введение сердечных средств, вагосимпатическая блокада, переливание крови, введение противошоковых жидкостей).

Редко прибегают к оперативному лечению закрытых травм грудной клетки. Показанием к является тяжелое, опасное для жизни внутриплевральное кровотечение. Такая опасность создается при разрыве крупных сосудов легкого или при повреждении артерий грудной клетки (аа. intercostales, a. mammaria interna, a. subclavia).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

КАТЕГОРИИ