Отягощающий патологический акушерско гинекологический анамнез. Течение настоящей беременности до начала курации

Паспортная часть

беременность роды гинекологический акушерский

Возраст - 24 года.

Место работы - МБОУ «СОШ № 50» г.Барнаула.

Специальность - педагог

Домашний адрес

Дата и время поступления -26.01.15 в 11.30.

Заключительный диагноз: Беременность 39 недель, продольное положение, головное предлежание, задний вид, первая позиция. Акушерский и соматический анамнезы не отягощены. Осложнения беременности: гестоз средней степени тяжести. Ожирение I степени. Компенсированная вторичная хроническая фетоплацентарная недостаточность, удовлетворительное внутриутробное состояние плода. Дозревающая шейка матки.

Жалобы

На момент поступления.

На момент поступления пациентка Х, предъявляла жалобы на отеки нижних конечностей и давление 150/100 мм. рт.ст.,усталость, головные боли.

На момент курации

На момент курации предъявляла жалобы на отеки нижней трети голеней.

Анамнез жизни

Родилась в 1991 году (вес 2700г) в Салтонском районе Алтайского края, в полной семье. В детсад не ходила, из детских болезней коклюшем и ветрянкой не болела. Окончила школу в 17 лет. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит и ЗППП отрицает. Экстрагенитальные заболевания не выявлены. Оперативные вмешательства, травмы и гемотрансфузии отрицает. Наследственные заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен, лекарственной непереносимости не выявлено.Стаж курения 5 лет, с началом беременности прекратила. Алкоголь и наркотики отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция.

Менструации с 13 лет, установились сразу. Регулярные, безболезненные, умеренные. По 5 дней, через 28 день. С началом половой жизни характер, интенсивность и продолжительность менструаций не изменился.

Половая функция

Половая жизнь с 16 лет. Брак первый. Половая жизнь регулярная. Предохранялась барьерными (презервативы) методами контрацепции.

Муж здоров, туберкулез, гонорею, хламидиоз, сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С отрицает.

Детородная функция

Беременность первая настоящая, планированная, наступила на 8 году половой жизни.

Секреторная функция.

Секреторные выделения из половых путей скудные, слизистые. Появляются регулярно, соответственно менструальному циклу.

Гинекологические заболевания в анамнезе

Нарушение менструальной функции, онкологические заболевания половой системы, ЗППП оперативные вмешательства на органах половой системы отрицает.

Течение настоящей беременности до начала курации

Первый день последней менструации - 26 апреля 2015, последний день - 1мая. Срок беременности - 39 недель. Предполагаемая дата родов 26 апреля - 3 месяца + 7 дней= 3 февраля 2015.

Дата первой явки в женскую консультацию 14 июля. Срок беременности 10-11 недель. Посещение женской консультации регулярное, в соответствии с назначением приемов и обследований врачом.

Течение первого триместра беременности: Первый скрининг УЗИ проведен в 12 недель, выявлено низкое прикрепление плаценты. Угроз прерывания, анемии, острых или обострений хронических инфекций, явлений прегестоза не возникало. Лабораторные показатели в норме. Принимала терапию в виде препаратов пустырника.

Течение второго триместра беременности: Угроз прерывания, анемии, острых или обострения хронических инфекций, явлений прегестоза не возникало. Второй скрининг УЗИ, проведенный в 21 неделю, показал нормальное прикрепление плаценты. Лабораторные показатели без отклонений. Патологий со стороны плода не выявлено. Терапия - препараты пустырника.

Течение третьего триместра беременности: в 38-39 неделю беременности диагностирован гестоз средней степени тяжести, госпитализация в роддом №2.Угроз прерывания, анемии, острых или обострения хронических инфекций, не возникало. Третий скрининг УЗИ, проведенный в 33 недели, показал нормальное прикрепление плаценты.

Физиопсихопрофилактика не проводилась.

Дородовый отпуск получила в 30 недель.

Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Больная правильного телосложения. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. Беременная имеет ожирение 1ст. Походка без особенностей. Отеки на нижней трети голеней.

Рост 160 см, вес тела 90 кг ИМТ =35 ожирение I степенни

Пульс 77 уд/мин

АД D 120/80 мм рт. ст.

АД S 130/90 мм рт. ст.

Температура тела 36,6 C

Кожные покровы и слизистые нормальной окраски, влажные.

Сердечные тоны ясные, ритмичные. Границы сердца в пределах нормы. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.

Дыхание- везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16 уд/мин.

Печень- безболезненна, границы в норме. Симптом Ортнера отрицательный. Патологий со стороны селезенки не выявлено.

Стул в норме, мочеиспускани безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный.

Обследование беременных начинается с изучения анамнеза. Акушерский анамнез имеет свои особенности, отличные от анамнестических данных в других клинических дисциплинах. Он должен освещать все вопросы, которые хотя бы косвенно могут касаться беременности и ожидаемых родов. Для того, чтобы собрать анамнез полно, необходимо при опросе придерживаться определенной последовательности и уметь дать анализ каждому полученному факту.

В анамнезе должны появиться следующие вопросы:

Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место жительства. Из этих свидетельств большое значение имеет возраст женщины, особенно для беременной впервые. Благоприятным для первых родов следует считать возраст между 18-25 годами; в родах у женщин, впервые рожающих в более раннем возрасте и старше 30 лет, значительно чаще встречаются различные осложнения. Необходимо обратить внимание на профессии, связанные с вредным производством (радиация, вибрация, химическая вредность и проч.).

Жалобы: беременные могут предъявлять разнообразные жалобы, которые, с одной стороны, могут быть субъективными признаками беременности (изменение вкуса, обоняния, тошнота), с другой — указать на возникновение серьезных осложнений (кровянистые выделения, боль в животе) . Нередко жалобы связаны с различными соматическими заболеваниями беременной.
Наследственность: необходимо выяснить, не было в семье беременной и ее мужа таких заболеваний, как психические, венерические, туберкулез, новообразования, сердечно-сосудистые и нарушение эндокринного обмена, не наблюдалось у родственников многоплодие.

Анамнез жизни: стоит уточнить особенности развития беременной в детстве и в период полового созревания, выявить перенесенные заболевания и их осложнения. Особого внимания заслуживают острые и хронические инфекционные заболевания (детские инфекции, туберкулез), которые нередко вызывают отставание в физическом и половом развитии, создавая основу для развития инфантилизма. Перенесенный в детстве рахит может привести к деформации костей таза, что грозит осложнением процесса родов. Уточняются также перенесенные в зрелом возрасте инфекционные и обще соматические заболевания, которые могут повлиять на течение беременности, родов и послеродового периода. Необходимо также выяснить условия труда и быта, наличие вредных привычек (алкоголизм, курение), аллергологический анамнез.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Необходимо детально выяснить, в каком возрасте начались менструации, установились сразу или нет, продолжительность, болезненность, их ритм, количество потерянной крови (скудные, умеренные, с большим количеством выделений), изменился характер менструального цикла после замужества, родов, абортов, гинекологических заболеваний, дата последней менструации.
Время менархе для девушек сейчас определяется возрастом 12-14 лет. Появление первых менструаций после 15 лет, длительный период (более 1-1,5 лет) установление менструальных функций, болезненные менструации характерны для недоразвитых половых органов, гипофункция яичников. Нарушение менструальной функции после начала половой жизни после родов, абортов чаще всего связано с процессом воспаления в женских половых органах.

Предстоит выяснить, с какого возраста женщина живет половой жизнью, сколько лет замужества, в каком браке, зарегистрирован брак, возраст и здоровье человека, меры предотвращения беременности, возможной дате зачатия.

Детородная функция

Данные о ходе и окончании предыдущих беременностей имеют большое практическое значение. С большой добросовестностью предстоит выяснить даты, протекания и конец каждой беременности, родов абортов (осложнения, перенесенные операции и помощь в родах, масса тела ребенка при рождении и ее последующее развитие), послеродового и послеабортном периоде, характер лактации. Отметить дату первого шевеления плода.

Оценка полученных данных имеет большое значение для прогноза нынешней беременности и нередко позволяет предупредить возможные осложнения в течение данной беременности и родов.
Секреторная функция

Выясняют наличие белей, их характер, причину, проводимого лечения. Патологические выделения из половых путей указывают на воспалительные заболевания половых органов, заболевания шейки матки и др..

Гинекологические заболевания

Важно выяснить чем, когда и как долго болела женщина, проводившегося лечения, исходе заболевания, наличие гинекологических операций. Эти данные также используются для прогноза возможных осложнений и мер их предупреждения.

Следует уделить особое внимание течении беременности в первом, втором и третьем триместрах. Необходимо установить дату первого обращения женщины к врачу и срок беременности при первом обращении, исходный уровень артериального давления, гемоглобина, веса, показатели анализа мочи. Отметить регулярность посещений женской консультации, динамику артериального давления, веса, анализов крови, мочи, выявить заболевания, перенесенные в течение нынешней беременности, осложнения (угроза невынашивания, анемия и др.).. Особое внимание в третьем триместре следует обратить на выявление симптомов позднего гестоза (отеки, гипертензия, альбуминурия) отметить общий прирост веса в течение беременности, выяснить лечебно-профилактические мероприятия, проведенные в женской консультации (физиопсихопрофилактической подготовка к родам, подготовка молочных желез, занятия в школе материнства и др.)., указать дату предоставления дородового отпуска, предсказательная срок родов по данным женской консультации.

8
Государственное образовательное учреждение
Профессионального высшего образования
« АГМУ Росздрава»

Кафедра акушерства и гинекологии №1
Заведующая кафедрой: д.м.н., профессор Фадеева Н.П.
Преподаватель: Бельницкая О. А.
Куратор: студентка 423 группы
Ударцева О.И.
История б еременности

Пациентка: Устиненко Елена Михайловна, 25 лет.
Диагноз: Беременность 40 недель.





г. Барнаул-2007 г.
Паспортная часть

ФИО: Устиненко Елена Михайловна
Возраст: 25 лет.
Место работы: МОУ Гимназия № 27
Специальность: Педагог
Домашний адрес: г.Барнаул, Павловский тракт, 46 а
Дата поступления: 21.03.07 г. (11 часов)
Дата курации: 02.04.07 г.
Заключительный диагноз: Беременность 40 недель.
Продольное положение плода, головное предлежание,
вторая позиция, передний вид.
Гестоз второй половины беременности, лёгкой степени.
Вторичная ФПН, стадия компенсации.
Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии.
Жалобы

На момент поступления: жалоб не предъявляет.
На момент курации: жалоб не предъявляет.
Anamnesis vitae

Родилась в 1982 г. в Алтайском крае, (весом 3,1 кг). Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 10 классов средней школы, закончила БГПУ. Работа по профессии. В 22 года вышла замуж. Наследственность(в том числе и по многоплодию): не отягощена.
Простудными заболеваниями болеет очень редко. Болезнь Боткина, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В 2002 г. поставили диагноз: хронический гастрит. Гинекологический анамнез не отягощён. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощён, лекарственной непереносимости нет.
Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики)- отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез

А) Менструальная функция: Менструации с 13 лет, безболезненные. Ритмичность менструальных циклов нарушена. Периодичность 28-35 дней. Продолжительность - 5 дней. Выделения умеренные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет. Первый день последней менструации -
21 .06.06 г.
В) Половая функция: Половая жизнь с 20 лет, регулярная. В 22 года вышла замуж, муж здоров. Предохранялась гормональными таблетками, потом использовали презервативы.
С) Детородная функция: данная беременность первая, желанная.
Д) Секреторная функция: Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха.
Е) Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.
Течение настоящей беременности до начала курации

1. Начало последней менструации - 21 июня 2006 г., конец - 25 июня 2006 г.
2. Первое шевеление плода - 1 ноября.
3. Дата первой явки в женскую консультацию - конец августа(8 недель).
4. Посещение женской консультации: до 20 нед. беременности - 1 раз в 4 нед.; с 20 нед. до 30 нед. - 1 раз в 2 нед.; с 30 нед. - 1 раз в 10 дней.
5. Течение первого триместра беременности: со слов женщины, в первые 3 месяца отмечала тошноту и рвоту не более 3-х раз, в первой половине дня. Лечение не проводилось.
6. Течение второго триместра беременности: со слов женщины, была анемия, лечение: диетотерапия, витамины В 1 , В 6 , В 12 , фолиевая кислота. Также отмечала наличие запоров.
7. Течение третьего триместра беременности: со слов беременной, с 38 недель гестоз лёгкой степени.
8. Особенности параклинических характеристик фетоплацентарного комплекса: при УЗИ (со слов женщины) внутриутробной патологии плода не обнаружено.
9. Группа крови пациентки II Rh +
Группа крови мужа II Rh +
10. Дата предоставления отпуска по беременности: 17 января 2007 г.
Объективное исследование

1. Общее состояние удовлетворительное.
2. Пульс - 70 уд/мин, АД - 105/60 мм рт. ст. на обеих руках, ЧД - 16 в мин., Т - 36,7 0 С.
3. Рост - 152 см, Вес тела - 61,5 кг(47 кг - до беременности). Телосложение правильное.
4. Кожные покровы, слизистые нормальной окраски, нормальной влажности. Тургор, эластичность кожи соответствуют возрасту. Положительная проба кольца.
5. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая.
6. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не изменены. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16/мин.
7. Печень при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9*8*7см. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание нормальное 4-5 раз в день, 2 раза ночью, безболезненное, свободное. Стул в норме.
Специальное акушерское исследование

1. Форма живота продольно/овоидная.
2. Окружность живота - 98 см.
3. Высота стояния дна матки над лоном - 39 см.
4. Distanta spinarum - 26 см; Distanta cristarum - 30 см; Distanta trochanterica - 32 см; Conjugata externa - 22 см. Ромб Михаэлиса ровный, продольная ось равна 11 см. Индекс Соловьёва - 14 см.
5. Наружное акушерское исследование приёмами Леопольда/Левицкого: первым приёмом наружного акушерского исследования в дне матки определяется тазовый конец плода - крупная, но менее плотная и менее ок и т.д.................

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии № 1

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. У.Р. Хамадьянов

Преподаватель:

ИСТОРИЯ РОДОВ
Фамилия, имя, отчество роженицы

Ф.И.О.__________________________________________________________________

Куратор:

Студент 4 курса

Группы ________

Ф.И.О.______________________

Учебный год

План истории родов

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст

3. Профессия

4. Дата и час поступления

5. Санитарная обработка рожениц при поступлении в родильный дом согласно приказа №808Н от 02.10.2009г. МЗ СР РФ «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».

II. Жалобы при поступлении

III. Анамнез жизни (включая условия труда и быта)

IV. Соматический анамнез

1. Наследственность (в том числе наличие многоплодия у родителей и ближайших родственников)

2. Перенесенные общие заболевания, в том числе гепатит (вирусный), указать год; отметить перенесенные гемотрансфузии.

3. Аллергологический анамнез (указать факторы, способствующие аллергии)

V. Акушерско-гинекологический анамнез

1. Менструальная функция: в каком возрасте начались менструации, когда установились по скольку дней продолжаются, через какое время, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), болезненность.

2. Половая жизнь: с каких лет началась, какой брак по счету, регистрирован ли брак, возраст мужа и сведения о его здоровье, предохранение от беременности.

3. Перенесенные гинекологические заболевания (в том числе и их последствия).

4. Детородная функция. Перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. В отношении родов указать: нормальные или патологические, наступили в срок, преждевременно, запоздалые, были ли акушерские операции, масса новорожденного, лечение послеродового периода, жив ли ребенок, В отношение абортов указать: самопроизвольный и искусственный, при каком сроке произошел или произведён. При самопроизвольном или внебольничном аборте указать было ли последующее выскабливание полости матки. Течение после абортного периода. Сколько детей живых, мертворожденных, умерло (причина смерти).

5. Течение настоящей беременности:

6. Дата последней менструации

7. Течение первой половины беременности

8. Дата первого движения плода

9. Течение второй половины беременности, учитывая сведения из женской консультации (когда и при каком сроке впервые обратились в консультацию, сколько раз посетила, данные анализов крови и мочи в динамике, динамика АД, группа крови, резус - принадлежность и наличие антирезус - антител, реакция Вассермана, ВИЧ, консультация специалистов, амбулаторное лечение, физиопсихопрофилактическая подготовка к родам, дата предоставления дородового отпуска).

Паспортная часть.

1. Вишневская Эльвира Гасановна
2. 23 года
3. Воспитатель
4.Санкт-Петербург, ул. Учительская, д. 152, кв.104
6. Поступила в род. зал 23.03.2012 в 5:00

Жалобы при поступлении.

При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразные боли внизу живота, начавшиеся 23.03.2012г в 01.00. Воды целы. Ощущает безболезненное шевеление плода.

Анамнез жизни.

Родилась по счету 2 ребенком. Масса тела при рождении 3400. Особенностей внутриутробного развития не было. Наследственность не отягощена. До 1,5 лет находилась на грудном вскармливании. В детском и подростковом возрасте росла и развивалась в соответствии с возрастом. Условия труда и быта нормальные. Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, неоднократно ОРВИ, грипп, киста нижней челюсти (операция в 2005г.). Кровь не переливалась, гормонами не лечилась. Аллергический анамнез не отягощен.

акушерско-гинекологический анамнез.

1. Менструации начались с 11 лет по 6 дней. Менструальный цикл составляет 30 дней, регулярный, безболезненный, умеренного количества. После начала половой жизни менструальный цикл не изменился. Последняя нормальная менструация с 16.06.2012г по 21.06.2012г.
2. Половая жизнь с 16 лет. Брак 1 по счету, зарегистрирован. Способы контрацепции: презерватив. Мужу 28 лет. Здоров.
3. Гинекологический анамнез: эрозия шейки матки.
4. Беременность 1 по счету, роды 1.
5. Течение настоящей беременности:
Дата последней менструации 21.06.2011г. Впервые обратилась в женскую консультацию 7 сентября, где был поставлен диагноз: беременность 10 недель. Женскую консультацию посещала регулярно - в первую половину беременности 1 раз в месяц, с 20 по 30 недели- 1 раз в 2 недели, с 30 недели- 1 раз в неделю. АД до беременности 120/80, во время беременности такое же. Прибавка массы тела за беременность 13кг. Срок беременности по месячным 39 3/7нед., по УЗИ 38/5нед.

5.Объективное исследование.
1. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Нормостенический тип телосложения. Рост 163 см, вес 72,2 кг. Температура тела 36,5. Молочные железы умеренно нагрубевшие, соски чистые. Периферические отёки: кистей, пастозность голеней.
2. Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирована правильно. Адекватно отвечает на поставленные вопросы. Менингеальные симптомы отсутствуют. ЧМН без патологии. Сухожильные рефлексы живые, S= D. Зоны кожной гиперестезии не выявлены.
3. При аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм, тоны сердца ясные. ЧСС 78 в минуту. АД на правой руке и левой руке одинаковое, равное 110/70 мм.рт.ст.
4. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Хрипов нет.
5. Язык влажный, розовый. Тошноты, рвоты нет. Аппетит сохранен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.
6. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

6.Акушерский статус.
1. Наружное акушерское обследование:
- Живот увеличен, овоидной формы. Наибольший диаметр овоида совпадает с продольной осью туловища. Окружность живота 101 см, высота стояния дна матки над уровнем лона 34см. Расстояние от лона до мечевидного отростка 41 см.
- Положение плода продольное(situs longitudinalis), первая позиция(position prima), передний вид(visus anterior), прилежащая часть головка(praesentatio capitis) прижата ко входу в малый таз в состоянии сгибания.
- Сердцебиение плода ясное, ритмичное 141 ударов в минуту, выслушивается слева ниже пупка.
- Наружные размеры таза:
o distantia spinarum 28 см
o distantia cristarum 25 см
o distantia trochanterica 33 см
o conjugata externa 20 см
o Индекс Соловьева 16 см.
o Ромб Михаэлиса 11*10 см
o угол наклона таза 600
o величина лонного угла 950
o высота лона 4 см

Характер родовой деятельности- схватки через 5 минут по 25 секунд умеренной силы, слабо болезненны.
- Открытие шейки матки – 3см.
- Предполагаемая масса плода:
3400гр.

2. Влагалищное исследование(14.12.2007г): наружные половые органы без особенностей, влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки сглажена, цервикальный канал проходим для 1 пальца. Плодный пузырь цел, оболочки умеренно плотные, количество передних вод достаточное. Предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз.
Верхний край лобкового симфиза, мыс крестца, безымянная линия таза достижимы, емкость таза достаточная.
Conjugata diagonalis 13см
Conjugata vera 11 см

7.Диагноз .

Роды 1 срочные, 1 период. Отёки беременных.

Учитывая неосложненный акушерско-гинекологический анамнез, возраст женщины (23 года), незначительные осложнения во время беременности, отсутствие экстрагенитальной патологии, дос-таточно хорошо развитую родовую деятельность, средние размеры плода, хорошую емкость таза, предполагаемую массу плода (3400-3500) планируется вести роды через естественный родовой путь с профилактикой гипоксии плода и кровотечения.