Пальпация поджелудочной железы по гроту. Методы исследования поджелудочной железы (расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия живота, лабораторные и инструментальные методы исследования) Как пальпируют воспаленный орган

Топография или расположение поджелудочной железы по отношению к другим органам брюшной полости сложное. Головка находится в подкове двенадцатиперстной кишки, тело приближено к задней стенке желудка, хвост прикасается к краям селезенки. Здоровую железу прощупать невозможно.

При панкреатите поджелудочная увеличивается. Это дает возможность исследовать ее. Пальпация определяет границы органа и степень болезненности. У пациентов с хроническим воспалением поджелудочная прощупывается в 50% случаев, чаще в период обострения.

При остром панкреатите пальпация затруднена из-за тонуса мышц брюшного пресса ─ симптом Керте, что влияет на постановку диагноза. Ошибочно пациентам определяют аппендицит на гране перфорации, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, движение камней в желчном пузыре.

Метод исследования по Гроту

Пальпация поджелудочной железы по Гроту основана на болевых приемах. Обследование проводится в положении лежа, на правом боку. При этом ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставе. Правая рука, на которой лежит больной, отведена назад за спину.

Врач пальпирует левую половину живота по направлению прямой мышцы. На выдохе пальцы погружаются до задней стенки брюшины.

Проекция болевых точек поджелудочной железы при пальпации:

Точка Дежардена ─ находится на условной линии, соединяющей подмышечную впадину справа и пупок, на 4-6 см вверх от него. Боль в этой области свидетельствует о поражении головки органа.
Точка Мейо-Робсона ─ располагается на нижнем отрезке линии, проходящей от пупка, через подреберную дугу, до левой подмышечной впадины. Еще одна болевая точка этой зоны определяется в реберно-позвоночном угле. Такая проекция направлена на обнаружение болевого симптома при поражении хвоста поджелудочной.
Точка Шоффара ─ болезненность определяется с правой стороны от срединной линии живота, по биссектрисе пупочного угла, на 5-7 см от пупка вверх (зона проекции головки).

При поражении головки ─ боль ощущается справа от пупка. Если воспалено тело, больной испытывает дискомфорт в эпигастральной области. Болезненность в левом подреберье ─ симптом поражения хвоста. Если боль разлитая, опоясывающего характера, значит, воспалена вся поджелудочная железа.

Пальпаторно в области расположения поджелудочной определяется гипертрофия подкожно-жировой клетчатки. При резкой смене положения пациента болезненность усиливается. О воспалении железы также свидетельствует уменьшение боли при повороте пациента на левый бок в горизонтальном положении.

Метод исследования по Образцову-Стражеско

Пальпация поджелудочной железы проводится натощак, пациент лежит на спине.

Техника проведения пальпации:

Устанавливают пальцы на 2-4 см от пупка по направлению вверх, делают кожную складку и просят пациента дышать животом.
На первом выдохе пальцы глубоко погружаются, на втором скользят вниз. Так определяется головка железы. В норме она не пальпируется, при остром панкреатите воспаленный орган прощупывается.
Для обследования тела поджелудочной пальцы устанавливают на границе большой кривизны желудка, делают кожную складку кверху. На выдохе углубляются вниз живота. При дыхании стенка желудка ускользает из-под пальцев и так можно пропальпировать тело железы.

При панкреатите железа упругая, тестообразной консистенции, увеличена в размерах, что свидетельствует об отеке. В диаметре воспаленный орган около 2 см, во время пальпации неподвижный. В период острого приступа отсутствует пульсация брюшного отдела аорты ─ симптом Воскресенского.

При хроническом течении заболевания железа пальпируется в виде плотного тяжа, что обусловлено замещением паренхимы соединительной тканью вследствие некроза железы. При этом увеличена печень и желчный пузырь.

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Пальпация поджелудочной железы по гроту

Пальпация поджелудочной железы при панкреатите по Гроту и ее точки

Опубликовано: 15 октября 2014 в 10:28

Несомненно, пальпация поджелудочной железы дает очень важные данные для оценки ее состояния, однако следует понимать, что это касается, в основном, тех случаев, когда заболевание повлекло за собой существенное изменение объема органа в целом или отдельных его участков, либо изменение консистенции. К тому же, важную роль играют некоторые факторы, например, исхудание больного, нетренированный брюшной пресс и некоторые другие, поскольку это существенно облегчает доступ к точкам. В некоторых случаях, при достаточном опыте врача и благоприятных условиях проведения обследования, она позволяет выявить даже небольшую опухоль или незначительное уплотнение при панкреатите. К тому же следует отметить, что опухоли хвоста или тела поджелудочной железы прощупать гораздо легче, чем изменения ее тела.

Пальпация информативна даже в тех случаях, когда изменения еще не настолько явные, чтобы заметить их на ощупь, поскольку показывает, в каких именно отделах пациент испытывает чувство боли. Проводится пальпация поджелудочной железы натощак, после опорожнения кишечника. Эффективность исследования повысится, если накануне больному промыть кишечник, дать слабительное, а за час до обследования поставить клизму. При ощупывании пациент должен стоять либо лежать, при этом для каждого способа ощупывания существуют свои правила и определенные точки, на которые необходимо обращать пристальное внимание.

Наличие воспалительных заболеваний способствует увеличению сопротивления мышц брюшного пресса человека, что затрудняет определение даже значительных опухолей поджелудочной железы (размером с апельсин или яйцо курицы). Кроме того, наличие воспалительных заболеваний, и, как следствие, спаек вокруг новообразований органа, затрудняет их диагностику при помощи пальпации, поскольку отсутствует и дыхательная, и пассивная подвижность.

Нередки и случаи, когда пальпация поджелудочной железы позволяет отчетливо определить не только саму опухоль, но и примерно обозначить ее форму, консистенцию, степень бугристости, размеры, чувствительность, а также определить тип (гематома, эхинококк, киста). Вот почему при правильном проведении такой метод обследования имеет огромное значение для постановки диагноза и назначения эффективного лечения.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту проводится в положении лежа с согнутыми тазобедренными и коленными суставами. Правая рука и заведена за спину. Пальцами руки пальпируется левая часть живота по прямой мышце и при выдохе погружаются до задней стенки брюшины. Железа ощущается как валик. Болезненные ощущения в области хвоста и головки, иррадиирующие в область поясницы, свидетельствуют о хроническом панкреатите. Согласно симптому Грота в исследуемом сегменте живота наблюдается уменьшенное содержание подкожного жира. В процессе мануального изучения области живота ощущается напряжение передней стенки брюшной полости в области поджелудочной железы.

Интенсивная пальпация поджелудочной железы при панкреатите вызывает болевой синдром. Боль в точке Мейо-Робсона говорит о поражении хвоста, на три сантиметра вверх от пупка – тела, в треугольнике Шоффара – головки. Диагностировать обострение панкреатита позволяют:

болезненные ощущения при нажатии на левую кивательную мышцу и в левом подреберье;
кожная гиперстезия в области иннервации Th8 левого сегмента (симптом Кача);
усиливающиеся боли в положении лежа на правом боку в области Мейо-Робсона;
боли при пальпации в шести сантиметрах выше пупка.

zhkt.guru

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Метод исследования по Гроту

Проекция болевых точек поджелудочной железы при пальпации:

Точка Дежардена ─ находится на условной линии, соединяющей подмышечную впадину справа и пупок, на 4-6 см вверх от него. Боль в этой области свидетельствует о поражении головки органа.
Точка Мейо-Робсона ─ располагается на нижнем отрезке линии, проходящей от пупка, через подреберную дугу, до левой подмышечной впадины. Еще одна болевая точка этой зоны определяется в реберно-позвоночном угле. Такая проекция направлена на обнаружение болевого симптома при поражении хвоста поджелудочной.
Точка Шоффара ─ болезненность определяется с правой стороны от срединной линии живота, по биссектрисе пупочного угла, на 5-7 см от пупка вверх (зона проекции головки).

Метод исследования по Образцову-Стражеско

Пальпация поджелудочной железы проводится натощак, пациент лежит на спине.

Техника проведения пальпации:

Устанавливают пальцы на 2-4 см от пупка по направлению вверх, делают кожную складку и просят пациента дышать животом.
На первом выдохе пальцы глубоко погружаются, на втором скользят вниз. Так определяется головка железы. В норме она не пальпируется, при остром панкреатите воспаленный орган прощупывается.
Для обследования тела поджелудочной пальцы устанавливают на границе большой кривизны желудка, делают кожную складку кверху. На выдохе углубляются вниз живота. При дыхании стенка желудка ускользает из-под пальцев и так можно пропальпировать тело железы.

pankreotit-med.com

Пальпация (прощупывание) поджелудочной железы как способ диагностики заболеваний

Пальпация поджелудочной железы

Пальпация поджелудочной железы - это диагностический метод, позволяющий определить, в каком состоянии она находится. Прощупать поджелудочную железу у пациента, который не жалуется на ее работу, получается крайне редко. Лишь у 1% мужчин и 4% женщин можно отыскать указанный орган путем прощупывания.

С помощью прощупывания можно выявить различные заболевания поджелудочной железы. Манипуляция проводится специалистом, так как, чтобы обнаружить какие-либо отклонения, необходимо обладать особыми познаниями. Кроме того, исследуемый орган находится довольно глубоко в абдоминальной полости и плохо поддается изучению.

Основы процедуры

Пальпация живота при панкреатите сопровождается болью, что иногда становится причиной ошибочной диагностики. Полноценному исследованию препятствует чрезмерное напряжение брюшной стенки.

Техника проведения

При хроническом панкреатите поджелудочную железу получается отыскать лишь у 50% пациентов. На начальном этапе заболевания орган увеличивается в размерах, однако, в дальнейшем приобретает типичные очертания, что затрудняет процесс обследования.

Зоной ощупывания считается поперечно-ободочная кишка и район большой кривизны желудка. Врач находит их заранее, чтобы в дальнейшем не перепутать с железой. Прощупывание осуществляется вдоль оси указанного органа, по горизонтальной полосе (зрительно ее «рисуют» на толщину одного пальца выше от большой кривизны желудка).

Перед процедурой пациента предупреждают, что она проводится натощак. На глубоком вдохе исследуемого специалист вводит в абдоминальную полость подушечки наполовину согнутых пальцев.

Если с железой все в порядке, она или вообще не прощупывается, или оценивается как неподвижный орган в форме цилиндра, имеющий маленький диаметр (при этом болевой синдром не выявляется).

Области исследования

Если человек здоров, то поджелудочная железа, как правило, не прощупывается. Исключительные случаи наблюдаются у лиц со слабой брюшной стенкой, недостаточным питанием, при пустых органах пищеварительной системы.

Составляющие поджелудочной железы:

Головка. На ощупь представляет собой мягкое, эластичное, несмещаемое образование размером примерно 3 см в диаметре и имеет гладкую поверхность без бугров и неровностей.
Тело. Находится на 3-6 см выше, чем линия пупка и занимает горизонтальное положение. При прощупывании эта часть органа определяется как мягкий цилиндр, расположенный поперечно, от 1 до 3 см в диаметре, не перемещаемый, с поверхностью без каких-либо выступов. Болезненные ощущения в процессе его пальпации не наблюдаются.

Тело железы легко отыскать, если принять за ориентир большую кривизну желудка (железа, функционирующая нормально, находится на 2-3 см выше, чем уровень большой кривизны по серединной линии). Однако этой методикой следует пользоваться крайне аккуратно, поскольку большая кривизна нередко меняет свое место в пространстве.

Хвост железы «прячется» в левом подреберье, поэтому прощупать его невозможно. Пальпация тела и головки поджелудочной железы осуществляется с наклоном корпуса влево вперед (человек, обратившийся к врачу, принимает вертикальную позицию). Это позволяет расслабить мышцы пресса и получить доступ к исследуемому органу.

Структура поджелудочной железы

Пальпация поджелудочной железы по Гроту осуществляется следующим образом: больной занимает горизонтальную позицию (ложится на правый бок). Манипуляции проводятся после предварительного опустошения кишечника больного путем постановки очистительной клизмы. Пальцы врача, перемещаясь к позвоночнику, переходят перекрест исследуемого органа с позвоночником, вследствие чего прямая мышца отходит к серединной полосе и не препятствует проведению обследования.

Пальпация как метод диагностики патологий

Выявление воспалительных процессов

Поджелудочная железа - орган, пальпация которого позволяет определить его состояние. Болевой синдром, который обнаруживается при проведении манипуляции, обычно указывает на воспалительный процесс. Если боли сосредоточиваются в зоне Шоффара, это свидетельствует о воспалении головки органа, в случае их локализации в симметричной с ней области слева - проблемах с телом щитовидной железы.

Симптомы панкреатита удается обнаружить при пальпации. На это заболевание указывает изменение плотности органа: он становится пружинистым либо по консистенции похожим на тесто.

Болевой синдром иррадиирует в спину и становится интенсивнее при наклоне корпуса вперед (причем если человек ложится на левый бок, дискомфорт стихает).

Болевые центры и зоны при хроническом панкреатите

Врач, который пальпирует воспаленную поджелудочную железу, как правило, отмечает прекращение пульсации брюшной аорты («симптом Воскресенского»). Это обусловлено увеличением размеров органа и отеком забрюшинной клетчатки. Напряжение, возникающее в абдоминальной полости проекции больного органа на переднюю стенку, именуется симптомом Карте.

Симптом Воскресенского

Диагностика кист и опухолей

Поджелудочная железа хорошо пальпируется при истончении брюшной стенки, что наблюдается у людей, страдающих от истощения организма, также у большинства представительниц слабого пола, родивших детей. У других категорий лиц, получающих полноценное питание, возможность прощупывания органа обычно указывает на увеличение его в размерах (это имеет место быть при воспалительном процессе), наличие индуративного панкреатита или новообразования.

Пальпация при состояниях, указанных выше, как правило, сопровождается спазмом, который иррадиирует в позвоночник или спину. Если имеется опухоль поджелудочной железы, то прощупываются бугристость и уплотнение верхушки или хвоста органа.

При наличии новообразования пораженный орган увеличивается в размерах, во время его прощупывания ощущается болезненность. Опухоль хвоста или головки выявить проще, чем аналогичную патологию тела железы.

Если пульсация аорты определяется как слишком сильная, это позволяет предположить, что имеется опухоль железы. Когда при пальпации обнаруживается интенсивная боль, или человек страдает болезнью Госпела, необходимо дополнительно проанализировать, есть ли отклонения в функционировании желчного пузыря. Увеличение размеров последнего указывает на неправильный отток желчи из исследуемого органа, что нередко встречается при сдавливании желчного протока новообразованием головки железы и по другим причинам.

Определение пораженного участка органа

Прощупывание по контрольным точкам, сосредоточенным на передней брюшной стенке, позволяет определить участок, на котором поджелудочная железа была поражена.

Так, при отклонениях в головке органа болевой синдром фиксируется в точке Дежардена. Чтобы отыскать ее, нужно зрительно «нарисовать» черту от пупка до подмышечной ямки правой руки (на расстоянии примерно шесть сантиметров от пупка по указанной черте и окажется точка Дежардена).

Если пальпация точки Мейо-Робсона железы сопровождается болевыми ощущениями, то это указывает на поражение хвоста органа. Чтобы найти указанное место, нужно зрительно соединить серединку реберной дуги с левой стороны и пупок. При разбивании линии на три сегмента удастся обнаружить искомое место (оно будет приходится на границу среднего и наружного отрезка).

Врачи пальпируют поджелудочную железу, чтобы определить различные патологические состояния этого органа или его частей, однако, прощупывание не является единственным методом выявления заболеваний. Для уточнения диагноза необходимо проведение дополнительных обследований, рекомендованных врачом.

Важно знать

lechigastrit.ru

2.8. Пальпация поджелудочной железы по Гротту

Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы) –

Находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5-7 см вверх от пупка (рис. 4.- Д)

Точка Мейо – Робсона - болевая точка хвоста (тела и хвоста) поджелудочной железы находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, на 1/3 не доходя до реберной дуги (рис. 4. – М)

Болевые точки поджелудочной железы

IV. ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА

В норме почти по всей поверхности возникает тимпанический звук, формирование которого связано с наличием газа в кишках, заполняющих большую часть объема брюшной полости.

Тупой звук определяется над печенью, селезенкой, участками кишок, заполненных каловыми массами (чаще всего над сигмовидной кишкой, и над заполненным мочевым пузырем, исчезает после его опорожнения).

1. У детей старше 5 лет устанавливаются размеры печени по Курлову.

I размер – по правой средне–ключичной линии

II размер – по срединной линии

III размер – по левой реберной дуге

У детей до 10 -11 лет 111размер определяется по 8 межреберью.

В норме размеры печени у детей старшего возраста составляют:

I - 9 – 11 см

II - 7 – 9 см

III - 6 – 8 см

Каждый последующий размер должен быть меньше предыдущего. Данные в противоположном направлении указывают на уменьшение правой или увеличение левой доли печени.

Размеры печени по Курлову являются важным диагностическим признаком в случае опущения нижнего края (например, правосторонний пневмоторакс) или смещения края вверх (асцит, метеоризм). Общие размеры печени в таких случаях останутся нормальными, что указывает на отсутствие патологии этого органа.

Уменьшение размера печеночной тупости происходит при атрофии печеночной ткани и в случае прикрытия края печени эмфизематозной легочной тканью. Исчезновение печеночной тупости – важный симптом перфорации желудка или кишечника с выходом газа в брюшную полость.

2. Определение свободной жидкости в брюшной полости.

V. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Можно услышать перистальтику кишечника. Интенсивность этих звуковых явлений невелика. Увеличение количества звуков и их интенсивности возникает при кишечных расстройствах, спазме кишечника. Отсутствие урчания - признак пареза кишечника при перитоните.

Методом аускульто-аффрикции определяется нижняя граница желудка. В норме она находится посередине между пупком и нижним краем мечевидного отростка

4.6. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ДОМАШНЕЙ ПОДГОТОВКИ

Выбрать все правильные ответы:

1. Склонность детей первого года жизни к срыгиванию обусловлена тем, что:

1) желудок расположен вертикально

2) дно желудка лежит ниже антрально-пилорического отдела

3) имеется высокий тонус кардиального сфинктера

4) слабая запирательная функция нижнего пищеводного

сфинктера

5) высокий тонус пилорического отдела желудка

6) тупой угол Гиса.

2. К функциональным особенностям желудка детей первого полугодия жизни относятся:

1) низкая кислотность (рН выше 4)

2) высокая кислотность (рН ниже 2)

3) высокая активность пепсина

4) высокая активность ренина и гастриксина

5) низкая протеолитическая активность

6) хорошо выражены защитные свойства.

3. У детей раннего возраста функциональными особенностями тонкой кишки являются:

1) интенсивность полостного пищеварения больше, чем

мембранного

2) всасывательная способность больше, чем у взрослого

3) дистантное пищеварение

4) низкая активность гидролитических ферментов

5) высокая проницаемость слизистой оболочки.

4. Транзит пищи по желудочно-кишечному тракту у детей 1 года жизни:

1) происходит быстрее

2) происходит медленнее

3) при искусственном вскармливании пища проходит

4) при естественном вскармливании пища проходит

5) вид вскармливания не имеет значения.

Выбрать один правильный ответ:

5. При грудном вскармливании преобладающей флорой кишечника являются:

1) бифидум-бактерии

2) ацидофильные палочки

3) кишечные палочки

4) энтерококки.

6. У здоровых детей нижний край печени выходит из-под правого края реберной дуги до:

1) 3-5 лет 2) 5-7 лет 3) 7-9 лет 4) 9-11 лет

Выбрать все правильные ответы.

7. К анатомическим особенностям печени у детей раннего возраста относятся:

1) большая величина относительно массы тела;

2) относительно большая правая доля;

3) относительно большая левая доля;

4) лябильность увеличения в размерах;

5) возможность пальпации нижнего края.

8. К функциональным особенностям поджелудочной железы у детей первого года жизни относятся:

1) высокая активность амилазы

2) низкая активность липазы

3) низкая активность трипсина

4) с возрастом сначала увеличивается активность амилазы,

затем трипсина, позднее липазы

5) с возрастом сначала увеличивается активность трипсина,

затем амилазы, липазы

6) становление ферментативной активности зависит от

вида вскармливания.

9. Причины затрудненного усвоения жиров у детей раннего возраста:

1) низкая активность липазы;

2) хорошее эмульгирование жира;

3) избыток желчных кислот;

4) низкая активность желчных кислот;

5) относительная гипопротеинемия.

10. В подвздошной кишке всасываются:

1) дисахариды; 2) аминокислоты;

5) витамин Д

11. В проксимальных отделах тонкого кишечника всасываются:

1) витамин С; 2) витамин В1 и В2

3) витамин В12 4) желчные кислоты;

5) моносахариды.

12. Ферментами тонкого кишечника являются:

4) амилаза 5) катепсин

13. Ферменты панкреатического сока:

1) пепсин 2) трипсин 3) липаза

4) амилаза 5) лактаза

14. Особенности толстой кишки у детей раннего возраста по сравнению со взрослыми.

1) слепая кишка расположена выше;

2) слепая кишка хорошо фиксирована;

3) восходящая ободочная кишка короче;

4) нисходящая ободочная кишка более узкая;

5) сигмовидная кишка относительно короткая;

6) сигмовидная кишка расположена выше, подвижна.

15. Особенности прямой кишки у детей раннего возраста по сравнению со взрослыми.

1) относительно короткая;

2) недоразвита ампула;

3) плохо фиксирована;

4) хорошо развит подслизистый слой;

5) хорошо развит мышечный слой;

6) слабо фиксирована слизистая оболочка.

16. Дополнить:

Обильное слюнотечение вследствие недостаточной зрелости центральных механизмов регуляции слюноотделения и заглатывания наблюдается с ___________ месяцев.

17. Установить соответствие:

Возраст: Емкость желудка:

1) при рождении а) 7-10 мл

2) 10 дней б) 30

3) 1 год в) 80

4) 5 лет г) 100

5) 10 лет д) 250

Ответ: 1_____, 2______, 3______, 4______, 5______.

Пальпация поджелудочной железы – сложная процедура, поскольку орган располагается глубоко в брюшине. Если орган здоровый, прощупать его получается только у 1% мужчин и у 4% женщин. Но патология часто никак себя не обнаруживает, отклонения в состоянии здоровья долго остаются незамеченными.

Задачи осмотра

Поджелудочная железа обычно обнаруживается только при уплотнении и увеличению. При пальпации устанавливается расположение, форма и размеры органа. Если обнаруживается отклонение или увеличение, то проводится дифференциальная диагностика между аномалиями строения органа, воспалением и новообразованием.

Пальпация часто сочетается с осмотром для установления болезненных участков. Выявленная зона уплотнения должна быть охарактеризована по размерам, степени плотности и болезненности.

Осмотр

Осмотр начинается со сбора жалоб. Боли могут быть по продолжительности и характеру разными. Приступы, возникающие через 3-4 часа после приема еды характерны для калькулезного панкреатита.

Особенно сильные болезненные ощущения отмечаются при остром панкреатите. Если они сохраняются долго, то такое возможно при опухолях.

Общий осмотр дает возможность обнаружить общее истощение пациента, наличие желтухи.

При панкреатите наблюдается бледность кожи и участками цианоза, который развивается на фоне интоксикации. При хронических формах наблюдается похудение, сухость кожи и снижение тургора.

Перкуссия

Данная процедура позволяет выявить наличие притупленного тимпанического или тупого звука. Такое явление нередко наблюдается при кистах или опухолях.

Она проводится по топографическим линиям от уровня пупка вверх. У здоровых людей поджелудочная железа при перкуссии является недоступной.

При заболеваниях поджелудочной железы процедура позволяет выявить:

тимпанит,
боли,
участок тупости над зоной протекции.

Таким образом, только очень большие опухоли или кисты могут отодвинуть желудок и петли кишок. В этом случае в средней части живота слышен при обследовании тупой звук.

Пальпация поджелудочной железы

Пальпация проводится в лежачем положении после очищения кишечника клизмой. Иногда назначается промывание желудка. Если с органом все хорошо, то кожа эпигастрия безболезненная, напряжения нет. Толщина подкожно-жирового слоя слева и справа должна быть одинаковой.

При поверхностной пальпации внимание обращается на чувствительность кожи.

Болезненные ощущения могут быть при остром панкреатите или в период обострения хронической формы. Напряжение отражает выраженность и распространенность воспаления. Но в начале заболевания этот признак может отсутствовать.

Пальпация по Гроту основывается на болевых приемах. Для проведения процедуры пациент ложится на правый бок, но ноги согнуты. Правая рука заводится назад. Пальпация проходит левой части живота от прямой мышцы. На вдохе пальцы погружаются до задней стенки.

Исследуются основные точки:

Точка Дежардена. Она находится в пересечении условных линий, которые соединяют подмышечную впадину справа и пупок. При болезненности можно говорить о поражении головки поджелудочной железы.
Точка Майо-Робсона. Она располагается на нижнем отрезке линии от пупка до левой подмышки. Сильные боли в точке говорят о воспалении хвоста.
Точка Шоффара. Она тоже говорит о проблемах с головкой. Находят ее с правой стороны от середины живота по биссектрисе пупочного угла.

Метод по Гроту применяется чаще. Классический способ позволяет выявить проблему только при наличии опухолевых проблем, а также при очень дряблой брюшной стенке. В этом случае железа прощупывается как неподвижный плоский тяж, расположенный в горизонтальном направлении.

Когда удается нащупать нормальную железу, то создается чувство перекатывания кончиков пальцев через безболезненный валик диаметром около 1,5-2 см. Орган должен быть неподвижен, не урчит, не меняет формы в ответ на проведенные мероприятия. Этим она отличается от расположенных рядом органов.

Осмотр начинают со здоровых тканей. Хвост железы пальпируют правой ладонью. Ее кладут у наружного края живота (левой прямой мышцы). Делают это так, чтобы кончики пальцев находились на уровне левой реберной дуги.

Для удобства врачи используют метод бимануальной пальпации. В этом случае левая ладошка заводится с правой стороны под спину пациента. Во время обследования доктор на выдохе пациента подает заднюю брюшную стенку в направлении ощупывающей руки.

Аускультация

Если есть увеличение поджелудочной железы, происходит сдавливание брюшной аорты. В этом случае при полном выдохе прослушивается систолический шум.

Для процедуры используется фонендоскоп. С каждым выдохом он погружается вглубь живота. Такое действие приводит к пережатию аорты и появлению стенотического шума.

У здорового человека никаких шумов нет. Если они появляются, то это свидетельствует об увеличении и уплотнении поджелудочной железы. Такое явление наблюдается при индурактивном панкреатите и .

Видео пальпации поджелудочной железы по Образцову:

Анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа (ПЖ, рис. 420) - паренхиматозный орган, расположенный в подложечной области и в левом подреберье на задней брюшной стенке в забрюшинном пространстве на уровне LI-LII.

Рис. 420. поджелудочная железа в разрезе. 1 - панкреатический проток; 2 - большой дуоденальный сосочек; 3 - двенадцатиперстная кишка.

В органе выделяют 3 отдела - головка, тело, хвост.

Длина ПЖ - 14-23 см, ширина головки - 3-7,5 см, тела - 2-5 см, хвоста - 0,3-3,4 см.
Толщина ПЖ - около 3 см, масса - 60-115 г.

Передней поверхностью ПЖ прилежит к задней стенке желудка. Капсулы железа не имеет. Головка ПЖ - наиболее широкая ее часть, расположена справа от позвоночника и вклинена во внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки.

Тело поджелудочной железы лежит : вперед и слева от позвоночника, постепенно переходит в хвост, достигающий селезенки.

Передняя и нижняя поверхности тела ПЖ покрыты брюшиной. Позади головки ПЖ расположены нижняя полая вена, начало воротной вены, общий желчный проток, часто проходящий через толщу головки.

Позади тела ПЖ находятся брюшная аорта, лимфатические узлы, часть солнечного сплетения. Позади хвоста ПЖ лежат часть левой почки с сосудами, левый надпочечник.

Благодаря своей связи с двенадцатиперстной кишкой, брюшинному покрову, ПЖ фиксирована и у большинства людей не меняет локализацию при перемене положения тела и дыхания. Однако у некоторых людей правая часть ПЖ может смещаться на 3-4 см вверх и вниз вследствие дыхательных движений диафрагмы.

От хвоста до головки в толще ПЖ проходит панкреатический проток. Открывается он в двенадцатиперстной кишке на вершине большого дуоденального сосочка, чаще (в 70-75%) предварительно соединившись с общим желчным протоком. Ширина протока на уровне головки может достигать 5 мм, тела - 4 мм, хвоста - 2 мм, длина его около 16-17 см. Выделению сока способствует давление в протоке, достигающее 30-35 мм водного столба, и присасывающее действие перистальтики двенадцатиперстной кишки.

Кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляется от ветвей общей печеночной и верхней брыжеечной артерий, тела и хвоста - от ветвей селезеночной артерии. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены.

Лимфоотток из ПЖ происходит через отводящие лимфатические сосуды, несущие лимфу в панкреатодуоденальные, верхние панкреатические, селезеночные и нижние панкреатические лимфатические узлы.

Иннервируется ПЖ симпатическими и парасимпатическими волокнами вегетативной нервной системы, идущими главным образом из солнечного сплетения. В толще ПЖ имеется панкреатичес- кое сплетение, в состав которого входят внутриорганные нервные узлы. Нервные окончания чувствительных волокон располагаются в дольках и выводных протоках.

Физиология поджелудочной железы

ПЖ выполняет две основные функции:

- экзокринную (внешнесекреторную), заключающуюся в секреции в двенадцатиперстную кишку сока, имеющего щелочную реакцию и набор ферментов, гидролизующих все основные группы пищевых полимеров;
- эндокринную (внутрисекреторную), заключающуюся в секреции в кровь ряда полипептидных гормонов, регулирующих ассимиляцию пищи и метаболические процессы в организме.

Различают 3 фазы секреции панкреатического сока:

Сложнорефлекторную (вид, запах пищи, жевание, глотание). Под действием этих факторов секреция начинается через 1-2 мин после приема пищи.
Желудочную фазу секреции - она связана с растяжением дна желудка при наполнении его пищей и сопровождается повышенным выделением воды и ферментов. Этот эффект опосредован блуждающим нервом. Растяжение привратниковой части желудка при продвижении пищи также стимулирует выделение панкреатического сока, что обусловлено действием гастрина.
Кишечную фазу - основную фазу, она имеет гуморальную природу и зависит от выделения двух кишечных гормонов: секретина и холецистокинина.

На секреторную функцию ПЖ оказывают влияние гормоны гипофиза, щитовидной и паращитовидных желез и надпочечников. Голодание приводит к снижению объема сока и концентрации в нем ферментов. Максимальное количество сока выделяется при потреблении хлеба, несколько меньше - мяса, минимальное - молока. Композиция ферментов определяется составом пищи.

За сутки в среднем выделяется 600-700 мл панкреатического сока (от 30 до 4000 мл), содержащего воду, электролиты, гидрокарбонат и ферменты, рН сока в пределах 7,8-8,4. Секретируемые ПЖ ферменты принимают участие в процессе пищеварения в двенадцатиперстной кишке и тонком кишечнике; гидролитические ферменты попадают в кровь и лимфу.

ПЖ секретирует все ферменты, необходимые для расщепления пищевых веществ. Из 6-8 г пищеварительных ферментов, выделяемых ежедневно в желудочно-кишечный тракт человека, более 50% продуцируется поджелудочной железой.

Большинство исследователей выделяют четыре основные группы панкреатических ферментов:

протеазы (пептидазы): трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза, аминопептидаза, коллагеназа, эластаза;
липазы (эстеразы): липаза, фосфолипаза, холестеринэстераза;
карбогидразы (гликозидазы): амилаза, мальтаза, лактаза;
нуклеазы - РНКаза, ДНКаза.

Многие пищеварительные ферменты, в том числе протеолитические, синтезируются в ПЖ в виде неактивных предшественников (зимогенов). В активные формы они превращаются в кишечнике. Пищеварительные ферменты, синтезируемые в активной форме, для проявления активности требуют наличия эффекторов, находящихся в двенадцатиперстной кишке. Синтез неактивных пищеварительных ферментов позволяет предотвратить аутолиз (переваривание) поджелудочной железы. Панкреатические ферменты, выделяющиеся в двенадцатиперстную кишку, частично поступают в кровь. Значительное увеличение их концентрации в крови свидетельствует либо о некрозе клеток ПЖ, либо о диффузии ферментов между клетками протоков в результате их воспаления или закупорки.

Эндокринная функция ПЖ заключается в продукции ряда полипептидных гормонов, поступающих в кровь, и осуществляется клетками панкреатических островков (Лангерганса). -клетка продуцируют глюкагон, -клетки - инсулин, -клетки - соматостатин, РР-клетки - панкреатический полипептид.

Физиологическое значение инсулина заключается в регуляции углеводного обмена, поддержании уровня глюкозы крови, использовании ее тканями и накоплении ее в печени в виде гликогена. Недостаточность инсулина приводит к увеличению концентрации глюкозы в крови и тканях, обеднению печени гликогеном, увеличению в крови жира и накоплению в организме недоокисленных продуктов жирового обмена в виде кетоновых тел.

Глюкагон обладает противоположным действием, снижает содержание гликогена в печени и мышцах, что приводит к гипергликемии. Гормон оказывает влияние на метаболические процессы в организме. Недостаточное образование глюкагона может быть причиной гипогликемии и повышенной чувствительности к инсулину.

Соматостатин ингибирует освобождение гастрина, инсулина и глюкагона, секрецию соляной кислоты желудка и поступление ионов Са в клетки панкреатических островков.

РР-клетки панкреатических островков и эндокринная часть поджелудочной железы продуцируют более 90% панкреатического полипептида, являющегося антагонистом холецистокинина.

Осмотр поджелудочной железы

При проведении общего осмотра необходимо обратить особое внимание на тяжесть состояния, положение исследуемого, степень питания, состояние кожных покровов.

Патология поджелудочной железы может протекать без существенных отклонений в общем состоянии, но может проявиться и крайней степенью тяжести. Особая тяжесть состояния типична для острых некротических, гнойных панкреатитов и рака поджелудочной железы.

Положение пациента определяется характером и выраженностью патологии поджелудочной железы. Острый панкреатит с выраженным болевым синдромом и шоком вынуждает пациента лежать строго на спине. При раке поджелудочной железы больной нередко занимает вынужденное положение сидя на кровати с опущенными ногами и сильным наклоном вперед, оказывая при этом сильное давление кулаками на брюшную стенку для облегчения боли.

Патология поджелудочной железы может способствовать снижению массы тела, уменьшению подкожного жирового слоя и мышечной массы, что характерно для панкреатитов, опухоли поджелудочной железы.

Кожные покровы при болезнях поджелудочной железы могут быть бледными, желтушными и цианотичными. Бледность отмечается при острых воспалительных процессах, желтушность при развитии опухоли головки поджелудочной железы и сдавлении общего желчного протока, цианоз лица и других участков кожи обусловлен рефлекторным расстройством кожного кровообращения.

Осмотр живота. Заслуживает особого внимания эпигастральная область. У здорового человека она по величине, форме и окраске кожи не отличается от состояния других отделов живота.

При патологии поджелудочной железы возможно выбухание эпигастрия, что наблюдается при кисте этого органа. Размеры кисты порой достигают 15-20 см в диаметре. Выпячивание брюшной стенки может локализовываться и в околопупочной области, чаще ближе к левому подреберью. При большой кисте выпячивание бывает настолько значительным, что создается впечатление о наличии асцита. Дифференцировать помогает перкуссия.

Кожа эпигастрия может быть бледной, иногда с участками цианоза (шахматный цианоз), что связано с локальным расстройством кожного кровообращения. Пятна цианоза могут располагаться на боковых стенках живота или вокруг пупка, а также на лице и конечностях. Вокруг пупка и на боковых поверхностях живота иногда видны экхимозы из-за нарушения проницаемости стенок сосудов.

Перкуссия поджелудочной железы

Перкуссия проводится по топографическим вертикальным линиям от уровня пупка вверх до печеночной тупости (рис. 421). Применяется посредственная громкая и тихая перкуссия.

У здорового человека поджелудочная железа перкуссии недоступна. Над зоной ее проекции всегда определяется тимпанит, а манипуляция безболезненная. Следует отметить, что и при большинстве патологических состояний перкуссия редко существенно помогает в диагностике.

При заболеваниях поджелудочной железы перкуторно можно выявить :

выраженный тимпанит;
боль при перкуссии;
асцит;
участок тупости над зоной проекции поджелудочной железы.

Выраженный тимпанит над эпигастрием и другими областями живота очень часто отмечается при остром и хроническом панкреатите из-за нарушения ферментной функции поджелудочной железы или интоксикационного пареза кишечника при остром процессе.

Боль в момент перкуссии обычно связана с развитием острого панкреатита, осложненного перитонитом.

Признаки умеренного асцита - притупление во фланках живота и вокруг пупка в коленно-локтевом положении пациента можно выявить в случае накопления геморрагического выпота, что бывает при остром панкреатите.

Притупление или тупость над зоной проекции поджелудочной железы на брюшную стенку чаще выявляется при наличии кисты железы, чем она больше, тем больше участок тупости. Максимальная тупость будет там, где киста соприкасается с передней брюшной стенкой, чаще это бывает по передней срединной линии. По сторонам от участка тупости и в боковых отделах живота будет определяться тимпанит. Эти перкуторные данные позволяют четко отдифференцировать кисту поджелудочной железы от асцита.

При асците у передней брюшной стенки всегда имеется тимпанит, а во фланках - тупость, при кисте поджелудочной железы - все наоборот.

Пальпация поджелудочной железы

Проводя поверхностную пальпацию живота, необходимо обратить внимание на чувствительность кожи в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку, толщину подкожно-жирового слоя в этой области, сравнив симметричные места слева и справа. Оценивается также степень напряжения мышц эпигастрия.

У здорового человека при поверхностной пальпации кожа эпигастрия безболезненная, напряжения мышц живота нет. Толщина подкожно-жирового слоя по срединной и по срединно-ключичным линиям слева и справа в эпигастрии, мезогастрии, типогастрии одинаковая.

Болезненность кожи при поверхностной пальпации над зоной проекции поджелудочной железы может быть при остром или обострившемся хроническом панкреатите. Напряжение мышц передней брюшной стенки отражает выраженность и распространенность воспалительного поражения поджелудочной железы, однако, надо учитывать, что в начале заболевания такое напряжение может отсутствовать.

Истончение подкожно-жирового слоя (субатрофия или атрофия) в области поджелудочной железы, чаще слева, отмечается при хроническом панкреатите.

Пальпация поджелудочной железы выполняется по принципам глубокой скользящей пальпации. Исследование проводится в положении пациента лежа на спине, реже на правом боку или стоя.

Из-за глубокого расположения, мягкой консистенции поджелудочную железу прощупать удается крайне редко - у мужчин в 1% случаев, у женщин с дряблой брюшной стенкой - в 4% случаев.

Исследование поджелудочной железы проводят :

утром натощак;
после стула или клизмы;
после приема слабительного накануне вечером.

При наполненном желудке прощупать железу невозможно. Мышцы живота должны быть максимально расслаблены, ноги полусогнуты.

Перед непосредственной пальпацией поджелудочной железы необходимо:

найти положение привратника и большой кривизны желудка по срединной линии;
найти положение поперечной ободочной кишки.

Это важно, так как большая кривизна и поперечная ободочная кишка легко меняют свое положение в брюшной полости и могут оказаться в зоне проекции поджелудочной железы, что порой вводит врача в заблуждение.

Пальпация начинается с определения клинического положения поджелудочной железы. Головка железы, как наиболее объемная часть органа, исследуется в первую очередь. Ее место проекции на брюшную стенку - 5-7 см вверх по линии, соединяющей пупок с верхушкой подмышечной впадины справа (точка Дежардена).

А-Б-В - зона Шоффара-Риве, область проекции головки поджелудочной железы А-Б-Г - зона М.М. Губергрица, Н.А. Скульского, область проекции тела поджелудочной железы. Пункт Е - точка Дежардена, расположена на 5-7 см выше пупка по линии, соединяюшей пупок и глубину подмышечной впадины Точка используется для выявления болезненности в области головки при патологии железы.

Другой ориентир локализации головки поджелудочной железы - зона Шоффара-Риве (рис. 422). Эта зона располагается в промежутке между биссектрисой и вертикальной линией угла, образованного срединной линией живота и горизонтальной пупочной линией справа.

При пальпации в положении пациента на спине перед исследованием ему предлагается правую руку, согнутую в локтевом суставе, подложить под спину (рис. 423). Можно для этих целей пользоваться специально подготовленным валиком. Этим достигается большая доступность поджелудочной железы во время исследования.

А. Пальпация одной рукой

Б. Пальпация при напряженной брюшной стенке наложением одной руки на другую для усиления компрессии.

В. Пальпация головки и тела поджелудочной железы двумя руками одновременно при слабой брюшной стенке.

Правая рука врача плоско укладывается на живот так, чтобы конечные фаланги располагались над зоной проекции головки железы. Пальцы устанавливаются параллельно срединной линии. При напряженной брюшной стенке для усиления правой руки на нее сверху накладывается левая рука. После легкого смещения кожи вверх пальцы осторожно, с каждым выдохом погружаются вглубь вплоть до задней брюшной стенки. Завершается погружение скользящим движением пальцев во время очередного выдоха по задней стенке вниз.

Можно пользоваться при пальпации головки поджелудочной железы несколько измененной методикой:

после установления пальцев над головкой железы кожная складка не делается;
во время погружения вглубь живота пальцы совершают легкие круговые движения, скольжение вниз не делается.

У здоровых головку поджелудочной железы удается пропальпировать лишь в редких случаях и в основном у лиц со слабой брюшной стенкой, пониженным питанием, при пустом желудке и кишечнике. Головка воспринимается как мягкое эластичное образование диаметром около 3 см с гладкой, ровной поверхностью, не смещаемое, иногда несколько чувствительное.

Тело поджелудочной железы располагается горизонтально, выше пупка на 3-6 см. Принцип пальпации тот же, что и при пальпации головки. Кончики полусогнутых пальцев правой руки устанавливаются параллельно оси органа. После небольшого смещения кожи вверх и постепенного погружения пальцев в брюшную полость на выдохе делается скользящее движение вниз. Скольжение должно быть спокойным и медленным Это связано с тем, что поджелудочная железа сверху покрыта желудком и поспешная манипуляция не позволяет получить о ней представление. Тело поджелудочной железы, если оно пальпируется, напоминает поперечно расположенный мягкий цилиндр диаметром 1-3 см с ровной поверхностью, неподвижный, безболезненный.

При определении положения тела поджелудочной железы во многих руководствах по физическим методам исследования рекомендуется ориентироваться на большую кривизну желудка так как железа у здоровых располагается на 2-3 см выше уровня большой кривизны по срединной линии. Этой рекомендацией нужно пользоваться с определенной осторожностью. Всем хорошо известно, как большая кривизна меняет свое положение по многим причинам даже у здоровых.

Хвост поджелудочной железы ввиду его глубокого расположения в левом подреберье пальпации не доступен. Пальпация головки и тела поджелудочной железы в вертикальном положении исследуемого проводится с небольшим наклоном туловища вперед и влево с целью расслабления мышц живота и большей доступности органа. Принцип исследования тот же, что и в горизонтальном положении.

Помимо описанного классического способа существует прием, предложенный польским клиницистом Гроттом (1935, рис. 424).

Пальпация поджелудочной железы по Гротту проводится в положении исследуемого лежа на спине и на правом боку. В обоих случаях принцип пальпации заключается в том, что пальцы врача, двигаясь в направлении к позвоночнику, пересекают перекрест поджелудочной железы с позвоночником, при этом прямая мышца отодвигается к срединной линии и не мешает исследованию. Техника пальпации хорошо представлена на рисунках.

Поджелудочная железа становится доступной пальпации во всех случаях, когда брюшная стенка сильно истончается, дряблеет. Это всегда имеется у больных в состоянии кахексии, а также у много рожавших женщин. Если же железа легко пальпируется у пациента с нормальным питанием и физическим развитием, то это признак патологии. Обычно это свидетельствует об увеличении железы за счет отека при остром панкреатите, ее уплотнении из-за развития соединительной ткани (индуративный панкреатит) или наличия опухоли или кисты. Пальпация такой железы чаще сопровождается болью с отдачей в спину, в позвоночник. Для опухоли характерно уплотнение и бугристость головки железы или ее хвоста. Такое образование всегда неподвижно.

Особое внимание уделяется болевому синдрому , выявленному при пальпации железы.

Наличие боли чаще всего признак воспаления При локализации боли в зоне Шоффара предполагается воспалительное поражение головки поджелудочной железы, при локализации боли в симметричной с ней зоне слева - поражение тела железы.

Пальпируя тело поджелудочной железы , необходимо оценить степень пульсации брюшной аорты. В норме ее пульсация часто хорошо прощупывается. Отсутствие или исчезновение такой пульсации может указывать на развитие отека поджелудочной железы.

Прощупывание выраженной пульсации аорты позволяет предположить опухоль поджелудочной железы и появление передаточной пульсации через уплотненные ткани железы.

Пальпация поджелудочной железы у пациента с выраженной болью или желтухой должна сочетаться с исследованием состояния желчного пузыря. Его увеличение в таких ситуациях свидетельствует о нарушении оттока желчи из пузыря в двенадцатиперстную кишку, что бывает при сдавлении общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы, рубцами или его обтурации камнем.

Аускультация поджелудочной железы

Выслушивание поджелудочной железы проводится по передней срединной линии над зоной проекции тела железы на переднюю брюшную стенку, то есть, по срединной линии выше пупка на 3-6 см (рис. 425).

Фонендоскоп постепенно с каждым выдохом погружается вглубь живота до достижения задней стенки. На втором или третьем выдохе пациент должен задержать дыхание, чтобы не мешать выслушиванию. Сильное погружение фонендоскопа может привести к пережатию аорты и появлению стенотического шума.

У здорового человека при аускультации поджелудочной железы шумы не выслушиваются. Появление систолического шума (при правильном положении фонендоскопа) свидетельствует о значительном увеличении и уплотнении поджелудочной железы и сдавлении аорты или верхней брыжеечной артерии. Это бывает при индуративном панкреатите и раке железы.

Желудок пальпируют также по методу Образцова. Последовательно ощупывают большую кривизну и пилорический отдел желудка. Другие его отделы в норме не доступны для пальпации. Большая кривизна желудка расположена в верхней части пупочной области и обращена выпукл остью книзу. Пальпации доступен только тот участок большой кривизны, который лежит на позвоночнике.

Правую ладонь кладут продольно на живот по передней срединной линии так, чтобы кончики пальцев были направлены в сторону мечевидного отростка и располагались на 2-4 см выше пупка. Кожную складку сдвигают перед пальцами. На выдохе погружают кисть в глубь живота, достигают позвоночника и скользят по нему кончиками пальцев в направлении сверху вниз (рис. 49). Ощупать большую кривизну желудка можно примерно в половине случаев. При пальпации создается ощущение соскальзывания с мягкого, гладкого валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него и представляющего собой дупликатуру стенок желудка. Подвижность большой кривизны ограничена, она безболезненна, нередко урчит при пальпации.

Значительно реже удается пропальпировать пилорический отдел желудка. Он расположен несколько ниже мечевидного отростка, правее срединной линии и имеет косое направление: слева и снизу - направо и вверх. Пальпирующую ладонь кладут на правую прямую мышцу живота вдоль правой реберной дуги так, чтобы кончики пальцев располагались на 3-4 см выше пупка, были направлены в сторону левой реберной дуги и лежали в проекции пилорического отдела желудка. Сдвигая перед пальцами кожную складку, проводят ощупывание в направлении слева и сверху - направо и вниз (рис. 50).

В норме пилорический отдел желудка имеет форму гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа диаметром не более мизинца. Пальпация его сопровождается периодическим расслаблением, а иногда своеобразным урчанием, напоминающим мышиный писк.

Аналогичным образом пальпируют большую кривизну и пилорический отдел желудка в положении больного стоя. При наличии висцероптоза, особенно у худощавых и при мягкой брюшной стенке, в вертикальном положении в ряде случаев удается прощупать малую кривизну желудка в виде тонкой мышечной складки, лежащей ниже мечевидного отростка по срединной линии и несколько влево от нее.

Пальпация желудка иногда позволяет обнаружить исходящую из его стенки раковую опухоль в виде округлого или продолговатого бугристого плотного образования, мало смещаемого при прорастании опухоли в соседние органы. Наличие стойкого уплотнения пилорического отдела желудка может быть также признаком одной из разновидностей рака выходного отдела желудка (скирр), однако нередки и другие причины, в частности, рубцовый стеноз привратника или пилороспазм. Опухоли кардиального отдела желудка, как правило, недоступны для ощупывания.

Нижняя граница желудка соответствует пальпаторно выявляемой его большой кривизне. Вместе с тем, можно использовать и аускулътативный метод определения нижней границы желудка. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач, взяв в левую руку стетоскоп, ставит его на левую прямую мышцу живота непосредственно ниже реберной дуги. Затем кончиком указательного или среднего пальца правой руки совершает легкие отрывистые штрихообразные, как бы трущие движения в поперечном направлении по коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него вниз (рис. 51). При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает.

В норме нижняя граница желудка находится выше пупка: у мужчин - на 3-4 см, а у женщин - на 1-2 см. Опущение нижней границы желудка наблюдается при гастроптозе либо значительном расширении желудка вследствие атонии его гладкой мускулатуры или стеноза привратника.

При исследовании желудка применяют также метод суккуссии (сотрясения). Он позволяет выявить наличие жидкости в желудке. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Дышать больной должен ровно и глубоко с участием живота. Врач придавливает подложечную область локтевым краем выпрямленной левой ладони, поставив ее в поперечном направлении непосредственно ниже мечевидного отростка. Правую ладонь кладут продольно на эпигастральную область слева от срединной линии так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев располагались у края левой ладони. Затем четырьмя пальцами правой руки (большой палец не участвует), едва отрывая их от кожи, производят сотрясение передней брюшной стенки, нанося по левой прямой мышце живота быстрые толчкообразные удары средней силы (рис. 52).

При наличии в желудке жидкости сотрясение вызывает шум плеска. Если больной, не принимал пищу и воду в течение предшествующих 7-8 ч, но суккуссией выявляется шум плеска над желудком, это обычно свидетельствует о нарушении его эвакуаторной способности (рубцовый или раковый стеноз привратника, атония стенок желудка) либо, реже, о значительном повышении секреторной функции желудочных желез.

Поджелудочная железа расположена позади желудка и лежит на задней брюшной стенке поперек I поясничного позвонка. При этом справа от позвоночника находится головка железы, а слева - ее хвост. Диаметр железы не превышает 2 см.

Последовательно пальпируют области локализации головки и хвоста железы. Головка поджелудочной железы проецируется на переднюю брюшную стенку в так называемой зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол в 45° (рис. 53).

Правую ладонь кладут продольно на живот справа от срединной линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону реберной дуги и накрывали зону Шоффара. При этом кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на 2-3 см выше ранее найденной большой кривизны (нижней границы) желудка. Далее, сдвигая кожную складку перед пальцами, проводят на выдохе пальпацию головки железы в направлении сверху вниз по методу Образцова. Если удается нащупать нормальную поджелудочную железу, то возникает ощущение перекатывания кончиков пальцев через поперечно лежащий мягкий, гладкий, безболезненный валик диаметром 1,5-2 см. Железа неподвижна, не урчит и не перистальтирует в ответ на пальпацию, чем отличается от расположенных рядом большой кривизны желудка и поперечной ободочной кишки. Если головка железы не прощупывается, отмечают наличие или отсутствие болезненности в ее проекции.

Хвост поджелудочной железы пальпируют следующим образом. Правую ладонь кладут продольно у наружного края левой прямой мышцы живота так, чтобы кончики пальцев находились на уровне левой реберной дуги. Методика пальпации такая же, как при исследовании головки железы. Однако для удобства необходимо применять метод бимануальной пальпации. Левую ладонь заводят с правой стороны под спину больного и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область непосредственно ниже ребер. Во время пальпации врач левой рукой на выдохе подает заднюю брюшную стенку в направлении ощупывающей правой руки.

В норме поджелудочная железа недоступна для пальпации, что объясняется ее глубоким расположением в брюшной полости и мягкой консистенцией. Прощупать поджелудочную железу можно, главным образом, при значительном ее увеличении и уплотнении, в частности, при опухолевом поражении. Однако при резком исхудании больных, выраженном висцероптозе и дряблой брюшной стенке изредка удается прощупать и неизмененную поджелудочную железу.

КАТЕГОРИИ