Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний чло. Классификация, особенности и осложнения одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

Воспаление как отражение травмы тканей и клеток различного генеза состав­ляет для хирурга-стоматолога наибольшую группу заболеваний амбулаторного приема и одну из наиболее сложных - для врачей челюшно-лицевых стационаров.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ

Патофизиология воспаления. Воспаление - это комплексная реакция сосу­дистой и соединительной ткани на повреждение их каким-либо флогенным аген­том (биологическим, механическим, термическим, лучевым, химическим). Вос­палению присуща аутохтонность: начавшись, независимо от продолжения действия флогенного фактора, оно проходит все стадии развития. Воспаление развивается по каскадному принципу с участием химических регуляторов, воз­никающих, действующих и инактивирующпхся в очаге воспаления. Как нараста­ние признаков его, так и обратная динамика регулируются автономными местны­ми химическими "сигналами" - медиаторами. И даже окончание воспаления - это не истощение всех местных резервов, а следствие накопления и действия на очаг специальных противовоспалительных медиаторов.

Очаг воспаления всегда старается отмежеваться (заблокироваться) от окру­жающих здоровых тканей, что связано с необходимостью предотвратить систем­ное действие медиаторов воспаления на организм, так как за пределами очага они вызывают опасные для жизни реакции. При возникновении такой ситуации последние вызывают явления общей интоксикации, анафилактический или сеп­тический шок, полиорганную недостаточность.

Воспаление всегда включает три компонента - альтерацию, экссудацию и про­лиферацию. Процесс воспаления начинается первичной альтерацией мембран кле­ток, лизосом, митохондрий, сосудов и, как следствие этого, происходят синтез и ак тивация химических "сигналов" - медиаторов воспаления I порядка - биогенные аминов (гистамин, серотонин), полиаминов (спермин, спермидин и т.п.), отвечаю Щих за сосудистые реакции и начало экссудации. Сосудистые реакции начинаюто с кратковременного сужения сосудов, а потом наступает расширение капилляров < гиперемией. Гистамин, брадикинин и серотонин повышают проницаемость сосу лов. Через промежутки, возникающие в сосудах эндотелия, происходит проникно вение плазмы в межклеточные пространства. Появляется воспалительный отек, т< есть развивается второй компонент воспаления - экссудация, обеспечивающая транспорт лейкоцитов и других защитных агентов из крови в очаг воспаления.

По типу экссудата различают экссудативное (преобладает жидкость) и про­дуктивное (преобладают клетки) воспаление.

В свою очередь, экссудативное воспаление разделяют на:

1) серозное (в экссудате много белка);

2) гнойное (преобладают полпморфонуклеары, в особенности лимфоциты);

3) фиброзное (выявляются факторы свертывания, образующие фибрин);

4) геморрагическое (обязательно есть примесь эритроцитов);

5) катаральное (экссудат, вырабатываемый слизистыми оболочками).

Все виды экссудативного воспаления имеют свое продолжение, проходят все фазы воспаления и обязательно заканчиваются репаративними процессами.

Продолжением воспаления является повышение тонуса в участке венул бла­годаря серотоиину, что способствует возникновению гемостаза, а значит, и агре­гации тромбоцитов, появлению сгустков крови; ускоряется образование фибри­на. Он возникает вне сосудов и частично - внутри капилляров. Появлением оте­ка и слоя фибрина организм отделяет очаг воспаления от здоровой ткани. Про­дукты первичной альтерации вызывают вторичное поражение тканей, что, в свою очередь, способствует образованию аутокоидов (гуморальные агенты вторичной альтерации), необходимых для процессов регенерации.

Брадикинин, гистамин и простагландииы вместе с продуктами обмена ве­ществ и давлением выпота на болевые рецепторы вызывают типичную для воспа­ления боль. Вместе с просачиванием плазмы происходит миграция клеток в очаг воспаления. В этом процессе принимают участие нейтрофилы, эозинофильные и базофильные гранулоциты, лимфоциты и макрофаги. Характер протекания вос­палительного процесса во многом зависит от масштабов и природы миграции, ко­торые вызывают хемотаксические факторы (например, части комплемента), и от свойств фагоцитов.

Репаративные процессы, происходящие в очаге воспаления, сводятся к реге­нерации (замене погибших клеток клетками того же типа) и фиброплазии (обра­зования фиброзной ткани).

В процессе регенерации макрофаги и грану.юцп ты, принесенные к месту вос­паления током плазмы, захватывают инородные клетки. Собственные энзимы ор­ганизма, которые выделяются из лпзосом фагоцитов и мастоцитов (жировых клеток), начинают расщеплять обломки тканей и продукты воспаления. В следу­ющей фазе регенерации энзимы расщепляют наслоения фибрина, а оставшиеся дефекты тканей постепенно нивелируются с помощью фибробластов, факторов роста, образованных из макрофагов, лимфоцитов, тромбоцитов и т.п. Такова уп­рощенная схема течения фаз острого воспалительного процесса.

Хроническое воспаление у детей может развиваться как первично-хроничес­кий процесс или быть следствием перехода острого воспаления в хроническое. Этому способствует нарушение течения воспалительных реакций - чрезмерная активация макрофагов и лимфоцитов цитокинами, выделяемыми при макрофа-гально-лимфоцитарной инфильтрации, постоянно поддерживает явления воспа­ления, иммунные процессы (развитие цитотоксических, иммунокомплексных и анафилактических реакций).

Актуальность проблемы воспалительных процессов челюстно-лицевой облас­ти обус.чов.1ена увеличением количества таких больных па амбулаторном приеме

и в стационаре, разнообразием форм проявлений этих процессов, тяжестью тече­ния заболевания, что вызывает серьезные осложнения.

Удельный вес детей с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в стационаре колеблется от 27 до 61 % по отношению к другим больным. В условиях амбулатории на приеме у детского хирурга-стоматолога количество детей с воспалительными процессами составляет: в возрастной группе от 1 до 3 лет - 16 "ч> (относительно других заболеваний); 4-6 лет - 26 %; 7-12 лет -38%; 13-15 лет-20%.

Среди причин, вызывающих колебание роста воспалительных процессов ор­ганов полости рта и челюстно-лицевой области, наиболее значительны такие:

1. Социальная, экономическая и экологическая ситуации, определяющие ус­ловия роста и развития детей.

2. Изменение вирулентности микроорганизмов, штаммов и их соединений, увеличение влияния анаэробной микрофлоры, влияние на организм вирусов и простейших.

3. Увеличение количества факторов, вызывающих воспаление (биологичес­ких, химических, физических и т.п.).

4. Низкая чувствительность микроорганизмов к разным часто используемым медикаментозным средствам.

5. Наличие факторов нестабильности гомеостаза макроорганизма за счет рос­та фоновых заболеваний эндокринной (диабет и заболевания щитовидной желе­зы), иммунной (количества первичного и, чаще, вторичного иммунодефицита) систем, заболеваний обмена веществ, крови и т.п.

6. Неэффективность или низкая эффективность профилактики основных сто­матологических заболеваний у детей и их лечения.

Закономерности течения воспалительных процессов челюстно-лицевой об­ласти обусловлены возрастными, социально-биологическими и социально-гиги­еническими преморбидными факторами.

Среди социально-биологических факторов следует выделить такие:

1. Низкий уровень физического развития ребенка. Социально-экономические и экологические условия настоящее время не способствуют здоровью детей и их родителей. Сегодня трудно себе вообразить практически здоровых родителей.

2. Неблагоприятное течение периода новорожденное™ и первого года жизни. Лишь 30 % детей в возрасте 6 мес кормят грудным молоком. Большинство из них рано переводят на смешанное и искусственное вскармливание. Все это, конечно, влияет отрицательно на дальнейшее развитие организма ребенка.

3. Питание является одним из основных факторов, влияющих на состояние здоровья. Наблюдения свидетельствуют о значительном ухудшении питания ос­новной массы населения Украины.

4. У детей, которые часто болели острыми пли хроническими воспалительны­ми заболеваниями дыхательного аппарата, пищеварительной и мочевыделитель-ной систем, чаще всего развиваются воспалительные процессы челюстно-лице­вой области.

К социально-гигиеническим преморбидным факторам относят: 1) несоблюдение правил гигиены полости рта - лишь 30 % детей в возрасте 6 лет (жителей городов) пользуются зубной щеткой и частично выполняют ос-

Раздел 3

новные правила гигиены полости рта. В сельской местности этот процент значи­тельно ниже (10 %);

2) снижение количества детей, занимающихся физической культурой, несоб­людение (возможно, по объективной причине) правильного режима питания - качественного и количественного - отрицательно влияют на специфическую и неспецифичную реактивность и закаленность организма.

Значительная роль иммунобиологической характеристики организма ребенка и факторов иммунитета иногда воспринимается неправильно. В научной литера­туре появляются данные о возникновении тех или иных процессов в организме ребенка за счет его "незрелой" иммунологической реактивности. Сам термин "незрелый" довольно категоричный. Если представить себе ту большую антиген­ную нагрузку со стороны вирусов, микроорганизмов, простейших и других био­логических агентов на организм ребенка с первых его дней до 10-15 лет, то трудно объяснить компенсаторные возможности организма такой "незрелостью". Но, конечно, иммунологическая реактивность, то есть способность своевременно включать необходимые защитно-приспособительные реакции, направлена на сохранение гомеостаза и обеспечение гармоничного развития ребенка. Разный возраст ребенка предусматривает и неодинаковый тип ответа организма на вос­палительный процесс. Так, маленькие дети реагируют значительно чаще по гипо-ергйческому типу и лишь в 3-7 лет - по пшерсргическому.

Функциональное несовершенство ретикуло-эндотелиальной системы, незре­лость составных элементов иммунной системы, местных и центральных механиз­мов регуляции у детей раннего возраста не обеспечивают достаточные антитело-образование и фагоцитарные реакции. Это часто вызывает генерализацию гной­ной инфекции.

Характерной особенностью течения воспалительных процессов в детском воз­расте является выраженная интоксикация. Это связано с тем, что печень и почки, осуществляющие вывод продуктов метаболизма, заканчивают свое формирование в основном до 6-8 лет. Их возможности быстро исчерпываются, что проявляется значительным ухудшением состояния ребенка даже при ограниченных формах воспаления. Появление белка в моче, что наблюдается у взрослых через месяцы после заболевания, в детском возрасте возникает рано и свидетельствует о пора­жении почек продуктами распада тканей и токсинами; в растущем организме уси­ливается интоксикация и напряженность водно-солевого баланса. Новорожден­ный на 1 кг массы тела потребляет жидкости в 20 раз больше, чем взрослый. Вос­палительные процессы сопровождаются быстрой потерей воды в связи с повыше­нием температуры тела и испарением ее, усилением процессов обмена. Это вызы­вает повышение концентрации токсинов в крови, затрудняет вывод метаболитов. Неадекватность реакции ЦНС у детей на локальное воздействие инфекцион­ного фактора характеризуется распространенным возбуждением, проявляющим­ся судорогами, тошнотой, рвотой, поносом.

Ребенок, в особенности в раннем возрасте, отличается тем, что обмен веществ и жизнедеятельность у него происходят на высоком энергетическом уровне на фоне несколько сниженных резервных возможностей. Это приобретает особое значение при продолжительных воспалительных процессах, требующих значительных энергетических затрат.

В связи с особенностями развития основных систем организма течение воспа­лительных процессов имеет особый эквивалент местных проявлений:

1) преобладание продуктивных форм воспаления над экссудативными;

2) редкость автономных процессов:

3) быстрый переход к генерализованным формам;

4) общие реакции - ответы на воспалительный агент часто опережают разви­тие местных процессов;

5) вследствие интоксикации общие симптомы выходят на первый план.

1 [азванные общие особенности ответов организма ребенка на воспалительный процесс сопровождаются особенностями местного характера, обусловленными анатомическими и иммунобиологическими закономерностями развития детско­го организма. Среди них основными являются такие:

1. Временные и постоянные зубы у детей находятся в состоянии постоянного
развития (период закладки и внутричелюстного развития; период прорезывания,
роста, формирования и рассасывания корней временных зубов).

Временные и прорезывающиеся постоянные зубы относительно менее мине­рализованы, имеют большую пульповую камеру и широкие корневые каналы. Кровеносные сосуды пульпы широко анастомозируют с сосудами челюстных костей и надкостницы. Большое верхушечное отверстие в формирующихся и ре-зорбирующихся корнях, отсутствие сформированного периодонта создают тес­нейшую связь их с костью (с "незрелым" костным мозгом).

2. Челюстные кости в детском возрасте богаты органическими и бедны мине­ральными веществами. Они находятся в состоянии постоянного роста и перест­ройки, связанных и с изменением зубов. Кортикальный слой кости тонкий, и ос­новную ее массу составляет губчатое вещество. Она имеет широкие костные ка­нальцы, тонкое и нежное строение костных балок, между которыми располагает­ся преимущественно красный костный мозг, менее стойкий к разным раздражи­телям. Надкостница толстая, плотно охватывает кость.

3. Богатая васкуляризация и лимфоток челюстно-лицевой области у детей оп­ределяют развитое анастомозирование сосудов мягких тканей, зубов, периодон­та, челюстей и периоста. Это, с одной стороны, обеспечивает активную регенера­цию мягких тканей и высокий потенциал ренаративного остеогенеза, а с другой - способствует распространению воспаления гематогенным путем.

4. Рост челюстных костей неравномерный по интенсивности и времени. Ак­тивнее челюсти растут в период прорезывания зубов (1-3 года, 6-10 лет). Воз­раст 13-15 .чет называют "пубертатным прыжком", поскольку в этот период рост костей значительно активизируется. Неравномерность роста состоит в том, что кость растет в длину не всей массой, а лишь отдельными участками - зонами роста; рост костей в толщину осуществляется за счет надкостницы.

5. Околочелюстные мягкие ткани у детей имеют меньшую плотность фасций и апоневрозов, ограничивающих клеточные пространства, характеризуются низ­кими барьерными свойствами их, и па фоне значительного количества подкож­ной жировой клетчатки воспалительный процесс быстро распространяется на 2-3 топографо-анатомические области.

Таким образом, перечисленные особенности предопределяют специфические

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

условия возникновения воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей разных возрастных групп.

Классификация воспалительных процессов тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области у детей приведена на схеме 3.

Схема 3. Классификация воспалительных процессов тканей и органов полости рта и челюст­но-лицевой области

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области являются одними из самых распространенных поражений челюсти.

Основными причинами воспалительных заболеваний ЧЛО являются стрептококки и стафилококки. В дополнение к этим причинам воспаление челюстей развивается в небольшом проценте от менингококков, дифтерийной бациллы, спирохет и других. Воспалительные заболевания могут возникать при метастатической инфекции, при острых инфекционных заболеваниях, таких как скарлатина, грипп, тиф, корь, дифтерия и т. д.

Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Частота – 90%

Этиология и патогенез

• наиболее частыми причинами развития одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО являются: периодонтит, пародонтит, кисты, осложнения при прорезывании зуба мудрости
• анаэробная инфекция

Классификация

• Лимфаденит
• Верхнечелюстной синусит

Абсцессы и флегмоны

Виды:

• поверхностные и глубокие
• локализация – лицо, ключица, шея, дно полости рта, язык и т. д.

Клиническая картина

Анамнез

• припухлость
• дисфагия
• затрудненное дыхание

Объективно

• покраснение кожи / слизистой
• пальпированная боль
• флюктуация
• общая слабость
• ускоренное сердцебиение

Лабораторные методы исследования

• ускоренное СОЭ
• лейкоцитоз с дегенерацией

Лечение

• разрез и дренаж

Лимфаденит

Виды

• Острый – серозный,гнойный (абсцедирующий) и флегмонозный
• Хронический – фибринозный, гранулематозный, фистулирующий

Клиническая картина
Пальпируемый болезненный инфильтрат.

Дифференциальная диагностика

• инфекционный мононуклеоз
• свинка
• краснуха

Лечение
Хирургическое удаление очага инфекции.

Периостит

Виды

• Острый – серозный и гнойный
• Хронический – фибринозный и оссифицирующий

Клиника

• чаще развивается на нижней челюсти
• утолщение кости на ограниченном участке

Остеомиелит (острый – ограниченный и рассеянный)

Местные симптомы

• острая спонтанная боль в области одного или нескольких зубов
• облагаемый налетом язык
• региональный лимфаденит
• фистулы образуются на коже / слизистой оболочке полости рта
• гниение вокруг зубов
• возможны патологические

Общее состояние

• синдром лихорадки
• общая интоксикация

Неонатальный остеомиелит значительно отличается от остеомиелита у детей старшего возраста, подростков и взрослых. Он чаще встречаются у недоношенных детей, но редко встречаются у младенцев. Недоношенные дети более восприимчивы к инфекции из-за незрелого иммунитета из-за частых сборов крови, инвазивных процедур контроля и т. д. Неонатальный остеомиелит возникает вследствие гематогенной пролиферации микроорганизмов, что является наиболее распространенным способом проникновения инфекции. У недоношенных новорожденных неонатальный остеомиелит часто является результатом непосредственной прививки бактерий венепункции, пупочной катетеризации и т. д. Наиболее распространенными бактериальными патогенами, вызывающими остеомиелит у детей, являются Staphylococcus aureus во всех возрастных группах, группы B Streptococcus agalactiae и грамотрицательные микроорганизмы (E. coli и пневмония Klebsiella) также являются важными бактериями в неонатальный период. Приобретенные в обществе штаммы метициллин-резистентного золотистого стафилококка в последние годы имеют большое значение и вызывают серьезные инфекции у новорожденных.

Лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области следует назначать соответствующим образом. Использование антибиотиков широкого спектра действия, кальция, салицилатов и витаминов вместе с ранним разрезом и экстракцией зуба, являющимся причиной этого процесса, дают отличные результаты.

Это лечение может быть дополнено различными . Лечение хронического остеомиелита заключается главным образом в том, чтобы помочь организму в его защитной, изолирующей реакции и удалении секвестра. В течение всего периода времени, прежде всего, необходимо следить за возможностью дренирования гноя, поскольку любое сохранение последнего приводит к обострению процесса и препятствует процессу заживления.

23277 0

К заболеваниям нервов челюстно-лицевой области относятся поражения систем тройничного, лицевого, языкоглоточного, а также подъязычного нервов различной этиологии.

Классификация

Существуют различные классификации в зависимости от локализации поражения и характера патологических изменений.

По локализации поражения выделяют:

• поражение тройничного нерва;
• поражение лицевого нерва;
• поражение языкоглоточного нерва;
• поражение подъязычного нерва.

По характеру патологических изменений различают:

• невралгию;
• невропатию (неврит).

Под невралгией понимают приступообразные, жгучие боли по ходу соответствующего нерва или его ветвей, провоцируемые различными факторами: приемом пищи, разговором, туалетом лица и т.д. Невропатия (неврит) может развиваться как в зоне чувствительных, так и в области двигательных ветвей нервов, характеризуется нарушением функции соответствующих ветвей нервов, а также длительным болевым синдромом.

Этиология и патогенез

В этиологии поражений нервов преимущественно центрального генеза имеют значение:

• острая черепно-мозговая травма;
• развитие доброкачественных и злокачественных новообразований в полости черепа;
• трофические изменения вследствие нарушений мозгового кровообращения;
• развитие воспалительных процессов (менингиты, менингоэнцефалиты и др.).

Поражения нервов преимущественно периферического генеза возникают вследствие развития острых и хронических патологических процессов в области расположения нервных стволов после их выхода из полости черепа. Наибольшее этиологическое значение при этом имеют:

• травма (переломы челюстных и лицевых костей; изменения вследствие травматичного удаления зубов и других оперативных вмешательств; травма инструментами и пломбировочными материалами при пломбировании каналов зубов; хроническая травма вследствие пользования нерационально изготовленными протезами и ортодонтическими аппаратами и др.);
• острые и хронические воспалительные процессы (хронический периодонтит; остеомиелит; одонтогенный верхнечелюстной синусит; редко — острые воспалительные процессы);
• новообразования челюстно-лицевой области (злокачественные новообразования челюстно-лицевой области, невринома);
• инфекционные и простудные заболевания (специфические и неспецифические).

Единого мнения о патогенезе невралгии и невропатии нет. Отмечено, что при этих заболеваниях развиваются выраженные в различной степени изменения пораженных участков нервных стволов и их оболочек.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина зависит от локализации и характера поражения. Для невралгии тройничного нерва преимущественно центрального генеза характерны:

• кратковременные мучительные, приступообразные боли, которые внезапно возникают и быстро прекращаются;
• приступы боли сопровождаются вегетативными проявлениями на лице (гиперемия кожи, слезотечение, слюноотделение, рефлекторные сокращения мимической и жевательной мускулатуры);
• болевым приступам часто предшествуют длительные болевые ощущения в зоне иннервации соответствующего ствола.

Прием противосудорожных ЛС и блокады купируют болевой синдром, прием анальгетиков не эффективен. Дентальная плексалгия сопровождается почти постоянными, мучительными тупыми болями, временами усиливающимися, преимущественно локализующимися в области зубного сплетения, иногда с переходом на здоровую сторону. Дентальная плексалгия может быть односторонняя и двусторонняя.

Для невралгии носоресничного нерва (односторонний и двусторонний синдром Чарпина) характерно:

• приступы мучительных болей в области глазного яблока, надбровья и соответствующей половины носа;
• боль возникает ночью и сопровождается слезотечением, набуханием слизистой оболочки полости носа;
• могут иметься изменения в переднем отделе глаза в виде кератоконъюнктивита и болезненность при пальпации внутреннего угла глаза.

Для невралгии ушно-височного нерва (синдром Фрей) характерно:

• боль в области виска, внутреннего уха, передней стенки наружного слухового прохода, височно-нижнечелюстного сустава;
• патогномоничным является потоотделение и покраснение кожи в области иннервации ушно-височного нерва во время приема пищи.

Для невралгии язычного нерва характерны приступообразные кратковременные боли на соответствующей половине языка, которые возникают при разговоре и приеме пищи. Для стомалгии (глоссалгия, глоссодиния) характерны парестезии типа жжения, покалывания, саднения, онемения; боль в языке ломящего и давящего характера; боль часто разлитая, без четкой локализации, проходящая при отвлечении внимания, приеме пищи. Для невралгии крылонебного узла (синдром Сладера, кластерная цефалгия) характерны резкие боли в глазном яблоке, корне носа, верхней челюсти (реже в зубах нижней челюсти), возникающие спонтанно. Приступы сопровождаются вегетативной «бурей» — покраснением половины лица, отечностью, слезотечением и ринореей. Длительность приступа от нескольких минут до часа, возможно несколько приступов в сутки.

Для неврита тройничного нерва характерны боль, парастезии и нарушения чувствительности в зонах иннервации пораженных ветвей.nДля неврита лицевого нерва характерны остро развившийся прозопопарез, чувствительные и вегетативные нарушения. Для неврита языкоглоточного нерва характерны приступообразные кратковременные боли в области корня языка или миндалины, распространяющиеся на небную занавеску, горло, ухо. Боли иррадиируют в угол челюсти, глаз, шею.

Для неврита подъязычного нерва характерно:

• при изолированном неврите возникают двигательные расстройства мышц языка, иногда боли в корне языка и головная боль;
• в начальных стадиях заболевания при внимательном осмотре удается отметить, что шов языка имеет форму дуги, выгнутой в здоровую сторону, корневая часть языка на пораженной стороне стоит чуть выше из-за паралича;
• при высовывании язык отклоняется в сторону поражения.

Осложнения

Характер осложнений обусловлен ослаблением или выключением отдельных функций вследствие поражения той или иной нервной ветви. Диагноз ставится на основании результатов физикального обследования (следует обратить внимание на анамнез, жалобы больного и наличие чувствительных и функциональных нарушений). Рентгенологическое исследование проводят с целью выявления участков поражения челюстных и лицевых костей, которые могут явиться причиной нейропатологии. С целью уточнения локализаций пораженной нервной ветви проводят диагностические блокады 1—2% раствором лидокаина.

Для выявления центральных (внутричерепных) патологических изменений показано выполнение компьютерной томографии черепа. Для уточнения диагноза проводят электроодонтодиагностику, ультразвуковое исследование, цветную допплерографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), энцефалографию и т.д.

Дифференциальный диагноз

Заболевания нервов челюстно-лицевой области дифференцируют между собой. Невралгию и невропатию II и III ветвей тройничного нерва дифференцируют от пульпита и периодонтита. Невралгию и невропатию II ветви тройничного нерва дифференцируют также от верхнечелюстного синусита. Следует помнить, что симптомы неврита тройничного, лицевого и других нервов могут возникать при злокачественных экстра- и интракраниальных новообразованиях. На ранних стадиях проводят консервативное лечение, на поздних стадиях и при механическом (вследствие травмы) разрыве нервного ствола возможно хирургическое лечение.

Невралгия

Лечение невралгии должно быть комбинированным и назначаться с участием стоматоневролога и невропатолога. Если эти специалисты отсутствуют, лечение проводит стоматолог. Выбор и тактика лечения зависят от этиологии заболевания, его длительности, интенсивности болевого синдрома и возраста больного.

Обычно лечение начинают с назначения карбамазепина (сначала используют минимальные дозы, постепенно увеличивая их до получения болеутоляющего эффекта):
Карбамазепин внутрь 100 мг 2 р/сут, до клинического улучшения.

Можно использовать и другие ЛС:
Тиамин/пиридоксин/цианокобаламин в/м 2 мл (100 мг/100 мг/1 мг) 1 р/сут или через день, 10 инъекций
±
Глицин внутрь 100 мг 3 р/сут, 30 сут, затем 30 сут перерыв, затем повторный курс или
Пирацетам внутрь 800 мг 2 р/сут, 6—8 нед.

При сильных болевых синдромах в схему лечения могут быть включены НПВС:
Диклофенак внутрь 50 мг 2—3 р/сут, до клинического улучшения или
Индометацин внутрь 25 мг 3 р/сут, до клинического улучшения.

Невриты

Для лечения невритов используют НПВС:
Диклофенак внутрь 50 мг 2—3 р/сут, 10 сут или
Индометацин внутрь 25 мг 3 р/сут, 10 сут или
Кетопрофен 50 мг 3—4 р/сут (1 капсула утром и днем и 2 капсулы вечером) или
Кеторолак внутрь 10 мг каждые 4—6 ч, 10 сут или
Нимесулид внутрь 100 мг 2 р/сут, 10 сут.

НПВС можно сочетать с назначением витаминов:
Тиамин/пиридоксин/цианокобаламин в/м 2 мл (100 мг/100 мг/1 мг) 1 р/сут, 10 сут или внутрь 1 драже (100 мг/200 мг/200 мкг) 3 р/сут, 20 сут или
Пиридоксин в/м 100 мг 1 р/сут, 10 сут
+
(чередовать через день) Тиамин в/м 100 мг 1 р/сут, 10 сут
+
Цианокобаламин в/м 1 мг 1 р/сут, 10 сут.

При лечении невритов помимо фармакотерапии дополнительно назначают:

• физиотерапию;
• иглорефлексотерапию;
• гирудотерапию;
• чрескожную электронейростимуляцию.

Оценка эффективности лечения

Лечение эффективно в случае отсутствия приступов (длительной ремиссии).

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованные назначения являются следствием ошибочной постановки диагноза. Необходимо учитывать сопутствующие заболевания для исключения полипрагмазии (одновременный прием большого количества ЛС различных групп).

Прогноз

При правильной диагностике и назначении адекватного лечения прогноз относительно благоприятный.

Г.М. Барер, Е.В. Зорян

Ежедневно врачи-стоматологи или челюстно-лицевые хирурги сталкиваются с вопросами постановки диагноза на основании клинического обследования, определения места нахождения очага болезни и проведенной диагностики, устанавливающей отличия имеющегося заболевания от других. Специалисты должны оперативно оценить степень поражения, физическое самочувствие пациента и его психоэмоциональное состояние. Врач должен предвидеть возможное течение запущенных воспалительных процессов.

Стоматологи нового поколения с высокой степенью клинического образования, начитанностью, хорошими мыслительными способностями успешно решают проблемы сложных пациентов. Особенно это стало заметным в обстоятельствах, когда противовоспалительные препараты и сульфаниламиды, выступив в главной роли, не оправдали доверие медиков. Проявляя лечебный эффект, эти лекарства уничтожают защитные силы организма.

Причины появления воспалений челюстно-лицевой области

В настоящее время наблюдается подъем одонтогенных воспалительных заболеваний. У детей заболевание возникает чаще, чем у людей старшего возраста, это объясняется иммунобиологическими особенностями организма. Воспалительные заболевания одонтогенной этиологии протекают долго и плохо поддаются лечению.

Этот процесс является следствием кариозных заболеваний полости рта и результатом осложненных форм течения болезни. Специфическая микрофлора кариозного процесса способствует тяжести протекания одонтогенного воспалительного заболевания. Воспалительный процесс может быть неспецифическим и специфическим. Неспецифическое воспаление вызывает анаэробная микрофлора. По способу течения различают остро текущий и хронический процесс, подострую форму. Самая распространенная – подострая форма, чаще встречающаяся у детей. Патологии возникают при отсутствии своевременного и качественного лечения, травмах, гематогенных и одонтогенных инфекциях.

Существует три взгляда на классификацию воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области. Изучая различные проявления острых одонтогенных воспалительных заболеваний, известный ученый Г. А. Васильев установил некоторые их особенности. Ему удалось разделить процессы на периодонтиты, периоститы, остеомиелиты, абсцессы и флегмоны.

Заболевания с преимущественным поражением костных структур челюсти

Воспаления костных структур челюстей возникают вследствие повреждения кости от внешнего воздействия, наличия воспаления, кистозных изменений или роста опухоли. Воспаление охватывает кости, надкостницу и даже костный мозг. Причинами патологии является остро текущий воспалительный процесс на верхушке корня причинного зуба, обострение вялотекущего периодонтита или пародонта.

Опухоли относятся к одонтогенным и неодонтогенным. Они бывают доброкачественные и злокачественные. Кости челюстей могут поражаться метастазами рака.

Острый или хронический периодонтит в стадии обострения

Острое воспаление периодонта выражается сильной самопроизвольной болью, которая усиливается при надавливании на зуб или постукивании. Появляется отек, инфильтрация по переходной складке и болезненная статичность. При этом страдает общее состояние организма: незначительное повышение температуры тела в течение длительного периода и увеличение региональных лимфоузлов. Клиника вялотекущего процесса не располагает четкими симптомами. Основные неудобства доставляет прием пищи и галитоз. По переходной складке может появиться патологический канал для оттока выделений из очага воспаления, которое начинается в кариозной полости разрушенного зуба или в восстановленном зубе. Используют следующую классификацию:

• периодонтит верхушки корня (апикальный);
• краевой (маргинальный) периодонтит.

Маргинальный периодонтит причисляют к заболеваниям тканей, окружающих корень зуба. Терапия обостренных вялотекущих процессов и острых нагноений проходит по одной методике. Первая помощь заключается в создании свободного оттока гнойного отделяемого из каналов пораженного зуба.

Апикальный периодонтит приводит к дефекту связочного аппарата зуба, разрушению кости. В некоторых случаях возможно развитие фрактуры челюсти.

После того как воспалительные процессы будут устранены, проводится эндодонтическое и антимикробно-инструментальное лечение. По такому же принципу проводят лечение хронических форм периодонтита. Также могут применять импрегнационный и физический метод.

Острый одонтогенный остеомиелит

Поражение костного мозга верхней и нижней челюсти в стоматологии принято называть остеомиелитом. Развитие заболевания зависит от способа внедрения патологической микрофлоры в кости и протекания воспалительного процесса.

Воспаления костного мозга челюстных костей имеют свою классификацию:

• острая инфекция (одонтогенная) - 80% всех заболеваний;
• проникновение инфекции из кровеносного русла (гематогенная) - 9% случаев;
• проникновение инфекции из травматического очага - 11%.

Классификация по клинике течения остеомиелита и результатам рентгенологического обследования следующая:

• разрушающий структуру костей (деструктивная форма);
• разрушающий структуру костей с последующим ее восстановлением;
• продуктивный тип остеомиелита, который образует новые слои после воспалительного процесса.

Острое течение остеомиелита начинается с проникновения патогенной микрофлоры в очаг воспаления кости, поражения всей ее структуры и гнойного расплавления. Нарушается питание костей с последующим некрозом. Клиника острого остеомиелитического процесса сопровождается повышением температуры тела пациента, появлением озноба и общей болезненностью.

В первые дни болезни изменений на снимках челюстей не отмечают. Через семь и более дней появляется очаг костного разряжения, являющийся итогом гнойного расплавления кости. Ее прозрачность обусловлена исчезновением пластинчатого рисунка, истончением и разрывом кортикальной пластинки. Остеомиелит верхней челюсти одонтогенной этиологии редко бывает вялотекущим. Острое развитие болезни обусловлено анатомическим и физиологическим строением верхней челюсти, скорым вскрытием абсцесса и резким окончанием процесса.

Заболевания с преимущественным поражением околочелюстных мягких тканей

Болезни ЧЛО, вызванные патогенной микрофлорой разрушенных зубов, называются одонтогенными заболеваниями. Они поражают не только кости, но и региональную лимфатическую систему. Проявления симптомов зависят от общего состояния пациента, степени патогенности микрофлоры очага воспаления, от локализации причинного зуба и распространенности воспалительного процесса.

Одонтогенный периостит

Воспалительный процесс надкостницы называется периостит. Его причиной являются больные зубы или их некачественное лечение, воспаление пульпы (острое или хроническое), гнойные процессы в околокорневых кистах, перикоронариты постоянного и молочного прикуса, внешнее механическое воздействие.

Выделяют периостит острый серозный и острый гнойный. Процесс хронического течения может быть простой и протекающий с уплотнением кости.

Острый серозный периостит проявляется отеком вестибулярной складки с болезненной пальпацией. Над местом отека есть выраженное покраснение слизистой. Процесс сконцентрирован в области пораженного зуба и расположенных рядом зубов, с преимущественной локализацией воспалительного эксудата по переходной складке.

Острый гнойный периостит отличается увеличением отечности вестибулярной поверхности и развитием организованного воспалительного процесса в под надкостничном пространстве. С нарушением целостности надкостницы и вытеканием гнойного экссудата. Над скоплением жидкости в образовавшейся полости определяются колыхания, покраснение слизистой оболочки во рту и кожных покровов снаружи, местное уплотнение.

Хронический периостит проявляется нарастанием кости за счет усиления пролиферативного процесса в надкостнице разной степени окостенения (рекомендуем прочитать: линейный периостит: симптомы и способы лечения). В детском возрасте кости находятся в постоянном физиологическом раздражении за счет прорезывания зубов и роста челюсти.

Перикоронарит

Воспаление десны называется перикоронаритом. Процесс протекает с сильными болями в области прорезающегося зуба, тризмом челюсти разной степени, болями при глотании, галитозом. Страдает общее состояние пациента. Воспаление слизистого капюшона при прорезывании зубов возникает за счет концентрации мягкого зубного налета в образовавшемся десенном дефекте. Дистопия зуба мудрости ведет к образованию патологических процессов в зубной дуге: разрушение рядом стоящего зуба, развитие травматического стоматита, воспаление кости в области роста «восьмерки».

Одонтогенный абсцесс

Абсцесс – местное гнойное воспаление, ограниченное капсулой, возникающее при острой или хронической очаговой инфекции. Начинается с воспаления кожи лица, при стоматитах различной этиологии, хейлитах, ринитах, конъюнктивитах и травматических вмешательствах.

Наиболее часто встречаются абсцессы челюстно-ротовой полости. Они начинаются с воспалительных процессов в причинном зубе. На проблемном участке кожа истончена, пациент испытывает болевые ощущения при пальпации и чувствует колыхание жидкости под кожей. Общее состояние не изменено.

Флегмона

Флегмона – это местное воспаление, сопровождающееся покраснением, появлением болезненной припухлости и увеличением местных лимфатических узлов. Лечение начинается с хирургического вмешательства, затем производится дренаж, промывание очага воспаления антисептическими растворами. При необходимости назначают комплексную терапию. Быстрое развитие процесса в детской практике идет за счет слабо развитой подкожной соединительной ткани и плохой связи с подкожным жировым и капиллярным слоем. Это и есть этиология стремительного развития процесса, осложненного слабо развитыми защитными силами организма.

Одонтогенный воспалительный инфильтрат

Местное уплотнение мягких тканей, увеличение их объема за счет накопления в воспаленном очаге клеток крови, лимфы и других элементов – это все проявления одонтогенного воспалительного инфильтрата. Некоторые специалисты называют процесс инфильтрации “начинающейся флегмоной”. Одонтогенное инфицированное воспаление серозного типа с помощью комплексной терапии полностью ликвидируется. Инфильтративные процессы рассматриваются как местная реакция. При постановке диагноза важно отличить серозное воспаление от гнойного и провести качественную терапию.

Заболевания с преимущественным поражением регионарного лимфатического аппарата

Чаще всего при одонтогенных воспалительных заболеваниях поражаются подчелюстные лимфоузлы. Проведенные исследования показали, что у большей части больных (более 60%) поражались именно поднижнечелюстные лимфоузлы. Подбородочные затрагиваются реже (около 9%). Также заболевание может поражать щечные, околоушные и шейные лимфоузлы. Самым распространенным считается лимфаденит, реже - аденофлегмона. Отдельно выделяют специфическую группу воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. К ней относится такое заболевание как актиномикоз. Специфические заболевания поражают лимфатические узлы и могут возникнуть на фоне одонтогенных воспалительных заболеваний.

Одонтогенный лимфаденит (серозный, гнойный)

Лимфаденит, часто возникает на фоне других заболеваний (подробнее в статье: подчелюстной лимфаденит у детей и взрослых). Любые инфекции, ОРЗ или ОРВИ, а также заболевания ЛОР-органов в любой момент могут спровоцировать лимфаденит. Зачастую врачи относят его к одному из симптомов. Нередки случаи, когда воспаление вызвано переохлаждением, перенесенной травмой или происходит после вакцинации. В зависимости от клиники течения лимфаденит подразделяют на: серозный, гнойный или хронический.

Бурное течение болезни с проявлением местных симптомов и выраженной реакции организма отмечают при остром серозном лимфадените. У больного с повышенной температурой начинают проявляться признаки интоксикации. На начальной стадии отмечается незначительное увеличение лимфоузлов, которые при пальпации доставляют пациенту боль. Лимфатические узлы могут быть подвижными, при этом плотными, кожные покровы в месте воспаления не меняют цвет. Если на данном этапе не предприняты соответствующие меры, лимфоденит входит в следующую стадию с поражением окружающих лимфоузлы мягких тканей (периаденит). При пальпации лимфотического узла человек испытывает резкие болевые ощущения, на месте воспаления прощупывается инфильтрат. Впоследствии возникает острый гнойный лимфаденит с выходом гнойного экссудата.

При хроническом течении болезни лимфоузел пальпаторно определяется как подвижный, плотный, безболезненный, но в некоторых случаях пациент может испытывать неприятные ощущения. При хроническом абсцедирующем лимфадените может образоваться свищ с выходом гнойного содержимого.

Аденофлегмона

Дети чаще подвержены аденофлегмоне, но она может возникнуть вследствие лимфаденита у больных всех возрастов. Даже дети младшего возраста, начиная с двух месяцев, могут испытывать на себе неприятные симптомы болезни. Чаще аденофлегмона поражает щечные, поднижнечелюстные лимфатические узлы. Реже локализуется в подбородочной и околоушной области.

Самыми распространенными источниками развития болезни считаются: невылеченные зубы, воспаления ЛОР-органов, травмы. Аденофлегмона имеет выраженную симптоматику, у пациента отмечается нарастающая интоксикация. Пальпаторно очаг воспаления определяется как инфильтрат. Кожные покровы в пораженном месте становятся плотными, напряженными, гиперемированными.

Осложнения одонтогенных воспалительных заболеваний

Иногда воспаление в челюстно-лицевой области приводит к серьезным осложнениям с угрозой для жизни. Часто они проявляются в виде медиастинита, тромбофлебита лицевых вен, тромбоза и внутричерепных процессов. Подобные осложнения в ЧЛО связывают с распространением инфекции на жизненно важные органы: область средостения, головной мозг. Внутричерепные осложнения требуют немедленного лечения, так как отмечается смертность в связи с тяжелым течением болезни. По статистике в 20%-60% люди погибают.

Медиастинит

Медиастинит развивается у пациентов на фоне развития флегмон. Одонтогенная инфекция может быстро распространиться из челюстно-лицевой области на средостение с окологлочного пространства и корня языка на позадиглочное, а затем - на глотку и пищевод. Сначала инфекция поражает заднее средостение, а затем переходит на переднее.

Выявить медиастинит при наличии флегмоны можно по следующим признакам:

• воспалительный процесс локализуется в шейной области;
• дренирование гнойных очагов не приносит должного результата, у пациента держится высокая температура, отмечается тахикардия.

Основные симптомы медиастинита:

1. У больного при пальпации определяют воспалительные инфильтраты в местах прохождения сосудисто-нервного пучка.
2. Пациент находится в сидячем положении всегда с опущенной головой или лежа с поджатыми коленями.
3. В состоянии покоя у больного возникает одышка.
4. Проявляется симптом Равич-Щербо.
5. Пациент, кашляя, вздыхая и запрокидывая голову, испытывает боль. Постепенно они усиливаются.
6. Из-за гиперсекреции слизи у больного начинается кашель, сопровождающийся болью.
7. При простукивании отдельных участков врачом, в частности - грудины и пяток, пациент испытывает болевые ощущения.
8. На рентгеновских снимках тень средостения увеличивается в размерах, а при гнойной инфекции выявляется наличие газа в загрудинном пространстве.

Тромбофлебит лицевых вен, синусов твердой мозговой оболочки

Главным проявлением тромбофлебита является образование инфильтратов, изменение цвета кожи, появление отеков, распространяющихся за пределы инфильтратов, по ходу угловой либо лицевой вены. Температура тела повышается, анализ крови указывает на воспалительный процесс в организме.

К одному из осложнений тромбофлебита относят тромбоз пещеристого синуса. Этот воспаление протекает внутри черепа. Больной жалуется на сильные головные боли, температура тела может достигать отметки 38-40 градусов. СОЭ повышено до 40-60 ммч. Заболевание сопровождается отеками и гиперемией в области век, лба, также глазного дна. Зрачки расширены. У некоторых пациентов затылочные мышцы становятся ригидными.

У детей данное заболевание может возникнуть по причине обезвоживания и при лихорадке. Также нередки случаи развития тромбоза синусов при осложнениях, вызванных серповидноклеточной анемией, тяжелой кахексией, эритроцитозом и лейкозом. Иногда заболевание встречается у женщин в послеродом периоде, связано с пероральным приемом контрацептивов.

Менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга

В случаях расплавления стенок пещеристого синуса, вызванных тромбозом, у пациента возникает другой вид осложнений – гнойный менингит. Данное осложнение сопровождается быстрым подъемом температуры тела, головными болями, тошнотой, рвотными позывами. Человек пребывает в угнетенном состоянии, его затылочные мышцы становятся ригидными, отмечаются изменения в ликворе.

Менингоэнцефалит по своей клинике схож с менингитом, его отличительной чертой является присоединение очаговой симптоматики. Человек может терять сознание. Данное осложнение сопровождается тахикардией, аритмией, низким артериальным давлением.

1

Проведено исследование различных клинических вариантов течения острых одонтогенных заболеваний и болевых ощущений. Был обследован 101 больной. Исследование позволило уточнить болевые ощущения пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области. Течение острых одонтогенных воспалительных заболеваний во всех случаях сопровождается болевыми ощущениями, интенсивность которых определяется локализацией гнойно-воспалительного процесса, длительностью заболевания и клинической формой гнойно-воспалительного заболевания челюстно-лицевой области. Течение различных клинических форм характеризуется выраженными болевыми ощущениями с локализацией в зоне воспаления: при периостите в 42,3% случаях, а при флегмоне и остеомиелите в 43,2% и 48,5% случаях соответственно. Выявлена корреляционная зависимость (r = 0,49) между длительностью гнойно-воспалительного заболевания челюстно-лицевой области и тяжестью течения воспалительного процесса.

флегмона

периостит

остеомиелит

одонтогенные заболевания

гнойно-воспалительные заболевания

1. Байриков И.М Клинический анализ заболеваемости одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области, по данным отделения челюстно-лицевой хирургии клиник Самарского государственного медицинского университета / И.М. Байриков, В.А. Монаков, А.Л. Савельев, Д.В. Монаков // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. - № 11. - С. 100-104.

2. Гандылян К.С. Острые одонтогенные воспалительные заболевания, варианты течения различных клинических форм / С.М. Карпов, И.П. Романенко, К.Г. Караков, В.А. Зеленский, М.П. Порфириадис, Э.Э. Хачатурян, Д.А. Доменюк, Е.Н. Чалая // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2015. - Т. 10. - № 4 (40). - С. 394-398.

3. Гандылян К.С. Течение различных клинических форм острых одонтогенных воспалительных заболеваний / С.М. Карпов, И.С. Романенко, Е.Н. Карпова, А.В. Баландина // Клиническая неврология. - 2015. - № 3. - С. 13-17.

4. Гандылян К.С. Острые одонтогенные воспалительные заболевания, клинико-функциональная характеристика у пациентов с данной патологией / С.М. Карпов, К.Г. Караков, И.С. Романенко, С.С. Конев // Современный научный вестник. - 2014. - Т. 11. - № 2. - С. 13-16.

5. Караков К.Г., Гандылян К.С., Карпов С.М., Кошель И.В., Елисеева Е.В. Тактика стоматолога при вторичных иммунодефицитах. – Ереван, 2015.

6. Карпов С.М. Иммунологическая реактивность у больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями / С.М. Карпов, Е.М. Мосиенко // Клиническая неврология. - 2009. - № 2. - С. 3-5.

7. Тер-Асатуров Г.П. Некоторые вопросы патогенеза одонтогенных флегмон // Стоматология. – 2005. - 84 (1): 20–27.

8. Mehra H. Chronic suppurative osteomyelitis of mandible: a case report. Craniomaxillofac Trauma Reconstr / H. Mehra, S. Gupta , H. Gupta , V. Sinha, J. Singh J. – 2013. - Sep. - 6 (3): 197-200.

Гнойно-воспалительные процессы, связанные с одoнтогенными воспалительными заболеваниями (OВЗ), в практике стоматолога и челюстно-лицевого хирурга важная медицинская и социальная проблема, опосредованная крайне высокой заболеваемостью, которая колеблется в пределах 60-67% . Отмечено, что в структуре острых гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) челюстно-лицевой области (ЧЛO) ОВЗ составляют до 70% с тенденцией к их увеличению .

Особое место в течении острых одонтогенных воспалительных заболеваний (ООВЗ) занимает болевой компонент, который во многом обуславливает клиническое течение заболевания, общее состояние больного, его эмоциональный фон и выздоровление. В этой связи изучение характера боли, интенсивности, провоцирующих факторов позволит оценить характер течения ООВЗ, что в будущем позволит провести оптимальный подбор противоболевой терапии у пациентов с ГВЗ ЧЛО.

Цель исследования : сопоставить течение различных клинических форм острых одонтогенных воспалительных заболеваний относительно возникновения боли и болевые ощущения для последующей оптимизации проводимой противоболевой терапии.

Материалы и методы . Был обследован 101 больной с разными клиническими вариантами течения ГВЗ ЧЛО. Диагностика проводилась по стандартам обследования больных с одонтогенной патологией на основе клинического и рентгенологического обследования. Больные были разделены на 3 основные группы обследования и сравнения. В первую группу вошли пациенты с острым одонтогенным периоститом челюстей (n = 28 больных); во вторую группу - с острым или обострившимся остеомиелитом челюстей (n=33 пациентов); в третью группу - с остеомиелитом, который был осложнен остеофлегмоной (n=40 больных). Средний возраст больных с периоститом - 31,2±2,56 года, с флегмоной - 42,8 ± 1,99 года, с остеомиелитом - 27,2±2,69 года, группа контроля - 36,3±2,78 года. Женщины доминировали в группе с периоститом, составляя 67,9% случаев. Мужчины составили большинство в группах с флегмоной и остеомиелитом (62,5% и 60,6% соответственно).

Таблица 1

Распределение пациентов по полу относительно перенесенного заболевания (%)

	Распределение пациентов по полу
Контрольная
Острый одонтогенный периостит челюсти
Остеофлегмона челюсти
Острый (обострившийся) остеомиелит челюсти

Среднее время от начала ГВЗ ЧЛО до первичного обращения к врачу было: флегмона - 14,6±0,08 дня; при остеомиелите - 7,2±0,03; при периостите - 2,1±0,04. Была выявлена корреляционная зависимость (r = 0,49) между длительностью ГВЗ ЧЛО и тяжестью течения воспалительного процесса.

Результаты и их обсуждение. Все больные, проводившие обследование и лечение по поводу ГВЗ ЧЛО, предъявляли жалобы на боль различного характера и интенсивности в зоне «причинного» зуба (зубов), челюсти, асимметрию лица, затруднение жевания, открывания рта, повышение температуры тела. При периостите наиболее частой зоной болезненных ощущений была верхняя челюсть, составляя 62,4%. Зоной болезненных ощущений при остеомиелите составила нижняя челюсть - 65,2% (табл. 2).

Флегмоны формировали боль преимущественно в зонах клетчаточных пространств, которые располагались в верхних или нижних челюстях, определяясь относительно «причинной» зоны воспаления. Нами выявлено, что ГВЗ ЧЛО чаще осложнялись флегмоной на нижней челюсти, что обусловлено её анатомо-топографическим строением, тем самым боль пациенты отмечали в зоне поднижнечелюстного пространства (51,7%).

Таблица 2

Локализация болевых ощущений при различных клинических вариантах течения ГВЗ ЧЛО

Локализация болевых ощущений
	Периостит	Остеомиелит (n=33)	Флегмона
Нижняя челюсть
Верхняя челюсть
Поднижнечелюстное пространство

Различная локализация гнойных очагов при разных формах ГВЗ ЧЛО представлена на рис. 1-7.

Рис. 1. Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти. Абсцесс поднижнечелюстной области слева

Рис. 2. Одонтогенная флегмона поднижнечелюстной области слева от 3.6 зуба

Рис. 3. Одонтогенная флегмона дна полости от 4.6 зуба (до операции)

Рис. 4. Одонтогенная флегмона дна полости от 4.6 зуба (после операции)

Рис. 5. Хронический остеомиелит в нижней челюсти (обострение)

Рис. 6. Хронический остеомиелит нижней челюсти (вид со стороны полости рта, секвестрация)

Рис. 7. Секвестр

Было выявлено, что остеомиелит верхней челюсти в 18% был осложнен флегмоной. Это обстоятельство обусловлено анатомической особенностью данной области, так, как присутствие множества пространств в компактном слое ВЧ, хорошая гемодинамика - все это способствует быстрому прохождению гнойного экссудата, в том числе и под слизистую ЧЛО. Отмечая большую сеть болевых нервных окончаний, боль, как фактор любого воспалительного заболевания, распространялась в близлежащие зоны. Данные представлены на рис. 8.

Рис. 8. Болевые феномены при ГВЗ ЧЛО, которые наиболее часто распространялись в разные зоны лица (%)

Анализ, который был проведен в соответствии с интенсивностью и характера боли, как причина гнойно-воспалительного процесса ЧЛО, дал представление о наиболее частых областях иррадиации боли. Так, в области одонтогенной инфекции при периостите боль отмечалась на половине челюсти своей же стороны. В 42% случаях боль иррадиировала в область глаз, в 41% - в ухо, и в 21% - в височную область на стороне воспалительного процесса. Процессы при остеомиелите и флегмоне характеризовались жалобами на распространяющуюся боль в шейную зону (соответственно в 29,6% и в 34,7%). В височную область - в 43,4% и 37,4%. Для течения периостита наиболее характерным оказалась боль ноющего характера (42,3%), в 35,6% случаев была выявлена острая боль, в 28,9% - распирающая.

При остеомиелите жалобы на боль в 25,7% пациенты оценивали как распирающую, а в 19,9% как пульсирующую. Течение флегмоны характеризовалось пульсирующими болевыми ощущениями в 50,9% случаев, боли были интенсивными, а в ряде случаев пациенты их характеризовали как рвущие (25,7% случаев) (рис. 9).

Рис. 9. Варианты болевых ощущений и их характер при ГВЗ ЧЛО (%)

Умеренную интенсивность боли при анализе различных вариантов ГВЗ ЧЛО составило течение периостита (59,3%), в 40,7% - выраженную. В 48,3% случаях боль с выраженной интенсивностью была отмечена при остеомиелите, в то же время боль резко выраженного характера отмечалась у 41,7% пациентов. Интенсивная боль при флегмоне отмечена у 41,6% больных, и лишь у 5,4% больных умеренного характера (рис. 10).

Рис. 10. Интенсивность боли при различных формах течения ГВЗ ЧЛО (%)

Интересно отметить, что выраженность боли во многом провоцировалась обычными факторами, что могло приводить к обострению боли. Результаты анализа приведены в табл. 3.

Таблица 3

Различные факторы, провоцирующие усиление болевых ощущений, при различных формах течения ГВЗ ЧЛО

Факторы, усиливающие боль
	Периостит (n=28)	Остеомиелит (n=33)	Флегмона (n=40)
Подъем температуры
Акт глотания
Разговор
Отрицательные эмоции
Утреннее время
Ночное время
Дневные часы

Результаты анализа указывали, что подъем температуры при ГВЗ ЧЛО способствовал усилению боли и ее характеру. Холодовой раздражитель при периостите усиливал боль до выраженной. Наоборот, при остеомиелите и флегмоне горячая пища являлась наиболее сильным провоцирующим фактором. Более чем в 50% случаев акт глотания носил затрудненный характер и проявлялся только у пациентов с флегмоной, акт жевания в 85% случаях - при флегмоне и у 57,6% больных с остеомиелитом действовал как провоцирующей фактор, усиливая боль. У 14 (42,2%) больных с остеомиелитом и у 80% больных с флегмоной было отмечено затруднение речи. Данные речевые нарушения были преимущественно связаны с возникновением боли в височно-нижнечелюстном суставе, которые провоцировались произношением трудных букв звукового ряда, усиливая боль до характера нестерпимой.

При различных клинических формах ООВЗ нами была проведена оценка влияния отрицательных эмоций на провокацию и усиление локальных болевых ощущений в ЧЛО при ООВЗ. Так, у 37,5% больных с остеомиелитом отрицательный эмоциональный фон значительно провоцировал болевые ощущения, в 66,6% у больных с флегмоной и в 57,5% случаев у больных с периоститом. Практически в 100% случаев ночное и утреннее время усиливали боль, что следует объяснить усилением вагального влияния на болевые ощущения.

Выводы. Течение острых одонтогенных воспалительных заболеваний во всех случаях сопровождается болевыми ощущениями, интенсивность которых определяется локализацией гнойно-воспалительного процесса, длительностью заболевания и клинической формой ГВЗ ЧЛО. Течение различных клинических форм характеризуется выраженными болевыми ощущениями с локализацией в зоне воспаления: при периостите в 42,3% случаях, а при флегмоне и остеомиелите в 43,2% и 48,5% случаях соответственно. Выявлена корреляционная зависимость (r = 0,49) между длительностью ГВЗ ЧЛО и тяжестью течения воспалительного процесса.

Библиографическая ссылка

Романенко И.П., Конев С.С., Гандылян К.С., Елисеева Е.В., Лысенко М.А., Апагуни А.Э., Крохмаль С.В. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И БОЛЕВЫЕ ФЕНОМЕНЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 2.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=26217 (дата обращения: 01.02.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»