План реабилитации при ибс. При ишемической болезни сердца

Глава 2.0. Физическая реабилитация при атеросклерозе, ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда.

2.1 Атеросклероз.

Атеросклероз – хронический патологический процесс , вызывающий изменение стенок артерий в результате отложения липидов, последующего образования фиброзной ткани и формирование бляшек, сужающих просвет сосудов.

Атеросклероз не считают самостоятельным заболеванием, так как клинически он проявляется общими и местными нарушениями кровообращения, часть которых является самостоятельными нозологическими формами (заболеваниями). При атеросклерозе происходит отложение холестерина и триглицеридов в стенках артерий. В плазме крови они связаны с белками и называются липопротеинами. Существуют липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП). Как правило, ЛПВП не способствует развитию атеросклероза и связанных с ним заболеваний. И напротив, существует прямая зависимость между содержанием в крови ЛПНП и развитием таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца и другие.

Этиология и патогенез. Заболевание развивается медленно, вначале бессимптомно, проходит несколько стадий, при которых происходит постепенное сужение просвета сосудов.

К причинам, приводящим к атеросклерозу относятся:

• 
  неправильное питание, содержащее избыток жиров и углеводов и недостаток витамина С;
• 
  психоэмоциональное напряжение;
• 
  такие заболевания, как диабет, ожирение, снижение функции щитовидной железы;
• 
  нарушение нервной регуляции сосудов, связанное с инфекционными и аллергическими заболеваниями;
• 
  гиподинамия;
• 
  курение и др.

Это так называемые факторы риска, способствующие развитию заболевания.

При атеросклерозе нарушается кровообращение различных органов в зависимости от локализации процесса. При поражении венечных (коронарных) артерий сердца появляются боли в области сердца и нарушается функция сердца (более подробно смотри об этом в разделе «Ишемическая болезнь сердца»). При атеросклерозе аорты возникают боли за грудиной. Атеросклероз сосудов головного мозга вызывает снижение работоспособности, головные боли, тяжесть в голове, головокружения, ухудшение памяти, ослабление слуха. Атеросклероз почечных артерий приводит к склеротическим изменениям в почках и к повышению артериального давления. При поражении артерий нижних конечностей возникают боли в ногах при ходьбе (более подробно об этом смотри в разделе об облитерирующем эндартериите).

Склерозированные сосуды с пониженной эластичностью легче подвергаются разрыву (особенно при повышении артериального давления вследствие гипертонической болезни) и дают кровоизлияние. Потеря гладкости внутренней оболочки артерии и изъязвление бляшек в сочетании с нарушениями свертываемости крови может стать причиной образования тромба, который делает сосуд непроходимым. Поэтому атеросклероз может сопровождаться рядом осложнений: инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, гангрена нижних конечностей и др.

Тяжелые осложнения и поражения, вызванные атеросклерозом, с трудом поддаются лечению. Поэтому желательно приступать к лечению как можно раньше при начальных проявлениях заболевания. Тем более, что атеросклероз обычно развивается постепенно и может длительное время протекать почти бессимптомно, не вызывая ухудшения работоспособности и самочувствия.

Лечебное действие физических упражнение, в первую очередь, проявляется в их положительном влиянии на обмен веществ. Занятия лечебной физкультурой стимулируют деятельность нервной и эндокринной систем, регулирующих все виды обмена веществ. Исследования, проведенные на животных, убедительно доказывают, что систематические занятия физическими упражнениями оказывают нормализующее действие на содержание липидов в крови. Многочисленные наблюдения за больными атеросклерозом и людьми пожилого возраста также свидетельствуют о благоприятном действии различной мышечной деятельности. Так, при повышении холестерина в крови курс лечебной физкультуры понижает его часто до нормальных величин. Применение физических упражнений, оказывающих специальное лечебное действие, например, улучшающее периферическое кровообращение, способствует восстановлению моторно-висцеральных связей, нарушенных вследствие заболевания. В результате, ответные реакции сердечно-сосудистой системы становятся адекватными , уменьшается количество извращенных реакций. Специальные физические упражнения улучшают кровообращение той области или органа, питание которых нарушено вследствие поражения сосудов. Систематические занятия развивают коллатеральное (окольное) кровообращение. Под воздействием физических нагрузок нормализуется избыточный вес.

При начальных признаках атеросклероза и наличии факторов риска для профилактики дальнейшего развития заболевания необходимо устранить те из них, на которые возможно воздействовать. Поэтому эффективны занятия физическими упражнениями, диета со снижением продуктов, богатых жиром (холестерином) и углеводами, отказ от курения.

Основными задачами лечебной физкультуры являются: активизация обмена веществ, улучшение нервной и эндокринной регуляции обменных процессов, повышение функциональных возможностей сердечно-сосудистой и других систем организма.

Методика ЛФК включает большинство физических упражнений: длительные прогулки, гимнастические упражнения, плавание, ходьба на лыжах, бег, гребля, спортивные игры. Особенно полезны физические упражнения, которые выполняются в аэробном режиме, когда потребность работающих мышц в кислороде полностью удовлетворяется.

Физические нагрузки дозируются в зависимости от функционального состояния больного. Обычно, они вначале соответствуют физическим нагрузкам, применяемым для больных, отнесенных к I функциональному классу (смотри ишемическую болезнь сердца). Затем занятия следует продолжать в группе «Здоровья»,в фитнесцентре, в клубе любителей бега или самостоятельно. Такие занятия проводятся 3-4 раза в неделю по 1-2 часа. Они должны продолжаться постоянно, так как атеросклероз протекает как хроническое заболевание, а физические упражнения предупреждают его дальнейшее развитие.

При выраженном проявлении атеросклероза, в занятия лечебной гимнасткой включаются упражнения для всех мышечных групп. Упражнения общетонизирующего характера чередуются с упражнениями для мелких мышечных групп и дыхательных. При недостаточности кровообращения головного мозга ограничиваются движения, связанные с резкой переменой положения головы (быстрые наклоны и повороты туловища и головы).

2.2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Ишемическая болезнь сердца – острое или хроническое поражение сердечной мышцы вследствие недостаточности кровообращения миокарда из-за патологических процессов в венечных артериях. Клинические формы ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия и инфаркт миокарда.

ИБС среди заболеваний сердечно-сосудистой системы имеет наибольшее распространение, сопровождается большой потерей трудоспособности и высокой смертностью.

Возникновению этого заболевания способствуют факторы риска (смотри раздел «Атеросклероз»). Особенно неблагоприятно наличие одновременно нескольких факторов риска. Например, малоподвижный образ жизни и курение увеличивают возможность заболевания в 2-3 раза. Атеросклеротические изменения венечных артерий сердца ухудшают приток крови, что является причиной разрастания соединительной ткани и снижения количества мышечной, так как последняя очень чувствительна к недостатку питания. Частичное замещение мышечной ткани сердца на соединительную в виде рубцов называется кардиосклерозом. Атеросклероз венечных артерий, атеросклеротический кардиосклероз снижают сократительную функцию сердца, вызывают быстрое утомление при физической работе, одышку, сердцебиение. Появляются боли за грудиной и в левой половине грудной клетки. Работоспособность понижается.

Стенокардия – клиническая форма ишемической болезни, при которой возникают приступы внезапной боли в груди, обусловленные острой недостаточностью кровообращения сердечной мышцы.

В большинстве случаев стенокардия является следствием атеросклероза венечных артерий. Боли локализуются за грудиной или слева от нее, распространяются в левую руку , левую лопатку, шею и бывают сжимающего, давящего или жгучего характера.

Различают стенокардию напряжения , когда приступы болей возникают при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей), и стенокардия покоя , при которой приступ возникает без связи с физическими усилиями, например, во время сна.

По течению бывает несколько вариантов (форм) стенокардии: редкие приступы стенокардии, стабильная стенокардия (приступы в одних и тех же условиях), нестабильная стенокардия (учащение приступов, которые возникают при меньших, чем раньше напряжениях), прединфарктное состояние (приступы возрастают по частоте, интенсивности и длительности, появляется стенокардия покоя).

При лечении стенокардии важное значение имеет регламентация двигательного режима: необходимо избегать физических нагрузок, приводящих к приступу, при нестабильной и прединфарктной стенокардии режим ограничивают вплоть до постельного.

Диета должна быть с ограничением объема и калорийности пищи. Необходимы медикаменты, улучшающие венечное кровообращение и устраняющие эмоциональное напряжение.

Задачи ЛФК при стенокардии : стимулировать нейрогуморальные регуляторные механизмы для восстановления нормальных сосудистых реакций при мышечной работе и улучшить функцию сердечно-сосудистой системы, активизировать обмен веществ (борьба с атеросклеротическими процессами), улучшить эмоционально-психическое состояние, обеспечить адаптацию к физическим нагрузкам.

В условиях стационарного лечения при нестабильной стенокардии и прединфарктном состоянии к занятиям лечебной гимнастики приступают после прекращению сильных приступов на постельном режиме, при других вариантах стенокардии на палатном режиме. Проводится постепенное расширение двигательной активности и прохождение всех последующих режимов.

Методика ЛФК та же, что при инфаркте миокарда. Перевод с режима на режим осуществляется в более ранние сроки. Новые исходные положения (сидя, стоя) включаются в занятия сразу же, без предварительной осторожной адаптации. Ходьба на палатном режиме начинается с 30-50 м и доводится до 200-300м, на свободном режиме расстояние ходьбы увеличивается до 1-1,5 км. Темп ходьбы медленный с перерывами для отдыха.

На санаторном или поликлиническом этапе восстановительного лечения двигательный режим назначается в зависимости от функционального класса, к которому относят больного. Поэтому целесообразно рассмотреть методику определения функционального класса на основе оценки толерантности больных к физической нагрузке.

Определение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и функционального класса больного ИБС.

Исследование проводится на велоэргометре в положении сидя под электрокардиографическим контролем. Больной выполняет 3-х–5-ти минутные ступенчатоповышающие физические нагрузки, начиная со 150 кгм/мин: II ступень – 300 кгм/мин, III ступень – 450 кгм/мин и т.д. – до определения предельной, переносимой больным, нагрузки.

При определении ТФН используются клинические и электрокардиографические критерии прекращения нагрузки.

К клиническим критериям относятся: достижение субмаксимальной (75-80%) возрастной ЧСС, приступ стенокардии, снижение АД на 20-30% или отсутствие его повышения при возрастании нагрузки, значительное повышение АД (230 130 мм рт. ст), приступ удушья, выраженная одышка, резкая слабость, отказ больного от дальнейшего проведения пробы.

К электрокардиографическим критериям относятся: снижение или подъем сегмента ST электрокардиограммы на 1 мм и более, частые электрасистолы и другие нарушения возбудимости миокарда (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия), нарушение атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, резкое снижение величин зубца R. Пробу прекращают при появлении хотя бы одного из выше перечисленных признаков.

Прекращение пробы в самом ее начале (1-я – 2-я минута первой ступени нагрузки) свидетельствует о крайне низком функциональном резерве коронарного кровообращения, оно свойственно больным IV функционального класса (150 кгм/мин или меньше). Прекращение пробы в пределах 300-450 Г кгм/мин, также говорит о невысоких резервах венечного кровообращения – III функциональный класс. Появление критериев прекращения пробы в пределах 600 кгм/мин – II функциональный класс, 750 кгм/мин и больше – I функциональный класс.

Кроме ТФН в определении функционального класса имеют значение и клинические данные.

К I функциональному классу относят больных с редкими приступами стенокардии, возникающих при чрезмерных физических нагрузках с хорошо компенсированным состоянием кровообращения и выше указанной ТФН.

Ко второму функциональному классу относятся больные с редкими приступами стенокардии напряжения (например при подъеме в гору, по лестнице), с одышкой при быстрой ходьбе и ТФН 600.

К III функциональному классу относятся больные с частыми приступами стенокардии напряжения, возникающими при обычных нагрузках (ходьба по ровному месту), недостаточностью кровообращения I и II А степени, нарушениями сердечного ритма, ТФН – 300-450 кгм/мин.

К IV функциональному классу относятся больные с частыми приступами стенокардии покоя или напряжения, с недостаточностью кровообращения II Б степени, ТФН – 150 кгм/мин и менее.

Больные IV функционального класса не подлежат реабилитации в санатории или поликлинике, им показано лечение и реабилитация в больнице.

Методика ЛФК больных ИБС на санаторном этапе.

Больные I функционального класса занимаются по программе тренирующего режима. В занятиях лечебной физкультурой, кроме упражнений умеренной интенсивности, допускаются 2-3 кратковременные нагрузки большой интенсивности. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с прохождения 5 км, дистанция постепенно увеличивается и доводится до 8-10 км, при скорости ходьбы 4-5 км/час. Во время ходьбы выполняются ускорения , участки маршрута могут иметь подъем 10-15. После того, как больные хорошо осваивают дистанцию в 10 км, они могут приступать к тренировке бегом трусцой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводятся занятия в бассейне, длительность их постепенно увеличивается с 30 мин до 45-60 мин. Используются также подвижные и спортивные игры – волейбол, настольный теннис и др.

ЧСС при занятиях может достигать 140 ударов в минуту.

Больные II функционального класса занимаются по программе щадяще-тренирующего режима. В занятиях лечебной физкультуры используются нагрузки умеренной интенсивности, хотя допускаются кратковременные физические нагрузки большой интенсивности.

Дозированная ходьба начинается с дистанции в 3 км и постепенно доводится до 5-6 км. Скорость ходьбы вначале 3 км/час, затем 4 км/час. Часть маршрута может иметь подъем 5-10.

При занятиях в бассейне постепенно увеличивается время нахождения в воде, продолжительность всего занятия доводится до 30-45 мин.

Прогулки на лыжах осуществляются в медленном темпе.

Максимальные сдвиги ЧСС – до 130 ударов в минуту.

Больные III функционального класса занимаются по программе щадящего режима санатория. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с дистанции 500 м и ежедневно увеличивается на 200-500 м и постепенно доводится до 3 км, со скоростью 2-3 км/час.

При плавании используется способ брасс. Производится обучение правильному дыханию с удлинением выдоха в воду. Продолжительность занятия 30 мин. При любых формах занятия используются только малоинтенсивные физические нагрузки.

Максимальные сдвиги ЧСС во время занятий до 110 уд/мин.

Следует отметить, что средства и методики занятия физическими упражнениями в санаториях могут значительно отличаться в связи с особенностями условий, оснащенностью, подготовленностью методистов.

Многие санатории имеют в настоящее время различные тренажеры, прежде всего велоэргометры, тредбаны, на которых очень легко точно дозировать нагрузки с электрокардиографическим контролем. Наличие водоема и лодок позволяет успешно использовать дозированную греблю. В зимнее время при наличии лыж и лыжных ботинок прекрасным средством реабилитации является ходьба на лыжах, строго дозированная.

До недавнего времени больным ИБС IV класса лечебная физкультура практически не назначалась, так как считалось, что она может вызвать осложнения. Однако успехи лекарственной терапии и реабилитации больных ИБС позволили разработать специальную методику для этого тяжелого контингента больных.

Лечебная физическая культура для больных ИБС IV функционального класса.

Задачи реабилитации больных ИБС IV функционального класса сводятся к следующему:

1. 
   добиться полного самообслуживания больных;
2. 
   приспособить больных к бытовым нагрузкам малой и умеренной интенсивности (мытье посуды, приготовление пищи, ходьба по ровной местности, перенос небольших грузов, подъем на один этаж);
3. 
   уменьшить прием лекарств;
4. 
   улучшить психическое состояние.

Занятия физическими упражнениями должны проводиться только в условиях кардиологического стационара. Точная индивидуальная дозировка нагрузок должна осуществляться с помощью велоэргометра с электрокардиографическим контролем.

Методика занятий сводится к следующему. Вначале определяется индивидуальная ТФН. Обычно у больных IV функционального класса она не превышает 200 кгм/мин. Устанавливают 50% уровень нагрузки, т.е. в данном случае – 100 кгм/мин. Эта нагрузка и является тренирующей, длительность работы вначале 3 мин. Она проводится под контролем инструктора 5 раз в неделю.

При стабильно адекватной реакции на эту нагрузку, она удлиняется на 2-3 мин и доводится за более или менее длительный срок до 30 мин за одно занятие.

Через 4 недели проводится повторное определение ТФН. При ее повышении определяется новый 50% уровень. Продолжительность тренировок до 8 недель. Перед тренировкой на велотренажере или после нее больной занимается лечебной гимнастикой в и.п. сидя. В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц с количеством повторений 10-12 и 4-6 раз соответственно. Общее количество упражнений – 13-14.

Занятия на велотренажере прекращаются при возникновении одного из признаков ухудшения коронарного кровообращения, о которых говорилось выше.

Для закрепления достигнутого эффекта стационарных занятий больным рекомендуется домашняя тренировка в доступной форме.

У лиц, прекративших тренировки дома уже через 1-2 месяца наблюдается ухудшение состояния.

На поликлиническом этапе реабилитации программа занятий больных с ИБС имеет весьма сходный характер с программой амбулаторных занятий больных после инфаркта миокарда, но с более смелым наращиванием объема и интенсивности нагрузок.

2.3 Инфаркт миокарда.

(Инфаркт миокарда ИМ) представляет собой ишемический некроз сердечной мышцы, обусловленный коронарной недостаточностью. В большинстве случаев ведущей этиологической причиной инфаркта миокарда является коронарный атеросклероз.

Наряду с главными факторами острой недостаточности коронарного кровообращения (тромбозом, спазмом, сужением просвета, атеросклеротическим изменением коронарных артерий) большую роль в развитии инфаркта миокарда играют недостаточность коллатерального кровообращения в венечных артериях, длительная гипоксия, избыток катехоламинов, недостаток ионов калия и избыток натрия, обуславливающие длительную ишемию клеток.

Инфаркт миокарда – заболевание полиэтиологическое. В его возникновении несомненную роль играют факторы риска: гиподинамия, чрезмерное питание и увеличенный вес, стрессы и др.

Размер и локализация инфаркта миокарда зависят от калибра и типографии закупоренной или суженной артерии.

Различают:

а) обширный инфаркт миокарда – крупноочаговый, захватывающий стенку, перегородку, верхушку сердца;

б) мелкоочаговый инфаркт , поражающий части стенки;

в) микроинфаркт , при котором очаги инфаркта видны только под микроскопом.

При интрамуральном ИМ некроз поражает внутреннюю часть мышечной стенки, а при трансмуральном - всю толщину его стенки. Некротические мышечные массы подвергаются рассасыванию и замещению грануляционной соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубцовую. Рассасывание некротических масс и образование рубцовой ткани длится 1,5-3 месяца.

Заболевание обычно начинается с появления интенсивных болей за гру­диной и в области сердца; боли продолжаются часами, а иногда 1-3 дня, зати­хают медленно и переходят в длительную тупую боль. Они носят сжимающий, давящий, раздирающий характер и иногда бывают настолько интенсивными , что вызывают шок, сопровождающийся падением артериального давления, рез­кой бледностью лица, холодным потом и потерей сознания. Вслед за болью в течение получаса (максимум 1-2 часов) развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность. На 2-3-й день отмечается повышение температуры, развива­ется нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается скорость оседания эритроци­тов (СОЭ). Уже в первые часы развития инфаркта миокарда появляются харак­терные изменения электрокардиограммы, позволяющие уточнить диагноз и ло­кализацию инфаркта.

Медикаментозное лечение в этот период направлено, прежде всего, про­тив болей, на борьбу с сердечно-сосудистой недостаточностью, а также на пре­дупреждение повторных коронарных тромбозов (применяются антикоагулянты - средства, уменьшающие свертываемость крови).

Ранняя двигательная активизация больных способствует развитию кол­латерального кровообращения, оказывает благоприятное влияние на фи­зическое и психическое состояние больных, укорачивает период госпитализа­ции и не увеличивает риска смертельного исхода.

Лечение и реабилитация больных ИМ осуществляется по трем этапам: стационарному (больничному), санаторному (или реабилитационный кардиологический центр) и поликлиническому.

2.3.1 Лечебная физкультура при ИМ на стационарном этапе реабилитации.

Физические упражнения на этом этапе имеют большое значение не толь­ко для восстановления физических возможностей больных ИМ, но и в значительной степени важны как средство психологического воздей­ствия, вселяющего в больного веру в выздоровление и способность вернуться к труду и в общество.

Поэтому чем раньше, но с учетом индивидуальных особенностей забо­левания, будут начаты занятия лечебной гимнастикой, тем лучше будет общий эффект.

Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на дости­жении такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслужить себя, подняться на один этаж по лестнице и совершать прогулки до 2-3-х км в 2-3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.

Задачи ЛФК на первом этапе направлены на:

Профилактику осложнений, связанных с постельным режимом (тромбоэмболия, застойная пневмония, атония кишечника и др.)

Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы (в пер­вую очередь, тренировка периферического кровообращения при щадящей на­грузке на миокард);

Создание положительных эмоций и оказание тонизирующего воздей­ствия на организм;

Тренировку ортостатической устойчивости и восстановление простых двигательных навыков.

На стационарном этапе реабилитации в зависимости от тяжести течения заболевания всех больных инфарктом подразделяют на 4 класса. В основу этого деления больных положены различные виды сочетаний, таких основных показа­телей особенностей течения заболевания, как обширность и глубина ИМ, наличие и характер осложнений, выраженность коронарной недостаточности (см. табл.2.1)

Таблица 2.1.

Классы тяжести больных инфарктом миокарда.

Активизация двигательной активности и характер ЛФК зависят от класса тяжести заболевания.

Программа физической реабилитации больных ИМ в больничную фазу строится с учетом принадлежности больного к одному из 4-х классов тяжести состояния.

Класс тяжести определяют на 2-3 день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии.

Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера бытовых нагрузок, методику занятий лечебной гимнастикой и допустимую форму проведения досуга.

В зависимости от тяжести ИМ больничный этап реабилитации проводится в сроки от трех (при мелкоочаговом неосложненном ИМ) до шести (при обширном, трансмуральном ИМ) недель.

Многочисленные исследования показали, что лучшие результаты лечения достигаются , если занятия лечебной гимнастикой начинаются в ранние сроки. Лечебная гимнастика назначается после прекращения болевого приступа и ликвидации тяжелых осложнений (сердечная недостаточность, значительные нарушения сердечного ритма и др.) на 2-4 день болезни, когда больной находится на постельном режиме.

На постельном режиме на первом занятии в положении лежа применяются активные движения в мелких и средних суставах конечностей, статические напряжения мышц ног, упражнения в расслаблении мышц, упражнения с помощью инструктора ЛФК для крупных суставов конечностей, дыхательные упражнения без углубления дыхания, элементы массажа (поглаживания) нижних конечностей и спины при пассивных поворотах больного на правый бок. На втором занятии добавляются активные движения в крупных суставах конечностей. Движения ногами выполняются поочередно, скользящими движениями по постели. Больного обучают экономному, без усилий повороту на правый бок и приподниманию таза. После чего разрешается самостоятельно поворачиваться на правый бок. Все упражнения выполняются в медленном темпе, количество повторений упражнений для мелких мышечных групп 4-6 раз, для крупных мышечных групп – 2-4 раза. Между упражнениями включаются паузы для отдыха. Продолжительность занятий до 10-15 минут.

Через 1-2 дня во время занятий ЛГ проводится присаживание больного со свешенными ногами с помощью инструктора ЛФК или медсестры на 5-10 минут, оно повторяется в течение дня еще 1-2 раза.

Занятия ЛГ поводятся в исходных положениях лежа на спине, на правом боку и сидя. Увеличивается количество упражнений для мелких, средних и больших мышечных групп. Упражнения для ног с приподниманием их над постелью производится поочередно то правой, то левой ногой. Амплитуда движений постепенно увеличивается. Дыхательные упражнения проводятся с углублением и удлинением выдоха. Темп упражнений медленный и средний. Продолжительность занятия 15-17 минут.

Критериями адекватности физических нагрузок является учащение пульса вначале на 10-12уд/мин., а затем до 15-20 уд/мин. Если пульс учащается больше, то нужно делать паузу для отдыха, выполнять статические дыхательные упражнения. Допустимо повышение систолического давления на 20-40 мм р.ст., а диастолического на – 10мм р.ст.

Через 3-4 дня после ИМ при 1-м и 2-м классе тяжести ИМ и 5-6 и 7-8 дней при 3-м и 4-м классе тяжести больного переводят на палатный режим.

Задачи этого режима: предупреждение последствий гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной стенки, подготовка больного к ходьбе по коридору и бытовым нагрузкам, подъему по лестнице.

ЛГ проводится в исходных положениях лежа, сидя и стоя, увеличивается количество упражнений для туловища и ног и уменьшается для мелких мышечных групп. Дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц применяются для отдыха после трудных упражнений. В конце основной части занятия осуществляется освоение ходьбы. В первый день подымают больного со страховкой и ограничиваются его адаптацией к вертикальному положению. Со второго дня разрешают ходить по 5-10 метров, затем каждый день увеличивают расстояние ходьбы на 5-10 метров. В первой части занятий применяют исходные положения лежа и сидя, во второй части занятия – сидя и стоя, в третьей части занятия – сидя. Продолжительность занятия 15-20 минут.

Когда больной освоит ходьбу на 20-30 метров, начинают применять специальное занятие дозированной ходьбой. Дозировка ходьбы небольшая, но ежедневно увеличивается на 5-10 метров и доводится до 50 метров.

Кроме этого, больные делают УГГ, включая в нее отдельные упражнения из комплекса ЛГ. 30-50 % времени больные проводят сидя и стоя.

Через 6-10 дней после ИМ при 1-м классе тяжести ИМ, 8-13 дней – при 2-м классе, 9-15 дней – при 3-м классе и индивидуально при 4-м классе больные переводятся на свободный режим.

Задачи ЛФК на этом двигательном режиме следующие: подготовка больного к полному самообслуживанию и выходу на прогулку на улицу, к дозированной ходьбе в тренирующем режиме.

Применяются следующие формы ЛФК: УГГ, ЛГ, дозированная ходьба, тренировка подъема по лестнице.

В занятиях лечебной гимнастики и утренней гигиенической гимнастики применяются активные физические упражнения для всех мышечных групп. Включаются упражнения с легкими предметами (гимнастической палкой, булавами, мячом), которые более сложны по координации движений. Так же, как и на предыдущем режиме используются дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц. Увеличивается число упражнений, выполняемых в положении стоя. Продолжительность занятия 20-25 минут.

Дозированная ходьба, вначале по коридору, начинается с 50 метров, темп 50-60 шагов в минуту. Расстояние ходьбы ежедневно увеличивается так, чтобы больной мог проходить по коридору 150-200 метров. Затем осуществляется выход больного для прогулки на улицу. К концу пребывания в больнице он должен проходить за день 2-3 км в 2-3 приема. Темп ходьбы постепенно увеличивается, сначала 70-80 шагов в 1 мин, а затем 90-100 шагов в минуту.

Тренировка подъема по лестнице осуществляется очень осторожно. В первый раз совершается подъем на 5-6 ступеней с отдыхом на каждой. Во время отдыха производится вдох , во время подъема – выдох. На втором занятии во время выдоха больной проходит 2 ступеньки, во время вдоха – отдыхает. На последующих занятиях переходят на обычную ходьбу по лестнице с отдыхом после прохождения марша лестницы. К концу режима больной осваивает подъем на один этаж.

Адекватность физической нагрузки возможностям больного контролируется реакцией ЧСС. На постельном режиме учащение пульса не должно превышать 10-12 уд/мин, а на палатном и свободном ЧСС не должно превышать 100 уд/мин.

2.3.2 Лечебная физкультура при ИМ на санаторном этапе реабилитации.

Задачами ЛФК на этом этапе являются: восстановление физической работоспособности больных, психологическая реадаптация больных, подготовка больных к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

Занятия лечебной физкультурой начинаются со щадящего режима, который во многом повторяет программу свободного режима в больнице и длится 1-2 дня, если больной выполнил ее в стационаре. В случае, когда больной не выполнил в больнице эту программу или прошло после выписки из стационара много времени, этот режим длится 5-7 дней.

Формы ЛФК на щадящем режиме: УГГ, ЛГ, тренировочная ходьба, прогулки, тренировки в подъеме по лестнице. Методика ЛГ мало отличается от методики, применяемой на свободном режиме больницы. В занятиях постепенно увеличивается количество упражнений и число их повторений. Длительность занятий ЛГ возрастает от 20 до 40 минут. В занятие ЛГ включается простая и усложненная ходьба (на носках с высоким подъемом коленей), различные метания. Тренировочная ходьба проводится по специально оборудованному маршруту, начиная с 500 м с отдыхом (3-5 мин) в середине, темп ходьбы 70-90 шагов в минуту. Дистанция ходьбы ежедневно увеличивается на 100-200 м и доводится до 1 км.

Прогулки начинаются с 2 км и доводятся до 4 км в очень спокойном, доступном темпе шагов. Ежедневно проводятся тренировки в подъеме по лестнице, и осваивается подъем на 2 этажа.

При освоении этой программы больной переводится на щадяще-тренирующий режим. Формы ЛФК расширяются за счет включения игр, удлинения тренировочной ходьбы до 2 км в день и увеличения темпа до 100-110 шаг/мин. Прогулочная ходьба составляет в день 4-6 км и темп ее увеличивается с 60-70 до 80-90 шаг/мин. Подъем по лестнице на 2-3 этажа.

В занятиях ЛГ используются разнообразные упражнения без предметов и с предметами, а также упражнения на гимнастических снарядах и кратковременный бег.

На тренировочный режим ЛФК переводятся больные только I и II класса тяжести ИМ. На этом режиме в занятиях ЛГ увеличивается трудность выполнения упражнений (использование отягощений, упражнений с сопротивлением и др.), количество повторений упражнений и продолжительность всего занятия увеличивается до 35-45 мин. Тренирующий эффект достигается за счет выполнения длительной работы умеренной интенсивности. Тренировочная ходьба 2-3 км с темпом 110-120 шаг/мин, прогулочная ходьба 7-10 км в день, подъем по лестнице 4-5 этажей.

Программа занятий ЛФК в санатории во многом зависит от его условий и оборудования. Сейчас многие санатории хорошо оснащены тренажерами: велоэргометрами, тредбанами, различными силовыми тренажерами, позволяющие следить за ЧСС (ЭКГ, АД) в процессе выполнения физических нагрузок. Кроме этого, зимой есть возможность использовать ходьбу на лыжах, а летом – греблю.

Следует только ориентироваться на допустимые сдвиги ЧСС: на щадящем режиме пик ЧСС – 100-110 уд/мин; продолжительность 2-3 мин. на щадяще-тренирующем пик ЧСС – 110-110 уд/мин, продолжительность пики до 3-6 мин. 4-6 раз в день; на тренировочном режиме пик ЧСС – 110-120 уд/мин, продолжительность пика – 3-6 мин 4-6 раз в день.

2.3.3 Лечебная физкультура при ИМ на поликлиническом этапе.

Больные, перенесшие ИМ, на поликлиническом этапе представляют собой лиц, страдающих хронической ИБС с постинфарктным кардиосклерозом. Задачи ЛФК на этом этапе следующие:

Восстановление функции сердечно-сосудистой системы путем включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального ха­рактера;

Повышение толерантности к физическим нагрузкам;

Вторичная профилактика ИБС;

Восстановление трудоспособности и возврат к профессиональному труду, сохранение восстановленной трудоспособности;

Возможность частичного или полного отказа от медикаментов;

Улучшение качества жизни больного.

На поликлиническом этапе реабилитация рядом авторов подразделяется на 3 периода: щадящий, щадяще-тренировочный и тренировочный. Некоторые добавляют четвертый - поддерживающий.

Наилучшей формой является длительные тренировочные нагрузки. Они противопоказаны только при: аневризме левого желудочка, частых приступах стенокардии малых усилий и покоя, серьезных нарушениях сердечного ритма (мерцательная аритмия, частая политопная или групповая экстрасистолия, па-роксизмальная тахикардия, артериальная гипертензия со стабильно повышен­ным диастолическим давлением (выше 110 мм рт. ст), наклонности к тромбоэмболическим осложнениям.

При инфаркте миокарда к длительным физическим нагрузкам разрешает­ся приступать через 3-4 месяца после ИМ.

По функциональным возможностям, определяемым с помощью велоэргометрии, спироэргометрии или клиническим данным, больные относятся к 1-П функциональным классам - «сильная группа», или к III функциональному классу - «слабая» группа. Если занятия (групповые, индивидуальные) проводятся под наблюдением инструктора ЛФК, медицинского персонала , то они называются контролируемыми или частично контролируемыми, проводимыми в домашних условиях по индивидуальному плану.

Хорошие результаты физической реабилитации после инфаркта миокар­да на поликлиническом этапе дает методика, разработанная Л.Ф. Николаевой, ДА. Ароновым и Н.А. Белой. Курс длительных контролируемых тренировок подразделяется на 2 периода: подготовительный, длительностью 2-2,5 месяца и основной, длительностью 9-10 месяцев. Последний подразделяется на 3 подпериода.

В подготовительном периоде занятия проводятся групповым методом в зале 3 раза в неделю по 30-60 мин. Оптимальное число больных в группе 12-15 человек. В процессе занятий методист должен осуществлять контроль за со­стоянием занимающихся: по внешним признакам утомления, по субъективным ощущениям, ЧСС, частоте дыхания и др.

При положительных реакциях на нагрузки подготовительного периода больных переводят в основной период, длительностью 9-10 месяцев. Он состо­ит из 3-х этапов.

Первый этап основного периода длится 2-2,5 месяца. В занятия на этом этапе включаются:

1. Упражнения в тренирующем режиме с числом повторений отдельных упражнений 6-8 раз, выполняемых в среднем темпе.

2. Усложненную ходьбу (на носках, пятках, на внутренней и внешней стороне стопы по 15-20 с).

3. Дозированную ходьбу в среднем темпе в вводной и заключительной частях занятия; в быстром темпе (120 шагов в мин), дважды в основной части (4мин).

4. Дозированный бег в темпе 120-130 шагов в мин. (1 мин.) или услож­ненную ходьбу («лыжный шаг», ходьба с высоким подъемом коленей в течении 1 мин).

5. Тренировка на велоэргометре с дозированием физической нагрузки по времени (5-10 мин.) и мощности (75% от индивидуальной пороговой мощно­сти). При отсутствии велоэргометра можно назначить восхождение на сту­пеньку той же продолжительности.

6. Элементы спортивных игр.

ЧСС во время нагрузок может составлять 55-60% от пороговой у боль­ных III функционального класса («слабая группа») и 65-70% - у больных I функционального класса («сильная группа»). При этом «пик» ЧСС может дос­тигать 135 уд./мин., с колебаниями от 120 до 155 уд./мин,

Во время занятий ЧСС типа «плато» может достигать 100-105 в мин в «слабой» и 105-110 - в «сильной» подгруппах. Продолжительность нагрузки на этом пульсе - 7-10 мин.

На втором этапе длительностью 5 месяцев программа тренировок услож­няется, увеличивается тяжесть и продолжительность нагрузок. Применяется до­зированный бег в медленном и среднем темпе (до 3 мин), работа на велоэрго­метре (до 10 мин) с мощностью до 90% от индивидуального порогового уров­ня, игра в волейбол через сетку (8-12 мин) с запрещением прыжков и одноми­нутным отдыхом через каждые 4 мин.

ЧСС при нагрузках типа «плато» достигает 75% от порогового в «слабой» группе и 85% - в «сильной». «Пик» ЧСС достигает 130-140 уд/мин.

Уменьшается роль ЛГ и увеличивается значение циклических упражне­ний и игр.

На третьем этапе продолжительностью 3 месяца происходит интенсифи­кация нагрузок не столько за счет увеличения «пиковых» нагрузок, сколько вследствие удлинения физических нагрузок типа «плато» (до 15-20 мин). ЧСС на пике нагрузки достигает 135 уд/мин в «слабой» и 145 - в «сильной подгруп­пах; прирост пульса при этом составляет более 90% по отношению к ЧСС по­коя и 95-100% по отношению к пороговой ЧСС.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте представление об атеросклерозе и факторах его
вызывающих.

2. Заболевания и осложнения при атероксклерозе.

3. Механизмы лечебного действия физических упражнений при
атеросклерозе.

4. Методика занятий физическими упражнениями при
начальных стадиях развития атеросклероза.

5. Дайте определение ИБС и факторах, ее вызывающих.
Назовите ее клинические формы.

6. Что такое стенокардия и ее виды, варианты течения
стенокардии?

7. Задачи и методики ЛФК при стенокардии на стационарном и
поликлиническом этапах?

8. Определение толерантности к физической нагрузке и
функционального класса больного. Характеристика функциональных
классов?

9. Физическая реабилитация больных ИБС IV функционального
класса?

10. Понятие об инфаркте миокарда, его этиология и патогенез.

11. Виды и классы тяжести инфарктов миокарда.

12. Охарактеризуйте клиническую картину инфаркта миокарда.

13. Задачи и методики физической реабилитации при ИМ на
стационарном этапе.

14. Задачи и методика физической реабилитации при ИМ на
санаторном этапе.

15. Задачи и методика физической реабилитации при ИМ на
поликлиническом этапе.

Больные I функционального класса занимаются по программе тренирующего режима. В занятиях ЛГ, кроме упражнений умеренной интенсивности, допускаются 2-3 кратковременные нагрузки большой и интенсивности.

Тренировка в дозированной ходьбе начинается с 5 км, и доводиться до 8-10 км при скорости ходьбы 4-5 км/час. Во время ходьбы выполняются ускорения, участки маршрута могут иметь подъем 10-17. После того, как больные хорошо осваивают дистанцию 10 км, они могут приступить к тренировке бегом трусцой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводятся занятия в бассейне, длительность их постепенно увеличивается с 30 до 45-60 мин.

Больные II функционального касса занимаются по программе щадяще-тренирующего режима. В занятиях используются нагрузки умеренной интенсивности. Дозированная ходьба начинается с дистанции в 3 км и постепенно доводится до 5-6.

Скорость ходьбы в начале 3 км/ час, затем 4., часть маршрута может иметь подъем 5- 10 . При занятиях в бассейне постепенно увеличивается время нахождения в воде, а продолжительность всего занятия доводится до 30 - 45 мин. Максимальные сдвиги ЧСС - до 130 уд/ мин.

Больные III функционального касса занимаются по программе щадящего режима санатория. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с дистанции 500 м, ежедневно увеличивается на 200 - 500 м и постепенно доводится до 3 км со скоростью 2-3 км/час. При любых формах занятия используются только малоинтенсивные физические нагрузки. Максимальные сдвиги ЧСС во время занятий до 110 уд/мин.

Физическая реабилитация больных ИБС ГУ функционального класса

Задачи:

Добиться полного самообслуживания больных;

Приобщить больных к бытовым нагрузкам малой и умеренной интенсивности);

Уменьшить прием лекарств;

Улучшить психическое состояние.

Программа занятий физическими упражнениями должна иметь следующие особенности:

Занятия физическими упражнениями проводятся только в условиях кардиологического стационара;

Точная индивидуальная дозировка нагрузок осуществляется с помощью велоэргометра с электрокардиографическим контролем;

Применяют нагрузки малой интенсивности;

В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц с количеством повторений 10-12 и 4-6 раз соответственно. Общее количество упражнений - 13-14.

На поликлиническом этапе реабилитация больных и ИБС подразделяется на 3 периода: щадящий, щадящее - тренировочный, тренировочный. Наилучшей формой являются длительные тренировочные нагрузки.

Они противопоказаны только при частых приступах стенокардии, серьезных нарушениях сердечного ритма.

Занятия ЛФК проходят в 2 этапа.

Первый этап основного периода длиться 2-2,5 месяцев. В занятия на этом этапе включаются:

1.упражнения в тренирующем режиме с числом повторений отдельных
упражнений до 6-8 раз, выполняемых в среднем темпе;

2.усложненная ходьба (на носках, пятках, на внутренней и внешней стороне
стопы по 15-20 секунд);

3.дозированная ходьба в среднем темпе в вводной и заключительной частях занятия; в быстром темпе(120 шагов в минуту), дважды в основной части (4 минуты);

4.дозированный бег в темпе 120-130 шагов в минуту или усложненную ходьбу (ходьба с высоким подъемом коленей в течение 1 минуты);

5.тренировка на велоэргометре с дозированием физической нагрузки по времени (15-10минут) и мощности (75% индивидуальной пороговой мощности).

На втором этапе (длительность 5 месяцев) программа тренировок усложняется, увеличиваются тяжесть и продолжительность нагрузок. Применяется дозированный бег в медленном и среднем темпе (до 3 минут) работа на велоэргометре (до 10 минут).

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда - очаг ишемического некроза в сердечной мышце, обусловленный острой недостаточностью ее кровоснабжения.

Главным фактором острой недостаточности является непроходи­мость венечных артерий (тромбоз, длительный спазм суженной арте­рии).

Острая (быстрая) закупорка просвета венечной артерии обычно приводит к крупноочаговому некрозу или обширному инфарк­ту (захватывает стенку, перегородку, верхушку сердца); сужение артерии - к мелкоочаговому некрозу или микроинфаркту (поражает часть стенки).

Тяжелым поражением сердца является трансмуральный инфаркт миокарда, при котором некроз поражает всю толщину мышцы .

Место некроза замещается соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубцовую. Рассасывание некротических масс и образование рубцовой ткани длится 1,5-3 месяца.

Инфаркт миокарда

Клиника:

1 период - болевой или ишемический : чаще всего инфаркт миокарда начинается с нарастающих болей за грудиной, нередко носящих пульсирующий характер.

Характерна обширная иррадиация болей - в руки, спину, живот, голову и т.д. Часто присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности - холодные конечности, липкий пот и др. Болевой синдром длительный, не снимается нитроглицерином. Возникают различные расстройства ритма сердца, падение артериального давления. Длительность 1 периода от нескольких часов до 2-х суток.

2-й период - острый (воспалительный ): характеризуется возникновением некроза сердечной мышцы на месте ишемии. Боли, как правило, проходят. Длительность острого периода до 2-х недель. Самочувствие больного постепенно улучшается, но сохраняется общая слабость, недомогание, тахикардия. Тоны сердца глухие. Повышение температуры тела, обусловленное воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое, до 38°С, появляется обычно на 3-й день заболевания. К концу первой недели температура, как правило, нормализуется.

3-й период - (подострый или период рубцевания) : длится 4-6 недель, нормализуется температура тела и исчезают все другие признаки острого процесса: на месте некроза развивается соединительно-тканный рубец. Субъективно больной чувствует себя здоровым.

4-й период - (период реабилитации, восстановительный) : длится от 6-ти
месяцев до 1 года. Клинически никаких признаков нет. Происходит
постепенное восстановление функции миокарда.

Физическая реабилитация:

Противопоказания к ЛФК: частые приступы сте­нокардии, стенокардия покоя, нестабильная стено­кардия, тяжелые нарушения сердечного ритма (частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерца­тельная аритмия), недостаточность кровообращения ПБ (и выше) стадии, стойкая артериальная гипертензия свыше 170/110 мм рт. ст., сопутствующий тяжело протекающий сахарный диабет.

Реабилитация больных после операций на сердце направлена на восстановление оптимальной функциональной способности организма, мобилизацию компенсаторных механизмов, устранение последствий хирургического вмешательства, замедление прогрессирования коронарной болезни сердца.

Реабилитация больных ИБС после хирургического лечения

Эффективность хирургического лечения значительно возрастает, если после операции реваскуляризации миокарда проводятся реабилитационные мероприятия на 4 этапах:

1. хирургический стационар (период клинической и гемодинамической неустойчивости);

2. специализированное стационарное отделение реабилитации

3. реабилитационные отделения местного кардиологического санатория (период стабилизации пациента);

4. поликнический.

Основные принципы реабилитации больных после операции включают раннее начало, комплексность мероприятий (медикаментозная терапия, диетотерапия, ЛФК, массаж, физиотератия), непрерывность и преемственность между этапами.

Задачами первого этапа являются устранение послеоперационных осложнений, достижение стабилизации гемодинамики, электрокардиографических и клинико-лабороторных показателей, физическая активизация в доступных пределах, психологическая адаптация к перенесенной операции. Длительность пребывания в стационаре определяется выраженностью послеоперацинных осложнений. Минимальные сроки - 8-10 дней. В конце пребывания в стационаре, при остутствии противопоказаний, проводится велоэргометрическая проба с целью определения толерантности к физической нагрузке. С учетом тяжести клинических симптомов и результатов ВЭП всех пациентов, подвергнувшихся АКШ , можно условно разделить на 4 группы:

1. Больные, у которых обычные физические нагрузки на достигнутом уровне реабилитации (стационар) не вызывают стенокардии, одышки, усталости. Толерантность к физической нагрузке 300-450 кгм/мин (70 Вт и более).

2. Пациенты, у которых умеренные физические нагрузки вызывают небольшую одышку, стенокардию, быструю утомляемость. Толерантность к физической нагрузке 200-300 кгм/мин (40-65 Вт).

3. Больные со стенокардией, одышкой, утомляемостью при малых нагрузках. Толерантность к физической нагрузке 150-200 кгм/мин (25-40 Вт).

4. Пациенты, у которых частые приступы стенокардии при незначительной нагрузке и в покое, сложные нарушения ритма и симптомы недостаточности кровообращения Н2А и более.

При отсутствии послеоперационных осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний больные направляются в специализированное отделение реабилитации, а затем в кардиологическое отделение санатория. Противопоказанием для перевода после АКШ являются: частые и длительные приступы стенокардии напряжения и покоя, нестабильная ; свежий ; недостаточность кровообращения IV ф.кл. NYHA; выраженные нарушения ритма; выраженная артериальная гипертензия с поражением внутренних органов, плохо поддающаяся коррекции; послеоперационные осложнения; наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся лихорадкой; остаточные явления тромбоэмболии в сосуды головного мозга.

На этапе санаторной реабилитации необходимо закрепить эффект хирургического и медикаментозного лечения, полученного на стационарном этапе, адаптировать больного к предстоящим бытовым нагрузкам, социальному общению, трудовой деятельности.
Задачи санаторного этапа следующие: разработка и применение оптимальных программ тренировок; определение индивидуального темпа активизации в зависимости от характера, адекватности оперативного вмешательства и компенсаторных возможностей организма; подбор и применение ЛФК; нормализация психо-эмоционального статуса больного; проведение вторичной профилактики для предотвращения основного заболевания и устранение факторов риска.

На поликлиническом этапе основными задачами являются развитие компенсаторных возможностей организма с целью восстановления трудоспособности, предупреждение возможных обострений ИБС , борьба с факторами риска. При неблагоприятном прогнозе пациент направляется на МРЭК. При благоприятном течение больной выписывается на работу с наблюдением у кардиолога 1 раз в 3 месяца, у кардиохирурга – 1 раз в год.

Оценка эффективности проведения реабилитации основывается на изменении характера течения заболевания (исчезновение приступов стенокардии, их урежение; приступ стенокардии возникает при выполнении нагрузки большей или меньшей интенсивности); необходимости приема лекарственных средств; изменении уровня физической работоспособности, в том числе переносимости бытовых и производственных нагрузок (оценивается по результатам ВЭП, суточного мониторирования ЭКГ и другим функциональным пробам.

Одним из осложнений после операции АКШ является окклюзия аутовенозных шунтов. В настоящее время нет доказательств того, что какие-либо лекарственные препараты, включая антитромботические, способны предотвращать развитие поздних окклюзий, наступающих более чем через 1 год после операции. Однако, учитывая патогенез поздних окклюзий, профилактического эффекта скорее всего можно ожидать при длительном приеме гипохолестеринемических препаратов.

Тромбоз шунтов

В шунтах, по которым объемный кровоток составляет 30 мл/мин и менее быстро возникает тромбоз. Тромбоз венозных шунтов возникает значительно чаще, чем артериальных. Аспирин значительно снижает частоту окклюзий венозных шунтов в течение первого года после операции. При этом аспирин практически не действует на проходимость артериальных шунтов.

При назначении аспирина позднее 48 часов после операции он теряет свое действие на проходимость венозных шунтов. Следовательно, аспирин следует назначать в раннем послеоперационном периоде в дозе от 100 до 325 мг (индивидуализированно) больным с венозными шунтами в течение, как минимум, одного года после АКШ.

Проф, д.м.н. Островский Ю.П.

3.3.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца - острое или хроническое по­ ражение сердечной мышцы, вызванное недостаточностью кро­ воснабжения миокарда из-за патологических процессов в ве­нечных артериях. Клинические формы ишемической болезни сердца: атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия и ин­фаркт миокарда. Среди заболеваний сердечно-сосудистой сис­ темы ишемическая болезнь сердца имеет наибольшее распро­ странение, сопровождается большой потерей трудоспособнос­ти и высокой смертностью. Возникновению этого заболевания способствуют факторы риска (см. предыдущий раздел). Осо­ бенно неблагоприятно наличие одновременно нескольких фак­ торов риска: например, малоподвижный образ жизни и куре­ ние увеличивают возможность заболевания в 2-3 раза. Ате-

росклеротические изменения венечных артерий сердца ухудша­ют приток крови, что является причиной разрастания соедини­ тельной ткани и снижения количества мышечной, так как по­ следняя очень чувствительна к недостатку питания. Частичное замещение мышечной ткани сердца на соединительную в виде рубцов называется кардиосклерозом и вызывает снижение со­кратительной функции сердца, быстрое утомление при физи­ ческой работе, одышку, сердцебиение. Появляются боли за гру­диной и в левой половине грудной клетки, снижается работос­ пособность.

Стенокардия - клиническая форма ишемической болезни, при которой возникают приступы внезапной боли в груди, обус­ ловленные острой недостаточностью кровообращения сердечной мышцы, в большинстве случаев является следствием атероск­ лероза венечных артерий. Боли локализуются за грудиной или слева от нее, распространяются в левую руку, левую лопатку, шею и бывают сжимающего, давящего или жгучего характера. Различают стенокардию напряжения, когда приступы болей воз­ никают при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей), и стенокардию покоя, при которой приступ возникает без связи с физическими усилиями, например, во время сна. По течению бывает несколько вариантов (форм) стенокар-дии:редкие приступы стенокардии, стабильная стенокардия (при­ ступы в одних и тех же условиях), нестабильная стенокардия (учащение приступов, которые возникают при меньших, чем раньше, напряжениях), предынфарктное состояние (приступы возрастают по частоте, интенсивности и длительности, появля­ется стенокардия покоя).

В лечении стенокардии важное значение имеет регламен­ тация двигательного режима: необходимо избегать физичес­ ких нагрузок, приводящих к приступу, при нестабильной и пре­дынфарктной стенокардии режим ограничивают вплоть до по­ стельного. Диета должна быть с ограничением объема и кало­рийности пищи. Необходимы медикаменты, улучшающие ве­ нечное кровообращение и устраняющие эмоциональное напря­ жение.

Задачи ЛФК: стимулировать нейрогуморальные регулятор- ные механизмы для восстановления нормальных сосудистых

реакций при мышечной работе и улучшить функцию сердечно­ сосудистой системы, активизировать обмен веществ (борьба с атеросклеротическим процессом), улучшить эмоционально- психическое состояние, обеспечить адаптацию к физическим нагрузкам. В условиях стационарного лечения при нестабиль­ ной стенокардии и предынфарктом состоянии к занятиям ле­ чебной гимнастикой приступают после прекращения сильных приступов на постельном режиме. При других вариантах сте­ нокардии больной находится на палатном режиме. Проводится постепенное расширение двигательной активности и прохож­ дение всех последующих режимов. Методика ЛФК такая же, как при инфаркте миокарда. Перевод с режима на режим осу­ ществляется в более ранние сроки. Новые исходные положе­ ния (сидя, стоя) включаются в занятия сразу же, без предвари­ тельной осторожной адаптации. Ходьба на палатном режиме начинается с 30-50 м и доводится до 200-300 м, на свобод­ном режиме - до 1-1,5 км и более. Темп ходьбы медленный, с перерывами для отдыха.

На санаторном или поликлиническом этапе восстановитель­ного лечения двигательный режим назначается в зависимости от функционального класса, к которому относят больного. По­этому целесообразно рассмотреть методику определения фун­ кционального класса на основе оценки толерантности больного к физической нагрузке.

3.3.1. Определение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и функционального класса больного ИБС

Исследование проводится на велоэргометре в положении сидя под электрокардиографическим контролем. Больной вы­полняет 3-5-минутные ступенчато-повышающие физические нагрузки начиная со 150 кгм/мин - I ступень, затем на каждой II сту­ пень - 300, III ступень - 450 кгм/мин, и т.д. - до определе­ ния предельной переносимой больным нагрузки.

При определении ТФН используются клинические и элект­ рокардиографические критерии прекращения нагрузки. К кли-

245

ническим критериям относятся: достижение субмаксимальной (75-80%) возрастной ЧСС, приступ стенокардии, снижение АД на 20-30% или его повышение до 230/130 мм рт. ст., приступ удушья, выраженная одышка, резкая слабость, отказ больного от дальнейшего проведения пробы. К электрокардиографичес­ ким критериям относятся снижение или подъем сегмента ST электрокардиограмм на 1 мм и более, частые (4:40) экстрасис­ толы и другие нарушения возбудимости миокарда (пароксиз- мальная тахикардия, мерцательная аритмия, нарушение атрио- вентрикулярной, или внутрижелудочковой, проводимости, рез­ кое снижение величин зубца R ). Пробу прекращают при появ­ лении хотя бы одного из вышеперечисленных признаков. Прекращение пробы в самом ее начале (1-2-я минута первой ступени нагрузки) свидетельствует о крайне низком функцио­ нальном резерве коронарного кровообращения, оно свойствен­ но больным IV функционального класса (150 кгм/мин или меньше) Прекращение пробы в пределах 300-450 кгм/мин также говорит о невысоких резервах венечного кровообраще­ ния - III функциональный класс. Появление критерия прекра­ щения пробы в пределах 600 кгм/мин - II функциональный класс, 750 кгм/мин и более - I функциональный класс.

Кроме ТФН в определении функционального класса име­ют значение и клинические данные.

К I функциональному классу относят больных с редкими
приступами стенокардии, возникающими при чрезмерных фи­
зических нагрузках с хорошо компенсированным состоянием
кровообращения и выше указанной ТФН; ко II функциональ­
ному - с редкими приступами стенокардии напряжения (на­
пример, при подъеме в гору, по лестнице), с одышкой при бы­
строй ходьбе и ТФН 450-600 кгм/мин; к III - с частыми при­
ступами стенокардии напряжения, возникающими при обыч­
ных нагрузках (ходьбе по ровному месту), недостаточностью
кровообращения - II А степени, нарушениями сердечного рит­
ма, ТФН - 300-450 кгм/мин; к IV - с частыми приступами
стенокардии покоя или напряжения, с недостаточностью кро­
вообращения II Б степени, ТФН - 150 кгм/мин и менее. Боль­
ные IV функционального класса не подлежат реабилитации в
санатории или поликлинике, им показано лечение и реабили­
тация в больнице. «

246

3.3.2. Методика физической реабилитации больных ИБС на санаторном этапе

Больные I функционального класса занимаются по программе тренирующего режима. В занятиях лечебной гим­ настикой, кроме упражнений умеренной интенсивности, допус­каются 2-3 кратковременные нагрузки большой интенсивнос­ти. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с прохожде­ ния 5 км , дистанция постепенно увеличивается и доводится до 8-10 км при скорости ходьбы 4-5 км/час. Во время ходьбы выполняются ускорения, участки маршрута могут иметь подъем 10-17°. После того, как больные хорошо осваивают дистан­ цию в 10 км, они могут приступить к тренировке бегом трус­ цой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводят­ ся занятия в бассейне, длительность их постепенно увеличи­ вается с 30 до 45-60 мин. Используются также подвижные и спортивные игры (волейбол, настольный теннис и др.). ЧСС при занятиях может достигать 140 уд/мин.

Больные II грамме щадяще-тренирующего режима. В занятиях лечебной гимнастикой используются нагрузки умеренной интенсивнос­ ти, хотя допускаются кратковременные физические нагрузки большой интенсивности. Дозированная ходьба начинается с дистанции в 3 км и постепенно доводится до 5-6. Скорость ходьбы вначале 3 км/час, затем 4, часть маршрута может иметь подъем 5-10°. При занятиях в бассейне постепенно увеличи­ вается время нахождения в воде, а продолжительность всего занятия доводится до 30-45 мин. Прогулки на лыжах осуще­ ствляются в медленном темпе. Максимальные сдвиги ЧСС - до 130 уд/мин.

Больные III функционального класса занимаются по про­ грамме щадящего режима санатория. Тренировка в дозирован­ ной ходьбе начинается с дистанции 500 м, ежедневно увеличи­ вается на 200-500 м и постепенно доводится до 3 км со скоро­стью 2-3 км/час. При плавании используется брасс, произво­дится обучение правильному дыханию с удлинением выдоха в воду. Продолжительность занятия 30 мин. При любых формах занятия используются только малоинтенсивные физические на-

247

грузки. Максимальные сдвиги ЧСС во время занятий до ПО уд/мин.

Следует отметить, что средства и методика занятий физи­ ческими упражнениями в санаториях могут значительно отли­ чаться из-за различий в условиях, оснащенности, подготовлен­ ности методистов. Многие санатории имеют в настоящее вре­ мя различные тренажеры, прежде всего велоэргометры, трет-баны, на которых очень легко дозировать нагрузки с электро­кардиографическим контролем. Наличие водоема и лодок по­зволяет успешно использовать дозированную греблю. В зим­ нее время дозированная ходьба на лыжах - прекрасное сред­ство реабилитации.

До недавнего времени больные ИБС IV класса лечебная физкультура практически не назначалась, так как считалось, что она может вызвать осложнения. Однако успехи лекарствен­ной терапии и реабилитации больных ИБС позволили разрабо­ тать специальную методику для этого тяжелого контингента больных.

3.3.3. Физическая реабилитация больных ИБС IV функционального класса

Задачи реабилитации больных ИБС IV функционального класса сводятся к следующему:

- добиться полного самообслуживания больных;

- ренной интенсивности (мытье посуды, приготовление
пищи, ходьба на ровной местности, перенос небольших
грузов, подъем на один этаж);

- уменьшить прием лекарств;

- улучшить психическое состояние.

Программа занятий физическими упражнениями должна иметь следующие особенности:

- занятия физическими упражнениями проводятся только
в условиях кардиологического стационара;

- точная индивидуальная дозировка нагрузок осуществля­
ется с помощью велоэргометра с электрокардиографи­
ческим контролем;

248

- применяют нагрузки малой интенсивности не более 50-
100 кгм/мин;

- нагрузку увеличивают не за счет повышения интенсив­
ности нагрузки, а за счет удлинения времени ее выпол­
нения;

г- проводят занятия только после стабилизации состояния больного, достигнутой комплексным медикаментозным лечением.

Методика занятий сводится к следующему. Вначале опре­ деляется индивидуальная ТФН. Обычно у больных IV функ­ ционального класса она не превышает 200 кгм/мин. Уста­навливают 50% уровень нагрузки, т.е. в данном случае - 100 кгм/мин. Эта нагрузка и является тренирующей, длитель­ ность работы вначале - 3 мин. Она проводится под контролем инструктора и врача 5 раз в неделю. При стабильно адекватной реакции на эту нагрузку она удлиняется на 2-3 мин и доводит­ся за более или менее длительный срок до 30 мин за одно заня­ тие. Через 4 недели проводится повторное определение ТФН. При ее повышении определяется новый 50%-ный уровень, про­ должительность тренировок - до 8 недель. Перед трениров­ кой на велотренажере или после нее больной занимается ле­ чебной гимнастикой сидя. В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц с количеством повторений 10-12 и 4-6 раз соответственно. Общее количество упражне­ ний - 13-14. Занятия на велотренажере прекращаются при проявлении любого из признаков ухудшения коронарного кро­ вообращения, о которых говорилось выше. Для закрепления достигнутого эффекта стационарных занятий больным реко­ мендуется домашняя тренировка в доступной форме. У лиц, прекративших тренировки дома, уже через 1-2 месяца наблю­ дается ухудшение состояния.

На поликлиническом этапе реабилитации программа заня­ тий больных ИБС имеет весьма сходный характер с програм­мой амбулаторных занятий больных после инфаркта миокар­да, но с более смелым наращиванием объема и интенсивности нагрузок. Поэтому смотрите следующий раздел.

4262 0

Бальнеогидротерапия, пелоидотерапия и теплолечение в реабилитации больных ишемической болезнью сердца

Бальнеогидротерапия показана в основном больным со стабильной стенокардией напряжения I-II функциональных классов (ФК) при отсутствии сердечной недостаточности или наличии только начальной (доклинической или ранней клинической) ее стадии и без сложных нарушений сердечного ритма.

В последние годы установлено, что при наличии единичной желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии (градаций по Лауну) большинство методов бальнеотерапии оказывают антиаритмическое действие. В частности, это установлено в отношении радоновых, углекислых, хлоридных натриевых, йодобромных, в меньшей степени азотных, кислородных и хвойно-жемчужных ванн.

Все виды ванн назначают вначале через день, а затем 2 дня подряд с одним днем перерыва. Температура воды 35-37°С, продолжительность процедуры 10-12 мин; на курс 10-12 процедур.

Сероводородные ванны более показаны больным с преобладанием тонуса парасимпатического отдела ВНС и наличием сопутствующих заболеваний костно-мышечной системы, а также хронических воспалительных процессов женских половых органов, болезней кожи. Радоновые ванны наиболее показаны больным с сопутствующим диффузным зобом с тиреотоксикозом легкого течения, заболеваниями костно-мышечной системы, при наличии гиперсимпатикотонии.

Гидротерапия

Больным ишемической болезнью сердца (ИБС) назначают ванны из пресной воды контрастных температур. Для общих ванн используют два небольших бассейна с лестницей-переходом. Начинают процедуру с погружения пациента в бассейн с теплой водой (38-40°С) на 3 мин, затем в бассейн с холодной водой (28°С) на 1 мин, при этом в бассейне с холодной водой пациент совершает активные движения. В течение процедуры пациент совершает 3 перехода.

Заканчивается процедура холодной водой. К середине курса лечения контрастность процедур увеличивается до 15-20°С за счет снижения температуры прохладной воды до 25-20°С. Процедуры проводят 4 раза в неделю; на курс 12-15 процедур.

Более тяжелым больным (стенокардия напряжения ФК) при сердечной недостаточности не выше I функционального класса и без нарушений сердечного ритма назначают ножные контрастные ванны. Процедуру начинают с погружения ног в теплую воду (38-40°С) на 3 мин, затем в прохладную (28°С) на 1 мин (всего за 1 процедуру 3 погружения).

Со второй половины курса температура прохладной воды снижается, как и при проведении общих контрастных ванн, до 20 °С. Процедуры проводят 4-5 раз в неделю; на курс 12-15 процедур.

Подводный душ-массаж назначают больным ИБС со стенокардией напряжения ФК.

Грязелечение (пелоидотерапия) у больных ишемической болезнью сердца, в том числе с постинфарктным кардиосклерозом (через год и более после перенесенного инфаркта миокарда), проводят по тем же показаниям, что и у больных гипертонической болезнью, в основном у пациентов с сопутствующим остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника. Назначаются грязевые аппликации на эти области.

Температура грязи не должна превышать 39°С (37-39°С), продолжительность процедуры 15-20 мин. Процедуры проводят через день или 2 дня подряд с 1 днем перерыва; на курс 10-15 процедур.

После процедур бальнеогидротерапии и пелоидотерапии больным следует создавать условия для отдыха в течение 1-1,5 ч, желательно проводить сухое укутывание.

Теплолечение

Сауну назначают больным ИБС со стенокардией напряжения функционального класса в режиме слабой тепловой нагрузки. Процедуру начинают с теплого (37-38°С) гигиенического душа в течение 4-5 мин, затем обсыхания в течение 3-4 мин. Первый заход в термокамеру длится 5-8 мин при 60°С.

Охлаждение в течение 3-5 мин осуществляется дождевым душем (температура 28-35°С), после чего больной отдыхает на воздухе в комнате отдыха в течение 15-30 мин при температуре 28-35°С. Период основного прогревания осуществляется при втором заходе в термокамеру при температуре 70-80°С в течение 5-8 мин.

Заканчивается процедура охлаждением под дождевым душем (температура 28-35°С) в течение 3-5 мин с последующим отдыхом (25-30 мин) и приемом замещающих жидкостей (300-500 мл). Сауну следует проводить 1-2 раза в неделю (не чаще) в течение нескольких месяцев.

Бальнеогидротерапия, теплолечение и грязелечние в реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

Бальнеогидротерапию начинают включать в программы реабилитации в раннем послебольничном восстановительном периоде.

Наиболее изученными и оправдавшими себя на практике являются следующие методы бальнеогидротерапии.

«Сухие» углекислые ванны назначают более тяжелой категории больных: больным с сопутствующей артериальной гипертензией, со стенокардией напряжения ФК с признаками начальной сердечной недостаточности и экстрасистолической аритмией.

Основанием для применения углекислых ванн у больных являются их ваготоническое действие, улучшение под их влиянием сократительной функции миокарда, кислородтранспортной функции крови, липидного обмена. Особенно показаны они больным с гиперсимпатикотонией.

Радоновые ванны применяются благодаря их седативному действию, улучшению под их влиянием вегетативного статуса, периферического кровообращения, микрогемоциркуляции и кислородного обеспечения тканей.

Сероводородные ванны

Основанием для их применения является отчетливое расширение периферических артериол и капилляров, снижение общего периферического сосудистого сопротивления, повышение венозного возврата и сердечного выброса, интенсификация клеточного метаболизма, в частности, в миокарде при повышении потребления кислорода, улучшение церебральной гемодинамики и функционального состояния ЦНС.

Противопоказания: выраженная симпатикотония и экстрасистолия.

На амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации больных после инфаркта миокарда показания к бальнеогидротерапии могут быть расширены.

Минеральные ванны можно назначать как полуванны, а затем и как общие ванны. Применяют методы гидротерапии. Подводный душ-массаж можно назначать через 3 мес после инфаркта миокарда в амбулаторных условиях. Особенностью методики применения подводного душа-массажа у этой категории больных является воздействие массирующей струи воды только на воротниковую зону и ноги (руки массировать не следует).

Одним из новых подходов к назначению подводного душа-массажа у больных с постинфарктным кардиосклерозом является проведение его в углекислой ванне.

Сауну назначают через 6-12 мес после инфаркта миокарда по облегченному режиму, особенностями которого являются невысокая температура в термокамере (60°С), недлительное пребывание в ней пациента (5 мин при каждом заходе) и охлаждение на воздухе без водных процедур, кроме теплого душа в конце процедуры.

Применяют также кислородные и азотные ванны, дождевой, веерный и циркулярный души.

Бальнеогидротерапия и теплолечение в реабилитации больных, перенесших операции на сердце

Бальнеогидротерапию применяют в реабилитации больных после прямой реваскуляризации миокарда: аортокоронарное шунтирование, рентгеноваскулярной дилатации, протезирования коронарных артерий, а также (в последние годы) транслюминальной ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

Кроме того, эти методы можно использовать также у больных, перенесших операцию по поводу ревматических пороков сердца, в основном после митральной комиссуротомии при отсутствии признаков активности ревматического процесса, без сердечной недостаточности и без нарушений сердечного ритма.

Действие бальнеогидротерапии у больных, перенесших операции на сердце, направлено на восстановление функционального состояния ЦНС и вегетативной нервной системы (ВНС) , улучшение сократительной функции миокарда, биоэлектрической активности сердца, состояние коронарного, коллатерального кровообращения и метаболизма миокарда.

Бальнеогидротерапию включают в программы реабилитации во второй ее фазе (фаза реконвалесценции), обычно не ранее 10-12-го дня после операции при отсутствии осложнений.

В этой фазе реабилитации, т.е. через 2-3 нед. после операции, применяют углекислые ванны: «сухие» и частичные (4-камерные) водные. Ванны назначают больным со стенокардией напряжения I-II функциональных классов (реже, при достаточном опыте врача-реабилитолога и индивидуальной оценке пациента, III ФК), в том числе с сопутствующей гипертонической болезнью, облитерирующим атеросклерозом сосудов ног и терминального отдела брюшной аорты, с наличием сердечной недостаточности не выше функционального класса.

«Сухие» углекислые ванны назначают с содержанием углекислого газа в боксе 40%, температура 28°С, продолжительность процедуры 15-20 мин; на курс 10-12 процедур.

Камерные водные углекислые ванны применяют с концентрацией углекислоты 1,2 г/л, температура воды 35-36°С, продолжительность процедуры 10-12 мин; на курс 10-14 ванн. Ванны проводят, как правило, через 1,5-2 ч после лечебной гимнастики.

Противопоказания: стабильная стенокардия IV ФК, нестабильная стенокардия, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность III функционального класса, острые тромбофлебиты, остаточные явления пневмонии, плевриты и обострения (после операции) неврологических проявлений остеохондроза позвоночника.

На амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации применяют также «сухие» и водные (можно общие) углекислые ванны.

Эффективны также радоновые ванны с концентрацией радона 40-80 нКи/л (1,5-3 кБк/л).

С успехом применяются скипидарные ванны из белой эмульсии скипидара. Их назначают с постепенным повышением содержания эмульсии от 20 до 50 мл (на 5-10 мл через 2 ванны) при температуре воды 37°С, продолжительность процедуры 10-12 мин; на курс 8-10 процедур.

На этом этапе возможно также применение подводного душа-массажа и термоконтрастных процедур в сауне через 3-6 мес после операции и позже. Допустимо использование подводного душа-массажа на воротниковую зону и нижние конечности, продолжительность процедуры 12-15 мин, 2-3 раза в неделю; на курс 10 процедур.

Сауну назначают при температуре в термокамере не выше 60-65°С; общее время пребывания в ней 22-26 мин (3 захода на 5, 7-9 и 10-12 мин). Охлаждение воздушное при температуре 22-24°С в полугоризонтальном положении в течение 10-15 мин. Процедуры проводят не чаще 1-2 раз в неделю; на курс 20-25 процедур.

Через 1-3 мес после операции возможно применение углекислых, радоновых, хлоридных натриевых, сероводородных ванн. Методики их применения не отличаются от таковых при лечении больных гипертонической болезнью или ишемической болезнью сердца.

Л.Э. Смирнова, А.А. Котляров, А.А. Александровский, А.Н. Грибанов, Л.В. Ванькова