По какому краю ребра проходят межреберные сосуды. Осмотр грудной клетки

Объективное исследование больного (Status praesens)

Страница 1

Общий осмотр

Состояние больной удовлетворительное, температура тела 36.6 С. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост 170 см, вес 65 кг. Нормостенического типа телосложения. Осанка прямая.

Кожный покров сухой, бледно-розового цвета. Рубцов, расчесов, видимых опухолей нет. Его эластичность сохранена, кровоизлияний, рубцов, язв, опухолевых образований, «сосудистых звёздочек» нет. Тургор сохранён. Ногти овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюнктив, мягкое небо, нёбные дужки бледно-розового цвета, блестящие, чистые. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета, налёта и отечности нет. Склеры белые. Питание удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отмечается небольшое скопление клетчатки в области живота, болезненности и крепитации при пальпации нет. Толщина жировой складки в области лопаток 1.0 см. Отёков не выявлено.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные - не увеличены, не прощупываются.

Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон, болезненности и уплотнения нет.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации. Череп округлой формы, средних размеров. Лопатки симметричны, углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

Суставы правильной формы, движения в полном объеме, отёчность, гиперемия и болезненность при пальпации отсутствует. Ногтевые фаланги пальцев не изменены.

Система органов дыхания

Осмотр: Нос имеет нормальную форму. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи так же не обнаружено. Состояние слизистой носа удовлетворительное. Гортань нормальной формы. Отёчности в области гортани нет. Голос тихий. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.

Грудная клетка коническая, нормостенического типа, над- и подключичные ямки слегка сглажены, выражены одинаково справа и слева, ширина межрёберных промежутков 1 см, эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2:3, грудная клетка симметрична. Выраженного искривления позвоночника нет. Окружность грудной клетки составляет 92 см. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - 2см. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 18 дыхательных движений в минуту, средней глубины. Дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких. Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек лёгких

	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина верхушечных полей (поля Кренига) - 4,1 см справа и 4,2 слева.

Результаты топографической перкуссии:

Нижняя граница:
Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	VI межреберье
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная		VIII межреберье
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная		Остистый отросток XI грудного позвонка

Смотрите также

Рекомендации для женщин, в период беременности
I триместр · По наблюдениям специалистов, желанные дети появляются на свет более крепкими и активно развиваются, еще находясь у мамы в животике. Поэтому как можно раньше определитесь со своим от...

Заболевания печени
Стеатогепатит - - воспалительный процесс печени на фоне его жирового перерождения. Существует три вида заболевания: алкогольная болезнь печени, метаболический стеатогепатит и лекарственный стеат...

Заключение
Состояние здоровья подростков в последнее десятилетие характеризуется: - неуклонным ростом хронических болезней - увеличением уровня психических расстройств - значительными отклонениями в...

9288 0

Пространство между ребрами заполняется межреберными мышцами, связками, сосудами и нервами (см. рис. 9).

Наружные межреберные мышцы имеют направление волокон сверху вниз и сзади вперед. Мышечные пучки покрыты тонкой фасцией, которая легко отделяется от мышц, но сращена с надкостницей ребер. На протяжении хрящевой части ребер, до наружного края грудины пучки наружной межреберной мышцы заменены блестящими сухожильными пучками, которые носят название наружной межреберной перепонки. Направление мышечных пучков внутренней межреберной мышцы противоположно таковым наружной межреберной мышцы. Между реберным углом и позвоночником на пути продолжения внутренних межреберных мышц располагаются внутренние межреберные перепонки.

Между наружной и внутренней межреберными мышцами находится щель, заполненная рыхлой клетчаткой, в которой располагается межреберный сосудисто-нервный пучок: артерия, вена и нерв. Задние межреберные артерии отходят от грудного отдела аорты, за исключением двух первых, берущих начало от реберно-шейного ствола. Правые задние межреберные артерии пересекают спереди позвоночный столб, проходя позади пищевода, грудного протока и непарной вены, а затем позади грудного отдела симпатического ствола.

Левые задние межреберные артерии направляются непосредственно в межреберные промежутки, пересекая с дорсальной поверхности полунепарную вену и грудной отдел симпатического ствола. Задние межреберные артерии имеют хорошо выраженные анастомозы с передними, являющимися ветвями внутренней грудной артерии (см. рис. 6). В заднебоковых отделах грудной стенки межреберный сосудисто-нервный пучок прилежит к реберной борозде. Здесь он прикрывается нижними краями ребер. Позади от лопаточной и впереди от передней подмышечной линии сосудисто-нервный пучок занимает в межреберном промежутке срединное положение.

Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией. Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, которая отделяет эту фасцию от париетальной фасции у плевры.
Париетальная плевра разделяется: реберную, диафрагмальную и медиастинальную плевру.

Реберная плевра представляет собой наиболее обширную часть париетальной плевры. Она распространяется от боковой поверхности позвонков на головки ребер и далее вперед до грудины. Заднюю поверхность грудины она покрывает на небольшом протяжении и переходит в медиастинальную плевру. Реберная плевра прилежит к внутригрудной фасции.

Между ними, на участках от I ребра до верхнего края IV ребра, купола плевры и заднего ее отдела, находится рыхлая клетчатка, благодаря которой на этом участке плевру можно легко отслоить. В зоне IV—VII ребер и от них до диафрагмы плевра более или менее прочно соединена с фасцией.

Медиастинальная плевра расположена в сагиттальной плоскости от грудины до позвоночника. У корня легкого она переходит в висцеральную плевру, а ниже корня легкого образует складку, так называемую легочную связку. Внизу медиастинальная плевра переходит в диафрагмальную, а спереди и сзади - в реберную плевру. Медиастинальная плевра образует верхнее и нижнее межплевральные поля. В верхнем поле расположены вилочковая железа, плечеголовные вены, дуга аорты и ее ветви, трахея, пищевод, в нижнем - перикард, сердце и пищевод. Слева медиастинальная плевра покрывает диафрагмальный нерв, левую долю вилочковой железы, верхнелевую поверхность левой плечеголовной вены, левую подключичную артерию, пищевод и грудной отдел аорты.

В нижних отделах она подходит к перикарду и совсем у диафрагмы - к пищеводу. Справа медиастинальная плевра прилежит к диафрагмальному нерву, правой доле вилочковой железы, правой поверхности правой плечеголовной вены и верхней полой вене, правым подключичным артерии и вене, дуге непарной вены, правой поверхности трахеи и правого бронха, к пищеводу и узкой полоской к грудному отделу аорты. Выраженная параорганная рыхлая клетчатка препятствует фиксации медиастинальной плевры к органам и при оперативных вмешательствах она легко может быть отслоена. Исключение составляет перикард, с которым она соединена прочно.

Диафрагмальная плевра выстилает диафрагму, за исключением участка, покрытого перикардом. Плевра здесь тесно сращена с диафрагмальной фасцией и диафрагмой, поэтому отслаивается от них с большим трудом.

Артериальное кровоснабжение реберной плевры осуществляется из задних межреберных и частично внутренних грудных артерий, а диафрагмальной - из верхних диафрагмальных и мышечно-диафрагмальных, задних межреберных артерий и передних межреберных ветвей грудного отдела аорты.

Реберную плевру в основном иннервируют межреберные нервы, диафрагмальную - диафрагмальные и нижние межреберные нервы, медиастинальную -диафрагмальные нервы и вегетативные сплетения средостения.

Купол плевры, возвышаясь над верхним отверстием грудной клетки, закрывает плевральную полость со стороны шеи.

Он фиксирован к окружающим костным образованиям посредством соединительнотканных тяжей предпозвоночной фасции. Высота купола плевры над ключицей определяется конституциональными особенностями и может меняться при патологических процессах верхушки легкого. Купол плевры прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического нерва, снаружи и спереди - к лестничным мышцам, плечевому сплетению, изнутри - к плечеголовному стволу (справа) и левой общей сонной артерии (слева), спереди - к позвоночной артерии и вене.

Проекцию на грудной стенке линий перехода одного отдела плевры в другой определяют как границы плевры. Так, передняя граница плевры представляет собой линию перехода реберной плевры в медиастинальную. Справа и слева она неодинакова. Передняя граница правой плевры идет позади грудины, достигает средней линии, а затем на уровне шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю границу. Передняя граница левой плевры, спускаясь сверху вниз, достигает хряща IV ребра, затем отклоняется влево, пересекая хрящ, достигает VI ребра, переходя в нижнюю границу. Таким образом, правая и левая медиастинальные плевры на уровне III-IV реберных хрящей подходят близко друг к другу, местами вплотную. Выше и ниже указанного уровня остаются свободные треугольной формы межплевральные промежутки, верхний из них заполнен жировой клетчаткой и остатками вилочковой железы, а нижний - перикардом.

Положение передней границы плевры и другие ее параметры меняются и зависят от формы грудной клетки. При узкой грудной клетке межплевральные поля длинные и узкие, а при широкой - короткие и широкие. При патологических состояниях положение плевры по сравнению с нормой также может меняться.

Нижние границы плевры от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают VII ребро по среднеключичной средней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям. В широкой грудной клетке нижние границы плевры занимают высокое положение, а в узкой - низкое.

Задняя граница плевры справа лежит ближе к телам позвонков, а линия ее проекции соответствует остистым отросткам. Слева она остается на паравертебральной линии и иногда может проходить на 1 см латеральнее от нее, что соответствует положению аорты.

В месте перехода одного отдела париетальной плевры в другой образуются плевральные синусы. В нормальных условиях листки париетальной плевры тесно соприкасаются, но при скоплении патологической жидкости расходятся.

Самый глубокий из синусов - реберно-диафрагмальный. Он расположен в углу, образованном диафрагмой и реберной плеврой. Синус идет в виде полукруга от VI реберного хряща до позвоночника. Глубина его у средней подмышечной линии - 6 см. О реберно-медиастинальных синусах можно говорить только ниже уровня IV ребра и в первую очередь на левой стороне, где плевра и легкое следуют за выпуклостью сердца. Складка перегиба плевры проходит дальше между сердцем и грудной стенкой. Этот участок на уровне IV-V ребер считается синусом, служащим при вдохе добавочным пространством для переднего края левого легкого. Его величина зависит от величины сердца.

Диафрагмо-медиастинальный синус образуется между медиастинальной и диафрагмальной плеврами. Форма и величина этого синуса меняются и зависят исключительно от формы и топографии соседних органов. Синус проходит сагиттально по сводам диафрагмы и сзади переходит в реберно-диафрагмальный синус. Спереди этот синус следует за боковой выпуклостью сердца. Под сердцем диафрагмо-медиастинальный синус имеет более острый угол.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов

А.первое межреберье

В.второе межреберье

С.третье межреберье

Д.+пятое межреберье

Е.седьмое межреберье

В каком слое грудной стенки располпжен межреберный сосудисто-нервный пучок?

А.под грудной фасцией

В.+между межреберными мышцами

С.в параплеварной клетчатке

Д.под поверхностной фасцией

Е.между разными тканями в зависимости от отделов грудной стенки

Что такое межреберная (межмышечная) щель?

А.промежуток между большой и малой грудными мышцами

В.+промежуток между наружной и внутренней межреберными мышцами

С.промежуток между передней зубчатой и наружной межреберной мышцами

Д.промежуток между широчайшей мышцей спины и наружной мышцей

Е.такого термина не существует

От какой артерии отходит внутренняя грудная артерия?

А.от подмышечной

В.+от подключичной

С.от наружной сонной

Д.от дуги аорты

Е.от плечеголовного ствола

В каком слое грудной стенки располагается внутренняя грудная артерия?

А.в субпекторальной клетчатке

В.между межреберными мышцами

С.между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди

Д.+между fascia endothoracica и париетальной плеврой+

Е.под малой грудной мышцей

В каком положении больного производится пункция плевральной полости при разлитом процессе?

А.лежа на боку

В.лежа на животе

Д.в полусидечем положении

Е.положение больного не имеет значения

При свободном выпоте в плевральном мешке,на каком уровне производится пункция?

А.на уровне верхнего края выпота

В.в центре выпота

С.+в положении сидя с согнутым туловищем

Д.выбор уровня не имеет значения

Е.выше верхнего края жидкости

По какому краю ребра производится вкол иглы при пункции плевральной полости?

А.+вблизи верхнего края ребра

В.по нижнему краю ребра

С.по середине межреберья

Д.любой из выше перечисленных точек

Е.выбор точки зависит от проведения пункции в переднем или заднем отделе межреберья

Как рассекается надкостница при поднадкостничной резекции ребра?

А.П – образно

В.дугообразно

С.линейным разрезом

Д.поперечным разрезом

Е.+Н – образном

Какой анатомический слой грудной стенки должен быть поврежден,чтобы ранение называлось проникающим?

В.кожа и подкожная жировая клечатка

С.кожа,подкожная жировая клечатка и мышцы

Д.+все выше перечисленные слои и внутригрудная фасция

Е.кожа,подкожная жировая клечатка и собственная фасция

Какой орган распологается на границе между передними задним средостением?

В.+пищевод

С.трахея и главные бронхи

Д.вилочковая железа

Е.ни один из указанных органов не разделяет переднее и заднее средостение

Где располагаются остатки вилочковой железы,окруженные клетчаткой?

А.В верхнем отделе переднего средостения

В.в нижнем отделе переднего средостения

С.+в верхнем отделе заднего средостения

Д.в нижнем отделе заднего средостения

Е.на границе переднего и заднего средостения

Сколько ветвей обычно отходят от дуги аорты?

Какие анатомические элементы прилежат сзади к клетчатке,окружающей вилочковую железу?

А.+нисходящая аорта и пищевод

В.плече-головные вены, дуга аорты и перикард

С.симпатический ствол и полу не парная вена

Д.корень легкого

Е.грудной проток

Какой орган прилежит сзади к верхней полой вене?

В.пищевод

С.перикард и сердце

Д.+вилочковая железа

Е.дуга аорты

Какое анатомическое образование располагается вдоль правой стенки верхней полой вены?

А.корень правого легкого

В.+правый блуждающий нерв

С.правый диафрагмальный нерв

Д.грудная часть грудного протока

Е.правый симпатический ствол

В какую стенку верхней полой вены чаще впадает не парная вена?

А.в заднюю

В.в переднюю

С.+в правую

Д.в левую

С.определенного места впадения нет

Где проецируется начальный отдел восходящей части аорты?

А.уровень прикрепления хряща 1 ребра к левому краю грудины

В.+уровень прикрепления хряща 2 ребра к левому краю грудины

С.уровень прикрепления хряща 3 ребра к левому краю грудины

Д.уровень прикрепления хряща 4 ребра к левому краю грудины

Е.уровень прикрепления хряща 5 ребра к левому краю грудины

Какие нервы находится на переделевой поверхности дуги аорты?

А.+правый блуждающий нерв

В.левый блуждающий нерв

С.левый диафрагмальный нерв

Д.правый диафрагмальный нерв

Е.левый симпатический ствол

Какие способы пункции перикардиальной полости являются наиболее безопасными?

А.+способ Ларрея

В.способ Марфана

С.способ Делафуа

Д.способ Кушмана

Е.способ Пирогова

Что подразумевается под термином «перевязка артерии на протяжении»?

А. лигирование артерии на расстоянии 2-3 см ниже от места ее повреждения

В.+перевязка артерии в проксимальном отделе конечности

С. перевязка артерии вне раны в пределах здоровых тканей

Д.перевязка артерии вместе с веной

Е.фиксация временного шунта артерии с помощью лигатур

Что такое «прямой доступ к артерии»?

А.прямолинейный разрез

В.разрез, ориентированный по продольной оси конечности

С.+доступ строго по проекционной линии артерии

Д.доступ вне проекционной линии

Е.доступ, не связанный с необходимостью отодвигая мышц

Что такое «окольный доступ» к артерии?

А.доступ поперек хода сосудисто-нервного пучка

В.доступ, связанный с необходимость раздвигания мышц

С.+доступ вне проекционной линии

Д.доступ, связанный с необходимостью рассечения мышц

Е.доступ к артерии, проходящей в другой области

Межреберные промежутки выполнены межреберными мышцами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, лимфатическими узлами (рис. 4). Сосуды и нервы проходят в межмышечных щелях, называемых иногда межреберными каналами. Межреберная щель образуется вследствие того, что наружная межреберная мышца связана с нижним краем ребра, а внутренняя межреберная мышца – с той частью ребра, которая обращена к грудной полости и расположена над реберной бороздой (sulcus costalis).

Таким образом, межреберная щель отграничена сверху реберной бороздой, а снаружи и снутри – межреберными мышцами.

Наружные межреберные мышцы (mm.intercostales externi) выполняют не весь межреберный промежуток: они не доходят до грудины. На протяжении реберных хрящей их заменяют плотные блестящие апоневротические пластинки, содержащие сухожильные волокна (ligg.intercostalia externa). Направление волокон наружных межреберных мышц и связок – сверху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных межреберных мышц проходят сосудисто-нервные пучки: обычно v.intercostalis располагается выше всего, n.intercostalis – ниже артерии.

В каждом межрёберном промежутке образуется артериальное кольцо, за счёт анастомоза между передними и задними межрёберными артериями. Соответственно сегментарному строению стенок грудной полости имеются сегментарные межреберные задние артерии (10 пар), отходящие от грудной аорты. Две верхние пары отходят от реберно-шейного ствола. В начале межреберных промежутков каждая межреберная задняя артерия отдает заднюю ветвь, ramus dorsalis, к спинному мозгу и к мышцам и кожи спины. Продолжение начального ствола задней межреберной артерии, составляя собственно межреберную артерию, направляется по реберной борозде. До угла ребра она прилежит непосредственно к плевре, далее же располагается между наружными и внутренними межреберными мышцами и своими окончаниями анастомозируется с передними межреберными ветвями, отходящими от внутренней грудной артерии. Три нижние межреберные артерии анастомозируются с верхней эпигастральной артерией. По пути межреберные артерии дают ветви к париетальной плевре и к париетальной брюшине, к мышцам, к ребрам, к коже и у женщин к молочной железе.

В заднем отделе грудной стенки, до средней подмышечной линии сосуды проходят в реберной борозде, расположенной вблизи нижнего края ребра, по его глубокой поверхности. Далее кпереди сосуды ребром уже не защищены. Поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии или если прокол производится по этой линии, то обязательно по верхнему краю ребра.

Межреберные нервы проходят обычно вне пределов реберной борозды, вследствие этого они больше подвержены повреждениям, чем сосуды. По выходе из межпозвоночных (отверстий межреберные нервы связываются посредством rami communicantes со стволом симпатического нерва, затем, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи, примыкая на небольшом протяжении непосредственно к внутригрудной фасции и плевре (отсюда возможность вовлечения их в процесс при заболеваниях плевры). На дальнейшем пути от межреберных нервов отделяются прободающие кожные ветви. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют преднебоковую брюшную стенку, вследвие чего воспаление плевры и легких нередко вызывает иррадиирующие боли в животе.

Рис. 4. Топография межреберья

1 – ребро, 2 – самая внутренняя межрёберная мышца, 3 – межрёберный нерв, 4 – межрёберная артерия, 5 – межрёберная вена, 6 – внутренняя межрёберная мышца, 7 – наружная межрёберная мышца, 8 – коллатеральная ветвь межрёберной артерии. (Из: Ernest W. April. Clinical Anatomy, 1997.)

Глубже межреберных сосудов и нервов лежат внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni). Они тоже не выполняют целиком всего межреберного промежутка: спереди доходят до грудины, а сзади оканчиваются у реберных углов. Направление волокон внутренних межреберных мышц – обратное ходу наружных межреберных, т.е. снизу вверх и сзади наперед.

Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). Она же покрывает переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму.

Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, который отделяет ее от париетальной плевры на всем протяжении последней. Наиболее развита подплевральная клетчатка вблизи позвоночника, с боков от него. Это дает возможность легко отслоить здесь плевру и получить доступ к органам заднего средостения, не вскрывая полости плевры.

В клинике клетчатку между fascia endothoracica и плеврой часто называют параплевральной, а воспалительный процесс в ней – параплевритом. Чаще всего это заболевание связано с туберкулезом легких и плевры и обусловлено воспалением заложенных в параплевральной клетчатке лимфатических узлов. В передние узлы (nodi lymphatici sternales), расположенные по ходу vasa thoracica interna, впадают лимфатические сосуды молочной железы и межреберных промежутков передней грудной стенки, в задние узлы (n.intercostales posteriores), расположенные у головок ребер, - сосуды межреберных промежутков задней грудной стенки.

Оглавление темы "Топография грудной клетки. Топография молочной железы.":

Топография межреберий грудной стенки. Наружные межреберные мышцы. Внутренние межреберные мышцы. Межреберный сосудисто-нервный пучок.

В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.

Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.

Рис 7.4. Топография межреберного сосудисто-нервного пучка на задней и передней поверхности грудной клетки (схема). I - межпу средней подмышечной и паравертебральной линиями; II - между средней подмышечной и среднеключичной линиями. 1 - fascia m. latissimus dorsi; 2 - m. latissimus dorsi; 3 - fascia thoracica; 4 - v. intercostalis; 5 - a. intercostalis; 6 - n. intercostalis; 7 - m. intercostalis externus; 8 - m. intercostalis internus; 9 - fascia endothoracica; 10 - предплевральная клетчатка; 11 - pleura parietalis; 12 - fascia pectoralis; 13 - m. pectoralis major.

Глубже расположены внутренние межреберные мышцы , пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.

Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами , называется межреберьем , spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее - артерия, а еще ниже - нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв - ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.

Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены ребрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.