Побочные действия и побочные эффекты инсулина. Побочные действия и побочные эффекты инсулина Местное осложнение инсулинотерапии
Инсулин - это препарат, снижающий концентрацию сахара в крови, дозируется в единицах инсулина (ЕИ). Выпускается во флаконах по 5 мл, в 1 мл инсулина содержится 40 ЕИ, 80 ЕИ или 100 ЕИ - смотрите на этикетке флакона внимательно.
Инсулин вводят специальным одноразовым инсулиновым шприцемпо 1 мл.
С одной стороны шкалы на цилиндре – деления для мл, с другой - деления для ЕИ, по ней и осуществлять набор препарата, предварительно оценив шкалу деления. Инсулин вводят п/к, в/в.
Цель: лечебная - снизить уровень глюкозы в крови.
Показания:
сахарный диабет 1-го типа;
гипергликемическая кома.
Противопоказания:
1. гипогликемическая кома;
2. аллергическая реакция.
Оснащение:
Стерильно: лоток с марлевыми туфиками или ватными шариками, шприц инсулиновый с иглой, 2ая игла (если предусмотрена смена иглы на шприце), спирт 70%, инсулиновый препарат, перчатки.
Нестерильно: ножницы, кушетка или стул, ёмкости для дезинфекции игл, шприцев, перевязочного материала.
Подготовка пациента и ЛС:
Объяснить пациенту необходимость соблюдения режима питания при получении инсулина. Инсулин короткого действия вводится за 15-20 минут до еды, его сахароснижающее действие начинается через 20-30 мин., достигает максимального эффекта через 1,5-2,5 часа, общая продолжительность действия 5-6 часов.
Иглу во флакон с инсулином и п/к можно вводить только после того, как просохнет пробка флакона и место инъекции от 70 % спирта, т.к. спирт снижает активность инсулина.
При наборе раствора инсулина в шприц, набрать на 2 ЕИ больше, назначенной дозы врачом, т.к. необходимо компенсировать потери при удалении воздуха и проверке второй иглы (при условии, если игла съёмная).
Флаконы с инсулином хранят в холодильнике, не допуская их замерзания; исключается попадание прямых солнечных лучей; перед введением согревают до комнатной температуры.
После вскрытия флакон можно хранить 1 месяц, металлический колпачок не отрывать, а отогнуть.
Алгоритм выполнения:
Объясните пациенту ход проведения манипуляции, получите от него согласие.
Наденьте чистый халат, маску, обработайте руки на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.
Прочитайте название инсулина, дозировку (40,80,100 ЕИ в 1 мл) – должен соответствовать назначению врача.
Посмотрите дату, срок годности – должен соответствовать.
Проверить целостность упаковки.
Вскройте упаковку с выбранным стерильным инсулиновым шприцом, выложите его в стерильный лоток.
Вскройте алюминиевую крышку, обрабатывая её 70 % спиртом двукратно.
Проколите резиновую крышку флакона после высыхания спирта , наберите инсулин (дозу, назначенную врачом и плюс 2 ЕИ).
Смените иглу. Выпустите воздух из шприца (2 ЕД уйдут в иглу).
Положите шприц на стерильный лоток, приготовьте 3 стерильных, ватных шарика (2 смоченных 70% спиртом, 3-ий - сухой).
Обработайте кожу сначала 1-м, затем 2-м ватным шариком (со спиртом), 3-ий (сухой) зажмите в левой руке.
Соберите кожу в складку треугольной формы.
Введите иглу в основание складки под углом 45° на глубину 1-2 см (на 2/3 иглы), держа шприц в правой руке.
Введите инсулин.
Прижмите место укола сухим ватным шариком.
Извлеките иглу, придерживая ее за канюлю.
Сбросьте одноразовый шприц и иглу в ёмкости c 3% хлорамином на 60 мин.
Снять перчатки, поместить вёмкость с дезинфицирующим раствором.
Вымыть руки, осушить.
Возможные осложнения при введении инсулина:
Липодистрофия (исчезновение жировой ткани в месте многочисленных инъекций, образование рубцов).
Аллергическая реакция (покраснение, крапивница, отёк Квинке).
Гипогликемическое состояние (при передозировке). Наблюдается: раздражительность, потливость, чувство голода. (Помощь при гипогликемии: дать пациенту сахар, мёд, сладкое питьё, печенье).
1. Самое частое, грозное и опасное - это развитие ГИПОГЛИКЕМИИ. Этому способствуют:
a) передозировка;
b) несоответствие введенной дозы и принятой пищи;
d) заболевания печени и почек;
e) прочее (алкоголь).
Первые клинические симптомы гипогликемии (вегетотропные эффекты быстрых" инсулинов): раздражительность, беспокойство, мышечная слабость, депрессия, изменение остроты зрения, тахикардия, потливость, тремор, бледность кожных покровов, "гусиная кожа", чувство страха. Снижение температуры тела при гипогликемической коме имеет диагностическое значение.
Препараты пролонгированного действия обычно вызывают гипогликемию ночью (кошмарные сны, потливость, беспокойство, головная боль при пробуждении - церебральная симптоматика).
Больному при использовании препаратов инсулина всегда необходимо иметь при себе небольшое количество сахара, кусочек хлеба, которые, при наличии симптомов гипогликемии, необходимо быстро съесть. Если больной в коме, то следует вводить в вену глюкозу. Обычно бывает достаточно 20-40 мл 40% раствора. Можно также ввести 0,5 мл адреналина под кожу или 1 мг глюкагона (в растворе) в мышцу.
В последнее время, во избежание этого осложнения, на Западе появились и внедрены в практику новые достижения в области техники и технологии инсулинотерапии. Это связано с созданием и использованием технических устройств, осуществляющих непрерывное введение инсулина с помощью аппарата закрытого типа, который регулирует скорость инфузии инсулина в соответствии с уровнем гликемии, либо способствует введению инсулина по заданной программе с помощью дозаторов или микронасосов. Внедрение этих технологий позволяет проводить интенсивную инсулинотерапию с приближением, в какой-то степени, уровня инсулина в течение суток к физиологическому. Это способствует достижению в короткое время компенсации СД и поддержанию ее на стабильном уровне, нормализации других метаболических показателей.
Наиболее простым, доступным и безопасным способом осуществления интенсивной инсулинотерапии является введение инсулина в виде подкожных инъекций с помощью специальных устройств типа "шприц-ручка" ("Новопен" - Чехословакия, "Ново" - Дания и др.). С помощью этих аппаратов можно легко дозировать и проводить практически безболезненные инъекции. Благодаря автоматической регулировке пользоваться шприцом-ручкой очень просто даже для больных со сниженным зрением.
2. Аллергические реакции в виде зуда, гиперемии, болевых ощущений в месте введения; крапивница, лимфоаденопатия.
Аллергия может быть не только на инсулин, но и на протамин, так как последний также является белком. Поэтому лучше использовать препараты, не содержащие белка, например, инсулин ленте. При аллергии на бычий инсулин его заменяют на свиной, антигенные свойства которого менее выражены (так как этот инсулин отличается от человеческого на одну аминокислоту). В настоящее время в связи с этим осложнением инсулинотерапии созданы высокоочищенные препараты инсулина: монопиковые и монокомпонентные инсулины.
Высокая чистота монокомпонентных препаратов обеспечивает снижение выработки антител к инсулину, и поэтому перевод больного на монокомпонентный инсулин способствует снижению концентрации в крови антител к инсулину, увеличению концентрации свободного инсулина, а значит, способствует снижению дозы инсулина.
Еще большими преимуществами обладает видоспецифический человеческий инсулин, полученный ДНК-рекомбинантным способом, т.е. методом генной инженерии. Этот инсулин обладает еще меньшими антигенными свойствами, хотя полностью от этого не освобожден. Поэтому рекомбинантный монокомпонентный инсулин используется при аллергии на инсулин, при инсулинрезистентности, а также у больных с впервые выявленным СД, особенно у молодежи и детей.
3. Развитие резистентности к инсулину. Данный факт связывают с выработкой антител к инсулину. В этом случае дозу требуется повысить, а также использовать человеческий или свиной монокомпонентный инсулин.
4. Липодистрофия в месте инъекций. В этом случае следует изменить место введения препарата.
5. Снижение концентрации калия в крови, что необходимо регулировать при помощи диеты.
Несмотря на наличие в мире хорошо разработанных технологий получения высокоочищенных инсулинов (монокомпонентных и человеческих, полученных с помощью ДНК-рекомбинантной технологии), в нашей стране сложилась драматическая ситуация с отечественными инсулинами. После серьезного анализа их качества, включая и международную экспертизу, производство остановлено. В настоящее время идет модернизация технологий. Это вынужденная мера и образовавшийся дефицит компенсируется закупками за рубежом, в основном у фирм "Ново", "Плива", "Эли Лилли" и "Хёхст".
ПРОТИВОДИАБЕТИЧЕСКИЕ (ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ) ПЕРОРАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
I. Стимулирующие секрецию эндогенного инсулина (препараты сульфонилмочевины) :
1. Препараты первой генерации:
а) хлорпропамид (син.:диабинез, катанил и др.);
б) букарбан (син.: оранил и др.);
в) бутамид (син.: орабет и др.);
г) толиназе
2. Препараты второй генерации:
а) глибенкламид (син.: манинил, орамид и др.);
б) глипизид (син.: минидиаб, глибинез);
в) гликвидон (син.: глюренорм);
г) гликлазид (син.: предиан, диабетон).
II. Влияющие на метаболизм и всасывание глюкозы (бигуаниды) :
а) буформин (глибутид, адебит, силубин ретард, диметил бигуанид);
б) метформин (глиформин).
III. Замедляющие всасывание глюкозы:
а) глюкобай (акарбоза);
б) гуарем (гуаровая смола).
Идея использования таблетированных сахароснижающих средств зародилась в 1942 году, когда при использовании антимикробных сульфаниламидов было обращено внимание на снижение при этом уровня сахара в крови. Позднее были разработаны сульфаниламидные препараты, обладающие гипогликемической активностью, но без антимикробного эффекта.
БУТАМИД (Butamidum; вып. в таб. по 0,25 и 0,5) - препарат первой генерации, производное сульфонилмочевины. Механизм его действия связывают со стимулирующим действием на b-клетки поджелудочной железы и усиленной секрецией ими инсулина. Начало действия через 30 минут, его продолжительность - 12 часов. Назначают препарат 1-2 раза в сутки. Выделяется бутамид почками. У этого препарата хорошая переносимость.
Побочные эффекты:
1. Диспепсия.
2. Аллергия.
3. Лейкоцитопения, тромбоцитопения.
4. Гепатотоксичность.
5. Возможно развитие толерантности.
ХЛОРПРОПАМИД (Chlorpropamidum; вып. в таб. по 0,25 и 0,1)отличается от бутамида более высокой активностью и более длительным действием. После однократного приема, действие длится около 36 часов. Вместе с тем, этот препарат токсичнее, а Побочные эффекты более выражены и наблюдаются чаще.
Эти два препарата применяются при СД-II легкой и средней тяжести. Препараты производных сульфонилмочевины первой генерации дозируются как правило в десятых долях грамма.
Противодиабетические препараты, производные сульфонилмочевины второго поколения, более активны, менее токсичны, дозируются в миллиграммах.
ГЛИБЕНКЛАМИД (Glibenclamidum; вып. в таб. по 0,005) основной препарат второй генерации. Механизм действия до конца неясен. Препарат стимулирует b-клетки поджелудочной железы, отличается большой активностью, быстрой всасываемостью, хорошей переносимостью, и помимо гипогликемического эффекта, обладает гипохолестеринемическим эффектом, снижает тромбогенные свойства крови. Применяется глибенкламид у больных ИНЗСД легкой и средней степеней тяжести. Назначают препарат 1-2 раза после еды.
ГЛИКЛАЗИД (диабетон, предиан) обладает сахароснижающим, ангиопротекторным эффектом, так как противодействует развитию микротромбозов, тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, восстанавливает процесс физиологического пристеночного фибринолиза. Это очень важно, так как у больных с СД очень часты ангиопатии. Эти оригинальные антитромботический и профибринолитический эффекты позволяют снизить риск самого грозного осложнения СД - ретинопатии.
Этот препарат предназначен для лечения больных ИНЗСД с микроангиопатиями.
ГЛИКВИДОН (син.: глюренорм) интересен тем, что обладает не только хорошим сахароснижающим эффектом. Около 95% препарата выводится через печень (ЖКТ), что весьма ценно при почечной недостаточности.
Препарат назначают больным с ИНЗСД с патологией почек.
Возможные осложнения при терапии препаратами первой группы:
1. Гипогликемия (самое частое и грозное) вследствие:
а) взаимодействия производных сульфонилмочевины с другими лекарственными средствами, такими как противомикробные сульфаниламиды, антикоагулянты непрямого действия, ненаркотические анальгетики (бутадион, салицилаты), левомицетин (в результате более сильного аффинитета к белкам плазмы эти средства могут вытеснять антидиабетические препараты, что может вызвать явления гипогликемической комы);
б) передозировки;
в) физической нагрузки;
г) несоответствия пищевого рациона дозе препарата;
д) снижения функциональной активности печени, почек.
2. Аллергические реакции.
3. Лейкопении.
4. Желтуха.
5. Извращение обмена алкоголя (тетурамоподобный эффект).
6. Тератогенность.
БИГУАНИДЫ - производные гуанидина. Наиболее известны два препарата:
Буформин (глибутид, адебит)
Метформин.
ГЛИБУТИД (Glibutidum; вып. в таб. по 0,05) - наиболее известный и широко применяемый препарат этой группы. Механизм действия до конца неясен. Считается, что препарат:
ü способствует поглощению глюкозы мышцами, в которых накапливается молочная кислота;
ü увеличивает липолиз;
ü снижает аппетит и массу тела;
ü нормализует белковый обмен (в этой связи препарат назначают при излишнем весе).
Однако бигуаниды становятся все менее популярными среди больных, страдающих СД, так как вызывают молочнокислый ацидоз. Наиболее часто они применяются у больных СД-II, сопровождающимся ожирением.
ГЛЮКОБАЙ (акарбоза; вып. в таб. по 0,05, 0,1) - гипогликемическое средство, замедляющее всасывание глюкозы в кишечнике. Препарат угнетает интестинальные a-глюкозидазы, замедляет усвоение углеводов и тем самым снижает поглощение глюкозы из сахаридов. Не вызывает изменения массы тела.
Показание к применению:
ИНЗСД (режим дозирования индивидуален: начинают с 50 мг 3 раза в сутки, через неделю дозу повышают до100 мг три раза в сутки. Максимальная суточная доза
200 мг три раза в сутки. Средняя доза - 300 мг в сутки).
Побочные эффекты : тошнота, диарея, метеоризм, боли в эпигастрии.
Противопоказания:
1. Повышенная чувствительность к акарбозе, хронические заболевания ЖКТ, протекающие с нарушением всасывания в кишечнике.
2. Беременность.
3. Лактация.
Ввиду особенностей действия на ЖКТ препарат нельзя применять совместно с антацидами, холестирамином, ферментами ЖКТ.
ГУАРЕМ (Guarem; вып. в гранулах в пакетиках по 5,0).
Фармакологические эффекты:
1. Снижение всасывания углеводов, уменьшение гипергликемии;
2. Гипохолестеринемический эффект (снижение коцентрации холестерина и липопротеидов низкой плотности).
Показания к применению:
1. Сахарный диабет.
2. Гиперхолестеринемия.
3. Ожирение.
Режим назначения: первую неделю - по половине пакетика 3 раза в сутки во время еды, запивая водой. Затем дозу увеличивают до 1 пакетика три раза в сутки.
Побочное действие : тошнота, метеоризм, диарея (в начале курса лечения).
Противопоказание - повышенная чувствительность к препарату.
ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (КОРТИКОСТЕРОИДЫ)
Это очень важная группа препаратов, которая широко используется в клинической практике.
Выделяют две основные группы гормонов:
1. Минералокортикоидные гормоны (кортикостероиды, вызывающие преимущественно натрий-задерживающий эффект) :
а) альдостерон;
б) 11-дезоксикортикостерон.
2. Глюкокортикоидные гормоны (кортикостероиды, влияющие на отложение гликогена в печени) :
а)кортизолa (гидрокортизон);
б) кортизон;
в) 11-дезоксикортизол;
г) 11-дегидрокортикостерон.
Помимо этих групп выделяют группу половых гормонов:
Андростерон;
Андростендиол;
Эстрон и прогестерон.
Перечисленные гормоны являются натуральными, естественными. В настоящее время синтезированы фармакологические препараты - полные аналоги этих гормонов.
Осложнения инсулинотерапии
Самым опасным осложнением инсулинотерапии является гипогликемическое состояние вплоть до гипогликемической комы (см. ниже).
Кроме того, могут наблюдаться следующие осложнения: 1) нарушение зрения; 2) инсулиновый отек; 3) липодистрофия, липома; 4) аллергия к инсулину; 5) резистентность к инсулину.
Нарушение зрения.
У больных, которые начинают лечиться инсулином, в первые дни возможны жалобы на расстройство зрения - контуры отдаленных предметов выглядят расплывчатыми. Это связано с нарушением рефракции глаза (характеристика преломляющей силы оптической системы глаза, определяемой по положению заднего главного фокуса относительно сетчатки). Нарушение зрения не должно быть поводом для волнения, т.к. оно проходит без специального лечения через несколько дней или недель.
Инсулиновый отек.
Так называемый инсулиновый отек в области голени и стопы возникает периодически, не требует специального лечения и обычно через несколько дней или недель самостоятельно исчезает.
Липодистрофия подкожной клетчатки.
Речь идет о практически безопасных, но очень тягостных для больных с косметической точки зрения изменениях кожи в местах введения инсулина. В них могут образовываться небольшие углубления (из-за участков рассасывания жировой ткани) или, наоборот (жировые разрастания). Подобные изменения подкожной клетчатки называют липодистрофией. Возможен и местный воспалительный процесс на коже с образованием рубцов. Часто меняя места инъекций, можно предупредить развитие этих осложнений.
Очень важно не забывать о необходимости хорошо вымыть руки перед инъекцией. Надо также помнить, что обработав спиртом участок кожи, надо дождаться его испарения, игла должна быть направлена строго перпендикулярно к поверхности кожи и войти в ткани не менее чем на?-3/4 толщины подкожного жирового слоя.
Содержимое шприца необходимо подогревать до температуры кожи, вводить лекарство медленно.
Аллергия к инсулину.
Принято различать местные (локальные) и общие аллергические реакции на инсулин, которые могут быть немедленными (через 15-60 мин после инъекций) и замедленными.
Локальная реакция возникает чаще всего через 1-2 недели после начала лечения. Выражается она в покраснении и отечности участка кожи в месте инъекции, сопровождаемым зудом, жжением и болью.
Общая реакция может проявляться зудящей сыпью, бронхоспазмом, расстройством кишечника.
Иногда аллергию к инсулину удается устранить без специального лечения - достаточно сменить препарат на выпускаемый другой фирмой.
При необходимости лечащий врач назначает специальный курс лечения аллергии в условиях стационара.
Резистентность к инсулину.
Резистентность - сопротивление, устойчивость, противостояние организма воздействующему на него фактору.
Инсулинорезистентность ведет к повышенной переносимости инсулина у больного СД, в связи с чем суточная доза для него превышает 100 ЕД.
При инсулинорезистентности организм нейтрализует сахаропонижающий эффект инсулина, у больного значительно снижается чувствительность к приемам инсулина. Инсулинорезистентность обычно развивается в течение нескольких недель или месяцев инсулинотерапии, но может выявить и сразу, после первых инъекций.
Гипогликемическое состояние, гипогликемический (инсулиновый) шок.
Чаще всего это состояние наступает по вине самого диабетика, который пропустил прием пищи, изменил его время или уменьшил количество содержащей углеводы еды, рекомендованное лечащим врачом с учетом определенной дозировки инсулина.
Итак, наиболее частая причина гипогликемии - недостаточный прием углеводистой пищи или передозировка инсулина. Иными словами, разбалансировка между поступившими в организм углеводами и ориентированной на них дозой инсулина.
Еще одна из причин гипогликемии - непривычная физическая нагрузка слишком усиленная работа на садовом участке, длительные походы и пребывание «целый день на ногах», когда забывают о необходимости соблюдать режим питания.
Иногда причиной гипогликемии становятся не совсем правильные расчеты необходимого количества углеводов и соответствующей дозировки инсулина. Так бывает, когда врач увлекается расчетами по таблицам физиологических норм питания или идеального веса и не учитывает в должной мере индивидуальных особенностей организма, переносимость больным конкретных продуктов питания и конкретных доз инсулина.
Учитывая, что нередко гипогликемический шок возникает вследствие передозировки инсулина, его и называют «инсулиновым шоком».
Следует иметь в виду. что некоторые лекарства, такие, например, как салицилаты (аспирин), антикоагулянты, могут способствовать понижению уровня сахара в крови и прогрессированию гипогликемии.
Ввиду чрезвычайной важности рассматриваемого вопроса еще раз подчеркиваем наиболее частые причины гипогликемии.
Передозировка инсулина.
Нерегулярное или запоздавшее (по отношению к инъекции инсулина) питание.
Ошибки в расчете необходимых доз инсулина по отношению к рекомендованному врачом рациону.
Гипогликемическое состояние (гипогликемия) может возникнуть внезапно или развиваться постепенно через несколько часов после инъекций инсулином.
Ранние симптомы гипогликемии могут быть самыми разными. Чаще всего динамика симптомов такая: ощущение страха, беспокойства, раздражительность, тошнота, учащенное сердцебиение, ощущение голода («волчий аппетит»), расстройства зрения, головная боль. И все это - на фоне внезапной будто бы беспричинной общей слабости.
Если вовремя не принять меры, может наступить спутанность и даже потеря сознания.
Наблюдающие приступ гипогликемии со стороны отмечают у больного бледность лица, влажную кожу, учащенный пульс. Лабораторное исследование мочи на сахар при гипогликемии показывает отсутствие сахара в моче, отсутствие в ней и кетоновых тел.
Опытные и внимательные к себе больные начинают лечение уже при первых признаках гипогликемии. Начальные явления, характеризующие это состояние, очень быстро проходят после приема богатой углеводами пищи - сладостей (даже кусочек сахара), шоколада, сладких фруктов (яблоки, апельсин), куска белого хлеба или нескольких ложек овсяной каши.
Каждый больной диабетом, получающий инъекции инсулина, всегда должен иметь при себе несколько кусочков сахара, маленькую шоколадку или несколько карамелек. чтобы в случае неожиданного появления симптомов гипогликемии сразу же их устранить. При потере сознания помочь может только инъекции глюкозы (20-40 мл 40%-ного раствора).
Необходимо, чтобы каждый диабетом, получающий инсулин, имел при себе специальное свидетельство, в котором были бы указаны время инъекций и дозы.
Конечно, надо стараться не допускать гипогликемии. И здесь чрезвычайно важна роль питания. При этом на первом плане должны быть не теоретические расчеты (они - лишь ориентиры), а личный опыт питания и инсулинотерапии. При наклонности к рецидивам гипогликемии необходимо без промедления обратиться к врачу, чтобы внести коррективы в лечебное питание и инсулинотерапию.
Самовольные пропуски введения инсулина, резкое сокращение дозы, нарушение режима питания могут привести к гипогликемии и гипогликемическому шоку.
Заканчивая разговор о СД, следует отметить, что успех лечения в определенной степени зависит от активного и непрерывного участия в этом процессе самого больного (а лечение иногда проводится всю жизнь), поэтому ему необходимо приобрести навыки самостоятельного лечения заболевания в соответствии с рекомендацией врачей.
сахарный диабет препарат
Сахарный диабет. Самые эффективные методы лечения Юлия Попова
Возможные осложнения инсулинотерапии
Если не соблюдать определенных мер безопасности и правил, то лечение инсулином, как и любые другие виды лечения, может вызвать различные осложнения. Сложность инсулинотерапии заключается в правильном подборе дозировки инсулина и выборе схемы лечения, поэтому больному сахарным диабетом необходимо особенно тщательно контролировать весь процесс лечения. Это кажется сложным только вначале, а затем люди обычно привыкают и прекрасно справляются со всеми трудностями. Поскольку сахарный диабет – это диагноз на всю жизнь, то они приучаются управляться со шприцем так же, как ножом и вилкой. Однако в отличие от других людей больные сахарным диабетом не могут позволить себе даже небольшого расслабления и «отдыха» от лечения, поскольку это грозит осложнениями.
Липодистрофия
Это осложнение развивается в местах инъекций в результате нарушения образования и распада жировой ткани, то есть на месте укола появляются уплотнения (когда жировая ткань увеличивается) или углубления (когда жировая ткань уменьшается и подкожная жировая клетчатка исчезает). Соответственно это называется гипертрофическим и атрофическим типом липодистрофии.
Липодистрофия развивается постепенно в результате длительной и постоянной травматизации мелких периферических нервов иглой шприца. Но это лишь одна из причин, хотя самая распространенная. Другая причина осложнения состоит в использовании недостаточно чистого инсулина.
Обычно это осложнение инсулинотерапии возникает после нескольких месяцев или даже лет введения инсулина. Осложнение не является опасным для больного, хотя оно приводит к нарушению всасывания инсулина, а также приносит человеку определенный дискомфорт. Во-первых, это косметические дефекты кожи, а во-вторых, болезненность в местах осложнений, которая усиливается при изменении погоды.
Лечение липодистрофии атрофического типа заключается в использовании свиного инсулина вместе с новокаином, который способствует восстановлению трофической функции нервов. Гипертрофический тип липодистрофии лечат с помощью физиотерапии: фонофореза с гидрокортизоновой мазью.
Используя профилактические меры, можно обезопасить себя от этого осложнения.
Профилактика липодистрофии:
1) чередование мест инъекций;
2) введение только нагретого до температуры тела инсулина;
3) после обработки спиртом место инъекции нужно тщательно потереть стерильной салфеткой или дождаться полного высыхания спирта;
4) медленно и глубоко вводить инсулин под кожу;
5) использовать только острые иглы.
Аллергические реакции
Это осложнение не зависит от действий больного, а объясняется наличием чужеродных белков в составе инсулина. Бывают местные аллергические реакции, которые возникают в местах инъекций и вокруг них в виде покраснений кожи, уплотнений, отечности, жжения и зуда. Гораздо опаснее общие аллергические реакции, которые проявляются в виде крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, желудочно-кишечных расстройств, болей в суставах, увеличенных лимфатических узлов и даже анафилактического шока.
Опасные для жизни аллергические реакции лечат в стационаре введением гормона преднизолона, остальные аллергические реакции снимают антигистаминными препаратами, а также введением вместе с инсулином гормона гидрокортизона. Однако в большинстве случаев исключить аллергию удается, переведя больного со свиного инсулина на человеческий.
Хроническая передозировка инсулина
Хроническая передозировка инсулина наступает тогда, когда потребность в инсулине становится слишком высокой, то есть превышает 1–1,5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. При этом состояние больного сильно ухудшается. Если такому больному уменьшить дозу инсулина, он будет чувствовать себя значительно лучше. Это самый характерный признак передозировки инсулина. Другие проявления осложнения:
Тяжелое течение диабета;
Высокий уровень сахара в крови натощак;
Резкие колебания уровня сахара в крови в течение суток;
Большие потери сахара с мочой;
Частое колебание гипо– и гипергликемий;
Склонность к кетоацидозу;
Повышенный аппетит и увеличение массы тела.
Осложнение лечат корректировкой доз инсулина и подбором правильной схемы введения препарата.
Гипогликемическое состояние и кома
Причины этого осложнения в неправильном подборе дозы инсулина, которая оказалась слишком высокой, а также в недостаточном приеме углеводов. Гипогликемия развивается спустя 2–3 часа после введения инсулина короткого действия и в период максимальной активности инсулина продленного действия. Это очень опасное осложнение, потому что концентрация глюкозы в крови может снизиться очень резко и у больного может наступить гипогликемическая кома.
К развитию гипогликемических осложнений довольно часто приводит длительная интенсивная инсулинотерапия, сопровождаемая повышенными физическими нагрузками.
Если допустить понижения уровня сахара в крови ниже 4 ммоль/л, то в ответ на более низкий уровень сахара в крови может наступить резкий подъем сахара, то есть состояние гипергликемии.
Профилактикой этого осложнения является снижение дозы инсулина, действие которого приходится на время падения сахара в крови ниже 4 ммоль/л.
Устойчивость к инсулину (инсулинорезистентность)
Это осложнение вызывается привыканием к определенным дозам инсулина, которые со временем уже не дают должного эффекта и требуется их увеличение. Инсулинорезистентность может быть как временной, так и длительной. Если потребность в инсулине достигает более 100–200 ЕД в сутки, но при этом у больного нет приступов кетоацидоза и не имеется других эндокринных заболеваний, то можно говорить о развитии инсулинорезистентности.
К причинам развития временной инсулинорезистентности относятся: ожирение, высокий уровень липидов в крови, обезвоживание, стрессы, острые и хронические инфекционные заболевания, отсутствие физической активности. Поэтому избавиться от этого вида осложнения можно, исключив перечисленные причины.
Длительная или иммунологическая инсулинорезистентность развивается благодаря выработке антител к вводимому инсулину, снижению количества и чувствительности рецепторов к инсулину, а также нарушению функции печени. Лечение состоит в замене свиного инсулина на человеческий, а также в применении гормонов гидрокортизона или преднизолона и нормализации функции печени, в том числе с помощью диеты.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.Гипогликемия является распространенным осложнением при лечении инсулином. Ее симптомы чаще всего возникают после скачкообразных увеличений дозы инсулина, при чрезмерном наложении действия инсулина у собак и кошек, получавших инсулин дважды в день, во время необычно сильной нагрузки, после продолжительного отсутствия аппетита, а также у кошек, проходивших лечение инсулином, которые затем стали инсулин-независимыми. В этих ситуациях тяжелая гипогликемия может возникнуть до того, как диабетогенные гормоны (то есть глюкагон, кортизол, эпинефрин и гормон роста) смогут компенсировать и вернуть низкую концентрацию глюкозы в крови. Признаками гипогликемии являются сонливость, слабость, опущенная голова, атаксия и припадки. Возникновение клинических признаков зависит от темпа уменьшения глюкозы в крови, а также от тяжести гипогликемии. Лечение заключается в пероральном введении глюкозы с кормом или сладкой водой, или путем введения ее внутривенно. Лечение инсулином следует возобновить, как только будет отмечена глюкозурия или гипергликемия, или и то и другое. При возникновении признаков гипогликемии требуется коррекция дозы инсулина. Владельца надо проинструктировать по поводу снижения дозы инсулина на 25-50%, затем следует продолжать давать животному указанную дозу в течение 2-3 дней, после чего снова показать собаку или кошку ветеринарному врачу для оценки серийного определения глюкозы в крови.
Упорная эугликемия после гипогликемии
Гипергликемия и глюкозурия могут повторно возникнуть только на 2-5-й день после гипогликемии. У некоторых больных диабетом собак и кошек гиперинсулинемия, вызванная чрезмерной передозировкой инсулина или слишком частым введением инсулина и последующим накоплением его в крови, предупреждает рецидив гипергликемии. Нарушение контррегуляции глюкозы
может также способствовать длительной гипогликемии. Выделение генных гормонов, особенно эпинефрина и глюкагона, стимулирует выделение глюкозы из печени и предотвращает тяжелую гипогликемию. Нарушение контррегуляторной реакции на гипогликемию было обнаружено через год после постановки у людей диагноза инсулин-зависимого сахарного диабета. Как следствие этого, когда концентрация глюкозы в крови достигнет 60 мг/дл, организм не будет оказывать компенсирующего действия на увеличение глюкозы в крови, и возникнет длительная гипогликемия. Нарушение контррегуляторной реакции на гипогликемию было также отмечено у собак с инсулин-зависимым сахарным диабетом. У собак с нарушением контррегуляторной реакции возникало больше проблем с гипогликемией, чем у собак с ненарушенной реакцией. Данное условие следует иметь в виду, когда речь идет о собаке или кошке, страдающих диабетом, которые особенно чувствительны к малым дозам инсулина, или с проблемами длительной гипогликемии после введения обычной дозы инсулина.
Временный клинический сахарный диабет
При неспособности гипергликемии в течение недели вернуться к гипогликемии проявляются временные клинические признаки сахарного диабета. Данное состояние возникает примерно у 20% больных диабетом кошек после лечения, но редко встречается у больных диабетом собак и обычно связывается к окончанием диэструса у крыс. У кошек (и предположительно у собак) с временными клиническими признаками диабета наблюдаются патологические признаки панкреатических островков и нарушение способности выделения инсулина. Субклинический диабет становится клиническим, когда функция бета-клеток подвергается давлению со стороны сопутствующих антагонистических инсулиновых препаратов или какого-то заболевания. Эугликемия и субклинические признаки могут восстановиться после уменьшения гипергликемии с помощью инсулинотерапии и лечения сопутствующих антагонистических инсулиновых нарушений.
Возобновление клинических признаков
Возобновление или устойчивость клинических признаков (сонливости, полиурии, полидипсии, полифагии, потери в весе) является, очевидно, наиболее распространенным осложнением после инсулинотерапии у больных диабетом собак и кошек. Возобновление или устойчивость клинических признаков обычно бывают вызваны неправильной техникой введения инсулина владельцем, а также типом применяемого инсулина, дозировкой, видом и частотой введения или реакцией на инсулин, связанной с сопутствующими воспалительными, инфекционными, неопластическими или гормональными нарушениями (то есть резистентностью к инсулину).
Проблемы, связанные с техникой введения и активностью инсулина
Надо исключить проблемы, связанные с активностью инсулина и техникой его введения, перед тем как инсулинотерапия будет отрегулирована и будет проводиться диагностическая оценка сопутствующих воспалительных, инфекционных, неопластических и гормональных нарушений. При невозможности ввести нужную дозу биологически активного инсулина может возникнуть состояние, близкое к резистентности к инсулину, из-за недостаточного его введения. Подобная недостаточная дозировка может произойти в результате введения биологически неактивного инсулина (то есть просроченного, перегретого, перемешанного путем встряхивания), введения разведенного инсулина, использования непригодных для данной концентрации инсулина шприцов (например, шприца на 100 ед. с 40 ед. инсулина) или неправильного введения инсулина (например, неверного считывания показаний со шприца, неправильной техники инъекций или выбора участка для инъекции).
Избежать этих проблем можно, если внимательно следить за техникой введения владельцем инсулина; нужно, чтобы врач вводил свежий, неразведенный инсулин и измерял концентра-цию глюкозы в крови несколько раз в течение дня. В зависимости от результатов концентрации глюкозы в крови надлежит проводить изменения в инсулинотерапии, чтобы исключить причины возникновения резистентности к инсулину.
Передозировка инсулина и контррегуляция глюкозы
Повышенная дозировка инсулина может вызвать открытую гипогликемию, контррегуляцию глюкозы (эффект Сомоджи) или резистентность к инсулину. Эффект Сомоджи происходит в результате нормальной физиологической реакции на неминуемую гипогликемию, вызванную повышенной дозой инсулина. При уменьшении концентрации глюкозы в крови до менее 65 мг/дл или быстром падении концентрации глюкозы в крови, независимо от низшего уровня глюкозы, вызываемые непосредственной гипогликемией стимуляция гликогенолиза в печени и выделение диабетогенных гормонов (преимущественно эпинефрина и глюкагона) увеличивают концентрацию глюкозы в крови, сводят к минимуму признаки гипогликемии и вызывают заметную гипергликемию на протяжении 12 часов контррегуляции глюкозы. Для постановки диагноза вызванной инсулином гипергликемии требуется демонстрация гипогликемии (менее 65 мг/дл), за которой следует гипергликемия (более 300 мг/дл) в течение 24 часов после введения инсулина. Лечение состоит в уменьшении дозы инсулина. При получении больной диабетом собакой или кошкой допустимой дозы инсулина (то есть < 1,5 ЕД/кг для собак и < 5 ЕД/кг для кошек) дозу инсулина нужно снизить на 10-25%. Если собака или кошка принимает большое количество инсулина (например, более 2,2 ед/кг), необходимо снова начать гликемическую коррекцию с использованием дозы инсулина, рекомендованной для начального контроля за диабетом у больных собак и кошек. Гликемическое действие новой дозы инсулина следует оценивать через 7-10 дней после начала ее введения и производить ее коррекцию.
Выделение диабетогенных гормонов при эффекте Сомоджи вызывает резистентность к инсулину, которая может продлиться от 24 до 72 часов после гипогликемического осложнения. При оценке целой серии концентраций глюкозы в крови во время гипогликемии устанавливается эффект Сомоджи, и дозировка инсулина соответственно снижается. Однако если контроль за концентрацией глюкозы в крови производится после выделения диабетогенных гормонов, может быть диагностирована резистентность к инсулину и увеличена дозировка инсулина, что еще больше усилит эффект Сомоджи. Если в цикле истории болезни наблюдаются 1-2 дня хорошего гликемического контроля, после чего следуют несколько дней плохого контроля, возникает подозрение, что резистентность к инсулину вызвана контррегуляцией глюкозы. Для постановки диагноза потребуются несколько дней госпитализации и несколько серий кривых содержания глюкозы в крови.
Применяемый нами альтернативный подход состоит в произвольном уменьшении дозы инсулина и оценке владельцем животного его реакции (основываясь на клинических признаках) в течение последующих 2-5 дней. Если клинические признаки диабета ухудшаются после уменьшения дозы инсулина, следует предположить другую причину резистентности к инсулину. Однако если владелец сообщает об отсутствии изменений или улучшении клинических признаков, надо продолжать постепенно уменьшать дозу инсулина.
Кратковременность действия инсулина
У многих больных диабетом собак и кошек продолжительность действия инсулина промежуточного и длительного действия значительно меньше 24 часов. В результате ежедневно на продолжительное время возникает гипергликемия (> 250 мг/дл). Подобная гипергликемия может начаться через 6 часов после введения инсулина. Владельцы таких животных обычно жалуются на продолжающуюся вечернюю полиурию и полидипсию или потерю в весе. Диагноз кратковременности действия инсулина ставится на основании демонстрации гипергликемии (> 250 мг/дл) в течение 18 и менее часов после инъекции инсулина, при этом наиболее низкая концентрация глюкозы поддерживается более 80 мг/дл. Для постановки диагноза врач должен произвести оценку многочисленных концентраций глюкозы в крови на протяжении дня. Одного или двух определений концентрации глюкозы в крови в течение дня недостаточно для решения данной проблемы. Лечение состоит в изменении типа инсулина или частоты инъекций, или и того и другого.
Неадекватная абсорбция инсулина
Подкожное введение инсулина не гарантирует абсорбцию инсулина в кровь для последующего взаимодействия с инсулиновыми рецепторами. У больных диабетом кошек, принимающих инсулин ультраленте, наиболее часто наблюдается медленная или неадекватная абсорбция введенного подкожно инсулина. Инсулин ультраленте является инсулином длительного действия, который характеризуется медленным началом и большой длительностью действия. Приблизительно у 20% кошек, наблюдаемых в нашей практике, инсулин ультраленте абсорбируется из подкожного слоя слишком медленно для того, чтобы оказывать нужное действие в достижении допустимого гликемического контроля. У этих кошек концентрация глюкозы в крови уменьшается лишь через 610 часов после инъекции или (еще чаще) концентрация глюкозы в крови уменьшается минимально, несмотря на дозы инсулина, равные 8-12 ед., вводимые через каждые 12 часов. Вследствие этого концентрация глюкозы в крови на протяжении большей части дня остается более 300 мг/дл. Нам удалось перевести этих кошек с инсулина ультраленте на ленте или инсулин NPH, которые вводились дважды в день.
При замене типа инсулина более эффективный инсулин должен заменять предшествующий тип. Мы, как правило, переводим пациентов на следующий более эффективный тип инсулина и уменьшаем его дозировку (обычно до величин, первоначально применяемых для контроля за диабетом у больных собак и кошек) во избежание гипогликемии. Например, кошек, которых лечили инсулином ультраленте, переводят на инсулин ленте с дозировкой 1-2 ед. на инъекцию; собак, которых лечили инсулином ленте, переводят на инсулин NPHс дозировкой 0,5 ед./кг и т. д. Продолжительность действия уменьшается по мерю увеличения эффективности инсулина, что может привести к необходимости изменения частоты его введения.
Связывающие инсулин антитела в системе кровообращения
В результате повторных инъекций инородного протеина (то есть инсулина) образуются инсулиновые антитела. Чем больше отличается молекула вводимого инсулина от вида молекул, которые подвергаются лечению, тем больше вероятность образования значительного и опасного количества антител. Последовательность аминокислот в собачьем, свином и рекомбинантном человеческом инсулине аналогична, а также аналогична последовательность аминокислот у кошачьего и бычьего инсулина. Все имеющиеся в продаже виды инсулина эффективны для большинства больных диабетом собак и кошек. Однако иммуногенность инсулина и образование инсулиновых антител могут изменять длительность активности инсулина и у некоторых пациентов - его способность уменьшать концентрацию глюкозы в крови. Предварительные исследования с использованием иммуносорбентного анализа с ферментной меткой для обнаружения инсулиновых антител у больных диабетом собак, принимающих лечение инсулином, показывают, что распространенность инсулиновых антител является обычным явлением у собак, которых лечат бычьим инсулином, и у некоторых собак вызвана беспорядочным гликемическим контролем. У таких собак концентрация глюкозы в крови обычно бывает в пределах 200-400 мг/дл, и гликемический контрюль колеблется изо дня в день, но нет явной открытой резистентности к инсулину (то есть устойчивой концентрации глюкозы в крови выше 400 мг/дл).
Чрезмерное количество связывающих инсулин антител, вызывающих резистентность к инсулину, для которой характерна устойчивая концентрация глюкозы в крови выше 400 мг/дл, встречается редко. Связывающие инсулин антитела могут также вызывать беспорядочные колебания концентрации глюкозы в крови, которые не связаны по времени с введением инсулина. Колебания в концентрации глюкозы в крови предположительно возникают в результате изменений концентрации свободного инсулина в системе кровообращения из-за изменения близости связывающих антител. Внезапное уменьшение подобия связывающих антител приводит к увеличению концентрации свободного инсулина в крови и уменьшению концентрации глюкозы в крови, и наоборот. Напротив, образование инсулиновых антител редко встречается у собак, которых лечили рекомбинантным человеческим инсулином, и гликемический контроль часто улучшается, когда вместо бычьего инсулина начинают применять рекомбинантный человеческий инсулин. Во избежание проблем, связанных с эффективностью инсулина, мы стараемся вначале применять рекомбинантный человеческий инсулин дважды в день.
Предварительные исследования показывают, что инсулиновые антитела редко встречаются у кошек, которых лечили рекомбинантным человеческим инсулином. Инсулин длительного действия занимает первое место среди видов инсулина, применяемых у кошек. Желательно вначале применять инсулин ультраленте рекомбинантного человеческого происхождения, чтобы добиться адекватного гликемического контроля при введении инсулина один раз в день. Хотя многим кошкам помогают бычий и свиной инсулин ленте и NPH, обычно их приходится назначать дважды в день. Для некоторых кошек продолжительность действия бычьего и свиного инсулина ленте и NPHбывает слишком кратковременной, и даже двухразовое введение не помогает справиться с клиническими признаками. По этим причинам мы применяем бычий и свиной инсулин ленте и NPHдля кошек, которые не реагируют на инсулин ультраленте из-за плохой абсорбции из подкожных участков, и для кошек с предполагаемой резистентностью к инсулину, вызванной чрезмерным образованием антител, направленных против рекомбинантного человеческого инсулина.
Побочные нарушения, вызыввющие резистентность к инсулину
Существует ряд нарушений, препятствующих эффективности инсулина и являющихся причиной стойких клинических признаков диабета (таблица 1).
| Таблица 1. Известные причины слабой реакции на лечение инсулином или резистентности к инсулину у больных диабетом собак и кошек | |
|---|---|
| Вызываемые лечением инсулином | Вызываемые побочным нарушением |
| Неактивный инсулин Разведенный инсулин Неправильная техника введения Неадекватная доза Эффект Сомоджи Неадекватная частота введения инсулина |
Диабетогенные препараты Гиперкортицизм Диэструс (у крыс) Акромегалия (у кошек) Инфекция, особенно ротовой полости и мочевыводящих путей Гипотиреоз (у собак) Гипертиреоз (у кошек) Почечная недостаточность Печеночная недостаточность Сердечная недостаточность Глюкагонома (у собак) Феохромоцитома Хроническое воспаление, особенно панкреатит Экзокринная недостаточность поджелудочной железы Тяжелое ожирение Гиперлипидемия Неоплазия |
Наличие подробной истории болезни и выполнение тщательного физического обследования являются двумя наиболее важными стадиями при определении побочных нарушений. Нарушения, выявляемые из истории болезни или путем тщательного физического обследования, говорят о наличии побочного нарушения, вызванного антагонизмом к инсулину, или инфекционного процесса и могут указать врачу направление диагностики пациента. Если в истории болезни и при физическом обследовании не выявлено ничего примечательного, необходимо сделать общий развернутый и биохимический анализы крови, анализ мочи с культивированием, определить концентрацию тироксина в сыворотке крови (у кошек) и провести ультразвуковое исследование брюшной полости (у собак), чтобы исключить в дальнейшем сопутствующие заболевания. Дополнительные диагностические тесты будут зависеть от результатов этих начальных скрининг-тестов.
Аллергические реакции на инсулин
Значительные реакции на инсулин наблюдаются примерно в 5% случаев у людей, больных диабетом, которых лечили инсулином, и включают эритему, зуд, индурацию (уплотнение) на участке инъекции и в редких случаях системные проявления, такие как крапивница, ангионе-вротический отек или явно выраженная анафилаксия. На участке инъекции инсулина также могут иметь место атрофия или гипертрофия подкожной ткани (то есть липоатрофия и липодистрофия). У многих людей с аллергией к инсулину в истории болезни имеется повышенная чувствительность и к другим препаратам. Аллергические реакции обычно наблюдаются при инъекциях неочищенного животного инсулина. Распространенность аллергических реакций уменьшается с увеличением использования у людей рекомбинантного человеческого инсулина.
В литературе мало данных об аллергических реакциях на инсулин у больных диабетом собак и кошек. Боль при инъекции инсулина обычно вызывается неправильной техникой инъекции или неверным выбором места инъекции, а не побочной реакцией на инсулин как таковой. Постоянные инъекции инсулина на одном и том же участке тела могут вызвать уплотнение кожной и подкожной ткани, что является следствием иммунной реакции на инсулин или какой-либо другой протеин (например, протамин) во флаконе с инсулином. Вращение участка инъекции помогает предупредить возникновение этой проблемы. В редких случаях у больных диабетом собак и кошек наблюдается местный подкожный отек и опухание на участке инъекции инсулина. У таких животных есть подозрение на аллергию к инсулину. Лечение состоит в переводе на менее антигенный инсулин (рекомбинантный человеческий инсулин - для собак, бычий или бычий со свиным инсулин - для кошек) и более очищенный состав инсулина (например, обычный кристаллический инсулин или смеси обычного инсулина с инсулином NPH). Необходимо свести к минимуму возможную иммунную реакцию на разные виды инсулина или примеси во время приготовления инсулина. До сих пор нам не удалось установить системные аллергические реакции на инсулин у собак и кошек.
