Подготовка шейки матки к родам: обзор препаратов и необходимых мер. Как подготовить к родам шейку матки, можно ли размягчить и укоротить ее в домашних условиях

В норме полностью закрыта, к родам она становится более мягкой и короткой. Ее канал постепенно расширяется и при полном созревании начинает пропускать палец внутрь. Такая зрелость матки говорит о скором начале родов. В процессе рождения ребенка шейка матки укорачивается и сглаживается, а непосредственно открывается на 8-10 сантиметров.

У здоровой женщины цервикальный канал остается закрытым вплоть до начала самих родов. Однако в некоторых случаях происходит преждевременное раскрытие. Это случается при развитии такой патологии как истмико-цервикальная недостаточность. Она может возникнуть в результате травм, вызванных предшествующими абортами, операциями, разрывами в предыдущих родах, по другим причинам.

Обычно же шейка матки начинает готовиться к родам постепенно, за 2-3 недели до их начала. Признаками подготовки являются наличие тренировочных схваток и отхождение слизистой пробки, закрывающей цервикальный канал. Как правило, первородящие женщины отмечают наличие этих симптомов раньше, чем при повторных родах. Раскрытие и сглаживание шейки у может начаться непосредственно в ребенка.

Определить самостоятельно, началось ли раскрытие, достаточно сложно. Сделать это может лечащий врач при гинекологическом осмотре. По результатам обследования он может судить о готовности женщины к процессу родов.

Как родить без разрывов: подготовка

Если к 38 неделе шейка еще не готова к рождению ребенка, для ее размягчения зачастую используются медикаментозные средства. Применение любых лекарственных препаратов должно проводиться только по рекомендации врача. Акушером-гинекологом может быть назначено применение спазмолитических препаратов в виде таблеток или свечей, снимающих мышечное напряжение, а также простагландинов, способствующих скорейшему созреванию, физическая стимуляция.

Начинать готовить шейку матки и промежность к родам можно в . За 4 недели до предполагаемых родов врачи-гинекологи советуют женщинам активно заниматься сексом без презерватива. За счет естественного массажа во время фрикций, сокращений матки при оргазме и влияния содержащихся в мужской сперме простагландинов на организм женщины, шейка размягчается. Однако половые контакты возможны только в тех случаях, когда оба партнера здоровы.

Масло вечерней примулы рекомендуется использовать с 36 недели внутрь по одной капсуле, а с 38 – по две. Нужно употреблять его перед едой и запивать большим количеством воды. Жирные кислоты, содержащиеся в масле, увеличивают выработку простагландинов, однако перед его применением следует проконсультироваться с врачом.

Употребление жирной рыбы также помогает подготовить шейку матки к родам. Этот способ не имеет противопоказаний.

Бережный массаж сосков с маслом или детским кремом стимулирует выработку гормона окситоцина, который необходим для сокращения матки и начала родовой деятельности. Такую процедуру рекомендуется проводить с 38 недели два раза в сутки по 5-10 минут.

Можно употреблять отвар листьев малины. Две столовых ложки сушеных измельченных листков следует поместить в эмалированную кастрюлю, залить литром воды, довести до кипения, поцедить и остудить. С 38 недели перед каждым приемом пищи нужно выпивать по 100 мл полученного отвара.

В 36 недель можно начать прием настоя шиповника, который не только размягчает шейку, но и насыщает организм женщины полезными витаминами и микроэлементами. На 150 граммов сушеных ягод необходим литр кипятка. Принимается настой по 200 мл натощак каждое утро.

Подготовит шейку матки к родам настойка боярышника. Благодаря употреблению за ужином растворенных в воде 10-15 капель настойки сон беременной также станет более спокойным.

Очень полезен отвар земляники. Делают его из свежих ягод, листьев и воды. С 37 недели беременности его можно употреблять в неограниченном количестве вместо чая.

Хорошо помогает избежать разрывов в родах массаж промежности с детским маслом или специальным кремом. Он выполняется ежедневно перед сном пальцами в течение 3-5 минут, начиная с 36 недели беременности.

Следует помнить, что нежелательно проводить искусственную стимуляцию родов без медицинских показаний, так как это может иметь негативные : болезненность схваток, кислородное голодания плода, риск разрыва матки по рубцу сечения в предыдущих родах, неготовность плода. Искусственная стимуляция может быть необходима в случаях перенашивании беременности, крупном плоде, гипертонии у женщины, выпадении пуповины, но решение о стимуляции в любом случае должно приниматься лечащим врачом. Подготовка матки к родам и стимуляция родовой деятельности – совершенно разные вещи. Если в первом случае можно смело использовать большинство народных средств дома, то во втором все процедуры должны проводиться исключительно под наблюдением медицинских сотрудников.

Физиологическую готовность организма будущей мамы к родам обеспечивают эстрогены –женские половые гормоны. Поддержанием беременности в течение девяти месяцев занимался гормон прогестерон, но непосредственно перед родами его выработка уменьшается, и начинают активнее вырабатываться эстрогены. Они увеличивают эластичность тканей и проходимость родовых путей, и непосредственно перед родами задают импульс для возникновения схваток.

Важными в процессе подготовки организма к родам являются также гормоноподобные вещества простагландины, которые отвечают за сокращение мышечной ткани матки. В последние 3–4 недели беременности их концентрация резко увеличивается. Благодаря одному из видов простагландинов шейка матки «созревает», а другой их вид стимулирует начало родов.

Еще один фактор готовности к родам: ребенок «созрел» и готов появиться на свет.

Оценить эти параметры можно при помощи довольно сложных исследований в условиях больницы, но гораздо чаще врачи прибегают к оценке внешних проявлений готовности.

Скоро ли рожать?

Будущие мамы могут догадаться о том, что скоро рожать, по так называемым предвестникам родов: живот опускается, вес тела немного уменьшается, учащаются мочеиспускания, начинаются тренировочные схватки и т.п.

Но не всегда появление предвестников говорит о физиологической готовности организма к родам. Как же ее определяют? Для этого используются различные методы медицинской диагностики. Остановимся на них подробнее.

1.Определение «зрелости» шейки матки – основной критерий готовности беременной женщины к родам. В течение всей беременности шейка матки надежно защищала ребенка от внешних воздействий и возможных инфекций, но матка перед родами готовится к тому, чтобы пропустить малыша. «Созревшая» для родов шейка матки становится более рыхлой, она выравнивается и укорачивается, иногда появляется небольшое раскрытие на 1–2 см. Готовность шейки матки к родам определяет врач-гинеколог во время влагалищного осмотра. Ее зрелость оценивают по следующим признакам:

• длина шейки матки должна сократиться вдвое по сравнению с обычным ее размером;
• шейка матки располагается по центру свода влагалища;
• шейка матки существенно размягчается;
• канал шейки, который соединяет полость матки с влагалищем, должен приоткрыться до диаметра приблизительно 2 см и быть проходимым для одного пальца взрослого человека.

За соответствие каждого признака желательным параметрам выставляется оценка от 0 до 2 баллов, а их сумма характеризует зрелость шейки матки: от 0 до 2 – незрелая шейка, от 3 до 4 – недостаточно зрелая, от 5 баллов – зрелая шейка матки.

2.УЗИ плода . На основании данных о зрелости плода, количестве околоплодных вод и состоянии плаценты врач судит о готовности малыша к родам. Иногда бывает, что приближается предполагаемая дата родов, но по данным УЗИ плод еще не созрел и к родам не готов. В таких случаях дожидаются, когда ребенок «созреет».

Подготовка шейки матки: что делать, если матка «не созрела»

По статистике, у 16,5% первородящих женщин и 3,5% повторнородящих женщин матка не раскрывается в нужном для родов объеме. Если же есть сопутствующие заболевания, например, ожирение, диабет, то эти показатели возрастают. Под влиянием таких болезней меняется чувствительность рецепторов тканей к гормонам, искажается общий гормональный фон, а значит, меняется и биомеханизм родов.

Каковы возможные причины неготовности к родам?

Гормональный дисбаланс. Если в организме беременной женщины вырабатывается недостаточно гормона эстрогена, отвечающего за подготовку к родам, то шейка матки не «созревает», что может быть вызвано дисфункцией яичников или нарушениями жирового обмена.

Органические изменения в матке. Это могут быть доброкачественные опухоли (миомы), рубцы на матке и др. Отрицательно сказывается на эластичности матки и возраст (старше 35 лет).

Более редкие причины : рубцы на шейке матки, анемия, переношенная беременность, запущенные гинекологические инфекции и воспаления, приводящие к неэластичности родовых путей (например, хламидиоз, гонорея, перенесенные до беременности). Родовые пути также могут быть неэластичными из-за наследственных особенностей или нехватки витаминов.

В чем опасность неготовности родовых путей к родам?

В этом случае вероятны внутренние разрывы и разрывы промежности женщины, травмы плода, преждевременное излитие околоплодных вод. Если плод полностью созрел, но матка не раскрывается, может потребоваться даже оперативное вмешательство. Неготовность родовых путей может привести к тому, что роды затягиваются, развивается кислородное голодание плода, а значит, возникает риск для его жизни и здоровья. В этих случаях врачи принимают решение о кесаревом сечении.

Как подготовить шейку матки к родам?

Диета перед родами

В последние 3–4 недели беременности будущей маме необходимо обогатить свой рацион продуктами, содержащими клетчатку и полиненасыщенные жирные кислоты (оливковое масло, масло тыквенных семечек). Достаточно хотя бы 1 столовой ложки масла в день. Это поможет повысить эластичность тканей родовых путей. Для повышения эластичности шейки матки можно также выпивать каждое утро натощак стакан кипяченой воды с растворенной в ней 1 столовой ложкой меда (если у будущей мамы нет аллергии на мед). Для повышения эластичности тканей специалисты рекомендуют есть больше растительных продуктов – овощей и фруктов.

Секс во время беременности

Эффективным немедикаментозным способом размягчения шейки матки является регулярный секс, (начиная с 36-й недели беременности). Дело в том, что в мужской сперме содержатся так необходимые для подготовки к родам простагландины, которые помогают шейке матки «созреть». Именно этот способ прежде всего «назначают» врачи-гинекологи будущей маме на последних сроках беременности, если осмотр шейки матки показывает, что она пока не «созрела». Конечно, данный метод может быть рекомендован только при отсутствии противопоказаний, например, угрозы преждевременных родов и предлежания плаценты.

Очищение родовых путей

Очищение (санация) родовых путей проводится с 36-й недели беременности и помогает снизить риск попадания инфекции в нос, рот, уши ребенка во время родов. Эта процедура также предупреждает развитие воспаления влагалища и снижает вероятность трещин и разрывов слизистой. Санацию родовых путей назначают не всем беременным, а только в тех случаях, когда в мазке врач обнаруживает дисбактериоз, молочницу или инфекции половых путей.

Санация проводится при помощи различных антисептических свечей, которые вводятся во влагалище, а также применяются препараты для восстановления микрофлоры влагалища. И те, и другие назначаются врачом с учетом срока беременности и противопоказаний.

Гимнастика при беременности

К одному из способов подготовки родовых путей к родам можно отнести гимнастику для беременных. Для растяжения мышц и связок промежности разработаны различные упражнения. Суть их сводится к тому, чтобы подготовить беременную женщину к длительному, но при этом комфортному нахождению в позе с широко разведенными в стороны ногами. Важно отметить следующее:

• любые упражнения должны выполняться под наблюдением и контролем врача лечебной физкультуры и на занятиях для беременных, а не самостоятельно;
• гимнастика для растяжения мышц промежности – это комплекс упражнений для постепенной подготовки к родам; занятия ею в последние 2–3 недели перед родами едва ли дадут ощутимый результат. Поэтому готовить промежность к родам, безусловно, нужно, но заблаговременно, хотя бы с 20 недель беременности.

Без вмешательства не обойтись: медицинская подготовка матки к родам

Вмешательство врачей в процесс подготовки организма будущей мамы к родам требуется, если:

• на 38–39-й неделе беременности врач на осмотре выясняет, что матка перед родами не «созрела»;
• если потребуется экстренное родоразрешение естественным путем (т.е. врачи вызывают начало родов) на более ранних сроках (29–38-я неделя беременности). Такая необходимость возникает, когда результаты исследований УЗИ, доплерометрии или КТГ дают врачам повод заподозрить задержку развития плода или отклонение в его развитии; когда поставлен диагноз гемолитической болезни плода; выявлено нарушение работы почек мамы или гестоз.

При «незрелой» шейке матки врачи либо назначают гормональную терапию, либо применяют механические способы подготовки шейки к родам: при помощи катетера Фолея или водорослей ламинарий.

Гормональная подготовка. Как мы уже упоминали, за готовность шейки матки к родам отвечают гормоны простагландины, и если их концентрация в организме недостаточна, то шейка не «созревает» в срок. Чтобы этого избежать и ускорить созревание, в нее вводятся гели или свечи на основе простагландинов и эстрогенов.

Механическое воздействие. Шейку матки можно расширить механически. Для этого в нее вводят ламинарии (палочки с водорослями), где они, впитывая жидкость, растягивают ее изнутри. Аналогично ламинариям механически растягивает шейку матки катетер Фолея – трубка с надувным шариком на конце, в который заливают воду, чтобы он расширился и давил на стенки шейки матки.

ВАЖНО! При использовании механических способов подготовки матки к родам возникает риск инфекционных осложнений, аллергических реакций и разрыва плодного пузыря. Их применение еще и довольно болезненно для беременной женщины. Поэтому врачи назначают их только при наличии веских оснований – а именно, если плод полностью готов к родам, шейка матки не созрела и нет противопоказаний (недоношенности, рубцов на матке и шейке матки, кислородного голодания плода).

Готовность к родам – понятие довольно субъективное. Врачи-гинекологи проводят оценку этого показателя, основываясь на своем опыте и квалификации. Поэтому даже если беременной женщине на 38-й неделе сообщат о том, что шейка «не созрела» и не готова, это не повод расстраиваться. Во-первых, до родов остается еще некоторое время, чтобы организм к ним подготовился. Во-вторых, необходимо проконсультироваться с врачом и прислушаться к его рекомендациям, настроиться на лучшее и сделать все от вас зависящее, чтобы подготовить родовые пути к замечательному событию – рождению ребенка.

Важнейшим моментом готовности женского организма к родам является степень зрелости шейки матки, поскольку при ее незрелости и неготовности роды могут не начаться или же потребуется хирургическое вмешательство.

Что же означает «естественная подготовка шейки матки к родам»? Происходит этот процесс благодаря специальным гормонам - прогестеронам, уровень которых понижается, и эстрогенов, количество которых, соответственно, повышается. Последние вместе с простагландинами (представителями группы гормоноподобных веществ) и отвечают за размягчение шейки матки, что необходимо для того, чтобы роды прошли легко, без травмирования ребенка и излишней кровопотери роженицы. Простагландины содержатся почти во всех органах человеческого организма, а также есть они и в сперме. Поэтому, если вы во время беременности продолжаете жить половой жизнью, ваш организм получает дополнительный внешний стимул для нормального созревания шейки матки.

Как определяют степень зрелости шейки матки к родам?

Определение степени зрелости шейки матки происходит по специальной шкале, при этом учитываются следующие четыре признака:

1. длина шейки матки;
2. ее консистенция;
3. проходимость канала шейки;
4. расположение ее относительно проводной линии таза.

Затем каждому признаку «присваивается» от 0 до 2 баллов, сумма которых и определяет степень зрелости шейки матки. А именно: зрелой считают матку, которая «набрала» 5-6 баллов, недостаточно зрелой будет матка с 3-4 баллами и незрелой - при 0-2 баллах. Следует понимать, что эта оценка субъективна и зависит от степени квалификации и опыта доктора.

На 38-й неделе беременности женщину должен осмотреть в роддоме врач для того, чтобы определить готова ли шейка матки к родам. Происходит это путем осмотра влагалища. По полученным результатам и определяется приблизительный срок родов. В норме шейка матки перед схватками должна быть мягкой, немного укороченной и находится в центре малого таза.

Если срок вашей беременности уже 38-39 недель, а зрелость шейки матки была оценена врачом на 0-2 балла, не огорчайтесь - у вас еще есть время для полного ее дозревания (иногда оно происходит за день-два до родов).

Какие признаки являются показателями к искусственной подготовке шейки матки к родам?

К сожалению, не всегда то, что в нашем организме продумано и заложено самой природой и должно совершаться естественным путем, происходит само собой. Иногда все же приходится принимать решение о подготовке шейки матки к родам искусственными способами, показателями чему являются следующие факторы:

• неудовлетворительное состояние плода (например, задержка его внутриутробного развития);
• гестоз - осложнения, которые влияют на нормальное течение беременности. У будущей мамы возможно повышение артериального давления, появление отеков, начинают плохо работать почки, вследствие чего в плаценте и матке могут возникнуть спазмы, от которых может пострадать и малыш. Это осложнение поддается медикаментозному лечению, но если оно не дает результатов, приходится прибегать к родоразрешению;
• искусственная подготовка шейки матки к родам может быть обусловлена гемолитической болезнью плода, развитие которой провоцирует резус-конфликт плода и матери (в женском организме начинают вырабатываться антитела, которые губительно влияют на эритроциты ребенка). Если количество этих антител слишком высоко и они мешают дальшему нормальному внутриутробному развитию малыша, также принимается решение о плановом родоразрешении;
• перенашивание беременности.

Какими же искусственными способами подготавливают шейку матки к родам?

В первую очередь с помощью создания соответствующего гормонального фона с использованием эстрогенных препаратов. Чаще всего для этого используют «Синэстрол», который дважды в сутки вводится внутримышечно (инъекции) на протяжении нескольких дней (от 2-х до максимум 12 суток). Зарубежные медики не используют эстрогены в этих целях.

Во-вторых, делается это способом введения простагландинов, которые в виде внутрицервикального геля («Препидил») вводят в канал шейки матки, или же внутривенно в виде раствора («Энзапрост»). Доктор должен через каждых 3 часа регулярно оценивать состояние шейки матки, наблюдать за артериальным давлением, пульсом и частотой дыхания женщины.

Третьим (наиболее популярным) в последнее время является такой механический метод подготовки шейки матки к родам, как введение ламинарий - морских водорослей, которые известны еще как морская капуста.

Ламинарии обладают широким спектром действия и применяют их во многих отраслях медицины, в том числе и в акушерстве, где их используют в виде специальных палочек, которые называют буржи (вводят их в канал шейки матки).

Их нужно вводить так, чтобы они полностью находились в цервикальном канале, но при этом слегка выступали за пределы наружного зева. Находясь в канале шейки матки, они пропитываются слизью, при этом сильно набухая, чем провоцируют механическое его раскрытие.

Такое действие ламинарии оказывают благодаря содержанию в них специфического вещества - арахидоновой кислоты, которая влияет на производство простагландинов. Допускается введение от одной до пяти палочек буржи за один сеанс. Результаты оцениваются врачом через сутки. Эту безопасную процедуру, при необходимости, можно повторять.

В каких случаях противопоказана искусственная подготовка шейки матки к родам?

Нельзя применять перечисленные выше методы подготовки шейки матки для женщин, которым противопоказано влагалищное родоразрешение (в случае проведения плановой операции кесарева сечения).

Принятие решения о медикаментозной подготовке шейки матки к родам очень ответственное и требует к себе серьёзного подхода. Особенно это касается тех случаев, когда роженица страдает бронхиальной астмой, эпилепсией, нарушением функций почек (или печени), заболеваниями сосудов и сердца.

Ни для кого не секрет, что к родам нужно готовиться. Эта подготовка включает не только «рейды» по магазинам с детскими вещами и психоэмоциональный настрой. Готовить к родам нужно и , в которой 9 месяцев растет и развивается ваш карапуз. В принципе, природа сама позаботилась о том, чтобы все женские органы максимально «созрели» до родов и не подвели в нужную минуту. Однако не все и не всегда идет по плану.

Неподготовленная к родам матка

«Домик» вашего пузожителя - это орган вытянутой формы, который состоит из мышечной и фиброзной ткани - матка, которая в нижней части заканчивается шейкой. Как только наступают роды (исследователи, кстати, до сих пор не могут выяснить, почему роды наступают в тот или иной момент), матка начинает сокращаться, то есть . За время схваток (первый период родов - раскрытие) должна полностью раскрыться и выпустить плод. В это время в пока еще беременном организме происходят невероятные события: матка, сокращаясь, как бы «сползает» с плодного яйца, поднимаясь вверх, а сам плод опускает в канал шейки матки. Полное раскрытие шейки фиксируют, когда через нее может «пролезть» головка малыша. Как только это произошло - начинается второй этап родов - изгнание и потуги, которые заканчиваются рождением малыша.

Чтобы появиться на свет, ребенку предстоит пройти очень сложный путь, но пузожитель не останавливается ни перед чем. Например, если шейка матки его не пускает - он все равно лезет, вот и получаются разрывы, которые являются частыми спутниками родов. Несложно догадаться, почему именно возникает это осложнение - из-за недостаточной эластичности мышечной ткани промежности. Понятное дело, что есть и другие причины разрывов при родах, но тем не менее эластичность матки обязательное условие успешных родов.

Интересно то, что в период беременности матка самостоятельно готовится к предстоящим родам. В последнем триместре беременности мышечная ткань очень активно заменяется волокнами коллагена, которые и обеспечивают ей способность растягиваться. Это состояние врачи называют «зрелость матки и ее шейки». Обычно на лечащий врач определяет эту «зрелость», при которой длина шейки матки должна составлять до 2 см, ее «консистенция» должна быть мягкой, должен пропускать один поперечный палец за область внутреннего зева (это результат укорочения шейки матки) и шейка матки должна располагаться в центре влагалища.

Отклонения от этих норм (слишком длинная шейка матки, плотная ее консистенция, закрытый цервикальный канал и наружный зев) свидетельствуют о незрелости шейки матки, то есть организм к родам не готов и ему нужна «подпитка». Врачи незрелую шейку называют «дубовой». Не стоит надеяться на то, что готовая к родам матка обеспечит вам отсутствие разрывов, однако именно ее «зрелость» намного уменьшит их вероятность. Поэтому пренебрегать подготовкой не стоит.

Как готовить матку к родам?

Есть немало способов подготовить шейку матки к родам, помочь ей вовремя созреть. При диагнозе «незрелая» шейка матки врачи назначают лекарства и процедуры, которые должны стимулировать процесс созревания шейки матки. Возможно, вам назначат даже применение простагландинов, которые вводятся в цервикальный канал и способствуют созреванию шейки матки, или же в матку введут свечи с ламинарией, которая стимулирует выработку коллагена, что делает ткани более эластичными.

Иногда шейка матки не созревает из-за сильного мышечного напряжения, поэтому в последние недели беременности врач может назначить прием спазмолитиков (Но-шпа, Папаверин) либо внутримышечно, либо в виде таблеток или ректальных свечей.

Учитывая особенности конкретного беременного организма, врач также может назначить массаж шейки матки, или стимуляцию сосков, а возможно даже иглоукалывания. Однако эти процедуры обязательно должны проводиться по показаниям и под присмотром медперсонала.

Существуют также другие способы подготовки шейки матки к родам, более простые, которые можно проводить и без назначений, но лишь при отсутствии противопоказаний. Например, широко известен и простой способ - систематический . Во-первых, оргазм тренирует мышцы промежности и шейки матки. Однако будьте крайне осторожны (особенно при угрозе ), ведь этот же оргазм является отличным естественным природным стимулятором родов. Во-вторых, помогает матке созреть мужская сперма (поэтому заниматься сексом нужно без презерватива), потому что в ее составе огромное количество естественного гормона простагландина, который способствует созреванию шейки матки. Наверное, не стоит даже говорить о том, что муж должен быть абсолютно здоровым, дабы не заразить вас в такой важный момент какой-то болячкой.

Отличной подготовкой к родам является прием . Часто его назначают в виде капсул (по 1 капсуле в день за полчаса до еды, запивая большим количеством воды) за месяц до предстоящих родов. В масле примулы содержится огромное количество жирных кислот, которые провоцируют выработку простагландина. Но не принимайте это лекарство без консультации врача! Более безопасным насыщением организма жирными кислотами является употребление рыбы и растительного масла, например.

Многие женщины прибегают также к народным рецептам, которые тоже способствуют созреванию шейки матки. Например, пьют отвар из сушеных листьев малины (по 100 мл отвара перед едой), (по 200 г перед завтраком натощак), настойку боярышника (аптечный вариант в каплях) или отвар земляники (земляничный компот с листьями). Однако даже с этими настоями нужно быть крайне осторожными. Помните об возможных аллергических реакциях, да и не каждой женщине нужна стимуляция созревания шейки матки, так как процесс происходит сам собой без задержки.

Готовят весь организм в целом к родам и специальные упражнения (тренируют мышцы влагалища ). Существуют специальные курсы для будущих родителей, на которых обязательно проводят гимнастику с беременными мамочками или же рассказывают, какие упражнения следует делать. Весьма эффективным является приседание на корточки, но только при нормальном положении дна матки. Заниматься нужно ежедневно начиная с 35 недели, сначала по 2 минуты, затем время приседаний постепенно можно увеличить до 15 минут. Однако гимнастика для беременных женщин имеет и противопоказания, поэтому самостоятельно не принимайте никаких решений.

И наконец помните, что течение родов во многом зависит от позитивного настроя. Верьте в свои силы с самых первых дней беременности, и тогда ваш организм справится с этой нелегкой, но самой приятной задачей - с легкостью родит здорового и крепкого малыша. Удачи вам!

Специально для - Таня Кивеждий

Подготовка к родам шейки матки: раскрытие

У беременной женщины шейка матки в норме полностью закрыта, к родам она становится более мягкой и короткой. Ее канал постепенно расширяется и при полном созревании начинает пропускать палец внутрь. Такая зрелость матки говорит о скором начале родов. В процессе рождения ребенка шейка матки укорачивается и сглаживается, а непосредственно перед родами открывается на 8-10 сантиметров.

У здоровой женщины цервикальный канал остается закрытым вплоть до начала самих родов. Однако в некоторых случаях происходит преждевременное раскрытие. Это случается при развитии такой патологии как истмико-цервикальная недостаточность. Она может возникнуть в результате травм, вызванных предшествующими абортами, операциями, разрывами в предыдущих родах, по другим причинам.

Обычно же шейка матки начинает готовиться к родам постепенно, за 2-3 недели до их начала. Признаками подготовки являются наличие тренировочных схваток и отхождение слизистой пробки, закрывающей цервикальный канал. Как правило, первородящие женщины отмечают наличие этих симптомов раньше, чем при повторных родах. Раскрытие и сглаживание шейки у повторнородящих может начаться непосредственно в день рождения ребенка.

Определить самостоятельно, началось ли раскрытие, достаточно сложно. Сделать это может лечащий врач при гинекологическом осмотре. По результатам обследования он может судить о готовности женщины к процессу родов.

Как родить без разрывов: подготовка шейки матки к родам

Если к 38 неделе беременности шейка еще не готова к рождению ребенка, для ее размягчения зачастую используются медикаментозные средства. Применение любых лекарственных препаратов должно проводиться только по рекомендации врача. Акушером-гинекологом может быть назначено применение спазмолитических препаратов в виде таблеток или свечей, снимающих мышечное напряжение, а также простагландинов, способствующих скорейшему созреванию, физическая стимуляция.

Начинать готовить шейку матки и промежность к родам можно в домашних условиях. За 4 недели до предполагаемых родов врачи-гинекологи советуют женщинам активно заниматься сексом без презерватива. За счет естественного массажа во время фрикций, сокращений матки при оргазме и влияния содержащихся в мужской сперме простагландинов на организм женщины, шейка размягчается. Однако половые контакты возможны только в тех случаях, когда оба партнера здоровы.

Масло вечерней примулы рекомендуется использовать с 36 недели внутрь по одной капсуле, а с 38 – по две. Нужно употреблять его перед едой и запивать большим количеством воды. Жирные кислоты, содержащиеся в масле, увеличивают выработку простагландинов, однако перед его применением следует проконсультироваться с врачом.

Употребление жирной рыбы также помогает подготовить шейку матки к родам. Этот способ не имеет противопоказаний.

Бережный массаж сосков с маслом или детским кремом стимулирует выработку гормона окситоцина, который необходим для сокращения матки и начала родовой деятельности. Такую процедуру рекомендуется проводить с 38 недели два раза в сутки по 5-10 минут.

Можно употреблять отвар листьев малины. Две столовых ложки сушеных измельченных листков следует поместить в эмалированную кастрюлю, залить литром воды, довести до кипения, поцедить и остудить. С 38 недели перед каждым приемом пищи нужно выпивать по 100 мл полученного отвара.

В 36 недель можно начать прием настоя шиповника, который не только размягчает шейку, но и насыщает организм женщины полезными витаминами и микроэлементами. На 150 граммов сушеных ягод необходим литр кипятка. Принимается настой по 200 мл натощак каждое утро.

Подготовит шейку матки к родам настойка боярышника. Благодаря употреблению за ужином растворенных в воде 10-15 капель настойки сон беременной также станет более спокойным.

Очень полезен отвар земляники. Делают его из свежих ягод, листьев и воды. С 37 недели беременности его можно употреблять в неограниченном количестве вместо чая.

Хорошо помогает избежать разрывов в родах массаж промежности с детским маслом или специальным кремом. Он выполняется ежедневно перед сном пальцами в течение 3-5 минут, начиная с 36 недели беременности.

Следует помнить, что нежелательно проводить искусственную стимуляцию родов без медицинских показаний, так как это может иметь негативные последствия: болезненность схваток, кислородное голодания плода, риск разрыва матки по рубцу после кесарева сечения в предыдущих родах, неготовность плода. Искусственная стимуляция может быть необходима в случаях перенашивании беременности, крупном плоде, гипертонии у женщины, выпадении пуповины, но решение о стимуляции в любом случае должно приниматься лечащим врачом. Подготовка матки к родам и стимуляция родовой деятельности – совершенно разные вещи. Если в первом случае можно смело использовать большинство народных средств дома, то во втором все процедуры должны проводиться исключительно под наблюдением медицинских сотрудников.

В последние 1,5-2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и систе­мы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполни­тельным органом - маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.

Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом при­знаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых орга­нах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормонального статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов ис­следования, диагностика состояния полового аппа­рата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов. К ним относятся: опре­деление «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, маммарный тест, цитологическое исследование влагалищных мазков.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ К РОДАМ

«Зрелость» шейки матки может быть достаточно точно определена при вла­галищном исследовании. Процесс «созревания» обу­словлен следующими меха­низмами, достаточно хорошо изученными. Сочетанное морфологическое, био­химическое и гистохимическое изучение тканей шейки матки в сопоставлении с данными клинического определения готовности шейки матки к родам показали, что во время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. Наблюдаются изменения в самой соединительной ткани шейки: образуются «молодые» коллагеновые волокна, которые чрезвычайно гидрофильны и поэтому более гибки, чем коллагеновые волокна вне беременности. Часть коллагеновых волокон рассасывается и заме­щается основ­ным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. По мере прогрессирования беременности он постепенно деполимеризуется, что приводит к повышению гидрофильности тканей и продольному расщеплению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала.

Процесс частичного рассасывания коллагеновых волокон и изменения соста­ва основного вещества начинается с области наруж­ного зева и постепенно рас­пространяется к внутреннему зеву. Именно с этим связано то, что размягчение внутреннего зева в процессе «созревания» шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов «созревания» шейки матки отмечено у беремен­ных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов.

При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистен­цию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, располо­жение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влага­лищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала.

По совокупности этих признаков (классификация Г. Г. Хечинашвили) разли­чают 4 разновидности состояния шейки матки: «не­зрелая», «созревающая», «неполностью созревшая» и «зрелая».

Существует упрощенная шкала оценки степени «зрелости» шейки матки, пред­ложенная Е. X. Бишопом.

Окситоциновый тест . В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутри­венное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере про­грессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуе­мая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положе­нии в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исклю­чить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосред­ственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интерва­лами в 1 мин. Введение раствора прекраща­ют при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоцина. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых мин. К. Н. Смит считает, что положи­тельный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступле­ния родов в течение ближай­ших 1-2 сут (рис. 38).

Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозиро­вать срок родов по количеству введен­ного раствора окситоцина. Если сокра­щение матки наступает после внутреннего введения 1 мл раствора окситоцина (0,01 ЕД), то роды наступят через 1 сутки; 2 мл (0,02 ЕД) - через 2, суток и 3 мл (0,03 ЕД) — через 3 суток.

Существуют и иные способы оценки окситоцинового теста. Можно оценивать чувствительность матки к оксито­цину в единицах Монтевидео (ЕМ). ЕМ пред­ставляет собой среднюю величину амплитуды схваток, умноженную на количе­ство схваток за 10 мин. Эта методика позволяет определить 3 степени чувстви­тельности матки к окситоцину: 1) инертность матки; 2) малая чувствительность - до 40 ЕМ; 3) хорошая чувствительность - более 40 ЕМ. Маточная ак­тивность, превышающая 40 ЕМ, свидетельствует о полной готовности к родам.

Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину по отношению про­должительности схватки (ПС) к паузе между схватками (ПМС). При ПС/ПМС, равном 0,1-0,3, роды прогнозируются через 1-3 сут. При коэффициенте 0,4- 0,6 - позже 5 сут.

Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазивность, возможность развития гиперто­нуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.

Нестрессовый тест. Тест лишен недостатков, присущих окситоциновому тесту. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40-60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с уче­том его реакции на схватку.

Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенно­го окситоцина при раздражении сос­ков и ареол у беременной. Регистрация ответ­ной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммар­ный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки.

Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормо­нальный баланс женщины в последние дни беременности.

Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков., 1964], по которым можно судить о степени биологиче­ской готовности женщины к родам.

/ цитотип (поздний срок беременности, или навикулярный тип мазка). Он характерен для нормально прогресси­рующей беременности начиная со II триме­стра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточ­ные клетки в соотношении 3:1 (см. цв. вклейку, рис. 8, а). Цитоплазма клеток резко базофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встреча­ются в 1%, с пикнозом ядер- 3%. Наступление родов при этом ци­тотипе можно ожидать не ранее чем через 10 дней.

II цитотип (незадолго до родов). В мазке обнаруживается уменьшение ко­личества ладьевидных клеток, увели­чение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно 1:1. Клетки начинают располагаться изолиро­ванно. По-

являются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофильные клетки среди них составляют 2%, с пикнозом ядра - 6% (см. цв. вклейку, рис. 8, б). Роды могут наступить через 4-8 дней.

цитотип (срок родов). В мазке преобладают клетки промежуточного (60-80%) и поверхностного (25-40%) слоев. Ладьевидные клетки встречаются в 3-10%. Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток -8%, с пикнозом ядра - 15-20%. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1-5 дней (см. цв. вклейку, рис. 8, в).

цитотип (несомненный срок родов). В мазке преобладают клетки поверхностных слоев (40-80%). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутству­ют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер («красные тени»). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтраст­ные. Мазок приобретает вид «стертого» или «грязного». Количество эозино­фильных клеток - 20%, с пикнозом ядер - 20-40%. Лейкоциты и слизь в виде ско­плений (см. цв. вклейку, рис. 8, г). Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.

Все тесты диагностики готовности организма беременной к родам обладают достаточной ценностью, которая еще бо­лее возрастает при их комплексном ис­пользовании.

ПРЕДВЕСТНИКИ И НАЧАЛО РОДОВ

О приближении родов можно судить по ряду следующих предвестни­ков.

В конце беременности (обычно за 2 - 3 нед до родов) дно матки опу­скается; в связи с этим прекращается стеснение диафрагмы и женщина отме­чает, что стало легче дышать.

Предлежащая часть плода опускается; у первородящих головка плотно прижимается ко входу в таз или даже вступает в него малым сегментом. На­кануне родов хорошо выражены признаки «зрелости» шейки матки; она расположена по оси таза, сильно размягчена на всем протяжении, включая область внутреннего зева, влагалищную часть, укорочена; у повторнородя­щих шеечный канал пропускает палец. Усиливается секреция желез слизистой оболочки канала шейки матки, количество слизи и содержание в ней белков увеличивается, прозрачность слизи возрастает.

Перед родами нередко отмечается выделение из влагалища тянущего­ся, слизистого секрета желез шейки матки.

В конце беременности многие женщины начинают ощущать сокраще­ния матки, принимающие перед родами характер тянущих болей в области крестца и нижней части живота. Схватки-предвестники отличаются от ро­довых схваток: они слабые, короткие, нерегулярные, не приводят к сглажива­нию шейки матки, раскрытию зева и образованию плодного пузыря.

При взвешивании женщины (1 раз в неделю) удается установить некоторое понижение массы тела перед родами, объясняющееся усилением выве­дения воды из организма.

Наиболее явные предвестники родов - нерегулярные сокращения матки и выделение из влагалища шееч­ной слизи (слизистая пробка).

Началом родов считают: а) появление регулярных сокращений мускула­туры матки - схваток; в самом на­чале родов схватки наступают каждые 10-15 мин, в дальнейшем они становятся чаще и сильнее; б) сглажива­ние шейки матки и раскрытие маточного зева; в) отхождение слизи, слегка окра­шенной кровью; г) образование плодного пузыря.

С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей.

Вопр № 11-Н ________Плод как объект родов. Понятия зрелости и доношенности плода.

Плод в отдельные месяцы внутриутробного периода. Беременность в сред­нем продолжается 280 дней, или 10 акушерских месяцев от первого дня по­следней менструации (продолжительность акушерского месяца 28 дней; 10 акушерских месяцев равняются 40 нед). В течение этого времени из оплодо­творенной яйцеклетки развивается зре­лый плод, способный к внеутробному существованию.

В течение I месяца происходят дробление зиготы, имплантация, образо­вание зародыша, зачатков важнейших органов и зародышевых оболочек.

В конце II месяца длина плода 3 - 3,5 см, тело его сформировано, имеют­ся зачатки конечностей, головка равна длине туловища, на ней заметны зачат­ки глаз, носа, рта, начинается формирование половых органов.

В конце III месяца длина плода 8 - 9 см, масса 20 - 25 г, головка крупная, заметно различие в строении наруж­ных половых органов, конечности совер­шают движения, видны пальцы рук и ног, в хрящевом зачатке скелета по­являются первые точки окостенения.

В конце IV месяца длина плода 16 см, масса 110-120 г, формируется ли­цо, происходит окостенение черепа, в основном заканчивается формирование мышечной системы, движения конечностей становятся активнее, но мате­рью не воспринимаются, пол плода различается ясно (рис. 24).

В конце V месяца длина плода 25-26 см, масса 280-300 г. Кожа красная, покрывается пушковыми волосами. Сальные железы начи­нают выделять жировое вещество, которое смешивается с чешуйками эпидермиса и образует сыровид­ную смазку. В кишечнике обра­зуется меконий. Движения плода ощущаются беременной. При аускульта­ции ее живота отмеча­ется сердцебиение плода.

В конце VI месяца длина около 30 см, масса 600 - 680 г, движения становятся энергичнее; плод может ро­диться живым, де­лать дыхательные движения, но обычно скоро умирает.

В конце VII месяца (28 нед) длина плода 35 см, масса 1000 -

1200 г. Подкожный жир развит слабо, кожа морщинистая, покрыта сыровидной смазкой, на всем геле пушковые волосы. Ушные и носовые хрящи мягкие, ногти не доходят до конца пальцев рук и ног. У мальчиков яички не спустились в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. Плод рож­дается живым.

После окончания VII месяца, или 28 нед, внутриутробного периода разви­тия плод считается недоношенным, но жизнеспособным; однако дети, родив­шиеся в этот срок, могут выжить лишь при очень тщательном уходе. Ро­див­шийся ребенок совершает довольно активные движения конечностями, издает слабый крик.

В конце VIII месяца длина плода 40 - 42 см, масса 1500-1700 г, он ро­ждается жизнеспособным, но требует особого ухода.

В конце IX месяца длина плода 45 - 48 см, масса 2400 - 2500 г, под­кожный жировой слой увеличивается, кожа гладкая, розовая, пушковых волос на теле меньше, волосы на голове удлиняются. Плод, родившийся в этот срок, жизнеспособен, громко кричит, открывает глаза, выражен сосательный ре­флекс.

К концу X месяца признаки недоношенности исчезают, плод рождается зрелым. Как правило, плод достигает зрелости к концу X месяца, т. е. к мо­менту своевременных родов. Сравнительно редко наблюдается несоответст­вие между доношенностью и зрелостью плода. При неблагоприятных условиях развития (заболевания матери, неполноценное питание и др.) у доношенного ребенка могут быть признаки незрелости. Иногда наблюдается про­тивопо­ложное явление: ребенок рождается немного раньше срока, но зрелым.

Для определения возраста родившегося плода в акушерской практике можно пользоваться следующими данными о его длине и массе тела (по Гаазе).

В первой половине беременности (5 акушерских месяцев) длина плода со­ответствует числу месяцев, возведен­ному в квадрат; с VI месяца длина плода соответствует числу месяцев, умноженному на 5 .

Приводимые ниже (табл. 2) средние данные позволяют судить о массе плода. На VI и VII месяце она при­мерно удваивается по сравнению с преды­дущим месяцем; наибольшее нарастание массы плода происходит на IX и X месяце (в среднем по 800 г).

Признаки зрелости плода . О зрелости родившегося младенца судят по со­вокупности ряда признаков.

1. Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного в среднем равна 50 - 52 см (колеблется от 48 до 57 см), масса тела составляет 3200 - 3500 г (ко­леблется от 2600 до 5000 и выше).

Длина является более постоянной величиной, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрело­сти плода.

Необходимо отметить, что в настоящее время большинство детей ро­ждаются более крупными, чем не­сколько десятилетий назад. Это связано с улучшением материальных условий и культурного уровня народов многих стран. В соответствии с этим средняя масса тела и рост новорожденных боль­ше, чем в прежние годы (средний рост 50 см, масса тела 3000 г).

На рост плода оказывают влияние питание матери (при полноценном пи­тании дети крупнее), общий режим беременной, пол ребенка (средние масса тела и рост мальчиков больше), возраст матери (у юных и пожилых масса де­тей меньше), число предшествовавших родов (масса плода увеличивается при последующих родах), на­следственные и другие факторы. Рост плода замед­ляется при многих заболеваниях матери, особенно протекаю­щих в тяжелой форме. Отставание массы тела и роста связано с нарушением условий пита­ния и газообмена плода, интоксикацией, гипертермией и другими неблаго­приятными факторами, возникающими при заболева­ниях матери.

Переношенные дети обычно крупнее родившихся в срок.

При иммунологической несовместимости по резус-фактору, сахарном диабете нередко рождаются крупные дети, имеющие большую массу тела (иногда и рост), что обусловлено возникновением патологических процес­сов.

Новорожденные длиной больше 47 см считаются зрелыми, длиной 45 см и меньше - незрелыми. Определе­ние зрелости или незрелости новоро­жденных, имеющих длину в пределах 45 - 47 см, производится в каждом слу­чае на основании особо тщательного анализа всех признаков. Заключение о зрелости таких детей произво­дится акушером и педиатром совместно. При отсутствии данных о росте новорожденного учитывается масса его тела, при­чем новорожденный с массой тела ниже 2500 г считается незрелым.

У зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находит­ся на середине между лобком и мече­видным отростком.

Кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, подкожный жировой слой хорошо развит, на коже ос­татки сыровидной смазки; пушок есть только на плечах и верхней части спинки; длина волос на головке дос­тигает 2 см, ногти заходят за кончики пальцев.

Ушные и носовые хрящи упругие.

У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты боль­шими половыми губами.

Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза от­ крыты, он хорошо берет грудь.

Головка зрелого плода. Изучение формы и размеров голо’вки плода имеет особо важное значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последова­тельных движений - поворотов.

Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруд­нения при прохождении через родо­вые, пути. После рождения головки ро­довые пути обычно достаточно подготовлены для продвижения туло­вища и конечностей плода. Изучение головки имеет важное значение для диагности­ки и прогноза родов: по распо­ложению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.

Головка зрелого плода имеет ряд особенностей. Лицевые кости соеди­нены прочно. Кости черепной части го­ловки соединены фиброзными перепон­ками, которые определяют известную подвижность и смещаемость по отно­шению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называются швами. Небольшие пространства в местах пере­сечения швов носят название роднич­ков. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют ко­стям черепа заходить друг за друга. Кости черепа легко гнутся. Особенности строения костей придают головке пластичность, она может изме­нять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют следующие швы (рис. 25).

Сагиттальный (стреловидный) шов соединяет пра­вую и левую теменные кости; спереди шов переходит в передний родничок, сзади - в задний.

Лобный шов находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов.

Венечный шов соединяет лобные кости с теменны­ми, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.

Ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.

В области соединения швов располагаются род­ нички (пространства, сво­бодные от костной ткани). Практическое значение имеют передний и задний роднички.

Передний (большой) родничок находится на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов, имеет ромбовид­ную форму. От переднего родничка отходят четыре шва: кпереди - лобный, кзади - сагитталь­ный, вправо и влево - соответствующие отделы венечного шва.

Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Задний родничок имеет треугольную форму; от заднего родничка отхо­дят три шва: кпереди - сагиттальный, вправо и влево - соответствующие от­делы ламбдовидного шва.

Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два те­менных, два лобных.

Размеры головки зрелого плода .

1. Прямой размер - от надпереносья, глабеллы, до затылоч­ного бугра 12 см. Окружность головки, соответствующая прямому размеру, 34 см.

2. Большой косой размер - от подбо­родка до затылочного бугра 13-13,5 см. Окружность головки, соот­ветствую­щая этому размер, 38 - 42 см.

Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см; окружность головки, соответствующая данному размеру, 32 см.

Средний косой размер - от подзатылочной ямки до границы воло­систой части лба 10 см. Окружность го­ловки, соответ­ствующая этому размеру, 33 см.

Отвесный, или вертикальный, размер- от верхушки темени (макушки) до подъязычной области 9,5 -10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 32 см.

6. поперечный размер — наи­большее расстояние между теменными буграми 9,25 - 9,5 см.

7. Малый поперечный размер - расстоя­ние между наиболее отдаленными точками венечного шва 8 см.

Размеры туловища .

1. Размер плечиков- поперечник плечевого по­яса 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.

2. Поперечный размер ягодиц 9 - 9,5 см. Окружность 28 см.

Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков его физического развития. Понятие доно­шенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов.

Доношенным считается плод, родившийся после 37т недель гестации с массой тела500г и более(в среднем 3500 г)и длиной 35 см и более(в среднем 50-52 см). Живой доношенный ребенок проявляет большую активность, двигает конечностями, издает громкий крик.

Зрелый плод имеет достаточно развитый подкожно-жировой слой, розовый цвет кожи, плотные хрящи ушных раковин и носа,волосы на голове длиной 2-3 см. Пушок сохранен только на плечевом поясе в верхнем отделе спины; пупочное кольцо расположено посередине между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опу­щены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.

Вопр № 12-Н _________Критические периоды развития эмбриона и плода.

Учение о критических периодах развития было создано в 1921 г. К. Стоккардом и в дальнейшем значительно уг­лублено и расширено П. Г. Светловым. Ин­дивидуальное развитие, по воззрениям П. Г. Светлова, состоит из неболь­шого числа этапов, каждый из которых начинается критическим периодом, за кото­рым следуют этапы видимой дифференциации и роста. Критические периоды характеризуются наиболее высокой чувствительностью к воздейст­виям вредных факторов внешней среды. В ранних стадиях эмбрионального развития крити­ческие периоды отно­сятся к развитию всего организма, позднее отрицательное влияние определенных факторов сказывается на форми­ровании отдельных ор­ганов - тех, которые в данный момент претерпевают наиболее активные фор­мообразователь­ные процессы. Внешние факторы, к которым организм (или отдельный орган) весьма чувствителен в определенные периоды, могут суще­ственным образом влиять на его развитие. Различные воздействия в один и тот же период мо­гут вызывать сходные отклонения. И наоборот, один и тот же фактор, действующий на разных этапах, вызывает различные изменения, т. е. тип аномалии в значительной степени зависит от стадии развития, во время которой на организм оказал действие тератогенный агент.

Биологический смысл повышения чувствительности к внешним воздействи­ям в критические периоды заключа­ется в обеспечении восприятия зародышем и его частями сигналов, ответом на которые являются определенные про­цессы индивидуального развития.

Наиболее высокой чувствительностью к повреждающим агентам обладают зародыши во время имплантации (первый критигеский период), соответствую­щий 7-8-му дню эмбриогенеза, и во время плацентации (второй крити­геский период). Плацентация приходится на 3-8-ю неделю эмбриогенеза и совпадает с этапом формирования зачат­ков органов.

Повреждающие факторы внешней среды (химические агенты, в том числе лекарственные, радиация и др.) могут оказывать неодинаковое влияние на заро­дыши, находящиеся в разных стадиях развития: эмбриотоксическое или те­рато­генное. Эмбриотоксическое действие повреждающих факторов характерно для первого критического периода, тератогенное - для второго.

В период имплантации зародыш либо погибает (при повреждении многих бластомеров), либо дальнейший эм­бриональный цикл не нарушается (при со­хранности большого числа бластомеров, способных к полипотентному разви­тию). При поражении зародыша в период плацентации и органогенеза характер­но возникновение уродств. При этом пороки развития образуются в тех органах, которые в момент действия повреждающих агентов нахо­дились в процессе активной дифференцировки и развития. У различных органов эти периоды не совпадают во времени. Поэтому при кратковременном действии тератогенного фактора формируются отдельные аномалии раз­вития, при дли­тельном - множественные.

Вопр № 13-Н______Клиническая оценка состояния ребенка в первую минуту жизни (шкала Апгар).

Состояние новорожденного в первую минуту и герез 5 мин после рождения оценивают по шкале Апгар (табл. 12). Система оценки новорожденного предло­жена в 1953 г. Вирджинией Апгар. Используя этот метод, можно достаточно объективно судить о состоянии ребенка. Большинство новорожденных в первую

минуту получают оценку 7-8 баллов из-за акроцианоза (следствие переходного кровообращения) и сниженного мы­шечного тонуса. Спустя 5 мин оценка повы­шается до 8-10 баллов. Оценка 10 баллов в первую минуту бывает не более чем у 15% новорожденных. Оценка по Апгар 4-6 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней степени; 0-3 балла - тяжелой асфиксии.

Вопр № 14-Н______Методы оценки состояния плода во время беременности и родов.

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей бе­ременности, с первых дней от оплодо­творения яйцеклетки до момента рождения плода.

В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беремен­ной женщины, после определения целе­сообразности планируется использование различных методов исследования со­стоя­ния плода. Предпочтение отдается неинвазивным методикам.

Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения бере­менно­сти. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременно­сти. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 нед. - 26 нг/мл, 16 нед. - 31 нг/мл, 17 нед. - 40 нг/мл, 18 нед. - 44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стен­ки) и патологиче­ском течении беременности (угроза прерывания, иммуноконфликтная беременность и др.). Уровень альфа-фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.

При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений пока­зано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинаталь­ном медицинском центре.

Ультразвуковая диагностика с применением ультразвуковых диагностических приборов в клинической практике в зна­чительной мере способствовала успехам современной перинатологии. В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть осна­щены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода (рис. 33). Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображе­ния потоков крови на фоне двухмерного изображения.

При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и транс­вагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.

При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового ультразвукового исследования:

1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения мат­ки. При проведении ультра­звукового исследования в ранние сроки беременности

следует обращать особое внимание на анатомические особенности развива­ющегося эмбриона, так как уже в конце первого-начале второго триместров бе­ременности могут быть выявлены мар­керы хромосомной патологии у плода (например, расширение во­ротниковой зоны) и выраженные пороки развития (анэнцефалия, агенезия почек и др.);

при сроке беременности 16-18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевре­менного использо­вания дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании бе­ременности;

при сроке 32-35 нед. с целью определения состояния, локализации пла­центы и темпов развития плода, их соответствия- сроку бе­ременности, членорасположения плода перед родами, его пред­полагаемой массы.

При ультразвуковом исследовании ди­агностика маточной беременности воз­можна уже с 2-3 нед., при этом в толще эндометрия ви­зуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пони­женной эхогенности с внутренним диа­метром 0,3-0,5 см (рис. 34). ВI три­мест­ре темп еженедельного прироста сред­него размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца - участка с рит­мичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре ос­новное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультра­звукового исследования при беременности ранних сроков является транс­вагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование использу­ется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».

Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех ор­ганов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагнос­тировать нарушения их анатомиче­ского строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуаль­ной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:

при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализа­ции срединных структур мозга (М-эхо) определя­ется бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вы­числение окружности головки (ОГ) плода;

при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение жи­вота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и попереч­ный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диа­метр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ);

при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим опре­делением ее длины (ДБ).

На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисле­ние предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общеприня­тых формул вычисления обычно не превышает 200-300 г.

Для качественной оценки количества околоплодных вод используется изме­рение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плос­костях, можно говорить о маловодий, а при его вертикальном размере более 8 см - о многоводии.

В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малей­ших подоз­рений на отклонение в его развитии.

С разработкой и совершенствованием ультразвуковой диагностической аппа­ратуры появилась возможность неинвазив­ного измерения скорости кровотока в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях.

Кардиотокография (КТГ) - непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением фи­зиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ явля­ется ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, кото­рый из-за своей простоты в проведении, ин­формативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта (рис. 35).

Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Ре­гистрация частоты сердечных сокраще­ний производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к передней стенке женщины специальными ремнями: ультра­звуковой - в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензодатчик - в области дна матки.

Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных со­кращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшиф­ровка которой может быть произведе­на при помощи специальных компьютерных программ. Прямая регистрация внутри­маточного давления осуществляется при помощи введенного в полость матки специального катетера, соединенного с сис­темой измерения давления, что позволяет определить внутриматочное давление.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30-60 мин с учетом цикла активность-покой плода, прини­мая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20-30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода.

Анализ КТГ включает оценку следующих показателей:

средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме - 120-160 уд/мин);

вариабельность сердечного ритма плода; выделяют мгновенную вариа­бельность - различие актуальной частоты сердечного ритма от «удара к удару»,медленные внутриминутные колебания сердечного ритма - осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. Величина осцилляции оценивается по амплитуде отклонения частоты сердечных сокращений плода от средней ее час­тоты (в норме - 10-30 уд/мин);

миокардиальный рефлекс — увеличение частоты сердцебиения плода бо­лее чем на 15 уд/мин (по сравнению со сред­ней частотой) и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма — благоприятный прогности­ческий признак. Он является одним из ве­дущих в оценке кардиотокограммы;

уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени со­кращения матки различают раннее, позд­нее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается);

медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной ва­риабельности, продолжающиеся более 4 мин; это редко встречающийся и один из наиболее неблагоприятных типов сердечных сокращений плода, выявляемый при КТГ,- синусоидальный ритм.

Объективная оценка кардиотокограммы возможна только с учетом всех пере­численных компонентов; при этом должна приниматься во внимание неравно­ценность их клинического значения.

При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременно­сти следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ-тест, звуко­вой и др. (подробнее см. главу 39).

Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состоя­ния дыхательных движений, двига­тельной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофи­зический профиль плода.

Для своевременного и точного выявления гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод при­меняется допплерометрия кровотока в раз­личных сосудах матери и плода.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появле­нием ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую от­носительную безопасность их выполнения. В зависимости от срока беременности и показаний для проведения диаг­ностики с целью получения плодного материала использу­ют хорионбиопсию, амниоцентез, кордоцентез (рис. 36), биопсию кожи плода, печени, тканей опухолевидных образований, аспирацию мочи плода из мочево­го пузыря или лоханки почки. Все инвазивные процедуры проводятся с соблю­дением правил асептики, в условиях операционной.

Амниоскопия также относится к инвазивным методам исследования. С помо­щью эндоскопа, введенного в шееч­ный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаруже­ние в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Ме­тод прост, однако он выпол­ним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин.

Амниоцентез (рис. 36, а) - пункция амниотической полости с целью аспира­ции амниотической жидкости прово­дится с использованием трансабдоминаль­ного доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наи­большего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пупо­вины, избегая травматиза­ции плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10-20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики степени зрелости легких плода.

.Кордоцентез - пункция сосудов пуповины плода с целью получения его кро­ви. В настоящее время основным ме­тодом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контро­лем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности (рис. 36, б). Кор­доцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения.

Биопсия хориона (хорионбиопсия) (рис. 36, в) проводится разными методами. В настоящее время применяется аспираци­онная трансцервикальная или трансабдо­минальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности. Аспирация вор­син хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введен­ного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врож­денных и наследственных заболеваний плода.

Биопсия кожи плода - получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в це­лях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.

Биопсия пегени - получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфиче­ских энзимов печени.

Биопсия тканей опухолевидных образований - проводится аспирационным ме­тодом для получения образцов тканей со­лидного строения или содержимого кистозных образований для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

Аспирация моги при обструкционных состояних мочевыводящей системы - пункция полости мочевого пузыря или ло­ханок почек плода под ультразвуко­вым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

Вопр № 15-Н _________Плацента и её функции. Значение УЗИ в диагностике патологии плаценты.

Плацента (placenta - детское место). Плацента является чрезвычайно важ­ным органом, объединяющим функциональные системы матери и плода. По внешнему виду плацента похожа на круглый плоский диск. К началу родов масса плаценты составляет 500-600 г, диаметр - 15-18 см, толщина - 2-3 см. В плаценте различают две поверхности: материнскую, прилегающую к стенке матки, и плодовую, обра­щенную в полость амниона.

Основной структурно-функциональной единицей плаценты считают котиле­ дон (плацентой) - дольку плаценты, образованную стволовой ворсиной I по­рядка с отходящими от нее ветвями - ворсинами II и III порядка (рис. 18). Таких долек в плаценте насчитывается от 40 до 70. В каждом котиледоне часть ворсин, называемых якорными, при­крепляется к децидуальной оболочке; боль­шинство - свободно плавает в материнской крови, циркулирующей в меж­вор­синчатом пространстве.

В межворсинчатом пространстве различают 3 отдела: артериальный (в цент­ральной части котиледона), капилляр­ный (при основании котиледона), венозный (соответствует субхориальному и междолевому пространствам).

Из спиральных артерий матки кровь под большим давлением впадает в цен­тральную часть котиледона, проникая через капиллярную сеть в субхориальный и междолевой отделы, откуда поступает в вены, расположенные у основа­ния котиледона и по периферии плаценты. Материнский и плодовый кровоток не сообщаются друг с другом. Их разделяет плацентарный барьер. Плацентарный барьер состоит из следующих компонентов ворсин: трофобласт, ба­зальная мемб­рана трофобласта, строма, базальная мембрана эндотелия плодовых капилляров, эндотелий капилляров. На субклеточном уровне в плацентарном барьере выделя­ют 7 слоев различной электронной плотности. В терминаль­ных ворсинах через плацентарный барьер осуществляется обмен между кровью матери и плода. Наи­более благоприят­ные условия для обмена создаются во вторую половину бере­менности, когда капилляры перемещаются к периферии ворсин и тесно прилега­ют к синцитию с образованием синцитиокапиллярных мембран, в области которых непо­средственно происходит транспорт и газообмен.

Функции плаценты сложны и многообразны.

Дыхательная функция заключается в доставке кислорода от матери к плоду и в удалении углекислого газа в об­ратном направлении. Газообмен осуществляет­ся по законам простой диффузии.

Питание плода и выведение продуктов обмена осуществляется за счет более сложных процессов.

Синцитиотрофобласт плаценты продуцирует специфические протеины и гликопротеиды, обладает способностью дезаминировать и переаминировать амино­кислоты, синтезировать их из предшественников и активно транспортиро­вать к плоду. Среди липидов плаценты 1/3 составляют стероиды, 2/3 - фосфолипиды, наибольшую часть - нейтраль­ные жиры. Фосфолипиды участвуют в синтезе бел­ков, транспорте электролитов, аминокислот, способствуют прони­цаемости кле­точных мембран плаценты. Обеспечивая плод продуктами углеводного обмена, плацента выполняет гликогенообразовательную функцию до начала активного функционирования печени плода (IV месяц). Процессы гликолиза связаны с концентрацией глюкозы в крови матери и плода. Глюкоза проходит через пла­центу путем изби­рательной диффузии, причем более половины глюкозы, посту­пающей из материнской крови, служит для питания са­мой плаценты. Плацента накапливает витамины и регулирует их поступление к плоду в зависимости от их содер­жания в крови матери.

Токоферол и витамин К через плаценту не проходят. К плоду проникают только их синтетические препараты.

Плацента обладает транспортной, депонирующей и выделительной функция­ми в отношении многих электроли­тов, в том числе важнейших микроэлементов (железо, медь, марганец, кобальт и др.). В транспорте питательных ве­ществ к плоду и выведении продуктов обмена плода участвуют ферменты плаценты.

Выполняя гормональную функцию, плацента вместе с плодом образует еди­ную эндокринную систему (фетопла­центарная система). В плаценте осуществ­ляются процессы синтеза, секреции и превращения гормонов белковой и сте­роидной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Среди гор­монов белковой природы в развитии беременно­сти важное значение имеет плацентарный лактоген (ПЛ), который синтезирует­ся только в плаценте, поступает в кровь матери, поддерживает функцию плацен­ты. Хорионический гона­дотропин (ХГ) синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода. Определен­ную роль в образовании сурфактанта легких играет пролактин, синтезируемый плацентой и дециду­альной тканью.

Из холестерина, содержащегося в крови матери, в плаценте образуются прегненолон и прогестерон. К стероид­ным гормонам плаценты относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Эстрогены плаценты вызывают гипер­плазию и гипертрофию эндометрия и миометрия.

Кроме указанных гормонов, плацента способна продуцировать тестостерон, кортикостероиды, тироксин, трийод­тиронин, паратиреоидный гормон, кальцитонин, серотонин, релаксин, окситоциназу и др.

Обладая системами синтеза гуморальных факторов, тормозящих иммунoкомпетентные клетки матери, плацента является компонентом системы иммуно биологигеской защиты плода. Плацента как иммунный барьер разделяет два генетически чужеродных организма (мать и плод), предотвращая тем самым возникновение между ними иммун­ного конфликта. Определенную регулирую­щую роль при этом играют тучные клетки стромы ворсин хориона. Пла­центар­ный барьер обладает избирательной проницаемостью для иммунных факторов. Через него легко проходят цитотоксические антитела к антигенам гистосовместимости и антитела класса 1gС.

Плацента обладает способностью защищать организм плода от неблагоприят­ного воздействия вредных факторов, попавших в организм матери (токсиче­ские вещества, некоторые лекарственные средства, микроорганизмы и др.). Од­на­ко барьерная функция плаценты избирательна, и для некоторых повреждающих веществ она оказывается недоста­точной.

Вопр № 16-Н_________Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Подобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов (Яковлев И. И., табл. 9).

1-й момент - вставление головки плода во вход в малый таз (insertio capitis). Вставлению головки плода (рис. 39) во вход в таз способствует, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное со­стояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соот­ношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответст­вующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты.

У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов мо­жет оказаться фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания.

Эта фиксация головки плода происходит за 4-6 нед. до родов. У первородящих, но повторнобеременных к началу родов головка может быть лишь прижата ко входу в таз.

У повторнородящих фиксация головки, то есть ее вставление, происходит в течение родового акта.

При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из ко­сых или в поперегном размере плоскости входа в таз (см. рис. 39), чему способствует форма головки в виде овала, сужи­вающего­ся в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди. В тех случаях, когда сагиттальный шов располагается по средней линии (на одинаковом расстоянии от лонного сочле­нения и мыса), говорят о синклитигеском вставлении головки (см. рис. 39, б).

В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У перво­родящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, рас­хожде­нием прямых мышц живота - кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к нерезко выражен­ному асинклитическому (внеосевому) вставлению головки со смещением сагиттального шва либо кзади от провод­ной оси таза (ближе к мысу) - переднетеменное, негелевское вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) - заднетеменное, литцмановское встав­ление головки.

Различают три степени асинклитизма (Литцман, П. А. Белошапко и И. И. Яков­лев, И. Ф. Жорданиа).

степень - стреловидный шов отклонен на 1,5-2,0 см кпереди или кзади от средней линии плоскости входа в малый таз.

степень - приближается (плотно прилегает) к лонному сочленению или к мысу (но не доходит до них).

III степень - стреловидный шов заходит за верхний край симфиза или за мыс. При влагалищном исследова­нии можно прощупать ушко плода.

II и III степени асинклитизма являются патологическими.

У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой передней брюшной стенкой при нормальных соотношениях между головкой и малым тазом головка плода вставляется во вход в таз в начальной (I) степени задне­го асинклитизма. В течение родов этот асинклитизм переходит в синкли-тическое вставление. Значительно реже (у повторнородящих) наблюдается вставление головки в начальной степени переднего асинклитизма. Это поло­жение нестойкое, так как силы сцепления у мыса выражены больше, чем у симфиза.

2-й момент - сгибание головки (flexio capitis). Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча (рис. 40). Изго­няющие силы через позвоночник действуют на головку плода, находящуюся в тесном кон­такте с симфизом и мысом. Место приложения силы на головке расположено эксцентрично: атлантозатылочное сочленение располо­жено ближе к затылку. В силу этого головка представляет собой неравноплечий рычаг, короткое плечо кото­рого обращено к затылку, а длинное - в сторону лба. Вследствие этого возникает разница в моменте сил, дейст­вующих на короткое (момент силы меньше) и длинное (момент силы больше) плечи рычага. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. >К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок распо­лагается ниже безымянной линии. Он становится ведущей точкой. За­тылок по мере опускания головки в полость малого таза встречает меньше препятствий, чем теменные кости, располагающиеся у симфиза и мыса. Наступает такой момент, ко­гда сила, необходимая для опус­кания затылка, становится равной силе, необходимой для преодоле­ния трения го­ловки у мыса. С это­го момента прекращается избира­тельное опускание в малый таз одного затылка (сгибание го­ловки) и начинают действовать другие силы, способствующие продвиже­нию всей головки. Наступает наиболее сложный и длитель­ный момент биомеханизма родов.

3-й момент - крестцовая ротация (rotatio capitis). Головка плода оста­ется фиксированной на двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с поперемен­ным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. По­добное осевое движение го­ловки происходит вокруг точки укрепления ее на мысе. Вследствие бокового склонения головки место основного приложения изгоняющей силы из области сагиттального шва передается на переднюю те­менную кость (сила сцеп­ления ее с симфизом меньше, чем задней теменной с мысом). Передняя теменная кость начинает преодолевать со­противление зад­ней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Одновременно в большей или меньшей степени (в зависимости от размеров головки) передняя теменная кость находит на заднюю. Это надвигание проис­ходит до тех пор, пока наибольшая выпуклость передней теменной кости не пройдет мимо симфиза. После этого происходит соскальзывание задней темен­ной кости с мыса, и она еще больше заходит под пе­реднюю теменную кость. Одновременно происходит надвигание обеих теменных костей на лобную и затылочную кости и головка целиком (т 1о1о) опускается в широкую часть полости малого таза. Сагиттальный шов в это время находится примерно посе­редине между симфизом и мысом.

Таким образом, в крестцовой ротации можно выделить 3 этапа: 1) опускание передней и задержка задней темен­ной кости; 2) соскальзывание задней теменной кости с мыса; 3) опускание головки в полость малого таза.

4-й момент - внутренний поворот головки (rotatio capitis externa). Про­исходит в полости малого таза: начи­нается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. К моменту окончания крестцовой рота­ции головка прошла большим сегментом плоскость входа в малый таз, и ниж­ний полюс ее находится в интер­спинальной плоскости. Таким образом, имеют­ся все условия, способствующие ее вращению с использованием кре­стцовой впадины.

Поворот обусловливается следующими факторами: 1) формой и размерами родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращен­ной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плоскостях узкой части и выхода из малого таза; 2) формой головки, суживающейся в направлении лобных бугров и имеющей «выпуклые» поверхности - теменные бугры.

Заднебоковой отдел таза по сравнению с передним сужен мышцами, выстила­ющими внутреннюю поверхность полости таза. Затылок представляется более широким по сравнению с лобной частью головки. Эти обстоятельства благопри­ятст­вуют повороту затылка кпереди. Во внутреннем повороте головки самое большое участие принимают пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазо­вого дна, главным образом мощная парная мышца, поднимающая задний про­ход. Вы­пуклые части головки (лобные и теменные бугры), находящиеся на разной высоте и расположенные асимметрично по отношению к тазу, на уровне спинальной плоскости входят в соприкосновение с ножками леваторов. Сокра­щение этих мышц, а также грушевидных и внутренних запирательных приводит к вращательному движению головки. Поворот го­ловки происходит вокруг про­дольной оси при переднем виде затылочного предлежания на 45°. При закончен­ном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди (рис. 41, а).

5-й момент - разгибание головки (deflexio capitis) совершается в плоско­сти выхода из малого таза, т. е. на тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации (punnctum fixum, s. hypomochlion). Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее со­гнутой головки соответствует углу в 120-130° (рис. 41, б, в). Разгибание головки происходит под воздействием двух взаимно перпендикулярных сил. С одной стороны действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с другой - боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см.

6-й момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот го­ ловки (rotatio trunci interna et rotatia capitis externa). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремясь занять максимальный размер этой плоскости и плоско­сти выхода. Так же как на головку, на них дей­ствуют сокращения мышц тазового дна и при­стеночных мышц малого таза.

Плечики совершают внутренний поворот, пос­ледовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плос­костей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родив­шейся головке, которая совершает наружный по­ворот. На­ружный поворот головки соответствует позиции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком впра­во. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико - к левому бедру матери.

7-й момент - выхождение туловища и всего тела плода (expulsions trunci et corporis totalis). Под симфизом ус­танавливается перед­нее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) об­разуются точки фиксации. Тулови­ще плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких за­труднений выходит все тело плода.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, име­ет долихоцефалигескую форму за счет кон­фигурации и родовой опухоли (рис. 42).

Родовая опухоль на головке плода образуется за счет серозно-кровянистого пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание образуется с момента фик­сации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, которое действует на головку выше и ниже пояса соприкос­новения (72 и 94 мм рт. ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном - выраженная.

При затылочном предлежании родовая опухоль располагается на головке ближе к ведущей точке - заднему (ма­лому) родничку. По ее расположению можно распознать позицию плода, в которой протекали роды. При первой пози­ции родовая опухоль располагается на правой теменной кости ближе к малому родничку, при второй позиции - на левой те­менной кости.

Вопр № 17-Н________Особенности течения и ведения родов при тазовых предлежаниях.

Роды в тазовом предлежании плода встречаются в 3-5% случаев. Их следует считать патологическими из-за большого числа осложнений у матери и особен­но у плода. Перинатальная смертность в 4-5 раз выше, чем при головных предлежа­ниях.

Тазовое предлежание - понятие обобщающее, оно свидетельствует о том, что у входа в малый таз находится тазовый конец. Различают варианты тазовых предлежании: чистое ягодичное предлежание, смешанное, или ягодичноножное, пред­лежание и ножное предлежание (рис. 73).

Чистое ягодичное предлежание встречается в 65% случаев тазовых преддежаний, чаще у первородящих. Ягодично-ножное предлежание наблюдается в 25%, а ножное - в 10%, чаще у повторнородящих.

Этиология. В настоящее время этиология тазовых предлежаний не ясна. Считается, что плод при правильном членорасположении, имеющий овоидную форму, должен соответствовать овоиду полости матки; более объемис­тый та­зовый конец занимает обширную верхнюю часть полости матки. При этом и плод, и матка являются активными участ­никами процесса приспособле­ния: плод - за счет нервнорефлекторных реакций на гравитационные и меха­нические раз­дражители, матка - за счет пластического тонуса мускулатуры, особенно в области нижнего сегмента. При нарушении этих механизмов фор­мируются тазовые предлежания и поперечные положения плода. Факторы, предрасполагающие к возникновению тазовых предлежаний, подразделяют на материнские, плодовые, плацентарные. К материнским факто­рам относят ано­малии развития матки, миому, узкий таз, большое число родов в анамнезе, снижение и повышение то­нуса маточной мускулатуры. Плодовыми факторами являются аномалии развития плода, недоношенность, сниженная двигательная активность плода, многоплодие. К плацентарным факторам относятся предле­жание плаценты, локализа­ция плаценты в области трубных углов и дна, многоводие, маловодие.

Устойчивое тазовое предлежание формируется к 34 нед. беременности, до этого срока плод может менять свое пред­лежание. Во многом это объясняется изменением соотношения количества амниотической жидкости и объема плода в разные сроки беременности.

Диагностика. Тазовое предлежание плода диагностируют без особых затруднений. Применив приемы Лео­польда-Левицкого, в дне матки определя­ют плотную, крупную, округлую часть - головку. У входа в таз пальпируется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров. Сердцебиение плода выс­лушивается справа или слева выше пупка. При влагалищном обследовании во время беременности через своды определяют крупную мягковатую часть или мел­кие части, во время родов - пальпируют крестец, копчик, межъягодичную складку, половые органы, анус (если плод на­ходится в чистом ягодичном предлежании) и стопы (если плод находится в ножном или ягодичноножном предлежа­ний). По расположению крестца определяют позицию и вид. Чистое ягодичное предлежание дифференцируют от лице­вого предлежания и анэн­цефалии; ножное и ягодично-ножное - от косого и поперечного положения плода.

К дополнительным методам диагностики прибегают не только для определе­ния характера предлежания, но и для оценки состояния плода.

Данные ЭКГ и ФКГ позволяют судить о состоянии плода и его функциональ­ных возможностях. Желудочковый ком­плекс О.К5, обращенный книзу, свиде­тельствует о тазовом предлежаний плода.

Больше всего информации можно получить с помощью ультразвукового ис­следования. Уточняют характер предлежа­ния и массу плода, выявляют пороки развития плода, наличие миомы матки, расположение плаценты и петель пупо­вины. В настоящее время придается большое значение некоторым особенностям членорасположения плода. Вытянутые вдоль туловища и разогнутые в колен­ных суставах ножки плода могут играть роль пружины и препятствовать про­хождению плода через родовые пути. Разогнутая головка не сможет быстро пре­одолеть костное кольцо малого таза матери.

Биомеханизм родов. При тазовом предлежании биомеханизм родов имеет те же закономерности, что и при голов­ном, и состоит из следующих моментов (рис. 74).

1-й момент - вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия (linea interchrochanterica) устанавливается в одном из косых размеров входа, крестец плода обращен кпереди (передний вид) или кзади (задний вид).

2-й момент - опускание ягодиц. При некотором сжатии ягодицы опускаются во вход в таз. Первой опускается передняя ягодица. Это движение соответствует сгибанию головки при затылочном вставлении.

3-й момент соответствует крестцовой ротации. Совершая маятникообразные движения, ягодицы огибают мыс и опус­каются в широкую часть полости малого таза.

4-й момент - внутренний поворот ягодиц. Ягодицы, совершая поворот, опус­каются на тазовое дно. Межвертлужная ли­ния из косого размера переходит в прямой размер выхода из малого таза.

5-й момент - рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Передняя ягодица выходит из-под симфиза, крыло подвздошной кости фиксируется у нижнего края лобкового сочленения. Совершается сильное боко­вое сгибание поясничной области позвоночника плода, и рождается задняя яго­дица. Дуга позвоночника выпрямляется, и рож­дается целиком передняя ягоди­ца. Затем довольно легко совершается наружный поворот ягодиц, туловище плода, про­двигаясь вперед, рождается до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки. Наружный поворот ягодиц проис­ходит за счет вступления во вход в таз плечевого пояса: Межвертлужная линия устанавливается в том же размере, что и плечики.

6-й момент - рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в малый таз, продвигаясь вперед, переходит в прямой размер выхода из малого таза. Шейка плечевой кости передней ручки фикси­ру­ется у нижнего края симфиза, рождается задняя ручка, а затем из-под лоб­ка выходит передняя ручка. Такой механизм отмечается при сохраненном правильном членорасположении плода. Если оно нарушено, ручки запрокиды­ваются и ос­вободить их можно, только применив акушерские пособия.

7-й момент - рождение головки.

Биомеханизм рождения плода представляет собой плавный непрерывный процесс. Одновременно с рождением пле­чиков во вход в таз вступает головка. Сагиттальный шов располагается в косом размере таза, противоположном биакроми­альному размеру плечиков. Последующее прохождение родового канала головкой осуществляется по общим законам биомеханики: вставление, сгиба­ние, крестцовая ротация, внутренний поворот, усиленное сгибание. Все движе­ния совер­шаются быстро и с меньшими усилиями, чем при головном предлежании, потому что головка продвигается как клин (суженная ее часть идет первой). Окружность головки соответствует среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края большого родничка), равному 10 см. Головка плода, родившегося в тазовом предлежании, круглая. Родовая опухоль распола­гается на ягодицах, половых органах.

Течение родов. Рождение плода в тазовом предлежании может про­изойти самопроизвольно без осложнений для плода и матери. Однако подобные роды таят в себе немало опасностей, в первую очередь для плода.

Роды (I период) могут осложняться несвоевременным излитием околоплод­ных вод, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода. Но главная опас­ность для плода заключается в биомеханизме родов (II период), и избежать ее невоз­можно. С одной стороны, после рождения плода до пупочного кольца пуповина сдавливается между костями таза ма­тери и головкой плода. Максимальное время, которое может выдержать плод без поступления кислорода, равняется 5 мин. Следовательно, за 5 мин должны родиться плечевой пояс и головка плода. Если этого не произойдет, то плод погибнет от асфиксии. С другой стороны, быстрое рождение головки может привести к родовой трав­ме плода, чаще всего разрыву мозжечкового намета и внутричерепному крово­излиянию.

Роды в тазовом предлежании создают неблагоприятные условия для быст­рого и бережного прохождения головки. Первой по родовому каналу проходит малообъемная часть (особенно при ножном предлежании), которая недоста­точно подготавливает мягкие родовые пути для головки. Несовершенный зев (не полностью открытый) может спазмиро­ваться вокруг шейки. Ручки плода могут запрокинуться за головку. Может образоваться задний вид. И наконец, встав­ление головки может произойти в разогнутом состоянии. Все это может усугубиться при наличии крупного плода, уз­ком тазе и слабой родовой дея­тельности.

Ведение беременности и родов. Знание особенностей течения родов в тазовом предлежании диктует по­ведение акушера.

Установив диагноз тазового предлежания во время беременности, необходи­мо приложить все усилия для его исправле­ния, используя корригирующую гим­настику, разработанную отечественными специалистами для разных сроков бе­ремен­ности - с 32 нед. до 38 нед. При сроке 33-34 нед. можно произвести наружный профилактический поворот плода на го­ловку.

Наружный профилактический поворот плода на головку должен производить­ся в условиях стационара. Беременную ук­ладывают на твердую кушетку со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, что способствует рас­слаб­лению мыiw брюшной стенки. Врач еще раз уточняет положение, предлежание и позицию плода, ибо для успешного проведе­ния поворота необходимо смещать ягодицы от входа в таз в сторону спинки плода, спинку - в сторону головки, головку - в сторону животика ко входу в малый таз (см. рис. 104, с. 436). Наружный профилактический поворот плода на го­ловку должен производиться осторожно, бережно, без малейшего насилия. Его не следует делать у женщин с осложненным течением беременности (гестоз, угрожающие преждевременные роды, предлежание плаценты, узкий таз, маловодие, много­водие, рубец на матке, миома).

Если тазовое предлежание плода сохраняется, то за 2 нед. до родов беремен­ную направляют в стационар.

В дородовом отделении после тщательного обследования беременной состав­ляют план родоразрешения: плановое ке­сарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути. В современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний для оперативного родоразрешения при тазовом предле­жании. Основными показаниями к нему служат: анатомически узкий таз, круп­ный плод (для тазового предлежания - более 3500 г), переношенная беремен­ность, разогнутое состояние головки, рубец на матке, отягощенный анамнез (мертворождения, травмированные дети), беспло­дие, возраст первородящей (старше 30 лет). Во многих акушерских учреждениях кесарево сечение произво­дят в тех слу­чаях, когда женщина с тазовым предлежанием плода рожает преж­девременно - до 32-недельного срока. Глубоконедоно­шенный плод плохо пере­носит роды в тазовом предлежании. Однако такая линия поведения имеет право на существование при наличии оборудованного отделения для выхаживания недоношенных новорожденных.

Ведение родов через естественные родовые пути требует мониторного наблю­дения. Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Необходимо проводить профилактику гипоксии плода, своевременно выявлять слабость родовой деятельности и правильно ее лечить. Появившиеся гипоксия плода и слабость родовой деятельности, плохо поддающиеся лечению, заставляют изменить план родов и перейти к операции кесарева се­чения. Только хорошая родовая деятельность может привести к бла­гоприятному исходу родов через естественные родовые пути.

Во II периоде родов врач-акушер приступает к оказанию пособия, которое предложил Н. А. Цовьянов еще в 1929 г. Это пособие выдержало проверку временем.

При гистом ягодигном предлежании проводят пособие по Цовьянову, кото­рое помогает сохранить правильное члено­расположение плода и обеспечить физиологическое течение периода изгнания. Пособие по Цовьянову обеспечи­вает бла­гоприятный результат только при хорошей родовой деятельности. Ока­зание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не да­вая разогнуться. Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода (рис. 75). Во избежание выпадения ножек плода большие пальцы акушера по мере рождения ребенка передвигаются вверх. Когда туловище роди­лось до нижнего угла передней ло­патки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоятельное рожде­ние из-под лобковой дуги передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и в половой щели показы­вается ротик плода. При хорошей родовой деятельности головка рождается самостоятельно.

Способ Цовьянова при ножных предлежаниях основан на том, что при наличии в родах препятствия для продвижения плода родовая деятельность усиливается. Такое препятствие создает врач. Как только ножки плода рождаются во влагалище, акушер ладонью, наложенной на стерильную пеленку, при каждой схватке противо­действует изгнанию ножек за пределы поло­вой щели (рис. 76). Такое противодей­ствие оказывается до полного раскрытия маточного зева, к этому времени ягоди­цы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в ягодично-ножное, мягкие родовьм пути хорошо растяги­ваются. Момент, когда следует прекратить противодействие, определяется тем, что ножки плода начинают выступать из-под ладони акушера. При следующей потуге плод, не встречая препятствий, изгоняется из родовых путей.

Этот способ может быть использован и при ягодигно-ножпых предлежаниях, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза.

Если при оказании пособия по Цовьянову при чистом ягодичном или нож­ном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому руч­ному пособию для освобождения ручек и головки. В распоряжении врача не более 5 мин.

Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (при первой пози­ции) или левой (при второй позиции) пахо­вой складке (рис. 77). Акушер одно­именной рукой со стороны крестцовой впадины выводит заднюю ручку пло­да. Двумя пальцами акушер надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку «омывательными движениями», скользя ею по грудке плода. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода и пово­рачивает его, не подтягивая вниз, на 180° так, что передняя ручка плода становится задней. Затем она выводится одноимен­ной рукой акушера, как и первая.

Следующий этап пособия - выведе­ние головки плода способом Морисо- Левре-Ляшапель. Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой пози­ции - левая, при второй - правая). Плод «усаживают верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введенным в ротик плода, удерживают головку в со­гнутом положении. Указательнмы и сред­ним пальцами наружной руки захватывют плечевой пояс плода. Тракции производят наружной рукой сначала вниз на себя, до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лобком, затем вверх. Головка рождается: сначала ро­тик, лицо, лобик и, наконец, теменные бугры (рис. 78). Все движения необходимо совершать бережно, ибо грубые ма­нипуляции во время оказания пособия могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спин­ного мозга.

При острой гипоксии плода или при упорной слабости родовой деятельно­сти, когда нет условий для оказания посо­бия по Цовьянову или для классиче­ского ручного пособия, прибегают к операции извлечения плода за ножку, хотя это вмешательство весьма травматично (см. главу 52).

Ведение родов через естественные родовые пути любыми способами должно сопровождаться перинеотомией.

Профилактика. Для снижения перинатальной смертности и травматизма плода необходимо своевременно выяв­лять эту патологию, содействовать перехо­ду в головное предлежание, а при устойчивом тазовом предлежании - госпита­ли­зировать в дородовое отделение для выработки оптимального плана ведения родов и подготовки к его осуществлению.

РОДЫ ПРИ ПОПЕРЕЧНОМ И КОСОМ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА

Если ось (длинник) плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90°, положение считают поперечным (situs transversus); если этот угол не равен 90°, то положение считается косым (situs obliquus).

Неправильные положения плода встречаются редко: в 0,2-0,4% случаев.

Этиология. Причины формирования неправильных положений пло­да имеют много общего с причинами тазовых предлежаний. Основное значение имеют снижение пластического тонуса мускулатуры матки, изменение формы матки, чрезмерная или резко ограни­ченная подвижность плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, предлежании плацен­ты, многоводии, маловодий, многоплодии, дряблости брюшной стенки, узком тазе.

Диагностика. Поперечное и косое положения плода в большинстве случаев диагностируются без особых затруд­нений. При осмотре живота обращает на себя внимание форма матки, вытянутая в поперечном размере. Окружность жи­вота всегда превышает норму для срока беременности, при котором проводит­ся обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. Используя приемы Леопольда-Левицкого, получают следующие данные: в дне матки от­сутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны - круглую плотную, с другой - мягкую), предле­жащая часть не определяется. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка.

Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка пальпиру­ется слева, при второй - справа. Вид плода, как обычно, распознают по спинке: спинка обращена кпереди - передний вид, спинка кзади - задний.

Влагалищное обследование, произведенное во время беременности и в начале родов при целом плодном пузыре, не дает много информации. Оно только под­тверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) МОЖНО определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышеч­ную впадину. По расположению остис­тых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине - пози­цию: если впадина обращена вправо, то позиция - первая, при второй пози­ции подмышечная впадина открыта влево.

Течение и ведение беременности и родов. Диагноз попереч­ного или косого положения плода необхо­димо установить во время беремен­ности. В сомнительных случаях прибегают к ультразвуковому сканированию. Бере­менной назначают корригирующую гимнастику с 32-недельного срока. На­ружный профилактический поворот плода при поперечном положении обычно не дает стойкого эффекта.

Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом не­возможно. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного на­блюдения, то осложнения начинаются уже в I периоде. При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может со­провождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение. При хорошей родовой деятельности плечи­ко все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сег­ментом) поднимается вверх и занимает косое положение (рис. 79). Появляются призна­ки угрожающего разрыва матки, и при отсутствии адекватной помощи проис­ходит ее разрыв.

Возможен и иной исход. При слабой родовой деятельности на фоне излития околоплодных вод роды останавливаются, происходит восходящее инфицирова­ние. Затяжное течение родов приводит к гибели плода, при этом, если матка станет очагом генерализованной инфекции, то необходимо ее удаление.

Во избежание подобных осложне­ний за 2-3 нед. до ожидаемых родов беременную направляют в акушерский стацио­нар, где ее обследуют и подготав­ливают к завершению беременности.

В настоящее время единственным спо­собом родоразрешения при попереч­ном положении плода, обеспечивающим жизнь и здоровье матери и ребенка, яв­ляется операция кесарева сечения.

Ранее широко применявшаяся опе­рация классического поворота плода на ножку с последующим извлечением дает неудовлетворительные результаты. В настоящее время при живом плоде ее проводят только в одном случае: при родо­разрешении второго плода из двойни.

В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды закан­чиваются плодоразрушающей операцией.

После классического поворота плода на ножку и после плодоразрушающей операции в обязательном порядке под про­должающимся наркозом производят ручное отделение плаценты и обследование целости стенок матки.

Вопр № 18-Н___Диагностика беременности. Определение срока Бер-сти. Выдача детского отпуска.

ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика беременности основывается на простых приемах исследования (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, ау­скультация) с привлечением более слож­ных (лабораторные, аппаратные методы). Собирая анамнез, следует обратить внимание на возраст женщины (репродуктивный) и наличие определенных жа­лоб (отсутствие или изменение характера менструаций, появление жалоб на тошноту, рвоту, извращение вкуса, сонливость, нагрубание молочных желез и т. д. Ответы на эти вопросы помогут заподозрить наличие беременности.

Объективные методы обследования состоят из общих, позволяющих судить о здоровье женщины, и акушерских, на основании которых можно установить наличие беременности, ее срок, размеры и состояние плода и т. д. Разнообраз­ные признаки беременности по их диагностической значимости могут быть раз­делены на 3 группы: предположительные, ве­роятные и достоверные.

Предположительные признаки связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не касаю­щимися внутренних половых органов. Такими диагностическими признака­ми явля­ются:

слюнотечение, тошнота, рвота по утрам, изменение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, пристрастие к ост­рым и кислым блюдам, извращение вкуса (желание употреблять в пищу известь, мел, глину и др.), у женщин могут появляться диспепсические расстройства, ощущение тяжести в эпигастральной области, запоры;

функциональные изменения нервной системы: раздражительность, плаксивость, замкнутость, обострение обоня­ния, слуха;

изменение обмена веществ: увеличение объема живота, связанное с отло­жением жира в подкожном слое, пигмента­ция сосков и околососковых кружков, белой линии живота, появление пигментных пятен на лице;

появление рубцов беременности.

К вероятным признакам относятся объективные изменения в половой сфере женщины и в молочных же­лезах. Эти признаки, особенно в их совокупности, в большинстве случаев свидетельствуют о наступлении беремен­ности, однако иногда они могут встречаться при некоторых гинекологических заболеваниях. Вероятными признаками беремен­ности принято считать:

прекращение менструации;

изменения во влагалище, матке и молочных железах;

лабораторные реакции.

Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом, но все же его нельзя считать абсолютным. Значение данно­го симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища, и особенно влагалищной части шейки матки, с измене­ниями величины, формы и консистен­ции матки.

С наступлением беременности и по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Причем каждому сроку соот­ветствует определенная величина матки.

Подробнее это будет рассмотрено в разделе «Определение срока беременности» (см. цв. вклейку, рис. 4 и 5).

Изменение формы матки определяется при двуручном (бимануальном) ис­следовании. Матка у небеременных женщин обычно имеет грушевидную форму, несколько уплощенную в переднезаднем размере. С наступлением беременности и по мере ее развития форма матки меняется. С 5-6-недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7-8 нед. матка становится асим­метричной, может выпячиваться один из ее углов, или появляться разница в толщине и разме­рах левой и правой половины тела матки, или возникать греб­невидный выступ, продольно расположенный на передней стенке. Примерно к 10-й неделе матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приоб­ретает овоидную форму.

Во время беременности матка становится мягкой, размягчение более выра­жено в области перешейка. Консистенция матки легко меняется в ответ на раздражение ее в процессе исследования: мягкая в начале пальпации, она быс­тро стано­вится плотной.

Основываясь на разнообразных изменениях формы и консистенции матки, многие авторы описали вероятные при­знаки беременности, вошедшие в практи­ку акушерства под их именами. Диагностируют эти признаки с помощью бима­ну­ального исследования.

Признак Пискагека состоит в появлении куполообразного выпячивания в одном из углов матки, соответствующего месту имплантации плодного яйца (рис. 31). Этот симптом может определяться с 7-й по 12-ю неделю беременности.

Признак Гентера I можно обнаружить при беременности сроком от 5 до 8 недель: на передней поверхности матки пальпируется продольно расположен­ный гребневидный выступ, не переходящий ни на дно, ни на шейку матки, ни на зад­нюю ее поверхность и по консистенции не отличающийся от других отделов матки (рис. 32).

Признак Снегирева состоит в уплотнении мягкой беременной матки при ее пальпации.

Признак Горвица-Гегара появляется в ранние сроки беременности и заключа­ется в том, что из-за размягчения пере­шейка кончики пальцев обеих рук при бимануальном исследовании легко сближаются (рис. 32).

Признак Тентера II также связан с размягчением перешейка, вследствие чего матка под собственной тяжестью занимает положение Ьурегап1:епехю.

Признак Гауса заключается в легкой смещаемое™ шейки матки во всех на­правлениях, не передающейся на тело матки.

К достоверным признакам , которые с несомненностью свидетель­ствуют в пользу беременности, относятся все симптомы, исходящие от плода и определяемые различными методами акушерского обследования беременной. Иными словами, чтобы безусловно установить диагноз беременности, необходи­мо обнаружить:

плод или его части;

сердечные тоны;

двигательную активность плода.

Крупные и мелкие части плода можно определить во второй половине бере­менности, проводя наружное акушерское обследование. Уже с 16-й недели при помощи внутреннего исследования через передний влагалищный свод удается паль­пировать предлежащую часть плода.

Сердечные тоны плода во вторoй половине беременности можно выслушать с помощью акушерского стетоскопа.

К достоверным признакам беременности относят движения плода, определя­емые рукой акушера или другими объек­тивными методами. Шевеления плода, которые ощущает сама женщина, не являются достоверными.

Таким образом, чтобы правильно ответить на вопрос, имеется ли у пациент­ки беременность, необходимо учесть дан­ные анамнеза, оценить результаты объективного обследования, а при необходимости прибегнуть к специальным методам диагностики.

Лабораторные диагностические методы дают возможность определять вероятные признаки бере­менности. К ним относятся кольпоцитологическое исследование и определение в сыворотке крови или в моче хориального гонадотропина (ХГ) или его β-субъединицы (β-ХГ).

Кольпоцитологтеское исследование имеет относительную ценность. Этим ме­тодом можно пользоваться при строго оп­ределенных условиях: у пациентки должна быть I или II степень чистоты влагалища. В мазках, взятых из бокового свода влагалища, выявляются клетки промежуточного и глубоких рядов по­верхностного слоя эпителия. Они отличаются за­вернутыми краями и наличи­ем пузырьковидных, эксцентрично расположенных ядер. Клетки расположены группами - это навикулярный тип мазка. Подобная кольпоцитологическая кар­тина формируется под влиянием прогестерона к 8-9-й неделе беременности. Диагностическая ценность метода не превышает 65%.

В настоящее время существует много способов определения ХГ. Некоторые из них (например, биологические) утратили свою ведущую роль. Благодаря высо­кой специфичности и чувствительности предпочтение отдают радиоиммуноло­гиче­скому методу количественного определения -ХГ в сыворотке крови. При­менение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5- 7 дней после зачатия определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/мл. Новей­шие ра­диоиммунологические методы определения β-цепи в молекуле ХГ позво­ляют определить его уровень, равный 0,003 МЕ/мл. Время определения при использовании этих методов составляет 1,5-2,5 мин.

Положительную оценку заслужили иммуноферментные экспресс-методы вы­явления ХГ или β-ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность через 1-2 нед. после зачатия (т. е. еще до ожидаемой менструации). Иммуноферментные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген-антитело.

В настоящее время существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, ко­торыми могут пользоваться сами женщины.

Наличие беременности может быть установлено с помощью известных се­рологических методов, в основе которых лежит реакция антиген-антитело. Принцип метода основан на торможении реакции гемагглютинации человече­ским хо­рионическим гонадотропином, содержащимся в моче беременных жен­щин. Чувствительность метода составляет 2500 МЕ ХГ в литре мочи. Как прави­ло, такое количество хориогонина содержится в моче беременных женщин с 8-го дня задержки месячных.

Для постановки этих реакций предложены сыворотки различных названий: гравимун, гравидодиагностикум и др.

Все лабораторные методы определения ХГ и β-ХГ высокоспецифичны: пра­вильные ответы отмечаются в 92-100% случаев.

Самым распространенным аппаратным методом диагностики беременности в современном акушерстве является ульт­развуковой. С помощью УЗИ не только выявляют достоверные признаки беременности (наличие эмбриона - плода, его ше­веления и сердцебиение), но и осуществляют наблюдение за плодом до его рождения. Здесь уместно отметить, что исполь­зование современных приборов позволяет диагностировать беременность 2-3-недельного срока, зарегистриро­вать сер­дечную деятельность эмбриона с 4-5 нед., выявить двигательную ак­тивность с 7-8 нед., визуализировать головку плода с 8-9 нед.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ

В повседневной практике акушерства определение срока беременности мо­жет проводиться на основании анамнести­ческих данных (задержка менструа­ции, дата первого шевеления плода) и по данным объективного обследования (вели­чина матки, размеры плода).

При определении срока беременности по дате последней менструации воз­можны ошибки от одной до двух недель. Бе­ременность может наступить только после овуляции, которая при 28-дневном цикле наступает между 12-16 днями, по­этому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед. после первого дня последней менструации.

Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возмож­но во второй ее половине. Известно, что шевеление плода первородящие жен­щины ощущают начиная с 20 нед., а повторнородящие женщины - с 18 нед. беремен­ности.

Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном исследовании женщины: матка в эти сроки располагается в ма­лом тазу. Самый ранний срок, который удается диагностировать по размерам матки, равен 5 нед. К этому времени матка несколько увеличивается и становит­ся округлой. В 8 нед. величина матки соответствует размерам среднего женского кулака или гусиного яйца. В 12 нед. беременности матка увеличивается до разме­ров мужского кулака, и дно ее находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или слегка выступает над ним.

После 12 нед. все увеличивающаяся матка может прощупываться через брюш­ную стенку. С этого времени срок беременности при­нято определять по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по отношению дна к другим ориен­тирам: пупок, мечевидный отросток. Высота стояния дна матки над лобком изме­ряется сантиметровой лентой. В 16 нед. беременности дно матки определяется на 6 см выше лобка и приближается к середине расстояния между пупком и лобком. В 20 нед. беременности дно матки находится на 12 см выше лобка или на 4 см ниже пупка. В 24 нед. дно матки определяется примерно на уровне пупка и отстоит от лобкового сочленения на 18-20 см. В 28 нед. беременности дно матки пальпи­руется на 24-26 см выше лобка. В 32 нед. дно матки располагается на середине рас­стояния между пупком и мечевидным отростком, а высота стояния дна над лобком равна 28-30 см. В 36 нед. дно матки находится под мечевидным отрост­ком, или на 34-36 см выше лобка.

В 40 нед. дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Высота стояния дна матки, из­меренная сантиметровой лентой, равна 34-35 см (см. цв. вклейку, рис. 6).

Срок доношенной беременности дифференцируют от 32-недельного не только по высоте стояния дна матки, но и по окружности жи­вота, форме пупка и диамет­ру головки плода. В 32 нед. беременности окружность живота составляет 80- 85 см, пупок несколько сглажен, диаметр головки плода - 9-10 см; в 40 нед. окружность живота превышает 90 см, пупок выпячен, диаметр головки плода, из­меренный специальным циркулем или тазомером,- около 12 см.

У первобеременных и повторнородящих женщин имеются некоторые разли­чия в высоте стояния дна матки при доношенной бе­ременности.

У первобеременных упругая и малоподатливая брюшная стенка оказывает противодействие матке и не дает ей отклониться кпе­реди. Повышается внутри-маточное давление, оказывается сформированным нижний сегмент матки, пред­лежащая головка оказыва­ется прижатой или даже фиксированной во входе в таз малым сегментом. Дно матки опускается.

У повторнородящих женщин брюшная стенка менее упругая и не оказывает противодействия увеличивающейся матке. Матка от­клоняется кпереди, растяги­вает брюшную стенку. Поэтому дно матки оказывается ниже, чем при сроке беременности 32 нед. Предле­жащая головка остается подвижной над плоско­стью входа в малый таз. Живот выпячен кпереди и книзу.

Срок беременности можно определить по длине внутриутробного плода. ]. Р. АЫ&Ы предлагал измерять длину плода от та­зового конца (одна ножка тазомера на дне матки) до затылка (вторая ножка тазомера вводится во влагали­ще и прикладывается к за­тылку плода). Полученную, величину умножают на 2. Другой способ состоит в том, что одну ножку тазомера через переднюю брюшную стенку ставят на нижний полюс предлежащей головки, вторую - на дно матки. Полученную величину удваивают, что и является длиной плода.

Существуют более сложные подсчеты срока беременности. Например, И. Ф. Жорданиа предложил такую формулу:

где X - искомый срок беременности (в нед.);

L - длина плода в матке (в см), полученная при измерении тазомером; С - лобно-затылочный размер (в см), также определяемый тазомером.

Пример: Ь = 22 см, С = 10 см, в таком случае X = 32, т. е. срок беременности равен 32 нед.

М.А Скульский предложил определять срок беременности по более сложной формуле: Х=((L*2)-5) /5,

Де Х – срок берем. в мес, L – длина плода измеренная тазомером, 5 в числителе – толщина стенок матки, в зни­менателе – коэффициент Гаазе.

Используя все перечисленные методы определения срока беременности, в I триместре удается установить срок бе­ременности с точностью до 1 нед. В более поздние сроки возможность ошибок в диагнозе возрастает.

Привлечение метода ультразвукового сканирования значительно повышает точность определения срока беременности. В зависимости от срока используют разные программы: в первые 12 нед. - основанную на измерении копчико-теменного размера плода, в дальнейшем - на определении размера головки, длины бедра и диаметра живота.

Вопр № 19-Н____Клиника и ведение 1 периода родов. Механизм раскрытия.

Различают три периода родов: первый - период раскрытия, второй - пе­риод изгнания, третий - последовый период.

Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскры­тием наружного зева шейки матки.

Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с ро­ждением ребенка.

Последовый период начинается с момента рождения ребенка и за­канчивается изгнанием последа.

Клиника:

Первый период является самым продолжительным, начало родов харак­теризуется возникновением регуляр­ных схваток и типичными изменениями в шейке матки (сглаживание, раскрытие). Регулярным схваткам обычно пред­шествует ряд признаков, являющихся предвестниками родов.

Однако возможно наступление родов без выраженных предвестников, особенно у повторнородящих женщин.

Наиболее клинически выражены нерегулярные сокращения матки, схват­ки-предвестники или подготовитель­ные схватки (старый термин «ложные» схватки). Они возникают рефлекторно, бывают нерегулярными, сла­быми и короткими, усиливаются ко времени наступления родов. В начале периода раскрытия схватки редкие (через 15 -20 мин), слабые и короткие. (15-20. мин). Постепенно _они учаща­ются усиливаются, становятся более продолжительными. К концу периода раскрытия паузы между схватками сокращаются Д° 3 - 5 мин!, продолжительность их возрастает до.60- 80 с. Интенсивность схваток оп­ределяется при пальпации по степени уплотнения и напряжения матки; более точно и объективно позволяет оце­нить интенсивность сокраще­ний матки гистерография. Обычно пользуются методом наружной гистерографии, которая дает отчетливые результаты.

Родовые схватки обычно болезненны, но степень болевых ощущений раз­лична. Это в значительной мере зави­сит от функциональных и типологиче­ских особенностей нервной системы рожениц. У многих женщин ощу­щения терпимы, некоторые испытывают мучительные боли, сопровож­дающиеся рефлекторно возникающей тошнотой, рвотой, головокружением и другими расстройствами. Наблюдаются также малоболезненные и безбо­лезненные роды. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в па­ховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия.

При сильных схватках дно матки поднимается, увеличивается ее передне-задний размер и несколько уменьшается поперечный размер. Возрастающее внутриматочное давление передается на тазовый конец и позвоночник плода, а через него на головку. По мере усиления схваток все яснее определяется по­граничное (контракционное) кольцо, определяемое путем пальпации. Погра­ничное кольцо к концу периода раскрытия стоит на 6 - 8 см выше лобка и при нормальных родах располагается поперечно.

Процесс сглаживания шейки матки и раскрытия зева определяется отчетливо при влагалищном исследо­вании. Обращает на себя внимание размягчение шейки матки, постепенное истончение краев зева и нарас­тающее во время схваток напряжение плодного пузыря. В паузах между схватками напряжение плодного пузыря ослабевает и через неповрежденные плодные оболочки удается определить опознавательные пункты на предлежащей части плода.

Слизистый секрет (слизистая пробка) из канала шейки матки вытесняется в начале периода раскрытия вклинивающимся плодным пузырем (рис. 95). Слизь обычно содержит небольшую примесь крови в связи с тем, что при раскрытии шейки матки возникают неглубокие надрывы краев зева. Незначи­тельные сукрович­ные выделения из этих мелких повреждений могут появиться после отхождения слизи, к концу периода рас­крытия; сукровичные выделения могут возникнуть в результате отслойки оболочек плодного пузыря от отпа­дающей оболочки.

Плодный пузырь обычно разрывается на высоте одной из схваток при полном (или почти полном) рас­крытии зева; при этом отходит 100 - 200 мл околоплодных вод. Реже наблюдается несвоевременное отхож­дение вод (пре­ждевременное или запоздалое). В редких случаях плотные оболочки не разры­ваются и го­ловка рождается покрытой нижней частью оболочек плодного яй­ца (рождается «в сорочке»). После свое­временного отхождения околоплодных вод вскоре возникают изгоняющие схватки и потуги.

ВЕДЕНИЕ

В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят до­полнительный осмотр роженицы (те­лосложение и особенности конституции, форма живота, крестцового ромба и т. д.) и детальное акушерское обсле­дова­ние. Обязательно определяют группу крови, резус-фактор, производят иссле­дование мочи и морфологиче­ской картины крови. Все дополнительные данные анамнеза, общего и акушерского исследования заносят в ис­торию ро­дов. На основании этих данных должен быть поставлен акушерский диагноз.

Роженицу укладывают в постель. Вставать разрешается только при не-отошедших водах, не очень сильных и не очень частых схватках и при усло­вии фиксации головки ко входу в таз. В случае отсутствия этих условий роженица лежит в постели на спине или на боку в наиболее удобном для нее положении. Это способствует сгиба­нию головки и опущению ее в таз. На спи­не рекомендуется лежать в положении, близком к полусидячему; при этом ось плода и ось матки совпадают, что благоприятствует вставлению головки в таз (рис. 100) и луч­шему использованию родовых сил.

В период раскрытия тщательно наблюдают за состоянием роженицы. Вы­ясняют ее самочувствие (степень бо­левых ощущений, усталость, головокруже­ние, головная боль, расстройства зрения и др.), состояние кожных покро­вов, выслушивают сердечные тоны плода. Систематически исследуют пульс, изме­ряют артериальное давление, причем неоднократно, чтобы своевременно выя­вить выраженные колебания, наличие которых характерно для токсикозов и других осложнений. Температуру тела измеряют 2 - 3 раза в сутки (в случае необходимости чаще). В течение всего периода раскрытия наблюдают за ха­рактером родовой деятельности, тщательно следят за силой, продолжитель­ностью, частотой и болезненностью схваток. Рекомендуется считать схватки. В случае необходи­мости производится гистерография.

Наружное акушерское исследование. В периоде раскрытия оно применяет­ся многократно. При этом необходимо обращать особое внимание на отно­шение предлежащей части ко входу в таз (над входом, прижата ко входу, малым сегментом во входе, ее величина и плотность), на консистенцию матки во время схваток и пауз, контуры матки, высоту стояния ее дна, состояние нижнего сегмента, пограничного кольца и круглых связок. При нор­мальных родах матка после схваток хорошо расслабляется; пограничное кольцо опре­деляется в виде слабовыра­женной поперечно расположенной бороздки.

В начале родов дно матки находится обычно на середине между пупком и мечевидным отростком, к концу периода раскрытия оно поднимается до ме­чевидного отростка и реберной дуги. Производят пальпацию нижнего сегмен­та, чтобы выяснить, нет ли его истончения.

Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре про­изводится каждые 15 - 20 мин, а после от-хождения вод - через 5-10 мин. Необходимо не только выслушива­ние, но и сосчитывание сердцебиений плода. При изучении сердечных тонов обра­щают внимание на частоту, ритм, звучность. Это очень важно, так как сер­дечные тоны являются основным критерием оценки состояния плода.

В норме число сердечных ударов колеблется в пределах 120-140 (во вре­мя схваток до 160) в минуту. Непо­средственно после схватки отмечается временное замедление до 100 - 110 ударов вслед­ствие изменения плацен­тарного кровообра­щения при сильном сокращении матки. Через 10-15 с после окончания схватки сердцебиение плода выравнивается. Учащение сердцебиений, а также их урежение до НО и менее являются признаками угро­жающей асфиксии плода. О нарушении газообмена и начинающейся асфиксии свидетельствуют также аритмия и глухие тоны сердца плода.

В крупных акушерских учреждениях практикуется мониторное на­блюдение за состоянием плода, осо­бенно при наличии акушерской пато­логии. Использование специальных приборов (мониторов) позволяет полу­чить объективные данные о сердечной деятельности плода (частота, ритм сердцебиений, ЭКГ и др.). Одно­временно получают объективные данные о ха­рактере сократительной деятельности матки.

Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод - ответ­ственный момент родов, поэтому он требует осо­бого внимания. Обычно воды отходят при полном (или близком к полному) раскрытии зева; они предста­вляют собой светлую или слегка мутноватую жидкость (примесь сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода). При­месь мекония к около­плодным водам обычно указывает на начинающуюся асфиксию плода, при­месь крови - на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологиче­ские процессы. Если в момент излития вод головка не фиксирована ко входу в малый таз (отсутствует пояс соприкосновения), вместе с водами во влага­лище может вы­пасть петля пуповины или ручка плода. Выпадение пуповины ведет к асфиксии плода, выпавшая ручка создает за­труднение или препятствие для изгнания плода.

Влагалищное исследование. Тщательное наружное исследование позволяет получить ценные данные о течении родов. В прежние годы при нормальном течении родов ограничивались наружным исследованием. Влагалищное ис­сле­дование применяли по показаниям, чтобы избавить роженицу от риска занесе­ния в родовые пути микробов - возбудителей послеродовых заболеваний. В настоящее время влагалищное исследование проводят по менее строгим по­казаниям. При наличии современных антибактериальных препаратов и стро­гом соблюдении правил асептики и ан­тисептики влагалищное исследование особой опасности в отношении инфицирования не представляет. Однако мно­гократно проводить его не следует. Влагалищное исследование произво­дят при поступлении роженицы и после из­лития околоплодных вод, если плодный пузырь вскрылся при головке, подвижной над входом в малый таз, так как необходимо выяснить, не возникли ли осложнения, опасные для плода и течения родов.

Перед влагалищным исследованием проводят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.), промежности (высота, старые разры­вы и др.).

При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широ­кое, узкое, наличие рубцов, перегоро­док), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сгла­же­на), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, состояние краев зева

(толстые, тонкие, мягкие или ригидные), нет ли в пределах зева участка пла­центарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода.

Выясняют, цел ли плодный пузырь. При целом плодном пузыре устанав­ливают степень его напряжения во время схватки и паузы, не является ли он чрезмерно напряженным даже в паузе (многоводие), вялым (слабость ро­довых сил) или плоским (маловодие). Определяют предлежащую часть и опознавательные пункты на ней, а при головном предлежании - швы и род­нички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции (где малый род­ничок, там затылок и спина), вставления (синклитическое или асин-клитическое), произошло ли сгибание (малый родничок ниже большого) или предлежание разгибательное (переднеголовное, лобное, лицевое). Исследуют поверх­ность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.), опре­деляют, в какой части таза находится головка. В конце исследования изме­ряют диагональную конъюгату, если крестцовый мыс достижим. Обращают внимание на характер выделений из половых путей при исследовании (воды, кровь, гноевидные выделения).

Влагалищное исследование дополняет данные наружного акушерского ис­следования и позволяет получить но­вые сведения, уточняющие диагноз. При влагалищном исследовании выясняются особенности механизма родов и динамика родового акта, выявляются многие осложнения, распознать ко­торые наружными методами не удается. При наличии соответствующих пока­заний влагалищное исследование производится повторно. Однако необходимо стре­миться к его ограничению.

Необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишеч­ника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нор­мальному течению периода раскрытия и изгнания, выделению последа. Пере­полнение моче­вого пузыря может возникнуть в связи с его атонией, при которой женщина не ощущает позывов на мочеиспускание, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лобковому симфизу головкой плода. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице надо предлагать мочиться каждые 2 -3 ч. Если самостоятельно она этого сделать не может, прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника. Если период раскрытия продолжается более 12-15 ч, ставят очистительную клизму.

Наружные половые органы роженицы в периоде раскрытия обмывают де­зинфицирующим раствором не реже 1 раза за 5-6 ч, а также каждый раз пос­ле мочеиспускания и дефекации.

Роды сопровождаются большой затратой энергии, поэтому роженица нуждается в полноценном питании. Легко­усвояемую пищу (кисели, бульон с яйцом, манная каша, булка, молочные продукты, сладкий чай и др.) дают не­большими порциями. Нередко роженицы отказываются от еды. В таких случаях необходимо разъяснять вред голода­ния и важность своевременного принятия пищи. Необходимо внушить роженице спокойствие, бодрость и уве­рен­ность в благополучном исходе родов.

В периоде раскрытия применяется обезболивание родов.

Период изгнания начинается после полного раскрытия зева; обычно в это время (или немного раньше) происхо­дит разрыв плодного пузыря и изли­ваются первые воды. Если пузырь не разрывается самостоятельно и при первых потугах показывается из половой щели, его разрывают пальцами или инструментом.

МЕХАНИЗМ:

В первом периоде родов происходит постепенное. сгла живание^ шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родо­вых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки про­исходят: а) сокращения мышечных волокон - контракция, б) смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция. Сущность ретракции состоит в следующем. При каждом со­кращении матки отмечается времен­ное перемещение и переплетение мы­шечных волокон; в результате мышечные волокна, лежащие до схва­ток одно за другим по длине, укорачиваются, вдвигаются в слой соседних волокон, ло­жатся рядом друг с другом. В промежутках между схватками смещение мы­шечных волокон сохраняется. При последующих со­кращениях матки ретрак­ция мышечных волокон усиливается, что ведет к нарастающему утолщению стенок тела матки. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сег­мента матки, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева шеечного кана­ла. Происходит это потому, что сокращающиеся мышечные во­локна тела матки оттягивают круговую (циркулярную) мускулатуру шейки матки в сто­роны и вверх - ди­стракция шейки матки; при этом отмечаются увеличи­вающиеся с каждой схваткой укорочение и расширение канала шейки матки. Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону ка­нала шейки матки. При каждой схватке мускулатура матки про­изводит давление на содержимое плодного яйца, главным образом на околоплодные воды. Происходит значительное по­вышение внутриматочного дав­ления. Вслед­ствие равномерного давления со стороны дна и стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки. Здесь в центре ниж­него отдела плодовмести­лища располагается внутренний зев канала шейки матки, где сопротивление отсутствует. К внутреннему зеву и устремляются околоплодные воды под действием повышенного внутриматоч­ного давления (рис. 74). Под напором около­плодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с около­плодными водами в канал шейки матки, называется плодным п у з ы р е м. Во время схваток плодный пу­зырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способ­ствует расширению шеечного канала изнутри (эксцентрически), сглаживанию (исчезновению) шейки и рас­крытию наружного зева матки.

Таким образом, процесс раскрытия зева осуществляется за счет растяги­вания круговой мускулатуры шейки матки (дистракция), происходящего в свя­зи с сокращением мышц тела матки, внедрения напряжен­ного плодного пузы­ря, который расширяет зев, действуя наподобие гидравлического клина. Главное, что приводит к раскрытию шейки матки, - это ее сократительная деятельность; схватки обусловливают и дист­ракцию шейки матки, и повыше­ние внутриматочного давления, в результате которого нарастает напряжение плодного пузыря и происходит внедрение его в зев. Плодному пузырю в рас­крытии зева принадлежит до­полнительная роль. Основное значение имеет ди­стракция, связанная с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.

Вследствие ретракции мышц длина полости матки немного уменьшается, она как бы сползает с плодного яйца, устремляясь вверх. Однако это сполза­ние ограничивается связочным аппаратом матки. Круглые, кре­стцово-ма-точные и частично широкие связки удерживают сокращающуюся матку от чрезмерного смеще­ния. Напряженные круглые связки удается прощупать у роженицы через брюшную стенку. В связи с указан­ным действием связочно­го аппарата сокращения матки способствуют продвижению плодного яйца книзу.

При ретракции матки растягивается не только ее шейка, но и нижний сег­мент. Нижний сегмент (пере­шеек) матки сравнительно тонкостенный, мы­шечных элементов в нем меньше, чем в теле матки. Растяжение нижнего сег­мента начинается еще во время беременности и усиливается во время родов в связи с ретрак­цией мышц тела или верхнего сегмента матки (полого муску­ла). С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между со­кращающимся полым мускулом (верхний сегмент) и растягивающимся ниж­ним сегментом матки. Эта граница называется пограничным, или контракционным, кольцом. Пограничное кольцо обычно образуется по­сле отхождения околоплодных вод; оно имеет вид поперечно расположенной борозды, которую можно прощупать через брюшную стенку. При нор­мальных родах контракционное кольцо не поднимается высоко над лобком (не выше чем на 4 поперечных пальца).

Таким образом, механизм периода раскрытия определяется взаимодей­ствием двух сил, имеющих проти­воположное направление: влечение снизу вверх (ретракция мышечных волокон) и давление сверху вниз (плодный пу­зырь, гидравлический клин). В результате шейка матки сглаживается, ее канал вместе с наруж­ным маточным зевом превращается в растянутую трубку, про­свет которой соответствует размерам рождаю­щейся головки и туловища плода.- .

Сглаживание и раскрытие канала шейки матки у первородящих и у по­вторнородящих происходят неоди­наково.

У первородящих вначале раскрывается внутренний зев; далее посте­пенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу (рис. 75 и 76). По мере расширения ка­нала укорачивает ся и, наконец, полностью сглаживается (расправляется) шейка матки; остается закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и ис­тончение краев наружного зева, он начи­нает раскрываться (рис. 77 и 78), края его оттягиваются в стороны. С каждой схваткой раскрытие зева уве­личивает­ся и, наконец, становится полным.

У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности (рис. 79) в связи с его расширением и надрывами при предыду­щих родах. В конце беременности и в начале родов зев свободно пропускает кончик пальца. В период раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскры­тием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки (рис. 80 и 81).

Раскрытие зева происходит постепенно. Вначале он пропускает кончик одного пальца, затем два пальца (3 - 4 см) и более. По мере раскрытия зева края его все более истончаются; к концу периода раскрытия они имеют фор­му узкой, тонкой каймы, располагающейся на границе между полостью матки и влагалищем. Рас­крытие считается полным, когда зев расширился на 11 - 12 см. При такой степени раскрытия зев пропус­кает головку и туловище зре­лого плода.

Во время каждой схватки околоплодные воды устремляются к нижнему полюсу плодного яйца; плодный пузырь натягивается (наливается) и вне­дряется в зев. После окончания схватки воды частично перемеща­ются кверху, напряжение плодного пузыря ослабевает. Свободное перемещение около­плодных вод по на­правлению к нижнему полюсу плодного яйца и обратно происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над входом в таз. Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегмен­том матки и прижимает эту область стенки матки ко входу в таз.

Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется поясом соприкосновения. Пояс соприкос­новения делит околоплодные воды на передние и задние (рис. 82). Околоплодные во­ды, находящиеся в плодном пузыре ниже пояса соприкосновения, называются

передними водами. Большая часть околоплодных вод, располагаю­щаяся выше пояса соприкосновения, носит название задних вод.

Образование пояса соприкосновения совпадает с началом вступления го­ловки в таз. В этот момент опре­деляются предлежание головки (затылочное, . переднеголовное и др.), характер вставления (синклитиче­ское, асинклитиче-ское). Чаще всего головка устанавливается сагиттальным швом (малым косым размером) в поперечном размере таза (затылочное предлежание), син-клитически. В этот период начинается подго­товка к поступательным движе­ниям в периоде изгнания.

Плодный пузырь, заполненный передними водами, под влиянием схваток наливается все больше; к концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря не ослабевает в паузах между схватками; он готов к разрыву. Чаще всего плодный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии зева, во время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузыря отходят передние воды. Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка. Разрыв оболочек происходит главным образом в связи с их перерастяжением околоплодными водами, устремляющимися к нижнему полю­су плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления. Разрыву оболочек способствуют также возникающие в них к концу беремен­ности морфологические изменения (истончение, снижение эластичности).

Реже плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, иногда даже до наступления родов. Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод; отхожде­ние околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным. Раннее и преждевре­менное излитие околоплодных вод неблагоприятно влияет на те­чение родов. В результате несвоевременного разрыва оболочек исключается действие плодного пузыря (гидравлического клина), играющего важную роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева. Эти процессы совершаются под влиянием сократитель­ной деятельности матки, но в течение более дли­тельного времени; при этом нередко возникают осложнения родов, неблаго­приятные для матери и плода (см. главу XXIII).

При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается после полного раскрытия зева (запо­здалый разрыв плодного пузыря); иногда он со­храняется до периода изгнания и выпячивания из половой щели предлежащей части.

Часть головки, расположенная ниже пояса соприкосновения, после отхо-ждения передних вод находится под атмосферным давлением; вышестоящая часть головки, тело плода испытывают внутриматочное давле­ние, которое выше атмосферного. В связи с этим изменяются условия оттока венозной крови из предлежа­щей части и на ней образуется родовая опухоль.

Как вы знаете, шейка матки надежно закрыта во время всей беременности, тем самым предохраняя малыша от вредного воздействия извне и защищая его от проникновения инфекции. Но ближе к родам шейка должна менять свою структуру, и в некоторых случаях она может приоткрыться на один – два сантиметра примерно за две недели до родов. Поэтому после 38-ой недели беременности врач-гинеколог может определить готовность шейки матки к родам при проведении влагалищного гинекологического осмотра.

Для того, чтобы роды прошли нормально, шейка должна полностью «созреть». Такая зрелость шейки матки выглядит как разрыхление ее тканей, укорачивание и сглаживание шейки, а также появление просвета в цервикальном канале.

В некоторых случаях при проведении осмотра на гинекологическом кресле у женщины, которой подходит срок родов, еще «не созрела» шейка матки. Чаще всего это связано с недостаточной секрецией организмом данной женщины гормонов эстрогенов, отвечающих за подготовку шейки к родам. Если женщина начнет рожать с такой незрелой шейкой, то риск появления внутренних разрывов у нее крайне велик. В таких случаях врачи-гинекологи ускоряют процедуру созревания, используя при этом гормональные препараты и механическим путем (ручное раскрытие или введение в шейку ламинарий). Но чаще всего используют простагландины и эстрогенные гормоны, которые вводятся в шейку матки женщины в виде геля.

О механизмах подготовки шейки матки к родам читайте в наших статьях: «Природные механизмы подготовки шейки матки к родам », «Медикаментозная подготовка шейки матки к родам » и «Раскрытие шейки матки вручную как метод подготовки к родам ».

С процедурой медикаментозной и механической подготовки могут столкнуться те женщины, у которых после проведения оценки готовности шейки матки к родам выявлена ее незрелость (при доношенной беременности, то есть после 38-ой недели), а также в случаях возникшей необходимости в экстренном проведении родоразрешения естественным путем на более ранних сроках (с 29-ой по 38-ую неделю беременности).

ПРОЙДИТЕ ТЕСТ:

Важнейшим моментом готовности женского организма к родам является степень зрелости шейки матки, поскольку при ее незрелости и неготовности роды могут не начаться или же потребуется хирургическое вмешательство.

Что же означает «естественная подготовка шейки матки к родам»? Происходит этот процесс благодаря специальным гормонам - прогестеронам, уровень которых понижается, и эстрогенов, количество которых, соответственно, повышается. Последние вместе с простагландинами (представителями группы гормоноподобных веществ) и отвечают за размягчение шейки матки, что необходимо для того, чтобы роды прошли легко, без травмирования ребенка и излишней кровопотери роженицы. Простагландины содержатся почти во всех органах человеческого организма, а также есть они и в сперме. Поэтому, если вы во время беременности продолжаете жить половой жизнью, ваш организм получает дополнительный внешний стимул для нормального созревания шейки матки.

Как определяют степень зрелости шейки матки к родам?

Определение степени зрелости шейки матки происходит по специальной шкале, при этом учитываются следующие четыре признака:

1. длина шейки матки;
2. ее консистенция;
3. проходимость канала шейки;
4. расположение ее относительно проводной линии таза.

Затем каждому признаку «присваивается» от 0 до 2 баллов, сумма которых и определяет степень зрелости шейки матки. А именно: зрелой считают матку, которая «набрала» 5-6 баллов, недостаточно зрелой будет матка с 3-4 баллами и незрелой - при 0-2 баллах. Следует понимать, что эта оценка субъективна и зависит от степени квалификации и опыта доктора.

На 38-й неделе беременности женщину должен осмотреть в роддоме врач для того, чтобы определить готова ли шейка матки к родам. Происходит это путем осмотра влагалища. По полученным результатам и определяется приблизительный срок родов. В норме шейка матки перед схватками должна быть мягкой, немного укороченной и находится в центре малого таза.

Если срок вашей беременности уже 38-39 недель, а зрелость шейки матки была оценена врачом на 0-2 балла, не огорчайтесь - у вас еще есть время для полного ее дозревания (иногда оно происходит за день-два до родов).

Какие признаки являются показателями к искусственной подготовке шейки матки к родам?

К сожалению, не всегда то, что в нашем организме продумано и заложено самой природой и должно совершаться естественным путем, происходит само собой. Иногда все же приходится принимать решение о подготовке шейки матки к родам искусственными способами, показателями чему являются следующие факторы:

• неудовлетворительное состояние плода (например, задержка его внутриутробного развития);
• гестоз - осложнения, которые влияют на нормальное течение беременности. У будущей мамы возможно повышение артериального давления, появление отеков, начинают плохо работать почки, вследствие чего в плаценте и матке могут возникнуть спазмы, от которых может пострадать и малыш. Это осложнение поддается медикаментозному лечению, но если оно не дает результатов, приходится прибегать к родоразрешению;
• искусственная подготовка шейки матки к родам может быть обусловлена гемолитической болезнью плода, развитие которой провоцирует резус-конфликт плода и матери (в женском организме начинают вырабатываться антитела, которые губительно влияют на эритроциты ребенка). Если количество этих антител слишком высоко и они мешают дальшему нормальному внутриутробному развитию малыша, также принимается решение о плановом родоразрешении;
• перенашивание беременности.

Какими же искусственными способами подготавливают шейку матки к родам?

В первую очередь с помощью создания соответствующего гормонального фона с использованием эстрогенных препаратов. Чаще всего для этого используют «Синэстрол», который дважды в сутки вводится внутримышечно (инъекции) на протяжении нескольких дней (от 2-х до максимум 12 суток). Зарубежные медики не используют эстрогены в этих целях.

Во-вторых, делается это способом введения простагландинов, которые в виде внутрицервикального геля («Препидил») вводят в канал шейки матки, или же внутривенно в виде раствора («Энзапрост»). Доктор должен через каждых 3 часа регулярно оценивать состояние шейки матки, наблюдать за артериальным давлением, пульсом и частотой дыхания женщины.

Третьим (наиболее популярным) в последнее время является такой механический метод подготовки шейки матки к родам, как введение ламинарий - морских водорослей, которые известны еще как морская капуста.

Ламинарии обладают широким спектром действия и применяют их во многих отраслях медицины, в том числе и в акушерстве, где их используют в виде специальных палочек, которые называют буржи (вводят их в канал шейки матки).

Их нужно вводить так, чтобы они полностью находились в цервикальном канале, но при этом слегка выступали за пределы наружного зева. Находясь в канале шейки матки, они пропитываются слизью, при этом сильно набухая, чем провоцируют механическое его раскрытие.

Такое действие ламинарии оказывают благодаря содержанию в них специфического вещества - арахидоновой кислоты, которая влияет на производство простагландинов. Допускается введение от одной до пяти палочек буржи за один сеанс. Результаты оцениваются врачом через сутки. Эту безопасную процедуру, при необходимости, можно повторять.

В каких случаях противопоказана искусственная подготовка шейки матки к родам?

Нельзя применять перечисленные выше методы подготовки шейки матки для женщин, которым противопоказано влагалищное родоразрешение (в случае проведения плановой операции кесарева сечения).

Принятие решения о медикаментозной подготовке шейки матки к родам очень ответственное и требует к себе серьёзного подхода. Особенно это касается тех случаев, когда роженица страдает бронхиальной астмой, эпилепсией, нарушением функций почек (или печени), заболеваниями сосудов и сердца.

При мягкой, тонкой ткани органа родовая деятельность проходит быстрее. Недостаточно зрелое состояние говорит о неготовности, процесс осуществится с медикаментозным вмешательством. В большинстве случаев при плохом раскрытии проводится кесарево сечение. Акушер – гинеколог рекомендует подготовить шейку матки к родам, если в 39 недель она твердая, длинная, ригидная, плотно закрыта.

Шейка матки играет важную роль в родовом процессе. На протяжении всей беременности орган закрыт, защищает малыша от вредного внешнего воздействия, проникновения инфекции. Ближе к началу родовой деятельности шейка меняет структуру, иногда приоткрывается на пару сантиметров за 1 – 2 недели до начала процесса.

Готовность показывает, как все пройдет, безболезненно или роженица будет долго мучиться. Поэтому врач советует заниматься гимнастикой, направленной на размягчение шейки уже после 36 недель.

1. незрелая;
2. не достаточно созревшая;
3. готова.

За подготовку к родам отвечают простагландины. Недостаточное их количество указывает на незрелость органа. Во время родовой деятельности женщина будет испытывать сильные болевые ощущения. Необходимо смягчить шейку. В период вынашивания плода заниматься этим нельзя, случится преждевременное раскрытие.

За сколько дней матка готовится к родам? Готовить детородный орган следует непосредственно перед самим началом процесса. За несколько дней появляются предвестники. Шейка сглаживается, истончается, вместе с влагалищем образует единый канал для прохода малыша.

Роженица находится весь период беременности под наблюдением акушера – гинеколога. Когда врач увидит во время влагалищного осмотра, что на сроке 37 – 38 недель родовые пути не готовы к родам, предпишет необходимые процедуры, лекарственные препараты.

Что значит шейка матки готова к родам:

• изменилась структура;
• длина стала короче;
• приоткрывается шеечный канал.

Чтобы процесс рождения малыша прошел без осложнений, шейка должна созреть. Орган будет выглядеть разрыхленным, коротким. Появится просвет в цервикальном канале.

Женский организм сам начинает готовиться к родовой деятельности. Однако случается на 39 неделе не обнаруживается признаков открытия шейки. Остальные симптомы также отсутствуют. Назревает необходимость специальной подготовки.

Как подготавливают шейку матки к родам в роддоме:

• корректируют гормональный фон роженицы эстрогенными препаратами;
• применяют введение простагландинов;
• проводят массаж матки;
• вводят ламинарии.

Случаи вмешательства:

• перенашивание плода;
• нужно приблизить роды по медицинским показаниям;
• родовая деятельность начинается, матка к ней не готова.

Медицинскими показаниями являются гестоз, болезни сердца, гипоксия плода. Если продолжать беременность при позднем «токсикозе», возникает угроза здоровью матери. У женщины ухудшается работа почек, сосудов головного мозга, повышается артериальное давление.

При гипоксии плода осуществляется подача кислорода в недостаточном количестве к плаценте. Возникает это, как следствие патологий, протекающих в организме. Если гипоксия появилась в конце последнего триместра, нужно быстро подготовить шейку к раскрытию и родам.

Когда родовая деятельность начинается, а пути не готовы к открытию, ребенок может травмироваться. Часто происходят сильные разрывы. Если процесс рождаемости затягивается, применяется кесарево.

Как расслабить шейку матки перед родами:

1. ввести спазмолитические препараты;
2. применить гель;
3. использовать ламинарии.

Путем размягчения шейка становится короткой, эластичной, это значит, что родовые пути готовы к родам. Орган быстро раскроется, когда начнется процесс. Успешному появлению малыша не будет ничего препятствовать.

Подготовить шейку к родовому процессу возможно несколькими путями. Способы применяются с разрешения доктора, ведущего роженицу от начала до конца беременности, отвечает за состояние здоровья малыша, матери.

Как ускорить созревание шейки матки перед родами:

• провести медикаментозную подготовку;
• сделать массаж;
• применить иглоукалывание;
• стимулировать соски;
• использовать народные средства.

Почему шейка матки не готова к родам:

• недостаточно эластична ткань;
• напряжены мышцы.

Методы подготовки шейки матки делятся на медицинские, народные. К первым относятся простагландины, ламинарии, осмотр, спазмолитики. Вторая группа включает секс, травы, физическую нагрузку.

Простагландины размягчают орган. Получают их, раздражая матку, массажными манипуляциями. Иногда в шеечный канал вводят специальный гель. Ламинарии представляют собой тонкие палочки из морских водорослей. Под их воздействием шейка быстро созревает, размягчается. Появляются болевые ощущения, начинаются ложные схватки.

Раскрытие ускоряется после осмотра врача. Иногда применяются спазмолитические средства, бета – адреноблокаторы. Таблетки для подготовки шейки матки к родам и инъекции ускоряют «созревание».

Секс перед родами является механической стимуляцией. Мужская сперма содержит много простагландинов, попадающих в организм женщины через соитие. Также важно получение оргазма, что провоцирует родовую деятельность.

Подготовиться шейке помогают отвары. С этой целью используют шиповник, земляничный лист. Увеличивайте физическую нагрузку, не оставайтесь надолго в пассивном положении. Поднимайтесь, спускайтесь по лестнице, не пользуйтесь лифтом. Уборкой комнат занимайтесь на корточках.

Термин применяется, когда родовая деятельность начинается, а орган не готов. Проверяется готовность во время осмотра на каждом посещении 3 триместра. Незрелая шейка считается ненормальным явлением. Она должна начать изменяться за пару недель до родовой деятельности. Если такого не произошло процесс будет проходить болезненно.

Как понять, что организм готовится к родам:

1. ложные схватки;
2. опущение живота;
3. снижение веса;
4. изменение стула;
5. отсутствие аппетита;
6. меняется эмоциональное состояние;
7. появляется дискомфорт;
8. отходит слизистая пробка.

Минусами незрелости детородного органа являются твердость, плотность, закрытие канала. Незрелость – это диагноз. В таком состоянии шейка будет препятствовать успешному рождению ребенка. Проводить стимулирование накануне бесполезно, незрелая шейка матки готовиться к родам должна заблаговременно. Эффективность схваток недостаточная, роженица измучается, родовой процесс продлится сутки.

Долгое родоразрешение мучителено для плода, он страдает от нехватки кислорода, травмируется. Для женщины неготовность органа грозит разрывами. Матка сокращается при недостаточном раскрытии.

Узнать, что пора готовиться к родам можно по начавшимся схваткам, ребенок продвигается вперед. Помощь врачей неизбежна.

Противопоказаниями клинического протокола подготовки шейки матки к родам считаются анатомически узкий таз, неправильное расположение плода, тазовое предлежание, аномалия развития плаценты. При таком диагнозе применяется только кесарево сечение.

Шейка детородного органа выполняет роль удержания плода после зачатия. Она уплотненная, максимально закрыта в этот период. К концу срока изменяется ее форма. Процесс начинается за пару недель до родовой деятельности.

Когда подходит время родов, но орган не готов, применяются медикаментозные способы. Они ускоряют процесс. Подготовку разрешается проводить под наблюдением акушера – гинеколога в стационаре. Вводимые препараты способны спровоцировать родовую деятельность раньше положенного времени. Гинеколог осуществляет регулярный осмотр, оценивает состояние матки.

Наиболее распространенным методом терапии считается создание гормонального фона. Для этого используются эстрогенные препараты. К самым применяемым относятся Синестрол, Папаверин, Простин, Препидил.

Синестрол усиливает слабую родовую деятельность. При необходимости экстренно ее стимулирует. Препарат вводится в виде инъекций внутримышечно 2 раза в сутки на протяжении 2 – 12 дней. Папаверин применяется в виде свечей, таблеток, активно всасывается, не раздражает слизистую желудка. Лекарственный препарат является отличным спазмолитиком.

Простагландины применяют внутривенно, если это растворы и внутрь цервикального канала, когда применяют гели. Простин вводится эндовагинально одноразовым шприцом. Рекомендуется находиться в положении «лежа» в течение 30 минут, чтобы препарат не вытек. За состоянием женщины, плода ведется постоянное наблюдение. Измеряется артериальное давление, пульс, контролируется дыхание.

Препидил представляет собой прозрачный гель. До введения препарата гинеколог обследует роженицу, анализирует, как шейка матки начинает готовиться к родам, оценивает степень подготовленности. Далее рассматриваются жизненные показатели ребенка, сократительная деятельность матки. После осмотра вводится гель. Повторное его применение возможно только спустя 6 часов.

Естественной выработке простагландинов способствуют массаж шейки матки перед родами. Это избавляет роженицу от разрывов, растяжек. Физическое массажное воздействие можно проводить на стенки влагалища, промежность.

Часто используют свечи перед родами от разрывов. Кроме прямого назначения препарат служат профилактикой от инфекций. Действие распространяется на весь организм в целом. По собственному усмотрению использовать их нельзя, нужна консультация гинеколога.

Нередко для стимуляции родов применяется катетер Фолея. Приспособление представляет собой трубку с баллончиком. Вводится в стационаре. В домашних условиях использование категорически запрещается.

Самым надежным источником получения простагландинов считается мужская сперма. При отсутствии противопоказаний к занятию сексом на последних неделях вынашивания малыша участвуйте в половом акте без презервативов. Среди всех способов подготовки этот является самым хорошим.

Оргазм может спровоцировать начало родового процесса. Воздействуя на сокращение матки, служит толчком родоразрешению. Применяйте описанный метод только после консультации врача, так как есть противопаказание - предлежание плаценты. Имея такой диагноз, заниматься сексом нежелательно.

Народная медицина советует использовать настои трав, сиропы. Будущей маме хорошо помогают отвары шиповника, зверобоя, боярышника, шалфея, листьев малины. Относитесь к приготовлению с осторожностью. Многие травы являются аллергенами, способны вызвать соответствующую реакцию.
Кушайте побольше жирной рыбы. Пейте рыбий жир. Употребляйте в пищу сырое растительное масло.

Проводите нежные манипуляции сосков 5 – 10 минут 2 – 3 раза ежедневно. Данное действие способствует выделению окситоцина, помогающего матке сокращаться. Массажируйте промежность. Разработанная ткань избавит от разрывов.

Пользуйтесь маслами примулы вечерней, продается в капсулах. В составе средства находятся жирные кислоты, они вырабатывают простагландины. Принимайте, начиная с 34 недель, ежедневно. Сначала по 1 капсуле, постепенно увеличивая дозу.

Народные средства помогают раскрытию детородного органа. Родовая деятельность проходит быстрее, без боли. Однако перед началом использования любого метода следует проконсультироваться с врачом.

Подготовка шейки к родам в домашних условиях заключается также в занятии гимнастикой. Все движения должны быть направлены на повышение эластичности, растяжение мышечной массы. Особенно эффективными отмечаются упражнения для раскрытия шейки матки. Суть действий заключается в напряжении мускулатуры влагалища.

Перечень занятий:

• разместитесь на стуле. Туловище немного наклоните вперед. Сжимайте, разжимайте мышечную массу влагалища. 10 – 12 действий повторяйте 2 – 3 раза ежедневно;
• в положении «лежа» разведите нижние конечности в стороны, согнув в коленях. Напрягайте мышечную массу влагалища, задерживайтесь на 5 – 10 минут. Напряжение чередуйте с отдыхом. Для первого раза достаточно 8 повторений. Постепенно нагрузку усложняйте до 30 действий;
• займите позицию «сидя». Задержите дыхание. Выпячивайте наружные мышцы влагалища, плавно тужась. Сделайте вдох, напрягитесь. После непродолжительного отдыха манипуляцию повторите;
• самым трудным считается упражнение «лифт». Выполняется в положении «стоя». Напрягайте интимные мышцы, медленно наращивая силу сжатия. Останавливайтесь на каждом «этаже». Поднявшись до последнего, плавно спускайтесь.

Если долго готовится шейка к родам, упражнения Кегеля выполняются до начала родовой деятельности. Организм начинает готовиться к родовой деятельности с момента зачатия.

На протяжении 9 месяцев органы изменяются, чтобы обеспечить женщине рождение ребенка естественным путем. Шейка матки начинает менять структуру за 4 – 6 недель до родов. Созревание ее говорит о готовности появления малыша на свет. Подготовленность к родовому процессу очень важна для успешного родоразрешения.

Когда же приближается время появления малыша на свет, шейка матки постепенно раскрывается, а также укорачивается и размягчается, чтобы ребеночек мог беспрепятственно пройти по родовым путям и появиться на свет.

Этапы раскрытия шейки матки:

Также безопасным и распространенным методом является введение в цервикальный канал морских водорослей – ламинарий, в виде тоненьких палочек. Они называются буржи. При введении в организм эти палочки увеличиваются в размерах, провоцируя раскрытие шейки матки, а также выделяют вещества, способствующие этому процессу.

Иногда для подготовки шейки матки к родам женщине достаточно принять спазмолитик, который ей должен выписать доктор.

Некоторые женщины при необходимости подготовки организма к рождению малыша обращаются к народной медицине. Этому процессу способствует употребление различных отваров: из листьев малины, шиповника, боярышника, из земляники.

Еще одним методом является прием масла примулы.

Кроме того, половой акт стимулирует раскрытие шейки матки, так как в составе семенной жидкости мужчин содержаться простагландины. Оргазм может вызвать начало родов.

Также при назначении искусственной стимуляции доктор должен учитывать наличие астмы, проблем с почками, сердечно-сосудистых заболеваний, эпилепсии.