Показания к проведению влагалищного исследования в родах. Влагалищное исследование в родах

Оглавление темы "Выбор места родоразрешения. Подготовка к родам при поступлении. Немедикаментозный метод обезболивания родов.":
1. Выбор места родоразрешения. Выбор места родов. Роды на дому.
2. Роды в нашей стране. Роды в стационаре. Роды в перинатальном центре. Роды в роддоме.
3. Подготовка к родам при поступлении. Кормление в родах. Питание женщины в родах.
4. Выбор метода родоразрешения. Тактика при родах. Интенсивное наблюдение при родах.
5. Ведение первого периода родов. Признаки начала родов. Ложные роды. Прелиминарный период. Предвестники родов.
6. Положение женщины и ее поведение в первом периоде родов. Активное поведение роженицы.

8. Мониторинг частоты сердечных сокращений плода. Перемежающаяся аускультация. Постоянный электронный контроль (КТГ). Кардиотокография.
9. Определение кислотно - основного состояния крови плода. Вскрытие плодного пузыря. Амниотомия. Активное управление родами.
10. Обезболивание родов. Методы обезболивания родов. Немедикаментозный метод обезболивания родов.

Влагалищное исследование является одним из важных диагностических методов выявления начала и слежения за процессом родов , в определении состояния и степени раскрытия шейки матки, состояния плодного пузыря, вставления и продвижения предлежащей части плода, определении емкости таза и др. Количество влагалищных исследований должно быть строго ограничено: в первом периоде родов его производят каждые 4 ч для ведения партограммы (ВОЗ 1993 г.). Идеально первое исследование провести, чтобы установить начало родов (имеется ли раскрытие шейки матки); второе исследование проводят по показаниям, например, при излитии околоплодных вод, снижении интенсивности и частоты сокращений матки, при преждевременном появлении желания тужиться, перед проведением анальгезии и пр, Для выяснения акушерской ситуации лучше произвести дополнительное влагалищное исследование, чем вести роды "в слепую".

В настоящее время во всем мире отказались от проведения ректального исследования в родах , так как было установлено, что частота послеродовых заболеваний была примерно такой же, как при влагалищном исследовании (Crovvlher С. el al,1989)

Мониторинг течения родов.

Наблюдение за течением (процессом) родов основывается на наблюдении за внешним видом роженицы, её поведением, сократительной активностью матки (схватками), продвижением предлежащей части плода, состоянием плода. Наиболее точным показателем прогресса родов является скорость раскрытия шейки матки. Для слежения за динамикой раскрытия шейки матки в истории родов необходимо иметь образец партограммы для первородящих и повторнородящих. Анализируя партограмму рожающей женщины, можно судить о течении родов (Friedman E.A., 1982; BeazleyJ.M., 1996). Если скорость раскрытия шейки матки отстает от контрольной партограммы, то следует попытаться выяснить причину, чтобы составить план дальнейшего ведения родов. Наиболее частыми причинами замедленною раскрытия шейки матки являются аномалии родовой деятельности (слабость, дискоордпнацпя), клиническое несоответствие Между размерами головки плода и таза матери. При подозрении на клиническое несоответствие показано проведение рентгенопельвиметрии.

Некоторые авторы (Cardozo L.D. et al., 1982) для слежения за открытием шейки матки проводят цервикометрию , т.е. инструментальное слежение за раскрытием шейки матки; данная методика не получила широкого распространения на практике.

Портограмма.

Темп раскрытия шейки матки зависит от сократительной способности мпометрия, резистентности шейки матки и комбинации данных факторов.

Для оценки сократительной активности матки следует проводить токографию (гистерографию), которая позволяет с большей точностью оценить интенсивность схваток, их продолжительность, интервал между схватками, частоту схваток.

Влагалищное исследование проводится при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Влагалищное исследование проводится дважды: при поступлении для выяснения акушерской ситуации и после излития околоплодных вод для уточнения акушерской ситуации.

Техника выполнения:

- Получают у пациенткиинформированное согласие на исследование.

У роженицы обрабатывают наружные половые органы раствором антисептика.

Левой рукой разводят малые половые губы, указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище и определяют:

ü состояние стенок и полости влагалища;

ü состояние шейки матки и степень ее раскрытия;

ü целостность оболочек и околоплодных вод, в каком отделе малого таза находится предлежащая часть плода;

ü уточняют предлежащую часть плода;

ü при головном предлежании, по расположению швов и родничков определяют разновидность предлежания и вид позиции;

ü если достижим крестцовый мыс, измеряют диагональную коньюгату;

ü оценивают характер выделений из половых путей (воды, кровь, гноевидные выделения).

Снимают перчатки и помещают в раствор (согласно инструкции).

Моют и сушат руки с использованием мыла или антисептика.

Дезинфицированные перчатки утилизируют в желтый мешок (класс Б).

Манипуляция «Измерение диагональной конъюгаты»

Измерение диагональной конъюгаты – заключительный этап влагалищного исследования в родах.

Цель: по величине диагональной конъюгаты определяют истинную конъюгату.

Техника выполнения

Получают у пациенткиинформированное согласие на исследование.

Гинекологическое кресло покрывают стерильной салфеткой.

Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло.

Обрабатывают руки одним из ускоренных методов.

Надевают стерильные перчатки.

Обрабатывают наружные половые органы по общепринятой методике.

Указательным и средним пальцем левой руки разводят половые губы.

Указательный и средний палец правой руки вводят во влагалище, пытаясь достичь кончиком среднего пальца крестцового мыса. Ребро указательного пальца упирается в середину нижнего края симфиза.

Указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения ребра указательного пальца правой руки с нижним краем симфиза.

Извлекают правую руку из влагалища и, не отнимая указательный палец левой руки от отмеченной точки, измеряют расстояние от кончика среднего пальца правой руки до точки соприкосновения с нижним краем симфиза.

Манипуляция «Биомеханизм родов при головном предлежании плода»

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Различают четыре момента биомеханизма родов.

1 момент - сгибание головки - головка во входе в малый таз делает сгибание,

в результате чего первой опускается в полость малого таза затылок,

проводная точка – малый родничок , стреловидный шов расположен в

поперечном или слегка косом размере.

2 момент – внутренний поворот головки - начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Одновременно головка совершает поступательное движение. Личико плода и большой родничок поворачиваются кзади, затылок и малый родничок - кпереди. Стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в полости малого таза в один из косых размеров, а в выходе таза – в прямой.

3 момент - разгибание головки – происходит в выходе таза.

Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации , и вокруг нее головка разгибается: рождаются затылок, теменные бугры, лобик, личико и подбородок. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см).

4 момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки

плода личиком к бедру матери, противоположному позиции плода. Заднее плечико размещается в крестцовом углублении, а переднее плечико прорезывается доверхней трети и упирается в нижний край симфиза; образуется точка фиксации , вокруг которой происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе. При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода.

Стреловидный шов в одном из косых размеров таза, малый родничок обращен к крестцу. Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см) . Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

Ирина Курило
Врач акушер-гинеколог
Журнал "9 месяцев"
№01 2005

Все знают, что к гинекологу нужно ходить 1 —2 раза в год, даже в том случае, если женщину ничего не беспокоит. Однако далеко не все придерживаются этого правила. Причиной тому нехватка времени и многое другое, но нельзя отрицать и страх перед гинекологическим осмотром. Даже во время беременности многие женщины боятся идти к доктору именно из-за предстоящего вагинального исследования, а уж о влагалищном исследовании во время родов ходят разные слухи и небылицы. Попробуем избавить будущих мам от страхов, объяснив, когда, как и зачем проводят влагалищное исследование.

Как готовиться к осмотру?

Чтобы во время осмотра не испыты-вать дискомфорта, подготовиться к ви-зиту лучше заранее. Опорожните моче-вой пузырь. Кишечник, по возможнос-ти, тоже должен быть пустым. В про-тивном случае проведение гинекологи-ческого осмотра, особенно пальпации

(исследования состояния внутренних органов через кожу руками) для врача будет затруднено, а для вас болезненно. Если вы долго сидите в очереди к гине-кологу — не поленитесь сходить в дамс-кую комнату, когда будет подходить ва-ша очередь, чтобы опорожнить мочевой пузырь.

Женщине, идущей на прием к врачу-гинекологу, необходимо помнить следу-ющее:

Перед осмотром лучше принять душ или ванну и надеть свежее белье. Вместе с тем особенно тщательно под-мываться не стоит, так как врач дол-жен увидеть микрофлору влагалища в нормальном, «повседневном» состоя-нии. Категорически запрещается спринцеваться (вводить воду, а тем бо-лее антисептические вещества во вла-галище с помощью спринцовки): во-первых, спринцевание лишит врача возможности оценить влагалищные выделения, которые для специалиста весьма информативны; во-вторых, ма-зок, взятый после спринцевания, бу-дет, мягко говоря, не информативным. Не рекомендуется пользоваться спе-циальными интимными дезодорантами или духами.
За сутки до визита к врачу исклю-чите половые контакты, так как во вла-галище часто остается небольшое коли-чество семенной жидкости, мешающей сделать достоверный анализ.
Лучший период для посещения врача — первые дни после менструа-ции. Во время месячных проходить ос-мотр и дальнейшие обследования не стоит, за исключением экстраординар-ных случаев (например, кровотечение, сопровождающееся резкой болью).

Сейчас во многих современных кли-никах вам предложат одноразовую пе-ленку, однако на всякий случай можно взять с собой по крайней мере однора-зовые носовые платочки, которые в лю-бом случае пригодятся, да и много места в сумочке они не занимают. Из дома вы можете захватить и носочки, чтобы, подготовившись к осмотру, не идти до гинекологического кресла босиком по полу.

Кроме того, немаловажно психоло-гически подготовить себя для визита к гинекологу, что особенно касается мо-лодых девушек. Нужно понимать, что вопросы врача об интимных особеннос-тях и специфике половой жизни обус-ловлены медицинской необходимостью. При этом в целях успешной диагностики или лечения ответы должны быть мак-симально честными и развернутыми. Помните, что специалист никогда не бу-дет осуждать вас за что-либо, а напро-тив, постарается помочь и объяснить любые трудные моменты.

Ход обследования

Гинекологические осмотры прово-дятся преимущественно в горизонталь-ном положении на специальном гинеко-логическом кресле, которое отвечает всем современным требованиям. Гине-кологическое кресло состоит из собственно кресла и подставок для ног (рогаток). Расположиться на гинеколо-гическом кресле не сложно. Вы стелите на поверхность, на которой будете си-деть, салфетку, по ступенечкам забирае-тесь на само кресло и ложитесь на него так, чтобы ягодицы находились на самом краю гинекологического кресла (такая позиция позволяет провести осмотр безболезненно и почерпнуть максимум информации). Затем поднимаете одну за другой ноги и помещаете их на подстав-ки так, чтобы рогатки оказались в под-коленной ямке. Не стесняйтесь и не смущайтесь спросить у гинеколога, как правильно устроиться в гинекологичес-ком кресле, если эта конструкция вам незнакома.

Врач перед осмотром надевает одно-разовые стерильные резиновые перчат-ки, которые уничтожаются после пред-варительной обработки в специальном дезинфицирующем растворе.

Обследование на гинекологическом кресле начинается с осмотра наружных половых органов. При этом также ос-матриваются внутренние поверхности бедер, что позволяет выявить варикоз-ное расширение вен, ненормальную пигментацию, характер оволосения и т.п. Затем — большие и малые половые губы, промежность. Для специалиста важно также определить состояние сте-нок влагалища — не опущены ли они, не возникает ли болезненных ощущений при нажатии. Обязательно осматрива-ется область заднего прохода, что поз-воляет сразу же выявить наличие ге-морроидальных узлов, трещин и некото-рых других нарушений.

После того как предварительный ос-мотр наружных половых органов завер-шен, гинеколог приступает к внутренне-му осмотру, одним из основных методов которого является исследование при помощи зеркал.

Данный вид осмотра направлен преж-де всего на выявление каких-либо заболе-ваний влагалища или шейки матки. При всей своей простоте метод очень эффекти-вен в плане диагностики. В зависимости от ситуации, при этом виде исследования ис-пользуются разные виды зеркал: цилинд-рические, створчатые, ложкообразные и некоторые другие. Зеркала — это меди-цинские инструменты, которые делают из металла (их стерилизуют после осмотра каждой пациентки) или из пластмассы (они одноразовые, их выбрасывают после однократного применения). Другие ис-пользуемые медицинские инструменты также предназначены для однократного применения (одноразовые) или стерили-зуются после каждого пациента. Зеркала бывают разных размеров, доктор подби-рает инструмент в зависимости от размера влагалища. Без зеркал полноценно осмот-реть влагалище и влагалищную часть шейки матки невозможно. Зеркала позво-ляют с одной стороны — развести стенки влагалища и увидеть их, а с другой — «развязывают» доктору руки. То есть во время осмотра врач может производить различные манипуляции. Чаще использу-ют створчатые зеркала (рис.1) — доктор может без чьей-либо помощи пользовать-ся этими инструментами, так как на створ-чатых зеркалах имеется специальный фиксатор для удержания зеркал в раскры-том состоянии.

Во время проведения осмотра врач об-ращает внимание на следующие показате-ли: состояние стенок влагалища, состоя-ние и физиологический характер шейки матки, наличие таких отклонений, как раз-рывы, эрозия (нарушение целостности или изменение структуры слизистой обо-лочки, покрывающей шейку матки), эндометриоз (появление очагов внутренней оболочки матки — эндометрия на поверх-ности шейки матки) и, наконец, особен-ности влагалищных выделений (цвет, за-пах, объем и т.п.). В шейке матки есть же-лезы, которые в норме вырабатывают секрет. Этот секрет прозрачный, он выде-ляется с разной интенсивностью в разные периоды менструального цикла. Так, в се-редине менструального цикла выделения более интенсивны. Во время осмотра можно оценить количество, цвет и харак-тер отделяемого. Можно оценить так на-зываемый «симптом натяжения слизи». Так, в середине менструального цикла слизь хорошо растягивается, ее можно

вытянуть в «ниточку» до 10 см. Таким об-разом, при осмотре можно определить да-же фазу менструального цикла. При нали-чии воспаления, вызванного разными воз-будителями, могут наблюдаться разные выделения. Так, например, при кандидоз-ном поражении слизистой (молочнице) наблюдаются белые выделения, похожие на творог, при трихомониазе выделения пенятся, при гонорее — имеют гнойный характер. Вся эта информация необходи-ма для точной постановки диагноза.

Во время осмотра в зеркалах произво-дят забор материала для исследования мазка для определения микрофлоры вла-галища, а также мазок с шейки матки на цитологическое исследование — исследо-вание клеток шейки матки для выявления онкологических заболеваний.

Следующим по очередности после дос-мотра в зеркалах является одноручное или двуручное влагалищное исследова-ние. При этом исследовании врач опреде-ляет положение, размер, состояние самой матки, маточных труб и яичников. При по-мощи влагалищного исследования воз-можно заподозрить эндометриоз. Диаг-ностируются такие заболевания, как мио-ма матки, воспаление придатков, кисты яичников, внематочная беременность, ма-точная беременность и пр.

Одноручное влагалищное исследова-ние врач проводит одной (правой) рукой. Сначала разводят большие половые губы, а затем осторожно вводят во влагалище указательный и средний пальцы. Все ма-нипуляции проводятся с максимальной ос-торожностью, женщина не испытывает каких-либо неприятных ощущений. Про-должительность влагалищного исследова-ния зависит от ситуации, в среднем она составляет несколько минут. С помощью этого метода можно определить такие важные для здоровья параметры, как:

состояние тазовых мышц;
состояние больших вестибулярных желез, расположенных в толще больших половых губ;
состояние уретры (мочеиспуска-тельного канала). При ее воспалении пу-тем выдавливания можно получить выделения, которые необходимы для дальней-шего анализа и постановки диагноза;
состояние влагалища, которое оце-нивается по таким характеристикам, как объем, растяжимость, складчатость, на-личие каких-либо изменений (например, рубцы и пр.). Кроме того, необходимо оп-ределить особенности сводов влагалища. Так, при воспалительных процессах в мат-ке своды могут изменить свою форму, стать укороченными, болезненными.
состояние части шейки матки. Здесь важны такие характеристики, как величи-на, форма, особенности поверхности (глад-кая или бугристая), консистенция (обыч-ная, размягченная, плотная), подвижность, болезненность. Все эти параметры дают огромную информацию как о наличии ка-ких-либо гинекологических нарушений, так и о физиологических особенностях орга-низма женщины, что необходимо учиты-вать в любых жизненных ситуациях.

В свою очередь, двуручное влагалищ-ное исследование является продолжением одноручного и направлено главным обра-зом на распознавание заболеваний матки, придатков матки и тазовой брюшины. При двуручном исследовании одна рука докто-ра расположена во влагалище, другая — на передней брюшной стенке.

Одним из самых главных моментов в исследовании матки является определе-ние ее положения. При нормальном сос-тоянии она находится в малом тазу. Тело матки немного отклонено вперед и вверх, а нижняя, влагалищная, часть обращена назад и вниз. В том случае, если положе-ние матки значительно отличается от нор-мы, можно сделать вывод о наличии неко-его заболевания или нарушения. Не менее важным для врача являются величина матки, ее форма, консистенция (например, во время беременности матка мягковатая) и подвижность. Приведем сред-ние показатели по данным параметрам, ко-торые лежат в пределах нормы. Во время влагалищного исследования эти параметры определяются приблизительно. Так, длина матки у нерожавших женщин составляет 7—8 см, у рожавших — 8—9,5 см, ширина в среднем составляет 4—5,5 см. При этом 2/3 длины матки должно приходиться на ее тело и 1/3 — на шейку.

Форма матки взрослой женщины обыч-но грушевидная, с гладкой поверхностью. Например, шаровидная форма матки, как правило, наблюдается при беременности и эндометриозе матки. А при наличии такого заболевания, как миома (доброкачественная опухоль матки) и ряда анатомических поро-ков развития форма матки неправильная.

Консистенция матки может дать специа-листу информацию о беременности, при ко-торой матка размягчается. В обычном состо-янии наблюдается мышечная плотность.

Относительно подвижности матки: в норме — небольшое смещение при движе-нии вверх, влево, вправо. В том случае, если присутствуют какие-то спаечные образова-ния (спайки — это образования из соедини-тельной ткани, которые обычно остаются после тех или иных воспалительных процес-сов или оперативных вмешательств), под-вижность матки ограничена или вообще от-сутствует. Если же матка чрезмерно подвиж-на, есть основания подозревать отклонения в связочном аппарате.

Помимо вышеназванных параметров, гинеколог обращает большое внимание наболезненность матки. В нормальном состоя-нии матка безболезненна, т.е. при осмотре женщина не испытывает каких-либо непри-ятных ощущений. Болезненность же харак-терна для таких нарушений, как воспали-тельные процессы, миоматозные узлы и не-которые другие состояния и заболевания.

После того как специалист закончит ос-мотр матки, он приступает к обследованию ее придатков (доктор исследует области, расположенные сбоку от матки с обеих сто-рон), при котором можно выявить наличие новообразований (например, опухолей яич-ника) и спаечных процессов. При этом здо-ровые яичники должны находиться сбоку от матки, ближе к стенке малого таза, и в нор-ме иметь продолговатую форму. В целом, про осмотр матки и придатков можно ска-зать, что это необходимая и вполне безбо-лезненная процедура.

При влагалищном (пальцевом) исследовании пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V прижаты к ладони и упираются в промежность. При этом определяется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).

Наружный зев у рожавших – продольная щель, у нерожавших – округлая. У рожавших могут быть рубцовые изменения.

Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование. Пальцами левой руки осторожно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию. После этого приступают к исследованию маточных труб и яичников, постепенно перемещая пальцы обеих рук от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.

Ручное пособие при ягодичном предлежании.

Биомеханизм:

1)внутренний поворот ягодиц;

2) боковое сгибание поясничной части позвоночника;

3) внтренний поворот плечиков, наружный поворот туловища;

4) боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника;

5) внутренний поворот головки затылком кпереди;

6) сгибание головки.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. В период изгнания необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода. Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца. По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При этом категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки. При оказании пособия по Цовьянову с целью профилактики образования заднего вида туловище удерживают спинкой кпереди.

Определение предполагаемой массы плода.

1) по Жардания - окружность живота (см) * высота дна матки (см) = масса плода (в г)

2) по Ланковицу – (окружность живота+высота дна матки+рост беременной+масса тела беременной в кг) * 10

3) по Джонсону – (высота дна матки – 11 если до 90 кг, -12 если более 90 кг) * 155

4) по УЗИ – встроенная программа расчета

Оценка состояния новорожденного.

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.

Состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8-10 баллов.

Прием родов в головном предлежании (на фантоме). См 10

Осмотр шейки матки после родов.

С целью осмотра стенок влагалища и шейки матки проводят исследование с помощью зеркал. Влагалищные зеркала бывают створчатые, ложкообразные, металлические или из пластика. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища.

Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей, который может быть проведен и под внутривенным наркозом.

Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке:

Обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца;

Введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища;

Обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану),

Осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища, выведение зеркал;

Осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва;

Оценка общего объема кровопотери;

Выведение мочи.

Измерение таза.

Пельвиометрия проводится с помощью тазомера.

Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней.

Определяют поперечные размеры таза - distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanterica и прямой размер - conjugata externa.

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Этот размер обычно составляет 25-26 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей но наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определится наибольшее расстояние. В среднем этот размер равняется 28-29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Определяют наиболее выступающие точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см.

Conjugata externa - наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.

Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см.

Диагональная конъюгата (conjuigata diagonalis) представляет собой расстояние междунижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании. Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и, следовательно, прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры плоскости выхода.Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер плоскости равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода - расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. В этой области есть подкожная жировая клетчатка, поэтому к полученному размеру прибавляют 1-1,5 см. В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см.

С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной. Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по результатам измерения большого таза. При определении Conjugata externa при индексе Соловьева 14-16 см из conjuigata diagonalis вычитаем 1,5см, если больше 16 – вычитаем 2 см.

Косвенными признаками правильного телосложения и нормальных размеров таза являются форма и размеры крестцового ромба (ромб Михаэлиса). Верхней границей ромба Михаэлиса является последний поясничный позвонок, нижней - крестцово-копчиковое сочленение, а боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных ккостей. Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой, в норме продольный размер составляет 11 см, поперечный - 10 см.

Цель: внутреннее влагалищное исследование.

Оснащение:

· Гинекологическое кресло.

· Индивидуальная пелёнка.

· Стерильные перчатки.

· Влагалищные зеркала.

1. Спросите пациентку, опорожнила ли она мочевой пузырь.

2. Расскажите пациентке, что она будет осмотрена на гинекологическом кресле.

3. Стерильной ветошью, смоченной 0,5% раствором гипохлорита кальция,
обработайте гинекологическое кресло.

4. Постелите на кресло чистую пеленку.

5. Уложите пациентку на гинекологическое кресло: ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах и разведены в стороны.

6. Наденьте на обе руки новые одноразовые или стерильные (ГД) многоразовые перчатки (женщина должна видеть, что вы надели стерильные перчатки).

7. Обеспечьте достаточное освещение.

8. Осмотрите наружные половые органы (см. 2.1).

9. Осмотрите влагалище и шейку матки на зеркалах (см. 2 2).

10. Проведите влагалищное исследование: 2-й и 3-й палец правой руки, введите во влагалище последовательно (сначала 3-й, затем 2-й), предварительно пальцами левой руки раздвинув половые губы.

11. При исследовании обратите внимание на:

· Состояние больших вестибулярных желез.

· Состояние уретры (2-ым пальнем через переднюю стенку влагалища).

· Состояние мышц тазового дна (надавливают на заднюю спайку)

· Со стороны влагалища обратите внимание на объем, складчатость, paсcтяжимость влагалища, состояние влагалищных сводов;

12. Исследуйте влагалищную часть шейки матки, определите форму шейки матки;

· Консистенцию;

· Подвижность;

· Чувствительность при смещении;

· Проходимость шеечного канала;

· Наличие патологических образований (опухоли)

13. Снимите одноразовые перчатки, выбросите их, согласно указаниям, многоразовые перчатки снимите, выворачивая наизнанку, и погрузите 0,5% раствором гипохлорита кальция

14. Вымойте руки водой с мылом

15. Сделайте запись в медицинской документации.

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

ПОИСК ПО САЙТУ: