Пресбиопия: «климакс» глаз у мужчин и женщин. Пресбиопия Линзы с дополнительными возможностями

В настоящее время только в РФ проживает более 67 миллионов людей в возрасте старше 40 лет. Ожидается, что к 2020 году в мире будет насчитываться около 2,6 миллиарда страдающих пресбиопией. Это объясняет интерес офтальмологов и, в частности, рефракционных хирургов к данной проблеме.

Пресбиопия – возрастное прогрессирующее снижение аккомодативных способностей глаза, затрудняющее привычную ранее зрительную работу вблизи. К 60 годам амплитуда аккомодации уменьшается до 1Д, таким образом, ближайшая точка ясного видения к этому возрасту у эмметропа будет находиться на расстоянии около 1 метра. При этом зрение вдаль остается сохранным. Некорригированная пресбиопия может приводить к значительному снижению зрительных возможностей. Его степень будет зависеть от индивидуального объема аккомодации, аномалий рефракции, особенностей зрительной работы вблизи.

Потенциально пресбиопия не является заболеванием, так как в ее основе лежат процессы прежде всего возрастных, а не патологических изменений в организме. К тому же, ее лечение или отсутствие лечения не влияет на естественное развитие состояния. Однако пациенты начинают замечать появление симптомов пресбиопии в том возрасте, когда рекомендуется чаще проходить обследования у офтальмолога в связи с повышением риска развития многих других заболеваний (например, глаукомы, катаракты, макулодегенерации, сахарного диабета, гипертензии). По этой причине важно более тщательно подходить к осмотрам таких пациентов, не ограничиваясь только проверкой рефракции и подбором очковой коррекции.

Предрасположенность к развитию пресбиопии определяют следующие факторы :
1) возраст старше 40 лет;
2) некорригированная гиперметропия, создающая дополнительную нагрузку на аккомодацию;
3) пол (женщины начинают испытывать проблемы при чтении раньше мужчин);
4) заболевания (сахарный диабет, рассеянный склероз, сердечно-сосудистые заболевания, миастения гравис, недостаточность кровообращения, анемия, грипп, корь);
5) прием некоторых лекарственных препаратов (хлоропромазин, гидрохлортиазид, успокоительные и антигистаминные средства, антидепрессанты, антипсихотики, спазмолитики, диуретики);
6) ятрогенные факторы (панретинальная фотокоагуляция, внутриглазная хирургия);
7) проживание в регионах, близко расположенных к экватору (высокие температуры, интенсивное УФ-излучение);
8) плохое питание, декомпрессионная болезнь.

Причины пресбиопии

Причиной пресбиопии в настоящее время считают возрастное снижение эластичности вещества и капсулы хрусталика, изменение его толщины и формы, что приводит к неспособности изменять кривизну (хрусталика должным образом в ответ на действие цилиарной мышцы.

Снижение аккомодационных способностей начинается еще с подросткового возраста (табл. 1). Однако, обычно только к 38-43 годам оно достигает той степени, когда начинает вызвать затруднения при зрительной работе вблизи. Эти величины являются средними в популяции и могут отличаться у разных пациентов.

Табл. 1. Ориентировочный объем аккомодации в зависимости от возраста (Дптр).

Возраст (лет)	По Дондерсу	По Хофстеттеру

Симптомы

Затуманенность зрения и неспособность различать мелкие детали на привычном расстоянии вблизи является основным признаком пресбиопии. При этом четкость повышается при удалении предмета от глаз из-за связанного с пресбиопией увеличения расстояния от глаза до ближайшей точки ясного зрения, а также при усилении освещенности из-за вызванного ярким светом сужения зрачка и, как следствие, увеличения глубины фокуса. Также могут возникать жалобы на замедление фокусировки при переводе взгляда с ближних объектов на дальние и обратно, дискомфортные ощущения, головные боли, астенопию, повышенную утомляемость, сонливость, косоглазие, двоение при зрительной работе вблизи. Причинами вышеописанных симптомов могут являться уменьшение амплитуды аккомодации, наличие экзотропии со снижением резервов фузии и вергенции, избыточное напряжение круговой мышцы глаз и мышц лба.

Методы лечения пресбиопии

В настоящее время для коррекции пресбиопии применяется множество методов. В их числе коррекция с помощью очков либо контактных линз, лазерная коррекция зрения, имплантация различных типов линз, кондуктивная кератопластика.

Коррекция с помощью очков и линз

Очки - самый простой способ коррекции пресбиопии. Чаще всего назначаются монофокальные очки. Наиболее подходящими кандидатами для этого являются пациенты с эмметропией, гиперметропией слабой степени, не требующей коррекции для дали. Пациенты со слабой, а иногда и со средней степенью миопии не нуждаются в коррекции пресбиопии ввиду своей рефракции, позволяющей им беспроблемно осуществлять зрительную работу вблизи.

Несмотря на существующие усредненные величины назначаемой коррекции в зависимости от возраста, подбор очков при пресбиопии всегда индивидуален. На начальных стадиях пациентам, трудовая деятельность которых не связана с большим объемом зрительной работы вблизи, и тем, кто не испытывает значительных трудностей или дискомфорта при ее выполнении, может быть рекомендовано подальше отодвигать монитор или читаемый текст, увеличить освещенность в помещении, чаще делать перерывы в работе. В случае, когда указанные методы не помогают, рекомендуется подбирать минимальную, но обеспечивающую комфортное зрение вблизи, коррекцию. В дальнейшем сила линз постепенно увеличивается до +3,0 Д по отношению к исходной рефракции пациента, которую следует проверять при каждом очередном изменении оптической коррекции.

Недостатком монофокальных очков для близи является невозможность их использования на средних дистанциях и, особенно, вдаль. Этого недостатка лишены очки с бифокальными, трифокальными и прогрессивными линзами. Однако, для адаптации к ним может понадобиться время. При наличии различных типов гетерофории могут применяться линзы с призматическим компонентом.

Жесткие и мягкие контактные линзы . Для коррекции пресбиопии используются монофокальные и мультифокальные линзы. В первом случае может применяться принцип монозрения (monovision), когда рефракция одного глаза, обычно ведущего, корректируется для дали, а второго – для близи. Недостатком метода является некоторое снижение контрастной чувствительности, нарушение стереоскопичности зрения. По данным исследований, адаптироваться к монозрению способны 60-80% пациентов. В последнее время чаще стали прибегать к использованию мультифокальных линз.

Основными причинами отказа от контактной коррекции пресбиопии являются непереносимость конкретного материала или вида линз, появление «гало», бликов, особенно при плохом освещении, туманности вокруг объектов, снижение контрастной чувствительности.

Комбинация очков и контактных линз может применяться в нескольких случаях. Чаще всего она используется, когда с помощью контактных линз корректируется зрение вдаль, а очки надеваются при зрительной работе вблизи. Второй вариант – когда пациент в течение рабочего дня много читает или пишет. В этом случае ему подбираются контактные линзы, максимально повышающие зрение вблизи, а очки – вдаль. И третий вариант – пациенту, пользующемуся контактной коррекцией, подобранной по принципу монозрения, подбираются очки с целью улучшения бинокулярного зрения для выполнения каких-либо специфических задач.

Рефракционная хирургия

В настоящее время быстрыми темпами развиваются различные методы рефракционной хирургии в коррекции пресбиопии. К ним относят , с помощью которых создаются условия для формирования «монозрения» либо создание «мультифокальной» роговицы – PresbyLASIK (Supracor, Intracor и другие), имплантация роговичных инлаев, кондуктивная кератопластика.

Лазерная коррекция . PresbyLASIK . С помощью техники искусственного разобщения точек наилучшего зрения двух глаз возможно искусственным путем достичь анизометропии с целью создания монозрения при которой изменяемая рефракция одного глаза позволяет лучше видеть вблизи, а второго – вдаль. Наиболее показан такой метод для пациентов, адаптировавшихся к этому до вмешательства с помощью контактных линз, так как созданные искусственно изменения в преломляющей силе роговицы, а также возможное возникновение впоследствии особенностей зрения, будут необратимыми.

Также при согласии пациента возможно проведение лазерной коррекции зрения, после которой глаз приобретает миопическую рефракцию. Такая рефракция в дальнейшем не потребует коррекции для близи и незначительно снизит зрение вдаль. Побочные эффекты хирургии такие же, как и при обычной лазерной коррекции.

В настоящее время наиболее распространены два метода создания «мультифокальной» роговицы: периферический и центральный PresbyLASIK. В первом варианте проводится абляция периферической части роговицы таким образом, что формируется отрицательная периферическая асферичность и, тем самым, увеличивается глубина фокуса. В результате центральная часть роговицы отвечает за зрение вдаль, а периферическая – за ближнее зрение. Этот вариант потенциально обратим и позволяет вернуться к монофокальной коррекции. Во втором варианте по принципу дифракционной мультифокальной ИОЛ в центре роговицы создается зона с большей кривизной для обеспечения зрительной работы вблизи, а в периферической ее части – для зрения вдаль. По данным исследователей, он дает большую независимость от ношения корректирующих очков и индуцирует меньшее количество аберраций в сравнении с первым методом.

Кроме вышеперечисленных вариантов может проводиться персонализированный PresbyLASIK, учитывающий особенности рефракции пациента, а также PresbyLASIK с модифицированным монозрением, когда вмешательство проводится на одном глазу.

Все вышеперечисленные методы рефракционной хирургии могут снижать остроту зрения вдаль, стереозрение, контрастную чувствительность и общее качество зрения.

Супракор и интракор
Коррекция пресбиопии по методике Intracor® выполняется с помощью фемтосекундного лазера Technolas® (Bausch&Lomb). В течение приблизительно 20 секунд без формирования среза в строме роговицы вокруг зрительной оси формируются 5 концентрических колец различного диаметра (внутреннее около 0,9 мм, наружное – 3,2 мм). Образующиеся при этом пузырьки газа увеличивают их толщину, а через 2-3 часа рассасываются. В результате роговица изменяет свою кривизну в центральной зоне, становясь более выпуклой по сравнению с периферической частью. Это изменяет ее преломляющую способность и обеспечивает улучшение зрения вблизи без существенного снижения зрения вдаль. Принцип такой же, как у дифракционных мультифокальных интраокулярных линз. В настоящее время Intracor® может использоваться для коррекции пресбиопии при эмметропии и небольшой степени гиперметропии.

Благодаря отсутствию повреждения наружных и внутренних слоев роговицы минимизируется риск развития инфекционных осложнений, исключается влияние на точность измерении ВГД и практически не ухудшаются биомеханические свойства роговицы. Процедура не оказывает в дальнейшем негативного эффекта на расчет монофокальной ИОЛ.

Несмотря на теорию, результаты метода не совсем однозначны. Отмечается стабильный эффект повышения остроты зрения без коррекции для близи, не сопровождающийся значимой потерей эндотелиальных клеток в сроки до 1,5 года. Однако при этом в некоторых случаях наблюдается понижение остроты зрения вдаль с коррекцией (до 50%), снижение мезопической контрастной чувствительности, появление эффекта «гало», способных затруднять ночное вождение.

Коррекция пресбиопии по методике Supracor® выполняется с помощью эксимерного лазера Technolas® (Bausch&Lomb). Ее первый этап, как и при LASIK – формирование флепа. Далее эксимерный лазер формирует профиль роговицы таким образом, что зона в ее центре приобретает большую кривизну и тем самым обеспечивает зрение вблизи. Supracor® может выполняться пациентам с эмметропической и гиперметропической рефракцией до 2,5 Д и астигматизмом до 1 Д. Возможность проведения процедуры при миопической рефракции в настоящее время изучается.

Обычно сразу после проведения вмешательства пациенты отмечают значительное улучшение зрения вблизи. Через 6 месяцев 89,4-93% перенесших Supracor® не нуждаются в очковой коррекции. Зрение вдаль может вначале ухудшаться по причине сдвига рефракции в миопическую сторону (обычно до 0,5 Д), но спустя несколько недель она возвращается к норме. Так, острота зрения для дали без коррекции по разным данным составила более 0,8 в 36,6-96% - через 6 месяцев после Supracor ®. Снижение остроты зрения вдаль с коррекцией спустя полгода на одну строку наблюдалось в 28,5%, а на две – в 10,6%.

Имплантация линз
В настоящее время широко распространена также имплантация , ИОЛ, и с созданием «монозрения». Метод имеет безусловные показания при наличии у пациента катаракты либо иной патологии хрусталика. Однако при отсутствии вышеуказанных заболеваний, а также на ранних стадиях пресбиопии целесообразность рефракционной ленсэктомии или замены хрусталика с рефракционной целью весьма спорна.

Инлаи
Еще одним из широко распространенных в настоящее время методов исправления пресбиопии является имплантация роговичных инлаев (от англ. Inlay - вкладка), представляющих собой кольцо с небольшим отверстием (апертурой) в центре. Их преимуществом является отсутствие необходимости в удалении тканей роговицы, возможность «докоррекции» в дальнейшем, комбинирования с Lasik и удаления при необходимости. Они улучшают остроту зрения без коррекции вблизи и на средних расстояниях без значимой ее потери для дали. При этом не наблюдается ощутимо ухудшающих качество жизни зрительных симптомов. Долгосрочных последствий за все время применения установлено не было. Осложнения при имплантации минимальны, а сами инлаи можно при необходимости удалять. Описаны единичные случаи врастания эпителия под флеп, которые либо разрешились в дальнейшем, либо находились вне зрительной оси. Впоследствии они не вызывают значительных затруднений при осмотре сетчатки и при проведении хирургии катаракты.

Наиболее частыми осложнениями имплантации инлаев являются блики, «гало», синдром «сухого» глаза и проблемы с ночным зрением.

В настоящее время созданы три типа инлаев. Одни из них изменяют рефракционный индекс роговицы по принципу бифокальной оптики - рефракционные оптические инлаи (refractive optic inlays), другие изменяют кривизну роговицы, третьи за счет небольшой апертуры увеличивают глубину фокуса.

Рефракционные оптические инлаи – схожи по дизайну с мультифокальными контактными линзами или ИОЛ и представляют собой микролинзу с плоской центральной зоной для дали, вокруг которой имеются одно или более колец с различной аддитацией для зрения на средних и близких расстояниях. Имплантация проводится в недоминантный глаз.

В настоящее время из этой группы доступны Flexivue Microlens® и Icolens®. Первая представляет собой прозрачный гидрогелевый имплант с УФ-фильтром диаметром 3 мм. В центре имеется отверстие диаметром 0,15 мм для обеспечения циркуляции жидкости, вокруг которого располагаются плоская центральная зона и кольца с равномерно усиливающейся рефракцией от +1,25 до +3,5 Д с шагом 0,25 Д. Толщина его составляет 15-20 мкм. в зависмости от зоны аддитации. Имплантируется данный инлай в роговичный карман на глубину 280-300 мкм.

В настоящее время проведенных исследований не достаточно, чтобы достоверно судить об эффективности методики. Имеющиеся результаты говорят о том, что острота зрения вблизи без коррекции была более 0,6 в 75% случаев спустя 12 месяцев после имплантации. Монокулярная средняя острота зрения вдаль без коррекции снизилась с 1,0 до 0,4, хотя бинокулярная статистически не изменилась. Только 37% пациентов отмечали ухудшение остроты зрения оперированного глаза вдаль с коррекцией на одну строку. Отмечалось значимое снижение контрастной чувствительности в светлое время суток и в сумерках, появление аберраций высокого порядка. При том, что общая удовлетворенность результатами операции и независимостью от очков была высокой. 12,5% пациентов отмечали наличие «гало» и бликов спустя год после вмешательства.

Icolens® схожа по дизайну с описанным выше имплантом. Однако результаты ее использования на текущий момент не публиковались в рецензируемых научных журналах.

Инлаи, изменяющие форму роговицы - изменяют кривизну передней поверхности роговицы, создавая за счет ремоделирования эпителия вокруг имплантированного кольца мультифокальный эффект и улучшая зрение вблизи и на средних расстояниях. К этой группе относится Raindrop Near Vision Inlay® – прозрачная гидрогелевая линза диаметром 1,5-2,0 мм, имеющая сходный с роговицей индекс рефракции, но не обладающая оптической силой. Ее толщина в центре составляет 30 мкм, а по краю – 10 мкм. После формирования флепа она имплантируется в специальный карман на глубину 130-150 мкм в недоминантный глаз.

По результатам немногочисленных исследований 78% пациентов с дальнозоркостью имели остроту зрения вблизи без коррекции более 0,8 спустя месяц после имплантации. Средняя острота зрения вдаль без коррекции составила 0,8.

К инлаям с малой апертурой относится Kamra® - непрозрачное кольцо диаметром 3,8 мм с микроперфорациями для обеспечения движения питательных веществ в роговице, выполненное из поливинилхлорида, с апертурой диаметром 1,6 мм в центре и толщиной в 5 мкм. Имплантируется на глубину 200 мкм под предварительно сформированный с помощью фемто-лазера флеп. В основе функционирования его лежит принцип диафрагмирования – повышение глубины фокуса глаза путем блокирования несфокусированных световых лучей.

Имплантация возможна у пациентов с эмметропией, как естественной, так и после лазерной коррекции, артифакией после имплантации монофокальной ИОЛ, может совмещаться с лазерной коррекцией. К настоящему времени имплантировано более 18000 инлаев Kamra®.

По данным разных исследований, спустя год в 92% случаев острота зрения вблизи составила 0,5 и выше, а средняя бинокулярная острота зрения улучшилась с 0,4 до 0,7. При этом бинокулярная острота зрения на средних расстояниях в 67% случаев была 1,0 и более. Средняя бинокулярная острота зрения вдаль составила через год после вмешательства 1,25. После 3 лет от момента имплантации средняя острота зрения вблизи и на средних дистанциях без коррекции улучшилась до 0,8. Острота зрения без коррекции вдаль составила во всех случаях более 0,6. 15,6% пациентов сообщали о трудно переносимых зрительных проблемах ночью и 6,3% - о необходимости в пользовании очками для чтения. Спустя 4 года у 96% пациентов острота зрения без коррекции, как вблизи, так и вдаль, была 0,5 и выше.

Кондуктивная кератопластика
Кондуктивная кератопластика (КК) – метод коррекции гиперметропии и пресбиопии с помощью контролируемой радиочастотной энергии. Его используют также для докоррекции зрения после LASIK и для уменьшения индуцированного астигматизма после катарактальной хирургии, имеются данные о возможности применения метода при лечении кератоконуса. Действие КК направлено на коллаген роговицы, волокна которого при температуре 55-65 °С дегидратируются и сжимаются. Преимуществами данного метода в сравнении с широко распространенными LASIK и ФРК являются отсутствие воздействия лазера, необходимости в удалении или нарушении целостности тканей роговицы.

Основателем КК считают Святослава Федорова. Он использовал с целью «усадки» периферической части роговицы нагретую до высокой температуры иглу – кератопластика с помощью горячей иглы (hot needle keratoplasty). В дальнейшем предпринималось множество попыток модификации этой методики (она проводилась при помощи ИАГ, гольмиевого, углекислотного и диодного лазеров). Все они объединены в настоящее время под одним термином - лазерная термокератопластика. Сообщалось о хороших результатах в коррекции определенной степени гиперметропии, однако долговременная стабильность, качество зрения, комфорт пациента не всегда были достаточными.

В 1993 году впервые мексиканским офтальмологом Антонио Мендезом Гутиеррезом был предложен метод кондуктивной кератопластики (КК). В его основе лежит воздействие на ткани периферической части роговицы радиочастотной энергией (350-400Гц) на глубину 500 мкм, вызывающей сжатие коллагена и, как следствие, увеличение кривизны центральной части роговицы. Оно осуществляется с помощью зонда на расстоянии 6,7 или 8 мм от оптического центра в 8, 16, 24 или 32 точках.

Показания к проведению КК (на основе рекомендаций FDA):
. коррекция гиперметропии от 0,75Д до 3,25Д с астигматизмом до 0,75Д или без него при разнице в манифестной и циклоплегической рефракции до 0,5Д у пациентов старше 40 лет;
. искусственное создание монозрения у пациентов с пресбиопией на фоне гиперметропии от 1,0Д до 2,25Д или эмметропии при стабильных показателях рефракции и разнице в манифестной и циклоплегической рефракции до 0,5Д (временная «миопизация» на 1,0-2,0Д недоминантного глаза для улучшения зрения вблизи);
. толщина роговицы не менее 560 мкм в зоне до 6 мм от ее центра;
. кривизна роговицы 41-44Д;
. наличие бинокулярного зрения;
Противопоказания:
. возраст младше 21 года;
. резкие изменения зрения или используемой оптической коррекции в течение последнего года;
. рецидивирующая эрозия роговицы, катаракта, герпесвирусный кертатит, глаукома, сухой кертатоконъюнктивит, толщина роговицы менее 560 мкм в оптической зоне;
. оперативное устранение косоглазия в анамнезе;
. сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, болезни соединительной ткани, атопический синдром, беременность или ее планирование, грудное вскармливание, склонность к формированию келлоидных рубцов;
. постоянный системный прием кортикостероидов или иной иммуносупрессивной терапии;
. наличие имплантированных пейсмейкеров, дефибрилляторов, кохлеарных имплантов.

Результаты вмешательства многообещающие. Так, сообщается о том, что в течение года после КК у 51-60% пациентов с гиперметропией острота зрения без коррекции составляла 1,0, а у 91-96% - более 0,5. При этом в послеоперационном периоде у 32% она была равна или выше, чем острота зрения с коррекцией до вмешательства, а у 63% отличалась от последней на 1 строку. У 75% пациентов в послеоперационном периоде была достигнута прогнозируемая рефракция ±1,0Д. При коррекции пресбиопии в 77% случаев острота зрения вблизи без коррекции составила 0,5 и более спустя 6 месяцев после лечения. У 85% пациентов бинокулярная острота зрения без коррекции вдаль была 0,8 и более при остроте зрения вблизи без коррекции 0,5 и более. У 66% пациентов сохранялась целевая рефракция ±0,5Д через 6 месяцев после вмешательства, а у 89% она изменилась менее, чем на 0,05Д в период 3-6 месяцев после операции. Тем не менее, согласно результатам других исследований, в среднем отмечался регресс-эффект после КК на 0,033Д.

Осложнения КК редки и включают в себя ощущение инородного тела и повышенную светочувствительность в первые дни после операции, регресс-эффект, асептический некроз роговицы, индуцированный астигматизм, рецидивирующую эрозию роговицы, двоение, фантомные изображения, кератиты.

Пресбиопия (иначе возрастная или старческая дальнозоркость) – естественное ухудшение зрения, наступающее с возрастом. Старея, глаз человека теряет возможность фокусироваться на близком расстоянии по физиологическим причинам.

В молодом возрасте хрусталик глаза эластичный. Это позволяет ему изменять форму. Благодаря чему человек способен хорошо видеть предметы, располагающиеся на различных расстояниях.

С течением времени хрусталик уплотняется и становится не таким гибким. Он уже не имеет возможности так хорошо изменять форму, как ранее. При этом уменьшается способность глаза фокусироваться на близкорасположенных объектах.

Пресбиопия похожа на . Их симптомы – ухудшение зрения на близком расстоянии. Трудно читать мелкий текст или заниматься рукоделием. Однако причины возникновения этих патологий разные. (возрастная дальнозоркость) – результат утраты гибкости хрусталиком. Дальнозоркость же изменением формы роговицы или глазного яблока.

Самый простой способ «лечения» возрастной дальнозоркости – использование очков. При желании пациент может носить контактные линзы. Наиболее радикальный метод – хирургическая операция. С ее помощью возможна рефракционная замена хрусталика на специальную внутриглазную линзу.

Способы коррекции пресбиопии

Что делать, если вам поставили диагноз пресбиопия? Пациентов интересует, можно ли исправить возрастную дальнозоркость. К сожалению, исправить зрение полностью невозможно. Это необратимый естественный процесс. К тому же прогрессирующий.

Старческая дальнозоркость не является заболеванием. Однако она вносит в жизнь человека существенный дискомфорт, поэтому необходима ее коррекция.

Поначалу работать с мелкими предметами становится легче, если отодвинуть их дальше от глаз. Именно поэтому пресбиопия иногда называется «болезнь длинных рук». Но со временем зрение становится хуже, расстояния вытянутой руки уже недостаточно. Без очков уже не обойтись.

Очки при пресбиопии (возрастной дальнозоркости)

Сегодня одним из самых распространенных и простых методов коррекции являются очки. Чаще всего они необходимы только для чтения.

Однако если человек страдает еще и от нарушений рефракции ( , дальнозоркость), то зрение у него может быть низким как вблизи, так и вдаль. В этом случае можно использовать две пары очков. Одни помогут четко видеть близкие предметы, другие – удаленные.

Также можно использовать бифокальные очки – это способ очковой коррекции зрения, позволяющий работать на разных расстояниях. При этом нет необходимости менять очки.

Линзы таких бифокальных очков разделены на две зоны (имеют две фокальные точки) с разной оптической силой.

Они состоят из двух сегментов:

верхний, более крупный сегмент. Через него четко видно отдаленные объекты;
нижний, меньший по размеру. Через нижнюю часть стекла четко видно близкие объекты.

Однако имеется существенный недостаток – нечеткое зрение на среднем расстоянии.

В основном пациенты быстро привыкают к таким очкам. Однако наличие резкого перехода между двумя зонами с разной оптической силой иногда вызывает дискомфорт при переводе взгляда с близких на дальние предметы.

Необходимо учитывать, что разница в силе линз верхних и нижних частей стекол не должна превышать 2-3 диоптрии.

Если предметы расплываются, возможно, очки подобраны неправильно. Если они сползают с носа или линзы нечетко отцентрированы, вы не добьетесь четкого изображения.

Прогрессивные очки — более удобный и современный способ коррекции. Они аналогичны бифокальным, но обладают неоспоримым преимуществом. Это преимущество — отсутствие видимой границы между верхней и нижней частями стекол. С их помощью достигается четкое зрение на всех расстояниях.

Оптическая сила прогрессивной линзы плавно меняется от дали к близи. Если смотреть прямо через стекла таких очков, будет четко видно вдаль. Если опускать глаза вниз, оптическая сила линзы постепенно возрастает, становится четко видно на средних расстояниях. Если посмотреть через нижнюю часть линзы, можно ясно видеть вблизи.

При ношении очков с прогрессивными линзами необходимо привыкнуть с помощью движений глаз вверх-вниз находить определенные зоны для каждого расстояния.

Недостаток данных очков — достаточно узкое поле зрение. По краям линз их оптическая сила меняется. Возникают искажения. Поэтому для того, чтобы смотреть вправо и влево, недостаточно просто перевести глаза. Приходится часто поворачивать голову.

Как правило, к прогрессивным линзам быстрее привыкают более молодые пациенты. Людям старшего возраста сложнее приспособиться к ним. Особенно если они ранее использовали бифокальные очки.

Коррекция пресбиопии контактными линзами

На сегодняшний день для пациентов с возрастной дальнозоркостью существует несколько вариантов контактной коррекции.

Монокоррекция (монозрение, моновидение) – может быть использована, если у пациента хорошее бинокулярное зрение и небольшая разница в силе линз для близи и дали.

При этом на один глаз линза подбирается для четкого зрения вдаль, на другой другой – для хорошего видения вблизи. При этом используют простые сферические контактные линзы.

Этот способ имеет значительный недостаток – отсутствует бинокулярное (пространственное) зрение. Так как воспринимать глубину и объем можно только в том случае, если смотреть двумя глазами. При этом зрение на обоих глазах должно быть примерно одинаковым.

Поэтому способ монокоррекции не подходит для управления автомобилем. Кроме того, необходим период привыкания. Однако он является достаточно распространенным и экономичным.

У пациентов с имеющейся близорукостью (миопией) возможен такой вариант исправления пресбиопии, как ношение линз и очков одновременно.

Если человек уже использует линзы для того, чтобы хорошо видеть отдаленные объекты, он продолжает носить их в своем обычном режиме. И только при необходимости надевает очки для чтения или иной работы на близком расстоянии.

Коррекция мультифокальными контактными линзами в последнее время получила широкое распространение.

Мультифокальные контактные линзы дают возможность видеть хорошо на всех расстояниях, не используя при этом очки.

Они имеют особый дизайн – обладают тремя прогрессивными зонами фокусировки, которые ответственны за четкость зрения:

центральная зона, которая позволяет лучше видеть близкорасположенные объекты, читать, заниматься рукоделием;
переходная зона – дает возможность изменять фокус между ближними и далекими предметами и обеспечиваетчеткое зрение на среднем расстоянии;
периферическая зона — обеспечивает отчетливое видение предметов на расстоянии.

Этот вид линз увеличивает поле зрения, не деформируя его. Они изготавливаются из современного материала, который позволяет глазам дышать.

Мультифокальные линзы можно использовать, если у пациента всегда было хорошее зрение и ухудшилось только с возрастом.

Если же у пациента уже имеется дальнозоркость или близорукость и появилась еще и пресбиопия, применение мультифокальных линз обеспечит комфортное зрение.

Они одновременно исправляют как нарушения рефракции, так и зрительные проблемы, вызванные возрастной дальнозоркостью.

Подбором контактных линз при пресбиопии должен заниматься специалист после проведения обследования глаз. Он подберет линзы, подходящие вам по дизайну, режиму ношения и срокам замены. При этом учитывается ширина зрачка, необходимая коррекция для зрения вдаль и вблизи, образ жизни пациента.

Операция для лечения пресбиопии

По желанию пациента возрастную дальнозоркость можно корригировать хирургическими методами. Сегодня медицина предлагает большое количество разных вариантов такой коррекции:

Лазерная термокератопластика – способ лечения с применением радиоволн, меняющих кривизну роговицы глаза;
LASIK – воздействие лазера на роговицу;
Имплантация искусственного хрусталика.

Можно выделить два основных способа исправления зрения при воздействии на роговицу с помощью лазера.

Формирование так называемого «монозрения» — изменение кривизны роговицы только в одном глазу.К сожалению, один и тот же глаз при исправлении пресбиопии не может получить возможность одинаково хорошо видеть вблизи и вдаль. Но можно провести коррекцию одного глаза для дали, а другого – для близи. Или же проводится операция только на одном глазу. Таким образом, за счет одного глаза пациент читает, а за счет второго видит вдаль.
Создание «мультифокальной» роговицы – изменение кривизны роговицы с помощью лазера таким образом, что у глаза формируется два фокуса. Один для зрения близи, а другой для зрения вдаль. Таким образом, из роговицы создается мультифокальная линза.

Однако каждый из этих способов имеет свои негативные последствия.

Прежде чем проводить операцию по методу «монозрение» стоит проверить, как вы сможете адаптироваться к такому эффекту. Для начала примените монокоррекцию контактными линзами. Если она не вызывает у вас дискомфорт и не беспокоят побочные эффекты (особенности зрения), тогда можно принимать решение о хирургическом вмешательстве.

Недостаток формирования «мультифокальной роговицы» — потеря контрастной чувствительности, снижение яркости, повышенная слепимость, возникновение радужных кругов.

Только тщательно взвесим все «за» и «против» следует принимать решение. Необходимо помнить, что пресбиопия – это потеря аккомодации. Лазерная коррекция не способна вернуть эту способность глазу.

Исправить возрастную дальнозоркость можно с помощью операции по замене хрусталика. Вместо утратившего эластичность хрусталика глаза имплантируется искусственный – интраокулярная линза.

Вся операция проводится в течение пятнадцати минут под местной анестезией. На сегодня широко такие виды искусственных хрусталиков — мультифокальные и аккомодирующие интраокулярные линзы.

Мультифокальная интраокулярная линза обладает особой конструкцией оптической части. Такие линзы имеют не один, а несколько фокусов. Это позволяет одинаково четко видеть предметы, расположенные на удаленном, среднем расстоянии и вблизи. Принцип ее действия такой же, как у мультифокальных контактных линз.

После имплантации такой линзы человеку нет необходимости использовать очки или контактные линзы при чтении, письме, для работы с мелкими предметами.

Аккомодирующая линза имитирует естественную фокусирующую способность (аккомодацию), которая бывает у молодого хрусталика.

Такие линзы изменяют свое положение в глазах так, чтобы изображение фокусировалось на сетчатке при взгляде вдаль и вблизи.

Искусственный хрусталик подбирается каждому пациенту индивидуально. Для этого учитывают состояние зрительной системы человека, его возраст, род занятий и многие иные сопутствующие факторы.

Первые симптомы - ухудшение зрения вблизи. Объекты при близком рассмотрении расплываются. Женщина с трудом справляется с маникюром. Мужчина едет на рыбалку и там понимает, что червяка он насаживает с трудом. А при этом дальнее зрения как бы не изменилось. Традиционно это состояние называют «болезнью коротких рук» - вроде и зрение хорошее, а вот длины рук не хватает для четкости вблизи. Это у тех, кому за 40.

Это - пресбиопия. С возрастом зрение человека в плане легкости фокусировки на разные расстояния ухудшается. Точные причины такой «амортизации» зрительного аппарата ещё исследуются: известно, например, что этот механизм работает только у высших приматов. У собак и кошек пресбиопии нет, у обезьян есть. Кстати, отчасти поэтому пресбиопию сложно изучать: для исследования динамической рефракции (аккомодации) нужен живой объект.

Хрусталик уплотняется и становится менее эластичным, страдает связочный аппарат, мышцы теряют способность действовать как раньше – возникает пресбиопия. До недавнего времени единственно верной признавалась теория аккомодации немецкого врача Гельмгольца, выдвинутая еще в 19 веке, которая затрагивает только хрусталик и его связочный аппарат, но более свежие исследования говорят, что участвуют все структуры глаза – роговица, стекловидное тело и даже сетчатка. Итог пресбиопии - утрата возможности аккомодировать, то есть способности рассматривать объекты на разные расстояния без дополнительной коррекции.

Когда появляется пресбиопия

Средний возраст появления первых симптомов - 40 лет, редко бывает позже – у меня были пациенты, которые и в 50 лет чувствовали себя вполне комфортно, но к 60-70 годам начинали страдать от пресбиопии (в сочетании с катарактой). Пресбиопия считается таким же естественным физиологическим процессом, как появление морщин или седины с возрастом.

По моей практике, пациенты очень слабо представляют, что именно происходит. Почти каждый жалуется, что «я испортил зрение компьютером». Нет, всё проще. Вы стали старше.

Как это влияет на тех, у кого близорукость, дальнозоркость или астигматизм? У человека со стопроцентным зрением (не важно, естественным или после лазерной коррекции, либо со вживлённой интраокулярной линзой) предметы вблизи начинают расплываться. Текст перед носом не виден ни на 8 сантиметрах, ни на 15 – а уже где-то подальше. Чтобы читать нужны очки для близи. Зрение вдаль не ухудшается. Очки для дали, если они есть, остаются прежними.

Близорукие со слабым минусом и без выраженного астигматизма могут подольше сохранить возможность читать без очков, хотя очки для дали никуда не денутся. Мало того, они будут мешать при работе вблизи, их нужно будет снимать. Легкость фокусировки в прежних очках или контактных линзах будет исчезать. Годам к 50-60 появится еще одна пара очков с небольшим теперь уже плюсом. Короче, плюс на минус не перейдет в ноль.

При миопии посильнее понадобится вторая пара очков, более слабая, чтобы читать и делать мелкую работу. В итоге к тем же 50-60 годам появится 3 пары очков – самые сильные вдаль, послабее на 1-1,5 диоптрии на среднее расстояние и слабее на 2-2,5 для чтения и близи. В общем, в минусе «плюсов» не много.

Дальнозоркие чувствуют симптомы пресбиопии еще раньше – лет после 35. Это потому что к своему плюсу добавляется плюс на аккомодацию. В итоге, поносив пару лет очки для чтения, они начинают замечать, что в этих очках вдруг стало и вдаль хорошо видно, а для близи требуются еще более сильная коррекция. И такие пациенты бегут к офтальмологу с рассказом о том, что компьютер, или книги, или работа «испортили» им глаза. И далеко не всегда верят рассказу о том, что изменения такого плана необратимы и неизлечимы каплями, чудо-таблетками, укрепляющими супер-упражнениями, приговорами и мочой молодого поросенка.
В итоге дальнозоркие после 40 лет приобретают очки для чтения, как-то сохраняя пока способность неплохо видеть вдаль. Где-то после 50-ти, после неуспешной борьбы с пресбиопией, все же надевают две-три пары очков или прогрессивные линзы, или обращаются за хирургической помощью.

Хуже всех астигматам – качество картинки у них на все расстояниях плохое. Поэтому чем выше степень астигматизма, тем больше привязка к очкам. В итоге все заканчивается также несколькими парами очков.

Если вам когда-нибудь делали обследование глаз с расширением зрачка (перед первым рецептом очков, перед операцией, при осмотре глазного дна и так далее) – первый час после медикаментозной обработки вы как раз получаете упрощённый симулятор пресбиопа. Только разница в том, что всё вокруг не будет казаться таким нестерпимо ярким.

Как это влияет на коррекцию зрения и лазерную операцию в молодости?

Первый случай: пациент в возрасте от 18 лет (до этого глаз ещё активно развивается) до примерно 40 лет. В этой ситуации выбором является полная коррекция. В возрасте старше при отсутствии других проблем, которые к этому моменту могут появиться (катаракта, глаукома, дистрофия сетчатки и т.д.), мы делаем поправку на пресбиопию.

В любом случае после лазерной коррекции в эмметропию (состояние, когда вдаль изображение попадает на сетчатку) любая оптика становится близкой к норме. Это переводит человека в стандартного своего ровесника-пресбиопа, избавляет от необходимости носить очки для дали и дает комфортное ощущение в быту. А пресбиопию надо воспринимать как данность возрасту.

Если же хочется уменьшить зависимость от пресбиопии – мы находим компромиссные хирургические варианты. Их довольно много, об этом далее по тексту и в предыдущих постах.

А если у меня уже пресбиопия?

Если пациент уже с пресбиопией и несколько пар очков его полностью устраивает, то в этой ситуации мы говорим: если вас устраивают очки – это не болезнь. Ходите, пробуйте. Но многие не готовы, и очень хотят сделать коррекцию. Особенно это касается женщин – есть некий стереотип, что женщина, которая надевает очки для чтения, уже бабушка (плюсовые очки делаются всегда с большими стеклами или, что еще больше старит, надеваются «на нос»). Спортсмены и люди с активным стилем жизни также охотно идут на коррекцию.

Коррекция делается по потребностям. Мы очень детально расспрашиваем про род занятий человека и его хобби. Например, если пациент ювелир или вышивает - нужен ближний фокус. Пациенту делаются исследования с выбранным фокусным расстоянием, он оценивает, насколько ему комфортно. В итоге выбирается оптимальный метод.

Поскольку для разных задач нужны разные фокусные расстояния (их, упрощая, три: близкий фокус - чтение, вышивание, среднее расстояние – компьютер, пюпитр, мольберт, дальний фокус – вождение, театр и т.д.), можно применить несколько методик. Я не буду писать о методах, которые экспериментально проводились последние 20 лет – насечки лазером и скальпелем на склере, имплантация колец и аккомодирующих линз и прочее, что показало свою несостоятельность. Вот варианты:

1. Метод моновидения. Два глаза корректируются по-разному: один для близи, второй для дали с разницей около 1-1,5 диоптрий. Ведущий глаз помогает видеть вдаль, неведущий - вблизи. Поскольку к этому может привыкнуть далеко не каждый мозг, обязательно делаются тесты с очками или линзами, пока пациент не убедится, что такой метод ему подходит. Суть очень проста – нужно научиться переключать ведомый и ведущий глаза при разных расстояниях предмета. Мозг это делает автоматически.

Этот метод доступен как для очков, так и для контактных линз, факичных интраокулярных линз, искусственных хрусталиков и лазерной коррекции.

Это принцип моновидения.

2. Недокоррекция при лазерной операции. Всё просто – пациент со зрением -6 диоптрий получает коррекцию до -1 диоптрии, и в итоге может относительно комфортно и водить машину, и читать. Тип лазерной коррекции значения не имеет, конечно, при равных условиях я – за технологию SMILE как самую прогрессивную и безопасную. Про нее подробно можно прочесть .

Метод также доступен для всех видов коррекции.

3. Лазерная коррекция пресбиопическим профилем (с мультифокальной роговицей) – PresbyLASIK. По роговице лазером можно вырезать практически любую сложную фигуру с филигранной точностью, поэтому можно сделать и такую линзу, которая будет иметь несколько фокусных расстояний. Самое грубое приближение - на глаз наносится линза Френеля (хотя, конечно, современные профили куда, куда сложнее). Расплата – куда больше красивых аберраций. Каждая компания-производитель лазеров придумывает свои профили и методы их создания. Ещё бы, рынок огромный - сто процентов пациентов их потребители. Поэтому над этим работают лучшие умы.

Плохо это тем, что в такой ситуации делается нерегулярная роговица. То есть потом сложнее рассчитывать искусственный хрусталик, пока мы не можем учитывать эти нерегулярности. И где-то через 5-10 лет точно понадобиться повторная коррекция – пресбиопия-то развивается. Пациент может чувствовать хроматические искажения, комы. Лучи на сетчатке фокусируются не в точку, а в размазанный блок, либо в звёздное пятно.

Так выглядит мультифокальная роговица

4. Есть ещё одна альтернатива: внедрение прямо в роговицу специальной линзы с отверстием в центре. Фактически, это установка диафрагмы. То есть увеличение глубины резко отображаемого пространства за счёт уменьшения количества света, попадающего на сетчатку – мы оставляем только те лучи, которые идут через центр линз глаза. В России эти линзы пока не сертифицированы. В мире ставят довольно активно. Отзывы разные, в нашей немецкой клинике их не рекомендуют. Из явных недостатков – мешают побочные оптические эффекты, тяжелее в сумерках.

5. Имплантация мультифокальных факичных линз. Техника аналогична операции с рефрактивными факичными ИОЛ. В результате сохраняется роговица и собственный хрусталик. Они не мешают работе глаза пока не созреет катаракта. Но они не каждому подходят по анатомическим параметрам - расстоянию между радужкой и хрусталиком. Хрусталик растет, не у всех есть достаточное места для импланта в задней камере глаза. При этом надо обязательно учитывать ширину зрачков пациента, иначе также могут мешать аберрации из-за мультифокальной оптики.

Итог - мы не можем сделать пресбиопический глаз глазом 20-летнего человека. Любой выбор - это компромисс между качеством картинки, удобством и возможностью видеть ближние объекты.

Что точно не помогает?

1. Никакими каплями, таблетками (даже большими и красными), тёмными ритуалами и народными методами исправить пресбиопию нельзя. Но мракобесие побеждает, поэтому народ верит в это. И просит таблетку, чтобы всё само прошло. Врачи в поликлиниках иногда идут навстречу, рассчитывая либо на эффект плацебо, либо на премию аптеки за план продажи препаратов. А еще интернет «кишит» предложениями, как без операции «сделать с -5 до 1», «читать без очков до старости» и «видеть сквозь стены». Кстати, часто за очень большие деньги.

2. Упражнениями мышц глаз можно немного улучшить зрение (вообще, «зарядку» для глаз лучше делать и будучи здоровым человеком), снять частично последствия утомления или мышечный спазм (как правило, в этом возрасте его нет). Но ничего не получится сделать с пресбиопией системно. Тем не менее, вы можете попробовать работать по часу в день ежедневно. Хуже не будет. Часто, чтобы не носить очки для близи используются такие уловки, как подсветка мобильным телефоном меню в ресторане, покупка телефона с кнопками покрупнее, увеличение шрифта на электронном экране и т.д.

Для вычисления резерва аккомодационных способностей для близи пациенту дают прочесть текст, расположенный на расстоянии 33 см от глаз. Каждый глаз обследуют по очереди. После этого перед ним помещают линзы: сила максимальных положительных линз, с которыми возможно чтение текста, будет отрицательной частью относительной аккомодации. Применение положительных линз вызывает уменьшение напряжения цилиарной мышцы.

Сила максимальных отрицательных линз, с которыми еще возможно чтение текста, определяет положительную часть относительной аккомодации, Применение отрицательных линз вызывает дополнительное напряжение цилиарных мышц, эту часть аккомодации называют также запасом или положительным резервом относительной аккомодации. Сумма положительной и отрицательной частей (без учета знака линз) показывает объем относительной аккомодации.

По мере старения организма, резервные способности аккомодации постепенно снижаются. Так, согласно данным Дондерса, у пациентов с нормальным зрением в 20 лет он составляет около 10 диоптрий, в 50 снижается до 2,5 диоптрий, а к 55 года – до 1,5 диоптрий. Существуют современные приборы, которые в автоматическом режиме измеряют статическую рефракцию и динамическую рефракцию (аккомодацию). А «вживую» этот процесс мы можем наблюдать при проведении УБМ (ультразвуковой биомикроскопии), где мы наблюдаем состояние хрусталика и его связок.

Для коррекции пресбиопии применяют все те же оптические стекла для близи. Для определения их силы используется формула: D=+1/R+(T-30)/10
В ней D – величина стекла в диоптриях, 1/R – рефракция для коррекции оптики пациента (близорукости или дальнозоркости), Т – возраст в годах.

Вот так выглядит практический расчет этого показателя для пациента пятидесяти лет.

При наличии у человека нормального зрения, D=0+(50-30)/10, то есть +2 диоптрии.

При миопии (2 диоптрии) D=-2+(50-30)/10, то есть 0 диоптрий.

При дальнозоркости в 2 диоптрии D=+2+(50-30)/10, то есть 4 диоптрии.

А это точно не CVS?

Симптомы у синдрома компьютерного зрения (CVS) могут быть такие же, как у ранней пресбиопии. Естественно, надо чтобы вас посмотрел офтальмолог. Однако если вам за 40 – 99,9%, что это не CVS.

Есть несколько патологических, но временных изменений аккомодации, к ним относится спазм аккомодации. Тогда речь идет о скачкообразном усилении рефракции глаза, что связано с отсутствием расслабления волокон ресничной мышцы. При этом мы определяем резкое снижение остроты зрения (особенно вдаль) и зрительной работоспособности в целом. Кстати, такое состояние легко можно получить при отравлении фосфорорганическими средствами и некоторыми лекарствами.

Существует также понятие привычно-избыточного напряжения аккомодации - ПИНА. Оно вызывает усиление исходной рефракции глаза (чаще у детей), которого может прогрессировать с различной скоростью. Это состояние провоцируется и поддерживается неправильным режимом зрительной активности, в особенности на близком расстоянии.

У некорригированных дальнозорких часто бывает аккомодативная астенопия - состояние, при котором происходит быстрое утомление глазного аппарата во время работы.

Паралич аккомодации сопровождается фокусировкой глаза на его дальней точке. Расстояние это зависит от исходных параметров рефракции. Паралич также может возникать на фоне общего отравления организма (например, при ботулизме) и при использовании определенных лекарственных средств.

А под пресбиопией подразумевают возрастное снижение аккомодационных возможностей, характерное для людей старше 35-40 лет.

Что дальше по мере развития пресбиопии и ближе к катаракте? Пресбиопия со временем прогрессирует, лет в 60-70 достигает своего максимума и в итоге перетекает в катаракту. Если в хрусталике появляются помутнения – качество и количество зрения заметно снижаются. И закономерно возникает вопрос о хирургии хрусталика с заменой его на новый. Об этом я рассказывала в предыдущих постах и .

Коротко, если новый хрусталик будет однофокусный, то все-таки очки для какого-то расстояния понадобятся, если мультифокальный – получится максимальная независимость от очков. Опять же можно рассмотреть вариант моновидения.

Важно то, что ждать созревания катаракты ни в коем случае не нужно и расставаться с ней надо тогда, когда она начинает мешать. Выбор искусственного хрусталика – строго индивидуальная задача, которая под силу только хирургам с большим багажом знаний и опытом имплантации различных моделей ИОЛ.

Итог

Аккомодация сейчас всё ещё изучается, поскольку до конца непонятно, как она работает. Например, около 5% пациентов и искусственным монофокальным хрусталиком могут получить так называемую «аккомодацию псевдофакичного глаза», то есть научатся менять фокусное расстояние хрусталика. Как это повторять – непонятно. Поэтому, вполне возможно, нас в будущем ждут серьёзные сдвиги по этой теме. Однако в перспективе 10 лет пока ничего серьёзного, увы нет – мы очень тщательно следим за всеми клиническими испытаниями.

Возрастная аккомодационная недостаточность, или пресбиопия, – следствие постепенного снижения эластичности хрусталиковой капсулы и уплотнения вещества линзы, уменьшающих возможности ее фокусирующей деформации.

Возрастная аккомодационная недостаточность, или пресбиопия, - следствие постепенного снижения эластичности хрусталиковой капсулы и уплотнения вещества линзы, уменьшающих возможности ее фокусирующей деформации. Эластичность хориоидеи и сократительная способность цилиарной мышцы с годами тоже ухудшаются, но несколько в меньшей степени. Хотя сроки ослабления аккомодации при всех видах рефракции примерно одинаковы, трудности при чтении возникают сначала у гиперметропов, затем у эмметропов, а потом у миопов одинакового возраста. При эмметропии пресбиопические проявления становятся клинически значимыми в возрасте 43-47 лет. «Ранние» случаи пресбиопии в большинстве своем представлены нераспознанной скрытой дальнозоркостью, гораздо реже - последствиями чрезмерной зрительной нагрузки или перенесенной интоксикации. Истинная пресбиопия у человека моложе 40 лет - явление столь же экстраординарное, как и хорошая сохранность аккомодации у человека старше 60 лет.

Может ли выраженность пресбиопии уменьшиться? Странный вопрос, казалось бы, ведь процессы старения необратимы. Тем не менее известны случаи временного досрочного усиления степени пресбиопии после хирургических вмешательств под наркозом, когда после восстановления аккомодационной функции до возрастной нормы (иногда в течение 1-2 лет) потребовалось ослабление силы пресбиопических очковых линз.

Живущее сейчас поколение, в отличие от людей начала прошлого века, стало более рослым (примерно на 10 см), у них увеличилась средняя продолжительность жизни (по крайней мере, в цивилизованных странах), а также возросла миопизация. Иными словами, среднестатистический житель планеты теперь обладает более сильной рефракцией, у него несколько улучшилась возрастная аккомодационная сохранность, а ближняя рабочая дистанция увеличилась.

Все это приводит к тому, что люди позднее обращаются за первыми пресбиопическими очками и используют меньшую возрастную прибавку. В целом пресбиопическая прибавка соответствует общепринятой, расчетной только у значительного числа (20-30%) миопов, она меньше у эмметропов и еще меньше у гиперметропов. У наших современников при абсолютной остроте зрения каждого глаза 0,8-1,0 для рабочей дистанции 35-37 см аддидация в среднем составляет: в возрасте 40 лет - 0,50-0,75 дптр; в 45 лет - 1,00-1,25 дптр; в 50 лет - 1,50-1,75 дптр; в 55 лет - 2,00 дптр; в 60 лет - 2,25 дптр; в 65 и более лет - 2,50-2,75 дптр.

Мы разделяем мнение Ю. И. Вязовского, который считает: «Процесс подбора пресбиопической коррекции заключается не в перемещении ближайшей точки ясного зрения на рабочее расстояние, а в эмпирическом определении наибольших кругов светорассеяния (наименьшей силы очковых линз), при которых еще возможна работа (чтение шрифта) на ближнем расстоянии. Этот процесс зависит не только от объема аккомодации, но также от остроты зрения и диаметра зрачка».

Первые пресбиопические очки у гиперметропов с полной относительной остротой зрения вынужденно и преждевременно корригируют и имеющуюся дальнозоркость. Начав носить такие очки, пациенты отмечают, что зрение вдаль без коррекции за короткий срок ухудшается. Работая подобно «стеклянному атропину», собирательные очковые линзы провоцируют «аккомодационный обвал»: скрытая дальнозоркость переходит в явную. Для смягчения этого явления следует чаще рекомендовать выбирать в качестве первых пресбиопических очков так называемые половинки. Ухудшение зрения на всех расстояниях, связанное с данным переходом, на рабочей дистанции компенсируется усилением пресбиопических очковых линз. Складывается впечатление, что в этот период собственно пресбиопическая прибавка «пробуксовывает» или даже останавливается в своем развитии. Многие пресбиопы считают, что ношение вторых очков, корригирующих декомпенсированную гиперметропию, ускоряет прогрессирование возрастных изменений. В действительности нормализация работы аккомодации на дальней дистанции повышает ее трудоспособность в целом и обеспечивает физиологическое протекание пресбиопических изменений. То же самое можно сказать и о бифокальных очках. Противоречия между данным и предыдущим тезисами нет: скрытая (компенсированная) дальнозоркость в коррекции не нуждается, а явную - нужно корригировать.

Поскольку первые пресбиопические очки формируют новые зрительные привычки, а визуальный стереотип пациента перестраивается с годами все сложнее, очень важно правильно их подобрать и изготовить. Поэтому вторые и последующие пресбиопические очки не должны слишком отличаться от первых (предыдущих) очков. То есть в новых очках желательно сохранять ту же разницу в силе корригирующих очковых линз (или ее одинаковость), которая была в старых очках, а коррекцию не следует усиливать более чем на 1,00 дптр. Сказанное выше отнюдь не означает, что не нужно исправлять ошибки, допущенные в уже имеющихся очках.

Определяя, какими очками пользовался пациент ранее, нужно иметь в виду следующее обстоятельство. Иногда в качестве старых очков пользователи предъявляют пресбиопические очки, которые они длительное время не носили, не сообщая при этом, что последние полгода или год читают в более сильных очках супруга (подруги, матери, сослуживца). Достаточно часто привычка к неправильным старым, иногда чужим, очкам становится причиной дискомфорта в новых, грамотно подобранных и правильно изготовленных очках, поскольку многие пациенты в свое время смогли адаптироваться к неверному, чаще избыточному, межцентровому расстоянию и пользовались очками с подобным центрированием многие годы. Поэтому при оптической силе очковых линз 2,00 дптр и более в имеющихся очках желательно сравнить значения межцентрового расстояния и межзрачковой дистанции. При наличии расхождений в 3 мм и более межцентровое расстояние, указываемое в рецепте на новые очки, нужно увеличить (уменьшить), по сравнению с межзрачковым, на 1-2 мм. Внесенная поправка облегчит адаптацию к вновь подобранным очкам. Если же пациента, который привык к очкам с неправильным межцентровым расстоянием, поэтапно не научить носить правильно отцентрированные очки, данная привычка может стать противопоказанием для назначения ему очков с прогрессивными очковыми линзами.

При многолетнем ношении некоторых пластиковых оправ в зоне носовой перемычки возникает деформация - так называемый выворот оправы (за счет нагревания этого места спинкой носа), когда наружные края ободков выступают вперед по отношению к перемычке и внутренним краям. Посадка очков нарушается, но призматический эффект увеличивается крайне медленно, и пациент легко и незаметно к нему адаптируется. А в новых, недеформированных очках у него возникает чувство дискомфорта, появляются пространственные искажения. В таких случаях приходится хорошо сидящей новой оправе придавать форму предыдущих очков. Аналогично следует поступать и при наличии других перекосов в старых очках.

В случае если пациент затрудняется в выборе между старыми и новыми очковыми линзами, хотя до этого был недоволен имеющимися очками, нужно во время чтения стандартного текста приставить к его прежним очкам пробные очковые линзы +0,25 дптр (+0,50 дптр).
Острота зрения вблизи за счет уменьшения аберраций при сужении зрачка, эйконии собирательных очковых линз, «ближней» бинокулярной суммации и прочего часто оказывается выше, чем вдаль. В некоторых случаях пациенты с абсолютной остротой зрения 0,1-0,2 справляются с чтением стандартных текстов с расчетными очковыми линзами. Изредка отмечается и обратная ситуация, когда при зрении вдаль 0,8-1,0 возникают трудности при чтении со стандартной пресбиопической коррекцией. Ухудшение способности распознавать буквы при уменьшении расстояния между ними может отмечаться при некоторых формах макулодистрофии.

Перекоррекция пресбиопии встречается относительно редко: у 2-3 из 100 клиентов оптического магазина. С другой стороны, многие «нечувствительные» пресбиопы без особых хлопот носят доставшиеся «по наследству» сильные мамины или бабушкины очки. У женщин практически каждый третий подобный случай - «психологическая» перекоррекция («у подруги очки слабее»). Изредка это встречается и у мужчин. Причины зрительного дискомфорта при избыточной коррекции: сдвиг рабочей зоны ближе к глазам, что вызывает дополнительную нагрузку на конвергенцию и очковую гетерофорию, а также ухудшение зрения в ближне-средней зоне. Появляющееся в глазах напряжение при работе в таких очках не уменьшается в течение ближайших нескольких дней. Необходимо уменьшить силу корригирующих очковых линз. Некоторые пациенты, особенно женщины, с большим трудом соглашаются на увеличение силы пресбиопических очковых линз, считая, что это «старит» человека, причем и косметически, и психологически.

В то же время, когда пресбиопические очки становятся слабыми, пациенты в большинстве случаев сдвигают их вниз по переносице и отодвигают рабочий текст. Примерно у каждого четвертого после нескольких минут чтения в таких очках появляется чувство напряжения в глазах, затем периодически наплывает «туман». После прекращения работы отмечается ухудшение зрения вдаль, которое проходит в течение 10-15 минут. Подобное затруднение в переключении фокусировки близь-даль, когда пациент еще обходится без очков, является ранним симптомом надвигающейся пресбиопии.
Изредка у дальнозорких пресбиопов может отмечаться и более выраженная аккомодационная инертность, являющаяся источником ошибок при подборе очков.

Пример из практики.
Женщина 53 лет, недовольна старыми очками для близи (OD Sph +2,0 D; OS Sph +3,0 D). При осмотре: Vis OD = 0,5 не корр. Vis OS = 0,4 co Sph +1,5 D = 1,0. Rou = H 1,0-1,5 D. Глазное дно без патологии. После подбора очковой линзы для левого глаза предпринята повторная попытка откорригировать правый, которая оказалась успешной. Теперь глаз «принял» очковую линзу. Vis OD co Sph +1,25 D = 1,0. Выписаны изометропические очки для дали и близи. При предшествующем подборе было откорригировано мнимое разноглазие. Нам же повезло: аккомодационное напряжение во время приема релаксировалось.

Как исключение, у пресбиопов диагностируется «мобильная» астигматическая ось, то есть отмечается значимое изменение ее положения за время между подбором и изготовлением очков, иногда очень дорогостоящих (прогрессивных или бифокальных, например), что становится причиной недовольства подобранной коррекцией. Если вы упомянете о подобной возможности и повторно проверите положение астигматических осей после получения рецептурных очковых линз, это поддержит ваш авторитет, хотя и не спасет оптический магазин от материальных потерь. Изредка при небольших степенях астигматизма у пресбиопов зона колебания оси цилиндра, причем с одинаковой прибавкой остроты зрения, может достигать 30 и более градусов. При подобном «секторальном» астигматизме желательно ограничиться сферической коррекцией.

С наступлением пресбиопии небольшая анизометропия вполне может оказаться благом.
Случай из практики.
Женщина 47 лет, кондуктор трамвая. В течение 17 лет пользовалась очками с очковыми линзами -3,75 дптр. Последние 4-5 месяцев испытывает затруднения во время денежных расчетов. Снимать очки при этом неудобно - нужно контролировать обстановку в вагоне. При осмотре: Vis OD/OS = 0,1/0,1 co Sph -3,75 D/Sph -2,75 D = 1,0/1,0. Rod = M 4,0 D; Ros = M 3,0 D. Глаза спокойны. Глазное дно - миопические конусы, возрастной ангиофиброз. Выписаны очки: OU Sph -2,5 D. Vis OU в/о = 0,9-1,0. В очках свободно читает, четко различает достоинство монет. Подобранная коррекция сохраняет сложившийся зрительный стереотип, при этом доступна, снимает проблему адаптации.

Довольно редко при подборе пресбиопических очков обнаруживается анизометропия вблизи при изометропии вдаль.

Приведем пример.
Женщина 50 лет. Отмечает затруднения при чтении в старых очках. При осмотре: Vis OD/OS = 1,0/1,0. Rou = Em. С коррекцией для близи OU Sph +1,75 D отмечает, что левый глаз видит существенно хуже. Окончательный подбор: OD Sph +1,75 D; OS Sph +2,25 D. Существует довольно значительная категория пациентов, вполне удовлетворенных несколько пониженным зрением, считающих свою аметропию компенсированной (в житейском смысле, конечно) и не пользующихся коррекцией. Эти люди хорошо адаптированы и к повседневному быту, и к выполнению своих профессиональных обязанностей. Они обращаются за очками для чтения (первыми очками!), как и эмметропы, только с наступлением пресбиопии. Их не вызывающую нареканий одностороннюю или двустороннюю (равных и разных степеней) аметропию и сложившийся на этой основе зрительный динамический стереотип, как это ни парадоксально, можно в ряде случаев рассматривать как вариант индивидуальной визуально-рефракционной нормы. С этих позиций и нужно подходить к коррекции пресбиопии у таких пациентов. Она чаще должна быть одинаковой сферической, но может быть анизометропической и астигматической. Последний вариант для адаптации является более трудным в силу отсутствия привычки к подобным очкам и с учетом возраста пользователей. Иногда необходима поэтапная коррекция, а четкий инструктаж о сложностях адаптационного периода в каждом случае обязателен.

Иллюстрация из практики.
Женщина 53 лет, врач-стоматолог. В течение недели не может привыкнуть к первым пресбиопическим очкам, выписанным в поликлинике: OD Sph +1,0 D, Cyl +1,0 D ax 0; OS Cyl +1,0 D ax 180. Очками для дали не пользовалась и не намерена носить их в будущем. При осмотре: Vis OD/OS = 0,3/0,1-0,2 с корр. Cyl -1,0 D ax 90/Sph -1,0 D, Cyl -1,0 D ax 90 = 0,8/0,8. Vis OU с корр. = 0,9. Vis OU без корр. = 0,4. Глазное дно без патологии. Tn. Выписаны очки для близи: OU Sph +1,0 D. Осмотр через 3 дня: в новых очках свободно работает и читает, чувствует себя при этом комфортно. Сохранено главное преимущество зрения пациентки на ближней дистанции - увеличенная длина клинического фокуса, как монокулярного (за счет астигматизма), так и бинокулярного (за счет анизометропии).

Отдельно остановимся на особенностях очковой коррекции у лиц почтенного возраста, составляющих весьма значительную часть пресбиопов. Главным образом это неработающие пенсионеры со стажем. Врачу непросто иметь с ними дело, поскольку заведомо известен высокий риск возврата изготовленных очков и, соответственно, возможного недовольства со стороны дирекции оптического магазина.

При подборе очков для дали у дальнозорких пациентов старше 65 лет иногда определяется «коридор» протяженностью в 1,00-1,50 дптр с одинаковой абсолютной остротой зрения (обычно 0,5-0,6) и субъективным улучшением («вижу лучше, резче»), которое усиливается по мере увеличения оптической силы предлагаемых очковых линз. Такой же «коридор», в том числе при полной остроте зрения и без субъективного улучшения («вижу так же»), может быть обнаружен и при подборе очков для чтения. Более протяженный «коридор» характерен для пациентов с выраженным сенильным миозом, и особенно у тех, кто инстиллирует пилокарпин. При наличии указанных «коридоров» новые очки, как правило, не должны быть слабее имеющихся (предыдущих). Ситуация еще более осложняется, если внутри «коридора» наступает ухудшение (чаще парадоксальная реакция на очередные 0,25 диоптрии), которое для врача служит сигналом об окончании подбора. Избежать ошибки поможет сравнение остроты зрения, полученной с новой коррекцией и с очковыми линзами, дополнительно усиленными на 1,00 дптр, либо с коррекцией в старых очках.

В общении с престарелыми людьми крайне необходимы терпение, неторопливость и такт, подробные, часто повторные, разъяснения, беседы с сопровождающими их лицами и т. д. Сведения о силе очковых линз и межцентровом расстоянии в предыдущих очках, полученные со слов пациента пожилого возраста, обязательно должны перепроверяться. Очень важно учитывать психологические особенности пожилого человека (обидчивость, недоверчивость, боязнь быть обманутым), возрастные изменения всего организма, глаз, зрительной коры, полиморбидность, а также помнить о возможной неадекватности оценки качества подбираемой пресбиопической коррекции из-за нарушений высшей нервно-психической деятельности, приема медикаментов, метеозависимости пациентов и т. д. Хотелось бы также отметить случаи временной миопизации при повышении уровня сахара в крови, стойкой прогрессирующей миопизации при возрастной катаракте, преходящих ухудшений зрения при спазмах сосудов сетчатки и зрительных центров и перепадах АД, понижения зрения при глаукоме, дистрофиях сетчатки, парезах наружных мышц глаза и прочем, что нередко трактуется пациентами как «плохие» очки. Особо упомянем о выраженной зависимости относительной и абсолютной остроты зрения от эмоционального состояния пожилого человека.
Ухудшение или улучшение зрения по указанным выше причинам, характерное для пациентов почтенного возраста и отмечаемое с различными интервалами, иногда даже разовое, одиночное, но совпавшее по времени с посещением кабинета окулиста, может стать поводом для претензий к подобранной коррекции. Убедить же пожилого человека в их необоснованности, как правило, не удается.
Неустойчивость функциональных показателей у данной категории пользователей очков является главной причиной «промахов» врачей-оптометристов. Вторая причина - отступление от привычного стереотипа коррекции.

В случаях, когда прослеживается риск возврата очков (пациент излишне суетлив, неуверен, многословен, постоянно напоминает о предыдущих очках, дезориентирован в возможностях и задачах врача, не способен внятно объяснить свои ощущения и пожелания, имеет множество «плохих» очков, недоволен другими окулистами, избыточно - вплоть до слез - выражает свою благодарность и т. д.), лучше подстраховаться, назначая коррекцию, близкую к таковой в старых очках, а при изготовлении использовать линзы и оправы недорогой ценовой категории. Рассмотрим два интересных примера.

Пример 1.
Женщина 71 года. Жалобы на преходящее, иногда попеременное, понижение зрения вдаль в связи с эмоциональными переживаниями во время просмотра телевизионных сериалов, отмечаемое в течение двух последних месяцев. OU спокойны. Факосклероз, ангиофиброз сетчатки. Tn. Vis OD и OS во время обследования колеблется от 0,5-0,6 до 0,9-1,0 без коррекции и с коррекцией Sph от +0,5 до +1,0 D. Анизометропия переходит в изометропию, и наоборот. Постепенно пациентка успокаивается, зрение стабилизируется на 0,9-1,0 каждым глазом без коррекции. В очках для близи (+3,25 дптр) свободно читает стандартные образцы.

С чем связаны эти колебания остроты зрения и коррекции? Видимо, в основном с сосудистыми нарушениями эмоционального генеза на фоне возрастных изменений. Подобная нестабильность остроты зрения и коррекции, причем необязательно на эмоциональной почве, может не осознаваться пациентом и продолжаться в течение всего приема. В таких случаях рекомендуется повторный осмотр.

Пример 2.
Однажды в нашем магазине побывала дама 80-85 лет, которая могла короткое время читать в очках, но только при определенном наклоне головы. И это было никак не связано с оптикой. Вероятно, положение тела при чтении существенно влияло на кровоснабжение сетчатки или зрительной коры.

Напоследок два вывода-рекомендации.
Задача пресбиопической коррекции - компенсация возрастной потери аккомодации с максимально бережным отношением к ее остаточной функции. Частично работающая аккомодация, при восстановленной зрительной трудоспособности, обеспечивает гармонизированное протекание процессов старения глазных яблок. По этой причине пациентам в возрасте до 55 лет лучше назначать монофокальные, бифокальные очки или очки с очковыми линзами «Intervista», а очки с прогрессивными очковыми линзами рекомендовать пресбиопам более старшего возраста.

В конце подбора обязательно сравните зрение пациента почтенного возраста в уже имеющихся и во вновь подобранных очках. Это позволит вам избежать множества недоразумений.

Александр Ланцевич, Веко 2(86)2005

Известно, что после 40 лет появляются затруднения с фокусировкой зрения на близком расстоянии – так называемая, пресбиопия, или возрастная дальнозоркость.

При этом люди, никогда не носившие очков вынуждены приобрести плюсовые очки, пациенты с гиперметропией (дальнозоркостью) для работы на близком расстоянии нуждаются в более сильных плюсовых очках, а страдающие миопией (близорукостью), наоборот, для близи пользуются более слабыми минусовыми очками, чем для дали.

Пресбиопия постепенно прогрессирует, достигая своего максимума к 60-65 годам. Постепенно диапазон расстояний нечеткого зрения будет увеличиваться, и, возможно, Вам потребуется еще одна пара очков для зрения на расстояниях более 40-50 см. Некоторые люди имеют 3-4 пары оков на все случаи: для чтения, для компьютера, для игры в бильярд, для вождения и т.д.

Самым современным способом коррекции пресбиопии являются прогрессивные очки.

Определение что такое прогрессивные очковые линзы?

Прогрессивные очковые линзы относятся к мультифокальным, т.е. предназначены для зрения на различных расстояниях. В верхней части прогрессивной линзы находится зона для зрения вдаль, которой пациент пользуется, глядя прямо перед собой при естественном положении головы. В нижней части находится зона для зрения вблизи, для пользования которой необходимо опустить взгляд вниз.

Разница в оптической силе между зонами для дали и близи называется аддидацией и не должна, как и в бифокальных очках, превышать 2-3 Диоптрий, с учетом переносимости пациента. Верхняя и нижняя зоны соединены так называемым коридором прогрессии, оптическая сила которого постепенно изменяется (прогрессирует), обеспечивая хорошее зрение на промежуточных расстояниях.

Например, если человек для дали пользуется очками +1,5 Дптр, а для близи ему нужны линзы +3.0 Дптр, то аддидация составляет +1.5 Дптр, при этом рефракция в коридоре прогрессии будет плавно увеличиваться от +1.5 Дптр в верхней части до +3.0 Дптр внизу.

Участок, соединяющий верхнюю и нижнюю зоны, называется коридором, так как хорошее зрение на промежуточных расстояниях можно получить при взгляде через узкую область – «коридор». Коридор прогрессии по бокам ограничен областями, которые не предназначены для зрения из-за значительных оптических искажений.

Преимущества и недостатки прогрессивных линз

Прогрессивные очки обладают целым рядом преимуществ по сравнению с другими типами очков для коррекции пресбиопии.

В прогрессивных очках Вы получаете отличное зрение на различных расстояниях, при этом Вам не нужно иметь несколько пар очков.
В одних и тех же очках Вы можете просматривать документы, работать за компьютером, общаться с людьми, ходить в театр и т.д.
В отличие от бифокальных и трифокальных очков нет резкого «скачка» изображения при переводе взгляда с далеко находящихся предметов на близко расположенные, так как в прогрессивных линзах оптическая сила изменяется постепенно.
Внешне прогрессивные линзы не отличимы от монофокальных, поэтому выглядят более эстетично и никогда не выдадут Вашего возраста по сравнению с бифокальными, так как в последних граница раздела сегментов для дали и близи заметна извне.
Прогрессивные очковые линзы могут быть изготовлены из любого вида материала: и стеклянные, и пластиковые, включая поликарбонатные. Большинство фирм, производящих прогрессивные линзы, предлагают широкий ассортимент линз различного назначения и разных ценовых групп. Можно заказать фотохромные очки с прогрессивными линзами, утонченные с высоким показателем преломления, линзы асферического дизайна и т.д.

Помимо универсальных прогрессивных линз, предназначенных для зрения на всех расстояниях, существуют специальные прогрессивные очки, рассчитанные для определенных целей, например для офисного помещения или для игры в гольф. При этом верхняя зона предназначена для более близкого расстояния, чем в универсальных линзах, за счет этого значительно расширяется коридор прогрессии, что обеспечивает комфортное высокое зрение на нужных пользователю расстояниях.

В одних и тех же очках Вы можете просматривать документы, работать за компьютером, общаться с людьми, ходить в театр

Самым значительным недостатком прогрессивных линз пользователи считают узкую зону хорошего зрения на промежуточных расстояниях и периферические искажения. Именно эти особенности требуют некоторого периода адаптации к прогрессивным очкам.

В последние годы происходило постоянное совершенствование дизайна прогрессивных линз с целью увеличения ширины коридора прогрессии при более медленном нарастании боковых искажений. Это значительно облегчает адаптацию.

Начинающим пользователям нужно привыкнуть всегда поворачивать голову в сторону рассматриваемого объекта, чтобы предмет «попал» в зону коридора прогрессии. Как правило, пользователи быстро привыкают к особенностям ношения прогрессивных очков и пользуются ими также как обычными очками.

Выбор прогрессивных линз

При подборе прогрессивных очков проверяется зрение вдаль (или на нужное максимальное расстояние), рассчитывается аддидация для близи, обязательно измеряется расстояние от центра зрачка до переносицы для каждого глаза в отдельности (монокулярное межцентровое расстояние).

Ранее пользователи прогрессивных очков были существенно ограничены в выборе оправы, которая должна была быть достаточно широкой по вертикали, чтобы «вместить» коридор прогрессии с зоной для близи. Прогрессивные линзы современного дизайна подойдут практически к любой понравившейся Вам оправе.

Cуществуют индивидуальные прогрессивные очковые линзы, изготовление которых происходит с максимальным учетом особенностей пациента и выбранной им оправы. Помимо стандартных параметров учитываются такие показатели как: вертексное расстояние (расстояние от зрачка до задней поверхности очковой линзы), пантоскопический угол (угол изгиба плоскости оправы по отношению к лицу), размеры оправы по вертикали и горизонтали, радиус кривизны оправы.

Чем точнее будут произведены измерения, тем более комфортным будет ношение таких очков, а качество зрения высоким на любом расстоянии.

Таким образом, на сегодняшний момент прогрессивные очки при правильном подборе – это самый современный и удобный метод коррекции возрастной дальнозоркости.

КАТЕГОРИИ