Проведение ретроградной пиелографии. Рентген (пиелография) почек, виды пиелографии Противопоказания к проведению пиелографии

Для получения четкого изображения верхних мочевых путей, лоханки и чашечек применяют ретроградную (восходящую) пиелографию (рис. 14), для получения изображения мочеточника - уретерографию, а всех верхних мочевых путей - пиелоуретерографию. При этом используют жидкие и газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Воздух не должен применяться, так как может вызвать воздушную эмболию. Получение изображения верхних мочевых путей с использованием газообразных контрастных веществ носит название пневмопиелоуретерографии.

Для выполнения ретроградной пиелографии необходимо произвести катетеризацию мочеточника при помощи катетеризационного цистоскопа. По катетеру вводят жидкое или газообразное контрастное вещество в количестве 5-6 мл. Одновременная двусторонняя катетеризация мочеточников с последующей двусторонней пиелографией чревата тяжелыми осложнениями. Для ретроградкой пиелографии используют те же жидкие контрастные вещества, что и при экскреторной урографии, только в 20-30% концентрации. Введение контрастных растворов производят медленно, под давлением не выше 40-50 мм рт. ст.

Введение контрастного раствора по катетеру до появления болей в пояснице недопустимо; само появление болей следует расценивать как осложнение. Коликообразные боли в пояснице при пиелографии указывают на перерастяжение лоханки и возникновение лоханочно-почечных рефлюксов, которые очень часто осложняются гнойным воспалительным процессом почек. Для получения объемного представления лоханочно-чашечной системы необходимо делать снимки в различных проекциях - в положении больного на спине, косом латеральном и на животе. При положении больного на животе очень хорошо выполняется нижняя почечная чашечка. Для выявления подвижности почек, что важно в диагностике нефроптоза, рентгенограммы выполняют в положении лежа и стоя.

Для получения изображения не только лоханки, но и мочеточника применяют пиелоуретерографию. Существует два приема пиелоуретерографии. Производят катетеризацию мочеточника на высоту 5 см, а затем вводят контрастное вещество. Такое исследование необходимо производить на специальном урорентгенологическом столе. Чаще, однако, производят катетеризацию мочеточника на высоту 20 см, по катетеру вводят 5-6 мл контрастного вещества и после этого катетер медленно извлекают, продолжая одновременно введение контрастной жидкости в количестве еще 2 мл. После извлечения катетера производят рентгеновский снимок. Эта методика позволяет получить изображение не только лоханки, но и мочеточника на всем его протяжении, что особенно важно при аномалиях верхних мочевых путей и различных Рубцовых сужениях мочеточника.

Заслуживает внимания также метод Клами, при котором контрастное вещество смешивают с 3% раствором перекиси водорода и вводят по катетеру в верхние мочевые пути. Образование газа и соответственно его тени на рентгенограмме в одной из чашечек указывает на наличие в ней воспалительного деструктивного процесса или крови, что чаще наблюдается при опухолях и так называемых форникальных кровотечениях.

Для диагностики рентгенонегативных камней верхних мочевых путей применяют пневмопиелоуретерографию. На фоне газа, введенного в мочевые пути, становятся видимыми камни, которые не выявляются на обзорном рентгеновском снимке. Для выполнения пневмопиелоуретерографии по мочеточниковому катетеру вводят 8-10 мл кислорода или углекислого газа. Применяется также антеградная пиелография, которую можно выполнить путем пункции почечной лоханки со стороны поясницы с последующим введением контрастного раствора. Этот метод показан, когда ретроградную пиелографию невозможно выполнить ввиду непроходимости мочеточника, а экскреторная урография не позволяет судить о патологическом процессе в почках из-за резкого снижения ее функции. Порой только антеградная пиелография позволяет установить диагноз (опухоль мочеточника, закрытый туберкулезный пионефроз, гидронефроз и т. п.). Антеградная пиелография может быть выполнена при почечном свище - нефростоме (по почечному дренажу вводят контрастное вещество и делают снимок). Ее применяют и для определения проходимости верхних мочевых путей, для выявления патологических изменений в верхних мочевых путях. Для выявления расположения и причины мочевых свищей в пояснице используют фистулографию (см.) путем введения в свищ жидкого контрастного вещества.

Урография и пиелография позволяют выявить различные поражения почек и верхних мочевых путей. Увеличение размеров одного из полюсов почек с одновременным изменением рисунка лоханочно-чашечной системы в виде дефекта наполнения или смещения чашечки по вертикальной или горизонтальной оси говорит о наличии опухоли или кисты почки (рис.15). Увеличение лоханки с расширением чашечек говорит о гидронефротической трансформации (рис. 16). Пиелография и особенно пиелоуретерография позволяют выяснить и причину гидронефроза (камень, сужение мочеточника). Изменения в зоне почечных чашечек и сосочках в виде их грибовидных расширений указывают чаще всего на пиелонефрит. Наличие изъеденных контуров сосочков с образованием дополнительных полостей, расположенных в почечной паренхиме с сужением чашечек, говорит о наличии туберкулезного процесса (рис. 17).

Пиелография позволяет установить характер и локализацию травматических повреждений почек. При разрыве почки контрастное вещество из лоханки проникает в почечную паренхиму, а иногда и за ее пределы, чаще через зону свода чашечки, в виде неровных линий. При остром гнойном воспалительном процессе в почке (например, карбункул) на пиелограмме зона поражения выглядит как дефект наполнения. При этом ввиду явлений перинефрита почки лишаются своей физиологической подвижности. Это можно установить, выполняя снимки во время дыхания больного. При нормальной подвижности почек контуры лоханочно-чашечной системы на рентгенограмме смазаны, а при воспалительных изменениях в почках и околопочечной клетчатке они отчетливые. Об остром воспалительном процессе свидетельствует и наличие вокруг тени почки зоны разрежения, выявляемой на рентгенограмме при отеке паранефральной клетчатки.

При подозрении на опухоль почки с целью дифференциальной диагностики с опухолями других локализаций наряду с пиелографией применяют пневморен и пресакральный пневморетроперитонеум (см.), основанные на введении газа (кислорода и углекислого газа) в забрюшинное, околопочечное пространство. Пневморен применяют сравнительно редко, чаще используют пневморетроперитонеум, позволяющий получить изображение сразу двух почек (рис.18). Пневморен применяют для выявления контуров почек и надпочечников, особенно при подозрении на опухоль. После паранефральной новокаиновой блокады в околопочечное пространство вводят от 350 до 500 мл кислорода или углекислого газа. Производят рентгенограммы в различных проекциях. При опухоли соответствующий участок почки увеличивается с изменением ее контуров. Нередко пневморен сочетают с экскреторной урографией или пиелографией и томографией.

Однако пневморен и пресакральный пневморетроперитонеум не позволяют дифференцировать опухоль почки от кисты. При подозрении на кисту, особенно если она больших размеров, может быть использована ренокистография. Производят пункцию кисты, удаляют ее содержимое и по игле вводят в кисту раствор контрастного вещества. Этот метод позволяет не только диагностировать кисту почки, но и выявить опухолевые процессы, которые могут в ней наблюдаться. На кистограмме в этих случаях видны неровные контуры с дефектами наполнения. Исследование пунктата позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз опухоли в кисте.

Почти все заболевания почки сопровождаются изменениями ее сосудистой архитектоники. Эти изменения наступают рано и могут быть выявлены почечной ангиографией, в то время как другие методы рентгенологического исследования почек не позволяют поставить диагноз. Почечная ангиография позволяет выявить начальную форму опухоли почки, дифференцировать ее с кистой, выяснить причину гидронефроза, решить вопрос о возможности и характере органосохраняющей операции (резекции почки) и т. п. Большое значение имеет почечная ангиография в распознавании вазоренальной гипертонии. Применяются следующие виды почечной ангиографии: транслюмбальная (путем пункции брюшной аорты), трансфеморальная (зондирование аорты через бедренную артерию; рис. 19), селективная (зондирование почечной артерии; рис. 20), операционная (пункция почечной артерии во время операции). Почечная ангиография позволяет получить изображения почечных артерий (артериограмма) и вен (венограмма), тени почек (нефрограмма), мочевых путей (урограмма). С целью выявления сдавления или прорастания нижней полой вены опухолью почки и метастазов в паракавальные лимфатические узлы применяется венокавография, чаще путем пункции бедренных вен с последующим введением от 25 до 50 мл 70% раствора контрастного вещества. Может быть использована и непосредственная пункция нижней полой вены. При сдавлении и прорастании нижней полой вены опухолью отмечают смещение ее, сужение просвета и развитие коллатералей. Метастазы в паракавальные лимфатические узлы диагностируются по округлым и овальным дефектам наполнения. При варикоцеле с целью выявления нарушения венозного оттока при опухоли почки применяется венография путем пункции одной из расширенных вен яичка с последующим введением рентгеноконтрастного раствора.

Для выявления изменений динамики верхних мочевых путей (так называемых дискинезий), которые нередко сопровождают различные патологические процессы в почках, применяют пиелоскопию, урокимографию (рис. 21), рентгенокинематографию. Пиелоскопия (просвечивание лоханочно-чашечной системы, наполненной контрастным веществом по мочеточниковому катетеру) позволяет наблюдать характер опорожнения верхних мочевых путей и выявить нарушение моторной функции лоханки и чашечек. Более отчетливые данные удается получить при кимографии и особенно при рентгенокинематография, которая благодаря использованию электронно-оптического преобразователя находит все большее применение в клинике. Пиелоскопия, урокимография и рентгенокинематография позволяют диагностировать не только органические изменения в почках и верхних мочевых путях, но и функциональные, т. е. наиболее ранние проявления многих почечных заболеваний.

См. также Ангиография, Аортография.

Рис. 14. Нормальная ретроградная (восходящая) пиелограмма. Четко контурируются большие и малые чашечки, лоханка и мочеточник.
Рис. 15. Дефект выполнения в области нижней чашечки, обусловленный опухолью нижнего полюса правой почки (ретроградная пиелограмма).
Рис. 16. Гидронефроз (пиелограмма).
Рис. 17. Туберкулез правой почки; в верхнем полюсе множественные каверны (пиелограмма).
Рис. 18. Пневморетроперитонеум; резкое увеличение тени левой почки (гипернефроидный рак); тень правой почки нормальна.
Рис. 19. Почечная ангиограмма, выполненная в вертикальном положении больной путем зондирования аорты через правую бедренную артерию: нефроптоз, вазоренальная гипертония; правая почечная артерия отходит от аорты под углом 15°, диаметр ее уменьшен в 2 раза, а длина увеличена в 2,5 раза.
Рис. 20. Нормальная сосудистая архитектоника правой почки (селективная почечная ангиограмма, выполненная путем зондирования почечной артерии через плечевую артерию).
Рис. 21. Нормальная динамика чашечек, лоханки и мочеточника правой почки (урокимограмма).

Ретроградная пиелоуретерография впервые была произведена в 1906 г. Voelcker и Lichtenberg. Этот метод основан на получении теней верхних мочевых путей в рентгеновском изображении после ретроградного их заполнения контрастным веществом. Благодаря применению высоких концентраций контрастных препаратов удается на ретроградных пиелоуретерограммах получить отчетливое изображение чашечек, лоханки и мочеточника.

Для ретроградной пиелоуретерографии применяют жидкие и газообразные контрастные вещества. Среди жидких веществ чаще всего находят применение растворы сергозина, кардиотраста, диодона, трийотраста, среди газообразных - кислород, реже углекислый газ.

Подготовка больного к ретроградной пиелографии такая же, как и для обзорного снимка.

Поскольку не следует одновременно производить пиелографию с двух сторон, то катетеризация мочеточника, как правило, должна быть односторонней. Одностороннее исследование переносится больным много легче, нежели двустороннее. При одновременной катетеризации обоих мочеточников часто возникают спазмы чашечек и лоханки, что может исказить их изображение на пиелограммах и затруднить интерпретацию последних.

Двусторонняя пиелоуретерография допустима лишь в исключительных случаях, когда необходимо быстро решить вопрос о патологических изменениях в почках и верхних мочевых путях.

Катетеризация мочеточника производится специальным катетером. В зависимости от диаметра мочеточника или наличия различных степеней сужения его применяют различной толщины катетеры. Чаще всего пользуются мочеточниковыми катетерами № 4, 5, 6 по шкале Шарьера. Предпочтительнее применять для катетеризации катетер № 5, калибр которого обеспечивает легкий отток контрастной жидкости в случае переполнения лоханки.

Непосредственно перед введением в лоханку контрастного вещества целесообразно сделать обзорный снимок для определения уровня нахождения в мочевых путях конца катетера. Вводить контрастное вещество в мочевые пути следует только в теплом виде, что предотвращает возникновение спазмов в лоханочно-чашечной системе и в мочеточнике.

Применение для ретроградной пиелографии контрастных веществ в очень высоких концентрациях излишне, так как такие контрастные вещества дают чересчур интенсивные, “металлические” тени, мешающие правильно интерпретировать рентгенограммы, и, следовательно, увеличивают возможности диагностических ошибок. Вполне достаточно применение 20-40% растворов рентгеноконтрастных веществ для получения хорошей пиелограммы.

При наличии профузной гематурии ретроградную пиелографию не рекомендуется производить, так как сгустки крови, находящиеся в почечной лоханке, могут давать на пиелограмме дефекты наполнения и, следовательно, быть ошибочно приняты за опухоль или конкремент.

В лоханку не следует вводить свыше 5 мл жидкого контрастного вещества. Такое количество равно средней емкости лоханки взрослого человека и вполне достаточно для получения на рентгенограмме отчетливых теней верхних мочевых путей при условии, что верхний конец катетера находится на уровне границы верхней и средней третей мочеточника. В тех случаях, когда больному до ретроградной пиелографии была сделана экскреторная урография, последняя, показывая размеры лоханки, позволяет более точно установить то количество контрастной жидкостиг которое необходимо ввести данному больному в мочевые пути для ретроградной пиелоуретерографии.

Не следует вводить в лоханку контрастную жидкость без учета указанного выше количества, а также до того момента, когда у больного возникнут боли или неприятные ощущения в области почки. Такие болевые ощущения указывают на перерастяжение чашечек и лоханки, что является весьма нежелательным обстоятельством при пиелографическом исследовании.

Многочисленными работами (А. Я. Пытель, 1954; Hinman, 1927; Fuchs, 1930, и др.) доказано, что введение в лоханку какого-либо раствора при давлении выше 50 см вод. ст. достаточно для того, чтобы этот раствор проник за пределы чашечек в почечную паренхиму.

При медленной инъекции подогретой до температуры тела контрастной жидкости и легком давлении на поршень шприца боли у исследуемого не возникает.

Если первая пиелограмма покажет, что лоханка выполнена контрастным веществом недостаточно, следует дополнительно ввести в лоханку большее количество контрастного вещества с учетом предполагаемой емкости лоханки на основании представления, создавшегося при первой пиелограмме.

При перерастяжении лоханки может легко возникнуть лоханочно-почечный рефлюкс, в силу чего контрастное вещество проникает в ток крови. Это может сопровождаться болью в пояснице, лихорадкой, иногда ознобом и небольшим лейкоцитозом. Явления эти обычно длятся не более 24-48 часов.

Необходимым условием при выполнении ретроградной пиелографии, как и любой катетеризации мочевых путей вообще, является строжайшее соблюдение законов асептики и антисептики.

Если при ретроградной пиелографии возникают болевые ощущения после введения в лоханку 1-2 мл контрастного вещества, то следует прекратить дальнейшее его введение и произвести рентгеновский снимок. Чаще всего коликоподобные болевые ощущения при введении малого количества контрастного вещества наблюдаются при дискинезе верхних мочевых путей или при заполнении верхней лоханки удвоенной почки, емкость которой обычно бывает очень маленькой - 1,5-2 мл. При наличии дискинезии следует прекратить исследование и осторожно повторить его спустя несколько дней, с предварительным введением перед пиелографией спазмолитических средств.

В тех случаях, когда при ретроградной пиелографии имели место резкие коликообразные боли, с целью профилактики возможного развития пиелонефрита следует назначить больному введение противобактериальных препаратов (уротропин, антибиотики, нитрофураны и др.). Рекомендуемое некоторыми клиницистами добавление антибиотиков в контрастное вещество, вводимое в лоханку, с целью профилактики воспалительных осложнений оказалось малоэффективным методом. Так, исследования Hoffman и de Carvalho (1960) показали, что при применении антибиотиков (неомицина) и без них количество осложнений при ретроградной пиелографии одно и то же.

Ранее рекомендованное и применявшееся нами добавление анестезирующих веществ (новокаина) к контрастному веществу, вводимому в лоханку, с целью предотвращения болей и пиелоренальных рефлюксов также себя не оправдало. Это и понятно, поскольку применяемый 0,5% раствор новокаина практически не оказывает местного анестезирующего действия на уротелий верхних мочевых путей.

Ретроградную пиелографию следует производить с одной стороны, а если имеются показания, то и с другой, но не одновременно. Во всяком случае врач должен иметь ясное представление о функциональном и морфологическом состоянии обеих почек и верхних мочевых путей, а для этого необходима экскреторная урография либо двусторонняя ретроградная пиелография.

В истории медицины известны печальные случаи ошибочной диагностики и неправильной терапии, когда врач, располагая данными только односторонней пиелограммы, ставил диагноз и применял лечение, которые в итоге приносили только вред больному. Памятуя это, следует в первую очередь помнить о поликистозе почек, об единственной почке, о туберкулезе и опухоли почки, когда на основании односторонней пиелограммы нельзя правильно поставить диагноз и применить правильный вид лечения. Не следует также забывать о существовании многочисленных вариантов почек, лоханок и мочеточников, которые при односторонней пиелографии могут быть ошибочно приняты за патологические изменения. Одинаковое строение, хотя и необычное, лоханочно-чашечной системы с обеих сторон больше говорит в пользу нормального варианта, за исключением лишь почечного поликистоза.

Обычно ретроградную пиелографию производят больному, находящемуся в горизонтальном положении на спине. Однако такое положение больного не всегда позволяет получить хорошее заполнение лоханки и чашечек контрастным веществом. Известно, что большие и малые чашечки имеют различное расположение и угол их отхождения от лоханки по отношению к горизонтальной плоскости тела бывает различным, в силу чего они не всегда могут быть заполнены равномерно контрастным веществом. Это обстоятельство может быть неправильно интерпретировано и повести к ошибочной оценке результатов исследования. Далее, поскольку проекция отдельных чашечек может накладываться одна на другую, это затрудняет расшифровку пиелограмм. Поэтому для исключения подобных ошибок следует при необходимости производить пиелограммы в различных положениях тела больного. Наиболее часто применяют наряду с положением больного на спине положение косо-латеральное на боку и на животе. Для снимка в латеральном положении кладут больного на ту сторону туловища, мочевые органы которой подлежат исследованию; другая боковая сторона туловища при этом должна быть наклонена к столу под углом 45°. Туловище и грудная клетка в таком положении должны поддерживаться мешочками с песком, подкладываемыми под плечо и бедро. Иногда приходится производить несколько косых пиелограмм при разных степенях наклона туловища, прежде чем получится необходимый снимок.

При положении больного на спине в первую очередь наполняются контрастной жидкостью верхняя и отчасти средняя чашечные группы как наиболее глубоко лежащие отделы чашечно-лоханочной системы. В положении больного на животе лучше выявляется на рентгенограмме нижняя группа чашечек и начальный отдел мочеточника. В силу этого в сомнительных случаях пиелография должна производиться в различных положениях больного.

Иногда, производя ретроградную пиелографию при обычном положении больного на спине, не удается заполнить верхние отделы мочеточника и лоханочно-чашечную систему контрастным веществом. В таких случаях рекомендуется придать больному положение с приподнятым" тазом по Тренделенбургу.

Для распознавания нефроптоза наряду с обычным положением больного на спине следует производить рентгеновский снимок и в вертикальном положении тела после заполнения контрастным веществом верхних мочевых путей и удаления мочеточникового катетера. Смещение почки книзу с возникновением изгибов мочеточника подтверждает диагноз нефроптоза и позволяет дифференцировать данное страдание с почечной дистопией, когда имеет место врожденное укорочение мочеточника.

Для распознавания заболеваний мочеточника нередко применяют ретроградную уретерографию, которая оказывается особенно ценной в диагностике стеноза мочеточника, камней, опухолей, различных его аномалий. С этой целью после введения в лоханку контрастного вещества и получения пиелограммы по катетеру дополнительно вводят 3 мл контрастного вещества и медленно извлекают катетер. Больному придают положение Фовлера и спустя 25-30 секунд производят в положении на спине рентгеновский снимок. Избранное время 25-30 секунд является оптимальным для заполнения всего мочеточника контрастным веществом.

Близко к данному виду пиелографии стоит так называемая замедленная пиелография, позволяющая уточнить диагностику атонии верхних мочевых путей или выяснить степень гидронефротической трансформации. После того как больному, находившемуся в горизонтальном положении, была сделана пиелография, быстро извлекают катетер из мочевых путей, затем больной должен сидеть или стоять в течение 8-20 минут, после чего делают вторую рентгенограмму. Если на втором снимке контрастное вещество находится еще в лоханке или мочеточнике, то это указывает на нарушенную эвакуацию его из мочевых путей.

В последнее время находят применение различные модификации ретроградной пиелографии, преследующие цель более раннего распознавания самых незначительных деструктивных изменений в почках. В первую очередь это относится к прицельным снимкам с применением тубуса, которым создается компрессия исследуемой области верхних мочевых путей. Рентгеновские снимки производят в лежачем и стоячем положении больных. Этот метод позволяет получить более отчетливое изображение отдельных участков верхних мочевых путей. Он нашел применение при выявлении причины сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и для диагностики специфических и неспецифических папиллитов.

– это вид рентгенографического исследования, которое позволяет получить изображение мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок. Очень часто пиелографию выполняют во время цистоскопии, то есть исследования мочевого пузыря при помощи эндоскопа (длинной, гибкой трубки со световодом и видеокамерой). Во время цистоскопии рентгеконтрастное вещество вводят в мочеточники через катетер.

Поскольку методики и технология ультразвукового исследования (высокочастотные звуковые волны) и контрастные вещества улучшились, то, в настоящее время, чаще применяются другие методы исследования, такие как внутривенная урография и ультразвуковое исследование почек (УЗИ почек).

Что такое рентгеновское исследование?

При рентгеновских исследованиях изображение внутренних органов, тканей и костей получают при помощи невидимого электромагнитного излучения. Рентгеновские лучи, проходя через структуры организма, попадают на специальную пластину (подобную фотографической пленке), образуя негативное изображение (чем плотнее структура органа или ткани, тем светлее изображение на пленке).

Другие методы исследования, которые используются, чтобы выявить заболевания почек, - это обзорная рентгенография почек, мочеточников, мочевого пузыря, КТ почек, ультразвуковое исследование почек (УЗИ почек), почечная ангиограмма, внутривенная урография, почечная венография и антеградная пиелография.

Как работает мочевыделительная система?

Организм получает питательные вещества из пищи и преобразует их в энергию. После того как организм получил необходимые питательные вещества, продукты распада выводятся из организма через кишечник или остаются в крови.

Поддерживает водно-солевой баланс, позволяя организму нормально функционировать. Почки также удаляют из крови мочевину. Мочевина образуется путем распада в организме белков, которые содержатся в мясе, мясе домашней птицы и в составе некоторых овощей.

Другие важные функции почек включают регулирование артериального давления и производство эритропоэтина, гормона, который необходим для образования эритроцитов в костном мозге.

Части мочевыделительной системы и их функции:

Две почки - это два бобовидных органа, расположенные ниже ребер по обе стороны от позвоночника. Их функция:

• удаление жидких шлаков из крови в виде мочи
• поддержание водно-солевого и электролитного баланса крови
• выделение эритропоэтина, гормона, который участвует в формировании эритроцитов
• регуляция артериального давления.

Структурной, функциональной единицей почек является нефрон. Каждый нефрон состоит из клубочка, образованного капиллярами, и почечных канальцев. Мочевина вместе с водой и другими ненужными веществами проходит через нефрон, в котором образуется моча.

Два мочеточника – это узкие трубки, которые транспортируют мочу от почек до мочевого пузыря. Мышцы стенки мочеточников непрерывно сокращаются и расслабляются, заставляя мочу поступать в мочевой пузырь. Через каждые 10 – 15 секунд из каждого мочеточника по очереди моча поступает в мочевой пузырь. Если происходит заброс мочи из мочевого пузыря по мочеточникам в почки, то может развиться инфекция.

Мочевой пузырь - это полый орган треугольной формы, расположенный в нижнем отделе брюшной полости. Мочевой пузырь удерживается связками, которые прикрепляются к другим органам и костям таза. Стенки мочевого пузыря расслабляются и расширяются, чтобы сохранить мочу, а затем сокращаются и уплощаются, выталкивая мочу через мочеиспускательный канал (уретру) наружу. Здоровый мочевой пузырь взрослого может сохранять до двух чашек мочи в течение двух-пяти часов.

Два сфинктера - это круговые мышцы, которые препятствуют оттоку мочи, закрываясь подобно круглой резинке вокруг отверстия мочевого пузыря.

Нервы мочевого пузыря – дают сигнал человеку о необходимости опорожнить мочевой пузырь.

Мочеиспускательный канал (уретра) - это трубка, которая выводит мочу из организма.

Показания к пиелографии

Пиелографию назначают пациентам с подозрением на блокаду мочевыводящих путей, например опухолью, камнем, сгустком крови (тромбом) или вследствие сужения (стриктуры) мочеточников. При пиелографии оценивают нижний отрезок мочеточника, к которому затруднен приток мочи. Пиелография также используется, чтобы определить правильность положения катетера или стента в мочеточнике.

Преимущество пиелографии состоит в том, что она может быть выполнена, даже если пациент имеет аллергию на контраст, потому что используется минимальное количество контраста (в отличие от внутривенной урографии). Пиелографию можно назначать пациентам с ослабленной функцией почек.

У Вашего врача могут быть другие причины, чтобы рекомендовать Вам пиелографию.

Осложнения пиелографии

Вы можете расспросить Вашего врача о лучевой нагрузке при пиелографии и осложнениях, связанных с состоянием Вашего здоровья. Полезно вести учет лучевой нагрузке, которую Вы получили во время предыдущих рентгеновских исследований. Осложнения, связанные с лучевой нагрузкой, зависят от количества рентгеновских исследований и/или лучевой терапии за длительный период времени.

Если Вы беременны или подозреваете, что Вы можете быть беременны, сообщите своему врачу. Пиелография при беременности противопоказана, так как облучение может привести к аномалиям развития у ребенка.

Если используется контрастное вещество, то существует риск развития аллергических реакций. Пациенты, которые знают о возможности развития аллергической реакции на контраст, должны предупредить своего врача.

Пациенты с почечной недостаточностью или другими заболеваниями почек должны уведомить своего врача. В некоторых случаях, контраст может вызвать почечную недостаточность, особенно если пациент принимает глюкофаж (препарат для лечения сахарного диабета).

Возможные осложнения пиелографии включают, но не ограничены: сепсис, инфекция мочевых путей, перфорация мочевого пузыря, кровотечение, тошнота и рвота.

Противопоказанием для пиелографии является значительное обезвоживание организма пациента.

Возможны другие осложнения, которые зависят от состояния Вашего здоровья. Обсудите все возможные проблемы со своим врачом до пиелографии.

Существуют определенные факторы, которые могут повлиять на результаты пиелографии . Эти факторы включают, но не ограничены, следующие:

• газ в кишечнике
• барий в кишечнике от предыдущего рентгеновского исследования желудочно-кишечного тракта

Перед пиелографией

• Ваш врач объяснит Вам суть процедуры и предложит задать любые интересующие Вас вопросы относительно проведения пиелографии.
• Вас попросят подписать форму информированного согласия, которая подтверждает Ваше согласие на проведение пиелографии. Тщательно прочитайте форму и уточните все, что вам показалось непонятным.
• Вы должны отказаться от приема пищи в течение определенного промежутка времени перед пиелографией. Врач предупредит Вас в течение, какого периода времени перед пиелографией надо воздержаться от приема пищи.
• Если Вы беременны или подозреваете, что Вы можете быть беременны, Вы должны уведомить своего врача.
• Предупредите своего врача, если у Вас когда-либо была реакция на какое-нибудь контрастное вещество, или если Вы страдаете аллергией на йод или дары моря.
• Уведомьте своего врача, если Вы чувствительны или имеете аллергию на какие-нибудь лекарства, латекс, пластырь и анестезирующие лекарства.
• Предупредите врача обо всех лекарствах, которые Вы принимаете (включая витамины и БАД).
• Если у Вас беспокоят частые кровотечения или Вы принимаете лекарства, снижающие свертываемость крови (антикоагулянты), например аспирин, необходимо предупредить об этом врача. Возможно, понадобиться прекратить прием этих лекарств до пиелографии.
• Врач может назначить слабительное на ночь перед пиелографией или за несколько часов перед пиелографией можно сделать очистительную клизму.
• Чтобы помочь Вам расслабиться, Вам могут назначить успокоительное средство. Так как успокоительное лекарство может вызывать сонливость, Вы должны позаботиться о том, как Вы будете добираться домой после пиелографии.
• В связи с состоянием Вашего здоровья, Ваш врач может назначить вам другую специальную подготовку.

Во время пиелографии

Может выполняться в амбулаторных условиях или как часть обследования во время Вашего пребывания в больнице. Процедура пиелографии может быть изменена в соответствии с Вашим состоянием и практикой Вашего врача.

Обычно процедура пиелографии проходит следующим образом:

После пиелографии

В течение некоторого времени после пиелографии за Вами будет наблюдать медицинский персонал. Медицинская сестра измерит артериальное давление, пульс, частоту дыхания, если все Ваши показатели в пределах нормы, то Вы сможете вернуться в свою больничную палату или отправиться домой.

Необходимо тщательно измерять объем мочи, выделившейся за сутки, и наблюдать за цветом мочи (возможно, появление крови в моче). Моча может стать красной, даже при появлении небольшого количества крови в моче. Небольшая примесь крови к моче после пиелографии возможна и не является основанием для беспокойства. Врач может дать Вам рекомендации наблюдать за своей мочой в течение дня после пиелографии.

После пиелографии Вас может беспокоить боль во время мочеиспускания. Примите обезболивающие лекарства, которые назначит Вам врач. Аспирин и некоторые другие обезболивающие препараты могут увеличить риск развития кровотечения. Поэтому принимайте только те лекарства, которые рекомендовал Вам врач.

Обязательно обратитесь к врачу, если Вас беспокоят следующие симптомы после проведения пиелографии:

• лихорадка и/или озноб
• покраснение, отек, кровотечение или другие выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала
• сильная боль
• увеличение количества крови в моче
• затруднения при мочеиспускании

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем - не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор

Обследование мочевыводящих путей занимает важное место в диагностике и лечении заболеваний почек. Процедура пиелографии достаточно сложна, поэтому выполняется строго по показаниям, тем не менее, она крайне информативна и позволяет выявить серьёзные патологии мочевыводящих путей.

Что это?

Пиелография – это вид рентгенологического обследования, цель которого – выяснение состояния почечных канальцев и лоханок . Суть исследования в том, что пациенту вводится рентгеноконтрастное вещество, которое постепенно заполняет почечные структуры. Это происходит довольно быстро, после чего делают один или несколько рентгеновских снимков поясничной области и малого таза.

Необходимость контрастного вещества обусловлена тем, что почки, как и большинство мягких тканей, на рентгеновском снимке видны довольно плохо. А их отдельные структуры без контраста неразличимы, поскольку обладают приблизительно одинаковой рентгеновской плотностью.

На снимке будут видны:

• Аномалии строения почечных канальцев, лоханок и мочеточников.
• Разрывы указанных структур.
• Камни и инородные тела.
• Сужения, перегибы, спайки в мочевых путях.

Виды

Существует несколько видов обследования мочевыводящих путей, которые различаются способом введения контрастного вещества. Исторически самой первой применялась ретроградная пиелография , она же является наиболее простым методом проведения процедуры.

В этом случае пациенту вводят вещество через мочевой пузырь. Чаще всего её проводят вместе с цистоскопией, поскольку обе манипуляции очень болезненны, особенно для мужчин.

Преимущества ретроградного введения контраста в чётком изображении, недостаток – большой риск повреждения слизистой мочевыводящих путей, риск перерастяжения почечной лоханки.

Внутривенная пиелография (экскреторная урография) проводится менее болезненно для пациента. Контраст вводят в вену, после чего ожидают, пока он заполнит структуры почки, и делают несколько снимков. Преимущество метода – очень подробное изображение почечных канальцев, возможность наблюдать вывод контрастного вещества в динамике и опосредовано оценить скорость фильтрации. Недостатки – риск системных побочных эффектов из-за внутривенного введения контраста, больше, чем при других способах, доза облучения.

Антеградная пиелография выполняется тогда, когда невозможно провести процедуру ретроградно. Суть метода в том, что в почечную лоханку вводится катетер или толстая игла, через которую контраст поступает непосредственно в мочевыводящие пути. Процедура весьма рискованна, поскольку проводится в условиях нарушения оттока мочи из почек.

Показания и противопоказания

Показания к пиелографии в целом – это обследование состояния мочевыводящих путей, обнаружение каких-либо аномалий в них, а также препятствий оттоку мочи. Внутривенная пиелография позволяет косвенно предположить скорость клубочковой фильтрации. К каждому виду существует свой собственный набор показаний.

Для ретроградной пиелографии:

• Подозрения на аномалии или травмы мочеточника и лоханки.

Для внутривенной:

• Патологии верхнего отдела мочевыводящих путей.
• Опущение почки.
• Косвенное определение скорости фильтрации.
• Гломерулонефрит.
• Определение степени мочекаменной болезни.

Для антеградной:

• Нарушение проходимости мочеточников (тромб, инородное тело, камень)
• Гидронефроз.
• Опущение почки.
• Оценка резервных возможностей почечной лоханки.

Существуют также и противопоказания. В первую очередь нужно выяснить, есть ли у пациента аллергия на контрастное вещество.

На случай, если он о подобном не знает, в помещении, где проводится процедура, должна находиться укладку против анафилактического шока.

Кроме того, пиелографию нельзя проводить беременным женщинам, детям и подросткам, пожилым людям, пациентам с тяжёлым нарушением клубочковой фильтрации, патологиями щитовидной железы, сепсисом. Для антеградной существует отдельное противопоказание – воспалительный процесс на коже в области введения иглы.

Подготовка

Легче всего подготовиться к ретроградной пиелографии. Пациенту следует за несколько дней до обследования исключить из рациона продукты, стимулирующие газообразование в кишечнике – капусту, бобовые, жирное мясо. В день перед обследованием желательно питаться лёгкой пищей, утром сделать очистительную клизму и принять душ. Завтракать перед процедурой не нужно, пить также не рекомендуется.

Перед внутривенной урографией, если пациент отмечал у себя аллергию на йодсодержащие препараты, проводят курс антигистаминного лечения. В случае тяжёлой аллергии процедуру заменяют другим видом исследования. Диета и клизма обязательны перед всеми видами пиелографии.

Когда назначена антеградная разновидность, пациенту следует ограничить не только приём пищи, но и жидкости . В некоторых случаях почечная лоханка оказывается переполнена мочой, и врач вынужден сначала поставить нефростому для отведения избытка мочи, и только потом приступить к введению контраста. Категорически нельзя принимать мочегонные средства.

Проведение

Проведение исследования начинается с введения контрастного вещества . В зависимости от вида процедуры это делают через мочевой пузырь и мочеточник, через катетер или через вену. В последнем случае необходимо подождать, пока контраст начнёт заполнять почку. Во время антеградного введения больной лежит на животе, ретроградного – на спине, внутривенного – сидит на стуле.

После того, как контраст введён, проводятся рентгеновские снимки в нескольких положениях – лёжа на спине, боку и животе и стоя. При внутривенной урографии снимков может быть больше, чем четыре, поскольку важно динамическое наблюдение, и чаще всего они делаются стоя.

Пациенту следует обязательно сообщать врачу об ухудшении самочувствия во время процедуры. Особенно опасные симптомы – боли в пояснице после введения контраста (антеградно или ретроградно), зуд кожи и затруднение дыхания (внутривенное введение). После проведения пиелографии пациент должен находиться под наблюдением врача около часа. Если в это время возникли какие-либо осложнения, нужно немедленно сообщить о них специалисту.

Ретроградная (восходящая) уретеропиелография впервые произведена в 1906 г. Метод основан на получении рентгеновского изображения верхних отделов мочевых путей посредством ретроградного их заполнения рентгеноконтрастным веществом. Для этого используют жидкие (сергозин, диодон, уротраст и др.), газообразные (кислород, реже углекислый газ) рентгеноконтрастные вещества. В зависимости от задач исследования мочеточниковый катетер (лучше № 5) вводят на различную высоту в мочеточник (для уретрографии на 3 - 5 см, для пиелографии на 20 см). Положение катетера контролируют обзорным снимком, а при наличии электронно-оптического преобразователя - с помощью телевизионного экрана. По катетеру медленно вводят 5 мл рентгеноконтрастного вещества в зависим мости от формы и объема лоханочно-чашечковой системы почки, определенных по УЗИ или экскреторной урограмме. Болевые ощущения в области почек, возникающие при введении рентгеноконтрастного вещества, указывают на перерастяжение лоханки и чашечек и возможность лоханочно-почечного рефлюкса. При правильно выполненной пиелографии возникновение рефлюкса - признак патологического процесса в почке.

Необходимым условием для проведения ретроградной уретеро-пиелографии является строгое соблюдение асептики. Кроме того, для профилактики возможных воспалительных осложнений рекомендуется проводить исследование в сочетании с антибактериальной терапией.

При интерпретации ретроградных уретеропиелограмм следует обращать внимание на изменение положения и анатомического строения верхних отделов мочевых путей, на характер уродинамики, о котором можно судить по степени опорожнения лоханки и мочеточника.

Для диагностики рентгенонегативных камней ретроградную уретеропиелографию проводят с контрастным веществом низкой концентрации или с газом, обычно кислородом, который вводят в лоханку. Этот метод носит название ретроградной пневмоуретеропиелографии. На фоне газа, обладающего большой проницаемостью для рентгеновских лучей, рентгенонегативный камень определяется в виде тени, а на фоне жидкого контрастного вещества - в виде дефекта наполнения.

Одновременная двусторонняя ретроградная уретеропиелография допустима только в исключительных случаях, когда необходимо экстренно, по жизненным показаниям, решить вопрос о характере изменений в почках и верхних отделах мочевых путей.

Противопоказаниями к плановой ретроградной уретеропиелографии являются острые воспалительные процессы в мужских половых органах, нижних и верхних отделах мочевых путей, почках, тотальная гематурия. С большой осторожностью следует выполнять это исследование при нарушенном оттоке мочи из лоханки. После окончания исследования для оттока рентгеноконтрастного вещества и мочи следует провести катетер до лоханки и оставить там на несколько часов.

При ретроградной пиелографии четко выявляются даже незначительные деструктивные изменения в чашечках, сосочках, лоханке и мочеточнике. Однако этот метод не физиологичен. Необходимость применения цистоскопии и катетеризации мочеточника, опасность лоханочно-мочеточникового рефлюкса и развития пиелонефрита ограничивают применение ретроградной уретеропиелографии; ее используют только в тех случаях, когда более физиологичные методы не выполнимы либо не дают достаточной информации.

Современные технические возможности позволяют проводить пиелорентгеноскопию с помощью электронно-оптического преобразователя, а также вести наблюдения за уродинамикой на телевизионном экране как при экскреторной урографии, так и при ретроградной пиелографии.