Психология боли. Психотерапия болевых синдромов
Едва ли не существует в клинической медицине другой столь частый и разнообразный по характеру проявлений и вызывающим его причинам феномен, как боль. Боль изначально является жизненно важным защитным биологическим феноменом. Она мобилизует все необходимые для выживания организма функциональные системы, позволяющие преодолеть вредоносные воздействия, спровоцировавшие боль, или избежать их. Хорошо известно, к каким серьёзным повреждениям приводят врождённые или приобретённые состояния, сопровождающиеся отсутствием чувства боли. В случаях же хронического течения боли она сама становится отдельной и тяжёлой проблемой для пациентов и врачей, способной оказывать патогенное и даже разрушительное воздействие.
Большие трудности, связанные с лечением различных заболеваний, сопровождающихся болью, либо боли как самостоятельного синдрома, обусловлены многообразием причин, способных вызвать её, множеством субъективных оттенков боли, только часть, которых несёт в себе определённое патофизиологическое и диагностическое содержание, сложностью и неполной ясностью физиологических и психологических процессов, формирующих ощущение боли .
Врачи, изучающие проблемы боли, обычно выделяют две ее разновидности - острую и хроническую. Острая боль возникает в ответ на внезапную травму или начало заболевания. Хроническая сохраняется длительный период времени и не поддается обычному медикаментозному лечению, эффективному при острой боли. Многие клиницисты относят к хронической только ту боль, которая длится более полугода и не снимается терапией. Некоторые авторы считают, что во всех случаях хронического болевого синдрома имеет место депрессия, основываясь на том факте, что боль всегда сопровождается отрицательно-эмоциональными переживаниями и блокирует возможность человека получать радость и удовлетворение .
Внезапное повреждение тканей вызывает не только передачу болевого возбуждения по соответствующим периферическим нервам в головной мозг, но и множество других реакций, в т.ч. непроизвольное сокращение (спазм) скелетной мускулатуры и кровеносных сосудов, изменения дыхания, частоты сердечных сокращений, объема сердечного выброса, кровяного давления и функций ряда органов брюшной полости. Как правило, острая боль вызывает эмоциональную реакцию, например испуг, и изменение положения тела, например быстрое отдергивание поврежденной конечности.
Большинство эффектов острого болевого приступа можно преодолеть введением лекарственных средств, которые временно выключают передачу болевых сигналов по нервам (блокада нервов), либо применением наркотических или иных сильнодействующих препаратов, влияющих на мозг, а также аспирина или других противовоспалительных средств. Все чаще для обезболивания используются немедикаментозные методы; наиболее известный прием - отвлекающее раздражение, обычно посредством электроиглоукалывания или чрескожной электронейростимуляции. Электроиглоукалывание - это подача электрических импульсов в ткани через тонкие стальные иглы, погруженные в толщу кожи и обычно проникающие в нижележащие мышцы. Импульсы с частотой 2-3 в секунду должны быть достаточно сильными, чтобы вызывать подергивание мышц. При чрескожной электронейростимуляции на кожу накладывают большие увлажненные электроды и подают электрический ток с частотой обычно выше 100 импульсов в секунду, варьирующий от очень слабого до достаточно сильного. Оба способа обезболивания основаны на смешении болевых сигналов, поступающих в головной мозг из разных участков тела. Кроме того, можно предполагать, что приглушение боли происходит в результате высвобождения эндорфинов.
В отличие от других видов чувствительности болевое ощущение возникает под влиянием таких внешних раздражений, которые ведут к разрушению организма или угрожают этим разрушением. Боль предупреждает о грозящей человеку опасности, она является сигналом, симптомом болезненных процессов, разыгрывающихся в различных частях организма. Для медицинской практики в связи с "сигнальным" значением боли очень важной является объективная характеристика выраженности болевого ощущения. Трудность и сложность этой оценки связаны с тем, что по своему характеру боль является субъективным ощущением, зависящим не только от величины вызывающего ее раздражителя, но и от психической, эмоциональной реакции личности на боль .
Психологические приемы лечения боли, например, с помощью гипноза, имеют особую ценность в случаях, когда требуется устранить страх, сопутствующий острым болевым приступам, и помочь пациенту отвлечься от болезненных ощущений. Существенную помощь больному может оказать обучение тому, как изменить восприятие боли. Такого рода занятия проводятся с беременными женщинами; в результате нормальные роды у них, как правило, протекают лишь со слабой болью или вовсе без нее. По-видимому, эта психологическая профилактика помогает пациентам максимально мобилизовать против боли естественные ресурсы, в том числе высвобождение эндорфинов.
Воздействие боли на человека имеет эмоциональные, физические, экономические и социальные последствия как для него самого, так и для его семьи и общества в целом. У многих страдающих хроническими болями страх, сопровождающий острый болевой приступ, сменяется подавленностью и ипохондрией, сосредоточенностью исключительно на своих ощущениях и функционировании собственного организма. Нарушается нормальный ритм сна, больные иногда полностью теряют интерес к социальной активности; боль становится доминирующим переживанием в их жизни.
К хроническим болевым синдромам относят поясничные боли, рецидивирующие и постоянные головные боли, боли в костях и суставах, а также в области живота. Причинами постоянных болей могут быть артрит, воспаление или травма нервов, определенные формы рака, недостаток снабжения тканей кислородом, очаговый воспалительный процесс в любом органе, заболевания кровеносных сосудов, повреждение костной ткани, функциональные нарушения определенных отделов нервной системы, а также другие формы патологии. Многим больным удается помочь избавиться от боли, особенно если она, лишь симптом основного заболевания, излечение которого устраняет и боль. К сожалению, при неизлечимых заболеваниях врач может только контролировать болевые симптомы с помощью анальгетиков (средств, притупляющих боль). В ряде случаев хронической боли не удается даже поставить диагноз. Бывают случаи, когда боль продолжается годами без видимых причин после вылеченной травмы или давно прошедшего заболевания. Такие состояния лечить чрезвычайно трудно. Боль может быть одним из симптомов депрессии, излечение которой устраняет жалобы пациента на болевые ощущения.
Боль можно классифицировать на ноцигенную, нейрогенную, психогенную.
Данная классификация может быть полезной для первоначальной терапии, однако, в дальнейшем подобное разделение групп невозможно из-за их тесного сочетания.
Когда при раздражении кожных ноцицепторов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов тела, возникающие импульсы, следуя по классическим анатомическим путям, достигают высших отделов нервной системы и отображаются сознанием, формируется ощущение боли. Боль от внутренних органов возникает вследствие быстрого сокращения, спазма или растяжения гладких мышц, поскольку сами гладкие мышцы нечувствительны к жару, холоду или рассечению. Боль от внутренних органов, особенно имеющих симпатическую иннервацию, может ощущаться в определённых зонах на поверхности тела. Такая боль называется отражённой. Наиболее известные примеры отражённой боли - боль в правом плече и правой стороне шеи при поражении желчного пузыря, боль в нижней части спины при заболевании мочевого пузыря и, наконец, боль в левой руке и левой половине грудной клетки при заболеваниях сердца. Нейроанатомическая основа этого феномена не совсем понятна. Возможное объяснение состоит в том, что сегментарная иннервация внутренних органов та же, что и отдалённых областей поверхности тела. Однако это не объясняет причины отражения боли от органа к поверхности тела, а не vice versa. Ноцигенный тип боли терапевтически чувствителен к морфину и другим наркотическим анальгетикам и может контролироваться состоянием "ворот".
Этот тип боли может быть, определён, как боль вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не объясняется раздражением ноцицепторов. Такая боль имеет ряд особенностей, отличающих её, как клинически, так и патофизиологически от ноцигенной боли:
1. Нейрогенная боль имеет характер дизестезии. Хотя дескрипторы: тупая, пульсирующая или давящая являются наиболее частыми для подобной боли, патогномоничными характеристиками для неё считаются определения: обжигающая и стреляющая.
2. В огромном большинстве случаев нейрогенной боли отмечается частичная потеря чувствительности.
3. Характерны вегетативные расстройства, такие как снижение кровотока, гипер и гипогидроз в болевой области. Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения.
4. Обычно отмечается аллодиния (означающая болевое ощущение в ответ на низко интенсивные, в нормальных условиях не вызывающие боли раздражители). Например, лёгкое прикосновение, дуновение воздуха или причёсывание при тригеминальной невралгии вызывает в ответ "болевой залп" (1959). Более ста лет назад (1877) было отмечено сходство между пароксизмальной стреляющей болью при тригеминальной невралгии и эпилептическими припадками. В настоящее время известно, что все стреляющие нейрогенные боли могут лечиться антиконвульсантами (Свердлов,1984).
5. Необъяснимой характерной чертой даже резкой нейрогенной боли является то, что она не мешает засыпанию пациента. Однако если даже больной засыпает, он внезапно просыпается от сильной боли.
6. Нейрогенная боль невосприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах. Это демонстрирует то, что механизм нейрогенной боли отличен от опиоид-чувствительной ноцигенной боли.
Нейрогенная боль имеет много клинических форм. К ним можно отнести некоторые поражения периферической нервной системы, такие как постгерпетическая невралгия, диабетическая невропатия, неполное повреждение периферического нерва, особенно срединного и локтевого (рефлекторная симпатическая дистрофия), отрыв ветвей плечевого сплетения. Нейрогенная боль вследствие поражения центральной нервной системы обычно бывает обусловлена цереброваскулярной катастрофой. Это то, что известно под классическим названием "таламического синдрома", хотя недавние исследования показывают, что в большинстве случаев очаги поражения расположены в иных областях, чем таламус.
Многие боли клинически проявляются смешанными - ноцигенными и нейрогенными элементами. Например, опухоли вызывают повреждение тканей и компрессию нервов; при диабете ноцигенная боль возникает вследствие поражения периферических сосудов, нейрогенная - вследствие нейропатии; при грыжах межпозвонкового диска, компримирующих нервный корешок, болевой синдром включает жгучий и стреляющий нейрогенный элемент.
В клинической психиатрии парадоксальность проживания боли давно описана у больных шизофренией и лиц с шизотипическим или шизоидными расстройствами личности, а также свойственна детям и подросткам с синдромом Каннера или Аспергера. Изменения на этой стадии развития не соотносятся с каким-либо объектом в окружающей среде или осознанием собственной отдельности и связаны с физической (телесной) и психической (эмоциональной) болью. Чаще всего боль вызывают интенсивная тревога, ужас, растерянность, беспомощность и безнадежность .
У некоторых больных с болевым синдромом, особенно хроническим, часто корреляция между тяжестью действительного заболевания и реакцией на боль выражена слабо.
Социальные и психологические факторы могут оказывать существенное влияние на восприятие такими больными болевых раздражителей.
Поэтому осмотр психиатром или психологом большинства больных со стойкими жалобами на боль должен быть составной частью клинического обследования. Психологические тесты, включая Миннесотский многостадийный профиль личности, могут помочь в его проведении.
Депрессия
Депрессия. Симптомы депрессии характерны для больных с хронической болью и обнаруживаются почти в 30% случаев. Многие больные с болевым синдромом отрицают депрессию и не демонстрируют депрессивную эмоциональную реакцию. У таких больных могут наблюдаться вегетативные признаки бессонницы, снижения полового влечения и утрата жизненного тонуса.
Взаимоотношения боли и депрессии довольно сложны.
У больных с клинически выраженной депрессией снижается болевой порог, и боль считается обычной жалобой у больных с первичной депрессией.
У больных с болевым синдромом, обусловленным хроническим соматическим заболеванием, часто также развивается депрессия.
Однако частота депрессии, определенная в соответствии со строгими клиническими критериями, недостоверно различается у больных с хронической болью и у больных без боли.
В попытке более ясно обрисовать отношение между болью и депрессией была описана подгруппа больных с хроническим болевым синдромом и с нарушением, названным «лежащий ничком от боли».
Такие больные демонстрируют ипохондрическое отношение к своему состоянию. Боль часто бывает продолжительной по своему характеру и неясной по происхождению. У больного с жалобами на боль могут иметь место следующие симптомы депрессии: бессонница, усталость и отчаяние.
В истории болезни пациентов, которые не могут подняться от боли, часто обнаруживаются указания на стресс и неудовлетворенные потребности. В семейном анамнезе могут содержаться сведения о депрессии среди близких родственников, алкоголизме или плохом физическом обращении. Такие люди до развития болевого синдрома имеют, однако, идеализированное мнение о себе и своих семейных отношениях, отрицают конфликты. Они могут заниматься принудительной трудовой деятельностью и несколько раз сменить профессию. Хроническая боль в этой группе лиц отчасти может быть связана с неразрешенными личностными и межличностными конфликтами.
В соответствии с существованием связи между болью и депрессией антидепрессанты могут стабилизировать сон и уменьшать симптомы дисфории у больных с хроническим болевым синдромом. При этом часто уменьшается интенсивность боли, что может сопровождаться снижением потребности в болеутоляющих средствах. Антидепрессанты, таким образом, могут играть важную роль в облегчении хронической боли, хотя еще предстоит выяснить, действуют ли эти лекарственные средства, главным образом потенцируя действие болеутоляющих средств или же уменьшая преклиническую депрессию.
Содержание раздела:
Аведисова А.С., Чахава К.О.
Демина Н.А., Московец О.Н.
Московец О.Н.
Московский государственный медико-стоматологический университет.
Московский государственный медико-стоматологический университет.- ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
С ПОМОЩЬЮ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭКСПРЕСС-МЕТОДИКИ.
ИНДИВИДУАЛЬНО-ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ.
Аведисова А.С., Протасенко Т.В.
ГНЦС и СП им. Сербского, г. Москва.
Целью исследования является изучение индивидуально-типологических личностных особенностей больных с хроническим болевым синдромом.
При обследовании больных использовались методы: многофакторный метод исследования личности (СМИЛ), восьмицветовой тест Люшера, тест Сонди, Тест Амирхана (копинг-стратегии).
Было обследовано 50 больных с хроническим болевым синдромом. Первую группу (37 чел) составили пациенты с клинически диагностируемым хроническим соматоформным болевым расстройством. Вторую группу (13 чел) составили пациенты с хроническим болевым синдромом, обусловленным неврологической патологией. В первой группе у больных была выявлена выраженная социально-психологическая дезадаптация, эмоциональная напряженность, тревожность, чрезмерная фиксация на болезненных ощущениях, сниженный фон настроения. 10 человек (30%) находилось в состоянии выраженного стресса (плавающий профиль СМИЛ), сопровождаемого тревогой, склонностью к иррациональным страхам, пессимизмом, тенденцией к уходу от реальности в мир фантазий и субъективных переживаний, отгороженностью. У 12 человек (32%) на первый план выступили черты стеничности, импульсивность, склонность обвинять в своих проблемах окружающих, низкий уровень самопонимания, аффективная насыщенность переживаний, склонность к вытеснению психологических причин конфликта, недостаточная гибкость в отношениях с окружающими, приводящая к нарушению социальной адаптации; однако при этом сохраняется активность в достижении целей. У 11 человек (31%) на фоне умеренной тревожности выявились черты демонстративности, сниженный фон настроения, сосредоточенность на своем самочувствии, тенденция к избеганию нагрузок, склонность драматизировать ситуацию, преувеличивать значимость проблем. При увеличении нагрузок у этих больных наблюдалось ухудшение самочувствия и “бегство в болезнь”, как бессознательный механизм защиты. Т.о. в первой группе больные характеризуются выраженным состоянием дистресса, отмечается неустойчивая самооценка, сниженный фон настроения, противоречивая мотивация, зависимость от мнения окружающих, используются механизмы ухода от решения проблем, соматизация переживаний, “бегство в болезнь”. Вторую группу пациентов в целом характеризовала слабо выраженная эмоциональная лабильность, отмечалась несколько повышенная фиксация на своем самочувствии, низкая тревожность, устойчивая самооценка, активность самореализации, адекватное отношение к существующим проблемам, стремление к осознанию истинных причин возникших трудностей и направленность на их конструктивное решение или поиск социальной поддержки. Признаков социально-психологической дезадаптации не выявлено.
Таким образом, по данным психодиагностического исследования выявлены достоверные различия между обследованными двумя группами по уровню тревожности, выраженности социально-психологической дезадаптации.
Полученные результаты исследования больных с хроническим болевым синдромом могут способствовать созданию дифференциальных лечебно-реабилитационных программ, учитывающих их индивидуально-личностные особенности.
ПРИМЕНЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ СОМАТОФОРМНОМ БОЛЕВОМ РАССТРОЙСТВЕ.
Аведисова А.С., Чахава К.О.
ГНЦСиСП им. В.П.Сербского, Москва
Цель исследования. Сравнительный анализ эффективности антидепрессантов при терапии ХСБР (хроническое соматоформное болевое расстройство) и разработка на этой основе научно-обоснованных рекомендаций по их применению.
Методы. В исследование включались больные, соответствующие критериям МКБ-10 для ХСБР, поступающие в “отделение боли и патологии периферической нервной системы” Клиники нервных болезней им. И.Я. Кожевникова ММА им. И.М Сеченова и Отдел пограничной психической патологии ГНЦСиСП им. В.П.Сербского. Пациенты были рандомизированы на 3 группы: 1 группа – 30 человек, получающих ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин 20 мг); 2 группа – 20 человек, получающих трициклические антидепрессанты (амитриптилин 75-100 мг); 3 группа – контрольная (10 человек), которой проводилась традиционная терапия анальгетиками. Длительность приема АД составила 6 недель. Обследование включало клинико-психопатологический метод, а также психометрические и психологические методики для оценки боли, психопатологических нарушений, а также личности больных, включающие цифровую оценочную шкалу, визуально ранговую шкалу; Мак-Гилловский болевой опросник; шкала Гамильтон-депрессия; шкала Занга; SCL – 90; СМИЛ; восьмицветный тест Люшера; Торонтовскую шкалу алекситимии; опросник “качество жизни”; индикатор стратегии преодоления Д. Амерхана.
Результаты. Среди пациентов преобладали лица женского пола. Средний возраст больных составил 47.6 лет. Манифестация болей возникала чаще в возрасте 37-45 лет. У 90 % больных появление и обострение хронических болей было связано с различными психогениями. Хронизация болевого синдрома происходила на фоне подкрепляющего влияния родственников и врачей на болевое поведение. Несмотря на демонстрацию больными жалоб, характеризующих тяжелую органическую патологию, у них не было чувствительных и двигательных нарушений. Имеющиеся органические изменения – остеохондроз позвоночника, грыжы межпозвоночных дисков до 4 мм у ряда пациентов, не могли объяснить тяжесть их состояния и уровень декомпенсации. У большинства включенных в исследование обнаружены различные личностные аномалии (акцентуация, расстройство личности) и алекситимические нарушения. Среди состояний коморбидных хронической боли, прежде всего, выявлялась депрессия (76%), ипохондрия (92%), тревога (84%), нарушения сна (72%). Клинически значимая депрессия средней и легкой степени тяжести была у выявлена у 38 человек. Причем выраженность ее соответствовала депрессии средней и легкой степени тяжести. В результате психофармакологического исследования установлено, что в группе пациентов, получающих антидепрессанты, имела место положительная динамика в виде, ослабление депрессивной симптоматики, снижение тревоги, улучшение сна. Тимоаналептический эффект пароксетина наступал быстрее, в 20% случаев уже к концу первой недели. На 6 неделе степень выраженности его не различалась в группах, принимающих антидепрессанты. Статистически значимыми оказались также повышение качества жизни, сокращение продолжительности болевого синдрома, снижение интенсивности боли, а также сокращение приема и последующий отказ от анальгетиков. В целом анальгетический эффект антидепрессантов предшествовал тимоаналептическому и анксиолитическому, и не различался по мощности у пароксетина и амитриптилина. В отличие от амитриптилина прием пароксетина сочетался с хорошим профилем переносимости.
Заключение. Пароксетин показал свою эффективность в плане анальгезии, улучшении сна, в снижении депрессии у больных с ХСБР, а также существенное преимущество в отношении лучшей переносимости. Эффективность пароксетина в сравнении с амитриптилином и контрольной группой, получающей анальгетики, подтверждается рядом документированных параметров динамики болевого синдрома, и психопатологических нарушений. Полученные результаты свидетельствуют о высокой терапевтической активности пароксетина у больных с ХСБР.
ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С АЛЬВЕОЛИТОМ
Демина Н.А., Московец О.Н.
Московский государственный медико-стоматологический университет.
Цель: изучение эмоционально-личностных особенностей пациентов с альвеолитом.
Методы. Были обследованы 13 пациентов с болевым синдромом после удаления зуба в возрасте от 28 до 67 лет. Использовали следующие психологические тесты: метод наблюдения и метод клинической беседы, тест Ч.Д, Спилбергера, направленный на исследование личностной тревожности; тест Г. Айзенка, позволяющий определить нейротизм и экстра-интровертированность личности; тест " Фото-лица" , направленный на изучение " следовой" памяти пациента, на выявление эмоций, сформированных в прошлом; Миннесотский многофазный личностный опросник под редакцией Ф.Б. Березина, направленный на выявление актуальных клинико-социальных характеристик пациентов. При анализе результатов использовали данные анамнеза и клинико-физиологического обследования пациентов.
Результаты. Отклонений показателей эмоционально-личностных особенностей от нормы не было выявлено только у 1 пациента из группы, у которого удаление зуба проводилось на фоне уже развившегося воспалительного заболевания тканей полости рта, сопровождавшегося повышением температуры тела до 39,5оС. 12 пациентов (92,3%) имели высокий уровень личностной тревожности (49,1± 2,4), 11 пациентов (84,6%) – высокий уровень нейротизма (16,1 ± 2,6), 9 пациентов – меланхолический тип нервной системы, характеризующийся слабостью и неустойчивостью психических процессов, 2 пациента – холерический и 2 пациента – сангвинический типы нервной системы. Пациентов с устойчивым флегматическим типом нервной системы нами не было выявлено. По данным теста " Фото-лица" в эмоциональном профиле пациентов с альвеолитом преобладали отрицательные эмоции (85,8± 4.5%), причем активно отрицательные эмоции (гнев, горе, ненависть, презрение) были выражены количественно в 5,3 раза больше, чем активно положительные эмоции (радость, гордость, решительность). В значительной степени у пациентов с альвеолитом были выражены и тревожно-фобические эмоции (97.4± 1.9%), что проявлялось в форме либо навязчивого страха, либо безотчетной тревоги. Когнитивные эмоции, в которых преобладает мыслительный анализ ситуации, связанный с недостатком информированности (удивление, внимание, растерянность), были подавлены.
Возможными причинами отклонений показателей эмоционально-личностных особенностей от нормы явились следующие: у 5 пациентов, у которых были выявлены тревожно-астенические реакции с тенденцией к аутизации, – наличие актуальных психотравмирующих ситуаций (смерть детей, развод и др.), у 4 пациентов, у которых был депрессивный синдром, – сопутствующие заболевания (аллергия с тяжелыми клиническими проявлениями, хронический панкреатит, сопровождающийся тяжелыми сосудистыми кризами, и др.), у остальных 3 пациентов – индивидуальные психологические особенности. Вместе с тем не было выявлено зависимости клинической формы местных осложнений от психологических особенностей пациентов. Из всей группы пациентов с альвеолитом только у 3 имелась повышенная температура тела.
Заключение. Эмоционально-личностные особенности пациентов обследованной группы отражают продолжительное стрессовое состояние у большинства из них перед вмешательством, после которого у них развился острый болевой синдром.
ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ И БОЛЕВАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ НА АМБУЛАТОРНОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ
ПРИЕМЕ.
Московец О.Н.
Московский государственный медико-стоматологический университет.
Цель: изучение болевой чувствительности пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме для обоснования выбора методов и средств обезболивания.
Методы. Обследовано 236 пациентов и 22 сотрудника Университета в возрасте от 18 до 67 лет, у которых было проведено 371 исследование. Болевую чувствительность тканей челюстно-лицевой области определяли с помощью метода измерения порогов болевой чувствительности и метода корковых соматосенсорных вызванных потенциалов. Использовали данные следующих психологических тестов: метода наблюдения и метода клинической беседы, методики “Самочувствие, активность, настроение”, тестов реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера, теста Г.Айзенка, теста " Фото-лица" , Миннесотского многофазного личностного опросника под редакцией Ф.Б. Березина. Клинико-физиологическое состояние пациентов оценивали по данным анамнеза, а также значениям артериального давления, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания.
Результаты. При выраженном психоэмоциональном напряжении и наличии сопутствующей соматической патологии болевая чувствительность пациентов существенно отличалась от средних значений. Эти отличия выражались не только в ее обострении, но и при некоторых соматических заболеваниях в снижении болевой чувствительности. Анализ результатов, полученных методом корковых соматосенсорных вызванных потенциалов, позволил выявить другую разновидность нарушений болевой чувствительности. Она состояла в том, что при предъявлении стимулов, увеличивающихся по интенсивности, амплитуда вызванных потенциалов изменялась по-разному. У одних пациентов с нарушенной болевой чувствительностью увеличение интенсивности стимулов приводило к более выраженному, чем в среднем, увеличению амплитуды вызванных потенциалов. Такие пациенты имели, как правило, обостренную болевую чувствительность. У других пациентов, которые имели, как правило, сниженную болевую чувствительность, при увеличении интенсивности стимулов амплитуда вызванных потенциалов практически не изменялась. В результате корковые ответы на стимулы, которые пациенты субъективно оценивали как интенсивно болевые, статистически достоверно не отличалась по амплитуде от ответов при не болевых стимулах.
Сопоставление результатов обследования болевой чувствительности с данными психологического тестирования показало, что пациенты с нарушенной чувствительностью имели сложные эмоционально-личностные особенности, выражающиеся в устойчивой повышенной эмоциональной возбудимости. Степень выраженности различных эмоций, отражающая разные функциональные взаимоотношения эмоциогенных структур, соответствовала различной болевой и не болевой чувствительности пациентов. Однако во всех случаях нарушения чувствительности были отмечены только при превышении определенного уровня степени выраженности активно отрицательных эмоций (гнев, горе, ненависть, презрение). При этом тревожно-фобические эмоции подавляющим образом превалировали над когнитивными эмоциями. Применение психотропных препаратов, снижающих эмоциональную возбудимость, нормализовывало чувствительность и зависимость амплитуды вызванных потенциалов от интенсивности раздражения.
Заключение. В регуляции болевой чувствительности участвуют эмоциогенные структуры, модулируя процессы активации коры мозга, что может изменять эффективность методов и средств обезболивания.
ВЛИЯНИЕ АКТУАЛЬНЫХ ПСИХОТРАВМИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ НА БОЛЕВУЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ У БЕРЕМЕННЫХ.
Московец О.Н., Демина Н.А., Рабинович С.А.
Московский государственный медико-стоматологический университет.
Цель: изучение показателей психофизиологического состояния беременных на амбулаторном стоматологическом приеме для обоснования выбора способов обезболивания.
Методы. Были обследованы 24 беременных в возрасте от 18 до 33 лет, которые были разделены на три группы: 1 – беременные без сопутствующей патологии (n=7), 2 – беременные с повышенным риском не вынашивания плода, у которых в анамнезе было 1-3 выкидыша (n=9), 3 – беременные с сопутствующими соматическими заболеваниями (n=8). Психологическое состояние оценивали по данным метода наблюдения и метода клинической беседы, тестов реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера, и теста Г.Айзенка. Для оценки чувствительности твердых тканей зуба использовали методы порогов болевой чувствительности и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).
Результаты. При обследовании эмоционального состояния беременных было выявлено, что пациенты первой группы (Б-N) не имели психотравмирующих факторов. У пациентов с акушерской патологией (Б-А) психотравмирующим фактором являлись переживания о неблагополучном состоянии их здоровья, которые имели умеренную степень выраженности, но продолжались более года. Пациенты с сопутствующими соматическими заболеваниями (Б-С) имели сильно выраженные переживания в основном о неблагополучном положении в их семейной жизни, которые продолжались, как правило, лишь несколько месяцев. Значения показателей по каждой группе пациентов представлены в таблице.
| Показатели | Группы пациентов | ||
| Б-N | Б-А | Б-С | |
| Реактивная тревожность | 42.0+6.5 | 37.1+5.5 | 36.2+6.6 |
| Личностная тревожность | 41.9+3.3 | 47.4+1.7 | 40.8+4.0 |
| Нейротизм | 10.3+1.8 | 16.3+3.6 | 14.8+4.0 |
| Интровертированность | 12.5+2.4 | 11.7+2.5 | 11.7+1.7 |
| Отношение порога боли у пациентов к показателю у здоровых добровольцев | 0.74+0.23 | 1.04+0.32 | 0.69+0.36 |
Изучение особенностей сенсорного восприятия по данным ССВП показало, что в группе Б-N при увеличении интенсивности раздражения амплитуда волны N140-P200 увеличивается, как и у здоровых добровольцев, что свидетельствует об отсутствии у них отклонений от нормы. В группе Б-С степень увеличения амплитуды волны при увеличении интенсивности раздражения была выше, чем у здоровых добровольцев, что свидетельствует о повышении у них возбудимости нервной системы. Кроме того, у пациентов этой группы ССВП имели поздние волны, что отражает дополнительную переработку информации. В группе Б-А увеличение интенсивности раздражения практически не сопровождалось увеличением амплитуды волны, однако, у них ССВП имели много поздних высоко амплитудных волн, что наряду с данными о высокой эмоциональной возбудимости этих пациентов свидетельствует о торможении восходящих активирующих потоков, поступающих на уровень коры мозга.
Заключение. Наличие у пациентов актуальных психотравмирующих факторов, особенно длительно действующих, сопровождалось отклонениями в эмоциональной структуре личности, нарушениями сенсорного восприятия и болевой чувствительности, что необходимо учитывать при выборе способов обезболивания.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ С ПОМОЩЬЮ
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭКСПРЕСС-МЕТОДИКИ.
Ольхов О.Г., Хрусталева О.С., Соколовский А.В., Воронин И.И.
Региональный центр психотерапевтической реабилитации и психопрофилактики, г. Днепропетровск
С целью повышения эффективности влияния психотерапевтических методов лечения на выраженность болевого синдрома у больных хирургического профиля, нами проведено исследование психологического статуса 16 пациентов, мужчин, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ) II ст. с помощью тестов VELA, Зунга, Спилбергера-Ханина, BVNK-300 в предоперационном периоде.
Все исследуемые больные получали стандартное медикаментозное лечение по поводу ГБ II cт. в сочетании с ЯБДК с учетом типа гемодинамики.
В комплексное лечение больных была включена экспресс-методика психотерапевтической коррекции хирургических больных, рассчитанная на 1 сутки до операции и 3 суток после операции.
Психотерапевтическая работа проводилась индивидуально. При лечении больных наряду с преобладающим депрессивным радикалом в качестве основных факторов учитывались угроза здоровью и жизни, возможная потеря социального престижа.
Для решения вопроса об эффективности включения метода психотерапевтической коррекции в комплексное лечение больных нами проведен анализ результатов двух групп. В первой группе результаты были получены при обследовании больных на 7 сутки после проведенной операции и указывали на эффективность экспресс-методики.
Вторая группа результатов была получена при обследовании больных на 21 день пребывания в стационаре (перед выпиской).
Установлено, что больные субъективно отмечали значительное улучшение общего самочувствия в 86%. Результаты психологического тестирования имели некоторую тенденцию к нормализации на 7-й день и достоверно улучшались на 21-й день - уровень депрессии на 16%, уровень вегетативной лабильности на 26%, степень нарушения болевой чувствительности на 17%. Показатели ситуационной тревоги и личностной тревожности также снижались, но недостоверно. Потребность больных в назначении наркотических средств обезболивания в послеоперационный период снизилась на 30%.
Следует отметить, что и после психотерапевтической коррекции уровень вегетативной лабильности, депрессии, тревоги и тревожности у обследуемых больных достоверно превышали таковые у здоровых лиц, что свидетельствует о глубоких личностных изменениях у больных ГБ II ст. в сочетании о ЯБДК и необходимости продолжения лечения в амбулаторных условиях
Тезисы докладов, стр. 121 - 129
Роль семейных, культурных и социальных факторов. К развитию хронического болевого синдрома могут предрасполагать семейные, социально-экономические и культурные факторы, пережитые в прошлом жизненные события, а также особенности личности больного. В частности, специальный опрос пациентов с хроническими болевыми синдромами, показал, что их ближайшие родственники часто страдали от мучительных болей. В таких «болевых семьях» в нескольких поколениях может формироваться специфическая модель реагирования на боль (Ross D.M., Ross S. A., 1988). Показано, что у детей, родители которых часто жаловались на боль, чаще, чем в «неболевых» семьях, возникали различные болевые эпизоды (Robinson J.O. et al., 1990). Кроме того, дети, как правило, перенимали болевое поведение своих родителей. Доказано, что в семье, где один из супругов проявляет излишнюю заботу, вероятность возникновения у второго супруга болевых жалоб значимо выше, чем в обычных семьях (Flor H. et al., 1987). Та же закономерность прослеживается в отношении гиперопеки над детьми со стороны родителей. Пережитые в прошлом события, особенно физическое или сексуальное насилие, также могут иметь значение для возникновения в последующем болевого синдрома. Лица, занимающиеся тяжелым ручным трудом более подвержены развитию хронической боли, часто преувеличивают свои болевые проблемы, стремясь получить инвалидность или более легкую работу (Waddel G. et al., 1989). Показано также, что чем ниже культурный и интеллектуальный уровень пациента, тем выше вероятность развития у него психогенных болевых синдромов и соматоформных расстройств. Все эти факты подтверждают важную роль семейных, культурных и социальных факторов в развитии хронических болевых синдромов.
Роль особенностей личности. На протяжении многих лет в литературе ведется дискуссия о роли личностных особенностей индивидуума в развитии и течении болевых синдромов. Структура личности, которая формируется с детства и обусловлена генетическими и внешнесредовыми факторами, прежде всего, культуральными и социальными, является в основном стабильной характеристикой, присущей каждому индивидууму и, в целом, сохраняет свое ядро после достижения зрелого возраста. Именно особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы, спектр эмоциональных ощущений в ответ на боль и способы ее преодоления. Например, обнаружена достоверная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра- и экстравертированность и невротизация (невротизм) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Экстраверты во время болевых ощущений более ярко выражают свои эмоции и спо-собны игнорировать болевые сенсорные воздействия. В то же время, невротичные и интравертированные (замкнутые) индивидуумы «страдают в тишине» и оказываются более чувствительными к любым болевым раздражителям. Аналогичные результаты получены у лиц с низкой и высокой гипнабельностью.
Высокогипнабельные индивидуумы легче справлялись с болью, находя пути к ее преодолению гораздо быстрее, чем низкогипнабельные. Кроме того, люди, обладающие оптимистическим взглядом на жизнь, отличаются большей толерантностью к боли, чем пессимисты (Taenzer P. et al., 1986). В одном из крупнейших исследований в этой области было показано, что для пациентов с хроническими болевыми синдромами характерны не только ипохондрические, демонстративные и депрессивные черты личности, но и зависимые, пассивно-агрессивные и ма-зохистские проявления (Fishbain D.A. et al., 1986). Было выдвинуто предположение, что здоровые индивидуумы, обладающие такими личностными особенностями, более склонны к развитию хронической боли.
Роль эмоциональных нарушений. Индивидуальные различия в реагировании пациентов на боль часто связывают с наличием у них эмоциональных нарушений, из которых наиболее часто встречается тревога. При изучении взаимоотношения между личностной тревожностью и степенью боли, возникающей в послеоперацион-ном периоде, оказалось, что наиболее выраженные болевые ощущения после перенесенной операции наблюдались у тех пациентов, которые имели максимальные показатели личностной тревожности в предоперационном периоде (Taenzer P. et al., 1986). биологический психологический физиологический боль
Моделирование острой тревоги нередко используется исследователями для изучения ее влияния на течение болевых синдромов. Любопытно, что увеличение тревоги не всегда влечет за собой нарастание боли. Острый дистресс, например страх, может в какой-то степени подавить болевые ощущения, возможно, посредством стимуляции высвобож-дения эндогенных опиоидов (Absi M.A., Rokke P. D., 1991). Тем не менее, тревога ожидания, нередко моделируемая в эксперименте (например, при угрозе удара током), вызывает объективное повышение болевой чувствительности, эмоциональной напряженности и ЧСС. Показано, что максимальные показатели боли и тревоги отмечаются у больных в конце периода ожидания. Известно также, что тревожные мысли «вокруг» собственно боли и ее очага повышают болевую перцепцию, в то время как тревога по любому другому поводу оказывает обратный, облегчающий, эффект на боль (McCaul K.D., Malott J. M., 1984; Mallow R. M. et al., 1989). Хорошо известно, что применение психологических релак-сационных методик позволяет значительно снизить интенсивность болевых ощущений у пациентов с различными болевыми синдромами (Sanders S.H., 1979; Рябус М.В., 1998). В то же время, высокая тревога как ответ на острый эмоциональный дистресс, может свести на «нет» достигнутый результат и вновь вызвать усиление боли (Mallow R.M. et al., 1989). Кроме того, высокая тревожность пациента отрицательно влияет на выбор им стратегий преодоления боли. Когнитивно-поведенческие методики оказываются более эффективными, если предварительно удается понизить у пациента уровень тревоги (McCracken L.M., Gross R. T., 1993).
Замечено, что одни и те же болевые стимулы порождают не одинаковые по характеру и выраженности ощущения у разных людей. Даже у одного и того же человека реакция на болевой раздражитель может меняться с течением времени. Показано, что на характер болевой реакции может влиять ряд факторов, такие как индивидуальные особенности личности, прошлый опыт, куль-турологические особенности, способность к обучению и, наконец, обстоятельства, при которых происходит болевое воздействие (Tyrer S.P., 1994). Согласно современным представлениям, при воздействии болевого стимула включаются механизмы трех уровней, и боль имеет как бы три основных радикала: физиологический (функционирование ноцицептивных и антиноцицептивных систем), поведенческий (болевая поза и мимика, особая речевая и двигательная активность) и личностный (мысли, чувства, эмоции) (Sanders S.H., 1979). Психологические факторы играют при этом одну из основных ролей, причем участие и вклад этих факторов в болевую перцепцию существенно отличаются при переживании человеком острой, кратковременной боли или хронического болевого состояния.
Особое значение приобретают психологические факторы при хронических болевых синдромах. На сегодняшний день наиболее распространенной является точка зрения, по которой психологические нарушения являются первичными, т. е. присутствуют исходно еще до появления алгических жалоб и, возможно, предрасполагают к их возникновению (Колосова О.А., 1991; Keefe F. J., 1994). В то же время, длительно существующая боль может усугублять эмоциональные расстройства (Sanders S.H., 1979; Wade J. B., 1990). Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические и демонстративные проявления (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Доказано, что присутствие этих нарушений повышает вероятность появления болевых жалоб и перехода эпизодических болей в хроническую форму.
Биологическая и когнитивно-поведенческая модели боли
Для изучения острых и хронических болевых синдромов используются две гипотетические модели (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Биологическая (медицинская) модель рассматривает боль как ощущение, в основе которого лежит повреждение ткани или органа, и является полезной для понимания механизмов острой боли. В то же время, эта модель оказывается недостаточной для объяснения происхождения и течения хронических болевых состояний. Например, остаются неясными вопросы: «Почему у двух пациентов с одинаковой локализацией и степенью повреждения тканей ощущение интенсивности боли и способности переносить ее существенно различаются?» или «Почему хирургическое удаление источника боли не всегда полностью устраняет болевой синдром?».
Согласно когнитивно-поведенческой модели, боль представляет собой не просто ощущение, а комплекс мультимодальных переживаний. При исследовании боли необходимо изучать не только ее сенсорные механизмы, но принимать во внимание когнитивные, аффективные и поведенческие характеристики, которые определяют переносимость пациентом боли, его болевое поведение и способность справляться с болевой проблемой (Keefe F.J. et al., 1994). Предполагают, что у пациентов с хроническими болевыми синдромами когнитивные оценки в значительной степени влияют на аффективные реакции и поведение, определяя физическую активность и адаптацию. Основное внимание при этом уделяется различным вариантам поведения (активным и пассивным) и когнитивным процессам (отношение к происходящему, надежды, ожидания и др.), которые могут не только поддерживать, но и усугублять болевую проблему (Keefe F.J. et al., 1982). Например, пациенты с хронической болью, имеющие негативные пессимистические ожидания в отношении своей болезни, часто убеждены в соб-ственной беспомощности, не способны справиться со своей болью и контролировать себя. Такой тип когнитивной оценки может не только надолго «зафиксировать» болевую проблему, но привести к пассивному образу жизни и серьезной психосоциальной дезадаптации пациента (Rudy T.F. et al., 1988; Turk D. C. et al., 1992). Кроме того, доказано, что когнитивные процессы могут оказывать непосредственное влияние на физиологию боли, вызывая повышение чувствительности болевых рецепторов, снижение активности антиноцицептивных систем, а также активацию вегетативных меха-низмов (Tyrer S.P., 1994; Вейн А.М., 1996).
Ведение больного с хроническим болевым синдромом: роль данных анамнеза и объективного осмотра
При обследовании пациента с хронической болью перед врачом стоят несколько задач: определить, имеются ли органические предпосылки для боли, т. е. повреждение органов или тканей: выяснить, имело ли место такое повреждение в прошлом и каковы его последствия; получить как можно более полную информацию о лечебных и других вмешательствах, которым пациент подвергался ранее, а также о диагнозах, которые ему выставлялись. Нередко высказанное врачом предположение о наличии у больного серьезного заболевания способствует «закреплению» болевого синдрома, переходу его в хроническую форму и становится причиной душевного страдания пациента. Следует тщательно расспросить больного об обстоятельствах, в том числе психологических факторах и эмоциональных переживаниях, которые предшествовали или сопутствовали возникновению боли. Боль в структуре органического синдрома, чаще описываемая пациентами как сверлящая или ноющая, обычно имеет четкую локализацию в области определенного дерматома, усиливается только при определенных движениях или манипуляциях, нередко пробуждает пациента от сна. Пациенты, страдающие психогенными болевыми синдромами, как правило, плохо локализуют свою боль: она присутствует во многих частях тела, может усиливаться то в одной, то в другой области и не зависит от движений; такая боль часто характеризуется пациентами как «ужасная», «угрожающая» и «посланная в наказание за что-либо». При осмотре пациента с неорганической болью отмечается избыточная и даже неадекватная реакция со стороны больного, слабость во всех мышечных группах болевой зоны, причем даже не-значительные манипуляции врача могут усилить боль. Кроме того, имеется явное несоответствие между незначительно выраженными объективными симптомами и ярким демонстративным поведением пациента (Gould R. et al., 1986). Однако необходимо помнить о том, что элементы демонстративного поведения во время осмотра могут наблюдаться и у пациентов с органическими болевыми синдромами.
Ниже приведены вопросы, которые следует задать пациенту с хронической болью и которые могут помочь в дифференциальной диагностике органических и психогенных болевых синдромов (Tyrer S.P., 1992):
- Когда впервые возникла Ваша боль?
- Где Вы ощущаете боль?
- При каких обстоятельствах появляется боль?
- Насколько Ваша боль интенсивна?
- Присутствует ли боль на протяжении всего дня?
- Влияют ли на боль движения и изменение позы?
- Какие факторы: а) ухудшают боль;б) облегчают боль?
- С тех пор, как у Вас впервые появилась боль, что Вы стали делать реже, а что чаще?
- Влияет ли боль на ваше настроение и влияет ли настроение на Вашу боль?
- Какой эффект оказывают лекарства на Вашу боль?
Факторы, предрасполагающие к развитию хронического болевого синдрома
Роль семейных, культуральных и социальных факторов. К развитию хронического болевого синдрома могут предрасполагать семейные, социально-экономические и культуральные факторы, пережитые в прошлом жизненные события, а также особенности личности больного. В частности, специальный опрос пациентов с хроническими болевыми синдромами, показал, что их ближайшие родственники часто страдали от мучительных болей. В таких «болевых семьях» в нескольких поколениях может формироваться специфическая модель реагирования на боль (Ross D.M., Ross S. A., 1988). Показано, что у детей, родители которых часто жаловались на боль, чаще, чем в «неболевых» семьях, возникали различные болевые эпизоды (Robinson J.O. et al., 1990). Кроме того, дети, как правило, перенимали болевое поведение своих родителей. Доказано, что в семье, где один из супругов проявляет излишнюю заботу, вероятность возникновения у второго супруга болевых жалоб значимо выше, чем в обычных семьях (Flor H. et al., 1987). Та же закономерность прослеживается в отношении гиперопеки над детьми со стороны родителей. Пережитые в прошлом события, особенно физическое или сексуальное насилие, также могут иметь значение для возникновения в последующем болевого синдрома. Лица, занимающиеся тяжелым ручным трудом более подвержены развитию хронической боли, часто преувеличивают свои болевые проблемы, стремясь получить инвалидность или более легкую работу (Waddel G. et al., 1989). Показано также, что чем ниже культурный и интеллектуальный уровень пациента, тем выше вероятность развития у него психогенных болевых синдромов и соматоформных расстройств. Все эти факты подтверждают важную роль семейных, культуролальных и социальных факторов в развитии хронических болевых синдромов.
Роль особенностей личности
На протяжении многих лет в литературе ведется дискуссия о роли личностных особенностей индивидуума в развитии и течении болевых синдромов. Структура личности, которая формируется с детства и обусловлена генетическими и внешнесредовыми факторами, прежде всего, культуральными и социальными, является в основном стабильной характеристикой, присущей каждому индивидууму и, в целом, сохраняет свое ядро после достижения зрелого возраста. Именно особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы, спектр эмоциональных ощущений в ответ на боль и способы ее преодоления. Например, обнаружена достоверная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра- и экстравертированность и невротизация (невротизм) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Экстраверты во время болевых ощущений более ярко выражают свои эмоции и спо-собны игнорировать болевые сенсорные воздействия. В то же время, невротичные и интравертированные (замкнутые) индивидуумы «страдают в тишине» и оказываются более чувствительными к любым болевым раздражителям. Аналогичные результаты получены у лиц с низкой и высокой гипнабельностью. Высокогипнабельные индивидуумы легче справлялись с болью, находя пути к ее преодолению гораздо быстрее, чем низкогипнабельные. Кроме того, люди, обладающие оптимистическим взглядом на жизнь, отличаются большей толерантностью к боли, чем пессимисты (Taenzer P. et al., 1986). В одном из крупнейших исследований в этой области было показано, что для пациентов с хроническими болевыми синдромами характерны не только ипохондрические, демонстративные и депрессивные черты личности, но и зависимые, пассивно-агрессивные и ма-зохистские проявления (Fishbain D.A. et al., 1986). Было выдвинуто предположение, что здоровые индивидуумы, обладающие такими личностными особенностями, более склонны к развитию хронической боли.
Роль эмоциональных нарушений
Индивидуальные различия в реагировании пациентов на боль часто связывают с наличием у них эмоциональных нарушений, из которых наиболее часто встречается тревога. При изучении взаимоотношения между личностной тревожностью и степенью боли, возникающей в послеоперацион-ном периоде, оказалось, что наиболее выраженные болевые ощущения после перенесенной операции наблюдались у тех пациентов, которые имели максимальные показатели личностной тревожности в предоперационном периоде (Taenzer P. et al., 1986). Моделирование острой тревоги нередко используется исследователями для изучения ее влияния на течение болевых синдромов. Любопытно, что увеличение тревоги не всегда влечет за собой нарастание боли. Острый дистресс, например страх, может в какой-то степени подавить болевые ощущения, возможно, посредством стимуляции высвобож-дения эндогенных опиоидов (Absi M.A., Rokke P. D., 1991). Тем не менее, тревога ожидания, нередко моделируемая в эксперименте (например, при угрозе удара током), вызывает объективное повышение болевой чувствительности, эмоциональной напряженности и ЧСС. Показано, что максимальные показатели боли и тревоги отмечаются у больных в конце периода ожидания. Известно также, что тревожные мысли «вокруг» собственно боли и ее очага повышают болевую перцепцию, в то время как тревога по любому другому поводу оказывает обратный, облегчающий, эффект на боль (McCaul K.D., Malott J. M., 1984; Mallow R. M. et al., 1989). Хорошо известно, что применение психологических релак-сационных методик позволяет значительно снизить интенсивность болевых ощущений у пациентов с различными болевыми синдромами (Sanders S.H., 1979; Рябус М.В., 1998). В то же время, высокая тревога как ответ на острый эмоциональный дистресс, может свести на «нет» достигнутый результат и вновь вызвать усиление боли (Mallow R.M. et al., 1989). Кроме того, высокая тревожность пациента отрицательно влияет на выбор им стратегий преодоления боли. Когнитивно-поведенческие методики оказываются более эффективными, если предварительно удается понизить у пациента уровень тревоги (McCracken L.M., Gross R. T., 1993).
Болевое поведение
Все многообразие поведенческих реакций, возникающих у человека в период острой или хронической боли, объединяется под термином «болевое поведение», которое включает в себя вербальные (высказывание жалоб, восклицания, вздохи, стоны) и невербальные реакции (гримаса боли, антальгическая поза, прикосновения к болевой области, ограничение физической активности, прием лекарств) (Turk D.C., 1983; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Болевое поведение индивидуума зависит не только от характера и интенсивности боли, но, в значительной степени, определяется особенностями его личности и внешними факторами, например, реакцией окружающих людей.
Болевое поведение может иметь негативное влияние на пациента с хронической болью, в основном, за счет двух механизмов: подкрепления (поддержки извне) и прямого влияния на дезадаптацию пациента (Fordyce W.E., 1976). Механизм подкрепления состоит в том, что демонстрируя свою боль врачу или окружающим людям, пациент получает сочувствие и поддержку с их стороны. В этом случае он, как бы использует болевое поведение для достижения определенных целей: избежать выполнения нежелательных обязанностей, получить более легкую работу или инвалидность. Чем больше внимания и поддержки получает пациент от окружающих, тем чаще он использует болевое поведение в своих целях, что, в конечном итоге, приводит к закреплению и персистированию болевой проблемы. Кроме то-го, такие проявления болевого поведения, как ограничение физической активности, вынужденная поза, потребность в посторонней помощи и др., сами по себе ограничивают активность и адаптацию пациента и надолго «выключают» его из нормальной жизни.
В некоторых работах было показано, что степень болевого поведения коррелирует с субъективной оценкой пациентами интенсивности боли: чем выше субъективная интенсивность боли, тем ярче выражено болевое поведение (Keefe 1982). Значительное влияние на характер болевого поведения у пациентов с хроническими болевыми синдромами оказывают когнитивные факторы, такие как отношение к своей болезни, готовность к «борьбе», надежда на исцеление или, напротив, отсутствие веры в излечение (Fordyce W.E., 1976; Keefe F. J. et al., 1994). Замечено, например, что верующие люди легче переносят боль и быстрее находят пути к ее преодолению.
Стратегии преодоления боли
Способности «болевых» пациентов справляться со своей болью посвящено много специальных исследований. Совокупность когнитивных и поведенческих приемов, используемых пациентами с хроническими болевыми синдромами, для того, чтобы справиться со своей болью, уменьшить ее интенсивность или смириться с ней, получили название стратегий преодоления боли, или копинг-стратегий (coping strategies, от англ, to cope — справляться). Особое значение приобретают стратегии преодоления при хронической боли (Fordyce W.E., 1976; Keefe F. J. et al., 1994). Согласно одному из широко применяющихся методов исследования стратегий преодоления, наиболее распространенными являются несколько копинг-стратегий, таких как: отвлечение внимания от боли, реинтерпретация болевых ощущений, игнорирование болевых ощущений, молитвы и надежды, катастрофизация (Rosenstiel A.K., Keefe F. J. et al., 1983). Доказана значимая взаимосвязь между видом используемых стратегий преодоления и такими параметрами, как интенсивность боли, общее физическое самочувствие, степень активности и работоспособности, уровень психологического дискомфорта (Рябус М.В., 1998). Пациенты, которые активно используют несколько стратегий, имеют достоверно более низкий уровень боли и, в целом, легче переносят ее. Показано, что обучение использованию более совершенных стратегий позволяет улучшить психологический контроль болевых ощущений, повысить физическую активность и качество жизни пациентов (Rosenstief A.K., Keefe F. J. et al., 1983; Рябус М.В., 1998). С этой целью используются различные когнитивно-поведенческие методики, такие как психологическая релаксация, биологическая обратная связь, упражнения с воображаемыми образами и др.
Боль и психические нарушения
Известно, что психические нарушения могут способствовать развитию болевых синдромов в трех основных вариантах: в рамках истерического или ипохондрического расстройства, в сочетании с депрессией и при психотических состояниях (Fishbain D.A. et al., 1986; Tyrer S. P., 1992).
Боль нередко обнаруживается у больных с демонстративно-ипохондрическими расстройствами и во многих случаях является единственным проявлением психологического дистресса. Как правило, больные, не способные распознать наличие психологического конфликта, выражают свои эмоциональные переживания в виде боли или других соматических симптомов и классифицируются как имеющие соматоформное расстройство (Lipowski Z.J., 1988; Tyrer S. P., 1992).Такие пациенты бессознательно преувеличивают свои симптомы, чтобы убедить врача в том, что он имеет дело с серьезным заболеванием. Нередко больные испытывают существенное облегчение, как только врач устанавливает диагноз конкретного заболевания, при условии, что оно не является прогрессирующим и имеет хороший прогноз. Характерная для ипохондрического невроза триада — упорная убежденность в наличии заболевания, страх перед ним и озабоченность своими телесными симптомами — редко обнаруживается у пациентов с хронической болью.
Боль и депрессия
Хроническая боль часто сочетается с депрессией. У 30-40% пациентов с хроническими болевыми синдромами диагностируется депрессия в соответствии с принятыми диагностическими критериями (Fields H., 1991). Показано, что имеющаяся у пациента депрессия, как правило, рано или поздно приведет к возникновению того или иного болевого синдрома — так называемого синдрома «депрессия-боль» (Rudy Т.Е. et al., 1988; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Так, специальный опрос позволил выявить у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами различной ло-кализации, определенный уровень депрессии еще до появления первых болевых жалоб.
Обсуждаются три возможных механизма взаимосвязи боли и депрессии: длительно существующий болевой синдром приводит к развитию депрессии; депрессия предшествует возникновению болевого синдрома, причем боль нередко является первым проявлением депрессивного расстройства, и, наконец, депрессия и боль развиваются независимо друг от друга и существуют параллельно (Blumer D., Heiborn M., 1981). Наиболее вероятно, что депрессия является важнейшим предрасполагающим фактором для развития хронической боли и трансформации эпизодических болей в хронические (Колосова О.А., 1991; Fields H., 1991). Тем не менее, нельзя отрицать, что длительно существующий болевой синдром, приносящий больному страдания, в свою очередь, способствует углублению депрессивных и других эмоциональных расстройств. Даже оставляя в стороне вопрос о первичности и вторичности депрессивных расстройств у больных с болевыми синдромами, очевидно, что депрессия является важнейшим компонентом многих хронических болевых состояний и требует лечения.
При существовании различных взглядов на тесную связь боли и депрессии наиболее признанными являются представления об общих нейрохимических механизмах этих двух феноменов (Tyrer S.P., 1992; Вейн А.М., 1996). Показано также, что при депрессии облегчается сенсорная передача боли из-за соматического фокусирования — повышенного внимания к болевой зоне (Geisser M.E. et al., 1994) Депрессивное состояние обусловливает специфическое болевое поведение пациента с хронической болью и приводит к существенному ограничению выбора стратегий преодоления боли, из которых наиболее часто встречается катастрофизация. В результате, пациенты начинают воспринимать боль как состояние, угрожающее их здоровью или даже жизни, и становятся еще более депрессивными. В конечном итоге они теряют веру в возможность преодоления болевой проблемы и надежду на излечение, рассматривают свое будущее как мрачное и безнадежное и полностью отказываются от борьбы. У пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами и депрессией, как правило, нарушается социальная и профессиональная адаптация, а качество жизни оказывается существенно сни-женным. Частым спутником депрессии является гнев или озлобленность. Чем больше хроническая боль ограничивает жизненную активность и нарушает качество жизни пациента, тем более раздражительным и озлобленным он становится.
Следует подчеркнуть очевидную связь между депрессивным настроением и показателями болевой чувствительности. В экспериментах удалось показать, что при моделировании депрессивного фона настроения (прочтение текстов соответствующего содержания) у испытуемых снижалась толерантность к холодовой нагрузке, при этом показатели интенсивности болевых ощущений (по данным визуальной и вербальной аналоговых шкал) оставались неизменными (McCaul K.D., Malott J. M., 1984). Напротив, улучшение настроения сопровождалось повышением устойчивости к холодовой нагрузке. В ряде работ было выдвинуто предположение, что фон настроения скорее оказывает влияние на поведенческий ком-понент ответа на болевой стимул, чем на интенсивность болевых ощущений, т. е. определяет способность справляться с болью (Fordyce W.E., 1976; Zelman D. C. et al., 1991).
В разработанной Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) классификации, болевой синдром неорганической природы в сочетании с депрессией рассматривается как отдельная категория. Хорошо известно, что у таких больных наиболее эффективным является психотерапия и лечение антидепрессантами, а не монотерапия аналгетиками.
Таким образом, психологические факторы определяют предрасположенность индивидуума к развитию болевых синдромов, оказывают существенное влияние на болевое поведение и выбор стратегий преодоления боли, играют ведущую роль в трансформации эпизодических болей в хронические, а также в значительной степени определяют перспективы лечения и прогноз. При лечении болевых синдромов, особенно имеющих хроническое течение, необходимо принимать во внимание целый ряд когнитивно-поведенческих аспектов и, наряду с психотропными препаратами, включать в терапевтические схемы специфические методики, такие как: психологическая релаксация и аутотренинг, биологическая обратная связь, обучение более прогрессивным стратегиям преодоления боли.
В заключение, необходимо еще раз подчеркнуть, что исследование пациента с хроническим болевым синдромом складывается из нескольких этапов:
- Исключение органической причины болевого синдрома
- Выявление психологических, социо-культурных и семейных предпосылок для развития болевого синдрома — Предположение о психогенной природе болевого синдрома
- Оценка степени имеющихся психических и/или эмоционально-личностных нарушений (истерический или ипохондрический невроз, соматоформное расстройство, депрессия, тревога, гнев, страх и др.) — Исключение или подтверждение диагноза психического заболевания
- Изучение когнитивно-поведенческих факторов и степени адаптации пациента (характер болевого поведения, выбор стратегий преодоления боли, оценка качества жизни)
- Выбор оптимального терапевтического подхода (сочетание психотропной фармакотерапии с психологическими и поведенческими методиками).
