Пузырный проток желчного пузыря. Желчные протоки

5950 0

Краткая анатомия желчевыводящих путей

Каждая печёночная клетка участвует в образовании нескольких жёлчных канальцев. На периферии печёночной дольки жёлчные канальцы сливаются в собственно жёлчные протоки, покрытые кубическим эпителием, — внутридольковые.

Выходя в междольковую соединительную ткань, они переходят в междольковые канальцы. Далее междольковые протоки, сливаясь, образуют междольковые протоки первого и второго порядка, выстланные призматическим эпителием,

В стенках протоков появляются альвеолярно-трубчатые слизистые железы, соединительнотканная оболочка, эластические волокна. Междольковые протоки формируют крупные внутрипечёночные протоки, которые образуют правый и левый печёночные протоки. Последние, сливаясь, образуют общий печёночный проток, имеющий сфинктер Мирицци. После соединения общего печёночного протока и пузырного протока начинается общий жёлчный проток (холедох), представляющий собой непосредственное продолжение общего печёночного протока. Ширина протоков колеблется: общего жёлчного от 2 до 10 мм, печёночного от 0,4 до 1,6 мм, пузырного — от 1,5 до 3,2 мм. Следует обратить внимание на то, что диаметр жёлчных протоков при определении различными методами может варьировать.

Так, диаметр общего жёлчного протока, измеренный интраоперационно, колеблется в пределах 5—15 мм, при ЭРХПГ до 10 мм, при УЗИ - 2-7 мм.

В общем жёлчном протоке, длина которого составляет 5—7 см, различают супрадуоденальный, ретродуоденальный, ретропанкреатический, интрапанкреатический и интрамуральный отделы. Холедох проходит между листками малого сальника кпереди от воротной вены и справа от печёночной артерии, и, как уже было отмечено ранее, в большинстве случаев сливается с протоком ПЖ в толще задней стенки ДПК, открываясь в её просвет на продольной складке слизистой оболочки большим сосочком ДПК. Варианты соединения холедоха и ГПП в области фатерова соска показаны на рис. 1-6.

Рис. 1-6. Варианты слияния интрапанкреатического отдела общего жёлчного и главного панкреатического протоков

Жёлчный пузырь имеет грушевидную форму, прилежит к нижней поверхности печени. Он всегда располагается выше поперечной ободочной кишки, прилегает к луковице ДПК и располагается спереди от правой почки (проекция ДПК перекрывает её тень).

Ёмкость жёлчного пузыря составляет около 50—100 мл, но при гипотонии или атонии общего жёлчного протока, закупорке его камнем или при сдавлении опухолью жёлчный пузырь может значительно увеличиваться в размерах. У жёлчного пузыря различают дно, тело и шейку, которая, постепенно суживаясь, переходит в пузырный проток. В месте перехода шейки жёлчного пузыря в пузырный проток гладкомышечные волокна формируют сфинктер Мирицци.

Мешотчатое расширение шейки жёлчного пузыря, часто служащее местом образования конкрементов, носит название кармана Хартмана. В начальной части пузырного протока его слизистая оболочка образует 3—5 поперечных складок (клапаны или заслонки Хайстера). Самый широкий участок жёлчного пузыря — его дно, обращенное кпереди: именно его можно пальпировать при обследовании живота.

Стенка жёлчного пузыря состоит из сети мышечных и эластических волокон с нечётко выделенными слоями. Особенно хорошо развиты мышечные волокна шейки и дна жёлчного пузыря. Слизистая оболочка образует многочисленные нежные складки. Железы в ней отсутствуют, однако имеются углубления, проникающие в мышечный слой. Подслизистой основы и собственных мышечных волокон в слизистой оболочке нет.

Краткая анатомия двенадцатиперстной кишки

ДПК (intestinum duodenak, duodenum) расположена непосредственно за привратником желудка, представляя собой его продолжение. Её длина обычно составляет около 25—30 см («12 перстов»), диаметр приблизительно 5 см в начальном отделе и 2 см — в дистальном, а объём колеблется в пределах 200 мл.

ДПК частично фиксирована к окружающим её органам, не имеет брыжейки и покрыта брюшиной не полностью, преимущественно спереди, фактически располагаясь забрюшинно. Задняя поверхность ДПК прочно связана посредством клетчатки с задней брюшной стенкой.

Размеры и форма ДПК очень изменчивы, описано много вариантов анатомии данного органа. Форма ДПК в норме зависит от пола, возраста, конституциональных особенностей, особенностей физического развития, массы тела, состояния мышц брюшного пресса, степени наполнения желудка. С этим связано существование множества классификаций её формы. Чаще всего (в 60% случаев) ДПК имеет подковообразную форму, огибая головку ПЖ (рис. 1-7). Однако встречаются и другие формы ДПК: кольцевидная, складчатая, угловая и смешанные формы, в виде круто изогнутых петель, расположенных вертикально или фронтально, и др.

Рис. 1-7. Двенадцатиперстная кишка, нормальная анатомия

Сверху и спереди ДПК соприкасается с правой долей печени и жёлчным пузырём, иногда с левой долей печени. Спереди ДПК покрыта поперечно-ободочной кишкой и её брыжейкой. Спереди и снизу её закрывают петли тонкой кишки. Слева в её петле лежит головка ПЖ, а в желобке между нисходящей частью кишки и головкой ПЖ расположены сосуды, питающие соседние органы. Справа ДПК прилежит к печёночному изгибу толстой кишки, а сзади верхняя горизонтальная часть её примыкает к воронковой вене

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

В течение многих десятилетий для исследования желчных путей довольно широко и эффективно применялись и сейчас применяются приоритарные инвазивные методы исследования, такие, как оральная холецистохолангиография, внутривенная и инфузионная холеграфия, чрескожная, чреспеченочная, лапароскопическая холецистохолангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатоангиография.

Информативность радиологических методов значительно возросла с внедрением в клиническую практику компьютерной томографии и магнитного резонанса. Однако наряду с высокой информативностью эти методы сложны, дороги, небезопасны для здоровья больного, имеют широкую гамму противопоказаний.

При исследовании желчных путей эхография в руках хорошего специалиста за считанные минуты в 95-97% случаев может правильно ответить на поставленную клиницистом задачу, т.е. дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной, определить уровень и причину обструкции протока. В связи с этим она должна применяться широко, особенно на начальном этапе диагностического процесса, и с целью селекции больных для сложных инвазивных методов исследования.

Показания:

— в качестве скрининг-метода при исследовании новорожденных с желтушным синдромом;

— сохраняются все показания для .

Желчные протоки делятся на внутри- и внепеченочные.

К внепеченочным желчным протокам относят: пузырный, общий печеночный, общий желчный.

Пузырный проток — отводящий желчь из желчного пузыря, имеет в среднем длину 4.5 см, ширину 0.3-0.5 см. Обычно в воротах печени в пределах печеночнойдуоденальной связки соединяется с общим печеночным протоком. Его взаимоотношения с общим печеночным протоком могут варьировать вплоть до самостоятельного его впадения в двенадцатиперстную кишку.

Общий печеночный проток образуется из слияния правого и левого печеночных протоков в правой части ворот печени спереди от бифуркации воротной вены.

Длина протока варьирует от 2 до 10 см, ширина от 0.3 до 0.7 см. Общий печеночный проток формируется в воротах печени и является как бы продолжением левого печеночного потока, располагается впереди бифуркации воротной вены.

Общий желчный проток образуется из слияния общего печеночного и пузырного протоков и является продолжением общего печеночного протока. В зависимости от анатомического расположения общий желчный проток делится на 4 части:

— супрадуоденальную — над двенадцатиперстной кишкой;

— ретродуоденальную — позади верхней части кишки;

— ретропанкреатическую — позади головки поджелудочной железы;

— интрамуральную — прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Длина протока варьирует от 2 до 12 см (в среднем 5-8 см), а ширина 0.5-0.9 см.

Перед входом в ткань поджелудочной железы проток несколько расширяется, а затем, проходя через ткань железы, суживается, особенно в месте впадения в двенадцатиперстную кишку. На последнем его участке общий печеночный проток сливается с панкреатическим протоком, образуя общую ампулу, или раздельно открывается в двенадцатиперстную кишку. Следует отметить, что могут встречаться самые разные анатомические вариации его расположения.

Методика исследования

В специальной литературе приводится много данных о высоких возможностях эхографии в визуализации внутри- и особенно внепеченочных протоков. Данные, полученные автором на более чем 216000 тыс. исследований желчного пузыря и желчных путей, говорят о довольно скромных возможностях УЗ метода на современном этапе его развития в идентификации и визуализации нормальных внепеченочных желчных протоков. Думается, что исследователи выдают желаемое за действительное. Одна из основных причин низкой информативности УЗ исследования внепеченочных желчных протоков — довольно широкая вариабельность топографо-анатомической картины исследования в воротах и, что практически не дает возможности выделить и предложить конкретную проекцию ультразвукового луча, обеспечивающую идентификацию и полную визуализацию протоков в одном скане. Информативность метода значительно повышается, если ультразвуковой прибор оснащен Doppler Color, который позволяет отдифференцировать воротную вену и собственно печеночную артерию от общего желчного протока.

Протоков проводятся после детального , желчного пузыря, поджелудочной железы и сосудов воротной и нижней полой вен в положении больного на спине и левом боку в момент задержки дыхания на высоте вдоха или при выпячивании живота, на спине с подложенной под поясницу надувной резиновой подушкой, вследствие чего печень смещается вниз и желчные протоки становятся ближе к передней брюшной стенке.

У некоторых больных хорошие результаты визуализации протоков можно получить спустя две-три минуты после нахождения больного в вертикальном положении. При этом поперечно ободочная кишка смещается вниз и освобождает ворота печени.

Предложено много приемов УЗ сканирования внепеченочных желчных протоков, однако следует помнить, что универсального метода нет. У каждого специалиста с опытом вырабатывается свой индивидуальный методологический подход по выявлению внепеченочных желчных протоков. На практике же применяются общепринятые классические приемы сканирования — продольное, поперечное и косое.

Частота обнаружения внепеченочных желчных протоков (в норме и при патологии) в основном зависит от разрешающей способности прибора, метода сканирования, подготовки больного и, конечно, от опыта специалиста. Лучшие результаты в идентификации внепеченочных желчных протоков нами получены при сочетании линейного, конвексного и секторного датчиков с частотой 3.5-5 МГц. Как уже отмечено, внутрипеченочные желчные протоки не лоцируются в норме, редко удается лоцировать левый и правый общие печеночные протоки в виде узких трубчатых образований, сливающиеся в виде буквы V. Левый печеночный проток лоцируется в воротах печени над воротной веной, его длина 1.5-2.5 см и диаметр 0.3-0.5 см.

Правый печеночный проток также лоцируется в воротах печени над правой ветвью воротной вены, его длина 0.5-1.5 см, диаметр 0.2-0.5 см. Очень редко удается лоцировать их слияние в общий печеночный проток, особенно когда он образуется в толще печеночно-дуоденальной связки на некотором расстоянии от ворот печени.

Длина общего печеночного протока колеблется от 2 до 10 см при диаметре 0.3-0.7см, у детей до 14 лет длина составляет 2.5 см, а диаметр до 0.3 см. Пузырный проток выявляется редко и только в непосредственной близости от шейки желчного пузыря. Эхографически длина протока в среднем составляет 4-5 см, а диаметр до 0.25 см.

Соединение его с общим печеночным протоком, которое обычно происходит в печеночно-дуоденальной связке, практически редко удается увидеть. УЗ визуализация общегожелчного протока также затруднена в связи с тем, что анатомическое исследование в гепатодуоденальной связке не позволяет в плоскости одного сечения получить изображение всего протока. Практически в подавляющем большинстве случаев можно получить лишь эхографическую картину его отрезков.

В специальной литературе описано много приемов обнаружения общежелчного протока. В частности, В. Демидов предлагает при продольном сканировании находить воротную вену и ее бифуркацию, в ее проекции на коже живота делается отметка, а в области головки поджелудочной железы находят поперечное сечение общего желчного протока, и в этой зоне на коже живота также делается отметка.

В зоне этих двух соединенных точек при помощи линии проводится тщательное сканирование, и, по данным автора, в большинстве случаев можно обнаружить общий желчный проток почти на всем его протяжении. В нашей практике УЗИ общего желчного протока начинали с головки поджелудочной железы, где почти всегда можно обнаружить поперечное его сечение как округлое анэхогенное образование диаметром 0.5-0.6 см. Не теряя связи с найденным овальным образованием (поперечный скан протока), датчик медленно вращают по или против часовой стрелки, пока из поперечного скана не получат удлиненную эхонегативную дорожку общего желчного протока. В норме общий желчный проток — это тонкостенное трубчатое непульсирующее образование в отличие от собственно печеночной артерии, которая обычно лоцируется более медиально от правой ветви воротной вены и по отношению к общим желчным протокам идет более горизонтально. Говорить об его истинной длине не приходится, в большинстве случаев лоцируются лишь его отрезки. Диаметр практически на всем его протяжении одинаковый и не должен превышать 5 мм.

Специалисту по УЗИ следует помнить, что если общийжелчный проток в зонах топографического исследования в воротах печени (это правый свободный край печеночно-двенадцатиперстной связки) выше воротной вены не выделяется и при этом отсутствует клинический интерес для его поисков, то его следует считать эхографически нормальным, и нет необходимости тратить время на его поиски.

Причины, мешающие хорошей визуализации общегожелчного протока, могут быть самые различные. Среди них:

— технические — низкая разрешающая способность прибора, отсутствие технических возможностей, то есть оптимального набора датчиков, которые могли бы сочетать различные методы сканирования;

— плохая подготовка больного — наличие газов в поперечноободочной кишке, тень от содержимого двенадцатиперстной кишки, прикрывающей ворота печени;

— аномалия расположения;

— причины, связанные с наличием объемных структурных и жидкостных образований;

— тени от камней желчного пузыря;

— рубцы на передней брюшной стенке;

— отсутствие опыта у специалиста и др.

Несмотря на определенные трудности субъективного и объективного характера, эхография в большинстве случаев дает быструю и ценную информацию о норме и патологии внепеченочных желчных протоков и является методом выбора.

Патология

Пороки развития

Атрезия желчных протоков

Тяжелая патология, которая встречается редко и диагностируется в период новорожденности. Основной признак, заставляющий врача прибегнуть к исследованию желчных путей, — это желтуха, проявляющаяся у ребенка в момент рождения и быстро прогрессирующая. Атрезия желчных протоков может проявляться очагово, когда поражены протоки части печени, на эхограмме желчные протоки представлены в виде тонких эхогенных, чаще извилистых, тяжей. Если имеется атрезия только дистальных отделов, вышележащие их участки расширены и видны как анэхогенные извилистые трубки. При диффузном поражении, когда патология охватывает все внутрипеченочные желчные протоки, а иногда и внепеченочные, в па­ ренхиме печени лоцируется множество переплетающихся тонких эхогенных линий.

Эхография при этой патологии высокоинформативна, позволяет определить степень недоразвития желчного пузыря и желчных путей, провести дифференциацию с физиологической и гемолитической желтухой, септическими заболеваниями, послеродовым гепатитом и другими заболеваниями новорожденных, а также селектировать больных для инвазивных методов исследования.

Аномалия развития пузырного протока

Встречается крайне редко и относится к различным типам соединения пузырного протока с печеночными, это также изгибы, сужения, расширения и добавочные пузырные протоки. Для выявления данной патологии эхография мало — или почти неинформативна. Диагностика осуществляется инвазивными методами. Определенный интерес для эхографии представляет отсутствие пузырного протока.

Отсутствие пузырного протока

Встречается редко. При этом желчный пузырь чаще имеет округлую форму, вместо пузырного протока лоцируется эхогенный тяж, а в стенке лоцируется анэхогенная дорожка, связанная с общим желчным протоком, функционирование которого хорошо видно при приеме желчегонного завтрака. При наличии конкрементов они легко попадают в общий желчный проток и, скапливаясь, значительно и извилисто расширяют его, что приводит к механической желтухе.

Аномалии развития магистральных желчных протоков

Различают аномалии желчных протоков, гипоплазии желчных протоков, врожденную перфорацию общего желчного протока и кистозное расширение желчных протоков, которые мало отражаются на желчевыделении в детском возрасте и проявляются лишь в старшем возрасте.

Эхографический интерес представляет лишь кистозное расширение желчных протоков. К этой патологии относят: кистозное одновременное расширение как вне-, так и внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли) . Проявляется в виде неравномерных очаговых или диффузных расширений протоков, которые эхографически легко диагностируются, хотя иногда их можно спутать с метастазами печени.

Следует отметить, что врожденное расширение протоков, особенно у взрослых, трудно дифференцировать от такового при сдавлении протоков раковой опухолью, увеличенными лимфоузлами или при закупорке камнем. В этих случаях почти всегда удается найти причину, так как присутствует механическая желтуха.

Обычно эта аномалия сочетается с фиброзными изменениями печени, являющимися причиной гепатомегалии и портальной гипертензии.

Кисты общего желчного протока

Могут отмечаться в виде расширения на всем протяжении протока, бокового расширения общего желчного протока (врожденный дивертикул) , связанного с ним ножкой различной ширины (мы наблюдали эту патологию у 5 больных), и в виде холедохоцеле — дилатация лишь внутридуоденальной части общего желчного протока, которая лоцируется как овально-удлиненное, гипоэхогенное, с неровными контурами образование, связанное со стенкой двенадцатиперстной кишки.

Камни желчных протоков

Одна из наиболее часто встречающихся патологий внутри- и внепеченочных протоков — камни. Вопрос эходиагностики камней внутрипеченочных протоков сложен, так как из-за трудности уточнения места и глубины локации протока с камнем эти больные редко подвергаются хирургическому лечению, может быть, и потому, что редко присутствует клиника. Являются находкой эхографиста. Их бывает очень трудно отличить от кальцификатов паренхимы печени, которые могут лоцироваться в любом участке. Единственный отличительный признак при камне 10-15 мм — за ним лоцируются эхонегативная дорожка и расширенный участок протока.

Камни общепеченочных желчных протоков

Камни общепеченочных протоков чаще располагаются ближе к воротам печени, то есть в месте перехода в общежелчный проток; обычно они небольших размеров (до 0.5 — 0.7 см), округлой или овальной формы, чаще с ровными контурами, высокоэхогенны, но редко оставляют акустическую тень в отличие от больших кальцификатов паренхимы печени. Рядом с камнем лоцируется участок расширенного протока (эхонегативная дорожка).

При полной закупорке протока значительно расширяются его проксимальный отдел и протоки третьего порядка данной доли. Следует отметить, что бывает очень трудно определить общепеченочный проток какой доли поражен. По нашим данным, чаще поражается левый общепеченочный проток.

Камни общего желчного протока

В большинстве случаев камни попадают в общий желчный проток из желчного пузыря и редко (1-5%) образуются непосредственно в протоке.

Частота поражения составляет до 20% от общего количества больных с желчекаменной болезнью. Камни протока могут быть единичные и множественные, разной величины и формы, но чаще округлые, разной эхогенности и редко оставляют акустическую тень. Проток может быть дистально или проксимально расширен; при частичной закупорке протока вызывается преходящая, при полной закупорке — стабильная механическая желтуха. При закупорке камнем терминального отдела протока возникает желчная гипертензия, приводящая к значительным расширениям внепеченочных и частично внутрипеченочных протоков.

В этих случаях желтуха временно может исчезнуть.

Холангит

Острое или хроническое воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей.

Основная причина возникновения — это холестаз при холедохолитиазе и инфицированная желчь. Воспаление желчных протоков в клинической практике встречается часто, однако трудно и редко диагностируется. Эхографически при холангитах протоки неравномерно линейно расширены, стенки при катаральной форме гомогенно утолщены, слабоэхогенные (отечны), при гнойном — неравномерно утолщены, эхогенны и расширены. Иногда в их просвете удается лоцировать эхогенное содержимое — гнойную желчь. При этой форме всегда присутствует специфическая клиническая картина: повышение температуры тела до фибрильной, озноб, тяжесть и тупые боли в области правого подреберья, тошнота, возможно рвота.

В связи с повреждением паренхимы печени и холестазом появляется желтуха.

При прогрессировании в стенках желчных протоков могут образоваться мелкие гнойники, а в паренхиме печени — множественные разных размеров абсцессы.

В процессе эффективного лечения можно наблюдать сужение просвета протоков, утончение стенки, исчезновение содержимого из просвета.

Первичный склерозирующий холангит

Редкое заболевание, доя которого характерно сегментарное или диффузное сужение вне- и внутрипеченочных протоков, приводящее к выраженному холестазу и циррозу печени. Эхографическая картина: значительно повышена эхогенность протоков или перипортальных зон, стенки общего желчного протока утолщены.

Печень имеет пеструю картину — сочетание зон низкой и высокой эхогенности.

Опухоли желчных протоков

Из доброкачественных опухолей могут встречаться аденомы, папилломы, миомы, липомы, аденофибромы и др. На эхограмме можно выявить опухолевидное образование разных размеров и эхогенности с локализацией в проекции внепеченочных желчных протоков, но чаще в проекции холедоха, без уточнения гистологических форм, дифференциация которых осуществляется при помощи прицельной биопсии участка опухоли.

Рак желчных протоков

Встречается очень редко (0.1-0.5%), но чаще, чем рак желчного пузыря. Чаще встречаются холангиокарцинома и аденокарцинома, которые могут локализоваться в любом отделе внепеченочных желчных протоков. Чаще отмечен в области фатерова сосочка, в месте соединения печеночного протока с пузырным и в месте соединения обоих печеночных протоков. Эхографическая диагностика затруднена из-за небольших размеров рака. Выделяют две формы роста опухоли: экзофитную и эндофитную .

При экзофитной форме опухоль растет в просвете протока и довольно быстро обтурирует его. На начальном этапе на эхограмме лоцируется в виде очагового опухолевидного, чаще эхогенного, небольших размеров образования, выбухающего в просвет протока, с его расширением до и после опухоли.

При эндофитной форме проток постепенно суживается за счет утолщения его стенки и закупоривается, также приводя к механической желтухе.

Учитывая медленный рост и позднее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и печень, рак внепеченочных протоков проявляется поздно, когда отмечается механическая желтуха.

Механическая желтуха

Таким образом, эхография в исследовании желчных протоков является приоритарным методом, который позволяет быстро ответить на многие вопросы, связанные с нормой и патологией желчевыводящих протоков.

Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) берет свое начало у ворот печени в результате слияния правый печеночный проток и левый печеночный проток, длина которых составляет 0,5-2 см. Место слияния (confluens) в 90-95% наблюдений располагается внепеченочно. В редких случаях правый печеночный проток и левый печеночный проток соединяются внутрипеченочно либо после впадения пузырного протока в правый печеночный проток. Следует отметить, что внутрипеченочные протоки в области ворот печени имеют многочисленные боковые ответвления (150-270 мк в диаметре), часть которых заканчивается слепо, другие же анастомозируют между собой, образуя своеобразные сплетения.

Функциональное значение этих образований полностью не выяснено. Полагают, что слепые ответвления могут служить местом накопления и модификации желчи (возможно, камнеобразования), в то время какжелчные сплетения обеспечивают широкое анастомозирование желчных протоков. Средняя длина общего печеночного протока составляет Зсм. Длина общего желчного протока, который начинается у места впадения пузырного протока в общий печеночный проток, колеблется от 4 до 12 см (в среднем 7 см). Диаметр его в норме не превышает 8 мм, составляя в среднем 5-6 мм. Важно помнить о том, что размеры общего желчного протока зависят от метода исследования. Так, диаметр протока при эндоскопической либо интраоперационной холангиографии (ИОХГ) обычно не превышает 10-11 мм, а больший диаметр свидетельствует о желчной гипертензии. При чрескожном ультразвуковом исследовании () в норме он меньше, составляя 3-6 мм. По результатам магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ), допустимым считают диаметр общего желчного протока, равный 7-8 мм.

В протоке различают четыре отдела: 1) супрадуоденальный, 2) ретродуоденальный, 3) панкреатический, 4) дуоденальный.
Супрадуоденальный отдел расположен выше двенадацатиперстной кишки. Ретродуоденальный проходит позади верхней части двенадацатиперстной кишки. Панкреатический отдел находится между головкой поджелудочной железы (ПЖ) и стенкой нисходящей части двенадацатиперстной кишки и может располагаться как вне (тогда проток располагается в борозде по задней поверхности головки поджелудочной железы), так и внутри ткани поджелудочной железы. Этот отдел общего желчного протока наиболее часто подвергается сдавлению при опухолях, кистах и воспалительных изменениях головки поджелудочной железы.

Внепеченочные желчные протоки входят в состав печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) вместе с общей печеночной артерией, воротной веной, лимфатическими сосудами, лимфатическими узлами и нервами. Типичным считают следующее расположение основных анатомических элементов связки: латерально у края связки залегает ОЖП; медиальнее от него проходит общая печеночная артерия; дорсальнее (более глубоко) и между ними располагается воротная вена. Примерно на середине длины ПДС общая печеночная артерия разделяется на правую и левую печеночные артерии. При этом правая печеночная артерия уходит под общий печеночный проток и в месте их пересечения отдает желчнопузырную артерию.

ОЖП в своем последнем (дуоденальном) отделе соединяется с протоком поджелудочной железы (ППЖ) , образуя печеночно-поджелудочную ампулу (ППА; ampulla hepatopancreatica), которая открывается в просвет двенадацатиперстной кишки на верхушке большого сосочка двенадацатиперстной кишки (БСДПК; papilla duodeni major). В 10-25% наблюдений добавочный проток поджелудочной железы (ДППЖ) может открываться отдельно на верхушке малого сосочка двенадацатиперстной кишки (МСДПК; papilla duodeni minor). Место впадения общего желчного протока в ДПК вариабельно, однако в 65-70% наблюдений он впадает в средней трети нисходящей части двенадацатиперстной кишки по ее заднемедиальному контуру. Отодвигая стенку кишки, ОЖП формирует продольную складку двенадацатиперстной кишки.

Важно отметить, что перед впадением в ДПК ОЖП суживается. Именно эта область наиболее часто подвергается обтурации конкрементами, желчным шламмом, слизистыми пробками и др.

Большое число вариантов анатомического строения ВЖП требует от не только знания этих особенностей, но и прецизионной техники оперирования во избежание их возможного повреждения.

Общий печеночный проток и ОЖП имеют слизистую, мышечную и адвентициальную оболочки. Слизистая выстлана однослойным цилиндрическим (призматическим, столбчатым) эпителием. Мышечная оболочка очень тонкая и представлена отдельными пучками миоцитов, ориентированных спирально. Между мышечными волокнами много соединительной ткани. Наружная (адвентициальная) оболочка образована рыхлой соединительной тканью и содержит кровеносные сосуды. В стенках протоков располагаются железы, секретирующие слизь.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Одно из главных мест в системе желчевыводящих путей занимает желчный пузырь – непарный орган, служащий своеобразным «накопителем» желчи, которую выделяет печень. Впоследствии эта желчь транспортируется в тонкий кишечник. Данный процесс происходит под воздействием гормона холецистокинина – он провоцирует сокращение и последующее опорожнение желчного пузыря.

Из чего состоит желчный пузырь человека

Желчный пузырь человека в системе желчевыводящих путей - это непарный полый орган грушевидной формы, размерами приблизительно 7-10 х 2-3 см, вместимостью 40-70 мл. Однако он легко растягивается и может свободно, без повреждений, вмещать до 200 мл жидкости.

Желчный пузырь имеет характерную темно-зеленую окраску и находится на внутренней поверхности печени в ямке желчного пузыря. его зависит от пола, возраста и телосложения человека. У мужчин он находится на линии, проведенной от правого соска до пупка, у женщин - определяется линией, соединяющей правое плечо с пупком. В некоторых случаях желчный пузырь может частично или полностью располагаться внутри ткани печени (внутрипеченочное расположение) либо же, наоборот, быть как бы полностью подвешенным на своей брыжейке, что иногда обусловливает заворот его вокруг брыжейки.

К редко встречающимся врожденным аномалиям относятся отсутствие желчного пузыря, а также частичное или полное его удвоение.

Ниже вы узнаете, из чего состоит желчный пузырь и как устроены его транспортные системы.

В строение желчного пузыря входят 3 части - дно, тело и шейка:

• Дно направляется к нижнему отделу печени и выступает из-под нее, являясь видимой спереди частью, которая может быть обследована с помощью методов ультразвуковой диагностики.
• Тело - это самая длинная и расширенная часть. На месте перехода тела в его шейку (самую узкую часть) обычно образуется изгиб, поэтому шейка находится под углом к телу желчного пузыря и направляется к воротам печени.
• Шейка продолжается в пузырный проток, просвет которого в среднем равен 3 мм, а длина составляет от 3 до 7 см. Пузырный и печеночный протоки образуют общий желчный проток, имеющий просвет 6 мм и длину до 8 см. При закупорке устья просвет общего желчного протока может увеличиваться до 2 см в поперечнике без какой-либо патологии.

Особенностью строения желчного пузыря является то, что общий желчный проток объединяется с главным протоком поджелудочной железы и через сфинктер Одди открывается в двенадцатиперстную кишку в фатеровом (большом) сосочке.

Посмотрите на фото строения желчного пузыря, чтобы лучше представить, из каких частей он состоит:

Стенки и оболочки желчного пузыря

Стенка желчного пузыря состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек, а нижняя поверхность покрыта серозной оболочкой:

• Слизистая оболочка представлена рыхлой сетью эластических волокон и содержит слизеобразующие железы, которые преимущественно расположены в шеечном отделе желчного пузыря. На слизистой оболочке имеются многочисленные мелкие складки, придающие ей бархатистый вид. В области шейки 1-2 поперечные складки отличаются значительной высотой и вместе со складками в пузырном протоке образуют клапанную систему, называемую Гейстеровой заслонкой.
• Мышечная оболочка желчного пузыря образована пучками гладкомышечных и эластических волокон. В области шейки мышечные волокна расположены преимущественно циркулярно (по кругу), формируя подобие жома - сфинктер Люткенса, который регулирует поступление желчи из желчного пузыря в пузырный желчный проток и обратно. Между пучками мышечных волокон в стенке желчного пузыря имеются множественные щели - ходы Ашоффа. Плохо дренируемые, они могут быть местом застоя желчи, образования камней, очагами хронической инфекции.
• Соединительнотканная оболочка состоит из эластических и коллагеновых волокон. В области тела желчного пузыря мышечная и соединительнотканная оболочки не имеют четкого разграничения. Порой, пройдя до серозной оболочки, волокна образуют узкие трубчатые ходы со слепо заканчивающимися концами - ходы Лушки, которые играют определенную роль в возникновении микроабсцессов в стенке желчного пузыря.

Изменение стенок и транспортные системы желчного пузыря

В перерастянутом желчном пузыре с патологически измененной стенкой часто имеется карман Гартманиа, в котором, как правило, скапливаются желчные камни. Иногда при изменении стенок желчного пузыря этот карман достигает достаточно больших размеров, что в значительной степени затрудняет обнаружение места впадения пузырного протока в общий печеночный проток.

Транспортные системы желчного пузыря:

• Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется при помощи пузырной артерии, которая отходит от правой печеночной артерии. Венозная оттекает от желчного пузыря по нескольким венозным стволам через основную ткань печени в воротную вену и частично - в правую ветвь воротной вены по внепеченочным сосудам.
• Отток лимфы происходит как в печени, так и во внепеченочные лимфатические сосуды.
• Иннервация (снабжение органов и тканей нервами, что обеспечивает их связь с центральной нервной системой) желчного пузыря осуществляется через солнечное сплетение, блуждающий нерв и правосторонний диафрагмальный нервный пучок. Эти нервные окончания регулируют сокращение желчного пузыря, расслабление соответствующих сфинктеров и провоцируют болевой синдром при заболеваниях.

Благодаря мышечным волокнам желчный пузырь способен сокращаться совместно с желчными путями, выбрасывая желчь в двенадцатиперстную кишку под давлением 200-300 мм водного столба!

Статья прочитана 6 198 раз(a).

Желчные протоки – система каналов, предназначенных для отвода желчи в двенадцатиперстную кишку из желчного пузыря и печени. Иннервация желчных протоков осуществляется при помощи ветвей нервного сплетения, расположенного в области печени. Кровь поступает из печеночной артерии, отток крови осуществляется в воротную вену. Лимфа оттекает к лимфатическим узлам, что находятся в области воротной вены.

Перемещение желчи в желчевыводящих путях происходит за счет секреторного давления, осуществляемого печенью, а также благодаря моторной функции сфинктеров, желчного пузыря и вследствие тонуса стенок самих желчных протоков.

Строение желчных протоков

В зависимости от дислокации протоки делятся на внепеченочные (сюда относятся левый и правый печеночные протоки, печеночный общий, желчный общий и пузырный протоки) и на внутрипеченочные. Печеночный желчный проток при этом образуется благодаря слиянию двух боковых (левого и правого) печеночных протоков, которые отводят желчь из каждой печеночной доли.

Пузырный проток, в свою очередь, берет начало от желчного пузыря, затем, сливаясь с общим печеночным, формирует общий желчный. Последний состоит из 4 частей: супрадуоденальной, ретропанкреатической, ретродуоденальной, интрамуральной. Открываясь на фатеровом соске двенадцатиперстной кишки, интрамуральная часть общего желчного протока образует устье, где панкреатический и желчный протоки объединяются в так называемую печеночно-поджелудочную ампулу.

Заболевания желчных протоков

Желчные пути подвержены различным заболеваниям, ниже описаны наиболее распространенные из них:

• Желчнокаменная болезнь. Характерна не только для желчного пузыря, но и для протоков. Патологическое состояние, которому чаще всего подвержены лица, склонные к полноте. Заключается в образовании камней в желчных протоках и пузыре вследствие застоя желчи и при нарушении обмена некоторых веществ. Состав камней весьма разнообразен: это смесь желчных кислот, билирубина, холестерина и др. элементов. Нередко камни в желчных протоках не доставляют ощутимого дискомфорта пациенту, отчего их носительство может исчисляться годами. В других ситуациях камень способен закупоривать желчные пути, повреждать их стенки, что ведет к возникновению воспаления в желчных протоках, которое сопровождается печеночными коликами. Боль локализуется в области в правом подреберье и отдает в спину. Нередко сопровождается рвотой, тошнотой, высокой температурой. Лечение желчных протоков при образовании камней нередко включает диету, основанную на употреблении пищи, богатой витаминами A, K, D, с низким содержанием калорий и исключением продуктов, богатых животными жирами;
• Дискинезия. Часто встречающееся заболевание, при котором нарушается моторная функция желчных путей. Характеризуется изменением давления желчи в различных отделах желчного пузыря и протоков. Дискинезии могут быть как самостоятельными заболеваниями, так и сопровождать патологические состояния желчных путей. Симптомами дискинезии являются ощущение тяжести и боль в верхнеправой зоне живота, которая возникает спустя 2 ч. после приема пищи. Также могут наблюдаться тошнота, рвота. Лечение желчных протоков при дискинезии, вызванной невротизацией, осуществляют при помощи средств, направленных на лечение неврозов (в первую очередь корень валерианы);
• Холангит или воспаление в желчных протоках. В большинстве случаев наблюдается при остром холецистите, однако может быть и самостоятельным заболеванием. Проявляется в виде болей в области правого подреберья, лихорадки, обильного выделения пота, часто сопровождается приступами тошноты и рвоты. Нередко на фоне холангита возникает желтуха;
• Холецистит острый. Воспаление в желчных протоках и желчном пузыре вследствие попадания инфекции. Так же, как и колики, сопровождается болью в области правого подреберья, повышением температуры (от субфебрильной до высоких значений). Кроме того, наблюдается увеличение желчного пузыря в размерах. Как правило, возникает после обильного принятия жирной пищи, употребления алкоголя;
• Холангиокарцинома или рак желчных протоков. Раку подвержены внутрипеченочные, дистальные желчные протоки, а также расположенные в области печеночных ворот. Как правило, риск развития рака повышается при хроническом течении ряда заболеваний, включая кисту желчевыводящих путей, камни в желчных протоках, холангит и др. Симптомы заболевания весьма разнообразны и могут проявляться в виде желтухи, зуда в области протоков, лихорадки, рвоты и/или тошноты и иных. Лечение осуществляется путем удаления желчных протоков (в случае, если размер опухоли ограничен внутренним просветом протоков), либо, если опухоль распространилась за пределы печени, рекомендуется удаление желчных протоков с пораженной частью печени. При этом возможна трансплантация печени донора.

Методы исследования желчных протоков

Диагностика заболеваний желчных путей осуществляется при помощи современных методов, описания которых представлены ниже:

• интраоперационная халедо- или холангиоскопия. Методы, целесообразные при определении холедохотомии;
• ультразвуковая диагностика с высокой долей точности выявляет наличие камней в желчных протоках. Также метод помогает диагностировать состояние стенок желчных путей, их размер, наличие конкрементов и др.;
• дуоденальное зондирование – метод, который используется не только в целях диагностики, но и в лечебных. Заключается он во введении раздражителей (как правило, парентерально), стимулирующих сокращения желчного пузыря и расслабляющих сфинктер желчного протока. Продвижение зонда по пищеварительному тракту вызывает выделение секрета и желчи. Оценка их качества наряду с бактериологическим анализом дают представление о наличии или отсутствии той или иной болезни. Так, данный метод позволяет изучить моторную функцию желчевыводящих путей, а также выявить закупорку желчных путей камнем.