Респираторный дистресс-синдром у детей. Респираторный дистресс-синдром (РДС) у новорожденных детей: что это такое, лечение, причины, признаки, симптомы Респираторный дистресс синдром новорожденных в стадии разрешения

Респираторный дистресс-синдром (РДС) - одна из серьезных проблем, с которой приходится сталкиваться врачам, выхаживающим недоношенных младенцев. РДС - это заболевание новорожденных детей, проявляющееся развитием дыхательной недостаточности непосредственно или в течение нескольких часов после родов. Болезнь постепенно утяжеляется. Обычно ко 2-4 дню жизни определяется ее исход: постепенное выздоровление, либо гибель младенца.

Почему же легкие ребенка отказываются выполнять свои функции? Попробуем заглянуть в самую глубину этого жизненно важного органа и разобраться - что к чему.

Сурфактант

Наши легкие состоят из огромного количества маленьких мешочков - альвеол. Общая поверхность их сравнима с площадью футбольного поля. Можно представить, как плотно все это уложено в грудной клетке. Но для того, чтобы альвеолы выполняли свою основную функцию - газообмен - они должны находиться в расправленном состоянии. Предотвращает спадение альвеол специальная «смазка» - сурфактант . Название уникального вещества происходит от ангийских слов surface - поверхность и active - активный, то есть поверхностно-активный. Он уменьшает поверхностное натяжение внутренней, обращенной к воздуху, поверхности альвеол, не давай им спадаться во время выдоха.

Сурфактант - уникальный комплекс, состоящий из белков, углеводов и фосфолипидов. Синтез этого вещества осуществляется клетками эпителия, выстилающего альвеолы - альвеолоцитами. Помимо всего, эта «смазка» обладает целым рядом замечательных свойств - он участвует в обмене газов и жидкости через легочный барьер, в удалении инородных частиц с поверхности альвеол, защите стенки альвеол от окислителей и перекисей, в некоторой степени - и от механических повреждений.

Пока плод находится в матке, легкие его не функционируют, но, тем не менее, они потихоньку готовятся к будущему самостоятельному дыханию - на 23-й неделе развития альвеолоциты начинают синтезировать сурфактант. Оптимальное его количество - около 50 кубических миллиметров на квадратный метр поверхности легких - накапливается только к 36-й неделе. Однако далеко не все младенцы «досиживают» до этого срока и по разным причинам появляются на белый свет раньше положенных 38-42 недель. И вот тут начинаются проблемы.

Что происходит?

Недостаточно количество сурфактанта в легких недоношенного ребенка приводит к тому, что на выдохе лёгкие как бы захлопываются (спадаются) и ребёнку приходится при каждом вдохе их заново раздувать. Это требует больших затрат энергии, в результате силы новорожденного истощаются и развивается тяжёлая дыхательная недостаточность. В 1959 году американскими учеными М.Е. Avery и J. Mead была обнаружена недостаточность легочного сурфактанта у недоношенных новорожденных детей, страдающих респираторным дистресс-синдромом, таким образом и была установлена основная причина РДС. Частота развития РДС тем выше, чем меньше срок, на котором родился ребенок. Так, им страдают в среднем 60 процентов детей, родившихся при сроке беременности менее 28 недель, 15-20 процентов - при сроке 32-36 недель и всего 5 процентов - при сроке 37 недель и более.

Клиническая картина синдрома проявляется, прежде всего, симптомами дыхательной недостаточности, развивающимися, как правило, при рождении, или через 2-8 часов после родов - учащение дыхания, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, развитие синюшности (цианоза). Из-за недостаточной вентиляции легких очень часто присоединяется вторичная инфекция, и пневмония у таких младенцев - отнюдь не редкость. Естественный процесс выздоровления начинается после 48-72 часов жизни, однако не у всех детей этот процесс идёт достаточно быстро - из-за развития упомянутых уже инфекционных осложнений.

При рациональном выхаживании и тщательном соблюдении протоколов лечения детей с РДС выживает до 90 процентов маленьких пациентов. Перенесенный респираторный дистресс-синдром в дальнейшем практически не отражается на состоянии здоровья детей.

Факторы риска

Сложно предсказать, разовьется у данного конкретного ребенка РДС или нет, однако ученым удалось выделить определенную группу риска. Предрасполагают к развитию синдрома сахарный диабет, инфекции и курение матери во время беременности у матери, роды путём кесарева сечения, рождение вторым из двойни, асфиксия в родах. Кроме того установлено, что мальчики страдают РДС чаще девочек. Профилактика развития РДС сводится к профилактике преждевременных родов.

Лечение

Диагностика респираторного дистресс-синдрома проводится в условиях роддома.

Основой лечения детей с РДС является техника «минимальных прикосновений», ребенок должен получать только абсолютно необходимые ему процедуры и манипуляции. Один из методов лечения синдрома - интенсивная дыхательная терапия, различные виды искусственной вентиляции легких (ИВЛ) .

Логично было бы предположить, что раз РДС вызывается недостатом сурфактанта, то и лечить синдром нужно введением этого вещества извне. Однако это сопряжено с таким количеством ограничений и сложностей, что активное использование препаратов искусственного сурфактанта началось только в конце 80-х - начале 90-х годов прошлого века. Сурфактантотерапия позволяет намного быстрее улучшить состояние ребенка. Однако эти препараты очень дороги, эффективность их применения высока только если они используются в первые несколько часов после рождения и для их использования необходимо наличие современного оборудования и квалифицированного медицинского персонала, так как существует большой риск развития тяжелых осложнений.

Новорожденных развивается в связи с недостаточностью сурфактанта в незрелых легких. Профилактика РДС проводится назначением беременной терапии, под влиянием которой происходит более быстрое созревание легких и ускоряется стнтез сурфактанта.

Показания для проведения профилактики РДС:

— Угрожающие преждевременные роды с риском развития родовой деятельности (с 28 недели беременности 3 курсы);
— Преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности (до 35 недель) при отсутствии родовой деятельности;
— С начала первого периода родов, когда удалось остановить родовую деятельность;
— Предлежание или низкое прикрепление плаценты с риском повторных кровотечений (с 28 недели беременности 3 курсы);
— Беременность осложнена Rh-сенсебилизация, что требует досрочного родоразрешения (с 28 недели беременности 3 курсы).

При активной родовой деятельности профилактика РДС производится за счет комплекса мер интранатальной охраны плода.

Ускорению созревания легочной ткани плода способствует назначение кортикостероидов.

Дексаметазон назначают внутримышечно по 8-12 мг (4 мг 2-3 раза в сутки в течение 2-3 суток). В таблетках (по 0,5 мг) по 2 мг в первые сутки, по 2 мг по 3 раза на вторые сутки, по 2 мг по 3 раза на третьи сутки. Назначение дексаметазона, с целью ускорения созревания легких плода, целесообразно в случаях, когда сберегающая терапия не имеет достаточного эффекта и существует высокий риск преждевременных родов. В связи с тем, что не всегда удается предсказать успех сохраняющей терапии при угрозе преждевременных родов, кортикостероиды следует назначать всем беременным, которым проводят токолиз. Кроме дексаметазона для профилактики дистресс-синдрома могут использоваться: преднизолон в дозе 60 мг в сутки в течение 2 суток, дексазон в дозе 4 мг внутримышечно дважды в сутки 2 дня.

Кроме кортикостероидов для стимуляции созревания сурфактанта могут использоваться и другие препараты. При наличии у беременной гипертензивного синдрома с этой целью назначают 2,4% раствор эуфиллина в дозе 10 мл в 10мл 20% раствора глюкозы в течение 3 суток. Несмотря на то, что эффективность этого метода невелика, при сочетании гипертензии и угрозы преждевременных родов этот препарат является почти единственным.

Ускорение созревания легких плода происходит под влиянием назначения малых доз (2,5-5тыс ОД) фолликулин ежедневно в течение 5-7 суток, метионина (1 табл. 3 раза в сутки), эссенциале (2 капсулы 3 раза в сутки) введения раствора этанола, партусистен. Лазолван (амбраксол) не уступает по эффективности воздействия на легкие плода кортекостероидам и почти не имеет противопоказаний. Его вводят внутривенно капельно в дозе 800-1000 мг в сутки 5 дней.

Лактин (механизм действия препарата основан на стимуляции пролактина, который стимулирует продукцию сурфактанта легких) вводят по 100 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки 3 дня.
Никотиновую кислоту назначают в дозе 0,1 г в течение 10 дней не более, чем за месяц до возможного преждевременного родоразрешения. Противопоказаний для такого метода профилактики СДР плода не выяснено. Возможно сочетанное назначение никотиновой кислоты с кортикостероидами, что способствует взаимному потенцирования действия препаратов.

Профилактика РДС плода имеет смысл при сроке гестации 28-34 недель. Лечение повторяют через 7 суток 2-3 раза. В случаях, когда пролонгирование беременности возможно, после рождения ребенка в качестве заместительной терапии используют альвеофакт. Альвеофакт — очищенный природный сурфактант из легких скота. Препарат улучшает газообмен и двигательную активность легких, сокращает срок интенсивной терапии с ИВЛ, снижает частоту бронхолегочной дисплазии. Лечение альвеофактом проводится сразу после рождения путем интратрахеально инсциляции. В течение первого часа после рождения препарат вводится из расчета 1,2 мл на 1кг массы. Суммарное количество введенного препарата не должна превышать 4 дозы по 5 дней. Противопоказаний для использования альфеофакту не существует.

При вод в сроке до 35 недель консервативно-выжидательная тактика допустима только при отсутствии инфекции, позднего токсикоза, многоводие, гипоксии плода, подозрения на пороки развития плода, тяжелых соматических заболеваний матери. При этом применяют антибиотики, средства для профилактики СДР и гипоксии плода и снижение контрактивный активности матки. Пеленки для женщины должны быть стерильными. Каждый день необходимо проводить исследование анализа крови и выделений из влагалища женщины для своевременного выявления возможного инфицирования околоплодных вод, а также следить за сердцебиением и состоянием плода. С целью профилактики внутриутробного инфицирования плода нами разработана методика внутришньоамниального капельного введения ампициллин (0,5 г в 400 мл физиологического раствора), что способствовало уменьшению инфекционных осложнений в раннем неонатальном периоде. При наличии в анамнезе хронических заболеваний гениталий, повышение лейкоцитоза в крови или в влагалищном мазке, ухудшении состояния плода или матери, переходят к активной тактики (возбуждение родовой деятельности).

При отхождении околоплодных вод в сроке беременности более 35 недель после создания эстрогено-витаминно-глюкозо-кальциевого фона, показано родовозбуждения путем внутривенно-капельного введения энзапроста 5мг на 500мл 5% раствора глюкозы. Иногда возможно одновременное введение энзапроста 2,5 мг и окситоцина 0,5 мл в растворе глюкозы 5%-400мл капельно внутривенно.
Преждевременные роды проводят осторожно, следя за динамикой раскрытия шейки матки, родовой деятельностью, продвижением предлежащей части плода, состоянием матери и плода. При слабости родовой деятельности осторожно вводят внутривенно капельно родостимулюючу смесь из энзапроста 2,5 мг и окситоцина 0,5 мл и раствора глюкозы 5%-500мл со скоростью 8-10-15 капель в минуту, следя за сократительной деятельностью матки. При быстрых или стремительных преждевременных родах следует назначать средства, угнетающие сократительную деятельность матки — b-адреномиметиков, сульфат магния.

Обязательным в I периоде преждевременных родов является профилактика или лечение гипоксии плода: раствор глюкозы 40% 20мл с 5мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, раствор сигетину 1% — 2-4мл каждые 4-5 часов, введение курантила 10-20 мг в 200 мл 10% раствора глюкозы или 200мл реополиглюкина.

Преждевременные роды во II периоде ведутся без защиты промежности и без «вожжей», с пудендальною анестезией 120-160 мл 0,5% раствора новокаина. У женщин, которые рожают впервые и при регидный промежности проводят эпизио-или перинеотомию (рассечение промежности в сторону седалищного бугра или ануса). При родах должен присутствовать неонатолог. Новорожденного принимают в теплые пеленки. О недоношенность ребенка свидетельствуют: масса тела меньше 2500г, рост не превышает 45см, недостаточное развитие подкожной клетчатки, мягкие ушные и носовые хрящи, яички у мальчика не опущены в мошонку, у девочек большие половые губы не прикрывают малые, широкие швы и том «ячка, большое количество сыровидной смазки и др..

Синдром дыхательных расстройств у новорожденного (РДС)

МКБ 10: Р22.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР340

Профессиональные ассоциации:

• Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины
• Российское общество неонатологов

Утверждены

Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины __ __________201_ г.

Согласованы

Российским обществом неонатологов __ __________201_ г. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Ключевые слова

• респираторный дистресс-синдром
• синдром дыхательных расстройств
• недоношенность
• сурфактант
• искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
• неинвазивная искусственная вентиляция легких
• продленный вдох

Список сокращений

БЛД – бронхолегочная дисплазия

ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

мг/кг – количество препарата в милиграммах на килограмм массы тела новорожденного

ОНМТ – очень низкая масса тела

ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

РДС – респираторный дистресс-синдром

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

СДР – синдром дыхательных расстройств

уд/мин – количество ударов в одну минуту

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭНМТ – экстремально низкая масса тела

ЭЭТ – эндотрахеальная трубка

CO 2 – парциальное напряжение углекислого газа

Fi фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Peep – пиковое давление в конце выдоха

Pip – пиковое давление на вдохе

SpO 2 – сатурация, насыщение крови кислородом, измеряемое методом пульсоксиметрии

СРАР – continuous positive airway pressure / метод респираторной терапии – постоянное положительное давление в дыхательных путях

Термины и определения

Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс-синдром» (РДС) новорожденного - расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких.

Сурфакта?нт (в переводе с английского - поверхностно-активное вещество) - смесь поверхностно-активных веществ, выстилающая лёгочные альвеолы изнутри (то есть находящаяся на границе воздух-жидкость).

СРАР - терапия от английского Continuous Positive Airways Pressure (CPAP) - метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях.

Маневр «продленного вдоха» - удлиненный искусственный вдох, проводится по окончании первичных мероприятий, при отсутствии самостоятельного дыхания, при нерегулярном дыхании или при дыхании типа «gasping» с давлением 20см H 2 O в течение 15-20 секунд, для эффективного формирования у недоношенных детей остаточной емкости легких.

INSURE – Ин тубация-сур фактант-э кстубация - метод быстрого введения сурфактанта на неинвазивной респираторной поддержке с кратковременной интубацией трахеи, позволяющий снизить потребность в инвазивной ИВЛ

Малоинвазивное введение сурфактанта – метод введения сурфактанта пациенту на неинвазивной респираторной поддержке без интубации трахеи интубационной трубкой. Сурфактант вводится через тонкий катетер, введенный в трахею на фоне самостоятельного дыхания пациента под постоянным положительным давлением. Позволяет значительно сократить потребность в инвазивной ИВЛ.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс-синдром» (РДС) новорожденного представляет расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких.

РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у новорожденных. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении.

1.2 Этиология и патогенез

Основными причинами развития РДС у новорожденных являются:

• нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами 2-ого типа, связанное с функциональной и структурной незрелостью легочной ткани;
• врожденный качественный дефект структуры сурфактанта, что является крайне редкой причиной.

1.3 Эпидемиология

1.4 Код по МКБ - 10

Р22.0 - Синдром дыхательного расстройства у новорожденного.

1.5 Классификация

1.6 Клиническая картина

• Одышка, возникающая в первые минуты – первые часы жизни;
• Экспираторные шумы («стонущее дыхание»), обусловленные развитием компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе;
• Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным возникновением напряжения крыльев носа, раздувания щек (дыхание «трубача»);
• Цианоз при дыхании воздухом;
• Ослабление дыхания в легких, крепитирующие хрипы при аускультации.
• Нарастающая потребность в дополнительной оксигенации после рождения.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Факторы риска

Предрасполагающими факторами развития РДС, которые могут быть выявлены до рождения ребенка или в первые минуты жизни, являются:

• Развитие РДС у сибсов;
• Гестационный диабет и сахарный диабет 1-ого типа у матери;
• Гемолитическая болезнь плода;
• Преждевременная отслойка плаценты;
• Преждевременные роды;
• Мужской пол плода при преждевременных родах;
• Кесарево сечение до начала родовой деятельности;
• Асфиксия новорожденного.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется провести оценку дыхательной недостаточности по шкалам.

Комментарии: Клиническая оценка тяжести дыхательных нарушений по шкале Сильверман (Silverman) (Приложение Г1) проводится не столько с диагностической целью, сколько для оценки эффективности проводимой респираторной терапии или в качестве показания для ее начала. Наряду с оценкой потребности новорожденного в дополнительной оксигенации может являться критерием для перехода с одного уровня дыхательной поддержки на другой.

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотноосновное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений .
• клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
• определение уровня С-реактивного белка в крови;
• микробиологический посев крови (результат оценивается не ранее, чем через 48 часов).

Комментарии: При проведении дифференциального диагноза с тяжелым течением раннего неонатального сепсиса у пациентов, нуждающихся в жестких режимах инвазивной искусственной вентиляции легких, при непродолжительном эффекте от повторных введений экзогенного сурфактанта рекомендуется определение уровня прокальцитонина в крови. Определение уровня С-реактивного белка и проведение клинического анализа крови целесообразно повторить спустя 48 часов, если в первые сутки жизни ребенка диагноз РДС выставить затруднительно. РДС характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови.

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется рентгенологическое исследование всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые сутки жизни .

Комментарии: Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания – от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма). Однако данные изменения неспецифичны и могут выявляться при раннем неонатальном сепсисе, врожденной пневмонии.

2.5 Иная диагностика

Дифференциальная диагностика

• Транзиторное тахипноэ новорожденных;
• Ранний неонатальный сепсис, врожденная пневмония;
• Синдром мекониальной аспирации;
• Синдром утечки воздуха, пневмоторакс;
• Персистирующая легочная гипертензия новорожденных;
• Аплазия/гипоплазия легких;
• Врождённая диафрагмальная грыжа.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных

• Рекомендована профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных .

Комментарии: Основные мероприятия по обеспечению тепловой защиты проводятся в первые 30 секунд жизни в рамках начальных мероприятий первичной помощи новорожденному. Объем мероприятий профилактики гипотермии различается у недоношенных детей с массой тела более 1000 г (срок гестации 28 недель и более) и у детей с массой тела менее 1000 г. (срок гестации менее 28 недель).

3.1.2 Отсроченное пережатие и пересечение пуповины и сцеживание пуповины

• Рекомендовано отсроченное пережатие и пересечение пуповины .

Комментарии: Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 секунд после рождения у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ приводит к значительному снижению частоты некротического энтероколита, ВЖК, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях. Решение о проведении данной манипуляции принимается коллегиально акушерами-гинекологами и неонатологами. При родах через естественные родовые пути, новорожденный выкладывается на живот матери или на теплые пеленки рядом с матерью. При сохраняющейся пульсации пуповины, отсутствии необходимости в срочном оказании помощи матери (решается акушерами), проводится. отсроченное пережатие пуповины в условиях сохранения тепловой цепочки. При родоразрешении путем операции Кесарево сечение, первыми принимают решение акушеры-гинекологи, которые оценивают состояние женщины, ситуацию в операционной ране, наличие или отсутствие кровотечения. При отсутствии необходимости в оказании экстренной помощи матери, сохраняющейся пульсации пуповины, ребенок укладывается в специально подогретую стерильную пеленку в ногах у женщины и накрывается ею для предотвращения избыточных теплопотерь. Временем рождения в данной ситуации является полное отделение ребенка от матери независимо от времени пересечения пуповины, следовательно, Апгар-таймер включается сразу после извлечения ребенка из полости матки при кесаревом сечении или из родовых путей при вагинальных родах. Альтернативой отсроченному пережатию и пересечению пуповины может являться сцеживание пуповины в том случае, когда отсроченное пережатие невозможно по состоянию матери или ребенка.

3.1.3 Неинвазивная респираторная терапия в родильном зале

• Рекомендовано начать неинвазивную респираторную терапию в условиях родильного зала .

Комментарии: Недоношенным, родившимся на сроке гестации 32 недели и менее со спонтанным дыханием, в том числе при наличии дыхательных нарушений, предпочтительной считается стартовая терапия методом СРАР с давлением 6-8 см Н2О. Недоношенным, родившимся на сроке гестации более 32 недель, СРАР следует проводить при наличии дыхательных нарушений.

Продленный вдох может быть использован только при отсутствии дыхания или дыхания типа «гаспинг» или при нерегулярном дыхании. Если ребенок с рождения кричит, или регулярно дышит то даже при наличии дыхательных нарушений, продленный вдох проводить не следует Использование продленного вдоха у недоношенных с сохранным самостоятельным дыханием может привести к негативным последствиям, связанных с повреждением легких избыточным давлением. Обязательным условием выполнения маневра «продленного вдоха» легких является регистрация показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС) и SрО2 методом пульсоксиметрии, которая позволяет оценить эффективность маневра и прогнозировать дальнейшие действия.

Дальнейшая традиционная тактика, описанная в методическом письме Минздрава России, предусматривает начало искусственной вентиляции легких (ИВЛ) маской при отсутствии у ребенка самостоятельного дыхания и/или при сохраняющейся брадикардии с последующим переходом на СРАР при восстановлении дыхания/ЧСС или к интубации при отсутствии дыхания и/или сохраняющейся брадикардии. В то же время по завершении продленного вдоха может быть рекомендована иная, чем в методическом письме, последовательность действий, представленная в Приложении В. (алгоритм ведения пациентов)

СРАР в родильном зале может осуществляться аппаратом ИВЛ при наличии функции СРАР, ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором, различными системами СРАР. Методика СРАР может проводиться при помощи лицевой маски, назофарингеальной трубки, интубационной трубки (используемой в качестве назофарингеальной) биназальных канюль. На этапе родильного зала метод СРАР существенного значения не имеет.

Применение СРАР в родильном зале противопоказано детям: с атрезией хоан или другими врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, препятствующими правильному наложению назальных канюль, маски, назофарингеальной трубки; с диагностированным пневмотораксом; с врожденной диафрагмальной грыжей; с врожденными пороками развития, несовместимыми с жизнью (анэнцефалия и т.п.); с кровотечением (легочным, желудочным, кровоточивостью кожных покровов).

3.1.4 Инвазивная респираторная терапия в родильном зале.

• Рекомендуется интубация трахеи и ИВЛ при неэффективности СРАР и ИВЛ маской .

Комментарии: Искусственная вентиляция легких у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне СРАР брадикардии и\или при длительном (более 5 минут) отсутствии самостоятельного дыхания. Необходимыми условиями для эффективной ИВЛ у глубоко недоношенных новорожденных являются: контроль давления в дыхательных путях; обязательное поддержание Реер +5-6 см Н 2 О; возможность плавной регулировки концентрации кислорода от 21 до 100%; непрерывный мониторинг ЧСС и SрO 2 .

Стартовые параметры ИВЛ: Pip – 20-22 см Н 2 О, Рeep – 5 см Н2O, частота 40-60 вдохов в минуту. Основным показателем эффективности ИВЛ является возрастание ЧСС>100 уд/мин.

Проведение инвазивной ИВЛ в родильном зале под контролем дыхательного объема у глубоко недоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей минимизировать ИВЛ - ассоциированные повреждения легких. Верификация положения интубационной трубки методом аускультации у детей с экстремально низкой массой тела может представлять определенные трудности вследствие малой интенсивности дыхательных шумов и их значительной иррадиации. Использование устройств для индикации СО2 в выдыхаемом воздухе позволяет быстрее и надежнее, чем другие способы, подтвердить корректное расположение интубационной трубки.

3.1.5 Оксигенотерапия и пульсоксиметрия

• Рекомендуется мониторинг в родильном зале при оказании первичной и реанимационной помощи недоношенным новорожденным показателей ЧСС и SрО2 методом пульсоксиметрии .

Комментарии: Регистрация ЧСС и SpО2 методом пульсоксиметрии начинается с первой минуты жизни. Пульсоксиметрический датчик устанавливается в области запястья или предплечья правой руки ребенка («предуктально») при проведении начальных мероприятий. Пульсоксиметрия в родильном зале имеет 3 основные точки приложения: непрерывный мониторинг ЧСС, начиная с первых минут жизни; предупреждение гипероксии (SрО2 не более 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий, если ребенок получает дополнительныйй кислород) предупреждение гипоксии (SрО2 не менее 80% к 5 минуте жизни и не менее 85% к 10 минуте жизни). Стартовую респираторную терапии у детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и менее, следует осуществлять с FiО2 = 0,3. Респираторная терапия у детей большего гестационного возраста осуществляется воздухом.

Начиная с конца 1-й минуты жизни, следует ориентироваться на показатели пульсоксиметра (см. Приложение Г2) и следовать описанному ниже алгоритму изменения концентрации кислорода. При нахождении показателей, определенных у ребенка за пределами указанных значений, следует изменять (увеличивать/ уменьшать) концентрацию дополнительного О2 ступенчато на 10-20% каждую последующую минуту до достижения целевых показателей. Исключение составляют дети, требующие непрямого массажа сердца на фоне проведения ИВЛ. В этих случаях одновременно с началом непрямого массажа сердца концентрацию О2 следует увеличить до 100%.

В процессе дальнейшего лечения недоношенных новорожденных, получающих дополнительную оксигенацию, уровень SpO2 следует поддерживать в пределах 90-94%.я

3.1.6 Сурфактантная терапия.

• Рекомендовано введение сурфактанта по показаниям независимо от массы тела при рождении недоношенным детям с РДС .

Комментарии: Профилактически, в первые 20 минут жизни, всем детям, родившимся на сроке гестации 26 недель и менее при отсутствии проведения их матерям полного курса антенатальной профилактики стероидами. Всем детям гестационного возраста? 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения первые 20 минут жизни.

Недоношенным детям гестационного возраста > 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости от FiО2 > 0,3-04. Наиболее эффективное время введения – первые два часа жизни.

Недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом СРАР в родильном зале при потребности в FiО2 ? 0,5 и более для достижения SpО2 = 85% к 10 минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений, а так же улучшения оксигенации в последующие 10-15 минут.

К 20-25 минуте жизни нужно принять решение о введении сурфактанта или о подготовке к транспортировке ребенка в ОРИТН на СРАР.

Детям, родившимся на сроке гестации?28 недель, на стартовой терапии методом СРАР, при наличии показаний в родильном зале сурфактант может быть введен малоинвазивным методом.. Детям, большего гестационного возраста, на стартовой терапии методом СРАР, при наличии показаний в родильном зале сурфактант может быть введен традиционным методом.

В отделении реанимации детям, родившимся на сроке? 35 недель, на респираторной терапии методом СРАР/неинвазивная ИВЛ при оценке по шкале Сильверман >3 баллов в первые сутки жизни и/или потребности в FiО2 до 0,35 у пациентов <1000 г и до 0,4 у детей > 1000 г сурфактант может быть введен как малоинвазивным методом, так и методом INSURE.

Повторное введение сурфактанта рекомендовано: детям гестационного возраста?35 недель на СРАР, уже получившим первую дозу сурфактанта, при переводе их на ИВЛ в связи с нарастанием дыхательных нарушений (FiO2 до 0,3 у пациентов <1000г и до 0,4 у детей >1000г) в первые сутки жизни; детям гестационного возраста?35 недель на ИВЛ, уже получившим первую дозу сурфактанта, при ужесточении параметров вентиляции: МАР до 7 см Н 2 О и FiO2 до 0,3 у пациентов <1000 г и до 0,4 у детей >1000г в первые сутки жизни. Повторное введение рекомендуется только после проведения рентгенографии органов грудной клетки. Третье введение может быть показано детям на ИВЛ с тяжелым РДС. Интервалы между введениями 6 часов. Однако интервал может сокращаться при нарастании у детей потребности в FiО2 до 0,4. Повторно сурфактант может быть введен как малоинвазивным методом, так и методом INSURE.

В настоящее время Фармкомитетом РФ разрешены к применению на территории нашей страны следующие препараты натуральных сурфактантов: Порактант альфа, Бовактант, Берактант, Сурфактант БЛ. По данным литературы препараты сурфактанта не одинаковы по своей эффективности. Наиболее эффективным является порактант альфа в стартовой дозировке 200мг/кг. Данная дозировка порактанта альфа является более эффективной, чем 100 мг/кг и приводит к наилучшим результатам лечения недоношенных с РДС в сравнении с берактантом и бовактантом . В литературе отсутствуют крупные рандомизированные сравнительные исследования, посвященные эффективности Сурфактант-БЛ. Сурфактант может быть использован при лечении врожденной пневмонии у недоношенных новорожденных

3.1.7 Неинвазивная респираторная терапия в ОРИТН

• Рекомендуется проведение неинвазивной респираторной терапии в сочетании с сурфактантной терапией по показаниям у недоношенных с дыхательными нарушениями .

Комментарии: Неинвазивная респираторная терапия включает в себя СРАР, различные виды неинвазивной ИВЛ через назальные канюли или маску, высокопоточные канюли. В качестве оптимального стартового метода неинвазивной респираторной поддержки, в особенности после введения сурфактанта и\или после экстубации в настоящее время используется неинвазивная ИВЛ, осуществляемая через назальные канюли или назальную маску. Использование неинвазивной ИВЛ после экстубации в сравнении с СРАР, а так же после введения сурфактанта приводит к меньшей потребности в реинтубации, меньшей частоты развития апноэ .

Показания: В качестве стартовой респираторная терапия после профилактического малоинвазивного введения сурфактанта без интубации; в качестве респираторной терапии у недоношенных после экстубации (в том числе и после использования метода INSURE); возникновение апноэ, резистентных к терапии СРАР и кофеином; нарастание дыхательных нарушений до 3х и более баллов по шкале Сильвермана и/или увеличение потребности в Fio2 > 0,4 у недоношенных на СРАР.

Противопоказания: Шок, судороги, легочное кровотечение, синдром утечки воздуха, Стартовые параметр для устройств с открытым контуром (системы с вариабельным потоком): Pip 8-10см Н2О; Peep 5-6 см Н2О; Частота 20-30 в минуту; Время вдоха 0,7-1,0 секунда;

Стартовые параметры для устройств с полузакрытым контуром (системы с постоянным потоком): Pip 12-18 см Н2О; Peep 5 см Н2О; Частота 40-60 в минуту; Время вдоха 0,3-0,5 секунды;

Снижение параметров: При использовании неинвазивной ИВЛ для терапии апноэ – производится снижение частоты искусственных вдохов. При использовании неинвазивной ИВЛ для коррекции дыхательных нарушений – производится снижение Pip.

И в том и в другом случае осуществляется перевод с неинвазивной ИВЛ на СРАР с дальнейшим переводом на дыхание без респираторной поддержки.

Показания для перевода с неинвазивной ИВЛ на традиционную ИВЛ:

PaCO2 > 60 мм рт.ст.

FiО2 ? 0,4

Оценка по шкале Сильверман 3 и более баллов.

Апноэ, повторяющиеся более 4 раз в течение часа.

Синдром утечки воздуха, судороги, шок, легочное кровотечение.

При отсутствии в стационаре аппарата неинвазивной ИВЛ в качестве стартового метода неинвазивной респираторнои? поддержки предпочтение отдается методу спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли. У глубоко недоношенных новорожденных использование устройств СРАР с вариабельным потоком имеет некоторое преимущество перед системами с постоянным потоком, как обеспечивающие наименьшую работу дыхания у таких пациентов. Канюли для проведения СРАР должны быть максимально широкие и короткие .

Показания у новорождённых с РДС к поддержке спонтанного дыхания с помощью назального CPAP:

Профилактически в родильном зале у недоношенных детей с гестационным возрастом 32 недели и менее.

Оценка по шкале Сильверман более 3 баллов у детей гестационного возраста старше 32 недель с самостоятельным дыханием.

К противопоказаниям относят:

Шок, судороги, легочное кровотечение, синдром утечки воздуха.

Стартовые параметры СРАР: 5-6 cm. H2O, FiO2 0,21-0,3. Повышение потребности в FiO2 более 0,3 у детей менее 1000г и более 0,35-0,4 у детей более 1000г в первые сутки жизни является показанием для введения сурфактанта методом INSURE или малоинвазивным методом. Отмена СРАР осуществляется при снижении давления в дыхательных путях до 2 и менее смН2О и отсутствии потребности в дополнительной оксигенации.

Использование высокопоточных канюль может быть рекомендовано как альтернатива методу СРАР у некоторых детей при отлучении их от респираторной терапии Используется поток 4-8л\минуту.

3.1.8 Искусственная вентиляция легких у недоношенных с РДС

• Рекомендуется проведение ИВЛ через интубационную трубку у тех пациентов, у которых другие методы респираторной поддержки оказались неэффективными .

Комментарии: Показаниями к переводу на искусственную вентиляцию детей с РДС является неэффективность неинвазивных методов респираторной поддержки, а так же тяжелые сопутствующие состояния: шок, судорожный статус, легочное кровотечение. Продолжительность ИВЛ у детей с РДС должна быть минимальна. По возможности, следует проводить ИВЛ с контролем дыхательного объема, что сокращает ее длительность и позволяет минимизировать частоту таких осложнений, как БЛД и ВЖК.

Следует избегать гипокарбии и тяжелой гиперкарбии, как факторов, способствующих повреждению мозга. При отучении от респиратора допустима умеренная гиперкарбия при поддержании уровня рН артериальной крови выше 7,22 . Следует использовать кофеин при отучении от ИВЛ. Кофеин следует назначать с рождения всем детям массой тела менее 1500г, нуждающимся в респираторной терапии, как доказанное средство снижения частоты БЛД

Короткий курс малых доз дексаметазона может быть назначен для более быстрого отучения от ИВЛ, если пациент продолжает нуждаться в ИВЛ после 1-2 недель жизни

Методика проведения ИВЛ у новорожденных детей описана в соответствующих медицинских руководствах. Обязательным условием для успешного использования данного вида дыхательной терапии у новорожденных является возможность регулярно контролировать газовый состав крови. Не рекомендуется рутинная седация и аналгезия всем детям на ИВЛ

Потребность в дополнительной оксигенации до 45-50%, а так же в высоком давлении к концу вдоха до 25 см Н2О и выше у недоношенных новорождённых является показанием для перевода на высокочастотную осцилляторную (ВЧО) ИВЛ.

При ВЧО ИВЛ за счет стабилизации объема альвеол происходит уменьшение ателектазов, увеличение площади газообмена и улучшение легочного кровотока. В результате правильно проводимой терапии достигается уменьшение вентиляционно-перфузионного соотношения, уменьшение внутрилегочного шунтирования, сокращение экспозиции высокой концентрации кислорода. При этом уменьшается дыхательный объем, снижается перерастяжение легких, уменьшается риск баро - и волюмотравмы.

3.1.9 Антибактериальная терапия

• Не рекомендуется антибактериальная терапия новорожденным при РДС .

Комментарии: В период проведения дифференциальной диагностики РДС с врожденной пневмонией или с ранним неонатальным сепсисом, проводимой в первые 48-72 часа жизни, целесообразно назначение антибактериальной терапии с последующей быстрой ее отменой в случае получения отрицательных маркеров воспаления и отрицательного результата микробиологического исследования крови. Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г, детям, находящимся на инвазивной ИВЛ, а так же детям, у которых результаты маркеров воспаления, полученные в первые часы жизни, сомнительны. Препаратами выбора может являться сочетание антибиотиков пенициллинового ряда и аминогликозидов или один антибиотик широкого спектра из группы защищенных пенициллинов.

• Не рекомендуется назначать амоксициллин+клавулоновая кислота в связи с возможным неблагоприятным воздействием клавулоновой кислоты на кишечную стенку у недоношенных .

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение не существует.

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• При угрозе преждевременных родов беременных рекомендуется транспортировать в акушерские стационары II – III уровня, где имеются отделения реанимации новорожденных. При угрозе преждевременных родов на 32 неделе гестации и менее рекомендуется транспортировка беременных в стационар III уровня (в перинатальный центр) .

Комментарии: В областях, где перинатальные центры находятся на удаленном расстоянии, и транспортировка женщин в учреждения III уровня затруднена, рекомендуется своевременно организовать условия для выхаживания недоношенных новорожденных в тех лечебных учреждениях, где происходят преждевременные роды.

• Беременным женщинам на сроке гестации 23-34 недели при угрозе преждевременных родов рекомендуется курс кортикостероидов для профилактики РДС недоношенных и снижения риска возможных неблагоприятных осложнений таких, как ВЖК и НЭК .

• Рекомендованы две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС :
• Бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс;
• Дексаметазон – 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс.

Комментарии: Максимальный эффект терапии развивается спустя 24 часа после начала терапии и продолжается неделю. К концу второй недели эффект от терапии стероидами значительно снижается.

• Повторный курс профилактики РДС рекомендован только спустя 2-3 недели после первого в случае повторного возникновения угрозы преждевременных родов на сроке гестации менее 33 недель .

• Рекомендуется назначение кортикостероидной терапии женщинам при сроке гестации 35-36 недель в случае запланированного кесарева сечения при отсутствии у женщины родовой деятельности .

Комментарии: Назначение курса кортикостероидных гормонов (бетаметазона, дексаметазона) женщинам этой категории не влияет на исходы у новорожденных, однако снижает у детей риск развития дыхательных нарушений и, как следствие, поступление в отделение реанимации новорожденных .

• При угрозе преждевременных родов на ранних сроках рекомендуется короткий курс токолитиков для задержки наступления родов с целью транспортировки беременных в перинатальный центр, а так же для завершения полного курса антенатальной профилактики РДС кортикостероидами и наступления полного терапевтического эффекта.

• Антибактериальная терапия рекомендована женщинам при преждевременном разрыве плодных оболочек (преждевременном излитии околоплодных вод), поскольку снижает риск наступления преждевременных родов .

Критерии оценки качества медицинской помощи

Название группы: РДС

МКБ коды: Р 22.0

Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная

Возрастная группа: дети

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Выполнена оценка степени тяжести дыхательных нарушений по шкале Silverman

Выполнена пульсоксиметрия с мониторингом частоты сердечных сокращений не позднее 1 минуты от момента выявления дыхательных нарушений

Осуществлена дотация воздушно-кислородной смеси и/или неинвазивная искусственная вентиляция легких и/или искусственная вентиляция легких (в зависимости от медицинских показаний)

Выполнено мониторирование жизненно важных функций (дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, пульса, артериального давления)

Выполнено введение порактанта альфа (при наличии показаний и отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (pH, PaCO 2 , PaO 2 , BE, лактат) не позднее 3 часа от момента выявления дыхательных нарушений

Выполнены общий (клинический) анализ крови, СРБ и микробиологическое исследование крови не позднее 24 часа от момента выявления дыхательных нарушений

Выполнена рентгенография органов грудной клетки не позднее 24 часов от момента выявления дыхательных нарушений

Список литературы

1. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD004210.

2. Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 543. Timing of umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol 2012; 120: 1522–1526.

3. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T: Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD003248.

4. Lista G, Castoldi F, Cavigioli F, Bianchi S, Fontana P: Alveolar recruitment in the delivery room. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; (suppl 1): 39–40.

5. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21 апреля 2010 г. N 15-4/10/2-3204.

6. Soll R, Ozek E: Prophylactic protein free synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001079.

7. Verlato G, Cogo PE, Benetti E, Gomirato S, Gucciardi A, Carnielli VP: Kinetics of surface- tant in respiratory diseases of the newborn infant. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16(suppl 2):21–24.

8. Cogo PE, Facco M, Simonato M, Verlato G, Rondina C, Baritussio A, Toffolo GM, Carnielli VP: Dosing of porcine surfactant: effect on kinetics and gas exchange in respiratory distress syndrome. Pediatrics 2009; 124: e950–957.

9. Singh N, Halliday HL, Stevens TP, Suresh G, Soll R, Rojas-Reyes MX Comparison of animal-derived surfactants for the prevention and treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 21;(12):CD010249 .

10. Speer CP, Gefeller O, Groneck P, Laufk?tter E, Roll C, Hanssler L, Harms K, Herting E,Boenisch H, Windeler J, et al: Randomised clinical trial of two treatment regimens of natural surfactant preparations in neonatal respiratory distress syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72:F8–F13.

11. Sandri F, Plavka R, Ancora G, Simeoni U, Stranak Z, Martinelli S, Mosca F, Nona J, Thomson M, Verder H, Fabbri L, Halliday HL, CURPAP Study Group: Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants. Pediatrics 2010;125:e1402-e1409.

12. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R: Prophylactic versus selective use of surfactant in pre- venting morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD000510.

13. Rich W, Finer NN, Gantz MG, Newman NS, Hensman AM, Hale EC, Auten KJ, Schibler K, Faix RG, Laptook AR, Yoder BA, Das A, Shankaran S, SUPPORT and Generic Database Subcommittees of the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network: Enrollment of extremely low birth weight infants in a clinical research study may not be representative. Pediatrics 2012;129: 480–484.

14. Prof Wolfgang G?pel, Angela Kribs, Andreas Ziegler Reinhard Laux, Thomas Hoehn Christian Wieg, Jens Siegel, Stefan Avenarius, Axel von der Wense, Matthias Vochem, MDb MDa, Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants (AMV): an open-label, randomised, controlled trial. THE LANCET Volume 378, Issue 9803, 5–11 November 2011, Pages 1627–1634.

15. Egbert Herting Less Invasive Surfactant Administration (LISA) - Ways to deliver surfactant in spontaneously breathing infants. Early Human Development Volume 89, Issue 11, November 2013, Pages 875–880.

16. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF: Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003063.

17. Rautava L, Eskelinen J, H?kkinen U, Lehtonen L, PERFECT Preterm Infant Study Group: 5-year morbidity among very preterm infants in relation to level of hospital care. Arch Pediatr Adolesc Med 2013; 167: 40–46.

18. Roberts D, Dalziel S: Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004454.

19. Sotiriadis A, Makrydimas G, PapatheodorouS, Ioannidis JP: Corticosteroids for preventingneonatal respiratory morbidity after elective caesarean section at term. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006614.

20. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001058.

21 Neetu Singh, Kristy L. Hawley and Kristin Viswanathan Efficacy of Porcine Versus Bovine Surfactants for Preterm Newborns With Respiratory Distress Syndrome: Systematic Review and Meta-analysis Pediatrics 2011;128;e1588

22 Tan K, Lai NM, Sharma A: Surfactant for bacterial pneumonia in late preterm and term infants. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2:CD008155

23 Bancalari E, Claure N: The evidence for noninvasive ventilation in the preterm infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98:F98–F102.

24. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ: Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. Cochrane Database Syst Rev 2002; 3:CD002977.

25. Reynolds P, Leontiadi S, Lawson T, Otunla T,Ejiwumi O, Holland N: Stabilisation of premature infants in the delivery room with nasal high flow. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016; 101:F284–F287.

26. Wilkinson D, Andersen C, O’Donnell CP, de Paoli AG, Manley BJ: High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2: CD006405.

27. Erickson SJ, Grauaug A, Gurrin L, Swaminathan M: Hypocarbia in the ventilated preterm infant and its effect on intraventricular haemorrhage and bronchopulmonary dysplasia. J Paediatr Child Health 2002; 38: 560–562.

28. Ambalavanan N, Carlo WA, Wrage LA, Das A, Laughon M, Cotten CM, et al; SUPPORT Study Group of the NICHD Neonatal Research Network: Pa CO 2 in surfactant, positive pressure, and oxygenation randomized trial (SUPPORT). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015; 100:F145–F149

29. Woodgate PG, Davies MW: Permissive hypercapnia for the prevention of morbidity and mortality in mechanically ventilatednewborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2:CD002061

30. Dobson NR, Patel RM, Smith PB, KuehnDR, Clark J, Vyas-Read S, et al: Trends incaffeine use and association between clinical outcomes and timing of therapy in very low birth weight infants. J Pediatr 2014; 164: 992–998.

31. Taha D, Kirkby S, Nawab U, Dysart KC, Genen L, Greenspan JS, Aghai ZH: Early caffeine therapy for prevention of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27: 1698–1702.

32. Lodha A, Seshia M, McMillan DD, Barrington K, Yang J, Lee SK, Shah PS; Canadian Neonatal Network: Association of early caffeine administration and neonatal outcomes in very preterm neonates. JAMA Pediatr 2015; 169: 33–38.

33. Jefferies AL: Postnatal corticosteroids to treat or prevent chronic lung disease in preterm infants. Paediatr Child Health 2012; 17: 573–574

34. Bell? R, de Waal K, Zanini R: Opioids for neonates receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95:F241–F251.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Аверин Андрей Петрович - старший ординатор отделения реанимации новорожденных и недоношенных детей МБУЗ "Городская клиническая больница № 8", г. Челябинск

Антонов Альберт Григорьевич – д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки, главный научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры Неонатологии ФГБОУ ВО ПМГМУ им. М.И. Сеченова Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г.Москва

Байбарина Елена Николаевна - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г.Москва

Гребенников Владимир Алексеевич – д.м.н., профессор, профессор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва

Дегтярев Дмитрий Николаевич - д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой Неонатологии ФГБОУ ВО ПМГМУ им. М.И. Сеченова Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г.Москва

Дегтярева Марина Васильевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой Неонатологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г.Москва

Иванов Дмитрий Олегович - д.м.н., главный неонатолог Министерства Здравоохранения Российской Федерации, и.о. ректора Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, г. Санкт-Петербург

Ионов Олег Вадимович - к.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры Неонатологии ФГБОУ ВО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Киртбая Анна Ревазиевна - к.м.н., заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры Неонатологии ФГБОУ ВО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Ленюшкина Анна Алексеевна - к.м.н., заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Мостовой Алексей Валерьевич - к.м.н., заведующий ОРИТН ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница», главный неонатолог МЗ РФ в СКФО, г. Калуга

Мухаметшин Фарид Галимович - к.м.н., заведующий ОАРИТН и НД №2 ГБУЗ СО ОДКБ№1, ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии ФПК и ПП УГМУ, эксперт Росздравнадзора по специальности «Неонатология», г. Екатеринбург

Панкратов Леонид Геннадьевич – к.м.н., врач реаниматолог-неонатолог центра реанимации и интенсивной терапии ДГБ №1, ассистент кафедры неонатологии и неонатальной реаниматологии ФПК и ПП СПбГПМА, г. С-Петербург

Петренко Юрий Валентинович - к.м.н., и.о. проректора по лечебной работе Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, г. Санкт-Петербург

Пруткин Марк Евгеньевич - заведующий ОАР и ИТН и НД № 1 ГБУЗ СО ОДКБ № 1, г. Екатеринбург

Романенко Константин Владиславович - к.м.н., заведующий ОРИТН и НД МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 8», главный неонатолог Челябинской области, г. Челябинск

Рындин Андрей Юрьевич – к.м.н., старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г.Москва, доцент кафедры Неонатологии ФГБОУ ВО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Солдатова Ирина Геннадьевна - д.м.н., профессор, зам. Министра здравоохранения Московской области, г. Москва

При участии:

Бабак Ольги Алексеевны – к.м.н., заведующая ОРИТ 2 ГКБ №24 "Перинатальный центр", г.Москва

Верещинского Андрея Мироновича - Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии БУ Ханты-Мансийского АО-Югры «Нижневартовский Окружной Клинический Перинатальный Центр», г. Нижневартовск

Воронцовой Юлии Николаевны - к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и недоношенных детей ЦПСиР, г. Москва

Горелика Константина Давидовича - врач анестезиолог-реаниматолог ОРИТН ГБУЗ Детская городская больница №1, г. Санкт-Петербург

Ефимова Михаила Сергеевича – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой Неонатологии ФГБОУ ДПО РМПО Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г.Москва

Иванова Сергея Львовича - врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ №1 Санкт-Петербурга, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА, г. С-Петербург

Карповой Анны Львовны - к.м.н., заместитель главного врача по детству ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница Перинатальный центр», главный неонатолог Калужской области

Любименко Вячеслава Андреевича - к.м.н., доцент, Заслуженный врач РФ, Зам. гл. врача по реанимации и анестезиологии ГБУЗ Детская городская больница №1, г. Санкт-Петербург

Обельчак Елены Вадимовны - заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных Филиал №1 Родильный дом ГКБ №64, г. Москвы

Панкратьевой Людмилы Леонидовны - к.м.н., врач-неонатолог, ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, г.Москва

Романенко Владислава Александровича - д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой неотложной педиатрии и неонатологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск

Русанова Сергея Юрьевича - к.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» Минздрава России, г. Екатеринбург

Шведова Константина Станиславовича - заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных №1, ГБУ здравоохранения Тюменской области «Перинатальный центр», г. Тюмень

Эверстовой Татьяны Николаевны – к.м.н., заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, г. Москва

Конфликт интересов: Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

1. Неонатология;
2. Педиатрия;
3. Акушерство и гинекология.

Таблица П.1

Уровни достоверности доказательств в соответствии с международными критериями

	Доказательства
	Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
	По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование
	По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации
	По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование
	Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или "случай-контроль" исследования
	Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов

Таблица П.2 – Уровни убедительности рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Приложение А3. Связанные документы

1. Методическое письмо Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям».
2. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н).
3. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 921н).

1. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.
2. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3.
3. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 г. (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р.
4. оменклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Недостаточное количество сурфактанта в легких недоношенного ребенка приводит к тому, что на выдохе лёгкие как бы захлопываются (спадаются) и ребёнку приходится при каждом вдохе их заново раздувать. Это требует больших затрат энергии, в результате силы новорожденного истощаются и развивается тяжёлая дыхательная недостаточность. В 1959 году американскими учеными М.Е. Avery и J. Mead была обнаружена недостаточность легочного сурфактанта у недоношенных новорожденных детей, страдающих респираторным дистресс-синдромом, таким образом и была установлена основная причина РДС. Частота развития РДС тем выше, чем меньше срок, на котором родился ребенок. Так, им страдают в среднем 60 процентов детей, родившихся при сроке беременности менее 28 недель, 15-20 процентов - при сроке 32-36 недель и всего 5процентов - при сроке 37недель и более. Сложно предсказать, разовьется у данного конкретного ребенка РДС или нет, однако ученым удалось выделить определенную группу риска. Предрасполагают к развитию синдрома сахарный диабет, инфекции и курение матери во время беременности у матери, роды путём кесарева сечения, рождение вторым из двойни, асфиксия в родах. Кроме того установлено, что мальчики страдают РДС чаще девочек. Профилактика развития РДС сводится к профилактике преждевременных родов.

Приложение Г.

Клинические	Оценка в баллах
Признаки
Движения грудной клетки	грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания	аритмичное, неравномерное дыхание	западение верхней части грудной клетки на вдохе
Втяжение межреберий на вдохе	Отсутствуют	легкое втяжение	заметное втяжение
Втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе	отсутствует	небольшое втяжение	заметное западение
Положение нижней челюсти	рот закрыт, нижняя челюсть не западает	рот закрыт, опускание подбородка на вдохе	рот открыт, опускание подбородка на вдохе
Звучность выдоха	дыхание спокойное, ровное	экспираторные шумы слышны при аускультации	Экспираторные шумы слышны на расстоянии

Примечание:

• Оценка в 0 баллов свидетельствует об отсутствии синдрома дыхательных расстройств (СДР);
• Оценка от 1 до 3 баллов - начальные признаки СДР;
• Оценка 4-5 баллов - средняя степень тяжести СДР (показание к переходу на следующий уровень респираторной поддержки)
• При суммарной оценке 6 баллов и более у новорожденных констатируется тяжелый РДС.

В настоящее время в связи изменением концепции ведения детей с респираторным дистрессом оценка степени тяжести дыхательных нарушений у новорожденных по шкалам Сильверман (Silverman) проводится не столько с диагностической целью, сколько для определения показаний к раннему началу респираторной терапии, а также для оценки ее эффективности

Оценка 1-3 балав свидетельствует о компенсированном состоянии ребенка на фоне проводимых лечебных мероприятий. Оценка 4 и более баллов свидетельствует о неэффективности респираторной поддержки и требует наращивания интенсивности респираторной терапии (перехода c высокопоточных канюль на СРАР, с СРАР на неинвазивную ИВЛ, а при недостаточной эффективности неинвазивной ИВЛ, - перехода на традиционную ИВЛ). Кроме того, нарастание тяжести респираторного дистресса, оцененное по шкале Сильверман (Silverman), наряду с увеличением потребности ребенка в дополнительном кислороде, может служить показанием к заместительной сурфактантной терапии.

Время, необходимое для полного развития всех органов ребенка во внутриутробном периоде, составляет 40 недель. Если младенец родится раньше этого срока, его легкие будут сформированы недостаточно для полноценного дыхания. Это вызовет нарушение всех функций организма.

При недостаточном развитии легких возникает респираторный дистресс-синдром новорожденных. Обычно он развивается у недоношенных детей. Такие младенцы не могут полноценно дышать, и их органы испытывают недостаток кислорода.

Это заболевание также называется болезнью гиалиновых мембран.

Почему возникает патология

Причины заболевания – недостаток или изменение свойств сурфактанта. Это поверхностно-активное вещество, обеспечивающее эластичность и упругость легких. Он выстилает изнутри поверхность альвеол – дыхательных «мешочков», через стенки которых происходит обмен кислорода и углекислого газа. При недостатке сурфактанта альвеолы спадаются, и дыхательная поверхность легких уменьшается.

Дистресс-синдром плода также может быть вызван генетическими заболеваниями и врожденными аномалиями развития легких. Это очень редкие состояния.

Легкие начинают окончательно формироваться после 28 недели беременности. Чем раньше произойдут , тем выше риск патологии. Особенно часто страдают мальчики. Если ребенок родится раньше 28 недели, заболевание у него практически неизбежно.

Другие факторы риска патологии:

• появление дистресс-синдрома во время предыдущей беременности;
• (двойня, тройня);
• вследствие резус-конфликта;
• сахарный диабет ( или 1-го типа) у матери;
• асфиксия (удушье) новорожденного.

Механизм развития (патогенез)

Болезнь является самой частой патологией новорожденных. Она связана с недостатком сурфактанта, что ведет к спадению участков легкого. Дыхание становится неэффективным. Снижение концентрации кислорода в крови приводит к повышению давления в легочных сосудах, а легочная гипертензия усиливает нарушение образования сурфактанта. Возникает «порочный круг» патогенеза.

Патология сурфактанта имеется у всех плодов до 35 недели внутриутробного развития. Если имеется хроническая гипоксия, этот процесс выражен сильнее, и даже после рождения клетки легких не могут вырабатывать достаточное количество этого вещества. У таких малышей, а также при глубокой недоношенности, развивается дистресс-синдром новорожденных 1 типа.

Более частый вариант – неспособность легких вырабатывать достаточное количество сурфактанта сразу после рождения. Причиной этого становится патология родов и кесарево сечение. В таком случае нарушается расправление легких при первом вдохе, что и мешает запуску нормального механизма образования сурфактанта. РДС 2-го типа возникает при асфиксии в родах, родовой травме, оперативном родоразрешении.

У недоношенных малышей нередко оба вышеописанных типа сочетаются.

Нарушение работы легких и повышение давления в их сосудах вызывают интенсивную нагрузку на сердце новорожденного. Поэтому могут возникать проявления острой сердечной недостаточности с формированием кардиореспираторного дистресс-синдрома.

Иногда у детей первых часов жизни возникают или проявляются другие заболевания. Даже если легкие после рождения функционировали нормально, сопутствующая патология приводит к недостатку кислорода. Это запускает процесс повышения давления в легочных сосудах и нарушение кровообращения. Такое явление называется острым респираторным дистресс-синдромом.

Адаптационный период, в течение которого легкие новорожденного приспосабливаются к дыханию воздухом и начинают вырабатывать сурфактант, у недоношенных детей удлинен. Если мать ребенка здорова, он составляет 24 часа. При болезни женщины (например, диабете) период адаптации составляет 48 часов. В течение всего этого времени у ребенка могут проявиться дыхательные нарушения.

Проявления патологии

Заболевание проявляется сразу после рождения ребенка или в течение первых суток его жизни.

Симптомы дистресс-синдрома:

• синюшность кожи;
• раздувающиеся ноздри при дыхании, трепетание крыльев носа;
• западение податливых участков грудной клетки (мечевидного отростка и области под ним, межреберных промежутков, зон над ключицами) на вдохе;
• быстрое поверхностное дыхание;
• уменьшение количества выделяемой мочи;
• «стоны» при дыхании, возникающие вследствие спазма голосовых связок, или «экспираторное хрюканье».

Дополнительно врач фиксирует такие признаки, как низкий тонус мышц, снижение артериального давления, отсутствие стула, изменение температуры тела, отечность лица и конечностей.

Диагностика

Для подтверждения диагноза неонатолог назначает такие исследования:

• анализ крови с определением лейкоцитов и С-реактивного протеина;
• постоянная пульсоксиметрия для определения содержания кислорода в крови;
• содержание в крови газов;
• посев крови «на стерильность» для проведения дифференциальной диагностики с сепсисом;
• рентгенография легких.

Изменения на рентгенограмме неспецифичны именно для этого заболевания. Они включают затемнение легких с участками просветления в области корней и сетчатый рисунок. Такие признаки бывают при раннем сепсисе и пневмонии, однако рентгенограмма делается всем новорожденным с дыхательными нарушениями.

Дистресс-синдром плода в родах дифференцируют с такими заболеваниями:

• временное тахипноэ (учащение дыхания): возникает обычно у доношенных детей после кесарева сечения, быстро исчезает, не требует введения сурфактанта;
• ранний сепсис или врожденная пневмония: симптомы очень напоминают РДС, но имеются признаки воспаления в крови и очаговые тени на рентгенограмме легких;
• мекониальная аспирация: появляется у доношенных детей при вдыхании мекония, имеет специфические рентгенологические признаки;
• пневмоторакс: диагностируется рентгенологически;
• легочная гипертензия: повышение давления в легочной артерии, не имеет характерных для РДС признаков на рентгене, диагностируется с помощью УЗИ сердца;
• аплазия (отсутствие), гипоплазия (недоразвитие) легких: диагностируется еще до родов, в послеродовом периоде легко распознается при рентгенографии;
• диафрагмальная грыжа: на рентгене определяется смещение органов из брюшной полости в грудную.

Лечение

Неотложная помощь при дистресс-синдроме плода заключается в согревании только что родившегося ребенка и постоянном контроле его температуры. Если роды произошли ранее 28 недели, младенца сразу же помещают в специальный пластиковый пакет или оборачивают полиэтиленовой пленкой. Рекомендуется как можно позднее пересекать пуповину, чтобы до начала интенсивного лечения ребенок получал кровь от матери.

Сразу же начинается поддержка дыхания малыша: при отсутствии дыхания или его неполноценности проводится продленное раздувание легких, а затем осуществляется постоянная подача воздуха. При необходимости начинают искусственную вентиляцию с помощью маски, а при ее неэффективности – специального аппарата.

Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом проводится в отделении интенсивной терапии совместными усилиями неонатолога и реаниматолога.

Существуют 3 основных метода лечения:

1. Заместительная терапия препаратами сурфактанта.
2. Искусственная вентиляция легких.
3. Кислородотерапия.

Введение сурфактанта проводят от 1 до 3 раз в зависимости от тяжести состояния младенца. Его можно вводить через интубационную трубку, расположенную в трахее. Если ребенок дышит самостоятельно, лекарство вводится в трахею через тонкий катетер.

В России зарегистрировано 3 препарата сурфактанта:

• Куросурф;
• Сурфактант БЛ;
• Альвеофакт.

Данные препараты получают от животных (свиньи, коровы). Наилучшим эффектом обладает Куросурф.

После введения сурфактанта начинают вентиляцию легких через маску или носовую канюлю. Затем ребенка переводят на CPAP-терапию. Что это такое? Это метод поддержания постоянного давления в воздухоносных путях, что препятствует спадению легких. При недостаточной эффективности проводится искусственная вентиляция легких.

Целью лечения является стабилизация дыхания, которая обычно наступает на 2-3 день. После этого разрешается грудное вскармливание. Если сохраняется одышка с частотой дыхания более 70 в минуту, кормить малыша из соски нельзя. При задержке обычного кормления младенца обеспечивают питанием с помощью внутривенных вливаний специальных растворов.

Все эти меры проводятся в соответствии с международными стандартами, в которых четко определены показания и последовательность процедур. Чтобы лечение респираторного дистресс-синдрома новорожденных было эффективным, его нужно проводить в специально оснащенных учреждениях с хорошо подготовленным персоналом (перинатальных центрах).

Профилактика

Женщины, у которых есть риск преждевременных родов, должны быть вовремя госпитализированы в перинатальный центр. Если это невозможно, следует заранее создать условия для выхаживания новорожденного в том родильном доме, где будут приняты роды.

Своевременные роды – лучшая профилактика дистресс-синдрома плода. Чтобы снизить риск преждевременных родов, необходимо квалифицированное акушерское наблюдения за течением беременности. Женщина не должна курить, употреблять алкоголь или наркотические вещества. Не следует пренебрегать подготовкой к беременности. В частности, необходимо своевременно скорректировать течение хронических заболеваний, таких как диабет.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода при высоком риске преждевременных родов заключается в применении кортикостероидов. Эти препараты способствуют более быстрому развитию легких и образованию сурфактанта. Их вводят на сроке 23-34 недели внутримышечно 2-4 раза. Если через 2-3 недели угроза преждевременных родов сохраняется, а срок беременности еще не достиг 33 недель, введение кортикостероидов повторяют. Препараты противопоказаны при язвенной болезни у матери, а также любой вирусной или бактериальной инфекции у нее.

До завершения курса гормонов и для перевозки беременной в перинатальный центр показано введение токолитиков – средств, снижающих сократимость матки. При преждевременном излитии вод назначают антибиотики. При короткой шейке матки или уже перенесенных преждевременных родах используется прогестерон, позволяющий удлинить время беременности.

Кортикостероиды также назначают в 35-36 недель при запланированном кесаревом сечении. Это позволяет снизить риск нарушений дыхания у младенца после операции.

За 5-6 часов до кесарева вскрывают плодный пузырь. Это стимулирует нервную систему плода, которая запускает синтез сурфактанта. Во время операции важно извлекать головку ребенка как можно бережнее. При глубокой недоношенности головку извлекают прямо в пузыре. Это предохраняет от травмы и последующих дыхательных нарушений.

Возможные осложнения

Респираторный дистресс-синдром может быстро ухудшить состояние новорожденного в течение первых дней его жизни и даже стать причиной летального исхода. Вероятные последствия патологии связаны с недостатком кислорода или с неправильной тактикой лечения, к ним относятся:

• скопление воздуха в средостении;
• умственная отсталость;
• слепота;
• тромбоз сосудов;
• кровоизлияния в мозг или легкие;
• бронхолегочная дисплазия (неправильное развитие легких);
• пневмоторакс (попадание воздуха в полость плевры со сдавлением легкого);
• заражение крови;
• почечная недостаточность.

Осложнения зависят от тяжести заболевания. Они могут быть выражены значительно или вообще не проявиться. Каждый случай индивидуален. Необходимо получить подробную информацию у лечащего врача по дальнейшей тактике обследования и лечения малыша. Матери ребенка понадобится поддержка близких. Будет полезна и консультация психолога.

Респираторный дистресс синдром новорожденного, болезнь гиалиновых мембран - тяжелое расстройство дыхания у недоношенных новорожденных, обусловленное незрелостью легких и первичным дефицитом сурфактанта.

Эпидемиология
Респираторный дистресс синдром является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении. Проведение пренатальной профилактики при угрозе преждевременных родов также влияет на частоту развития респираторного дистресс синдрома.

У детей, родившихся ранее 30 нед гестации и не получавших пренатальной профилактики стероидными гормонами, его частота составляет около 65%, при наличии пренатальной профилактики - 35%; у детей, родившихся на сроке гестации 30-34 нед без профилактики - 25%, при проведении профилактики - 10%.

У недоношенных детей, родившихся на сроке более 34 недель гестации, его частота не зависит от пренатальной профилактики и составляет менее 5%.

Этиология и патогенез
Основными причинами развития респираторного дистресс синдрома у новорожденных являются:
- нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами 2-го типа, связанное с функциональной и структурной незрелостью легочной ткани;
- врожденный качественный дефект структуры сурфактанта, что является крайне редкой причиной.

При дефиците (или сниженной активности) сурфактанта повышается проницаемость альвеолярных и капиллярных мембран, развивается застой крови в капиллярах, диффузный интерстициальный отек и перерастяжение лимфатических сосудов; происходит спадение альвеол и формирование ателектазов. Вследствие этого уменьшаются функциональная остаточная емкость, дыхательный объем и жизненная емкость легких.

Как следствие, увеличивается работа дыхания, происходит внутрилегочное шунтирование крови, нарастает гиповентиляция легких. Этот процесс приводит к развитию гипоксемии, геперкапнии и ацидоза.На фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности возникают нарушения функции сердечно-сосудистой системы: вторичная легочная гипертензия с право-левым шунтом крови через функционирующие фетальные коммуникации, транзиторная дисфункция миокарда правого и/или левого желудочков, системная гипотензия.

При патологоанатомическом исследовании - легкие безвоздушные, тонут в воде. При микроскопии отмечаются диффузные ателектазы и некроз клеток альвеолярного эпителия. Многие из расширенных терминальных бронхиол и альвеолярных ходов содержат эозинофильные мембраны на фибриновой основе. Следует отметить, что гиалиновые мембраны редко обнаруживают у новорожденных, умерших от респираторного дистресс синдрома в первые часы жизни.

Пренатальная профилактика
При угрозе преждевременных родов беременных следует транспортировать в акушерские стационары 2-3 го уровня, где имеются отделения реанимации новорожденных.

При угрозе преждевременных родов на 32-й неделе гестации и менее транспортировка беременных должна осуществляться в стационар 3-го уровня (в перинатальный центр) (С).

Беременным женщинам на сроке гестации 23-34 нед при угрозе преждевременных родов следует назначать курс кортикостероидов для профилактики респираторного дистресс синдрома недоношенных и снижения риска возможных неблагоприятных осложнений таких, как внутрижелудочковые кровоизлияния и некротический энтероколит (А).

Могут быть использованы две альтернативные схемы пренатальной профилактики респираторного дистресс синдрома:
- бетаметазон - 12 мг внутримышечно через 24 ч, всего 2 дозы на курс;
- дексаметазон - 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс.

Максимальный эффект терапии стероидами развивается спустя 24 ч и продолжается неделю. К концу второй недели эффект от терапии стероидами значительно снижается. Второй курс профилактики респираторного дистресс синдрома кортикостероидами показан спустя 2-3 нед после первого в случае повторного возникновения угрозы преждевременных родов на сроке гестации менее 33 нед (А). Целесообразно так же назначение кортикостероидной терапии женщинам на сроке гестации 35-36 нед в случае запланированного кесарева сечения при отсутствии у женщины родовой деятельности. Назначение курса кортикостероидов женщинам этой категории не влияет на исходы у новорожденных, однако снижает у детей риск развития дыхательных нарушений и, как следствие, поступление в отделение реанимации новорожденных (В).

При угрозе преждевременных родов на ранних сроках целесообразно использовать коротким курсом токолитики для задержки наступления родов с целью транспортировки беременных в перинатальный центр, а так же для завершения полного курса антенатальной профилактики респираторного дистресс синдрома кортикостероидами и наступления полного терапевтического эффекта (В). Преждевременное излитие околоплодных вод не является противопоказанием к торможению родовой деятельности и профилактическому назначению кортикостероидов.

Антибактериальная терапия показана женщинам при преждевременном разрыве плодных оболочек (преждевременном излитии околоплодных вод), поскольку снижает риск наступления преждевременных родов (А). Однако следует избегать назначения амоксициллина + клавулановой кислоты в связи с повышенным риском развития у недоношенных некротического энтероколита. Следует так же избегать широкого назначения цефалоспоринов III поколения в связи с выраженным их влиянием на формирование полирезистентных госпитальных штаммов в стационаре (С).

Диагностика респираторного дистресс-синдрома
Факторы риска
Предрасполагающими факторами развития респираторного дистресс синдрома, которые могут быть выявлены до рождения ребенка или в первые минуты жизни, являются:
- развитие дыхательных расстройств у сибсов;
- сахарный диабет у матери;
- тяжелая форма гемолитической болезни плода;
- преждевременная отслойка плаценты;
- преждевременные роды;
- мужской пол плода при преждевременных родах;
- кесарево сечение до начала родовой деятельности;
- асфиксия плода и новорожденного.

Клиническая картина:
Одышка, возникающая в первые минуты - первые часы жизни
Экспираторные шумы («стонущее дыхание»), обусловленные развитием компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе.
Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным возникновением напряжения крыльев носа, раздувания щек (дыхание «трубача»).
Цианоз при дыхании воздухом.
Ослабление дыхания в легких, крепитирующие хрипы при аускультации.
Нарастающая потребность в дополнительной оксигенации после рождения.

Клиническая оценка тяжести дыхательных расстройств
Клиническая оценка степени тяжести дыхательных нарушений проводится по шкале Сильвермана (Silverman) у недоношенных и по шкале Доунс (Downes) у доношенных новорожденных не столько с диагностической целью, сколько для оценки эффективности проводимой респираторной терапии или в качестве показания для ее начала. Наряду с оценкой потребности новорожденного в дополнительной оксигенации может быть критерием для изменения тактики лечения.

Рентгенологическая картина
Рентгенологическая картина респираторного дистресс-синдрома новорожденных зависит от тяжести заболевания - от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма). Однако данные изменения неспецифичны и могут выявляться при врожденном сепсисе, врожденной пневмонии. Рентгенологическое исследование в первые сутки жизни показано всем новорожденным с дыхательными нарушениями.

Лабораторные исследования
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы, рекомендуется также проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений.
Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса.
Определение уровня С-реактивного белка в крови.
Микробиологический посев крови (результат оценивается не ранее, чем через 48 ч).
При проведении дифференциального диагноза с тяжелым течением врожденного сепсиса у пациентов, нуждающихся в жестких режимах инвазивной искусственной вентиляции легких, при непродолжительном эффекте от повторных введений экзогенного сурфактанта рекомендуется определение уровня про-кальцитонина в крови.

Определение уровня С-реактивного белка и проведение клинического анализа крови целесообразно повторить спустя 48 ч, если в первые сутки жизни ребенка диагноз респираторного дистресс-синдрома выставить затруднительно. Респираторный дистресс-синдром характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического посева крови.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями. Транзиторное тахипноэ новорожденных. Заболевание может встречаться при любом гестационном возрасте новорожденных, но более характерно для доношенных, особенно после кесарева сечения. Заболевание характеризуется отрицательными маркерами воспаления и быстрым регрессом дыхательных нарушений. Нередко требуется проведение назального режима искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением. Характерно быстрое снижение потребности в дополнительной оксигенации на фоне проведения режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением. Крайне редко требуется проведение инвазивной искусственной вентиляции легких. Отсутствуют показания для введения экзогенного сурфактанта. В отличие от респираторного дистресс-синдрома при транзиторном тахипноэ на рентгенограмме органов грудной клетки характерно усиление бронхососудистого рисунка, признаки жидкости в междолевых щелях, и/или плевральных синусах.
Врожденный сепсис, врожденная пневмония. Начало заболевания может протекать клинически идентично респираторному дистресс-синдрому. Характерны положительные маркеры воспаления, определяемые в динамике в первые 72 ч жизни. Рентгенологически при однородном процессе в легких врожденный сепсис/пневмония неотличимы от респираторного дистресс-синдрома. Однако, очаговые (инфильтративные тени) свидетельствуют об инфекционном процессе и не характерны для респираторного дистресс-синдрома
Синдром мекониальной аспирации. Заболевание характерно для доношенных и переношенных новорожденных. Наличие мекониальных околоплодных вод и дыхательных нарушений с рождения, их прогрессирование, отсутствие лабораторных признаков инфекции, а также характерные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (инфильтративные тени перемежаются эмфизематозными изменениями, ателектазами, возможны пневмомедиастинум и пневмоторакс) говорят в пользу диагноза «синдром мекониальной аспирации»
Синдром утечки воздуха, пневмоторакс. Диагноз ставится на основании характерной рентгенологической картины в легких.
Персистирующая легочная гипертензия. На рентгеновском снимке органов грудной клетки отсутствуют характерные для респираторного дистресс-синдрома изменения. При эхокардио-графическом исследовании выявляется право-левый сброс и признаки легочной гипертензии.
Аплазия/гипоплазия легких. Диагноз, как правило, ставится пренатально. Постнатально диагноз выставляется на основании характерной рентгенологической картины в легких. Для уточнения диагноза возможно проведение компьютерной томографии легких.
Врожденная диафрагмальная грыжа. Рентгенологические признаки транслокации органов брюшной полости в грудную свидетельствует в пользу диагноза «врожденная диафрагмальная грыжа». Особенности оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным из группы высокого риска по развитию респираторного дистресс-синдрома в родильном залеДля повышения эффективности профилактики и лечения респираторного дистресс-синдрома в родильном зале применяется комплекс технологий

Профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных
Профилактика гипотермии является одним из ключевых элементов выхаживания критически больных и глубоконедоношенных детей. При ожидающихся преждевременных родах температура в родильном зале должна составлять 26-28 °С. Основные мероприятия по обеспечению тепловой защиты проводятся в первые 30 с жизни в рамках начальных мероприятии первичной помощи новорожденному. Объем мероприятии профилактики гипотермии различается у недоношенных детей c массой тела более 1000 г (срок гестации 28 нед и более) и у детей с массой тела менее 1000 г (срок гестации менее 28 нед).

У недоношенных детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и более, также как и у доношенных новорожденных, используется стандартный объем профилактических мероприятии: обсушивание кожных покровов и обертывание в теплые сухие пеленки. Поверхность головы ребенка дополнительно защищается от теплопотери при помощи пеленки или шапочки. Для контроля эффективности проводимых мероприятии и профилактики гипертермии всем недоношенным детям рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка при поступлении в блок интенсивной терапии. Профилактика гипотермии у недоношенных детей, родившихся до завершения 28-и недели гестации, предусматривает обязательное использование пластиковой пленки (пакета) (А).

Отсроченное пережатие и пересечение пуповины
Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 секунд после рождения у недоношенных новорожденных приводит к значительному снижению частоты некротического энтероколита, внутрижелудочкового кровтотечения, снижению потребности в гемотрансфузиях (А).Методы респираторнойтерапии (стабилизация дыхания)

Неинвазивная респираторная терапия в родильном зале
В настоящее время для недоношенных детей предпочтительным считается стартовая терапия методом искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлениемс предшествующим продленным раздуванием легких. Создание и поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях является необходимым элементом ранней стабилизации состояния глубоконедоношенного ребенка, как при спонтанном дыхании, так и на искусственной вентиляции легких. Постоянное положительное давление в дыхательных путях способствует созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, препятствует ателектазированию, снижает работу дыхания. Исследования последних лет показали эффективность так называемого «продленного раздувания легких» в качестве старта респираторной терапии у недоношенных новорожденных. Маневр «продленного раздувания» легких представляет собой удлиненный искусственный вдох. Его следует проводить в первые 30 с жизни, при отсутствии самостоятельного дыхания или при дыхании типа «gasping» с давлением 20-25 см Н2О в течение 15-20 с (В). При этом у недоношенных детей эффективно формируется остаточная емкость легких. Этот прием выполняется однократно. Маневр можно выполнить с помощью ручного аппарата с Т-коннектором или автоматического аппарата искусственной вентиляции легких, обладающего возможностью удерживать необходимое давление на вдохе 15-20 с. Невозможно выполнить продленное раздувание легких с помощью дыхательного мешка. Обязательным условием выполнения данного маневра является регистрация показателей ЧСС и SpCh методом пульсоксиметрии, которая позволяет оценить эффективность его и прогнозировать дальнейшие действия.

Если ребенок с рождения кричит, активно дышит, то продленное раздувание проводить не следует. В этом случае детям, родившимся на сроке гестации 32 недели и менее, следует респираторную терапию начинать методом искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением с давлением 5-6 см Н2О. Недоношенным, родившимся на сроке гестации более 32 нед, режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлениемследует проводить при наличии дыхательных нарушений (A).Указанная выше последовательность действий приводит к меньшей потребности в проведении инвазивной искусственной вентиляции легких у недоношенных, что в свою очередь ведет к меньшему использованию сурфактантной терапии и меньшей вероятности развития осложнений, связанных с искусственной вентиляцией легких (С).

При проведении неинвазивной респираторной терапии недоношенным в родильном зале необходимо введение в желудок зонда для декомпрессии на 3-5-й минуте. Критериями неэффективности режима искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением (помимо брадикардии) как стартового метода респираторной поддержки можно считать нарастание степени тяжести дыхательных нарушении в динамике в течение первых 10-15 мин жизни на фоне режима искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением: выраженное участие вспомогательной мускулатуры, потребность в дополнительной оксигенации (FiO2 >0,5). Эти клинические признаки свидетельствуют о тяжелом течении респираторного заболевания у недоношенного, что требует введения экзогенного сурфактанта.

Режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением в родильном зале может осуществляться аппаратом искусственной вентиляции легких при наличии функции искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением, ручным аппаратом искусственной вентиляции легких с Т-коннектором, различными системами искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением. Методика искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлениемможет проводиться при помощи лицевой маски, назофарингеальной трубки, интубационной трубки (используемой в качестве назофа-рингеальной) биназальных канюль. На этапе родильного зала методика проведения искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением существенного значения не имеет.

Применение искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением в родильном зале противопоказано детям:
- с атрезией хоан или другими врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, препятствующими правильному наложению назальных канюль, маски, назофарингеальной трубки;
- с диагностированным пневмотораксом;
- с врожденной диафрагмальной грыжей;
- с врожденными пороками развития, не совместимыми с жизнью (анэнцефалия и т. п.);
- с кровотечением (легочным, желудочным, кровоточивостью кожных покровов). Особенности проведения искусственной вентиляции легких в родильном зале у недоношенных

Искусственная вентиляция легких у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне режима искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением брадикардии и/или при длительном (более 5 мин) отсутствии самостоятельного дыхания.

Необходимыми условиями для эффективной искусственной вентиляции легких у глубоко недоношенных новорожденных являются:
- контроль давления в дыхательных путях;
- обязательное поддержание Реер +4-6 см Н2О;
- возможность плавной регулировки концентрации кислорода от 21 до 100%;
- непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений и SрO2.

Стартовые параметры искусственной вентиляции легких: PIP - 20-22 см Н2О, РEEP - 5 см Н2О, частота 40-60 вдохов в минуту. Основным показателем эффективности искусственной вентиляции легких является возрастание частоты сердечных сокращений >100 уд/мин. Такие общепринятые критерии, как визуальная оценка экскурсии грудной клетки, оценка цвета кожных покровов у глубоконедоношенных детей имеют ограниченную информативность, так как не позволяют оценить степень инвазивности респираторной терапии. Так, хорошо видимая на глаз экскурсия грудной клетки у новорожденных с экстремально низкой массой тела с большой долей вероятности указывает на вентиляцию избыточным дыхательным объемом и высокий риск волюм-травмы.

Проведение инвазивной искусственной вентиляции легких в родильном зале под контролем дыхательного объема у глубоко недоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей минимизировать ИВЛ-ассоциированные повреждения легких. При верификации положения интубационнои трубки наряду с методом аускультации у детеи с экстремально низкои массои тела целесообразно использование метода капнографии или колориметрического метода индикации СО2 в выдыхаемом воздухе.

Оксигенотерапия и пульсоксиметрия у недоношенных новорожденных в родильном зале
«Золотым стандартом» мониторинга в родильном зале при оказании первич-нои и реанимационнои помощи недоношенным новорожденным является мониторинг показателем ЧСС и SрO2 методом пульсоксиметрии. Регистрация ЧСС и SaO2 методом пульсоксиметрии начинается с первои минуты жизни. Пульсоксиметрическии датчик устанавливается в области запястья или предплечья правои руки ребенка («предуктально») при проведении начальных мероприятии.

Пульсоксиметрия в родильном зале имеет 3 основные точки приложения:
- непрерывныи мониторинг частоты сердечных сокращений начиная с первых минут жизни;
- предупреждение гипероксии (SрO2 не более 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятии, если ребенок получает дополнительный кислород);
- предупреждение гипоксии SрO2 не менее 80% к 5 минуте жизни и не менее 85% к 10 минуте жизни).

Стартовую респираторную терапии у детей, родившихся на сроке гестации 28 нед и менее следует осуществлять с FiO2 0,3. Респираторная терапия у детей большего гестационного возраста осуществляется воздухом.

Начиная с конца 1-и минуты следует ориентироваться на показатели пульсок-симетра и следовать описанному ниже алгоритму изменения концентрации кислорода. При нахождении показателеи ребенка за пределами указанных значении, следует изменять (увеличивать/ уменьшать) концентрацию дополнительного О2 ступенчато на 10-20% каждую последующую минуту до достижения целевых показателеи. Исключение составляют дети, требующие непрямого массажа сердца на фоне проведения искусственной вентиляции легких. В этих случаях одновременно с началом непрямого массажасердца концентрацию О2 следует увеличить до 100%. Сурфактантная терапия

Введение сурфактанта может быть рекомендовано.
Профилактически в первые 20 мин жизни всем детям, родившимся на сроке гестации 26 нед и менее при отсутствии у них полного курса антенатальной профилактики стероидами и/или невозможности проведения неинвазивной респираторной терапии в родильном зале (А).
Всем детям гестационного возраста Недоношенным детям гестационного возраста >30 нед, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения - первые два часа жизни.
Недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением в родильном зале при потребности в FiO2 0,5 и более для достижения SpO2 85% к 10-й минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений и улучшения оксигенации в последующие 10-15 мин. К 20-25-й минуте жизни нужно принять решение о введении сурфактанта или о подготовке к транспортировке ребенка в режиме искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением. Детям, родившимся на сроке гестации В отделении реанимации детям, родившимся на сроке 3 баллов в первые 3-6 ч жизни и/или потребности в FiO2 до 0,35 у пациентов 1000 г (В). Повторное введение показано.
Детям гестационного возраста Детям гестационного возраста
Повторное введение следует проводить только после рентгенографии органов грудной клетки. Третье введение может быть показано детям на искусственной вентиялции легких с тяжелым респераторным дистресс-синдромом (А). Интервалы между введениями 6 часов, однако интервал может сокращаться при нарастании у детей потребности в FiO2 до 0,4 Противопоказания:
- профузное легочное кровотечение (можно вводить после купирования при наличии показаний);
- пневмоторакс.

Методы введения сурфактанта
В родильном зале могут использоваться два основных метода введения: традиционный (через интубационную трубку) и «неинвазивный» или «малоинвазивный».

Сурфактант можно вводить через интубационную трубку с боковым портом или при помощи катетера, введенного в обычную, однопросветную интубацион-ную трубку. Ребенок укладывается строго горизонтально на спину. Под контролем прямой ларингоскопии проводится интубация трахеи. Необходимо проконтролировать симметричность аускультативнои картины и отметку длины интубационной трубки у угла рта ребенка (в зависимости от предполагаемои массы тела). Через боковой порт интубационнои трубки (без размыкания контура искусственной вентиляции легких) ввести сурфактант быстро, болюсно. При использовании техники введения при помощи катетера необходимо измерить длину интубационной трубки, отрезать стерильными ножницами катетер на 0,5-1 см короче длины ЭТТ, проверить глубину расположения ЭТТ выше бифуркации трахеи. Ввести сурфактант через катетер быстро болюсно. Болюсное введение обеспечивает наиболее эффективное распределение сурфактанта в легких. У детеи с массой тела менее 750 г допустимо разделить препарат на 2 равные части, которые следует ввести одну за другои с интервалом в 1-2 мин. Под контролем SpO2 следует снизить параметры искусственной вентиляции легких, в первую очередь давление на вдохе. Снижение параметров следует проводить быстро, так как изменение эластических свойств легких после введения сурфак-танта происходит уже в течение нескольких секунд, что может спровоцировать гипероксическии пик и венлитятор-ассоциированное повреждение легких. В первую очередь следует снизить давление на вдохе, затем (при необходимости) - концентрацию дополнительного кислорода до минимально достаточных цифр, необходимых для достижения SpO2 91-95%. Экстубация как правило проводится после транспортировки пациента в при отсутствии противопоказаний.Неинвазивный метод введения сурфактанта может быть рекомендован к использованию у детей, родившихся на сроке гестации 28 нед и менее (В). Этот метод позволяет избежать интубации трахеи, снизить потребность в проведении инвазивной искусственной вентиляции легких у глубоко недоношенных и, как следствие, минимизировать ИВЛ-ассоциированное повреждение легких. Использование нового метода введения сурфактанта рекомендуется после отработки навыка на манекене.

«Неинвазивный метод» проводится на фоне самостоятельного дыхания ребенка, респираторная терапия которому осуществляется методом режима искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением. В положении ребенка на спине или на боку на фоне режима искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением (осуществляемого чаще через назофарингеальную трубку) под контролем прямой ларингоскопии следует ввести тонкий катетер (возможно использование щипцов Magill для заведения тонкого катетера в просвет трахеи). Кончик катетера должен быть введен на 1,5 см ниже голосовых связок. Далее под контролем уровня SpO2 следует ввести сурфактант в легкие болюсно медленно, в течение 5 мин, контролируя аускультативную картину в легких, аспират из желудка, SpO2 и частоту сердечных сокращений. Во время введения сурфактанта продолжается респираторная терапия искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением. При регистрации апноэ, брадикардии следует временно прекратить введение и возобновить после нормализации уровня частоты сердечных сокращений и дыхания. После введения сурфактанта и извлечения зонда следует продолжить режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением или неинвазивную искусственную вентиляцию легких.

В отделении реанимации новорожденных детям на режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением при наличии показаний к введению сурфактанта рекомендуется введение сурфактанта методом INSURE. Метод заключается в интубации пациента под контролем прямой ларингоскопии, верификации положения интубационной трубки, быстром болюсном введении сурфактанта с последующей быстрой экстубации и переводе ребенка на неинвазивную респираторную поддержку. Метод INSURE может быть рекомендован к использованию у детей, родившихся на сроке более 28 недель.

Препараты сурфактанта и дозы
Препараты сурфактанта не одинаковы по своей эффективности. Режим дозирования влияет на исходы лечения. Рекомендуемая стартовая дозировка составляет 200 мг/кг. Данная дозировка является более эффективной, чем 100 мг/кг и приводит к наилучшим результатам лечения недоношенных с респераторным дистресс-синдромом (А). Повторная рекомендуемая доза сурфактанта не менее 100 мг/кг. Порактант-α является препаратом с наибольшей концентрацией фосфолипидов в 1 мл раствора.

Основные методы респираторной терапии респераторного дистресс-синдрома новорожденных
Задачи респираторной терапии у новорожденных с респераторным дистресс-синдромом:
- поддержать удовлетворительный газовый состава крови и кислотно-основное состояние:
- раО2 на уровне 50-70 мм рт.ст.
- SpO2 - 91-95% (В),
- раСО2 - 45-60 мм рт.ст.,
- рН - 7,22-7,4;
- купировать или минимизировать дыхательные нарушения;

Применение режима искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением и неинвазивной искусственной вентиляции легких в терапии респираторного дистресс-синдрома новорожденных. В качестве оптимального стартового метода неинвазивной респираторной поддержки, в особенности после введения сурфактанта и/или после экстубации в настоящее время используется неинвазивная искусственная вентиляция легких, осуществляемая через назальные канюли или назальную маску. Использование неинвазивной искусственной вентиляци легких после экстубации в сравнении с режимом искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением, а так же после введения сурфактанта приводит к меньшей потребности в реинтубации, меньшей частоты апноэ (В). Неинвазивная назальная искусственная вентиляция легких имеет преимущество перед режимом искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением в качестве стартовой респираторной терапии у недоношенных с очень и экстремально низкой массой тела. Регистрация частоты дыхания и оценка по шкале Сильвермана/Доунс проводится до начала режима искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением и каждый час проведения режима искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением.

Показания:
- в качестве стартовой респираторная терапия после профилактического малоин-вазивного введения сурфактанта без интубации
- в качестве респираторной терапии у недоношенных после экстубации (в том числе и после метода INSURE).
- апноэ, резистентные к терапии искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением и кофеином
- нарастание дыхательных нарушений по шкале Сильвермана до 3 и более баллов и/или увеличение потребности в FiO2 >0,4 у недоношенных на режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением.

Противопоказания: шок, судороги, легочное кровотечение, синдром утечки воздуха, срок гестации более 35 недель.

Стартовые параметры:
- PIP 8-10 см Н2О;
- PEEP 5-6 см Н2О;
- частота 20-30 в минуту;
- время вдоха 0,7-1,0 секунда.

Снижение параметров: при использовании неинвазивной искусственной вентиляции легких для терапии апноэ - производится снижение частоты искусственных вдохов. При использовании неинвазивной искусственной вентиляции легких для коррекции дыхательных нарушений - производится снижение PIP. И в том и в другом случае осуществляется перевод с неинвазивной искусственной вентиляции легких на режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением, с постепенной отменой дыхательной поддержки.

Показания для перевода с неинвазивной искусственно йвентиляцией легких на традиционную искусственную вентиляцию легких:
- paCO2 >60 мм рт.ст., FiО2>0,4;
- оценка по шкале Сильвермана 3 и более баллов;
- апноэ, повторяющиеся более 4 раз в течение часа;
- синдром утечки воздуха, судороги, шок, легочное кровотечение.

При отсутствии аппарата неинвазивной искусственной вентиляции легких в качестве стартового метода не-инвазивной респираторнои поддержки предпочтение отдается методу спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли. У глубоко недоношенных новорожденных использование устройств искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением с вариабельным потоком имеет некоторое преимущество перед системами с постоянным потоком, как обеспечивающие наименьшую работу дыхания у таких пациентов. Канюли для проведения метода искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением должны быть максимально широкие и короткие (А). Респираторная поддержка методом искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением у детеи с ЭНМТ осуществляется на основании алгоритма, представленного ниже.

Определение и принцип действия. Режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением - continuous positive airway pressure - постоянное (то есть непрерывно поддерживаемое) положительное давление в дыхательных путях. Препятствует спаданию альвеол и развитию ателектазов. Постоянное положительное давление увеличивает функциональную остаточную емкость легких (ФОЕ), снижает резистентность дыхательных путей, улучшает растяжимость легочной ткани, способствует стабилизации и синтезу эндогенного сурфактанта. Может являться самостоятельным методом респираторной поддержки у новорожденных с сохраненным спонтанным дыханием

Показания у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом к поддержке спонтанного дыхания с помощью назального режима искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением:
- профилактически в родильном зале у недоношенных детей гестационного возраста 32 нед и менее;
- оценки по шкале Сильвермана 3 и более баллов у детей гестационного возраста старше 32 нед с самостоятельным дыханием.

К противопоказаниям относят: шок, судороги, легочное кровотечение, синдром утечки воздуха. Осложнения режима искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением.
Синдром утечки воздуха. Профилактикой этого осложнения является как своевременное снижение давления в дыхательных путях при улучшении состояния пациента; своевременный переход на искусственную вентиляцию легких при ужесточении параметров режима искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением.
Баротравма пищевода и желудка. Редко встречающееся осложнение, возникающее у недоношенных при неадекватной декомпрессии. Использование желудочных зондов с большим просветом позволяет предотвратить данное осложнение.
Некроз и пролежни носовой перегородки. При правильном наложении назальных канюль и правильном уходе это осложнение встречается крайне редко.

Практические советы по уходу за ребенком на режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением и на неинвазивной искусственной вентиляции легких.
Необходимо использовать носовые канюли соответствующего размера для предотвращения потери положительного давления.
Шапочка должна закрывать лоб, уши и затылок.
Ленточки, фиксирующие носовые канюли, должны крепиться на шапочке «сзади наперед», чтобы было удобнее усиливать или ослаблять крепление.
У детей массой тела менее 1000 г между щекой и фиксирующей лентой необходимо подкладывать мягкую прокладку (можно вату):
Канюли должны плотно входить в носовые отверстия и держаться без всякой поддержки. Они не должны давить на нос ребенка.
В процессе лечения иногда приходится переходить на канюли большего размера в связи с увеличением диаметра наружных носовых ходов и невозможностью поддерживать в контуре устойчивое давление.
Нельзя санировать носовые ходы из-за возможной травматизации слизистой и быстрого развития отека носовых ходов. Если в носовых ходах имеется отделяемое, то нужно по 0,3 мл раствора натрия хлорида 0,9% влить в каждую ноздрю и санировать через рот.
Температура увлажнителя устанавливается 37 градусов С.
Пространство за ушами следует ежедневно осматривать и протирать влажной салфеткой.
Пространство около носовых отверстий должно быть сухим во избежание воспаления.
Носовые канюли следует менять ежедневно.
Камера увлажнителя и контур должны меняться еженедельно.

Традиционная искусственная вентиляция легких:
Задачи традиционной искусственной вентиляции легких:
- протезировать функцию внешнего дыхания;
- обеспечить удовлетворительную оксигенацию и вентиляцию;
- не повреждать при этом легкие.

Показание для традиционной искусственной вентиляции легких:
- оценка по шкале Сильвермана 3 и более баллов у детей на неинвазивной искусственной вентиляции легких/режима искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением;
- потребность в высоких концентрациях кислорода у новорожденных на режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением/неинвазивной искусственной вентиляции легких (FiO2 >0,4);
- шок, выраженные генерализованные судороги, частые апноэ на неинвазивной респираторной терапии, легочное кровотечение.

Проведение искусственно йвентиляции легких у недоношенных с респираторным дистресс-синдромом основано на концепции минимальнои инвазивности, включающей в себя два положения: использование стратегии «защиты легких» и по возможности быстрый перевод на неинвазивную респираторную терапию.

Стратегия «защиты легких» заключается в поддержании альвеол в расправленном состоянии на всем протяжении дыхательнои терапии. С этои целью устанавливается РЕЕР 4-5 см Н2О. Второй принцип стратегии «защиты легких» заключается в дотации минимально достаточного дыхательного объема, что предотвращает волюмтравму. Для этого следует подбирать пиковое давление под контролем дыхательного объема. Для корректнои оценки используется дыха-тельныи объем выдоха, так как именно он участвует в газообмене. Пиковое давление у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом подбирается таким образом, чтобы дыхательный объем выдоха был 4-6 мл/кг.

После установки дыхательного контура и калибровки аппарата искусственной вентиляции легких следует выбрать режим вентиляции. У недоношенных новорожденных, у которых сохранено самостоятельное дыхание, предпочтительно использовать триггерную искусственную вентиляцию легких, в частности, режим assist/control. В этом режиме каждыи вдох будет поддерживаться респиратором. Если самостоятельное дыхание отсутствует, то режим А/С автоматически становится режимом принудительной вентиляции - IMV при установке определенной аппаратнои частоты дыхания.

В редких случаях режим А/С может оказываться избыточным для ребенка, когда несмотря на все попытки оптимизировать параметры, ребенок имеет стоикую гипокапнию в связи тахипноэ. В этом случае можно перевести ребенка в режим SIMV и установить желаемую частоту респиратора. У новорожденных, родившихся на 35-й неделе гестации и более целесообразно использовать режим принудительной вентиляции в остром периоде (IMV) или SIMV, если тахипноэ не выражено. Имеются данные о преимуществе использования режимов искусственной вентиляции легких с контролем по объему в сравнении с более распространенными методами искусственной вентиляци легких с контролем по давлению (B). После того как режимы выбраны, до подключения ребенка к аппарату устанавливаются стартовые параметры искусственной вентиляции легких.

Стартовые параметры искусственной вентиляции легких у маловесных пациентов:
- FiO2 - 0,3-0,4 (обычно на 5-10% больше чем при режиме искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением);
- Тin - 0,3-0,4 с;
- РееР- +4-5 см вод.ст.;
- ЧД - в режиме assist/control (A/C) частота дыхания определяется пациентом.

Аппаратная частота устанавливается 30-35 и является лишь страховкои на случаи апноэ у пациента. В режиме SIMV и IMV устанавливается частота физиологическая - 40-60 в минуту. PIP обычно устанавливается в диапазоне 14-20 см вод. ст. Поток - 5-7 л/мин при использовании режима «pressure limited». В режиме «pressure control» поток устанавливается автоматически.

После подключения ребенка к аппарату искусственной вентиляции легких проводится оптимизация параметров. FiO2 устанавливается таким образом, чтобы уровень сатурации был в пределах 91-95%. При наличии в аппарате искусственной вентиляции легких функции автоматического подбора FiO2 в зависимости от уровня сатурации у пациента ее целесообразно использовать для профилактики гипоксических и гипероксических пиков, что в свою очередь является профилактикои бронхолегочнои дисплазии, ретинопатии недоношенных, а так же структурных геморрагических и ишемических повреждении головного мозга.

Время вдоха является динамическим параметром. Время вдоха зависит от заболевания, его фазы, от частоты дыхания самого пациента и некоторых других факторов. поэтому при использовании привычной таимциклической вентиляции время вдоха желательно устанавливать под контролем графического мониторинга кривои потока. Устанавливать время вдоха следует так, чтобы на кривои потока выдох являлся бы продолжением вдоха. Не должно быть паузы вдоха в виде задержки крови на изолинии, и в то же время выдох не должен начинаться раньше, чем закончится вдох. при использовании вентиляции, цикличной по потоку время вдоха будет определяться самим пациентом в случае наличия у ребенка самостоятельного дыхания. Такой подход имеет некоторое преимущество, так как позволяет глубоко недоношенному пациенту самому определять комфортное время вдоха. В этом случае время вдоха будет варьировать в зависимости от частоты дыхания пациента, его инспираторной активности. Вентиляция, цикличная по потоку, может использоваться в ситуациях, когда у ребенка присутствует самостоятельное дыхание, нет выраженной экссудации мокроты и отсутствует склонность к ателектазированию. При проведении вентиляции, цикличнои по потоку, необходимо мониторировать фактическое время вдоха пациента. В случае формирования неадекватно короткого времени вдоха, такои пациент должен быть переведен в режим таимциклической искуственной вентиляции легких и вентилироваться с заданным, фиксированным временем вдоха.

Подбор PIP проводится таким образом, чтобы дыхательныи объем выдоха был в диапазоне 4-6 мл/кг. При наличии в аппарате искусственной вентиляции легких функции автоматического подбора пикового давления в зависимости от дыхательного объема пациента, ее целесообразно использовать у тяжело больных пациентов с целью профилактики искусственной вентиляции легких ассоциированного повреждения легких.

Синхронизация ребенка с аппаратом искусственной вентиляции легких. Рутинная медикаментозная синхронизация с респиратором приводит к худшим неврологическим исходам (В). В этой связи необходимо стараться синхронизировать пациента с аппаратом искусственной вентиляции легких адекватным подбором параметров. Подавляющее большинство пациентов с экстремально и очень низкои массои тела при правильно проводимои искус-ственнои вентиляции не требуют медикаментознои синхронизации с аппаратом искусственной вентиляции легких. Как правило, новорожденныи форсированно дышит или «борется» с респиратором, если аппарат искусственной вентиляции легких не обеспечивает ему адекватную минутную вентиляцию. Как известно, минутная вентиляция равна произведению дыхательного объема на частоту. Таким образом, синхронизировать пациента с аппаратом искусственной вентиляции легких можно увеличив частоту респиратора или дыхательный объем, в случае если последнии не превышает 6 мл/кг. Выраженныи метаболическии ацидоз также может являться причинои форсированного дыхания, что требует коррекции ацидоза, а не седации пациента. Исключением могут являться структурные церебральные повреждения, при которых одышка имеет центральныи генез. Если регулировкои параметров не удается синхронизировать ребенка с респиратором, назначают обезболивающие и седативные препараты - морфин, фентанил, диазепам в стандартных дозах.Регулировка параметров искусственной вентиляции легких. Основная коррекция параметров вентиляции заключается в своевременном снижении или повышении пикового давления в соответствии с изменениями дыхательного объема (Vt). Следует поддерживать Vt в пределах 4-6 мл/кг, увеличивая или уменьшая PIP. Превышение этого показателя приводит к повреждению легких и увеличению сроков пребывания ребенка на аппарате искусственной вентиляции легких.

При регулировке параметров необходимо помнить, что:
- основными агрессивными параметрами искусственной вентиляции легких, которые следует снижать в первую очередь, являются: PIP (Vt). и FiC2 (>40%);
- за один раз давление меняется не более чем на 1-2 см вод.ст., а частота дыхания не более чем на 5 вдохов (в режиме SIMV и IMV). В режиме Assist control изменение частоты бессмысленно, так как в этом случае частота вдохов определяется пациентом, а не аппаратом искусственной вентиляции легких;
- FiO2 следует менять под контролем SpO2 ступенчато на 5-10%;
- гипервентиляция (рCO2
Динамика режимов искусственной вентиляции легких. Если не удается экстубировать пациента с режима assist control в первые 3-5 сут, то следует перевести ребенка в режим SIMV с под-держкои давлением (PSV). Этот маневр позволяет уменьшить суммарное среднее давление в дыхательных путях и таким образом снизить инвазивность искусственной вентиляции легких. Таким образом, заданная частота вдохов пациента будет осуществляться с давлением на вдохе, устанавливаемым таким образом, чтобы дыхательный объем был в пределах 4-6 мл/кг. Давление поддержки остальных спонтанных вдохов (PSV) следует устанавливать таким образом, чтобы дыхательныи объем соответствовал нижнеи границе - 4 мл/кг. Т.е. вентиляция в режиме SIMV+PSV проводится с двумя уровнями давления на вдохе - оптимальным и поддерживающим. Уход от искусственной вентиляции легких осуществляется путем снижения принудительнои частоты респиратора, что ведет к постепенному переводу ребенка на режим PSV, с которого и осуществляется экстубация на неинвазивную вентиляцию.

Экстубация. В настоящее время доказано, что наиболее успешная экстубация новорожденных осуществляется при переводе их с искусственной вентиляции легких на режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением и на неинвазивную искусственную вентиляцию легких. Причем успех при переводе на неинвазивную искусственную вентиляцию легких выше, чем просто экстубация на режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением.

Быстрая экстубация с режима А/С непосредственно на режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением или на неинвазивную вентиляцию может осуществляться при следующих условиях:
- отсутствие легочного кровотечения, судорог, шока;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- наличие регулярного самостоятельного дыхания.Газовый состав крови перед экстубацией должен быть удовлетворительным.

При использовании режима SIMV постепенно снижается FiO2 до величин менее 0,3, PIP до 17-16 см Н2О и ЧД до 20-25 в мин. Экстубация на биназальный режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением осуществляется при наличии самостоятельного дыхания.

Для успешной экстубации маловесных пациентов рекомендуется использовать кофеин с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Наибольший эффект от назначения метилксантинов отмечается у детей
Короткий курс малых доз кортикостероидов может быть использован для более быстрого перевода с инвазивной искусственной вентиляцией легких на режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением/неинвазивную искусственную вентиляцию легких, если не удается снять недоношенного ребенка с искусственной вентиляцией легких спустя 7-14 дней (А)Необходимый мониторинг.
Параметры искусственной вентиляциии легких:
- FiO2, ЧД (принудительная и спонтанная), время вдоха PIP, РЕЕР, МАР. Vt, процент утечки.
Мониторинг газов крови и кислотно-основного состояния. Периодическое определение газов крови в артериальной, капиллярной или венознои крови. Постоянное определение оксигенации: SpO2 и ТсСO2. У тяжело больных пациентов и у пациентов на высокочастотной искусственной вентиляцией легких рекомендуется постоянныи мониторинг ТсСО2 и ТсО2 с помощью транскутанного монитора.
Мониторинг гемодинамики.
периодическая оценка данных рентгенограммы органов грудной клетки.

Высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких
Определение. Высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляцией легких называется механическая вентиляция малыми дыхательными объемами с высокой частотой. Легочный газообмен при искусственной вентиляции легких осуществляется за счет различных механизмов, основными из которых являются прямая альвеолярная вентиляция и молекулярная диффузия. Чаще всего в неонатальной практике используется частота высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких от 8 до 12 герц (1 Гц = 60 колебаний в секунду). Отличительной чертой осцилляторной искусственной вентиляции легких является наличие активного выдоха.

Показания к высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких.
Неэффективность традиционной искусственной вентиляции легких. Для поддержания приемлемого газового состава крови необходимо:
- МАР >13 см вод. ст. у детей с м.т. >2500 г;
- МАР >10 см вод. ст. у детей с м.т. 1000-2500 г;
- МАР >8 см вод. ст. у детей с м.т.
Тяжелые формы синдрома утечки воздуха из легких (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема).

Стартовые параметры высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких при респираторном дистресс-синдроме новорожденного.
Paw (МАР) - среднее давление в дыхательных путях, устанавливается на 2-4 см вод.ст., чем при традиционной искусственной вентиляции легких.
ΔΡ - амплитуда осцилляторных колебаний, обычно подбирается таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки. Стартовая амплитуда осцилляторных колебаний может быть так же вычислена по формуле:

Где m - масса тела пациента в килограммах.
Fhf - частота осцилляторных колебаний (Гц). Устанавливается 15 Гц для детей массой менее 750 г, и 10 Гц - для детей массой более 750 г. Tin% (процентное отношение времени вдоха) - На аппаратах, где этот параметр регулируется, всегда устанавливается 33% и не меняется на всем протяжении респираторной поддержки Увеличение этого параметра приводит к появлению газовых ловушек.
FiO2 (фракция кислорода). Устанавливается такой же, как при традиционной искусственной вентиляции легких.
Flow (постоянный поток). На аппаратах с регулируемым потоком, устанавливается в пределах 15 л/мин ± 10% и в дальнейшем не изменяется.

Регулировка параметров. Оптимизация объема легких. При нормально расправленных легких купол диафрагмы должен располагаться на уровне 8-9 ребра. Признаки гиперинфляции (перераздувание легких):
- повышенная прозрачность легочных полей;
- уплощение диафрагмы (легочные поля распространяются ниже уровня 9 ребра).

Признаки гипоинфляции (недорасправленные легкие):
- рассеянные ателектазы;
- диафрагма выше уровня 8 ребра.

Коррекция параметров высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких, основанная на показателях газов крови.
При гипоксемии (раО2 - увеличить МАР по 1-2 см вод. ст.;
- увеличить FiO2 на 10%.

При гипероксемии (раО2 >90 мм рт.ст.):
- уменьшить FiO2 до 0,3.

При гипокапнии (раСО2 - уменьшить ДР на 10-20%;
- увеличить частоту (на 1-2 Гц).

При гиперкапнии (раСО2 >60 мм рт.ст.):
- увеличить ΔР на 10-20%;
- снизить частоту осцилляций (на 1-2 Гц).

Прекращение высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких
При улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0,05-0,1) уменьшают FiO2, доводя его до 0,3. Также ступенчато (с шагом 1-2 см вод. ст.) снижают МАР до уровня 9-7 см вод. ст. Затем ребенка переводят либо на один из вспомогательных режимов традиционной вентиляции, либо на неинвазивную респираторную поддержку.

Особенности ухода за ребенком на высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких
Для адекватного увлажнения газовой смеси рекомендуется постоянное капельное введение стерильной дистиллированной воды в камеру увлажнителя. Из-за высокой скорости потока жидкость из увлажнительной камеры испаряется очень быстро. Санацию дыхательных путей следует проводить только при наличии:
- ослабления видимых колебаний грудной клетки;
- значительного увеличения рСО2;
- снижения оксигенации;
- время отсоединения дыхательного контура для санации не должно превышать 30 с. Желательно использовать закрытые системы для санации тра-хеобронхиального дерева.

После завершения процедуры следует временно (на 1-2 мин) увеличить PAW на 2-3 см вод.ст.
Нет необходимости вводить миорелаксанты всем детям, находящимся на ВЧО ИВЛ. Собственная дыхательная активность способствует улучшению оксигена-ции крови. Введение миорелаксантов приводит к увеличению вязкости мокроты и способствует развитию ателектазов.
Показания к назначению седативных препаратов включают выраженное возбуждение и выраженные дыхательные усилия. Последнее требует исключение гиперкарбии или обтурации эндотрахеальной трубки.
Дети на высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких требуют более частого проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки, чем дети на традиционной искусственной вентиляции легких.
Высокочастотную осцилляторную искусственную вентиляцию легких целесообразно проводить под контролем транскутанного pCO2

Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия при респираторном дистресс-синдроме не показана. Однако в период проведения дифференциальной диагностики респираторного дистресс-синдрома с врожденной пневмонией/врожденным сепсисом, проводимой в первые 48-72 ч жизни, целесообразно назначение антибактериальной терапии с последующей быстрой ее отменой в случае получения отрицательных маркеров воспаления и отрицательного результата микробиологического посева крови. Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г, детям на инвазивной искусственной вентиляции легких, а так же детям, у которых результаты маркеров воспаления, полученные в первые часы жизни, сомнительны. Препаратами выбора может являться сочетание антибиотиков пенициллинового ряда и аминогликозидов или один антибиотик широкого спектра из группы защищенных пенициллинов. Не следует назначать амоксициллин + кла-вулановую кислоту в связи с возможным неблагоприятным воздействием кла-вулановой кислоты на кишечную стенку у недоношенных.