Ретинопатия у недоношенных детей лечение. Причины ретинопатии недоношенных

Ретинопатия у недоношенных - тяжелая патология глаз у младенцев, рожденных раньше биологического времени. В основе офтальмологической патологии лежит недоразвившаяся структура глаза, а в частности - сетчатая оболочка. Как самостоятельная болезнь ретинопатия недоношенных (РН) впервые была описана американским офтальмологом Т. Терри в 1941 году, под названием «ретролентальная фиброплазия». До этого времени патология не изучалась в силу высокой смертности преждевременно рожденных детей и отсутствия адекватного лечения. Современное название глазная болезнь новорожденных получила в 1951 году.

Несмотря на длительные исследования ретинопатии, болезнь и сегодня становится главной причиной инвалидности и низкого зрения в раннем детстве. Распространенность глазного заболевания повсеместная и достигает тревожных показателей - 24,7 на 100 тысяч. Развитие патологической недостаточности глаз напрямую зависит от массы при рождении, развитости ребенка, внутриутробного возраста.

Клиническая картина

Ретинопатия становится следствием резкого прерывания естественного формирования кровеносных сосудов в глазах. Биологический процесс начинается на 15–16 неделе эмбрионального периода и полностью завершается к рождению (40 недель). У подавляющего большинства преждевременно рожденных детей существуют офтальмологические отклонения от нормальных показателей. На глазном дне наблюдаются аваскулярные зоны, их размер напрямую зависит от возраста ребенка с момента последней менструации матери. Иными словами, чем раньше произошло рождение, тем больше площадь поражения сетчатки глаза.

Но наличие зон без кровеносных сосудов не является абсолютным фактором ретинопатии. Это лишь подтверждение, что капилляры остановились в развитии, и вероятность возникновения заболевания стала больше.

Классификация

Ретинопатия разделяется по стадиям, локализации и размеру поражения сетчатой оболочки глаза.

Ретинопатия 1 степени у недоношенных детей и ее последствия

Стадия характеризуется появлением линии, разделяющей полноценную и бессосудистую сетчатку. Полоса представляет собой большое скопление микозных клеток. На глазном дне, перед разделительной линией, сосуды расширены, образовывают ветвления и внезапно обрываются без проникновения в бессосудистую зону сетчатки.

В офтальмологии принято считать, что если ребёнок перенес первую стадию ретинопатии и появились слабые рубцовые изменения, то у него невозможно формирование полноценного стекловидного тела глаза. В дальнейшем у таких детей выявляется высокий риск развития близорукости, дистрофии и отслойки сетчатки. Но также возможен самостоятельный регресс заболевания, без критических последствий. Лечение на 1-й, 2-й стадиях сводится к местному воздействию - витаминный комплекс, глазные капли.

Ретинопатия 2 степени

В этой стадии разделительная линия превращается в гребень (вал), имеющего серый или белый оттенок. Сетчатка уплотняется и врезается в стекловидное тело глаза. Иногда вал выглядит слишком «наполненным» за счет проникших в него кровеносных сосудов. Капилляры на дне глаза расширены, извиты. Появляются «щетки» (шунты).

Ретинопатия 3 степени

Стадия характеризуется разрастанием неполноценной соединительной ткани на гребне. Гребень дальше проникает в стекловидное тело, более разветвленными становятся «щетки» (артериовенозные шунты), формируются беспорядочные сплетения. При первой и второй стадии еще возможно сохранение высокой остроты зрения. При вхождении заболевания в третью стадию происходит резкое, часто безвозвратное снижение функции зрения.

Пороговая стадия

Третья стадия РН, она же пороговая, становится переломным моментом прогресса заболевания. Если ретинопатия не выявлена на этом этапе, то происходит дальнейшее ухудшение состояния ребенка, вплоть до утраты глаза. Именно в пороговой стадии назначается хирургическое лечение с целью сохранения зрения. Лазеркоагуляция или криокоагуляция проводятся не позднее 3 дней с момента определения степени поражения. В более поздние сроки (4-я, 5-я стадии) коагуляция не будет иметь ожидаемого эффекта, их применение нецелесообразно с точки зрения рисков (анестезия, даже местная, может негативно повлиять на слабый организм недоношенного ребенка).

Ретинопатия 4 степени

При наступлении 4-й стадии начинается отслойка сетчатки глаза. Выделяется две формы процесса:

ΙV a - не участвует макулярная зона;
ΙV в - сетчатка отслаивается в макуле.

Отслойка носит воспалительный характер с образованием экссудата. Возникает на фоне кровоточивости сосудов и растяжения со стороны соединительной ткани.

Ретинопатия 5 степени

В этой стадии происходит полная отслойка сетчатки глаза. Выраженная деструкция стекловидного тела, развитие в нем пустот «воронкообразного» характера. Принято различать узкую, полузакрытую и закрытую формы. Наблюдается ярко выраженное сращение между листками сетчатки.

Отдельно выделяются плюс-болезнь и задняя злокачественная форма как наиболее неблагоприятные виды ретинопатии. Патологические процессы начинаются раньше, не имеют четко определяемых стадий, быстро прогрессируют и приводят к деструкции сетчатки, не достигая пороговой стадии. Патологические формы характеризуются расширением сосудов сетчатки, отеком стекловидного тела, множественными кровоизлияниями в сосудах. Прогноз лечения неблагоприятный, существует угроза для жизни.

Диагностика

Своевременное определение ретинопатии основано исключительно на оценке состояния глазного дна. Визуализация сетчатки традиционной офтальмоскопией затруднительна. С учетом тяжелого состояния недоношенных детей и частой необходимостью в искусственной вентиляции легких возможности манипуляций с ними ограничены. Крайне не рекомендуется менять положение тела ребенка из горизонтального в вертикальное или наклонное.

Диагностика ретинопатии осуществляется методом обратной офтальмоскопии или с помощью ретинальной камеры (педиатрической). Обязательному осмотру на наличие патологии подлежат все недоношенные дети, рожденные до 34 недель и с весом менее 2 кг.

Во многих развитых странах установлены более узкие критерии:

внутриутробный возраст менее 30–32 недель;
масса тела при рождении менее 1,2–2 кг.

В последнее время, вследствие более частого диагностирования задней агрессивной формы ретинопатии у детей, рекомендуют более ранние сроки осмотра, представленные в таблице.

Гестационный возраст, нед.	Гестационный + постнатальный возраст, нед.	Хронологический возраст, нед.
22	30–31	8–9
23	30–31	7–8
24	30–31	6–7
25	30–31	5–6
26	30–31	4–5
27	31	4
28	32	4
29	33	4
30	34	4
31	35	4
32	35	3

Лечение

Медикаментозной терапии, с доказанной эффективностью, на сегодняшний день не разработано. Лечение проводится только путем хирургического вмешательства. Рекомендуется проводить лазерную коагуляцию или криокоагуляцию сетчатки на пороговой стадии. Механизм воздействия объясняется разрушением утолщенных зон аваскулярной сетчатки.

Операция на глазах у недоношенных проводится в стационаре клиники, имеющей отделение патологии новорожденных. Если ребенка из отделения выхаживания уже выписали, то лечение проводится в специализированном офтальмологическом центре или детской клинике, имеющих лицензию на осуществление лечения новорожденных, необходимое оборудование и специально подготовленного врача-офтальмолога. Родители ребенка информируются о предстоящем лечении в полном объеме.

Несмотря на положительный прогноз лечения, возможны осложнения коагуляции:

апноэ, тахикардия, брадикардия, цианоз;
мацерация конъюнктивы;
геморрагии;
повышение давления в глазах;
ретинальные осложнения в отдаленной перспективе.

При появлении осложнений со стороны соматического состояния ребенка, а также массивных кровоизлияний из сосудов глаз проведение процедуры прекращается независимо от стадий прогресса. Успешно проведенная коагуляция позволяет стабилизировать процесс и сохранить зрение в 75–90 % диагностированных случаев.

Лечится ли ретинопатия 5-й степени у недоношенных?

По достижению 5-й стадии ретинопатии недоношенных процесс усугубляется и провоцирует развитие опасных осложнений в виде помутнения роговицы и вторичной глаукомы. Поэтому при развитии контакта роговицы и радужки необходимо безотлагательное хирургическое лечение с целью сохранения глаза (в данном случае речь не идет о сохранении зрения). В офтальмологии стадия определяется как угроза для жизни ребенка.

Профилактика и наблюдение

Достоверные методы эффективной профилактики ретинопатии находятся в стадии исследований и разработок. Прогноз по зрению при выявлении граничных стадий РН (часто связанных с несвоевременной диагностикой) неблагоприятный: необратимая слепота, неизбежная инвалидность. Важно отметить, что неонатологи несут ответственность за выявление детей из группы риска по ретинопатии. Это четко прописано в приказе Минздрава РФ «Выявление новорожденных недоношенных детей, у которых имеется риск развития ретинопатии». Наблюдение недоношенных, осуществляется следующими специалистами:

анестезиологами;
реаниматологами интенсивной терапии;
неонатологами.

Постоянный мониторинг состояния новорожденных детей, слабо развитых или недоношенных, осуществляется вплоть до выписки из медицинского учреждения. Строгое соблюдение плана осмотра является обязательной мерой для предупреждения развития необратимых осложнений. Дети, перенесшие любую стадию ретинопатии (особенно начиная со 2-й стадии), наблюдаются в педиатрии у офтальмолога до 18 лет, а дальше - пожизненно в связи с риском утраты зрения.

Глобальными профилактическими мероприятиями становится предупреждение преждевременного рождения детей. Выполнение беременной всех предписаний гинеколога - главное условие благополучного вынашивания и родов.

Понравилась публикация?

Поставь ей оценку - кликай на звезды!

Подтвердить рейтинг

Когда ребенок появился на свет раньше положенного срока, существует риск развития у него различных патологий и проблем со здоровьем. Одной из достаточно распространенных патологий у недоношенных детей является проблема с сетчаткой, в подобных случаях ставится диагноз «ретинопатия недоношенных детей».

Ретинопатия недоношенных – поражение сетчатки. Оно возникает в результате незрелости структуры глаза у детей, рожденных ранее срока.

Особенности заболевания

Основой ретинопатии является неполное развитие глазного яблока и сетчатки. Формирование и развитие сетчатки происходит в третьем триместре беременности и заканчивается лишь к четвертому месяцу жизни ребенка.

В случае рождения ребенка раньше положенного срока, есть риск того, что сетчатка не до конца развита, то есть в ней отсутствуют необходимые сосуды. При этом ретинопатия недоношенных детей возникает не сразу. После рождения организм самостоятельно будет стараться справиться с этим и восстановиться.

Однако, не до конца сформированные сосуды являются очень хрупкими, разрыв их стенок приводит к кровоизлияниям и отслоению сетчатки.

Симптоматика

Если при осмотре врачами не была заподозрена патология развития сетчатки, родителям все равно необходимо внимательно следить за развитием зрения у малыша и обратиться к офтальмологу в следующих ситуациях:

если ребенок держит игрушку близко к лицу;
если ребенок не различает далеко расположенные предметы;
когда ребенок моргает или смотрит одним глазом;
при внезапном развитии косоглазия у малыша;
наблюдается резкое ухудшение зрения;
если ребенок не замечает рядом расположенных предметов.

В случае проявления подобных симптомов следует пройти необходимое диагностическое обследование.

Причины патологии

Это заболевание могут спровоцировать различные факторы, главным из которых является рождение незрелого младенца раньше 34 недели беременности. Однако, ребенок может родиться и в срок, но при этом иметь недоразвитость.

Кроме того, факторами, провоцирующими ретинопатию, являются следующие нарушения:

маленький вес новорожденного;
преждевременные роды;
искусственная вентиляция легких новорожденного;
многоплодие;
присутствие других патологий развития плода;
осложнение во время беременности и в момент родов;
появление хронических заболеваний половых органов матери.

Развитие ретинопатии

Сосудистая система внутри сетчатки глаза начинает развиваться с 16 недели внутриутробного развития плода, она растет до самого начала родов. Соответственно, чем раньше рождается ребенок, тем меньше сосудов в его сетчатке успевает образоваться. Таким образом, рост обычных сосудов останавливается, начинают развиваться патологические кровотоки.

При рождении ребенка на его сетчатку происходит воздействие разных внешних факторов: кислорода и света. Таким образом, процесс естественного формирования сосудистой системы нарушается. Сосуды начинают прорастать в стекловидное тело, а при росте соединительной ткани происходит натягивание сетчатки и ее отслоение.

Развитие ретинопатии происходит следующим образом :

с момента рождения и до полугода проходит активный период, в котором расширяются вены, меняются артерии, сосуды становятся активными;
примерно до года длится фаза обратного развития;
с года начинается рубцовый период, во время которого часто формируется миопия, появляется помутнение стекловидного тела, происходит отслойка или разрыв сетчатки.

Стадии ретинопатии

Развитие ретинопатии происходит в несколько стадий. Процесс развития болезни может завершиться формированием рубца либо полным регрессом. При этом все симптомы и проявления ретинографии проходят:

начальная стадия – образуется линия, которая располагается между полноценно развитой сетчаткой глаза, имеющей все кровеносные сосудами, и недостаточно развитой сетчаткой, но в ней сосуды отсутствуют;
вторая стадия – происходит утолщение образованной линии, она грубеет и превращается в гребень, который возвышается над поверхностью сетчатки;
третья – образуется довольно большое количество патологических сосудов, которые сформировались в результате продолжительного недостатка питания кислородом сетчатки глаза. Образованные сосуды со временем разрастаются от гребня по направлению к центру глаза. Эта стадия является порогом развития заболевания, после которого требуется немедленное лечение, поскольку самоизлечение уже невозможно;
четвертая стадия – стекловидное тело перерождается в рубец, который прикрепляется непосредственно к сетчатке глаза и полностью меняет ее. Происходит частичная отслойка поврежденной сетчатки глаза;
пятая – стадия, на которой малыш не в состоянии сфокусировать взгляд на каком-либо предмете. На этом этапе малыш начинает слепнуть, а его зрачок становится серым.

На любой из стадий часто происходит резкое прогрессирование заболевания с неблагоприятным последствием – полным отслоением сетчатки. В результате заболевание заканчивается слепотой. В таких случаях говорят о злокачественной форме ретинопатии.

Диагностика

Диагноз ставится на основании офтальмологического обследования. Все дети, родившиеся ранее 35 недели и с маленьким весом (меньше двух килограмм) должны быть осмотрены офтальмологом с использованием специального оборудования.

Во время осмотра ребенку расширяют зрачок, используя специальные лекарственные капли и определенные векорасширители, предназначенные для детей. Кроме того, одним из диагностических методов ретинопатии у недоношенных детей является УЗИ глаз.

Кроме того, очень важны результаты лабораторных анализов крови и мочи.

В зависимости от степени проявления симптомов заболевания, офтальмолог должен определить риск дальнейшего развития недуга, а также стадию патологии. Врачом будет назначен курс регулярного диагностического обследования, благодаря которому контролируется развитие болезни.

При этом врач вовремя проводит необходимое лечение. В случае благополучного развития сетчатки у ребенка, на регулярных осмотрах офтальмолог сможет убедиться в прекращении прогрессирования болезни.

Лечение

Лечение назначается лечащим врачом исходя из стадии заболевания и состояния малыша.

Согласно медицинской практике и статистике, при 1 и 2 стадии ретинопатии недоношенных состояние глаз у малыша улучшалось без лечения под строгим контролем врача.

Определенного лечебного курса в таком случае не требуется. На 3 стадии требуется грамотное лечение, во многих случаях хирургическое. А вот 4 и 5 стадии опасны серьезными осложнениями и последствиями. Во многих случаях независимо от лечения, как правило, приводят к необратимой потере зрения.

Направленное лечение

Терапия проводится с помощью нескольких методов:

консервативное – при котором офтальмологом назначается прием лекарственных средств. Однако, такой метод лечения в основном не дает успешных результатов;
хирургическое – проводится при 3–4 стадии заболевания. Выполняется циркулярное пломбирование склеры. С внешней стороны глаза вставляется медицинская заплатка и подтягивается до тех пор, пока сетчатка не встанет на место отслойки. Если подобный метод не помогает исправить ситуацию и развитие болезни продолжается и произошла отслойка сетчатки, выполняют витрэктомию, когда ребенку удаляется стекловидное тело. В случае когда отслойка произошла частично, присутствует шанс сохранить зрение, при полной отслойке шансов мало;

лазерная терапия – патология сетчатки умертвляется лазерным лучом. Эта процедура является практически безболезненной, не требующей анестезии. Кроме того, вызывает наименьшее количество побочных эффектов: не наблюдается отек тканей глаза, не влияет на нарушение работы сердца ребенка. Подобное вмешательство проводят не позднее 72 часов с момента выявления 3 стадии заболевания;
криотерапия – патология сетчатки глаза замораживается, в результате чего она атрофируется, а вместе с ней и рубец. Операция проводится под общей или местной анестезией, что сказывается на нарушении дыхания и сердечной деятельности малыша. После процедуры могут появиться отек и гематома глаз, которые проходят в течение недели.

Эти методы лечения направлены на формирование рубца сетчатки глаза в той зоне, где отсутствует питание и кровообращение.

Стоит отметить, что наиболее высокий результат лечения наблюдается при проведении подобных операций до одного года жизни ребенка. В этот период существует наибольший шанс увеличить остроту зрения и создать условия для полноценного развития глаза.

Результат и эффективность лечения, а также прогноз выздоровления и восстановления зрения у ребенка зависит от выраженности изменений сетчатки. А также решающим фактором является своевременное оказание медицинской помощи.

Осложнения

При ретинопатии недоношенных лечение собственными силами допускать ни в коем случае нельзя. Ретинопатия недоношенных детей является очень серьезным заболеванием, имеющим опасные последствия, вплоть до слепоты.

Нужен обязательный контроль врача и необходимый курс лечения:

при тяжелой стадии заболевания зрение у ребенка сильно страдает. Даже хирургическое вмешательство в большинстве случаев способно только повысить светоощущение и дать возможность ориентироваться в помещении, следить за движением предметов;
развивается близорукость, когда ребенку будут плохо видны предметы вдали;
при ретинопатии у детей может настолько ухудшиться зрение, что будет не обойтись без использования очков или контактных линз в будущем;
часто развивается катаракта – помутнение роговицы;
в случае снижения зрения одного глаза, часто развивается косоглазие;
опасным последствием является отслойка сетчатки, в результате чего происходит слепота.

Профилактические меры

Профилактика развития ретинопатии заключается в предотвращении преждевременных родов и правильном уходе за новорожденным, родившемся ранее срока. При любом риске преждевременных родов, беременной женщине следует следовать всем рекомендациям лечащего гинеколога.

А также необходимо своевременно лечить сопутствующие заболевания, соблюдать правильный режим дня (отдых, сон, исключение стрессовый ситуаций) и питания.

Несмотря на то что современная медицина хорошо развита и возможности ее практически безграничны, ретинопатия недоношенных детей довольно серьезное заболевание, лечение которого сложное и длительное. При ретинопатии новорожденных необходимо следить за развитием ребенка и его реакцией на свет и подвижные предметы.

Родителям следует помнить, чтобы сохранить здоровье детских глаз, необходимо регулярно ходить к офтальмологу и проходить необходимое диагностическое обследование. Если выявлена ретинопатия недоношенного новорожденного, наблюдаться у врача необходимо до полного выздоровления и исчезновения болезни.

Ретинопатия недоношенных (РН) является двусторонним расстройством, вызванным аномальной васкуляризацией сетчатки у недоношенных детей.

Внутренние кровеносные сосуды сетчатки начинают расти примерно в середине гестации, но полностью сетчатка не васкуляризируется до рождения. Ретинопатия возникает, если эти сосуды продолжают расти аномально, образуя выступ ткани между васкуляризированной центральной сетчаткой и периферической неваскуляризованной сетчаткой. При тяжелой РН эти новые сосуды проникают в стекловидное тело. Иногда вся сосудистая система глаза становится переполненной (плюс болезнь).

Частота развития ретинопатии коррелирует с пропорцией сетчатки, которая остается неваскуля-ризованной при рождении. У более чем 80% новорожденных весом <1 кг при рождении развивается РН. Процент оказывается выше при наличии многих медицинских осложнений. Чрезмерная (особенно длительная) С^-терапия увеличивает риск РН. Тем не менее дополнительный O 2 часто необходим для адекватной оксигенации младенцев, хотя безопасный уровень и длительность применения O 2 -терапии не были определены.

РН - многофакторное вазопролиферативное поражение сетчатки частота которого увеличивается с уменьшением гестационного возраста

Частота ретинопатии недоношенных новорожденных детей

Частота РН любого вида, т.е. 1-5 стадий, составляет 76 % среди недоношенных с ГВ 24-25 недель, 54 % при ГВ 26-27 недель.

РН 3-5 стадий встречается у 5 % детей с ГВ< 32 недели, достигая 30 % при ГВ 24-25 недель. В связи с высоким риском отслойки сетчатки им показана лазеротерапия.

Патогенез ретинопатии недоношенных новорожденных детей

Патофизиологию развития РН важно знать и понимать:

В начальной стадии интенсивной терапии «слишком много кислорода» может воздействовать токсически.
Поздние гипоксемические стадии способствуют развитию ретинопатии.
Сатурация на верхней границе нормы у детей с ретинопатией без плюс-симптомов может оказывать защитное действие (спорно).

Хориоидальные сосуды развиваются на 21 неделе гестации, а сосуды сетчатки развиваются из веретенообразных клеток (появляются на 16 неделе в области соска нерва и достигают зубчатого края к 29 неделе). Созревание фоторецепторов начинается с центра на 20 неделе и заканчивается на зубчатом крае к 27 неделям - ранее, чем там появляются веретеновидные клетки. Созревание сетчатки и развитие ее сосудистого слоя, таким образом, идет центрифугально, но к разному времени, поэтому вначале напротив веретеновидных клеток находятся незрелые фоторецепторы.

Пренатально плод адаптирован к низкому р02, при этом увеличение метаболических потребностей созревающих фоторецепторов приводи! к физиологической гипоксемии пока аваскулярных зон сетчатки. При этом образуются ангиопролиферативные факторы, стимулирующие рост сосудов.

При преждевременных родах вследствие множества факторов (гипероксемия, изменения мозгового кровотока, гиперкапния и т.д.) это равновесие нарушается. Нефизиологичная гипероксия сетчатки приводит к даунрегуляции ангиогенных факторов и угнетению созревания сосудов, в то время как созревание фоторецепторов продолжается. Их увеличенные метаболические потребности после отмены оксигенотерапии приводя! к недостаточному питанию аваскулярных зон. При этом увеличивается выработка ангиогенных факторов, запускающих аномальную васкуляризацию с растяжением сетчатки и стекловидного тела с последующими кровоизлияниями.

Классификация (стадии) ретинопатии недоношенных новорожденных детей

В международной классификации учитывается 4 составляющих.

Локализация: зоны I-III.

Степень тяжести:

Стадия 0: без патологических находок.
Стадия 1: наличие демаркационной линии.
Стадия 2: появление вала.
Стадия 3: гребень с экстраретинальной фибропролиферацией сосудов.
Стадия 4а: частичная отслойка сетчатки, не затрагивающая макулу.
Стадия 4Ь: частичная отслойка с участием макулы.
Стадия 5: полная отслойка сетчатки.

Плюс-болезнь: вазодилятация и извитой ход сосудов сопряжены с дополнительным риском. Плюс-болезнь в зоне I может очень быстро прогрессировать (раш-болезнь).

Распространенность: локализация на сетчатке (часовой сектор).

Показания к обследованию офтальмологом

Все недоношенные с ГВ< 32 недель (если ГВ не известен - с массой < 1500 г при рождении), независимо от оксигенотерапии.

Недоношенные с ГВ 32-36 недель, получавшие кислород более 3 суток.

Доношенные, получавшие > 30 % O 2 более 48 ч.

Недоношенные и доношенные с РаO 2 > 100 мм рт. ст.

Недоношенные с 1 или более эпизодом апноэ со стимуляцией.

Все доношенные и недоношенные, которые оперировались до достижения 44 недель корригированного ГВ.

Частота и время осмотра глазного дна

Первое обследование - не ранее 5 недель жизни, но не ранее 31 недели корригированного ГВ.

Если глазное дно в норме (полная васкуляризация и хорошая видимость периферических отделов), второй (и, вероятно, последний) осмотр проводится не ранее 7-9 недель после этого

Если обнаруживается патология - каждую одну или две недели, или по согласованию с офтальмологом.

Практический подход

За 1 час до обследования проводится расширение зрачков

Каждые 15 минут (примерно 3 раза) закапывать по 1 капле мидриатика в каждый глаз.
В последний раз добавить по 1 капле 2.5 % неосинэфрина (фенилэфрина).
Непосредственно перед обследованием - закапать конъюкаин (действующее вещество - оксибупрокаин)

Заполнение формы по РН.

Прекращение контроля

Если сетчатка, включая периферию до ora serrata, хорошо васкуляризована и нет признаков нарастающей фиброваскулярной пролиферации.

Если имеется ретинопатия, предупредить родителей о необходимости контроля каждые 6 месяцев.

В 6 месяцев - обязательный контроль косоглазия.

Через 12 месяцев - контроль на предмет амблиопии и косоглазия.

Для сравнения: рекомендации для осмотра офтальмологом Американской Академии Педиатрии:

Все недоношенные с весом < 1500 г или ГВ< 32 нед.

Недоношенные с весом 1500-2000 г с нестабильным состоянием.

На день первого обследования влияет день родов.

Показания к лазеротерпии при ретинопатии:

Зона I: все стадии с плюс-симптоматикой.
Зона I: стадия 3 без плюс-симптоматики.
Зона II: стадия 2 и 3 с плюс-симптоматикой.

Прекращение контроля офтальмолога:

После полного завершения васкуляризации сетчатки.
Васкуляризация зоны III, если ранее не было выявлено РН в зонах I-II.
45 недель гестационного возраста, если нет 3 стадии РН в зоне II и нет РН в зоне I.

Применение местных анестетиков, соска, сахар под язык и т.д.

Диагностика ретинопатии недоношенных новорожденных детей

Офтальмоскопия.

Диагноз ставят на основании офтальмологического обследования, которое выявляет демаркационную линию и выступ в легких случаях и пролиферацию сосудов сетчатки в более тяжелых. Поскольку значительная РН редко встречается у младенцев, получающих надлежащий уход, с массой тела >1500 г при рождении, у таких младенцев следует рассматривать альтернативные диагнозы (например, семейную экссудативную ретинопатию, болезнь Норри).

Прогноз ретинопатии недоношенных новорожденных детей

Аномальный рост сосудов часто снижается спонтанно, но примерно у 4% выживших с весом при рождении <1 кг прогрессирует и сопровождается отслойкой сетчатки и потерей зрения в течение 2-12 мес после рождения. Дети с излеченной ретинопатией часто страдают близорукостью, косоглазием и амблиопией. Некоторые дети с умеренной, вылеченной РН имеют остаточные рубцовые шрамы (например, растянутая сетчатка или складки сетчатки) и угрозу отслоения сетчатки в более позднем возрасте, реже могут развиться глаукомы и катаракты.

Лечение ретинопатии недоношенных новорожденных детей

При тяжелой ретинопатии криотерапия или лазерная коагуляция с целью абляции периферической аваскуляризованной сетчатки снижает частоту развития складок и отслоения сетчатки. Васкуляризацию сетчатки надо проводить с 1-2-недельными интервалами, пока сосуды не созреют в достаточной степени. Если отслойка сетчатки происходит в младенчестве, можно рассматривать хирургическое склеральное вдавливание или витрэктомию с удалением хрусталика, однако это поздняя вспомогательная процедура с низкими выгодами.

Больных с остаточными рубцами следует вести до конца. Лечение амблиопии и аномалий рефракции в первый год оптимизирует зрение. У детей с общей отслойкой сетчатки нужно контролировать развитие вторичной глаукомы и плохой рост глаз и применять к ним интервенционные программы для слабовидящих.

Криотерапия, согласно данным мультицентрового контролируемого исследования, может снизить риск слепоты вдвое.

Лазеротерапия столь же эффективна, но менее болезненна.

Оба вида лечения проводятся под общей анестезией.

Профилактика ретинопатии недоношенных новорожденных детей

После преждевременных родов O 2 должен назначаться только по мере необходимости, чтобы избежать гипоксии, выявляемой определением газового состава артериальной крови или пульсоксиметрией. Витамин Е и ограниченный свет неэффективны.

Внимание : специфическая профилактика до сих пор не разработана.

Витамин Е в физиологических дозах оказывает защитное действие вероятно, только у недоношенных с ГВ 28-32 нед.

Результаты мультицентрового исследования STOP-ROP противоречивы.

Исследовалось, замедляется ли прогрессирование РН степени 2 с плюс-болезнью и степени 3 на 30 % у новорожденных с сатурацией < 94 % (89-94 %) при проведении кислородотерапии с повышением сатурации до 96-99%. Цель: избежать оперативного вмешательства (криокоагуляции или лазеротерапии).

Выявлено (с натяжкой), что:

Кислород (сатурация) практически не влияет на предотвращение прогрессирования ретинопатии.
В подгруппе детей без плюс-болезни имеется значительное замедление прогрессирования ретинопатии (внимание: вторичный анализ!).
Дополнительное применение кислорода привело к увеличению частоты БЛД, прежде всего у детей с исходно нарушенной функцией легких, получавших диуретики.
В среднем, для того, чтобы избежать операции у 1 ребенка, понадобилась кислородотерапия у 13,2 детей с ретинопатией степеней 3- и 2+.
С другой стороны, у 1 из 13,7 детей оксигенотерапия привела к ухудшению функции легких.

Наш осторожный вывод (применяемый нами на практике):

Контролируемая оксигенотерапия с тщательным наблюдением за всеми следующими параметрами (сатурация, транскутанные рO 2 и рСO 2 , газы артериальной крови при FiO 2 > 40 % или письменное объяснение, почему анализ невозможен).

Неясно, ускоряет ли повышенное PСO 2 развитие ретинопатии.

Как и ранее, необходимо избегать неконтролируемой гипероксемии у недоношенных с ГВ< 32 нед.

Сатурация 96-99 % в течение 4-6 недель после стабилизации:

Достоверно не приводит к прогрессированию ретинопатии (с плюс-симптоматикой и без нее).
Возможно, у детей без плюс-симптоматики предотвращает прогрессирование.
Возможно, приводит к прогрессированию БЛД.

Предотвращение прогрессирования ретинопатии может быть важнее риска БЛД.

Вывод : поддержание сатурации 96-99 % у недоношенных с риском ретинопатии со срока гестации 32 нед остается дискутабельным.

Очень тщательная регулировка подачи кислорода, вероятно, способствует снижению риска ретинопатии.

В статье с разных точек зрения обсуждается одна из проблем нарушения зрения: врач-офтальмолог доступным языком рассказывает о ретинопатии недоношенных и о методах лечения этого заболевания; мама ребёнка с названным диагнозом делится своим положительным опытом лечения и воспитания своей дочки; тифлопедагог даёт некоторые рекомендации по вопросам образования и абилитации детей с глубоким нарушением зрения.
Любимова (Бондаренко), М.П. Ретинопатия недоношенных: три взгляда на одну проблему [текст] / М.П. Любимова

К сожалению, в последнее время растет число детей с глубоким нарушением зрения. Причин этому немало: это и наследственность, и экология, и многое другое. Но, на наш взгляд, одной из самых распространенных причин детской слепоты на сегодняшний день является ретинопатия недоношенных.

Планируя рождение ребенка, одни родители мечтают о мальчике, другие о девочке, и все хотят, чтобы их ребенок был талантливым. Но если беременность протекает с патологией или если ребенок рождается раньше срока, то единственное желание родителей - чтобы ребенок выжил и был здоров. В этот период они не подозревают, чем могут обернуться неблагополучное течение беременности и преждевременные роды. Мама одного недоношенного ребенка, который впоследствии догнал в развитии своих сверстников и ничем не отличался от них, сказала об этом так: «Я думала только о том, чтобы моя дочь выжила. Она, к моей радости, выжила! Ударом оказалось известие, что вследствие недоношенности дети могут оказаться слепыми. Я была потрясена. Я не знала и никогда не думала, что могут быть такие последствия!».

Сегодня мы поведем разговор о детях с диагнозом «ретинопатия недоношенных». Рассмотрим эту проблему с разных сторон: с позиции родителей, у которых ребенок имеет данное нарушение зрения, с медицинской (врач-офтальмолог расскажет об этом диагнозе) и педагогической стороны (поговорим о воспитании ребенка с нарушением зрения).

Рассмотрим историю семьи, описанную мамой, дочери которой врачи поставили диагноз «ретинопатия недоношенных».

Рассказывает мама Камилы:

Моя дочь родилась раньше срока (на 29–30 неделе беременности) и совсем маленькой (1,150 кг). Сейчас ей почти 7 лет, она давно ничем не отличается от сверстников и скоро, мне хочется в это верить, благополучно начнет учиться в школе.

Конечно, рождение недоношенного ребенка - шок для любых родителей. Вот и наша семья проходила свои испытания и со страхами, и с надеждами. Нам повезло с врачами и медицинскими учреждениями. Как-то по цепочке, по мере надобности один хороший доктор рекомендовал мне других коллег-профессионалов, и чисто по-человечески я находила участие. Два первых месяца своей жизни дочка провела в городской больнице, в специализированном отделении для недоношенных детей. И это оказалось большим везением. Там были замечательные врачи и медсестры. В отделении были очень строгие требования к мамам в отношении дисциплины и гигиены. Теперь я благодарна медперсоналу за это. Нам повезло: нашу больницу курировала клиника глазных болезней им. Гельмгольца. Для нас тогда это было очень важно, потому что из-за недоношенности у моей дочки пострадали именно глаза.

Два раза в неделю малышек осматривали офтальмологи, специализирующиеся в этой области. Как оказалось (я уверена, что многие будущие родители не информированы об этом), глаз - наиболее поздно созревающий орган. Поэтому у недоношенных детей и возникают проблемы со зрением. Болезнь называется ретинопатией недоношенных. Многие ли слышали о такой? Патологические процессы в глазах развиваются настолько стремительно, что окулисты осматривают детей каждые три дня.

Камиле - так мы назвали нашу девочку - диагноз «ретинопатия недоношенных II степени» поставили в возрасте 38 недель, т. е. 10 недель от роду. Нам с мужем объяснили, что нужно срочно делать операцию, в нашем случае криокоагуляцию. Жутко боялись, как такая малышка перенесет наркоз. К тому времени она весила один килограмм восемьсот граммов. Оказалось, что в нашей больнице работает уникальный анестезиолог, специализирующийся на маленьких детках (чуть ли не лучший и единственный в нашем городе). Сердцу стало легче.

Но возникли новые переживания: лучший (по слухам) доктор в этот момент был в отпуске. Я кинулась в Институт Гельмгольца, нашла там профессора, под руководством которого разрабатывалась методика подобных операций, и умоляла помочь моей дочери. Она согласилась, но операцию надо было проводить в стенах Института. Я совершенно не представляла себе, как можно переместить такого тепличного младенца в спартанские институтские палаты. Кроме того, меня тревожили мысли об анестезиологе.

На другой день я узнала, что из отпуска специально для консультации ребенка каких-то важных родителей в наше отделение вызвали нужного нам врача. Конечно, такой шанс я не упустила! Операция была сделана на следующий день на оба глаза.

После операции каждые 2 недели дочку смотрели окулисты. Ей прокапывали и витамины, и препараты, улучшающие метаболизм тканей глаза. Прогноз был позитивным, но левый глаз Камилы косил. Близорукий левый глаз начинал лениться, разница между остротой зрения левого и правого глаза увеличивалась, грозила развиться амблиопия.

Тогда я еще ничего не знала об этих диагнозах. Нам выписали очки и правый, здоровый глаз закрыли окклюдером. Мы честно все это носили, но через несколько месяцев доктор сказала, что зрение ухудшилось; мы, конечно, расстроились. Может быть, в нашей ситуации мы восприняли бы это как должное, если бы в очереди к врачу я не увидела одну девочку. Камиле было где-то два с половиной года, а той девочке - лет пять. Она была очень хорошенькой, с роскошными русыми косами, но ее глаз был вытянут и смотрел вбок. Мать девочки (Бог знает, что им пришлось преодолеть) была удовлетворена лечением; девочка носила очки, ходила в специализированный садик для детей с нарушением зрения.

Я уже не могла спать спокойно. Мы просматривали множество Интернет-сайтов, искали врачей, альтернативные методы. Мы пошли на прием в другую больницу к другому доктору. Там начали корректировать амблиопию с помощью контактных линз. Тяжело было научиться надевать линзу; к тому же я сомневалась, не опасно ли каждый день травмировать глаз инородным телом. Но образ той девочки меня преследовал. Да, можно идти проторенной дорожкой, носить очки, пустить все на самотек. Но что я скажу в будущем дочери-подростку? Поэтому я сажала трехлетнюю дочку перед телевизором и, показывая ей мультики, пробовала, и пробовала, и пробовала… Благо, ребенок у нас супертерпеливый, и на десятый день мучений, наконец, получилось. Это был прорыв! Последующие ежегодные УЗИ показали, что глаз прекратил экстремально расти, т. е. вытягиваться. Конечно, это не «норма», но, с учетом тяжелой изначальной ситуации, все вполне решаемо, как говорят врачи.

Камила носит линзу уже четыре года. Сначала она даже спала с ней днем. Сейчас она научилась снимать ее сама. Года два здоровый правый глаз заклеивали часа на два-три в день, чтобы включить в «работу» левый. Здесь нужно терпение: наклейки раздражают нежную детскую кожу и самого ребенка. Но носить надо, причем лучше на улице, вне знакомой домашней обстановки, где глаз не напрягается, позволяя мозгу «додумывать» зрительные образы. Результат налицо: теперь только иногда, когда дочка задумывается, глаз слегка уходит в сторону (подкашивает).

Читать дочурку мы учили, но без фанатизма. Офтальмолог рекомендовала начать читать тексты за полгода до школы. Мы начали раньше, понемногу, но каждый день, используя тексты, набранные крупным шрифтом. Сейчас дочь читает по слогам, но бегло.

В прошлом году дочка занималась фигурным катанием в парке. Но и здесь мы подчинились запретам врача: не рекомендуются сотрясения головы, а значит, прыжки. Мы заменили их хореографией - плавные упражнения на растяжки не возбраняются.

Телевизор дочь смотрит мало, в среднем 30–40 минут в день. Мы не запрещаем просмотр телепрограмм: просто ребенка так приучили, мы и сами почти не смотрим телевизор. Дочка много слушает «Детское радио», любит мастерить, придумывать сказки, а главное - рисовать. Особенно ей удаются лошади.

Консультирует врач-офтальмолог Ильясова Эрике Долгатовна:

Да, я абсолютно согласна с мамой Камилы - им действительно повезло! В данном случае все сошлось воедино: доступность офтальмологической помощи самого высокого уровня, квалифицированные врачи, вдумчивые и пунктуальные родители… В итоге - сохранение у ребенка зрительных функций, несмотря на глубокую недоношенность при рождении. К сожалению, такой благоприятный исход встречается не так уж часто, что связанно с недоступностью квалифицированной медицинской помощи.

Что же такое ретинопатия недоношенных (РН)?

У эмбриона закладка глазных яблок происходит очень рано - на 3–4 неделе беременности. Однако созревание заложенных структур глаза и формирование сосудистой системы, питающей сетчатку, длятся в течение всей беременности и завершаются к моменту рождения. Непременными условиями этого созревания являются полная темнота и определенная концентрация кислорода в крови плода.

Сосуды сетчатки растут от зрительного нерва радиально к периферии глазного дна. До крайней периферии они дорастают, как правило, на 9 месяце беременности. Если ребенок рождается преждевременно, врастание сосудов глаза в периферическую часть сетчатки происходит уже совсем в других условиях. И это приводит к осложнениям со стороны сетчатки и питающих ее сосудов, которые могут стать причиной полной слепоты ребенка.

Почему это происходит? В изменившихся условиях рост сосудов становится патологическим - они бурно ветвятся, дают избыточный рост, образуют петли и анастомозы (чего в норме не должно быть) и могут быть источником повторных кровоизлияний. Но самое главное в том, что по таким патологическим сосудам в сетчатку врастают соединительнотканные тяжи, которые затем сморщиваются и отрывают сетчатку от ее ложа. Происходит тракционная отслойка сетчатки. А это уже полная необратимая слепота!

Патологические изменения сосудов всегда локализуются на границе с бессосудистой частью сетчатки. Чем меньше протяженность нормальной васкуляризации сетчатки к моменту рождения, тем хуже прогноз. Васкуляризация - это формирование новых кровеносных сосудов (обычно капилляров) внутри ткани.

К факторам риска развития РН относятся:

– вес ребенка при рождении меньше 2000 г;

– недоношенность до 34 недель;

– проведение искусственной вентиляции легких более 3 дней;

– кислородотерапия более 1 месяца;

– гипоксия мозга;

– кровоизлияния в головной мозг;

– тяжелые инфекции.

Выделяют 5 стадий развития РН:

1. На периферии сетчатки по границе с бессосудистой частью появляется белая демаркационная (отграничивающая) полоска. Непосредственно перед этой полоской выявляются патологически измененные сосуды.

2. Демаркационная полоска превращается в валик.

3. По ходу патологических сосудов появляется соединительная ткань.

4. Частичная отслойка сетчатки.

5. Тотальная (полная) отслойка сетчатки.

Третью стадию называют пороговой, так как на ней начинаются фатальные изменения сосудов.

Замечено, что у 60–80% детей с РН происходит самопроизвольное излечение - регресс изменений на глазном дне, причем у 55–60% детей не остается даже остаточных изменений! Но в остальных 20–40% случаев болезнь протекает тяжело и доходит до 3–4–5 стадий, становясь причиной полной слепоты.

Можно ли лечить ретинопатию недоношенных?

Да! Но при одном условии - выявлении ее на допороговых стадиях. В 3 стадии производят хирургическое вмешательство - разрушение патологических сосудов холодом (криодеструкция) или лазером (лазеркоагуляция). Других методов лечения РН на сегодня нет.

Наконец, в 25% случаев РН протекает стремительно и в половине из них завершается отслойкой сетчатки и слепотой, даже несмотря на повторные хирургические вмешательства.

Мы видим, что очень многое в своевременном выявлении пороговых форм РН зависит от квалификации офтальмолога, его умении найти самые первые очаги врастания соединительной ткани в сетчатку. Ребенок с РН должен быть под пристальным вниманием окулиста вплоть до завершения васкуляризации сетчатки. И даже после этого, вплоть до 18 лет, необходимы ежегодные осмотры периферии глазного дна в условиях максимального расширения зрачка.

К сожалению, приходится констатировать, что в России РН чаще всего диагностируется на 4–5 стадиях, когда ребенку помочь уже невозможно; поэтому родители недоношенных детей должны быть предупреждены о вероятности возникновения такого тяжелого заболевания как ретинопатия недоношенных. Очень важно, чтобы ребенок, рожденный раньше срока, с первых дней жизни находился под постоянным наблюдением офтальмолога и других специалистов.

Родители детей с ретинопатией недоношенных до 2-летнего возраста должны обращать внимание на появление следующих сигнальных симптомов (свидетельствующих о том, что у ребенка ухудшилось зрение):

· ребенок держит игрушки очень близко перед глазами;

· ребенок не замечает отдаленные предметы, не реагирует на лежащие рядом любимые игрушки;

· предпочтение одного глаза при рассматривании или моргание одним глазом;

· нежелание использовать один глаз (ребенок закрывает один глаз рукой, поворачивается к предмету одним глазом);

· ребенок не замечает мелкие игрушки (предметы), которые лежат на пестрой поверхности или поверхности одного цвета с игрушкой (например, коричневого медведя на коричневом диване);

Косоглазие;

· ребенок не реагирует на появление родителя, пока тот не заговорит;

· ребенок не реагирует на включенный свет или ночную лампу или, наоборот, подолгу смотрит на зажженный свет (или на солнце, находясь на улице);

· если ребенка просят поднять или взять предмет, он помогает себе искать его рукой;

Ребенок промахивается, когда ему протягивают предмет или когда он сам хочет что-то взять.

Советует тифлопедагог Бондаренко Марта Павловна:

Врач-офтальмолог пояснила, что такое ретинопатия недоношенных. К сожалению, чаще всего при таком диагнозе, если отсутствует своевременная квалифицированная помощь, остроту зрения сохранить не удается. Но из рассказа мамы Камилы мы знаем, что пройденный семьею трудный путь не был напрасным, и дочке удалось сохранить зрение.

Но даже если вашему ребенку не удалось сохранить остроту зрения, не все еще потеряно. Присмотритесь к окружающим. Вы увидите, что каждый человек имеет свои особенности. У каждого свои способности, таланты, свои недостатки и слабости, свои мечты и планы. И все это потому, что каждый человек - без исключения - индивидуален. И ваш ребенок тоже.

Ваш ребенок плохо видит или не видит совсем, но он чувствует прикосновения, ощущает запахи, слышит звуки… Если ему помочь, то он, возможно, научится пользоваться своими сохранными анализаторами лучше, чем другие дети. Ваша задача - помочь ему в этом.

То, каким вырастет ваш ребенок, во многом зависит от усилий, которые вы приложите для развития малыша с самого рождения. Самое главное - не отчаиваться и не пускать все на самотек.

Родителей малыша с нарушением зрения, естественно, переполняют самые разные чувства, переживания, которые усугубляются тревогой за его будущее. Возникает масса вопросов: «Где и как он сможет учиться? Сможет ли он жить самостоятельно? Сможет ли создать семью? Как нужно воспитывать ребенка с нарушением зрения? Какие специалисты могут оказать действенную помощь?». Ответы на все эти вопросы во многом зависят от того, насколько сильными и терпеливыми вы окажетесь.

Трудностей будет много. Но трудности возникают при воспитании любого ребенка. Важно понимать, что нельзя терять ни дня, нужно действовать, так как именно от вас, дорогие родители, зависит будущая жизнь маленького человека.

Так с чего же надо начинать?

Чтобы грамотно оказывать помощь своему ребенку, необходимо как можно больше знать о нарушении зрения, которым он страдает. В этом поможет ваш офтальмолог.

Посещая врача, заранее попросите его, чтобы он рассказывал вам о нарушении зрения ребенка простым языком, по возможности без использования специальных терминов. Записывайте его комментарии и советы, чтобы ничего не забыть, а при необходимости восстановить ход событий. Вот некоторые вопросы, на которые вам необходимо знать ответ:

1. Какова тяжесть нарушения зрения: есть ли у ребенка остаточное зрение (светоощущение, предметно-форменное зрение и т. д.)?

2. Какие изменения могут произойти со зрением ребенка, может ли оно улучшиться, или болезнь будет прогрессировать? От чего это зависит?

3. Где ребенок может получить медицинские, реабилитационные и образовательные услуги (где находятся соответствующие детские сады, школы, реабилитационные центры, общественные организации, оказывающие помощь семьям, имеющим детей с нарушением зрения, и т. д.)?

Если врач не сможет ответить на какие-либо ваши вопросы (скорее всего, на вопросы, касающиеся получения педагогической и реабилитационной помощи), попросите его подсказать вам, где можно найти специалиста, способного предоставить интересующую вас информацию.

Рекомендации офтальмолога обязательно следует выполнять! Так, например, если врач рекомендует носить окклюдер (т. е. заклеивать один глаз), то его обязательно нужно носить, иначе все лечение, все труды могут оказаться бесполезными. Стесняясь окклюдера и отклеивая его, например, при выходе с ребенком из детского сада, можно нанести малышу вред. То же касается и других рекомендаций офтальмолога. Важно также своевременно выполнять назначения; в противном случае позже, возможно, уже ничего нельзя будет исправить - иногда время имеет решающее значение.

Также стоит дополнительно проконсультироваться у других офтальмологов, даже в том случае, когда вам кажется, что ваш врач делает все возможное - есть вероятность, что другой офтальмолог предложит более профессиональную помощь или еще один способ решения проблемы. Надо использовать все шансы, чтобы потом не сожалеть и не корить себя за то, что вы не использовали все возможности для сохранения ребенку зрения. Вы можете найти в Интернете сообщества родителей детей с ретинопатией недоношенных, участники которых расскажут, куда они обращались, и посоветуют конкретных специалистов и медицинские учреждения.

Впрочем, не следует впадать в крайности: порой родители обращаются к одному офтальмологу за другим в надежде встретить того, кто предложит новое и эффективное средство лечения, новейшие упражнения для глаз и тела, операции, благодаря которым малыш прозреет. Нужно вовремя остановиться и принять определенное решение.

В нашей практике была семья, в которой ретинопатия недоношенных пятой степени сочеталась у ребенка с различными дополнительными нарушениями. Родители искали все возможные способы лечения, не отказывались ни от чего. Цели лечения были самые разные: родители хотели, чтобы ребенок начал видеть, ходить и т. д. Однако, когда ребенку исполнилось пять лет, родители заметили, что после некоторых видов лечения у него произошел регресс во многих сферах развития, и состояние ребенка ухудшалось. После беседы с родителями выяснилось, что у них на руках нет почти никаких документов и справок, подтверждающих лечение в различных учреждениях, так как им часто не выдавали документы или выдавали их не в полном объеме. Когда мы заговорили о том, что следует быть осторожными в выборе средств и мест лечения и, может быть, стоит остановиться и заниматься не только лечением, но и развитием ребенка, мама сказала, что она тоже уже в этом убедилась. Но отец и родственники отца настаивают на продолжении лечения, и она ничего в этой ситуации сделать не может.

Итак, в процессе лечения не следует терять чувство меры.

В постоянных поисках помощи вы можете повстречать шарлатанов, которые пообещают совершить «чудо». Всегда стоит сохранять здравый взгляд на вещи, иметь реальное представление о нарушении зрения ребенка, знать, насколько реальна возможность его исправить. Именно поэтому так важно консультироваться с грамотным офтальмологом по поводу всех предлагаемых методов лечения.

Представители «нетрадиционной медицины» постараются убедить вас, что только они смогут помочь вашему ребенку. Подарив вам ложную надежду, на самом деле они могут не только не помочь ребенку, но даже навредить ему. Шарлатаны всегда готовы дарить надежду - до тех пор, пока вы способны ее оплачивать. И вы будете напрасно тратить силы, деньги и драгоценное время.

Среди людей, предлагающих вам «чудо», могут оказаться как откровенные «волшебники», так и те, кто выдает себя за врачей. Поэтому, если вы собираетесь обратиться к новому специалисту, особенно если он предлагает нестандартные методы лечения или ведет не обычный для врача образ жизни (даже имея диплом врача!), обязательно наведите справки о данной больнице или конкретном специалисте. Посмотрите, имеет ли он лицензию, побеседуйте с пациентами, поинтересуйтесь результатами лечения. Если пациенты довольны процессом лечения, но конкретных результатов ни у кого нет, или лечение предполагает слишком много (целую серию) дорогостоящих операций независимо от диагноза, то это должно вас насторожить.

В погоне за всеми возможными специалистами в области офтальмологии не забывайте, что вашему ребенку в первую очередь нужны воспитание, обучение и просто то, чтобы его любили таким, какой он есть. Постоянно занимаясь только хождением по врачам, вы можете упустить эти важные сферы. Некоторым родителям кажется, что самое главное - постараться восстановить зрение, а остальное «приложится» само собой. Но это не так!

Знайте: если ваш врач-офтальмолог сказал, что зрение восстановить нельзя, это значит, что с медицинской стороны больше ничего исправить не удастся. Но вы должны незамедлительно приступить к воспитательной, развивающей и обучающей деятельности. Без зрения ваш ребенок сможет быть весьма успешным и жить полноценной жизнью, а вот если вы не воспитаете малыша и не обучите его всем необходимым навыкам, то он не сможет поступить в школу, окончить ее и стать в максимальной степени самостоятельным человеком.

Во-первых, у любого ребенка с нарушением зрения надо воспитывать самостоятельность. Он должен сам выполнять многие действия, особенно по самообслуживанию и передвижению: одеваться, раздеваться, чистить зубы, наливать воду в стакан, есть, спускаться и подниматься по лестнице, ориентироваться и передвигаться в пространстве и т. д. Конечно, все эти навыки нужно специально формировать. Жалея ребенка и делая за него всю работу, вы окажете ему «медвежью услугу», помешав обрести самостоятельность и независимость. У ребенка может не получиться с первого раза выполнить какое-либо действие, например надеть носок. Будьте терпеливы! Показывайте ребенку, как это делается, снова и снова, пока у него не получится. Конечно, проще все сделать самим, да и быстрее. Но тогда малыш никогда ничему не научится! Поощряйте у ребенка любую самостоятельность, хвалите его!

Во-вторых, вам необходимо подготовить ребенка сначала к детскому саду, а потом к школе, чтобы он мог получить образование, профессию, устроиться на работу, создать семью - то есть жить полноценной, не зависимой от родителей жизнью.

Ретинопатия недоношенных (ROP) – потенциально ведущее к слепоте заболевание, которое во многих странах мира, в том числе и в России, поражает несколько тысяч глубоко-недоношенных детей каждый год.

Это грозное заболевание стало известно после 1942 года, когда американский офтальмолог Терри впервые описал его и назвал ретролентальной фиброплазией . Болезнь получила широкое распространение в связи с совершенствованием методов выхаживания недоношенных детей с низкой массой тела при рождении и в настоящее время отличается тяжестью и быстротой течения.

Количество недоношенных детей составляет от 3 до 16% от всех новорожденных детей. Самый низкий показатель в Канаде (3,06%) и в Нидерландах (3,5%). В России же этот показатель почти в два раза выше - 6%, что соответствует приблизительно 70-75 тысяч новорожденных в год. Из общего числа недоношенных детей, около 2% (1,5 тысячи новорожденных в год) детей с ЭНМТ (экстремально низкой массой тела), т.е. с массой тела при рождении менее 999 г.

В Санкт-Петербурге уровень недоношенности увеличился с 5,7% в 1991 году до 6,1% в 2003 году. Конечно же, и частота возникновения ретинопатии так же увеличивается и составляет от 15 до 81% по данным разных авторов. Например, по данным Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, частота РН при массе тела недоношенного ребенка менее 999 составила 73,7% от 1000 до 1500 г - 38%, причем тяжелые формы заболевания развиваются у 10-16% детей, что в конечном итоге приводит к слепоте. Этот же показатель в Санкт-Петербурге составляет 14-19%.

Диагноз ретинопатии устанавливается офтальмологом при осмотре глазного дна недоношенного ребенка, которое в значительной степени отличается от нормального. Не смотря на то, что довольно у высокого процента обследуемых детей появляются признаки ретинопатии, этим детям может не потребоватся хирургическое вмешательство. Это связано с тем, что у большинства детей болезнь переходит в стадию обратного развития под воздействием своевременного лазерного лечения, которое на сегодняшний день считается единственным самым эффективным методом (огромное значение имеет срок проведения этой процедуры!). Тем не менее, дети, перенесшие ретинопатию недоношенны любой стадии, все же нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении офтальмолога. У них имеется высокий риск развития близорукости или астигматизма, что требует ношения очков с раннего возраста для развития нормального зрения.

Но, к сожалению, у детей, перенесших 1-3 стадию ретинопатии, близорукость или астигматизм не единственные осложнения. В старшем возрасте может развиться тракционная отслойка сетчатки. Это связано с ростом глазного яблока и постепенным усилением рубцового процесса. Когда это может произойти, никто не знает. Поэтому такие дети должны наблюдаться офтальмологом в течение всей жизни и при необходимости получить профилактическое лечение – лазерную коагуляцию сетчатки с целью ее укрепления. В некоторых случаях и этого бывает недостаточно. Тогда офтальмологи могут предложить профилактическое хирургическое лечение – круговое вдавление склеры. Такой вид операции достаточно надежен, если его во время выполнить. В более серьезных случаях, когда тракционное действие измененного стекловидного тела на сетчатку не ликвидируется с помощью первых двух вариантов, офтальмологи вынуждены применять более сложный вид операции - витрэктомию (удаление рубцов из глаза).

В этом разделе мы постараемся подробно познакомить Вас с развитием ретинопатии недоношенных, сроками и видами лечения в свете современных международных стандартов.

Как работает наш глаз?

Наши глаза функционируют так же как и фотокамера. Передний отдел глаза состоит из структур, напоминающие объектив и затвор камеры, которые фокусируют изображение и регулируют количество света, поступающего в глаз. Этот передний отдел состоит из роговицы, хрусталика и радужки. Полость глазного яблока заполнена гелеобразной прозрачной структурой, которую называют стекловидным телом. В заднем отделе находится сетчатка – очень тонкая полупрозрачная структура, состоящая из нервных клеток. Она функционирует как фотопленка, т.е. создает и передает полученное изображение.

Как в отсутствии фотопленки камера не может создавать фотографии, так и в отсутствии сетчатки глаз не может видеть. Глаз доношенного ребенка имеет почти полностью сформированную сетчатку. Кровеносные сосуды, обеспечивающие питание сетчатки, начинают расти из заднего отдела (от диска зрительного нерва) к переднему с 16 недели внутриутробного развития. С носовой стороны сетчатки их развитие заканчивается приблизительно к 36 неделе, а с височной – к 39-40 неделе. Таким образом, к моменту рождения ребенка формирование кровеносных сосудов сетчатки должно быть завершено.

Глаз недоношенного ребенка

Когда ребенок рождается раньше срока, сетчатка сформирована не полностью. Она имеет кровеносные сосуды только в заднем отделе, в области зрительного нерва, а в переднем остается бессосудистая, так называемая аваскулярная зона. Степень недоразвития кровеносных сосудов сетчатки пропорционально зависит от срока недоношенности. У ребенка со степенью недоношенности 33-34 недели в большинстве случаев сетчатка почти полностью развита. А вот у детей с меньшим сроком (меньше 31-32 недель), недоразвитие сетчатки выражено значительно больше и находится в обратной пропорциональности зависимости от времени их рождения. На Рисунке 2 изображен глаз недоношенного ребенка: зона сетчатки с развитыми кровеносными сосудами обозначена красным цветом, а недоразвитая – без сосудов зона – белым.

Два фактора определяют потерю зрения при ROP:

степень недоразвития сосудов сетчатки в зависимости от времени рождения;
тяжесть течения болезни, которая зависит от локализации бессосудистой зоны на глазном дне.

Для определения этих факторов область глазного дна распределена по зонам, как это показано на Рисунке 3.

Как уже упоминалось, кровеносные сосуды растут в сетчатке от заднего отдела (зона I) к переднему (зона II-III) и степень ее недоразвития, а значит и тяжесть заболевания, напрямую зависит от локализации отсутствия кровеносных сосудов в той или иной зоне. Болезнь протекает тяжело при отсутствии сосудов во второй зоне и особенно тяжело при их отсутствии в первой.

Стадии ретинопатии и их лечение

Ретинопатия недоношенных – это заболевание, которое развивается по стадиям. Болезнь всегда начинается с первой и, в зависимости от различных факторов, достигает той или иной стадии.
Различают всего 5 стадий: 1-3 (активные) и 4-5 (рубцовые).

1 стадия , при которой происходит формирование разделительной (демаркационной) линии между нормально развитой сетчаткой, т.е. с кровеносными сосудами и незрелой, т.е. без сосудов, как это было показано на Рисунке 2 (см.выше).

2 стадия . При этой стадии линия становится более заметной и превращается в гребень, который возвышается над поверхностью сетчатки. Рисунок 4.

По последним данным именно при этой стадии очень эффективно лазерное лечение.

3 стадия
Прогрессирование ретинопатии приводит к появлению большого количества хрупких новообразованных сосудов в ответ на длительную гипоксию (недостаток кислорода) сетчатки. Сосуды начинают расти от гребня к центру глаза, т.е. в стекловидное тело Рисунок 5 При этом различают 3 степени выраженности этого процесса: А, В и С. Эта стадия считается отправным пунктом, когда глазное яблоко не может себя излечить (порог болезни).

"+"болезнь
Этим термином обозначается степень агрессивности болезни и скорость ее прогресирования. Клинически это проявляется расширением и извитостью сосудов сетчатки в области зрительного нерва. Появление "+"болезни может происходить на любой стадии, но чаще всего такие изменения сосудов выявляются еще до появления признаков 1 стадии. Это говорит о том, что заболевание носит весьма агрессивный характер и имеет молниеносное течение.

Лечение 1-3 (активных) стадий

Ретинопатия недоношенных помимо стадий разделяется на 2 фазы: активная и рубцовая, лечение которых отличается. К активным фазам относятся 1-3 стадии болезни. Основным методом, применяемым для лечения, является лазерная когуляция сетчатки. Особо важное значение имеют сроки выполнения этой процедуры.Буквально несколько лет назад считалось, что лазерную коагуляцию надо проводить только тогда, когда болезнь достигла своего "порога". Но в настоящее время это мнение в корне изменилось. Теперь считается, что лазерную операцию следует выполнять на более ранних сроках, т.е. при 2-й, а теперь даже и при 1-й стадии заболевания.

Особенно следует спешить, когда имеются признаки "+"болезни (расширение сосудов сетчатки). При такой форме заболевания счет идет уже даже не на недели, а на дни. Обычно возраст ребенка в этот момент составляет 1,5 - 2 месяца. Во время выполненная лазерная процедура в значительной мере способствует стиханию активности процесса и болезнь переходит в стадию обратного развития и это дает надежду, что Ваш малыш останется зрячим. Несомненно, что показания для лазерной коагуляции и сроки ее проведения должен выставлять врач-офтальмолог совместно с врачом-неонатологом.

Другие виды лечения, такие как криопексия (воздействие холодом) или любые виды консервативного лечения в настоящее время мало актуальны и полезны. На Рисунках 6 и 7 схематично представлено воздействие лазерного луча: пучок лазерного излучения, направленного через зрачок на сетчатку, оставляет след в виде белых точек - лазерных коагулятов. На Фото 1 и 2 Вы можете увидеть как выполняется лазерная операция.

4-5 (рубцовые) стадии

4 стадия
К сожалению, не всегда удается во время сделать лазерную операцию и предотвратить прогрессирование болезни. К тому же довольно часто процесс носит настолько агрессивный характер, что даже лазер не помогает. Ретинопатия продолжает прогрессировать и развивается тракционная отслойка сетчатки. При этом происходит перерождение прозрачного гелеобразного стекловидного тела в рубец, который, прикрепляясь к сетчатке деформирует и буквально "срывает" ее со своего места. Появлением частичной отслойки сетчатки и характеризуется 4 стадия. При этом различают 2 формы: 4а - когда отслойка не захватывает центральный отдел и 4б - когда в отслойку вовлекается центральная зона (в этой зоне самая высокая острота зрения).

5 стадия
При самом неблагоприятном течении болезни (в 5%), опять же не смотря на проводимое лечение, отслойка сетчатки может перейти в тотальную, так называемую "воронкообразную" форму. Это 5 стадия болезни, при которой даже успешное хирургическое лечение приводит к мало удовлетворительному результату. Рисунок 9. При 5 стадии ребенок не фиксирует взгяд на предметах и зрачок светится серым цветом, как продемонстрировано на Фото 3 и 4.

Хирургическое лечение ретинопатии 4 и 5 стадии

Заключается в устранении натяжения рубца, в который превратилось стекловидное тело. Как упоминалось выше, рубец стягивает сетчатку со своего места и, тем самым, не дает ей возможность функционировать. При удалении рубцовых структур, сетчатка освобождается из плена и постепенно занимает свое место - "ложится" на сосудистую оболочку - появляется возможность для ее работы. Операцию выполняют с помощью современной высокой технологии - витрэктомии. В некоторых случаях это позволяет ликвидировать отслойку сетчатки.

Довольно часто удаление тракционных рубцов не удается произвести за один этап и поэтому приходится прибегать к повторному хирургическому вмешательству (обычно через 1,5-2 месяца). При 5 стадии болезни одновременно с удалением рубцово-измененного стекловидного тела приходится удалять и хрусталик, т.к. отслоенная сетчатка очень плотно к нему прилегает. Мы должны помнить, что при отсутствии хрусталика глаз способен видеть, тем более, что его отсутствие в настоящее время легко компенсируется (очки, контактные линзы).

Благоприятные сроки для проведения витрэктомии - не раньше 5-6 месячного возраста. Это объясняется тем, что до этого срока еще может сохраняться активность болезни. Как показывает практика, хирургическое лечение в активную фазу чаще всего приводит к отрицательному результату. На Рисунке 10 и Фото 5 продемонстрирован фрагмент этой не простой операции - витрэктомии .

Выявление ретинопатии недоношенных

Выявление ретинопатии недоношенных осуществляется путем скрининга (массовый осмотр) детей, находящихся в группе риска с целью в самые ранние сроки установить диагноз и, таким образом, во время начать лечение.

Скринингу подлежат все недоношенные младенцы, чья масса при рождении менее 2 000 грамм или сроки рождения ранее 32-33 недель. Первичный осмотр производят обычно на 4 неделе жизни или на 31 неделе с момента последней менструации. Частота осмотров колеблется от 2 раз в неделю до 1 раза в 2 недели в зависимости от степени риска развития ROP (это решается обычно в каждом конкретном случае лечащим врачом). Длительность наблюдения составляет 45 недель с момента последней менструации или 3,5 месяца от момента рождения соответственно без развития болезни и формирования полной васкуляризации сетчатки.

Практически всем детям, находящимся в этой группе риска, с момента рождения назначают профилактическое лечение: закапывание в глаза Дексаметазона или Максидекса 4-6 раз в день, прием сосудистых (Дицинона) и антиоксидантных (витамин Е) препаратов. Длительность лечения составляет от 1 до 3 месяцев. Но гораздо большее значение имеет лечение общего состояния ребенка в период его выхаживания (купирование дыхательной недостаточности, компенсация неврологических изменений, контроль за показателями уровня гемоглобина и концентрации кислорода в крови). Именно эти факторы во многом могут повлиять на течение ретинопатии недоношенных.

При появлении признаков развития болезни применяют хирургические методы лечения о которых было написано выше (лазерная коагуляция или реже - криопексия).

Уважаемые родители! Если случилось так, что Ваш ребенок родился недоношенным, не надо поддаваться панике. Следует действовать по предлагаемому нами плану: 1) первый осмотр офтальмолога должен состояться не ранее 1-го месяца жизни, но не позднее 1,5 месячного возраста;
2) осмотры офтальмологом должны производится регулярно, как это было описано выше и до достижении 45 недельного возраста, даже если Ваш ребенок выписан из больницы и находится дома;
3) при выявлении каких-либо признаков болезни, не раздумывая, соглащайтесь на предлагаемую лазерную операцию. Благоприятный срок очень короткий, в этом мы убедились на собственном многолетнем опыте;
4) при развитии 4 и 5 стадии, не теряйте надежды, с каждым годом совершенствуются методики лечения и вернуть хоть какое-то зрение Вашему малышу становится все более возможным.

Проявления и течение ретинопатии недоношенных весьма разнообразны и требуют довольно часто индивидуального подхода в каждом конкретном случае. За помощью в диагностике и лечении ROP Вы можете обратиться в нашу клинику, т.к. на сегодняшний день она является практически единственным центром, в котором имеются возможности для оказания всего спектра услуг как в диагностике, так и в лечении любых стадий ретинопатии недоношенных (лазерное и криолечение, витреоретинальная хирургия).

Мы будем рады помочь Вашим детям!

С уважением, доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом детской офтальмологии Санкт-Петербургской медицинской академии Последипломного образования
Трояновский Роман Леонидович

КАТЕГОРИИ