Резистентная депрессия: диагностирование и лечение. Резистентные депрессии: текущее состояние вопроса Резистентная депрессия лечение

А уже это означает, что схема была подобрана с учётом индивидуальных особенностей пациента и характера его симптомов.

Общая медицинская статистика показывает, что проблема становится всё более актуальной. Впервые проблема была замечено во второй половине 70-ых годов 20-го столетия. До этого медикаменты давали положительный результат, и возникла стойкая ремиссия у 50% больных. Начиная же примерно с 1975 года, стало увеличиваться число больных, которым не помогли несколько курсов антидепрессантов. Теперь резистентными оказываются примерно треть депрессивных расстройств.

Пересмотр терапии

В таком случае прибегают к вполне логичной переоценке проводимой ранее терапии и комплексному анализу ситуации. Что может её вызвать?

Диагноз поставлен не верно. Больного лечат от депрессии, а на самом деле у него биполярное аффективное расстройство, шизофрения или что-то подобное.
Нарушен метаболизм, что не даёт возникнуть нужной концентрации тех или других веществ.
Существует генетическая предрасположенность к атипичной реакции на антидепрессанты.
Происходят какие-то побочные эффекты, которые снижают результативность антидепрессантов.
Они вообще выбраны неверно.
Лечение проводится без комплексной психотерапии.
Сохраняется какой-то активный раздражитель. Это может быть бедность, долги, проблемы в личной жизни и подобное.

Это далеко не полный перечень того, что необходимо рассмотреть в случае, когда депрессия не поддаётся лечению.

Обратим внимание вот на какой немаловажный факт. Резистентность достаточно часто связывают с переходом расстройства в хроническую форму.

Клинику больной покидает в немного улучшенном виде. К примеру, исчезло чувство подавленности, но сохранилась тревожность, могут присутствовать элементы других эмоциональных нарушений.

Однако спустя какое-то время пациент вновь возвращается в медицинское заведение, и история повторяется. Вне стен стационара он сталкивается с обычным для себя комплексом проблем и попадает в прежнюю среду, что делает депрессию практически неизлечимой.

Фармакологические и другие методы

Разумеется, анализ ситуации приводит к тому, что меняются медикаменты и сам способ их применения. Однако часто это лишь запускает новый круг, а потом симптомы становятся прежними.

Последняя же делится на самые разные виды воздействий, которые ближе к физическому уровню и психотерапии в понимании психоанализа, гештальт-терапии и подобного. Не все используемые физические и близкие к ним процедуры имеют высокий уровень научной доказуемости своей оправданности.

Это депривация сна, облучение крови лазером, применение специальных световых ламп, электросудорожные воздействия и подобное.

Причины и варианты резистентной депрессии

Депрессия считается одним из опаснейших недугов XXI века. Множество форм заболевания рекомендуется лечить соответствующими методами. Правильная диагностика и адекватное назначение препаратов – главное в лечении.

В случаи комбинации неблагоприятных факторов, существует риск появления резистентной депрессии.

Что такое резистентная депрессия

Резистентной называют депрессию, не поддающуюся лечению общепринятыми методами. Специалисты отмечают, что отсутствие эффективности лечения или его недостаточность в течение двух последовательных курсов являются главными признаками резистентности.

Нельзя отожествлять затяжную, хроническую формы и резистентную депрессию. 6-10 недель – это срок, в течение которого препараты должны проявить эффективность минимум на 50%.

Причины

Тяжесть заболевания. Уровень резистентности повышает затяжной характер заболевания. В хронической форме депрессии может возникать «депрессивный стиль жизни» - понижение энергетического потенциала, слабость организма, изменения личности.
Неправильная диагностика. В случае неправильной диагностики, не все симптомы принимают во внимание и трактуются правильно. Устойчивость гетерохромных признаков заболевания мешает установить истинный диагноз и начать лечение вовремя. Неадекватно назначенные терапевтические методы лечения не могут быть эффективными.
Параллельное заболевание. Течение депрессии может сопровождаться другими заболеваниями, которые ослабляют организм и понижают эффективность лечения. При наличии сердечнососудистых, психических, эндокринных заболеваний резистентность является одной из форм защитной реакции организма. Усиливают невосприимчивость к лечению истерические, паранойяльные, шизоидные черты личности.
Внешние факторы. Усиливать или формировать резистентность может наличие неблагоприятной социальной среды. Специалистами установлено, что развитие общества и цивилизации повлияло на патоморфоз заболевания. Исследования показали, что эффективность лекарственных препаратов, которыми успешно пользовались еще 50 лет назад, существенно снизилась. Это требует поиска новых методов лечения. Изменения протекания депрессии совпало с развитием массовой культуры – этот фактор нельзя не учитывать. Общепринятым является мнение, что депрессия – болезнь постмодерна. Культурные факторы считаются важными в формировании неизлечимости расстройства психики.
Схема приема лекарственных препаратов.У 11-18% больных наблюдается устойчивость к воздействию тех или иных препаратов. Проще говоря, на человека лекарственный препарат не действует или не имеет необходимого уровня эффективности.
Резистентность может формироваться на генетическом уровне – это проявляется в толерантности организма к воздействию медикаментов, традиционно применяемых для лечения депрессии.
Снижать эффективность лечения может конкурирование медикаментов или взаимное снижение их действенности.На ход лечения негативно влияет несоблюдение больным режима приема лекарственных препаратов. У половины больных с проявлением резистентности лекарственный препарат был назначен неправильно, поэтому ход лечения не принес желаемых результатов.

Каковы предпосылки суицидальной депрессии? Читай статью.

Варианты резистентности

Первичная или абсолютная – форма, возникающая по отношению ко всем препаратам. Это базовый механизм организма, работающий на генетическом уровне. Первичная форма обуславливается клинической картиной заболевания.
Вторичная – является реакцией на определенные препараты, которые уже принимал больной. Проявляется, как привыкаемость к препарату – с этим связано понижение его эффективности.
Псевдорезистентность – реакция на неадекватно назначенные медикаменты, может быть проявлением недостаточности лечения или неправильно поставленного диагноза.
Отрицательная встречается редко. Является последствием непереносимости и чувствительности к препарату – в данном случае организм защищается от побочных эффектов лекарства.

Методы психотерапии

Существует несколько направлений психотерапии:

разгрузочно-диетическая;
рентгенотерапия;
экстракорпоральная;
биологическая;
микроволновая;
медикаментозная;
электросудорожная;
психотерапевтическая.

В случае отсутствия эффективности каждого метода по отдельности, используются комбинации. Объединение нескольких способов борьбы с депрессией показывает высокие результаты, даже в сложных случаях.

Лечение

Наиболее популярным методом лечения является медикаментозное. После диагностики, лечащий врач должен определить эффективность препарата. Применение антидепрессантов должно иметь положительный результат.

В случае низкой эффективности или ее отсутствия – необходимо назначить другой препарат. Важным условием лечения является соблюдение режима их приема.

При отсутствии положительного результата, рекомендуется комбинированное лечение – это использование сочетания различных медикаментов. Вторым препаратом может быть антидепрессант или литиесодержащие препараты. Вариант комбинированной терапии является – антидепрессант и кетиапин.

Что делать, если нет результатов. Альтернатива

Популярным методом лечения является психотерапия. Существует две формы – поведенческая и рациональная. Специалисты рекомендуют начинать курс лечения именно этим методом.

Чем опасна рекуррентная депрессия? Читай в статье.

В чем заключается диагностика депрессивных состояний? Ответ здесь.

Постепенно в курс лечения вводят медикаменты или комбинируют несколько методик между собой в случае отсутствия положительного эффекта.

Электрошоковый метод – отличается высокой эффективностью, поэтому применяется уже много лет.
Применение антипсихотических средств. Этот способ лечения современный и действенный. Эффективность отмечается исследованиями ученых в данной отрасли.
Метод электрической стимуляции находится на стадии экспериментальных исследований. Специалисты отмечают его эффективность, но еще не изучены все возможные последствия.

Назначая лечение, необходимо учитывать особенности личности больного, наличие противопоказаний и других болезней. Особенно, это касается сердечнососудистых заболеваний и патологий.

Ключ к исцелению от депрессии – правильная диагностика и своевременная помощь пациенту.

Видео: Самооценка и депрессивное расстройство

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью кнопок в панели слева. Спасибо!

Резистентная депрессия: диагностирование и лечение

Резистентная депрессия, лечение которой должно проходить только под наблюдением специалиста - довольно тяжелая болезнь. Резистентная депрессия(не поддающаяся лечению) является одной из разновидностей депрессии.

Ее суть заключается в том, что такая депрессия не исчезает после стандартного метода лечения, а возобновляется через определенное время. Такой вид депрессии встречается у людей, переживавших болезнь больше, чем один раз в жизни, или же людей с хронической депрессией.

Сопровождающие факторы, связанные с резистентной депрессией

Болезнь проявляется часто в молодом возрасте. Пациенты плохо реагируют на лечение антидепрессантами, и на протяжении жизненного цикла депрессия часто к ним возвращается.

Плохому результату в лечении способствуют обильное употребление наркотических веществ и алкоголя. Есть большая вероятность рецидива. Среди таких пациентов наиболее часто возникают случаи суицида или его попытки.

Возникают расстройства пищевого тракта, у пациентов появляются булимия, анорексия. Показателем тяжелой депрессии являются панические расстройства, которые плохо поддаются стандартным методам в лечении болезни.

Плохой результат лечения возникает при наличии соматических заболеваниях в сочетании с резистентной депрессией, а иногда и являются причиной депрессии.

Формы резистентности

Абсолютная (первичная) обусловлена клинической болезнью и проявляется ко всем препаратам.

Вторичная форма резистентности - это отрицательная реакция на некоторые лекарственные препараты, ранее принимаемые пациентом. Проявляет себя в виде привыкания к лекарствам, при этом понижает эффективность лечения.

Отрицательная форма бывает очень редко, выражается в непереносимости назначенных препаратов.

Псевдорезистентность - это реакция больного на неправильно назначенное лечение.

Симптомы резистентности

У пациентов наблюдаются постоянная (хроническая) депрессия или психологические патологии. Болеющий человек становится замкнутым в себе, меньше общается с близкими людьми. Страдающий депрессией постоянно одинок и избегает большие шумные компании. Наблюдается ощущение тоски, занижается самооценка, человек постоянно недоволен собой, появляется чувство беспокойства. Среди всех этих факторов часто возникает зависимость от наркотических веществ и алкоголя.

Кроме эмоциональных расстройств, сопутствуют болезни и физиологические симптомы. Возникают расстройства в половой жизни. У пациента снижается аппетит или наоборот, больной «заедает» все переживания, то есть страдает от переедания. Появляется ощущение усталости уже с утра, как только просыпаетесь. Возникают проблемы со сном, подъемы ночью без причины, постоянная бессонница. Нарушается режим дня, и пациент бодрствует среди ночи, а днем хочет спать. При осложнении болезни возникают попытки суицида.

Причины болезни

Причины резистентности разнообразные:

поставленный диагноз неверен. В этом случае лечащий врач не учел все симптомы болезни, и назначенное лечение не подходит. Несоответственно назначенное лечение не будет давать положительный результат;
тяжесть болезни. Когда пациент часто страдает депрессией, находится в хронической стадии заболевания, у него появляется так называемый «депрессивный стиль жизни». При этом возникает ослабление организма, снижается уровень энергии;
схема приема лекарств. Пациент не получает нужного результата от лечения из-за устойчивости к некоторым медикаментозным препаратам;
внешние факторы. Развитию и формированию рефрактерной депрессии способствует окружающая социальная среда, которая не всегда благоприятна;
эффективность лечения снижается во время приема других медикаментов. При несоблюдении назначенного режима приема лекарственных средств снижается и результат всего лечения;
резистентность формируется на генетическом уровне. Организм проявляет толерантность к медикаментам, используемым при депрессивном состоянии человека;
параллельное заболевание. Депрессия бывает одновременно и с другими заболеваниями, что приводит к ослаблению организма и неэффективности ее лечения.

Лечение депрессивного состояния

психотерапевтическая;
микроволновая;
разгрузочно-диетическая;
медикаментозная;
рентгенотерапия;
электросудорожная;
биологическая.

Если один из методов не помогает, их сочетают, что дает хороший результат в лечении даже при сложных случаях.

Самым популярным из методов лечения является медикаментозный. После установления диагноза доктор определяет эффективность назначенного препарата, часто это антидепрессанты. Их прием должен показать хороший результат.

Разные методы психотерапии используются при лечении резистентной депрессии. Довольно часто применяется кратковременная терапия, направленная на результат, помогающая справиться с проблемой.

Если лечение курсом психотерапии не дало положительный результат, попробуйте другой курс. Это могут быть семейная или групповая терапии. Попробуйте обратиться к другому психотерапевту.

Когда вам не помогают психотерапия и медикаментозный метод, можно воспользоваться альтернативными методами лечения, такими как нейротерапевтические методы.

Глубокая стимуляция мозга(DBS). При этой терапии подаются в мозговую ткань высокочастотные электрические сигналы посредством проводов, подключенных к току через череп.

Стимуляция блуждающего нерва. Происходит электрическая стимуляция мозга с помощью электрода, оборачивающегося вокруг блуждающего нерва на шее.

Электросудорожная терапия (ЭСТ). Вызываются припадки судороги за счет раздражения электрическим током головного мозга человека. Такая терапия является эффективной при облегчении признаков депрессии, но многие сомневаются в ее безопасности.

Транскраниальная магнитная стимуляция мозга. Около головы пациента находится электромагнитная катушка.

В этот момент в сером веществе порождается переменный электрический ток при проникновении вглубь на пару см быстро меняющегося, мощного магнитного поля.

Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт.

/ !Депрессии / Резистентные к терапии депрессии

УДК 616.895.4:615 ББК 56.14-324

Быков Ю. В. Резистентные к терапии депрессии. – Ставрополь, 2009. - 77 с.

В книге изложены современные взгляды на лечение терапевтически резистентных депрессивных состояний; рассмотрены возможные механизмы формирования терапевтической резистентности к антидепрессантам, приведены основные классификации и клинические характеристики резистентных состояний. Особое внимание уделено возможным терапевтическим подходам, направленным на преодоление терапевтической резистентности в практической деятельности врача. Описаны как лекарственные, так и немедикаментозные воздействия, обладающие определенным лечебным эффектом в борьбе с резистентными состояниями. Разобраны отдельные группы антидепрессантов, а также возможность их безопасного взаимодействия между собой.

Рецензент: доктор медицинских наук, профессор, Мазо Галина Элевна

РАЗДЕЛ I. Терапевтическая резистентность и депрессия ……9

Немного статистики……………………………. 9

Понятие о терапевтической резистентности…………………10

От истории – к современным критериям терапевтической резистентности…………………………………………………11

Основные классификации депрессий, резистентных к терапии………………………………………………………….12

Некоторые возможные механизмы развития терапевтической резистентности (почему организм не реагирует на антидепрессант?)………………………………………………17

Клиника и дифференциальная диагностика затяжных депрессивных состояний………………………………………21

РАЗДЕЛ II. База лечебной тактики …………………………. 23

Основные задачи, стадии и подходы к терапии резистентных депрессий……………………………………………………….23

Общая характеристика антидепрессантов……………. ……25

РАЗДЕЛ III. Основные этапы (шаги) преодоления терапевтической резистентности …………………………. 33

Шаг первый: оптимизация проводимой терапии (что делать, если нет эффекта на первичный антидепрессант?)………………………………………………33

Шаг второй: меняем антидепрессант…………………………38

Шаг третий: комбинируем антидепрессанты……………. 40 Шаг четвертый: антидепрессант + «неантидепрессант»

Шаг пятый: нефармакологические методы терапии………. 51 1. Классические нефармакологические методики.……. 51

Электросудорожная терапия ………………………………. 51 Атропинокоматозная терапия ……………………………. 53

Экстракорпоральная фармакотерапия ……………………. 56 Внутривенное лазерное облучение крови …………………….56

2. Недавно разработанные нефармакологические методы терапии …………………………………………………..58

Магнитно-конвульсивная терапия …………………………. 59 Транскраниальная магнитная стимуляция ……………….…60

Стимуляция блуждающего нерва ………………………..…..60 Глубокая стимуляция мозга …………………………………..61 Светотерапия (фототерапия) ……………………………. 62

Сделаем выводы (вместо заключения)……….. ……………. 63

РЕЦЕНЗИЯ НА КНИГУ

Выход книги, ориентированной на освещение вопросов терапевтически резистентных депрессивных состояний, очень своевременен и важен. Это связано не только с неуклонным ростом распространенности депрессий, но и с тем, что, несмотря на стремительное увеличение количества препаратов с тимоаналептической активностью на рынке антидепрессантов, проблема отсутствия эффекта при их использовании не приближается хотя бы к частичному разрешению.

Концепция терапевтически резистентных депрессий – одна из наиболее спорных и неразрешенных в современной психиатрии. На это указывает и отсутствие консенсуса в дефиниции этого понятия и множество авторских подходов к классификации. Действительно, выделение этого понятия не связано ни с клиническими характеристиками депрессивных состояний, ни с закономерностями их развития или течения. Выделение терапевтически резистентных депрессий основывается только на оценке ответа на терапию антидепрессантами. Именно поэтому терапевтически резистентные депрессии не являются ни диагностической, ни синдромальной характеристикой.

Важный аспект книги – это освещение терапевтических вопросов. В современной литературе предлагаются множество разнообразных методов преодоления терапевтической резистентности, доказательная база которых зачастую недостаточна. Кроме этого, в последние годы описывается большое количество нелекарственных методов преодоления терапевтической резистентности при депрессивном расстройстве. В клинической реальности врач, столкнувшийся с отсутствием эффекта или недостаточным эффектом при использовании антидепрессанта, должен найти ответ на вопрос – какой шаг следующий? Предложенное подробное пошаговое изложение используемых рекомендуемых терапевтических подходов – несомненно, важное достоинство книги. Эта информация четко изложена, на языке понятном для практических врачей и, безусловно, создает необходимую основу для оптимизации ведения пациентов с депрессией, резистентной к терапии антидепрессантами.

доктор медицинских наук, профессор, Мазо Галина Элевна

АКТ – атропинокоматозная терапия АКТГ – адренокортикотропный гормон

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови ГСН - глубокая стимуляция мозга ГЦА - гетероциклические антидепрессанты

ДАСТ – дофаминостимулирующая терапия ДС – депривация сна ИМАО – ингибиторы моноаминооксидазы

МКТ – магнитно-конвульсивная терапия МЭИВНА – методика экстренного изменения времени назначения антидепрессанта

НаССА – норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты ООА – одномоментная отмена антидепрессантов ПА – плазмаферез

ПР – психореаниматология ПФТ – психофармакотерапия

РКИ –рандомизированные клинические исследования СБН – стимуляция блуждающего нерва СИОЗН – селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СИОЗСиД - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и дофамина СИОЗСиН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

ССА – специфические серотонинергические антидепрессанты Т3 – трийодтиронин Т4 – тетрайодтиронин

ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция ТРД – терапевтическая резистентная депрессия ТЦА – трициклические антидепрессанты УФОК – ультрафиолетовое облучение крови ЦНС – центральная нервная система ЭСТ – электросудорожная терапия

ЭФТ – экстракорпоральная фармакотерапия

Посвящается моим учителям – Александру Ильичу Нельсону и Владимиру Александровичу Батурину

Поднимать вопрос о депрессиях, резистентных к терапии, весьма интересно, но далеко не просто. С одной стороны, актуальность этой проблемы давно не вызывает сомнений: согласно многочисленным литературным источникам (как отечественным, так

и зарубежным), частота терапевтически резистентных депрессий (ТРД) на практике увеличивается год от года, что вызывает все больший интерес исследователей. С другой же стороны, несмотря на накопленный опыт борьбы с резистентными депрессиями, границы этой проблемы весьма размыты. Так, возможные механизмы развития ТРД еще далеки от своего разрешения, а критерии диагностики этого непростого состояния находят больше вопросов, чем ответов. Не всегда успешные попытки справиться с ТРД породили не один десяток противорезистентных методик, многие из которых уже стали историей, а те методы, что остались и зарождаются вновь, зачастую вынуждены считаться с современными канонами доказательной медицины. Акцент этой книги сделан именно на резистентности, как на причине хронофикации депрессий. Описание же классики самого депрессивного эпизода (классификация, клиника, диагностика) осталось за пределами данного материала, т.к. этому на сегодняшний день посвящено огромное количество литературы. Исключение составили лишь вопросы фармакологии и фармакокинетики современных антидепрессантов, что вполне объясняется тем, что знания в этой области дают приличную фору на этапе выбора тактики борьбы с ТРД. Мы не ставили своей задачей написание данной монографии в виде полноценного практического руководства. В связи с неразрешенностью многих вопросов, связанных с ТРД (причинность, клинические критерии, терапевтическая тактика), данная книга несет больше рекомендательный характер и представляет собой микст из обзора литературы и собственного практического опыта автора.

и рекомендации по ходу подготовки этой книги. Автор будет признателен за любые критические замечания по данной книге и надеется, что эта публикация принесет определенную пользу врачам при лечении пациентов с резистентными депрессиями.

Чтобы дойти до цели, надо идти

Оноре де Бальзак

РАЗДЕЛ I ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ

То, что рост депрессивных состояний во всем мире очевиден, хорошо известный факт. Статистика, подтверждающая это, приведена во многих литературных источниках и, дабы не повторяться, не будем переписывать цифры по столь нерадужной динамике депрессий в общей популяции, а более подробно остановимся на «нашей» проблеме – резистентных состояниях. Вот данные, интересные именно для нас. Согласно многочисленным литературным источникам, сегодня наибольшая проблема, связанная с депрессивными расстройствами заключается в том, что, несмотря на появление большого количества новых антидепрессантов и значительный прогресс в области понимания биологических механизмов развития депрессии, в среднем около 30–60% больных с патологией, относящейся к расстройствам депрессивного спектра,

оказываются резистентны к проводимой тимоаналептической (то есть антидепрессивной) терапии (В. В. Бондарь, 1992; Е. Б. Любов

2006; О. Д. Пуговкина, 2006). Неудивительно, что базирующаяся на этих цифрах прогрессия затяжных и резистентных к терапии депрессий уже давно представляет серьезную клиническую проблему как у нас, так и за р убежом. Сегодня около 60–75% пациентов с депрессивными расстройствами после лечения имеют остаточные признаки депрессивной симптоматики (С. Ballas, 2002), а 5–10% таких пациентов, несмотря на многократные попытки пролечиться антидепрессантами, эффекта не имеют совсем (М. Е. Thase, 1987; А. А. Nierenberg, 1990). Часто используемый термин «хронические депрессии» (понятие, во многом пересекающееся с резистентностью) встречается уже примерно у 4% всей популяции (О. Д. Пуговкина, 2006), а за период с 1945 по 2000 год общее количество затяжных депрессий продолжительностью до двух лет увеличилось с 20 до 45% (Cross-national…, 1999). Бесспорно, что рост терапевтически резистентных состояний вызывает значительные социальноэкономические трудности не только у пациентов, но и у общества в

целом. По данным зарубежных авторов, значительно увеличившиеся расходы при лечении депрессии происходят в основном за счет роста на практике именно резистентных к терапии форм (J. M. Russell, 2004). К тому же безуспешное использование антидепрессантов (да и других противорезистентных методик) при депрессиях создают ситуации, тяжело переносимые не только пациентами, но и самими врачами. Кстати, среди факторов самоубийства пациентов, страдающих затяжной депрессией, не последнюю роль занимает именно неэффективность проводимого им лечения.

ПОНЯТИЕ О ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Для начала, вспомним понятие резистентности с позиций общей патофизиологии. Считается, что резистентность есть фундаментальная биологическая характеристика живого организма. Резистентность понимается как степень устойчивости организма к тому или иному патогенному или условно-патогенному фактору, другими словами это индивидуальный защитно-приспособительный ответ биосистемы. С резистентностью тесно связано понятие толерантности, которая проявляется индукцией определенных ферментов, а также снижением плотности рецепторов, вследствие введения в организм лекарственных веществ.

Говорить о терапевтической резистентности к лекарственным препаратам всегда сложно, так как проблема до сих пор далека от разрешения не только в психиатрии, но и во многих других областях современной медицины. Однако среди всего разнообразия нечувствительности к лекарствам резистентность к ПФТ обсуждается наиболее часто в силу фармакологических особенностей психотропных препаратов. Но, несмотря на это, общепризнанных определений терапевтической резистентности в психиатрии еще нет ни в нашей стране, ни за рубежом. Именно поэтому принятие решения о нечувствительности к психотропным препаратам по сей день несет в себе весомую долю неопределенности. Виной тому, по видимому, являются слишком размытые границы интерпретации этого состояния, а также большой арсенал качественных характеристик самого понятия терапевтической резистентности в психиатрической практике.

Среди многочисленных попыток охарактеризовать это состояние наиболее распространенным мнением в нашей стране (Р. Я. Вовин, 1975; С. Н. Мосолов, 2004) является следующее:

терапевтически резистентные больные психиатрического профиля –

это те пациенты, у которых не возникает ожидаемых (прогнозируемых) позитивных сдвигов в клинической картине при достаточно активной (адекватной) ПФТ. В свою очередь под адекватной ПФТ принято понимать назначение лечения в соответствии с существующими клиническими показаниями, то есть когда имеется дифференцированный подход на основе правильной диагностики с применением эффективной дозировки назначаемых психотропных средств.

ОТ ИСТОРИИ – К СОВРЕМЕННЫМ КРИТЕРИЯМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Непосредственно определить ТРД как явление, попытки предпринимались давно. Уже к началу 70-х годов прошлого века (на основании двадцатилетнего применения антидепрессантов в психиатрической практике) был накоплен обширный клинический материал об устойчивости части эндогенных депрессивных состояний к антидепрессивному лечению. К концу 70-х годов в литературе все чаще попадается термин «резистентная к терапии депрессия». Приблизительно в то же время была выделена группа так называемых «затяжных депрессивных состояний», куда были отнесены пациенты у которых, несмотря на применение всех известных методов лечения, депрессивные проявления не исчезали совсем. Существовали и другие определения ТРД (в понимании того времени): «протрагированные депрессии», «хронические депрессии», «необратимые депрессии», «неизлечимые депрессии». В то время депрессия признавалась терапевтически резистентной, если ее клинические проявления продолжались больше года. Однако уже тогда считалось, что понятия «резистентность» и «затяжное течение» (относительно депрессивных расстройств) - это не тождественные, а различные биологические процессы (об этом мы поговорим ниже, потому что современные взгляды разделяют эту точку зрения). В 1986 году ВОЗ охарактеризовало ТРД как «состояние, лечение которого в течение не менее двух месяцев, двумя последовательными курсами антидепрессантной терапии, адекватными состоянию, не принесло искомого результата».

Согласно современным общепринятым критериям (С. Н.

Мосолов, 1995; Ф. Яничак, 1999; Г. Э. Мазо, 2005; М. Н. Trivedi, 2003), депрессия считается резистентной, если в течение двух

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Терапевтически резистентная депрессия

Терапевтически резистентная депрессия (ТРД), или резистентная депрессия, рефрактерная депрессия, - термин, используемый в психиатрии для описания случаев большой депрессии, которые резистентны к лечению, то есть не реагируют как минимум на два адекватных курса лечения антидепрессантами разных фармакологических групп (или недостаточно реагируют, то есть отмечается недостаточность клинического эффекта). Редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона при этом не превышает 50 %.

Под адекватностью терапии следует понимать назначение антидепрессанта в соответствии с его клиническими показаниями и особенностями спектра его психотропной, нейротропной и соматотропной активности, применение необходимого диапазона доз с их наращиванием при неэффективности терапии до максимальных или с парентеральным введением и соблюдение сроков длительности курса лечения (не менее 3-4 недель).

Термин «терапевтически резистентная депрессия» был впервые использован в психиатрической литературе вместе с появлением соответствующей концепции в 1974 году. В литературе также употребляются термины «резистентная депрессия», «лекарственно резистентная депрессия», «лекарственно устойчивая депрессия», «устойчивая депрессия», «терапевтически устойчивая депрессия», «рефрактерная депрессия», «устойчивая к лечению депрессия» и др. Все эти термины не являются строго синонимичными и эквивалентными.

Классификация ТРД и её причины

Существует большое число различных классификаций ТРД. Так, например, И. О. Аксенова в 1975 году предложила выделять следующие подтипы ТРД:

Депрессивные состояния, изначально имеющие затяжное течение.
Депрессивные состояния, приобретающие более длительное и затяжное течение по невыясненным причинам.
Депрессивные состояния с неполными ремиссиями, то есть с «частичным выходом» (после лечения которых у больных сохранялась остаточная, резидуальная депрессивная симптоматика).

В зависимости от причин выделяются следующие виды резистентности:

Первичная (истинная) терапевтическая резистентность, которая связана с плохой курабельностью состояния пациента и неблагоприятным течением заболевания, а также зависит от других биологических факторов (этот вид резистентности на практике встречается крайне редко).
Вторичная терапевтическая (относительная) резистентность, связанная с развитием феномена адаптации к психофармакотерапии, то есть формирующаяся вследствие употребления препарата (терапевтический ответ развивается гораздо медленней ожидаемого, редукции подвергаются лишь отдельные элементы психопатологической симптоматики).
Псевдорезистентность, которая связана с неадекватной терапией (данный вид резистентности встречается очень часто).
Отрицательная терапевтическая резистентность (интолерантность) - повышенная чувствительность к развитию побочных эффектов, которые в данном случае превышают основное действие назначаемых препаратов.

Самыми распространёнными причинами псевдорезистентности являются неадекватность проводимой терапии (дозы и длительности приёма антидепрессанта); недооценка факторов, способствующих хронификации состояния; недостаточность контроля за соблюдением режима терапии; возможны также другие причины: соматогенные, фармакокинетические и пр. Существует большое количество экспериментальных данных, подтверждающих значительную роль психологических и социальных факторов в формировании устойчивости депрессии к лекарственным средствам.

Терапевтически резистентная депрессия часто развивается также у больных с гипотиреозом. Распространённость гипотиреоза у пациентов с резистентной депрессией особенно высока и достигает 50 %. В этих случаях необходимо лечение основного заболевания: как при гипо-, так и при гипертиреозе адекватно назначенная терапия, направленная на нормализацию гормонального баланса, в большинстве случаев приводит к радикальному улучшению психического состояния пациентов.

Первичная профилактика ТРД

Меры первичной профилактики ТРД, то есть меры по недопущению развития терапевтической резистентности в процессе лечения депрессивных состояний, подразделяются на:

Диагностические мероприятия.
Лечебные мероприятия.
Социореабилитационные мероприятия.

Лечение ТРД

Для преодоления терапевтической резистентности депрессий разработано множество методов, как фармакологических, так и нефармакологических. Однако первым значимым шагом в случае неэффективности антидепрессанта должна являться полная переоценка проводившейся ранее антидепрессивной терапии, заключающаяся в выяснении возможных причин резистентности, к которым могут относиться, в частности:

недостаточная доза или длительность приёма антидепрессантов;
нарушения метаболизма, влияющие на концентрацию в крови антидепрессанта;
взаимодействия лекарств, которые тоже могут влиять на концентрацию антидепрессанта в крови;
побочные явления, препятствовавшие достижению достаточно высокой дозы;
коморбидность с иными психическими расстройствами или с соматической либо неврологическойпатологией;
неверная диагностика (если, например, в действительности у пациента присутствует не депрессия, а невроз или расстройство личности);
изменение в ходе лечения структуры психопатологической симптоматики - например, лечение может вызвать переход больного из депрессивного в гипоманиакальное состояние, или могут быть устранены биологические симптомы депрессии, а тоска и тревога продолжают удерживаться;
неблагоприятные жизненные обстоятельства;
генетическая предрасположенность к той или иной реакции на антидепрессант;
недостаточность контроля за соблюдением режима терапии.

Почти в 50 % случаев резистентным депрессиям сопутствует скрытая соматическая патология, большую роль в их развитии играют психологические и личностные факторы. Поэтому одни лишь психофармакологические способы преодоления резистентности без комплексного воздействия на соматическую сферу, влияния на социально-психологическую ситуацию и интенсивной психотерапевтической коррекции вряд ли могут быть полностью эффективны и привести к устойчивой ремиссии.

В частности, при лечении депрессии, вызванной гипотиреозом или гипертиреозом (тиреотоксикозом), в большинстве случаев достаточно назначения адекватной терапии для нормализации гормонального баланса, что приводит к исчезновению симптомов депрессии. Терапия антидепрессантами при гипотиреозе, как правило, оказывается неэффективной; кроме того, у пациентов с нарушениями функции щитовидной железы повышен риск развития нежелательных эффектов психотропных препаратов: так, трициклические антидепрессанты (и реже - ингибиторы МАО) могут приводить у пациентов с гипотиреозом к быстрой цикличности; применение трициклических антидепрессантов при тиреотоксикозе повышает риск соматических побочных эффектов.

Смена препарата и комбинированная терапия

Если указанные выше меры не привели к достаточной эффективности антидепрессанта, применяется второй шаг - смена препарата другим антидепрессантом (как правило, другой фармакологической группы). Третьим шагом при неэффективности второго может быть назначение комбинированной терапии антидепрессантами различных групп. Например, в сочетании можно принимать бупропион, миртазапин и один из препаратов группы СИОЗС, таких как флуоксетин, эсциталопрам, пароксетин, сертралин; либо же бупропион, миртазапин и антидепрессант из группы СИОЗСН (венлафаксин, милнаципран или дулоксетин).

Ингибиторы моноаминоксидазы, несмотря на большое количество побочных действий (из-за этого их лучше применять, только если все остальные препараты не дали терапевтического эффекта), продолжают оставаться самыми эффективными препаратами для лечения некоторых форм депрессий, считающихся весьма резистентными к традиционной антидепрессивной терапии, в частности атипичной депрессии, а также депрессий, коморбидных с социофобией, паническим расстройством.

Потенцирование

При неэффективности комбинированной терапии антидепрессантами применяется потенцирование - добавление другого вещества, которое само по себе не используется в качестве специфического препарата для лечения депрессии, но способно усилить ответ на принимаемый антидепрессант. Существует множество препаратов, которые могут применяться для потенцирования, однако большинство из них не имеют должного уровня доказательности для их использования. Наибольшей степенью доказательности отличаются соли лития, ламотриджин, кветиапин, некоторые антиэпилептические препараты, трийодтиронин, мелатонин, тестостерон,клоназепам, скополамин и буспирон; они являются потенцирующими препаратами первой линии. Тем не менее препараты, имеющие низкий уровень доказательности, тоже могут найти применение при резистентной депрессии в случае неэффективности потенцирующих агентов первой линии. В частности, для потенцирования могут применяться бензодиазепины, такие как алпразолам, которые к тому же снижают побочные эффекты антидепрессантов. Некоторые авторы рекомендуют добавление при терапевтически резистентных депрессиях низких доз гормона щитовидной железы тироксина или трийодтиронина.

Согласно результатам мета-анализа, при ТРД добавление к лечению антидепрессантами препаратов лития либо атипичных антипсихотиков, таких как кветиапин, оланзапин, арипипразол, приводит к улучшению состояния пациентов приблизительно в равной степени, однако лечение литием обходится дешевле. Оланзапин особенно эффективен в сочетании с флуоксетином и производится в комбинации с ним под названием Симбиакс для лечения биполярных депрессивных эпизодов и резистентной депрессии. Согласно исследованию, включавшему 122 человека, при дополнительном лечении пациентов с психотической депрессией кветиапин в сочетании с венлафаксином дал значимо лучший уровень терапевтического ответа (65,9 %), чем венлафаксин в качестве монотерапии, а уровень достижения ремиссии (42 %) был выше в сравнении с монотерапией имипрамином (21 %) и венлафаксином (28 %). По другим данным, хотя влияние на депрессию при добавлении к основному препарату антипсихотических препаратов и является клинически значимым, оно обычно не позволяет достичь ремиссии, а пациенты, принимавшие антипсихотики, с большей вероятностью покидали исследования заблаговременно по причине побочных действий. В основном существуют данные об эффективности при резистентной депрессии атипичных нейролептиков, типичные упоминаются гораздо реже. К тому же типичные нейролептики сами обладают депрессогенным эффектом, то есть способны приводить к развитию депрессии.

Психостимуляторы и опиоиды

Психостимуляторы, такие как амфетамин, метамфетамин, метилфенидат, модафинил, мезокарб, тоже используются в лечении некоторых форм терапевтически резистентных депрессий, однако при этом следует учитывать их аддиктивный потенциал и возможность развития лекарственной зависимости. Тем не менее показано, что психостимуляторы могут быть эффективным и безопасным средством лечения терапевтически резистентных депрессий у тех больных, у которых отсутствует предрасположенность к аддиктивному поведению и у которых нет сопутствующей сердечной патологии, ограничивающей возможность применения психостимуляторов.

Также в лечении некоторых форм резистентных депрессий используются опиоиды - бупренорфин, трамадол,NMDA-антагонисты - кетамин, декстрометорфан, мемантин, некоторые центральные холинолитические средства - скополамин, бипериден и др.

Нефармакологические методы

При лечении терапевтически резистентных депрессий также может использоваться электросудорожная терапия. Сегодня интенсивно исследуются новые методы лечения этих состояний, такие как транскраниальная магнитная стимуляция. При лечении наиболее рефрактерных форм депрессии могут применяться инвазивные психохирургические техники, например электростимуляция блуждающего нерва, глубокая стимуляция мозга,цингулотомия, амигдалотомия, передняя капсулотомия.

Стимуляция блуждающего нерва одобрена FDA в США как дополнительное средство для долгосрочной терапии хронической или рекуррентной депрессии у пациентов, не давших должного ответа на 4 или более адекватно подобранных антидепрессанта. Данные относительно антидепрессивной активности этого метода ограниченны.

В 2013 году в журнале The Lancet были опубликованы результаты исследования, показавшего, что у пациентов, которым не помогло лечение антидепрессантами, когнитивно-поведенческая терапия, используемая в дополнение к терапии данными препаратами, может уменьшить симптомы депрессии и способствовать улучшению качества жизни пациентов.

Существуют данные об эффективности физической нагрузки как средства потенцирования при терапевтически резистентной депрессии.

Что значит резистентный?

Резистентный — это упрямый, неуправляемый, нечувствительный, устойчивый, неподдающийся.

Термин с такими значениями имеет широкое употребление в психологии, медицине, технике, разговорной речи.

Резистентными обозначают:

людей, которыми трудно управлять (неуправляемых) и контролировать их поведение;

патологические состояния, которые не поддаются попыткам терапии;

болезни, которые трудно или невозможно вылечить;

нейроны, которые не реагируют на стимуляцию;

поверхность, которую трудно повредить обычными средствами;

бактерии, которые устойчивы ко многим антибиотикам и так далее.

Провела опрос: «Что такое резистентный ?» Получила ответ: «Резистентный – это тот, который сопротивляется всему». Да, так тоже можно сказать!

Что значит резистентная форма эпилепсии?

Резистентная эпилепсия – эта некурабельная форма эпилепсии или устойчивая к терапии.

Ремиссия по эпилепсии, то есть полное прекращение приступов, как правило, достигается сразу на фоне начала приёма первого правильно подобранного противоэпилептического препарата. Для этого следует использовать препараты первого выбора в монотерапии и применять их в средней терапевтической дозе.

Но в 30% случаев вылечить эпилепсию не удается, не смотря на усилия врачей.

Меры преодоления резистентности эпилепсии:

Проведение лечения разными противоэпилептическими препаратами в монотерапии.
Использование политерапии — разных комбинаций двух, трёх или четырех препаратов.
Применение новых АЭП.

Если все эти меры не приводят к контролю над приступами, то это резистентные случаи эпилепсии , то есть не поддающиеся лечению.

При резистентной течении эпилепсии врачи вынуждены перебирать возможные варианты противосудорожных средств, и это не приводит к успеху.

В последние десятилетия идёт внедрение новых препаратов для лечения эпилепсии с ранее не используемыми механизмами действия. Они дали надежду части резистентных пациентов с эпилепсией на урежение, облегчение приступов или на ремиссию. Процесс создания и регистрации новых АЭП не останавливается. Возможно, в будущем резистентных случаев эпилепсии станет меньше.

Причины резистентности эпилепсии

1. Есть наследственные механизмы, определяющие негативный ответ на лечение.

Например, изначально тяжелой, наследственно обусловленной, резистентной формой являются синдром Леннокса – Гасто.

2. Часть фокальных форм эпилепсии, в основе которых лежат структурные повреждения мозга, также могут слабо отвечать на лечение.

Примером могут служить пороки развития коры головного мозга. Со временем в результате этой аномалии развития (таких как фокальная корковая дисплазия, гетеротопия) может сформироваться симптоматическая фокальная эпилепсия, не отвечающая на терапию.

В каких случаях резистентности возможно :

при неэффективности противоэпилептической терапии,

при наличии локализованного очага эпилептической активности,

с установленным уточненным диагнозом по МРТ головного мозга.

Хирургическое лечение эпилепсии возможно лишь небольшой части резистентных пациентов с эпилепсией при тщательном предоперационном отборе, специализированной подготовке, а также при технической оснащенности и кадровой подготовленности медицинских специализированных нейрохирургических центров. Последние десятилетия такие операции стали доступными более широкому кругу людей, благодаря поддержке государства.

Эффективным методом в случае фармакорезистентности эпилепсии является специализированная кетогенная диета. теперь доступна пациентам и в Новосибирске.

Критерии резистентной эпилепсии:

Резистентная эпилепсия — эпилепсия, при которой применение двух базовых противоэпилептических препаратов в комбинации с одним из новых препаратов в адекватной дозировке не дает полного контроля над приступами.

Приступы при устойчивой к лечению форме эпилепсии можно иногда снизить за счёт увеличения количества препаратов или повышая их дозы выше рекомендованной. Но это приводит к усилению нежелательных побочных эффектов и снижает качество жизни пациентов. Требуется достичь оптимального баланса между эффектом от терапии и переносимостью препаратов. Чтобы не получилось так, что одно лечишь, а другое калечишь . Иногда не требуется гнаться за полным прекращением приступов, а лишь снизить и облегчить приступы.

Резистентность может быть абсолютная и относительная.

Виды резистентности эпилепсии:

Резистентность de nova – при которой с начала заболевания ремиссия никогда не будет достигнута.

Прогрессирующая резистентность – происходит ускользание от терапии и срыв уже достигнутой ремиссии, приступы затем не поддаются контролю.

Волнообразная резистентность – смена ремиссии более 1 года с периодами возобновления приступов.

Преодоление резистентности — изначально резистентная эпилепсия, в дальнейшем достигается ремиссия.

Раньше назначать высокоэффективные АЭП, так выше вероятность ремиссии и сохранение интеллекта.
Лечение начинать с новых противоэпилептических препаратов. Каждый следующий испробованный препарат снижает возможность ремиссии.
Использование эффективных комбинаций новых АЭП: окскарбазепина, леветирацетама, топирамата, лакосамида и других.
Достижение максимальной комплаентности, включая проведение просветительной работы с пациентами, их близкими, а также среди профессионалов, от которых зависит создание оптимальных условий лечения.

Итак, резистентный означает устойчивый, не поддающийся . Резистентная эпилепсия – эта некурабельная форма эпилепсии или устойчивая к терапии. В статье разобрали критерии, виды, методы возможного преодоления резистентности, привели примеры.

Терапевтически резистентная депрессия (ТРД), или резистентная депрессия, рефрактерная депрессия , - термин, используемый в психиатрии для описания случаев большой депрессии , которые резистентны к лечению, то есть не реагируют как минимум на два адекватных курса лечения антидепрессантами разных фармакологических групп (или недостаточно реагируют, то есть отмечается недостаточность клинического эффекта). Редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона при этом не превышает 50 %.

Под адекватностью терапии следует понимать назначение антидепрессанта в соответствии с его клиническими показаниями и особенностями спектра его психотропной, нейротропной и соматотропной активности, применение необходимого диапазона доз с их наращиванием при неэффективности терапии до максимальных или с парентеральным введением и соблюдение сроков длительности курса лечения (не менее 3-4 недель).

Классификация ТРД и её причины

Депрессивные состояния, изначально имеющие затяжное течение.
Депрессивные состояния, приобретающие более длительное и затяжное течение по невыясненным причинам.
Депрессивные состояния с неполными ремиссиями, то есть с «частичным выходом» (после лечения которых у больных сохранялась остаточная, резидуальная депрессивная симптоматика).

В зависимости от причин выделяются следующие виды резистентности:

Первичная (истинная) терапевтическая резистентность , которая связана с плохой курабельностью состояния пациента и неблагоприятным течением заболевания, а также зависит от других биологических факторов (этот вид резистентности на практике встречается крайне редко).
Вторичная терапевтическая (относительная) резистентность , связанная с развитием феномена адаптации к психофармакотерапии, то есть формирующаяся вследствие употребления препарата (терапевтический ответ развивается гораздо медленней ожидаемого, редукции подвергаются лишь отдельные элементы психопатологической симптоматики).
Псевдорезистентность, которая связана с неадекватной терапией (данный вид резистентности встречается очень часто).
Отрицательная терапевтическая резистентность (интолерантность) - повышенная чувствительность к развитию побочных эффектов, которые в данном случае превышают основное действие назначаемых препаратов.

Первичная профилактика ТРД

Диагностические мероприятия.
Лечебные мероприятия.
Социореабилитационные мероприятия.

Лечение ТРД

недостаточная доза или длительность приёма антидепрессантов;
нарушения метаболизма, влияющие на концентрацию в крови антидепрессанта;
взаимодействия лекарств, которые тоже могут влиять на концентрацию антидепрессанта в крови;
побочные явления, препятствовавшие достижению достаточно высокой дозы;
коморбидность с иными психическими расстройствами или с соматической либо неврологическойпатологией;
неверная диагностика (если, например, в действительности у пациента присутствует не депрессия , а невроз или расстройство личности);
изменение в ходе лечения структуры психопатологической симптоматики - например, лечение может вызвать переход больного из депрессивного в гипоманиакальное состояние, или могут быть устранены биологические симптомы депрессии, а тоска и тревога продолжают удерживаться;
неблагоприятные жизненные обстоятельства;
генетическая предрасположенность к той или иной реакции на антидепрессант;
недостаточность контроля за соблюдением режима терапии.

Смена препарата и комбинированная терапия

Если указанные выше меры не привели к достаточной эффективности антидепрессанта, применяется второй шаг - смена препарата другим антидепрессантом (как правило, другой фармакологической группы). Третьим шагом при неэффективности второго может быть назначение комбинированной терапии антидепрессантами различных групп. Например, в сочетании можно принимать бупропион , миртазапин и один из препаратов группы СИОЗС , таких как флуоксетин, эсциталопрам, пароксетин, сертралин; либо же бупропион, миртазапин и антидепрессант из группы СИОЗСН (венлафаксин , милнаципран или дулоксетин).

Потенцирование

Психостимуляторы и опиоиды

Психостимуляторы, такие как амфетамин, метамфетамин, метилфенидат, модафинил, мезокарб, тоже используются в лечении некоторых форм терапевтически резистентных депрессий, однако при этом следует учитывать их аддиктивный потенциал и возможность развития лекарственной зависимости . Тем не менее показано, что психостимуляторы могут быть эффективным и безопасным средством лечения терапевтически резистентных депрессий у тех больных, у которых отсутствует предрасположенность к аддиктивному поведению и у которых нет сопутствующей сердечной патологии, ограничивающей возможность применения психостимуляторов.

Нефармакологические методы

При лечении терапевтически резистентных депрессий также может использоваться электросудорожная терапия . Сегодня интенсивно исследуются новые методы лечения этих состояний, такие как транскраниальная магнитная стимуляция. При лечении наиболее рефрактерных форм депрессии могут применяться инвазивные психохирургические техники, например электростимуляция блуждающего нерва, глубокая стимуляция мозга,цингулотомия, амигдалотомия, передняя капсулотомия.

Литература

Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств: Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных / Редакторы Т. Багай, Х. Грунце, Н. Сарториус. Перевод на русский язык подготовлен в Московском НИИ психиатрии Росздрава под редакцией В.Н. Краснова. - Москва, 2008. - 216 с.
Быков Ю. В. Резистентные к терапии депрессии. - Ставрополь, 2009. - 74 с.
Мосолов С. Н. Основные приемы и тактика лечения терапевтически резистентных депрессий // Мосолов С. Н. Основы психофармакотерапии. - Москва: Восток, 1996. - 288 с.
Мазо Г. Э, Горбачев С. Е., Петрова Н. Н. Терапевтически резистентные депрессии: современные подходы к диагностике и лечению // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Сер. 11. 2008. - Вып. 2.
Подкорытов В. С., Чайка Ю. Ю. Депрессия и резистентность // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - 2002. - № 1. - С. 118-124.
Быков Ю. В., Беккер Р. А., Резников М. К. Резистентные депрессии. Практическое руководство. - Киев: Медкнига, 2013. - 400 с. - ISBN 978-966-1597-14-2.
Матюха А.В. Медикаментозное лечение резистентных депрессий (краткий обзор) // Вестник Ассоциации психиатров Украины. - 2013. - № 3.

УДК 616.89-008.454:616-085

Г. Э. Мазо, С. Е. Горбачев, Н. Н. Петрова

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИ РЕЗИСТЕНТНЫЕ ДЕПРЕССИИ:

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет

Проблема терапевтически резистентной депрессии (ТРД) остается актуальной со времени появления первого антидепрессанта и до настоящего времени на всех уровнях оказания психиатрической помощи. Резистентная депрессия встречается во врачебной практике чаще, чем демонстрируют данные клинических исследований, согласно которым лимит эффективности антидепрессивной монотерапии ограничен и не превышает 70 %. 20-30 % больных большой депрессией не поддаются лечению одним антидепрессантом, назначенным в адекватной дозе на период, достаточный для получения лечебного эффекта . Примерно у половины таких пациентов возможна благоприятная реакция на другой антидепрессант. По иным данным, только от 40 до 50 % депрессивных пациентов, получающих антидепрессанты, остаются на этой терапии и чувствительны к ней спустя 4-6 недель лечения . Кроме того, в некоторых работах утверждается, что до 60 % пациентов не достигают полной редукции депрессивной симптоматики в течение антидепрессивной терапии, а у 20 % больных депрессивные симптомы сохраняются спустя 2 года приема терапии . 30-60 % больных с патологией, относящейся к расстройствам депрессивного спектра, оказываются резистентны к тимоаналептической терапии.

Различия в оценке регистрации терапевтической резистентности вероятнее всего связаны с отсутствием единого подхода для диагностики этого состояния.

Дефиниция терапевтически резистентной депрессии. Определение терапевтической резистентности изменялось вместе с развитием средств лечения депрессивных состояний. Только в период с 1973 по 1983 г. было предложено 15 различных дефиниций ТРД, что вероятнее всего было связано с различными методическими подходами к этому клиническому явлению. Так, в 1970-е гг. терапевтически резистентные депрессии определяли как депрессивные состояния, длительность которых не удается сократить всеми известными способами , или как депрессивные состояния, неопределенная длительность которых не дает эффекта даже при «достаточно активной терапии». Основными этапами развития представлений о терапевтической резистентности были: выделение первичной (генетической) и вторичной (возникшей под воздействием различных факторов) резистентности; разделение терапевтически резистентной и хронической депрессии; выделение абсолютной и относительной резистентности ; определение псевдорезистентности как ответ на недостаточно интенсивное лечение или неадекватное назначение терапии; выделение отрицательной резистентности - невозможности назначения адекватных доз препаратов из-за побочных эффектов.

Приведенная на схеме современная систематика терапевтической резистентности позволяет подразделить отсутствие клинического эффекта психофармакотерапии на первичную (истинную) резистентность, вторичную резистентность, псевдорезистентность и отрицательную резистентность.

Первичная резистентность связана прежде всего с прогнозируемой плохой кура-бельностью состояния или неблагоприятным течением заболевания. К этой же категории можно отнести и отсутствие эффекта, обусловленного другими биологическими, в том числе и генетически детерминированными, факторами, когда больные не реагируют на те или иные группы психотропных средств вследствие пониженной чувствительности определенных нейрорецепторов.

Вторичная резистентность не является собственно резистентностью, а представляет собой отсутствие эффекта от применяемого лечения, которое развивается по мере увеличения его длительности и связано с феноменом адаптации к психофармакотерапии, особенно при ее шаблонном применении.

Псевдорезистентность, к которой относится большинство случаев резистентности, связана с неадекватностью терапии. По данным С.Н. Мосолова, доля больных, у которых неэффективность лечения определяется псевдорезистентностью, достигает 50-60 %. В этих случаях отсутствие эффекта можно объяснить не только неточностью выбора препарата, недостаточностью его дозировки или несоблюдением длительности курса терапии, но и другими факторами (соматогенным, фармакокинетическим и пр.). В таких случаях, например, при заболевании желудка, когда нарушается процесс всасывания препарата, для того чтобы добиться положительного ответа на лечение, достаточно простой смены перорального на парентеральный путь введения.

При отрицательной резистентности, или интолерантности, к терапии речь идет о повышенной чувствительности к развитию побочных эффектов (экстрапирамидных, соматических, нейроинтоксикационных), выраженность которых превышает основное психотропное

действие препарата. Следствием является невозможность применения адекватных доз и вытекающая отсюда невозможность добиться желаемого терапевтического эффекта.

Все формы резистентности взаимодействуют. Так, в ситуации, когда у больных с первичной, или истинной, резистентностью все же удалось добиться определенного положительного эффекта, результаты лечения могут оказаться неудовлетворительными вследствие присоединения явлений адаптации к препарату или интолерантности из-за развития признаков аллергизации организма.

Эволюция клинического понимания терапевтически резистентных депрессий позволила определить основные ключевые понятия, которые необходимо учитывать при регистрации терапевтически резистентных депрессивных состояний. В первую очередь это адекватное назначение антидепрессантов, которое должно основываться на фармакологических различиях современных тимоаналептических препаратов. Кроме этого необходимо тщательно анализировать полноценность терапевтического курса и проводить оценку эффективности антидепрессивной терапии. Согласно современным представлениям , депрессия считается резистентной, если в течение двух последовательных курсов (по 3-4 недели) адекватной монотерапии фармакологически различными препаратами отмечается отсутствие или недостаточность клинического эффекта (редукция симптоматики по шкале Гамильтона или Монтгомери составляет менее 50 %). Оценка эффективности антидепрессивной терапии предполагает следующие критерии: уменьшение степени выраженности депрессивной симптоматики по шкале Монтгомери на 50 % соответствует достаточному эффекту, на 21-40 % - умеренному эффекту и менее 21 % - незначительному эффекту. Адекватной дозой антидепрессанта считается доза, эквивалентная 200 мг имипрамина или 200 -300 мг амитриптилина .

Современные классификации также предусматривают выделение стадий терапевтической резистентности в зависимости от того, какие именно лечебные воздействия оказались неэффективными. Впервые такой подход предложил Rusch (1997), разработав свою классификацию ТРД по стадиям.

Выделение стадий терапевтической резистентности имеет важное не только теоретическое, но и практическое значение, так как позволяет при неэффективности определенных методов терапии ориентировать врачей на последующие терапевтические воздействия. Однако в научной литературе имеются критические замечания в адрес такого подхода к рассмотрению терапевтической резистентности . Это связано прежде всего с отсутствием указаний на необходимые дозы и длительность терапии при каждой стадии резистентности. Кроме того, подобный подход декларирует более высокий уровень резистентности при замене антидепрессанта на антидепрессант из другого класса, чем при замене на антидепрессант из того же класса. Автор аргументирует сомнительность такой оценки и ссылается на репрезентативные исследования Thase et al. (2001), демонстрирующие отсутствие различий в противорезистентной эффективности этих подходов . Кроме того, критические замечания вызывает и традиционная оценка ингибиторов МАО как препаратов с более

Стадия 1 Неэффективность по меньшей мере однократного адекватного лечения антидепрессантом одной основной группы

Стадия 2 Стадия 1 плюс неэффективность адекватного лечения антидепрессантом другой группы

Стадия 3 Стадия 2 плюс неэффективность лечения при добавлении лития

Стадия 4 Стадия 3 плюс неэффективность лечения ингибитором моноамино-ксидазы

Стадия 5 Стадия 4 плюс неэффективность электросудорожной терапии

выраженным противорезистентным эффектом, что не подтверждается ни результатами метаанализа, ни контролируемым рандомизированным исследованием . Таким образом, уровневый подход к оценке терапевтической резистентности не дает возможности ответить на вопрос: какой пациент является более резистентным.

Критически оценивая уровневый подход к оценке резистентности, M. Fava в 2003 г. совместно с группой ученых из Massachusetts General Hospital (MGH) предложил еще один подход к классификации ТРД, который основывается на выставлении балльной оценки каждому пациенту, при этом отсутствие ответа на адекватный курс к каждому антидепрессанту оценивается в 1 балл, оптимизация терапии (наращивание дозы, увеличение продолжительности курса, использование комбинированных стратегий терапии) увеличивает общий балл на 5 пунктов, а применение электросудорожной терапии (ЭСТ) повышает общий балл на 3 пункта. Такой подход позволяет оценивать все адекватные противорезистентные мероприятия при минимизации не всегда обоснованных с точки зрения доказательной медицины представлений о различной противорезистентной активности тех или иных антидепрессантов.

Целесообразно разделять терапевтическую резистентность и затяжное течение расстройства. Так, резистентность относится к реактивности организма. Это фундаментальная биологическая характеристика живого организма, под которой понимается совокупность всех возможных, присущих организму способов реагирования на изменения условий внешней или внутренней среды. Резистентность является частным случаем реактивности организма и понимается как степень устойчивости организма к тому или иному патогенному (условно-патогенному) фактору. Она отражает индивидуальный выбор того или иного пути адаптивных реакций, конкретный защитно-приспособительный ответ организма, в то время как затяжное течение отражает тип течения самого болезненного процесса.

Предикторы терапевтически резистентных депрессий. Неоднократно предпринимались попытки выявления предикторов терапевтической резистентности. Так, по мнению разных авторов, неблагоприятными прогностическими факторами являются: меланхолическая депрессия, психотическая депрессия, коморбидные психические нарушения в структуре депрессии, коморбидные соматические заболевания, атипичная структура депрессии. Большинство исследований по выделению предикторов терапевтической резистентности базируется на оценке ответа на первый назначаемый антидепрессант, и только очень небольшое количество исследований пытаются выделить предикторы резистентности к дальнейшему лечению у пациентов, уже оцененных как резистентные по предыдущим курсам терапии. Вместе с тем понятно скептическое отношение к выделению предикторов терапевтической резистентности при депрессии, поскольку депрессивное состояние любой структуры может оказаться терапевтически резистентным.

Терапевтические стратегии при терапевтической резистентности. За время изучения проблемы резистентности было предложено большое число различных стратегий при возникновении терапевтической резистентности, что вероятнее всего связано с патогенетической неоднородностью терапевтически резистентных депрессий. Сообщения об эффективности большинства методов основываются на результатах небольших по выборке исследований или на описаниях отдельных клинических случаев и не подтверждены с современных позиций доказательной медицины.

Основными стратегиями преодоления терапевтической резистентности фармакологическими средствами являются: замена оказавшегося неэффективным антидепрессанта на другой антидепрессант, комбинированная терапия, под которой понимается одновременное применение двух антидепрессантов, и стратегии аугментации, т. е. присоединения

к терапии антидепрессантом дополнительного лекарственного агента, не относящегося к классу антидепрессантов. Необходимо отметить, что в русскоязычной научной литературе термин «аугментация» не распространен и в основном используются понятия «потенцирования действия антидепрессантов» или «тактики наслоения».

Замена антидепрессанта. Стратегия замены неэффективного антидепрессанта на другой является наиболее часто применяемой как в клинике, так и на амбулаторном уровне. Основной вопрос: на какой антидепрессант переводить пациента при неэффективности лечения - того же или другого класса? В большинстве рекомендаций говорится о необходимости в назначении антидепрессанта другого класса, например, о замене ТЦА на СИОЗС. Замена антидепрессанта одной группы антидепрессантом другой группы может приносить пользу почти 50 % пациентов, не поддающихся лечению первым препаратом.

Однако имеются данные, что эффективной может быть и замена на антидепрессант из того же класса, что подтверждено для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина . Успешность подобной замены объясняется тем, что помимо основного действия современные СИОЗС обладают целым спектром различных фармакологических эффектов, характерных для отдельных представителей. Кроме того, подобный подход целесообразен прежде всего при регистрации отрицательной резистентности (невозможность назначения адекватных терапевтических доз из-за непереносимости), поскольку дополнительные фармакологические эффекты в первую очередь определяют спектр побочных эффектов.

Наиболее доказана эффективность замены на препараты, вызывающие более мощное потенцирование как серотонина, так и норадреналина, такие как амитриптилин, кломипрамин, венлафаксин .

Преимущество тактики замены антидепрессантов обосновывается тем, что использование одного препарата исключает риск лекарственного взаимодействия и связанные с ним побочные эффекты.

Комбинированная терапия. Под комбинированной терапией понимается сочетанное применение двух антидепрессантов. Подобная стратегия является обычной клинической практикой. Примерно 25 % выписанных из клиники пациентов, страдающих депрессией, получают более одного антидепрессанта.

Фармакологическое обоснование лечения с использованием комбинации препаратов состоит в том, что применение двух препаратов вызывает более широкий спектр активности моноаминовых проводящих путей, чем каждый из них в отдельности. Поэтому наиболее частым терапевтическим подходом является комбинирование антидепрессантов с преимущественно серотонинергической и норадренергической активностью.

Необходимо помнить, что в случае назначения двух антидепрессантов обычно увеличивается риск развития побочных эффектов, возможны нежелательные лекарственные взаимодействия - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина флуоксетин, флувоксамин и пароксетин могут повышать концентрацию других психотропных препаратов путем подавления системы печеночного цитохрома Р450, поэтому их применение в комбинации с кардиотоксичными трициклическими антидепрессантами требует особой осторожности. По этим причинам второй антидепрессант необходимо добавлять осторожно, в низкой дозе, постепенно повышая ее в зависимости от толерантности.

Отдельно следует отметить возможность использования в комбинированной терапии ингибиторов МАО. Комбинация трициклических антидепрессантов и ингибиторов МАО применяется с 1960-х гг., когда William Sargent убедительно показал эффективность этого метода, в дальнейшем подтвержденную и другими исследователями. Лучше всего

начинать лечение с одновременного назначения ингибитора МАО и трициклического антидепрессанта в низкой дозе или осторожно добавлять первый препарат к уже достигнутой адекватной дозе второго . Вместе с тем в клинической практике такая комбинация назначается весьма редко из-за высокого риска побочных эффектов.

Стратегии аугментации. Под аугментацией понимается добавление другого вещества, которое само по себе не используется в качестве специфического препарата для лечения депрессии, но способно усилить ответ на принимаемый антидепрессант. В качестве аугментационных агентов предлагалось использовать разнообразные препараты различных классов, но только немногие получили распространение в клинической практике.

Аугментация литием. Применение лития при монополярной депрессии впервые было описано de Montigny в 1981 г. В настоящий момент аугментация литием является наиболее часто применяемым методом и имеет наиболее широкое научное обоснование . Эффекты лития в сочетании с антидепрессантами подробно изучены в экспериментах на животных и в ходе клинических исследований. Установлено, что присоединение лития значительно повышает серотонинергическую нейротрансмиссию. Кроме того, выявлено существенное влияние лития на гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальную систему, заключающееся в увеличении продукции кортизола и АКТГ. В последнее время много изучаются тонкие механизмы подобных эффектов. Предполагается, что литий воздействует на нейропередачу на различных уровнях, в частности, действует на рецепторном уровне, на уровне системы вторичных посредников, через систему протеинкиназы С, а также непосредственно на экспрессию генов. Одна из последних находок - выраженное увеличение под воздействием лития уровня нейропротективного протеина, обусловливающее защиту нейронов от проапоптических стимулов.

Эффективность аугментации литием была обнаружена при применении широкого спектра антидепрессантов, включая ТЦА и СИОЗС .

Авторы неконтролируемых испытаний сообщали о том, что у довольно большого количества лиц (60-70 %) после добавления лития быстро проявлялось антидепрессивное действие (в пределах 48 ч). Данные двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний подтверждают эффективность лития, но примерно у 40-50 % больных депрессией начало его действия более постепенное, на протяжении 2-3 недель .

Концентрация лития в плазме крови, необходимая для получения антидепрессивного эффекта у терапевтически резистентных пациентов, точно не установлена, но, как правило, адекватными считаются концентрации 0,5-0,8 ммоль/л. Обычно лечение литием лучше всего начинать с низкой дозы, например 200-400 мг в сутки, особенно если пациенты принимают серотонинергические антидепрессанты, например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы МАО.

Основные проблемы аугментации литием связаны с его побочными эффектами, которые могут ограничивать применение этого метода противорезистентной терапии.

Аугментация тиреоидными гормонами. Второй основной метод аугментации - это добавление к антидепрессанту одного из тиреоидных гормонов - T3 или T4.

Потенциальный механизм действия тиреоидных гормонов при резистентной депрессии остается не до конца изученным. Имеются данные, подтвержденные в экспериментах на животных , что применение гормонов щитовидной железы способствует снижению активности аутоингибиторных 5-НТ1А-рецепторов, а следовательно, увеличению высвобождения серотонина в корковых структурах. Кроме того, гормоны щитовидной железы по-видимому выполняют важную роль в регулировании деятельности центральной норадренергической системы, и ее влияние на эту систему также может усиливать

эффект ускорения реакции на лечение антидепрессантами. Предполагается также, что трийодтиронин может действовать как сотрансмиттер норадреналина в адренергических структурах нервной системы .

Результаты первого исследования эффективности трийодтиронина были опубликованы Prange еще в 1969 г. С тех пор получены многочисленные сообщения об эффективности трийодтиронина при добавлении его к трициклическим антидепрессантам. Имеются данные 13 проспективных исследований (9 открытых и 4 контролируемых двойных-слепых исследований), подтверждающие эффективность трийодтиронина (Т3) в дозировках 25-35,5 мкг/сут. Убедительных данных об эффективности T3 в комбинации с новыми антидепрессантами пока нет.

Результаты применения T4 менее однозначны. В большей части сообщений отмечено, что при применении T4 в дозе 100 мкг/сут, т. е. в дозе, эквивалентной 25-35 мкг/сут Т3, не получено существенного эффекта. Описано использование и более высоких дозировок T4: так, по информации Bauer (1998), применение высоких доз T4 (средняя доза T4 составляла 482 мкг/сут) дало выраженный лечебный эффект по сравнению с плацебо, однако такой подход вызывает опасение за безопасность. В целом, использование T4 изучено значительно меньше и представляется менее перспективным, чем использование T3.

При анализе публикаций по аугментации тиреоидных гормонов остается спорным, положительный эффект данной аугментации связан именно с потенцированием действия антидепрессантов или с компенсацией скрытого гипотиреоза. Кроме того, в литературе уделено недостаточно внимания тому, на протяжении какого времени пациенты нуждаются в приеме антидепрессантов и тиреоидных гормонов.

Аугментация антипсихотиками.Применение типичных нейролептиков при лечении депрессии в настоящий момент в основном ограничивается случаями с выраженными психотическими симптомами, хотя имеются данные, свидетельствующие, что присоединение нейролептика к трициклическим антидепрессантам может значительно усилить их эффект.

Значительно больший оптимизм вызывает идея использовать для преодоления резистентности атипичные антипсихотики. В настоящий момент основное внимание уделяется сочетанному применению атипичных антипсихотиков и селективных серотонинергических антидепрессантов.

Фармакологические механизмы действия атипичных антипсихотиков у пациентов, резистентных к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина, требуют дальнейшего исследования. Предполагается, что эффективность атипичных антипсихотиков в сочетании с СИОЗС может быть обусловлена противоположным фармакологическим воздействием препаратов этих классов на норадренергическую активность. Основная роль отводится влиянию атипичных антипсихотиков на 5-НТ2А/2С-рецепторы. Доказано, что СИОЗС могут значительно увеличивать серотонинергическую передачу в области голубого пятна (locus ceruleus), тем самым подавляя норадренергическую активность в этой области. В свою очередь антипсихотики, воздействуя на 5-НТ2А/2С-рецепторы, стимулируют высвобождение норадреналина, устраняя тем самым дефицит норадреналина, с которым связывают развитие резистентности . Подобный механизм действия был подтвержден в экспериментальной работе на крысах с использованием эсциталопрама и рисперидона.

В случае применения атипичных антипсихотиков для усиления действия СИОЗС эффективными могут быть более низкие дозы, чем назначаемые обычно при лечении шизофрении, поскольку эффективная блокада 5-НТ2А/2С-рецепторов происходит при более низких дозах, чем блокада дофаминовых D2-рецепторов.

Убедительные данные к настоящему моменту получены для комбинации оланзапина и флуоксетина и сочетания рисперидона с рядом СИОЗС .

Перспективными в отношении эффективности при терапевтически резистентной депрессии являются такие препараты, как сероквель, зипрасидон и арипипразол, обладающие наибольшим среди атипичных антипсихотиков серотонинергическим и норад-ренергическим действиями. Клинические исследования эффективности применения этих препаратов при резистентных депрессиях проводятся в настоящее время.

При всей перспективности применения атипичных антипсихотиков для аугментации требуют изучения вопросы, связанные со специфическим влиянием этих препаратов на метаболические нарушения (гиперпролактинемия, сексуальные нарушения, метаболический синдром).

Другие средства, применяемые для аугментации. В качестве возможных агентов аугментации предлагаются такие средства, как буспирон, пиндолол, омега-3 жирная кислота, модафинил, психостимуляторы (methylphenidate), бензодиазепины, перголид, ламотриджин, S-adenosyl-methionine (SAMe), цинк, мелатонин, инозитол и многие другие.

Так, пиндолол, антагонист b-андренергических рецепторов, имеет свойства антагониста 5-НТ1А-рецепторов. Гипотеза его действия заключается в том, что он усиливает действие СИОЗС путем блокирования ингибиторного действия НТ1А-ауторецепторов в ядре шва головного мозга. Доза пиндолола (7,5 мг в сутки), обычно используемая в исследованиях эффективности добавления какого-либо препарата, вероятно, слишком низкая для того, чтобы обеспечить эффективную блокаду НТ1А-рецепторов (Rabiner et al., 2001). В настоящее время не установлено, могут ли более высокие дозы быть более эффективными.

Нелекарственная аугментация.К методам нелекарственной аугментации относят ЭСТ (в 50-65 % случаев), плазмаферез (в 65 % случаев), транскраниальную магнитную стимуляцию (TMS), вагусную стимуляцию (VNS), частичную депривацию сна, гипобарическую оксигенацию, внутрисосудистое лазерное облучение крови, иглорефлексотерапию и др.

Наиболее распространенный метод - ЭСТ - рекомендуется применять при неэффективности всех прочих методов преодоления резистентности или в случае тяжелых депрессивных состояний, психотического уровня, с суицидальными тенденциями. Анамнестические сведения о резистентности к лекарственной терапии могут служить прогностическим признаком низкой терапевтической реакции на ЭСТ.

Адекватное фармакологическое лечение (прием ТЦА в дозе минимум 200 мг в день в течение не менее четырех недель) до ЭСТ (64 %) - предиктор 50 % частоты терапевтической реакции на ЭСТ. Если пациенты не получали адекватной лекарственной терапии, частота терапевтической реакции на ЭСТ достигает 86 %.

Актуальна разработка соответствующей фармакологической непрерывной терапии после ЭСТ, так как типичная клиническая практика продолжения той же лекарственной терапии, которая проводилась пациенту до ЭСТ, как правило, оказывается неэффективной.

Обсуждение. В настоящее время не существует стандартного алгоритма действий при выявлении резистентной депрессии. Основной сложностью при составлении подобных алгоритмов является отсутствие достоверных данных о сравнительной эффективности того или другого метода. Кроме того, необходимо еще раз акцентировать внимание на сложность поставленной задачи, поскольку терапевтически резистентные депрессии - это гетерогенная группа, объединенная только на основании ответа на терапию и включающая в себя клинически и патогенетически неоднородные состояния.

В предложенных алгоритмах (Thase, Triverdi, Мосолов, Kennedy) в основном рекомендуется последовательное применение различных стратегий повышения эффективности антидепрессивной терапии, начиная от оптимизации текущего лечения и заканчивая применением наиболее мощных методов общебиологического воздействия . Интерес представляют алгоритмы, предлагающие дифференцированный подход к лечению в зависимости от характера ответа на антидепрессант. В случае полной неэффективности отдается предпочтение замене антидепрессанта, если имеется частичный ответ на терапию - целесообразнее применить комбинацию антидепрессантов или один из методов аугментации. В качестве первого шага аугментации большинство авторов рассматривают применение лития.

Необходимы дальнейшие исследования эффективности методов и средств преодоления ТРД, такие, например, как проходящие в настоящий момент испытания по изучению эффективности последовательного применения методов лечения депрессии (STAR*D; Rush et al., 2004), финансируемые Национальным институтом психического здоровья (США). Результатом данных исследований могла бы стать разработка более дифференцированного алгоритма действий при терапевтической депрессии, учитывающего как особенности ответа на те или другие терапевтические воздействия, так и психопатологические характеристики депрессивных состояний.

Mazo G. E., Gorbachev S. E., Petrova N. N. Modern strategies of diagnostic and management for antidepressant nonresponse.

This article reviews treatment options (augmentation, etc) for depressed patients with suboptimal clinical responses to an antidepressant. Approximately one third of depressed patients treated with antidepressants exhibit suboptimal or delayed clinical response to these medications. In such cases, alternative options include switching to another antidepressant or adding a second antidepressant. Augmentation strategies include addition of lithium carbonate, atypical antipsychotics, psychostimulants, thyroid hormone (triiodothyronine), pindolol, or buspirone. In approximately half of all antidepressant-resistant cases of major depressive disorder, controlled clinical trials have indicated that augmentation with lithium or thyroid hormone is effective. Pindolol therapy has been shown to accelerate clinical response in some but not all studies.

Key words: depression, olinical strategies for antidepressant nonresponse.

Литература

1. Cowen PJ. Pharmacological management of treatment-resistant depression // Advances in Psychiatric Treatment. 1998. Vol. 4.

2. Thase M.E., Rush A.J. When at first you don’t succeed, sequential strategies for antidepressants nonresponders // J. Clin. Psychiatry. 1997. Vol. 58.

3. Fava M., Davidson K.G. Definition and epidemiology of treatment-resistant depression // Psychiatr. Clin. of New Amer. 1996. Vol. 19. N 2.

4. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л., 1988.

5. Вовин Р.Я., Аксенова Л.И., Кюне Г.Е. Проблема хронизации психозов и преодоление терапевтической резистентности (на модели депрессивных состояний) // Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных. М., 1989.

6. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995.

7. Thase M.E. Therapeutic alternative to difficult-to-treat depression: A narrative review of the state of the evidence // CNS Spectr. 2004. N 9.

8. Cowen PJ. New drugs, old problems. Revisiting... Pharmacological management of treatment-resistant depression // Advances in Psychiatric Treatment. 2005. Vol. 11.

9. Bauer M., Forsthoff A., Baethge C. et al. Lithium augmentation therapy in refractory depression: Clinical evidence and neurobiological mechanisms // Can. J. Psychiatry. 2003. Vol. 48. N 7.

10. BauerM., Dopmer S. Lithium augmentation in treatment-resistant depression: Meta-analysis of placebocontrolled studies // J. Clin. Psychopharmacol. 1999. Vol. 19. N 5.

11. Joffe R., Singer W. A comparison of triiodothyronine and thyroxine in the potentiation of tricyclic antidepressants // Psychiatry Res. 1990. Vol. 32.

12. Joffe R.T The use of thyroid supplements to augment antidepressant medication // J. Clin. Psychiatry. 1998. Vol. 59. Suppl. 5.

13. Sandrini M, Vitale G, Vergoni A.V. et al. Effect of acute and chronic treatment with triiodothyronine on serotonin levels and serotonergic receptor subtypes in the rat brain // Life Sci. 1996. Vol. 58. P. 1551-1559.

14. Gordon J.T., Kaminski D.M., Rozanov C.B., Dratman M.B. Evidence that 3,3,5-triiodothyronine is concentrated in and delivered from the locus coeruleus to its noradrenergic targets via anterograde axonal transport // Neuroscience. 1999. Vol. 93. P. 943-954.

15. BlierP., Szabo S.T Potential mechanisms of action of atypical antipsychotic medications in treatment-resistant depression and anxiety // J. Clin. Psychiatry. 2005. Vol. 66. Suppl. 8.

16. Barbee J., Conrad E.J., Jamhour N.J. The effectiveness of olanzapine, risperidone, quetiapine, and ziprasidone as augmentation agents in treatment-resistant major depressive disorder // Ibid. 2004. Vol. 65. N 7.

17. Trivedi M.H., Fava M., Wisniewski S.R. et al. Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression // New Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. N 12.

18. Trivedi M.H. Treatment-resistant depression: New therapies on the horizon // Ann. Clin. Psychiatry. 2003. Vol. 15. N 1.

Что такое резистентная депрессия

Резистентной называют депрессию, не поддающуюся лечению общепринятыми методами. Специалисты отмечают, что отсутствие эффективности лечения или его недостаточность в течение двух последовательных курсов являются главными признаками резистентности.

Причины

Варианты резистентности

Первичная или абсолютная – форма, возникающая по отношению ко всем препаратам. Это базовый механизм организма, работающий на генетическом уровне. Первичная форма обуславливается клинической картиной заболевания.
Вторичная – является реакцией на определенные препараты, которые уже принимал больной. Проявляется, как привыкаемость к препарату – с этим связано понижение его эффективности.
Псевдорезистентность – реакция на неадекватно назначенные медикаменты, может быть проявлением недостаточности лечения или неправильно поставленного диагноза.
Отрицательная встречается редко. Является последствием непереносимости и чувствительности к препарату – в данном случае организм защищается от побочных эффектов лекарства.

Методы психотерапии

Существует несколько направлений психотерапии:

разгрузочно-диетическая;
рентгенотерапия;
экстракорпоральная;
биологическая;
микроволновая;
медикаментозная;
электросудорожная;
психотерапевтическая.

Лечение

В случае низкой эффективности или ее отсутствия – необходимо назначить другой препарат. Важным условием лечения является соблюдение режима их приема.

Что делать, если нет результатов. Альтернатива

Электрошоковый метод – отличается высокой эффективностью, поэтому применяется уже много лет.
Применение антипсихотических средств . Этот способ лечения современный и действенный. Эффективность отмечается исследованиями ученых в данной отрасли.
Метод электрической стимуляции находится на стадии экспериментальных исследований. Специалисты отмечают его эффективность, но еще не изучены все возможные последствия.

Ключ к исцелению от депрессии – правильная диагностика и своевременная помощь пациенту.

Видео: Самооценка и депрессивное расстройство

КАТЕГОРИИ