Роды через кесарево сечение - показания и виды, подготовка к операции, проведение и послеоперационный уход. Выраженный болевой синдром

Кесарево сечение – это операция, при которой извлекают ребёнка и послед из полости матки через разрез на передней брюшной стенке. Частота кесарево сечения составляет в среднем 25 – 30%, но эти значения могут значительно колебаться в зависимости от региона страны и медицинского учреждения. В некоторых европейских странах существует элективное кесарево сечения , то есть операция производиться только по желанию женщины.

Информация В России и Беларуси оперативное родоразрешение производят только по строгим медицинским показаниям. В настоящее время различают относительные и абсолютные показания к операции. Давайте разберёмся, чем они отличаются.

Показания к проведению кесарева сечения

Абсолютные показания означают, что при данной патологии роды естественным путём невозможны, или представляют угрозу для жизни матери или её ребёнка:

Анатомически узкий таз II - IV степени;
Таз, деформированный костными опухолями и переломами;
Опухоли половых органов больших размеров (миома матки в нижнем сегменте и области шейки матки, опухоли яичников);
Полное (плацента полностью перекрывает канал шейки матки,) или частичное (плацента закрывает часть маточного зева) предлежание плаценты;
– плацента отделяется от стенки матки до рождения плода, и ребёночек испытывает острую гипоксию (кислородную недостаточность);
Острая гипоксия плода;
Угрожающий разрыв матки;
Несостоятельность послеоперационного рубца на матке. Его состояние определяют при помощи УЗИ ещё во время беременности;
Значительные рубцовые изменения щейки матки и влагалища. В данной ситуации шейка матки не сможет достаточно раскрыться, а влагалища полноценно растянуться, для того чтобы роды прошли нормально;
Поперечное положение плода;
Эклампсия – тяжёлое осложнение гестоза, при котором наблюдаются судороги и потеря сознания;

Относительные показания – технически самостоятельные роды возможны, но их исход будет менее благоприятен, чем после операции:

Анатомически узкий таз I степени;
Крупный плод (предполагаемый вес плода более 4000г при головном предлежании и более 3600г при тазовом);
(при ножном виде и разгибательном положении головки);
. Так как кости головки плода уплотняются и им сложнее конфигурировать при прохождении по родовому каналу;
Сильно выраженное варикозное расширение вен вульвы и влагалища;
Упорная слабость родовой деятельности;
Пороки развития матки;
Послеоперационный рубец на матке;
Заболевания женщины не связанные с беременностью, при которых чрезмерная нагрузка во время естественных родов может усугубить состояние (сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, сахарный диабет, миопия высокой степени);
Возраст беременной старше 35 лет;
Отягощённый акушерский анамнез (длительное бесплодие, экстракорпоральное оплодотворение, выкидыши, мёртворождения);
Гестоз;
Инфекции половых путей;
ВИЧ-инфекция матери (для снижения риска заражения ребёнка);
Симфизит – чрезмерное увеличение хряща лобкового сочленения (более 11 – 12 мм) выявляется на ;
Хроническая гипоксия плода.

опасно Чаще всего операцию проводят по сочетанным показаниям, и всегда учитывается необходимость сохранения жизни и здоровья ребёнка.

Противопоказания к операции:

Внутриутробная гибель плода;
Врождённые пороки несовместимые с жизнью;
Инфекционные заболевания кожи живота.

Некоторые женщины хотят рожать оперативно, желая избежать болезненных . Однако чаще всего они не задумываются о том, что, как и при любой операции есть риск осложнений. Материнская и детская смертность при плановой операции выше в 4 – 5 раз, а при экстренном кесарево сечении в 8 – 10 раз по сравнению с естественными родами.

Ход операции

Если операция выполняется в плановом порядке, то беременную госпитализируют за несколько дней до предполагаемой даты для обследования. За день до операции совместно с анестезиологом выбирают метод анестезии. Эпидуральная анестезия даёт женщине возможность находиться в сознании и увидеть своего малыша и даже приложить его к груди. Обезболивающий препарат вводят в эпидуральное пространство позвоночника и на ребёнка он никакого влияния не оказывает. При экстренных операциях чаще дают общий наркоз , так как в таких ситуациях на счету каждая минута. Но не стоит этого бояться, потому что от момента дачи наркоза до рождения ребёнка проходит в среднем до 5 минут, и к малышу поступает минимальная концентрация лекарства.

Существует два вида разреза кожи живота:

Нижнесрединная лапаротомия – кожа рассекается вниз от пупка по срединной линии. Этот доступ позволяет быстрее достать малыша из полости матки и используется при экстренных операциях.
Разрез по Пфанненштилю – разрез делается поперечно над лобком вдоль линии роста волос. В настоящее время выполняется при плановых операциях, если нет, например, рубца по средней линии от предыдущей операции.

После того как кожу рассекли, послойно вскрывают мышцы, брюшину (тонкую плёнку, покрывающую кишечник), связки и затем делают разрез в нижнем сегменте матки и извлекают ребёнка. В процессе операции не ждут, чтобы плацента сама отделилась, а выделяют её рукой и врач ещё дополнительно обследует всю полость матки. В миометрий (мышцы матки) вводят специальные вещества (окситоцин, метилэргометрин), способствующие его сокращению. На разрез на матке накладывают непрерывный , зашивают брюшину, связки и мышцы. На коже, в зависимости от ситуации, накладывают либо отдельные швы, либо внутрикожный непрерывный косметический шов (используется намного чаще из-за лучшего эстетического эффекта).

В среднем операция длиться 30 – 40 минут. Затем роженицу переводят в отделение реанимации, где за ней в первые сутки будут наблюдать врачи. Ребёночка осматривает педиатр, акушерка обрабатывает его и переводит в детское отделение.

Особенности течения послеродового периода

В реанимации женщине проводят коррекцию нарушений, возникших во время операции. Кровопотеря при естественных родах в норме не превышает 250 – 300 мл и организм в состоянии сам её восполнить. Во время кесарево сечения роженица теряет до 900 мл крови. И необходимо восполнять кровопотерю кровезамещающими растворами, плазмой или эритроцитами. Для профилактики инфекционных осложнений, особенно при экстренной операции, назначают курс антибиотиков. А для стимулирования сокращения матки, вводят окситоцин в течение 3 – 5 дней. назначают на первые три дня.

Питание после кесарева сечения

Питание после операции:

Кушать в первые сутки ничего нельзя и поэтому внутривенно вводят питательные растворы, содержащие все необходимые вещества. Пить можно только минеральную воду без газов с лимонным соком.
На вторые сутки добавляют нежирный куриный бульон, протёртое мясо, жиденькую кашу несладкий морс.
На третьи сутки меню расширяется – уже можно есть творог, йогурт, пить несладкий чай.
Начиная с четвёртых суток можно есть всё что не запрещено кормящим молодым мамам.

Желательно питаться небольшими порциями 5 – 6 раз в день.

После операции перистальтика кишечника нарушена (из-за нарушения целостности брюшины) и, если самостоятельного стула нет на третьи сутки, то назначают очистительную клизму или слабительное.

Кормление

Сразу после перевода в послеродовое отделение можно забрать малыша из детской комнаты и быть с ним постоянно. Из личного опыта скажу, что раннее совместное пребывание ускоряет восстановление после операции, потому что Ваш малыш – это лучший анальгетик.

А кормление грудью по требованию улучшает сокращение матки и лучше стимулирует выработку молока, чем почасовое кормление. Но, если состояние не позволяет, то до третьих суток ребёнка могут приносить только на кормление 5- 6 раз в день. Однако стоит помнить, что на третьи сутки отменяют наркотические обезболивающие, а шов всё ещё болит и приспособиться к своему малышу и ухаживать за ним сложнее, чем сразу.

После операции молоко может прибыть на 4 – 5 сутки, что несколько позже, чем при естественных родах. Но не стоит расстраиваться, богато питательными веществами и при частом прикладывании по требованию малыша, ему этого будет достаточно. В первую неделю допускается снижение веса ребёнка до 10% от массы тела при рождении. Это связано с адаптацией к новым условиям жизни.

дополнительно Послеоперационный шов каждый день обрабатывают зелёнкой, а на 7 – 8 сутки кожный рубец уже сформировался и можно вытягивать шовный материал.

Последствия операции

Возможные осложнения послеоперационного периода :

Эндометрит – воспаление матки, из-за открытой раны большой раневой поверхности риск воспаления выше, чем при обычных родах.
Субинволюция матки – нарушение процесса сокращения матки и уменьшения её размера. При плановых операциях не происходит выработки внутреннего окситоцина, который заставляет матку сокращаться, поэтому вводят его из вне. В матке могут задерживаться сгустки крови и иногда приходиться проводить так называемую «чистку матки», чтобы предотвратить развитие дальнейших осложнений.
образуются между петлями кишечника из-за нарушения целостности брюшины. Обычно их мало и они никак не ощущаются. Но бывает, что спайки препятствуют нормальной работе кишечника и возникают боли, тогда назначают медикаметозное лечение или операцию по рассечению спаек.

Секс после кесарева

Выписывают из роддома обычно на 8 – 9 сутки. Дома необходимо стараться не поднимать ничего тяжелее ребёнка хотя бы первые три месяца. От половой жизни также следует в это время воздерживаться, так как слизистая матки ещё полностью не восстановилась. Нужно заранее обдумать способ предохранения от беременности, потому что для восстановления после оперативных родов организму требуется минимум 2 года.

Плановое кесарево сечение рекомендовано при несоответствии размеров таза роженицы с размерами плода, предлежании плаценты, расположенной в шейке матки, наличии несостоятельных рубцов от предыдущего кесарева сечения, осложненном гестозе, многоплодии, генитальном , тазовом или поперечном предлежании, патологических заболеваниях матери. В каждом конкретном случае акушер-гинеколог определяет наиболее безопасный способ родоразрешения. По желанию самой роженицы ей может быть проведено плановое кесарево сечение без наличия показаний.

Показания к проведению экстренного кесарева сечения

Экстренное кесарево сечение проводится во внеплановом порядке, если в ходе естественных родов возникли непредвиденные осложнения. Основные для экстренной операции: полное прекращение или вялое течение родовой деятельности, отслойка плаценты, развитие кровотечения, угроза разрыва матки, гипоксия плода.

Как проходит кесарево сечение

Женщине проводят эпидуральную, спинальную анестезию или их комбинацию. Общая анестезия показана только при экстренной операции. На операционном столе хирург делает небольшой разрез на передней брюшной стенке, раздвигает мышцы, разрезает матку и производит вскрытие плодного пузыря. Затем извлекает ребенка, пересекает пуповину, удаляет послед и зашивает разрезы. На все уходит не более 15-40 минут. Дренаж из мышечной ткани живота удаляют через 3 дня, скобки или швы снимают с кожи через 6-7 дней.

В течение суток за женщиной ведется тщательное наблюдение. При необходимости назначают обезболивающие препараты, средства, способствующие сокращению матки, антибиотики. Для лучшего сокращения матки и быстрой стимуляции лактации младенца начинают прикладывать к груди.

Основные достоинства проведения кесарева сечения: безопасность родов, отсутствие швов и растяжек влагалища, геморроя и опущения органов малого таза. Ребенок во время кесарева сечения не травмируется, что помогает избежать многочисленных осложнений.

Наряду с достоинствами у кесарева сечения есть ряд серьезных недостатков. При вскрытии брюшной полости и матки велика вероятность попадания инфекции. Начало лактации значительно затруднено, так как сроки кесарева сечения назначает врач, и они могут не совпадать с биологическим ритмом рождения малыша. Планировать следующие роды после кесарева сечения можно только через несколько лет, когда шов станет полностью состоятельным. Как правило, после кесарева сечения следующее родоразрешение также происходим путем извлечения ребенка с помощью разреза брюшины и матки.

Операция кесарева сечения — одна из самых из самых древних операций. Она представляет собой хирургическое родоразрешение: ребенок извлекается из полости матки через разрез стенки. Широкую распространенность данное вмешательство приобрело только начиная с середины двадцатого века, после введения в практику антибактериальных средств.

8 прямых показаний к кесареву сечению – в каких случаях назначают кесарево?

Операция кесарева сечения может проводится, как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. для пациентки, решает только врач.

Всего существует 8 основных абсолютных показаний к вмешательству:

Предлежание плаценты
В этом случае выход из матки закрыт низко расположенной плацентой. Диагностируется такое расположение «детского места» заранее при УЗИ на поздних сроках беременности.
Преждевременная отслойка плаценты
Это осложнение угрожает жизни плода из-за возникающей гипоксии, и жизни матери — из-за возможного обильного кровотечения.
Угрожающий разрыв матки
Чаще всего, причиной этого осложнения становится несостоятельный рубец на матке после предыдущих операций. Также разрыв может произойти в результате истончения стенки органа после многочисленных родов, абортов.
Абсолютно узкий таз (III-IV степени сужения анатомически или клинически)
В этом случае наблюдается явное несоответствие размеров таза и предлежащей части плода: ребенок не может пройти через естественные родовые пути даже при условии выполнения дополнительных акушерских приемов.
Механические препятствия в родовых путях
Чаще всего, рождению мешают миомы матки в области перешейка. Данное показание в большинстве случаев выявляется при стандартном обследовании беременной, и позволяет заранее запланировать кесарево сечение.
Тяжелый гестоз второй половины беременности
Роды могут угрожать жизни женщины, так как вероятны сосудистые осложнения.
Варикозное расширение вен влагалища и промежности тяжелой формы
Роды через естественные пути могут приводить к тромбозам, эмболии, кровотечению.
Некоторые сопутствующие заболевания
Осложненная миопия высокой степени, сердечная недостаточность, эпилепсия, болезни сосудов и системы крови.

Абсолютные показания к кесареву сечению делают его единственно возможным выбором в родоразрешении.

Существуют и относительные показания к оперативному родоразрешению . Врачи тщательно оценивают все возможные риски для матери и ребенка прежде, чем решится на хирургическое вмешательство.

В современном мире выбор в пользу кесарева сечения делается все чаще, так как прогресс в медицине делает операцию достаточно безопасной.

Относительные показания к операции кесарево сечение

Относительно узкий таз (анатомическое сужение I-II степени).
Неправильное расположение плода (поперечное, тазовое).
Крупные размеры плода.
Порки развития матки.
Возраст старше 30 лет у первородящей.
Переношенная беременность.
Длительное бесплодие в анамнезе.

Если у женщины имеется сочетание нескольких осложнений, то решение в пользу операции является закономерным.

Как проводится операция кесарево сечение – план операции, этапы, видео

Четкое следование общепринятой методике операции позволяет сократить время вмешательства до минимума и снизить кровопотерю.

План операции кесарево сечение:

Видео операции кесарево сечение Вы можете найти в интернете

Все шаги кесарева сечения занимают около получаса . От начала операции до появления на свет новорожденного проходит всего 5-7 минут .

Кесарево сечение, в подавляющем большинстве случаев, выполняется под регионарной анестезией (эпидуральной, спинальной). Женщина находится в сознании. Иногда при экстренном кесаревом может быть проведен наркоз.

Восстановление после кесарева сечения – послеоперационный период

Первые сутки после операции женщина находится в палате интенсивной терапии под постоянным наблюдением врачей.

Со второго дня ее переводят в послеродовое отделение. С этого времени рекомендуется ранняя активизация. Женщина встает с постели, ходит по отделению, ухаживает по мере сил за младенцем.

Питание в послеоперационном периоде ограничивается. Первые сутки можно только пить воду, затем на 2-3 день добавляется куриный бульон, морс, обезжиренный творог. Потребность организма в питательных веществах удовлетворяется за счет внутривенного введения раствора глюкозы, специальных парентеральных смесей. Только на 4-5 день меню пациентки существенно расширяется.

Восстановление работы кишечника происходит постепенно. Самостоятельный стул бывает на 3-5 день после операции.

В течение недели ежедневно проводится обработка послеоперационного шва , смена повязки. Нити кетгута удаляют на 7-10 день после операции.

Кесарево сечение не является противопоказанием к грудному вскармливанию . Из-за того, что гормональный фон после операции несколько отличается, по сравнению с естественными родами, молоко появляется несколько позже (на 3-5 день).

В послеоперационном периоде могут развиваться некоторые осложнения . Врачи отслеживают их появление в роддоме до выписки пациентки. Дальше наблюдение проводится гинекологом по месту жительства.

Возможные осложнения послеоперационного периода:

Болевой синдром.
Спаечный процесс в брюшной полости.
Инфекционные осложнения в матке и брюшной стенке.
Анемия.
Послеоперационная пневмония.
Послеоперационная тромбоэмболия и др.

Для того, чтобы восстановительный период прошел благоприятно, женщине надо придерживаться рекомендаций врачей и регулярно посещать гинеколога.

В течение 2 месяцев пациентке нельзя жить половой жизнью, поднимать тяжести, заниматься физическими упражнениями.

Следующая беременность не желательна раньше, чем через 2-3 года после кесарева сечения.

Мама, а как детки появляются на свет?, - спрашивает четырехлетняя Настя.
Дядя разрезает животик, вынимает лялечку и все, - отвечает мама, решив не посвящать малолетнюю дочь во все тонкости настоящего родоразрешения. Но доля правды в ее рассказе все-таки есть, ведь огромное количество малышей на планете появились на свет именно так - посредством операции кесарева сечения.

Почему женщине проводят кесарево сечение? Во-первых, бывают случаи, когда этого требуют условия, сложившиеся спонтанно, связанные с состоянием здоровья мамы или малыша или какими-нибудь экстренными ситуациями. Во-вторых, бывают плановые операции, о необходимости проведения которых женщины знают еще задолго до родов. О них мы и поговорим в этой статье.

Как нужно готовиться к плановому кесареву сечению?

В первую очередь, морально. Женщина должна, отбросив все эмоции и волнения, успокоиться и настроиться только на самое лучшее. Необходимо довериться своему врачу (ведь для него, в отличие от пациентки, это не первая, а «енная» операция) и радоваться тому, что очень скоро долгожданный малыш будет сладко сопеть рядом. Если все же волнения очень сильные, стоит поговорить с мужем, подругой, а то и психологом.

Когда дата операции уже совсем близко, за 1-2 недели, будущая мама, собрав все необходимое, отправляется в родильный дом. Это необходимо для того, чтобы тщательно провести обследования для оценки состояния плода (ультразвуковое исследование и кардиотокографию), а также матери (анализы крови и мочи, степень чистоты влагалища (сдается мазок)). Кроме этого, даже если женщина уже делала подобные анализы, у нее все-равно возьмут кровь на определение группы крови и резус-фактора. Если врачи обнаружат какие-либо отклонения, женщине будет проведено медикаментозное лечение.

Так же врач установит точную дату операции. Как правило, этот день выбирают как можно ближе к предполагаемой дате родов, учитывая состояние женщины и плода, а также пожелания будущей мамы.

Иногда, если ничего не препятствует и состояние как мамы, так ребенка удовлетворительное, чтобы не находиться в роддоме длительное время, обследование можно пройти до госпитализации, а в стационар поступить за день до планового кесарева сечения или даже непосредственно в день операции.

Что происходит в день плановой операции кесарева сечения?

Как правило, такие операции проводят утром. Реже - днем. Поэтому с вечера женщина должна принять принять душ и, если есть необходимость, сбрить волосы на лобке. Пища, которую женщина принимает на ужин, должна быть легкой. Утром кушать вообще нельзя. В стационаре медсестра поможет сделать , чтобы, как и перед любой полостной операцией, очистить кишечник.

После этого с женщиной проведет беседу врач-анестезиолог, который расскажет о том, что и как будет происходить с ней во время операции в плане обезболивания. Скорее всего, это будет спинальная анестезия, то есть когда операция проводится при сознании женщины. Но, если есть какие-либо противопоказания, пациентке будет предложена общая анестезия. Согласие на операцию и определенный вид анестезии фиксируют в письменном виде.

Как проходит плановая операция кесарева сечения

Перед входом в операционную женщине дают бахилы и шапочку, а также просят надеть эластичные бинты. Последние необходимы, чтобы уберечь женщину от развития тромбоза. На столе женщина лежит нагишом. Сначала анестезиолог вводит лекарственный препарат, затем медперсонал ставит капельницу и подключает аппарат для измерения артериального давления. Также устанавливается катетер для отвода мочи. Когда все это готово, место, где будет проводиться разрез, обрабатывается антисептическим препаратом.

Поскольку между лицом женщины и местом операции устанавливается ширма, рядом с ней, если женщина в сознании, может находиться родной человек: муж, мама, подруга. Правда, такая практика разрешена не во всех роддомах, поэтому про возможность присутствовать «группы поддержки» на таких родах нужно уточнять заранее.

Сама процедура извлечения ребенка длиться не более 10 минут. Этого времени хватает для того, чтобы рассечь брюшную стенку и матку, достать малыша и перерезать пуповину. Дальше начинается «чистка». Врач отделяет плаценту, обследует полость матки и зашивает ее. Потом он на брюшную стенку. Этот шов обрабатывают и накладывают повязку. Сверху - пузырь со льдом. Это позволит уменьшить кровотечение и стимулировать сокращения матки. На этом операция заканчивается, а новоиспеченную маму переводят в палату интенсивной терапии.

Послеоперационный период

В палате интенсивной терапии женщина находится под пристальным вниманием врачей. Чтобы скорее прийти в норму, и избежать различных осложнений, ей вводят различные препараты. В первую очередь, это антибиотики и различные обезболивающие. Последние начинают вводить, как только прекратится действие анестезии. Для нормализации функционирования желудочно-кишечного тракта, а также лучшего сокращения мышечных тканей матки также дают необходимые лекарства. А чтобы восполнить потери жидкости в организм новоиспеченной мамы вводят физиологический раствор. В первое время женщина может ощущать боли внизу живота, общую слабость, головокружения. Возможен озноб и повышенное чувство жажды.

В первые 6-8 часов пациентке нельзя не то, чтобы вставать, но даже садиться. По истечению этого времени, с помощью родственников или медперсонала можно сесть на кровати. не особо шикарный. Сначала, в первые сутки, можно пить только воду. Уже на вторые можно побаловать себя нежирным куриным бульоном (при варке первую воду сливают) и жидкими кашами (особенно подойдет овсяная). Так называемую «нормальную» пищу можно употреблять с третьей недели, а пока необходимо полюбить и диетическое питание.

Через сутки женщину из палаты интенсивной терапии переводят в послеродовое отделение. Там она находится вместе с малышом. Если нет какого-либо рода осложнений, мама вполне может справиться с несложными задачами: покормить ребенка, помыть, переодеть его. Но, даже если самочувствие хорошее, переутомляться все же не стоит.

Приблизительно через 2-3 сутки после планового прекращают обезболивание. Но область шва каждый день тщательно обрабатывают дезинфицирующим раствором. Иногда у женщины начинаются проблемы с кишечником. В таких случаях врач пропишет слабительные. Это может быть как привычная клизма, так и глицериновые свечи. Через 4-6 дней женщине необходимо сдать анализы крови и мочи, провести УЗИ рубца, матки, а также придатков и смежных органов. Гинеколог проведет внешний осмотр, чтобы убедиться в том, что все в порядке. Если претензий к состоянию здоровья мамы и малыша у медработников не будет, приблизительно через их выпишут домой.

Поведение женщины дома после ПКС

Находясь дома, такой женщине особенно нужна помощь, ведь многую работу ей просто противопоказано выполнять. Особенно нужно подумать о помощнике, если в семье уже есть ребенок. Если старшенькому 2-3 года, он с чрезвычайной настойчивостью будет требовать маминого внимания и заботы. Женщина должна стараться уделять внимание первому ребенку, избегая того, чтобы брать его на руки. Особенно противопоказано нервничать.

Переходя на более привычное питание, все-равно нужно следить за рационом. По этому поводу следует посоветоваться не только со своим врачом, но и с педиатром.

После планового кесарева сечения через 1-2 недели можно принимать душ. А вот ванну (не горячую!) - только через 1,5 месяца.

Необходимо объяснить мужу, что, как минимум, на протяжении 2 месяцев женщине противопоказаны большие физические нагрузки и половые контакты. Не в последнюю очередь нужно подумать о контрацепции. Следующую беременность можно планировать не раньше чем через 2 года.

Специально для Ольга Ризак

От Гость

Всем привет у меня первое кесарево сечение было экстренное хотя готовилась рожать сама проходила со схватками потом пришла врач посмотрела на кресле и сказала срочно на операционный стол-выпадение петель пупавины они мне ее держали руками операция прошла быстро наркоз хороший но послеоперационный период был сложным тяжело все заживало....потом через 2 года у меня было плановое кесарево из за того что скор маленький между первым и вторым...в отличии от первого всезаживало быстро и очень хорошо...и вот прошло еще 4 года сейчас я жду 3-го малыша думаю тоже будет плановое кесарево....но конечно лучше рожать самой тем более если у вас нет никаких осложнений...))))

КАТЕГОРИИ