Саркома кишечника симптомы. Брыжейка кишечника — давайте разберемся что это такое? Саркомы брюшной полости - симптомы, диагностика, лечение

Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г.

Приведено с некоторыми сокращениями

Саркома толстой кишки наблюдается редко. Она составляет 1-3% всех опухолей толстой кишки. Саркома встречается у людей всех возрастов, но чаще наблюдается у людей от 20 до 40 лет. Мужчины заболевают приблизительно в 3 раза чаще, чем женщины.

Патологическая анатомия . Злокачественные неэпителиальные опухоли (саркомы) в кишечнике редки. Саркомы чаще поражают тонкую (подвздошную) кишку, их находят также в слепой кишке, реже - в двенадцатиперстной и совсем редко - в аппендиксе. По внешнему виду саркомы кишечника можно разделить на узловатые (растут внутрь просвета кишки или кнаружи) и диффузные (выбухают под серозный покров). В последнем случае стенка кишки на значительном протяжении оказывается утолщенной или же опухоль образует ряд плоских нерезко ограниченных узлов, слегка приподнимающих слизистую оболочку. Гистологически саркомы кишок бывают круглоклеточные, веретеноклеточные, альвеолярные, реже полиморфные.

В стенке кишок встречаются также миосаркомы. Из лимфоидной ткани кишечной стенки могут развиваться ретикулосаркомы (лимфосаркомы), диффузно инфильтрирующие кишечную стенку. При этом стенка кишки сильно утолщается, делается сплошь розово-белой («рыбье мясо»), просвет кишки в месте локализации такой опухоли, как правило, становится широким. В других случаях ретикулосаркома дает ряд бугристых узлов, вдающихся в просвет. При ретикулосаркомах кишечника бывают поражены и брыжеечные лимфатические узлы.

Клиника . Клиническая картина при саркоме толстой кишки мало чем отличается от рака, за исключением того, что при саркоме, как правило, не наступает нарушения проходимости кишечника. Имеющиеся отдельные случаи острой непроходимости объясняются кишечной инвагинацией. Вначале заболевание протекает бессимптомно. Первыми признаками являются: потеря аппетита, поносы, сменяющиеся запорами, нередко заболевание протекает, симулируя хронический аппендицит. Боли обычно незначительные, носят неопределенный характер.

При наличии метастазов в забрюшинные лимфатические узлы могут быть боли в пояснице и крестце. Температура тела чаще остается нормальной, однако при распаде опухоли она может достигать 39-40°. Весьма резко бывают выражены анемия и кахексия. В поздних случаях заболевания могут наблюдаться метастазы в других органах, отеки, асцит, а при сдавлении мочеточников - гидронефроз.

Осложнения: прорастание в соседние органы (тонкий кишечник, матка, мочевой пузырь и т. д.) с возможным образованием внутреннего свища: перфорация в свободную брюшную полость; в поздних стадиях возможно нарушение кишечной проходимости. Саркомы толстой кишки характеризуются быстрым течением. Продолжительность заболевания до 1 года. У людей молодого возраста заболевание протекает очень злокачественно.

Саркома толстой кишки метастазирует не только гематогенным, но и лимфогенным путем. Поэтому быстрое образование метастазов в отдаленных лимфатических узлах характерно для саркомы толстой кишки.

Диагностика . Диагноз саркомы труден. Наличие быстро растущей, крупнобугристой, малоболезненной, нередко подвижной опухоли, при отсутствии явлений стеноза кишечника, должно навести на мысль о возможности саркомы, особенно у молодых людей.

Рентгенодиагностика . Саркома толстой кишки дает чаще всего множественные дефекты наполнения овальной формы, различных размеров, расположенные на некотором расстоянии друг от друга. Дефекты, как правило, имеют четкие очертания и располагаются по ходу складок, как бы вызывая их резкое утолщение на ограниченном участке, а по краям переходя нормальные складки.

Опухолевые узлы, расположенные на близком расстоянии, сливаются между собой, образуют большой конгломерат, дающий дефект наполнения, окруженный нормальным рельефом слизистой. Обычно эти изменения захватывают кишку на большом протяжении. Именно распространение процесса по кишке на большом протяжении и позволяет поставить диагноз саркомы.

Лечение . Лечение саркомы толстой кишки заключается в одномоментной резекции пораженного участка с удалением регионарных лимфатических узлов и клетчатки. Результаты хирургического лечения примерно такие же, как при раке.

При лимфосаркоме (ретикулосаркоме) толстого кишечника может быть проведено лечение сарколизином или применена рентгенотерапия. Рентгенотерапия заключается в местном наружном облучении зоны удаленной опухоли после операции. Область облучения уточняется путем рентгенологического исследования, произведенного в горизонтальном положении больного. Используется несколько полей (в зависимости от распространенности выявленного на операции патологического процесса). Примерная доза на кожное поле 2000-2500 r.

Прогноз . Прогноз при саркоме толстой кишки значительно хуже, чем при раке. Однако имеются случаи стойких выздоровлений после радикальных операций, при которых продолжительность жизни больных составляет 3-5, а иногда 10 лет.

Саркомы тонкой кишки представляют большую редкость. По статистике саркома тонкой кишки встречается в 0,003% случаев.

Саркомы тонкого кишечника чаще встречаются у мужчин, притом в сравнительно молодом возрасте. Подавляющее число сарком относится к круглоклеточным и веретеноклеточным лимфосаркомам.

Симптомы, течение, осложнения. Клиника сарком тонкого кишечника разнообразна. Частым симптомом является боль. Однако в первый период превалируют неопределенные жалобы, так что до того момента, когда начинает прощупываться подвижная опухоль, заподозрить саркому тонкой кишки вряд ли можно.

Поскольку саркомы тонкой кишки являются большой редкостью, клиника этого заболевания изучена плохо и в описании частоты тех или иных симптомов существуют некоторые противоречия. Кровотечения - частый симптом. Более частое появление кишечных кровотечений при саркомах, чем при раках тонкой кишки, объясняется значительно большим размером опухолей, богатым кровоснабжением и повышенной наклонностью к распаду и изъязвлению.

Кишечная проходимость при саркомах долго не нарушается; в 80% случаев она не нарушается вовсе. Непроходимость может быть вызвана не стенозированием просвета кишки, а инвагинацией. Прободения при саркомах тонкой кишки крайне редки.

Многие авторы отмечают быстрый рост сарком. В литературе имеется сообщение о случае, когда за 2 нед саркома тонкой кишки увеличилась в 10 раз. Некоторые авторы указывают на их медленный рост с внезапным ускорением через какой-то промежуток времени как на отличительный признак сарком. Скорость роста обычно объясняется зрелостью опухоли: незрелые круглоклеточные растут быстро, более зрелые - веретеноклеточные и фибросаркомы - значительно медленнее.

Опухоль в 75% случаев дает метастазы в лимфатические узлы. Однако в литературе отмечается способность сарком в отличие от рака обусловливать и гематогенные метастазы; по некоторым сведениям, это чаще наблюдается при более зрелых саркомах. Из отдаленных метастазов чаще встречаются метастазы в печень (приблизительно в 1/3 случаев).

Прогноз неблагоприятный. Однако за последнее время появились более обнадеживающие сведения. Так, по данным ряда авторов, почти половина больных, оперированных по поводу лейомиосаркомы тонкой кишки, прожили больше 5 лет.

Все, без исключения, авторы отмечают большие трудности в диагностике этого заболевания. Рентгенологическое исследование должно проводиться обязательно, но патогномоничной рентгенологической картины для саркомы тонкой кишки нет. Даже лапаротомия в ряде случаев не вносит необходимой ясности.

Диагноз саркомы (и других опухолей) тонкой кишки устанавливают на основании данных рентгенологического и ультразвукового исследований, компьютерной томографии, лапароскопии. Однако, поскольку опухоль какой-то период времени существует бессимптомно, к этим исследованиям прибегают обычно уже при развившихся осложнениях: профузном кишечном кровотечении, обтурационной тонкокишечной непроходимости и др., или же в случаях «беспричинного» сильного похудания больного, ускорения СОЭ (обследование в «порядке онкологического поиска»).

Саркома кишечника - редкое заболевание, которое диагностируется всего у 3% пациентов со злокачественными опухолями ЖКТ. Обычно с патологией сталкиваются мужчины. Болезнь опасна ранним развитием осложнений и неблагоприятным прогнозом на выживаемость.

Описание и статистика

Саркома, поражающая кишечный тракт, развивается из клеток соединительной ткани тонкой и толстой кишки. Это могут быть мышечные волокна, сосуды, нервные окончания и жировая клетчатка органа.

Опухоль характеризуется ростом по направлению кишечной стенки, реже - по ее окружности. Злокачественный процесс обычно представлен ограниченными или диффузными узлами, чаще прорастающими в брюшную полость, иногда - в просвет кишки. Клинические признаки патологии скудные, основные симптомы заболевания проявляются на последних этапах его развития.

Если изначально саркома формируется из соединительнотканных элементов, то с прогрессированием онкологического процесса она может охватывать все слои органа. Достаточно быстро начинается распад опухоли, на фоне которого поражается брюшная полость, а именно такие органы, как печень, почки и т. д. Прогноз при саркоме кишечника неблагоприятный.

Патология выявляется преимущественно у мужчин 20-40 лет. Также в группу риска попадают дети и пожилые пациенты.

Код по МКБ-10: С48 Злокачественные новообразования брюшины и забрюшинного пространства.

Причины и группа риска

В онкологии саркоматозные опухоли встречаются нечасто - примерно 1-5% от всех поражений. Поэтому причины развития новообразований из соединительной ткани в кишечнике мало изучены, специалисты выделяют следующий список предполагаемых факторов риска:

• предрасположенность наследственного типа и генетические синдромы, такие как Гарднера, Вернера и т. д.;
• нелеченые хронические заболевания нижнего отдела ЖКТ - полипы, колиты, проктиты, язва двенадцатиперстной кишки и пр.;
• постоянное попадание в воду и еду токсических и канцерогенных добавок, способных спровоцировать мутации на уровне клеточных структур, в первую очередь в области пищеварительного тракта;
• ионизирующее излучение, постоянный контакт с химикатами, неблагоприятная обстановка окружающей среды;
• вредные привычки;
• слабая иммунная система.

Как правило, для развития злокачественных изменений в организме требуется не один, а сочетание сразу нескольких факторов.

Ввиду малой изученности точно сформулировать группу риска по саркоме кишечника невозможно. Медиками отмечено, что чаще болезнь поражает мужчин в расцвете сил - 20-40 лет. Но встречаются случаи патологии и у новорожденных, и у пожилых людей. Много внимания уделяется природным и пищевым факторам, водным ресурсам и прочим проблемам, которые могли бы дать толчок заболеванию.

Симптомы

Клиническая картина при саркоме кишечника практически отличается от рака, поражающего эти же органы. Исключение только одно - практически никогда саркоматозные опухоли не провоцируют непроходимость пищеварительного тракта, что при карциноме вполне нормальное явление.

Редкие случаи острой обструкции кишечника обусловлены его инвагинацией или прорастанием новообразования. Независимо от его локализации, на начальных стадиях патология характеризуется скрытым течением. Первые ее признаки: нарушение аппетита, желудочные боли, расстройства стула, незначительный дискомфорт в животе.

С прогрессированием злокачественного процесса могут возникнуть общие проявления интоксикации в виде болей в пояснице, гипертермии до 40 градусов. Также нередко присоединяется анемия и истощение организма, позднее - симптомы поражения прилегающих внутренних органов: гидронефроз, асцит, отеки, лимфостаз и т. д.

В зависимости от того, где локализуется опухоль - в тонком или толстом кишечнике, клиническая картина заболевания может иметь свои специфические особенности. Рассмотрим этот вопрос далее.

Саркома в тонком кишечнике. Патология встречается преимущественно у мужчин в возрасте от 20 лет. Чаще саркома тонкого кишечника представлена следующими видами опухолей:

• веретеноклеточная, или фибросаркома;
• ангиосаркома;
• лейомиосаркома.

Поражение располагается обычно в тощей и подвздошной кишке. Опухоль растет в двух направлениях - экзоинтестинальном и эндоинтестинальном, провоцируя инфильтрацию органа. Метастазы возникают поздно: в первую очередь поражаются регионарные лимфоузлы, затем - легкие, печень и другие анатомические структуры.

Симптомы на ранних стадиях имеют слабовыраженный характер. Развиваются они неожиданно для самого пациента - внезапно у него возникает внутреннее кровотечение в связи с прободением органа. Перед этими симптомами человек какое-то время может жаловаться на отсутствие аппетита, слабость и потерю веса, но не придавать этому серьезного значения.

Если злокачественный процесс поразил подвздошную кишку, первыми признаками неблагополучия будет боль схваткообразного типа и усиленная перистальтика органа, заметная даже окружающим. Крупную опухоль можно прощупать - она имеет бугристую поверхность и плотную структуру.

Лечение хирургическое. В ходе операции специалист иссекает участок пораженных тканей тонкого кишечника вместе с брыжейкой и лимфоузлами. Остальные виды лечения подбираются для пациента индивидуально.

Саркома в толстом кишечнике. При локализации опухоли в толстой кишке отмечается быстрое развитие злокачественного процесса и ранние метастазы. Средняя продолжительность жизни при этом диагнозе составляет 12 месяцев с учетом того, что патология поражает в основном людей молодого возраста - до 40 лет. Метастазы в данном случае - основное осложнение. Они распространяются уже со II стадии заболевания.

Реже всего опухоль формируется в ободочной кишке, чаще поражаются ткани слепой, сигмовидной и прямой кишки. По гистологическим критериям обычно выделяют следующие виды сарком:

• лимфосаркома;
• лейомиосаркома;
• фибросаркома.

По характеру роста опухоль может быть представлена узлом или диффузным очагом.

На начальной стадии патология протекает латентно, не вызывая каких-либо симптомов. Первыми признаками становятся отсутствие аппетита и нарушения стула - запоры, сменяющиеся диареей. Иногда клиническая картина напоминает синдром хронического аппендицита, то есть болевые ощущения присутствуют в области пупка, но имеют неопределенный характер и интенсивность.

При развитии метастатических изменений в лимфоузлах забрюшинной локализации отмечаются боли в крестце. Патология осложняется нарастанием слабости и анемии. В отличие от рака и аденокарциномы, непроходимость кишечника при саркоматозном поражении органа не возникает. Лишь иногда пациент сталкивается с таким состоянием, но оно объясняется заворотом кишечных петель, а не разрастанием опухоли в просвете нижнего отдела ЖКТ.

На последних стадиях заболевания диагностируются отдаленные метастазы, отеки, асцит, гидронефроз и прочие проблемы со здоровьем. Самочувствие пациента резко ухудшается. Скудная клиническая картина в начале патологии нередко становится причиной того, что саркома обнаруживается слишком поздно, когда уже есть серьезные осложнения и опухоль имеет статус неоперабельной.

Лечение заключается в резекции выявленного новообразования с последующей химиотерапией и облучением. Прогноз зависит от того, насколько своевременно диагностировано заболевание и есть ли у человека противопоказания к радикальному лечению.

Саркома в прямой кишке. Поражение соединительной ткани данного отдела толстого кишечника происходит нечасто, если сравнивать с эпителиальными новообразованиями. Саркома прямой кишки представлена несколькими типами опухолей:

• фибросаркома;
• ангиосаркома;
• лейомиосаркома;
• липосаркома;
• лимфосаркома.

Симптоматика заболевания зависит от размера онкоочага, степени его злокачественности и распространения, наличия метастазов. Опухоль начинает развитие с небольшого уплотнения в виде узелка, которое довольно быстро разрастается в объеме и начинает изъязвляться. Основные признаки саркомы прямой кишки:

• боль в заднем проходе;
• выделения слизи и крови;
• нарушения дефекации;
• ощущение неполного опорожнения кишечника;
• истощение.

Если речь идет о фибро- и лейомиосаркомах, то новообразование может вырасти до значительных размеров и вызвать острую непроходимость прямой кишки. На фоне частых кровотечений при развитии ангиосарком возникает анемия. Распад опухоли происходит ближе к четвертой стадии заболевания, у пациента появляются обильные гнойные выделения из заднего прохода.

Лечение основано на радикальном иссечении возникшего новообразования, нередко с прилегающими к пораженному участку тканями. Использование химиотерапии и облучения зависит от чувствительности опухоли к ним. Если болезнь запущена, прогноз будет неблагоприятным - смертность на данном этапе высока.

Классификация международной системы TNM

Рассмотрим в следующей таблице, как выглядит градация саркомы кишечника по классификации TNM.

Рассмотрим резюме к данным, перечисленным в таблице.

Т - первичная опухоль:

• Т1 - новообразование локализовано в слизистой органа;
• T2a - опухоль поражает до 50% окружности кишечника, проникая во все его слои;
• T2b - саркома выходит за границы органа, поражает прилегающие ткани;
• T3 - опухоль активно метастазирует.

N - регионарные метастазы:

• N0 - не обнаруживаются;
• N1 - единичные очаги;
• N2 - множественные очаги.

М - отдаленные метастазы:

• М0 - нет данных;
• М1 - появляются в разных системах.

В зависимости стадии саркомы кишечника по классификации TNM планируется индивидуальная программа лечения.

Стадии

Рассмотрим этапы развития саркомы кишечника в следующей таблице.

Стадии	Описание
I	Опухоль начинает рост достаточно активно, но не выходит за пределы пораженного органа. У человека могут возникать незначительные отклонения в самочувствии, например учащенная дефекация или боли в животе, на которые он не обращает внимания. Если на этой стадии провести лапароскопию, то можно обнаружить развивающийся онкоочаг и немедленно приступить к его лечению.
II	Новообразование достигает в размерах 3-5 см и начинает активно разрастаться по тканям кишечника, проникая за его пределы. Речь идет о единичном контактном и регионарном метастазировании, что ухудшает прогноз и осложняет тактику лечения. 5-летняя выживаемость на данной стадии составляет 50%.
III	Опухоль продолжает активный рост и выходит далеко за пределы кишечника, поражая соседние органы. Характерны многочисленные регионарные метастазы. Состояние пациента резко ухудшается, прогнозировать ситуацию на данной стадии довольно сложно.
IV	Новообразование значительно увеличивается, отмечаются отдаленные метастазы, в организме человека начинается интенсивная интоксикация и коллапс в работе всех систем. В 99% случаев наступает гибель больного в ближайшие 12 месяцев.

Виды, типы, формы

В зависимости от того, какие клетки соединительных тканей подверглись мутационным изменениям, в кишечнике человека могут формироваться следующие виды сарком:

• ангиосаркома - происходит из стенок сосудов;
• лейомиосаркома - начинает развитие из мышц;
• фибросаркома - формируется из веретенообразных клеток;
• липосаркома - атипизация клеточных элементов происходит в жировой ткани;
• рабдомиосаркома или эмбриональная диагностируется исключительно в детском и подростковом возрасте, берет начало из поперечно-полосатых мышц.

Степени дифференцировки саркомы кишечника указывают на то, как изменяется структура мутированных клеток по отношению к первичной материи. Существуют три типа сарком:

• низкодифференцированная - составляющие опухоли изменились настолько, что не имеют ничего общего со здоровой тканью. Онкологический процесс отличается высокой степенью злокачественности и стремительным прогрессированием;
• высокодифференцированная - признаки атипии в клетках диагностируются только при микроскопическом исследовании. Для патологии характерен медленный рост и развитие, прогноз в целом оптимистичен, если заболевание будет выявлено на этой стадии;
• умеренно дифференцированная - промежуточная фаза между низко- и высокодифференцированными опухолями, отличается средней степенью злокачественности.

Диагностика

Раннее определение саркомы - непростая задача. Во-первых, болезнь начинается бессимптомно, а во-вторых, патология встречается редко, поэтому ее клинические признаки и проявления недостаточно изучены. От того, когда будет диагностирована саркома, зависит дальнейший прогноз.

Первичный диагноз ставится на основании сбора анамнеза и проведения перечисленных ниже методик обследования:

• УЗИ брюшной полости;
• рентгенография;
• КТ и МРТ;
• лапароскопия с биопсией - забором образца опухоли на гистологический анализ;
• тест на онкомаркеры - РЭА, СА 19-9, СА 125.

К сожалению, многие люди приходят к врачу, когда болезнь уже соответствует запущенной стадии. Некоторые просто попадают на хирургический стол с осложнениями саркоматозного поражения кишечника - внутренними кровотечениями, непроходимостью органа и перитонитом. На этом сроке патологический процесс уже характеризуется обширными метастазами и любое лечение в данном случае будет неэффективным. Вот почему саркома относится к группе опасных заболеваний - позднее обнаружение наряду с развивающимися осложнениями приводит к быстрой гибели человека.

Лечение

Средства народной медицины не помогают справиться со злокачественными опухолями - об этом должен знать каждый человек. Возможно, они способны повлиять на интенсивность симптомов заболевания, но на рост и деление атипичных клеток точно не влияют, в противном случае бороться с онкологией можно было бы не выходя из дома.

Официальная медицина позволяет эффективно провести лечение саркомы кишечника при соблюдении одного важного условия - опухолевый процесс должен быть обнаружен на начальных стадиях его развития. Выбор лечебных методик и их последовательность определяются врачом в индивидуальном порядке для каждого пациента.

Иссечение злокачественного новообразования проводится под общим обезболиванием в два этапа: резекция пораженного участка кишки и выполнение анастомоза - сшивания здоровых тканей органа. Современное оборудование позволяет провести хирургическое вмешательство с высокой точностью и максимально аккуратно убрать опухолевый процесс.

Как проводится операция? Обычно в брюшную полость вводят несколько эндоскопов и закрепляют их. После этого осуществляется удаление крупного новообразования. Затем специалист вводит оптические приспособления в операционное поле и оценивает оставшиеся ткани, находит очаги поражения и вновь иссекает их. Ход оперативного вмешательства виден на мониторе компьютера.

После того как онкоочаг удален, необходимо провести анастомоз. Для этого врач соединяет концы кишки, скрепляя их специальным хирургическим степлером. После такой операции реабилитационный период составляет всего 5 дней, риск осложнений и присоединения вторичной инфекции сведен до минимальных значений.

К сожалению, описанные выше действия хирургической помощи актуальны только для ранних стадий саркомы кишечника. Если заболевание широко распространено, необходимо проведение лапаротомии - операции, при которой нужно сделать разрез на брюшной стенке.

В этом случае вмешательство также проводится под общим обезболиванием. Врач делает продольный разрез, фиксируя ткани зажимами. Он оценивает состояние внутренних органов и сам онкоочаг. Затем специалист удаляет новообразование в пределах здоровых клеток для профилактики последующих рецидивов. Часто осуществляется тотальная резекция - иссечение тонкого или части толстого кишечника в полном объеме. Затем накладывается анастомоз. Реабилитационный период после такого хирургического вмешательства может составлять от 3 недель до нескольких месяцев.

Лучевая терапия. Использование ионизирующего излучения является одним из эффективных методов борьбы с онкологией. Он применяется в 50% случаев комплексного лечения саркомы кишечника. Лучевая терапия подавляет рост злокачественной опухоли, угнетая деление атипичных клеток.

Этот метод противопоказан пациентам, если у них ослабленное и нестабильное состояние, имеются серьезные соматические проблемы с сосудами и сердцем, легкими и прочими жизненно важными органами. Абсолютно запрещено облучение во время беременности и детям до 16 лет.

Лучевая или радиотерапия проводится с помощью бета-, гамма- и нейтронных лучей. Доза воздействия в каждом случае определяется индивидуально. Облучение может проводиться дистанционным и контактным путями. Минусами процедуры является повреждение здоровых тканей и развитие общих и местных признаков поражения, которые проходят самостоятельно спустя несколько недель после лечения.

Химиотерапия. Основана на использовании препаратов с сильным действием, которые целенаправленно уничтожают злокачественные клетки. Метод применим как на этапе предоперационной подготовки для сокращения объемов новообразования, так и после нее - для профилактики рецидивов. Химиотерапия также назначается при наличии метастазов в качестве комплексного лечебного подхода.

Процесс восстановления после лечения

Реабилитация после операции на кишечнике занимает довольно продолжительный промежуток времени, поскольку нормальная работа пищеварительного тракта зависит от сложнейших биохимических процессов, восстановить ее непросто. Основную роль на этом этапе играет диета. Пища после операции должна быть легкоусвояемой, с достаточным содержанием белка, минералов, витаминов и прочих элементов для поддержания защитных сил организма.

В первые сутки после хирургического вмешательства на кишечнике пациент не должен есть, но ему разрешено употреблять любое количество жидкости. Начиная с третьего дня, меню больного можно разнообразить слабозаваренным чаем и компотами, нежирным бульоном, отваром риса, жидкими кашами и овощными пюре. С пятого дня рацион дополняют протертым мясом птицы и рыбы. Регулировать введение новых блюд должен врач, определяющий этапы восстановления функциональной активности кишечника.

При сложных объемных хирургических вмешательствах у пациента формируется колостома - отверстие на коже (чаще брюшной стенке), через которое выведен участок здоровой кишки. С помощью колостомы человек может опорожнять кишечник от каловых масс и газов. В зависимости от последующего прогноза колостома бывает двух видов - временная и постоянная. Первую убирают в ходе повторного хирургического вмешательства на кишечнике, закрывая отверстие в кожных покровах и сшивая края органа.

После колостомии пациент вынужден использовать специальные калоприемники - мешочки из пластика, которые крепятся на краях колостомы для сбора кала. Они требуют регулярного ухода - смены и выполнения гигиенических мероприятий.

Все лица, прошедшие лечение против саркомы кишечника и процесс восстановления, после выписки из стационара должны встать на учет к онкологу. Каждые 6 месяцев им предстоит проходить профилактические осмотры, направленные на своевременное выявление рецидива опухоли.

Течение и лечение заболевания у детей, беременных и пожилых

Дети. Саркома кишечника в детском возрасте встречается чаще, чем раковые поражения этого органа. Локализация опухоли может быть любой. Симптомы в начале заболевания нередко скрыты под маской желудочно-кишечных расстройств, метеоризма, незначительных периодических болей в животе.

Опухоль растет быстро, поэтому патологический процесс прогрессирует в короткие сроки. Постепенно у ребенка пропадает аппетит, отмечается резкая потеря веса и повышение температуры тела. Отдельно хочется отметить болевой синдром, обусловленный сдавлением ближайших органов растущим новообразованием и постоянными внутренними кровотечениями. Но кишечная непроходимость при саркоме - редкое явление.

Лечение преимущественно хирургическое. Чем раньше оно будет проведено, тем лучше прогноз на выживаемость, так как такие злокачественные опухоли чаще и быстрее начинают распространять метастазы.

Беременные. Саркома кишечника среди будущих мам встречается нечасто. Первым симптомом заболевания является боль, вызванная ростом опухоли и расстройствами процесса пищеварения. Многие женщины не обращают на эти признаки должного внимания, считая ухудшения в работе ЖКТ следствием беременности. В таком случае они обращаются к врачу с запущенными формами саркомы после развития осложнений.

Прерывание процесса вынашивания ребенка не относится к обязательным показаниям при злокачественных опухолях. Многое в этом вопросе зависит от срока гестации, стадии заболевания, типа саркомы и предпочтений пациентки. То же самое касается и начала терапии. Если время позволяет ждать, лечить женщину начинают после родоразрешения.

Онкологическая помощь при саркоме будет эффективной, если лечение окажется всесторонним, с включением хирургического и химиотерапевтического методов, облучения. При беременности последние два варианта являются нежелательными, поэтому максимум, что могут предложить врачи, - оперативное иссечение опухоли с наложением анастомоза. После родов терапию продолжают, используя другие медицинские подходы.

Пожилые. Саркома кишечника у пожилых людей встречается реже, чем рак. Несмотря на это, такие случаи не являются исключением. При подтверждении диагноза требуется как можно раньше приступить к радикальным терапевтическим мерам.

С учетом того, что у пожилых людей часто встречаются хронические патологии ЖКТ и прочих органов, болезнь нередко выявляется на позднем этапе, так как за ее симптоматику берутся во внимание совсем другие признаки неблагополучия. Продолжительность жизни при саркоме кишечника зависит от того, как рано был поставлен диагноз, имеются ли осложнения в виде метастазирования и наличия противопоказаний к отдельным способам лечения у пожилого пациента. В целом, учитывая перечисленные выше факторы, прогноз будет неблагоприятным.

Лечение саркомы кишечника в России и за рубежом

Предлагаем узнать, как проводится борьба с саркомой кишечника в разных странах.

Лечение в России

За последнее десятилетие значительно улучшилось оснащение отечественных онкологических центров, что дает возможность заявить о наличии достойной материально-технической базы для проведения терапии злокачественных диагнозов.

Что предлагают российские специалисты в отношении саркомы кишечника? Узнаем подробнее:

• высокоточные хирургические операции, заключающиеся не только в эндоскопическом и лапаротомическом удалении опухоли, но и посредством крио- и лазеротерапии;
• лучевая терапия основана не только на классическом дистанционном облучении, но и таких высокоточных методиках, как «гамма-нож»;
• химиотерапия с использованием преимущественно препаратов иностранного производства, которые доказали свою эффективность в результате многих клинических исследований.

Также в онкоцентрах России используются такие новые методы, как иммунолечение, которое повышает шансы на развитие долгосрочной ремиссии и ускоряет процесс выздоровления.

Стоимость лечения в отечественных онкодиспансерах в разы доступнее, чем за рубежом. Каждый пациент вправе выбрать самостоятельно, где будет проводиться терапия - в государственном или частном медучреждении.

• Национальный медико-хирургический центр (НМХЦ) им. Н. И. Пирогова, г. Москва. Ведущее многопрофильное медучреждение страны, где осуществляется весь спектр онкологической помощи лицам, которые в этом нуждаются.
• Частный онкоцентр, предоставляющий услуги по диагностике и лечению злокачественных поражений кишечника и других органов.
• Медицинский центр De Vita, г. Санкт-Петербург. Здесь проводится качественное оказание терапевтической помощи при опухолях доброкачественного и злокачественного характера, соответствующее протоколам Израиля и Германии.

Глеб, 41 год. «Лечился в «Софии» по поводу саркомы сигмовидной кишки. Доволен всем, рад, что не поехал за границу».

Галина, 37 лет. «В клинике «Де Вита» в Санкт-Петербурге проходила обследование из-за подозрения на саркому двенадцатиперстной кишки. Предположения оказались ложными, диагноз - не злокачественным. Здесь же, в клинике, меня не только успокоили, но и провели необходимое лечение по поводу основного заболевания».

Лечение в Германии

Своевременно и верно обнаружить и подтвердить злокачественную опухоль в кишечнике можно в короткие сроки в проверенных немецких клиниках. Здесь используется исключительно инновационная техника и работают врачи высшей квалификации с достаточным практическим опытом за плечами.

Хирургическое лечение саркомы кишечника является основным методом борьбы с этим диагнозом. Объем оперативного вмешательства зависит от площади распространения опухолевого процесса, сами врачи предпочитают максимально щадящие методики с последующим коротким курсом реабилитации.

Помимо хирургической тактики, активно применяются методы радио- и химиотерапии. По статистике, 90% больных, получивших помощь по лечению злокачественного поражения ЖКТ в Германии, преодолевают рубеж в 5 лет после выписки из стационара. Поэтому качество немецкой медицины признается мировым сообществом.

Стоимость лечения саркомы кишечника в Германии составляет от 40 тыс. евро. Цены зависят от специфики заболевания, объема терапевтического вмешательства, продолжительности пребывания пациента в клинике.

В какие медучреждения можно обратиться?

• Университетская клиника г. Эссена. Лидирующий онкоцентр страны, известный тщательным подходом к диагностике и применением современных методов лечения.
• Медучреждение оснащено современным технологическим оборудованием, операционные подготовлены наилучшим образом для оказания всех видов и объемов хирургической помощи.
• Клиника «Макс Грундинг», г. Бюль. Качественные диагностические и лечебные услуги, индивидуальная забота о каждом пациенте и отличный сервис - все это можно встретить в стенах данного онкоцентра.

Рассмотрим отзывы о перечисленных клиниках.

Мария, 25 лет. «С подозрением на саркому кишечника обратилась в клинику «Макс Грундинг» в Германии. К счастью, диагноз не подтвердился, опухоль оказалась доброкачественной, чему я была очень рада».

Оксана, 45 лет. «В университетской клинике города Эссена 2 года назад лечилась от саркомы кишечника второй стадии. Помощь была оказана быстро, операцию перенесла легко. Сейчас ремиссия, анализы хорошие, поэтому пишу, чтобы похвалить врачей».

Лечение саркомы кишечника в Израиле

Лечение в клиниках этой страны поможет приостановить разрушительный процесс и справиться с большинством онкологических недугов. Борьбу с саркомой кишечника израильские специалисты начинают с применения эндоскопических микрохирургических вмешательств.

Дополняют хирургическое лечение методы химио- и радиотерапии. В клиниках Израиля все чаще предпочтение отдается такому новейшему подходу, как таргетная терапия, основанному на традиционной химиотерапии. Классический прием химиопрепаратов по определенной схеме приносит неплохие результаты, но угнетает иммунитет и вызывает массу побочных явлений. По мнению израильских онкологов, таргетное лечение лишено всех этих недостатков, поэтому метод является отличной альтернативой.

По окончании терапии пациент остается необходимое количество времени в клинике, где получает качественный уход и полный комплекс реабилитационных мероприятий. Стоимость лечения саркомы кишечника в Израиле составляет от 30 до 35 тыс. долларов, в эту сумму не включена диагностика.

В какие клиники можно обратиться?

• Является значимым онкоцентром страны. В клинике воплощаются в жизнь принципы израильской медицины, основным из которых является приоритет комфорта и благополучия больного в сочетании с качеством и эффективностью проводимых процедур.
• Медицинский центр «Герцлия», г. Тель-Авив. Частная клиника, предоставляющая обратившимся пациентам достойный перечень диагностических и лечебных процедур высокого уровня.
• Медицинский центр «Вольфсон», г. Тель-Авив. Государственная многопрофильная клиника, которая занимает второе место по стране по количеству обслуживания пациентов. Ежегодно участвует в программах международного характера по обмену опытом между ведущими специалистами.

Рассмотрим отзывы о перечисленных клиниках.

Ангелина, 28 лет. «Старшей сестре диагностировали саркому 12-перстной кишки, по прогнозам наших врачей, жить ей оставалось не больше года. Обратились в Израиль, в клинику «Вольфсон». Специалисты взялись за операцию, а потом провели несколько курсов облучения и химиотерапии. Состояние сестры улучшилось, и нам разрешили забрать ее домой. Рецидив случился только через 3 года, сейчас ей оказывается паллиативная помощь, но, несмотря на это, хочу похвалить израильских онкологов в том, что они смогли продлить ей жизнь и облегчить страдания».

Ольга, 47 лет. «С первой стадией саркомы кишечника обратилась к израильским специалистам клиники «Герцлия». Боялась операции, но все прошло успешно, в стационаре находилась не дольше 10 суток. Уехала с хорошим прогнозом».

Осложнения и метастазы

Основные последствия саркомы кишечника:

• прорастание в прилегающие анатомические структуры - мочевой пузырь, печень, матку и т. д.;
• образование свищей - отверстий в брюшную полость ввиду перфорации органа с последующим осложнением - перитонитом;
• кишечная непроходимость, в основном на поздних стадиях;
• гидронефроз - сдавление тканей мочеточников, что приводит к дизурическим расстройствам и воспалительным изменениям в мочевыводящей системе;
• метастазы;
• быстрый летальный исход - при позднем выявлении онкологического процесса большинство пациентов не доживает и до 1 года.

Поговорим подробнее о метастазах. Основными путями распространения злокачественных клеток при саркоме кишечника являются:

• гематогенный - посредством общего кровотока;
• лимфогенный - через лимфу;
• контактный - опухоль сама врастает в ближайшие ткани и органы.

По лимфатической системе из тонкого и толстого кишечника метастазы достигают регионарные и отдаленные лимфоузлы, печень, легкие, кости таза и скелета.

По общему кровотоку, венам и артериям, атипичные клетки распространяются на ткани репродуктивных органов женщин и мужчин, в молочные железы, головной мозг и т. д. Точно предугадать, где сформируется новый онкоочаг, практически невозможно.

При развитии метастазов осложняется и клиническая картина заболевания, и дальнейшее лечение. Одиночные онкоочаги подлежат удалению. Если речь идет о множественных вторичных опухолях - проводить хирургическое вмешательство бессмысленно, так как оно в любом случае лишено всякой эффективности. В отличие от первичных новообразований, в метастазах обнаруживается больше участков некроза и распада, в связи с чем иногда их диагностируют раньше, чем основной онкологический процесс.

Рецидивы

При саркоме кишечника, несмотря на постоянно обновляющиеся и совершенствующиеся методы лечения, показатели выживаемости остаются крайне низкими. Острой проблемой считается и повышенная вероятность развития рецидивов заболевания. По статистике, они возникают не менее чем у половины пациентов, перенесших хирургическую резекцию злокачественного новообразования.

Рецидивы саркомы кишечника чаще возникают у лиц с запущенными формами патологии - с III и IV стадией, когда опухоль уже имеет значительные размеры, которые мешают гарантировать успех предпринимаемых лечебных мероприятий. Сомнительный прогноз будет и при возникновении отдаленных метастатических очагов. При саркоме кишечника рецидивы чаще появляются местно - в области иссечения опухоли или отдаленно - в лимфатических узлах, печени, легких и позвоночнике.

Метастазы и рецидивы считаются главной причиной летальных исходов среди пациентов. Поэтому предупреждение их развития включается в основную программу лечения, а именно продолжительные курсы до- и послеоперационной химиотерапии, облучения с захватом регионарных лимфатических узлов и т. д.

Теоретически рецидивы могут возникнуть в любой момент после операции, но, по статистике, в 90% случаев болезнь возвращается через 2 года, в среднем спустя 13 месяцев. Если патологический процесс не выявлен в течение последующих 5 лет, этот фактор считается надежным критерием излечения.

При подтвержденном рецидиве пациенту вновь может быть рекомендовано хирургическое вмешательство при условии, что опухоль ограничена пределами одного органа, не распространяет метастазов, а возраст и самочувствие человека позволяют перенести операцию. В 50% ситуаций повторное новообразование считается неоперабельным ввиду быстрой генерализации онкологического процесса. В таких случаях назначается паллиативное лечение в виде облучения и химиотерапии, направленное на приостановление роста саркомы.

Рецидив злокачественной опухоли кишечника сложнее поддается лечению, чем первичная опухоль. 5-летняя выживаемость в этом случае не превышает 20%. Чтобы предупредить развитие повторной саркомы, после выписки из стационара важно следовать всем указаниям врача. Каждые 6 месяцев нужно сдавать анализ на онкомаркер РЭА и проводить КТ для своевременного выявления онкологических изменений в организме.

Получение инвалидности

Чтобы получить группу инвалидности при злокачественных опухолях тонкого и толстого кишечника, необходимо пройти медико-социальную экспертизу (МСЭ). Показания для ее проведения:

• курс лечения в отношении онкологического заболевания закончен, прогноз благоприятный, но ввиду появления определенных противопоказаний человек не может продолжать трудовую деятельность на предыдущем месте;
• прогноз на длительную ремиссию сомнительный или отрицательный, пациент не может работать, и он нуждается в постоянном уходе;
• после лечения возникли отдаленные осложнения, которые привели к полной нетрудоспособности человека.

Исследования для прохождения МСЭ:

• анализы крови, кала и мочи;
• флюорография;
• УЗИ печени;
• рентгенография кишечника;
• биопсия опухоли;
• консультация различных специалистов - онколога, невролога, терапевта и т. д.

Рассмотрим в следующей таблице, как определяется группа инвалидности при злокачественных опухолях кишечника.

Группа	Описание	Критерии
I	Требуется постоянный уход, отсутствуют навыки к самообслуживанию.	Неоперабельная опухоль. Наличие метастатических изменений в отдаленных органах и рецидивов заболевания.
II	Выраженное ограничение нормальной жизнедеятельности.	Лица, перенесшие лечение по поводу III стадии саркомы, прогноз в этом случае всегда будет сомнительным. Установка колостомы и проблемы с ее опорожнением. Расстройства функциональности сфинктера прямой кишки, отвечающего за нормальный акт дефекации. После паллиативного лечения, которое помогло значительно улучшить самочувствие пациента и избавить его от необходимости постоянного ухода.
III	Умеренное ограничение жизнедеятельности.	Умеренные расстройства опорожнения кишечника и работы сфинктера. Наличие колостомы. Человек после проведенного лечения не может вернуться на предыдущее место трудовой деятельности ввиду возникших осложнений со здоровьем.

Прогноз при разных стадиях

Рассмотрим в следующей таблице, каким будет прогноз на разных этапах саркомы кишечника.

Диета

Сбалансированное здоровое питание является не только отличной профилактикой онкологических заболеваний, также оно способствует устранению новообразования, сформированного в тканях кишечника. Лица, страдающие саркомой данного органа, должны обязательно увеличить в своем рационе содержание растительной клетчатки - фруктов, овощей, ягод и зелени. В этих продуктах, как нигде, содержится максимум антиоксидантов, витаминов и противоопухолевых компонентов.

Диета при саркоме тонкой и толстой кишки должна состоять из легкоусвояемых полезных блюд. Нужно отказаться от жирной и жареной пищи. В список разрешенных продуктов входят:

• кисломолочные блюда, обогащенные лакто- и бифидобактериями;
• фрукты, овощи;
• отварное и тушеное мясо птицы, кролика и рыбы;
• отруби и пророщенные злаки;
• крупы;
• хлеб из муки грубого помола.

Чтобы предупредить процесс метастазирования, рекомендуется прием следующих блюд:

• жирная морская рыба - скумбрия, лосось и пр.;
• зеленые и желтые фрукты и овощи;
• лук и чеснок.

Не рекомендуется употреблять кондитерские изделия, так как они стимулируют размножение атипичных клеток благодаря избыточному содержанию крахмала и глюкозы. Следует исключить танин из рациона, который в изобилии присутствует в кофе, чае, хурме, черемухе. Это вещество обладает кровоостанавливающим действием, способствует развитию тромбов.

Отказаться придется и от таких продуктов, как копчености, жирная и жареная пища, консервы - непосредственных источников канцерогенов. Запрещено употреблять алкогольные напитки, дрожжи и пиво, поскольку они питают злокачественные клетки углеводами. Также ограничения накладываются на кислые фрукты и ягоды - лимоны, бруснику, клюкву и пр.

Профилактика

Специфических мер, предупреждающих развитие саркомы внутренних органов, не существует. Но есть рекомендации, на которые следует обратить внимание, они направлены на профилактику злокачественных процессов в тонком и толстом кишечнике. Рассмотрим их:

• сбалансированное питание, с преобладанием в ежедневном рационе растительной клетчатки;
• борьба с хроническими запорами;
• ежегодное прохождение скрининга для оценки состояния ЖКТ;
• лечение полипов и прочих заболеваний кишечника.

Кроме того, важно исключить вредные привычки, такие как никотиновая и алкогольная зависимость.

Несмотря на то, что прогнозы при данном диагнозе часто имеют неутешительный характер, необходимо все равно не медлить с началом лечения. Современные достижения в онкологии позволяют добиться неплохих результатов в проблемах терапии сарком, поэтому основная задача - как можно быстрее обратиться к специалисту и следовать всем его указаниям, только так появляются шансы на возможность возвращения к прежней жизни.

Интересует ли Вас современное лечение в Израиле?

Саркома тонкой кишки встречается чаще, чем рак (К. Т. Овнатанян, А. М. Тернопольский, 1966; В. И. Матвеев, В. И. Якушин, 1965). Правда, Schier (1972), основываясь на большой статистике Gummel, Witting (1963), насчитывающей 1749 опухолей тонкой кишки (из них 1062 были злокачественные), утверждает, что рак, саркома и карциноид встречаются и соотношении 3:2:1. А. Г. Варшавский (1961) пишет, что, по сборным статистикам вскрытий, саркома тонкой кишки составляет 0,1-0,06%, а на свои 36000 вскрытий автор обнаружил 15 (0,041%) случаев рака и 14 (0,038%) случаев сарком тонкой кишки. Примерно такие же сведения о частоте сарком тонкой кишки приводят в своей статистике К. Т. Овнатанян и А. М. Тернопольский (0,06-0,07%). В. И. Матвеев и В. И. Якушин на материале клиники, руководимой Б. С. Розановым, за 23 года (1940-1963) нашли 31 случай саркомы тонкой кишки. Публикация о саркоме тонкой кишки впервые появилась в 1864 году (Wallenberg). В отечественной литературе первая работа принадлежит А. В. Кочанову (1906), описавшему саркому тонкой кишки у женщины 22 лет. Это одна из отличительных особенностей саркомы - относительно много больных молодого и даже детского возраста. По данным Б. Л. Бронштейна, большинство больных саркомой тонкой кишки было в возрасте 35-59 лет. Из 15 больных, представленных в таблице А. Г. Варшавского, только трос имели возраст старше 50 лет. М. А. Ляпис (1974) описал саркому тонкой кишки у четырех детей ввозрасте от 3 до 5 лет. Эти штрихи убеждают в склонности саркомы поражать преимущественно молодой возраст. Мужчины болеют чаще женщин (3:2).

По данным К. Т. Овнатаняна, Л. М. Тарнопольского, В. И. Матвеевн, В. И. Якушина, Al-Knateeb (1970), в тонкой кишке чаще всего бывают лимфосаркома, ретикулосаркома и круглоклеточная саркома, а локализуются они, как и другие опухоли, преимущественно и проксимальных отделах тощей и в дистальных отделах подвздошной кишок. Саркома может расти экстраинтестинально и эндоинтестинально. Обсуждая давно существовавший спор о влиянии саркомы на просвет кишки, К. Т. Овнатанян и А. М. Тернопольский показывают, что это зависит не столько от гистологической структуры опухоли (считалось, что лимфосаркомы приводят к расширению просвета кишки, а круглоклеточные и ретикулосаркомы - к сужению), сколько от характера роста опухоли. Большое значение имеет особенность развития саркомы, время начала распада и другие обстоятельства, которые не всегда удается учесть. Однако твердо установлено, что сужение просвета кишки при саркомах развивается значительно реже, чем при раке.

Рост саркомы начинается в подслизистом, мышечном или субсерозном слоях кишки. В зависимости от характера роста (эндоинтестинальный, экзоинтестинальный, инфильтрирующий) опухоль, увеличиваясь, распространяется в сторону брюшной полости, иногда имеет ножку и может достигать больших размеров (до 3-5 кг весом), вызывать сращения с прилежащими органами; выступает в просвет кишки или, что бывает чаще всего, инфильтрирует все стенки кишки, охватывая ее циркулярно. В ранние стадии развития саркома имеет вид узла или язвы. В последующем при инфильтративных формах саркомы наступает резкое утолщение кишки, иногда на значительном протяжении. Описаны единичные случаи множественных сарком тонкой кишки, которые в наблюдении У. Г. Галеева (1975) были представлены в виде плотных язв размером от 0,5 до 2,5 см. Саркомы склонны к раннему метастазированию, которое осуществляется в основном по лимфатическим путям (А. Г. Варшавский).

Большие саркомы часто имеют вид крупно-бугристых образований, туго-эластической консистенции; иногда при экзоинтестинальном росте имеют капсулу и четкие границы. Мы оперировали больную по поводу большой свободно перемещающейся опухоли живота диаметром более 20 см с весьма выраженной капсулой, которая брала начало из самых поверхностных слоев мышечной оболочки подвздошной кишки на площади 2х3 см. Опухоль была расценена по время операции как лейомиома, но оказалась при гистологическом исследовании лейомиосаркомой.

Саркома тонкой кишки, как и при других локализация в желудочно-кишечном тракте, может дать ряд осложнений. Кроме уже указанного сужения просвета кишки, вызывающего различной степени непроходимость кишечника, могут быть массивные кровотечения, перфорации стенки кишки и осложнения, связанные с проникновением инфекции. Kageler, Otto (1963) описали случай болезни Крона, вызванный круглоклеточной саркомой тонкой кишки. Могут быть сочетания нескольких осложнений. А. В. Ерасов, В. Д. Розенберг и В. С. Шведов (1975) оперировали больного, у которого разорвавшаяся капсула лейомиосаркомы вызвала массивное внутрибрюшное кровотечение. Haggmark, Bystrom (1973) опубликовали наблюдение перфорации лимфосаркомы, располагавшейся в дивертикуле тощей кишки.

Саркома тонкой кишки клиника.

Клиническая картина саркомы тонкой кишки не имеет ничего характерного, если не считать большие размеры опухолей по сравнению с другими опухолями тонкой кишки. Все определяет особенность патологоанатомических изменений и характер роста опухоли. Тщательное изучение многих историй болезни, опубликованных в литературе, как в отечественной, так и зарубежной, а также небольшой личный опыт позволяют лишь схематично представить возможные формы клинического течения саркомы тонкой кишки, которые близки таковым при раке. Есть основание выделить следующие формы: 1) бессимптомная, когда заболевание протекает на фоне полного здоровья и обнаруживается случайно во время операции по другому поводу или на аутопсии; к этой форме относят и саркомы, первым проявлением которых было обнаружение опухоли без всяких предвестников (наблюдение А. Е. Аронина, 1957); 2) желудочно-энтеральные, которые проявляются периодическими болями в животе, понижением аппетита, рвотой, нарушением стула, исхуданием и анемией; 3) осложненные формы (кровотечение, прободение, непроходимость кишечника).

Осложненные формы могут в различных вариантах проявиться внезапно, после предвестников, в комбинации с другими осложнениями. Необходимо подчеркнуть, что существующее у некоторых авторов мнение об исключительной редкости перфорации и непроходимости кишечника при саркоме тонкой кишки ошибочно. Эти осложнения встречаются весьма часто и упоминаются многими авторами (А. Г. Варшавский; В. И. Матвеев, В. И. Якушин; Schwokowski, Messer, 1965; Hoffmann, Tarbiat, 1971; Л. Ш. Боруховский, 1975; и многие другие).

Перечисление форм клинического течения саркомы тонкой кишки позволяет нарисовать клиническую картину этого заболевания, имеющего сложный и мало изученный патогенез. Из важных симптомов, свойственных разным формам клинического течения сарком топкой кишки, надо упомянуть прощупываемую опухоль и повышение температуры, иногда сопровождающееся ознобами.

Дооперационная диагностика трудна. Чаще высказывают лишь предположение о саркоме тонкой кишки. Между тем во многих случаях дооперационное распознавание саркомы тонкой кишки возможно. Появление беспричинной слабости, недомогания, кишечного дискомфорта, болей в животе, расстройства стула при быстром нарастании этих симптомов и наличии большой опухоли в животе, не вызывающей явления непроходимости, дает основание заподозрить саркому тонкой кишки (при отсутствии патологии со стороны желудка и толстой кишки). Явления непроходимости тонкой кишки усложняют дифференциальную диагностику, но при саркоме опухоль бывает больших размеров, чаще сопровождается повышением температуры. Определенное значение имеет и возраст больных. После обследования живота надо помнить о необходимости исследования perrectum или pervaginam.

Лабораторное исследование ничего специфического для саркомы тонкой кишки не выявляет. Ведущую роль в диагностике играет рентгенологическое исследование. Однако оно может быть успешным в том случае, когда клиницист нацеливает рентгенолога на возможность саркоматозного поражения тонкой кишки. Рентгенологическая картина саркомы тонкой кишки разнообразна, что понятно из приведенных выше патологоанатомических сведений, она много общего имеет с таковой при раке. Подмеченный Rovenkamp (1930) феномен замедления пассажа контрастной массы над саркомой даже при отсутствии стеноза кишки и симптом запоздалого опорожнения тонкой кишки при расширении просвета одного из ее отделов, выявленный Stierlin, Kornblun (К. Т. Овнатаиян, А. М. Тернопольский), не могут иметь решающего значения. Поэтому в диагностике саркомы тонкой кишки особенно четко вырисовывается положение С. М. Рейнберга: нет рентгенологический диагнозов, а есть клинико-рентгенологические диагнозы.

Несомненно, что совершенствованию рентгенологическое диагностики способствует исследование с применением интубации кишки тонкой трубкой, применение двойного контрастирования, ангиографии и лапароскопия.

Lipshutz (1969) рекомендует зондирование тонкой кишки пластмассовой трубкой, отсасывание из нее по мере продвижения кишечного содержимого (на разных уровнях). Этот метод можно использовать для определения уровня кровотечения и для цитологической диагностики. Spence, Rilchis (1969) обращают внимание на связь идиоматической стеатореи с саркомой тонкой кишки.

Саркома тонкой кишки лечение МЦПК Русаков В.И.

Лечение должно быть комбинированным. Радикальную операцию (резекцию кишки вместе с соответствующим сегментом брыжейки) дополняют лучевой или химиотерапией (циклофосфамид, тиотеф и др.). Результаты лечения нельзя назвать удовлетворительными: послеоперационная летальность высокая, а рецидивы частые. Около половины больных поступает в неоперабельном состоянии. 3. К. Дуплик, Д. 3. Красильщик (1965) из 10 оперированных больных в ближайшие дни после операции летальный исход получили у 4; через 2 года 2 месяца умерла еще одна больная; пять больных живут без рецидива от 2 до б лет. Kohlicek (1965), М. А. Ляпис (1974), Е. М. Бударина, Р. В. Коновалов (1974) пишут о единичных хороших результатах при сроке наблюдения 9-14 лет.

При неоперабельных ситуациях надо идти на паллиативные резекции, а при сужении кишки - накладывать обходные анастомозы в расчете на успех последующей лучевой или химиотерапии. Правда, ряд авторов пишут о малой эффективности лучевой терапии больных саркомой тонкой кишки. Между тем, бывают случаи стойкого выздоровления после лучевой терапии по поводу рецидива саркомы, как это было в наблюдении Е. М. Будариной и Р. В. Коневалова. Успех лечения зависит от ранней диагностики и своевременного радикального лечения, которое должно быть дополнено рентгено- или химиотерапией.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Северо - Oc етинская государственная медицинская академия» Минздрав РФ

При появлении периферических лимфатических узлов диагностика упрощается - цитологическое или гистологическое исследование позволяет поставить диагноз.
Ретикулосаркома кишечника имеет сравнительно более благоприятное течение - реже наступает генерализация процесса и метастазироваиие, меньше выражены явления интоксикации, продолжительность жизни в этой группе наибольшая. Ретикулосаркома брыжейки протекает гораздо более злокачественно - быстро наступает генерализация, резко выражены явления интоксикации. В ряде случаев заболевание протекает как первично генерализованная форма. Продолжительность жизни больных с ретикулосаркомой брыжейки в среднем равна 6 месяцам.
Саша 6 лет поступил в отделение с жалобами на боли в животе, тошноту. Заболевание началось более 2 недель назад с острых болей в животе, и мальчик доставлен в больницу с диагнозом «острый аппендицит». Однако при осмотре хирург стационара этот диагноз отверг. Боли через день прошли и родители взяли мальчика домой с диагнозом «кишечная колика». В дальнейшем ребенка беспокоили не очень выраженные боли в животе без ясной локализации. Окружающие обратили внимание родителей на то, что ребенок бледен. За месяц мальчик похудел на 2 кг. Госпитализирован в наше отделение только тогда, когда участковый врач обратил внимание на узлы, пальпируемые в брюшной полости.
При поступлении состояние средней тяжести, бледен, вял. Живот несколько вздут. При пальпации небольшая болезненность ниже пупка, там же определяется небольшая бугристая малоподвижная опухоль размером с голубиное яйцо. Исследование желудочно-кишечного тракта, а также урография патологии не обнаружили. Заподозрена ретикулосаркома брыжейки, что подтвердилось на операции. По вскрытии брюшной полости обнаружено несколько увеличенных лимфатических узлов в корне брыжейки тонкого кишечника, один из них крупнее других (он, по-видимому, и пальпировался). Биопсия подтвердила диагноз ретикулосаркомы.

Проведено лечение циклофосфаном, и через месяц мальчик в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение. Однако еще через месяц он снова поступил в стадии генерализации. Пальпировались увеличенные шейные и подмышечные лимфатические узлы, увеличенная селезенка и печень. Несмотря на повторный курс лечения циклофосфаном, состояние ребенка ухудшалось, и через 5 месяцев после обнаружения заболевания он погиб. На вскрытии обнаружен ретикулосаркоматоз с поражением лимфатических узлов средостения, брыжейки, печени и селезенки.
Лечение ретикулосаркомы брыжейки проводится по общим принципам лечения ретикулосаркоматоза. Прогноз практически безнадежный, однако в последние годы благодаря применению лекарственной терапии в комбинации с облучением удалось добиться продления жизни детей до 6 лет от начала лечения.
Другие опухоли брыжейки встречаются так редко, что не представляют практического интереса и останавливаться на них нет оснований.

Кисты брыжейки

Клиническая картина кист брыжейки невыразительная. Кисты длительное время вообще не вызывают никаких ощущений у ребенка и часто обнаруживаются лишь случайно во время осмотра ребенка по какому-либо поводу.

Решающим моментом для диагностики является обнаружение опухоли в брюшной полости. После исключения возможного поражения органов при помощи обычных методов исследования (внутривенная урография, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта) всегда остается опасение, нет ли опухоли, исходящей из половой сферы. У девочек такие опухоли нередки. В таких случаях исследование проводят бимануальным способом - пальпация брюшной полости с одновременным ректальным исследованием. К сожалению, исследование в четыре руки, применяемое в таких случаях у взрослых, у детей неприемлемо, так как влагалищное исследование по понятным причинам не может быть произведено.

Много дает пальпация опухоли. Обычно прощупывается более или менее подвижная эластическая, овальной формы опухоль с гладкой поверхностью. У детей эти опухоли часто расположены вблизи пупка.

Диагноз до операции нередко затруднен. Обычно при исключении опухоли почек, печени, опухоли женской половой сферы и кишечника может идти речь о дифференциальной диагностике между злокачественным и доброкачественным поражением брыжейки. Общее хорошее состояние ребенка, определение округлой, подвижной, эластической опухоли в животе говорит в пользу кисты.
Лечение кист брыжейки - только хирургическое. Как правило, оно не представляет трудностей. Наиболее приемлемый способ - вылущивание кисты. В большинстве случаев это легко удается. С этой целью тонкой иглой при помощи 0,25% раствора новокаина (а мы рекомендуем этот раствор разбавить физиологическим вдвое) расслаивают стенку кисты и брыжейку. Затем брыжейку очень осторожно надсекают и препаровочными тупферами медленными и осторожными движениями полностью выделяют кисту и удаляют ее, не вскрыв просвета. В некоторых случаях следует между зажимами остро пересечь спайки (в них могут быть сосуды, идущие к кисте). Такое выделение кисты возможно в большинстве случаев. Марсупиализация, вшивание вскрытой кисты в брюшную рану - менее желательная операция. К ней приходится прибегать в тех редких случаях, когда выделение кисты невозможно вследствие интимной связи ее с органами и магистральными сосудами. Такие случаи у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых. Мы к этому способу не прибегали ни разу.

В тех случаях, когда киста сдавливает просвет кишечника, она может быть интимно спаяна с кишкой и питающими этот участок сосудами. В таких случаях приходится прибегать к резекции кишечника, выполняемой обычным способом. Важно при этом сразу решить вопрос, следует ли идти на вылущивание кисты или на резекцию кишечника с кистой. Это необходимо потому, что иногда хирург начинает вылущивать кисту, а затем, потратив на это время, все же выясняет, что без резекции кишечника не обойтись. В результате время операции существенно удлиняется, а это, как известно, при хирургическом лечении у ребенка всегда является отягощающим фактором.
Радикально проведенная операция при кисте брыжейки у ребенка является залогом полного выздоровления.

ЛИТЕРАТУРА :

1. , «Хирургия пищеварительного тракта», М., Медицина, 1991.

2. «Хирургия кишечника», М., Медицина, 1991.