Симфизит: насколько опасно расхождение костей таза во время беременности. Способ лечения разрывов лонного сочленения

Расхождение лонного сочленения (лобковый симфиз) – разделение костной ткани, которое требует незамедлительного лечения. Это происходит из-за размягчения костей таза вследствие интенсивного кровоснабжения и отечности хрящей. У большинства женщин расхождение не превышает 0.5 см. При разрыве лонного сочленения кости могут разойтись на 7-8 см, обычно это происходит при оперативном родоразрешении или сильной родовой деятельности. Всего выделяют 3 степени расхождений лонного сочленения:

Первая – лонные ветви расходятся на 5-9 мм, женщины часто не отмечают никаких изменений в самочувствии. Диагностировать патологию удается только при пальпации или по результатам рентгеновского исследования.
Вторая – лонные ветви расходятся на 1-2 см, женщины жалуются на болезненность внизу живота во время движения.
Третья – лонные ветви расходятся на 2 см и более, что свидетельствует о разрыве костной ткани. Пациентки ощущают сильную боль, которая мешает нормальному образу жизни. Во время пальпации отмечается серьезная отечность в этой области, между костями можно поместить несколько пальцев или руку. Лечение расхождения лона третьей степени занимает около двух месяцев.

Расхождение лонного сочленения может быть спонтанным и насильственным. В первом случае такая патология возникает вследствие самопроизвольной или слишком бурной родовой деятельности, неправильного выведения головки плода акушеркой. Насильственное расхождения происходит из-за оперативных вмешательств или при отделении плаценты. Разрыв лона – более серьезное расхождение, которое требует длительного восстановительного периода.

Причины

Во время вынашивание плода у женщины начинают размягчаться кости таза. Также по мере развития головка плода начинает давить на костное кольцо, из-за чего кости и начинают расходиться. В группе повышенного риска находятся обладательницы узкого таза и женщины с крупным плодом. Спровоцировать расхождение или разрыв лонного сочленения могут:

Плод весом более 4000 грамм.
Последствия серьезных травм.
Быстрые или длительные роды.
Перелом таза в анамнезе.
Многочисленные роды.
Неправильно оказанная акушерская помощь.
Воспаление костной ткани.

Симптомы

Симптомы лобкового симфиза зависят от степени и длительности поражения. В большинстве случаев женщины жалуются на:

болезненность в области лобка, которая усиливаются даже во время минимальных нагрузок.
Изменение походки – пациентка как бы переваливается с ноги на ногу.
Невозможность поднять ногу перпендикулярно в положении лежа на спине.
Утихание болезненности, когда она лежит с развернутыми бедрами.

Обычно при расхождении лона до 20 мм женщине удается самостоятельно передвигаться.

Проблема длительное время может никак не проявлять себя, так как мышечный каркас сводит расхождение. Также указывать на патологию может тот факт, что боли не удается купировать анальгетиками.

Диагностика

Диагностика расхождения или разрыва лона не вызывает трудностей. Специалисту необходимо собрать подробный анамнез: узнать, когда появились боли, какие они, в какой позе увеличивается дискомфорт. После этого проводится наружный осмотр: при расхождении между краями лонного сочленения можно поместить несколько пальцев, а иногда и ладонь. Влагалищное исследование подтверждает расхождение костей. Для уточнения диагноза проводится рентгенография малого таза. Она помогает в точности определить размер расхождения и его степень, состояние суставных поверхностей и их форму. Также рентген показывает, затронуто ли крестцово-подвздошное сочленение.

Влияние на роды

Расхождение лона не является абсолютным показанием для кесарева сечения. Такой метод родоразрешения проводится при большом размере плода с объемной головкой, узком тазе у беременной или при расхождении костей на 1 сантиметр и более. Если расхождение наступает во время родов, женщина ощущает усиливающуюся во время движения ног боль. При серьезном расхождении можно услышать звук разрывающихся связок, после чего плод начинает стремительно опускаться вниз. Через несколько недель после родов болезненность становится более интенсивной. Также после родов такое явление встречается редко, однако при сильной отечности малого таза лобковые кости все-таки могут разойтись на 5-6 миллиметров.

Лечение

Лечение послеродового расхождения или разрыва лона – длительный и болезненный процесс, который занимает от 2 недель до 6 месяцев. Для схождения костной ткани женщина должна постоянно соблюдать жесткий постельный режим на специальных щитах, также необходимо тугое бинтование. При серьезном поражении пациентка остается в стационаре и помещается в медицинский гамак. Находясь в таком положении, кости и хрящи начинают ускоренно срастаться.

После того, как целостность костной ткани немного восстановиться, лечащие специалисты назначают специальную физкультуру, а также отправляют пациенток на массаж. Это помогает снизить болевой синдром и ускорить процесс заживления. По предписанию врача вам могут назначать прием витаминных комплексов и медикаментозных препаратов, которые способствуют быстрому восстановлению организма.

Реабилитация и профилактика

Чтобы ускорить процесс заживления и не допустить расхождение лонного сочленения в будущем, женщина должна обеспечить правильное развитие своему организму: полноценно питаться, выполнять специальные физические упражнения для укрепления мышечного скелета. С помощью специальной гимнастики удается укрепить кости таза, что не допустит расхождение костей в будущем. Также необходимо ответственно подойти к ведению родов, особенно после оперативного родоразрешения.

Беременность – это особое состояние женщины, при котором все органы и ткани претерпевают изменения. Не является исключением и опорно-двигательный аппарат будущей мамы. Очень ощутимые перемены происходят в костях таза, которые образуют «канал» для рождения малыша.

Как устроен женский таз?

Таз — это замкнутое кольцо, состоящее из тазовых костей, крестца и копчика. Тазовые кости, в свою очередь, состоят из лонных, седалищных и подвздошных костей. Женский таз, помимо поддержки внутренних органов, обладает очень важной функцией: проведение ребенка при родах. В связи с этим все связки и хрящи таза имеют особенность: они «размягчаются». Лонное сочленение, где находится хрящ, также становится более подвижным и мягким под действием особого гормона – релаксина. Это позволяет немного подстроить размеры таза к окружности головки малыша.

Что такое симфизит?

Дословно симфизит при беременности– это воспаление лонного сочленения. Оно встречается не так уж часто. В период ожидания малыша правильнее употреблять термин «симфизиопатия».

Он означает излишнее размягчение хряща, увеличение расстояния между костями более 0,5см.
У небеременной женщины расстояние между лонными костями составляет примерно 0,2 см.
В возрасте 18-20 лет оно может быть несколько увеличено (до 0,6см), затем постепенно уменьшается.

Если в момент родов лонные кости все же расходятся, порой с разрывом симфиза, это называют симфизиолизом . Порой в месте их расхождения начинается воспалительный процесс. Эти и есть симфизит.

Симптомы симфизита во время беременности

Процесс излишнего расхождения лонного сочленения, а тем более – воспаление симфиза, всегда обнаруживают себя следующими симптомами:

Боль в районе лобка стреляющего или тянущего характера
Усиление боли при физической активности, особенно при отведении бедра в сторону
Распространение боли до спины, бедра или живота
Боль в области лонного сочленения при пальпации
Боль при половом акте
Изменение походки («утиная», «вразвалочку»)
Ослабление или исчезновение боли в покое
Возможны нарушения дефекации

Необходимо помнить, что неинтенсивные болевые ощущения в лобке — норма при беременности, такое бывает у 50% женщин. Растяжение связок и размягчение симфиза приводят к некоторому дискомфорту, особенно в последние недели перед родами. В таких случаях будущим мамам надо просто набраться терпения. Лишь появление сильных, нестерпимых болей, а также потеря объема движений и нарушение сна считаются симптомами симфизита при беременности.

Причины симфизиопатии

Далеко не у всех беременных возникают выраженные изменения в лобковом симфизе и боли. К этому предрасполагают определенные факторы.

Наследственность

Считается, что риск расхождения симфиза больше, если у ближайших родственниц во время беременности были подобные проблемы

Особенности соединительной ткани

Врожденная слабость связок и соединительной ткани в целом — это довольно спорный вопрос в медицине. Такое состояние диагностируется гораздо чаще, чем есть на самом деле. У детей с этой особенностью чаще возникают вывихи и подвывихи, могут быть проблемы с клапанами сердца, опущение почек и других органов, гипермобильность суставов. При беременности женщины с дисплазией соединительной ткани могут испытывать больший дискомфорт в районе связок.

Кальциевая недостаточность и дефицит витамина Д

Часто, хотя далеко не во всех случаях, именно ведет к излишнему размягчению симфиза. На этот фактор могут указывать ломкость волос, расслаивание ногтей, переломы у беременных.

Заболевания почек

Считается, что болезни почек (например, пиелонефрит), приводят к усиленному выведению белка и минералов из организма вместе с мочой. Это способствует более интенсивному размягчению и расхождению симфиза.

Травмы таза в прошлом
Многократные роды

Степени симфизиопатии

В зависимости от расстояния, на которое разошлись лонные кости, симфизиопатии бывают трех степеней:

1 степень – от 0,5 до 0,9 см
2 степень — от 1 до 2 см
3 степень — свыше 2 см

Это расстояние определяют с помощью УЗИ. Кроме того, врач при пальпации может обнаружить размягчение хряща и нестабильность тазовых костей.

Влияние симфизита на беременность и роды

Сама по себе симфизиопатия на беременность не влияет. Она лишь ухудшает самочувствие будущей мамы. Но излишнее растяжение лонного сочленения при беременности может настолько его истончить, что в родах произойдет разрыв хряща (симфизиолиз).

Это неприятная травма, которая приводит к потере трудоспособности на несколько месяцев. Риск разрыва сочленения увеличивается, если таз женщины узкий, а ребенок крупный (более 4 кг). Поэтому часто врачи рекомендуют кесарево сечение при симфизиопатии 2 и 3 степени, а также при выраженных болях и . Это снижает травматизм матери в разы.

Как проявляется разрыв симфиза?

Симфизиолиз дает о себе знать перед родами, во время родов или сразу после них. Родильница не может поднять ноги, самостоятельно встать с кровати (только боком), совершить подъем по ступеням, а порой – вообще двигать конечностями в нужном объеме. Любая физическая активность причиняет боль.

Чем опасен разрыв симфиза?

Симфизиопатия, хоть и доставляет массу неудобств, не угрожает здоровью и жизни. А вот разрыв лонного сочленения при родах – это уже травма, перелом таза.

Если кости разошлись на 2 см, то такой перелом стабилен и редко вызывает осложнения.
А если расстояние между краями разорвавшегося симфиза составляет 5 см и более – это прямая опасность для здоровья.

Края костей могут повреждать мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, клитор. В районе суставов могут возникать кровоизлияния, что приведет впоследствии к артритам. Поэтому такие разрывы нужно лечить путем хирургического вмешательства. К счастью, подобные случаи бывают очень редко.

Пример из практики: В родильное отделение поступила молодая (26 лет) повторнородящая женщина с жалобами на потуги. Из анамнеза известно, что роды 2-ые, в срок, начались около 5 часов назад. Воды отошли час назад в машине скорой помощи. При проведении акушерского исследования выявлено: открытие шейки матки почти полное, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Через час родился живой доношенный мальчик без видимых пороков развития. Но только на следующий день мы с коллегой на обходе обнаружили у родильницы утиную походку и выявили жалобы на боли в области лобка. После консультации хирурга был вынесен диагноз: расхождение лонного сочленения. Ребенок на 5 сутки был выписан домой под присмотр отца и бабушек, а женщина переведена в отделение гинекологии, где и провела 1,5 месяца в лежачем состоянии и согнутыми и разведенными в коленях ногами. Трудно сказать, что привело к подобному состоянию, при своевременной диагностике (УЗИ) при расхождении лонного сочленения показано кесарево сечение и таких последствий можно было избежать. Выписана родильница была с выздоровлением после проведения рентгенологического обследования (врач акушер-гинеколог Анна Созинова).

Диагностика

При появлении жалоб на боли и припухлость в области лобка, а также затруднение движений, всем беременным женщинам показано обследование.

Ультразвуковое исследование

УЗИ лонного сочленения позволяет оценить расстояние между костями лона, а также увидеть косвенные признаки воспаления. Но зачастую при небольшом расхождении женщина испытывает нестерпимые боли. И наоборот, при большом расстоянии между костями жалобы бывают минимальные. Таким образом, в заключении УЗИ будет указана лишь величина расхождения лонного симфиза. А окончательный диагноз будет учитывать еще и выраженность симптомов.

Рентгенография костей таза

Этот метод применяют чаще всего после родов для диагностики разрыва симфиза и контроля лечения. Беременным женщинам рентгенпельвиометрию (измерение таза) проводят несколько реже. Она позволяет дополнительно оценить соответствие размеров головки плода и окружностей таза.

КТ и МРТ

Более точные методы используют после родов. Это помогает проконтролировать эффективность лечения, а также выявить другие патологии в районе таза.

Дифференциальный диагноз

Нередко боль, похожую на ощущения при симфизите, вызывают совершенно другие состояния. Поэтому крайне важно сообщить своему гинекологу о появлении болей. Врач проведет осмотр и назначит дополнительные обследования. Другие причины болей в лобке:

Ишиас (ишиалгия)

Это болезненность в районе седалищного нерва. Неприятные ощущения могут распространяться от паха и копчика по ноге до голени. Этот симптом может быть признаком таких заболеваний, как артриты, артрозы, опухоли малого таза и повреждения мышц.

Люмбаго

Это остро возникшая боль в спине, связанная с патологией позвоночника (остеохондроз, межпозвонковая грыжа). Болезненные ощущения могут отдавать в ногу, пах, живот, часто приводят к расстройствам мочеиспускания и дефекации.

Инфекции половых и мочевыводящих путей

Это еще одна причина болей в районе лобка. Циститы, вызванные кишечной палочкой или половыми инфекциями, часто проявляются жжением, резью и покалыванием в паху. Учитывая, что во время беременности склонность к циститам возрастает, при появлении подобных болей нужно обследоваться на инфекции.

Остеомиелит и другие заболевания костей (туберкулезные поражения)

Они встречаются довольно редко. Но их нельзя сбрасывать со счетов. Особого внимания требуют женщины с туберкулезом в анамнезе или перенесшие травмы таза.

Для исключения или подтверждения вышеперечисленных диагнозов достаточно провести УЗИ, рентген, а также сдать мазки и посевы на инфекции. Подробнее об .

Лечение симфизита

Симфизиопатия (размягчение лонного сочленения) - это явление, характерное только для беременности. Поэтому спустя 4-6 месяцев после родов все симптомы обычно исчезают. Иногда боль в области лобка может сохраняться до 1 года. Медицинская помощь в таких ситуациях не требуется. Если произошел симфизиолиз (разрыв лонного симфиза), то лечение будет зависеть от его степени.

Лечение симфизиопатии при беременности

Облегчить симптомы расхождения симфиза можно, придерживаясь простых рекомендаций:

Ограничение длительности ходьбы, сидения на одном месте и подъемов по лестнице
Равномерное распределение веса тела при неподвижной позе (стоя, сидя)
Употребление в пищу продуктов, насыщенных кальцием. В некоторых случаях врач может прописать препараты кальция. Прием добавок должен быть под контролем специалиста, так как избыток этого микроэлемента может навредить плоду, особенно в 3 триместре. В последние недели перед родами прием кальция не рекомендуется.
Контроль массы тела. Лишний вес усиливает нагрузку на суставы и связки, провоцируя болевые ощущения.
Ношение дородового бандажа с 25-28 недели беременности. Специальная поддержка живота снижает давление на симфиз, уменьшает боль.

Лечение симфизита при беременности контролируется акушером-гинекологом и ортопедом-травматологом. Часто необходима консультация физиотерапевта и невролога.

Упражнения, облегчающие боль:

Поза кошки - стоя на коленях и локтях, нужно выпрямить спину и плечи. Затем выгнать спину дугой, одновременно опуская голову вниз, напрягая мышцы живота. Повторить эти действия несколько раз.

Поднятие таза - в положении лежа на спине нужно согнуть ноги в коленях. Затем медленно поднять таз, зафиксировать в верхней точке и опустить. Повторить упражнение несколько раз.

Упражнения Кегеля - упражнения, имитирующие задержку и освобождение струи мочи, укрепляют мышц тазового дна. Это может несколько уменьшить нестабильность таза и снять нагрузку с лонных костей.

Все физические упражнения можно выполнять, если они не вызывают усиление болей, и если нет медицинских противопоказаний.

Лечение симфизиолиза после родов

Обезболивание

Обычно для снятия болевого синдрома используют вещества из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Это всем известные , и другие обезболивающие препараты. Применять их нужно только в случае сильных болей, так как бесконтрольный и длительный прием НПВС ведет к образованию язв желудка и нарушениям функции печени. Кроме того, необходима консультация врача при кормлении грудью ребенка. Далеко не все обезболивающие препараты безопасны для малыша.

Щадящий режим

При несильном расхождении костей порой достаточно снижения физической нагрузки с использованием тростей и других специальных средств.

Бандажи

Ношение бандажа, захватывающего вертелы бедренных костей, позволяет уменьшить боль и снизить риск дальнейшего расхождения. Это ускоряет срастание симфиза.

Физиотерапия

Некоторые виды физиотерапии (например, ) применяют для ускорения зарастания симфиза. Этот метод помогает лишь в совокупности с постельным режимом и фиксацией тазовых костей.

Постельный режим

При тяжелой степени расхождения и разрыве симфиза показан строгий постельный режим. Для ускорения срастания используют специальный гамак с подвешенными крест-накрест грузиками. Это устройство сводит лонные кости вместе.

Лечение управляемым тазовым поясом

Для усиления эффекта гамака используют специальный тазовый пояс. Он имеет несколько ремней, за которые цепляются грузики. С их помощью регулируется натяжение той или иной части пояса, что способствует быстрому срастанию разрыва.

Оперативное лечение застарелых разрывов

Если по каким-то причинам лечение симфизита не проводилось, а застарелый разрыв напоминает о себе болью и ограничением движений, то прибегают к операции. В ходе хирургического вмешательства используют стержни и пластические материалы для восстановления целостности таза.

Профилактики симфизита

Предотвратить появление симфизиопатии нельзя, так как нет точно установленных причин этого состояния. Но при выполнении следующих рекомендаций можно снизить риск разрыва симфиза и избежать длительного лечения.

Тщательное планирование беременности (обследование на инфекции, патологию щитовидной железы)
Полноценное питание в период планирования и на протяжении всей беременности и лактации
Прием дополнительных препаратов при необходимости (кальций, железо, )
УЗИ плода в 3 триместре с целью определения предполагаемого веса ребенка
Контроль за уровнем глюкозы при сахарном диабете (так как это заболевание сопровождается рождением крупных детей с массой более 4,5 кг)
Необходимо сообщать врачу обо всех травмах, переломах и проблемах при предыдущих родах
Обращение к специалисту при появлении болей в районе лобка, припухлостей и ограничении движений
Консультация со специалистом по методу родоразрешения (в некоторых ситуациях кесарево сечение позволяет избежать тяжелых травм таза).

Для того, чтобы малыш беспрепятственно прошел через родовые пути, еще во время беременности происходит постепенное размягчение и некоторое расхождение костей таза. Но в отдельных случаях наблюдаются настолько серьезные изменения, при которых женщина нуждается в длительном, в том числе оперативном лечении.

По разным данным расхождение лонного сочленения после родов встречается с частотой от 0,5 до 20 — 30%. Такая большая разбежность обусловлена отсутствием точной систематизации патологии и единого принятого названия (симфизиопатия, дисфункция лонного сочленения, нестабильность костей таза и другие). Что это за болезнь, как ее выявить и чем лечить?

Читайте в этой статье

Что это такое

Женский таз состоит из тазовых костей (включают в себя лонные, подвздошные и седалищные), крестца и копчика. Они все соединены между собой особым образом – полусуставами с прослойками хрящевой ткани, т.е. в них значительно ограничены движения, но все же возможны минимальные. Во время беременности под действием особого гормона релаксина происходит некоторое их размягчение и расхождение, что необходимо для благополучного рождения малыша.

Особую роль имеет лонное сочленение, которое находится в области лобка в месте соединения двух костей. Подвергаясь максимальной нагрузке во время беременности и родов, оно, имея минимальную площадь соприкосновения костей друг с другом, может надрываться или даже полностью нарушать свою целостность. Для описания всего этого процесса используются следующие термины:

Симфизиопатия – состояние, при котором происходит только размягчение хряща в полусуставе, вследствие чего увеличивается расстояние между лонными костями до 0,5 см. В то время как допускается у небеременных до 0,2 см.
Симфизиолизис – полное расхождение лонных костей, более 0,5 см. Чаще всего происходит в момент естественных родов, так как именно в этот период давление на область максимальное.
Симфизит – воспаление полусустава. Оно может быть на фоне разрыва, так и просто при незначительном расхождении.

Причины появления

Многие беременные отмечают неприятные ощущения и даже боли в области лобка (лонного сочленения), однако в большинстве случаев приходится говорить о симфизите или симфизиопатии. С истинными большими разрывом и всеми вытекающими отсюда последствиями врачи встречаются достаточно редко.

Для возникновения подобных проблем с лонным сочленением во время беременности и родов можно выделить следующие основные предрасполагающие моменты:

Генетическая и семейная предрасположенность. Замечено, что вероятность симфизиопатии или лизиса выше у определенных национальностей (жители Англии, Норвегии), а также при наличии патологии у близких родственников (мамы, бабушки и т.п.). В последнем случае увеличение выявленных случаев связывается с особенностью соединительной ткани у девушки. Часто при этом отмечается необычная подвижность и эластичность в других суставах, длинные и тонкие кости.
Наличие тазовых болей или расхождения в предыдущих беременностях, в том числе травмы и операции в этой области.
Раннее половое созревание.
Длительный прием оральных контрацептивов.
Вторые и последующие роды, так как каждый очередной ребенок в большинстве случаев имеет несколько большую массу при рождении, и, соответственно, нагрузка больше.
Переношенная беременность.
Крупный плод или у женщины.
Использование во время родов вакуум-экстракции плода, акушерских щипцов или бинта Вербова (обычно это пеленка, которая набрасывается на живот для того, чтобы помочь женщине в потугах), приема Крестселлера.
Несомненно, важную роль играет недостаток кальций или нарушение его обмена у женщины. В итоге кости и суставы становятся менее устойчивыми к внешним воздействиям.
При патологии почек может наблюдаться увеличение выведения белков, минералов из организма, а в условиях повышенной потребности происходит заимствование их из костей, суставов, зубов и т.д. Эти структуры разрушаются, и вероятность расхождения лонного сочленения увеличивается.

Считается, что при сочетании условий (особенности соединительной ткани, обмена веществ и т.п.) происходит чрезмерное расслабление волокон коллагена под действием релаксина и некоторых других веществ.

Степени расхождения

В зависимости от того, насколько лонные кости расходятся друг от друга, выделяют несколько степеней патологии. Классификация следующая:

1 степень — от 0, 5 до 0,9 см;
2 степень — от 1 см до 2 см;
3 степень — более 2 см.

Идеально определять данное расстояние с помощью рентгенологического исследования, КТ или МРТ, но во время беременности выполняется только ультразвуковое определение в целях наименьшей безопасности для развивающегося малыша.

Смотрите на видео о расхождении лонного сочленения:

Симптомы патологии

Выраженность симптомов не всегда варьирует от степени расхождения лонных костей. Предполагается, что клиническая картина в большей степени зависит от сопутствующего воспаления в этой области. Так, если оно есть – женщина ощущает сильные боли, а если нет, то даже при значительном расхождении ничего не беспокоит до определенного момента.

Из основных симптомов можно выделить следующие:

Чаще всего беременные предъявляют жалобы на боли в области лобка и лонного сочленения. Они могут быть тянущими, стреляющими. Чаще всего отдают в пах, промежность, спину, ногу. Боли усиливаются при повороте тела, стоянии или опоре только на одну конечность, при подъеме и спускании по лестнице и т.д. При этом после отдыха наблюдается некоторое улучшение самочувствия.
Иногда женщина отмечает, что «что-то щелкает» в этой области.
Может появляться болезненность при половых контактах, нарушается мочеиспускание и дефекация.
При осмотре выявляется болезненность и припухлость области над лоном. При это иногда даже пальпируется щель между костями.
Любые пробы, при которых необходимо задействовать таз и конечности, будут болезненны или даже невозможны (симптом Ласега, Тренделенбурга и другие).
Часто походка женщины становится утиной — она переваливается с одной ноги на другую.

В чем опасность при беременности и после

В 99% случаев яркая клиническая картина заболевания проявляется после родов. Во время беременности женщину беспокоят только разной степени боли, которые проходят после отдыха. Если не обратить на них внимание и не предпринять соответствующие меры, можно столкнуться не только с расхождением лонного сочленения после родов, последствиями могут стать травмы или даже разрыв мочевого пузыря, уретры, клитора и т.д.

Чаще всего приходится иметь дело с одиночным симфизиолизисом. При этом на вторые-третьи сутки после родов женщина обнаруживает, что не может подняться с постели и ухаживать за малышом.

Лечение патологии требует длительной (иногда несколько месяцев) иммобилизации в определенном положении, что делает невозможным обычную жизнедеятельность молодой мамы. Часто требуется серьезное оперативное вмешательство по фиксации лонных костей.

Диагностика

Диагноз устанавливается исходя из клинической картины, жалоб пациентки и после осмотра ее специалистами. В качестве дополнительных исследований проводится следующее:

, в ходе которого можно определить наличие или отсутствие расхождения, приблизительную степень, а также проверить целостность всех других органов малого таза (мочевой пузырь и т.д.).
Рентгенография костей таза – бюджетный и достаточно информативный способ для установления диагноза.
МРТ позволяет с особой точностью выявить все дефекты костей.
КТ в большей степени покажет изменения мягких тканей, а также самого хряща в лонном сочленении.

После выполнения хотя бы двух любых исследований можно окончательно установить диагноз и определиться с тактикой ведения женщины.

С чем можно спутать во время беременности и после родов

Так как дисфункция лонного сочленения (ДЛС – это одно из наиболее употребляемых терминов для описания симфизиопатии, симфизита и симфизиолизиса) имеет достаточно схожую с другими заболеваниями клиническую картину, часто эту патологию можно спутать с не менее опасными недугами. Так, всегда необходимо дифференцировать ДЛС со следующими состояниями:

Проявления , в частности, люмбиалгия, люмбишалгия и т.д. При этом точно также возникают порою нестерпимые боли в области костей таза, крестца, поясницы с иррадиацией в ногу и другие места.
Мышечный спазм. При этом любые неприятные ощущения проходят после курса препаратов кальция, которые снимают напряжение мышц.
Паховая или бедренная грыжа, при которых возникают боли и появляются припухлости в области лобка и рядом.
Инфекции мочевыводящих путей, а также мочекаменная болезнь. При этом показательными будут анализы мочи с признаками воспаления.
Сдавление седалищного нерва.
Инфекционные процессы костей, такие как остеомиелит, туберкулез и т.д.
Тромбоз бедренной вены на разных участках ее протяженности.

Лечение

Лечение патологии лонного сочленения отличается по тактике ведения во время беременности и после родов. Но в любом случае необходимо выбрать наиболее рациональный в данной ситуации способ родоразрешения. Так, если симфизиолизис в пределах 1 см, женщину не беспокоят сильные боли и предполагается некрупный плод, то вполне возможны естественные роды. При повышении рисков следует склоняться к выполнению кесарева сечения.

Эффективно носить фиксирующий бандаж, который должен захватывать оба вертела бедренных костей. Следует отметить, что он отличается от обычных поясов, которые рекомендуют носить при беременности.
С целью обезболивания используются физические способы (холод), физиотерапия (акунпунктура и т.д.). Также разрешается прием обезболивающих препаратов. Иногда, при сильных и некупируемых болях, проводится эпидуральная анальгезия.
Следует как можно больше отдыхать в горизонтальном положении.
Рекомендуется прием витаминов, препаратов кальция.

Лечение расхождения лонного сочленения после родов складывается исходя из жалоб и общей клинической картины.

В дополнении к тому, что проводилось во время беременности, может быть предложено оперативное лечение. Суть его заключается в фиксации лонных костей особыми скобами, болтами и т.д.

Чаще всего оно используется при больших расхождениях как альтернатива постельному режиму в специальном гамаке с подвешенными, «как у лягушки», ногами.

В остальном терапия принципиально не отличается, единственное – после рождения ребенка спектр используемых препаратов и процедур шире, особенно если женщина не использует грудное вскармливание.

Профилактика

Не всегда можно предугадать развитие любого вида дисфункции лонного сочленения. Часто женщины из группы риска не испытывают никаких трудностей как во время беременности, так и после родов. Но рекомендуется придерживаться следующих правил:

Необходимо планировать беременность и проходить регулярное обследование для выявления других заболеваний, а также состояний, провоцирующих ДЛС.
Во время беременности следует включать продукты, богатые кальцием, железом и другими , микроэлементами. Это необходимо не для развивающегося малыша, а для восполнения потерь у женщины.
Следует выполнять УЗИ плода для того, чтобы выявлять заранее предполагаемо крупных детей. Особенно это касается женщин .
При появлении даже малейших неприятных ощущений в области таза, лонного сочленения следует информировать об этом своего лечащего врача.

Расхождение лонного сочленения – серьезная, иногда инвалидизирующая патология. Чаще же приходится сталкиваться с менее опасными формами ДЛС – симфизиопатиями, изолированным симфизитом. Эти состояния не требует настолько серьезного лечения, но все же приносят немало неудобств молодой маме. Правильно выбранная тактика ведения беременной женщины, в том числе грамотное родоразрешение, во многом поможет избежать подобных ситуаций.

В период беременности в женском организме происходит перераспределение гормонов. Размягчаются связки. Увеличивается подвижность костей таза. Когда движение отмечается в избытке, диагностируется расхождение лонного сочленения. Рождаются неприятные болевые ощущения. Явление считается редким, однако, нужно принимать меры по его устранению.

Соединение 2 тазовых костей по средней линии называется лобковым симфизом. Располагается он перед мочевым пузырем сверху над внешними половыми органами. На вид это хрящево-волокнистый диск, прикрепленный к костям связочной тканью. Норма расхождения лонного сочленения при беременности равна 1 см.

Во время вынашивания младенца вырабатываются релаксин, прогестерон, что размягчает связочную ткань. Подвижность повышается. Рождается чувство боли, сопровождаемое увеличением расстояния между костями. Явление называется расхождением лонного сочленения.

По ширине, выделяют 3 степени:

межкостный промежуток находится в интервале 7 мм – 1 см после родов;
расстояние равно 10 – 13 мм, максимально доходит до 20;
разрыв лона больше 2 см, определяется ощупыванием.

Симптомы расхождения лонного сочленения при беременности:

неприятные чувства в лобковой зоне, отдающиеся в пах, живот, нижние конечности;
болевой шок во время движения;
щелканье в суставах, когда бедро движется вверх, вниз;
боль при нажатии на лобок.

Проблемы лона способны возникнуть до начала родовой деятельности. Причиной служит недостача кальция. Но проявляется дисфункция под воздействием гормонов. Вместо заболевания иногда подразумевают радикулит, остеохондроз. Важно вынести верное заключение, своевременно начать лечение.

На недостаток кальция указывают ломкость волосяного покрова, крошение зубов. Подтверждается диагноз через УЗИ, обследование рентгеном.

Страдают ли КПС при расхождении лонного сочленения? Да. В основном, в ходе родового процесса с оперативным вмешательством. В частности, когда применяются акушерские щипцы. Также повреждение наблюдается у роженицы, имеющей узкий таз, либо вовремя стремительно проходящего процесса.

Причины и сроки

Расхождение лонного сочленения во время беременности происходит редко. Явление часто отмечается в ходе родового процесса. Подвержены ему роженицы, имеющие анатомически узкие параметры таза. Во время выхода ребенка кости раздвигаются, освобождая проход головке.

Факторы, располагающие к расхождению в период вынашивания малыша:

наследственность;
особенности связок;
недостаток кальция;
нехватка витамина D;
болезнь почек;
предшествующее травмирование таза;
многочисленная родовая деятельность.

Риску разрыва подвергаются роженицы, чьи родственницы имели такие же проблемы. Существует понятие: врожденная слабость связок. Диагноз ставится довольно часто. Люди, имеющие хрупкие соединительные ткани, получают в детстве постоянно вывихи. Наблюдаются нарушения работы сердца. Происходит опущение внутренних органов. Суставы отмечаются ярко выраженной подвижностью.

Малое количество кальция ведет к излишней мягкости симфиза. У женщин, ожидающих рождение малыша, случаются переломы конечностей. Пиелонефрит способствует усиленному выделению белка. Он выходит вместе с мочой. Связки еще больше размягчаются.

Как расходятся кости таза при родах:

раскрытие происходит навстречу движущейся головке;
основание крестца отодвигается назад;
верхняя часть выдается вперед;
тазовые кости раздвигаются по сторонам.

После прохождения головкой этого участка, происходит обратное смещение. Все закрывается. Расхождение нужно для успешного преодоления пути головкой. Чем шире проем, тем легче она выйдет.

Признаки и диагностика

За сколько до родов расходятся кости таза? Они раздвигаются за несколько недель до начала родовой деятельности, вызывая боль в пояснице. В одном положении трудно находиться. Женщина занимает позицию поудобнее. Иногда кажется, что что-то внизу выпадает. Когда роженица жалуется на болевые ощущения в районе лобка, припухлость, затруднение в движении, назначается обследование.

Виды диагностики:

рентген;
КТ, МРТ.

С помощью ультразвукового исследования оценивается ширина между костями лона. Также обнаруживается воспалительный процесс, если таковой имеется. Чувства, испытываемые женщиной, часто диаметрально противоположны. Она страдает от болевых синдромов даже, когда отверстие незначительное. Пациенты почти не жалуется при расхождении лонного сочленения 2 степени, поэтому в заключении указывается только ширина. Окончательный диагноз ставится с учетом выраженной симптоматики.

Рентгенография чаще применяется после родовой деятельности. С ее помощью диагностируется разрыв симфиза, ведется контроль за методами лечения. Гинеколог проводит измерение таза в период вынашивания ребенка, чтобы оценить соответствуют ли размеры головки параметрам проходимой окружности.

МРТ и КТ проводятся для анализа расхождения тазовых костей после родов. Данные обследования способствуют контролю эффективности лечения. С их помощью выявляют патологии в районе таза.

Чувство боли, как при симфизе, способны вызвать другие заболевания. Важно, обнаружив неприятные ощущения, сразу сообщить гинекологу. После проведенного осмотра, может быть назначено дополнительное обследование.

С чем путают симфиз при беременности:

ишиас;
люмбаго;
инфекция путей, выводящих мочу;
остеомиелит.

Болевые ощущения возникают в одном органе, переходят на другой. Часто сопровождаются резью, жжением, покалыванием. Чтобы исключить данные заболевания, достаточно провести УЗИ. Также гинеколог берет мазок, посевы на определение инфекции.

Осложнения

Появление последствий, если расходится таз перед родами, имеет прямую зависимость с выраженностью признаков, индивидуальных особенностей строения организма роженицы. Если провести вовремя диагностику, назначить верный курс терапии, успешный исход болезни гарантирован. Гинеколог наблюдает за симфизом в период беременности.

Проанализировав изменения, выбирает метод рождения младенца. По окончании родовой деятельности опухлость лобка, болевые проявления уменьшаются. Верно предписанная терапия приводит к тому, что женщина через 1 - 2 месяца забывает о былых проблемах.

Если не предпринять никакого лечения последствия расхождения лонного сочленения после родов могут быть достаточно серьезными. Происходит разрыв симфиза. Женщина затрудняется передвигаться. Стоять, поднимать нижние конечности становится невозможно.

Подобное состояние возникает при недооценке степени протекания заболевания, неправильном поведении. Соединение повреждается. Хрящ расходится больше 2 см. Частым сопровождением является разрыв связок крестцово – подвздошных суставов.

Факторы, способствующие осложнениям:

большой ребенок;
быстрый родовой процесс;
узкий таз.

Расхождение проходит медленно. Беспокойство начинается на 2 – 3 день после рождения малыша. Женщина не способна перевернуться набок. Ноги не отрываются от кровати. Пальпация вызывает острое чувство боли.

Чтобы подтвердить диагноз, делается УЗИ. На разрыв укажет вертикальное смещение кости на 4 мм и больше. Нередко сопутствующим явлением отмечается повреждение мочевого пузыря. На фоне травмирования развивается воспаление. Признаком его служат выделяемые пузырьки газа. Гинеколог после осмотра назначает консервативное либо оперативное лечение болезни. Отказ от терапии приводит к искажению походки, перерастанию болей в хронические.

Можно ли рожать после расхождения лонного сочленения? Гинеколог проводит естественные роды при смещении 1 степени. Непременным условием является наличие одного плода весом не больше 4 кг. Параметры таза матери должны быть нормальными. В остальных случаях предписывается кесарево.

Лечение заболевания

Через сколько времени срастается расхождение лонного сочленения? Если разошелся таз после родов согласно допустимым нормам, лекарственных и оперативных манипуляций не требуется. Через 4 – 6 дней эластичность суставов восстановится. Акушер советует надевать бандаж, специальные корсеты, чтобы поддержать кости таза. Окончательное исчезновение симптомов отмечается через 4 – 6 месяцев.

Гимнастика способствует быстрой реабилитации расхождения лона после родов. Акушер объяснит правильность выполнения движений, чтобы нагрузка на симфиз была минимальной. К результату приводит употребление препаратов с большим количеством кальция. Когда имеются проблемы с каким – либо органом, нужно предупредить о них гинеколога.

Назначение лечения расхождения лонного сочленения после родов связано с его степенью. Спокойный режим предписывается на 2 – 3 стадии. Роженице рекомендуется больше времени лежать во избежание роста ширины между костями. При невыполнении советов врача, происходит разрыв сочленения. Подавить инфекцию назначаются антибиотики.

Что делать, если разошлись кости таза после родов:

провести обезболивание;
установить щадящий режим;
носить бандаж;
физиотерапия;
применить тазовый пояс.

Врач назначает ибупрофен, парацетамол, чтобы снять болевой синдром. Принимать их нужно только в случае острой боли. Частое использование приводит к привыканию, также нарушению работы печени. Когда мать кормит малыша грудью, необходима консультация гинеколога. Не все препараты для ребенка безопасны.

Если признаки расхождения лонного сочленения при беременности были незначительными, достаточно уменьшить физическую нагрузку. Можно использовать трость при движении. Ношение бандажа ускорит процесс срастания. Специальные поддерживающие средства уменьшают болевые проявления, убирают риск дальнейшего расхождения.

Для быстрого зарастания используется терапия магнитами. Она даст эффективный результат только в сочетании с фиксацией костей, постельным режимом. Практикуется применение гамака. Приспособление соединяет лонные кости.

Когда терапия симфиза не проводилась, а разрыв стал ограничивать двигательную активность, осуществляется оперативное вмешательство. Гинеколог применяет стержни, пластический материал, чтобы восстановить целостность лона. Таким образом, проводится терапия застарелых разрывов.

Реабилитация и профилактика

Расхождение костей при родах предотвратить нельзя. Однако, если выполнять определенные рекомендации гинеколога, возможно, уменьшить степень разрыва. Длительное лечение не понадобится.

Профилактические мероприятия:

тщательно планируйте беременность, пройдите все необходимые обследования;
полноценно питайтесь при вынашивании, во время лактации;
пейте кальций, магний, железо, если предписывает врач;
в 3 триместре сделайте УЗИ, чтобы определить вес младенца;
контролируйте содержание глюкозы в крови;
проинформируйте гинеколога о проблемах предыдущих родовых процессов в виде травм, переломов;
когда появилось неприятное ощущение в лобковой зоне, припухлость, трудности передвижения, сообщите немедленно доктору;
проконсультируйтесь о способах родоразрешения, кесарево позволяет избежать тяжелых травм таза.

Сбалансируйте питание. Добавьте в рацион пищу, насыщенную микроэлементами, витаминами, минералами, участвующими в формировании кости. Посещайте курсы будущих матерей. Запоминайте гимнастику, укрепляющую мышцы спины, живота, ягодиц. Гуляйте больше на свежем воздухе. Когда имеются проблемы с желудком, боритесь с дисбактериозом, принимая пищеварительные ферменты.

Внимательно относитесь к здоровью. Заметив первые признаки симфиза, обращайтесь сразу к гинекологу. Своевременно назначенный курс лечения избавит от множества проблем впоследствии.

Под этими повреждениями подразумевают разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения. Они характерны для множественных и сочетанных травм и в изолированном виде встречаются как казуистика.

Лобковый симфиз и крестцово-подвздошное сочленение обеспечивает стабильность тазового кольца спереди и сзади в комплексе с lig. sacrospinal и lig. sacrotuberale . Лонные кости соединены между собой межлобковым хрящевым диском, верхней лобковой связкой и мощной дугообразной нижней лобковой связкой. Крестцово-подвздошное сочленение представляет собой синдесмоз. Крестец и подвздошные кости соединяются между собой межкостными крестцово-подвздошными связками. Синдесмоз укреплен спереди передними крестцово-подвздошными связками и более мощными задними крестцово-подвздошными связками. Подвижность в этих суставах минимальная и не превышает 3-4 мм у женщин и 1- 2 мм у мужчин.

Разрывы сочленений таза относятся к ротационным повреждениям и возникают под воздействием большой силы. Это сдавление таза в переднезаднем направлении или опосредованный удар по одной из половин таза, например, через согнутую и отведенную кнаружи нижнюю конечность. Как правило, отрывается одна из половин таза, двусторонняя ротация обеих половин встречается редко. В 70% случаевразрывы лобкового симфиза происходят одновременно с переломами нижних конечностей, прежде всего бедра. Причинами этих тяжелых травм являются автомобильные аварии и падение с большой высоты. Изолированные разрывы лона наблюдаются при сдавлениях таза в переднезаднем направлении, например при придавливании пострадавшего к стене бампером автомобиля или наезде на таз колеса автомобиля. В производственных условиях эти травмы чаще всего происходят на стройке, когда рабочего придавливает обрушившаяся стена или бетонная плита.

Если разрыв лона менее 2 см, то задний комплекс таза остается относительно стабильным, так как полного разрыва связок нет, а имеются разрывы отдельных волокон. При разрыве лона более 2 см крестцово-подвздошные связки также полностью разорваны или имеется перелом крыльев (боковой массы) крестца.

При добавлении к ротации таза действия вертикальной силы таз развернут по типу «открытой книги», а оторванная половина таза смещена кверху.

Клиническая картина при больших разрывах лобкового симфиза достаточно яркая. Таз значительно расширен (у мужчин он становится как бы женским), нижняя конечность на стороне разрыва повернута кнаружи иногда до такой степени, что наружная поверхность коленного сустава лежит на поверхности постели. Внутренняя ротация невозможна. При пассивных движениях ногой пациенты ощущают ненормальную подвижность оторванной половины таза. Пальпаторно между лонными костями определяется диастаз. Быстро нарастает гематома мошонки, иногда до размеров детского мяча, у женщин - гематома больших половых губ, больше на стороне отрыва.

У женщин за счет растяжения вульвы может наступить ослабление наружного сфинктера мочеиспускательного канала с постоянным или периодическим недержанием мочи, что неверно трактуется как уретровлагалищный свищ. По нашему опыту, при устранении диастаза лонного сочленения и его фиксации восстанавливается нормальная функция сфинктера и недержание мочи прекращается.

Рентгенодиагностика, казалось бы, проста, однако есть ряд повреждений, которые обнаружить достаточно сложно, а они определяют тактику лечения. К ним относятся повреждения заднего комплекса - наличие и локализация переломов крестца и размер диастаза в крестцово-подвздошном суставе. Эти детали можно определить только на поперечной и продольной КТ крестца.

Показания к внеочаговому остеосинтезу лобкового симфиза и техника его проведения

Лечение повреждений лобкового симфиза с расхождением менее 2 см консервативное. Если нет переломов других костей таза и вертикального смещения половины таза, то пострадавшему на 2-3-й день заказывают по его размерам усиленный тазовый бандаж. В этом бандаже пациент может поворачиваться в постели, а через 2-3 нед ходить на костылях с опорой на обе ноги. При вертикальном смещении менее 1 см также заказывают бандаж, но срок постельного режима удлиняется до 4 нед. Вертикальное смещение более 1 см является показанием к наложению скелетного вытяжения на срок 6 нед после достигнутой репозиции.

Разрывы лобкового симфиза более 2 см с нестабильностью оторванной половины таза были показанием к оперативному лечению. В настоящее время существует два способа остеосинтеза - внеочаговый различными АНФ и погружной - проволокой, винтами и пластинами.

Предложено до 40 конструкций АНФ, которые можно разделить на 3 группы: стержневые, спицевые и спицестержневые по способу крепления аппаратов к гребням подвздошных костей. Преобладают стержневые аппараты, при которых в гребни подвздошных костей ввинчивают стержни типа Штейнмана с резьбой. При введении по центру гребня они хорошо держатся и обеспечивают стабильность фиксации. К недостаткам следует отнести возможность инфицирования, особенно при наличии колостомы и цистостомы и миграцию стержней при неправильном введении, что бывает у тучных пациенток.

Спицевое крепление в дугах аппарата Илизарова (В.М. Шигарев) или расходящимися спицами (Ш. Бесаев) возможно у худых пациентов мужского пола, но у тучных мужчин и у женщин представляет относительные трудности как при введении в кость, так и при последующем уходе за ними. Они не имеют такого распространения, как стержневые, а об использовании их за рубежом мы не имеем сведений.

Для погружного остеосинтеза лобкового симфиза исторически были предложены лавсановые ленты, проволока, металлические скобы, но все они не давали должной стабильности и в настоящее время оставлены. Общепринятой методикой является остеосинтез металлической реконструктивной пластиной на 4 и более винтах по АО. Она дает должную стабильность и возможность ранней активизации больных, хотя и не во всех случаях.

Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения выполняют винтами с резьбой 32 мм по АО либо болтом за гребни подвздошных костей.

Промежуточной системой между наружной и внутренней фиксацией является минимально инвазивная внутренняя стержневая система В.М. Шаповалова и соавт. (2000), но мы не имеем опыта ее использования и не можем судить об ее эффективности.

В большинстве случаев внеочаговый остеосинтез лобкового симфиза делают на реанимационном этапе, и он является составной частью травматологической помощи тяжелопострадавшим с политравмой. Однако этот метод применяется и в ОМСТ у тех пациентов, которым не была выполнена фиксация таза в реанимационном отделении, и больных, которые переведены из стационаров, где не освоена методика лечения сложных повреждений таза. У части больных требуется перемонтаж аппаратов в тех случаях, когда имеется нагноение стержней или утрачена стабильность фиксации.

Показания к использованию АНФ в ОМСТ:

Разрывы лобкового симфиза» при наличии цистостомы или колостомы. Основным условием является удовлетворительная герметизация мочевого или калового свища. Современные калоприемники и катетеры типа Петцера позволяют делать это достаточно успешно;

Несостоятельность аппарата АНФ, наложенного в реанимационном отделении, причиной которой является расшатывание винтов, проведенных не по центру гребня подвздошной кости или в косом направлении, при котором винт выходит из кости. Если стержни аппарата не успели нагноиться, то можно провести стержни в новом месте и перемонтировать аппарат;

Нагноение в области стержней обычно сопровождается их расшатыванием и потерей стабильности фиксации. Нагноение обычно ограничивается мягкими тканями и частично костью. Развитие стержневого остеомиелита мы ни в одном случае не наблюдали. В этих случаях аппарат снимали, стержни удаляли и лечили ранки на месте введения стержней. После заживления ранок через 1-2 нед выполняли повторный внеочаговый остеосинтез АНФ.

АНФ, накладываемые на таз по вышеперечисленным показаниям, предназначены для длительной фиксации костей таза, поэтому к их стабильности предъявляют высокие требования. Стабильность достигали введением в каждый гребень не менее трех стержней и дополнительно по одному стержню в крышу вертлужной впадины как наиболее прочному и толстому месту подвздошной кости. Для этого после соединения между собой стержней, проведенных через гребень подвздошной кости, под контролем ЭОП проводили спицу на 1 см выше края вертлужной впадины и параллельно спице выше еще на 1 см просверливали канал и вводили винт Шанца, который соединяли с проведенными ранее тремя. Аналогичным образом создавали прочное соединение из 4 стержней с другой стороны. Эта система очень прочная, так как дополнительный винт исключает изгибание первых трех во время сближения половин таза. После этого сближали половины таза вручную или при помощи двух резьбовых штанг (рис. 7-8).

Если позволяли внетазовые повреждения, пациента можно было на 2-3-й сутки сажать в постели, а через 4-5 дней разрешали ходить с помощью костылей или ходунков. Срок иммобилизации 8 нед, после чего АНФ снимали и пациент носил тазовый бандаж до 4 мес с момента травмы. Сроки иммобилизации зависели от вида повреждения заднего полукольца таза. Если это были переломы крестца или подвздошной кости, то сроки можно было сократить до 3 мес, так как за это время переломы полностью срастались. Менее благоприятным был прогноз при чистых разрывах крестцово-подвздошного сочленения. Восстановление связок этого сустава происходит только в случае, если разрыв лобкового симфиза полностью устраняется в течение 1 - й недели и не остается вертикальных смещений. Чем больше времени прошло с момента травмы, тем труднее сопоставить разошедшиеся половины таза и тем хуже результат. Связки не восстанавливаются, а заменяются рубцом, в результате чего сохраняется подвижность в крестцово-подвздошном суставе, проявляющаяся болями и неустойчивостью при ходьбе. Некоторые больные не могут сидеть.

Рис. 7-8. Схема «усиленного АНФ», накладываемого на таз при разрывах лобкового симфиза.

Показания к погружному остеосинтезу лобкового симфиза и техника его проведения

В нашей стране отдается предпочтение внеочаговому остеосинтезу лобкового симфиза, и число травматологов, которые имеют опыт погружного остеосинтеза, не так велико, как за рубежом, где картина прямо обратная. Там внеочаговый остеосинтез является главным образом способом временной иммобилизации при нестабильных разрывах лона, составляя часть системы «контроль повреждений».

После стабилизации состояния пострадавшего на 5-7-й день переходят на погружной остеосинтез. Мы выполнили более 120 операций погружного остеосинтеза лобкового симфиза и можем дать аргументированные рекомендации по его применению.

Устройств для погружного остеосинтеза разрывов лобкового симфиза предложено достаточно много, большинство из них имеет в настоящее время историческое значение и не применялось на практике даже их авторами. Часть этих устройств является чисто умозрительными (например «шнуровка» лобкового симфиза по А.В. Кириленко), другие недостаточно надежны. К числу последних относится использование проволочных и текстильных швов, которые проводятся и затягиваются либо вокруг вертикальных ветвей лонных костей, либо вокруг винтов, введенных в вертикальные ветви лонных костей. Мы наблюдали несколько таких больных, переведенных из больниц других городов. У всех у них проволока сломалась, а лавсановые ленты порвались. Это и понятно, так как таз испытывает значительные ротационные нагрузки и подобная фиксация изначально обречена на неудачу.

Основная заслуга в разработке современных методик фиксации лобкового симфиза принадлежит группе АО, предложившей использовать для этого реконструктивную пластину и спонгиозные 3,5 и 4,5 мм винты. Эта методика в настоящее время является общепринятой. Преимущества внутреннего стабильного остеосинтеза расхождений лонного сочленения по АО по сравнению с внеочаговой фиксацией заключаются в следующем.

Отсутствие громоздких наружных конструкций, которые морально и физически угнетают пациентов. Они не могут пользоваться обычной одеждой, избегают общения и длительное время чувствуют себя тяжелобольными. У большинства больных с АНФ отсутствует возможность половой жизни, что формирует у части из них серьезные комплексы неполноценности. Внутренний остеосинтез снимает эти проблемы. Как только пациент начинает самостоятельно ходить, онбыстро адаптируется к нормальной жизни, может находиться в обществе, не вызывая сострадательных взглядов окружающих. Пациенты нефизического труда достаточно рано возвращаются к своей прежней деятельности.

Отсутствие опасности нагноения и расшатывания стержней. Первое особенно актуально у тучных больных, а второе - у женщин с тонкими подвздошными костями. Вследствие давления стержней, введенных в губчатую кость, на край рассверленного канала быстро наступает резорбция костной ткани, канал увеличивается и фиксация стержней у кости ослабевает.

Возможность более точного сопоставления лонных костей с удалением хряща, интерпозиции связок и других мягких тканей. Это обеспечивает восстановление связок, поддерживающих половой член, и служит профилактикой импотенции, что имеет большое значение для молодых мужчин.

Существуют повреждения лобкового симфиза, которые можно восстановить только открытым путем. К их числу относятся разрывы лобкового симфиза с одновременным переломом лонной и седалищных костей с поворотом образовавшегося сегмента кпереди, а также застарелые нелеченые разрывы лобкового симфиза, при которых требуется артродез лонного и крестцово-подвздошного сустава.

Внутренний остеосинтез лобкового симфиза противопоказан при наличии мочевых и каловых свищей, гнойных ран промежности, общих гнойных осложнениях сочетанных травм.

Повреждения мочевого пузыря (внебрюшинные) могут быть не диагностированы сразу после травмы и обнаруживаются во время операции остеосинтеза лобкового симфиза. Мы в 2 случаях встретились с такой ситуацией. В одном случае после разреза по Пфанненштилю в одном из углов раны за лонной костью было обнаружено скопление сукровичной жидкости объемом около 20 мл. После остеосинтеза лонного сочленения по дренажу из раны стала выделяться моча. В то же время пациент самостоятельно мочился естественным путем. Дренаж пришлось держать 14 дней. Количество выделяемой по нему мочи постепенно уменьшилось с 400 мл в сутки до 20-50 мл, после чего дренаж был удален, на 3 дня был поставлен постоянный катетер в мочевой пузырь и мочевой свищ самостоятельно закрылся. Нагноения в области пластины не произошло.

В другом случае мы выполняли остеосинтез лонного сочленения через 2,5 мес после травмы у пациента с разрывом мочевого пузыря.Цистостома у него закрылась через 1 мес после травмы, и он 1,5 мес мочился естественным путем. Каково было наше удивление, когда после разреза кожи и клетчатки над лоном, в ране мы увидели конец катетера Фолея, введенного перед операцией. Передняя стенка мочевого пузыря практически отсутствовала. Очевидно, она была ушита с натяжением, а в последующем швы прорезались, чему способствовал разрыв лонного сочленения 16 см. Мы мобилизовали стенки мочевого пузыря и ушили его двухрядными швами, после чего произвели остеосинтез лонного сочленения модифицированной реконструктивной пластиной. Полость малого таза уменьшилась почти вдвое. Был поставлен постоянный катетер на 3 нед. Наступило первичное заживление с полным восстановлением функции мочеиспускания и анатомического строения тазового кольца.

Техника внутреннего остеосинтеза лобкового симфиза реконструктивными пластинами

В процессе подготовки к операции необходимо заказать усиленный тазовый бандаж соответственно окружности таза пострадавшего. При разрывах более 10 см необходимо вычесть из полученного размера 5 см, так как после операции окружность таза больного уменьшится. Перед операцией обязательно производят катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея и убеждаются, что моча выделяется в мочеприемник. Эта процедура является профилактикой повреждения мочевого пузыря во время операции.

Большое значение имеет размер диастаза между лонными костями. Чем он больше, тем больше требуется операционный разрез и тем этот разрез опаснее, так как захватывает семенные канатики, наружную подвздошную артерию и вену, бедренный нерв. Чтобы ликвидировать этот диастаз, мы использовали разработанное нами стягивающее устройство, которое крепилось к операционному столу.

Репонирующее устройство состояло из двух половин, которые устанавливали на полозьях операционного стола на уровне вертелов бедренных костей (рис. 7-9). Вращением специальных штурвалов создавали боковое давление на обе половины таза, благодаря чему они сближались.

Применение репонирующего устройства позволяло во многих случаях полностью свести вместе обе половины таза и выполнить остеосинтез из разреза длиной 6 см, который был достаточно безопасен. В качестве оперативного доступа использовали поперечный надлонный разрез типа Пфанненштиля. Вначале рассекали кожу, клетчатку и апоневроз.

Рис. 7-9. Устройство для репозиции разрывов лобкового симфиза.

По вскрытии апоневроза выделялась обширная гематома, располагающаяся за лонными костями в предпузырной клетчатке. Острой ложкой или долотом удаляли суставной хрящ с вертикальных ветвей лонных костей. После этого дополнительно сдавливали половины таза репонирующим устройством до полного устранения диастаза. Если имелось смещение оторванной половины таза кверху или кзади, ее сопоставляли с помощью однозубого крючка, введенного в запирательное отверстие в области угла между горизонтальной и вертикальной ветвями лонной кости. Убедившись, что репозиция удается, переходили к установлению реконструктивной пластины.

Модифицированную реконструктивную пластину на 4 винтах с перемычкой посередине устанавливали по верхнему краю лонных костей. Эта пластина соответствовала реконструктивной пластине АО на 5 винтах, но не имела «слабого» места соответственно среднему отверстию пластины, на которое приходится основная нагрузка и где она иногда ломается. Мы использовали пластину под спонгиозные винты 6,5 и 4 мм. Пластину вначале устанавливают на интактную половину таза. Намечают шилом отверстие соответственно центру вертикальной ветви лонной кости, высверливают сверлом отверстие строго по центру вертикальной ветви лонной кости и проходят его метчиком. Измеряют глубину отверстия. Если пройдена вся вертикальная ветвь, то его глубина будет не менее 40 мм.

Прикрепляют пластину к интактной горизонтальной ветви лонной кости вначале длинным спонгиозным винтом со сплошной резьбой, затем коротким. После этого снова репонируют оторванную половину таза и фиксируют вторую половину пластины двумя винтами в том же порядке. Если репозиция таза проводится со значительными усилиями, что бывает при сроке более 3 нед с момента травмы и в тех случаях, когда имеется разрыв крестцово-подвздошного сочленения, дополнительно устанавливают вторую пластину на 4 винтах по передней поверхности горизонтальных ветвей лонных костей (рис. 7-10).

Перед зашиванием раны проверяют, не изменился ли цвет мочи, выделяющейся по катетеру. Ставят дренаж за лонные кости из отдельного разреза-прокола. Апоневроз ушивают частыми швами из нерассасывающегося шовного материала (лавсан, шелк), чтобы избежать образования послеоперационных грыж. Швы накладывают на клетчатку и кожу. Дренаж подключают к «гармошке» (гофрированному резервуару). Надевают тазовый бандаж, а если по каким-то причинам его нет, то связывают ноги больного в области коленных суставов.

Мочевой катетер оставляют до следующего утра. Сгибание ног, приподнимание таза начинают также на следующий день. При неповрежденных нижних конечностях больного можно поставить на ноги в бандаже через 3 нед после операции с опорой на ту ногу, которая соответствует фиксированной половине таза, а через 6 нед разрешить опору на другую ногу. Контрольный рентгеновский снимок делают через 1,5 и 3 мес. Бандаж нужно носить 3 мес, спать без бандажа на боку можно через 1,5 мес.

Рис. 7-10. Остеосинтез лонного сочленения двумя пластинами.

При переломах боковой массы крестца и если выполнен остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения, этот срок сокращается на 2 нед.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 6 (4,7%) оперированных больных с разрывами лобкового симфиза. У 5 больных была несостоятельность фиксации лона вследствие неправильного введения основных винтов не по центру кости. У 2 пациентов несостоятельность остеосинтеза возникла вследствие недооценки их психического статуса, так как не была поставлена вторая пластина спереди. Они грубо нарушили режим и начали вставать на 3-й день после операции. У 1 больного, описанного выше, открылся мочевой свищ вследствие не диагностированного до операции разрыва мочевого пузыря, который самостоятельно закрылся через 3 нед.

Необходимость в остеосинтезе крестцово-подвздошного сочленения возникает при его чистых разрывах с диастазом более 6 мм по данным КТ. Мы выполняли его закрытым способом по АО в большинстве случаев 2-м этапом после остеосинтеза лобкового симфиза. Пациента поворачивали на здоровый бок. Отступя кпереди на 4- 5 см от задней ости подвздошной кости, делали разрез длиной 2 см.

Пальцем тупо разделяли ягодичные мышцы до подвздошной кости. Через трубку-защитник спонгиозным сверлом высверливали отверстие 4,5 мм. Направление сверла - перпендикулярно к продольной оси крестца и кпереди на 20°. Рассверленное отверстие проходили 6,5 мм метчиком, после чего вводили винт 6,5 мм с шайбой длиной 45-60 мм и ограниченной резьбой 32 мм. При затягивании винта устранялся диастаз в крестцово-подвздошном сочленении. Фиксация крестцово-подвздошного сочленения потребовалась у 24 (19,0%) больных, в том числе у 6 с двух сторон.

Приводим наблюдение .

Больной В., 40 лет, находился в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 25.12.04 по 08.02.05. Диагноз: разрыв лобкового симфиза и левого крестцово-подвздошного сочленения; перелом боковой массы крестца слева. Со слов больного, травму получил на стройке - был придавлен бетонной плитой. При поступлении в Институт больной осмотрен травматологом, нейрохирургом, хирургом, произведено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства в динамике, повреждения органов брюшной полости не выявлено. Перелом костей таза фиксирован скелетным вытяжением. При поступлении в реанимационное отделение проводилась инфузионная, трансфузионная и антибактериальная терапия. После стабилизации состояния переведен в ОМСТ 26.12.04.

12.01.05 произведена фиксация лонного сочленения реконструктивной пластиной АО и левого крестцово-подвздошного сочленения винтом. Во время остеосинтеза крестцово-подвздошного сочленения из-под отломка боковой массы крестца стала обильно поступать кровь. Осуществить гемостаз путем наложения зажима или перевязки кровоточащего сосуда не представлялось возможным. Кровотечение было остановлено тампонированием, и больному интраоперационно произведено ангиографическое исследование сосудов таза, выявлена поврежденная во время травмы верхняя ягодичная артерия, произведена ее эмболизация (рис. 7-11). На фоне антибактериальной (цефтриаксон 1 г 2 раза №10, амикацин 1 г №5), инфузионной (гордокс по схеме), трансфузионной, антитромботической (фраксипарин) терапии наступило заживление послеоперационных ран первичным натяжением. На ультразвуковой допплерограмме глубоких вен нижних конечностей нарушения оттока по глубокому и подкожному руслу не выявлено.

Больной в тазовом бандаже ходит с дополнительной опорой на костыли. В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение травматолога районного травмпункта. Рекомендовано ходить с дозированной опорой на левую ногу в тазовом бандаже до 4 мес после операции, принимать детралекс по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес.

Рис.7-11. Остеосинтез лонного и крестцово-подвздошного сочленения. На операции выявлено травматическое повреждение нижней ягодичной артерии, которая эмболизирована.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

КАТЕГОРИИ