Симптомы заболевания тройничного нерва и лечение. Тройничный нерв — n

Самый крупный нерв, относящийся к черепно-мозговым, - тройничный, содержащий, как понятно из названия, три главные ветви и множество более мелких. Он отвечает за подвижность мимических мышц лица, обеспечивает возможность делать жевательные движения и откусывать пищу, а также придает чувствительность органам и коже передней головной зоны.

В данной статье разберемся, что такое тройничный нерв.

Схема расположения

Разветвленный тройничный нерв, имеющий множество отростков, берет начало в мозжечке, исходит из пары корешков - двигательного и чувствительного, окутывает паутинкой нервных волокон все лицевые мышцы и некоторые участки головного мозга. Тесная связь со спинным мозгом позволяет управлять различными рефлексами, даже связанными с дыхательным процессом, например зеванием, чиханием, морганием.

Анатомия тройничного нерва состоит в следующем: от основной ветви примерно на уровне виска начинают отделяться более тонкие, в свою очередь, ветвящиеся и истончающиеся все дальше и ниже. Точка, в которой происходит разделение, носит название Гассеров, или тройничный, узел. Отростки тройничного нерва проходят через все, что находится на лице: глаза, виски, слизистые рта и носа, язык, зубы и десны. Благодаря импульсам, отправляемым нервными окончаниями в головной мозг, происходит обратная связь, обеспечивающая сенсорные ощущения.

Вот где находится тройничный нерв.

Тончайшие нервные волокна, буквально пронизывающие все участки лицевой и теменной зоны, позволяют человеку ощущать прикосновения, испытывать приятные или дискомфортные ощущения, осуществлять движения челюстями, глазными яблоками, губами, выражать различные эмоции. Умная природа наделила нервную сеть именно той долей чувствительности, которая необходима для спокойного существования.

Основные ветви

Анатомия тройничного нерва уникальна. Ветвей тройничный нерв имеет всего три, от них идет дальнейшее разделение на волокна, ведущие к органам и коже. Рассмотрим их более подробно.

1 ветвь тройничного нерва - это зрительный или глазничный нерв, являющийся только сенсорным, то есть передающим ощущения, но не отвечающим за работу двигательных мышц. С его помощью осуществляется обмен информацией между центральной нервной системой и нервными клетками глаз и глазниц, пазух носа и слизистой оболочки лобной пазухи, мышц лба, слезной железы, мозговой оболочки.

От зрительного ответвляются еще три более тонких нерва:

• слезный;

• лобный;

• носоресничный.

Поскольку части, составляющие глаз, должны двигаться, а глазничный нерв не может этого обеспечить, то рядом с ним расположен специальный вегетативный узел, называющийся ресничным. Благодаря соединительным нервным волокнам и дополнительному ядру он и провоцирует сокращение и распрямление зрачковых мышц.

Вторая ветвь

Тройничный нерв на лице имеет также вторую ветвь. Верхнечелюстной, скуловой или подглазничный нерв является второй крупной веткой тройничного и тоже предназначен для передачи только сенсорной информации. Через него идут ощущения к крыльям носа, щекам, скулам, верхней губе, десне и зубным нервным клеткам верхнего ряда.

Соответственно, от этого толстого нерва отходит большое количество средних и тонких веточек, проходящих через разные участки лица и слизистые ткани и объединенных для удобства в следующие группы:

• верхнечелюстные основные;

• скуловые;

• черепные;

• носовые;

• лицевые;

• подглазничные.

Здесь тоже имеется парасимпатический вегетативный узел, носящий название крыло-небного ганглия, способствующий выполнению слюноотделения и выделения слизи через нос и гайморовы пазухи.

Третья ветвь

3 ветвь тройничного нерва называется нижнечелюстным нервом, выполняющим как обеспечение чувствительности определенных органов и участков, так и функцию движения мышц ротовой полости. Именно этот нерв отвечает за возможность откусывать, прожевывать и глотать пищу, побуждает двигаться мышцы, необходимые для разговора и находящиеся во всех частях, из которых состоит зона рта.

Выделяют такие ответвления нижнечелюстного нерва:

• щечный;

• язычный;

• альвеолярный нижний - наиболее крупный, отдающий ряд тонких нервных отростков, образующих нижний зубной узел;

• ушно-височный;

• жевательный;

• латеральный и медиальный крыловидные нервы;

• челюстно-подъязычный.

Нерв нижнечелюстной имеет больше всех парасимпатических образований, обеспечивающих двигательные импульсы:

• ушное;

• поднижнечелюстное;

• подъязычное.

Чувствительность данная ветвь тройничного нерва передает нижнему ряду зубов и нижней десне, губе и челюсти в целом. Частично с помощью этого нерва получают ощущения также и щеки. Моторную функцию выполняют жевательные ветви, крыловидные и височные.

Вот такие основные ветви и точки выхода тройничного нерва.

Причины поражения

Воспалительные процессы различной этиологии, затрагивающие ткани тройничного нерва, приводят к развитию заболевания под названием «невралгия». По месту расположения ее еще называют «лицевая невралгия». Характеризуется она внезапным пароксизмом резкой боли, пронзающей разные участки лица.

Так происходит поражение тройничного нерва.

Причины данной патологии до конца не выяснены, но известно множество факторов, способных спровоцировать развитие невралгии.

Тройничный нерв или его ответвления передавливаются под влиянием следующих заболеваний:

• аневризма сосудов головного мозга;
• атеросклероз;
• инсульт;
• остеохондроз, провоцирующий повышение внутричерепного давления;
• врожденные дефекты сосудов и костей черепа;
• новообразования, возникающие в головном мозге или на лице в местах прохождения ветвей нерва;
• травмирование и рубцевание лица или суставов челюсти, висков;
• образование спаек, вызванных инфекцией.

Заболевания вирусной и бактериальной природы

• Герпесы.
• ВИЧ-инфекция
• Полиомиелит.
• Хронический отит, паротит.
• Синуситы.

Болезни, поражающие нервную систему

• Менингиты различного происхождения.
• Эпилепсия.
• Энцефалопатия, гипоксия головного мозга, ведущие к недостатку снабжения веществами, необходимыми для полноценной работы.
• Рассеянный склероз.

Оперативное вмешательство

Тройничный нерв на лице может повреждаться в результате оперативного вмешательства в зоне лица и ротовой полости:

• повреждение челюстей и зубов;
• последствия неправильно сделанной анестезии;
• неверно проведенные стоматологические манипуляции.

Анатомия тройничного нерва действительно уникальна, и поэтому эта область очень уязвима.

Характеристика заболевания

Болевой синдром может ощущаться только с одной стороны или поражать все лицо (гораздо реже), может затрагивать только центральную или периферическую части. При этом часто черты становятся асимметричными. Приступы разной силы длятся максимум несколько минут, но способны доставить крайне неприятные ощущения.

Вот какой дискомфорт способен доставить тройничный нерв. Схема возможных пораженных участков представлена ниже.

Процесс способен охватывать разные участки тройничного нерва - ветви по отдельности или некоторые вместе, оболочку нерва или весь его целиком. Чаще всего страдают женщины в возрасте 30-40 лет. Пароксизмы боли при тяжелой форме невралгии могут повторяться многократно на протяжении суток. Пациенты, столкнувшиеся с данным заболеванием, описывают приступы как удары током, при этом боль может быть настолько сильной, что человек временно слепнет и перестает воспринимать окружающий мир.

Мышцы лица могут стать настолько чувствительными, что любое прикосновение или движение провоцирует новый приступ. Появляются нервные тики, самопроизвольные сокращения лицевых мышц, слабовыраженные судороги, выделение слюны, слез или слизи из носовых проходов. Постоянные приступы значительно усложняют жизнь больных, некоторые стараются перестать разговаривать и даже принимать пищу, чтобы не затрагивать лишний раз нервные окончания.

Довольно часто за определенное время до пароксизма наблюдается парестезия лица. Это чувство напоминает боль в отсиженной ноге - мурашки, покалывание и онемение кожи.

Возможные осложнения

Пациенты, откладывающие обращение к врачу, рискуют через несколько лет получить много проблем:

• слабость или атрофию жевательных мышц, чаще всего со стороны триггерных зон (участков, раздражение которых вызывает болевые приступы);

• асимметричность лица и задранный угол рта, напоминающий оскал;

• проблемы с кожей - шелушение, морщины, дистрофия;

• выпадение зубов, волос, ресниц, ранняя седина.

Методы диагностики

В первую очередь врач собирает полный анамнез, выясняя, какие заболевания приходилось переносить пациенту. Многие из них способны спровоцировать развитие невралгии тройничного нерва. Затем фиксируется течение болезни, отмечается дата первого приступа и его длительность, тщательно проверяются сопутствующие факторы.

Обязательно уточняется, имеют ли пароксизмы определенную периодичность или наступают, на первый взгляд, хаотично и существуют ли периоды ремиссии. Далее больной показывает триггерные зоны и объясняет, какие воздействия и какой силы нужно приложить, чтобы спровоцировать обострение. Здесь тоже учитывается анатомия тройничного нерва.

Важное значение имеет локализация боли - одна или обе стороны лица затронуты невралгией, а также помогают ли во время приступа обезболивающие, противовоспалительные и спазмолитические препараты. Дополнительно уточняются симптомы, которые может описать пациент, наблюдающий у себя картину заболевания.

Осмотр необходимо будет провести как во время спокойного периода, так и во время наступления приступа - так врач сможет точнее определить, в каком состоянии находится тройничный нерв, какие его части поражены, дать предварительное заключение о стадии заболевания и прогноз на успешность лечения.

Как проводится диагностика тройничного нерва?

Важные факторы

Как правило, оцениваются следующие факторы:

• Состояние психики пациента.

• Внешний вид кожных покровов.

• Наличие сердечно-сосудистых, неврологических, пищеварительных нарушений и патологии дыхательной системы.

• Возможность дотронуться до триггерных участков на лице больного.

• Механизм возникновения и распространения болевого синдрома.

• Поведение пациента - оцепенение или активные действия, попытки массировать зону нерва и больной участок, неадекватное восприятие окружающих людей, отсутствие или трудности с вербальным контактом.

• Лоб покрывается испариной, зона боли краснеет, наблюдаются сильные выделения из глаз и носа, сглатывание слюны.

• Судороги или тик мышц лица.

• Изменение ритма дыхания, пульса, артериального давления.

Вот так проводится исследование тройничного нерва.

Временно купировать приступ можно с помощью нажатия на определенные точки нерва или применения блокады этих точек с помощью инъекций новокаина.

В качестве удостоверяющих методов применяется магнитно-резонансная и компьютерная томография, электронейрогафия и электронейромиография, а также электроэнцефалограмма. Дополнительно обычно назначается консультация ЛОР-специалиста, нейрохирурга и стоматолога для выявления и лечения заболеваний, имеющих возможность спровоцировать появление лицевой невралгии.

Лечение

Комплексная терапия всегда направлена в первую очередь на устранение причин, вызывающих заболевание, а также на снятие симптомов, доставляющих болезненные ощущения. Как правило, применяются следующие препараты:

• Противосудорожные: "Финлепсин", "Дифенин", "Ламотриджин", "Габантин", "Стазепин".
• Миорелаксанты: "Баклосан", "Лиорезал", "Мидокалм".
• Витаминные комплексы, содержащие группу В и омега-3 жирные кислоты.
• Антигистаминные средства, в основном "Димедрол" и "Пипальфен".
• Медикаменты, оказывающие седативное и антидепрессивное воздействие: "Глицин", "Аминазин", "Амитриптилин".

При тяжелых поражениях тройничного нерва приходится применять оперативные вмешательства, направленные:

• на облегчение или устранение заболеваний, провоцирующих приступы невралгии;

• снижение чувствительность тройничного нерва, уменьшение его способности передавать информацию в мозг и ЦНС;

В качестве дополнительных методов применяют такие разновидности физиотерапии:

• облучение области шеи и лица ультрафиолетовым излучением;

• воздействие лазерного облучения;

• лечение с помощью ультравысоких частот;

• электрофорез с лекарственными средствами;

• диадинамический ток Бернара;

• мануальная терапия;

• иглорефлексотерапия.

Все методы лечения, препараты, курс и длительность назначаются исключительно врачом и подбираются индивидуально для каждого пациента с учетом его особенностей и картины заболевания.

Мы рассмотрели, где находится тройничный нерв, а также причины его поражения и методы лечения.

ИННЕРВАЦИЯ И АНЕСТЕЗИЯ

В СТОМАТОЛОГИИ

Под общей ред. проф. Л.Н.Тупиковой

и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного

пособия для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов стоматологических вузов (факультетов),

а также для врачей-стоматологов

УДК 616.314-031.89

Составители: Тарасов Л.А., Попов В.А., Тупикова Л.Н., Токмакова С.И., Сарап Л.Р., Неймарк М.И., Шарапова Т.А., Бондаренко О.В., Сысоева О.В., Васильцова С.В., Бирюк Т.В., Тейтельбаум Ю.В., Ковалев О.А.

Рецензенты:

В.В. Еричеев – заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, декан стоматологического факультета, профессор Кубанской государственной медицинской академии;

Г.И. Ронь – заведующая кафедрой терапевтической стоматологии, декан стоматологического факультета, профессор Уральской государственной медицинской академии.

Методические рекомендации для практических занятий и самостоятельной подготовки по вопросам иннервации и анестезии в стоматологии составлены сотрудниками кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. – проф. Е.А. Цеймах), терапевтической стоматологии (зав. – проф. C.И. Токмакова), хирургической стоматологии (зав. – проф. В.И. Семенников), ортопедической стоматологии (зав. – проф. Л.Н. Тупикова) и кафедре стоматологии детского возраста (зав. – доц. Л.Р. Сарап), Алтайского государственного медицинского университета в соответствии с программой для подготовки студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.

Настоящие рекомендации рассмотрены Цикловой методической комиссией стоматологического факультета и Центрально-координационным методическим советом Алтайского государственного медицинского университета, утверждены и рекомендованы к изданию Проблемным учебно-методическим советом по стоматологии.

Методические рекомендации предназначены для самостоятельной подготовки студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов по вопросам иннервации и анестезии в стоматологии. Кроме того, они могут быть использованы для обучения студентов на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии, а также при подготовке врачей-стоматологов по вопросам обезболивания в челюстно-лицевой области.

Иннервация и анестезия в стоматологии. – Барнаул: АГМУ, 2005. –100 с.

Список сокращений.............................................................................................................................................................. 5

ВВедение......................................................................................................................................................................... 6

Топография тройничного нерва................................................................................................................................... 7

Проводящие пути........................................................................................................................................................ 11

Глазничный нерв......................................................................................................................................................... 11

Верхнечелюстной нерв................................................................................................................................................ 12

Нижнечелюстной нерв................................................................................................................................................ 17

Иннервация зубов и пародонта.................................................................................................................................. 21

Анастомозы тройничного нерва................................................................................................................................. 26

премедикация 30

Седативный компонент премедикации...................................................................................................................... 31

Анальгетический компонент премедикации.............................................................................................................. 32

Компонент премедикации,
устраняющий гиперсаливацию и рвотный рефлекс................................................................................................ 32

Общая анестезия.................................................................................................................................................................... 33

Тотальная внутривенная анестезия (нейролептаналгезия)....................................................................................... 33

Атаралгезия................................................................................................................................................................. 33

Центральная аналгезия............................................................................................................................................... 34

Ингаляционная анестезия........................................................................................................................................... 34

Аудиоанестезия и гипноз............................................................................................................................................ 34

Особенности общей анестезии при оперативных
вмешательствах в условиях стоматологической поликлиники............................................................................. 34

Особенности проведения общей анестезии в условиях поликлиники у детей........................................ 35

Местные анестетики........................................................................................................................................................... 37

Требования, предъявляемые к местным анестетикам:............................................................................................. 37

Механизм действия местных анестетиков................................................................................................................. 37

Классификация местных анестетиков........................................................................................................................ 39

Метаболизм местных анестетиков............................................................................................................................. 40

Токсичность местных анестетиков............................................................................................................................. 40

Характеристика местных анестетиков....................................................................................................................... 41

Вазоконстрикторы....................................................................................................................................................... 45

Противопоказания к применению вазоконстрикторов.......................................................................... 49

Состав раствора местнонестезирующего препарата................................................................................................. 49

Клиническая эффективность местных анестетиков.................................................................................................. 50

ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
инъекционной АНЕСТЕЗИИ............................................................................................................................................... 51

Картриджная система.................................................................................................................................................. 51

Безигольная инъекторная система............................................................................................................................. 53

Компьютерный шприц................................................................................................................................................ 53

Местная анестезия............................................................................................................................................................... 55

Неинъекционное обезболивание................................................................................................................................. 55

Химические методы..................................................................................................................................... 55

Физические методы..................................................................................................................................... 57

Физико-химические методы....................................................................................................................... 58

Инъекционное обезболивание.................................................................................................................................... 59

Инфильтрационная анестезия................................................................................................................... 59

Проводниковая анестезия........................................................................................................................... 63

Обезболивание ветвей верхнечелюстного нерва............................................................................................. 65

Туберальная анестезия................................................................................................................................................ 65

Инфраорбитальная анестезия..................................................................................................................................... 67

Небная (палатинальная) анестезия............................................................................................................................. 71

Резцовая анестезия...................................................................................................................................................... 71

Блокада верхнечелюстного нерва (стволовая анестезия)......................................................................................... 73

Обезболивание ветвей нижнечелюстного нерва.............................................................................................. 74

Мандибулярная анестезия.......................................................................................................................................... 74

Торусальная анестезия (по Вейсбрему)..................................................................................................................... 79

Обезболивание щечного нерва................................................................................................................................... 79

Обезболивание язычного нерва (по Лукомскому)................................................................................................... 81

Подбородочная анестезия........................................................................................................................................... 81

Блокада двигательных волокон................................................................................................................................. 81

Блокада нижнечелюстного нерва
(стволовая анестезия по Вайсблату)......................................................................................................................... 82

Особенности обезболивания при некоторых общесоматических состояниях......................... 82

Особенности анестезии у детей.................................................................................................................................. 83

Особенности использования вазоконстрикторов
при анестезии у детей................................................................................................................................................. 83

Особенности проведения обезболивания
в пожилом возрасте............................................................................................................................................................ 85

ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ................................................................................................................................ 88

приложения 92

Список литературы.............................................................................................................................................................. 95

Список сокращений

ВК – вазоконстриктор

ВЧ – верхняя челюсть

МА – местные анестетики

НЧ - нижняя челюсть

ВВедение

Обезболивание – одна из актуальных проблем стоматологии, т.к. проводимые врачом-стоматологом лечебные мероприятия часто сопровождаются резкой болью. Боль – это своеобразное психофизиологическое состояние организма, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения Боль мобилизует разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредного фактора.

В ХIХ веке ученые с триумфом заговорили об обезболивании. Начало эры наркоза относят обычно к 16 сентября 1846 года, когда молодой американский дантист Мортон испытал действие паров эфира при удалении зуба. Фактически идея наркоза родилась гораздо раньше. Так, например, в средние века применялся алкогольный наркоз, смесь ушной серы собак и дёгтя и т.д. На сегодняшний день в арсенале врачей имеется большое количество высокоэффективных средств и методов снятия болевой чувствительности.

Современная медикаментозная анестезия (утрата чувствительности) характеризуется так называемой сбалансированной техникой, в которой используются лекарственные средства, вызывающие аналгезию, сон, расслабление мышц и снижение рефлексов. Лекарственные средства. приводящие к этим эффектам. называются анестетиками и делятся на местные и общие анестетические препараты. Общие анестетики вызывают утрату чувствительности всех видов, а также приводят к обратимой потере сознания. Местноанестезирующие средства устраняют только болевую чувствительность в ограниченной зоне (в зависимости от вида анестезии).

Широкое применение местной анестезии в практике врача-стоматолога обусловлено его относительной безопасностью и быстротой выполнения. Вместе с тем, иногда возникают трудности при достижении необходимого эффекта, что можно объяснить спецификой обезболивания из-за сложной топографии и глубокого расположения в тканях ветвей тройничного нерва.

Только хорошие знания топографии нервных стволов и окружающих их клетчаточных пространств, является гарантией правильного выполнения анестезии и исключает возможность развития осложнений.

Проводящие пути

Проводящие пути ― это системы волокон, состоящие из цепи нейронов, переключающиеся в ядрах головного и спинного мозга и являющихся частью сложных рефлекторных дуг. По восходящим путям чувствительные нервные импульсы, возникающие в рецепторах, проводятся в головной мозг. Нисходящие пути проводят импульсы от различных отделов мозга к двигательному и секреторному аппаратам.

Проводящий путь общей чувствительности челюстно-лицевой области (восходящий путь) состоит из четырех нейронов (рис. 1):

– I нейрон залегает в тройничном узле;

– II нейрон расположен в чувствительных ядрах тройничного нерва;

– III нейрон залегает в латеральном ядре таламуса;

– IV нейрон находится в постцентральной извилине головного мозга.

Проводящий путь двигательных импульсов (нисходящий путь) состоит из двух нейронов:

– I нейрон расположен в прецентральной извилине;

– II нейрон находится в двигательном ядре тройничного нерва, его отростки обеспечивают в составе нижнечелюстного нерва двигательную иннервацию жевательной мускулатуры, а также челюстно-подъязычной мышцы и переднего брюшка двубрюшной мышцы.

В полости черепа от тройничного узла отходят три ветви (рис. 1):

1. Глазничный нерв (n. ophtalmicus).

2. Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris).

3. Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis).

Глазничный нерв

Глазничный нерв (рис. 2) является чувствительным, вступает в полость глазницы через верхнюю глазничную щель (fissure orbitalis superior), где разделяется на четыре ветви:

1. Ветвь к намету (ramus tentorii).

2. Слезный нерв (n. lacrimalis).

3. Лобный нерв (n. frontalis).

4. Носоресничный нерв (n. nasociliasris).

1. Ветвь к намету (ramus tentorii) идет кзади, иннервирует твердую мозговую оболочку – намет мозжечка.

2. Слезный нерв (n. lacrimalis) проходит у верхнелатерального края глазницы, иннервирует слезную железу, конъюнктиву верхнего века и кожу наружного угла глаза, отдает соединительную ветвь к скуловому нерву (из верхнечелюстного нерва).

3. Лобный нерв (n. frontalis) проходит под верхней стенкой глазницы, разделяется на две ветви:

а) надглазничный нерв – (n. supraorbitales) выходит на кожу лба через надглазничную вырезку лобной кости (incisura supraorbitales);

б) надблоковой нерв – (n. supratrochlearis) по выходе из глазницы иннервирует кожу медиальной части верхнего века, конъюнктиву медиальной стороны глаза, кожу корня носа и надпереносья.

4. Носоресничный нерв (n. nasociliasris) направляется вперед между медиальной прямой и верхней косой мышцами глаза. В полости глазницы отдает четыре ветви:

а) передние и задние решетчатые нервы (nn. ethmoidales anterior et posterior) через одноименные отверстия выходят из глазницы к слизистой оболочке пазух решетчатой, лобной и клиновидной костей, полости носа, коже верхушки носа;

б) длинные ресничные нервы (nn. ciliares longi) к склере и сосудистой оболочке глазного яблока;

в) подблоковой нерв (n. infratrochlearis) иннервирует кожу медиального угла глаза и корня носа;

г) соединительная ветвь к ресничному узлу (ramus communicans cum ganglio ciliari).

Верхнечелюстной нерв

Верхнечелюстной нерв (рис. 3) является чувствительным, выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в крылонебную ямку. Положение и длина этого участка, форма ветвей индивидуальны:

– у брахицефалов длина нерва в ямке составляет 15-22 мм, расположение глубокое (до 5 см от середины скуловой дуги);

– у долихоцефалов длина составляет 10-15 мм, расположение поверхностное (до 4 см от скуловой дуги).

По отношению к нижней глазничной щели верхнечелюстной нерв может иметь различное расположение (параллельно, несколько отступив книзу, резко изгибаясь вниз или резко поднимаясь вверх).

Рис. 2. Глазничный нерв

1. Тройничный узел 2. Верхнечелюстной нерв 3. Средняя менингеальная ветвь 4. Круглое отверстие 5. Крылонебные нервы 6. Большой каменистый нерв 7. Скуловой нерв 8. Нижняя глазничная щель 9. Соединительная ветвь к слезному нерву 10. Скулоглазничное отверстие 11. Скуловисочное отверстие 12. Скуловисочный нерв 13. Скулолицевое отверстие 14. Скулолицевой нерв 15. Подглазничный нерв 16. Подглазничное отверстие 17. Нижние ветви век

18. Наружные носовые ветви 19. Верхние губные ветви 20. Передние верхние альвеолярные ветви 21. Средние верхние альвеолярные ветви 22. Задние верхние альвеолярные ветви 23. Верхнее зубное сплетение 24. Крылонебный узел 25. Задние носовые ветви 26. Носонебный нерв 27. Резцовый канал 28. Резцовое отверстие 29. Резцовый нерв 30. Небный нерв 31. Крылонебный канал 32. Малое небное отверстие 33. Малые небные нервы 34. Большое небное отверстие Большой небный нерв

Рис. 3. Верхнечелюстной нерв

В крылонебном отделе верхнечелюстной нерв отдает четыре ветви:

1. Средняя менингеальная ветвь (ramus meningeus medius).

2. Скуловой нерв (n. zygomaticus).

3. Крылонебные нервы (nn. pterygopalatini).

4. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis).

1. Средняя менингеальная ветвь (ramus meningius medius) отходит в пределах крылонебной ямки. Иннервирует твердую мозговую оболочку в области ветвления средней менингеальной артерии (а. meningea media).

2. Скуловой нерв (n. zygomaticus) через нижнеглазничную щель вступает в глазницу, где идет по латеральной стенке и отдает соединительную ветвь от парасимпатического крылонебного узла к слезному нерву. Через скулоглазничное отверстие (foramen zigomaticoorbitale) проходит в скуловой канал и делится на:

а) скулолицевую ветвь (ramus zigomaticofacialis) через скулолицевое отверстие выходит на переднюю поверхность скуловой кости и иннервирует кожу верхней части щеки, наружного угла глазной щели; отдает соединительную ветвь к лицевому нерву;

б) скуловисочную ветвь (ramus zygomaticotemporalis) выходит через одноименное отверстие на скуловой кости и иннервирует кожу передней части височной и задней части лобной области.

3. Крылонебные нервы (nn. pterygopalatini) в количестве 1-7 отходят у бугра верхней челюсти (tuber maxillae) на расстоянии 1-2,5 см. от круглого отверстия. Одна часть волокон проникает в крылонебный узел, другая, не прерываясь, идет по наружной поверхности узла. От крылонебного узла отходят ветви:

а) глазничные ветви (rami orbitales) в количестве 2-3, проникают через нижнюю глазничную щель в глазницу, далее через мелкие отверстия в клиновидно-решетчатом шве проникают в полость носа, иннервируют слизистую задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи;

б) задние носовые ветви (rami nasales posteriores) в количестве 8-14 выходят через крылонебное отверстие в носовую полость, разделяются на:

– латеральные – иннервируют слизистую оболочку верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой кости, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы,

– медиальные – иннервируют слизистую оболочку заднего отдела перегородки носа;

в) носонебный нерв (n.nasopalatinus) – наиболее крупная ветвь задних носовых ветвей. Проходит между надкостницей и слизистой перегородкой носа к резцовому каналу, в котором анастомозирует с одноименным нервом противоположной стороны, образуя резцовый нерв (n. incisivus), который входит на небо через резцовое отверстие и иннервирует слизистую оболочку и надкостницу в переднем отделе неба;

г) небные нервы (nn. palatine) делятся на:

– большой небный нерв (n. palatinus major) выходит через большое небное отверстие на небо и иннервирует большую часть слизистой оболочки и надкостницу неба и небной поверхности десны, малые слюнные железы на участке от клыков до мягкого неба (и, частично, слизистую мягкого неба;

– малые небные нервы (nn. palatini minores) вступают в ротовую полость через малые небные отверстия, иннервируют слизистую мягкого неба и область миндалин. Отдает двигательные волокна к мышце, поднимающей небную занавеску (двигательные волокна идут от лицевого нерва в составе большого каменистого);

– нижние задние носовые ветви (rami nasales posteriores inferiores) входят в большой небный канал и через мелкие отверстия на уровне нижней носовой раковины вступают в носовую полость, где иннервируют слизистую нижней носовой раковины, среднего и нижнего носовых ходов; верхнечелюстной пазухи.

4. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) проходит через нижнюю глазничную щель в полость глазницы, затем по нижней стенке, ложится в подглазничную борозду, проникает в подглазничный канал и выходит через подглазничное отверстие, образуя малую гусиную лапку (res anserinus minor). Длина нерва у брахицефалов составляет 20-27 мм, у долихоцефалов 27-32 мм. Характер отхождения ветвей может быть рассыпным или магистральным. Нерв отдает:

а) нижние ветви век (rami palpebrales inferiores) иннервируют кожу нижнего века;

б) наружные носовые ветви (rami nasales externi) иннервируют кожу в области крыла носа;

в) внутренние носовые ветви (rami nasales interni) иннервируют слизистую оболочку крыла носа;

г) верхние губные ветви (rami labiales superiores) иннервируют кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта;

д) верхние альвеолярные нервы (nn. alveolares superiores) делятся на: задние, средние и передние:

– задние верхние альвеолярные нервы (nn. alveolares superiores posteriores) в количестве 4-8 ответвляются от подглазничного нерва в крылонебной ямке, идут к бугру верхней челюсти. Часть волокон идет по наружной поверхности бугра вниз к альвеолярному отростку, иннервирует надкостницу, слизистую щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне моляров и премоляров. Большая часть волокон проникает через одноименные отверстия верхней челюсти в альвеолярный канал верхней челюсти, где участвует в формировании заднего отдела верхнего зубного сплетения (рlexus dentalis superior). Иннервируются бугор верхней челюсти, заднее-наружная стенка верхнечелюстной пазухи, верхние моляры;

– средняя верхняя альвеолярная ветвь (ramus alveolares medius) отделяется от подглазничного нерва в области глазницы, реже в крылонебной ямке. Проходит в толще передней стенки верхней челюсти, разветвляется в альвеолярном отростке, участвует в образовании среднего отдела верхнего зубного сплетения. Иннервирует верхние премоляры, слизистую оболочку альвеолярного отростка, десны с вестибулярной стороны в области этих зубов;

– передние верхние альвеолярные ветви (r.r. alveolaris superiores anteriores) в количестве 1-З отделяются от подглазничного нерва на всем протяжении подглазничной борозды и канала или на уровне подглазничного отверстия и после выхода из него. Проходят в толще передней стенки верхней челюсти, принимают участие в образовании переднего отдела верхнего зубного сплетения. Иннервирует резцы, клыки, надкостницу альвеолярного отростка и слизистую десны с вестибулярной стороны в области этих зубов, верхнечелюстную пазуху кроме заднее-наружной стенки. Отдают носовую ветвь к слизистой оболочке переднего отдела носа, которая анастомозирует с носонёбным нервом.

Нижнечелюстной нерв

Нижнечелюстной нерв (рис. 4) является смешанным, выходит из полости черепа через овальное отверстие (foramen ovale) в подвисочную ямку, где делится по рассыпному (у долихоцефалов) или по магистральному (у брахицефалов) типу. Иннервирует твердую мозговую оболочку, кожу нижней губы, подбородка, нижней части щеки, передней части ушной раковины, наружного слухового прохода; часть нижней поверхности барабанной перепонки, слизистую щеки, дно полости рта, передние 2/З языка, зубы нижней челюсти. Осуществляет двигательную иннервацию жевательной мускулатуры, мышцы, напрягающей барабанную перепонку (m. tensor tympani), челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) и переднего брюшка двубрюшной (venter anterior m. digastrici). Отдает двигательные и чувствительные ветви.

Двигательные ветви:

1. Жевательный нерв (n. massetericus).

2. Глубокие височные нервы (nn. temporales profundi).

3. Латеральный крыловидный нерв (n. pterygoideus lateralis).

4. Медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis).

5. Челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus).

Чувствительные ветви:

6. Менингиальная ветвь (ramus meningeus).

7. Щечный нерв (n. buccalis).

8. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporales).

9. Язычный нерв (n. lingualis).

10. Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior).

1. Жевательный нерв (n. massetericus) преимущественно двигательный, имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Идет латерально над верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, затем по ее наружной поверхности. Через вырезку нижней челюсти (incisura mandibulae) входит в жевательную мышцу. Перед входом отдает чувствительную ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.

2. Глубокие височные нервы (nn. temporalesprofundi) двигательные, переходят по наружному основанию черепа, огибают подвисочный гребень и входят в височную мышцу.

3. Латеральный крыловидный нерв (n. pterygoideus lateralis) обычно отходит одним стволом с щечным, входит в латеральную крыловидную мышцу сверху и с внутренней поверхности.

4. Медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis) проходит через ушной узел (ganglion oticum) или прилегает к его поверхности. Следует к внутренней поверхности одноименной мышцы, отдает ветвь (n. tensoris veli palatine) к мышце напрягающей мягкое небо; а также n. tensoris tympani к мышце напрягающей барабанную перепонку.

5. Челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus) отходит от нижнего альвеолярного нерва до входа в канал нижней челюсти. Спускается по челюстно-подъязычной борозде (sulcus mylohyoideus) и иннервирует одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной.

6. Менингиальная ветвь (ramus meningeus) проходит в полость черепа через остистое отверстие вместе со средней оболочечной артерией (а. menngea media) Иннервирует твердую мозговую оболочку в области средней черепной ямки.

Примечание: ― чувствительные волокна;

― двигательные волокна.

Рис. 4. Нижнечелюстной нерв

7. Щечный нерв (n. buccalis), отделившись от передней поверхности основного ствола, под овальным отверстием идет по медиальной поверхности верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Проходит между двумя ее головками к внутренней поверхности височной мышцы. Затем у переднего края венечного отростка распространяется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. На своем пути отдает ветви, прободающие щечную мышцу, к слизистой оболочке щеки, коже щеки, угла рта. Имеет связи с глубоким височным, подбородочным, подглазным, верхним и задними альвеолярными и лицевыми нервами. Щечный нерв не располагается вместе с язычным и нижним альвеолярным нервами в области нижнечелюстного валика (torus mandibularis), а проходит кпереди от височной мышцы в клетчатке щечной области на расстоянии 27 мм от нижнего альвеолярного и 22 мм от язычного нервов. Этим объясняется непостоянное выключение щечного нерва при торусальной анестезии.

8. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporales), отделившись под овальным отверстием, идет по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, огибает шейку мыщелкового отростка (рrocessus condylaris) нижней челюсти, проникает через околоушную слюнную железу и проходит к коже височной области, где разветвляется на конечные поверхностные височные ветви. На своем пути нерв отдает суставные ветви , нерв наружного слухового прохода, ветвь барабанной перепонки, ветви к околоушной железе (парасимпатические волокна из нижнего слюноотделительного ядра через ушной узел), соединительные ветви с лицевым нервом, передние ушные нервы.

9. Язычный нерв (n. lingualis) отделяется вблизи овального отверстия на одном уровне с нижним альвеолярным нервом. Располагается между крыловидными мышцами. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы к нему присоединяется барабанная струна (chorda tympani), содержащая парасимпатические секреторные окончания и волокна вкусовой чувствительности. Далее язычный нерв идет между внутренней поверхностью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, над поднижнечелюстной слюнной железой (glandula submandibularis) по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, к боковой поверхности языка. В ротовой полости отдает:

а) ветви перешейка зева (rami istmi fauci) иннервируют слизистую оболочку зева и задний отдел дна полости рта;

б) подъязычный нерв (n. sublingualis) иннервирует слизистую дна ротовой полости, десны, подъязычную слюнную железу;

в) язычные ветви (rami linguales) содержат вкусовые волокна к сосочкам языка и волокна общей чувствительности к слизистой языка до пограничной борозды.

10. Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) лежит межу крыловидными мышцами позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в межкрыловидном клетчаточном пространстве. Через нижнечелюстное отверстие (foramen mandibuiae) входит в нижнечелюстной канал (саnalis mandibularis) отдает множественные ветви, анастомозирующие между собой и образующие нижнее зубное сплетение (рlexus dentalis inferior) или непосредственно зубные и десневые ветви . Нерв выходит из канала через подбородочное отверстие (foramen submentale), образуя подбородочный нерв (n. submentalis) и нижние губные ветви (rr. labiales inferiores). Иннервирует на выходе кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка.

Участок нижнего альвеолярного нерва, расположенный в области клыка и резцов, после отхождения подбородочного нерва (n. submentalis) называется резцовой ветвью альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris inferioris). Она иннервирует клыки и резцы, костные стенки, надкостницу, слизистую оболочку со стороны предверия полости рта. В области резцов анастомозирует с ветвями противоположной стороны.

Верхнее зубное сплетение

Верхнее зубное сплетение (рlexus dentalis superior) формируется из задних, средних и передних альвеолярных ветвей, расположенных в толще альвеолярного отростка верхней челюсти под верхушками корней зубов (рис. 3, 5). От сплетения отходят чувствительные нервные окончания:

– зубные (rami dentales) к пульпе;

– периодонтальные (rami periodantles) к периодонту;

– десневые (rami gingivales) к слизистой оболочке;

– межальвеолярные (rami interalveolares) к слизистой оболочке и костным структурам верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка.

При этом резцы и клыки получают иннервацию, главным образом, от передних , премоляры от средних , моляры от задних альвеолярных нервов (рис. 5, 6).

Резцовый нерв (n.incisivus) после выхода на небо из резцового отверстия разветвляется и иннервирует слизистую оболочку и надкостницу на протяжении от клыка до клыка (рис. 3, 5).

Большой небный нерв (n. palatinus major) после выхода на небо через одноименное отверстие, иннервирует слизистую оболочку и надкостницу от клыка до третьего моляра (рис. 3, 5).

Рис. 5. Иннервация зубов и пародонта верхней челюсти

Рис. 6. Иннервация пародонта и премоляра верхней челюсти

Иннервация нижней челюсти осуществляется за счет нижнеальвеолярного, щечного и язычного нервов.

Нижнее зубное сплетение

Нижнеальвеолярный нерв в нижнечелюстном канале отдает ветви к нижнему зубному сплетению , которое располагается между нижнечелюстным каналом и верхушками зубов (рис. 4). От сплетения отходят чувствительные ветви к слизистой оболочке и надкостнице с вестибулярной стороны, а также к костным стенкам, зубам, периодонту и с язычной стороны к надкостнице (рис. 7, 8). Слизистая оболочка с язычной стороны иннервируется язычным нервом . Слизистая оболочка с щечной стороны на промежутке от второго премоляра до второго моляра дополнительно получает иннервацию от щечного нерва.

Рис. 7. Иннервация зубов и пародонта нижней челюсти

Рис. 8. Иннервация пародонта и премоляра нижней челюсти

Периферический отдел тройничного нерв в полости рта

Периферический отдел афферентного проводящего пути представлен нервными окончаниями, локализованными в пульпе зуба, дентине, периодонте, периосте, слизистой оболочке полости рта.

Пульпа зуба. Нервные элементы пульпы занимают около 20,5% ее объема. Нервные волокна классифицируются на 2 типа: миэлиновые А-дельта (28%) и немиэлиновые С-волокна (72%). Оба типа волокон связаны с болевой чувствительностью, кроме того, а С-волокна являются также симпатическими. Они отличаются скоростью проведения импульса: А-дельта волокна – 3-15 м/сек, С-волокна – 0,2-2 м/сек.

Нервные волокна образуют под слоем одонтобластов мощное нервное сплетение и оканчиваются свободно или на сосудах. Нервных окончаний больше всего в рогах пульпы (49%) и центральной части (36%), меньше – в области бифуркации (17%) и корневых каналах (8%).

Возникновение боли в пульпе связанно с деформацией или повреждением периферического слоя пульпы, изменением внутрипульпарного давления и высвобождением боль-продуцирующих веществ: гистамина, простагландинов, брадикинина (рис 9).

Дентин. Пульпа с дентином составляют единый морфо-функциональный комплекс, чем объясняется чувствительность дентина. На сегодняшний день сформировалось три теории механизма боли, возникающей при раздражении дентина:

1. Нервная теория (Johnsen, 1985; Н. И. Перькова и др., 1990). Нервные элементы могут входить в предентин и даже проникать в дентин на несколько микрон, не достигая эмалево-дентинной границы, болезненной при препарировании.

2. Гидродинамическая теория (Branstrom, 1963). При нанесении на поверхностные слои дентина механических, термических, осмотических раздражителей, жидкость дентинных трубочек перемещается и вызывает деформацию нервных окончаний в области одонтобластов или субодонтобластического сплетения.

Рис. 9. Пульпо-дентинный комплекс. Иннервация дентина.

Нервные окончания распологаются в предентине, редко заходя

в минеральзованный дентин

Тройничный нерв (n.trigeminus – V пара черепномозговых нервов) является смешанным и состоит из:

· чувствительных волокон (локализуются в области кожи лица);

· двигательных волокон (иннервируют жевательные мышцы и мышцы рта);

· секреторных, вегетативных волокон (осуществляют иннервацию желез).

Тройничный нерв имеет 4 ядра, которые расположены в области дна IV желудочка: два чувствительных (nucleus sensorius и nucleus tractus spinalis n.trigeminus), одно двигательное (nucleus motorius) и одно неясной природы (мезенцефалическое).

Ствол тройничного нерва составляют большая порция – portio major (чувствительный корешок) и малая порция – portio minor (двигательный корешок).

На верхней части пирамидки височной кости portio major в полости Меккеля образует чувствительный гассеров узел g.trigeminale. Периферические ветви этого узла идут в составе всех трех главных ветвей тройничного нерва, отходящих от выпуклого края узла: первой (глазничной), второй (верхнечелюстной) и третьей (нижнечелюстной).

В области каждой из трех ветвей тройничного нерва находятся несколько вегетативных нервных узелков. Наличие этих вегетативных узлов, тесно связанных с чувствительными волокнами тройничного нерва, придает вегетативную окраску болевым синдромам в области лица.

1. Глазной нерв (n.ophtalmicus) – чувствительный, иннервирует кожу лба, переднего отдела височной и теменной областей, верхнего века, спинки носа, глазное яблоко. Делится на 3 ветви: лобный нерв, слезный нерв, носоресничный нерв. С глазным нервом связан ресничный узел, симпатические и парасимпатические ветви которого иннервируют сфинктер и дилататор зрачка и оболочки глазного яблока.

2. Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) – чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие (f.rotundum) в крылонебную ямку (fossa pterygopalatina), где отдает ряд ветвей. Из крылонебной ямки он переходит в глазницу и получает название нижнеорбитальный нерв (n.infraorbitalis). Из глазницы выходит через подглазничный канал и подглазничное отверстие (f.infraorbitale), разветвляясь на конечные ветви.

В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходят 4-8 задних верхних альвеолярных ветвей (rami alveolaris superiores posteriores), которые проходят через задние альвеолярные отверстия к бугру верхней челюсти. От нижнеорбитального нерва сначала отходит средняя верхняя альвеолярная ветвь (ramus alveolaris superiores medius), а в переднем отделе подглазничного канала отходят передние верхние альвеолярные ветви (ramus alveolaris superiores anteriores). Задние средние и передние альвеолярные ветви проходят в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой и образуя верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior).

Верхнее зубное сплетение располагается в зоне верхней челюсти между подглазничным отверстием и верхушками корней зубов верхней челюсти в губчатом веществе челюсти. Оно представлено в переднем отделе сплетением волокон передних верхних альвеолярных ветвей в виде мелкой петлистости, в заднем отделе – двумя-четырьмя парами дуг, расположенных одна над другой и формирующихся за счет задних и средних альвеолярных ветвей

Переднее и заднее сплетения тесно связаны между собой. Переднее верхнее зубное сплетение анастомозирует с одноименным сплетением противоположной стороны.

В состав зубного сплетения входят также вегетативные нервные волокна, представленные как симпатическими, так и парасимпатическими нервными стволами.

Симпатические волокна в верхнее зубное сплетение поступают из n.petrosus profundus (в составе II ветви тройничного нерва). Парасимпатическая инервация тканей в области верхней челюсти осуществляется из постганглионарных волокон крылонебного узла. Сплетение расположено в альвеолярном отростке верхней челюсти по всей его длине над верхушками корней зубов. От сплетения отходят ветви к зубам (rami dentalis) и к слизистой оболочке десен с вестибулярной стороны (rami gingivalis). Веточки от заднего отдела зубного сплетения разветвляются в области моляров, среднего отдела – в области премоляров, от переднего – в области резцов и клыков.

В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва и крылонебного узла (gangl. pretygopalatinum) отходят небные нервы, среди них большой небный нерв (n.palatinus major), который выходит через большое небное отверстие на небо и иннервирует слизистую оболочку неба к клыку.

Задние верхние носовые ветви входят в полость носа из крылонебной ямки, их медиальная ветвь – носонебный нерв (n.nasopalatinus) – через резцовый канал, где анастомозирует с нервом противоположной стороны, выходит на твердое небо и иннервирует слизистую оболочку в переднем отделе между верхними клыками.

3. Третья ветвь тройничного нерва – нижнечелюстной нерв (n.mandibularis)смешанный, имеет чувствительные и подвижные волокна. Выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей. Двигательные волокна идут к жевательным мышцам.

Чувствительные ветви:

· ушно-височный нерв (n.auriculotemporalis) иннервирует соответствующий участок;

· щечный нерв (n.buccalis) распространяется по поверхности щечной мышцы к углу рта, иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки, слизистую оболочку, десны нижней челюсти с вестибулярной стороны между вторым премоляром и вторым моляром;

· язычный нерв (n. lingvalis) входит в полость рта, идет над нижнечелюстной слюнной железой, огибает спереди и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Ветви язычного нерва иннервируют дно полости рта, передние две трети языка, слизистую оболочку нижней челюсти, десны с язычной стороны;

· нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferios) смешанный. Это самая большая ветвь нижнечелюстного нерва, она направляется вниз, проходит между внутренней поверхностью ветви челюсти и внутренней крыловидной мышцей, через нижнечелюстное отверстие (f. mandibulae) входит в нижнечелюстной канал, в котором нижний альвеолярный нерв отдает ветви, анастомозирующие между собой и образующие нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior), от которого отходят нижние зубные и десенные ветви (rami dentales et gingivales inferior) к зубам, слизистой оболочке альвеолярного отростка, деснами с вестибулярной стороны.

Нижнее зубное сплетение располагается в губчатом веществе тела нижней челюсти между нижнечелюстным каналом и верхушками корней зубов нижней челюсти

Когда нижнее зубное сплетение не формируется, нервные стволы, инервирующие зубы, нижнюю челюсть и слизистую десны, отходят непосредственно от нижнего альвеолярного нерва.

Симпатический отдел нижнего зубного сплетения образован волокнами эфферентных периартериальных сплетений нижней луночковой артерии, являющейся ветвью верхнечелюстной, которая отходит от наружной сонной артерии. По этим волокнам нижнее зубное сплетение имеет связь с шейным отделом симпатического ствола.

Парасимпатический отдел нижнего зубного сплетения представлен большим числом постганглионарных волокон, исходящих из ушного, крылонебного и подчелюстного узлов.

Патологические процессы, происходящие в 5-й парном черепном нерве — тройничном, порождают столь сложные симптомы, что в медицине его рассматривают не как единичный нерв, и даже не как сплетение, а как целую систему, состоящую:

• из одного двигательного и трех чувствительных ядер;
• чувствительного и двигательного корешка;
• Гассерова (полулунного) тройничного узла, в котором находятся чувствительные нейроны;
• трех ветвей (глазной, подчелюстной и нижнечелюстной).

Тройничный нерв обладает смешанными функциями: он отвечает за чувствительность лица, а также ротовой полости, но помимо этого, обеспечивает работу жевательных челюстных мышц.

Анатомически тройничный нерв у человека представляет из себя сплетение (Гассеров узел), находящееся на верхней части виска, от которого к лобной, носовой, верхней и нижней челюсти тянутся три ветви. Так как нерв парный, всего их у человека два: они расположены симметрично по обе стороны лица. Анатомия тройничного нерва сложна, если рассматривать Т. Н. в проекции его связи с головным и спинным мозгом.

Анатомия тройничного нерва

Тройничный нерв начинается от чувствительного и двигательного корешка, анатомически связанных друг с другом и берущих начало из задних рогов спинного мозга и ядер головного мозга. Корешки могут меняться своими волокнами. Диаметр чувствительного корешка от 2 до 2.8 мм, диаметр двигательного от 0.8 до 1,4 мм. Эти корешки выходят у основания средней ножки мозжечка, которая отходит от варолиевого моста.

Гассеров тройничный узел (тройничное нервное сплетение, ганглий) расположен на вдавленном участке височной кости в слоях твердой мозговой оболочки. Он достигает в длину до 30 мм, а в высоту — до 10 мм.

Как образуются восходящие и нисходящие пути тройничного нерва

• Нервные клетки Гассерова узла имеют отростки, разветвляющиеся на аксоны (центральные отростки) и дендриты (периферические отростки), в которых находятся первые чувствительные нейроны Т.Н.
• Аксоны образуют чувствительный корешок, следующий к трем чувствительным ядрам (моста, спинномозгового пути варолиевого моста и продолговатого мозга, среднемозгового пути среднего мозга), в которых находятся вторые нейроны.
• Аксоны вторых нейронов чувствительных ядер в составе медиальной петли по тройничной петле направляются к таламусу, при этом по пути к нему часть аксонов переходит на другую сторону.
• На клетках вентролатеральных ядер зрительных бугров (таламуса) находятся третьи нейроны, аксоны которых следуют к постцентральной извилине головного мозга.
• Двигательный нисходящий корешок тройничного нерва берет свое начало в первых нейронах постцентральной извилины, расположенных в коре полушарий мозга, и идет ко вторым периферическим двигательным нейронам ядра задней части варолиева моста, аксоны которых образуют двигательный корешок.

На рис. Пути и ядра тройничного нерва.

Передача импульса по тройничному нерву осуществляется по принципу рефлекторной дуги.

От раздраженного рецептора импульс проходит три или четыре звена:

• афферентное, передающее импульс от чувствительных рецепторов в ЦНС;
• центральное звено (головной мозг) — оно участвует в дуге не всегда, так как рефлекторные аксоны сигнал в центр не передают;
• эфферентное звено — передает импульс от центра к исполнительному органу (эффектора);
• эффектор — орган, который реагирует на рефлекс.

Периферические отростки тройничного нерва, в зависимости от характера раздражения — внешнего или глубокого, посылают импульс в ядро поверхностной чувствительности, расположенное в спинномозговом пути, или в ядро глубокой чувствительности, находящееся в дорсолатеральной области покрышки варолиевого моста.

Иннервация тройничного нерва

Каждая из трех ветвей тройничного нерва разветвляется также на три ветки:

• одна тянется к твердой оболочке г. м.;
• внутренние ветви направлены к слизистым оболочкам носоротовой полости, придаточным носовым пазухам, слезными слюнным железам, а также к зубам;
• наружные медиальные и латеральные ветви — соответственно к передней и боковым поверхностям лица.

Рис. Схема разветвления тройничного нерва.

Глазной нерв

• Глазной нерв в основном состоит из чувствительных нейронов.
• Толщина глазного нерва — до 3 мм.
• Иннервация: лобная область, височная, теменная, крылья носа; верхнее веко, глазное яблоко, придаточные пазухи носа, слизистая оболочка носа (частично).

Верхнечелюстной нерв

• Только чувствительный.
• Толщина от 2.5 до 4.5 мм.
• Иннервация: твердая оболочка г. м, передняя височная область; нижнее веко; наружный угол глаза, верхние области щек, слизистые оболочки верхнечелюстной гайморовой пазухи и верхней губы.
• Делится на узловые ветви:
  • менингеальная ветвь (идет к оболочке г. м.),
  • ветвь, идущая к крыльям носа и неба;
  • скуловой, подъязычный и подглазничный нервы.

Подглазничный нерв имеет широкое разветвление из верхних и нижних альвеолярных нервов, наружных и внутренних носовых нервов, иннервирующих соответственно верхнюю челюсть и зубы, кожу нижнего века, кожу крыла носа, слизистые оболочки входных носовых отверстий и верхней губы.

Нижнечелюстной нерв

• Смешанный (и чувствительный, и двигательный).
• Он самый мощный, его толщина может превышать 7 мм.
• Иннервация чувствительная: твердая оболочка г. м., кожа подбородка, нижней губы, нижней области щеки, передняя область ушной раковины, слуховой проход, барабанная перепонка, две трети языка, нижние зубы, слизистая щек и нижней полости рта.
• Иннервация двигательная: жевательные мышцы, мышцы барабанной перепонки, неба, челюстно-подъязычная и двубрюшная мышцы.
• Формирует много нервов: менингеальный, жевательный, височные, крыловидные, щёчный, ушно-височный, язычный и т. д.

Причины и виды поражения тройничного нерва

• Поражение тройничного нерва может происходить на разных уровнях, при этом поражаться могут:
  • ветви (глазной, верхнечелюстной, нижнечелюстной);
  • чувствительный и двигательный корешки;
  • ядра ствола головного мозга, спинномозгового и среднемозгового путей;
  • Гассеров узел.
• Поражение может сопровождаться воспалением нерва, которое называется невритом.
• Поражение ядер чувствительности Т. Н. ведет к чувствительным расстройствам. При поражении ядра поверхностной чувствительности, местонахождение зоны нарушенной чувствительности (зоны Зельдера) зависит от уровня поражения ядра: чем он ниже находится, тем шире зона Зельдера. Нарушения глубокой чувствительности при этом нет.
• При поражении двигательных нейронов наступает тризм (сильный спазм) жевательных мышц.
• Невралгия — поражение тройничного нерва, сопровождающееся жгучей, невыносимой болью, нервным тиком, секреторными и вазомоторными нарушениями.

Поражение тройничного нерва могут вызвать:

• Сильное переохлаждение лица и головы.
• Инфекционно-токсические процессы.
• Больные зубы.
• Патологии верхней и нижней челюсти, гайморовых пазух, верхней области шейного отдела.
• Вирус герпеса.
• Дегенеративные, дисциркуляторные заболевания головного мозга (бульбарный, псевдобульбарный паралич и др.)
• Эндокринные заболевания, сосудистые патологии, аллергия.
• Аневризма сонной артерии.
• Воспаление височной кости.
• Психогенные факторы.

Симптомы поражения тройничного нерва

Так как поражение тройничного нерва возникает на разных уровнях ЦНС и ПНС, оно приводит к большому количеству расстройств: двигательных, чувствительных, рефлекторных, соматических, вегетативных.

Симптомы при поражении двигательного корешка и ядра

При поражении корешка третьей ветви:

• Атрофия и паралич жевательных мышц.
• Отклонение челюсти при попытке движения ею в сторону паралича.
• Нарушения чувствительности.
• При двустороннем периферическом поражении — полная неподвижность челюсти, она свисает, пропадает нижнечелюстной рефлекс.
• Изменение контура лица из-за западания височной области.

Если поражено центральное двигательное ядро (в покрышке моста головного мозга), то центральный паралич жевательных мышц наблюдается только при двухстороннем поражениях, так как двигательный импульс поступает как из своего полушария, так из коры противоположного.

Симптомы центрального двустороннего поражения двигательного ядра:

• центральный паралич челюстных жевательных мышц;
• отсутствие мышечной атрофии;
• усиление челюстных рефлексов;
• возникновение сильной тонической судороги (тризм), которая долго не проходит: разжать челюсть при этом невозможно, мимика больного может быть искажена.

На фото: больной с центральным поражением двигательных ядер тройничного нерва.

Способствовать центральному двигательному поражению тройничного нерва могут инфекции и интоксикации, например, столбняк или бешенство.

Симптомы нарушения чувствительности при поражении тройничного нерва

Нарушения чувствительности могут быть периферического (поверхностного) и сегментарного (глубокого) типа.

Патологии первого типа возможны при поражениях тройничного гассерова сплетения, ветвей Т. Н, чувствительного корешка.

При периферических нарушениях возникают признаки:

• боль в той половине лица, с которой находится пораженный нерв;
• гипестезии (понижение чувствительности), анестезии (полная потеря чувствительности), реже — гиперестезии (повышение чувствительности);
• снижение челюстных рефлексов.

Сегментарное нарушение связано с поражением ядра, находящегося в спинномозговом пути возле продолговатого мозга и варолиевого моста, поэтому его симптомы аналогичны той симптоматике, которая возникает при поражении задних рогов спинного мозга (пропадание температурной и болевой чувствительности), но только она происходит не на туловище и конечностях, а на лице. Тактильная и глубокая чувствительность при этом сохраняются.

Расположение концентрических зон потери чувствительности Зельдера на схеме ниже (они обозначены скобками справа, слева — зоны иннервации Т.Н.):

• поражение верхней части чувствительного ядра — зона потери чувствительности расположена вокруг рта и носа;
• поражение среднего отдела ядра — зона поражения затрагивает лобную поверхность, щеки, область под нижней губой;
• поражение нижнего, каудального отдела ядра — лицевые боковые и околоушные области.

Сегментарные нарушения, вызванные поражением ядра ствола мозга, на уровне покрышки моста, возникают не на стороне поражения, а на противоположной стороне (альтернирующий синдром Валленберга).

Вегетативные расстройства при поражении тройничного нерва

Вегетативные расстройства при поражении глазного нерва, челюстных нервов и гассерова узла проявляются в нарушениях функций лицевых желез (слезных, слюнных, потовых, сальных), что приводит:

• к повышенной сухости в глазу;
• отсутствию слезотечения;
• нарушению слюноотделения и потоотделения;
• кератиту (при поражении гассерова узла);
• изъязвлению кожи в носогубных складках и на крыльях носа;
• отечности и покраснению на лице.

Рефлекторные нарушения при поражении тройничного нерва

Тройничный нерв участвует в образовании глубоких (надбровного, скулового) рефлексов и поверхностных (например, корнеального) рефлексов: афферентное звено находится в первой и второй ветвях, а эфферентное — в лицевом нерве.

При поражении глазного и челюстных нервов происходит снижение или выпадение глубоких рефлексов (надбровного, верхне и нижнечелюстного) и корнеального поверхностного рефлекса (роговичного и конъюнктивального): при нарушении корнеального рефлекса исчезает роговичный рефлекс и снижается чувствительность носовой слизистой оболочки.

При поражении корково-ядерных нервных путей, наоборот, усиливаются.

Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва или тригеминальная невраллгия — это хронический недуг, проявляющийся разнообразными симптомами, главным из которогых является сильный болевой синдром.

Невралгия требует сложного лечения, причем вылечить ее удается не всегда, и тогда приходится прибегать к операции. Она бывают двух типов — центральной и периферической, в зависимости от того, какие структуры тройничного нерва поражены.

Невралгии подвержены чаще женщины после сорока лет, у которых происходят возрастные гормональные изменения.

Центральная невралгия

Причины центральной невралгии Т.Н.:

• эндокринные и сосудистые заболевания;
• нарушения метаболизма;
• аллергия;
• психогенные факторы.

Симптомы:

• внезапный приступ очень сильной боли в зоне 2-й или 3-й. либо одновременно в обеих ветвях тройничного нерва;
• боль настолько сильна, что больной буквально застывает, хватается за лицо, растирает его, у него искажается мимика;
• боль длится несколько секунд и также внезапно исчезает;
• наблюдаются вегетативные нарушения (повышаются слезотечение и слюноотделение, кожа на лице краснеет).

Приступ может не повторяться несколько месяцев и даже лет.
При хронической длительной центральной невралгии тройничного нерва возникают:

• Трофические нарушения:
  • кожа лица становится сухой, шелушащейся;
  • лицевые мышцы — дряблыми;
  • волосы седеют.
• Явления парестизии с ощущениями жара, онемения, зуда, ноющей боли в нескольких, а порой во всех зубах, ползающих по лицу мурашек и т. д.
• Образование болевых триггерных зон в области рта, десен, зубов, при раздражении которых начинается очередное обострение.

Периферическая невралгия

Периферическая невралгия тройничного нерва связана:

• с патологиями зубов и челюсти (одонтогенная невралгия) — остеомиелит челюсти, пульпит, периодонтит, неудачное удаление зуба или протезирование и т. д;
• с невралгией зубного сплетения (дентальная Н.) — помимо одонтогенных факторов, ее могут спровоцировать болезни шеи, пазух носа; сустава челюсти;
• поражением гассерова узла и нервов периферической системы Т.Н.;
• герпесом (герпетическая Н.).

Одонтогенная и дентальная невралгии проявляются в изматывающих и тупых болях, особенно по ночам, в зубах и деснах, причем боль может быть и двухсторонней.

Постгерпетическая невралгия нередко совпадает с поражением тройничного (гассерова) узла. Ее симптомы:

• острые жгучие боли в первой (офтальмологической) зоне;
• при обострении в области болей на коже появляются небольшие пузырьки, после заживления которых остаются рубцы и пятна;
• ассиметричный отек лица (отекает только половина).

Также возможны невралгии более мелких нервов Т.Н.:

• Носоресничного (симптомы: насморк одностороннего типа, конъюнктивит, кератит, нейротонический зрачковый рефлекс): причина чаще всего связана с воспалением носовых придаточных пазух.
• Язычного (боли жгучего характера большей передней области языка): причины — травмы, раздражения языка краями зуба или протезом, инфекции, патологии сосудов и мозга.
• Ушно-височного (острые пульсирующие боли в области вика, уха, височно-челюстного сустава): невралгия вызывается в основном воспалением в околоушной железе.

Неврит тройничного нерва

Воспаление нерва (неврит) может начаться из-за травм, инфекций, интоксикаций, опухолей, аномалий лицевой части и отверстия черепа.

Неврит порой путают с невралгией, хотя это разные патологии: невралгия — это симптомокомплекс, который возникает при разных поражениях нерва, а неврит — воспалительное заболевание: оно диагностируется только в том случае, если нерв воспалился.

Очень частые факторы развития неврита:

• перелом основания черепа, затрагивающий места выхода тройничного нерва из отверстия черепа и верхнюю пирамиду височной кости и приводящий к поражению 3 — й ветви;
• неудачное удаление нижних зубов — третьих моляров;
• гайморит и отит.

Симптомы при неврите: боли, парестезии, нарушения чувствительности. В зависимости от поражения отдельных ветвей признаки таковы:

• При поражении первой ветви тройничного нерва :
  • постоянные боли и выпадения чувствительности в лобной, глазной области и в переносице;
  • гипестезия роговицы и конъюнктивы;
  • кератит;
  • снижение или отсутствие надбровного и корнеального рефлексов.
• При поражении второй ветви Т. Н .: боль и нарушения чувствительности верхней области щеки, десны и неба, нижнего века, носа, верхней губы и верхних зубов.
• При поражение третьей ветви : такая же симптоматика наблюдается в околоушной, жевательной, подбородочной, нижневисочной областях, с внутренней стороны щеки, в нижней губе, нижних зубах, на передних поверхностях языка.

Помимо воспаления главных ветвей тройничного нерва, возможны невриты:

• Нижнего и верхнего луночкового нерва (патологии связаны, в основном, с удалением моляров или неудачным лечением, когда пломба выступает за поверхность зуба, а также пульпитом, периодонтитом, гайморитом, иногда диффузным остеомиелитом): проявляется болью, онемением в деснах, зубах, на поверхности нижней или верхней губы и подбородка, слизистых оболочек щеки.
• Язычкового или небного нерва (причина чаще всего — удаление зуба): боли, а также парестезии ⅔ передней области языка; сухость, жжение, потеря чувствительности в половине неба.
• Щечного нерва — нарушение поверхностной чувствительности в уголке рта и слизистой оболочки щеки.

Поражение гассерова узла (ганглионит)

Ганглионит происходит по тем же причинам, что и неврит тройничного нерва.

Из инфекций особое место среди всех этиологических случаев принадлежит герпесу: гассеров узел тройничного нерва — его излюбленное место. Другие причины, по которым возможно поражение гассерова узла — синдром мостомозжечкового угла и внутричерепные опухоли (невриномы, саркомы, менингиомы и др.).

Симптомы поражения тройничного узла:

• боли, потери чувствительности,
• герпетическая сыпь и изъязвления в зонах всех трех ветвей;
• осложнения в виде кератита или конъюнктивита.

При опухолях гассерова узла признаки следующие:

• поверхностные парестезии лица;
• умеренные боли в зонах первой и второй ветвей;
• боли вначале в глазу либо глазнице, а позднее и на всей половине лица, носовой полости, верхней и нижней челюсти;
• слабость жевательных мышц;
• снижение корнеального рефлекса.

С ростом опухоли добавляются симптомы поражения других черепно-мозговых нервов: вначале глазодвигательного, отводящего, блокового, а затем языкоглоточного, подъязычного, блуждающего и добавочного.

Диагностика поражения тройничного нерва

Тройничный нерв на лице поражается по многим причинам, и поэтому вначале необходимо провести тщательную диагностику:

• электронейромиографию;
• ангиографию;
• рентгенограмму черепа;
• при необходимости сделать МРТ или КТ головного мозга.

Чтобы исключить инфекционное воспаление нерва (а воспаляется тройничный нерв, как известно, часто и из-за глубоких абсцессов в деснах, плохого состояния зубов, гайморита, синусита, герпеса), нужно пройти в первую очередь обследования у стоматолога и отоларинголога.

Также если болит тройничный нерв, необходимо установить:

• в какой форме протекает патология (невралгия, неврит, поражение Гассерова узла и т. д.);
• каковы зоны поражения на лице;
• какие ветви, корешки и ядра тройничного нерва поражены.

Как лечить тройничный нерв

Заболевание настолько сложное, что невозможно дать какие-то рекомендации общие, «от фонаря». Лечение должно устранять причину, вызвавшую поражение тройничного нерва: например, при травме, опухоли, синдроме мостомозжечкового пути схемы лечения будут различными. Также отличается лечение невралгии, неврита, поражения гассерова узла или ядер.

Лечение невралгии тройничного нерва

При невралгии Т.Н. в первую очередь назначают:

• Противоэпилептические препараты (карбамазепим, оскарбазепин, баклофен, габапентин, фенитоин, клоназепам).
• Спазмолитики, сосудорасширяющие, антигистаминные, седативные препараты, витамины В12.
• Физиотерапию (УФО, УВТ, электрофорез, фонофорез с применением анальгетиков), иглоукалывание)

Если лечение не дает эффекта, проводят внутрикостную блокаду или радиохирургию (облучение пораженного участка).

Лечение неврита тройничного нерва

• Если неврит травматический, обычно ограничиваются консервативным лечением с обезболивающей медикаментозной терапией, либо же прибегают к операции.
• Инфекционный неврит из-за воспалений в ротовой полости или на лице нужно лечить путем удаления воспалительного очага (противовоспалительные средства, антибиотики, вскрытие абсцесса, удаление больного зуба, откачивание гноя из гайморовых пазух и т. д.). Чтобы побыстрее прошел недуг, назначают вспомогательные средства, помогающие выводить токсины (глюкоза, обильное питье, изотонический раствор NaCl).
• При хроническом вялотекущем неврите назначают тонизирующие препараты и средства (кофеин, стрихнин, вакцинотерапия).
• Если сильная боль так и не проходит, не взирая на медикаментозное лечение, часть нерва иссекают и прокладывают между его отрезками кусочки тканей (фасций, мышц).

Лечение ганглионита

• Устраняют процесс, который привел к этому привел: герпес, инфекции, опухоли.
• Доброкачественное опухоли удаляют оперативным путем, а злокачественные лечат при помощи лучевой терапии.

Как лечить поражение ядер тройничного нерва

Поражение ядер спинномозгового пути может произойти из-за болезней кровообращения, шейных патологий, гипертонии, атеросклероза.

Лечение очень напоминает терапию шейного остеохондроза:

• обезболивание;
• сосудорасширяющие препараты (дибазол, никотиновая кислота);
• средства для улучшения сердечно-сосудистой деятельности (эуфиллин);
• физиотерапия, массаж шейно-воротниковой зоны.

При специфических поражениях ядер (опухоли, клещевой энцефалит, амиотрофический склероз, сирингомиелия) возникают центральные и периферические мышечные парезы, и в этих случаях проводится этиотропное лечение.

Что делать при поражениях тройничного нерва

Последствия поражения Т.Н. могут быть нешуточными, и здесь недопустимы «бабушкины рецепты». Необходимо лечить заболевание только в неврологическом кабинете.

• При невралгии Т.Н. врач выпишет антиконвульсивные препараты.
• Если же невролог установит неврит тройничного нерва, поражение гассерова узла, специфические поражения ядер (опухолевые, инфекционные и т. д), нужно будет продолжить лечение у других врачей (стоматолога, онколога, терапевта, дерматолога и т. д.).
• Хирургическое лечение поражений тройничного нерва осуществляет нейрохирург.

Профилактика заболеваний тройничного нерва

Простудить тройничный нерв, создать для него неблагоприятные условия очень просто: например, достаточно не лечить хронический гайморит, годами не выдергивать оставшийся корень в десне, не обращать внимания на постоянные пустяковые ранки на губе (признак герпеса). А вот вылечить его очень непросто. Порой от сильных болей не спасают никакие лекарства, особенно при поражении ядер ствола мозга.

Берегите свой тройничный нерв:

• Не сидите на сквозняке, не снимайте раньше времени головной убор.
• Регулярно посещайте стоматолога.
• Не допускайте хронических гнойных воспалительных процессов в носоглотке и ушах.
• Лечите вовремя шейный остеохондроз.
• Обследуйтесь сразу же у невролога при болях в височной, лобной, носовой, челюстных областях лица.

Лучше не допустить поражения тройничного нерва, чем лечить его.

Тройничный нерв, п. trigeminus, смешанный нерв. Двигатель­ные волокна тройничного нерва начинаются из его двигательного ядра, лежащего в мосту. Чувствительные волокна этого нерва подходят к мостовому ядру, а также к ядрам среднемозгового и спинномозгового пути тройничного нерва. Этот нерв иннерви­рует кожу лица, лобной и височной областей, слизистую оболоч­ку полости носа и околоносовых пазух, рта, языка, зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта (челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы), а также мышцы, напрягающие небную занавеску и барабанную перепонку. В области всех трех ветвей тройничного нерва располагаются вегетативные (автономные) узлы, которые образовались из клеток, выселившихся в процессе эмбриогенеза из ромбовидного мозга. Эти узлы по своему строе­нию идентичны внутриорганным узлам парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя кореш­ками (чувствительным и двигательным) в том месте, где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Чувствитель­ный корешок, radix sensoria, значительно толще двига­тельного корешка, radix motoria. Далее нерв идет впе­ред и несколько латерально, вступает в расщепление твердой оболочки головного мозга - тройничную полость, cavum trigemi­nale, лежащую в области тройничного вдавления на передней поверхности пирамиды височной кости. В этой полости находится утолщение тройничного нерва - тройничный узел, gang­lion trigeminale (гассеров узел). Тройничный узел имеет форму полумесяца и представляет собой скопление псевдоуниполярных чувствительных нервных клеток, центральные отростки которых образуют чувствительный корешок и идут к его чувствительным ядрам. Периферические отростки этих клеток направляются в составе ветвей тройничного нерва и заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках и других органах головы. Двига­тельный корешок тройничного нерва прилежит к тройничному узлу снизу, а его волокна участвуют в формировании третьей ветви этого нерва.

От тройничного узла отходят три ветви тройничного нерва: 1) глазной нерв (первая ветвь); 2) верхнечелюстной нерв (вто­рая ветвь); 3) нижнечелюстной нерв (третья ветвь). Глазной и верхнечелюстной нервы являются чувствительными, а нижнече­люстной - смешанным, он содержит чувствительные и двига­тельные волокна. Каждая из ветвей тройничного нерва у своего начала отдает чувствительную ветвь к твердой оболочке голов­ного мозга.

Глазной нерв, п. ophthalmicus, отходит от тройничного нерва в области его узла, располагается в толще боковой стенки пещеристого синуса, проникает в глазницу через верхнюю глаз­ничную щель. До вступления в глазницу глазной нерв отдает тенториальную (оболочечную) ветвь, г. tentorii (meningeus). Эта ветвь направляется кзади и разветвляется в намете мозжечка. В глазнице глазной нерв делится на слезный, лобный и носоресничный нервы.

Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку.

Еще в полости черепа от верхнечелюстного нерва отходят менингеальная (средняя) ветвь, г. meningeus (medius), которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области сред­ней черепной ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюстного нерва отходят подглазничный и скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу.

Нижнечелюстной нерв, п. mandibuldris, выходит из полости черепа через овальное отверстие. В его составе имеются двига­тельные и чувствительные нервные волокна. При выходе из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отходят двига­тельные ветви к одноименным жевательным мышцам.